Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KEGIATAN

LAPORAN PORTOFOLIO

Disusun oleh:

Pembimbing :

INTERNSIP DOKTER INDONESIA RSUD DJOJONEGORO TE ANGGUNG PERIODE SEPTE !ER "#$% & EI "#$'

(ALA AN PENGESA(AN

L)*o+)n Po+,o-olio

To*i. :

Diajukan dan dipresentasikan dalam rangka praktik klinis dokter internship sekaligus sebagai bagian dari persyaratan menyelesaikan Program Internsip Dokter Indonesia di RSUD Djojonegoro Temanggung

Tel)h /i*e+i.s) /)n /ise,u0ui *)/) ,)ngg)l

O.,obe+ "#$%

Mengetahui, Dokter Internsip, Dokter Pendamping

!ORANG PORTOFOLIO N)m) Pese+,) : N)m) 1)h)n) : To*i. : T)ngg)l 2.)sus3 : N)m) P)sien : No4 R : T)ngg)l P+esen,)si : Pen/)m*ing : Tem*), P+esen,)si : Ob0e.,i- P+esen,)si : Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Keilmuan Manajemen Masalah Istime a Diagnostik !eonatus "ayi #nak Remaja "umil De asa $ansia Deskripsi % Tujuan % !)h)n !)h)s)n : Tinjauan Pustaka Riset #udit Kasus 5)+) emb)h)s : 6 Diskusi &'mail Pos Presentasi dan Diskusi D),) P)sien : !o( Registrasi % N)m) Klini. : 7 Telp % ' Terda)tar sejak %' D),) U,)m) un,u. !)h)n Dis.usi : *( Diagnosis + ,ambaran Klinis % -( Ri ayat Pengobatan % .( Ri ayat Kesehatan+Penyakit% /( Ri ayat Keluarga % 0( Ri ayat Pekerjaan % 1( $ain'lain % T)n/) 8i,)l Keadaan umum % Kesadaran % Tekanan Darah % !adi % 2rekuensi !a)as % Suhu % Peme+i.s))n Fisi. Kepala "entuk meso3ephal, rambut arna hitam, mudah rontok 4'5, luka 4'5 Mata Mata 3ekung 4'+'5, konjun3ti6a pu3at 4'+'5, sklera ikterik 4'+'5,

Telinga 8idung Mulut $eher

Thora;

perdarahan subkonjugti6a 4'+'5, pupil isokor dengan diameter 4. mm+. mm5, re)lek 3ahaya 47+75, edema palpebra 4'+'5, strabismus 4'+'5 Membran timpani intak, sekret 4'5, darah 4'5, nyeri tekan mastoid 4'5, nyeri tekan tragus 4'5 !a)as 3uping hidung 4'5, sekret 4'5, epistaksis 4'5, )ungsi penghidu baik Sianosis 4'5, gusi berdarah 4'5, bibir kering 4'5, pu3at 4'5 9:P R7- 3m, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid 4'5, pembesaran lim)onodi 3er6i3al 4'5, leher kaku 4'5, distensi 6ena'6ena leher 4'5 "entuk normo3hest, simetris, pengembangan dada kanan < kiri, retraksi inter3ostal 4'5, spider ne6i 4'5, sela iga melebar 4'5, pembesaran K," a;illa 4'+'5 Iktus kordis tidak tampak Iktus kordis tidak kuat angkat "atas jantung kanan atas % SI= II linea sternalis de;tra "atas jantung kanan ba ah % SI= I: linea parasternalis dekstra "atas jantung kiri atas % SI= II linea parasternalis sinistra "atas jantung kiri ba ah % SI= I: - 3m medial linea mediokla6i3ularis sinistra > kon)igurasi jantung kesan tidak melebar 8R % ?1 kali+menit reguler( "unyi jantung I'II murni, intensitas normal, reguler, bising 4'5, gallop 4'5(

J)n,ung : Inspeksi Palpasi Perkusi

#uskultasi

Pulmo : Inspeksi

Palpasi Perkusi #uskultasi

!ormo3hest, simetris, sela iga melebar 4'5, iga mendatar 4'5( Pengembangan dada kanan < kiri, sela iga melebar, retraksi inter3ostal 4'5 Simetris( Pergerakan dada kanan < kiri, )remitus raba kanan < kiri Sonor + Sonor RR % ;+menit, suara dasar 6esikuler 47+75, suara tambahan hee@ing 4'+'5, ron3hi basah kasar 4'+'5, ron3hi basah halus basal paru 4'+'5, krepitasi 4'+'5 ki)osis 4'5, lordosis 4'5, skoliosis 4'5, Dinding perut sejajar dari dinding thorak, distended 4'5, 6enektasi 4'5, sikatrik 4'5, stria 4'5, 3aput medusae 4'5 Peristaltik 475 normal Timpani, pekak alih 4'5 Supel, tidak teraba massa di perut kanan ba ah, hepar+lien tidak teraba( Ulkus 4'5, sekret 4'5, tanda'tanda radang 4'5

Punggung Ab/omen : Inspeksi #us3ultasi Perkusi Palpasi ,enitourinaria

&kstremitas

#kral dingin B B B B

Adem B B B B

Peme+i.s))n L)bo+),o+ium D)+)h Pemeriksaan 8&M#TA$A,I RUTI! 8emoglobin 8ematokrit &ritrosit $eukosit Trombosit I!D&D &RITRASIT M=: M=8 M=8= 8ITU!, 9&!IS !etro)il $im)osit KIMI# K$I!IK Kreatinin Ureum Satuan g+dl % *C1+l *C.+l *C.+l +um Pg g+dl E E mg+d$ mg+d$

D)-,)+ Pus,).) : *( ()sil Pembel)0)+)n : *( De)inisi -( &tiologi .( Pato)isiologi /( Pemeriksaan 2isik 0( Pemeriksaan Penunjang 1( Penatalaksanaan F( Komplikasi G( Prognosis

RANGKU AN (ASIL PE !ELAJARAN PORTOFOLIO SOAP

$4 Sub0e.,i- : Keluh)n U,)m) "4 Ob0e.,i- : )4 GEJALA KLINIS b4 8ITAL SIGN 94 PE ERIKSAAN FISIK .( Assesmen, 4penalaran klinis5 : '4 Pl)n : Di)gnosis Ke+0) : Te+)*i : Pen/i/i.)n : Konsul,)si : Ru0u.)n :

Kegi),)n

Pe+io/e

()sil :)ng Dih)+)*.)n

FOLO1 UP

-. Aktober -C*. Sub:e.,iOb0e.,iN:e+i *e+u, .)n)n b);)h Peme+i.s))n Ab/omen Palpasi % Supel, N:e+i ,e.)n 2<3 /i ,i,i. 9!u+ne:= n:e+i le*)s ,e.)n 2<3= Ro>sing sign 273= Pso)s sign 273= Ob,u+),o+ sign 2<3= /e-)ns mus.ule+ 273, tidak teraba massa di perut kanan ba ah, hepar+lien tidak teraba( Re9,)l Tou9he+ % , n:e+i ,e.)n 2<3 0)m ?7$", massa4'5 Assesmen, Te+)*i #ppendisitis akut ' Puasa ' $oading 3airan Ringer $aktat 4R$5 * $iter, dilanjutkan In)( R$ .C tpm ' Inj( =e)tria;one *;*gr ' Inj( Metronida@ole .;0CCmg ' Inj( Ketorola3 .;.Cmg ' Para3etamol .;0CC mg p(o Aperasi #ppende3tomy tanggal -/ Aktober -C*. ' ' ' '

-/ Aktober -C*. N:e+i *e+u, .)n)n b);)h Peme+i.s))n Ab/omen Palpasi % Supel, N:e+i ,e.)n 2<3 /i ,i,i. 9!u+ne:= n:e+i le*)s ,e.)n 2<3= Ro>sing sign 273= Pso)s sign 273= Ob,u+),o+ sign 2<3= /e-)ns mus.ule+ 273, tidak teraba massa di perut kanan ba ah, hepar+lien tidak teraba(

-0 Aktober -C*. !yeri luka bekas operasi Peme+i.s))n Ab/omen Inspeksi % terdapat luka op tertutup kassa di mid line #uskultasi % "U475 lemah Palpasi % Supel, N:e+i ,e.)n 2<3 daerah sekitar luka op

-1 Aktober -C*. !yeri luka bekas operasi Peme+i.s))n Ab/omen Inspeksi % terdapat luka op tertutup kassa di mid line #uskultasi % "U475 ! Palpasi % Supel, N:e+i ,e.)n 2<3 daerah sekitar luka op

-F Aktober -C*. 4''''5 Peme+i.s))n Ab/omen Inspeksi % terdapat luka op tertutup kassa di mid line #uskultasi % "U475! Palpasi % Supel, N:e+i ,e.)n 2<3 daerah sekitar luka op berkurang #ppendisitis in)iltrat PAST AP 8'. ' =ipro)lo;a3in -;0CC mg ' Metronida@ol .;0CC mg ' #sam me)enamat .;0CC mg "$P$

#ppendisitis akut In)( R$ -C tpm Inj( =e)tria;one *;*gr Inj( Metronida@ole .;0CCmg Inj( Ketorola3 .;.Cmg ' ' ' '

#ppendisitis in)iltrat PAST AP 8'* In)( R$ -C tpm Inj( =e)tria;one *;*gr Inj( Metronida@ole .;0CCmg Inj( Ketorola3 .;.Cmg ' ' ' '

#ppendisitis in)iltrat PAST AP 8'In)( R$ -C tpm Inj( =e)tria;one *;*gr Inj( Metronida@ole .;0CCmg Inj( Ketorola3 .;.Cmg

Pl)nning

# asi keadaan umum, TT: # asi luka bekas operasi

# asi keadaan umum, TT: # asi luka bekas operasi

# asi keadaan umum, TT: # asi luka bekas operasi

*1