Abordaje Quirurgico de La Patologia Subungueal Garcia-Fernandez

ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PATOLOGA SUBUNGUEAL

Autores FCO. JAVIER GARCA CARMONA
Podlogo. Profesor Titular de la Escuela Universitaria de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Jefe del Servicio de Ciruga de la Clnica Universitaria de Podologa. Universidad Complutense de Madrid.
DIANA FERNNDEZ MORATO

Podlogo. Profesor Colaborador. Diplomatura de Podologa. Facultad de Medicina. Universidad San Pablo CEU de Madrid.
Colaboradores NGEL MANUEL OREJANA GARCA

Podlogo. Profesor Colaborador. Escuela Universitaria de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Jefe del Servicio de Patologa y Ortopedia de la Clnica Universitaria de Podologa. Universidad Complutense de Madrid.
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ISBN: Depsito Legal: Impreso en Espaa.
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Prlogo
Habr muchos profesionales que al visionar este libro por primera vez, puedan cuestionarse la necesidad de dedicar una obra monogrfica a un grupo de patologas tan especficas que se localizan en el primer dedo del pie y ms concretamente en la falange distal. Quizs los autores nos hayamos planteado en algn momento de la creacin del libro, la misma discusin. La justificacin general, que cualquier autor argumentar, estriba en la demanda de informacin cientfica que precisa el sector profesional (no solamente el podolgico) y en la necesidad de cubrir esa demanda, con publicaciones que no solamente aporten contenidos tiles y formacin complementaria, sino que a la vez puedan servir de manuales de consulta rpidos, ilustrativos, breves y sintticos. As en esta lnea, los autores pensamos que esta obra, puede ser un complemento vlido a la anteriormente publicada en esta misma casa editorial y que llevaba por ttulo Tratamiento quirrgico de la Onicocriptosis, la cual presentaba una visin panormica y global de los procedimientos teraputicos realizados con mayor frecuencia en el mbito podolgico. Abundando en este perfil justificativo del trabajo y trasladndonos desde la generalidad a la especificidad, habremos de argumentar que las patologas de las cuales hablamos en la obra, representan un alto porcentaje de incidencia en las consultas podolgicas, sobremanera la Exstosis Subungueal, siendo ste un motivo fundamental que probara por s solo la realizacin de este trabajo. Adems de estas cuestiones planteadas, tambin existen otras manifestaciones radicadas en la necesidad de clarificar la mucha confusin y controversia en la literatura mdica cientfica existente entre el osteocondroma y la exstosis subungueal. Hay autores que utilizan indistintamente uno u otro trmino para definir la misma patologa, incluso determinan que la exstosis subungueal es una variante del osteocondroma. Para otros, el principal elemento diferencial que define a estas dos entidades, estriba en la anatoma patolgica, aduciendo que el osteocondroma se ve recubierto de un capuchn de cartlago hialino, mientras que la exstosis solamente se recubre de fibrocartlago.
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Los autores pensamos y con esto seguramente que transgredamos el pensamiento comn, que ambas afecciones son dos entidades perfectamente diferenciadas, no solamente desde el punto de vista anatomopatolgico, sino, desde todos los prismas desde los que se quiera observar: etiopatognico, epidemiolgico, clnico, radiolgico e incluso teraputico. Esta aseveracin, la iremos desarrollando ms tarde a lo largo del libro, el cual pretendemos que sea ilustrativo y clarificador al respecto y que ofrezca el ms amplio abanico de posibilidades quirrgicas, no estando reducidas a las que presentamos, sino que son otra alternativa vlida, a aquellas tcnicas que profesionalmente, en los distintos mbitos, son utilizadas hoy en da. Prof. F Javier Garca Carmona
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NDICE
Introduccin .................................................................................... Exstosis ....................................................................................... Definicin ................................................................................. Epidemiologa ........................................................................... Etiologa y patogenia ................................................................. Clnica ....................................................................................... Diagnstico ............................................................................... Diagnstico diferencial .............................................................. Anatoma patolgica .................................................................. Pronstico ................................................................................. Tratamiento ............................................................................... Tratamiento quirrgico de la Exstosis Distal ................... Exostectoma distal ..................................................... Exostectoma distal ms Avulsin y matricectoma parcial ms Plastia distal ............................................. Avulsin y matricectoma total y Exostectoma dorsal ... Reseccin completa de la unidad ungueal y Exostectoma dorsal .................................................... Conclusin ................................................................. Tratamiento quirrgico de las Exstosis Mediales ............. Conclusiones ............................................................................. Osteocondroma ............................................................................... Definicin ................................................................................. Epidemiologa ........................................................................... Etiologa y patogenia ................................................................. Clnica ....................................................................................... Diagnstico ............................................................................... Diagnstico diferencial .............................................................. Anatoma patolgica .................................................................. Pronstico ................................................................................. Tratamiento ............................................................................... Conclusiones ............................................................................. Conclusin ...................................................................................... Figuras resumen ............................................................................... Bibliografa ......................................................................................
1 3 3 4 5 8 12 14 16 16 17 17 19 24 33 38 41 41 43 45 45 45 46 47 48 49 49 49 51 56 57 59 61 VII
Introduccin
Las afecciones de la lmina ungueal son muy frecuentes y variadas. Los factores etiolgicos que originan estas patologas incluyen desde enfermedades sistmicas con reflejo en la unidad ungueal, hasta patologas especficas de la lmina ungueal con desencadenantes diversos (infecciosos, inflamatorios, tumorales, etc.). Un porcentaje de estas afecciones ungueales, son debidas a patologa sea asociada, radicada en la falange subyacente. Esta patologa suele ser causa de dolor e incapacidad, provocando alteraciones morfolgicas en la falange distal del primer dedo, adems de diversas deformidades asociadas de la lmina ungueal. Con respecto a la patologa sea subyacente, nos centraremos en el estudio de dos patologas especficas, como son las exstosis subungueales y los osteocondromas, los cuales son entidades clnicas, histolgicas y radiolgicas bien definidas, que a menudo generan confusin y que deben diferenciarse, para su correcto tratamiento.
Exstosis
DEFINICIN
La exstosis subungueal es una proliferacin osteocartilaginosa benigna, ms reactiva que neoplsica, relativamente infrecuente, solitaria, de crecimiento lento, que se localiza preferentemente en la zona dorsal de la falange distal de un dedo, con frecuencia el primer dedo del pie, siendo exclusiva de la unidad ungueal. Los autores tambin incluimos en esta definicin de exstosis subungueal, a las proliferaciones localizadas a nivel del cndilo medial de la falange distal del primer dedo. En muy raras ocasiones se localiza en otros dedos. Esta patologa, inicialmente fue reconocida por Dupuytren en el ao 1817 y descrita aos ms tarde, por este mismo autor en 1847. La exstosis subungueal, comparte algunas caractersticas clnicas y radiolgicas con el osteocondroma, pero segn nuestra opinin, representa una entidad patolgica distinta, tal y como iremos desarrollando a lo largo de la publicacin. (Fig. 1).
Figura 1: La exstosis es una proliferacin osteocartilaginosa benigna, localizada preferentemente en el extremo dorsal de la falange distal del primer dedo.
ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PATOLOGA SUBUNGUEAL EPIDEMIOLOGA
Desde el punto de vista epidemiolgico, son varios los autores8,13,16,23,42 que coinciden al sealar que la exstosis es ms frecuente en mujeres que en hombres. Otros43,45,51, sealan que no hay predileccin en cuanto a sexo. Con respecto a la edad de aparicin, la mayora de los autores consultados, sealan su comienzo entre la 2 y 3 dcada de la vida. Murphey y colaboradores45, sealan que el 77-80 % de las lesiones que afectan al pie, se localizan en el primer dedo. Nuestros resultados en una serie de 35 casos de exstosis subungueal (incluyendo exstosis distales y mediales), localizadas en el primer dedo del pie, en 26 pacientes (21 mujeres y 5 hombres), tratados quirrgicamente durante un perodo de 2 aos (Junio 2002 a Junio 2004), se expresan en la siguiente tabla: (Tabla 1).
TABLA I Pacientes Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7 Paciente 8 Paciente 9 Paciente 10 Paciente 11 Paciente 12 Paciente 13 Paciente 14 Paciente 15 Paciente 16 Paciente 17 Paciente 18 Paciente 19 Paciente 20 Paciente 21 Paciente 22 Paciente 23 Paciente 24 Paciente 25 Paciente 26 Edad 30 79 46 57 53 54 52 63 26 43 49 43 70 55 61 53 33 73 35 53 70 49 52 74 72 52 Sexo Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Femenino Femenino Masculino Femenino Femenino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino Femenino Uni o bilateral Bilateral Unilateral Unilateral Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral Unilateral Unilateral Bilateral Bilateral Bilateral Bilateral Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral Unilateral Unilateral Unilateral Unilateral Unilateral Unilateral Unilateral Unilateral Unilateral
EXSTOSIS
Nota: La condicin de unilateralidad o bilateralidad corresponde a la afectacin del primer dedo de un pie (Unilateralidad) o del primer dedo de ambos pies (Bilateralidad).
Todas las neoformaciones o exstosis fueron diagnosticadas clnica y radiolgicamente, siendo corroborado este diagnstico con el debido informe anatomopatolgico. En el siguiente grfico (Grfico 1), representamos la distribucin de la incidencia en funcin de las edades de los pacientes intervenidos, siendo la 5 dcada de la vida, la edad de mayor incidencia y la media de edad, de 54 aos (26 a 79 aos):
Grfico 1.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
No se conoce con claridad cual es el factor o los factores que dan lugar al desarrollo de una exstosis subungueal. Para algunos autores36, esta enfermedad no es ms que una forma frustrada del Sndrome de Exstosis Mltiple. Este sndrome, es una enfermedad autosmica dominante que afecta principalmente a la poblacin peditrica y se caracteriza por el desarrollo de exstosis en los huesos largos, siendo raras las descripciones de exstosis subungueales en estos pacientes. En
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una revisin reciente de los casos publicados de exstosis subungueal en la literatura, Davis y Cohen9, encontraron sobre un total de 312 casos, que nicamente en 4 casos, los pacientes presentaban Sndrome de Exstosis Mltiple. Adems no encontraron en ningn caso, que existieran referencias a la presencia de una historia familiar de la enfermedad. Estos datos parecen poner en entredicho que la exstosis subungueal tenga un origen hereditario. Para otros autores4, el origen de la exstosis subungueal radica en la existencia de factores congnitos. stos, no la asocian a la presencia de alteraciones genticas, sino ms bien a la existencia de malformaciones en el cartlago de la regin distal de la falange del hallux. Estas malformaciones podran tener un origen teratolgico, aunque la hiptesis ms aceptada es que en algunos pacientes, podra existir un resto cartilaginoso atvico en la regin medial y distal del hallux, que se correspondera con una forma rudimentaria de prehallux. No obstante, la mayora de los autores21,43,51, opinin que nosotros tambin compartimos, coinciden en sealar que la exstosis subungueal, se atribuye a una enfermedad adquirida, si bien las causas que contribuyen a su desarrollo no estn correctamente definidas y continan siendo an hoy, motivo de debate. Los hallazgos histopatolgicos, sugieren que la exstosis subungueal podra desarrollarse como consecuencia de un proceso crnico de irritacin del periostio, que ira produciendo una excrecencia sea. Se han citado diversos factores relacionados con el desarrollo de este proceso. De Palma y colaboradores14, sealan que la prctica de deportes de contacto (traumticos) como el ftbol, krate y la danza o la gimnasia, podran contribuir al desarrollo de esta patologa. En la serie de pacientes que estudiaron, la mayora de pacientes practicaban actividades deportivas. Aunque la prctica deportiva es una actividad que favorece el desarrollo de microtraumatismos sobre la falange distal del hallux (especialmente en ciertos deportes), para estos autores no est demasiado clara su relacin con el desarrollo de exstosis subungueales. Evison y Price21 por su parte, sealan que el uso de calzado estrecho de puntera y tacn alto, podra contribuir al desarrollo de exstosis subungueal en poblaciones femeninas, ya que predispondra a las pacientes a sufrir microtraumatismos de repeticin sobre la falange distal del hallux. Otros autores8, han sealado que la historia de antecedentes quirrgicos de la ua podra contribuir tambin al desarrollo de esta enfermedad. Finalmente hemos de sealar, que tambin se ha asociado el desarrollo de exstosis subungueales con la presencia de historia de traumatismos directos sobre el dedo afec6
EXSTOSIS
tado11, con alteraciones mecnicas del pie8 y con la presencia de alteraciones estructurales del primer radio tales como hallux rigidus y hallux limitus funcional. Un porcentaje significativo de pacientes con exstosis subungueal refieren traumatismos agudos recibidos sobre el rea de la lesin. Buttherwoth8, en la dcada de los 90 analiz diferentes estudios publicados hasta esa fecha de exstosis subungueales y encontr que el 35% de los pacientes incluidos en estos estudios, referan haber sufrido con anterioridad un episodio traumtico directo sobre el dedo que presentaba la exstosis subungueal. Posteriormente, Davis y Cohen13 en 1996, revisando la literatura, encontraron que se haban publicado 312 casos de exstosis subungueal. nicamente en 138 casos, se haca referencia a la existencia de antecedentes traumticos. El 64% de estos 138 casos, reconocan la existencia de un episodio traumtico en el dedo donde se les haba diagnosticado la exstosis subungueal. Estos datos sugieren que los traumatismos agudos juegan un papel importante en el desarrollo de las exstosis subungueales. Sin embargo, y a pesar de estos datos, es muy difcil poder establecer que estos episodios traumticos, sean el mecanismo que activa el desarrollo de la exstosis subungueal. Respecto al papel que juegan las alteraciones mecnicas en el desarrollo de la exstosis subungueal no existen demasiadas referencias bibliogrficas. nicamente Buttherwort8, seala que la inestabilidad del arco interno podra jugar un papel en su desarrollo, al favorecer los microtraumatismos de repeticin en la falange distal del hallux. Los autores tambin consideramos que las alteraciones mecnicas del pie pueden jugar un papel ms importante del que se les ha otorgado hasta ahora. La presencia de un equino de tobillo compensado, un retropi varo compensado, una articulacin subastragalina con mucho movimiento en el plano transverso o un eje de la articulacin subtalar medializado, son caractersticas mecnicas que predisponen al paciente a tener la articulacin subastragalina mximamente pronada durante la fase de apoyo completo del ciclo de la marcha. Este aspecto, favorece que la articulacin mediotarsiana est colocada en una posicin de inversin, abducin y flexin dorsal, que el peroneo lateral largo no se encuentre en una posicin de ventaja para poder estabilizar el primer metatarsiano en plantarflexin y que, en consecuencia, durante la fase de despegue de taln, el primer metatarsiano se encuentre en una posicin de dorsiflexin. Si tenemos en cuenta que durante la fase propulsiva de la marcha, los flexores cortos se contraen, con el fin de estabilizar la falange proximal del hallux contra el suelo y favorecer el
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movimiento del primer metatarsiano sobre los sesamoideos y que este primer metatarsiano se encuentra al igual dorsiflexionado, hace que se precipite de esta manera, el choque de su cabeza contra la superficie dorsal de la falange proximal, produciendo un bloqueo articular que limita la flexin dorsal de la primera articulacin metartarsofalngica y obliga al paciente a establecer mecanismos que compensen su dficit de movimiento y garanticen el completo desplazamiento del centro de masas por delante de la base de sustentacin. El mecanismo de compensacin ms comn, es la dorsiflexin forzada de la articulacin interfalngica del hallux, que facilita el desarrollo de un hallux extensus y predispone al paciente a sufrir microtraumatismos de repeticin sobre la cara dorsal de la falange distal del hallux, al chocar esta con el calzado durante el ciclo de la marcha. Los estudios encaminados a valorar el papel que juega el hallux limitus funcional y el hallux rigidus, en el desarrollo de la exstosis subungueal son an escasos y realizados sobre muestras de exiguo tamao para poder extraer conclusiones. Sin embargo los resultados preliminares, apuntan, que para un intervalo de confianza del 95%, entre un 40% y un 75% de los pacientes con hallux rigidus, presentan signos radiogrficos de exstosis subungueal, lo cual sugiere que podra existir una fuerte asociacin entre ambas enfermedades46. A modo de conclusin, hemos de sealar que la mayora de los autores parecen estar de acuerdo en significar que el origen de la exstosis subungueal es adquirido y que los traumatismos, tanto directos como de repeticin, constituyen la base para su desarrollo. Ahora bien, no hemos encontrado estudios que analicen las causas que provocan estos traumatismos, si bien se barajan como factores ms probables, el uso de calzado estrecho de puntera, la prctica deportiva, los procedimientos quirrgicos ungueales, los traumatismos directos, las alteraciones mecnicas del pie (aquellas que cursan con hiperpronacin) y patologas del primer radio (hallux limitus funcional y hallux rigidus). Sera deseable que se plantearan futuros estudios encaminados a contrastar estas hiptesis.
CLNICA
La presencia de signos y sntomas clnicos relacionados con la existencia de una exstosis subungueal, depender del tamao de la misma y de las onicopatas asociadas. En muchas ocasiones, el diagnstico cl8
EXSTOSIS
nico, se produce como un hallazgo casual al realizar una radiografa simple, ya que hay situaciones en las cuales la ausencia de sintomatologa es aparente. En la siguiente tabla (Tabla II), los autores realizamos una clasificacin clnica, segn la evolucin de la deformidad y la sintomatologa asociada:
TABLA II Estadios Estadio I: Deformidad Leve Clnica asociada Presencia de helomas subungueales asociados a exstosis, con lmina ungueal normal. Presencia de onicocriptosis o enclaustramiento de la lmina ungueal, asociada a exstosis, con lmina ungueal incurvada. Presencia de uas en pinza o muy distrficas, con atrapamiento del lecho ungueal, asociada a exstosis, con lmina ungueal muy incurvada.
Estadio II: Deformidad Moderada
Estadio III: Deformidad Severa
En los estadios iniciales, el nico sntoma prevalente es la manifestacin dolorosa al presionar la lmina ungueal sobre la exstosis. En casos de deformidad leve, se produce dolor por la presencia de helomas subungueales con una lmina ungueal normal. (Fig. 2). A medida que la exstosis se desarrolla, en el estadio de deformidad moderada, podemos encontrar la presencia de una onicocriptosis asociada, debida al incurvamiento de la lmina ungueal, proporcional al tamao que va adquiriendo la exstosis. (Fig. 3). En este estadio tambin podemos encontrar una lmina ungueal enclaustrada, asociada o no a onicocriptosis, con hipertrofia de par-
Figura 2: En casos de deformidad leve, se produce dolor a la palpacin directa, por la aparicin de helomas subungueales, debido a la presin que ejerce la exstosis sobre el lecho.
Figura 3: En determinadas ocasiones, podemos hallar una onicocriptosis asociada a la presencia de exstosis.
Figura 4: En estos casos la lmina ungueal est enclaustrada, asociada a onicocriptosis, con hipertrofia del pulpejo del dedo.
tes blandas a nivel del pulpejo del dedo y con escaso crecimiento en longitud de la lmina ungueal, por el tope que presentan esas partes blandas hipertrofiadas. (Fig. 4). En el ltimo estadio, cuando la deformidad es severa y debido al incurvamiento progresivo de la lmina ungueal (unas en pinza o tenaza), se produce un estrangulamiento o atenazamiento del lecho ungueal e incluso ulceracin del mismo, debida a la erosin que ejerce la presin de la exstosis sobre el lecho. Las uas adoptan as una morfologa similar a las pinzas de cangrejo, las cuales resultan muy dolorosas a la palpacin, haciendo incapacitante la deambulacin y llegando incluso a dificultar el correcto corte de la ua por la propia morfologa que sta adquiere. (Fig. 5). Finalmente, tambin en este estadio y en uas muy distrficas, la exstosis subungueal se puede presentar como una lesin solitaria, caracterizada por la aparicin de un ndulo blando, firme, fijo y discreto, de un tamao menor a 0,5 mm, la cual produce elevacin, incurvamiento y a veces despegamiento u onicolisis de la lmina ungueal. La superficie del ndulo puede mostrar un color blanco nacarado, un aspecto carnoso, telangiectsico y a menudo ulcerado. Esta lesin, provocar un dolor agudo a la presin directa, el cual a veces es incapacitante, como ya hemos referido. (Fig. 6)
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Figuras 5a y 5b: Las uas en pinza producen un estrangulamiento del lecho ungueal e incluso erosin, por la presin de la exstosis sobre ste.
Figuras 6a y 6b: En estadios severos, la exstosis produce elevacin, incurvamiento y onicolisis de la lmina ungueal, as como aparicin de un ndulo ulcerado.
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ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PATOLOGA SUBUNGUEAL DIAGNSTICO
La radiologa simple, es el mtodo complementario de diagnstico ms vlido y eficaz. La realizacin de proyecciones dorsoplantares, laterales y oblicuas del primer dedo del pie, sern suficientes para la valoracin de la falange distal del hallux, determinando la morfologa y tamao de la exstosis. En los estadios iniciales, la exstosis puede no ser visible radiogrficamente debido a la presencia de tejido fibrocartilaginoso en la lesin, sin aparicin de formacin peristica de hueso. En estadios ms avanzados, observaremos una excrecencia sea en forma de pico, localizada en la falange distal, consistente en hueso esponjoso con presencia de trabculas seas, con una base ancha que se va estrechando a medida que aumenta en altura, sin interrupcin de la cortical. Al ser hueso esponjoso, la imagen radiolgica ser radio opaca, es decir, tendr densidad hueso. El tamao de la lesin puede ser variable, no teniendo relacin la morfologa con la sintomatologa asociada. (Fig. 7). La dimensin de una exstosis cuando es extirpada quirrgicamente, es mucho mayor que lo observado en la radiografa, debido a que el capuchn cartilaginoso que la recubre es radio lcido. Otra caracterstica de la exstosis, es que no va a existir diferenciacin peristica entre falange y la lesin sea. El crecimiento de la exstosis suele ser centralizado con respecto al eje medio del dedo. (Fig. 8).
Figura 7: En estadios evolucionados, se observa una excrecencia sea en forma de pico localizada en la falange distal.
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Figuras 8a y 8b: Correlacin clinico-radiolgica de la presencia de exstosis. Obsrvese que la exstosis es distal a la ua, produciendo la hipertrofia del pulpejo.
Los autores englobamos dentro de la denominacin de exstosis subungueal, a aquellas neoformaciones seas, que se van a localizar principalmente en el borde medial de la falange distal, cuyo mecanismo etiopatognico es el mismo, es decir, podra producirse como consecuencia de un proceso crnico de irritacin del periostio, que ira formando una excrecencia sea, estando a veces relacionado con una deformidad en valgo del hallux y un componente de rotacin en la fase de despegue digital, adems de asociarse en la mayora de los casos con una la presencia de onicocriptosis. (Fig. 9).
Figuras 9a y 9b: Exstosis subungueal de localizacin medial, asociada a la existencia de onicocriptosis.
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ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PATOLOGA SUBUNGUEAL DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En la siguiente tabla, (Tabla III), se recogen los elementos diferenciales entre las dos afecciones subungueales:
TABLA III Exstosis Concepto Proliferacin sea benigna Recubierta de tejido fibrocartilaginoso Mujeres entre 40-60 aos Extremo falange distal 1er dedo No existe placa de crecimiento Menor tamao Traumatismo agudo Microtraumatismos repetitivos Dolor a la presin Helomas subungueales Se asocia a onicocriptosis Deformacin lmina ungueal Forma de pico No existe diferenciacin peristica Crecimiento dorsal y excntrico al hueso Crece centrado con respecto al eje medio del dedo Nula posibilidad de malignizacin Osteocondroma Tumor seo benigno Recubierto de tejido cartilaginoso hialino Hombres menores 20 aos Metfisis de crecimiento de falange distal 1er dedo Mayor tamao
Epidemiologa Localizacin
Etiologa
Trastorno del crecimiento seo, por lo que el cartlago se hernia Dolor por compresin de terminaciones nerviosas Perforacin lecho ungueal Deformacin lmina ungueal
Clnica
Radiologa
Aspecto pediculado o ssil Diferenciacin peristica Crecimiento paralelo a falange distal, contrario a la articulacin adyacente Crece desplazado lateralmente Posibilidad de malignizacin (1 %)
Pronstico
Tratamiento
Quirrgico
El diagnstico diferencial habr de realizarse adems con otras afecciones dermatolgicas, las cuales solo citaremos, que pueden tener su localizacin en el primer dedo del pie en la regin subungueal, tanto de
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carcter benigno, como maligno, como pueden ser: quiste mixoide, tumor de clulas gigantes, tumor glmico, lipoma, fibroma, papiloma, granuloma pigeno, carcinoma espinocelular, queratoacantoma o melanoma maligno. Tambin, aunque con menor frecuencia, pues su incidencia en los dedos del pie es escasa, tendremos que realizar el diagnstico diferencial con otras entidades seas como el encondroma. Con respecto a esta ltima entidad, la mayora de los autores consultados, refieren que el encondroma es un tumor cartilaginoso benigno, intraseo, localizado ms frecuentemente en la mano, siendo muy rara su aparicin en el pie. (Figs. 10-13).
Botriomicoma
Quiste mixoide
Papiloma subungueal
Tumor Glmico
Figuras 10, 11, 12 y 13: Diagnstico diferencial.
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ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PATOLOGA SUBUNGUEAL ANATOMA PATOLGICA
Histolgicamente, la exstosis subungueal es hueso esponjoso maduro recubierto de fibrocartlago proliferante. En estas lesiones, puede observarse con cierta variabilidad, la existencia de hiperplasia epitelial, hiperqueratosis y acantosis irregulares, bajo la cual se evidencia un tejido fibroso denso que en las capas ms profundas, se transforma en tejido fibrocartilaginoso con focos anormales de osificacin, no existiendo ningn infiltrado inflamatorio. (Fig. 14).
Figura 14: En los cortes histolgicos se identifica un tejido seo laminar con una cubierta cartilaginosa a modo de casquete, que se interpone entre la zona sea y el tejido conectivo drmico adyacente.
PRONSTICO
No est documentada la transformacin maligna de la exstosis subungueal, como s ocurre en el osteocondroma.

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EXSTOSIS TRATAMIENTO Tratamiento quirrgico de la Exstosis Distal
El tratamiento de la exstosis subungueal es eminentemente quirrgico. Se han descrito numerosas tcnicas para el abordaje quirrgico de la exstosis distal aunque la premisa ms importante en cuanto al procedimiento, es garantizar la integridad de la unidad ungueal en la medida de lo posible. Tambin ser fundamental a la hora de extirpar la exstosis el dejar una pequea concavidad en la cara dorsal de la falange subyacente para evitar la recurrencia de la lesin14,43. En la siguiente tabla, (Tabla IV) los autores recogemos, los objetivos de la ciruga de la exstosis subungueal:
TABLA IV Objetivos de la Ciruga de la Exstosis Mantener la integridad de la unidad ungueal en la medida de lo posible. Reseccin amplia de la exstosis subungueal para evitar recidivas. Reseccin completa del casquete fibrocartilaginoso que recubre la exstosis para evitar recidivas. La longitud de la incisin, estar condicionada por el tamao de la exstosis. El abordaje quirrgico depender de la localizacin de la exstosis. El abordaje quirrgico depender de la asociacin o no a diversas onicopatas. La morfologa de la lmina ungueal condicionar el abordaje quirrgico.
Figuras 15a y 15b: El objeto de la ciruga es la reseccin amplia de la exstosis y completa del capuchn fibrocartilaginoso para evitar recidivas.
La mayora de los autores coinciden al afirmar, que existe un porcentaje importante de recidivas en este tipo de lesiones, aunque nosotros en nuestra serie de 35 casos de exstosis subungueal, en 26 pacientes (21 mujeres y 5 hombres), no hemos tenido ninguna recidiva.
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Murphey y colaboradores45, sealan unos ndices de recurrencia entre 11% y 53% de los casos. Moreno Collado42, refiere que la recidiva puede deberse a dos causas; la primera, est motivada por una reseccin prematura de la lesin, debido a un desarrollo incompleto de la exstosis y un predominio de la proliferacin fibrocartilaginosa, siendo difcil su diseccin completa del lecho. La segunda causa, la ms frecuente, se produce por una reseccin incompleta de la lesin. Los autores establecemos, en la siguiente tabla, una clasificacin de los procedimientos quirrgicos a utilizar en funcin de la presencia de exstosis distal y su asociacin a determinadas afecciones ungueales en el primer dedo. (Tabla 5).
TABLA V Exstosis Exstosis + Onicocriptosis Presencia de dolor Inflamacin y/o infeccin asociado a ua incarnada Uas enclaustradas con hipertrofia de pulpejo Dermatopatas asociadas (helomas periungueales) Lmina ungueal incurvada Exstosis + Otras Onicopatas Presencia de dolor Ulceracin del lecho ungueal Onicomicosis, onicogrifosis u otras onicopatas asociadas Uas muy incurvadas, distrficas o Uas en pinza Yatrogenias quirrgicas (Avulsiones totales previas) Avulsin y matricectoma total (Tcnica de Kaplan) + Exostectoma dorsal Reseccin completa de la unidad ungueal (lmina, lecho y matriz) y Exostectoma dorsal (Variacin de la Tcnica de Syme)
Indicaciones
Presencia de dolor Dermatopatas asociadas (helomas subungueales) Lmina ungueal normal o ligeramente incurvada
Procedimientos
Exostectoma distal (Tcnica de Mercado)
Exostectoma distal (Tcnica de Mercado) + Avulsin y matricectoma parcial (Tcnica de Frost o Winograd) + Plastia distal (si hay hipertrofia de pulpejo)
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EXSTOSIS
Pasaremos a continuacin a describir e ilustrar los procedimientos utilizados en el tratamiento quirrgico de la exstosis distal, estableciendo las indicaciones quirrgicas y desarrollando de una forma grfica las tcnicas.
Exostectoma distal (Tcnica de Mercado) Indicaciones quirrgicas
Deformidad leve (Estadio I, segn clasificacin clnica). Presencia de exstosis distal. Dolor digital asociado principalmente a la presencia de helomas subungueales. Lmina ungueal normal o ligeramente incurvada.
Descripcin de la Tcnica
Con respecto a la existencia de exstosis en presencia de una lmina ungueal normal, el abordaje que empleamos es la incisin descrita por el podiatra americano Orlando Mercado41, el cual realiza un diseo en boca de pez en la zona distal del dedo a nivel del pulpejo, con la finalidad de disecar y elevar dorsalmente la unidad ungueal (lmina ungueal y lecho), permitiendo de esta manera, el abordaje de la exstosis subyacente. La longitud de la incisin estar nicamente condicionada por la morfologa y localizacin de la exstosis. (Fig. 16).
Figura 16: La longitud de la incisin depender del tamao y localizacin de la exstosis.
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Despus de realizar el diseo de la tcnica, se incide directamente sobre los tejidos hasta notar la falange subyacente y la exstosis, la cual se diseca cuidadosamente, principalmente a nivel dorsal, para evitar daar el lecho ungueal, ya que en muchas ocasiones, debido a la localizacin dorsal de la lesin, es muy fcil rasgar el tejido y hacer un ojal a nivel del lecho ungueal, lo cual puede predisponer a la aparicin de necrosis del colgajo dorsal en el perodo postoperatorio. (Fig. 17).
Figura 17: La tcnica de Mercado, consiste en la realizacin de una incisin en boca de pez con la finalidad de disecar y elevar dorsalmente la unidad ungueal.
Una vez que la lesin ha sido totalmente disecada, se procede a su exposicin con la finalidad de realizar la reseccin de la misma con unos alicates de hueso o un instrumento similar. Nuestro criterio en este sentido, es utilizar la sierra quirrgica con el objeto de no fragmentar el hueso a resecar, realizar un corte limpio y regular y poder remitir la pieza completa para su estudio anatomopatolgico. No somos partidarios de limar, sin ms, la exstosis subungueal, puesto que no podremos obtener una pieza para su estudio histolgico. (Fig. 18). Una vez resecada la exstosis, se deben de regularizar las superficies seas de la falange distal, utilizando para ello una fresa o lima de hueso, a fin de que no queden restos seos ni irregularidades en la superficie. (Fig.19).
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EXSTOSIS
Figura 18: Una vez la lesin disecada, se procede a la realizacin de la exostectoma con la sierra quirrgica.
Figura 19: Regularizacin de la superficie con una fresa quirrgica o una lima de hueso.
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La reseccin del casquete cartilaginoso que cubre la exstosis, debe ser completa, evitando as futuras recidivas43, ya que este capuchn representa el origen germinativo de la exstosis subungueal51. Los ndices de recurrencia publicados en la literatura como referimos anteriormente, sealan la reseccin incompleta, como factor determinante en la recidiva de las lesiones14. (Fig. 20).
Figura 20: En ocasiones es necesario resecar un gajo de naranja de piel sobrante, para reponer el colgajo dorsal sobre el plantar y suturarlo, con la finalidad de que la ua pueda crecer libremente.
Posteriormente, se lava la zona con suero fisiolgico y se procede a suturar la herida quirrgica sin aplicar demasiada tensin. El cierre se realiza con sutura de Polister, no absorbible, monofilar, aplicndose puntos de colchonero o simples discontinuos. Nuestra preferencia consiste en utilizar sutura epidrmica de colchonero, la cual ejerce mayor coaptacin de los bordes de la herida. (Fig. 21).
Postoperatorio
La cura postquirrgica la realizamos aplicando un antisptico empapado en unas gasas, consistente en tintura yodada en solucin
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EXSTOSIS
Figura 21: Finalmente, se procede al cierre de la herida con sutura continua simple o sutura de colchonero.
alcohlica, sobre la herida. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes, con el fin de que el sangrado posterior no impregne excesivamente el vendaje y luego no sea dolorosa la retirada del mismo. Despus colocamos varios apsitos absorbentes no adhesivos, con la finalidad de empapar el sangrado. Acto seguido, disponemos varias gasas estriles protegiendo al dedo; vendamos con venda de malla y por ltimo utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo, realizando un vendaje no compresivo. Finalmente, se habr de realizar una valoracin radiogrfica postoperatoria, con el objeto de confirmar la reseccin completa de la exstosis. Las revisiones posteriores se practicarn segn juicio y criterio del profesional, aunque es fundamental la realizacin de la primera cura, transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependern de la tcnica quirrgica, del tipo de sutura empleada, de la evolucin de la propia ciruga y del riesgo potencial de complicaciones. Los puntos de sutura se retiran en torno a los 14 das.
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ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PATOLOGA SUBUNGUEAL Complicaciones quirrgicas
Necrosis del colgajo dorsal, debida a: Rasgado del tejido dorsal, producido por no haber realizado una cuidadosa diseccin y practicar un desgarro accidental a nivel del lecho subungueal. Practicar una sutura a mucha tensin de la herida. (Fig. 22). Dehiscencia de los bordes de la herida, por una retirada prematura de la sutura, lo cual provocar un retraso en el proceso de cicatrizacin y una mayor propensin a padecer infeccin. Infeccin postquirrgica. El carcter asptico del procedimiento disminuye el riesgo de infeccin, aunque su aparicin podra ser debida a unas inadecuadas condiciones del proceso de esterilizacin o a una transgresin de las pautas de asepsia. La infeccin puede producirse, entre otras causas, por la contaminacin de la herida quirrgica, por una excesiva tensin de los bordes de la herida, por una inadecuada higiene del paciente o por maceracin de la herida debida a hiperhidrosis o a una humedad excesiva. Aparicin de periostitis asociada a un dolor postoperatorio desproporcionado y a un aumento del periodo de cicatrizacin. Recidiva de la exstosis, debida a: Insuficiente reseccin de la misma. Inadecuada reseccin del capuchn fibrocartilaginoso que recubre la prominencia sea. Aparicin de dolor en el perodo postoperatorio a nivel del pulpejo del dedo, por presencia de pequeas prominencias seas, debido a una irregular remodelacin del hueso tras la reseccin de la exstosis. (Fig. 23).
Exostectoma distal (Tcnica de Mercado) + Avulsin y matricectoma parcial (Tcnicas de Winograd o Frost) + Plastia distal Indicaciones quirrgicas
Deformidad moderada (Estadio II, segn clasificacin clnica). Presencia de exstosis distal. Dolor digital debido principalmente a la presencia de inflamacin y/o infeccin asociado a ua incarnada.
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EXSTOSIS
Figura 22: Una de las posibles complicaciones es la necrosis del colgajo dorsal
Figura 23: La presencia de ligeras prominencias por una irregular remodelacin del hueso, puede provocar una recidiva dolorosa.
Uas enclaustradas con hipertrofia de pulpejo. Dermatopatas asociadas (helomas periungueales). Lmina ungueal incurvada.
En el caso de que existan otras patologas ungueales asociadas a la presencia de exstosis, el abordaje quirrgico englobar varios procedimientos complementarios. Si el paciente presenta onicocriptosis, se debe valorar la realizacin de una tcnica incisional, consistente en la prctica de avulsin ms matricectoma parcial, mediante las tcnicas de Winograd o Frost27, adems de la exostectoma previamente descrita. El hecho de optar entre una u otra tcnica incisional para el tratamiento de la onicocriptosis, depender de la clnica asociada a sta. Si existe hipertrofia de los surcos periungueales, adems de la sintomatologa tpica de la ua incarnada, se proceder a realizar un procedimiento de Winograd, aunque es ms infrecuente encontrar una exstosis asociada a una onicocriptosis en estadio III o fase de granulacin. Si esta hipertrofia no se produce, como ocurre en la mayora de los casos, podemos
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recurrir a la tcnica de Frost que es la que mejor se adapta a las indicaciones clnicas. La tcnica de Frost la utilizaremos en aquellos casos en los cuales se asocie onicocriptosis por incurvamiento de la lmina ungueal, onicocriptosis en estadio I (fase inflamatoria) o II (fase de absceso) o incluso, en presencia de helomas periungueales debido al citado incurvamiento de la ua. La realizacin adicional de la plastia distal o reseccin de un gajo de naranja de la piel del pulpejo, se llevar a cabo en casos en los que exista un enclaustramiento de la lmina ungueal y una hipertrofia del pulpejo debida a la exstosis. (Fig. 24). La reseccin de esta piel, facilitar el crecimiento distal de la lmina ungueal, la cual estaba limitada por el tope que representaba el pulpejo hipertrofiado. Una vez realizada esta breve introduccin pasamos a describir la tcnica quirrgica.
Figura 24: La realizacin de la plastia distal se realizar en aquellos casos en los cuales haya onicocriptosis asociada a una hipertrofia del pulpejo.
En primer lugar se procede a realizar un diseo con el lpiz dermogrfico sobre la zona que vamos a incidir. Realizamos este diseo en boca de pez, para ejecutar la tcnica de Mercado, descrita anteriormente. (Fig. 25).
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EXSTOSIS
Figura 25: El diseo del procedimiento quirrgico incluye la incisin en boca de pez, la reseccin de un gajo de naranja y las incisiones a nivel del pliegue ungueal proximal.
En la zona distal del dedo a nivel del pulpejo, incidimos sobre los tejidos, resecando un gajo de naranja de piel en el pulpejo, con la finalidad de facilitar el crecimiento distal de la ua y evitar su enclaustramiento. (Fig. 26).
Figuras 26a y 26b: La reseccin de un gajo de naranja (plastia distal) en el pulpejo, facilitar el posterior crecimiento distal de la lmina ungueal, evitando su enclaustramiento.
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Posteriormente, se profundiza con el bistur, hasta notar la falange distal y la exstosis, disecndola cuidadosamente a nivel dorsal. Una vez disecada la pieza, se realiza la exresis de la misma con una sierra quirrgica, remitiendo la misma, consistente en un fragmento fibrseo, a anatoma patolgica para su estudio. (Fig. 27).
Figuras 27a y 27b: La pieza disecada, consiste en un fragmento fibrseo, que debe ser remitido para su estudio anatomopatolgico.
Una vez resecada, se regularizan las superficies seas con una lima de hueso y posteriormente se lava la zona con suero fisiolgico. Finalmente suturamos la herida con sutura de Polister, no absorbible, monofilar, aplicndose puntos de colchonero o simples discontinuos. Paralelamente a la tcnica de Mercado, realizamos la tcnica de Frost sobre la unidad ungueal. Esta tcnica consiste en una avulsin y matricectoma parcial de la ua. Para ello diseamos una incisin en forma de L abierta a nivel del eponiquio y el pliegue ungueal proximal. A continuacin procedemos al despegamiento parcial de la lmina ungueal sobre el lecho con un despegador o elevador de Freer. Realizamos un corte lo ms regular posible y siempre paralelo al surco ungueal, de distal a proximal, de 3-4 mm de anchura, con un alicate ingls, dejando el eponiquio intacto. (Fig. 28).
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EXSTOSIS
Realizamos una incisin proximal al eponiquio y pliegue ungueal, aproximadamente a 1 cm de la cutcula y profundizando hasta notar el tope seo de la falange subyacente; esta incisin se continua distalmente, angulndose a 0,5 cm del eponiquio, dirigindose a travs del corte realizado previamente sobre la ua con el alicate y finalizando a 0,5 cm distal al borde libre de la ua, sobre el hiponiquio. (Fig. 29)
Figura 28: La tcnica de Frost consiste en la avulsin y matricectoma parcial de la unidad ungueal.
Figura 29: Las incisiones permiten la reseccin de una cua que engloba la lmina, el lecho y matriz ungueal.
El colgajo que se ha formado se diseca y se retrae cuidadosamente con unos separadores, para realizar dos incisiones e forma de cua profundizando hasta hueso y as poder extraer lmina, lecho y matriz ungueal. A continuacin se realiza un curetaje de matriz, lecho y surcos ungueales mediante una lima de hueso, lavando la zona con suero fisiolgico. Para el cierre de la herida utilizamos sutura de Polister, no absorbible, monofilar, aplicndose puntos simples discontinuos a nivel proximal sobre el pliegue ungueal y tiras adhesivas de aproximacin para aproximar la lmina ungueal al borde periungueal. (Fig. 30).
Figura 30: Las heridas se cierran con sutura de Polister, no absorbible, monofilar.
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Finalmente, se aplica el material de curas necesario y se realiza un vendaje no compresivo al dedo. Por ltimo, se habr de realizar una valoracin radiogrfica postoperatoria, con el objeto de confirmar la reseccin completa de la exstosis. En determinados casos, el abordaje de la exstosis dorsal, se podra realizar bien lateral o medialmente, aprovechando la incisin realizada previamente sobre el surco ungueal (Frost o Winograd) lo cual, segn Butterworth8, minimiza el riesgo de complicaciones postoperatorias, proporcionando un resultado esttico aceptable. La dificultad radica en la inconveniencia que supone realizar una buena diseccin y abordaje de la exstosis a este nivel. (Fig. 31).
Figura 31: En determinados casos, el abordaje de la exstosis se puede realizar medial o lateralmente, aprovechando la incisin realizada previamente en el surco ungueal.
Postoperatorio
Las curas y revisiones postquirrgicas las realizaremos segn lo referido para la anterior Tcnica de Mercado.
Complicaciones quirrgicas
Las complicaciones que se pueden presentar en este tipo de procedimiento son similares a las descritas anteriormente para la Tcnica de
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EXSTOSIS
Mercado. En este sentido hemos de puntualizar que el riesgo de necrosis del colgajo dorsal es mucho mayor en este tipo de tcnica, pues hemos de tener en cuenta que si prolongamos distalmente las incisiones realizadas en las tcnicas de Frost o Winograd, a nivel del hiponiquio, podran comprometer la realizada en el pulpejo en boca de pez, quedando as muy poco margen entre las incisiones, producindose un mayor riesgo de infeccin y necrosis. (Figs. 32 y 33).
Figura 32: Si prolongamos excesivamente las incisiones (en rojo) de la Tcnica de Frost o Winograd, pueden comprometer a la realizada en el pulpejo y producir necrosis.
Figura 33: La dehiscencia de los bordes de la herida aumenta el riesgo de infeccin y retarda el proceso de cicatrizacin
Adems de estas posibles complicaciones descritas anteriormente para la Tcnica de Mercado, podemos aadir aquellas que son inherentes al procedimiento quirrgico realizado para tratar la onicocriptosis. Posibilidad de infeccin de la herida. Necrosis del colgajo eponiquial, debido al estrangulamiento que pueda producir la sutura por la tensin de la misma. Onicolisis de la lmina ungueal debida, al empleo excesivo e indiscriminado del despegador o elevador de Freer, a practicar una avulsin parcial muy generosa de la ua o a practicar un corte de la lmina ungueal muy irregular.
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Recurrencia de la onicocriptosis. Es posible la aparicin de una espcula en el plazo de 2-3 meses posteriores a la ciruga debido a una mala praxis en la realizacin de la matricectoma, pudiendo haber quedado restos de ua o matriz. Aparicin de quistes de inclusin, como lesiones sobreelevadas, fluctuantes, a modo de vesculas, o incluso ndulos, en la zona proximal de la intervencin, en el eponiquio o en los pliegues ungueales. Estas lesiones han sido descritas como inclusiones qusticas epidermoides (introduccin de tejido epidrmico dentro de la dermis), quistes matriciales o incluso abscesos de tejido. Pueden estar causados por la invaginacin de los bordes de la herida hacia dentro (dermis) durante el cierre por primera intencin. Tambin podran deberse a un trauma de la zona, merced al calzado postquirrgico o al excesivo movimiento o friccin entre la lmina ungueal y el eponiquio al cual se sutura. Estos quistes, suelen aparecer dentro de las 6-8 semanas posteriores a la ciruga. El quiste contiene un exudado bien consolidado, de consistencia viscosa y sin signos de infeccin aparentes. En caso de aparicin, el quiste debe ser resecado quirrgicamente previa anestesia local, mediante curetaje, siendo recomendable practicar un cultivo del contenido si es purulento y si es posible, una biopsia del tejido lesional. (Fig. 34). Aparicin de periostitis asociada a un dolor postoperato- Figura 34: La aparicin de una lesin sobreelevada (vescula o ndulo) a nivel rio desproporcionado en rela- del pliegue ungueal proximal, puede ser cin a la lesin y un aumento debida a la formacin de un quiste de del tiempo de cicatrizacin. inclusin.
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EXSTOSIS Avulsin y matricectoma total (Tcnica de Kaplan) + Exostectoma dorsal Indicaciones quirrgicas
Deformidad severa (Estadio III, segn clasificacin clnica). Presencia de exstosis distal. Presencia de dolor, asociado a pinzamiento del lecho ungueal. Ulceracin del lecho ungueal, por compresin excesiva de la lmina ungueal. Onicomicosis, onicogrifosis u otras onicopatas asociadas. Uas muy incurvadas, distrficas o Uas en pinza o en tenaza Yatrogenias quirrgicas (Avulsiones totales previas).
En los supuestos clnicos descritos anteriormente, podra estar indicada una avulsin con matricectoma total de la unidad ungueal mediante la tcnica de Kaplan27 y un posterior abordaje dorsal de la exstosis. La tcnica de Kaplan, supone la realizacin de una avulsin total de la lmina ungueal adems de una reseccin completa del lecho y matriz ungueal. La prctica de este procedimiento supone un abordaje cruento de toda onicopata asociada a exstosis, ya que eliminamos completamente la unidad ungueal dejando al dgito sin la proteccin que representa la ua. Debido a esto, habr que seleccionar correctamente a los pacientes candidatos a este tipo de procedimientos, en base a una valoracin concienzuda de las indicaciones clnicas. El procedimiento se lleva a cabo, en tres fases diferentes, que incluyen la exresis (avulsin total ungueal y matricectoma mecnica), exostectoma y osteotripsia y sntesis mediante sutura. Durante la exresis, se realizar la avulsin total de la lmina ungueal y la matricectoma mecnica. Primeramente se procede al diseo del procedimiento a realizar con el lpiz dermogrfico. Posteriormente se realiza el despegamiento total de la lmina ungueal sobre el lecho, con un avulsor, despegador o elevador de Freer. Adems realizaremos la separacin de la ua del eponiquio a travs de la cutcula, utilizando para ello el borde o extremo cortante del elevador con el fin de liberarla dorsalmente. Despus se realizan dos incisiones paralelas (borde medial y lateral), que comienzan a 1 cm de la cutcula, en el eponiquio y continan adya33
centes a los surcos ungueales hasta llegar al hiponiquio. Estas incisiones comenzarn distales a la articulacin interfalngica, salvando la insercin del tendn extensor largo del primer dedo. Luego se procede a la diseccin del colgajo eponiquial hacia proximal con el fin de visualizar y exponer la matriz para su mejor reseccin. (Fig. 35). Cuando la lmina ungueal se encuentra completamente desprendida y libre de adherencias, con un mosquito o una pinza de Stieglitz, asimos el borde libre de la ua y realizamos la avulsin total de la lmina ungueal. (Fig. 36). Posteriormente se diseca el lecho ungueal y la matriz, comenzando a nivel distal (hiponiquio), separndolo del periostio y reseccionndolo completamente hasta su unin con la matriz ungueal. (Fig. 37). En la segunda fase, se procede a la realizacin de la exostectoma dorsal y osteotripsia o regularizacin de las superficies seas. Por ello, una vez resecado el lecho ungueal y la matriz, se proceder al abordaje de la exstosis mediante una sierra quirrgica con la finalidad de enviar la pieza resecada para su estudio anatomopatolgico. Posteriormente se realiza un legrado, raspado u osteotripsia a nivel del periostio de la falange distal en su cara dorsal, con el fin de eliminar completamente las clulas germinativas matriciales y regularizar la superficie dorsal de la falange. Finalmente se lava con suero fisiolgico. (Fig. 38).
Figura 35: Despus de despegar la lmina del lecho ungueal, se practican dos incisiones a nivel del pliegue ungueal proximal, para formar un colgajo y exponer la matriz.
Figura 36: La avulsin total de la lmina ungueal se realizar cuando sta se encuentre desprendida y libre de adherencias.
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EXSTOSIS
Figura 37: Una vez realizada la avulsin, se procede a resecar completamente el lecho y la matriz ungueal de distal a proximal.
Figura 38: El abordaje de la exstosis, se realiza dorsalmente con la sierra quirrgica.
En la tercera y ltima fase se proceder a la sntesis mediante sutura de los bordes de la herida. Para el cierre de la misma se utiliza sutura de Polister, no absorbible, monofilar, aplicndose puntos simples discontinuos a nivel proximal sobre el pliegue ungueal proximal. La falange quedar expuesta, dejando que la herida cicatrice por segunda intencin. Una propuesta complementaria de sutura, consiste en reducir el tamao de la herida practicando uno o dos puntos sueltos que van de un lado a otro de los pliegues ungueales, ocluyendo de esta manera el rea de la herida sobre la falange expuesta y minimizando as la fase de cicatrizacin postquirrgica. (Fig. 39).
Figura 39: Finalmente se procede al cierre de la herida mediante sutura, quedando la falange expuesta y dejando que cicatrice por segunda intencin.
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ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PATOLOGA SUBUNGUEAL Postoperatorio
La cura postquirrgica la realizamos aplicando un antisptico vertido sobre unas gasas sobre la herida, consistente en tintura yodada en solucin alcohlica, realizndolo solamente sobre el pliegue ungueal proximal. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes sobre el dedo con el fin de que el sangrado posterior no impregne excesivamente el vendaje y al removerlo en la siguiente cura no retire el tejido de granulacin. Despus colocamos varios apsitos absorbentes no adhesivos, con la finalidad de absorber el sangrado, ya que en este caso la herida sangrar ms de lo normal, debido a que la sutura no ocluye totalmente la herida. A continuacin, disponemos varias gasas estriles protegiendo al dedo; vendamos con venda de malla y por ltimo utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo, sin realizar mucha compresin. Las revisiones posteriores se practicarn segn juicio y criterio del profesional, aunque como anteriormente referamos, ser fundamental la realizacin de la primera cura, transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependern de la extensin de la tcnica quirrgica, de la evolucin de la propia ciruga y del potencial riesgo de complicaciones. Los puntos de sutura se retiran en torno a los 14 das.
Complicaciones
El mayor contratiempo que supone la realizacin de esta tcnica, radica en el incremento del tiempo de cicatrizacin postoperatoria, ya que si bien, el colgajo realizado en el pliegue ungueal proximal cicatriza por primera intencin, el hueso, es decir la falange, se habr de dejar expuesto por lo que la herida cicatrizar ms tardamente. El tiempo medio estimado para la cicatrizacin completa de la herida es de 6 a 8 semanas. El resto de complicaciones que pueden producirse en este tipo de procedimientos son: Posibilidad de infeccin de la herida. El carcter asptico de la tcnica disminuye este riesgo aunque la mayor exposicin sea y el tratamiento inadecuado de los tejidos puede facilitar la infeccin, en este tipo de procedimientos. En algunos casos, la aparicin de infeccin postoperatoria, puede verse favorecida por la autocontaminacin del paciente durante la higiene diaria y coti36
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diana. Ante la presencia de infeccin postoperatoria, se debe asumir la existencia de una osteomielitis, por la exposicin de la falange distal. Aparicin de espculas ungueales. Aunque es difcil que se produzca si se ha erradicado por completo la matriz ungueal, es posible la aparicin de espculas en el plazo de 2-3 meses posteriores a la ciruga, debido a una mala praxis en la realizacin de la matricectoma, pudiendo haber quedado restos de matriz. (Fig. 40). Aparicin de quistes de inclusin en el eponiquio o en los pliegues ungueales. A pesar de ello su incidencia es menor que en los procedimientos parciales (avulsin y matricectoma parcial), puesto que la mayor exposicin permite un mejor control del tejido matricial escindido. Lesin en la articulacin interfalngica o en la insercin del tendn del extensor propio del primer dedo debido a la realizacin de un colgado eponiquial extenso, una diseccin proximal exagerada o un dao provocado por el mecanismo del legrado, curetaje u osteotripsia del periostio, el cual pueda provocar una lesin de la insercin tendinosa originando una tendinitis con dolor a la deambulacin en el periodo postoperatorio. Aparicin de periostitis, especialmente en aquellos casos en los que manifiestan un dolor postoperatorio desproporcionado y un aumento del tiempo de cicatrizacin. La radiologa a veces muestra una ligera reaccin peristica en el contorno de la falange distal. A menudo el dolor es el nico signo de la infeccin. La piel a nivel del eponiquio puede aparecer tumefacta, sensible y dolorosa a la palpacin. Tambin puede haber drenaje de exudado seropurulento, con cultivo positivo a Estafiloco dorado (en la mayora de los Figura 40: La aparicin de espculas casos), extendindose desde el subungueales pueden deberse a la realizacin inadecuada de la matricectoma. tejido blando al periostio.
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ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PATOLOGA SUBUNGUEAL Reseccin completa de la unidad ungueal (lmina, lecho y matriz) y Exostectoma dorsal (Variacin de la Tcnica de Syme) Indicaciones quirrgicas
Deformidad severa (Estadio III, segn clasificacin clnica). Patologa sea asociada: exstosis subungueal, encondroma, osteocondroma, quiste epidermoide intraseo, osteoma osteoide, osteomielitis secundaria a onicocriptosis crnica, etc. Patologa de partes blandas asociada: carcinoma clulas escamosas (Epithelioma cuniculatum), melanoma maligno, melanoniquias con dudas diagnsticas, etc. Presencia de dolor, asociado cualquier patologa. Onicomicosis, onicogrifosis u otras onicopatas asociadas. Uas muy incurvadas, distrficas o Uas en pinza o en tenaza Yatrogenias quirrgicas (Avulsiones totales previas).
El procedimiento de Syme, supone la alternativa ms radical para el tratamiento de las afecciones ungueales, ya que significa no solo la eliminacin definitiva de la unidad ungueal, sino la amputacin de parte de la falange distal del dedo implicado. A pesar de aceptar y defender la premisa de que hay que mantener intacta y conservada en la medida de lo posible la unidad ungueal, por las implicaciones funcionales y estticas que ello conlleva, existen condicionantes patolgicos que establecern las indicaciones quirrgicas en la aplicacin de este procedimiento teraputico. La variacin de la tcnica de Syme16 que realizamos, incluye la exresis quirrgica de la lmina, lecho y matriz ungueal. Tambin engloba la reseccin de parte de la falange distal, incluyendo la exstosis y la formacin de un colgajo plantar y distal que se suturar al pliegue ungueal proximal, produciendo un acortamiento aparente del dedo implicado. La ventaja de este procedimiento con respecto a la Tcnica de Kaplan, radica en el hecho de que la herida quedar totalmente ocluida, cerrndose por primera intencin y cubriendo la falange distal la cual no quedar expuesta, permitiendo de esta forma la cicatrizacin ms rpida de la herida. El desarrollo del procedimiento se realiza similar al descrito anteriormente para la Tcnica de Kaplan, es decir la exresis (avulsin total
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EXSTOSIS
ungueal y matricectoma mecnica), exostectoma y osteotripsia y sntesis mediante sutura. La variacin incluye la reseccin de la exstosis con la sierra quirrgica, realizando el abordaje de dorsal a plantar. (Figs. 41 y 42).
Figura 41: La variacin de la Tcnica de Syme supone la eliminacin radical de la unidad ungueal, adems de la reseccin de la exstosis, en la foto con el capuchn fibrocartilaginoso que la recubre.
Figura 42: La reseccin de la exstosis se practica de dorsal a plantar con la sierra quirrgica.
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La realizacin de este abordaje y la reseccin de la exstosis, supone la posibilidad de crear un colgajo plantar, que podr ser suturado posteriormente con el pliegue ungueal proximal. Debido al espacio que deja la exstosis resecada, podemos obtener la piel suficiente para ocluir la herida y no dejar la falange subyacente expuesta como ocurra en la Tcnica de Kaplan, cuestin que facilitar el cierre y la posterior cicatrizacin.
Figura 43: La reseccin de la exstosis permitir el cierre por primera intencin de la herida, suturando la piel plantar al pliegue ungueal proximal.
Postoperatorio
Las curas y revisiones postquirrgicas la realizaremos segn lo referido para la anterior Tcnica de Mercado.
Las complicaciones que pueden presentarse con este tipo de procedimiento son las siguientes, pudiendo incluirse ms: Ligero acortamiento del dedo. Implicacin biomecnica ms o menos importante en funcin de la cantidad de hueso resecado.
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EXSTOSIS
Existencia de mun en el dedo implicado. Posibilidad de infeccin por necrosis del colgajo plantar. Dehiscencia de los bordes de la herida. Formacin de escaras. Posibilidad de aparicin de quistes de inclusin. Recurrencias de espculas ungueales.
Conclusin
Adems de valorar el tratamiento quirrgico de la exstosis distal asociada o no a patologa ungueal, habremos de evaluar el papel que tienen las alteraciones mecnicas en el desarrollo de la exstosis subungueal, ya que en ocasiones habremos de considerar, la realizacin de procedimientos quirrgicos complementarios tales como, alargamientos del tendn extensor propio del primer dedo en casos de hallux limitus o extensus, independientemente de que se traten por otros medios (ortopdicos y/o quirrgicos), las digitopatas asociadas.
Tratamiento quirrgico de las Exstosis Mediales
Como referamos anteriormente, los autores incluimos dentro de la denominacin de exstosis subungueal, tambin a aquellas excrecencias seas, que se van a localizar principalmente en el borde medial de la falange distal, ya que el mecanismo etiopatognico suele ser similar al descrito para las exstosis distales (etiologa microtraumtica e implicaciones biomecnicas), as como los signos
Figura 44: Habr que evaluar las alteraciones mecnicas que pueden predisponer a la aparicin de exstosis, para ofrecer el tratamiento adecuado en cada caso.
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radiolgicos y los estudios anatomopatolgicos. Es por ello, por lo que incluimos el abordaje quirrgico de esta patologa que a menudo pasa desapercibida clnicamente y que supone un motivo de dolor asociado en la mayora de los casos a onicocriptosis en sus diferentes estadios. El diagnstico, se realiza mediante radiologa convencional en una proyeccin dorsoplantar del dedo. El tratamiento de esta patologa ser quirrgico, practicndose el procedimiento de Frost descrito anteriormente. Dicha tcnica, facilita el abordaje y reseccin de la exstosis adems de tratar la onicocriptosis asociada. (Fig. 45). La incisin realizada a nivel del pliegue ungueal proximal en forma de L abierta, permitir la diseccin y posterior reseccin de la exstosis medial, la cual deber ser remitida para su estudio anatomopatolgico. El desarrollo posterior del procedimiento, incluye la remodelacin sea mediante el limado u osteotripsia de la cara medial de la falange, el lavado con suero fisiolgico y la aproximacin de los bordes mediante sutura, tal y como lo describamos anteriormente para la Tcnica de Frost. (Fig. 46).
Figuras 45a y 45b: Correlacin clinico-radiolgica de una exstosis medial y su asociacin a onicocriptosis.
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EXSTOSIS
Figura 46: La incisin a nivel del pliegue ungueal proximal, permitir la diseccin y reseccin de la exstosis medial.
Los informes anatomopatolgicos muestran la existencia de tejido esponjoso seo de conformidad adulta, revestido de cartlago hialino que se continua insensiblemente con un tejido conectivo drmico y epitelio pavimentoso cutneo, intensamente queratoblstico. Los condrocitos no manifiestan cambios displsicos. Los cuidados postoperatorios se realizarn siguiendo pautas descritas anteriormente. Las posibles complicaciones postquirrgicas sern similares a las tambin anteriormente reseadas para la Tcnica de Frost. (Fig. 47).
CONCLUSIONES
Como hemos referido a lo largo de la exposicin, los autores opinamos en contra de la creencia generalizada, que la exstosis subungueal supone una proliferacin osteocartilaginosa benigna de localizacin distal y/o medial, que pocos elementos comunes presenta con el osteocondroma, como desarrollaremos a continuacin. Esta patologa disfruta de una elevada incidencia en las consultas podolgicas, principalmente asociada a diversas onicopatas. El dolor digital, manifestado por la presin de la exstosis sobre el lecho y la lmina ungueal, supone un motivo frecuente de consulta.
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Figura 47: El informa anatomopatolgico muestra un tejido esponjoso seo revestido de cartlago hialino, compatible con exstosis subungueal.
En funcin de los estadios clnicos y de la sintomatologa asociada, habremos de optar por un tratamiento quirrgico adecuado, el cual ser el nico efectivo. Dicha eleccin supondr garantizar la funcionalidad de la unidad ungueal en la medida de lo posible, premisa que en ocasiones no puede cumplirse debido a la imposibilidad de conservar en determinados casos, la integridad de la lmina ungueal. El tratamiento quirrgico tambin conllevar la reseccin amplia de la exstosis y del capuchn fibrocartilaginoso que la recubre, con la finalidad de evitar posibles recidivas.
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Osteocondroma
DEFINICIN
La Organizacin Mundial de la Salud, define el osteocondroma como una prominencia sea con un casquete cartilaginoso en la superficie externa de un hueso. El osteocondroma se considera el tumor seo benigno ms frecuente del esqueleto, el cual se reconoce por la presencia de hallazgos histopatolgicos y radiolgicos distintivos. Tambin denominado exstosis cartilaginosa u osteocartilaginosa en la literatura, habr que establecer los criterios diferenciales con respecto a la exstosis subungueal, para no crear confusin. El osteocondroma es un tumor de desarrollo lento, que va aumentando de tamao con el crecimiento del individuo hasta el cierre epifisario. Este tumor, es descrito como un crecimiento anormal del cartlago y hueso, que se caracteriza por la aparicin de una lesin con una base sea y un casquete cartilaginoso, producida por una placa de cartlago epifisario aberrante, que se desarrolla en la metfisis de crecimiento de los huesos. Pueden afectar a cualquier hueso con osificacin encondral, pero se localizan ms frecuentemente en el miembro inferior y particularmente alrededor de la rodilla. En condiciones normales aparecen en huesos largos, en localizaciones tales como, hmero, fmur y tibia, aunque tambin se han descrito casos en la pelvis y la escpula. En el pie, aunque la localizacin es ms inusual (Murphey y colaboradores45, sealan la aparicin en los huesos de las manos y los pies en un 10% de los casos), el osteocondroma es el tumor seo ms comn. En los huesos largos, el osteocondroma frecuentemente afecta la metfisis, siendo ms infrecuente su localizacin en la difisis. (Fig. 48).
EPIDEMIOLOGA
La edad ms comn de aparicin de estos tumores, es en la segunda dcada de la vida29,45, entre los 10 y 25 aos16,39, durante el perodo de crecimiento esqueltico.
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Figura 48: El osteocondroma es un tumor seo benigno recubierto de tejido cartilaginoso hialino, localizado en la metfisis de la falange distal.
Con respecto a la distribucin por sexos, el osteocondroma es ms frecuente en hombres que en mujeres, siendo la relacin muy variable segn los autores (1.5-3.4:131,38,40,45). En personas menores de 20 aos45, aparece en un 70-85% de los casos, mientras se produce la maduracin esqueltica.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Si bien no se conoce la etiologa exacta del osteocondroma, existe un componente gentico, lo cual indica la existencia de una variante hereditaria de este trastorno. Tambin se relaciona su aparicin con la presencia de traumatismos previos. Estos traumatismos podran causar el desprendimiento de un fragmento de periostio de la falange subyacente, el cual se nutrira gracias a la rica vascularizacin de la zona, adquiriendo diferenciacin sea y constituyendo definitivamente el tumor. Tambin se seala como verdadero factor etiolgico, la aparicin de un trastorno del desarrollo seo, en el que una alteracin del proceso de osificacin encondral, dara lugar a la presencia de clulas residuales del cartlago de crecimiento que no habran participado en el desarrollo seo. Estos restos de cartlago proliferaran y aumentaran su tamao lenta y paulati46
OSTEOCONDROMA
namente hasta conformar el tumor, de ah que el osteocondroma aparezca principalmente en huesos de osificacin encondral. Macroscpicamente, el osteocondroma se caracteriza por la aparicin de una masa sea con una base de implantacin variable en la cortical metafisaria y una cubierta a modo de capuchn cartilaginoso cuyas caractersticas se asemejan a las de una placa de crecimiento. Este casquete cartilaginoso, es el origen del crecimiento de los osteocondromas. Histolgicamente, el osteocondroma se compone de cartlago hialino maduro. Adems, se observa osificacin encondral, formada por hueso esponjoso en continuidad con la medular del hueso afectado. En la superficie del casquete, el pericondrio, se funde con el cartlago hialino. El grosor del casquete cartilaginoso vara con la edad del paciente. A medida que las personas alcanzan la madurez esqueltica, la lesin se vuelve delgada, pudiendo degenerar el cartlago hialino llegando incluso hasta desaparecer parcialmente.
CLNICA
El osteocondroma podr ser sintomtico en funcin de su localizacin. Autores como Murphey y colaboradores45, sealan que la gran mayora de los osteocondromas son asintomticos y su diagnstico es casual. (Fig. 49). La presencia de estos tumores en la falange distal del hallux, puede pasar desapercibida, representando tan solo un problema esttico. En otras ocasiones, puede producir dolor al comprimir las terminaciones nerviosas de la zona. Este dolor se acenta con la presin directa sobre la lmina ungueal. Al igual que las exstosis, estos tumores tambin elevan la ua despegndola y deformndola, llegando en ocasiones a perforar el lecho ungueal. (Fig. 50).
Figura 49: En ocasiones, la presencia del osteocondroma puede ser un hallazgo casual, sin sintomatologa asociada.
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El osteocondroma no se asocia a la existencia de una onicocriptosis con tanta frecuencia como la exstosis, aunque s perfora el lecho ms frecuentemente que sta.
DIAGNSTICO
Tras la realizacin de una completa historia clnica y una adecuada exploracin clnica, las pruebas complementarias que pueden realizarse para descartar otras patologas son: Radiologa convencional. Tomografa axial computerizada. Resonancia nuclear magntica. Biopsia y estudio histolgico.
Figura 50: En otros casos, la presencia del osteocondroma puede producir dolor a la presin directa, adems de despegamiento y engrosamiento de la lmina ungueal.
En la mayora de los casos, debido a su coste principalmente, es el estudio radiogrfico convencional, el que aporta los datos suficientes para la realizacin de un adecuado juicio diagnstico. Desde el punto de vista radiolgico, los osteocondromas son excrecencias seas de base ssil o pediculada que aparecen en huesos de osificacin encondral y que se localizan a nivel metafisario. La superficie externa de la lesin es redondeada o lobulada. El tamao puede ser variable. Los de tipo pediculado, suelen crecer en direccin contraria a la articulacin adyacente, adems de crecer desplazados lateralmente con respecto al eje medio del dedo. (Fig. 51). El signo radiolgico y patognomnico ms comn de estos tumores es la comunicacin del espacio medular del hueso afectado con la base del osteocondroma, en los casos de lesiones pediculadas. Morfolgicamente, se componen de una parte central de hueso esponjoso e incluso cavidad medular, rodeada por una capa cortical y con un casquete o capuchn de cartlago hialino en su parte ms superficial. El cartlago hialino no es visible radiolgicamente a menos que est calci48
OSTEOCONDROMA
ficado. Tambin destacamos la diferenciacin peristica existente, pudindose apreciar las lneas que delimitan tanto el tumor como la falange con una zona de esclerosis entre ambos debido a la superposicin de las imgenes de ambos huesos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial se deber realizar con las afecciones y patologas descritas anteriormente para las exstosis subungueales.
ANATOMA PATOLGICA
Figura 51: El signo radiolgico ms comn, es la comunicacin del espacio medular de la falange distal con la base del osteocondroma.
Como antes hemos comentado, desde el punto de vista macroscpico, se observa un crecimiento seo con un rea de implantacin variable a nivel de la cortical metafisaria de la falange distal, con una cubierta cartilaginosa que se transforma en cartlago hialino al tiempo que se produce la madurez esqueltica. La base sea se recubre de periostio y el cartlago de pericondrio. Histolgicamente la lesin sea, estar compuesta por hueso esponjoso en la mayora de las ocasiones (en lesiones pediculadas), en continuidad con la medular de la falange. La cubierta cartilaginosa tiene una estructura similar a la del cartlago de conjuncin, durante el perodo de crecimiento, transformndose en cartlago hialino con la maduracin esqueltica, cesando el crecimiento del osteocondroma. (Fig. 52).
PRONSTICO
El riesgo de degeneracin maligna del osteocondroma supone el 1% de los casos. Cuando el osteocondroma sufre degeneracin
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Figura 52: En los cortes histolgicos se identifica un tejido seo laminar con una cubierta de cartlago hialino, que se interpone entre la zona sea y el tejido conectivo drmico adyacente que muestra signos de fibrosis.
maligna, se convierte en un condrosarcoma formado en una lesin preexistente. La transformacin maligna debera sospecharse si la lesin repentinamente se hace sintomtica o comienza a crecer rpidamente. Los signos clnicos y radiolgicos que indican degeneracin maligna pueden ser: Crecimiento del tumor tras la madurez esqueltica. Aparicin de nuevos episodios dolorosos. Formacin de un casquete cartilaginoso grueso, con calcificacin irregular. Radiolgicamente se observa una prdida de nitidez del contorno de la lesin y la aparicin de calcificaciones en la periferia del tumor, a nivel de las partes blandas. Adems se evidencia que el espesor del cartlago es superior a 1 centmetro en el adulto, siendo de 2 a 3 cm de espesor en los nios. Tambin si el dimetro supera los 5 cm.
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OSTEOCONDROMA TRATAMIENTO
El tratamiento de la lesin consistir en la exresis quirrgica del tumor, estando indicada en los siguientes casos: Existencia de sintomatologa dolorosa (dolor por compresin neurovascular, bursitis) asociada. Crecimiento del tumor una vez terminado el periodo de maduracin sea del esqueleto. Existencia de dudas en el diagnstico. Sospecha de malignizacin. La reseccin quirrgica de un osteocondroma exige la reseccin completa del casquete cartilaginoso para evitar una recidiva. Cuando se realice el procedimiento, se debe extirpar desde la base, incluyendo la totalidad del capuchn cartilaginoso y el pericondrio que lo envuelve. Con respecto al procedimiento quirrgico y a diferencia de la exstosis en la cual el abordaje es distal respetando en la medida de lo posible la unidad ungueal, debemos especificar que en ocasiones no se puede respetar esta lmina ungueal, debido a que el abordaje es a menudo dorsal en funcin de la localizacin de la tumoracin. En el primer caso que presentamos, la tumoracin se localiza en la cara dorsal de la falange proximal (ver figuras 48 y 50), por lo que el abordaje quirrgico se habr de realizar practicando una avulsin parcial de la lmina ungueal para exponer la lesin. (Fig. 53). Este abordaje a la lmina ungueal se lleva a cabo primeramente despegando sta con un avulsor o elevador de Freer. Posteriormente con un alicate ingls se realiza un corte de la lmina ungueal de distal a proximal hasta llegar a eponiquio. Se procede a la liberacin de las adherencias ungueales con el elevador y se realiza la avulsin de la lmina ungueal con unas pinzas de Stieglitz. (Fig. 54). Posteriormente se realiza la diseccin de la lesin con la finalidad de poder practicar la reseccin de la tumoracin con la sierra quirrgica, en sentido distal-proximal y conseguir as, extraer la pieza completa. Luego se regulariza el aspecto dorsal de la falange con una lima de hueso, para finalmente limpiar con suero fisiolgico. (Fig. 55). Por ltimo se ocluye la herida con compresas de gasa cicatrizantes y se colocan algunas tiras adhesivas de aproximacin. En este caso se intenta respetar la integridad de la unidad ungueal, no practicndose ningn procedimiento que implique una matricectoma mecnica, con la finalidad de facilitar el crecimiento posterior de la lmina ungueal. (Fig. 56).
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Figuras 53a y 53b: Correlacin clinico-radiolgica de un osteocondroma. Obsrvese una imagen radio opaca y delimitada, superpuesta en parte al aspecto medial de la falange distal
Figura 54: Una vez despegada y liberada la lmina ungueal se procede a la avulsin con la pinza de Stieglitz.
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OSTEOCONDROMA
Figuras 55a y 55b: Diseccin y reseccin con la sierra quirrgica de la tumoracin.
Figura 56: Cierre de la herida con sutura mediante tiras adhesivas de aproximacin.
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En el segundo caso que presentamos, la tumoracin se localiza en la cara medial de la falange proximal, por lo que el abordaje se realizar respetando la total integridad de la unidad ungueal (ver figuras 49 y 51). (Fig. 57). En primer lugar se procede al despegamiento de la parte de lmina ungueal que cubre la tumoracin. Posteriormente con un alicate ingls, se incide longitudinalmente en direccin distal-proximal sobre la lmina ungueal hasta el eponiquio, para luego realizar una avulsin parcial de la misma. Una vez expuesta la tumoracin, se disea una incisin en gajo de naranja englobando totalmente a sta. (Fig. 58). Realizada la incisin, se procede a la exresis de la lesin sea con una sierra quirrgica en direccin dorsal-plantar en el borde medial de la falange distal. Una vez resecada la lesin sea, se diseca completamente el gajo de naranja. (Fig. 59). Con posterioridad, se regulariza la superficie de la falange con una lima de hueso. Se lava la herida con abundante suero fisiolgico y finalmente se procede al cierre de la misma mediante sutura de Polister, no absorbible, monofilar, aplicndose puntos simples discontinuos. (Fig. 60).
Figura 57: La localizacin de la lesin en el aspecto medial del dedo permite el abordaje respetando la integridad ungueal.
Figura 58: El abordaje se realiza mediante incisiones en gajo de naranja englobando la tumoracin.
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OSTEOCONDROMA
Figuras 59a y 59b: Exresis quirrgica y reseccin completa de la tumoracin.
Figura 60: Cierre de la herida mediante sutura con puntos simples discontinuos.
Postoperatorio
La cura postquirrgica la realizamos aplicando un antisptico empapado en unas gasas, consistente en tintura yodada en solucin alcohlica, sobre la herida. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes para despus colocar varios apsitos absorbentes no adhesivos. Acto seguido, disponemos varias gasas estriles protegiendo al dedo; vendamos
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con venda de malla y por ltimo utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo, realizando un vendaje no compresivo. Finalmente, se habr de realizar una valoracin radiogrfica postoperatoria, con el objeto de confirmar la reseccin completa de la tumoracin. Las revisiones posteriores se practicarn segn juicio y criterio del profesional, aunque es fundamental la realizacin de la primera cura, transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependern de la tcnica quirrgica, del tipo de sutura empleada, de la evolucin de la propia ciruga y del riesgo potencial de complicaciones. Los puntos de sutura se retiran en torno a los 14 das.
La principal complicacin que puede presentarse adems de las descritas con anterioridad para el resto de procedimientos sobre exstosis, es la recidiva del osteocondroma, producida por una insuficiente reseccin de la misma o una inadecuada reseccin del casquete cartilaginoso que recubre la tumoracin.
CONCLUSIONES
El osteocondroma a diferencia de la exstosis, es un tumor seo que se localiza principalmente en el primer dedo, en la metfisis de las falanges distales. Aunque su incidencia en el pie es pequea, el diagnstico precoz supone minimizar el posible riesgo de malignizacin de la lesin. La presencia de esta tumoracin en el pie puede pasar desapercibida, representando tan solo un problema esttico para el paciente. En la mayora de los casos, el diagnstico radiolgico confirma el juicio clnico. El tratamiento de este tipo de lesiones es eminentemente quirrgico atendiendo a las indicaciones clnicas reseadas con anterioridad y a los posibles signos clnicos y radiolgicos que indiquen degeneracin maligna. El tratamiento quirrgico, exige la reseccin completa del casquete cartilaginoso que recubre la tumoracin con la finalidad de evitar posteriores recidivas, respetando en la medida de lo posible la integridad de la unidad ungueal. Existirn ms probabilidades de recidiva cuando se plantea el tratamiento quirrgico en la infancia. Es por ello, por lo que es conveniente planificar la extirpacin cuando el paciente alcance la madurez esqueltica.
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Conclusin
El conocimiento especfico de la patologa ungueal y subungueal, la realizacin de un correcto diagnstico y la aplicacin de adecuados criterios teraputicos, sern los elementos fundamentales en el abordaje diagnstico-teraputico de este tipo de afecciones, las cuales se presentan con relativa frecuencia en las consultas podolgicas, principalmente las exstosis subungueales y que generan como ya hemos comentado cierta confusin bibliogrfica, siendo entidades clnicas, histolgicas y radiolgicas perfectamente definidas.
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Figuras resumen
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ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PATOLOGA SUBUNGUEAL

ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PATOLOGA SUBUNGUEAL

DIANA FERNNDEZ MORATO

Colaboradores NGEL MANUEL OREJANA GARCA

ISBN: Depsito Legal: Impreso en Espaa.

ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PATOLOGA SUBUNGUEAL EPIDEMIOLOGA

ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PATOLOGA SUBUNGUEAL

ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PATOLOGA SUBUNGUEAL

Estadio II: Deformidad Moderada

Estadio III: Deformidad Severa

ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PATOLOGA SUBUNGUEAL

ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PATOLOGA SUBUNGUEAL DIAGNSTICO

Figuras 9a y 9b: Exstosis subungueal de localizacin medial, asociada a la existencia de onicocriptosis.

ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PATOLOGA SUBUNGUEAL DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Figuras 10, 11, 12 y 13: Diagnstico diferencial.

ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PATOLOGA SUBUNGUEAL ANATOMA PATOLGICA

No est documentada la transformacin maligna de la exstosis subungueal, como s ocurre en el osteocondroma.

EXSTOSIS TRATAMIENTO Tratamiento quirrgico de la Exstosis Distal

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Exostectoma distal (Tcnica de Mercado)

Figura 16: La longitud de la incisin depender del tamao y localizacin de la exstosis.

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ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PATOLOGA SUBUNGUEAL Complicaciones quirrgicas

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Figura 38: El abordaje de la exstosis, se realiza dorsalmente con la sierra quirrgica.

ABORDAJE QUIRRGICO DE LA PATOLOGA SUBUNGUEAL Postoperatorio

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Figuras 55a y 55b: Diseccin y reseccin con la sierra quirrgica de la tumoracin.

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Figuras 59a y 59b: Exresis quirrgica y reseccin completa de la tumoracin.

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