Evidncias no tratamento de queimaduras

Artigo Original

Evidncias no tratamento de queimaduras

Evidence-Based Medicine in burns treatment
Lauren K. Iurk1, Andra F. Oliveira2, Alfredo Gragnani3, Lydia M. Ferreira4

RESUMO

ABSTRACT

Introduo: A Medicina Baseada em Evidncias luta para que todos os mdicos faam uso consciencioso, explcito e judicioso da melhor evidncia atual, quando tomam decises em seu trabalho de cuidado individual dos pacientes, no caso, pacientes vtimas de queimaduras. Objetivo: Realizar levantamento de artigos sobre reviso sistemtica e meta-anlise sobre o tema queimaduras, analisar, divulgar esse conhecimento cientfico na Sociedade Brasileira de Queimaduras, apresentando as concluses desses estudos, as evidncias presentes e sugerir inovaes no atendimento desses pacientes. Mtodo: O descritor utilizado foi burn/burns ou queimadura na Cochrane Library, usando o termo limitante reviews e classificando por record title. O mesmo descritor foi utilizado tambm para pesquisa nas bases de dados MEDLINE/PUBMED, LILACS e EMBASE. Resultados: Apenas 21 revises sistemticas com meta-anlise foram encontradas, todas na lngua inglesa. Os temas escolhidos so relevantes e vo desde preveno at suporte nutricional e tratamento das cicatrizes, passando pelo tratamento cirrgico e controle da dor. Vrios assuntos importantes ainda no foram abordados. Existem cinco trabalhos protocolados, ou seja, no concludos. Concluso: necessrio maior nmero de publicaes com qualidade cientfica, ou seja, estudos clnicos randomizados controlados, de preferncia multicntricos, com o objetivo de num futuro prximo sejam realizadas revises sistemticas com meta-anlise para obtermos a melhor evidncia atual, para o fortalecimento da poltica de atendimento do paciente com queimadura, alm do avano na qualidade das pesquisas desenvolvidas e na sua aplicabilidade. DESCRITORES: Medicina baseada em evidncias. Metanlise. Queimaduras.

Background: The Evidence-Based Medicine struggles to which all doctors, conscientiously, explicitly and judiciously applies for current best evidence when taking decisions in their work of caring for patients, in this case, burn patients. Purpose: Raise systematic review articles and meta-analysis articles about burn issue, analyze and spread this scientific knowledge in Brazilian Burn Society, presenting the conclusions of these studies, the current evidences and suggesting innovations in treatment of burn patient. Methods: The key word was burn/burns searched at Cochrane Library, using the limiting term reviews and sorted by record title. The same key word was applied in MEDLINE, LILACS and EMBASE. Results: Only 21 systematic reviews with meta-analysis were found, all in English language. The chosen issues are relevant and go from prevention to nutritional support, comprehending surgery treatment and pain control. Many important issues were not covered yet. There are 5 protocols, articles not concluded. Conclusion: Scientific quality studies multicentre controlled randomized trials are necessary to get the best current evidence in burn care and improve their applicability.

KEY WORDS: Evidence-based medicine. Meta-analysis. Burns.

1. 2. 3.

4.

Residente em Cirurgia Plstica pela Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP , Brasil. Mestre em Cincias da Sade pelo Programa de Ps-Graduao da Disciplina de Cirurgia Plstica da UNIFESP , So Paulo, SP , Brasil. Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Plstica da Universidade Federal de So Paulo e Coordenador Tcnico da Unidade de Tratamento de Queimaduras da UNIFESP , So Paulo, SP , Brasil. Professora Titular da Disciplina de Cirurgia Plstica e Chefe do Departamento de Cirurgia da UNIFESP , So Paulo, SP , Brasil.

Correspondncia: Alfredo Gragnani. Rua Napoleo de Barros, 737 - 14 andar Vila Clementino So Paulo, SP , Brasil CEP 04024-002 E-mail: alfredo@ig.com.br Recebido em: 3/6/2010 Aceito em: 8/8/2010

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Medicina Baseada em Evidncias uma abordagem que utiliza as ferramentas da epidemiologia clnica, da estatstica, da metodologia cientfica, e da informtica para trabalhar a pesquisa, o conhecimento e a atuao em Sade, com o objetivo de oferecer a melhor informao disponvel para a tomada de deciso nesse campo. Para evitar vis de anlise na reviso sistemtica, os mtodos de seleo e anlise dos dados pelo desfecho so estabelecidos antes da reviso ser realizada, num processo rigoroso e bem definido. Inicia-se com a elaborao da questo clnica, ou seja, o objetivo principal, e de um projeto de reviso. A seguir realizada uma ampla busca da literatura com o objetivo de se identificar o maior nmero possvel de estudos relacionados questo. Uma vez selecionados, aplicam-se critrios para avaliao da qualidade metodolgica conforme o delineamento do estudo original.

A maior incidncia no sexo masculino, podendo ocorrer em qualquer faixa etria, ocupao e situao econmica do paciente. Crianas de at seis anos so vtimas frequentes de escaldos ou lquidos aquecidos e queimaduras por combusto, constituindo, 60% dos casos, grande parte como acidentes domsticos. As queimaduras causam danos extensos e so notoriamente complicadas pela perda de fluidos e infeco da rea queimada. Apesar dos avanos no tratamento, as taxas de mortalidade continuam elevadas. Invariavelmente, muitos dos mtodos aplicados nos curativos so ainda controversos5. Os custos gerados so extremamente altos. O atendimento de vtimas de queimaduras, incluindo os casos complicados por outros tipos de trauma, exige pessoal com treinamento especializado e acesso a equipamentos e materiais adequados. Alm disso, a aplicao de protocolos especficos para o tratamento de pacientes vtimas de queimaduras fundamental. O paciente vtima de queimadura um desafio para todos os profissionais da rea da sade, e exige constante aperfeioamento pela equipe.
OBJETIVO

Artigos sobre reviso sistemtica renem grande quantidade de resultados de pesquisa clnica, a fim de responder a uma pergunta claramente formulada. So extremamente teis para a tomada de decises na rea da sade. So conhecidos como estudos secundrios, cujos sujeitos da investigao so oriundos de estudos primrios selecionados por meio de mtodo sistemtico e pr-definido. Bases de dados so conjuntos de registros dispostos em estrutura regular, que possibilita a organizao da produo de informao. Pesquisas que conduzam a avanos no cuidado da queimadura representam um processo contnuo e necessrio, e so refletidas na literatura ano aps ano, e fundamental ao profissional essa incorporao dos conhecimentos atuais e comprovados. As publicaes em revistas cientficas so necessrias, primeiro pela reviso de mtodos, incorporao de resultados e concluses para confirmar a originalidade e a validade do estudo e segundo para a divulgao e proliferao das concluses da comunidade cientfica e clnica para toda a sociedade, a fim de gerar mais discusso e investigao, bem como mudana potencial na prtica clnica 1,2. As publicaes sobre queimaduras apresentam crescimento pequeno e constante a partir de 2004. O tipo predominante foi o artigo original, publicado em revistas da rea cirrgica. A publicao em queimaduras no sofre influncia financeira e a maior produo foi gerada no ambiente universitrio, sendo a lngua inglesa empregada com maior frequncia3. Mais de um milho de queimaduras ocorrem nos Estados Unidos a cada ano - no Brasil carecemos de dados oficiais. Cerca de 5000 destes ferimentos so fatais, fazendo com que a queimadura seja a quarta principal causa de morte por leses no intencionais nos Estados Unidos. O risco de queimadura ainda maior em pases em desenvolvimento como o Brasil, onde as condies de vida so precrias em grande parcela da populao e o acesso aos cuidados de queimaduras limitado. A maioria das queimaduras evitvel, e nos pases desenvolvidos, a taxa de queimaduras est em declnio, graas aos programas de preveno e rigorosas normas de construo civil4.

O objetivo deste estudo foi analisar as revises sistemticas sobre o tema queimaduras, indicar as concluses desses estudos e sugerir inovaes no atendimento desses pacientes, assim como atualizao da pesquisa.
MTODO

A pesquisa foi realizada na base de dados Cochrane Database of Systematic Reviews. Foram selecionados artigos de reviso sistemtica com qualidade avaliada, relevncia clnica e cientfica, usando o descritor queimaduras ou burns. O mesmo descritor foi utilizado tambm para pesquisa nas bases de dados MEDLINE/PUBMED, LILACS e EMBASE. Encontramos reviso sistemtica sobre o assunto apenas na base de dados MEDLINE/PUBMED e na Cochrane Database of Systematic Reviews.
RESULTADOS

Foram encontrados 21 artigos de reviso sistemtica em queimaduras, destes cinco so protocolos, isto , ainda no concludos, e todos em lngua inglesa. A primeira publicao foi em 2000, porm, o maior nmero de revises foi indexado a partir de 2006. Os assuntos comentados adiante so questionamentos levantados em reviso sistemtica sobre o tema queimaduras. A dor aguda no paciente queimado provavelmente uma das mais difceis de tratar, principalmente porque o prprio tratamento e curativos causam dor equivalente ao da queimadura, o que pode atrapalhar a terapia. Alm disso, a dor est relacionada ao estresse
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ps-traumtico e outros transtornos emocionais. Alm das medidas farmacolgicas para o controle da dor, temos as abordagens no farmacolgicas. Entre elas, as que estatisticamente reduziram a dor, foram a hipnose com as melhores evidncias a induo e a distrao. No entanto, devido s limitaes metodolgicas dos estudos, h necessidade de desenvolvermos mais projetos de pesquisa aleatrios controlados antes da aplicabilidade destas tcnicas6. Nenhum trabalho randomizado e controlado ou ensaio clnico foi encontrado com o objetivo de avaliar a segurana e a efetividade da lidocana intravenosa para alvio da dor em pacientes vtimas de queimaduras. A pesquisa foi realizada na Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE e CINAHL e conclui falta de evidncia para o uso da lidocana endovenosa no manejo da dor no paciente com queimadura7. As infeces so a principal causa de morte em pacientes com queimaduras graves, mesmo tendo em conta os protocolos de reanimao e tcnicas cirrgicas. A profilaxia com antibiticos sistmicos se mostrou benfica em pacientes com queimaduras. Houve reduo da mortalidade intra-hospitalar, ao redor de 50%, e pneumonia associada ventilao com a profilaxia sistmica. Quanto reduo de infeco da rea queimada e bacteremia, no houve benefcio da profilaxia sistmica quando comparada profilaxia peri-operatria, a qual mostrou benefcio no controle da infeco sobre a rea queimada. No entanto, a qualidade metodolgica dos 17 estudos includos na reviso foi fraca e a maioria dos trials ou nmero (n) de pacientes analisados foram pequenos. Este resultado contrasta com a maioria dos protocolos vigentes, que orientam a profilaxia apenas peri-operatria, e deve servir principalmente como um apelo urgente para um grande ensaio clnico randomizado e controlado8. A nutrio enteral precoce consenso entre a maioria dos autores e deve ser iniciada nas primeiras horas aps o acidente da queimadura. No entanto, reviso sistemtica sobre o assunto avaliou seu efeito sobre incidncia de infeces, tempo de internao, mortalidade e outras complicaes, e no mostrou evidncias quando comparado ao grupo controle. Resultados promissores sugerem que o suporte nutricional enteral precoce pode atenuar a resposta hipermetablica da leso trmica, mas insuficiente para dar orientaes claras para a prtica clnica. Pesquisa que incorpore maior amostra e metodologia rigorosa essencial para o esclarecimento dos perodos de introduo da dieta e da taxa de progresso da alimentao9. O tratamento cirrgico da queimadura inclui desbridamentos e cobertura cutnea por autoenxertia de pele parcial das reas queimadas de segundo grau profundo e terceiro grau. O desbridamento precoce aparentemente reduz a taxa de mortalidade em pacientes sem leso inalatria. Alm disso, est associado a uma maior taxa de transfuso de hemocomponentes e menor permanncia do paciente no hospital. Os autores no concluram qualquer influncia do desbridamento precoce na durao da sepse, no tempo cirrgico,
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no tempo de cicatrizao das feridas, na pega dos enxertos e na evoluo para cicatrizes hipertrficas10. Para queimaduras de espessura parcial, o uso de substitutos de pele atravs de bioengenharia, como o Biobrane, o TransCyte, o Dermagraft, o Apligraf, a cultura da pele autloga e a cultura da pele alognica, seguro e to eficaz quanto agentes tpicos, curativos ou enxerto. A segurana do Integra no foi determinada, pois um estudo relatou alta taxa de infeco e o julgamento foi encerrado. Para queimaduras de espessura total, a eficcia da cultura de pele autloga no pode ser determinada com base nas provas disponveis. Os 20 trabalhos randomizados e controlados selecionados explicam pouco sobre metodologia aplicada e possuem amostras pequenas. Portanto, recomenda-se a realizao de outros ensaios clnicos randomizados e controlados, a fim de avaliar a segurana de longo prazo, definir e documentar seu uso na queimadura de espessura parcial e total, separadamente11. Quanto ao uso do oxignio hiperbrico, levando em considerao artigos com qualidade tcnica, no existem evidncias significativas a respeito do seu benefcio em intoxicaes por monxido de carbono, em queimaduras trmicas ou em pega de enxertos. H necessidade de mais estudos clnicos randomizados e controlados para aplicao clnica do oxignio hiperbrico no tratamento de queimaduras12. O uso da heparina, exceto pelo seu efeito anticoagulante, tem sido questionado no tratamento de pacientes vtimas de queimaduras, principalmente no que diz respeito cicatrizao, leso inalatria, sepse e dor. A maioria dos estudos relacionados que avaliam via de aplicao e efeito sobre as queimaduras insatisfatria quanto metodologia. No foram observadas evidncias clnicas fortes. No entanto, trs, dos 19 artigos levantados, foram randomizados controlados e mostraram benefcios quanto ao uso de heparina. O primeiro deles mostrou menor mortalidade, taxa de infeco e melhor cicatrizao do enxerto. Um segundo estudo mostrou que a heparina tpica reduziu significativamente o tempo de cicatrizao das feridas. O terceiro estudo analisou o efeito da heparina tpica em queimaduras de segundo grau e concluiu menor tempo de internao, mortalidade e nmero de enxertos de pele. Quatro estudos citaram contraindicaes para o uso de heparina em pacientes vtimas de queimaduras. Estas contraindicaes foram sangramento ativo, trauma associado com potencial de sangramento, lcera intestinal ativa, trombocitopenia, doena heptica, doenas renais ou alergia heparina13. O tratamento tpico de queimaduras superficiais e de espessura parcial tem sido alvo de pesquisas cientficas nas ltimas dcadas. A efetividade dos curativos em queimaduras parciais foi avaliada em 26 artigos com critrios de incluso pr-definidos. Avaliou-se o tempo de reepitelizao e a reduo da dor na troca dos curativos. A sulfadiazina de prata foi usada como controle, e apesar dos resultados positivos com hidrocoloide, filme de poliuretano, outros agentes

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tpicos contendo prata e curativos biolgicos, necessita-se de mais pesquisa para avaliao aplicabilidade clnica destes agentes 14. O uso de mel foi avaliado por oito artigos de baixa qualidade metodolgica que concluram benefcios tanto no tempo de cicatrizao quanto no desenvolvimento de contraturas secundrias. No entanto, as limitaes nos estudos includos restringem a aplicao clnica do mel em queimaduras superficiais e de espessura parcial15. A aloe vera tambm foi analisada quanto a sua eficcia na cicatrizao de queimadura de primeiro e segundo graus. E, apesar das diferenas metodolgicas entre os estudos, existe alguma evidncia do seu benefcio na cicatrizao de queimadura de espessura parcial16. O curativo a vcuo usado para auxiliar drenagem de secrees, reduo das taxas de infeces e aumento do fluxo sanguneo local. O uso de curativo a vcuo em queimadura de espessura parcial no possui evidncia cientfica positiva na literatura pesquisada. H apenas um artigo randomizado e controlado sobre o tema, o que nos mostra a escassez de ensaios clnicos randomizados de alta qualidade no curativo a vcuo, para tratamento de queimadura de espessura parcial17. As cicatrizes hipertrficas oriundas de queimaduras profundas e extensas podem se desenvolver em pessoas que nunca apresentaram tendncia a esse tipo de cicatrizao. No h evidncias cientficas do benefcio quanto ao uso de malhas compressivas no controle de cicatrizes anormais. Por outro lado, seu custo no baixo e pode trazer morbidade, como dor e prurido local18. A presena de alteraes craniofaciais secundrias ao uso prolongado da malha em face foi aventada, porm no comprovada na literatura revisada. Apesar da pouca evidncia na literatura, os autores reforam a importncia de um ortodontista na equipe multidisciplinar que atende ao paciente vtima de queimadura em face e pescoo, assim como o uso de molde intraoral para manter a correta ocluso dentria19. A preveno de acidentes domsticos continua sendo uma das medidas mais eficazes na reduo das queimaduras. Programas de educao continuada, principalmente em escolas e em comunidades carentes, o uso de detectores de fumaa, alm de mudanas na legislao so capazes de reduzir a incidncia de queimaduras20. Crianas, em idade inferior a 14 anos, so vtimas frequentes de queimaduras e de escaldos. H um nmero muito limitado de estudos que permitam tirar concluses sobre a eficcia dos programas de preveno de queimaduras e de escaldos na infncia, mais estudos so necessrios para sua certificao, visto que programas de preveno de curto prazo no se mostraram efetivos21. Das revises sistemticas protocoladas, duas se referem nutrio do paciente vtima de queimadura, uma sobre tratamento tpico de queimaduras de face, uma sobre tratamento do prurido

relacionado queimadura e uma sobre o uso de epitlio autlogo cultivado no tratamento da rea queimada.
DISCUSSO

Medicina Baseada em Evidncias um novo paradigma da prtica mdica em situaes que geram incertezas quanto aos aspectos de diagnstico, prognstico e manejo teraputico. Os quatro princpios fundamentais para estruturar a Medicina Baseada em Evidncia so a identificao da questo clnica que suscita dvida, a realizao de revises sistemticas de publicaes cientficas contemporneas, a anlise crtica das evidncias encontradas nos artigos e, finalmente, a incorporao na prtica clnica diria da deciso validada pelas revises sistemticas 22. O nvel de evidncia em cincia corresponde abordagem realizada para classificar a fora de evidncia dos estudos cientficos. Se refere ao mtodo utilizado na obteno da informao ou deciso de acordo com sua credibilidade cientfica. Em Medicina, considera-se como hierarquia da fora da evidncia para decises sobre o tratamento a seguinte sequncia, como nvel 1, as revises sistemticas de ensaios clnicos ou um ensaio clnico aleatorizado; como nvel 2, as revises sistemticas de estudos observacionais; como nvel 3, um estudo observacional; e como nvel 4, observaes clnicas no sistemticas. Agregar evidncias de pesquisa para guiar a prtica clnica uma das principais razes para se desenvolverem estudos que sintetizam a literatura. As revises sistemticas servem para nortear o desenvolvimento de projetos, indicam novos rumos para futuras investigaes e identificam quais mtodos de pesquisa foram utilizados em uma rea. A reviso sistemtica requer uma pergunta clara, definio de uma estratgia de busca, estabelecimento de critrios de incluso e excluso dos artigos e, acima de tudo, anlise criteriosa da qualidade da literatura selecionada. O desenvolvimento desse tipo de estudo de reviso inclui a caracterizao de cada estudo selecionado, avaliao da qualidade metodolgica, identificao dos conceitos importantes, comparao das anlises estatsticas e concluso sobre o que a literatura informa em relao determinada interveno. Alm disso, aponta questes que necessitam de novos estudos. As revises sistemticas so recursos importantes frente ao crescimento acelerado da informao cientfica, no qual o pesquisador mais devotado no consegue acompanhar, mesmo lendo vrios artigos ao dia. Esses estudos sintetizam a evidncia disponvel na literatura sobre uma interveno e auxiliam profissionais clnicos e pesquisadores no seu cotidiano frente s decises necessrias para o melhor tratamento do paciente vtima de queimadura. Os temas escolhidos nas revises sistemticas so relevantes e vo desde preveno e nutrio, at tratamento das cicatrizes, passando pelo tratamento cirrgico e controle da dor. Vrios
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assuntos importantes ainda no foram abordados, como a fase de ressuscitao hdrica do paciente com queimadura; utilizao de antioxidantes para a reduo do volume da hidratao inicial; formas de avaliao e de oferta de nutrio; monitorizao invasiva; posicionamento e preveno de sequelas; diagnstico e tratamento da leso inalatria; diagnstico e tratamento da infeco; processo de inflamao consequente queimadura; risco do uso de hemo derivados; aspectos psicolgicos, sociais e reabilitao do paciente vtima de queimaduras, entre muitos outros.
CONCLUSO

A concluso dos vrios estudos apresentados de que pela qualidade dos estudos, pelo pequeno nmero de pacientes avaliados, pela metodologia, e outros fatores fundamentais num estudo clnico aleatrio controlado que mostra melhor evidncia para a tomada de decises, no possvel dentro do atendimento ao paciente vtima de queimadura utilizarmos conhecimento com nvel 1 de evidncia. Portanto, sero necessrias vrias publicaes com qualidade cientfica elevada, de preferncia estudo clnico aleatorizado, para fortalecer a poltica de atendimento ao paciente com queimadura e tambm sua preveno, avanar na qualidade das pesquisas desenvolvidas e na sua aplicabilidade.
REFERNCIAS
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Trabalho realizado na Unidade de Tratamento de Queimaduras da Disciplina de Cirurgia Plstica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP , Brasil.

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