ANESTESIA PARA PACIENTE EMBARAZADA HIV POSITIVO

DR. JOSE FRANCISCO REYES PERDOMO Medico Anestesilogo San Salvador, El Salvador. Email: drreyesperdomo@yahoo.es Desde los primeros casos que se conocieron en 1981, del sndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA, el virus de la inmunodeficiencia humana VIH, ha hecho estragos, causando una de las mayores catstrofes mundiales de salud del siglo XX. El informe ms reciente del United Nations AIDS update, de diciembre del 2006, estima que 39.5 millones de personas son VIH+.De estos 17.7 millones son mujeres, en edad frtil. El anestesilogo tiene ms probabilidades de encontrar pacientes infectadas en expulsin o en quirfano. FISIOPATOLOGIA DEL VIH. El VIH es un subtipo lentiforme de los retrovirus humanos. Puede ser VIH 1 y 2. El 2 est confinado a las reas del oeste de frica. El 1 es un RNA en forma de hebra que se une a las clulas humanas a travs de los receptores CD4, ubicados en los linfocitos CD4 T helper, macrfagos, clulas dendrticas de las mucosas de Langerhans y del cerebro microgliales. Al entrar a la clula humana, la transcriptasa reversa sintetiza el ADN de doble cadena, permitiendo la integracin del virus en el genoma del husped por la integrasa viral. Por eso se usa el conteo de los linfocitos T CD4, porque el nmero de estas clulas disminuye conforme avanza la enfermedad. Conlleva esto a infecciones oportunistas y enfermedades malignas. TRANSMISION Ocurre a travs de secreciones humanas y sangre. A nivel mundial el modo mas comn es por va heterosexual (semen) o secreciones vaginales. Despus de 2 a 6 semanas postinfeccion o inoculacin aparece una enfermedad tipo gripal aguda. Posteriormente disminuyen hasta llegar al punto viral llamado set point.Cuando este es alto, ocurre una rpida progresin del SIDA. La mayor parte de los infectados estarn asintomticos por 6 a 12 aos antes que decline la cuenta de los linfocitos T CD4 y suban la carga viral. DIAGNOSTICO Y SEROCONVERSION La seroconversin ocurre 2 a 8 semanas despus de la infeccin, alrededor de 3 meses [1].El diagnostico se realiza por inmunoensayo unido a la enzima (ELISA) y especficamente por las tcnicas de Western blot, detectando los anticuerpos generados en las glicoprotenas de recubierta viral o el antgeno del nucleo p24. CONSIDERACIONES OBSTETRICAS Efecto del embarazo sobre el pronstico del VIH Se ha demostrado que el embarazo no altera la carga viral, la progresin hacia el SIDA , o la sobrevivencia de las mujeres infectadas por VIH[2,3], por lo que en pases desarrollados , la mortalidad materna raramente es atribuida al VIH. La cuenta de linfocitos T-CD4, cae en el embarazo por la hemodilucin y retorna a sus niveles en el periodo postparto [4].

Transmisin del VIH de la madre al feto in tero El riesgo de transmisin vertical es hasta de un 40%[5]. En USA , evitan la lactancia disminuyendo el riesgo de 15-25%[6], por lo que en ese pas no la recomiendan. En pases desarrollados, las estrategias combinadas incluyendo la terapia antirretroviral, la cesrea electiva y la prohibicin de la lactancia disminuyen la transmisin hasta el 1 a 2%. In tero es del 4.4%. El factor de riesgo ms significativo para la transmisin vertical es la severidad materna por VIH, ya sea por conteo bajo de linfocitos T-CD4 y altas cargas virales [7,8]. En 1994 se demostr una reduccin de la transmisin madre feto cerca del 70% con el uso de la Zidovudina (ZDV). Este protocolo consista en la administracin de ZDV a la madre y al infante como parte del rgimen triple. Se administraba en el prenatal de las 14 a las 34 semanas de gestacin, endovenosa en el intraparto y oralmente al neonato por 6 semanas. Las cargas virales en el tracto genital son un factor de riesgo para las transmisiones verticales y los niveles no se correlacionan con los niveles virales en plasma [9].Otros factores de riesgo son : la desnutricin, enfermedades de transmisin sexual asociadas y uso de drogas. El feto se pone en riesgo en las siguientes situaciones: monitoreo fetal invasivo, muestra de sangre fetal, amniotomia, ruptura prolongada de membranas, partos instrumentalizados, bajo peso al nacer, prematurez. Examen del VIH prenatal Se recomienda que todas las mujeres en el control prenatal se les realice un examen para anticuerpos contra el VIH. En USA se recomienda una segunda prueba en el tercer trimestre para mujeres VIH (-) de alto riesgo y para todas las mujeres con la primera prueba (-).

Medicamentos Antiretrovirales Actualmente existen 3 clases de medicamentos: Anlogos nucleosidos inhibidores de la transcriptasa reversa(NRTI):Inhiben la finalizacin de la transcripcin reversa unindose al DNA viral. Anlogos no nucleosidos de los inhibidores de la transcriptasa : reversa(NNRTI) :inhiben directamente la enzima transcriptasa reversa Inhibidores de la proteasa(PI).: se unen para inhibir la proteasa enzimtica.

En el embarazo la terapia antirretroviral(TAR) se usa para tratar la enfermedad materna por VIH para disminuir dramticamente la transmisin vertical. Las mujeres que comienzan una triple terapia por su cuenta, deben continuarla o comenzarla en el embarazo. El acatamiento de las drogas prescritas es crucial, porque los niveles subterapeuticos llevan a falla de supresin viral y resistencia. Se inicia con dos NRTI, o un NNRTI o un PI[10]. Se recomienda iniciar el tratamiento en la semana 28 [10]. Todas las mujeres deben recibir la profilaxis antirretroviral independientemente de la carga viral o la cuenta de linfocitos T CD4 [10]. Como alternativa se puede usar la ZDV como monoterapia en las pacientes que deseen cesrea.

Teratogenicidad En el registro antirretroviral del embarazado (APR), banco de datos prospectivo epidemiolgico, hasta la fecha no se ha detectado incremento en los defectos al nacimiento en bebes nacidos de madres que han estado en TAR en el primer trimestre [11], o en el segundo o tercer trimestre [12].Evidencia existe con el Efavirenz (Sustiva) , un NNRTI el cual se ha asociado con defectos del tubo neural en primates y humanos, catalogado como categora D en la FDA. Se aconseja evitar en el primer trismestre del embarazo el Zalcitabine, Delavirdina , Tenofovir, Didanosina (bajo revisin). Todas las mujeres que tomen terapia antirretroviral altamente activa se realicen un TAC scan durante el segundo trimestre del embarazo [10] Complicaciones maternas de la terapia antiretroviral El uso a largo plazo de los NRITs se sabe que causa toxicidad mitocondrial, neuropata, miopatas, cardiomiopatas,pancreatitis, esteatosis heptica y acidosis lctica que resuelven al suspender las drogas. Diferenciarlo del sndrome HELLP y el hgado graso del embarazo.

MANEJO DEL PARTO Varios estudios sugieren la cesrea electiva para la prevencin de la transmisin materno-fetal del VIH. Esto ha reducido dramticamente la incidencia de transmisin madre feto. El American College of Obstetrician and Gynecologists ACOG, recomienda la cesrea electiva a las 38 semanas en las mujeres con mas de 1,000 copias virales por ml [13]. La Zidovudina se inicio 3 horas antes de la cesrea electiva o en el comienzo del trabajo de parto y fue suspendida en el alumbramiento. Con excepcin de la Staduvina, que fue suspendida durante la infusin endovenosa de ZDV [10], otros antirretrovirales deben ser continuados oralmente cerca del momento del parto. El recin nacido debe recibir 6 semanas de terapia con ZDV. El impacto de la cesarea despus del comienzo del trabajo de parto o la ruptura de membranas y la reduccin de la transmisin madre feto es desconocida. En las parturientas en trabajo de parto, evitar el muestreo sanguneo fetal, monitorizacin fetal invasiva, amniotomia y partos instrumentales porque incrementan el riesgo de transmisin materno-fetal [10].Tambin incrementa el riesgo la ruptura prolongada de membranas. COMPLICACIONES DE LA CESAREA EN PACIENTES VIH (+) Incrementa el riesgo de complicaciones perioperatorias en mujeres con linfocitos T-CD4 <200 cels/mm. CONSIDERACIONES ANESTESICAS Evaluacion Preanestesica Pacientes con enfermedad avanzada, con cuentas linfocitos T-CD4<200 cels/mm, con alta carga viral son susceptibles a infecciones oportunistas, malignidades y patologas asociadas al VIH. Deben tener hemograma completo, pruebas de coagulacin, glicemia y pruebas hepatorrenales. 3 meses previos a la cesarea tomar cuenta linfocitos T CD4 y carga viral. Aparato Cardio respiratorio Las infecciones oportunistas como el Mycobacterium tuberculosi (MTB), neumonas bacterianas y aspergilosis causas insuficiencia respiratorias e hipoxemia. Es infrecuente la neumona por Pneumocistis

carinii que el pasado por el uso de drogas profilcticas en pacientes avanzados. La anestesia neuroaxial es preferida aunque no con bloqueos motores altos. Diversos estudios indican que las miocardiopatias relacionadas con VIH es de 2.7 al 40% [14 , 15]. La miocarditis ocurre en las fases finales de la enfermedad y es causada por infecciones oportunistas. Las drogas antirretrovirales producen hiperglicemia, hiperlipidemia, lipodistrofias y arterioesclerosis coronaria acelerada. Sistema Nervioso Central En la fase latente de la enfermedad se produce sndromes desmielinizantes autoinmunes. En fase avanzada se produce toxoplasmosis,MTB y linfomas . Pueden desarrollar meningitis por criptococo, MTB y sfilis, encefalopata, mielopatias, miopatas y neuropatas. Las lesiones que ocupan espacio con elevacin de la presin intracraneana y las infecciones del SNC contraindican los bloqueos neuroaxiales, es frecuente la neuropata perifrica. Documentar bien el estado neurolgico antes de usar tcnicas regionales. Anormalidades Hematologicas La infeccin por VIH puede provocar anemia, leucopenia, linfopenia y trombocitopenia, adems los antirretrovirales pueden producir estas alteraciones. Se han reportado adems episodios tromboticos en la enfermedad avanzada por VIH [16]. Por lo que debe considerarse una trombosis venosa postparto. Anormalidades Renales y Gastrointestinales Las pacientes con VIH y en tratamiento con drogas antirretrovirales padecen nefropatia por causas multifactoriales. En enfermedad avanzada pueden desarrollar disfagia, producida por candida albicans, tambin es comn el reflujo gastroesofagico con mayor tendencia a aspiracin pulmonar en el embarazo. ELECCION DE LA TECNICA ANESTESICA La anestesia general puede generar una inmunodepresin transitoria, la cual no es significativa en el embarazo. Las tcnicas neuroaxiales han sido discutidas en individuos infectados por VIH. Se ha postulado que los bloqueos extradurales (epidurales) e intradurales (intratecales o subaracnoideo), podran causas infeccin primaria en el SNC por VIH, que pudieran empeorar la enfermedad preexistente del SNC, o pudieran introducir otros patgenos en el SNC. No hay evidencia que sugiera que el bloqueo neuroaxial extra o intradural ponga en mayor riesgo a las pacientes obsttricas infectadas por VIH. Existen diferentes estudios en los cuales no hay modificacin cuando se usa anestesia neuroaxial, sin embargo debe tenerse en cuenta que fueron realizados en pacientes obsttricas VIH (+) relativamente sanas. El efecto de la anestesia regional en pacientes obsttricas con enfermedad avanzada todava se desconoce en su totalidad. La principal ventaja de la anestesia neuroaxial sobre la anestesia general es evitar las interacciones de drogas de la terapia antirretroviral y los administrados en la anestesia general. Con respecto al parche hemtico epidural no existe reportes de complicaciones serias relacionadas con esta tcnica en pacientes positivas. El no ofrecer tratamiento a las pacientes VIH+ con cefalea postpuncion severa puede llevar a una secuela neurolgica debilitantes [17]

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS El aclaramiento del fentanilo disminuyo 67% en pacientes que toman Ritonavir y otros inhibidores de la CYP3 A4 con dosis altas. La Nevapirina es un inductor del citocromo P450 y es necesario incrementar la dosis del medicamento. Los ergotaminicos (metilergonovina) ocasionan una respuesta vasoconstrictora exagerada cuando se usa el Ritonavir , el Efavirenz y Delavirdine. Usar en su defecto oxitocina, prostaglandinas F2 alfa y Misoprostol. PRECAUCIONES UNIVERSALES Y EXPOSICION OCUPACIONAL AL VIH. Una lesin o picadura por una aguja o jeringa contaminada con VIH se asocia con una probabilidad del 0.3% de desarrollar seroconversin positiva [18], comparado con el 0.09% en la exposicin con membranas mucosas [19]. Las lesiones percutneas son de mayor riesgo, tales como pinchazos profundas al musculo o vasos sanguneos en pacientes con enfermedades muy avanzadas. Las guas del 2005 del CDC[56] mencionan que los sitios expuestos deben ser lavados con agua y jabn o irrigar con agua las membranas mucosas. Debe ser reportada por el riesgo de seroconversin y contactar a los expertos para hacer la profilaxis postexposicion , por 4 semanas. RESUMIENDO En la poblacin embarazada, el conocimiento de los factores que influencian la transmisin vertical ha reducido la transmisin materno fetal a un 2%. Las parturientas infectadas por VIH deben ser cuidadas por un equipo multidisciplinario en el cual al anestesilogo juega un papel muy importante. La gran mayora de las pacientes obsttricas son sanas, pero se deben tomar todas las garantas en cuanto a la evaluacin previa para proveer una correcta tcnica anestsica y analgesia apropiadas. BIBLIOGRAFIA 1. Luzzi GA, Peto TEA, Weiss RA. VIH and AIDS. In: Warrell DA, David DJ, Cox TM. Oxford textbook of medicine. 4th edition. Oxford (UK): Oxford University Press; 2004. 2. French R, Brocklehurst P. The effect of pregnancy on survival in women infected with VIH: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:82735. 3. Minkoff H, Hershow R, Watts DH. The relationship of pregnancy to human immunodeficiency virus disease progression. Am J Obstet Gynecol 2003;189:5529. 4. Burns DN, Nourjah P, MinkoffH. Changes inCD4andCD8cell levels during pregnancy and post partum in women seropositive and seronegative for human immunodeficiency virus-1. Am J Obstet Gynecol 1996;174:14618. 5. Connor EM, Sperling RS, Gelber R. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994;331:117380. 6. Hughes SC. VIH and pregnancy: twenty-five years into the epidemic. Int Anesthesiol Clin 2007;45:2949. 7. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185 team. N Engl J Med 1999;341:38593.

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