Pediatria (So Paulo) 2006;28(3):155-8.

Editorial Editorial Editorial

Tratamento da febre em crianas

Treatment of fever in children El tratamiento de la febre en los nios
Lucia Ferro Bricks1

A febre uma das queixas mais comuns durante os atendimentos peditricos. Embora na maioria das vezes seja a primeira manifestao de infeces virais agudas, a presena dela temida, pois tambm pode ser o sinal inicial de doenas graves1. Existem diversas controvrsias sobre a melhor conduta na criana com febre, em especial quanto ao uso de antitrmicos, que sero sucintamente abordadas a seguir.

Conceito
No sistema nervoso central, a temperatura corprea mantida em torno de 37C, com variaes de 0,6 a 1,1C durante o dia. Usualmente, define-se como febre a temperatura retal igual ou superior a 38C, pois a temperatura nesse local apresenta a melhor correlao com a temperatura central. Medidas de temperatura tomadas em outros locais, como boca, axila, tmpano ou pele, tm maiores variaes em relao temperatura central e so menos confiveis. Apesar disso, no Brasil e em muitos outros pases a temperatura tomada na axila e o conceito de febre firmado para temperatura axilar acima de 37,3C1.

Tratamento
A necessidade de tratamento da febre polmica, pois a resposta febril est associada a aspectos positivos, como o aumento da migrao de neutrfilos e a produo de interferon gama e outras citocinas, que desempenham
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relevante papel na resposta imune para a eliminao de vrus e bactrias. Em animais de experimentao, a supresso da febre est associada a maior letalidade nas infeces bacterianas e, em humanos, a reduo da temperatura com o uso de antitrmicos pode ocasionar excreo mais prolongada de vrus respiratrios. Portanto, do ponto de vista mdico, as indicaes para combater a febre so bastante restritas, indicando-se antitrmicos apenas quando a temperatura alta motivo de desconforto ou risco para a criana1-3. Do ponto de vista leigo, a febre sempre considerada um vilo indesejvel, que, alm do desconforto, pode desencadear convulso4-6. Assim, os antitrmicos esto entre os frmacos mais utilizados em crianas, com ou sem prescrio mdica, e so comumente causa de intoxicaes, em geral por erro na administrao de dose ou intervalo, ou por interao medicamentosa2,3. Os meios fsicos para a reduo da temperatura corprea so mais apropriados para tratar a hipertermia do que a febre; embora possam reduzir a temperatura de forma rpida, causam muito desconforto criana7. Diversos estudos realizados, como mostra a presente edio de Pediatria (So Paulo), revelam que mais da metade dos pais de crianas febris administra antitrmicos em doses incorretas para a idade e peso; o risco de erro na dosagem dos medicamentos tanto mais elevado quanto menor for a idade da criana4-6. A maioria dos leigos medica a criana com febre na tentativa de evitar possveis complicaes, como, por exemplo, a convulso febril4-6, entretanto no h evidncias de que o uso profiltico com antitrmicos seja efetivo em reduzir as crises de convulso febril8.

Doutora em Medicina pela Universidade de So Paulo, Mdica Assistente do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP (ICrHCFMUSP) e Professora Colaboradora da FMUSP

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Escolha do antitrmico eficcia

Existem poucos estudos bem desenhados para comparar a eficcia e a segurana dos diferentes antitrmicos em crianas, os dois principais aspectos na escolha da droga. Atualmente, os nicos antitrmicos recomendados para tratar crianas com febre so paracetamol, dipirona e ibuprofeno (Tabela 1). O cido acetilsaliclico, ainda muito utilizado no Brasil, contra-indicado para crianas menores de seis anos, devido a sua maior toxicidade em comparao com outros antitrmicos1-3. Quanto eficcia, o ibuprofeno na dose de 5-10 mg/kg mais efetivo em reduzir a temperatura do que o acetaminofeno (10-15 mg/kg), depois de duas, quatro e seis horas da ingesto, embora o efeito analgsico do ibuprofeno (4-10 mg/kg) seja semelhante ao do acetaminofeno (7-15 mg/kg)9. Para febre elevada, com temperatura retal acima de 39C, 10 mg/kg de ibuprofeno tm ao mais efetiva que

o paracetamol, mas o mesmo no verdadeiro para febre mais baixa9. Um estudo multicntrico mostrou que a dipirona na dose de 20 mg/kg propiciou reduo da temperatura por perodo de tempo mais longo que o paracetamol (12,5 mg/kg) e o ibuprofeno (5 a 10 mg/kg)10. Vale ressaltar que a dose de dipirona utilizada no estudo foi superior habitualmente preconizada, que 10 mg/kg/dose. Recentemente, foram publicados os resultados de dois estudos randomizados para avaliar o uso de diferentes antitrmicos, alternadamente; ambos demonstraram que o uso alternado de ibuprofeno e paracetamol mais efetivo do que a monoterapia para manter a criana afebril11,12. Em nossa reviso da literatura, no encontramos nenhum estudo que comparasse o uso alternado desses antitrmicos com a dipirona, porm acreditamos que essa medida seja ao menos segura, tendo em vista que os medicamentos so metabolizados por diferentes vias e no apresentam interao medicamentosa.

Tabela 1 Principais caractersticas do acetaminofeno, dipirona e ibuprofeno1-5 Acetaminofeno Caractersticas Faixa etria Uso Dose criana adulto Toxicidade Desde recm-nascido Oral, retal 10-15 mg/kg 2 g/dia Gstrica Cutnea Heptica (grave, associada dose excessiva) Aps trs meses de idade Oral, retal, IM, EV 10-20 mg/kg 2-4 g/dia Gstrica Agranulocitose/aplasia (grave, ocasional) Hipersensibilidade renal Erupo cutnea fixa Aps seis meses de idade Oral 5-10 mg/kg 0,8-1,2 g/dia Gstrica Reduz adeso plaquetria, plaquetopenia Edema, disfuno renal Exantema, urticria, Sndrome Stevens-Johnson Broncoespasmo Doena pptica Alteraes plaquetrias Asma ou rinite grave Doena renal Hipertenso arterial Reao prvia de hipersensibilidade ao ibuprofeno ou a outros AINH Uso concomitante de outros AINH Dipirona Ibuprofeno

Contraindicaes

Doena heptica aguda ou crnica Uso concomitante de drogas metabolizadas pelo citicrono P450

Neutropenia Reao prvia de hipersensibilidade

AINH antinflamatrio no-hormonal

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Escolha do antitrmico eventos adversos

Os eventos adversos associados ao uso de antitrmicos so bastante comuns e, em geral, leves, com dor e desconforto abdominal (10 a 30%); entretanto, os antitrmicos podem causar reaes graves, tais como agranulocitose, reaes de hipersensibilidade e necrose heptica, entre outras2,3,9,10,13-19. Uma das queixas mais comuns em relao ao uso de antitrmicos a queda de presso. Embora a hipoatividade e sonolncia sejam relatadas pelos familiares, no encontramos na literatura evidncias de hipotenso2,3,9,10,13-19, ao contrrio, os analgsicos podem causar toxicidade renal, que se traduz clinicamente por edema, aumento da presso arterial e, eventualmente, insuficincia renal. Existem variaes individuais no metabolismo dos antitrmicos e algumas crianas apresentam hipotermia e outras reaes adversas aps receberem as doses habituais de antitrmicos; nesses casos, recomenda-se utilizar menor dosagem do frmaco14,16. Em geral, essa hipotermia uma reao benigna e transitria. Reaes adversas ocorrem com maior freqncia em pessoas com asma grave ou que apresentam hipersensibilidade a antiinflamatrios no-hormonais. As mais temidas so as de carter anafiltico broncoespasmo, edema, choque e urticria, e toxicidade medular agranulocitose e aplasia. Frente a tais reaes adversas est contraindicada nova exposio ao medicamento causador e a antitrmicos que apresentem reao cruzada2,3,9,10,13-19. A preferncia pelos diferentes antitrmicos varia de regio para regio, muito baseada na estimativa de ocorrncia de efeitos adversos graves. Uma das maiores controvrsias relacionadas seleo de antitrmicos o uso da dipirona. Esse antitrmico amplamente utilizado em pases como Brasil, Espanha, ustria, Blgica, Itlia, Holanda, Sua, frica do Sul, Rssia, Israel e ndia, mas proscrito nos EUA, no Canad e em alguns pases da Europa1-3,6,10,17,18. Isso se deve s variaes na incidncia de agranulocitose em diferentes regies do mundo, que parecem sofrer influncia gentica17,18. Em estudo recentemente conduzido na Amrica Latina, verificou-se que a ocor-

rncia de agranulocitose associada ao uso de dipirona foi de 2,7 por milho de pessoas-ano (variao 1,1 a 7,1), enquanto em alguns pases europeus as taxas so mais elevadas17,18. Diferentemente, o paracetamol, considerado nos EUA o medicamento mais seguro para combater a febre em crianas, tem sofrido restries ao uso, pois nas ltimas duas dcadas a ingesto de doses excessivas desse medicamento foi responsvel por grande nmero de casos de leso heptica aguda e diversas mortes13,19.

Consideraes finais
Embora os antitrmicos sejam amplamente utilizados e considerados drogas relativamente seguras, esses frmacos podem causar uma srie de eventos adversos. A maioria das intoxicaes por analgsicos resulta da ingesto acidental ou do uso inapropriado desses medicamentos, muitas vezes decorrente de prescries mdicas inadequadas 2,3,20. Isso pode ser inferido tambm no artigo de Sukiennik et al., publicado nesta edio de Pediatria (So Paulo). importante ressaltar que existem diferentes apresentaes de antitrmicos para uso em crianas, com variao na concentrao dos medicamentos. Para evitar a superdosagem, alm de verificar que tipo de medicamento a criana est recebendo, preciso questionar os familiares sobre o uso concomitante de outros remdios, que podem conter o mesmo princpio ativo. Quanto utilizao intencional de subdose, vale lembrar que muitos pediatras recomendam administrar doses de antitrmicos mais baixas do que as habituais, quando a criana tem antecedente de prostrao ou vmitos aps o uso de antitrmico. Em nossa reviso da literatura sobre este tema no encontramos orientaes especficas para uso de subdoses, mas sim para uso da dose mnima adequada ao peso da criana (Tabela 1). Finalmente, vale destacar aos responsveis pela criana que os antitrmicos no constituem tratamento causal da doena e que esta merece enfoque diagnstico e, por vezes, tratamento especfico.

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Endereo para correspondncia: Dra. Lcia Ferro Bricks Instituto da Criana HCFMUSP Avenida Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 647 Cerqueira Csar Cep 05403-900 So Paulo/SP E-mail: luciafb@icr.hcnet.usp.br

Recebido para publicao: 12/4/2006 Aceito para publicao: 12/5/2006

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