XV CONFERENCE OF THE INTERNATIONAL ASSOCIATION OF HEALTH POLICY Y XXVIII JORNADAS DE DEBATE DE LA SANIDAD PUBLICA Madrid, 24 y 25 de septiembre de 2009 Panel:

Reforma en Salud en los Pases de Amrica Latina Exposicin: El Proceso de Reforma del Sector Salud en la Argentina Expositora: Alicia Stolkiner Hhnlei

Introduccin En esta presentacin se historizar someramente el proceso de reforma del sector salud en la Argentina y se analizar cmo se produjo el alto nivel de fragmentacin y

segmentacin que presenta. Se considera, como marco de anlisis, que el sector salud en la Argentina se ha constituido como un campo, con actores especficos que obstaculizan las transformaciones del rea. Tales actores, que han sido un factor determinante en la neutralizacin de los intentos de integrarlo propuestos durante algunos gobiernos democrticos, tambin operaron en el proceso de reforma neoliberal de los 90 modificando el desarrollo de la propuesta consensuada con los organismos

internacionales. No obstante, ellos tambin se vieron transformados en el proceso. A los fines del anlisis de la dinmica de los actores, se incorporan algunas categoras como el concepto de puja distributiva en el sector salud 1 y la de Pacto Corporativo2. Se tomar el anlisis de la Reforma en Salud en la Argentina como un estudio de caso, priorizando aquellos aspectos genricos que aporten al debate de la IAHP y de la FADSP -- actor social del sector salud en el pas anfitrinsobre los procesos de mercantilizacin de la salud en pases que tienen sistemas tendientes a la cobertura universal, como los europeos.

Katz J-Muoz A: Organizacin del sector salud: puja distributiva y equidad Buenos Aires, CEPAL-Siglo XXI Ed. 1988.

Belmartino Susana: Nuevas reglas de juego para la atencin mdica en la Argentina: quin ser el rbitro? Lugar Editorial, Buenos Aires, 1999.

Se intentar establecer una continuidad con las presentaciones realizadas por la autora en la X Conferencia de la IAHP (Perugia, 1998)3y en la XII Conferencia de IAHP realizada conjuntamente con la FADSP (palma de Mallorca, 2002)4, tambin se tomarn como referencia para este trabajo las sucesivas investigaciones que ha dirigido desde 19955. La presentacin realizada en Perugia analizaba el proceso de reforma neoliberal

implementado en la Argentina durante los 90 a travs de un estudio de caso en una comunidad particular. La investigacin se centraba en la modificacin de la dinmica de usuarios pobres y trabajadores del sector. Se trataba de dos actores mudos del proceso, cuyas estrategias frente a la reforma haban sido fundamentalmente de sobrevivencia o defensivas. Las sucesivas investigaciones mostraban en las poblaciones pobres un aumento de las barreras de acceso a los servicios de salud, uno de cuyos ejes era la imposibilidad de acceder a los medicamentos y otro el incremento del gasto de bolsillo por el pago de bonos o aranceles en servicios anteriormente gratuitos. Ante ello, en los hogares estudiados, se tenda a mantener la consulta por los nios y desestimar la consulta de los adultos, quienes finalmente acudan a los hospitales requiriendo asistencia en guardia por patologas avanzadas6. Los trabajadores del sector estatal de salud, a su vez, haba visto reducidos sus ingresos salariales y se les ofreca una posible

Se trata de la Ponencia Neoliberalismo, Equidad y Salud en La Argentina: Estudio de Caso (El Dorado) presentado por Alicia Stolkiner y el Equipo de Investigacin UBACyT bajo su direccin. Se trata de la Conferencia Equidad en salud y crisis en Argentina. Presentada por Alicia Stolkiner.

Se trata de cinco proyectos trienales sucesivos financiados por la Secretara de Ciencia y Tcnica de la Universidad de Buenos Aires, uno financiado por la Agencia Nacional de Promocin Cientfica y Tecnolgica (1996-98) y dos por el International Development Research Centre de Canad. Actualmente coordina en la Argentina un proyecto multicntrico del que participan cuatro pases del Cono Sur, sobre Atencin Primaria de la Salud en Sistemas de Salud Segmentados y Fragmentados, el mismo es Ejecutado por la Red de Investigacin en Sistemas y Servicios de Salud del Cono Sur y financiado por el IDRC de Canad.

Barcala A. y Stolkiner A, : Accesibilidad a Servicios de Salud de Familias con sus Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI): Estudio de Caso. Anuario de Investigaciones de la Facultad de Psicologa UBA No VIII (2000) - Buenos Aires, 2001.

participacin en los del hospital, pero tendieron a sobreemplearse y aumentar el malestar en la situacin de trabajo7. En Palma de Mallorca (2002) la exposicin se centr en el impacto de la crisis

econmico, social y poltica de finales de 2001 tanto en el sector salud como en la salud de la poblacin. Al final de aquella ponencia sealamos que el fenmeno sucedido en la Argentina, anticipaba un modelo de crisis derivada de la financiarizacin y desregulacin de la economa global, que se extendera hasta llegar a los pases centrales. Lo que finalmente sucedi en estos ltimos aos. En esta presentacin tomaremos las anteriores como referencia a los fines de volver sobre el ejemplo de la reforma neoliberal de los 90 y sus consecuencias, centrndonos en su dinmica poltica o de fuerzas. Finalmente se analizaran las medidas tomadas por el estado nacional con posterioridad a la crisis del 2001: Poltica de Emergencia Sanitaria, Poltica de Medicamentos (Programa Remediar y prescripcin por frmula), Plan federal de Salud, etc. que acompaan la aparicin de un nuevo discurso centrado en los derechos, pero no han logrado transformar las caractersticas esenciales del sector. A diferencia de las medidas tomadas con respecto al sistema previsional (fondos de pensin para retiro) que consistieron en renacionalizar el sistema y eliminar las aseguradoras privadas creadas en los 908, en el sector salud el cambio de rumbo no ha sido tan sustantivo. Caracterizacin del escenario La Argentina es un pas capitalista perifrico que se ubica dentro de los de ingresos medios o 2 segn la categorizacin de los organismos de crdito internacional. En el segundo quinquenio de la dcada del 90, en la que se aplic la receta del Consenso de Washington, se produjo un proceso recesivo con desaceleracin del crecimiento, y

disminucin ms precarizacin del empleo. Este culmin con la crisis econmica, social y poltica del 2001 que sumi por debajo de la lnea de pobreza a casi la mitad de la
Stolkiner A. y otros: Efectos de la Reforma del Sector Salud en usuarios y trabajadores del primer nivel de atencin: estudio de caso . Anuario de Investigaciones de la Facultad de Psicologa UBA No VII Buenos Aires, 2000.
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El 21 de Octubre de 2008 una Ley del Congreso de la Nacin, impulsada por el Poder Ejecutivo, termin con el Rgimen de Previsin por medio de aseguradoras privadas (AFJP) creado durante los 90.

poblacin del pas. Para salir de ella, los gobiernos posteriores implementaron una serie de medidas, fundamentalmente la salida de la convertibilidad monetaria establecida en el perodo anterior y la moratoria de la deuda externa, posteriormente renegociada. Durante las ltimas dos presidencias, con el apoyo de un escenario internacional

favorable para un pas exportador de comodities y aplicando algunas medidas anticclicas de orientacin heterodoxa o neo keynesiana, la economa tuvo un sostenido crecimiento desde 2003 hasta 2008. En el ao 2003 se inicia el ciclo ascendente del crecimiento del PBI alcanzando el 8,8% y se estabiliza entre los aos 2004 a 2007 en 9%, 9,2%, 8,5% y 8,7% respectivamente9 .El PBI per cpita a valores de paridad del poder adquisitivo aument de 12.820 dlares por habitante a 13.307 dlares por habitante, en el perodo en estudio
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.No obstante que hubo una recuperacin del empleo y se aplicaron algunas

polticas sociales de mayor impacto, la brecha de inequidad no se modific sustancialmente. Actualmente los indicadores econmicos muestran el impacto de la crisis internacional y de la agudizacin del conflicto poltico interno. Desde el punto de vista de su funcionamiento institucional se trata de un pas federal, con un gobierno nacional presidencialista y un nivel de democratizacin relativo de la

sociedad, teniendo en cuenta que en un siglo, slo los ltimos 26 aos transcurrieron sin golpes militares y que los partidos polticos tradicionales atraviesan una importante crisis de representatividad. Existen nuevos movimientos sociales que comenzaron a configurarse durante las reformas de los 90, adquirieron una fuerte presencia en el escenario durante la crisis del 2001 y han evolucionado de distintas maneras segn su relacin con el estado, a partir de la recuperacin de la economa. A nivel geopoltico forma parte del acuerdo de libre comercio del MERCOSUR, constituido por Argentina Brasil Uruguay y Paraguay con Venezuela, Bolivia, Chile, Colombia, Tambin es miembro de UNASUR (Unin de

Ecuador y Per como estados asociados.

Naciones Suramericanas) cuyo objetivo ltimo es favorecer la concertacin para el desarrollo de Amrica del Sur. La poltica actual promueve activamente la configuracin de una autonoma relativa de este bloque geopoltico, en contraposicin a la que fuera la
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Instituto Nacional de Estadstica y Censo. Argentina

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Iniciativa Regional de Datos Bsicos en Salud. Sistema Generador de Tablas. OPS. Disponible en ttp://www.paho.org/Spanish/SHA/coredata/tabulator/newTabulator.htm

propuesta ALCA

(rea de Libre Comercio de Amrica) que promova la constitucin

diferencial de acuerdos bilaterales de cada pas con los Estados Unidos. Los indicadores sanitarios del pas se corresponden con sus caractersticas, existe una superposicin epidemiolgica entre enfermedades del desarrollo y de la pobreza, y fuertes disparidades entre clases sociales, zonas del pas o grupos poblacionales dentro de una misma zona. Presenta un perfil epidemiolgico mixto en el que las principales

causas de muerte son tumorales o cardiovasculares, pero en el que las transmisibles ocupan el tercer lugar. Una parte importante de la mortalidad infantil que es reducible y aunque descendi desde 2001 a 2006 (de 16,3 %o a 12,9 %o11) sigue siendo alta para los recursos que la sociedad destina a la salud. El gasto pblico en salud como porcentaje del PBI en el ao 2006 fue de 4,6 (incluye obras sociales) y el gasto privado en salud de 3,2 del PBI12. Durante los 90 se increment el gasto de bolsillo en salud adquiriendo un carcter regresivo, dado que el porcentaje destinado a salud de los ingresos de los hogares pobres era significativamente mayor que el de los hogares en los quintiles de mayores ingresos.

La configuracin del sector salud: El nacimiento dual y la fragmentacin (perodo 1946-1991) El sistema de salud de la Argentina comprende tres subsectores: el estatal, cuya

financiacin fundamental proviene de recursos del presupuesto de la Nacin, provincias y/o municipios, el de obras sociales que se financia con el aporte de los trabajadores y empleadores; y el privado con financiamiento directo de los usuarios. Dentro de este ltimo entran las empresas de medicina prepaga, que son seguros privados con financiamiento directo de los usuarios y toda la red de prestadores (mdicos, clnicas y sanatorios, laboratorios y centros de diagnstico) que reciben recursos por va de la contratacin de las Obras Sociales, las empresas de medicina prepaga y --en menor
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Fuente: Estadsticas Vitales, Informacin Bsica Aos 2001 a 2006, Ministerio de Salud y Medio Ambiente, Secretara de Polticas, Regulacin y Relaciones Sanitarias, Subsecretara de Relaciones Sanitaria e Investigacin en Salud. Situacin de Salud en las Amricas indicadores bsicos 2008 OPS Oficina del Subdirector, vigilancia de la salud, prevencin y control de las enfermedades, informacin de la salud y anlisis Washington DC - USA.

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medida--

el estado. A lo largo de su desarrollo se han establecidos articulaciones y

formas diversas de transferencia de recursos entre ellos. Ya antes de la reforma de los 90 el sistema estaba fragmentado y la regulacin estatal era dbil. Aproximadamente 1/3 de la poblacin tiene nicamente cobertura en el subsector estatal y slo el 8% en el sistema de empresas de medicina prepaga, el resto est cubierto por alguna obra social, aunque entre ellos hay quienes tambin utilizan servicios estatales o tiene doble cobertura. Los centros de atencin primaria dependen el 54% de gobiernos provinciales, el 44% de municipios y el 2% restante de otras dependencias13. El sistema se caracteriza por la segmentacin, fragmentacin y heterogeneidad. Estas se manifiestan en la coexistencia de mltiples instituciones, tanto en lo financiero como en la provisin de servicios, sin vnculos que las que las interrelacione ni formas de coordinacin que faciliten una distribucin adecuada de los diferentes niveles de atencin y eviten superposiciones o falta de disponibilidad. La heterogeneidad define la existencia de normas particulares para cada organizacin, que suponen diferencias en la captacin de recursos, en las formas de utilizacin y en los derechos reconocidos a la poblacin a cargo14,
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Se lleg a este estado por un largo proceso en el que distintas fuerzas

operaron sobre un sistema que contena, en su origen, dos modelos posibles. El sector Salud en la Argentina se estructur como sistema durante el primer ciclo de gobierno peronista (1946-1955), en l se crea el Ministerio de Salud (1946) bajo la

direccin del Dr. Ramn Carrillo. Desde 1946 hasta el derrocamiento militar del gobierno peronista en 1955, el Ministerio de Salud de la Nacin duplic en diez aos el nmero total de camas hospitalarias estatales del pas y desarrollo planes con una fuerte

centralizacin de la toma de decisiones. Simultneamente, el movimiento sindical se organiz en la Confederacin Nacional de Trabajadores y las anteriores mutuales espontneas se institucionalizaron en las nacientes Obras Sociales, a las cuales no obstante--no era obligatorio afiliarse.

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Arce Hugo:Diagnstico sinttico y lneas de accin poltica sobre el sistema de salud Argentino CEDES, Seminario I Mayo 2003. http://www.cedes.org/informacion/ci/catalogos/index.html Belmartino S. Equity issues in health care reform in Argentina. Cad. Sade Pblica 2002; 18 (4): 1067-1076. Belmartino S. Una dcada de reforma de la atencin mdica en la Argentina. Revista Salud Colectiva, Vol. 1, No. 2, May/August, 2005.

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Es posible reconocer en la propuesta del sistema estatal, caractersticas de un sistema universal de acceso gratuito como el que William Beveridge ide en Gran Bretaa, aunque con idiosincrasia propia16. A su vez, las obras sociales fueron el ncleo originario de un sistema asistencial centrado en el aporte concertado de empleadores y trabajadores, remitiendo a un modelo bismarckiano 17. Luego del golpe militar de 1955 la Argentina inici un perodo en el que se suceden gobiernos militares, con breves intervalos democrticos que culmin con la dictadura militar de 1976 a 1983. La salida democrtica en 1983 inaugur una serie de gobiernos constitucionales. A partir del golpe de 1955 se desarrollaron en el sector salud tres procesos interrelacionados: la progresiva descentralizacin de los servicios estatales, el aumento de importancia de la cobertura de las obras sociales y el desarrollo del sector privado. En 1970, durante una dictadura militar, se obligatoriz la afiliacin a las obras sociales en un momento de empleo pleno, entonces stas pasaron a cubrir a todos los trabajadores y sus familias, casi el 75% de la poblacin. Para proveer servicios a esa cantidad de usuarios, las Obras Sociales comenzaron a contratar masivamente servicios en el sector privado constituyndose en el principal impulsor financiero de su desarrollo. La masa de capitales de la seguridad social en salud se convirti en el eje de la disputa conflictiva de los actores, lo que algunos autores denominaron puja distributiva en el sector salud18. Susana Belmartino designa como pacto corporativo el constituido de hecho entre las obras sociales como entidades financiadoras (representadas polticamente por el poder sindical) y las organizaciones de proveedores que constituan un oligopolio de la oferta de

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Rovere Mario: La Salud en la Argentina: alianzas y conflictos en la construccin de un sistema injusto Revista La Esquina del Sur http://www.laesquinadelsur.com.ar/ mayo de 2004

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Stolkiner Alicia , Comes Yamila y otros: Reforma, Crisis y Recomposicin del Sector Salud en la Argentina en la ltima dcada: La perspectiva de los usuarios y la accesibilidad a los servicios 11 Congreso Mundial de Salud Pblica, 8 Congreso Brasileo de Salud Colectiva, Rio de Janeiro, 21 a 25 de Agosto de 2006.

Katz, Jorge. Puja distributiva y funcionamiento del sector Salud. Revista Medicina y Sociedad. Vol. 13 N 4. Julio/Agosto de 1990 Buenos Aires.

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servicios, en alianza defensiva contra las pretensiones de control de los organismos del estado, cuando las hubo 19. El estado tuvo un dbil papel regulador en este proceso. Durante los 50 y 60 las asociaciones de carcter corporativo de los profesionales y de las empresas propietarias de clnicas y sanatorios desarrollaron una importante capacidad de defensa de sus intereses a travs del control de las contrataciones para la prestacin de servicios a los beneficiarios de las Obras Sociales, llegando a conformar un oligopolio de oferta. Cuando se obligatoriz la afiliacin, en 1970, se cre una instancia de concertacin (Instituto Nacional de Obras Sociales) en el que tena peso decisivo la Confederacin General del Trabajo, otro actor fundamental de las vicisitudes del sector20. La dictadura militar del perodo 1976-1983 aceler el proceso de desconcentracin. Impuls la transferencia de establecimientos nacionales a instancias provinciales y

municipales, sin asignacin equivalente de recursos, y favoreci el desarrollo del sector privado al facilitar la importacin de alta tecnologa mdica de manera irracional, desgravando las barreras arancelarias y proveyendo una divisa internacional artificialmente baja. En este perodo se sentaron algunos antecedentes de lo que sera la reforma de la dcada del 90. 21 El primer gobierno democrtico posterior a la dictadura asume en 1983 y se propuso una integracin del sistema: el Seguro Nacional de Salud, con alguna inspiracin en el modelo de Espaa. La propuesta fracas por la fortaleza de los actores corporativos que se opusieron a ella y por el rpido debilitamiento poltico de ese gobierno asediado por la resistencia de los grandes grupos econmicos, que culminara con la hiperinflacin de 1989 y la entrega anticipada del poder a Carlos Menem. ste fue el presidente que aplicara puntualmente el modelo neoliberal cuyas puerta haba abierto la dictadura militar. La reforma neoliberal de los 90

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Belmartino Susana: Nuevas reglas de juego para la atencin mdica en la Argentina: quin ser el rbitro? Lugar Editorial, 1999, Buenos Aires ( pag. 260). Belmartino Susana, 1999, Op. Cit (pag 311)

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Iriart, C. , Nervi, L., Olivier, B y Testa, M.(1994) :Tecnoburocracia sanitaria. Ciencia Ideologa y profesionalizacin en la salud pblica, Lugar Editorial, Buenos Aires

Junto con la Reforma del Estado en 1991, comenz un proceso consecuente de reforma del sector salud sostenido en los postulados del pensamiento neoclsico y en la propuesta del Banco Mundial, con el objetivo de poner todo el sistema en competencia mercantil. Algunos de sus motores principales provenan de las necesidades del modelo econmico: resguardar el equilibrio fiscal, desvinculndolo de gastos en salud, disminuir los costos laborales y crear oportunidades de inversin al capital internacional.22 Para ello la reforma se sintetizaba en objetivos para cada subsector: Subsector estatal: descentralizacin y bsqueda de capacidad recaudatoria de los hospitales pblicos a travs del Hospital Pblico de Autogestin. Subsector de Obras Sociales: desregulacin, libre eleccin de obra social por parte de los afiliados, concentracin a fin de garantizar un pool de riesgo y programa de prestaciones definido, plasmado en el Programa Mdico Obligatorio (PMO). Subsector privado: regulacin de las empresas de Medicina Prepaga (seguros privados), obligatoriedad de cubrir el PMO.

A nivel de los servicios estatales se terminaron de transferir a las provincias y/o municipios los establecimientos prestadores que an dependan del estado nacional y se suprimieron las partidas presupuestarias especficas de nacin a provincias. La

Secretara de Salud de la Nacin se reserv la funcin de orientacin poltica y asistencia tcnica. La descentralizacin culmin con el Hospital Pblico de Autogestin (Decreto N 578/93) al que se le reconoca autarqua financiera y se habilitaba a cobrar las prestaciones a usuarios y seguridad social, reservando la gratuidad para poblacin sin capacidad contributiva. El objetivo de la reforma era generar un mercado de prestaciones en salud y entidades financiadoras, con una cobertura bsica para los pobres basada preferentemente-- en la financiacin de la demanda. El ncleo fundamental de la puja de los actores se concentr en el destino de los recursos de las Obras Sociales. El proceso de reforma de las mismas cont con financiacin del
Stolkiner Alicia y equipo de Investigacin UBACyT: El proceso de reforma en salud en la Argentina presentado en el TALLER DE REFORMAS COMPARADAS DEL VIII Congreso de ALAMES y XI Congreso de la IAHP.La Habana, Cuba, Junio 24 y 25 de 2000.
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Banco Mundial, luego de haber formado parte de los compromisos de renegociacin de la deuda adquiridos con el FMI. El proceso, no obstante, qued inconcluso dado que las necesidades polticas llevaron al gobierno a concertar con el sector sindical limitndolo. La reforma del subsistema de Obras Sociales promova la libre eleccin de entidad por parte de los afiliados, la generacin de un padrn confiable y la promocin de fusiones. Se esperaba que desaparecieran las entidades pequeas y se consiguiera una concentracin suficiente para garantizar un pool de riesgo. Se cre el Programa Mdico Obligatorio, un paquete de prestaciones que todas las entidades deban garantizar como piso mnimo a sus afiliados. Se esperaba que, en un futuro, el sistema desregulado permitiera competir por los afiliados a las obras sociales entre s y a stas con las empresas de medicina prepaga, a las que deba proveerse de un marco regulatorio, hasta ese momento inexistente. Al final del proceso se haba producido una marcada estratificacin de los usuarios. Susana Belmartino seala la existencia de cuatro estratos: 1. Obras Sociales de personal jerrquico o sindicales que disponen de un ingreso superior a 40$/beneficiario (16,6% de los beneficiarios y 35,45% de los recursos) 2. Obras sociales sindicales que reciben recursos en un rango entre 20 y 40$/beneficiario (30,92% de los beneficiarios y 10,56% de los recursos) y Obras sociales sindicales, con recursos inferiores a 10$/beneficiario (1,03% de los beneficiarios y 0,18% de los recursos) 23 . Esta brecha se vio incrementada porque una de las estrategias de captacin de los recursos de la seguridad social de las empresas de medicina prepaga fue la realizacin de acuerdos con las obras sociales para que les transfirieran los usuarios de salarios altos, quienes podan optar por uno de sus planes e incrementar la cobertura pagando un plus, lo que se llam descreme. En el sector estatal el proceso descentralizador dio por resultado un sistema atomizado en decisores provinciales y municipales, que profundiz las brechas de inequidad segn zonas y economas regionales. Por citar un ejemplo, la Ciudad de Buenos Aires, en donde vive el 8,3% de la poblacin del pas tiene 2,9 camas hospitalarias estatales cada mil habitantes, mientras que a pocos kilmetrosalgunos municipios del conurbano

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Belmartino Susana, op.cit. 2005 pag. 157

bonaerense no llegan a una cama cada mil habitantes24, esto sin contar la diferencia con algunas provincias pobres, o entre provincias. La reforma fue obstaculizada por los actores del sector, pero a su vez oper sobre ellos, el rol central asignado a las reglas de competencia mercantil habra debilitado las reglas del juego del pacto corporativo e introducido nuevos actores, entre ellos las intermediarias de gestin de servicios o gerenciadoras que entraron pugnando por apropiarse de una parte de los recursos del sector. Se produjo un debilitamiento de la capacidad reguladora de las corporaciones profesionales a la par que una permanencia de la capacidad de influencia de los sectores sindicales. Esto no se acompa de un proceso de democratizacin del sector y sigui siendo prcticamente inexistente la instancia de regulacin a partir de la participacin ciudadana25. Como consecuencia de todo ello la reforma promercado en el sector salud fueron consistentes con el modelo, profundizando las brechas de inequidad que se producan en la sociedad. La crisis de inicio de siglo y las propuestas poscrisis El modelo de crecimiento de los 90 se desmoron en la crisis econmica, social y poltica de finales del 2001. En ella, el subsector estatal de salud recibi la poblacin que quedaba sin cobertura de las obras sociales debido al desempleo o a la contratacin precaria, y del sector privado, por la pauperizacin de las clases medias. En el diseo de la reforma de los 90, el subsector estatal deba desdibujarse o limitar su cobertura a pobres sin capacidad contributiva. En los hechos demostr ser el nico de caractersticas anticclicas, asumiendo su rol protagnico en la oferta de servicios de salud26.

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Stolkiner Alicia, Comes Yamila, Parenti Mariana, Solitario Romina, Unamuno Paula: Descentralizacin y Equidad en Salud: Estudio sobre la utilizacin de servicios de salud de la Ciudad de Buenos Aires por parte de usuarios pobres del conurbano bonaerense Publicacin CEDES, Seminario II Junio 2003. Buenos Aires. Belmartino, Susana, 1999.op.cit. pag 317

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Tobar Federico: El subsector pblico en la Argentina http://federicotobar.com.ar/pdf/Economadelasalud/Subsector-publico-desalud%20en%20Argentina.pdf

Luego de la crisis y en una gestin ministerial que tiene continuidad durante dos presidencias consecutivas27, se enunci como poltica general la necesidad de una mayor capacidad regulatoria del estado. En 2002 el Ministerio de Salud de la Nacin toma una serie de medidas de crisis, siendo la primera decretar la emergencia sanitaria y junto con ella atender al problema de la provisin de medicamentos por un lado y la prdida de mercados que significaba, para los laboratorios, la crisis. Se establece el Programa Remediar, destinado a proveer gratuitamente medicamentos en los centros de primer nivel de atencin, con ello se esperaba fortalecer la APS
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y se institucionaliza la

prescripcin por frmula de los medicamentos en el circuito comercial y de obras sociales. Posteriormente, el Plan Federal de Salud 2004-- plante el diseo de un nuevo modelo sanitario basado en la construccin de redes de atencin y reconociendo en su base primordial la estrategia de atencin primaria como organizadora del sistema. La poltica planteada implica reforzar la capacidad de rectora del Ministerio Nacional. Teniendo en cuenta que se trata de un Pas Federal, El Ministerio de Salud de la Nacin se plantea recuperar la capacidad de rectora por medio del financiamiento y la regulacin, sin

desconocer la autonoma de los estados provinciales. Tambin por medio de la bsqueda de consenso en el COFESA, (Consejo Federal de Salud), entidad creada en 1981, integrada por los funcionarios que ejercen la autoridad de Salud Pblica de ms alto nivel en el orden nacional en cada provincia. El financiamiento es vehiculizado por programas que se ejecutan localmente, se trata de transferencia de recursos con fuerte nfasis en el monitoreo de variables de produccin y resultados, de la cual el Programa Remediar es un ejemplo. Tambin el Programa Mdicos Comunitarios tiende a capacitar y simultneamente proveer personal de salud a los centros de primer nivel de atencin y se propone como meta fortalecer la estrategia de Atencin Primaria de la Salud. Existen otros programas que apuntan a estos objetivos. Tambin se propone un Fondo Federal Compensatorio, en el que entran los programas mencionados, para subsanar problemas de los sistemas provinciales. La lectura de los

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El Dr. Gines Gonzalez Garca fue Ministro de Salud durante la Presidencia provisoria de Eduardo Duhalde (2002-2003) y la de Nestor Kirschner (2003-2007). Se trata de una permanencia inusual de un Ministro de Salud en la Argentina. Tobar, Federico: Polticas para la promocin del acceso a medicamentos: el caso del programa Remediar en la Argentina Nota Tcnica 002/2004 BID, 2004 Washington.

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programas existentes al momento de ponerse en marcha el Plan Federal de Salud permite suponer que permanece la falta de articulacin entre planes verticales. El Plan Federal de Salud plantea intervenir en el mercado de seguros de salud por medio de una asignacin de cpita ajustada segn riesgo y la creacin de un Seguro Nacional de Enfermedades Especiales o Catastrficas. Con respecto al subsistema de Obras Sociales propone una serie de medidas que, en lo esencial, no modifican la fragmentacin de las mismas. Al momento de enunciarse el Plan se reconocen 276 Obras Sociales Nacionales reguladas por la Superintendencia de Seguros de Salud y las Obras Sociales Provinciales. El modelo propuesto pos crisis no es una variacin radical de los principios bsicos de la reforma de los 90 aunque se propone una mayor funcin reguladora del estado y trata de recuperar la capacidad de rectora del Ministerio Nacional. Tambin se da polticas de desarrollo del primer nivel de atencin a travs de provisin de recursos, atendiendo en el caso de los medicamentosa una necesidad de las poblaciones pobres. En uno de los documentos iniciales se propone como modelo: un mercado de seguros de salud de competencia regulada29 Con posterioridad a la crisis, segn un estudio que toma como referente Encuestas Nacionales de Utilizacin y Gasto en Salud generadas por el Ministerio de Salud de la Nacin (aos 2003 y 2005), existi una continuidad de la relacin regresiva entre el gasto de bolsillo en salud de los hogares segn ingreso. No obstante, en trminos porcentuales este gasto se vio reducido en todos los quintiles, a la par que se identifica un aumento de sus ingresos. En el 2003, 15,7% del ingreso del quintil ms pobre es destinado a Salud, frente a 9% del quintil ms rico. En el ao 2005 la relacin fue 10,6% para el quintil ms pobre frente a 5,5% para el quintil de mayores ingresos30

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Comes Yamila: Politicas en salud en la Argentina: despues de la reforma hemos cambiado el

rumbo? Doc. Laboris Investigacin UBACyT P077 ( Directora Alicia Stolkiner), Buenos Aires 2005

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Maceira Daniel: Crisis Econmica, Poltica Pblica y Gasto en Salud. La experiencia Argentina Documento de Trabajo No 23 CIPPEC, Buenos Aires, mayo de 2009.

En febrero de 2009, con la intencin de articular programas, se cre el Programa de Salud Familiar que integra programas destinados a promover la APS, existentes previamente, contando entre sus objetivos el integrar la fuerza de trabajo en APS. No obstante el intento poltico de intervenir en las fuerzas corporativas que influyen de manera determinante sobre los recursos de la seguridad social no parece ser exitoso. Resulta sumamente difcil Luego de las ltimas elecciones legislativas hubo un cambio de Ministro de Salud, la Ministra saliente haba intentado establecer un mayor control sobre recursos de las obras sociales. Valga el ejemplo de que inici una investigacin que actualmente se encuentra en la justicia-- sobre corrupcin en el cobro de medicamentos al Ministerio de Salud y suministro de medicamentos adulterados o vencidos. El delito involucrara a la dirigencia del gremio de Bancarios que habra operado a travs de su Obra Social. Del anlisis se desprende que una de las dificultades para disminuir el grado de segmentacin del sistema de salud en la Argentina es el carcter corporativo de los actores del mismo. La posibilidad de cambio requiere de la incorporacin de nuevos actores, bsicamente de la participacin ciudadana. No se trata de un problema de resolucin tcnica sino poltica, fuertemente ligada a las posibilidades de construccin de una sociedad ms justa.

Alicia Stolkiner. Presidente de la IAHP. Profesora Titular regular de Salud Pblica/Salud Mental de la Universidad de Buenos Aires y Profesora Titular del Departamento de Salud Comunitaria de la Universidad Nacional de Lans.Profesora de Posgrados de la Universidad Nacional de Entre Ros y de otras universidades del pas y el exterior. Directora de Proyectos de Investigacin. Coordinadora del Equipo Interdisciplinario Auxiliar de la Justicia de la Comisin Nacional por el Derechos a la Identidad, Secretara de Derechos Humanos. Coordinadora del Nodo Argentina de la Red de Investigacin en Sistemas y Servicios de Salud del Cono Sur.