REBEn

Revista Brasileira de Enfermagem

PESQUISA

Eventos adversos com medicao em Servios de Emergncia: condutas profissionais e sentimentos vivenciados por enfermeiros
Medication adverse events in Emergency Department: nurses professional conduct and personal feelings Eventos adversos con medicaciones en Servicios de Urgencia: conductas profesionales y sentimientos vividos por los enfermeros

Audry Elizabeth dos Santos

Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela USP

RESUMO O estudo teve por objetivos verificar as condutas profissionais e os sentimentos dos enfermeiros de servios de Emergncia frente a um evento adverso com medicao e suas associaes com a idade, tempo de formado, tempo de experincia na rea e vivncia anterior com esse tipo de evento. A amostra foi constituda por 116 enfermeiros atuantes em 15 hospitais gerais do municpio de So Paulo que responderam a um questionrio sobre uma situao fictcia com erro de medicao. Os resultados revelaram as seguintes condutas em ordem de prioridade: comunicar ao mdico (69,8%), intensificar os cuidados ao paciente (55,1%) e anotar no pronturio (28,0%). A preocupao (79,3%) foi a manifestao afetiva predominante (79,3%), seguida pela impotncia e raiva (22,4%, cada um) e insegurana (24,4%). A anlise das variveis mostrou relao entre as condutas profissionais e tempo de formado, enquanto que os sentimentos relacionaram-se com a idade e vivncia anterior com esse tipo de evento. Descritores: Erros de medicao; Servios hospitalar de Emergncia; Enfermagem ABSTRACT The study had as objectives to verify the professional conduct and feelings of nurses from Emergency Department when they are faced with an adverse event related to medication therapy and to verify its associations with such factors as age, time of completion of college degree, time of experience in the field and previous history with this type of event. The sample was composed of 116 nurses working in various general hospitals in the municipality of Sao Paulo who answered a questionnaire about a fictitious situation related with a medication error. The results revealed the following conducts in order of priority: communicate the physician (69,8%), intensify patient care (55,1%) and make proper annotations in the patients chart. The most prevailing affective manifestation was to worry (79,3%), followed by impotence and rage (22,4% each) and insecurity (22,4%). The variable analysis showed a relationship between the professional conduct and the time of completion of college degree, while the feelings were related to age and previous experience with this type of event. Descriptors: Medication errors, Emergency service, hospital; Nursing. RESUMEN El estudio tuvo como objectivo verificar las conductas profesionales y los sentimientos de los enfermeros del servicio de emergencia que se encuentra adelante de un evento adverso com medicacin y sus asociaciones com la idad, tiempo del graduado, tiempo de experiencia en la area y vivencia anterior com neste tipo del evento. La muestra fue constituida por 116) enfermeros actuantes em 15 hospitales generales del municipio de So Paulo que respondieram a un cuestionario sobre una situacin ficticia com error de medicaciones. Los resultados demonstraron las siguientes conductas en orden de prioridades: comunicar al mdico (69,8%), intensificar los cuidados al paciente (55,1%) y anotar en el prontuario (28,0%). La preocupacion (79,3%) fue la manifestacion afectiva predominante (79,3%), seguida por la impotencia y rabia (22,4% cada una) y inseguridad (24,4%). La analise de las variables demonstr relaciones entre las conductas profesionales y tiempo de graduado, mientras que los sentimientos se relacionaran com la idad y vivencia anterior com este tipo de evento. Descriptores: Errores de Medicacin, Servicio de urgencia en hospital; Enfermera. Santos AE, Padilha KG. Eventos adversos com medicao em Servios de Emergncia: condutas profissionais e sentimentos vivenciados por enfermeiros. Rev Bras Enferm 2005 jul-ago; 58(4):429-33.

Ktia Grillo Padilha

Enfermeira. Professor Associado do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da EEUSP.

1. INTRODUO A busca pela qualidade nos servios de sade tem sido crescente nas instituies hospitalares(1), tornando necessrio o uso de indicadores que possibilitem avaliaes objetivas. Nos hospitais, a qualidade da assistncia de enfermagem um dos aspectos que compe essa avaliao, razo pela qual falhas no decorrer do cuidado ao paciente, incluindo eventos adversos no preparo e administrao de medicamentos, comprometem os propsitos da excelncia do servio.
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Eventos adversos, iatrogenias ou erros no decorrer da assistncia so definidos como ocorrncias indesejveis, de natureza danosa ou prejudicial, que comprometem a segurana do paciente(2-5). Por outro lado, eventos adversos constituem importantes indicadores da qualidade da assistncia, sendo necessrio que as empresas de sade, interessadas na segurana de seus clientes, desenvolvam programas que monitorem as falhas para agir de modo efetivo em sua preveno(6-8). Com relao administrao de medicamentos, constatase que, nas instituies hospitalares, em suas diversas unidades, os profissionais da equipe multidisciplinar, envolvidos nas diferentes etapas do processo de medicao, manuseiam inmeros medicamentos estando, conseqentemente, expostos aos riscos de eventos adversos. Essa realidade tambm vivenciada pela equipe de enfermagem dos servios de Emergncia, unidades que por absorverem grande demanda de pacientes com graus variados de gravidade, alm de conviverem com deficincia quantitativa e qualitativa dos recursos humanos e materiais, tornam-se mais vulnerveis ocorrncia desses eventos. Dos procedimentos de enfermagem realizados nos Servios de Emergncia, a administrao de medicamentos uma atividade que envolve conhecimento cientfico, habilidade tcnica e grande responsabilidade por parte de todos os profissionais. Por ser um procedimento complexo, a inobservncia dos princpios tcnicocientficos bsicos referentes terapia medicamentosa pode desencadear ocorrncias indesejveis, com conseqncias imprevisveis para os pacientes e profissionais(9,10). Embora imprevisveis e indesejveis, quando eventos adversos com medicao ocorrem, independe de terem sido desencadeados individualmente ou pela equipe, esperado que os enfermeiros tenham um processo decisrio em mente para colocar em ao nessas situaes. No entanto, como agem e que condutas adotam quando um erro de medicao ocorre na Unidade de Emergncia um aspecto a ser explorado. Tambm pouco se conhece sobre os sentimentos vivenciados pelos enfermeiros e se as condutas e respostas emocionais apresentadas so influenciadas por fatores como idade, experincia profissional, tempo de atuao em emergncia e vivncia anterior com esse tipo de evento. Considerando os aspectos levantados e buscando respostas aos questionamentos feitos, pretende-se com este estudo ampliar conhecimentos sobre o fenmeno eventos adversos com medicao nos Servios de Emergncia e contribuir para o desenvolvimento de estratgias que previnam tais ocorrncias. 2. OBJETIVOS - Identificar, em ordem de prioridade, as condutas profissionais e os sentimentos referidos pelos enfermeiros na vigncia de um evento adverso com medicao no Servio de Emergncia; - Verificar a associao entre as condutas adotadas e os sentimentos referidos pelos enfermeiros com a idade, tempo de formado, tempo de trabalho na Unidade de Emergncia e vivncia anterior com esse tipo de evento. 3. CASUSTICA E MTODO O presente estudo, descritivo-exploratrio, foi desenvolvido nos Servios de Emergncia de 15 (53,6%) hospitais gerais, pblicos e privados, destinados ao atendimento de pacientes adultos, pertencentes ao Ncleo Regional de Sade I (NRS-I), do Municpio de So Paulo(11). A amostra foi constituda por 116 enfermeiros atuantes nessas unidades que concordaram em participar do estudo. 3.1. Definies operacionais Servio de Emergncia foi definido como um conjunto de elementos que servem ao atendimento, diagnstico e tratamento de pacientes
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acidentados ou acometidos de mal sbito, com ou sem risco iminente de vida(12). Unidades de Pronto-Socorro, de Pronto Atendimento e de Emergncia foram consideradas como sinnimos, independente de serem denominadas servios, setores ou unidades. Como evento adverso com medicao considerou-se qualquer incidente evitvel relacionado ao uso de medicamentos, que pode causar dano ou dar lugar ao uso inadequado dos medicamentos, quando estes esto sob o controle de profissionais de sade ou do paciente(13). Os termos erros de medicao, eventos adversos, iatrogenias e ocorrncias iatrognicas foram tratados como tendo igual significado. Sentimentos foram definidos como estados afetivos durveis, causadores de vivncias menos intensas que a emoo, com menor repercusso sobre as funes orgnicas e menor interferncia com a razo e o comportamento(14). Foram considerados, portanto, como respostas emocionais ou manifestaes afetivas gerais diante de um determinado evento. 3.2. Coleta de dados Os dados foram coletados no perodo de janeiro a agosto de 2002 por meio de um questionrio (Apndice A), contendo duas partes.: a primeira, com dados relacionados identificao da instituio hospitalar quanto ao tipo de entidade mantenedora (pblica, privada ou mista) e do enfermeiro (idade, sexo, tempo de formao profissional e tempo de atuao na rea de Emergncia); a segunda, com a apresentao de uma situao fictcia envolvendo um evento adverso com medicao, a partir da qual foram feitas as questes referentes s condutas adotadas e sentimentos vividos pelos enfermeiros. O estudo foi desenvolvido aps a aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem da USP. Os questionrios, colocados em envelopes individuais para garantir o anonimato e as respostas dos sujeitos de pesquisa, foram entregues aos enfermeiros das diferentes instituies pela prpria pesquisadora que os retirava aps o perodo de uma semana. 3.3.Tratamento dos Dados Os dados coletados foram inseridos em planilhas eletrnicas do programa Microsoft Excel-98. A caracterizao da amostra e anlise das variveis de interesse foram realizadas por meio de estatstica descritiva. A anlise da associao entre as variveis foi realizada pela construo de matrizes e Testes de Independncia ou Tabelas de Contingncias, com o clculo das freqncias relativas e absolutas e aplicao do teste do Qui- quadrado(15). As provas estatsticas foram feitas considerando-se um nvel de significncia de 0,05. 4. RESULTADOS E DISCUSSO Do total de 134 enfermeiros atuantes nas Unidades de Emergncia dos hospitais campo do estudo, 116 (86,6%) responderam aos questionrios. Dos participantes, 78 (67,2%) eram de entidades privadas, 34 (29,3%) de instituies pblicas e 4 (3,5%) de entidades mantenedoras mistas. Quanto caracterizao da amostra, a idade mdia dos enfermeiros foi de 33 anos (6,32); com predomnio daqueles com mais de 30 anos (66,0%). Destes, 49,7% tinham entre 30 e 40 anos e 16,3% idade superior a 40 anos. A maioria dos profissionais apresentou tempo de formado e tempo de experincia em emergncia maior do que trs anos, respectivamente, 61,2% e 63,7%, destacando-se que 52 enfermeiros (44,8%) estavam formados e atuavam na rea de emergncia h mais de trs anos. Questionados sobre a vivncia de um evento adverso com medicao na vida profissional, igual porcentagem, ou seja, cerca de 48,0% referiram ter vivenciado algumas vezes e raramente esse tipo de
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ocorrncia. Apenas 4 informaram nunca terem tido essa experincia, enquanto que 1% referiu t-la vivido com freqncia. 4.1 Condutas profissionais referidas pelos enfermeiros frente ao evento adverso com medicao. Pela anlise dos dados verificou-se que os 116 enfermeiros da amostra indicaram um total de 346 condutas assim distribudas, segundo a freqncia: comunica o mdico (33,0%), intensifica os controles do paciente (30,0%), repreende o funcionrio (13,0%) e anota no pronturio. No entanto, analisando-se as condutas segundo a ordem de prioridade atribuda pelos enfermeiros, comunicar ao mdico (69,8%) e intensificar os cuidados (55,1%) foram predominantes como primeira e segunda prioridades, reiterando as respostas obtidas na anlise geral das condutas. Porm, com relao terceira prioridade, constatou-se maior nmero de indicaes para anotar o evento no pronturio (28,0%), do que repreender o funcionrio (24,5%).

voltadas monitorizao e preveno de erros de medicao(13,18) tm, reiteradamente, sugerido que se estimule a comunicao do erro como uma das principais formas de acessar as reais causas dos eventos e sua possvel preveno. A busca por culpados para punir no tem proporcionado diminuio dos erros, tampouco contribudo para a. elaborao de estratgias preventivas eficazes Agem em sentido contrrio, na medida em que induzem sub-notificao e dificultam a implementao de protocolos que levem preveno de erros( 19). Pelos resultados obtidos, pode-se pressupor que os fatores que levam os profissionais a tomarem decises, em situaes de erros com a medicao, variam de acordo com caractersticas intrnsecas e extrnsecas a sua pessoa, ou seja, crenas, valores, experincia profissional, tempo de atuao na rea, filosofia da instituio, entre outros(20). Com o intuito de aprofundar a analise dos dados, o estudo da associao das variveis condutas dos profissionais com idade, tempo de formado e tempo de trabalho na rea de emergncia, mostrou dados interessantes. Enquanto que as condutas foram independentes da idade e do tempo de atuao na rea de emergncia, e da vivncia anterior com erros de medicao, diferenas estatisticamente significativas foram verificadas quanto s condutas e o tempo de formado. Enfermeiros com tempo de formado maior do que trs anos, indicaram como primeira prioridade intensificar os controles dos pacientes (29,0%) para, em seguida, avisarem o mdico (27,0%). Enfermeiros com menor tempo de formado, ao contrrio, primeiro avisam o mdico (48,0%) e, em segundo lugar, intensificam os controles (28,0%) Assim sendo, parece fazer sentido que os enfermeiros com maior tempo de formado voltem-se primeiro para intensificar os cuidados do paciente ao invs de comunicarem o mdico imediatamente. Maior tempo de exerccio profissional pressupe maior segurana no controle e identificao das manifestaes apresentadas pelo paciente, comparativamente, aos recm-formados que comunicam ao mdico como primeira conduta, certamente na busca de uma soluo compartilhada do problema. 4.2. Sentimentos profissionais referidos pelos enfermeiros frente ao evento adverso com medicao. De um total de 318 sentimentos citados pelos enfermeiros do estudo, obteve-se a seguinte distribuio: preocupao (35,0%), insegurana (16,0%), raiva e impotncia (14,0%, cada um), culpa (12,0%) e outros (9,0%). No entanto, a anlise desses resultados segundo a prioridade atribuda pelos profissionais assim se apresentou em ordem decrescente: preocupao (79,3%), raiva e impotncia (22,2% cada) e insegurana (24,4%).

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 P rim e ira S e gunda T e rc e ira Co munica Intensifica Repreende A no ta Nenhuma Outras

Grfico 1. Condutas dos enfermeiros frente ao evento adverso com medicao, segundo ordem de prioridade. So Paulo, 2002. A tomada de deciso diante de uma situao crtica, envolvendo erro na administrao de medicamentos nas Unidades de Emergncia, exige do enfermeiro prontido de ao com vistas preveno de agravos sade do paciente. Sendo o enfermeiro responsvel pela coordenao da assistncia e pela superviso dos profissionais da equipe de enfermagem(16), espera-se que coloque em prtica medidas que evitem conseqncias de maior gravidade. A comunicao do evento ao mdico, como conduta prioritria, parece adequada e esperada, uma vez que situaes dessa natureza, podem exigir procedimentos mdicos especficos, como a prescrio de outras drogas, solicitao de exames laboratoriais e avaliao clnica mais criteriosa. Em relao segunda conduta mais mencionada, isto , intensificar os cuidados, pode-se supor que a principal justificativa relacione-se ao fato de que estando os enfermeiros cientes das graves conseqncias possveis e sendo responsveis pela segurana do paciente sob seus cuidados(17), aumentem a vigilncia e monitorizao das condies clnicas dos pacientes, visando a uma interveno pronta frente a qualquer anormalidade. Como terceira conduta mais citada pelos enfermeiros em ordem de prioridade, encontrou-se anotar o evento no pronturio, mais apontada do que a repreenso ao funcionrio. A anotao no pronturio como uma das prioridades referidas pelos enfermeiros tem sido uma prtica cada vez mais necessria, embora, muitas vezes, omitida pelos profissionais, provavelmente pelo medo das sanes tico-legais a que ficam expostos. No entanto, ao apontarem a anotao como uma prioridade que se sobrepe punio do funcionrio, os enfermeiros mostraram-se em conformidade com as perspectivas atuais na abordagem desse tipo de evento. Contrria tendncia de punir o profissional, organizaes internacionais
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Grfico 2. Sentimentos referidos pelos enfermeiros frente ao evento adverso com medicao, em ordem de prioridade. So Paulo, 2002.
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A variada gama de sentimentos referidos parece confirmar que os enfermeiros experimentam grande sofrimento psquico quando se deparam com a ocorrncia de um erro de medicao. Talvez a preocupao, como principal manifestao emocional, tenha surgido no s pelas conseqncias que o erro pode trazer ao paciente, como tambm a si prprio, face responsabilidade que lhe cabe na liderana de sua equipe(7,17,21,22). A preocupao apontada como uma das maiores causas de estresse da equipe de enfermagem, sendo desencadeada pelo intenso conflito de achar que deveria e poderia ter feito alguma coisa que no foi feita. Alm disso, o receio pelas cobranas de melhor desempenho e represlias que podero sofrer por parte dos mdicos, chefias imediatas e da instituio empregadora, contribuem para a sua manifestao. A raiva e impotncia mencionadas pelos enfermeiros, em segundo lugar na ordem de importncia, foram tambm encontrados na UTI em investigao que envolveu um erro na administrao de digitlico(2).Tais sentimentos parecem bastante compreensveis nessas situaes. A raiva em razo de ter ocorrido com um funcionrio sob sua superviso, o que leva a uma exposio negativa da enfermagem perante a equipe multidisciplinar e famlia, agravada pela responsabilidade que o enfermeiro assume perante o erro, independente dos agentes que o causaram(17). J a impotncia seria justificada pela sensao de nada poder fazer aps o erro cometido, restando apenas a possibilidade de evitar outras complicaes. No que diz respeito insegurana citada pelos enfermeiros como terceira prioridade, possvel que a imprevisibilidade da dimenso das conseqncias do erro, tanto para o paciente como para o profissional, assim como a impotncia diante delas contribuam para a insegurana referida pelos enfermeiros dos servios de Emergncia. possvel que a intensificao dos controles que os enfermeiros apontaram como uma das principais condutas adotadas tenha tambm sido colocada em prtica numa tentativa de amenizar as manifestaes afetivas encontradas. Quando se procurou explorar os sentimentos mencionados por meio da associao de variveis, no foram encontradas diferenas estatisticamente significativas com o tempo de formado, tampouco com o tempo de experincia na rea de emergncia. Observou-se, porm, diferena estatisticamente significante entre os sentimentos com a idade e com a vivncia anterior com erro de medicao. Enfermeiros com idade menor ou igual a 30 anos indicaram a preocupao como primeira e segundas prioridades (79,5% e 28,2%, respectivamente), seguida pela insegurana (31,3%). Os profissionais com mais de trinta anos, embora apontassem a preocupao como principal manifestao (80,2%),citaram a raiva (23,9%) e a insegurana (21,6%) como segunda e terceira prioridades. REFERNCIAS
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Considerando-se a experincia anterior com esse tipo de evento, enquanto os profissionais que no tiveram ou tiveram raras experincias com erro de medicao, indicaram a preocupao (34,8%) e a insegurana (17,4%) como sentimentos mais freqentes, aqueles que a viveram algumas vezes ou freqentemente indicaram a preocupao (31,0%) e a raiva (18,9%) como predominantes. Pelos resultados obtidos, possvel dizer que a presena da preocupao, insegurana e impotncia nas situaes de erro de medicao acarrete nos enfermeiros jovens sofrimento psquico indesejvel, capaz de gerar desgaste fsico, mental, comprometendo, inclusive, a sade do profissional(23) .Parece inegvel, porm, que tambm os enfermeiros com mais de 30 anos sofrem com esse tipo de evento em sua prtica nos Servios de Emergncia. No entanto, tais enfermeiros, ao apontarem a raiva como um dos sentimentos presentes, podem ter seu sofrimento aliviado na medida em que conseguem tirar de si a responsabilidade nica pelo erro ocorrido e ver o outro como partcipe igualmente responsvel(3).Alm disso, os dados mostraram que a vivncia anterior com situaes de eventos adversos com medicao tambm parece contribuir para a indicao da raiva como uma resposta afetiva, pois dependendo dos desdobramentos e das sanes sofridas anteriormente, a raiva acaba sendo re-editada e explicitada de modo menos controlada. Nesse sentido, cabe ressaltar que embora a raiva no seja uma resposta socialmente aceita, a sua demonstrao pode contribuir para minimizar o sofrimento emocional dos enfermeiros nessas situaes(24). Em sntese, os sentimentos mencionados pelos enfermeiros frente a um evento adverso com medicao em servios de Emergncia reiteram a necessidade de preveno dessas ocorrncias. O enfoque multidisciplinar e sistmico sob o qual devem ser analisados os erros de medicao exigem esforos conjuntos para que se acessem as fragilidades do sistema e se implementem medidas de interveno, o que vem ao encontro das atuais concepes de qualidade dos servios de sade. 5. CONCLUSO Os resultados do estudo revelaram as seguintes condutas citadas pelos enfermeiros em ordem decrescente de prioridade: comunicar ao mdico (69,8%), intensificar os cuidados ao paciente (55,1%) e anotar no pronturio (28,0%). Quanto aos sentimentos, a preocupao foi predominante (79,3%), seguida pela raiva e impotncia (22,2%, cada um), e insegurana (24,4%). A anlise da associao entre as variveis demonstrou que as condutas profissionais mostraram relao com o tempo de formado. Constatou-se tambm associao estatisticamente significante entre os sentimentos citados pelos enfermeiros e as variveis idade e vivncia anterior com eventos adversos com medicao.
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Data do recebimento: 15/09/2004

Data da aprovao:

15/05/2005

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