Syok Hipovolemik et causa Ruptur Hepar

Stefany 102008111 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl !erusan "r#una Utara no $% Jakarta &arat p'ie(fany)'otmail com

*+,-"HU.U", Syok merupakan keadaan darurat yang disebabkan oleh kegagalan perfusi darah ke jaringan, sehingga mengakibatkan gangguan metabolisme sel. Kematian karena syok terjadi bila keadaan ini menyebabkan gangguan nutrisi dan metabolisme sel. Terapi syok bertujuan memperbaiki gangguan fisiologik dan menghilangkan faktor penyebab. Syok sirkulasi dianggap sebagai rangsang paling hebat dari hipofisis adrenalis sehingga menimbulkan akibat fisiologi dan metabolisme yang besar. Syok didefinisikan juga sebagai volume darah sirkulasi tidak adekuat yang mengurangi perfusi, pertama pada jaringan non vital (kulit, jaringan ikat, tulang, otot) dan kemudian ke organ vital (otak, jantung, paru-paru, dan ginjal). Syok atau renjatan merupakan suatu keadaan patofisiologis dinamik yang mengakibatkan hipoksia jaringan dan sel.

Klasifikasi Syok
1

Syok secara umum dapat diklasifikasikan menjadi 1 Syok Hipovolemik Syok yang disebabkan karena tubuh Kehilangan darah!syok hemoragik "emoragik eksternal trauma, perdarahan gastrointestinal "emoragik internal hematoma, hematotoraks Kehilangan plasma luka bakar Kehilangan cairan dan elektrolit #ksternal muntah, diare, keringat yang berlebih $nternal asites, obstruksi usus 2 Syok Kardio/enik Kegagalan kerja jantungnya sendiri. %angguan perfusi jaringan yang disebabkan karena disfungsi jantung misalnya aritmia, &'$ ($nfark 'iokard &kut). 0 Syok -istri1utif 21erkuran/nya ta'anan pem1ulu' dara' perifer3 Syok Septik Syok yang terjadi karena penyebaran atau invasi kuman dan toksinnya didalam tubuh yang berakibat vasodilatasi. Syok &nafilaktif %angguan perfusi jaringan akibat adanya reaksi antigen antibodi yang mengeluarkan histamine dengan akibat peningkatan permeabilitas membran kapiler dan terjadi dilatasi arteriola sehingga venous return menurun. 'isalnya reaksi tranfusi, sengatan serangga, gigitan ular berbisa
2

Syok (eurogenik )ada syok neurogenik terjadi gangguan perfusi jaringan yang disebabkan karena

disfungsi sistim saraf simpatis sehingga terjadi vasodilatasi. 'isalnya trauma pada tulang belakang, spinal syok. 4 Syok 51struktif 2/an//uan kontraksi #antun/ aki1at di luar #antun/3 Ketidakmampuan ventrikel untuk mengisi selama diastol sehingga secara nyata menurunkan volume sekuncup dan endnya curah jantung. 'isalnya tamponade kordis, koarktasio aorta, emboli paru, hipertensi pulmoner primer.

*+6&"H"S", ","6,+S7S &namnesis adalah cara pemeriksaan yang dilakukan dengan *a*ancara baik langsung pada pasien (&uto anamnese) atau pada orang tua atau sumber lain (&llo anamnese). +,- untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis. Tujuan anamnesis yaitu untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai kondisi pasien, membantu menegakkan diagnosa sementara..,/ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Kapan peristi*a kecelakaan terjadi1 2agaimana persiti*a kejadiannya1 &pakah yang terjadi setelah kecelakaan 1 &pakah sudah dilakukan tindakan di tempat kejadian1 &pakah sebelum tidak sadar pasien mengeluh nyeri1 dimana1 &pakah ada pendarahan pada pasien1 Sejak kapan pasien tidak sadar1 &pakah pasien memiliki ri*ayat gangguan pencernaan1 &pakah pasien memliki ri*ayat nyeri abdomen1 &pakah pasien memiliki ri*ayat operasi abdomen1 &pakah pasien minum obat-obatan tertentu1
3

0 0

&pakah pasien merokok atau minum alkohol1 &pakah pasien terdapat alergi obat1 )ada pasien dengan kemungkinan syok akibat hipovolemik, ri*ayat penyakit

penting untuk menentukan penyebab yang mungkin dan untuk penanganan lansung. Syok hipovolemik akibat kehilangan darah dari luar biasanya nyata dan mudah didiagnosis. )erdarahan dalam kemungkinan tidak nyata, seperti pasien hanya mengeluhkan kelemahan, letargi, atau perubahan status mental. %ejala-gejala syok seperti kelemahan, penglihatan kabur, dan kebingungan, sebaiknya dinilai pada semua pasien. )ada pasien trauma, menentukan mekanisme cedera dan beberapa informasi lain akan memperkuat kecurigaan terhadap cedera tertentu (misalnya, cedera akibat tertumbuk kemudi kendaraan, gangguan kompartemen pada pengemudi akibat kecelakaan kendaraan bermotor). 3ika sadar, pasien mungkin dapat menunjukkan lokasi nyeri. Tanda vital, sebelum diba*a ke unit ga*at darurat sebaiknya dicatat.

*+6+R7KS"", *emeriksaan Fisik

*emeriksaan !anda8!anda 9ital 4ang diperiksa ialah tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas dan suhu tubuh.

*emeriksaan Kesadaran

Secara sederhna, tingkat kesadaran dapat dibagi atas 5 kesadaran yang normal (kompos mentis), somnolen, sopor, koma ringan, koma.

a. Somnolen
Keadaan mengantuk, kesadaran dapat pulih penuh bila dirangsang. Somnolen disebut juga sebagai letargi atau obtundasi. Tingkat kesadaran ini ditandai oleh mudahnya penderita dibangunkan, mampu memberikan ja*aban verbal dan menangkis rangsang nyeri.

b. Sopor
Kantuk yang dalam. )enderita masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat, namun kesadarannya segera menurun lagi. $a masih dapat mengikuti suruhan yang singkat, dan 4

masih terlihat gerakan spontan. 6engan rangsang nyeri, penderita tidak dapat dibangunkan secara sempurna. 7eaksi terhadap perintah tidak konsisten dan samar. Tidak dapat diperoleh ja*aban verbal dari penderita. %erak motorik untuk menangkis rangsang nyeri masih baik.

c. Koma ringan
)ada keadaan ini, tidak ada respon terhadap rangsang verbal. 7efleks (kornea, pupil) masih baik. %erakan terutama timbul sebagai respon terhadap rangsang nyeri. 7eaksi terhadap rangsang nyeri tidak terorganisir. )enderita sama sekali tidak dapat dibangunkan.

d. Koma
Tidak ada gerakan spontan. Tidak ada ja*aban sama sekali terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun kuatnya. 8ntuk menggikuti tingkat perkembangan kesadaran dapat digunakan skala koma %lasgo* seperti gambar di ba*ah ini.9

7nspeksi 6ilakukan pada pasien dengan posisi tidur terlentang dan diamati dengan seksama dinding abdomen. 4ang perlu diperhatikan adalah 0 Keadaan kulit5 *arnanya (ikterus, pucat, coklat, kehitaman), elastisitasnya (menurun pada orang tua dan dehidrasi), kering (dehidrasi), lembab (asites), dan adanya bekas-bekas garukan (penyakit ginjal kronik, ikterus obstruktif), jaringan 5

parut (tentukan lokasinya), striae (cushing syndrome), pelebaran pembuluh darah vena (obstruksi vena kava inferior : kolateral pada hipertensi portal). 0 0 0 0 0 0 2esar dan bentuk abdomen5 rata, menonjol, atau scaphoid (cekung). Simetrisitas5 perhatikan adanya benjolan local (hernia, hepatomegali, splenomegali, hidronefrosis). %erakan dinding abdomen pada peritonitis terbatas. )embesaran organ atau tumor, dilihat lokasinya dapat diperkirakan organ apa atau tumor apa. )eristaltik5 gerakan peristaltik usus meningkat pada obstruksi ileus, tampak pada dinding abdomen dan bentuk usus juga tampak (darm-contour). )ulsasi5 pembesaran ventrikel kanan dan aneurisma aorta sering memberikan gambaran pulsasi di daerah epigastrium dan umbilikal. *alpasi )alpasi superficial dilakukan untuk melihat ada ketegangan otot, nyeri tekan lepas atau tidak (prinsipnya dilakukan pada area yang diduga tidak nyeri!normal dulu), masa dengan ujung jari bersamaan dengan lembut semua kuadran. (yeri pada abdomen ada yang sifatnya visceral (hilang timbul, tidak bisa ditunjuk dengan jelas), ada yang somatik (bisa ditunjuk dengan jelas). Kelainan pada dinding ditandai dengan hilangnya nyeri apabila ada ketegangan perut jika masih nyeri berarti ada kelainan dari dalam dinding perut. )alpasi adanya masa, dilihat konsistensinya apakah padat keras (seperti tulang), padat kenyal (seperti meraba hidung), lunak (seperti pangkal pertemuan jempol dan telunjuk), atau kista (ditekan mudah berpindah seperti balon berisi air, berisi cairan). &danya tumor pada abdomen diperkirakan dari ; regio anatominya. 8kuran massa ditentukan dengan pasti yakni dengan meteran!jangka sorong mengenai panjang, lebar, tebal (kalau tidak ada peralatan, bisa dengan ukuran jari penderita)./ 0 )alpasi hati

)alpasi hepar dilakukan dengan meletakkan tangan kiri dibelakang penderita menyangga costa ke-..!./ sejajar, minta penderita rileks. "epar didorong ke depan, diraba dari depan dengan tangan kanan (bimanual palpasi). Tangan kanan ditempatkan pada lateral otot rektus kanan, jari di batas ba*ah hepar dan tekan lembut ke arah atas. )asien diminta bernafas dalam sehingga terasa sentuhan hepar bergerak ke ba*ah (tangan dikendorkan agar hepar meluncur diba*ah jari sehingga meraba permukaan yang lunak tidak berbenjol, tepi tegas!tajam, tidak ada pembesaran). *erkusi

)erkusi berguna untuk mendapatkan orientasi keadaan abdomen secara keseluruhan, menentukan besarnya hati, limpa, ada tidaknya asites, adanya massa padat atau massa berisi cairan (kista), adanya udara yang meningkat dalam lambung dan usus, serta adanya udara bebas dalam rongga abdomen. Suara perkusi abdomen yang normal adalah timpani (organ berongga yang berisi udara), kecuali di daerah hati (redup5 organ yang padat). 6ilakukan perkusi ringan pada seluruh dinding abdomen secara sistematis untuk mengetahui distribusi daerah timpani dan daerah redup (dullness). )ada perforasi usus, pekak hati akan menghilang. &danya cairan bebas dalam rongga abdomen (asites) akan menimbulkan suara perkusi timpani di bagian atas dan dullness dibagian samping atau suara dullness dominant. Karena cairan itu bebas dalam rongga abdomen, maka bila pasien dimiringkan akan terjadi perpindahan cairan ke sisi terendah. <akukan perkusi di empat kuadran dan perhatikan suara yang timbul pada saat melakukannya dan bedakan batas-batas dari organ diba*ah kulit. =rgan berongga seperti lambung, usus, kandung kemih berbunyi timpani, sedangkan bunyi pekak terdapat pada hati, limfa, pankreas, ginjal. "uskultasi Kegunaan auskultasi ialah untuk mendengarkan suara peristaltik usus dan bising pembuluh darah. 6ilakukan selama /-9 menit. 0 'endengarkan suara peristaltik usus

6iafragma stetoskop diletakkan pada dinding abdomen, lalu dipindahkan ke seluruh bagian abdomen. Suara peristaltik usus terjadi akibat adanya gerakan cairan dan udara dalam usus. >rekuensi normal berkisar ?-9@ kali! menit. 2ila terdapat obstruksi usus, peristaltik meningkat disertai rasa sakit (borborigmi). 2ila obstruksi makin berat, abdomen tampak membesar dan tegang, peristaltic lebih tinggi seperti dentingan keeping uang logam (metallic- sound).2ila terjadi peritonitis, peristaltik usus akan melemah, frekuensinya lambat bahkan sampai hilang. 0 'endengarkan suara pembuluh darah

2ising dapat terdengar pada fase sistolik dan diastolik, atau kedua fase. 'isalnya pada aneurisma aorta, terdengar bising sistolik (systolic bruit). )ada hipertensi portal, terdengar adanya bising vena (venous hum) di daerah epigastrium. )emeriksaan auskultasi abdomen berguna untuk memperkirakan gerakan usus dan adanya gangguan pembuluh darah. 2unyi usus akan terdengar tidak teratur seperti orang berkumur dengan frek*ensi ? A 9? kali permenit. (ormal tidak terdengar bunyi vaskuler disekitar aorta, ginjal, iliaka atau femoral, apabila terdapat desiran mungkin suatu aneurisma. /,9 7

*emeriksaan *enun#an/ )emeriksaan laboratorium a*al yang sebaiknya dilakukan antara lain 1 Hemo/lo1in dan 'ematokrit )ada fase a*al renjatan syok karena perdarahan kadar "b dan hematokrit masih tidak berubah, kadar "b dan hematokrit akan menurun sesudah perdarahan berlangsung lama, karena proses autotransfusi. "al ini tergantung dari kecepatan hilangnya darah yang terjadi. )ada syok karena kehilangan plasma atau cairan tubuh seperti pada dengue fever atau diare dengan dehidrasi akatn terjadi haemokonsentrasi.

8sia Kadar "b )ra Sekolah .. g!d< 8sia Sekolah ./ g!d< Banita "amil .. g!d< /C bulan )ost )artum ./ g!d< Banita 6e*asa ./ g!d< )ria 6e*asa .9 g!d< Tabel .. 2atas ba*ah kadar "b untuk penduduk $ndonesia Kadar "b "ematokrit 3umlah eritrosit .@-.D g!d< @/-?9@,C-C,/ juta!u< ./-.? g!d< 9+-@C@,/-?,@ juta!u< .,-.@,? g!d< 9.-@99,+-?,+ juta!u< Tabel /. Kadar "b, "ematokrit, 3umlah #ritrosit (ormal

)ria de*asa Banita de*asa &nak- anak 2

Kadar S:5!% S:*! dan 1iliru1in )eningkatan kadar S%=T dan S%)T dapat menunjukkan adanya kebocoran

dari sel yang mengalami kerusakan. 2ilirubin dikeluarkan melalui empedu dan dibuang melalui feses. )eningkatan kadar bilirubin menunjukkan adanya penyakit hati atau saluran empedu. 0 "l1umin dan /lo1ulin Kadar albumin yang rendah mencerminkan kemampuan sel hati yang berkurang. Sintesisnya terjadi di hati, dan kadarnya akan menurun sesuai dengan perburukan sirosis. Kadar globulin konsentrasinya akan meningkat pada sirosis.
8

Kadar ureum dan keratinin )erbandingan 28( (Blood Urea Nitrogen) dan kreatinin serum dapat dipakai

untuk memperkirakan asal perdarahan. (ilai puncak biasanya dicapai dalam /@-@+ jam sejak terjadinya perdarahan. (ormal perbandingannya adalah /,. 2ila di atas 9?, kemungkinan perdarahan berasal dari saluran cerna bagian atas (SE2&). 6i ba*ah 9?, kemungkinan perdarahan saluran cerna bagian ba*ah (SE22).@ &Fotemia sering terjadi pada perdarahan saluran cerna. 6erajat aFotemia tergantung pada jumlah darah yang hilang, lamanya perdarahan, dan derajat integritas fungsi ginjal. &Fotemia terjadi tidak tergantung pada penyebab perdarahan. 28( mempunyai kepentingan untuk menentukan prognosis. 28( sampai setinggi 9,mg!.,,ml mempunyai prognosis yang baik. ?, A D, mg!.,, ml mempunyai mortalitas setinggi 99-. (ilai di atas D, mg!.,, ml mengakibatkan keadaan fatal. 28( G /,.@ H nilai ureum darah. *emeriksaan Radiolo/i
*emeriksaan ront/en Servikal lateral, toraks anteroposterior (&)) dan pelvis adalah pemeriksaan yang harus dilakukan penderita multitrauma. )ada penderita yang hemodinamik normal maka pemeriksaan ronsen abdomen dalam keadaan terlentang dan berdiri (sambil melindungi tulang punggung) mungkin nerguna untuk mengetahui udara ektra luminal di retroperitoneum atau udara bebas diba*ah diafragma, yang keduanya memerlukan laparotomi segera. "ilangnya bayangan pinggang (psoas shado*) juga menandakan adanya cedera retroperitoneum. 2ila tegak dikontraindikasikan karena nyeri atau patah tulang punggung, dapat digunakan foto samping sambil tidur ( left lateral decubitus) untuk mengetahui udara bebas intraperitoneal.

Ultrasono/rafi 2eberapa dokter telah menganjurkan penggunaan ultra sonografi untuk menyelidiki abdomen bagi trauma abdomen. Tetapi pengalaman dengan ultrasonografi setelah trauma tumpul abdomen cukup terbatas serta memerlukan adanya teknikus dan interpreter yang berpengalaman.is pemeriksaan yang sama sekali non invasif yang memerlukan hanya ., menit sampai .? menit untuk mencapai
9

seluruh layar abdomen, tetapi sensitivitas seluruh metode ini belum diketahui pada saat sekarang. Kerugian lebih lanjut dari penggunaan ultrasonografi adalah sering adanya gas usus berlebih setelah trauma abdomen yang menggangu pemeriksaan sonografi./ !omo/rafi dekomputerisasi Selama setengah desa*arsa yang lalu, gambaran ET telah lebih luas digunakan untuk penyaringan abdomen setelah trauma tumpul. Tomografi dekomputerisasi sangat spesifik untuk cedera pada limpa, hati, ginjal, pankreas, duodenum, diagfragma, dan retroperitoneal. 2anyak ahli di amerika serikat mengusulkan bah*a ET menggantikan bilas peritoneal sebagai metode terpilih untuk mengevaluasi trauma tumpul abdomen. "arus ditekankan bah*a, bila menggunakan ET maka bilas peritoneal tidak boleh dilakukan. Keuntungan utama adalah jumlah perdarahan intraabdomen dapat dinilai secara kunatitatif dan pasien dengan laserasi organ padat ringan tetapi dengan sedikit hemoperitoneum atau tidak dapat dilakukan bedah.perdarahan abdomen bisa diklasifikasikan ringan atau sedang,dan penemuan ini bisa dikorelasikan dengan penilaian klinik. "ematoma kecil cenderung terkumpul dekat tempat asal, sedangkan perdarahan intraperitoneal bebas sering ditunjukan oleh akumulasi darah di dalam parit (gutter) pericolica dan pelvis. Kerugiaan utama pada scanning ET untuk mendeteksi cedera intraabdomen berhubungan dengan fasilitas dan kemampuan lembaga. Scanner tubuh diperlukan dalam tempat yang sangat dekat dengan kamar ga*at darurat serta interpretasi ahli atas bayangan ET diperlukan berdasarkan /@ jam sehari.

-ia/nostic *eritoneal .ava/e 2-*.3

6apat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut. "asilnya dapat amat membantu. Tetapi 6)< ini hanya alat diagnostik. 2ila ada keraguan, kerjakan laparatomi (gold standard).

10

6iagnostic )erotoneal <avage dilakukan pada trauma abdomen perdarahan intra abdomen, tujuan dari 6)< adalah untuk mengetahui lokasi perdarahan intra abdomen. $ndikasi untuk melakukan 6)<, antara lain 0 0 0 0 (yeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya Trauma pada bagian ba*ah dari dari dada "ipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas )asien cidera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat, alkohol, cedera otak) 0 )asien cedera abdominalis dan cidera bmedula spinalis (sumsum tulang belakang) 0 )atah tulang pelvis

)emeriksaan 6)< dilakukan melalui anus, jika terdapt darah segar dalm 2&2 atau sekitar anus berarti trauma non-penetrasi (trauma tumpul) mengenai kolon atau usus besar, dan apabila darah hitam terdapat pada 2&2 atau sekitar anus berarti trauma non-penetrasi (trauma tumpul) usus halus atau lambung. &pabila telah diketahui hasil 6iagnostic )eritoneal <avage (6)<), seperti adanya darah pada rektum atau pada saat 2&2. )erdarahan dinyatakan positif bila sel darah merah lebih dari .,,.,,, sel!mmI dari ?,, sel!mmI, empedu atau amilase dalam jumlah yang cukup juga merupakan indikasi untuk cedera abdomen. Tindakan selanjutnya akan dilakukan prosedur laparotomi Kontra indikasi dilakukan 6iagnostic )eritoneal <avage (6)<), antara lain 0 0 0 0 "amil )ernah operasi abdominal =perator tidak berpengalaman 2ila hasilnya tidak akan merubah penata-laksanaan

11

-7":,5S7S Syok Hipovolemik ec Ruptur Hepar Syok hipovolemik merupakan salah satu jenis syok yang disebabkan oleh hilangnya darah, plasma, atau cairan interstitiel dalam jumlah yang besar. "ilangnya darah dan plasma menyebabkan hipovolemia secara langsung. "ilangnya cairan interstitiel menyebabkan hipovolemia secara tidak langsung dengan memicu terjadinya difusi plasma dari intravaskuler ke ruang ekstravaskuler. Syok hipovolemik mulai berkembang ketika volume intravaskuler berkurang sekitar .? -. Syok hipovolemik pada anak merupakan tipe syok yang paling sering terjadi, berhubungan dengan pengurangan volume intravaskuler. 6ehidrasi dan trauma merupakan penyebab yang paling sering pada syok hipovolemik. 2erdasarkan mekanisme traumanya, trauma hepar terbagi menjadi 0 Trauma Tumpul 'ekanisme yang menimbulkan kerusakan hepar pada trauma tumpul adalah efek kompresi dan deselerasi. Trauma kompresi pada hemithoraH kanan dapat menjalar melalui diafragma, dan menyebabkan kontusio pada puncak lobus kanan hepar. Trauma deselerasi menghasilkan kekuatan yang dapat merobek lobus hepar satu sama lain dan sering melibatkan vena cava inferior dan vena-vena hepatik

Trauma Tajam Trauma tajam terjadi akibat tusukan senjata tajam atau oleh peluru. 2erat

ringannya kerusakan tergantung pada jenis trauma, penyebab, kekuatan, dan arah trauma. Karena ukurannya yang relatif lebih besar dan letaknya lebih dekat pada tulang costa, maka lobus kanan hepar lebih sering terkena cidera daripada lobus kiri. Sebagian besar trauma hepar juga mengenai segmen hepar J$,J$$, dan J$$$. Tipe trauma ini dipercaya merupakan akibat dari kompresi terhadap tulang costa, tulang belakang atau dinding posterior abdomen.@,? &danya trauma tumpul langsung pada daerah kanan atas abdomen atau di daerah kanan ba*ah dari tulang costa, umumnya mengakibatkan pecahan bentuk
12

stellata pada permukaan superior dari lobus kanan. Trauma tidak langsung atau contra coup biasanya disebabkan oleh jatuh dari ketinggian dengan bagian kaki atau bokong yang pertama kali mendarat. 3enis trauma ini menyebabkan efek pecahan pada penampang sagital hepar dan kadang-kadang terjadi pemisahan fragmen hepar. %ambaran trauma hepar mungkin dapat seperti 0 0 0 0 Subcapsular atau intrahepatic hematom <aserasi Kerusakan pembuluh darah hepar )erlukaan saluran empedu.

Saat ruptur hepar mengenai kapsul %lissoni maka akan terjadi ekstravasasi darah dan empedu ke dalam cavum peritoneal. 2ila kapsul tetap utuh, pengumpulan darah di antara kapsul dan parenkim biasanya ditemukan pada permukaan superior dari hepar. 7uptur sentral meliputi kerusakan parenkim hepar.

+!75.5:7$ Syok Hipovolemik a. )erdarahan (syok hemoragik), misalnya taruma. b. Kehilangan plasma, misalnya luka bakar, peritonitis. c. Kehilangan air dan elektrolit, misalnya muntah, diare.

Syok hipovolemik hipovolemia ringan (K/, - volume darah) takikardia ringan. hipovolemia sedang (/,-@,- volume darah) lebih cemas dan takikardia lebih jelas dan bisa ditemukan pada posisi berbaring. hipovolemia berat tekanan darah menurun drastis dan tidak stabil *alau posisi berbaring, takikardia hebat, oliguria dan agitasi (bingung).

!rauma Hepar
13

0 0 0 0

Kecelakaan 3atuh 2enturan 6engan adanya kompresi berat hepar bisa tertekan ke tulang belakang

*"!5F7S75.5:7$ )endarahan akan menurunkan tekanan pengisian pembuluh darah rata-rata dan menurunkan aliran darah balik ke jantung. "al inilah yang menimbulkan penurunan curah jantung. Eurah jantung yang rendah diba*ah normal akan menimbulkan beberapa kejadian pada beberapa organ

6ikrosirkulasi Ketika curah jantung turun, tahanan vaskular sistemik akan berusaha untuk meningkatkan tekanan sistemik guna menyediakan perfusi yang cukup bagi jantung dan otak melebihi jaringan lain seperti otot, kulit dan khususnya traktus gastrointestinal. Kebutuhan energi untuk pelaksanaan metabolisme di jantung dan otak sangat tinggi tetapi kedua sel organ itu tidak mampu menyimpan cadangan energy. Sehingga keduanya sangat bergantung akan ketersediaan oksigen dan nutrisi tetapi sangat rentan bila terjadi iskemia yang berat untuk *aktu yang melebihi kemampuan toleransi jantung dan otak. Ketika tekanan arterial rata-rata (mean arterial pressure!'&)) jatuh hingga K C, mm"g, maka aliran ke organ akan turun drastis dan fungsi sel di semua organ akan terganggu. ,euroendokrin "ipovolemia, hipotensi dan hipoksia dapat dideteksi oleh baroreseptor dan kemoreseptor tubuh. Kedua reseptor tadi berperan dalam respons autonomi tubuh yang mengatur perfusi serta substrak lain. Kardiovaskular
14

Tiga variable seperti 5 pengisian atrium, tahanan terhadap tekanan (ejeksi) ventrikel dan kontraktilitas miokard, bekerja keras dalam menontrol volume sekucup. Eurah jantung.Eurah jantung, penentu utama dalam perfusi jaringan, adalah hasil kali volume sekuncup dan frekuensi jantung."ipovolemia menyebabkan penurunan pengisian ventrikel, yang pada akhirnya menurunkan volume sekuncup.Suatu peningkatan frekuensi jantung sangat bermanfaat namun memiliki keterbatasan mekanisme kompensasi untuk mempertahankan curah jantung. :astrointestinal &kibat aliran darah yang menurun ke jaringan intestinal, maka terjadi peningkatan absorpsi endotoksin yang dilepaskan oleh bakteri gram negative yang mati di dalam usus. "al ini memicu pelebaran pembuluh darah serta peningkatan metabolisme dan bukan memperbaiki nutrisi sel dan menyebabkan depresi jantung. :in#al %agal ginjal akut adalah salah satu komplikasi dari syok dan hipoperfusi, frekuensi terjadinya sangat jarang karena cepatnya pemberian cairan pengganti.4ang banyak terjadi kini adalah nekrosis tubular akut akibat interaksi antara syok, sepsis dan pemberian obat yang nefrotoksik seperti aminoglikosida dan media kontras angiografi.Secara fisiologi, ginjal mengatasi hipoperfusi dengan mempertahankan garam dan air.)ada saat aliran darah di ginjal berkurang, tahanan arteriol aferen meningkat untuk mengurangi laju filtrasi glomerulus, yang bersama-sama dengan aldosterone dan vasopressin bertanggung ja*ab terhadap menurunnya produksi urin.

*+,"!"."KS","", Syok Hipovolemik; Tujuan utama dalam mengatasi syok hipovolemik adalah (.) 'emulihkan volume intravascular untuk membalik urutan peristi*a sehingga tidak mengarah pada perfusi jaringan yang tidak adekuat. (/) 'eredistribusi volume cairan, dan (9) 'emperbaiki penyebab yang mendasari kehilangan cairan secepat mungkin.

15

6edika mentosa;< )emberian obat-obat suportif a. Jasodilator diberikan setelah terdapat perbaikan keadaan umum, sambil terus diberikan cairan dengan tujuan bila terjadi penurunan tekanan darah berarti tubuh masih kekurangan cairan. Serta untuk memperbaiki perfusi organ penting dengan membuka pre- dan post-capilalry sphincter. Jasodilator yang dapat diberikan, berupa $soproterenol 6opamine L adrenergic blockers >enoksibenFamin atau (acl, KlorpromaFin

b. Jasokonstriktor c. Kortikosteroid bila secara klinis derajat syok tidak sesuai dengan perdarahan, atau bila dengan penggantian cairan yang adekuat tidak terlihat perbaikan. ,on 6edika mentosa; *en/o1atan penye1a1 yan/ mendasar 3ika pasien sedang mengalami hemoragi, upaya dilakukan untuk menghentikan perdarahan. 'encakup pemasangan tekanan pada tempat perdarahan atau mungkin diperlukan pembedahan untuk menghentikan perdarahan internal. *en//antian =airan dan -ara' )emasangan dua jalur intra vena dengan jarum besar dipasang untuk membuat akses intra vena guna pemberian cairan. 'aksudnya memungkinkan pemberian secara simultan terapi cairan dan komponen darah jika diperlukan. Eontohnya 7inger <aktat dan (atrium clorida ,,; -, Koloid (albumin dan dekstran C -). Redistri1usi cairan )emberian posisi trendelenberg yang dimodifikasi dengan meninggikan tungkai pasien, sekitar /, derajat, lutut diluruskan, trunchus horiFontal dan kepala agak dinaikan. Tujuannya, untuk meningkatkan arus balik vena yang dipengaruhi oleh gaya gravitasi

!rauma 'epar
16

*enatalaksanaan ,on 5peratif;

Trauma hepar dengan hemodinamik stabil dan tidak ada tanda pendarahan serta defans muscular dilakukan pera*atan non-operatif dengan observasi ketat selama minimal /H/@ jam.

"arus dilakukan pemeriksaan ET Scan serial, 8S% maupun "b serial.

*enatalaksanaan 5peratif;

6esinfeksi lapangan operasi dengan antiseptik M dipersempit dengan linen steril. $nsisi midline, darah dan bekuan darah segera dievakuasi. <akukan packing pada masing-masing Nuadrant abdomen untuk hemostasis dan memberikan kesempatan kepada anaestesi untuk melakukan resusitasi intra operatif. )ada trauma hepar yang berat lakukan kontrol perdarahan dengan menekan secara langsung pada hepar dan packing dapat ditinggalkan dalam abdomen dan diangkat sesudah @+-D/ jam.

)erdarahan yang sudah berhenti begitu cavum abdomen dibuka tidak perlu dilakukan tindakan penjahitan.+

6o1ilisasi 'epar )ada trauma hepar yang tidak jelas sumber perdarahan hepar dapat dimobilisasi dengan memotong ligamentum inferior dan anterior dilanjutkan dengan memotong ligamentum falciforme. 8ntuk mobilisasi lebih luas dapat dipotong ligamentum triangular sinistra dan deHtra.

*rin/le 6aneuver

8ntuk mencegah perdarahan hebat pada trauma hepar dan memudahkan tindakan pada parenkim hepar, aliran darah ke hepar dapat dihentikan dengan melakukan manuver pringle yakni dengan menutup triad portal di ligamentum hepatoduodenale dengan vascular clamp dan dibuka setiap .?-/, menit pada foramen *inslo*.

*en#a'itan Hepar

"epar dapat dijahit dengan chromic /., dengan menggunakan jarum hepar yang panjang dan ini direkomendasikan pada cedera parenchym hepar yang berat.
17

3ahitan secara matrass menyilang permukaan hepar yang cedera dan jangan terlalu tegang karena dapat merobek hepar.+,.,

Hepatorap'y dan finger fracture te'nik

)erdarahan persisten dari trauma hepar dapat dilakukan hepatoraphy untuk mengkontrol perdarahan. <akukan )ringle 'aneuver dan parencym hepar diinsisi dengan electrocauter. )embuluh darah dan bile duct diligasi. "indarkan cedera dari ductus hepaticus kanan dan kiri. <epaskan klem perlahan lahan dan apabila masih ada perdarahan ligasi kembali.

)ermukaan luka dijahit tanpa meninggalkan dead space. 2ila ada dead space biarkan luka terbuka dan dilakukan omental patch.

Reseksi Hepar

7eseksi "epar pada trauma hepar sangat jarang dilakukan. 7eseksi hepar diindikasikan pada trauma hepar dengan kerusakan parenchym hepar yang sangat berat, perdarahan yang sangat sulit diatasi dengan berbagai maneuver dan hpotensi.

Kerusakan bilateral dari hepar dapat dilakukan total reseksi dan dilakukan hepar transplantasi.

*re'epatic *ackin/ Tehnik prehepatic packing diindikasikan pada

trauma hepar dengan coagulopathy akibat tansfusi, trauma hepar bilobar dengan perdarahan yang tidak dapat dikontrol, subkapsular hematom yang meluas dan rupture dan hypothermia.

)acking dapat berupa kasa tebal yang luas diletakkan langsung pada permukaan anterior dan posterior hepar dan cavum abdomen ditutup. )engangkatan packing dilakukan /@-@+ jam kemudian. Eavum abdomen dicuci dan dipasang drain intra peritonial.@,?
18

K56*.7K"S7 Sebagian besar pasien dengan trauma hepar berat mempunyai komplikasi, khususnya jika tindakan operasi dilakukan. Knudson dkk, mencatat komplikasi terjadi pada ?/- pasien trauma hepar %rade $J-J merupaka hasil dari trauma tajam. Komplikasi signifikan setelah trauma hati termasuk adalah perdarahan post operatif, koagulopati, fistula bilier, hemobilia, dan pembentukan abses. )erdarahan post operasi terjadi sebanyak K .,- pasien. "al ini terjadi mungkin karena hemostasis yang tidak adekuat, koagulopati post operatif atau karena keduanya. 3ika pasien tidak dalam keadaan hipotermi, koagulopati atau asidosis, maka tindakan eksplorasi ulang haruslah dilaksanakan. )embuluh darah yang tampak mengalami perdarahan harus secara langsung di visualisasi dan ligasi, meskipun kerusakan lebih luas diperlukan untuk eksplorasi yang adekuat.+,; *R5:,5S7S Syok "ipovolemik selalu merupakan darurat medis. (amun, gejala-gejala dan hasil dapat bervariasi tergantung pada 0 0 0 0 3umlah volume darah yang hilang Tingkat kehilangan darah Eedera yang menyebabkan kehilangan 'endasari pengobatan kondisi kronis, seperti diabetes dan jantung, paru-paru, dan penyakit ginjal Secara umum, pasien dengan derajat syok yang lebih ringan cenderung lebih baik dibandingkan dengan syok yang lebih berat. 6alam kasus-kasus syok hipovolemik berat, dapat menyebabkan kematian sehingga memerlukan perhatian medis segera. =rang tua yang mengalami syok lebih cenderung memiliki hasil yang buruk.D

19

-"F!"R *US!"K" .. Setiyohadi 2. &namnesis. 6alam buku ajar ilmu penyakit dalam. 3ilid $ edisi ke-@. 3akarta pusat penerbitan departemen $)6 >K8$5 /,,D.h./,-.. /. <umbantobing S'. (eurologi klinik. )emeriksaan fisik dan mental. 3akarta 2alai )enerbit >K8$5 /,.,.h.D-.,. 9. 2ickley <S, SFilagyi )%. 2ates5 %uide to physical eHamination and history taking. .,th ed. 8nited States of &merica <ippincott Billiams : Bilkins5 /,,;.p.@9@-C;. @. Simadibrata '. )emeriksaan abdomen, urogenital dan anorektal. 6alam buku ajar ilmu penyakit dalam. 3ilid $ edisi ke-@. 3akarta pusat penerbitan departemen $)6 >K8$5 /,,D.h.?.-?. ?. )ur*adianto &gus, Sampurna 2udi. Trauma )erut. 6alam Kedaruratan 'edik. #disi 7evisi. 3akarta 2inarupa &ksara5 /,.9.h..@+-; C. Bijaya $). Syok hipovolemik. 6alam buku ajar ilmu penyakit dalam. 3ilid $ edisi ke@. 3akarta pusat penerbitan departemen $)6 >K8$5 /,,D.h..+,-.. D. )ur*adianto &gus, Sampurna 2udi. Syok "ipovolemik. 6alam Kedaruratan 'edik. #disi 7evisi. 3akarta 2inarupa &ksara5 /,.9.h.?/-? +. <indseth %(. %angguan hati, kandung empedu dan pankreas. 6alam )atofisiologi. Konsep klinis proses-proses penyakit. Jolume $ edisi ke-C. 3akarta /,,?.h.@;9-+. ;. 3urnalis 46, Sayoeti 4, "ernofialdi. Sirosis hepatis dengan hipertensi portal dan pecahnya varises esofagus. >akultas Kedokteran 8niversitas &ndalas 'ajalah Kedokteran &ndalas5 /,,D.
.,. &di ). )engelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas. 6alam buku ajar ilmu

#%E5

penyakit dalam. 3ilid $ edisi ke-@. 3akarta pusat penerbitan departemen $)6 >K8$5 /,,D.h./+;-;/.
20