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Artculos de revisin

Hospital Clinicoquirrgico Docente "Joaqun Albarrn"

Shock, qu hay de nuevo?


Dra. Marta Sofa Lpe !o"rgue # $ Dr. Ale%an"ro Jess Areu !egateiro& Resumen El shock es un sndrome comn de diversas causas que se inicia por una disminucin de la per usin hstica, donde la microcirculacin tiene una uncin crtica. 'n estu"ios recientes se profun"i a en la terap(utica que "ebe ser in)e"iata* pues a)ena a la +i"a e inclu$e, soporte respiratorio* soporte circulatorio* )onitoreo )etablico* -e)o"in)ica $ trata)iento especfico. 'l uso "e cristaloi"es +ersus coloi"es es contro+ersial $ "epen"e "el criterio "el )("ico. Se e+i"encia la utili"a" "e la a)rinona .ionotropo/* sobre to"o en pacientes en s-oc0 s(ptico* $ co)o +asopresor la +asopresina. 'l )onitoreo "e la concentracin plas)tica "el ci"o lctico es necesario por su relacin con la )ortali"a" por s-oc0. La )ortali"a" "el shock s(ptico* a pesar "e )ltiples in+estigaciones* contina ele+a"a. Los in-ibi"ores "e la 1i"o2ntrico sintasa .S )etil2isiotiourea/ "e reciente utili acin* parece alenta"or al in-ibir la isofor)a in"ucible .i34S/ $ "e igual for)a la in)unoterapia* pero se necesitan "e nue+os estu"ios para e+aluar su eficacia clnica. DeCS, SH4C56)ortali"a"7 SH4C56terapia7 SH4C5 S'89:C46)ortali"a"7 SH4C5 S'89:C46terapia7 !'LAC:43 ;'39:LAC:4328'!<=S:437 9'!A8:A C4M>:3ADA7 C4L4:D'S6uso terap(utico7 :3M=349'!A8:A. 'l t(r)ino shock se e)ple original)ente por el )("ico franc(s Henry Francois Ledran en #??@* para "escribir la e+olucin clnica "e pacientes "espu(s "e un trau)atis)o por -eri"a "e ar)a "e fuego. Tomas Latta en #AA@* "escribe su trata)iento en un caso "e -ipo+ole)ia por clera7 este concepto e+oluciona -asta la actuali"a" para "efinirlo co)o una insuficiencia circulatoria asocia"a con "eter)ina"os procesos* cu$o "eno)ina"or co)n es la e1istencia "e -ipoperfusin e -ipo1ia -stica en "iferentes rganos siste)as* que "e no corregirse rpi"a)ente pro"uce lesiones celulares irre+ersibles $ fallo )ultiorgnico. !ecanismos de produccin del Shock 8ara garanti ar una presin sangunea a"ecua"a es i)prescin"ible que e1ista un flu%o sanguneo a tra+(s "el siste)a circulatorio* por lo que cualquier enfer)e"a" o alteracin que pro"u ca un "escenso significati+o "e la presin sangunea ta)bi(n co)pro)ete la perfusin "e rganos +itales.# 'l inicio "el shock es consecuencia "e una ina"ecua"a perfusin -stica* por lo que "ebe)os conocer los factores "eter)inantes "e la perfusin -stica* los que po"e)os "i+i"ir en car"acos* +asculares* -u)orales $ "e la )icrocirculacin .figura/.

<ig. <actores "eter)inantes "e la perfusin -stica. La alteracin "e ca"a uno "e ellos pue"e pro"ucir o contribuir al shock. <actores car"acos Basto car"aco, pro"ucto "e la frecuencia car"aca $ el +olu)en sistlico. 'l +olu)en sistlico "epen"e "e @ factores precarga* contractili"a" $ poscarga. Precarga, longitu" inicial "el )sculo antes "e la contraccin* es "eter)ina"a por el +olu)en tele"iastlico +entricular. Poscarga, es la presin o fuer a +entricular requeri"a para +encer la resistencia a la e$eccin* "eter)ina"a por la presin "iastlica artica $ la resistencia +ascular perif(rica. Contractilidad, capaci"a" intrnseca "e la fibra )iocr"ica para contraerse. <recuencia car"aca, rit)ici"a" intrinseca "el no"o sinoauricular que "ispara "e for)a coor"ina"a $ con"uci"a -acia el +entrculo.
Factores vasculares La distribucin del flujo sanguneo depende de la regulacin intrnseca de sus resistencias y el control neurohumoral extrnseco. La resistencia al flujo es proporcional a la longitud del vaso y a la viscosidad e inversamente proporcional al radio del vaso, por lo tanto el rea transversal del vaso es el determinante de la resistencia al flujo. El tono arteriolar se regula por factores extrnsecos (regulacin neurohumoral y factores intrnsecos (respuesta miog!nica, autorregulacin metablica, regulacin mediada del endotelio . Las arteriolas de resistencia reciben estmulos vasoconstrictores desde el sistema nervioso simptico el cual es regulado por los barorreceptores. "espuesta miog!nica# los vasos pueden contraerse o relajarse por cambios de la presin transmural y mantener flujo constante con cambios de presin de perfusin.

$utorregulacin metablica# liberacin de vasodilatadores (adenosina y prostaglandina vasodilatadora %ue incrementan el flujo sanguneo en respuesta al aumento de la actividad metablica. &odulacin endotelial del tono vascular# se liberan una serie de mediadores con importante accin local %ue incluyen el factor de relajacin del endotelio vascular (xido ntrico , los eucosanoides, el p!ptido vasoconstrictor de la endotelina'(, angiotesina )) y los radicales libre de oxgeno.*,+

"actores de la microcirculacin 'l fallo en la )icrocirculacin es el aspecto crtico en la patog(nesis "el s-oc0. La a"-esin "e leucocitos* plaquetas $ las c(lulas en"oteliales "aCa"as pue"en causar aglutinacin* oclusin "e la )icro+asculatura* acti+acin "el siste)a "e coagulacin con "epsitos "e fibrina $ acu)ulacin "e )icrotro)bos* lo que contribu$e ta)bi(n a la oclusin )icro+ascular. 'l flu%o en la )icrocirculacin "epen"e "el equilibrio entre presin coli"os)tica $ la presin -i"rosttica "el capilar* lo que "eter)ina el balance entre el lqui"o intra+ascular $ e1tra+ascular. La esti)ulacin si)ptica contrae el esfnter precapilar* "ecrece la presin -i"rosttica $ fa+orece el paso "el lqui"o "el e1tra+ascular al intra+ascular* pero ta)bi(n se contrae el esfnter poscapilar* la -ipo1ia $ la aci"osis se aCa"en* lo que trae co)o consecuencia una ca"a "e la respuesta arteriolar +asoconstrictora )e"ia"a por el si)ptico* pero persiste la contraccin "el esfnter poscapilar $ se e1tra+asa el flui"o en el intersticio. 'n a"icin* las to1inas circulantes $ los leucocitos acti+a"os incre)entan la per)eabili"a" capilar* $ au)entan el e"e)a. 'ste proceso pue"e e1acerbarse por la p(r"i"a "e protenas plas)ticas en el intersticio* $ ocurrir re"uccin "e la presin coloi"os)tica* "el +olu)en intra+ascular $ la perfusin "e los te%i"os. "actores humorales La liberacin "e )e"ia"ores renina* +asopresina* prostaglan"ina* citoquinas .interleucina # $ factor "e necrosis tu)oral/* factor atrial natriur(tico* catecola)inas* efectos celulares "e la isque)ia* to1inas $ )ecanis)os i))unolgicos tienen un i)portante papel en la -o)eostasis car"io+ascular.D Clasificacin "el s-oc0 basa"a en las alteraciones "e la perfusin -stica, 2 Shock car"iog(nico

:nfarto agu"o "el )iocar"io. Miocar"iopata "ilata"a. Depresin )iocr"ica en el s-oc0 s(ptico. Mecnica. 'gurgitacin )itral. Defecto +entricular septal. Aneuris)a +entricular. 4bstruccin a la sali"a "el +entriculo i quier"o .estenosis artica* car"io)iopata -ipertrfica/. Arrit)ias.

2 Shock e1tracar"aco obstructi+o


9apona)iento pericr"ico. ')bolis)o pul)onar .)asi+o/. Hipertensin se+era pul)onar .pri)aria o 'isen)enger/.

2 Shock -ipo+ol()ico

He)orragia. Deplesin "e flui"os.

2 Shock "istributi+o

Shock s(ptico. 8ro"uctos t1icos .sobre"osis "e "rogas/. Anafila1ia. Shock neurog(nico. Shock en"ocrinolgico.

Las )anifestaciones clnicas


'tiologa. Mo)ento e+oluti+o. Aparicin o no "e co)plicaciones. 9erap(utica e)plea"a anterior. 'sta"o "e salu" pre+io. Coe1istencia "e +arios shock.

'l "iagnstico "e shock se basa en la ana)nesis* la presencia "e signos $ snto)as "e -ipoperfusin perif(rica e1presa"a co)o taquicar"ia* -ipotensin .8AM E ?F ))Hg/* alteracin "el ni+el "e conciencia* oliguria* frial"a"* li+i"eces cutneas* la e+aluacin -e)o"in)ica* as co)o por los e1)enes co)ple)entarios. La +aloracin clnica "el gasto car"aco nos per)itir clasificarlo en & grupos con gasto car"aco ba%o .-ipo"in)ico/ $ con gasto car"aco .BC/ ele+a"o .-iper"in)ico/. Si el BC est ele+a"o el pulso es a)plio con presin "iastlica ba%a* e1tre)i"a"es calientes* rellene capilar rpi"o e -iperter)ia* lo que sugiere la e1istencia "e un proceso s(ptico .consecuencia "e la respuesta infla)atoria "el -u(spe" a los )icroorganis)os/. 8or el contrario si el BC es ba%o* caracteri a"o por un pulso "(bil* filifor)e* pali"e * frial"a" cutnea* cianosis "istal* relleno capilar lento e -ipoter)ia* "ebe)os buscar co)o est la +ole)ia $ la suficiencia car"io+ascular. Si e1isten signos "e insuficiencia "ebe)os pensar en un origen car"aco* "e lo contrario "ebe)os buscar por ana)nesis $ e1ploracin clnica* p(r"i"as sanguneas o "e lqui"os* lo cual sera consecuente con la -ipo+ole)ia. #ratamiento

La terap(utica "ebe ser in)e"iata* pues en un proceso que a)ena a la +i"a e1isten situaciones que requieren trata)iento urgente* sin el cual es i)posible re+ertir la situacin "el shock .tapona)iento car"aco* neu)otra1 a tensin* tro)boe)bolis)o pul)onar )asi+o/,

Soporte respiratorio, per)eabili"a" "e la +a a(rea* +entilacin $ o1igenacin a"ecua"a. Soporte circulatorio, acceso en"o+enoso para reposicin "e +olu)en* in"epen"iente "el tipo "e shock se "ebe opti)i ar la precarga con la a")inistracin "e flui"os.

Contina la contro+ersia "el tipo "e flui"os que se "eben e)plear .cristaloi"es* coloi"es* sangres o "eri+a"os/. Los coloi"es )antienen la presin onctica* lo que resulta +enta%oso* )ientras que los cristaloi"es reponen las p(r"i"as "el intersticio7 la elecci) "epen"er "el criterio "el )("ico.G*H !eciente)ente se -a utili a"o la solucin -ipertnica "e cloruro "e so"io al ?*G I en el shock -ipo+ol()ico. 8ara el llene +ascular se requieren +ol)enes )s pequeCos que cuan"o se e)plean soluciones isotnicas7 )e%ora la )icrocirculacin* "es-i"rata los glbulos ro%os* contrae el en"otelio capilar* recupera agua "es"e el intersticio* pro"uce constriccin "e +enas perif(ricas $ pul)onares .au)enta la precarga/* "ilatacin "e los esfnteres precapilares .re"uce la poscarga/7 sin e)bargo* su utili acin pro"uce incre)entos "e la natre)ia $ la os)olari"a" plas)tica* -ipocale)ia* "es-i"ratacin cerebral $ con+ulsiones* as co)o fallo car"aco en pacientes con car"iopata* por lo que no se reco)ien"a su uso generali a"o. 'n estu"ios "e ani)ales in +itro atena la respuesta infla)atoria pro"uci"a en el s-oc0 $ "is)inu$e la respuesta citot1ica "e receptores )e"ia"os por neutrfilos por in-ibicin "el factor acti+a"or plaquetario .8A</* lo cual es "e gran i)portancia en la g(nesis "el fallo )ltiple "e rganos.? 'n relacin con los coloi"es el -i"roetilal)i"on ofrece +enta%as* pues sus caractersticas son si)ilares a la alb)ina* au)enta en #GF I la +ole)ia* a las @ - "e infun"i"o se "egra"a por -i"rlisis* tiene una +i"a )e"ia plas)tica "e #? "as $ se e1creta por la orina $ -eces. !ara)ente pro"uce reacciones anafilactoi"es* no altera la tipificacin "e grupo sanguneo* pero al igual que los "e1tranos interfiere en la acti+i"a" plaquetaria $ su uso est contrain"ica"o en la insuficiencia renal. Su "osis aconse%a"a es "e #F a &F )L60g6"a en D a H -oras. Di+ersos estu"ios plantean que ?g6"L es el ni+el inferior para el a"ecua"o transporte "e o1geno* por lo que se "eben reponer las p(r"i"as sanguneas con sangre cuan"o sobrepase el @F I "e la +ole)ia* por las "es+enta%as que presenta la utili acin "e (sta.A Se -a "escrito la utili acin "e soluciones transporta"oras "e o1geno* co)o el estro)a celular eritrocitarios .H> cru a"a con "iapirina/ la que )e%ora la saturacin +enosa central $ la saturacin -stica "e o1geno.J "$rmacos cardiovasculares

Las catecola)inas son las )s e)plea"as $ en "epen"encia "e la "osis a la cual se a")inistra* su efecto pre"o)inante ser alfa o beta7 "entro "e ellas se encuentran a"relanina* nora"renalina* "opo)ina* "obuta)ina. La +asopresina es una -or)ona sinteti a"a en los ncleos suprapticos $ para+entriculares "el -ipotla)o* es transporta"a a la parte posterior "e la glan"ula pituitaria $ sale a la circulacin con ca)bios en la presin arterial o en la os)olari"a" plas)tica* pero ta)bi(n pro"uce nuseas $ "olor ab"o)inal intenso. !egula el balance "e lqui"os sobre la base "e su accin anti"iur(tica )e"ia"a por los receptores ;& .riCn/* $ el au)ento "e la presin arterial es pro+oca"o por los receptores ;# locali a"os en el )sculo liso +ascular ;#a $ ;#b que se encuentran en la a"eno-ipfisis. 'n la sepsis se -an "e)ostra"o ni+eles ba%os "e +asopresina $ proble)as con la secrecin.#F 'n estu"ios e1peri)entales la infusin "e +asopresina en ba%as "osis au)entaron la presin arterial* au)entaron el flu%o a las carti"as lo que reafir)a ser un e1celente +asopresor.## Se "eben a")inistrar GF uni"a"es "e +asopresina en &GF cc "e solucin salina e iniciar el goteo a G cc6- $ au)entarlo -asta que la presin arterial )e"ia sea )a$or "e HF ))Hg. Si el paciente est recibien"o "opa)ina* "is)inuir (sta a "osis renales. Las co)plicaciones "e su utili acin son, necrosis "el tubo "igesti+o "es"e el esfago -asta el recto* "isrrit)ias* infarto "el )iocar"io* insuficiencia renal agu"a $ )uerte. La )ilrinona $ la a)rinona son in-ibi"oras "e la fosfo"iesterasa* con acti+i"a" ionotropa positi+a* +aso"ilata"oras $ "(bil cronotropis)o.# La )ilrinona se utili a en "osis "e ataque "e GF )cg60g segui"a "e infusin "e F*@?G a F*?G )cg60g6)in. La a)rinona se a")inistra a F*?G )g60g lenta en bolo "urante & @ )in $ se )antiene con una infusin "e G a #F )cg60g6)in. 'n estu"ios lle+a"os a cabos en ratas sugieren que el shock s(ptico el 93< alfa in"uce un "efecto en la respuesta 2a"ren(rgica en los )iocitos car"acos* a"e)s el 93< alfa au)enta la respuesta ionotropa "el )sculo car"aco a los in-ibi"ores "e la fosfo"iesterasa* a tra+(s "e )ecanis)os in"epen"ientes "e la generacin AM8c* lo cual sera "e gran utili"a" en el s-oc0 s(ptico refractario a las catecola)inas.#& 'l )onitoreo -e)o"in)ico $ )etablico a"ecua"o per)itir una correcta terap(utica $ e+olucin "e los pacientes. Se obser+ar frecuencia car"aca $ rit)o por electrocar"iografa continua7 presin arterial )e"ia co)o +alor "e referencia $ para "eter)inar la resistencia +ascular perif(rica $ la resistencia +ascular pul)onar $ presin +enosa central .8;C/ para la +aloracin "e la +ole)ia efica . Se utili ar cat(ter SKan $ Ban en la arteria pul)onar para )e"ir 8;C* presin

sistlica* "iastlica* $ )e"ia "e arteria pul)onar* as co)o la presin "e oclusin en "ic-a arteria. Actual)ente se cuenta con cat(teres sofistica"os con los que se pue"en )e"ir gasto car"aco* fraccin "e e$eccin $ la saturacin "e o1geno "e la sangre +enosa )i1ta.

Diuresis -oraria 8ulso1i)etra no til cuan"o la presin "e pulso es ba%a

'n una concentracin plas)tica "e ci"o lctico e1iste correlacin entre estos $ la )ortali"a" "e los pacientes en shock. =na tono)etra gstrica con pH ba%o es "e )al pronstico $ se relaciona con fallo )ultiorgnico. #ratamiento espec ico
%ipovolmico

Hemorrgico, Locali acin preco "el foco "e sangra"o $ control "e este e infun"ir rpi"a)ente ringer lactato en uso li)ita"o* porque aunque incre)enta el transporte "e F& al au)entar la precarga pro+oca -e)o"ilucin con "is)inucin "el conteni"o arterial "e o1geno. Si pese a estas )e"i"as la inestabili"a" -e)o"in)ica $ los signos "e -ipoperfusin persisten se "eber a")inistrar sangre sin ol+i"ar que por ca"a G uni"a"es "e concentra"os "e -e)ates se "eber a")inistrar una uni"a" "e plas)a fresco $ una uni"a" "e concentra"o "e plaquetas por ca"a #F 0g "e peso corporal. No hemorrgico, Correccin rpi"a "e la -ipo+ole)ia* pues si se retrasa una o & -oras las posibili"a"es "e (1ito "e la resucitacin se re"ucen "rstica)ente. Sptico, !e)ocin "el foco s(ptico $ antibioticoterapia e)prica -asta tener el resulta"o )icrobiolgico. A")inistracin "e flui"os si no )e%ora la situacin -e)o"in)ica* se in"ica el uso "e ionotropos $ +asopresores. &tros a'entes teraputicos :n-ibi"ores "e la ciclo1igenasa. Se -a "e)ostra"o en ani)ales que cuan"o su pro"uccin se bloquea por los in-ibi"ores se re+ierte la -ipotensin* au)enta el gasto car"aco* )e%ora la -ipo1e)ia* "is)inu$e el agua e1tra+ascular pul)onar* pero no e1isten estu"ios claros en el shock s(ptico en -u)anos.#@*#D 3alo1ona en fases te)pranas "el s-oc0 cuan"o los ni+eles "e en"orfinas son )s ele+a"os $ en ausencia "e aci"osis e -ipoter)ia* pues (stas "is)inu$en los ni+eles "e en"orfinas.#G*#H Antagonistas "e la bra"i0inina, Dis)inu$en los efectos "elet(reos "e las liposacari"asas.#? :n-ibi"ores "e la 1i"o ntrico sintasa. 'l 1i"o ntrico .34/ es un ra"ical libre gaseoso que se sinteti a in vivo por las en i)as sintasas .34S/. 'stas en i)as catali an la reaccin entre el a)inoci"o L2arginina $ el o1geno $ pro"ucen 34 $ L2citrulina. 'n el )sculo car"aco se -an i"entifica"o por lo

)enos @ isofor)as "e las 34S.G Dos "e ellas son constituti+as .c34S# $ c34S@/ Ca&L6cal)o"ulina2"epen"ientes $ solo pro"ucen 34 cuan"o e1iste ele+acin "el calcio. La isofor)a .34S& o :34S/ es in"ucible e insensible al calcio $ se en"uce por la liberacin en"genas "e citoquinas proinfla)atorias $ en"oto1inas. =na +e e1presa"a es capa "e pro"ucir gran"es canti"a"es "e 34 $ originar consecuencias patolgicas en el s-oc0 s(ptico $ la en"oto1e)ia. 'l S2)etil2isiotiourea es un potente in-ibi"or "e la 1i"o ntrico sintasa con relati+a selecti+i"a" por la isofor)a in"ucible. 'n estu"ios en ratas con en"oto1e)ia se -a "e)ostra"o un efecto beneficioso en la o1igenacin el flu%o sanguneo* al in-ibir la i34S $ se consi"era una terap(utica til en el shock s(ptico.#A*#J :n)unoterapia con anticuerpos anti2en"oto1ina* anti 93< alfa* Anti2:LH e :LA. 'l trata)iento con anticuerpos )onoclonales tiene la +enta%a "e su "isponibili"a"* proteger a los pacientes "el efecto t1ico "e las en"oto1inas $ re"ucir la )ortali"a" por shock s(ptico o "e lqui"os* lo cual sera consecuente con la -ipo+ole)ia. 'n recientes estu"ios "e pacientes politrau)ati a"os en los cuales se utili aron anticuerpos )onoclonales CD#AM .r-uMab CD#A/ F*G2&)g60g en el episo"io -ipotensi+o $ en no )s "e H - "e ocurri"o el trau)a* e1cepto el trau)a craneal* se +erifico el JF I "e saturacin "e los receptores neutroflicos CD#A por apro1i)a"a)ente DA - en pacientes ba%o resucitacin "el shock* no pro"u%o au)ento "e la infeccin en estos casos co)para"o con el placebo. Aunque son resulta"os alenta"ores se "eber seguir in+estigan"o sobre la eficacia clnica "e esta terap(utica.&F2&& :n-ibi"ores "e las proteinasas, )elatoproteinasa in-ibe la liberacin "el factor "e necrosis tu)oral.&@ Hor)ona esti)ulante a )elanocitica, )elatonina es una neuro-or)ona pineal que potencia la in)unoterap(utica en infecciones +ricas $ bacterianas.&D Antagonistas "el factor plaquetario .>a00enoli"e B/ 'l 8A< participa en la reaccin infla)atoria* shock en"ot1ico* enfer)e"a"es al(rgicas $ la agregacin plaquetaria* por lo que los antagonistas "ese)peCan papel i)portante.&G 'li)ina"ores "e ra"icales libres "e o1geno, 1antina o1i"asa til co)o barre"or "e ra"icales libres en el shock s(ptico.&H La 3 acetil2cistena antio1i"ante atena la respuesta que "a la lesin -stica en pacientes s(pticos.&? Debe)os )encionar ta)bi(n co)o agentes terap(uticos a la pento1ifilina $ al 0etocona ol. A pesar "e nue)erosas in+estigaciones acerca "e la fisiopatologa "el shock s(ptico $ "e nue+os agentes terap(uticos para re"ucir la )ortali"a"* la in+estigacin en esta esfera "ebe continuar* pues no -a$ e+i"encias suficientes para e)plearlos. (ardio'nico

Obstr ctivo e!tracard"aco, pericar"icentesis si e1iste tapona)iento car"aco* terapia tro)boltica o e)bolecto)a en un tro)boe)bolis)o "e origen. #ntracard"aco, co)binacin "e agentes ionotropos en caso "e :MA* se -a +alora"o la angioplastia coronaria. $na%ilctico, epinefrina* anti-ista)nicos* flu"os $ esteroi"es. 3eurog(nico, restituir +olu)en $ +asopresores Summary S-oc0 is a co))o) s$n"ro)e originate" b$ "ifferent causes t-at starts Kit- a "ecrease of -istic perfusion* K-ere )acrocirculation -as a critical function. :n recent stu"ies* e)p-asis -as been )a"e on t-e fact t-at t-erapeutics s-oul" be i))e"iate in t-e face of t-is life )enace an" s-oul" inclu"e respirator$ support* circulator$ support* )etabolic )onitoring* -e)o"$na)ics an" specific treat)ent. 9-e use of cr$stalloi"s +ersus colloi"s is contro+ersial an" "epen"s on t-e )e"ical criterion. 9-e usefulness of a)rinone .ionotrope/* )ainl$ in patients Kit- septic s-oc0* an" of +asopressin as a +asopressor is pro+e". 9-e )onitoring of t-e plas)atic concentration of t-e lactic aci" is necessar$ "ue to its relation Kit- )ortalit$ fro) s-oc0. 9-e )ortalit$ fro) septic s-oc0 is still -ig-* in spite of t-e )ultiple in+estigations )a"e. 9-e recent utili ation of nitric o1i"e s$nt-ase .S )et-$l2isot-iourea/ in-ibitors see)s to be encouraging on in-ibiting t-e in"uctible isofor) .i34S/* t-e sa)e as i))unot-erap$* but neK stu"ies are necessar$ to e+aluate its clinical efficienc$. Sub%ect -ea"ings, SH4C56)ortalit$7 SH4C56t-erap$7 SH4C5* S'89:C6)ortalit$7 SH4C5* S'89:C6t-erap$7 ;'39:LA9:4328'!<=S:43 !A9:47 C4M>:3'D M4DAL:9N 9H'!A8N7 C4LL4:DS6t-erapeutic use7 :MM=349H'!A8N. Re erencias )i)lio'r$ icas #. Hollenberg SM* 5a+is0i CJ* 8arrillo J<. Car"iogenic s-oc0. Ann :nter Me" #JJJ7@#.#/,D?2GJ. &. 5-arb S* Sing- ;* B-alaut 8S* S-ar)a A* Sing- B. !ole of o1$gen free ra"icals in s-oc0. J Assoc 8-$sic :n"ia &FFF7DA.#F/,JGH2?. @. Martn B* ;ila 8. !ol $ )ecanis)o "el 1i"o ntrico en la regulacin "e la contractili"a" )iocr"ica. !e+ <e" Arg Car"iol &FFF7&J,GF#2?. D. Mattusc-a0 BM. Multiple s$ste)s organ failure, clinical e1pression* pat-ogenesics an" t-erap$. 'n, Hall S>* Sc-)i"t BA* Ooo" LDH e"s. 8rinciples of Critical Care #JJ&.p.H#D2@H. G. C-io 8t2L* Nip B* PuiCones LB. Cr$stalloi"s +s. Colloi"s in flui" resuscitation, a s$ste)atic re+ieK. Crit Care Me" #JJJ7&?,&FF2#F. H. Oai0ar SS* C-ertoK BM. Cr$stalloi"s +ersus colloi"s for resuscitation in s-oc0. Curr 4pin 3ep-rol H$pertens &FFF7J.G/,GF#2D. ?. Ciesla DJ* Moore ''* Bon le !J* >iffl OL. H$pertonic saline in-ibits neurtrop-il .8M3/ pri)ing +ia attenuation of p @A MA85 signaling. S-oc0 &FFF7#D.?/,&HG2J. A. Carpenter !J. 9ransfusin "e sangre $ co)ponentes sanguneos. 'n, ;aron J* Manuales prcticos "e cui"a"os intensi+os. Mosb$ Do$)a e"s7 #JJG. p. &F?2J.

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