CAPITULO 27 TABAQUISMO

Los indgenas americanos fumaban tabaco desde la poca precolombina, atribuyndole propiedades mgicas y medicinales. Con esta ltima pretensin fue introducido en Europa en el siglo XVI, donde paulatinamente se transform en un hbito socialmente aceptado para llegar a constituir la epidemia de causa evitable ms importante de la actualidad.. Componentes del humo de tabaco El humo tiene sobre 4000 componentes diferentes y se conoce el efecto biolgico de slo unos pocos: la nicotina, los alquitranes, el monxido de carbono y algunos cancergenos. La nicotina, por sus efectos en el sistema nervioso, es la responsable de la adiccin fsica que incrementa y perpeta el hbito de fumar Los alquitranes son responsables de los efectos irritativos e inflamatorios sobre la va area y territorio alveolar, del dao de la funcin ciliar, de la inhibicin de antiproteasas y del transporte de los agentes cancergenos del tabaco. El monxido de carbono, a travs de la reduccin del contenido de O2 arterial, es un factor precipitante de accidentes vasculares, especialmente coronarios. Efectos del tabaco sobre la salud Revisaremos este aspecto en forma sumaria, ya que las enfermedades respiratorias asociadas al tabaco sern analizadas en detalle ms adelante y las de otros sistemas son materia de otros textos. La tarea de demostrar los efectos nocivos del tabaco no ha sido fcil debido a mltiples razones, de las cuales destacaremos las siguientes: a) Existen grandes diferencias individuales de susceptibilidad a los efectos nocivos del tabaco b) Es difcil determinar objetivamente la dosis total recibida por una persona, por la multiplicidad de variantes cuantitativas y cualitativas de los cigarrillos y la forma de consumirlos. c) Los efectos nocivos son de lento desarrollo, de manera que los estudios prospectivos en seres humanos son difciles. d) La experimentacin animal no es extrapolable directamente al ser humano, por las diferencias entre especies y porque las dosis y maneras de administrar el tabaco o sus componentes no son similares. e) Existen fuentes intereses econmicos y posiciones emotivas que metdicamente objetan la informacin contraria a su consumo. Recientemente algunas empresas tabacaleras han debido reconocer pblicamente que el

tabaco significa un riesgo para la salud. A pesar de todas estas dificultades, la cantidad y calidad de los estudios epidemiolgicos acumulados es tal, que hoy ya no cabe discusin sobre el rol patgeno del tabaco. EFECTOS EN FUMADORES ACTIVOS El dao producido por el tabaco es de muy lento desarrollo, dependiendo tanto de la dosis y tiempo de exposicin como de la susceptibilidad individual del fumador. Existen grandes diferencias de respuesta individual a los efectos nocivos del tabaco, como se ilustra en la Figura 27-1.

Figura 27-1. Modificado de estudio de Fletcher y cols. Evolucin del VEF1 segn el hbito tabquico en varones de igual talla, con un VEF1 similar a los 25 aos. El rea sombreada representa el rango terico normal. La curva 1 corresponde a la de un no fumador cuyo VEF1 declina normalmente de acuerdo a su edad, mantenindose en un 100% del valor terico. La curva 2, que es idntica a la normal, pertenece a un fumador no susceptible, que puede o no tener tos y expectoracin crnicas. La curva 3 corresponde a un fumador susceptible que a los 50 aos presenta una reduccin del VEF1 por declinacin acelerada , no detectable en una medicin aislada, ya que no ha salido del rango normal. La curva 4 es la de un fumador susceptible que dej de fumar a los 45 aos, observndose una normalizacin de la pendiente de declinacin del VEF1. La curva 5 es la de un fumador susceptible que contina fumando y antes de los 60 aos llega al nivel de incapacidad y muere a los 65 aos.

Se ha demostrado que alrededor de un 15% de los fumadores desarrolla una inflamacin crnica de las vas areas perifricas y enfisema, cuya consecuencia funcional es la limitacin crnica del flujo areo (LCFA). Tanto en el

grupo anterior, como en los que no desarrollan obstruccin bronquial, existe un considerable nmero de individuos con tos y expectoracin crnica (bronquitis crnica). Asimismo se ha establecido una relacin causal entre el tabaco y numerosas enfermedades y alteraciones que se enumeran en la Tabla 27-1.

TABLA 27-1 ENFERMEDADES Y CONDICIONES ASOCIADAS AL TABAQUISMO. - Cncer de: bronquios cavidad oral laringe esfago estmago pncreas vejiga - Enfermedad coronaria - Enfermedad vascular perifrica isqumica - Bronquitis crnica - EPOC - Aumento de morbilidad y mortalidad perinatal - Dao fetal intrauterino - Morbilidad respiratoria y circulatoria en fumadores pasivos -Susceptibilidad a infecciones respiratorias bacterianas -Prdida de elasticidad de la piel con desarrollo precoz de arrugas -Engrosamiento de la voz en mujeres

A este conjunto de daos demostrados, debe agregarse una multiplicidad de efectos indirectos, entre los cuales destaca la susceptibilidad para las infecciones respiratorias agudas y aumento de la reactividad bronquial. Este conjunto de efectos explica que la mortalidad general de fumadores supere hasta en un 70% a la de no fumadores de la misma edad y que el ausentismo laboral de fumadores supere en un 33 a 45% a de los no fumadores.

La enfermedad coronaria es el principal contribuyente al exceso de mortalidad, con el agravante que las muertes por infarto ligadas al tabaco s e producen mayoritariamente bajo los 45 aos de edad. Siguen en frecuencia las muertes por cncer bronquial y por enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). En Chile mueren diariamente 30 personas por enfermedades asociadas al hbito de fumar, estimndose que en promedio un fumador tiene 8 aos de vida menos que un no fumador. Si se compara muertes asociadas al hbito de fumar con aquellas ligadas a otras adicciones, como alcohol y drogas (Tabla 27-2) s e puede apreciar la mucho mayor significacin del tabaco, en contra de lo que corrientemente se cree.

TABLA 27-2 MUERTES LIGADAS A TABACO, ALCOHOL Y DROGAS ILICITAS EEUU 1985 Por tabaco Pulmonares Cardacas Por alcohol Por drogas 108.000 200.000 125.000 6.000

EFECTOS EN FUMADORES PASIVOS Las personas no fumadoras expuestas a la contaminacin ambiental de fumadores o fumadores pasivos, aparte de sufrir del desagrado del olor y de las molestias irritativas en ojos y mucosa respiratoria alta, tambin pueden presentar daos en su salud. Existen estudios que muestran un incremento al doble de la incidencia de cncer bronquial en las mujeres no fumadoras cuyo cnyuge fuma y se ha demostrado que los lactantes hijos no padres fumadores presentan el doble de infecciones respiratorias que los hijos de no fumadores. Los recin nacidos de madres fumadoras tienen con frecuencia menor peso al nacer, menor desarrollo y retraso en la capacidad escolar. Estos efectos se atribuyen al CO que interfiere en el transporte de O2 al feto. Este mecanismo tambin producira el

dao placentario responsable de la mayor morbilidad y mortalidad perinatal de las fumadoras. Las madres fumadoras tienen menor cantidad de leche y un tiempo de lactancia reducido. Asimismo, enfermos con diversas afecciones pueden presentar sntomas cuando son fumadores pasivos: se ha descrito crisis obstructivas en asmticos, tos en bronquticos y angina en coronarios. Adems, el tabaquismo presenta sinergismo con otros factores de riesgo de dao orgnico como son la hipertensin arterial, el sedentarismo, las hiperlipidemias y los antecedentes familiares de cncer. Historia natural del dao tabquico en el aparato respiratorio Como se anot anteriormente, el dao del tabaco en el aparato respiratorio es de muy lento desarrollo y no slo depende de la dosis y tiempo de exposicin, sino que tambin de la susceptibilidad individual. En la figura 27-1 s e esquematiza las formas de evolucin que puede seguir la obstruccin bronquial tabquica, medida a travs del VEF1, segn la susceptibilidad del individuo. Diversos estudios con seguimiento funcional de varios aos han demostrado que los fumadores pueden separarse en dos grupos: una mayora (85 - 90%) que presenta una declinacin del VEF1 similar a la que tienen los sujetos no fumadores por el envejecimiento un segundo grupo, que presenta una cada ms acelerada, llegando a niveles que significan la aparicin de disnea entre los 40 y 50 aos y de incapacidad y muerte 5 a 20 aos ms tarde.

La mayor velocidad de cada del VEF1 en los sujetos susceptibles guarda relacin con la magnitud del hbito tabquico, aunque existe una gran variabilidad interindividual. Aunque en los sujetos que dejan de fumar no se recupera la funcin pulmonar perdida por dao crnico, la velocidad de declinacin del VEF1 se normaliza y algunos sntomas pueden aliviar por disminucin de fenmenos inflamatorios agudos. HABITO DE FUMAR Y TABAQUISMO Se define hbito como costumbre adquirida por repeticin que, si bien s e puede automatizar, es posible abandonar sin dificultades, si as se decide. La situacin del fumador tiene estas caractersticas slo en sus etapas iniciales o en personas que fuman poco u ocasionalmente. En el fumador regular se desarrolla una adiccin progresiva que dificulta o impide la cesacin del consumo, de manera que ya no se trata de un hbito sino de una enfermedad adictiva, denominada tabaquismo. Es llamativa la magnitud que el fumar ha alcanzado en la sociedad a pesar de que su efecto daino ha sido demostrado y que ste es reconocido por la mayor parte de la poblacin. En la Figura 27-2 se esquematiza el complejo balance que existe entre estmulos que empujan a fumar y factores que se oponen a ello.

Figura 27-2. Factores que incentivan y desincentivan el consumo de tabaco. Puede apreciarse que los estmulos son mltiples y de muy diversa ndole, de manera que el control del hbito debe ser tambin multifactorial.

Comentaremos brevemente algunos de ellos. En la tabla 27-3 se anotan los principales productores de tabaco y fabricantes de cigarrillos del mundo. TABLA 27-3 PRINCIPALES PAISES PRODUCTORES DE TABACO* PAIS PRODUCCION (miles de toneladas) China Estados Unidos India Unin Sovitica Turqua Brasil * Fuente: FAO 1976 1.051 961 347 318 316 298

Puede apreciarse que todos los sistemas poltico-sociales tienen intereses econmicos, ligados al fumar. Esto explica la magnitud de las presiones, tanto abiertas como encubiertas, y los cuantiosos recursos que se destinan a la promocin del consumo de cigarrillos. Otros factores importantes son la aceptacin social del mal llamado hbito, que facilita el reclutamiento de fumadores, especialmente entre los nios, y la adiccin a la nicotina, que impide que los adultos lo dejen. . La primera accin organizada contra el tabaquismo naci de los mdicos britnicos, quienes en 1956 tomaron conciencia de la gravedad del problema a raz de una encuesta sobre consumo de cigarrillos dentro del propio cuerpo mdico. Ms de la mitad de los mdicos fumadores recapacitaron y dejaron de fumar, lo que tuvo como resultado que la mortalidad de los mdicos ingleses baj, al cabo de 10 aos, en un 38%, mientras que la de la poblacin general subi, en ese mismo perodo, en un 7%. En EEUU el porcentaje de hombres fumadores ha bajado de un 52% en 1955 a un 30% en 1985, siendo factores importantes en ello las enrgicas y fundamentadas condenas al tabaco por parte de las autoridades de salud de ese pas y a la creciente presin de los no fumadores por el derecho a respirar aire limpio. . La disminucin se ha producido bsicamente a expensas de fumadores hombres, sin que exista una disminucin importante en los jvenes que se inician ni en las mujeres. Debe destacarse que en los ltimos aos la frecuencia de cncer bronquial ha aumentado en la mujer norteamericana, llegando a desplazar del primer lugar al cncer de la mama. Este hecho e s especialmente grave ya que, a diferencia del cncer mamario, que tiene un diagnstico precoz relativamente fcil, el cncer bronquial es generalmente de diagnstico muy tardo. Recientemente a nivel de la Organizacin Mundial de la Salud mltiples gobiernos acordaron legislar sobre la materia dentro de un marco mnimo, compromiso que nuestro pas ha formalizado recientemente Es importante destacar que la edad ms frecuente de inicio del hbito est entre los 13 y 16 aos, etapa en que el nio es especialmente sensible a la presin de sus pares y que, a la vez , sera el momento ms propicio para impedir que se alcance a producir la adiccin. Se ha demostrado que un 80% de los fumadores que se inician antes de los 20 aos termina por ser fumadores adictos; en cambio entre los que se inician despus de los 20 aos slo un 20% termina siendo gran fumador. Entre los factores que se relacionan con la iniciacin de hbito, el ms frecuentemente mencionado por los afectados es la presin de los amigos. Existen claras evidencias que tambin influyen el nmero de fumadores en la familia y muy importantemente, la permisividad de los padres y el mal rendimiento escolar. Control del tabaquismo. Es obvio que frenar la iniciacin y lograr la disminucin del consumo de

tabaco son una tarea para toda la sociedad, pero slo tocaremos aquellos aspectos que son responsabilidad directa del mdico. El mecanismo ms eficiente para conseguir una disminucin global del nmero de fumadores es la prescripcin mdica metdica, seria y fundada. Para ello es indispensable que el mdico no fume, ya que si lo hace, el mensaje tcito para el paciente es que el cigarrillo no es tan daino, puesto que el mdico, que sabe, no hara algo que atentara con s mismo CONSEJO ANTITABAQUICO En las encuestas los fumadores invariablemente reconocen al mdico como la persona ms autorizada para dar indicaciones en esta materia, por lo cual es fundamental que no se desaproveche la posibilidad que brinda el consejo medico personal. Las principales pautas que el mdico debe tener presente ante un fumador son los siguientes: 1. Cualquiera que sea el motivo de consulta, siempre debe incluirse en la anamnesis un interrogatorio detallado sobre el consumo, evitando aparecer como indiferente o aprobatorio de lo que el paciente trata de presentar como una aficin inocua, digna de celebrarse. En el caso de enfermedades respiratorias infantiles, debe interrogarse sobre el consumo de los padres y de otros moradores de la casa. 2. El paciente fumador debe recibir una explicacin clara de los riesgos que corre y, si tiene una enfermedad tabquica, de la relacin entre el consumo de cigarrillos y sus problemas. Esto significa que el mdico debe documentarse sobre estos aspectos tal como lo hace en relacin con otros agentes patgenos. 3. La indicacin de no fumar, como la de todo tratamiento, debe ser seria y precisa. No existe una manera nica de imponer la cesacin y el mdico debe recurrir a toda su habilidad para convencer al paciente y disear un sistema adecuado a su personalidad. Entre los argumentos que los grandes fumadores emplean con frecuencia estn: "Que el cigarrillo no hace tanto dao" y cuando ya estn enfermos "Que ya no sacan nada con dejarlo, por lo que no se justifica el esfuerzo. Ello no es efectivo ya que el deterioro obstructivo detiene su progresin al dejar de fumar, el riesgo de infarto al miocardio se reduce a la mitad al ao de haber abandonado el consumo, para igualar el de la poblacin general al cabo de 5 aos. 4.-Los argumento que se empleen deben ser adecuados a las caractersticas del paciente: a un adolescente le impactan poco los riesgo para su salud a los 50-70 aos y, en cambio, si le puede importar la disminucin de su capacidad fsica o la asociacin de cigarrillo con el mal rendimiento acadmico. Una persona de edad puede preocuparse por los riesgos que afecten a su salud, sobretodo si existen sntomas o exmenes que sugieran un dao inicial. En mujeres el desarrollo precoz de arrugas suele preocupar y son raros los padres que no den importancia al dao a sus hijos. Se ha demostrado que el consejo mdico adecuado logra abstenciones duraderas en un 3% de los fumadores. Este resultado, tan escaso a nivel

individual, es muy eficiente a nivel poblacional por la gran cantidad de personas que lo puede recibir sin un costo adicional y por la posibilidad de reiterarlo. Si s e aplicara a todas las personas que consultan mdico en Chile en 1 ao, sobre 100.000 personas dejaran de fumar cada ao. Desgraciadamente, estudios realizados en el extranjero y en nuestro pas, han comprobado que la mayora de los mdicos no cumplen con las exigencias mnimas antes expuestas.

TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO La adiccin al cigarrillo puede ser tanto de ndole psicolgica como farmacolgica. Para combatir la adiccin psicolgica es necesario considerar los determinantes de esa conducta en el sujeto, enfatizarle los beneficios del cese del hbito de acuerdo a sus prioridades, e indicarle la necesidad de cambiar las actividades o rutinas diarias asociadas al fumar. Los sujetos con dependencia por la nicotina se reconocen porque recurren a conductas que persiguen mantener un nivel alto de este alcaloide en la sangre: Fuman el primer cigarrillo al despertar, siendo generalmente el que ms disfrutan. Fuman ms en la maana. Aspiran profundo. Fuman en cama cuando estn enfermos. Evitan situaciones en que no pueden fumar. Fuman ms de 16 cigarrillos diarios.

La tabla 27-4 enumera algunos de los sntomas que estos sujetos pueden presentar durante las primeras 2 a 4 semanas de abandonar el hbito tabquico. TABLA 27-4 SNTOMAS DE PRIVACIN DE NICOTINA Desesperacin por fumar. Ansiedad. Irritabilidad. Alteraciones del sueo. Falta de concentracin. Fatigabilidad.

Sensacin de mareo. Cefalea. Constipacin. Hambre.

Estos trastornos pueden aminorarse mediante parches cutneos que suministran nicotina sin afectar las vas respiratorias, debindose tener presente que este tratamiento no elimina las ganas de fumar sino que aminoran las molestias de su deprivacin, por lo que slo se justifica indicar a quienes tengan un genuino propsito de dejar de fumar. La existencia de una multiplicidad de mtodos para dejar de fumar e s prueba que ninguno de ellos es muy eficaz. Algunos tienen un porcentaje alto de xitos iniciales, pero a los 2 aos los xitos definitivos son slo del orden del 20 a 30%. La excepcin son los pacientes que han tenido la advertencia muy personal de una enfermedad grave causada por el tabaco, y en quienes su mdico ha sido muy claro y perentorio en sus indicaciones. A nivel de la consulta general la medidas ms eficaces son la motivacin, el seguimiento y el apoyo que pueden secundarse con folletos de autoayuda, parches de nicotina, indicacin de bupropion ,un antidepresivo que disminuye la ansiedad por fumar Para mtodos ms complejos de terapia conductual, terapias aversivas, etc. es necesario derivar al paciente a centros especializados. La acupuntura y la hipnosis no han demostrado mayor eficacia.