CAPITULO 32 NEUMONAS POR OTROS AGENTES BIOLGICOS

AFECCIONES PULMONARES POR HONGOS El aumento de las enfermedades infecciosas en el mundo a expensas del creciente nmero de individuos que tienen afectada su competencia inmunolgica, significa un enorme reto para el equipo de salud en trminos de diagnstico y tratamiento. En aquellas condiciones que fallan los mecanismos defensivos del husped para enfrentar los procesos infecciosos, se producen las denominadas infecciones oportunistas, donde alcanzan un lugar cada vez ms importante, por su frecuencia, difcil diagnstico y elevada mortalidad, las micosis sistmicas o micosis profundas. Los pulmones son el principal rgano afectado en las micosis profundas y constituyen adems el punto de partida para la diseminacin a otros rganos, de ah que con frecuencia se aborde el tema con el nombre de micosis pulmonares. Los hongos pueden producir enfermedad pulmonar por dos mecanismos principales: alrgicos y por infeccin. Mecanismo alrgico. La gran mayora de los hongos patgenos viven en el medio ambiente (suelo y agua), donde participan en la degradacin de materias orgnicas y contaminan el aire con apreciables cantidades de esporas, que son capaces de inducir sensibilizacin en individuos susceptibles. Con una exposicin de magnitud suficiente y dependiendo del tipo de hongo, del lugar de las vas areas donde se depositen las esporas y de la susceptibilidad individual, se pueden producir rinitis, asma bronquial o neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alrgica). Estos cuadros son tratados en los captulos correspondientes a cada tema. Mecanismo infeccioso. Existen dos categoras de hongos capaces de producir infeccin pulmonar: a) los hongos de los gneros Candida, Aspergillus y mucorales que infectan especialmente a pacientes inmunodeprimidos

produciendo cuadros neumnicos, y b) los hongos dimrficos, como el Histoplasma y Blastomyces spp., que son capaces de infectar a huspedes con aparato inmunitario normal, originando infecciones crnicas. Finalmente, el criptococo es un hongo que se comporta en forma intermedia, ya que si bien produce enfermedad pulmonar preferentemente en inmunodeprimidos, e s tambin capaz de infectar, aunque infrecuentemente, a sujetos aparentemente normales. Se ha podido establecer que en los pacientes con neutropenia y uso de esteroides, es donde ms inciden las infecciones oportunistas por hongos. Por otra parte, existe cierta afinidad entre el microorganismo patgeno y el estado de inmunodepresin que afecta al husped, as por ejemplo, en trasplantados de hgado, corazn y pulmn es frecuente la aspergilosis; en trasplantados renales, la histoplasmosis y la zigomicosis; en enfermos con SIDA es ms frecuente la criptococosis, la histoplasmosis y la paracoccidiomicosis; y en pacientes neutropnicos, la candidiasis y la aspergilosis. Neumonas por hongos Existen mltiples hongos capaces de causar neumonas en el husped inmunocomprometido, pero nuestro pas est incluido en la distribucin geogrfica de slo algunos de ellos. Afectan siempre a pacientes con alteraciones inmunitarias y deben incluirse en el diagnstico diferencial de las neumonas agudas, de alta frecuencia en estos pacientes. Su comprobacin diagnstica y tratamiento son complejos y corresponden, generalmente al especialista. Aspergilosis Los hongos del gnero Aspergillus spp. merecen una mencin especial por su capacidad de causar afecciones muy diferentes segn el terreno del paciente. Son hongos ambientales muy frecuentes y aun cuando existen numerosas especies capaces de producir enfermedad en humanos, el Aspergillus fumigatus es el responsable de la mayora de los casos. Las

afecciones ms frecuentes ocurren a nivel del pulmn y son la aspergilosis colonizante (aspergiloma), la aspergilosis invasiva, la aspergilosis crnica necrotizante y la aspergilosis broncopulmonar alrgica. Estos hongos pueden causar los siguientes cuadros clnicos que ocasionalmente se superponen: Aspergilosis alrgica. Es una forma especial de asma bronquial, que s e describe en el captulo correspondiente. Adems, se pueden observar neumonitis por hipersensibilidad. Aspergiloma. Consiste en la colonizacin de una cavidad preexistente por Aspergillus spp. Con escasa frecuencia este cuadro puede ser provocado por otros hongos, razn por la cual se utiliza tambin el nombre micetoma. La mayora de los casos se asocian a secuelas cavitarias de tuberculosis, pero tambin puede verse en bronquiectasias, cncer, infartos, sarcoidosis, etctera. Esta forma de aspergilosis es secundaria a enfermedad pulmonar crnica. Se sabe que un 12% de los pacientes con tuberculosis cicatrizada desarrollan aspergiloma. El hongo coloniza una cavidad preexistente y produce una colonia redondeada ("bola de hongo") cuyo desarrollo es saprofito, ya que no hay invasin de la pared bronquial o el parnquima vecino. La pared suele estar tapizada por el hongo y por tejido de granulacin; algunas veces hay inflamacin crnica y fibrosis aledaa. La enfermedad es de lenta evolucin (aos) y suele pasar desapercibida por algn tiempo; puede ser uni o bilateral y tiene localizacin preferencial apical. La cavidad en la que se ubica el hongo est comunicada con el rbol bronquial. Los sujetos pueden ser asintomticos o manifestarse por tos crnica y hemoptisis, la que puede ser masiva. El aspecto radiogrfico, consistente en una masa dentro de una cavidad, es usualmente caracterstico. El tratamiento con antifngicos por va sistmica no es til, ya que stos no alcanzan al hongo. y su manejo quirrgico es controvertido, ya que e s frecuentemente asintomtico. No obstante, se acepta que la ciruga es til en casos con hemoptisis masivas, que tienden a repetirse. El diagnstico se basa en la radiografa de trax y en la demostracin de anticuerpos especficos, que

son altamente sensibles. El desarrollo inicial del hongo y su presencia en el tejido, origina un estmulo antignico y ms del 90% de los pacientes poseen anticuerpos precipitantes anti-Aspergillus; por ello, las pruebas serolgicas tienen mucho valor. El aspergiloma puede progresar hacia la forma invasora en presencia de tratamientos inmunosupresores. La terapia del aspergiloma e s difcil y depende en gran parte de la reseccin quirrgica, la cual no es siempre posible dada la enfermedad de base. Las drogas antimicticos no son muy efectivas posiblemente por su dificultad para penetrar al interior de una cavidad. Aspergilosis invasiva. Se observa en enfermos con inmunodeficiencia grave, la mayora relacionadas con neoplasias hematolgicas (leucemia, linfoma), pero tambin se asocia a enfermedad renal crnica, trasplantes, granulocitopenia, quimioterapia y SIDA. La enfermedad se debe a inhalacin de esporas por los individuos susceptibles. Generalmente se presenta fiebre, dolor pleurtico, taquicardia y hemoptisis. Los dos tipos ms comunes de compromiso pulmonar son el infarto hemorrgico y la bronconeumona. Es posible observar diferentes cuadros clnico-radiogrficos, como neumonas, bronconeumonas, abscesos pulmonares o compromiso intersticial difuso. El examen histopatolgico suele descubrir una bronconeumona necrotizante con invasin de los vasos sanguneos por el hongo, dado su gran tropismo por dichas estructuras, y formacin de trombos spticos. Las lesiones varan desde pequeos focos bronconeumnicos hasta una neumona hemorrgica generalizada. La invasin a travs del rbol traqueobronquial puede alcanzar sitios tales como diafragma y esfago. En aproximadamente la mitad de los casos se observan lesiones extrapulmonares, con formacin de abscesos cerebrales, hepticos, renales, esplnicos, etctera. Aun cuando en pacientes con factores de riesgo el hallazgo del hongo en expectoracin o los cambios serolgicos son sugerentes, el diagnstico de certeza se confirma con el estudio histolgico de biopsias pulmonares o la identificacin del germen o de sus antgenos en muestras no contaminadas. Las pruebas serolgicas no son confiables en pacientes inmunosuprimidos. El uso de procedimientos

invasivos es corriente y debe procederse a la biopsia pulmonar. El diagnstico se hace por la observacin de las hifas septadas y ramificadas. El pronstico es generalmente malo y depende de la gravedad de la neumona y de la enfermedad de base. Los resultados del tratamiento no son siempre satisfactorios dadas la tardanza en la iniciacin de la terapia y la limitacin en el nmero de agentes antimicticos activos disponibles. Al momento, slo puede recomendarse la anfotericina B sola o acompaada de itraconazol. La anfotericina B es un antibitico fungisttico o fungicida dependiendo de las dosis y de la sensibilidad del hongo. Esta droga e s extremadamente txica, ya que suele producir fiebre y calofros en el 50% de los casos, flebitis, alteraciones hemodinmicas y compromiso de la funcin renal en el 80%. Por estas razones la anfotericina se administra de acuerdo con pautas muy estrictas, en dosis crecientes y controlando parmetros vitales. La anfotericina debe administrarse durante 6 a 8 semanas. Considerando la frecuencia y gravedad de las manifestaciones adversas, la indicacin de anfotericina B debe estar siempre plenamente fundamentada, idealmente mediante histologa. Candidiasis Si bien existen varias especies, la Candida albicans es la responsable de la mayora de las infecciones pulmonares. Este es un microorganismo que coloniza normalmente en pequeas cantidades la cavidad bucal y puede aumentar su nmero si se producen condiciones favorables, tales como uso de antibiticos, esteroides, o enfermedades asociadas a un dficit inmunitario. Generalmente el paciente con candidiasis tiene alteraciones fisiolgicas y de orden inmune, que comprometen la integridad de los tegumentos, alteran la flora normal o impiden la normal expresin de la inmunidad. Casi siempre existen factores predisponentes representados por trastornos metablicos, enfermedades mieloproliferativas, inmunosupresin iatrognica o adquirida. Por todo lo anterior, la candidiasis constituye el mejor ejemplo de una micosis oportunista.

La enfermedad pulmonar se debe a la aspiracin de secreciones bucofaringeas en pacientes con alteraciones inmunitarias importantes, tales como uso de inmunodepresores, agranulocitosis, quemaduras extensas, ciruga abdominal o torcica extensa, desnutricin y alimentacin parenteral, trasplantes, neoplasias, SIDA, etctera. Tambin es posible la introduccin del germen por catteres endovenosos. El cuadro clnico es el de una neumona bacteriana y no tiene manifestaciones radiogrficas caractersticas. El diagnstico puede confirmarse demostrando el hongo en los tejidos o en muestras no contaminadas. La biopsia es absolutamente indispensable en las formas pulmonares. El aspecto histolgico es variable e inespecfico, salvo por el hecho de observar directamente el agente dentro del tejido afectado. Predomina la reaccin granulomatosa inflamatoria, en la cual se observan clulas tipo polimorfonucleares, mononucleares y, a veces, plasmocitos; estos focos encierran las levaduras tanto en forma de blastoconidias como de seudomicelios. Las pruebas serolgicas son sugerentes pero son poco sensibles y no son especficas. Existen pruebas para la deteccin tanto de antgenos como de anticuerpos circulantes. Una nueva modalidad diagnstica consiste en la deteccin de antgenos en lugar de anticuerpos en el suero y otros lquidos orgnicos. Desafortunadamente, su sensibilidad no es tan alta como sera deseable. El hallazgo del hongo en sangre y orina es altamente sugerente, pero puede ser un fenmeno transitorio. El tratamiento de eleccin es la anfotericina B, algunos autores aconsejan combinarla con 5-fluorocitosina. Esta ltima droga no debe suministrarse por s sola puesto que induce rpidamente resistencia. Algunos investigadores han tenido xito en el tratamiento de formas sistmicas con los imidazoles orales, especialmente el fluconazol, dada s u potencia y posibilidad de administracin endovenosa en casos graves. Mucormicosis La mucormicosis es una enfermedad causada por hongos ambientales del orden Mucorales que se presenta en el husped con defectos de s u

inmunidad; es la micosis ms aguda y fulminante que se conoce. El orden Mucorales se divide en varios gneros, cuatro de los cuales estn relacionados con enfermedad en el hombre: Rhizopus, Mucor, Absidia y Rhizomucur; las especies de Rhizopus son las ms frecuentemente aisladas de procesos patolgicos. La enfermedad se ha vuelto ms prevalente, debido al aumento de tratamientos prolongados con esteroides, agentes supresores central, aparato respiratorio, gastrointestinal o cutneo. Estos grmenes son patgenos en pacientes inmunodeprimidos, especialmente diabticos con coma cetoacidtico, o enfermos con linfomas y leucemias. El hongo tiende a invadir los vasos, por lo que el compromiso pulmonar se caracteriza por infartos y hemorragias, con o sin excavacin. El paciente tiene fiebre persistente con compromiso marcado del estado general. Los infiltrados pulmonares, inicialmente unilaterales, progresan y se consolidan. Este sndrome, tambin puede ser causado por Aspergillus spp. Las radiografas pueden revelar tambin lesiones variadas, infiltrados nicos o mltiples, consolidacin, cavidades, derrame pleural y formacin de masas ("bola de hongo"). La enfermedad pulmonar puede observarse aisladamente o en conjunto con el compromiso rino-cerebral caracterstico. Debido a que los exmenes de esputo no son siempre efectivos para el diagnstico, se aconseja utilizar procedimientos invasivos para obtener biopsias pulmonares, destinadas a estudios histolgicos y micolgicos. El tratamiento de eleccin es la anfotericina B, se emplean dosis ms altas que las usuales, 1 a 1,5 mg/kg/da. La duracin de la terapia depende del paciente y el uso de las formulaciones liposomales promisorio. Criptococosis El Cryptococcus neoformans es un hongo ambiental frecuente que s e encuentra especialmente en las deposiciones de palomas. La enfermedad s e produce por inhalacin de esporas y afecta, en la mayora de los casos, a de la anfotericina B ha sido y drogas citostticas. Las manifestaciones clnicas suelen afectar el sistema nervioso

huspedes inmunodeprimidos, especialmente aquellos con linfoma, leucemia, lupus o SIDA. Enfermedad sistmica de curso generalmente subagudo o crnico; la forma primaria es casi siempre pulmonar pero no necesariamente sintomtica. El hallazgo histopatolgico accidental de lesiones residuales pulmonares por criptococo en personas sanas, permite afirmar que la exposicin al hongo e s frecuente y se ve seguida de formas subclnicas. Sin embargo, y antes del advenimiento del SIDA, el nmero de casos era relativamente bajo, lo que demuestra la existencia de una resistencia efectiva. Es muy probable que el perodo de latencia sea prolongado y que la infeccin primaria asintomtica s e transforme en enfermedad manifiesta slo cuando ocurren fallas en la inmunidad, como sucede en un nmero importante de individuos infectados con VIH; en stos, el paso a la etapa del SIDA se marca por la aparicin de criptococosis clnicamente manifiesta cuando los recuentos de CD4 llegan a cifras por debajo de 200/mm3. Una vez inhaladas las conidias o los basidiosporos, dan lugar a la aparicin de focos infecciosos en el parnquima pulmonar; stos suelen ser transitorios pero se acompaan de diseminacin. En la mayora de los casos, los focos infecciosos cicatrizan espontneamente. En algunas personas, sin embargo, la multiplicacin manifiesta la enfermedad. En el pulmn la enfermedad se manifiesta frecuentemente como un ndulo o masa pulmonar solitaria, aunque tambin pueden ser mltiples. En algunos pacientes, la lesin primaria pulmonar tiende a la progresin, dando un cuadro inespecfico de naturaleza crnica y variada severidad. Un foco pulmonar activo representa peligro constante de diseminacin, no slo al SNC sino tambin a rin, piel, huesos, prstata, glndulas adrenales y otros rganos. El hongo tiende a diseminarse y tiene especial predileccin por el sistema nervioso donde produce meningitis, que es la presentacin ms frecuente, o se comporta como un tumor cerebral. Si se obtienen biopsias, el del microorganismo no es controlada y s e

diagnstico suele ser certero, especialmente con las coloraciones especiales (PAS, plata metenamina, mucicarmina). Lo ms notorio es la presencia de zonas qusticas en las cuales se observan las levaduras rodeadas de cpsula; frecuentemente, la inflamacin es mnima. El tratamiento de eleccin e s anfotericina B asociado a 5-fluorocitosina. Infecciones por hongos dimrficos Los hongos dimrficos tienen la caracterstica de habitar en regiones relativamente restringidas del planeta, por lo que las enfermedades causadas por ellos slo se observan en los habitantes o visitantes de esas zonas geogrficas. Los hongos dimrficos se llaman as porque adoptan tanto la forma de levadura como la filamentosa o de micelios. La patogenia de estas enfermedades es muy parecida a la de la tuberculosis: causan una infeccin asintomtica en la mayora de los individuos, pueden producir pequeas lesiones pulmonares que se calcifican durante la primoinfeccin o inducir infecciones pulmonares progresivas con formacin de granulomas y lesiones fibroretrctiles o enfermedad diseminada, en una minora de los enfermos. En Chile se encuentran casos espordicos de histoplasmosis, pero no se ha comunicado infeccin por otros hongos dimrficos, tales como Coccidioides, pulmonares Paracoccidioides (histoplasmoma) o y Blastomyces de lesiones spp. El diagnstico de de histoplasmosis se plantea slo excepcionalmente, en casos de ndulos fibroretrctiles causa desconocida. No obstante, es conveniente tener presente esta posibilidad diagnstica en pacientes que hayan viajado a lugares en que el problema e s endmico. La histoplasmosis es una micosis de origen pulmonar primario, pero que generalmente se disemina a otros rganos, especialmente a los del sistema reticuloendotelial. En la mayora de los casos la infeccin pasa desapercibida o se manifiesta por sntomas respiratorios leves. Si s e exceptan los pacientes infectados con VIH, slo unas pocas personas hacen formas sintomticas. La histoplasmosis puede presentarse en forma aguda,

subaguda o crnica, de acuerdo al husped y al tamao del inculo infectante. La enfermedad se adquiere por inhalacin de las esporas del agente causal, el hongo dimrfico Histoplasma capsulatum, cuyo hbitat natural son los suelos, especialmente aquellos contaminados con excretas de aves y murcilagos. En general, el diagnstico de una infeccin por hongos dimrficos s e puede efectuar mediante exmenes serolgicos o pruebas cutneas. No obstante, al igual que en la tuberculosis pulmonar, la demostracin de infeccin no implica necesariamente la presencia de enfermedad, por lo cual la nica forma de efectuar un diagnstico de certeza es demostrando el hongo en tejidos o en secreciones no contaminadas. El tratamiento, en casos graves e s anfotericina B y en casos menos graves se puede utilizar otros agentes como ketoconazol o flucitosina. INFESTACIONES PARASITARIAS DEL PULMN Los parsitos que pueden afectar al pulmn son numerosos. Muchas de estas enfermedades estn circunscritas a algunas reas geogrficas del mundo, debido a que los parsitos requieren condiciones ambientales o huspedes animales que slo se encuentran en ellas. En la tabla 32-1 s e enumeran algunas enfermedades parasitarias con compromiso pulmonar ordenadas segn el cuadro clnico.

Tabla 32-1
CUADROS CLINICOS OBSERVADOS EN ALGUNAS PARASITOSIS PULMONARES

Neumona en inmunodeprimidos. Toxoplasma gondii Crytosporidium Sndrome de Loeffler Ascaris lumbricoides Ancylostoma duodenalis Strongiloides stercoralis Toxocara canis Absceso pulmonar y empiema pulmonar Entamoeba histolytica Echinococus granulosis Nodulo o masa pulmonar Echinococus granulosis En nuestro pas, los parsitos que comprometen el pulmn son escasos. En este captulo slo describiremos brevemente las dos enfermedades ms frecuentes, que son el quiste hidatdico pulmonar y el compromiso pulmonar por nematelmintos que pueden producir un sndrome de Loeffler. Hidatidosis pulmonar El hombre puede ser husped intermediario del Equinococcus granulosus, verme cuyo husped definitivo es el perro. Los parsitos adultos viven en el intestino de este ltimo y sus huevos son eliminados al ambiente con sus deposiciones. La infeccin del hombre y ganado (especialmente ovino) se produce al ingerir alimentos contaminados con huevos del parsito o directamente por contacto con el perro. El parsito pasa al torrente sanguneo y se localiza en las vsceras del husped intermediario. El ciclo se cierra cuando

el perro ingiere vsceras de animales que contienen los quistes ("bolsas de agua"). Los huevos ingeridos se transforman en larvas en el intestino, que migran a travs de la circulacin portal y se alojan en el hgado y pulmn. Ocasionalmente, algunas larvas pasan a la circulacin general para localizarse en rin, bazo, cerebro o huesos. Si bien muchas son destruidas por las defensas naturales, algunas sobreviven y dan origen a un quiste que crece lentamente. En el trax, la gran mayora se ubica en el parnquima pulmonar; con menor frecuencia se les observa en la pleura, mediastino o diafragma. En enfermos con quiste hidatdico existe casi siempre el antecedente de haber vivido en zonas rurales con contacto estrecho con perros que s e alimentan con deshechos de la matanza de animales. Aun cuando el quiste puede alcanzar gran tamao, los sntomas son escasos, inespecficos o pueden estar ausentes. Ocasionalmente puede haber sntomas relacionados con la compresin de estructuras torcicas. Los sntomas ms caractersticos se producen cuando el quiste se rompe a un bronquio y se elimina con la tos una gran cantidad o vmica de lquido claro. En la expectoracin que sigue a la vmica pueden reconocerse esclices al microscopio, o, a simple vista, membranas de vesculas hijas que semejan hollejos de uva. Adems, puede haber hemoptisis, fiebre, urticaria e hipotensin por anafilaxis. La mayora de los casos se diagnostican como hallazgo en la radiografa de trax de una masa pulmonar que vara en tamao desde 1 a 10 o ms cm de dimetro (Figura 32b-1). Sus bordes son bien delimitados y su forma e s usualmente esfrica u ovalada, aunque puede tener lobulaciones. La naturaleza qustica de la masa puede ser demostrada por la tomografa computada, que diferencia claramente el contenido lquido. La ruptura del quiste a la va area produce imgenes caractersticas: Si se introduce aire entre el quiste y el periquiste, formado por tejido pulmonar colapsado, se observa un halo perifrico llamado neumoperiquiste.

Si penetra aire al interior del quiste, se observa una imagen hidroarea (Figura 32-1), donde las membranas pueden flotar y producir el signo del camalote (nenfar o flor acutica).

Figura 32-1.- Quiste hidatdico. Se observa una masa redondeada en el lbulo superior derecho y una imagen cavitaria en el tercio medio izquierdo con lquido en su interior en cuya superficie existen irregularidades dadas por una membrana que flota(signo del camalote)

La calcificacin es infrecuente. Una vez roto, el quiste puede infectarse y producir un absceso pulmonar. Ante una imagen sospechosa, el diagnstico puede confirmarse o serologa. Las pruebas mediante la intradermoreaccin de Cassoni

serolgicas permiten un diagnstico especfico, pero para que tengan algn valor se requiere de una reaccin antgeno-anticuerpo, lo cual requiere de una respuesta inmunolgica del husped y del contacto de su sistema inmune con los antgenos (fisura o rotura de la capa germinativa). Ninguna de las tcnicas permite por s sola establecer el diagnstico de certeza por lo que suelen asociarse al menos dos de ellas. La inmunoelectroforesis (arco 5) es un examen de uso frecuente, fcil ejecucin, muy especfico pero poco sensible,

por

lo

que

un

resultado

negativo

no

descarta

el

diagnstico.

La

hemoaglutinacin tiene una sensibilidad de 80% en lesiones hepticas y 65% en lesiones pulmonares, presenta reacciones cruzadas con la triquinosis y la fasciolasis. El examen de ELISA Ig G ha logrado desplazar a los anteriores debido a su sensibilidad de un 93% y valor predictivo positivo elevado. A diferencia de otras parasitosis, la eosinofilia es infrecuente. Debido al riesgo de ruptura y reaccin anafilctica, no se aconseja intentar una puncin del quiste con propsitos diagnsticos. En pacientes con hidatidosis pulmonar e s necesario descartar la presencia de quistes hepticos. El tratamiento de eleccin es quirrgico y consiste en la reseccin del quiste, sea aisladamente o mediante lobectoma. Durante la operacin existe el riesgo de ruptura con diseminacin en la cavidad pleural y un eventual shock anafilctico. Para evitar la diseminacin se puede inyectar formalina o yodo en su interior, con lo que se produce la muerte de las esclices. La eficacia del tratamiento quirrgico se ve limitada en casos con quistes mltiples, que pueden hacerse aparentes despus de la ciruga, obligando a reintervenciones que empeoran el pronstico. Con el tratamiento quirrgico se han comunicado tasas de recidiva de hasta 10%, mortalidad que vara entre 0-20% y tasas de complicaciones que fluctan entre 25-40%; es por ello que el tratamiento mdico aparece como una alternativa en casos seleccionados de siembra pleural o peritoneal y pacientes de elevado riesgo quirrgico. Los benzoimidazoles (mebendazol y albendazol) son drogas antihelmnticas que inhiben la incorporacin de la tubulina dentro de los microtbulos y de esta manera bloquean la captacin de glucosa por parte del parsito, interfiriendo con ello en su homeostasis. Desde su introduccin hace treinta aos existen ms de 1.500 casos documentados y controlados, de los cuales una pequea proporcin son quistes pulmonares. Los resultados revelan que 30% de los pacientes presentan desaparicin de los quistes, en 40-50% hay degeneracin y/o significativa reduccin de tamao, y solamente en 20-30% no hay cambios morfolgicos.

Es una enfermedad endmica en varios pases del mundo, afecta principalmente a regiones agrcolas y ganaderas. En Sudamrica las mayores incidencias reportadas corresponden a Argentina, Chile, Uruguay y Brasil. En Chile se diagnostican entre 700 y 800 casos nuevos anuales, con una letalidad cercana a un 8%. De los casos notificados, se estima una tasa incidencia de 2,38 por 100.000 habitantes. La distribucin geogrfica es muy variable, con un aumento de la incidencia a medida que se avanza hacia el sur, as por ejemplo la incidencia en la cuarta regin es de 4,0, en la novena regin es 48, la dcima regin muestra tasas de 60 y Aysn alcanza cifras de 80 por 100.000 habitantes. Las regiones ms afectadas son la undcima y duodcima, debido a la abundancia de ganado ovino. Prevencin. La estrategia consiste en romper el ciclo biolgico del parsito, con particular nfasis en las zonas endmicas, lo que se logra desparasitando los perros peridicamente, prctica de medidas higinicas bsicas: agua potable, lavado correcto de verduras, evitar dar las vsceras de los animales faenados ilegalmente a los perros y canes relacionados.

Ascaridiasis pulmonar La ascaridiasis es una de las parasitosis ms comunes del hombre y s e calcula que la cuarta parte de la poblacin mundial est infectada. Se encuentra ntimamente relacionada con la desnutricin y con ella comparten la distribucin geogrfica con mayor predominio en pases tropicales. La forma de presentacin ms frecuente es la infeccin crnica, la cual contribuye en gran parte al proceso que lleva a la desnutricin. Esta infeccin ocasiona alrededor de 60.000 muertes cada ao. Puede ocurrir a cualquier edad, siendo mucho ms frecuente en los nios de edad escolar y persistiendo en la adultez. Afecta por igual a ambos sexos. Se disemina por contaminacin fecal del suelo y s e transmite por contacto mano-boca. Los huevos pueden sobrevivir por aos en condiciones desfavorables.

El hombre se infecta al ingerir alimentos contaminados con huevos de Ascaris lumbricoides, que se desarrollan en el suelo despus de ser eliminados en las deposiciones. A continuacin el parsito contina s u desarrollo en el intestino, las larvas migran a travs de la pared y llegan al pulmn por va hematgena. Desde los vasos pasan a los alvolos, suben por la va area, son reingeridos y se instalan en el intestino delgado donde llegan a adultos (Ciclo de Loos). Otro parsito que efecta un ciclo similar es el Ancylostoma duodenalis, que penetra habitualmente a travs de la piel de las extremidades inferiores. Durante el pasaje por el pulmn se puede producir una reaccin alrgica que causa tos seca, dolor retroesternal y disnea. En algunos casos puede presentarse hemoptisis. Suele haber fiebre, signos pulmonares inespecficos u obstructivos y en algunos pacientes se desarrolla una erupcin cutnea pruriginosa. En el hemograma hay leucocitosis con eosinofilia alta. La radiografa de trax muestra reas de condensacin no segmentarias de bordes mal definidos. La extensin de las sombras es variable, pudiendo llegar a comprometer la mayor parte del pulmn en infestaciones masivas. Tpicamente, las sombras son muy variables en el tiempo sin mediar un tratamiento. Estas caractersticas radiogrficas forman el llamado sndrome de Loeffler, que puede ser provocado tambin por drogas y por hongos. El diagnstico de ascaridiasis pulmonar se basa en la presencia del sndrome de Loeffler, eosinofilia y la demostracin del parsito. En rigor, este diagnstico slo podra hacerse identificando el parsito en expectoracin; sin embargo, el hallazgo de huevos de ascaris en las deposiciones se considera suficiente. El tratamiento de eleccin de la parasitosis son los benzoimidazoles (mebendazol, albendazol), pamoato de pirantel y citrato de piperazina.