ARRITMIAS LENTAS

Curso de urgencias y emergencias en Atencin Primaria Dr. Jos Joaqun Cortina Gmez Unidad de Cuidados Intensivos Hospital General de Segovia

ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL (ENS)

ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL

Puede comprender anomalas electrofisiolgicas y electrocardiogrficas.

Anomalas electrofisiolgicas:
Dificultad en la generacin de los impulsos automticos sinusales. Alteracin en la propagacin de los mismos al miocardio auricular vecino. La disfuncin de los marcapasos subsidiarios Tendencia aumentada a la presentacin de taquiarritmias auriculares paroxsticas y/o crnicas.

ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL Manifestaciones electrocardiogrficas:

Bradicardia sinusal severa persistentes. Paro sinusal. Bloqueo sino-auricular. Dificultad en la reasuncin del ritmo sinusal tras la cardioversin de taquiarritmias auriculares. Episodios de taquiarritmias auricular - fibrilacion o flutteren el contexto de una bradicardia sinusal. Respuesta inadecuada por insuficiente de la frecuencia sinusal al ejercicio fsico o al estrs emocional, la incompetencia cronotrpica.

ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL

Enfermedad adquirida. Se ha descrito predisposicin familiar o gentica de muy rara presentacin clnica. Prevalencia real se desconoce por la dificultad para su reconocimiento. Se estima 60 casos por cada 100.000 individuos y en pacientes mayores de 50 aos del 0.17%. Distribucin bmodal con picos en las dcadas 4 y 7. En la primera predomina las miocardiopatas y procesos infecciosos, y la segunda la cardiopata isqumica.

ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL

Fisiopatologa: Forma intrnseca: proceso patolgico orgnico del nodo o del tejido miocrdico circundante o de ambos. Forma extrnseca: Por alteracin del sistema nervioso autnomo, por accin de drogas cardioactivas

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ENS intrnseca:
+frec disminucin de cell automticas sinusales. Hipoplasia Procesos degenerativos ( amiloidosis, enfermedades del colgeno) Procesos infecciosos ( difteria, miocarditis, reumatismo cardioarticular) Procesos traumticos ( la canulacin de las venas cavas en la ciruga extracorprea, cierre CIA tipo seno venoso, las intervenciones de Mustard y Senning). La arteriosclerosis coronaria es un fenmeno asociado a la ENS, pero la relacin casual no se ha establecido ya que los dos acontecimientos son inherentes al envejecimiento Necropsias de pacientes con ENS el 28% presentan obstruccin significativas de la arteria del nodo sinusal.

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ENS extrnseca
Hipotermia Hipotiroidismo Anorexia nerviosa, Frmacos cardioactivos Alteracin del equilibrio del sistema nervioso autonmico

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DROGAS CARDIOACTIVAS
Por accin farmacologa directa bien refleja o por ambas Glucsidos digitlicos (vagomimtica/simpaticomimtico) Antihipertensivos simpaticolticos Beta bloqueantes Antagonistas del calcio Antiarrtmicos Antidepresivos ( carbonato de litio, amitriptilina, fenotiazina) Otros frmacos ( cimetidina)

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DISBALANCE AUTONOMICO
El nodo recibe terminaciones nerviosas de los sistemas simpticos y parasimpticos. Reposo discreto predominio vagal. Ejercicio y con el estrs, la inervacin ortosimptica y las catecolaminas circulantes incrementan la frecuencia sinusal. Alteraciones del equilibrio del sistema nervioso vegetativo, como el incremento del tono vagal o la disminucin del simptico pueden causar patrones de enf del seno aisladamente o en asociacin con drogas.

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MANIFESTACIONES CLINICAS Y ELECTROCARDIOGRAFICAS.
Mareo Sincope Palpitaciones paroxsticas Cansancio Prdida de la capacidad de concentracin. Cambio de carcter Puede presentarse como insuficiencia cardiaca congestiva o edema de pulmn.

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Examen fsico
Normal 60 y 100 lat/min. 46 lat / min. Limite inf. en reposo 40 lat / min. bradicardia sinusal sospechosa de ENS

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ELECTROCARDIOGRAMA
Pueden estar presentes paro sinusal, bloqueo sino-auricular, asociacin de bradicardia sinusal y taquiarritmias auriculares y bradicardia sinusal.

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PARO SINUSAL
Alteraciones transitorias de la generacin del impulso sinusal. ECG: pausa de duracin variable que no es mltiplo del ciclo sinusal y concluye con la recuperacin del automatismo sinusal o con la aparicin de un latido de escape de un marcapasos subsidiario. 2.000 ms puede observarse en el 24 % de jvenes normales >3000 ms son mas raras, sntomas en el 85%

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PARO SINUSAL

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BLOQUEO SINO-AURICULAR
Dificultad en la transmisin del impulso automtico sinusal auricular vecino. Tres grados: 1 grado: retraso en la transmisin del impulso.(No ECG) 2 grado: tipo I acortamiento progresivo de los ciclos sinusales que concluye en una pausa de menor duracin del doble del ciclo sinusal precedente tipo II existen pausas que son mltiplos del ciclo sinusal 3 grado: ausencias de ondas P sinusales. ( No ECG)

ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL

BLOQUEO SINO-AURICULAR
2 TIPO I

2 TIPO II

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BRADICARDIA SINUSAL CON TAQUIEARRITMIAS AURICULARES
Sndrome bradicardia - taquicardia. Taquiarritmias mas frecuentes: FA (31%), flutter auricular (22%), Taquicardia auricular lenta (19%). Los episodios de taquiarritmias revierten espontneamente con marcada depresin del automatismo. Los frmacos pueden acentuar la bradicardia sinusal.

ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL

BRADICARDIA SINUSAL CON TAQUIEARRITMIAS AURICULARES

ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL

Procedimientos diagnsticos
Clnica y ECG inexpresivos Holter Estudios electrofisiolgicos Test farmacolgicos

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HOLTER - 24 H
La correlacin sintomatologa / arritmias es a veces escasa y precisa repetirla en varias ocasiones Para obtener el 48 % de correlacin positiva se necesitan entre 6 y 30 registros por paciente Para correlacionar sincope (1- 3%) y presncope (15 - 23 %) con una arritmia la utilidad es escasa.

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PRUEBAS ELECTROFISIOLGICAS
Test de valoracin del automatismo sinusal. Analizar el tiempo que el nodo sinusal invierte en reasumir su funcin de marcapasos tras el cese brusco de la estimulacin auricular rpida Test de evaluacin del tiempo de conduccin sinoauricular. Pone en evidencia las alteraciones en la propagacin del estimulo sinusal al miocardio auricular circundante.

ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL

TEST DE EJERCICIO
Sensibilidad y especificidad muy baja. Con el ejercicio incrementos menores de la frecuencia.

TEST FARMACOLOGICOS
Test de atropina Test de isoproterenol Test de propanolol Test ante antiarrtmicos

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Test de atropina
Anormal frecuencia sinusal mxima igual o menor a 100 lat /min. tras la administracin i.v.de 0,04 mg/Kg./ de atropina

Bloqueo autonmico farmacolgico

La frecuencia sinusal en reposo desprovista de la influencia del balance orto/parasimptico, se consigue con el bloqueo farmacolgico autonmico completo con la administracin de atropina y de propanolol

ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL

HISTORIA NATURAL
Progresin hacia fibrilacion auricular crnica Factores predictivos: Antecedentes de fibrilacin paroxistica Existencia de cambios morfolgicos de la onda P Aumento de los dimetros ecocardiogrficos AI Progresin hacia bloqueo Auriculoventricular Bloqueo de rama y no la existencia de intervalos AV prolongados es un factor predictivo.

ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL

COMPLICACIONES:
Tromboembolismo es la complicacin ms frecuente. Prevalencia 1.6 - 2.7 %. En pacientes con ENS sin marcapasos en el 15.2%

ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL

MORTALIDAD
Curvas de supervivencias: 85- 92% el 1 ao 62-65% al 5 ao 52% al 7 ao Mortalidad de un 4 - 5 % superior a individuos normales de edades iguales.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR (B AV)

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
En el nodo auriculoventricular se produce un elentecimiento fisiolgico de la conduccin. Se distinguen 3 zonas diferentes: Zona AN (atrionodal) zona mas superior donde comienza el elentecimiento. Zona N (nodal) mximo elentecimiento Zona NH (nodalHis) el impulso elctrico sufre una aceleracin que se hace mxima al alcanzar el haz de His. La velocidad de conduccin es rpida en el haz de His alcanzando su mxima en el sistema de Purkinge Influenciadas por el sistema nervioso vegetativo que confiere al nodo una funcin moduladora y defensiva de la frecuencia ventricular

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

El bloqueo de 1 puede localizarse a cualquier nivel del sistema de conduccin. Origen nodal cuando se acompaa de QRS estrecho. El bloqueo AV 2 Tipo I suprahisiano. Tipo II intra infrahisiano. Bloqueo AV 2: a cualquier nivel. Infrahisiano. Bloqueo 3 a cualquier nivel. Infrahisiano

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

El bloqueo Auriculoventricular es la alteracin del impulso cardiaco a nivel AV Aurcula Nodo AV Haz de His Sistema His-purkinge

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
FRECUENCIA
Bl AV 1. Su incidencia aumenta con la edad. 0.5-2% a los 20 aos. Mas del 5% de los mayores de 60 aos. Bl AV 2 Tipo I. 1-2% jvenes sanos y durante el sueo. Bl AV 2 Tipo II. Raro en personas sanas. Bl AV congnito. Raro. 1 caso cada 20.000 nacimientos. Bl AV mas frecuentes en > 70 aos con cardiopata estructural.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

El bloqueo AV no esta asociado a una mayor morbilidad. Las bajas frecuencias pueden causar episodios sincopales con traumatismos, exacerbacin de ICC, de isquemia. No predominio racial 60% Bl AV 3 son hombres

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
CAUSAS DE BLOQUEO AV
AGUDOS
Hipervagotoma o corazn del atleta. IAM, isquemia aguda Fiebre reumtica Endocarditis bacteriana Ciruga cardiaca Traumatismo cardiaco Hipopotasemia e hipomagnesemia. Frmacos: digital, betabloqueantes, verapamil, diltiazen, quinidina, disopiramida, amiodarona, procainamida, ajmalina, propafenona, flecainida.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
CAUSAS DE BLOQUEO AV

Crnico
Procesos degenerativos: Enf. de Lev, Enf de Lenegre. Calcificacin valvular artica. Cardiopata isqumica, miocardiopatas, Endocarditis reumtica, Endocarditis bacteriana. Lupus eritematoso, Esclerodermia. Espondilitis anquilosante, amiloidosis. Hemocromatosis. Mixedema Congnito. Postablacin del nodo AV.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
CLASIFICACIN ELECTROCARDIOGRFICAS DEL BLOQUEO AV Bloqueo AV 1
Es la prolongacin del tiempo de paso del impulso elctrico a nivel AV. Prolongacin del intervalo PR >0,20 seg. en adultos y 0.16 seg. en nios. La edad factor determinante del intervalo PR La prevalencia del bloqueo AV de 1 aumenta con los aos Acompaado de bloqueo de rama puede ser prlogo a bloqueo avanzado. No indicacin de MP Con FE disminuida, intervalo PR mayor de 300 ms. al producirse la sstole auricular cercana al QRS precedente puede provocar alteracin del grado funcional. Resincronizacion.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

BLOQUEO AV 1

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

HIPERPOTASEMIA SECUNDARIO A FALLO RENAL

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
BLOQUEO AV 2
Al menos un impulso es bloqueado en la unin AV

1. Bloqueo AV 2 Mobitz I alargamiento progresivo del segmento

PR hasta un valor mximo despus del cual la onda P no es conducida Mecanismo Wenkebach

Prolongacin progresiva del intervalo PR Disminucin progresiva del incremento intervalo PR de latido a latido Disminucin del intervalo RR Buen pronostico En deportista por aumento del tono vagal. Sin cardiopata no suele avanzar a bloqueo avanzado.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
BLOQUEO AV 2 MOBITZ I

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

BLOQUEO AV 2 2:1

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

RITMO SINUSAL, AV WENCKEBACH Y BAV 2:1

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
2. Bloqueo AV 2 Mobitz II
Onda p bloqueada de forma intermitente, sin prolongacin Suele ser infranodal se asocia con bloqueo de rama La progresin a bloqueo completo avanzado o paroxstico frecuente.

Bloqueo 2:1
Cada dos ondas P una es conducida y otra bloqueada Intervalo PR normal o prolongado

3. Bloqueo AV completo
No existe conduccin AV de ningn latido auricular

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
BLOQUEO AV 2 MOBITZ II

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
BLOQUEO AV COMPLETO

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Bloqueo AV completo
Pronostico malo 50 % fallecen antes del ao, 90 % a los 5 aos del diagnstico. Mortalidad es menor con marcapasos. Supervivencia: 93% el 1 ao, 66% a los 5 aos El bloqueo AV sin cardiopata filiada o 2 a una enfermedad reumtica tiene mejor pronostico que si es por cardiopata isqumica.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Bloqueo AV congenito
1 de cada 20.000 nacidos 30% existe cardiopata asociada. + frec transposicin corregida de los grandes vasos, el canal auriculoventricular, la CIV y la anomala de Ebstein. En nios con madres con lupus eritematoso u otros enfermedades del tejido conectivo, por paso de anticuerpos (SS-A y SS-B) Pronostico depende de si tienen cardiopata asociada y de la presencia de sntomas. Marcapasos: clara en pacientes con sincope, cardiomegalia e insuficiencia cardiaca

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

CARDITIS DE LYME. BLOQUEO AV DE 2 Y BLOQUEO AV COMPLETO INTERMITENTE.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

BLOQUEO AV COMPLETO Y EXTRASISTOLES VENTRICULARES

SINCOPE VASOVAGAL

SINCOPE VASOVAGAL
3- 35 % de la poblacin general van a presentar uno a lo largo de la vida. 30% tendrn recidivas Sincope neuromediado etiologa mas frecuente. Es la respuesta refleja que, cuando se presenta , da lugar a Vasodilatacin y bradicardia La forma de presentacin mas tpica el sincope vasovagal Clsico ( estmulos emocionales, nocioceptivos o por ortostatismo prolongado. El diagnostico fundamentalmente clnico

SINCOPE VASOVAGAL
Pronostico bueno en cuanto a supervivencia. Objetivo control de los sntomas, evitar las recidivas o bien disminuir su numero o su severidad. Edad relativamente jvenes con un segundo pico en edades avanzadas Tratar: Episodios muy frecuentes, que interfieran con la calidad de vida o los que tengan caractersticas clnicas de severidad ya sea por su brusquedad o por la presencia de traumatismo.

SINCOPE VASOVAGAL
OPCIONES TERAPEUTICAS
Incrementar la ingesta de agua y sal. Evitar las situaciones que puedan desencadenar el cuadro. Maniobras de contraccin muscular en extremidades superiores e inferiores en el pdromo. Frmacos: alfa adrenrgicos, betabloqueantes, fludrocortisona, isopiramida, inhibidores de la recaptacin de serotonina, ltimos paroxetina, midodrina.

SINCOPE VASOVAGAL
Marcapasos y sincope vasovagal
La posible utilidad de la estimulacin cardiaca debe de plantearse en pacientes que tengan un componente cardioinhibitorio marcado durante el episodio sincopal

La seleccin de pacientes que se beneficien de la estimulacin cardiaca debe ser en base a los hallazgos observados durante el sincope clnico y no durante la prueba de provocacin. (ISSUE 2)

RITMO DE LA UNION

RITMO DE LA UNION

Comienza en el nodo auriculoventricular Ocurre como una taquicardia automtica o como mecanismo de escape en periodos de bradicardia significativa Frecuencia entre 40 60 Lat./min. con QRS estrechos Se puede observar en intoxicacin digitlica, despus de ciruga valvular, IAM o durante la infusin de isoproterenol El ritmo de la unin durante el sueo es comn en nios y jvenes deportistas.

RITMO DE LA UNION
El ritmo de la unin acelerado se produce por un aumento del automatismo del nodo que supera la frecuencia sinusal.

Los cambios del tono autonmico en presencia de enfermedad del seno causa un enlentecimiento que exacerba este ritmo.

RITMO DE LA UNION

Si el impulso elctrico despolariza primero la aurcula, veremos entonces una onda P precediendo al QRS (con PR corto) e invertida en derivaciones 2-3 y F ya que la conduccin es retrgrada. Si la despolarizacin auricular y ventricular es simultnea la onda P la encontramos confundida con el QRS; la observaremos despus del QRS cuando la actividad ventricular precede a la auricular.

RITMO DE LA UNION

Puede dar sntomas o estar asintomticos. Palpitaciones, fatiga o pobre tolerancia al ejercicio Disnea Presincopes

RITMO DE LA UNION

RITMO DE LA UNION

RITMO DE LA UNION