SIFILIS CONGNITA: EL DIAGNSTICO CLNICO Y DE LABORATORIO ES UN RETO PARA EL MDICO"

* Dra. Mara Jimena Guevara Rueda ** Dr. Santiago Estrada Mesa * Residencia de tercer ao de Pediatra Universidad de Antioquia ** Mdico especialista en Microbiologa y parasitologa Mdicas Laboratorio Departamental de Salud Pblica de Antioquia RESUMEN Se presenta una revisin breve y actualizada acerca de la sfilis congnita, su diagnstico, tratamiento y seguimiento; haciendo nfasis en el recin nacido asintomtico. ABSTRACT It shows a brief and up-date review about congenital syphilis, the diagnosis, treatment and follow up specially of those newborns who are asymptomatic at birth. INTRODUCCION El objetivo primordial del presente artculo es recalcar la morbimortalidad que causa el Treponema pallidum en la gestacin y en el perodo postnatal y que, al contrario de lo que se piensa, la sfilis no es una enfermedad del pasado sino que continua vigente. A raz de la aparicin de enfermedades como el SIDA, la disminucin de los programas de vigilancia de las enfermedades de transmisin sexual, con la consecuente falta de diagnstico y tratamiento oportunos, el aumento del consumo de drogas ilegales, intercambio de sexo con mltiples compaeros y el incremento de gestaciones no deseadas a travs de esta clase de relaciones, la sfilis y, especialmente, la sfilis congnita, (SC) ha venido en incremento. Para aumentar el problema, hacer diagnstico de sfilis congnita no es fcil, si se tiene en cuenta que aproximadamente el 66% de los recin nacidos (RN) infectados son asintomticos al nacimiento y que la interpretacin de los resultados de las pruebas de laboratorio usadas comnmente para el diagnstico de la enfermedad en este periodo de la vida es muy complicada; se comprende que a pesar de ser una enfermedad prevenible, con un tratamiento accesible siga teniendo una alta prevalencia y causando diversas secuelas en nios de pases en desarrollo. EPIDEMIOLOGIA Hacia finales de la dcada de los 80 y principio de los 90, se registr en Estados Unidos, un gran aumento de casos de sfilis en mujeres jvenes. Lo anterior fue atribuido al aumento en el consumo de drogas ilegales y al intercambio de droga por sexo con mltiples parejas, lo cual haca prcticamente imposible la notificacin y el seguimiento de todos los contactos de la persona enferma. Con lo anterior coincidi tambin que disminuyeron los recursos destinados para los programas de control de la enfermedad y se extendi el uso de espectinomicina como tratamiento de infecciones por Neisseria gonorrea productora de penicilinasa; tratamiento que no es eficaz para la sfilis en perodo de incubacin1. El incremento de casos de sfilis congnita (SC) en el mismo perodo de tiempo se debi no slo al aumento de casos reales, es decir, secundarios al incremento de la enfermedad en las madres, sino tambin a la adopcin de nuevas pautas para la definicin de casos de SC, por parte de los Centros para el Control y la Prevencin de las enfermedades (CDC) de Atlanta, las cuales incluan (a diferencia de las anteriores, criterios de Kaufman-) los recin nacidos (RN) asintomticos al nacimiento pero con alto riesgo de estar infectados1. En Amrica Latina y el Caribe las proporciones de incidencia de sfilis primaria, secundaria y SC son 2 a 5

veces mayores que en pases desarrollados2. Por ejemplo, en mujeres gestantes de alto riesgo (trabajadoras sexuales), las tasas de seroprevalencia de sfilis se situaron entre 1,7% y 7,4%3. En Colombia, la enfermedad se encuentra distribuida en todo el pas, siendo Antioquia, Cundinamarca, Risaralda, Santander y Valle del Cauca las regiones con el mayor porcentaje de casos en los ltimos 22 aos. (Tasas ente 1,3 y 3 por mil RN vivos). Sin embargo, dentro de los datos recolectados se encontr un 20% de subregistro, el cual se acepta que pudo haber sido mayor3,4, adems las regiones del Caribe, Choc y Boyac no notificaron apropiadamente sus casos. Por todo lo anterior, en 1994, la SC fue declarada por la OPS/OMS como un problema de salud pblica en las amricas y propuso el Plan de Eliminacin de SC para el ao 2000, plan que comenz a operar en Colombia en agosto de 1996 y cuyos objetivos son dos: Identificar durante el primer ao la magnitud real del problema Alcanzar una tasa de incidencia de SC igual o menor a 0,5 por mil RN vivos antes del ao 2000. Para esto, a partir de agosto de 1996 todos los casos de SC notificados cumpliran los criterios de las definiciones operativas del Plan de Eliminacin. Se inici la realizacin de pruebas serolgicas de VDRL/RPR a las gestantes en el 1 y 3er trimestres de la gestacin y al momento del parto o puerperio inmediato, as como a todas las mujeres que presenten un aborto o embarazo ectpico, mortinatos o amenaza de parto pretrmino3. Si se compara la situacin de Estados Unidos (fig No 1), un pas donde se cuenta con mejores sistemas de informacin y se observa cmo las grficas de tendencias en Antioquia en 1997 (fig No 2), grficas muy similares a las presentadas por el Ministerio de Salud para el pas en el ao anterior; muestran inclinacin al descenso. Vale la pena preguntarse por qu las diferencias y si en realidad Colombia est cumpliendo con los objetivos del Plan Nacional de Eliminacin de SC.

Figura No.1 Tomada de referencia 1

Figura No.2 Tomada de referencia 2 Finalmente, es importante recalcar en la figura No 2 cmo, en la medida en que aumenta el control prenatal, disminuye la SC.

AGENTE CAUSAL T pallidum, la bacteria responsable de la sfilis es una espiroqueta, con un dimetro aproximado de 0,18 y una longitud que varia entre 6 y 205. Es un parsito propio de los seres humanos, microaeroflico, muere rpidamente al ser extrado de su hbitat (su crecimiento slo se ha logrado invitro a concentraciones de oxgeno que oscilan entre 3 y 6%) y no ha podido ser cultivado, lo cual ha dificultado su estudio y por ende el desarrollo de mejores pruebas diagnosticas6. CURSO CLINICO Una vez adquirida la infeccin, el T. Pallidum ingresa al torrente sanguneo y permanece en l varias semanas, usualmente durante las etapas primaria y secundaria de la enfermedad. Por esto las madres gestantes que tienen sfilis que no ha sido tratada, en cualquiera de estas dos etapas infectarn a sus fetos en un 75 a un 95% de las veces, ya que es T. pallidum, al estar en el torrente sanguneo, puede alcanzar el embrin o feto fcilmente1, 8. La SC se considera un estadio secundario de sfilis pues existe trepanomatosis sangunea persistente, as la puerta de entrada no sea sexual, es decir, no haya chancro de inoculacin. La gestacin no modifica la presentacin clnica de la sfilis1. Por lo tanto, las manifestaciones clnicas de la enfermedad en la mujer gestante son iguales a las de cualquier persona que no se encuentre en embarazo. (Vgr. chancro, erupcin cutnea, etc.). Una vez la madre ha adquirido la infeccin y no ha recibido tratamiento apropiado, tiene la posibilidad de transmitir la enfermedad a su feto durante los cuatro aos siguientes de la enfermedad, que es el tiempo mximo de duracin de la treponemia sangunea materna. (Comunicacin personal con la Dra. Vickie Pope del CDC de Atlanta, 1998). La afectacin fetal ocurre en cualquier momento de la gestacin; la ausencia de cambios histopatolgicos en fetos menores de 20 semanas se atribuye a la inmunoincompetencia fetal, ms que a algn efecto protector del trofoblasto en esta etapa1. Por ende, la sfilis puede producir aborto, trabajo de parto pretrmino, mortinatos, muerte perinatal y RN con SC temprana o tarda1, 3. De los RN vivos infectados, el 66% no presentan sntomas de la enfermedad al momento del nacimiento, pero los desarrollarn posteriormente1, 6, 9. Por lo anterior es importante tener en cuenta los factores de riesgo maternos que deben hacer sospechar sfilis en una gestante y que son: Madres adolescentes y/o solteras Promiscuidad sexual Ausencia de control prenatal Contacto con personas que hayan padecido Enfermedades de Transmisin sexual (ETS), incluyendo SIDA Uso de drogas ilcitas Historia personal de ETS Grupos sociales desfavorecidos. De manera arbitraria se ha dividido la SC en temprana, cuando los sntomas se presentan en los dos primeros aos de vida y tarda, cuando la sintomatologa aparece posteriormente. Cada vez sta ltima es menos frecuente. Puesto que el 66% de los RN son asintomticos al nacimiento, se requiere de un alto ndice de sospecha clnica y de bsqueda de factores de riesgo en la madre para hacer un diagnstico apropiado y un tratamiento oportuno en estos RN. Para lo anterior es de mucha utilidad tener presente los criterios de caso probable y confirmado del CDC de 1996, en los cuales se incluye la utilizacin de pruebas confirmatorias en la madre y de IgM antitreponema en el RN10.

Caso probable, se define como: RN cuya madre ha tenido sfilis no tratada o inapropiadamente tratada al momento del parto, independiente de la presencia de signos de enfermedad en el RN; RN o menor de un ao con una prueba treponmica reactiva (en la madre) y una de las siguientes: Evidencia de SC al examen fsico Evidencia de SC en la radiografa de huesos largos VDRL reactivo en lquido cefalorraqudeo (LCR) Aumento del recuento de clulas y de protenas en el LCR sin otra causa que lo explique IgM 19S o IgM por mtodo de Elisa reactivo contra T. pallidum Al hablar acerca de sfilis inapropiadamente tratada se incluye cualquier tratamiento durante la gestacin diferente a penicilina, la disminucin inapropiada de los ttulos serolgicos (pruebas no treponmicas) durante el seguimiento, la ausencia de seguimiento clnico y serolgico adecuados y el tratamiento administrado en las cuatro semanas previas al parto11. Los signos clnicos ms frecuentemente encontrados en el RN con SC son hepatomegalia, ictericia, anemia, alteraciones mucocutneas como exantemas, rinorrea mucosanguinolenta y retardo del crecimiento intrauterino6, 8, 10. Los cambios radiolgicos ms caractersticos se encuentran en las metfisis y en las epfisis, principalmente de tibia, fmur y hmero (en orden de frecuencia) y consisten en osteocondritis, osteomielitis y periostitis6, 10. 20% de los RN infectados al nacimiento tienen afeccin sea sin otros sntomas clnicos9. En cuanto a las alteraciones del LCR, en vista de las variaciones normales del RN con respecto a los mayores de un mes y del RN a trmino con respecto al prematuro, se consideran anormales valores mayores de 25 clulas y de 145 mg/dl de protenas 6, 11 en cualquier paciente menor de un mes. Lo anterior sometido al criterio mdico, puesto que, cuando la SC es sintomtica al nacimiento la afeccin del sistema nervioso central ocurre hasta en el 86% de los casos, mientras que si el RN est asintomtico la cifra disminuye al 8% 6. Caso Comfirmado: Todo caso confirmado en el laboratorio10. (Ver pruebas para el diagnstico de SC). Pruebas para el diagnstico de SC 1. Pruebas no treponmicas (PNT) y treponmicas (PT): Las primeras, VDRL y RPR y las PT: FTA-ABS y MHA-TP son las ms utilizadas7. Toda embarazada debe ser estudiada para sfilis desde etapas tempranas de la gestacin, idealmente en el momento en que se diagnostique el embarazo. En Colombia, se deben realizar PNT al inicio de la gestacin (primera consulta), a las 28 semanas y en el momento del parto, en forma rutinaria3. En general, en las poblaciones donde la asistencia al control prenatal no es ptima y se tiene alta incidencia de sfilis, toda gestante deber tener al menos dos pruebas en el ltimo trimestre11. Toda mujer en gestacin, quien presente PNT reactivas, se le debe considerar infectada (sobre todo si pertenece a poblaciones de riesgo) excepto cuando se documenta un tratamiento adecuado y la disminucin apropiada de los ttulos durante el seguimiento. Los principales inconvenientes de estas pruebas son su baja sensibilidad en las etapas iniciales de la sfilis y la interpretacin de los resultados obtenidos en el RN. Anteriormente, un ttulo mayor de 1:8 se consideraba como un verdadero positivo y un ttulo menor un falso positivo. Si bien es cierto que las reacciones falsas positivas producen ttulos bajos, en algunas ocasiones pueden tener ttulos muy altos (hasta de 1:64), como ocurre con las personas que consumen cocana; por esto la dilucin no se considera apropiada para definir los falsos positivos. Adems, teniendo en cuenta la sensibilidad de las pruebas en las

etapas tempranas de la infeccin, los ttulos bajos no descartan la enfermedad, porque pueden ser el reflejo del inicio de la respuesta de anticuerpos ante una infeccin reciente12. Por lo tanto, en caso de que haya pruebas reactivas debe solicitarse una PT. Para el anlisis de la sensibilidad y especificidad de estas pruebas se recomienda ver referencias7, 13. El valor de estas pruebas en el RN es discutido, debido al paso transplacentario de anticuerpos de tipo IgG de la madre al RN. Slo el 22% de los RN infectados presentan ttulos 4 veces mayores que los maternos, lo cual hara el diagnstico de infeccin12. La mayor utilidad de las PNT est en el tamizaje y en el seguimiento de los pacientes, el cual debe realizarse, idealmente, con el mismo mtodo, laboratorio y bacteriloga. Los ttulos deben disminuir 4 veces, lo que equivale a un cambio en dos diluciones 7, 11. Un resultado igual, una disminucin menor de la esperada o el aumento en las diluciones son signos de actividad de la enfermedad, tratamiento parcial o reinfeccin. 2. Mediciones de IgM por los diferentes mtodos en el RN: las pruebas convencionales son el FTA-ABS 19S IgM y el FTA - IgM. Estas pruebas an se encuentran en investigacin (19S IgM), son muy dispendiosas de realizar y sus resultados son poco sensibles y poco especficos pues se ha observado que el RN puede producir anticuerpos de tipo IgM contra los de tipo IgG transferidos por la madre a travs de la placenta y no como respuesta a la infeccin12. La presencia de factor reumatoideo (IgM fetal en respuesta a la IgG materna) produce falsos positivos, mientras que la inhibicin de la IgM por la IgG materna dara falsos negativos en estas pruebas. En un estudio comparativo entre la prueba de IgM ELISA, FTA-ABS 19S y RELISPOT las sensibilidades fueron del 88%, 73% y 78% respectivamente, con una especificidad entre 97 y 100% 12, 14. Por esto, el reto para el laboratorio lo representa la incapacidad de identificar cul RN asintomtico pero posiblemente infectado est en realidad sin infeccin14. 3. Las pruebas confirmatorias: son dos, el campo oscuro (CO) y los anticuerpos fluorescentes dirigidos contra T. pallidum. Ambas pueden obtenerse de lesiones ricas en treponemas como la rinorrea mucopurulenta o las lesiones en piel exudativas, as como de placenta y cordn umbilical. En el caso del CO la muestra debe ser tomada en el mismo laboratorio donde se va a procesar, pues se requiere montar inmediatamente la prueba para poder ver el movimiento caracterstico del treponema y de esta manera hacer el diagnstico. Para la inmunofluorescencia directa no se necesita que el treponema sea viable, pudindose fijar el material en un portaobjetos y enviarse para estudio a un laboratorio de referencia con las ventajas que esto implica1, 7. 4. Estudios anatomopatolgicos: las caractersticas de la placenta que hacen sospechar sfilis son el aumento del tamao, del grosor y la palidez; los hallazgos histolgicos constan de vellositis focal, proliferacin endovascular y perivascular en vasos de las vellosidades e inmadurez relativa de las mismas. Respecto al cordn umbilical, se ha descrito un proceso inflamatorio localizado profundamente dentro de la matriz llamado funisitis necrosante, el cual es especfico de sfilis1. 5. Ecografa obsttrica: puede ser til en la sospecha de infeccin fetal, constituyndose la hepatomegalia en el principal signo diagnstico1, 6. Tratamiento Se divide en dos: Tratamiento de la madre en gestacin Tratamiento del RN Toda gestante en quien se realice el diagnstico de sfilis deber ser tratada como si no estuviera en embarazo. La nica droga aceptada hasta el momento para el tratamiento de la embarazada es penicilina a las dosis usuales. La penicilina tiene ventajas respecto a otras drogas como eritromicina y tetraciclina, ya que es efectiva en la prevencin de la transmisin de la infeccin al feto y en el tratamiento del feto ya

infectado, adems de su seguridad en el embarazo. La eritromicina no atraviesa apropiadamente la barrera placentaria por lo tanto no se considera curativa en el feto y la tetraciclina est contraindicada en la gestacin por sus efectos secundarios, como son manchas en los dientes de la caduca y alteracin en el crecimiento de los huesos largos1,11. En los casos donde se comprueba alergia a la penicilina (3 - 10% de los adultos en Estados Unidos), la madre deber ser desensibilizada por va oral. Se recomienda para esto los esquemas que aparecen en referencias 11,15. El esquema teraputico con penicilina para una mujer en embarazo est en la tabla No.1. Tabla No. 1 Tratamiento de sfilis en la gestante. Tomado de referencias 1 y 11 ETAPA DE INFECCIN Primaria Secundaria Latente temprana (Menor de un ao Latente tarda (Mayor de un ao) Duracin desconocida Neurosfilis TRATAMIENTO Penicilina benzatnica G, 2,4 millones de unidades IM en dosis nica Penicilina benzatnica G, 2,4 millones de unidades IM semanal por tres semanas. Penicilina G cristalina 2-4 millones unidades IV cada cuatro horas por 10 a 14 das.

Algunos expertos recomiendan dosis adicionales de penicilina, por ejemplo, a la semana siguiente de la dosis inicial en la sfilis primaria, secundaria y latente temprana. El hallazgo por ultrasonido de hepatomegalia o hidrops fetalis indica alto riesgo de falla en el tratamiento y por lo tanto amerita consideracin especial para decidir el manejo11. Las mujeres que son tratadas para sfilis durante la segunda mitad de la gestacin deben ser informadas del riesgo de presentar amenaza de trabajo de parto pretrmino y sufrimiento fetal, cuando el tratamiento con penicilina desencadena la reaccin de Jarisch-Herxheimer. Esta reaccin inicia en las 24 a 36 horas siguientes a la aplicacin de la penicilina y se piensa que es debida a la liberacin de lipoproteinas a partir de bacterias muertas. Otras manifestaciones son fiebre, escalofros, mialgias, cefalea, hipotensin, taquicardia y acentuacin de las lesiones cutneas 1,6,11. A pesar de administrar un tratamiento apropiado a la madre se presenta un 14% de muertes fetales y de SC1. El RN deber recibir tratamiento si la madre: Tiene sfilis no tratada al momento del nacimiento Tiene evidencia serolgica de reinfeccin o recada Fue tratada con eritromicina u otra droga diferente a penicilina durante la gestacin Fue tratada (an con penicilina) durante el ltimo mes de la gestacin No est bien documentado que haya recibido un adecuado tratamiento A pesar de haber recibido un tratamiento apropiado y durante el seguimiento, los ttulos no disminuyeron adecuadamente. De acuerdo con los criterios de casa probable y confirmado, el RN recibir tratamiento si:

A. Existe evidencia de SC al examen fsico B. Tiene una prueba no treponmica con una titulacin 4 veces mayor que la materna C. Presenta un CO o una prueba de anticuerpos fluorescentes directos positiva. Citoqumico de LCR y VDRL Hemograma completo Estudios segn criterio mdico como radiografas de huesos largos, de trax, pruebas de funcin heptica, ultrasonido, evaluacin oftalmolgica y auditiva. Prueba no treponmica (igual a la materna) Cuando el tratamiento materno ha sido inadecuado o no existi, fue administrado en las 4 semanas previas al parto, no tuvo seguimiento o durante el mismo no present la disminucin esperada en las titulaciones, el RN deber ser tratado as: a. Penicilina cristalina 100.000 unidades/kg/da o penicilina procanica 50.000 unidades/kg/da durante 10 das si existe seguridad de que no hay neurosfilis. b. Penicilina cristalina, 150.000 unidades/kg/da durante 14 das si el LCR est alterado, el VDRL es reactivo en LCR, los resultados de la puncin lumbar no son concluyentes o sta no pudo ser realizada. c. Penicilina benzatnica, 50.000 unidades/kg/dosis nica, cuando todos los estudios realizados fueron normales (incluyendo LCR) y se tiene la certeza de poder hacer seguimiento del paciente. Si la madre recibi tratamiento previo a la gestacin antes de las ltimas 4 semanas y hubo seguimiento posterior con evolucin apropiada, fue tratada con penicilina durante el embarazo en dosis adecuadas para la etapa de la infeccin en la que se encontraba, se realiz seguimiento serolgico y la disminucin de los ttulos fue la esperada; el RN puede recibir una dosis nica de penicilina benzatnica o se le realiza seguimiento clnico cercano. En estas situaciones, si la prueba no treponmica en el RN es no reactiva se puede omitir el tratamiento11. Debe tenerse presente que en caso de omitir una sola dosis de penicilina, se debe iniciar nuevamente el tratamiento16. Seguimiento Si se diagnostica sfilis durante la gestacin, la madre deber ser controlada con PNT durante el tercer trimestre y al momento del parto. Sin embargo, si la madre tiene alto riesgo de reinfeccin o la prevalencia de sfilis es alta en el rea donde reside, el seguimiento deber ser mensual11. Todo paciente a quien se le encuentre una prueba no treponmica positiva debe realizrsele seguimiento serolgico durante por lo menos un ao, o hasta que negativice sus ttulos11, 15. Las evaluaciones clnicas deben efectuarse al 1,2,4,6 y 12 meses de vida y las pruebas no treponmicas a los 3, 6 y 12 meses de edad6. Cuando se presenta el caso de un recin nacido con un resultado falso positivo en sus pruebas no treponmicas, por paso transplacentario de anticuerpos maternos, se debe esperar que los anticuerpos declinen en forma significativa hacia los tres meses de edad y que se negativicen a los seis meses de vida. Lo mismo suceder si el paciente estuvo infectado pero recibi tratamiento apropiado y oportuno durante el perodo neonatal. Cuando el tratamiento se realiza por encima del primer mes de vida, se espera una disminucin un poco ms lenta de los ttulos. Sin embargo, si los ttulos permanecen estables o ascienden entre el sexto y duodcimo mes de vida, debe realizarse nuevamente toda la evaluacin clnica correspondiente e iniciar el esquema de tratamiento ms adecuado. Con respecto a las pruebas treponmicas, sabemos que no son tiles para el seguimiento. Al igual que en las anteriores, el paso transplacentario de anticuerpos puede hacerlas positivas en el nio, sin embargo, una

prueba reactiva a los dieciocho meses de edad se considera diagnstica de sfilis congnita y entonces el paciente deber ser nuevamente evaluado de manera integral para definir su manejo11. En los pacientes en quienes se encontraron anormalidades en el lquido cefalorraqudeo inicialmente, debe practicrseles puncin lumbar de control cada seis meses hasta que se obtengan resultados completamente normales11. El hallazgo de un VDRL reactivo a los seis meses es indicacin para nuevo tratamiento igual que si las alteraciones al nivel de protenas y clulas persisten por ms de dos aos 6.