Avaliao do Estado Nutricional de Idosos

Presidente do Departamento de Gerontologia da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Docente da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de So Paulo.

Myrian Najas

Gerontloga pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Especialista em Gerontologia pela Universidade Federal de So Paulo. Coordenadora da equipe de Gerontologia e Nutrio do Hilia, So Paulo - Centro de Vivncia para Maturidade.

Talita Hatsumi Yamatto

Segundo a Associao Americana de Sade Pblica, o estado nutricional denido como a condio de sade de um indivduo inuenciada pelo consumo e utilizao de nutrientes e identicada pela correlao de informaes obtidas atravs de estudos fsicos, bioqumicos, clnicos e dietticos. Portanto, o estado nutricional detectado a partir de vrios parmetros, que podem ser utilizados e avaliados de forma isolada ou associada.1,2 Para o idoso, a determinao do seu estado nutricional deve considerar, entre outros, uma complexa rede de fatores, onde possvel relatar o isolamento social, a solido, as doenas crnicas, as incapacidades e as alteraes siolgicas prprias do processo de envelhecimento.2 de fundamental importncia conhecer as mudanas corpreas normais que ocorrem durante o processo de envelhecimento, principalmente nos pases em desenvolvimento, onde a populao idosa apresenta um envelhecimento funcional precoce. As alteraes biolgicas prprias deste processo incluem a progressiva diminuio da massa corporal magra e de lquidos corpreos, o aumento da quantidade de tecido gorduroso, a diminuio de vrios rgos (como rins, fgado, pulmes) e, sobretudo, uma grande perda de msculos esquelticos. Todos esses aspectos justicam a busca de condutas e diagnsticos nutricionais que visem a melhora da qualidade de vida desse grupo etrio.2,3 Alguns mtodos que podem fazer estimativas, ou mesmo determinar as alteraes acima descritos so: peso; estatura; dobras cutneas; circunferncias corporais e bioimpedncia eltrica. Estas medidas de forma isolada ou em associao buscam a determinao da composio corprea com relao ao tecido adiposo e muscular.4 Para uma avaliao nutricional adequada devem ser utilizados parmetros bioqumicos, dietticos e clnicos, alm dos antropomtricos, que se referem s medidas das dimenses corporais que determinam os depsitos de tecido adiposo e massa magra, a avaliao subjetiva do estado nutricional e a avaliao da fora de preenso palmar. Algumas das medidas antropomtricas recomendadas na avaliao nutricional do idoso so peso, estatura, circunferncia do brao e dobras cutneas tricipital e subescapular. Estas medidas permitem predizer, de forma operacional, a quantidade de tecido adiposo e muscular.3
2

Nos ltimos dez anos o uso da fora de preenso palmar vem sendo discutido como um instrumento adequado nas avaliaes clnicas, qualicandose como um preditor de fora total do corpo. Segundo vrios autores, a fora de preenso palmar tambm um importante pr-requisito para a identicao das condies de funcionalidade dos membros superiores.5 A avaliao nutricional do idoso parte integrante da Avaliao Geritrica Ampla (AGA) por ser uma ferramenta sensvel de deteco dos fatores de risco associados desnutrio. Assim, torna-se relevante o desenvolvimento de mtodos que utilizem questes simples e rpidas que permitam destacar sinais de alerta do estado nutricional e direcionem as intervenes que devem ser realizadas pelos prossionais da rea da sade.6 Das duas formas de m alimentao que afetam o idoso, desnutrio e obesidade, a desnutrio merece especial ateno por sua grande associao com a morbimortalidade. Os Indivduos acima dos 65 anos passam por mudanas que aumentam as chances de desenvolver desnutrio.6 Em geral, as causas de perda de peso e possvel desnutrio em idosos so: presena de doenas altamente consumptivas como o cncer; doenas ou alteraes do trato digestrio; depresso, alteraes cognitivas (demncia); dificuldade para deglutir, presena de disfagia; alterao do paladar; viver sozinho em geral esta associado a uma alimentao mais montona, podendo assim tornar-se deciente tanto em qualidade quanto em quantidade de nutrientes; perda da capacidade funcional pode dificultar a compra e/ou o preparo da alimentao; problemas bucais e/ou dentrios alteram a escolha dos alimentos; efeitos colaterais dos medicamentos; fatores sociais como a pobreza; outros problemas de sade (ex., infeces). A hospitalizao merece ateno especial como situao de risco associada desnutrio. Segundo dados nacionais, a prevalncia de desnutrio neste caso de 53% e est associada ao aumenEducao Continuada Nutrio na Maturidade

to da mortalidade, maior tempo de internao, desfecho desfavorvel da internao, readmisses, maior susceptibilidade s infeces e reduo da funcionalidade.7, 8, 10

Mtodos possveis para avaliar o estado nutricional nos vrios nveis de ateno sade
Medida de peso Avaliao isolada Mesmo considerando que a medida de peso isolada no um bom indicador do estado nutricional para a populao idosa, esta medida til, pois permite vericar a velocidade de perda de peso no decorrer do tratamento. O conhecimento deste dado importante pelo fato de uma alta velocidade de perda de peso estar associada reduo da massa muscular, que constitui um dos principais marcadores de desnutrio. Alguns pesquisadores consideram a evoluo ponderal o elemento mais importante na avaliao do risco de desnutrio em idosos2,3,10 (Quadro 1). Para uma pesagem correta os indivduos devero estar descalos, usando o mnimo de roupa possvel e os braos devero permanecer estendidos ao longo do corpo.2 A pesagem dever ser efetuada em todas as consultas. Valor de Perda de Peso (%) peso habitual (Kg) peso atual (Kg) x 100 VPP (%) = Peso habitual (Kg) Quadro 1. Classicao da velocidade de perda de peso (VPP) Perodo 1 semana 1 ms 3 meses 6 meses Signicativa (%) Grave (%) 12 5 57 10
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de desnutrio. Consiste em um questionrio que pode ser completado em 10 minutos. Ele dividido, alm da triagem, em quatro partes: avaliao antropomtrica (IMC, circunferncia do brao, circunferncia da panturrilha e perda de peso); avaliao global (perguntas relacionadas com o modo de vida, medicao, mobilidade e problemas psicolgicos); avaliao diettica (perguntas relativas ao nmero de refeies, ingesto de alimentos e lquidos e autonomia na alimentao); e autoavaliao (a autopercepo da sade e da condio nutricional)9,12,14,15 (Quadro 2). A soma dos escores da MNA permite uma identicao do estado nutricional alm de identicar riscos. A sensibilidade desta escala 96%, a especicidade 98% e o valor prognstico para desnutrio 97%, considerando o estado clnico como referncia.9,15 Para a triagem o mximo de pontos a ser atingido de 14. O escore de 12 pontos ou mais considera o idoso como normal, sendo desnecessria a aplicao de todo o questionrio; para aqueles que atingem 11 pontos ou menos, deve ser considerada a possibilidade de desnutrio e, portanto, o questionrio deve ser continuado.9 Para o questionrio total da MNA os escores que devem ser considerados so9: - estado nutricional adequado: MNA 24; - risco de desnutrio: MNA entre 17 e 23,5; - desnutrio: MNA < 17.

ndice de Massa Corprea (IMC)

O IMC um bom indicador do estado nutricional do idoso e consiste em uma medida secundria obtida atravs de duas medidas primrias: peso (kg) dividido pela estatura (m) ao quadrado.2,3,6,10 Para a classicao do estado nutricional do idoso a partir do ndice de massa corprea utilizam-se os pontos de corte que podem ser visualizados no quadro 3: Quadro 3. Classicao do estado nutricional segundo o IMC adotado para o idoso.2 IMC < 22 kg/m
2

>2 >5 >7 > 10

Fonte: BLACKBURN (1977)

Mini Avaliao Nutricional MNA

MNA uma ferramenta de avaliao nutricional que pode identicar em pacientes com idade maior ou igual a 65 anos, que esto desnutridos ou com risco

Classicao do estado nutricional Desnutrio Eutroa Obesidade

22 - 27 kg/m2 > 27 kg/m2

Fonte: NSI (1994)

Avaliao do Estado Nutricional de Idosos algumas consideraes para a desnutrio

Quadro 2. Mini Avaliao Nutricional - MNA

NESTL NUTRITION SERVICES

Mini Nutritional Assessment MNATM

Sobrenome: Idade: Peso (kg): Nome: Altura (cm): Sexo: Leito: Data:

Mini Avaliao Nutricional

Preencher a primeira parte deste questionrio, indicando a resposta. Somar os pontos da Triagem. Caso o escore seja igual ou inferior a 11, concluir o questionrio para obter a avaliao do estado nutricional.

Triagem
A Nos ltimos trs meses houve diminuio da ingesta alimentar devido a perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir? 0 = diminuio severa da ingesta 1 = diminuio moderada da ingesta 2 = sem diminuio da ingesta Perda de peso nos ltimos meses 0 = superior a trs quilos 1 = no sabe informar 2 = entre um e trs quilos 3 = sem perda de peso Mobilidade 0 = restrito ao leito ou cadeira de rodas 1 = deambula mas no capaz de sair de casa 2 = normal Passou por algum estresse psicolgico ou doena aguda nos ltimos trs meses? 0 = sim 2 = no Problemas neuropsicolgicos 0 = demncia ou depresso graves 1 = demncia leve 2 = sem problemas psicolgicos ndice de massa corprea (IMC = peso [kg] / estatura [m]2 ) 0 = IMC < 19 1 = 19 IMC < 21 2 = 21 IMC < 23 3 = IMC 23

Quantas refeies faz por dia? 0 = uma refeio 1 = duas refeies 2 = trs refeies O paciente consome: pelo menos uma poro diria de leite ou derivados (queijo, iogurte)? sim duas ou mais pores semanais de legumes ou ovos? sim carne, peixe ou aves todos os dias? sim 0,0 = nenhuma ou uma resposta sim 0,5 = duas respostas sim 1,0 = trs respostas sim O paciente consome duas ou mais pores dirias de frutas ou vegetais? 0 = no 1 = sim

no no no
,

M Quantos copos de lquidos (gua, suco, caf, ch, leite) o paciente consome por dia? 0,0 = menos de trs copos 0,5 = trs a cinco copos 1,0 = mais de cinco copos N Modo de se alimentar 0 = no capaz de se alimentar sozinho 1 = alimenta-se sozinho, porm com dificuldade 2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade O O paciente acredita ter algum problema nutricional? 0 = acredita estar desnutrido 1 = no sabe dizer 2 = acredita no ter problema nutricional Em comparao a outras pessoas da mesma idade, como o paciente considera a sua prpria sade? 0,0 = no muito boa 0,5 = no sabe informar 1,0 = boa 2,0 = melhor Circunferncia do brao (CB) em cm 0,0 = CB < 21 0,5 = 21 CB 22 1,0 = CB > 22 Circunferncia da panturrilha (CP) em cm 0 = CP < 31 1 = CP 31

Escore de triagem (subtotal, mximo de 14 pontos)

12 pontos ou mais 11 pontos ou menos normal; desnecessrio continuar a avaliao possibilidade de desnutrio; continuar a avaliao

Avaliao global
G O paciente vive em sua prpria casa (no em casa geritrica ou hospital) 0 = no 1 = sim Utiliza mais de trs medicamentos diferentes por dia? 0 = sim 1 = no Leses de pele ou escaras? 0 = sim 1 = no
Guigoz Y. Vellas B and Garry PJ. 1994. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement # 2:15-59. Rubenstein LZ, Harker J, Guigoz Y and Vellas B. Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) and the MNA: An Overview of CGA, Nutritional Assessment, and Development of a Shortened Version of the MNA. In: Mini Nutritional Assessment (MNA): Research and Practice in the Elderly. Vellas B, Garry PJ and Guigoz Y, editors. Nestl Nutrition Workshop Series. Clinical & Performance Programme, vol. 1. Karger, Ble, in press.

H I

Avaliao global (mximo 16 pontos) Escore da triagem Escore total (mximo 30 pontos) Avaliao do Estado Nutricional
menos de 17 pontos desnutrido

Ref.:

1998 Socit des Produits Nestl S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners

Educao Continuada Nutrio na Maturidade

11.99 BRA

de 17 a 23,5 pontos

risco de desnutrio

O IMC quando se apresenta com valores superiores s faixas de normalidade representa um aumento no risco de doenas cardiovasculares, cncer e diabetes, enquanto um valor inferior estas faixas associa-se positivamente com doenas infecciosas e fome.35

a circunferncia igual ou superior a 31 cm para homens e para mulheres.2,9,10

Dobra cutnea Tricipital (DCT)

uma medida utilizada como indicador de reserva calrica. Dever ser realizada no brao esquerdo sobre o msculo trceps, no ponto mdio entre o acrmio e o olcrano. O brao dever estar relaxado e paralelo ao tronco, com o indivduo em p ou deitado. O aparelho utilizado para a realizao desta medida um Skinfold Caliper que dever exercer presso de 10 gramas por mm2 de prega cutnea. O caliper dever estar posicionado paralela ou perpendicularmente ao piso para a medida realizada nos indivduos em p ou deitados, respectivamente.2 So considerados desnutridos aqueles idosos com valores abaixo do percentil 5% e obesos aqueles acima de 85% .13

Circunferncia da cintura
A circunferncia da cintura apesar de ser uma medida ainda sem pontos de cortes especcos para a populao idosa uma medida prtica e til na monitorao do estado nutricional. Ela deve ser feita no ponto mdio entre a crista ilaca e a ltima costela. Para indivduos adultos, consideram-se como riscos aumentados para problemas cardacos os pontos 80 cm para as mulheres e 90 cm para os homens. Estes mesmos pontos devem ser aplicados populao idosa.2,10,13

Circunferncia do Brao (CB)

utilizada como indicador de reserva calrica e protica. Dever ser feita no brao esquerdo, no ponto mdio entre o acrmio da escpula e o olcrano da ulna. O ponto mdio obtido com o brao fletido a 90 o e o valor da CB obtido com o brao relaxado, tendo-se o cuidado para no se comprimir partes moles. 2 A classificao desta medida pode ser pela distribuio em percentil, sendo considerados desnutridos aqueles idosos que se encontrarem no percentil igual ou abaixo de 5% e obesos aqueles que se encontrarem igual ou acima de 85% .13

Dobra cutnea subescapular (DCSE)

utilizada como indicador de reserva calrica. O instrumento utilizado para a realizao desta medida o mesmo caliper utilizado para a medida da DCT. O indivduo dever exionar o brao esquerdo atrs das costas de modo a formar um ngulo de 90o na parte posterior do corpo. Aps demarcao do ponto anatmico, o indivduo dever car com os braos distendidos ao longo do corpo. Com os dedos polegar e indicador da mo esquerda, o examinador dever destacar a dobra e coletar a medida em direo diagonal escpula.2 Sero considerados desnutridos aqueles idosos que se encontrarem abaixo do percentil 5% e obesos aqueles acima de 85% .13

Circunferncia da panturrilha (CP)

De acordo com a Organizao Mundial de Sade, a circunferncia da panturrilha aquela que fornece a medida mais sensvel da massa muscular nos idosos. Esta medida indica alteraes na massa magra que ocorrem com a idade e com o decrscimo na atividade fsica. particularmente recomendada na avaliao nutricional de pacientes acamados.2 A medida dever ser realizada na perna esquerda, com uma ta mtrica inelstica, na sua parte mais protuberante.2 Dever ser considerada adequada

Fora de Preenso Palmar

Como ressaltado anteriormente, a fora de preenso palmar (dinamometria) um indicador de funcionalidade. Sua perda pode ser indicativo de desnutrio, caracterizada por perda de massa magra, principalmente em indivduos idosos acamados, hospitalizados ou em instituies de longa permanncia. A dinamometria vem sendo descrita como um teste funcional sensvel de depleo protica e con5

Avaliao do Estado Nutricional de Idosos algumas consideraes para a desnutrio

sequentemente um indicador de desnutrio.5 Desde 1981, a American Society of Hand Therapists recomenda que, para a realizao da medida da preenso palmar, o indivduo permanea com o ombro aduzido em posio neutra, cotovelo etido a 90 e que as medidas sejam realizadas nos dois braos. Devem ser feitas trs medidas e considerado o maior valor obtido.5,16 Klidjian et al (1980) sugeriram, que valores abaixo de 85% dos valores mdios de uma populao de indivduos saudveis seriam um indicativo de desnutrio em indivduos hospitalizados.16 Figueiredo et al, em 2000, sugeriram a utilizao de equaes na predio de valores normais para a medida de fora de preenso palmar (National Isometric Muscle Strength Database Consortium).17 Na realidade, ainda falta uma maior compreenso sobre a distribuio dessa varivel na populao para que seja denido um ponto de corte que consiga predizer o estado nutricional de um indivduo.

ingesto de alimentos; uso excessivo de medicamentos. Nvel III controle dos danos: Internao hospitalar; quedas; infeces de repetio; institucionalizao; doena consumptiva; cirurgias. Para tanto, necessrio que os servios apliquem rotineiramente instrumentos sensveis na identicao de alteraes do estado nutricional, a m de que se possa identicar de forma mais precisa o dcit nutricional existente. Este procedimento permitiria intervenes nutricionais mais precocemente. A natureza qualitativa e quantitativa da MNA, permite o monitoramento de mudanas nutricionais nos trs nveis da vigilncia nutricional, sendo portanto um instrumento prtico e rpido para avaliar o estado nutricional de idosos em ambulatrios, hospitais e instituies de longa permanncia. Ela uma ferramenta sensvel o suciente para detectar pequenas mudanas no estado nutricional que podem ocorrer ao longo do tempo, alm de poder ser aplicada por qualquer prossional bem treinado. Sempre que possvel, o prossional nutricionista deve completar a avaliao nutricional com os inquritos dietticos, que possibilitaro maior compreenso dos dcits de nutrientes que podem ocorrer.

Consideraes nais
A preveno e/ou controle da desnutrio em idosos, seja em nvel ambulatorial ou hospitalar, deve ser uma meta considerada por toda a equipe de sade envolvida nos servios de atendimento a esta populao. A aplicao de mtodos de avaliao nutricional que permitam uma vigilncia do estado nutricional deve englobar os trs nveis de controle do processo sade-doena. Assim, propomos que a vigilncia nutricional, objetivando uma interveno precoce por parte dos servios de sade, seja dividida em: Nvel I o controle dos condicionantes e determinantes da desnutrio que podem ser exemplicados por: Condio bucal inadequada; dificuldade de acesso aos alimentos e preparo dos alimentos, diminuio da capacidade funcional; pobreza, isolamento social, alcoolismo, entre outros. Nvel II controle dos riscos: Alimentao inadequada; doenas crnicas no transmissveis como Diabetes, Dislipidemias, Hipertenso Arterial descompensadas; baixa
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Referncias Bibliogrcas
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