Anda di halaman 1dari 2

Kuesioner Survei Tingkat Kepuasan terhadap Pelayanan Puskesmas Kedung I Kabupaten Jepara

I. Karakteristik responden 1. Jenis kelamin: ( ) pria ( ) wanita 2. Umur anda saat ini ( ) 17-24 tahun ( ) 25- 4 tahun ( ) 5-4! tahun ( ) 5"-#4 tahun ( ) #5 tahun ke atas

. pendidikan terakhir $an% anda miliki ( ) &' ( ) 'iploma ( ) &()* ( ) &-1 ( ) &()+ ( ) &-2 4. *eker,aan anda saat ini: ( ) pela,ar- mahasiswa ( ) pe%awai ne%eri ( ) pe%awai swasta ( ) .uruh ( ) peda%an% ( ) tidak .eker,a ( ) lain-lain se.utkan

II. Kuesioner *enelitian /erilah tanda (0) untuk setiap pern$ataan ini sesuai den%an 1 KENYATAAN2 $an% diterima pada pela$anan3 pada kolom: )&4)idak &etu,u K&4Kuran% &etu,u 545etral &4&etu,u &&4&an%at &etu,u 'an .erilah tanda (0) untuk setiap pern$ataan tentan% 1 HA APAN2 terhadap *uskesmas Kedun% I .erdasarkan se.erapa pentin%kah pern$ataan itu .a%i +nda: 1. )idak pentin% 2. Kuran% pentin% . *entin% 4. &an%at pentin%

No A 1 2

4 " 1 2 4 5 , 1 2

PE NYATAAN E!IA"I!ITY# KEAN$A!AN *etu%as mem.erikan pela$anan teliti3 hati-hati dan tepat waktu sesuai den%an $an% di,an,ikan (tidak .er.elit-.elit) *etu%as mem.eritahu s$arat dan ketentuan dalam melakukan penda6taran *etu%as mem.eri pela$anan sesuai den%an ke.utuhan pasien Kemudahan dalam administrasi (rapi dan teratur) ESP)NSI*ENESS# KETAN++APAN *etu%as memulai pela$anan den%an tepat waktu *etu%as selalu ada di tempat sesuai ,adwal *etu%as 7epat tan%%ap terhadap keluhan anda In6ormasi $an% di.erikan ,elas dan mudah dimen%erti *etu%as .ersedia menan%%api keluhan anda3 menerima dan mela$ani den%an .aik ASS- AN,E# KEPASTIAN *etu%as mempun$ai kemampuan dan pen%etahuan dalam melakukan pela$anan *etu%as .ersikap sopan3 ramah3 dan ,u,ur

KENYATAAN % & ' (

HA APAN % & ' (

Kuesioner Tingkat Kepuasan Pasien Puskesmas Kedung I Tahun 2013

4 5 $ 1 2

4 5 E 1 2

*etu%as mela$ani den%an sikap me$akinkan sehin%%a anda merasa aman *etu%as .ertan%%un%,awa. .ila terdapat kesalahan hasil ker,a (nama3alamat3ds.) dan memper.aikin$a /ia$a $an% ditawarkan sesuai den%an kualitas pela$anan $an% di.erikan E.PATHY #E.PATI *etu%as 7epat tan%%ap terhadap keluhan pasien3 sehin%%a pasien tidak menun%%u terlalu lama *etu%as memperhatikan keluhan anda den%an sun%%uh-sun%%uh serta mem.erikan ,alan keluar dalam konsultasi *etu%as mem.erikan pri8asi (keleluasaan-ke.e.asan pri.adi) sehin%%a anda dapat men$ampaikan keluhan den%an leluasa *etu%as mem.erikan waktu pela$anan $an% 7ukup (petu%as mem.eri waktu kepada anda untuk men$ampaikan keluhan hin%%a selesai) *etu%as tidak mem.eda-.edakan pasien TAN+I"!ES# NYATA /ISIK *uskesmas Kedun% I mempun$ai ruan%an tun%%u $an% .ersih dan n$aman *etu%as .erpenampilan rapi dan .ersih *uskesmas memiliki tempat parkir $an% luas dan 9: $an% .ersih

Kuesioner Tingkat Kepuasan Pasien Puskesmas Kedung I Tahun 2013