RUPTUR TENDON Oleh Muhammad Deryl Ivansyah, 0606103994

Vascular supply to flexor tendons is by four transverse communicating branches of digital arteries. DIPJ, distal interphalangeal joint; DP, flexor digitorum profundus; D!, flexor digitorum sublimis; "PJ, metacarpophalangeal joint; PIPJ, proximal interphalangeal joint; V#P, vinculum breve profundus; V#!, vinculum breve superficialis; V$P, vinculum longum profundus; V$!, vinculum longum superficialis. (Redrawn from Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ: Tendon surgery in the hand, St Louis, 1 !", Mos#y$%

F E!"OR

%ona I meliputi distal dari insersi tendon sublimis memanjang &e insersi tendon profundus. %ona II berada di critica& area of 'u&&eys ((unne&&)s *no man)s &and+% diantara distal lipatan palmar dan insersi dari tendon sublimis. %ona III meliputi area origo lumbri&al diantara daerah distal dari ligamen &arpal transversal dan di a'al dari critical area of pulleys atau anulus pertama. %ona IV adalah (ona yang terdiri atas ligamen &arpal transversal. %ona V adalah (ona proximal pada ligamen &arpal transversal dan termasu& lengan ba'ah. #ON$ I ,&e-or digitorum 'rofundus tendon dapat diperbai&i dengan jahitan langsung daerah distalnya atau penari&an dan pemasu&an langsung &e dalam distal phalanx saat jara&nya ) cm atau &urang. Pera'atan lebih harus diperhati&an saat penari&an tendon flexor profundus. *turan ) cm mengenai penari&an diantaranya adalah berapa banya& tendon yang die&sisi, +&in&ing, yang dapat muncul, dan panjang tendon yang dimasu&&an &e dalam tulang. Penari&an yang berlebihan dapat bera&ibat jari yang posisinya lebih fle&si dibanding dengan jari lain -+cascade, jari.. /alaupun jari dapat berfungsi dengan bai&, namun tegangan yang berbeda dengan jari lain dapat menga&ibat&an gera&an yang terbatas atau disebut efe& 0uadriga. Pada &eadaan seperti ini, diperlu&an pemanjangan tendon daerah pergelangan tangan, ji&a pemende&annya sudah berlebihan ma&a perlu dipi&ir&an untu& dila&u&an tendon graft.

%one I injury. Profundus tendon is advanced and reinserted into distal phalanx using pull1out 'ire suture and tie1over button. (Redrawn from .&einert HE, Sche'e& S, /i&& T: ,&e-or tendon in0uries, Surg 1&in 2orth 3m 41:54", 1 !1$%

#ON$ II

2eaparasi primer pada selimut fibrooseus -(unne&&6s *no man6s &and+., menjadi &ontroversi sampai &ontribusi oleh Verdan dan 3leinert, diterima secara luas. Ji&a reparasi berhasil dila&u&an sampai pada &eadaan yang memuas&an oleh ahli bedah yang berpengalaman, perbai&an fungsi bisa diharap&an sampai dengan 456 lebih jumlah pasien. #iasanya reparasi tendon fle&sor memberi&an hasil yang lebih bai& pada pasien yang lebih muda daripada pasien berumur 75 tahun atau lebih. !eorang ahli bedah berperan dalam hasil final, mere&a membuat &eputusan &apan a&an mela&u&an reparasi primer, dan harus dapat mela&u&an tendon graft atau tenolisis ji&a reparasi primer gagal. 2eparasi primer sering &ali gagal &arena adesi pada area pulley. Per'atan lu&a sangat &rusial, ji&a tida& ya&in mela&u&an reparasi tendon, ma&a lu&a harus dibersih&an dan reparasi dapat dila&u&an oleh ahli bedah yang lebih berpengalaman. 8e&ni& yang menjadi perhatian saat reparasi meliputi manajemen lu&a tendon profundus dan sublimis, orientiasi yang sesuai pada profundus terhadap sublimis, le&atan sublimis pada area yang tipis dan datar, manajemen selimut fle&sor, termasu& penebalan anular -pulley., manajemen postoperatif, dan timing dan te&ni& untu& tenolisis. 3ebanya&an ahli bedah mere&omendasi&an untu& reparasi tendon fle&sor sublimis dan profundus pada (ona II.
#ON$ III

Pada (ona III, otot terleta& lebih di atas daripada tendon, sehingga insisi tambahan biasanya diperlu&an untu& menge&spos area ini. !emua tendon dapat diperbai&i ji&a &eadaan lu&a bai&, atau ji&a perbai&an hanya tertunda untu& beberapa hari. Ji&a &eadaan memung&in&an, perbai&an saraf sangat &rusial &arena ji&a terlambat untu& memperbai&i bah&an dalam beberapa minggu dapat menga&ibat&an timbulnya jara& yang signifi&an antara ner7e ends$ 9tot lumbri&al tida& dijahit &arena dapat mening&at&an tegangan otot ini sehingga terjadi *&um#rica& '&us+ finger -'arado-ica& 'ro-ima& inter'ha&angea& e-tension on attem'ted acti7e finger f&e-ion..
#ON$ I%

!emua tendon dan saraf di (ona IV dapat diperbai&i ji&a &eadaan relatif bai&; namun untu& menge&spos dibutuh&an pelepasan sebagian dari ligamen carpal transversal. Ji&a pelepasan dibutuh&an jangan membuat pergelangan tangan fle&si hingga melebihi posisi netral, namun dapat dila&u&an fle&si jari1jari untu& menunjang terjadinya rela&sasi unit mus&ulotendinosus. le&si pergelangan tangan dapat memicu terjadinya sublu&sasi dari tendon yang sedang diperbai&i. Ji&a memung&in&an untu& mela&u&an perbai&an tendon dan menjaga sebagian dari ligamen &arpal transversal, ma&a masalah seperti yang diatas dapat teratasi. Pelepasan ligamen &arpal transversal juga dapat dila&u&an dengan &onfigurasi 89&engthening$
#ON$ %

3arena %ona V terleta& pro&simal dari ligamen &arpal transversal, tendong g&iding setelah perbai&an dapat dila&u&an dengan hasil lebih bai& daripada di (ina lain. !emua tendon dan saraf pada area ini sebai&nya diperbai&i ji&a &eadaan lu&a relatif bagus, seperti yang di&ata&an di (ona1(ona sebelumnya. 3esulitan utama dari perbai&an pada (ona ini adalah salah satu yang tere&spos harus dila&u&an e&stensi pro&simal dan mung&in e&stensi distal dari laserasi

transversal. :umpalan darah pada tenosynovium menunju&&an dimana lo&asi tendon yang cedera. Pada &eadaan ini tendon profunda tida& sepenuhnya terpisah menjadi suatu unit individual tendon. 8endon sublimis biasanyatida& terlihat terpisah, bong&ah otot terleta& lebih distal, dan ujung yang cedera biasanya dapat dipasang&an. Ji&a e&spertise tida& ada, ma&a perbai&an dapat ditunda dan hanya dila&u&an pembersihan pada lu&a. ;asil biasanya tida& terlalu tergantung dari &eterlambatan penanganan beberapa hari. Pada &eadaan seperti ini e&sisi dari sebagian tenosinovial dibutuh&an untu& menghilang&an hematoma, namun sinove&tomi total biasanya tida& diindi&asi&an. !uatu laserasi terisolasi pada tendon palmaris longus tida& selalu membutuh&an perbai&an.

%ona Ibu Jari

Me&'de Re(aras) (ada Fle*s'r P'l)+)s 'n,us -erdasar*an #'na dan T)m)n, "har( #'ne .u& I II III IV V Direct Direct Direct Direct Direct Tend'n 'ss *dvancement *dvancement and lengthening *dvancement and lengthening ree tendon graft M)n)mal "+ar *dvancement and lengthening *dvancement and lengthening ree tendon graft "evere "+ar *dvancement and lengthening *dvancement and lengthening 8'o1stage free tendon graft 8endon transfer

*dvancement -or direct. *dvancement

8endon transfer -or bridge Direct graft.

,rom :r#aniak JR: Re'air of the f&e-or 'o&&icis &ongus, Hand 1&in 1:";, 1 !<$

E!"TEN"OR

Indications for surgery of extensor tendon lacerations vary according to level of pathological condition; various (ones have been designated. (Redrawn from 2ew'ort ML: E-tensor tendon in0uries$ =n Trum#&e TE, ed: Hand surgery u'date, >rd ed, Rosemont, =&&, 5??>, 3merican Society for Surgery of the Hand$%

#ON$ I

%ona I ada pada level sendi distal interfalang. Deformitas "allet finger biasanya adalah hasil dari avulsi tertutup dari insersio tendon, &adang disertai fragmen tulang &ecil, dan bisa ditatala&sana hanya dengan bidai. 8ranse&si terbu&a dari centra& s&i' insertion pada distal falang biasanya ditatala&sana dengan ro&& stitch, atau jahitan dermotenodermal, dilindungi dengan sma&& trasarticu&ar .irschner wire.

#ON$ II

%ona II adalah area diatas falang tengah, tendon yang pipih pada area ini dapat menjadi &esulitan dalam penjahitan. 8endon lateral yang terlaserasi dibagian pro&simal dari insersi dapat dijahit mengguna&an matras figure of eight stitch atau roll stitch. #erdasar&an pengalaman <e'port d&&, modifi&asi 3leinert dari jahitan #unnell dan modifi&asi jahitan 3essler lebih &uat dibanding figure of eight matras untu& memperbai&i (ona II.

3leinert modification of #unnell crisscross suture techni0ue. (Redrawn from Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ: Tendon surgery in the hand, St Louis, 1 !", Mos#y$%

#ON$ III

%ona III adalah area pada sendi pro&simal interfalang.

#ON$ I%

%ona IV meliputi area di atas falang pro&simal. $aserasi di atas falang pro&simal dapat menga&ibat&an cedera tida& &omplit pada tendon &arena luas dari tendon yang menutupi falang. Ji&a e&stensi dari tendon dapat dila&u&an sepenuhnya secara a&tif, penanganan tertutup dengan bidai cu&up. <amun ji&a tida&, e&splorasi dari lu&a diperlu&an untu& menentu&an seberapa jauh cederanya. sebuah core stitch of the modified (unne&& configuration of .&einert atau the modified .ess&er stitch, diso&ong oleh sebuah cross stitch, menghasil&an suatu perbai&an yang bagus dan tida& membuat tendon menjadi pende&, sesuai dengan apa yang di&ata&an <e'port d&&. #idai dengan e&stensi postoperatif dipertahan&an = sampai 4 minggu, dan program rehabilitasi range of motion dapat dila&u&an.
#ON$ %

%ona V meliputi area sendi meta&arpofalangeal. >ntu& laserasi yang &ering, perbai&an tendon dila&u&an dengan core suture reinforced with a cross stitch$ Ji&a cedera tendon timbul a&ibat dari gigitan ma&a perbai&an ditunda hingga ada &ejelasan bah'a tida& ada &ompli&asi septi&, atau sampai infe&si ter&ontrol.
#ON$ %I

%ona VI adalah area meta&arpal dari jari1jari. $u&a harus die&splorasi pada pasien yang tida& dapat mela&u&an hipere&stensi sendi meta&arpofalangeal 'alaupun e&stensi a&tif yang lemah dapat terlihat. !esuai dengan studi te&ni& reparasi tendon e&stensor yang dila&u&an oleh <e'port dan /illiams dan ;o'ard d&&., bai& (ecker re'air atau the .&einert modification of the (unne&& re'air harus memberi&an tahanan yang cu&up untu& pembentu&an gap, sehingga meberi&an pergera&an pada meta&arpofalangeal dan sendi interfalangeal pro&simal. !etelah operasi, continuous dynamic s'&inting atau static dii&uti dengan dynamic s'&inting diguna&an selama = sampai 4 minggu.
#ON$ %II

%ona VII adalah area pergelangan tangan d ba'ah ligamen &arpal dorsal -e&stensor retinaculum.. Pada level ini tendon memili&i mesotenon. Dipertahan&an oleh ligamen &arpal dorsal, yang berfungsi sebagai 'u&&ey, dan diselimuti oleh fibrooseus &anal yang mirip dengan selimut pada fle&sor digitalis. !alah satu metode yang diguna&an adalah retina&ulum e&stensor dibu&a dengan insisi %1lengthening, yang a&an mendu&ung terjadinya perbai&an retina&ulum diatas reparasi tendon. #idai pergelangan tangan setelah reparasi degan posisi e&stensi yang tida& berlebih membantu agar tida& terjadi #rowsing effect$ 8endon yang telah diperbari&i pada (ona ini a&an mele&at pada &anal setelah mere&a sembuh.
#ON$ %III

%ona VIII adalah area telapa& tangan distal, pro&simal dari e&stensor retina&ulum -ligamen &arpal dorsal.. Pada (ona ini, banya& tendon e&stensor ditutupi oleh oto yang ter&ait. Dise&si yang hati1hati dibutuh&an untu& mengidentifi&asi bagian pro&simal dari bong&ah otot, yang coco& untu& mele&at&an tendon. #agian tendinous dari unti mus&ulotendinous dapat dijahit pada bong&ah otot secara hati1hati mengguna&an matras atau jahitan figure of eight untu& meminimalisasi &ecendrungan jahitan menari& otot. #idai volar yang diapli&asi&an dari si&u hingga falang distal berguna agar menjaga pergelangan tangan e&stensi penuh postoperatif. ?&stensi penuh ini berguna agar terjadi rela&sasi ma&simal pada unit mus&ulotendinous &arena sulit untu& menjaga reparasi antar otot dengan mengguna&an te&ni& jahitan apapun.
#ON$ I/

$aserasi pada bong&ah otot e&stensor di pro&simal tangan -(ona I@ Doyle. diasosiasi&an dengan cedera saraf dan pembuluh darah. #ila ditangani secara dini, bong&ah otot biasanya membutuh&an beberapa jahitan matras atau figure of eight untu& menahan otot agar tetap inta& bersama. Ji&a ditemu&an &esulitan dalam te&ni& jahit, tendon graft dapat diguna&an pada te&ni& wea7ing yaitu dileta&&an graft mele'ati bong&ah otot dari sisi lu&a &e sisi yang lain, seperti yang dilapor&an oleh #otte d&&. Pergelangan tangan dipertahan&an dalam e&stensi yang sesuai dan fle&si &urang lebih A5 derajat sendi meta&arpofalangeal dengan interfalang pro&simal dibiar&an bebas. #idai atau prote&si yang serupa diperlu&an untu& 'a&tu &urang lebih = minggu. !edang&an ?&stensor ibu jari dibagi atas B (ona yaitu %ona 8I, 8II, 8III, 8IV dan 8V
"um0er1 Canale & Beaty. Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed.