Auscultacin del abdomen: Para realizar la auscultacin del abdomen se debe presionar suavemente la membrana del estetoscopio, previamente

entibiada, sobre la pared abdominal, evitando as provocar contractura muscular o incomodidad en el nio. (1) La auscultacin debe ser metdica, y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen (2). El objetivo de la auscultacin abdominal es evaluar los movimientos intestinales o ruidos hidroareos, tambin llamados borborigmos, evalundolos en relacin a su frecuencia y tonalidad (1). Estos son suaves, continuos, con una intermitencia de 5 a 30 por minuto y son producidos por la movilizacin del contenido lquido gaseoso del intestino (3). Debido a que estos no son constantes ni permanentes, es importante auscultar el abdomen al menos por un minuto, para obtener un dato confiable (1). Los ruidos hidroareos suelen ser ms intensos y frecuentes en aquellas condiciones que aumenten el peristaltismo y la secrecin intestinal (4), como son: el aumento el contenido gaseoso por la ingesta de gas o alimentos fermentativos, en las gastroenteritis agudas, donde alcanzan su mxima intensidad en los momentos de dolor (clico intestinal) (3), o en caso de sndromes diarreicos (4). La auscultacin es valiosa en los casos de distensin abdominal en los cuales se sospecha leo. La presencia de ruidos hidroareos intensos, prolongados y acompaados de dolor afirma el diagnstico de leo mecnico (En este caso se presentan con tono metlico) (3). En el lactante es normal auscultar un ruido metlico cada 10 a 30 segundos (5). En tanto que la disminucin o la ausencia (silencio auscultatorio abdominal) (3) de ruidos indican leo mecnico tardo, leo paraltico, o la presencia de peritonitis (existe casi siempre silencio auscultatorio). Asimismo se pueden encontrar disminuidos o ausentes cuando de entrada se establece una perforacin de vscera hueca (4). Para concluir que los ruidos intestinales estn ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos (6). Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias (6). La auscultacin de soplos abdominales reconoce diferentes orgenes: sobre la aorta abdominal (en la lnea media supraumbilical (6)) por aneurisma, sobre las arterias renales (en el epigastrio, hacia lateral, y en los ngulos costovertebrales (6).) por estenosis en la hipertensin renovascular, o sobre la arteria mesentrica en caso de angina abdominal (3). El escuchar un soplo que ocurre durante la sstole no implica necesariamente que exista una estenosis de la arteria; es ms especfico si el soplo se escucha en la sstole y la distole (6). Eventualmente pueden auscultarse soplos sobre la superficie heptica o esplnica en los procesos de perihepatitis o periesplenitis (4). En la hipertensin portal, en ocasiones se ausculta un murmullo venoso en la regin del ombligo, que es de tono suave e indica repermeabilizacin de la vena umbilical (3).

Percusin de abdomen: La percusin es el tercer paso del examen abdominal. A travs de este se podr determinar la ubicacin, forma, tamao y consistencia de rganos o masas intraabdominales, permitiendo distinguir, si se trata de estructuras slidas, huecas, o de contenido lquido gaseoso (1). La percusin debe realizarse aplicando la mano izquierda sobre el abdomen para el explorador derecho, y la mano derecha para el zurdo, golpeando con uno o dos dedos de la mano opuesta sobre el dorso de los dedos con firmeza y suavidad (4) dejando apoyado el dedo percutor en cada movimiento (3) tratando de dar un golpe seco y rpido (4). Es importante que se percuta de manera ordenada todas las regiones del abdomen, mientras se compara lo que se escucha en una u otra zona. Hay que tener presente que esto puede ser difcil de realizar en nios, por que rara vez se mantienen quietos y en silencio, sobre todo si tienen un panalculo adiposo importante (1). El sonido predominante en la percusin abdominal es el timpanismo, que corresponde a la transmisin del sonido a travs de vsceras huecas con contenido de aire y lquido. Los nios pequeos suelen tener mayor contenido de aire abdominal (deglucin de aire durante la alimentacin y el llanto (5)), lo que se debe tener presente en el momento de interpretar lo que se est escuchando (1). El Timpanismo localizado en el tercio inferior del hemitorax izquierdo en su proyeccin intraabdominal, corresponde al espacio semilunar de Traube (4), que es una regin situada a la izquierda del esternn, limitada hacia la derecha por el hgado, abajo por el reborde costal, hacia arriba por el corazn, y hacia la izquierda por el bazo. Este espacio corresponde al fondo de saco pleural costodiafragmtico y al estmago situado por detrs (3). El timpanismo del espacio de Traube puede desaparecer o ser sustituido por matidez en las siguientes condiciones: replecin gstrica (perodo post-prandial), derrame pleural izquierdo, esplenomegalia, agrandamiento del lbulo izuierdo del hgado, derrame pericrdico (4) y tumores voluminosos del techo gstrico (3). Otro sonido presente en el abdomen, es la matidez, y la obtenemos al percutir las regiones lumbares, el hgado y el bazo en condiciones normales (4). En la exploracin del hgado, la percusin se utiliza para precisar la proyeccin del mismo de la siguiente manera: se percute desde el 3er espacio intercostal sobre la lnea medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido pasa de claro a mate corresponde al lmite superior del hgado. Habitualmente se ubica en el 5 a 7 espacio intercostal. Debe recordarse que este nivel puede cambiar segn el paciente est en inspiracin o en espiracin. Para delimitar el borde inferior del hgado se comienza percutiendo ms abajo del reborde costal y se va subiendo por la lnea medioclavicular hasta encontrar el nivel de transicin entre un ruido sonoro y uno mate (la palpacin resulta ms precisa en este caso). La proyeccin heptica es entonces, la distancia entre el borde superior del hgado, estimado por percusin a nivel de la lnea medioclavicular, y el borde inferior, estimado por percusin o palpacin al mismo nivel, en la posicin supina al final de la espiracin. (6). Esta vara segn el grupo etario. Valores mayores a los citados en el recuadro inferior sugieren una hepatomegalia (tabla 1)(2), sin embargo, la informacin ms confiable se

obtiene a travs de la frequente reevaluacin del nio por el mismo observador y aplicando las mismas tcnicas en el examen fsico (7).

Tabla1: Proyeccin heptica segn el grupo etario (2). Ocasionalmente no se encuentra la matidez heptica por la interposicin de una asa del colon entre el hgado y la pared torcica o porque existe un neumoperitoneo (p.ej.: lcera duodenal perforada) (6). El bazo tambin se explora mediante la percusin. Se encuentra en una posicin oblicua en el rea subcostal en el hemitrax izquierdo, por detrs de la lnea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decbito supino tratando de encontrar una pequea rea de matidez esplnica que puede estar entre la 6 y la 10 costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la lnea axilar media. Si la matidez se extiende ms all de la lnea axilar anterior, existira esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la palpacin del polo inferior del bazo (6). La percusin adquiere especial valor en presencia de distensin abdominal. El incremento del timpanismo denota acumulacin del contenido gaseoso que puede ser causado por un cuadro de obstruccin intestinal, mientras que la presencia de lquido (ascitis), tumoraciones o visceromegalias dar matidez. Cuando hay ascitis libre, el lmite superior de la matidez es cncavo hacia arriba mientras que en el globo vesical la matidez tiene convexidad hacia arriba. El diagnstico de ascitis se completa con otras dos maniobras, la de matidez desplazable y la de onda asctica. En la primera se percute el abdomen con el paciente en decbito lateral, de arriba hacia abajo, delimitando una lnea horizontal de matidez inferior. Colocando al paciente en el decbito opuesto se comprueba el mismo fenmeno; aparece matidez siempre en la zona declive, lo que implica que el lquido se desplaza libremente por la cavidad. La maniobra de la onda asctica se realiza con ambas manos; una de ellas se apoya sobre un flanco con el pulgar en la lnea infraumbilical (para bloquear la onda de la pared abdominal) y la otra percute el flanco opuesto con la punta de los dedos. Si hay ascitis, la mano apoyada percibir una onda lquida. En ocasiones la ascitis est tabicada y puede generar zonas de matidez y sonoridad alteradas (3).

Bibliografa: (1) Schonhaut B. Luisa y Assef C. Marcela. Semiologa Peditrica: Conociendo al nio sano (2004). Santiago, Chile: Editorial Mediterraneo Ltda. (2) Velasco B. Carlos A. y Daza Paola. Semiologa de Abdomen. Revista Gastrohnup Ao 2011 Volumen 13 Nmero 1: S83-S94 (3) Alvarez Argente. Semiloga Mdica: Fisiopatologa, semiotecnia y propedutica. Enseanza basada en el paciente (2005). Buenos Aires, Argentina: Editorial Mdica Panamericana. (4) Arenas L. Jose M. y Mogollon R. Mario. Semiologa mdica bsica. Valencia, Venezuela. (5) Bates Brbara. Propedutica Mdica (1999). Sptima edicin. Editorial: McGraw Hill Interamericana. (6) Del examen fsico segmentario: Examen del abdomen. Disponible en: URL: http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apsemiologia/39_abd omen.html (7) Mowat AP. Liver disorders in childhood. Tercera edicin, 1993, Heinneman-Butherworths.