CONSENTIMIENTO BIOTICA INFORMADO

ALUMNO: ARTURO LIAN TORRES CDIGO: 10100069 PROFESORA: MARA SILES

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN

CNCER DE MAMA S.A.

ACTIVIDAD 1: DISEO DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INVESTIGACIN: PATRONES DE PRESENTACIN EN FAMILIAS CON CNCER DE MAMA HEREDITARIO

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Documento de Con ent!m!ento In"o#m$do %$#$ "$m!&!$ con '! to#!$& de c(nce# de m$m$ )ue cum%&!e#on con &o c#!te#!o de& *#e$ t C$nce# Con o#t!um L!n+$,e- de %$c!ente d!$,no t!c$do en e& INEN

Nom.#e de& !n/e t!,$do# %#!nc!%$&: R!c$#do Mo#(n Nom.#e de &o !n/e t!,$do#e Leonc!o P#$do ecund$#!o : En#!)ue C$ $#etto- Lu! Ot$mend! 0

Nom.#e de &$ o#,$n!1$c!2n: In t!tuto de !n/e t!,$c!2n 3C(nce# de m$m$ S4A45 Nom.#e de& %$t#oc!n$do#: Em%#e $ F$#m$c6ut!c$ C$ %$ $78 Nom.#e de& %#o0ecto 0 de u /e# !2n: P$t#one de %#e ent$c!2n en "$m!&!$ con c(nce# de m$m$ 'e#ed!t$#!o4 Ve# !2n 9:1;4 E& documento de con ent!m!ento !n"o#m$do t!ene do %$#te : 7In"o#m$c!2n <%#o%o#c!on$ !n"o#m$c!2n $ce#c$ de& e tud!o= 7Fo#mu&$#!o de Con ent!m!ento <con "!#m$ ! e $ce%t$ %$#t!c!%$#= Se &e ent#e,$#( un$ co%!$ com%&et$ de& documento de con ent!m!ento !n"o#m$do

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P#!me#$ %$#te: In"o#m$c!2n Int#oducc!2n

Yo soy Ricardo Morn, trabajo para el Instituto de investigacin Cncer de mama S. .! "stoy reali#ando una investigacin acerca de los patrones de presentacin en $amilias con cncer de mama %ereditario, a $in de aportar datos descriptivos del cncer de mama %ereditario en nuestra poblacin. &es proporcionar' in$ormacin y los invitar' a ser parte de ella. (o tienen )ue decidir %oy d*a si lo %arn o no antes de %acerlo pueden %ablar acerca de la investigacin con cual)uier persona de su con$ian#a. +uede )ue este consentimiento contenga t'rminos )ue usted no comprenda. +or $avor p*dame )ue me detenga mientras repasamos la investigacin y me tomar' el tiempo necesario para e,plicarlos. Si ms tarde tiene preguntas, puede plantermelas a mi o a cual)uier otro investigador. Yo recibir' -.... soles por participar en esta investigacin y los investigadores secundarios recibirn /... soles cada uno. P#o%2 !to de &$ !n/e t!,$c!2n "n su comunidad un gran n0mero de la poblacin $emenina es a$ectada por el cncer de mama. 1eseamos encontrar patrones de %erencia en el cncer de mama y aportar datos descriptivos. Creemos )ue usted puede ayudarnos brindndonos in$ormacin sus datos y la incidencia del cncer de mama en su $amilia. T!%o de !nte#/enc!2n de &$ !n/e t!,$c!2n "sta investigacin incluir la entrevista a 2d. y a sus $amiliares a cerca de la presencia de cncer de mama en su $amilia. Se reali#ara el pedigr* de su $amilia, es decir el rbol genealgico. Se&ecc!2n de &o %$#t!c!%$nte &o invitamos a participar en esta investigacin por)ue consideramos )ue ud. puede contribuir muc%o a nuestra investigacin para poder aportar datos acerca de los patrones de %erencia del cncer de mama %ereditario. P$#t!c!%$c!2n /o&unt$#!$

Su participacin en esta investigacin es totalmente voluntaria. 2sted escoge participar o no %acerlo. Si escoge no %acerlo, todos los servicios )ue le proporciona este Centro continuarn y nada cambiar. O &a opcin )ue usted elija no tendr ninguna incidencia en su trabajo o en sus evaluaciones o in$ormes relacionados con 'l. Si usted cambia de parecer, ms adelante puede renunciar a su participacin, incluso si con anterioridad %ubiese consentido.

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P#oced!m!ento &e pedimos )ue nos ayude a saber ms acerca del cncer de mama %ereditario. &o invitamos a participar en este proyecto de investigacin. Si acepta, se le pedir )ue3 2sted participe en una entrevista con 1avid 4rosco o conmigo. 1urante ella, el entrevistador o yo mismo nos sentaremos con usted en un lugar con$ortable del Centro. Si resulta mejor para usted, la entrevista puede reali#arse en su casa o en la de un amigo. Si mientras dure, no desea responder alguna de las preguntas, puede mani$estarlo, y el entrevistador continuar con la siguiente. Slo el entrevistador estar presente, a menos )ue usted desee )ue participe alguien ms. &a in$ormacin grabada es con$idencial, y nadie sino "nri)ue Casaretto, &uis 4tamendi, &eoncio +rado y yo tendremos acceso a la in$ormacin grabada durante su entrevista. R!e ,o 0 mo&e t!$ ",iste el riesgo de )ue alguna in$ormacin personal o con$idencial suya se $iltre por casualidad, o )ue se sienta incmodo al %ablar de ciertos temas. Sin embargo, no deseamos )ue esto suceda. 2sted no tiene por )u' responder alguna pregunta ni tomar parte en una discusin5entrevista5encuesta si siente )ue la6s7 pregunta6s7 son demasiado personales, o si %ablar acerca de algo le resulta incon$ortable. *ene"!c!o

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(o %abr un bene$icio directo para usted, pero su participacin podr*a ayudarnos a descubrir cmo prevenir y tratar el cncer de mama %ereditario. Incent!/o

(o se le o$recer ning0n incentivo para )ue participe en la investigacin. (o obstante, le entregaremos S5.8. por su tiempo. Con"!denc!$&!d$d &e pediremos a usted y a los dems integrantes del grupo )ue no %ablen con gente $uera del grupo acerca de lo )ue se %abl a%*. "n otras palabras, le pediremos a cada uno de ustedes )ue mantengan la con$idencialidad de lo )ue se diga en el grupo. (o obstante, usted debe saber )ue no podemos impedir )ue los )ue participaron en el grupo compartan cosas )ue debieran ser con$idenciales. Com%$#t!endo &o #e u&t$do "l conocimiento )ue obtengamos de la investigacin ser compartido con usted y con su comunidad antes de )ue se divulgue a todo el p0blico. Cada participante recibir un resumen de los resultados. simismo, se convocar a reuniones de la comunidad, )ue se avisarn con anticipacin. 1espu's de las reuniones publicaremos los resultados de manera )ue otras personas interesadas puedan aprender de ella. De#ec'o $ #e'u $# o $ #enunc!$# %$#t!c!%$# 2sted no tiene )ue participar en esta investigacin si no lo desea, y escoger %acerlo no a$ectar de ninguna manera su trabajo ni alguna evaluacin relacionada con 'l. +uede dejar de participar en entrevista en el momento )ue lo desee sin )ue ello a$ecte a su trabajo. A )u!6n cont$ct$# Si desea %acer alguna pregunta puede %acerlo a%ora o ms adelante. Si pre$iere %acerlo ms tarde, puede contactar con &uis 4tamendi, direccin3 9r. &os peninos 8:; 2rb. Ricardo +alma < San 9uan de &uri=as%ington, tel'$ono3 .->88>;?@, correo electrnico3 luisAota8:;Bgmail.com.

Ce sido invitado a participar en una investigacin sobre los patrones de presentacin de cncer de mama %ereditario. "ntiendo )ue participar' en una entrevista y otros miembros de la comunidad en donde radico tambi'n lo %arn, as* como tambi'n mi $amilia. Me %an in$ormado de )ue los riesgos posibles son $iltracin de la in$ormacin )ue brindar' en la entrevista. "stoy consciente de )ue no %abr un bene$icio a mi $avor y de )ue slo se me reembolsarn mis gastos por ocupacin de mi tiempo. Me %an proporcionado el nombre y direccin de un investigador $cil de ubicar. Le> &$ !n"o#m$c!2n %#ecedente- o me &$ &e0e#on4 He ten!do &$ o%o#tun!d$d de '$ce# %#e,unt$ $ce#c$ de e&&$- 0 tod$ &$ %#e,unt$ )ue e me '!c!e#on "ue#on #e %ond!d$ $ m! ente#$ $t! "$cc!2n4 Con !ento /o&unt$#!$mente %$#t!c!%$# en e te e tud!o 0 ent!endo )ue ten,o e& de#ec'o $ #et!#$#me de &$ ent#e/! t$ en cu$&)u!e# momento !n $"ect$# de n!n,un$ m$ne#$ m! %&$n de $&ud4 Nom.#e de& %$#t!c!%$nte?????????????? F!#m$ de& %$#t!c!%$nte???????????????? Fec'$??????????????? D>$@me @$Ao

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Se,und$ %$#te: Fo#mu&$#!o de con ent!m!ento

He &e>do con eB$ct!tud $& %$#t!c!%$nte- o 'e %#e enc!$do &$ &ectu#$ eB$ct$ de& documento de con ent!m!ento 0 6& '$ ten!do o%o#tun!d$d de '$ce# %#e,unt$ 4 Con"!#mo )ue '$ d$do &!.#emente u con ent!m!ento4 Nom.#e de& !n/e t!,$do#?????????????? F!#m$ de& !n/e t!,$do#??????????? Fec'$?????????? D>$@me @$Ao Se '$ ent#e,$do $& %$#t!c!%$nte un$ co%!$ de& Documento de Con ent!m!ento In"o#m$do?????????????<!n!c!$&e de& !n/e t!,$do#=

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