Sida Peditrico

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Po Lpez Lpez
Infectlogo Pediatra Profesor titular Universidad del Valle Hospital Universitario del Valle (Cali - Colombia)

Hasta hace pocos aos la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) era invariablemente una enfermedad progresiva y mortal en la que el mdico se converta en un espectador de su historia natural. La intervencin, en la mayora de las ocasiones sin xito, se haca para tratar las infecciones oportunistas resultantes de las fallas del sistema inmunolgico.

A partir de 1996 se han logrado avances significativos que han mejorado las perspectivas de muchos pacientes que se encuentran recibiendo tratamiento: se ha desarrollado un mejor conocimiento del virus y su comportamiento; existen nuevos y mejores medicamentos que han aumentado el arsenal teraputico y los niveles de carga viral pueden ser monitorizados, permitiendo a los mdicos adoptar con rapidez una terapia determinada. Estos avances han hecho posible tratar intensamente la infeccin por VIH y mejorar la salud y la supervivencia de pacientes que hace pocos aos estaban condenados a morir tempranamente. Lamentablemente, la investigacin en nios con VIH no est a la misma altura que la desarrollada en adultos, pues muchos medicamentos tardan en ser ofrecidos en presentaciones peditricas y no existen estudios de farmacocintica especficos para las diferentes edades, lo que hace necesario que la industria

farmacutica haga mayor esfuerzo para garantizar que todos los medicamentos aprobados en adultos sean ofrecidos simultneamente para su uso en nios. En la ltima dcada, el nmero de nios infectados por VIH en el mundo ha aumentado significativamente, debido al incremento de la frecuencia de la infeccin en mujeres en edad reproductiva. En el mundo, a finales de 2002, 42 millones de personas vivan con el VIH; de ese total, 3,2 millones son menores de quince aos; catorce millones de hurfanos han resultado desde el inicio de la epidemia y solo en el ao 2002 ocurrieron 800.000 casos nuevos en menores de quince aos. En pases en desarrollo ocurre 93% de los casos, siendo frica el continente que aporta la gran mayora de nios con la enfermedad. La seroprevalencia de VIH en mujeres embarazadas en EUA flucta de 0 a 3%, 1 a 5% en Suramrica y 35 a 45% en frica subsahariana.

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Manifestaciones clnicas
En la actualidad se distinguen dos formas de presentacin de la infeccin VIH en el nio: una forma de comienzo precoz, en la que las primeras manifestaciones clnicas de enfermedad aparecen en los primeros meses de vida (de cuatro a ocho meses), con encefalopata, neumona por P. carinii, sndrome de desgaste (falla de crecimiento, fiebre, hepatoesplenomegalia, diarrea) e infecciones bacterianas recidivantes. El perodo de incubacin es corto, siendo doce meses la edad media de diagnstico de sida. La tasa de supervivencia de este grupo de pacientes es baja, pues fallecen en su mayora antes de los tres aos de edad. Un segundo patrn de la enfermedad tiene un curso lentamente progresivo, con comienzo tardo de la sintomatologa. Entre las manifestaciones clnicas se destacan: neumona intersticial linfoidea, linfadenopatas, hipertrofia parotdea e infecciones bacterianas. El perodo de incubacin es ms prolongado en este grupo, siendo la edad media del diagnstico tres aos. En el momento se acepta que en el grupo de comienzo precoz, la enfermedad progresa rpidamente porque el virus fue transmitido a travs de la placenta, quiz en el primer trimestre, lo que le da tan psimo pronstico. En el segundo patrn, la enfermedad progresa ms lentamente y puede reflejar la infeccin alrededor del nacimiento.

segundo factor de diferencia entre nios y adultos. Los adultos desarrollan la infeccin despus de haber organizado un sistema inmunitario experimentado y con capacidad de respuesta, por lo que tienen linfocitos con memoria y pueden responder a mltiples retos infecciosos. Por el contrario, el feto o recin nacido infectado sufre una progresiva destruccin del timo, que es fundamental para el desarrollo de respuestas adecuadas. Adems, otros componentes del sistema inmunitario son afectados tempranamente, por lo que el paciente peditrico puede tener una inmunodeficiencia ms profunda y ms completa que el adulto, abarcando no nicamente inmunidad celular, sino tambin inmunidad humoral, lo que explica la mayor predisposicin del nio a presentar infecciones bacterianas repetidas, situacin que no es muy frecuente en el adulto. La mayora de las infecciones de carcter oportunista en los nios representan infeccin primaria, mientras que en los adultos son, con mayor probabilidad, la reactivacin de una infeccin latente. Antes de la infeccin por VIH, los adultos adquieren defensas contra un sinnmero de infecciones oportunistas. Con una deficiencia inmune progresiva, estos organismos previamente controlados pueden causar reactivacin de infecciones, pero existen algunas defensas residuales que pueden ayudar a modificar el resultado. Por el contrario, las infecciones oportunistas en nios con sida son menos frecuentes que en el adulto, pero cuando aparecen pueden ser ms graves, como por ejemplo, la infeccin por P. carinii, que tiene una sobrevida en adultos de 50%, pero solo de 25% en nios. La diferencia entre la incidencia de otras enfermedades tambin puede relacionarse con factores tisulares dependientes de la edad. El sarcoma de Kaposi es raro en nios; por el contrario, entre los homosexuales con la infeccin, el sarcoma de Kaposi es la enfermedad oportunista neoplsica ms comn. Se puede explicar este hecho por las diferencias en el nmero y capacidad funcional de las clulas drmicas u otros factores en los lactantes.

Diferencias en las manifestaciones clnicas entre el nio y el adulto

Aunque muchas de las manifestaciones de la infeccin por VIH en el nio guardan similitud con las de adulto, hay diferencias que es importante resaltar. Como se ha mencionado, la transmisin en nios en el 95% de los casos es vertical, por lo que la duracin, la va y la intensidad de la exposicin pueden ser factores importantes que marquen la velocidad con que se desarrollen los sntomas de la infeccin. El grado de alteracin de la inmunidad primaria o el grado de madurez inmunolgica en el momento de la infeccin por VIH es el

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Los cuadros clnicos ms comunes en nios que en adultos son: I I I I Retardo en el crecimiento Infecciones bacterianas recurrentes Neumonitis intersticial linfoidea Parotiditis repetidas

despus de obtener el resultado del primer examen. Las muestras para diagnstico virolgico pueden ser tomadas a las 48 horas de vida, entre 1 y 2 meses y entre 3 y 6 meses. Los hijos de madre VIH positivo deben ser evaluados por un especialista en Infectologa peditrica. PCR ADN es el mtodo virolgico preferido para el diagnstico de VIH en la niez, pues mltiples estudios han demostrado su alta sensibilidad y especificidad. Un metaanlisis de 271 nios infectados encontr con este examen 38% de positividad a las 48 horas de vida, 93% a los catorce das y cerca del 100% al mes de edad. La deteccin de carga viral (VIH ARN) puede ser til para el diagnstico de infeccin perinatal e incluso puede ser ms sensible que PCR ADN para el diagnstico temprano; sin embargo, los datos an son limitados y falta ms informacin sobre la sensibilidad y especificidad de esta prueba comparada con la anterior para el diagnstico temprano. El Comit de Infeccin de la Academia Americana de Pediatra acaba de publicar sus recomendaciones para el diagnstico de infeccin por laboratorio en nios menores de dieciocho meses (vase tabla 1). La prueba Elisa generalmente es positiva en el hijo de madre VIH positivo debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos. Se considera la edad de dieciocho meses como la fecha lmite para la positividad por IgG materna; despus de esta fecha una Elisa positiva con prueba confirmatoria hace diagnstico. Los nios hijos de madre VIH positivo con exmenes virolgicos negativos a la edad de

Los cuadros clnicos ms frecuentes en adultos que en nios son: I Neoplasias (incluyendo sarcoma de Kaposi y linfoma) I Infecciones oportunistas del SNC Las manifestaciones clnicas comunes a nios y adultos son: I Infecciones oportunistas extracerebrales (Ejemplo: por P. carinii ) I Candidosis mucocutnea crnica I Anormalidades neurolgicas I Diarrea crnica o recurrente I Fiebre crnica o recurrente I Adenopatas difusas I Hepatoesplenomegalia I Exantema crnico eczematoso I Enfermedad renal progresiva I Miocardiopata

Diagnstico
La infeccin por VIH puede ser diagnosticada en muchos nios a la edad de un mes y virtualmente en todos los nios a la edad de seis meses. Un examen virolgico positivo (deteccin de VIH por cultivo o PCR ADN o ARN) indica posible infeccin y debe ser confirmada en otra segunda muestra tomada tan pronto como sea posible

Tabla 1. Recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra para el diagnstico de infeccin por VIH en menores de dieciocho meses de edad Examen VIH ADN PCR VIH Ag P24 Cultivo VIH VIH ARN PCR Comentario Examen preferido para el diagnstico de infeccin en nios menores de dieciocho meses. Altamente sensible y especfico Menos sensible. Se encuentran falsos positivos durante el primer mes de vida. No se recomienda a esta edad Alto costo. Solo se practica en algunos laboratorios. Requiere cuatro semanas para entregar resultados Controvertido. Resultados negativos no excluyen la infeccin. Resultados positivos hacen diagnstico

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1-2 meses deben ser reevaluados por laboratorio a la edad de 3-6 meses. La infeccin es diagnosticada por dos exmenes virolgicos positivos en diferentes muestras y es excluida con dos o ms exmenes virolgicos negativos obtenidos despus del mes de edad, uno de ellos despus del cuarto mes. Por otra parte, un nio que tenga dos muestras Elisa negativas obtenidas despus del sexto mes con un intervalo de al menos un mes entre ellas puede ser considerado no infectado, especialmente si se encuentra asintomtico. La infeccin puede ser definitivamente excluida en un nio asintomtico si la Elisa es negativa en ausencia de hipogammaglobulinemia a la edad de dieciocho meses.

El recuento de linfocitos T CD4 circulante refleja muy bien el estado inmunolgico del paciente y aporta elementos de juicio para la decisin del momento oportuno de iniciar tratamientos profilcticos contra diferentes agentes infecciosos. La disminucin de los linfocitos T CD4 es una consecuencia de la infeccin por VIH y de su accin; adems, representa una buena correlacin con los estadios tardos de la infeccin y es un reflejo del dao causado por el virus. El clnico debe considerar la edad del nio como una variable en el momento de interpretar el nmero de linfocitos T CD4. El conteo de linfocitos T CD4 en nios sanos no infectados es considerablemente mayor que el encontrado en adultos sanos y declina lentamente a valores del adulto a la edad de seis aos. El recuento de linfocitos T CD4 cambia con la edad, no as el porcentaje, por lo que se considera que son los porcentajes y no el nmero absoluto, el mejor marcador para identificar la progresin de la infeccin por VIH en nios (vase tabla 2). Con respecto a la replicacin viral, tambin hay diferencias entre el nio y el adulto. Un aspecto de gran relevancia en el seguimiento del nio con VIH es el conocimiento de que la fase de latencia clnica o perodo asintomtico no es un perodo de inactividad en la replicacin viral, sino un proceso dinmico en el cual las clulas del individuo se infectan y son destruidas en cantidad considerable, siendo

Seguimiento de la infeccin por VIH/sida

Hay dos variables importantes en el seguimiento del paciente con VIH: el recuento de CD4 y la carga viral. Estos dos parmetros son decisivos en el diagnstico y pronstico, existiendo algunas diferencias entre el nio y el adulto. En el paciente infectado por VIH se observa prdida progresiva de la funcin inmune, con predominio de la disminucin de los linfocitos T CD4 y la hipergammaglobulinemia (en su mayora de anticuerpos no dirigidos contra el VIH), que llevan al final a una mayor susceptibilidad a las infecciones por grmenes latentes y de tipo oportunista.

Tabla 2. Recuento de linfocitos T CD4 segn edad y estado inmune Estado inmune < 1 ao Normal Inmunodeficiencia leve o moderada > 1500 (> 25%) 750-1499 (15-24%) < 750 (< 15%) Edad del nio 1-5 aos > 1000 (> 25%) 500-999 (15-24%) < 500 (< 15%) 6-12 aos > 500 (> 25%) 200-499 (15-24%) < 200 (< 15%)

Inmunodeficiencia grave
Fuente : MMWR 1994; 43 (RR-12): 1-0

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rpidamente reemplazadas, establecindose un equilibrio entre la infeccin, la muerte celular y la regeneracin, caracterstico de cada individuo y con implicaciones significativas en la patognesis y para las decisiones teraputicas. Este estado de equilibrio se caracteriza por viremias constantes, alcanzadas despus del pico de viremia que ocurre con posterioridad a la seroconversin. En el adulto, en la fase aguda o etapa inicial, la infeccin se caracteriza por viremia elevada; aproximadamente al sexto mes se alcanza un equilibrio en el que la viremia persiste aunque con niveles de ARN plasmticos bajos. La concentracin de virus en esta etapa permite predecir el riesgo de desarrollo de sida o de muerte. La persistencia de carga viral en valores > 10.000 copias/mL se define como alto riesgo de evolucin hacia sida. En el nio recin nacido con la infeccin, la situacin es diferente: inicialmente puede tener una carga viral relativamente baja (aproximadamente 10.000 copias/mL), pero al cabo de aproximadamente seis semanas estos valores pueden incrementarse a cifras tan altas como diez millones/mL. Este valor alto persiste por un perodo de tiempo mucho mayor, por la inmadurez inmunolgica del nio en el momento de la infeccin, lo que genera incapacidad para contener la replicacin vrica, encontrndose al final del primer ao un promedio de 185.000 copias/mL. La combinacin del recuento de linfocitos T CD4 ms la carga viral son el mejor mtodo para conocer el estado del nio y establecer un pronstico.

Los dos factores (carga viral y recuento de linfocitos T CD4) influyen en la mortalidad. Aquellos nios con carga viral alta e inmunosupresin tienen una sobrevida mucho menor en seguimiento a cinco aos que nios con cargas virales bajas y recuentos de CD4 altos (vase tabla 3).

Tratamiento
La terapia antirretroviral ha probado ofrecer beneficios clnicos a nios infectados por VIH con deficiencia inmunolgica o manifestaciones clnicas. Diversos estudios han demostrado mejora sustancial en el neurodesarrollo y crecimiento, as como en los parmetros inmunolgicos y virolgicos con la terapia. En 1993 el grupo de trabajo sobre terapia antirretroviral y tratamiento mdico de los nios infectados con VIH concluy que la terapia antirretroviral estaba indicada para nios con un diagnstico definitivo de la infeccin, con evidencia de inmunosupresin (basada en la disminucin marcada de linfocitos T CD4) o sntomas clnicos indicativos de la enfermedad. La monoterapia con zidovudina (AZT) fue recomendada como el tratamiento de eleccin. No se recomend el uso de terapia en aquellos nios asintomticos o con pocos sntomas: linfadenopatas aisladas o hepatomegalia. Estudios posteriores demostraron que las combinaciones de AZT y lamivudina (3TC) o AZT y didanosina (DDI) son clnica, inmunolgica y virolgicamente superiores a monoterapia con AZT o DDI. A partir de 1996 se desarroll una nueva clase de agentes antirretrovirales inhibidores de

Tabla 3. Relacin entre carga viral y recuento de linfocitos T CD4 y muertes Carga viral al ingreso < 100.000 copias /mL Linfocitos T CD4 > 15% Linfocitos T CD4 < 15% > 100.000 copias/mL Linfocitos T CD4 > 15% Linfocitos T CD4 < 15% Nmero de pacientes 103 24 89 36 Muertes 15 (15%) 15 (63%) 32 (36%) 29 (81%)

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proteasa (IP); estos agentes reducen la carga viral a niveles indetectables y han reducido la morbimortalidad por la infeccin. Por lo tanto, las estrategias teraputicas actuales consisten en la iniciacin temprana de tratamiento con agentes antirretrovirales que sean capaces de suprimir la replicacin viral, evitar el desarrollo de resistencia y preservar la funcin inmunolgica. Adicionalmente, los resultados del protocolo 076 han demostrado que los riesgos de transmisin perinatal pueden ser sustancialmente disminuidos con el uso de AZT administrada durante el embarazo, parto y al recin nacido.

medicamentos y el sinergismo existente entre algunos de ellos. VIH es un retrovirus ARN de una sola banda, capaz de sintetizar ADN mediante transcripcin inversa, para as integrarse al genoma de la clula invadida y dirigir la gnesis de millones de nuevas partculas virales, cuya liberacin conduce a la muerte celular. Los pasos fundamentales de este proceso son, en su orden, la fusin de la envoltura viral con la membrana de la clula, para que el genoma del virus ingrese a esta; la produccin de una cadena de ADN y su correspondiente banda complementaria, que forman el complejo de preintegracin viral y la translocacin de dicho complejo al interior del ncleo. El paso siguiente es la integracin del ADN del virus con el material gentico de la clula y el comienzo de los procesos de transcripcin, que da origen a un filamento de ARN mensajero, el cual, al incorporarse con la maquinaria de sntesis protenica, genera el polipptido gag/ pol; luego, esta macromolcula es escindida por accin de la proteasa viral en varios fragmentos que constituyen las distintas enzimas y las protenas estructurales del virus.

Terapia antirretroviral
Los antirretrovirales se pueden dividir en dos grandes grupos: inhibidores de la transcriptasa inversa (ITR), que pueden ser anlogos de nuclesidos (ITRAN) o no anlogos de nuclesidos (ITRNAN) e IP. Los anlogos de nuclesidos actan por su similitud estructural con los nuclesidos fisiolgicos que el virus utiliza. Los no anlogos actan mediante una unin alostrica a la transcriptasa inversa del virus. Los inhibidores de la proteasa impiden que la proteasa vrica corte el complejo polipeptdico del que surgen los componentes funcionales para el ensamblaje del virus. Segn su mecanismo de accin los antirretrovirales se pueden clasificar en: I Inhibidores de transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos: zidovudina, didanosina, zalcitabina (ddC), lamivudina (3TC), estavudina (d4T), abacavir (1592U89) I Inhibidores de transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos: nevirapina, delavirdina, efavirenz I Inhibidores de la proteasa: saquinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir, amprenavir saquin-HG, saquin-SG, lopinavir/ritonavir I Otros antirretrovirales en fases preliminares de investigacin: hidroxiurea, adefovir Antes de plantear las pautas para seleccionar el rgimen antirretroviral es necesario revisar el ciclo biolgico del virus para comprender el mecanismo de accin de los distintos

Eleccin de la terapia inicial antirretroviral

Los principios generales que el clnico debe conocer para conseguir un tratamiento efectivo son: I Conocer la eficacia de los diferentes medicamentos I Conocer la toxicidad e interaccin de los diferentes medicamentos I Conocer los tratamientos anteriores y la posible resistencia adquirida I Garantizar la adherencia (cumplimiento) al tratamiento propuesto I Controlar peridicamente la carga viral y el recuento de linfocitos T CD4 I Iniciar tratamiento temprano I Hacer siempre tratamientos combinados I Intentar disminuir la carga plasmtica lo ms intensa y prolongadamente posible I No agregar una sola droga a un rgimen que est fallando

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I Cuando hay falla del tratamiento, cambiar todo el modelo o por lo menos dos drogas Antes de decidir el tratamiento antirretroviral es necesario conocer: I La penetracin de los frmacos en el SNC para prevenir la encefalopata: entre los anlogos de nuclesidos, AZT, d4T y 3TC son los que mejor atraviesan barrera hematoenceflica, junto con abacavir. De los no anlogos, nevirapina, y entre los IP, indinavir I Las caractersticas farmacolgicas de los antirretrovirales administrados: evitar superposicin de toxicidad con combinacin de d4T y ddC; as mismo, la combinacin de dos IP aumenta toxicidad I La interaccin entre antirretrovirales: combinaciones AZT/d4T o ddC/3TC son antagnicas (compiten por la misma va de fosforilacin) I La mxima eficacia de combinaciones utilizadas teniendo en cuenta la potencia frente al VIH segn la actividad celular: ddI, ddC y 3TC ms eficaces en clulas latentes, AZT y d4T ms activos en clulas activadas

adherencia al tratamiento y evitar la aparicin de resistencia. En pacientes mayores de un ao, asintomticos, pueden existir dos enfoques de tratamiento. El primero consiste en iniciar tratamiento a todos los nios infectados independientemente de su edad o de su estado clnico. Este enfoque tiene beneficios y riesgos potenciales que es necesario conocer. Los beneficios de iniciar tratamiento temprano son: I Control de la replicacin viral y reduccin de la carga viral I Prevencin de la inmunodeficiencia progresiva I Reduccin de la progresin al sida y aumento de la sobrevida I Reduccin de cepas resistentes I Reduccin de toxicidad Los riesgos potenciales de este enfoque son: I Reduccin de la calidad de vida por efectos adversos I Limitacin de las opciones disponibles para futuros cambios de tratamiento I Toxicidad a largo plazo desconocida I Duracin desconocida de la efectividad de los tratamientos disponibles El segundo enfoque consiste en diferir el tratamiento en nios asintomticos mayores de un ao con estado inmune normal, especialmente en aquellas situaciones en las cuales el riesgo de progresin hacia la enfermedad es bajo (carga viral baja, niveles de linfocitos T CD4 normales) y cuando otros factores (preocupacin por la adherencia, la seguridad y la persistencia de respuesta antirretroviral) favorecen posponer el tratamiento. En estos casos el mdico debe establecer vigilancia estrecha de parmetros clnicos, virolgicos e inmunolgicos. El nivel de carga viral indicativo de gran riesgo para progresin de la enfermedad no est bien definido en nios pequeos. Independientemente de la edad, cualquier nio con carga viral mayor de 100.000 copias/ml tiene alto riesgo de mortalidad y la terapia debe ser iniciada sin demora. En el nio mayor de treinta meses asintomtico el nivel de carga viral en el que se

Cundo iniciar terapia

En nios menores de un ao de edad la terapia debe ser iniciada tan pronto como el diagnstico se haya establecido, independientemente de su estado clnico, virolgico o inmunolgico. Se acepta que el nio menor de un ao sea considerado de alto riesgo para progresin de la enfermedad y que los parmetros inmunolgicos y virolgicos que sirven para identificar aquellos nios que progresarn rpidamente hacia el deterioro son menos vlidos que los encontrados en nios mayores. La identificacin de la enfermedad tempranamente le permitir al clnico iniciar el tratamiento o ampliar el modelo teraputico si el nio vena recibiendo profilaxis con AZT en las primeras seis semanas de vida como parte del protocolo 076. Antes de iniciar cualquier modelo de tratamiento se deben efectuar entrevistas con las personas encargadas del nio y se les debe brindar explicacin detallada sobre el padecimiento, la teraputica, los posibles efectos colaterales, los controles, con el fin de garantizar la

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recomienda iniciar tratamiento es el mismo del adulto (> 10.000-20.000 copias/ml). En resumen, cualquier nio con carga viral que demuestre un aumento sustancial, ms de 0,7 log10 en menores de dos aos y ms de 0,5 log10 en mayores de dos aos en dos exmenes con diferente muestra debe recibir tratamiento independientemente de su estado clnico o inmunolgico. Las indicaciones para iniciacin de terapia antirretroviral en nios con infeccin por VIH son: I Sntomas clnicos asociados con infecciones por VIH (categoras clnicas A, B y C) I Evidencia de inmunosupresin indicada por el recuento o porcentaje de linfocitos T CD4 I Edad menor de doce meses independientemente de su estado clnico virolgico o inmunolgico En nios mayores de un ao, asintomticos, inmunolgicamente normales pueden considerarse dos opciones: I Opcin preferida: iniciar terapia independientemente de su edad o estado sintomtico I Opcin alternativa: diferir el tratamiento en situaciones en las cuales el riesgo de progresin clnica es bajo y otros factores (preocupacin por la duracin de la respuesta, seguridad y adherencia) favorecen diferir el tratamiento. En estos casos se deben establecer monitorizacin estricta del estado clnico y de los parmetros virolgicos e inmunolgicos Factores que deben ser considerados para iniciar la terapia: I Carga viral elevada I Rpida cada de recuento de linfocitos T CD4 I Desarrollo de sntomas clnicos En los adolescentes, las indicaciones para el comienzo de terapia son las mismas que en los adultos.

compara con monoterapia la terapia combinada ofrece: I I I I Disminucin del progreso de la enfermedad Mejora de la calidad de vida Disminucin de la carga viral Disminucin de las mutaciones virales

La nica indicacin actual para el uso de monoterapia con AZT en nios es su empleo en las primeras seis semanas postparto, como profilaxis y parte del protocolo 076. Aquellos lactantes a los cuales se les haga el diagnstico de infeccin por VIH y que estaban recibiendo profilaxis con monoterapia, se les debe ampliar el modelo de tratamiento a modelo triple. La terapia intensa para el recin nacido y lactante con infeccin perinatal es recomendada porque provee mejor oportunidad de preservar su sistema inmune y retardar la evolucin de la enfermedad. Con base en estudios efectuados en adultos, y algunos en nios, el rgimen preferido es la combinacin de dos ITRAN y un IP. Estudios efectuados en nios (protocolo 338) han demostrado que terapias que incluyan IP son ms efectivas que terapias con dos ITRAN en su objetivo de disminuir la carga viral a niveles indetectables y aumentar el nivel de linfocitos T CD4. Las dosis que se deben usar en adolescentes, tanto para el tratamiento contra el VIH como contra las infecciones oportunistas, deben ser prescritas sobre la base de la clasificacin de Tanner y no sobre la base de la edad. Adolescentes con Tanner I y II deben recibir dosis de nios, mientras que adolescentes en pubertad tarda (Tanner V) deben recibir dosis de adulto. Durante el pico del brote de crecimiento puberal (III-IV en el hombre y III en la mujer) se debe monitorizar la dosis segn la respuesta y los efectos adversos con dosis de nios o de adulto. El 13 de marzo de 2003 la FDA aprob una nueva modalidad teraputica para el tratamiento de los pacientes adultos y nios mayores de cinco aos infectados. Se trata de los inhibidores de fusin (Fuzeon), los cuales interfieren con la entrada del virus a la clula del hospedero, bloqueando su unin a la membrana celular, lo que se considera

Terapia de eleccin
La terapia combinada constituye la primera eleccin para nios y adolescentes. Cuando se

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como el primer paso en la infiltracin viral. El Fuzeon debe ser administrado por va subcutnea como parte de un tratamiento en el grupo de pacientes con pocas alternativas teraputicas. La implementacin de la terapia altamente efectiva ha disminuido la mortalidad y la progresin de la enfermedad y, concomitantemente, las molestias a largo plazo de la terapia han ganado significacin. Sndrome lipodistrfico, toxicidad mitocondrial y, ms recientemente, osteopenia, son los ms preocupantes efectos colaterales de la terapia prolongada.

I DDC + DDI I DDC + D4T I DDC + 3TC Consideraciones para cambios en la terapia antirretroviral: Se debe considerar el cambio de tratamiento antirretroviral en tres circunstancias: fracaso teraputico, intolerancia o toxicidad medicamentosa. El fracaso teraputico puede ocurrir por: I Mala evolucin clnica: Evidencia de progresin de encefalopata Progresin de estadio B a C

Opciones de tratamiento
El tratamiento de primera opcin es: I 1 IP + 2 ITRAN. El IP preferido en nios que no pueden ingerir cpsulas es nelfinavir o ritonavir. Para los nios que pueden tomar cpsulas se puede usar indinavir. Las combinaciones de ITRAN ms recomendadas son AZT + DDI o AZT + 3TC. Otras combinaciones de ITRAN son: D4T + DDI o D4T + 3TC I Una alternativa como primera opcin en nios que pueden tomar cpsulas: efavirenz + 2 ITRAN o efavirenz + nelfinavir + 1 ITRAN o lopinavir/ritonavir + 2 ITRAN Hay tratamientos recomendados como alternativa por su capacidad de supresin de la replicacin, pero la duracin de la supresin puede ser menor que la primera opcin y la eficacia puede ser menor que los potenciales efectos adversos (toxicidad, interacciones medicamentosas, costos, etctera): nevirapine + 2 ITRAN o abacavir + AZT + 3TC. Hay modelos teraputicos que se pueden ofrecer solo en circunstancias especiales, pues han demostrado beneficios clnicos, tanto en nios como en adultos, pero la supresin viral inicial no puede ser sostenida con el peligro de emergencia de cepas resistentes: ITRAN o abacavir + 2 ITRAN. Los modelos teraputicos que no se pueden recomendar son: I Monoterapia I D4T + AZT

Retraso en el crecimiento: descenso en dos percentiles del peso o talla por debajo de la basal en dos determinaciones consecutivas mensuales o desviacin mantenida de la curva de peso/talla por debajo del percentil 3 I Deterioro inmunolgico: Disminucin de linfocitos T CD4 que cambie la categora inmunolgica comprobada en dos anlisis separados al menos una semana En nios con linfocitos T CD4 < 15% cuando exista una disminucin del 5% o ms, o una disminucin de ms del 30% de linfocitos T CD4 en los ltimos seis meses I Progresin virolgica: Ausencia de descenso menor de diez veces (1 log10): recibiendo triple terapia (despus de 8-12 semanas de terapia) Ausencia de descenso menor de cinco veces (0,7 log10): recibiendo doble terapia (despus de 8-12 semanas de terapia) Persistencia de niveles detectables del virus en plasma (despus de 4-6 meses de terapia) Reaparicin mantenida de ARN viral respecto al valor ms bajo conseguido con tratamiento Eleccin de una nueva combinacin teraputica Si existe fracaso teraputico se debe considerar falta de cumplimiento, dosis subptimas

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de los antirretrovirales o seleccin de cepas resistentes. En este caso no se debe cambiar o aadir un solo frmaco. Los nuevos frmacos deben tener un perfil de resistencias distinto de los anteriores y se deben considerar las posibles interacciones medicamentosas. El nuevo rgimen debe incluir al menos tres antirretrovirales (2 ITI + 1 IP), con al menos dos frmacos distintos de los utilizados previamente y ojal nuevos para el paciente. Si previamente el paciente no tena IP, en el nuevo rgimen teraputico es de eleccin nelfinavir, por su mejor tolerancia y posibilidad de formulacin en nios. Si el paciente estaba previamente tratado con IP, las opciones son limitadas y se debe intentar terapia de rescate con cuatro frmacos que incluyan una combinacin de IP. Si el problema es de intolerancia se debe sustituir por otro frmaco de actividad similar o disminuir la dosis (solo se puede disminuir la dosis si se conoce el rango de dosis efectiva, excepto en IP). Si el cambio de tratamiento es por toxicidad se debe escoger otro antirretroviral con actividad similar.

en pacientes con ruptura prematura de membranas, especialmente de ms de cuatro horas de duracin. La transmisin intraparto de la infeccin parece ser responsable de la mayora de los casos perinatales. En un estudio prospectivo de 271 nios VIH positivos usando PCR ADN, 38% se encontraron positivos en las primeras 48 horas de vida, 93% fueron positivos a los catorce das y 98% lo fueron al mes de edad. Entre los factores que favorecen la transmisin vertical se consideran: I Factores maternos: sida en estadios clnicos avanzados, cifras bajas de linfocitos T CD4 y altas de linfocitos T CD8, prdida de la integridad de la barrera placentaria (corioamnionitis), sfilis, uso de cigarrillo y ausencia de anticuerpos maternos antiVIH especficos I Factores virales: elevada carga viral y genotipo y fenotipo viral de fcil transmisibilidad I Factores obsttricos: duracin prolongada de ruptura de las membranas, parto vaginal, primer gemelo y procedimientos invasivos (electrodos de cuero cabelludo) I Factores postparto: lactancia natural

Transmisin perinatal
La gran mayora de los casos nuevos en nios son consecuencia de transmisin perinatal. La transmisin puede ocurrir in tero (30-40%), durante el nacimiento (60-70%) o en el perodo postparto a travs de la leche materna. Un nio es considerado infectado in tero, si los exmenes virolgicos (VIH PCR ADN ARN o cultivo) son positivos en las primeras 48 horas de vida. Debido al riesgo de contaminacin con sangre materna, no se debe usar la sangre de cordn para estudio virolgico. El nio infectado in tero generalmente tiene una evolucin hacia sntomas de la infeccin ms tempranamente que el nio que ha adquirido la infeccin en el perodo intraparto. La patognesis de la infeccin in tero no est bien comprendida, pero parece ser secundaria al paso del virus en forma transplacentaria en presencia de corioamnionitis o infeccin ascendente

Principios para el uso de antirretrovirales en embarazo

La identificacin temprana de la mujer infectada con VIH es crucial para evitar la transmisin perinatal. Se debern establecer leyes universales, obligatorias, para que los mdicos que atienden gestantes les ofrezcan consejera sobre la conveniencia de efectuarse voluntariamente la prueba (Elisa) durante el embarazo. El tratamiento antirretroviral de una mujer embarazada abarca dos aspectos: el tratamiento de la infeccin por VIH en la mujer adulta y la prevencin de la infeccin en el neonato. En febrero de 1994 el protocolo 076 de los PACTG demostr que un rgimen en tres partes de AZT podra reducir en casi 70% el riesgo de transmisin madre a nio. El rgimen incluye AZT oral comenzado a las 1434 semanas de gestacin y continuado a lo largo del embarazo, seguido por AZT intravenoso durante el parto y

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la administracin oral de AZT al recin nacido durante seis semanas despus del nacimiento. En agosto de 1994, un Servicio de Salud Pblico (PHS) emiti recomendaciones sobre el uso del AZT para la reduccin de la transmisin perinatal de VIH-1 y en agosto de 1995 se recomend que se ofreciese a todas las embarazadas la posibilidad de hacerse la prueba de deteccin y recibir consejo. En los aos siguientes diferentes estudios epidemiolgicos han demostrado significativos descensos en la transmisin vertical de la infeccin por VIH tras la incorporacin de AZT en la prctica clnica.

vertical, representa un tratamiento claramente subptimo para el tratamiento de la infeccin en adultos, el cual debe ser combinado (terapia triple altamente eficaz). La informacin disponible sobre el uso de agentes antirretrovirales durante el embarazo es mnima, excepto sobre AZT. En ausencia de datos, la decisin del tratamiento debe individualizarse, discutiendo con la paciente los eventuales riesgos y beneficios. Si se opta por utilizar tratamientos combinados, debe utilizarse AZT como componente bsico. Sin embargo, la decisin final sobre qu modelo se utilizar debe recaer sobre la paciente, con adecuado asesoramiento e informacin provista por un especialista en el tratamiento de la infeccin por VIH. Se desconoce el efecto a largo plazo del uso de estos agentes sobre los nios expuestos. Sin embargo, el seguimiento de 734 nios que participaron del estudio PACTG 076 a cuatro aos no detect diferencias en la incidencia de malformaciones, tasa de crecimiento, desarrollo neurolgico o estado inmunolgico. Se recomienda el seguimiento a largo plazo de los nios expuestos a tratamientos profilcticos. Para tomar la decisin y debido a la falta de datos en humanos podra ser til tener presente la caracterizacin de la FDA de los agentes antirretrovirales, segn su riesgo potencial. Es necesario sealar que estos datos surgen en su mayora de estudios preclnicos in vitro y en animales, cuyo valor predictivo sobre los efectos en humanos es desconocido (vase tabla 4).

Administracin de AZT durante el final del embarazo y parto para prevenir la transmisin perinatal de VIH
Durante los primeros das de marzo de 1998 los CDC publicaron los datos de un interesante estudio piloto llevado a cabo en Tailandia con la finalidad de demostrar si regmenes cortos de AZT administrados durante las ltimas semanas del embarazo y durante el parto pueden resultar eficaces para prevenir la transmisin perinatal de VIH. El rgimen de AZT consisti en 300 mg orales dos veces al da a partir de la semana 36 de gestacin hasta que empez el parto durante el que se administraron 300 mg cada tres horas hasta el nacimiento del nio. A todas las mujeres se les facilit la medicacin infantil y se les aconsej que no les diesen pecho (lactancia materna). Los riesgos de transmisin fueron 9,2% (IC 95%: 5-13%) para el grupo de AZT y 18,6% (IC 95%: 13-24%) para el grupo placebo, con 51% (IC 95%: 15-71%) de disminucin del riesgo de transmisin. El criterio actual es que el embarazo no debe ser tomado como una contraindicacin o impedimento para que la mujer reciba tratamiento ptimo, similar al utilizado en mujeres no embarazadas. Por lo tanto, estas pacientes son candidatas a recibir la monitorizacin (linfocitos T CD4 y carga viral) y tratamientos recomendados en las normas de tratamiento de adultos. Mientras que el uso de AZT como monoterapia reduce significativamente la transmisin

Cesrea y terapia profilctica con zidovudina para eliminar la transmisin vertical

Segn un estudio presentado en la XII Conferencia Mundial del Sida celebrada en Ginebra en la mayora de los casos la transmisin vertical de VIH-1 puede evitarse si la madre infectada sigue tratamiento antirretroviral con AZT durante el embarazo y el parto se hace mediante cesrea electiva.

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Tabla 4. Agentes antirretrovirales en embarazo Droga Zidovudina Zalcitabina Didanosina Estavudina Lamivudina Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Nevirapina Pasaje por placenta S S S S S Desconocido S S Desconocido S Carcinognesis a largo plazo en animales S (tumores vaginales en roedores) S (linfoma de timo en roedores) No Desconocido No (embriotoxicidad en conejos) No Desconocido Desconocido (teratognesis en ratas) No Desconocido Categora FDA C C B C C B B C B C

A: estudios bien controlados en mujeres embarazadas no han demostrado que exista riesgo para el feto cuando son utilizados en el primer trimestre de embarazo. B: existen estudios en animales que no han logrado encontrar riesgo para el feto, pero no se han efectuado estudios en mujeres embarazadas. C: la seguridad en mujeres embarazadas no ha sido determinada. Estudios en animales pueden ser positivos para riesgo fetal o no han sido desarrollados y la droga no debe ser usada a menos que los beneficios esperados superen los potenciales peligros para el feto. D: existen evidencias de riesgo para el feto, basadas en estudios de investigacin, pero los potenciales beneficios del uso de la droga en embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos potenciales.

En profilaxis con AZT solo 1 de 133 nios nacidos en un parto asistido con cesrea electiva se infect con VIH-1. En un modelo de anlisis multivariante, el riesgo de transmisin fue cinco veces menor en caso de cesrea electiva que en caso de cesrea emergente o de parto vaginal. Datos de otros estudios sugieren un efecto protector de los partos asistidos con cesrea independientemente de que haya tratamiento profilctico con AZT. Los resultados de

este y otros estudios son coherentes con la observacin de que la mayora de los casos de transmisin vertical ocurren periparto tras la exposicin del feto a la sangre de la madre y a las secreciones vaginales o por exposicin a la sangre materna debido a microheridas en la placenta durante el preparto: por ello, los partos realizados antes del inicio del preparto y de la ruptura de membranas pueden proporcionar un beneficio claro al disminuir los riesgos de exposicin a los fluidos maternos infectados.

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Lecturas recomendadas
David P. Testing infants for human immunodeficiency virus infection. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 711-712. Ethan L, Grace M. Metabolic complications of antiretroviral therapy in children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 77-84. First drug in a new class of HIV/AIDS treatments for HIV- infected adults and children with advanced HIV infection. Disponible en: http://www.omhrc.gov/omh/aids/2k3/2598_2C1.htm Krist A. Management of newborns exposed to maternal HIV infection. Am Fam Physician 2002; 65: 1-16. Lpez P. Fisiopatologia de sida peditrico. En: Lpez P ed. En: Lpez P ed. Sida en Pediatra. Cali: Feriva; 1997: 49-61.

Lpez P. Manifestaciones clnicas de sida peditrico. En: Lpez P ed. Sida en Pediatra. Cali: Feriva; 1997: 61-67. The Working Group on Antiretroviral Therapy. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection. Disponible en: http://www.trugene.com/Physicians/HIV_Publications_Abstracts/ pediatric.pdf VIH y embarazo. Profilaxis de la transmisin perinatal del VIH-1. Disponible en: www.ctv.es/USERS/fpardo/vihemb.htm Watts H. Management of human immunodeficiency virus infection in pregnancy. NEJM 2002; 346: 1879-1843.

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examen consultado

La sobrevida de pacientes que sufren neumona por P . carinii es de:

A. B. C. D. E.

10% en nios, 60% en adultos 25% en nios, 50% en adultos 40% en nios, 30% en adultos 50% en nios, 25% en adultos 70% en nios, 10% en adultos

El examen preferido para el diagnstico de infeccin por VIH es:

A. B. C. D. E.

Prueba Elisa ADN PCR ARN PCR Ag P24 Cultivo VIH

3 El porcentaje de transmisin de la infeccin VIH durante el nacimiento es de:

A. B. C. D. E.

30 40% 40 50% 50 60% 60 70% 70 80%

Entre los factores que favorecen la transmisin vertical se consideran como principales los siguientes, excepto:

A. Sida en estado crtico avanzado B. Ausencia de anticuerpos maternos antiVIH C. Madre VIH positiva con tratamiento con monoterapia D. Carga viral elevada E. Ruptura prematura de membranas prolongada

Dentro de los beneficios del inicio temprano del tratamiento, cul de las siguientes afirmaciones no es cierta?

A. Control de la replicacin viral B. Reduccin de la progresin al sida C. Reduccin de la calidad de vida por aumento de efectos adversos D. Reduccin de cepas resistentes E. Aumento de sobrevida

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