KOP PPS DESA .,. PPS DESA ... NO /Kpts/ ../2014 TENTANG PENGANGKATAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN DAERAH, DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH TAHUN 2014
Menimbang
untuk
kelancaran Tahun
dan 2014
suksesnya ditingkat
dalam
penyelenggaraan
Umum
desa,
mengangkat
Kelompok
penyelenggaraan Perwakilan
Perwakilan Rakyat
Daerah,
Dewan Perwakilan
Mengingat
1.
Undang-Undang
Nomor
Tahun
2012
tentang
Pemilihan
Umum
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Nomor 5316); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang - Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82 tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 117 tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 101 tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246); 4. Keputusan Presiden Nomor 54 Tahun 2003 tentang Pola Organisasi dan Tata Ker/a Komisi Pemilihan Umum;
5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan diubah dengan
sebagaimana
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 21 Tahun 2008, Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 37 Tahun 2008, Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010; 6. Peraturan Susunan Pemilihan Sekretariat Komisi Pemilihan dan Umum Tata Nomor 06 Tahun Sekretariat 2008 tentang Komisi
Organisasi
Ker/a
/enderal
Kabupaten/Kota
diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan 2008; 7. Peraturan Tahapan, Anggota Dewan Komisi Program Dewan Perwakilan Pemilihan dan Umum Nomor
07 Tahun
/adwal
Pemilihan
Perwakilan Rakyat
Rakyat, Daerah
Perwakilan 2014
sebagaimana
diubah terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Tahun 1287). 2013 (Berita Negara Republik Indonesia
Umum Nomor 21
Memperhatikan :1. Surat KPU Kab. Tuban No. 52/KPU Kab-014329920/11/2014 tanggal 14 Pebruari 2014 Perihal Pembentukan KPPS Pemilu Tahun 2014 2. Berita Acara Rapat Pleno PPS Desa ... ... Nomor.. MEMUTUSKAN tanggal ....
Menetapkan KESATU Mengangkat Pemilu dan Kelompok Penyelenggara Rakyat Pemungutan 2014, Suara (KPPS)
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Daerah Tahun sebagaimana dalam lampiran keputusan ini :
Dewan Perwakilan
tercantum
KEDUA
: Masa
kerja
Kelompok
Penyelenggara
Pemungutan
Suara
(KPPS)
selama 1 (satu) bulan yaitu pada bulan April untuk Pemilu Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014;
KETIGA
Keputusan
ini dibebankan pad a DIPA APBN KPU Kabupaten Tuban Tahun 2014 Bagian Anggaran 076;
KEEMPAT
: Keputusan
ditetapkan
dan apabila
Lampiran : KEPUTUSAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA...... Nomor : /Kpts/ .../2014 Tanggal : 9 Maret 2014
SUSUNAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN DAERAH, DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH TAHUN 2014 DESA ....
NO 1 I 1 2 3 4 5 6 7 II 1 2 3 4 5 6 7 III DST TPS III TPS I HARTO YAYUK HERU SUSI WARDJI
TPS I NAMA 2
TEMPAT, TANGGAL LAHIR 3 Tuban, 20 Mei 1979 Tuban,21 /uni 1980 Tuban, 12 Mei 1979 Tuban, 24 /uli 1970 Tuban, 22 Mei 1973 Tuban, 25 Maret 1974 Tuban, 20 Mei 1972 Ketua
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ........................................................................................................................ Tempat, Tanggal Lahir: ........................................................................................................................ Pekerjaan : ........................................................................................................................ Alamat : ........................................................................................................................ Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, UUD 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 3. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; 4. Sehat Jasmani dan rohani; 5. Dapat membaca dan menulis dalam Bahasa Indonesia; 6. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai bukti persyaratan sebagai anggota KPPS pada Pemilu Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014.
....................................