Anda di halaman 1dari 5

CONTOH DRAF

KOP PPS DESA .,. PPS DESA ... NO /Kpts/ ../2014 TENTANG PENGANGKATAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN DAERAH, DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH TAHUN 2014

PPS DESA... ...

Menimbang

Bahwa Pemilihan untuk

untuk

kelancaran Tahun

dan 2014

suksesnya ditingkat

dalam

penyelenggaraan

Umum

desa,

maka dipandang perlu Suara

mengangkat

Kelompok

Penyelenggara Pemungutan Pemilu Anggota Dewan dan

(KPPS) dalam Rakyat, Dewan

penyelenggaraan Perwakilan

Perwakilan Rakyat

Daerah,

Dewan Perwakilan

Daerah Tahun 2014, dengan Keputusan Panitia Pemungutan Suara Desa.

Mengingat

1.

Undang-Undang

Nomor

Tahun

2012

tentang

Pemilihan

Umum

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Nomor 5316); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang - Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82 tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 117 tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 101 tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246); 4. Keputusan Presiden Nomor 54 Tahun 2003 tentang Pola Organisasi dan Tata Ker/a Komisi Pemilihan Umum;

5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan diubah dengan

Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota

sebagaimana

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 21 Tahun 2008, Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 37 Tahun 2008, Peraturan Komisi

Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010; 6. Peraturan Susunan Pemilihan Sekretariat Komisi Pemilihan dan Umum Tata Nomor 06 Tahun Sekretariat 2008 tentang Komisi

Organisasi

Ker/a

/enderal

Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan

Komisi Pemilihan Umum

Umum Provinsi dan sebagaimana

Kabupaten/Kota

diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan 2008; 7. Peraturan Tahapan, Anggota Dewan Komisi Program Dewan Perwakilan Pemilihan dan Umum Nomor

Umum Nomor 22 Tahun

07 Tahun

2012 tentang Umum

/adwal

Penyelenggaraan Dewan Tahun

Pemilihan

Perwakilan Rakyat

Rakyat, Daerah

Perwakilan 2014

Daerah dan telah

sebagaimana

diubah terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Tahun 1287). 2013 (Berita Negara Republik Indonesia

Umum Nomor 21

Tahun 2013 Nomor

Memperhatikan :1. Surat KPU Kab. Tuban No. 52/KPU Kab-014329920/11/2014 tanggal 14 Pebruari 2014 Perihal Pembentukan KPPS Pemilu Tahun 2014 2. Berita Acara Rapat Pleno PPS Desa ... ... Nomor.. MEMUTUSKAN tanggal ....

Menetapkan KESATU Mengangkat Pemilu dan Kelompok Penyelenggara Rakyat Pemungutan 2014, Suara (KPPS)

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Daerah Tahun sebagaimana dalam lampiran keputusan ini :

Dewan Perwakilan

tercantum

KEDUA

: Masa

kerja

Kelompok

Penyelenggara

Pemungutan

Suara

(KPPS)

selama 1 (satu) bulan yaitu pada bulan April untuk Pemilu Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014;

KETIGA

: Biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan diterbitkannya

Keputusan

ini dibebankan pad a DIPA APBN KPU Kabupaten Tuban Tahun 2014 Bagian Anggaran 076;

KEEMPAT

: Keputusan

ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan

dan apabila

terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. .. 9 Maret 2014

Ditetapkan di Pada Tanggal

KETUA PPS DESA, Cap ditanda tangani

Lampiran : KEPUTUSAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA...... Nomor : /Kpts/ .../2014 Tanggal : 9 Maret 2014

SUSUNAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN DAERAH, DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH TAHUN 2014 DESA ....

NO 1 I 1 2 3 4 5 6 7 II 1 2 3 4 5 6 7 III DST TPS III TPS I HARTO YAYUK HERU SUSI WARDJI

TPS I NAMA 2

TEMPAT, TANGGAL LAHIR 3 Tuban, 20 Mei 1979 Tuban,21 /uni 1980 Tuban, 12 Mei 1979 Tuban, 24 /uli 1970 Tuban, 22 Mei 1973 Tuban, 25 Maret 1974 Tuban, 20 Mei 1972 Ketua

JABATAN 4 Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota

SUTRISNO KUSNO TPS II

.., 2014 KETUA PPS DESA, Cap ditanda tangani

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ........................................................................................................................ Tempat, Tanggal Lahir: ........................................................................................................................ Pekerjaan : ........................................................................................................................ Alamat : ........................................................................................................................ Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, UUD 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 3. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; 4. Sehat Jasmani dan rohani; 5. Dapat membaca dan menulis dalam Bahasa Indonesia; 6. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai bukti persyaratan sebagai anggota KPPS pada Pemilu Anggota DPR, DPD dan DPRD Tahun 2014.

Bangilan, Pebruari 2014 Yang membuat pernyataan,

....................................