Anda di halaman 1dari 4

No. SPAJ/Polis: SPAJ/Policy No.

KUESIONER KENCING MANIS DIABETES MELLITUS QUESTIONNAIRE


UNTUK DIISI OLEH (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA ATAU ORANGTUA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA (APABILA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA BERUSIA DI BAWAH 21 TAHUN) TO BE COMPLETED BY (PROPOSED) INSURED/PARTICIPANT OR BY ITS PARENT (IF (PROPOSED) INSURED/PARTICIPANT IS UNDER 21 YEARS OLD

Nama (Calon) Tertanggung/Peserta: Life To Be Assured Name

1. Kapan pertama kali kencing manis didiagnosis?/When was diabetes first diagnosed?

2. Mengenai pengobatan Anda./Regarding your treatment. a. Apakah Anda meminum tablet untuk pengobatan kencing manis?/Do you take tablets? Ya/Yes Tidak/No Jika YA, mohon berikan nama tablet dan dosis./If YES, please state the name of the tablets and dosage.

b. Apakah Anda menggunakan insulin?/Do you take insulin? Ya/Yes Tidak/No Jika YA, tuliskan nama insulin dan dosis./If YES, please state type of insulin and dosage.

c. Apakah ada perubahan pengobatan dalam 2 tahun terakhir?/Has your treatment been changed in the last 2 years? Ya/Yes Tidak/No
Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been filled appropriately prior to signing.

PT Prudential Life Assurance Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800 Prudential Customer Line: 500085 E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id Q.A.2/Diabetes Mellitus Quest/Underwriting Dept/150611

*12010404*

1/4
1 2 0 1 0 4 0 4

No. SPAJ/Polis: SPAJ/Policy No.

Jika YA, mohon berikan detailnya./If YES, please provide full details.

d. Apakah Anda diet ketat?/Do you follow a strict diet? Ya/Yes Tidak/No Jika YA, mohon berikan detailnya./If YES, please provide full details.

3. Mengenai pemantauan kondisi Anda./Regarding the monitoring of your condition. a. Mohon sebutkan nama dan alamat dokter atau klinik dimana Anda berobat./Please provide the name and address of the doctor or clinic supervising your treatment.

b. Berapa sering Anda kontrol?/How often do you attend for monitoring ?

c. Kapan konsultasi Anda yang terakhir?/When was your last consultation?

d. Berapa sering Anda memeriksa gula darah atau air seni?/How often do you test your blood or urine for glucose?

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card

Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been filled appropriately prior to signing. PT Prudential Life Assurance Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800 Prudential Customer Line: 500085 E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id Q.A.2/Diabetes Mellitus Quest/Underwriting Dept/150611

2/4

No. SPAJ/Polis: SPAJ/Policy No.

e. Mohon tuliskan hasil test terakhir Anda berikut tanggal test./Please state your last test results including dates. Jenis test/Type of test Gula darah puasa Fasting blood glucose Gula darah 2 jam pp 2hpp blood glucose Zat gula dalam air seni Urine glucose HbA1C Glycosylated haemoglobin 4. Apakah Anda pernah mengalami koma diabetik atau koma insulin?/Have you ever had a diabetic (hyperglycaemic) or insulin (hypoglycaemic) coma? Ya/Yes Tidak/No Jika YA, kapan dan di rumah sakit mana./If YES, please provide when and in what hospital Hasil/Result Tanggal test/Date of test

5. Pernahkah Anda mengalami kejadian sebagai berikut?/Have you ever had any of the followings?
Ya/Tidak Yes/No Jika YA, tuliskan detilnya termasuk kapan dan tempat perawatan/ If YES, please provide details including dates and hospital

Gangguan penglihatan Problems with your eyes Tekanan darah tinggi High blood pressure Gangguan peredaran darah atau jantung Heart or circulatory problems Albumin atau protein dalam urine Albumin or protein in your urine Kesemutan pada kaki atau tungkai Numbness in feet or legs Gangguan ginjal Kidney problems Gangrene (luka membusuk yang tak kunjung sembuh) 6. Apakah Anda pernah menjalani X-ray, EKG atau pemeriksaan lainnya?/Have you had any X-rays, ECG or other investigations? Ya/Yes Tidak/No
Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been filled appropriately prior to signing. PT Prudential Life Assurance Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800 Prudential Customer Line: 500085 E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id Q.A.2/Diabetes Mellitus Quest/Underwriting Dept/150611

3/4

No. SPAJ/Polis: SPAJ/Policy No.

Jika YA, mohon jelaskan, berikan juga tanggal pemeriksaan dan hasilnya./If YES, please provide details including dates of investigations and results.

7. Mohon berikan informasi tambahan tentang kondisi Anda yang menurut Anda akan memperlancar pemrosesan aplikasi Anda./Please provide any additional information on your condition which you feel will be helpful in processing your application.

Dengan ini saya telah memberikan jawaban dan keterangan dalam Kuesioner Kencing Manis ini dengan sejelas-jelasnya dan sebenar-benarnya. Saya tidak menyembunyikan informasi apa pun yang dapat memengaruhi penerimaan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) saya. Saya menyetujui Kuesioner ini akan menjadi bagian dari SPAJ saya pada PT Prudential Life Assurance dan bahwa penyembunyian informasi material apa pun dapat mengakibatkan batalnya kontrak asuransi jiwa sebagaimana diatur dalam SPAJ dimaksud. I declare that the answers I have given in this Diabetes Mellitus Questionnaire, to the best of my knowledge, are true and that I have not withheld any material information that may influence the assessment or acceptance of my Life Insurance Policy Application Form. I agree that this Questionnaire will constitute part of my Application Form with PT Prudential Life Assurance and that failure to disclose any material fact known to me may invalidate the contract as stipulated in the respective Application Form. Dinyatakan di .tanggal . bulan ... 20 Signed at on month of

............ Nama & Tanda Tangan (Calon) Tertanggung/ Peserta atau Orang Tua (Calon) Tertanggung/ Peserta apabila (Calon) Tertanggung/Peserta berusia di bawah 21 tahun Name & Signature of (Proposed) Insured/Participant or by its parent if (Proposed) Insured/Participant is under 21 years old

Disaksikan oleh: Witnessed by

.... Nama & Tanda Tangan Tenaga Pemasaran Name & Signature of Sales Representative (Sales Representatives No: )

PERHATIAN: Mohon tanda tangan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan ATTENTION: Please note that the signature must be the same with the one shown in the ID card
Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been filled appropriately prior to signing.

PT Prudential Life Assurance Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800 Prudential Customer Line: 500085 E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id Q.A.2/Diabetes Mellitus Quest/Underwriting Dept/150611

4/4