Anda di halaman 1dari 27

Farmakologi Obat Obat Pelumpuh Otot Obat-obat yang mempengaruhi otot skeletal berfungsi sebagai 2 kelompok obat yang

g sangat berbeda. Pertama, kelompok yang digunakan selama prosedur pembedahan dan unit perawatan intensif untuk menghasilkan efek paralisis pada pasien yang membutuhkan bantuan ventilator (pelumpuh otot dan kelompok lain yang digunakan untuk mengurangi spastisitas pada se!umlah kelainan neurologis (spasmolitik . Obat-obat pelumpuh otot beker!a pada transmisi neuromus"ular end-plate dan menurunkan aktivitas sistem saraf pusat. #olongan ini sering digunakan sebagai obat tambahan selama anestesi umum untuk memfasilitasi intubasi trakea dan mengoptimalkan proses pembedahan dengan menimbulkan imobilitas dan pemberian ventilasi yang adekuat. Obat-obat spasmolitik biasa disebut pelumpuh otot ker!a pusat dan digunakan terutama untuk menangani nyeri punggung kronis dan kondisi fibromialgia. $ransmisi %araf - Otot &euromus"ular !un"tion (&' adalah region di sekitar neuron motorik dan sel otot. 'embran sel neuron dan serabut otot dipisahkan oleh "elah sempit (2( nm yaitu "elah sinaptik. %aat potensial aksi saraf mendepolarisasi terminalnya, ter!adi influks ion kalsium melalui voltage-gated "al"ium "hannel ke dalam sitoplasma sehingga memungkinkan vesikel berfusi dengan membran terminal dan melepaskan asetilkolin yang disimpan. 'olekul asetilkolin berdifusi sepan!ang "elah sinaptik untuk berikatan dengan reseptor kolinergik nikotinik pada bagian khusus membran sel otot, yaitumotor end-plate. %etiap &' memiliki sekitar ) !uta reseptor, tetapi untuk aktivasi saat kontraksi otot normal hanya dibutuhkan sekitar )((.((( reseptor. Pada orang dewasa, reseptor &' terdiri dari ) peptida* 2 peptida alfa, + beta, + gamma, dan + peptida delta. ,katan dua molekul asetilkolin pada reseptor subunit --. dan /-- menyebabkan pembukaan"hannel yang menimbulkan potensial motor end-plate. 'agnitudo potensialend-plate berhubungan se"ara langsung dengan !umlah asetilkolin yang dilepaskan. 0ika potensialnya ke"il permeabilitas dan potensialend- plate kembali normal tanpa penyampaian impuls dari u!ungend- plate ke seluruh membran sel serabut otot. 0ika potensial end- plate besar, membran sel otot yang berdekatan akan terpolarisasi, dan potensial aksi akan diteruskan ke seluruh serabut otot. 1ontraksi otot kemudian akan diinisiasi oleh proses kopling eksitasi-kontraksi. 2setilkolin dengan "epat dihidrolisis men!adi asetat dan kolin oleh en3im substrat spesifik asetilkolinesterase. 4n3imkolinesterase spesifik atau kolinesterase asli ditemukan dalamend- plate membran sel motorik yang berdekatan dengan reseptor asetilkolin. 2khirnya, ter!adi penutupan ion "hannel menimbulkan repolarisasi. 1etika pembentukan potensial aksi terhenti, "hannel natrium pada membran sel otot !uga menutup. 1alsium kembali masuk ke retikulum sarkoplasma dan sel otot akan berelaksasi

F25'21O6O#, 72%25 O82$-O82$ P469'P9: O$O$ Pembagian Obat-obat Pelumpuh Otot 8erdasarkan perbedaan mekanisme ker!a dan durasi ker!anya, obat-obat pelumpuh otot dapat dibagi men!adi obat pelumpuh otot depolarisasi (meniru aksi asetilkolin dan obat pelumpuh otot nondepolarisasi (mengganggu ker!a asetilkolin . Obat pelumpuh otot nondepolarisasi dibagi men!adi ; grup lagi yaitu obat ker!a lama, sedang, dan singkat. Obat-obat pelumpuh otot dapat berupa senyawa ben3ilisokuinolin atau aminosteroid. Obat- obat pelumpuh otot membentuk blokade saraf-otot fase , depolarisasi, blokade saraf-otot fase ,, depolarisasi atau nondepolarisasi. %truktur 1imia %emua obat pelumpuh otot memiliki kemiripan struktur dengan asetilkolin. %ebagai "ontoh, suksinilkolin adalah dua molekul asetilkolin yang berikatan pada kedua u!ungnya. %ebaliknya, obat-obat nondepolarisasi (misal pan"uronium mempunyai struktur ganda asetilkolin dalam satu dari dua tipe sistem "in"in besar dan semi-kaku. <iri kimiawi lain yang dimiliki oleh semua pelumpuh otot adalah keberadaan satu atau dua atom amonium kuartener yang memberi muatan positif pada nitrogen untuk berikatan pada reseptor nikotinik membuat obat-obat ini sulit larut dalam lemak dan menghambat entrinya ke sistem saraf pusat. 'ekanisme 1er!a %eperti yang telah disebut sebelumnya, obat pelumpuh otot depolarisasi sangat mirip dengan asetilkolin dan dapat segera berikatan pada reseptor asetilkolin dan membentuk potensial aksi otot. &amun, obat-obat ini tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase dan konsentrasinya dalam "elah sinaptik tidak turun dengan "epat sehingga memperpan!ang depolarisasiend- plate otot. 7epolarisase end-plate se"ara kontinu menimbulkan relaksasi otot karena pembukaan lower gate di sekitar persimpangan"hannel natrium sangat singkat. %etelah eksitasi awal dan pembukaan,"hannel natrium akan menutup dan tidak dapat membuka kembali sampai repolarisasiend-plate. 4nd- plate tidak dapat berepolarisasi sepan!ang pelumpuh otot depolarisasi terus mengikatkan diri pada reseptor asetilkolin= disebut blok fase ,. %etelah beberapa waktu, peman!angan depolarisasi end- plate dapat menyebabkan perubahan ionik dan konformasional di dalam reseptor asetilkolin, inisiasi depolarisasi end-plate akan menurun dan membran mengalami repolarisasi. 'eskipun membran mengalami repolarisasi, membran tidak dapat dengan mudah mengalami depolarisasi lagi karena telah mengalami desensitisasi. 'ekanisme fase desensitisasi tidak diketahui, namun beberapa bukti mengindikasikan bahwa blok"hannel mungkin lebih penting dari pada aksi agonis pada reseptor dalam fase ,, aksi blok suksinilkolin. 8lok fase ,, se"ara klinis menyerupai blok obat pelumpuh otot nondepolarisasi. Obat pelumpuh otot nondepolarisasi mengikat diri ke reseptor asetilkolin tapi tidak mampu menginduksi perubahan konformasional yang dibutuhkan untuk pembukaan "hannel. 1arena asetilkolin di"egah untuk berikatan dengan reseptornya, tidak ter"etus potensialend-plate. 8lokade saraf-otot ter!adi bila hanya satu subunit - yang diblok. Oleh sebab itu, obat pelumpuh otot depolarisasi beker!a sebagai agonis reseptor, sedangkan obat pelumpuh otot nondepolarisasi berfungsi sebagai antagonis kompetitif. 'ekanisme &onklasik 8lokade %araf-Otot 8eberapa obat mungkin dapat mengganggu fungsi reseptor asetilkolin tanpa bertindak sebagai agonis ataupun antagonis. Obat-obat ini mengganggu fungsi normal tempat ikatan pada reseptor

asetilkolin atau pada pembukaan dan penutupan reseptor "hannel. Obat-obat ini termasuk agen anestetik inhalasi, anestetik lokal, dan ketamin. 'embran lipid reseptor asetilkolin adalah tempat ker!a agen yang penting. Obat-obat tertentu !uga dapat menyebabkan penutupan ataupun pembukaan blokade"hannel. %elama blokade"hannel yang tertutup, obat-obat ini se"ara fisik menyumbat"hannel, men"egah kation lewat baik saat asetilkolin sudah mengaktivasi reseptor ataupun belum. Pembuka blokade"hannel digunakan se"ara dependen karena obat-obat ini memasuki dan mengobstruksi"hannel reseptor asetilkolin hanya setelah dibuka oleh ikatan asetilkolin. 5elevansi klinis dari blokade"hannel adalah bahwa peningkatan konsentrasi asetilkolin dengan inhibitor kolinesterase tidak dapat mengatasi blokade sarafotot. Obat-obat yang dapat menimbulkan blokade"hannel termasuk neostigmin, antibiotik tertentu, kokain, dan kuinidin. 5eseptor asetilkolin nikotinik pre!unksional telah diindentifikasi pada u!ung saraf dari &'. 'eskipun peran fisiologisnya masih belum !elas, aksi pre!unksional untuk beberapa obat pelumpuh otot mungkin signifikan. Farmakodinamik Obat-Obat Pelumpuh Otot Farmakodinamik obat-obat pelumpuh otot ditentukan dengan mengukur ke"epatan onset dan durasi blokade saraf-otot. %e"ara klinis, metode yang umum dipakai untuk menentukan tipe, ke"epatan onset, magnitudo, dan durasi blokade saraf-otot adalah dengan mengamati atau merekam respons otot skeletal yang ditimbulkan oleh stimulus elektrik yang dikirim dari stimulator saraf perifer. Paling sering dipakai untuk menentukan efek obat pelumpuh otot adalah kontraksi m.addu"tor polli"is (respons kedutan tunggal sampai + :3 setelah stimulasi n.ulnaris. Potensi setiap obat dapat ditentukan dengan mengonstruksi kurva dosis-respons yang mendeskripsikan hubungan antara depresi kedutan dan dosis (#ambar 2 . 7osis efektif )( (47)( adalah dosis median setara )(> depresi kedutan yang telah di"apai. &ilai yang lebih relevan se"ara klinis dan lebih sering dipakai adalah 47?) setara blok ?)>. %ebagai "ontoh, 47?) ve"uronium adalah (,() mg@kg88 yang berarti setengah dari pasien akan men"apai minimal ?)> blok kedutan tunggal (dibandingkan dengan sebelum pemberian ve"uronium dengan dosis tersebut, dan setengah dari pasien akan men"apai kurang dari ?)> blok. 47?) ro"uronium adalah (,; mg@1g88. Oleh karena itu, potensi ro"uronium adalah seperenam dari potensi ve"uronium karena dibutuhkan enam kali lipat dosis ro"uronium untuk menghasilkan efek yang sama. 0ika tidak disebutkan lain, 47?) dianggap mewakili potensi obat-obat pelumpuh otot bersamaan dengan pemberian anestetik &2O-barbiturat-opioid. 8ila disertai dengan anestetik volatil, 47?) menurun !auh dibandingkan dengan keadaan tanpa obat-obat anestetik ini.

#ambar 2 . <ontoh hubungan dosis- respons. 2ngka yang ter"antum adalah nilai perkiraan untuk ro"uronium Obat-obat pelumpuh otot mempengaruhi otot skeletal yang ke"il dan "epat (mata, digiti sebelum otot abdomen (diafragma . Onset blokade saraf-otot setelah pemberian obat pelumpuh otot nondepolarisasi adalah lebih "epat namun kurang intens pada otot-otot laring (pita suara dari pada otot perifer (m.addu"tor polli"is . 4fek sparing obat pelumpuh otot nondepolarisasi pada otot-otot laring mungkin merefleksikan peran tipe serabut otot skeletal. Otot yang berperan dalam penutupan glotis (m.thyroarytenoid adalah tipe kontraksi "epat, di mana m.addu"tor polli"is terutama dibentuk oleh tipe serabut lambat. 1onsentrasi reseptor asetilkolin lebih banyak pada otot serabut "epat sehingga dibutuhkan !umlah reseptor yang lebih banyak untuk memblok otot tipe "epat dibanding otot tipe lambat. %emakin "epat onset ker!a pada otot pita suara dari pada m.addu"tor polli"is semakin "epat pula ekuilibrium konsentrasi plasma dan konsentrasi pada otot-otot !alan napas saat dibandingkan dengan m.addu"tor polli"is. 7engan obat pelumpuh otot nondepolarisasi ker!a sedang dan ker!a singkat, periode paralisis otot laring adalah "epat dan hilang sebelum men"apai efek maksimum pada m.addu"tor polli"is. :al penting yang harus diperhatikan adalah dosis obat yang dibutuhkan untuk menghasilkan tingkat tertentu blokade diafragma adalah dua kali lipat dosis yang dibutuhkan untuk menghasilkan blokade yang sama dari m.addu"tor polli"is. $elah diketahui bahwa monitoring m.addu"tor polli"is adalah indikator relaksasi otot laring yang !elek (m."ri"othyroid sedangkan stimulasi saraf fasial dan monitoring respons m.orbi"ularis o"uli lebih merefleksikan onset blokade saraf-otot diafragma. Oleh karena itu, m.orbi"ularis o"uli lebih disukai dari pada m.addu"tor polli"is sebagai indikator blokade otot laring. Farmakokinetik Obat Pelumpuh Otot Obat pelumpuh otot adalah kelompok amonium kuartener yang merupakan senyawa larut dalam air yang mudah terionisasi pada p: fisiologis, dan memiliki kelarutan yang terbatas dalam lipid. Aolume distribusi obat-obat ini terbatas dan sama dengan volume "airan ekstraseluler (kira-kira 2(( m6@kg . %ebagai tambahan, obat pelumpuh otot tidak dapat dengan mudah melewati sawar membran lipid seperti sawar darah otak, epitel tubulus renal, epitel gastrointestinal, atau plasenta. Oleh karena itu, obat pelumpuh otot tidak dapat mempengaruhi sistem saraf pusat, reabsorpsinya di tubulus renal minimal, absorpsi oral yang tidak efektif dan pemberian pada ibu hamil yang tidak mempengaruhi fetus. 5edistribusi obat pelumpuh otot nondepolarisasi !uga memainkan peran dalam farmakokinetik obat-obat ini.

1lirens plasma, volume distribusi, dan waktu paruh eliminasi obat pelumpuh otot dapat dipengaruhi oleh usia, anestesi volatil, dan penyakit hati atau gin!al. 4liminasi renal dan hepatik dibantu oleh fraksi pemberian obat yang besar karena sifatnya yang mudah mengalami ionisasi sehingga mempertahankan konsentrasi plasma obat yang tinggi dan !uga men"egah reabsorpsi renal obat yang dieksresi. Penyakit gin!al sangat mempengaruhi farmakokinetik obat pelumpuh otot nondepolarisasi ker!a lama. Obat pelumpuh otot tidak terlalu kuat terikat pada protein plasma (sampai )(> dan tampaknya bila ada perubahan ikatan protein tidak akan menimbulkan efek yang signifikan pada eksresi gin!al obat pelumpuh otot. Farmakokinetik obat pelumpuh otot nondepolarisasi dihitung setelah pemberian "epat intravena. 5erata obat pelumpuh otot yang hilang dari plasma di"irikan dengan penurunan inisial "epat (distribusi ke !aringan diikuti penurunan yang lebih lambat (klirens . 'eskipun terdapat perubahan distribusi dalam aliran darah, anestesi inhalasi memiliki sedikit efek atau tidak sama sekali pada farmakokinetik obat pelumpuh otot. Peningkatan blok saraf-otot oleh anestesi volatil men"erminkan aksi farmakodinamik, seperti dimanifestasikan oleh penurunan konsentrasi plasma obat pelumpuh otot yang dibutuhkan untuk menghasilkan tingkat blokade saraf tertentu dengan adanya anestesi volatil. 8ila volume distribusi menurun akibat peningkatan ikatan protein, dehidrasi, atau perdarahan akut, dosis obat yang sama menghasilkan konsentrasi plasma yang lebih tinggi dan potensi nyata akumulasi obat. Baktu paruh eliminasi obat pelumpuh otot tidak dapat dihubungkan dengan durasi ker!a obat-obat ini saat diberikan sebagai in!eksi "epat intravena. O82$ P469'P9: O$O$ 74PO625,%2%, %atu-satunya obat pelumpuh otot depolarisasi yang dipakai adalah suksinilkolin. %uksinilkolin memiliki 2 "iri unik dan penting, yaitu menyebabkan paralisis yang intens dengan "epat dan efeknya akan berkurang sebelum pasien yang dipreoksigenasi men!adi hipoksia. %uksinilkolin (,) + mg@kg88 ,A, memiliki onset ker!a "epat (;( C( detik dan durasi ker!a singkat (; ) menit . <iri ini membuat suksinilkolin obat yang bermanfaat untuk relaksasi otot untuk memfasilitasi intubasi trakea. %uksinilkolin memiliki beberapa efek samping yang dapat membatasi bahkan kontraindikasi pada keadaan tertentu.

7osis 7osis suksinilkolin untuk fasilitasi intubasi trakea adalah + mg@kg88 ,A. 7osis tersebut setara untuk ;,) D kali 47?). %e"ara konsep, pemberian dosis +mg@kg88 pada pasien yang terpreoksigenasi akan dihubungkan dengan nafas spontan sebelum hipoksemia arteri signifikan. Pernafasan spontan ter!adi dalam ) menit setelah paralisis akibat pemberian suksinilkolin. 7urasi rata-rata sebelum men"apai ?(> tingkat kedutan setelah pemberian + mg@kg88 adalah lebih besar dari +( menit. 7engan demikian, diperkirakan orang dewasa yang sudah dipreoksigenasi dapat mengalami E menit apnea sebelum saturasi oksigen arteri menurun ke ?(>. 7osis dapat bervariasi antara (,) +,) mg@kg88, dosis kurang dari + mg@kg88 tidak mempersingkat waktu ter!adi pergerakan diafragma atau pernafasan spontan. %elain itu, pada keadaan di mana blokade saraf-otot penuh sangat diperlukan, dosis +,) mg@kg88 masih tepat. 7urasi ker!a suksinilkolin yang singkat (; ) menit disebabkan hidrolisis oleh kolinesterase plasma (pseudokolinesterase . 1olinesterase plasma disintesis di hati dan merupakan glikoprotein tetrametrik mengandung D subunit identik dengan masing-masing satu tempat katalitik aktif. 'etabolit suksinilkolin adalah suksinilmonokolin dengan potensi +@2( +@E( suksinilkolin. Plasma kolinesterase mempengaruhi durasi ker!a suksinilkolin karena memiliki kapasitas yang besar untuk menghidrolisis suksinilkolin dalam waktu singkat sehingga hanya sedikit fraksi dosis ,A awal yang benar-benar men"apai &'0. 4fek samping 4fek samping yang dapat timbul dengan pemberian suksinilkolin antara lain* + aritmia !antung, 2 hiperkalemia, ; mialgia, D mioglobinuria, ) peningkatan tekanan intragastrik, C peningkatan tekanan intraokuler, F peningkatan tekanan intrakranial, dan E kontraksi otot terus menerus. 4fek samping ini dapat membatasi bahkan merupakan kontraindikasi pemberian suksinilkolin. +. 2ritmia 0antung %inus bradikardi, !un"tional rhythm, dan bahkan sinus arrest dapat ter!adi setelah pemberian suksinilkolin. 4fek kardiak ini men"erminkan efek suksinilkolin pada reseptor kolinergik muskarinik di mana obat ini memiliki efek fisiologis yang sama dengan asetilkolin. 7isritmia kardiak paling sering ter!adi setelah pemberian dosis kedua yang kira-kira diberikan ) menit setelah dosis pertama. :al ini diduga akibat ker!a metabolit suksinilkolin (suksinilmonokolin dan kolin . Pemberian atropin dengan dosis C Gg@kg ,A, tidak men"egah penurunan denyut !antung sebagai respons terhadap dosis kedua suksinilkolin. %ebaliknya, efek suksinilkolin menyerupai efek fisiologis asetilkolin pada pada sistem saraf otonom. 4feknya adalah stimulasi ganglionik, yaitu peningkatan denyut !antung dan tekanan darah sistemik. 2. :iperkalemia

Pemberian suksinilkolin dapat menimbulkan hiperkalemia pada pasien dengan (a distrofi otot yang tidak tampak se"ara klinis, (b luka bakar tingkat tiga yang tidak sembuh, (" atrofi otot skeletal akibat denervasi, (d trauma otot skeletal berat, dan (e lesi neuron motorik atas. ,nfeksi abdomen berat telah dikaitkan dengan pelepasan kalium yang diinduksi suksinilkolin. Potensi pelepasan kalium yang eksesif setelah denervasi dapat berkembang dalam ?C !am dan bertahan sampai batas waktu tak tentu sekitar C bulan atau lebih lama. Premedikasi dengan dosis subparalisis obat pelumpuh otot nondepolarisasi tidak mempengaruhi magnitudo pelepasan kalium. :iperkalemia yang telah ada seperti pada gagal gin!al dan tanpa disertai paralisis otot skeletal tidak dapat dihubungkan dengan peningkatan risiko pelepasan kalium akut setelah pemberian dosis intubasi suksinilkolin. Pemberian suksinilkolin pada anak laki-laki dengan miopati yang belum terdiagnosis dapat men"etuskan rhabdomiolisis, hiperkalemia, dan "ardia" arrest. :al ini disebabkan diagnosis distrofi otot 7u"henne baru dapat dilakukan pada usia 2 C tahun. Pada distrofi otot 8e"ker, ge!ala klinisnya lebih ringan sehingga menunda waktu diagnosis. Oleh karena itu, klinisi lebih suka menghindari pemakaian suksinilkolin pada pasien pediatrik bila respons yang hampir sama dapat di"apai dengan obat pelumpuh otot nondepolarisasi. ;. 'ialgia 'ialgia otot skeletal post operasi, yang biasa timbul pada otot leher, punggung dan abdomen, dapat ter!adi setelah pemberian suksinilkolin, khususnya dewasa muda setelah men!alani prosedur bedah minor. 'ialgia yang terlokasi di otot leher dianggap sebagai faringitis oleh pasien dan dihubungkan dengan intubasi trakea oleh anestesiologis. 'ialgia sendiri diduga ter!adi akibat kontraksi otot skeletal yang tidak sinkron serta dikaitkan dengan depolarisasi umum. Pemberian obat pelumpuh otot nondepolarisasi men"egah atau mengurangi mialgia setelah pemberian suksinilkolin D. 'ioglobinuria 1erusakan pada otot skeletal ditandai dengan mioglobinuria, khususnya pasien pediatrik. 7ugaan mioglobinuria menggambarkan kerusakan otot yang di"etuskan oleh fasikulasi. ). Peningkatan $ekanan ,ntragastrik Peningkatan tekanan intragastrik dapat berhubungan dengan intensitas fasikulasi otot skeletal yang di"etuskan oleh suksinilkolin. Pen"egahan !uga dapat dilakukan dengan pemberian obat pelumpuh otot nondepolarisasi dosis nonparalisis. C. Peningkatan $ekanan ,ntraokuler %uksinilkolin maksimum menaikkan tekanan intraokuler dalam 2 D menit setelah pemberian. Peningkatan tekanan intraokuler ini bersifat transien hanya berlangsung selama ) +( menit. 'ekanisme ter!adi peningkatan tekanan intraokuler masih belum diketahui meski kontraksi otot ekstraokuler dengan distorsi dan kompresi bola mata telah lama dianggap sebagai penyebab perubahan ini. Peningkatan tekanan intraokuler ter!adi akibat aksi sikloplegik suksinilkolin dengan pendalaman ruang anterior dan peningkatan resistensi aliran keluar aHueoushumor, sedikit peningkatan volume darah koroid dan peningkatan tekanan vena sentral. F. Peningkatan $ekanan ,ntrakranial Peningkatan tekanan intrakranial setelah pemberian suksinilkolin pada pasien dengan tumor intrakranial atau trauma kepala belum diamati se"ara konsisten.

E. 1ontraksi Otot $erus 'enerus 5elaksasi otot rahang yang tidak sempurna dan rigiditas masseter setelah pemberian halotan-suksinilkolin "ukup sering ter!adi pada anak-anak dengan insidens D,D> dari !umlah pasien dan dianggap sebagai respons normal. 1esulitanyang timbul adalah rigiditas otot rahang sebagai respons normal tidak mudah dibedakan dengan rigiditas otot rahang akibat hipertermia malignan. %pasme otot skeletal !uga dapat ter!adi pada pemberian suksinilkolin pada pasien dengan kongenital miotonia atau distrofi miotonia. 1ontraksi yang terus- menerus dapat mempengaruhi ventilasi paru dan membahayakan hidup. O82$ P469'P9: O$O$ &O&74PO625,%2%, Obat pelumpuh otot se"ara klinis dibagi men!adi kelompok ker!a lama, ker!a sedang, dan ker!a singkat. Perbedaan onset, durasi ker!a, waktu pulih, metabolisme, dan klirens dipengaruhi oleh keputusan klinis untuk memilih satu obat dibanding obat yang lain. 8erbagai variasi respons yang di"etus oleh obat pelumpuh otot nondepolarisasi ter!adi karena perbedaan farmakokinetik. <iri 8lokade %araf-Otot &ondepolarisasi 5espons otot skeletal saat ter!adi blokade saraf-otot nondepolarisasi seperti yang di"etuskan oleh stimulasi elektrik dari stimulator saraf perifer, antara lain* a penurunan respons kedutan terhadap stimulus tunggal, b respons tidak bertahan (lemah selama stimulasi berkelan!utan, " rasio $OF I (,F, d potensiasi post-tetanik, e potensiasi obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang lain, f antagonisme untuk obat antikolinesterase, g tidak ter!adi fasikulasi saat onset blokade saraf-otot nondepolarisasi. 1ontraksi otot skeletal adalah fenomena all or none. %etiap serabut otot skeletal berkontraksi dengan maksimal atau tidak berkontraksi sama sekali. Oleh karena itu, ketika respons kedutan menurun beberapa serabut berkontraksi normal, sedangkan yang lain terblok se"ara total. 1ontraksi otot skeletal yang lemah terhadap stimulasi elektrik terus menerus menerangkan bahwa beberapa serabut otot lebih suseptibel untuk diblok oleh obat pelumpuh otot membutuhkan pelepasan asetilkolin lebih besar yang berkelan!utan untuk men"etus responsnya. ,ntubasi $idak satu pun dari obat pelumpuh otot yang tersedia saat ini menyamai onset "epat atau durasi ker!a singkat suksinilkolin. &amun, onset obat pelumpuh otot dapat diper"epat dengan menggunakan dosis yang lebih besar atau dosis awal. 47?) adalah dosis efektif obat pada ?)> individu. %atu sampai dua kali dosis 47?) biasa dipakai untuk intubasi. 'eskipun dengan dosis intubasi yang lebih besar memper"epat onset, namun dapat mengeksaserbasi efek samping dan memperpan!ang durasi blokade. %ebagai "ontoh dosis (,+) mg@kg88 pan"uronium dapat memberi kondisi intubasi dalam ?( detik, tapi akan timbul hipertensi dan takikardia yang lebih nyata- dan blok yang ireversibel selama lebih dari C( menit. 1onsekuensi dari durasi ker!a yang pan!ang adalah kesulitan yang ter!adi dalam membalikkan

blokade se"ara keseluruhan, khususnya pada pasien usia tua dan mereka yang men!alani pembedahan abdomen. 'enurut aturan umum, semakin poten obat pelumpuh otot nondepolarisasinya, semakin pan!ang ke"epatan onsetnya, namun potensi yang lebih besar membutuhkan dosis yang lebih ke"il, yang kemudian akan menurunkan pengantaran obat ke &'0. 1emun"ulan obat ker!a singkat dan ker!a sedang meningkatkan penggunaan dosis awal. %e"ara teoritis pemberian +( +)> dari dosis intubasi sebelum induksi akan membantu penempatan "ukup banyak reseptor sehingga paralisis akan "epat ter!adi saat relaksans yang seimbang diberikan. Penggunaan dosis awal dapat memberikan kondisi yang sesuai untuk intubasi dalam waktu C( detik pemberian ro"uronium atau ?( detik setelah pemberian obat nondepolarisasi ker!a sedang lain. 7osis awal biasanya tidak men"apai paralisis yang signifikan se"ara klinis, yang membutuhkan sekitar F) E(> reseptor yang terblok (batas aman saraf otot . Pada beberapa pasien, dosis awal menempati "ukup banyak reseptor untuk membuat distres, dispneu, diplopia, atau disfagia= pada keadaan demikian, pasien harus ditenangkan dan induksi anestesi harus dilan!utkan tanpa menunda. 7osis awal dapat menyebabkan deteriosasi signifikan dalam fungsi respirasi (misal penurunan kapasitas vital paksa dan dapat menu!u desaturasi oksigen pada pasien dengan "adangan paru terbatas. 4fek negatif ini sering ter!adi pada pasien usia tua. Perlu diingat bahwa kelompok otot memiliki variasi dalam sensitivitas obat pelumpuh otot. %ebagai "ontoh, otot-otot laring yang sangat penting dalam intubasi pulih O82$ P469'P9: O$O$ &O&74PO625,%2%, Obat pelumpuh otot se"ara klinis dibagi men!adi kelompok ker!a lama, ker!a sedang, dan ker!a singkat. Perbedaan onset, durasi ker!a, waktu pulih, metabolisme, dan klirens dipengaruhi oleh keputusan klinis untuk memilih satu obat dibanding obat yang lain. 8erbagai variasi respons yang di"etus oleh obat pelumpuh otot nondepolarisasi ter!adi karena perbedaan farmakokinetik. <iri 8lokade %araf-Otot &ondepolarisasi 5espons otot skeletal saat ter!adi blokade saraf-otot nondepolarisasi seperti yang di"etuskan oleh stimulasi elektrik dari stimulator saraf perifer, antara lain* a penurunan respons kedutan terhadap stimulus tunggal, b respons tidak bertahan (lemah selama stimulasi berkelan!utan, " rasio $OF I (,F, d potensiasi post-tetanik, e potensiasi obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang lain, f antagonisme untuk obat antikolinesterase, g tidak ter!adi fasikulasi saat onset blokade saraf-otot nondepolarisasi.

1ontraksi otot skeletal adalah fenomena all or none. %etiap serabut otot skeletal berkontraksi dengan maksimal atau tidak berkontraksi sama sekali. Oleh karena itu, ketika respons kedutan menurun beberapa serabut berkontraksi normal, sedangkan yang lain terblok se"ara total. 1ontraksi otot skeletal yang lemah terhadap stimulasi elektrik terus menerus menerangkan bahwa beberapa serabut otot lebih suseptibel untuk diblok oleh obat pelumpuh otot membutuhkan pelepasan asetilkolin lebih besar yang berkelan!utan untuk men"etus responsnya. ,ntubasi $idak satu pun dari obat pelumpuh otot yang tersedia saat ini menyamai onset "epat atau durasi ker!a singkat suksinilkolin. &amun, onset obat pelumpuh otot dapat diper"epat dengan menggunakan dosis yang lebih besar atau dosis awal. 47?) adalah dosis efektif obat pada ?)> individu. %atu sampai dua kali dosis 47?) biasa dipakai untuk intubasi. 'eskipun dengan dosis intubasi yang lebih besar memper"epat onset, namun dapat mengeksaserbasi efek samping dan memperpan!ang durasi blokade. %ebagai "ontoh dosis (,+) mg@kg88 pan"uronium dapat memberi kondisi intubasi dalam ?( detik, tapi akan timbul hipertensi dan takikardia yang lebih nyata- dan blok yang ireversibel selama lebih dari C( menit. 1onsekuensi dari durasi ker!a yang pan!ang adalah kesulitan yang ter!adi dalam membalikkan blokade se"ara keseluruhan, khususnya pada pasien usia tua dan mereka yang men!alani pembedahan abdomen. 'enurut aturan umum, semakin poten obat pelumpuh otot nondepolarisasinya, semakin pan!ang ke"epatan onsetnya, namun potensi yang lebih besar membutuhkan dosis yang lebih ke"il, yang kemudian akan menurunkan pengantaran obat ke &'0. 1emun"ulan obat ker!a singkat dan ker!a sedang meningkatkan penggunaan dosis awal. %e"ara teoritis pemberian +( +)> dari dosis intubasi sebelum induksi akan membantu penempatan "ukup banyak reseptor sehingga paralisis akan "epat ter!adi saat relaksans yang seimbang diberikan. Penggunaan dosis awal dapat memberikan kondisi yang sesuai untuk intubasi dalam waktu C( detik pemberian ro"uronium atau ?( detik setelah pemberian obat nondepolarisasi ker!a sedang lain. 7osis awal biasanya tidak men"apai paralisis yang signifikan se"ara klinis, yang membutuhkan sekitar F) E(> reseptor yang terblok (batas aman saraf otot . Pada beberapa pasien, dosis awal menempati "ukup banyak reseptor untuk membuat distres, dispneu, diplopia, atau disfagia= pada keadaan demikian, pasien harus ditenangkan dan induksi anestesi harus dilan!utkan tanpa menunda. 7osis awal dapat menyebabkan deteriosasi signifikan dalam fungsi respirasi (misal penurunan kapasitas vital paksa dan dapat menu!u desaturasi oksigen pada pasien dengan "adangan paru terbatas. 4fek negatif ini sering ter!adi pada pasien usia tua. Perlu diingat bahwa kelompok otot memiliki variasi dalam sensitivitas obat pelumpuh otot. %ebagai "ontoh, otot-otot laring yang sangat penting dalam intubasi pulih dari blokade lebih "epat dari pada m. addu"tor polli"is yang dimonitor oleh stimulator saraf perifer. 'en"egah Fasikulasi 9ntuk men"egah fasikulasi dapat diberikan +(-+)> dosis intubasi obat pelumpuh otot nondepolarisasi ) menit sebelum pemberian suksinilkolin. 'eskipun sebagian besar obat nondepolarisasi dapat digunakan untuk tu!uan ini, tubo"urarine dan ro"uronium adalah yang paling baik efikasinya. 1arena terdapat antagonisme antara sebagian besar obat nondepolarisasi dengan fase , blok, dosis suksinilkolin yang berikutnya harus dinaikkan men!adi +,) mg@kg88. 5umatan 5elaksasi Otot %etelah intubasi, paralisis otot diperlukan untuk membantu proses pembedahan, misalnya pada operasi abdomen, atau dalam mana!emen anestesi misal dalam mengendalikan ventilasi. Aariabilitas

antara pasien dalam respons terhadap dosis obat pelumpuh otot tidak dapat ditekankan se"ara berlebihan. 'onitoring fungsi saraf-otot dengan stimulator saraf membantu men"egah dosis yang berlebihan atau dosis yang kurang dan !uga men"egah paralisis otot yang serius dalam ruang pemulihan. 7osis rumatan dengan bolus intermiten atau infus kontinu harus dipandu dengan stimulator saraf dan tanda-tanda klinis (usaha pernapasan spontan atau pergerakan . Potensiasi oleh 2nestesi ,nhalasi 2gen-agen volatil menurunkan kebutuhan dosis obat nondepolarisasi sampai sekitar +)>. $ingkat augmentasi postsinaptik bergantung pada anestesi inhalasi (desfluran J sevofluran J isofluran dan enfluran J halotan J &2O@O2@narkotik dan obat pelumpuh otot yang dipakai (pan"uronium J ve"uronium dan atra"urium . Potensiasi oleh Obat &ondepolarisasi yang 6ain 1ombinasi beberapa obat nondepolarisasi (misal miva"urium dan pan"uronium menghasilkan blokade saraf-otot yang lebih besar dari pada efek aditif. 2ugmentasi yang kurang pada senyawa yang memiliki hubungan dekat (ve"uronium dan pan"uronium memun"ulkan teori bahwa potensiasi adalah hasil dari sedikit perbedaan mekanisme ker!a. 4fek %amping Otonom Pada dosis klinis, obat nondepolarisasi mungkin mempunyai perbedaan efek yang signifikan pada reseptor kolinergik muskarinik dan nikotinik. 8eberapa agen yang lebih tua (tubo"urarine dan pada "akupan yang lebih sempit, meto"urine memblok ganglia otonom, menghambat kemampuan sistem saraf simpatis untuk meningkatkan kontraktilitas dan denyut !antung sebagai respons terhadap hipotensi dan stres intraoperatif yang lain. %ebaliknya, pan"uronium (dan gallamine memblok reseptor vagal muskarinik di nodus sinoatrial, berakibat pada takikardi. %emua obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang baru termasuk atra"urium, "isatra"urium, miva"urium, doKa"urium, ve"uronium, dan pipe"uronium adalah obat-obat tanpa efek otonom dalam penggunaan dosis yang direkomendasikan. Pelepasan :istamin Pelepasan histamin dari sel mast dapat berakibat bronkospasme, flushing kulit, dan hipotensi akibat vasodilatasi perifer. 8aik atra"urium maupun miva"urium adalah dua agen yang dapat men"etus pelepasan histamin, khususnya pada dosis yang lebih tinggi. Penyuntikan lambat dan premedikasi antihistamin :+ dan :2 mengurangi efek samping ini. 'etabolisme di :ati :anya pan"uronium dan ve"uronium yang dimetabolisme se"ara signifikan oleh hati. 'etabolit yang aktif berkontribusi dalam efek klinis kedua agen tersebut. Ae"uronium dan ro"uronium sangat bergantung pada eksresi empedu. %e"ara klinis, gagal hati memperpan!ang blokade pan"uronium dan ro"uronium, dengan efek yang lebih sedikit pada ve"uronium dan tanpa efek pada pipe"uronium.2 tra"urium,"isatra"uriu m, dan miva"urium adalah agen yang dimetabolisme se"ara ekstensif, namun bergantung pada mekanisme ekstrahepatik. Penyakit hati berat tidak mempengaruhi klirens atra"urium ataupun "isatra"urium, namun penurunan kadar pseudokolinesterase mungkin dapat memperlambat metabolisme miva"urium. 4kskresi 5enal

7oKa"urium, pan"uronium, ve"uronium, dan pipe"uronium sebagian diekskresi oleh gin!al dan ker!anya lebih pan!ang pada pasien dengan gagal gin!al. 4liminasi atra"urium, "isatra"urium, miva"urium, dan ro"uronium tidak bergantung pada fungsi gin!al. 1arakteristik Farmakologis 9mum 8eberapa variabel mempengaruhi obat pelumpuh otot nondepolarisasi. +. %uhu :ipotermia memperpan!ang blokade karena penurunan metabolisme (misal miva"urium, atra"urium, dan "isatra"urium dan menunda ekskresi (misal pan"uronium dan ve"uronium 2. 1eseimbangan 2sam-8asa 2sidosis respiratorik mempotensiasi blokade sebagian besar agen nondepolarisasi dan mengantagonisasi pembalikannya. :al ini dapat men"egah pemulihan saraf-otot pada pasien post-operatif yang mengalami hipoventilasi Penemuan berkaitan dengan efek saraf-otot sehubungan dengan perubahan asam- basa mungkin didasari oleh perubahan dalam p: ekstraseluler, p: intraseluler, konsentrasi elektrolit, atau perubahan struktural antara obat-obat (misal monokuartener versus bikuartener, steroid versus isoHuinolinium . ;. 2bnormalitas 4lektrolit :ipokalemia dan hipokalsemia mengaugmentasi blok nondepolarisasi. 5espons pasien dengan hiperkalsemia tidak dapat diprediksi. :ipermagnesia seperti yang di!umpai pada pasien dengan preeklampsia yang diterapi dengan magnesium sulfat, mempotensiasi blokade dengan berkompetisi dengan kalsium pada motor end-plate. D. 9sia &eonatus mempunyai sensitivitas yang meningkat pada obat pelumpuh otot nondepolarisasi karena &'0 yang imatur. %ensitivitas ini tidak harus diikuti dengan penurunan kebutuhan dosis karena neonatus memiliki ruang ekstraseluler yang lebih besar menyediakan volume distribusi yang lebih besar. ). ,nteraksi Obat %eperti yang disebut sebelumnya, banyak obat mengaugmentasi blokade obat nondepolarisasi. Obat-obat ini memiliki beberapa tempat interaksi* struktur pre!unksional, reseptor kolinergik post!unksional, dan membran otot. C. Penyakit yang 7iderita Penyakit saraf atau otot memiliki efek yang besar pada respons individual terhadap pelumpuh otot. %irosis hepatis dan gagal gin!al kronik berakibat pada peningkatan volume distribusi dan penurunan konsentrasi plasma pada obat-obat yang larut dalam air seperti pelumpuh otot. 7i sisi yang lain, obat yang bergantung pada ekskresi melalui hati atau gin!al mungkin memperpan!ang klirens. Oleh karena itu, bergantung pada obat yang terpilih, dibutuhkan dosis inisial yang lebih tinggi, namun dengan dosis rumatan yang lebih besar.

F. 1elompok Otot Onset dan intensitas blokade bervariasi di antara kelompok otot. :al ini mungkin karena perbedaan dalam aliran darah, !arak dari sirkulasi sentral, atau tipe serabut otot yang berbeda. 6ebih !auh, sensitivitas relatif terhadap sekelompok otot mungkin bergantung pada pemilihan pelumpuh otot. %e"ara umum, diafragma, rahang, laring, dan otot-otot wa!ah (m.orbi"ularis o"uli berespons dan pulih lebih "epat dari relaksasi otot dibanding ibu !ari. 'uskulatur glotis !uga "ukup resisten terhadap blokade yang seringkali terbukti selama laringoskopi. 47?) otot-otot laring hampir dua kali m.addu"tor polli"is. 1ondisi intubasi yang baik biasanya dihubungkan dengan respons kedutan m.orbi"ularis o"uli yang hilang. 7engan pertimbangan banyak faktor yang mempengaruhi durasi dan magnitudo relaksasi otot, maka respons individu terhadap obat pelumpuh otot

harus dimonitor. 7osis rekomendasi harus dipertimbangkan sebagai a"uan yang membutuhkan modifikasi sesuai dengan kebutuhan pasien. %ensitivitas yang bervariasi sering ditemukan dalam praktek sehari-hari. '2<2' '2<2' O82$ P469'P9: O$O$ &O&74PO625,%2%, +. 2tra"urium %truktur Fisik 2tra"urium adalah kelompok kuartener, struktur ben3ylisoHuinoline membuat "ara degradasi senyawa ini men!adi unik. Obat ini merupakan gabungan dari +( stereoisomer. 'etabolisme dan 4kskresi 2tra"urium dimetabolisme se"ara ekstensif sehingga faramkokinetiknya tidak bergantung pada fungsi gin!al dan hati. %ekitar +(> dari obat ini diekskresi tanpa dimetabolisme melalui gin!al dan empedu. 7ua proses terpisah berperan dalam metabolisme. Pertama, hidrolisis ester yang dikatalisis oleh esterase nonspesifik, bukan oleh asetilkolinesterase atau pseudokolinesterase. 1edua, melalui eliminasi :offmann di mana penghan"uran kimia nonen3imatik spontan ter!adi pada p: dan suhu fisiologis. 7osis 7osis (,) mg@kg88 diberikan melalui intravena dalam ;( C( detik untuk intubasi. 5elaksasi intraoperatif di"apai dengan dosis awal (,2) mg@kg88, kemudian dosis inkremental (,+ mg@kg88 setiap

+( 2( menit. ,nfus ) +( Gg@kg@menit dapat menggantikan bolus intermiten se"ara efektif. 1ebutuhan dosis tidak bervariasi sesuai usia, namun atra"urium dapat beker!a lebih singkat pada anak-anak dan bayi dari pada orang dewasa. 2tra"urium tersedia dalam solutio +( mg@m6, yag sebaiknya disimpan pada suhu 2EL< karena potensinya akan berkurang ) +(> tiap bulan bila terekspos suhu ruangan. Pada suhu ruangan obat ini harus digunakan dalam waktu +D hari untuk men!aga potensi. 4fek %amping dan Pertimbangan 1linis 2tra"urium dapat men"etuskan pelepasan histamin yang bergantung pada dosis terutama pada dosis di atas (,) mg@kg88. :ipotensi dan $akikardia 4fek samping kardiovaskuler !arang ter!adi ke"uali dosis melebihi (,) mg@kg diberikan. 2tra"urium !uga dapat menimbulkan penurunan transien resistensi vaskuler sistemik dan peningkatan indeks kardiak yang tidak terpengaruh oleh pelepasan histamin. ,n!eksi lambat meminimalkan efek ini. 8ronkospasme 2tra"urium harus dihindari pada pasien dengan asma karena bronkospasme berat dapat ter!adi bahkan pada pasien dengan riwayat asma. $oksisitas 6audanosine 6audanosine, amin tersier, adalah produk penghan"uran atra"urium melalui eliminasi :offmann dan telah dihubungkan dengan eksitasi sistem saraf pusat, menyebabkan elevasi konsentrasi alveolar minimum dan bahkan men"etuskan ke!ang. %emua hal di atas adalah irelevan ke"uali pasien mendapat dosis total yang sangat tinggi atau mengalami kegagalan hati. 6audanosine dimetabolisme oleh hati dan diekskresi dalam urin dan empedu. $emperatur dan %ensitivitas p: 2tra"urium memiliki metabolisme yang unik sehingga durasi ker!a dapat meman!ang akibat hipotermia dan pada "akupan yang lebih sempit oleh asidosis. ,nkompatibilitas 1imia 2tra"urium akan berubah men!adi asam bebas bila dimasukkan melalui saluran intravena yang mengandung "airan alkali seperti tiopental. 5eaksi 2lergi 5eaksi anafilaktoid terhadap atra"urium telah dilaporkan meskipun !arang ter!adi. 'ekanisme yang diduga berperan adalah imunogenisitas langsung dan aktivasi imun yang dimediasi a"rylate. 5eaksi antibodi yang dimediasi ,g4 yang melawan senyawa amonium substitusi termasuk pelumpuh otot !uga telah dilaporkan. 5eaksi terhadap a"rylate, metabolit atra"urium dan komponen struktural dari beberapa membran dialisis !uga dilaporkan ter!adi pada pasien yang men!alani hemodialisis. 2. <isatra"urium %truktur Fisik $emperatur dan %ensitivitas p: 2tra"urium memiliki metabolisme yang unik sehingga durasi ker!a dapat meman!ang akibat hipotermia dan pada "akupan yang lebih sempit oleh asidosis.

,nkompatibilitas 1imia 2tra"urium akan berubah men!adi asam bebas bila dimasukkan melalui saluran intravena yang mengandung "airan alkali seperti tiopental. 5eaksi 2lergi 5eaksi anafilaktoid terhadap atra"urium telah dilaporkan meskipun !arang ter!adi. 'ekanisme yang diduga berperan adalah imunogenisitas langsung dan aktivasi imun yang dimediasi a"rylate. 5eaksi antibodi yang dimediasi ,g4 yang melawan senyawa amonium substitusi termasuk pelumpuh otot !uga telah dilaporkan. 5eaksi terhadap a"rylate, metabolit atra"urium dan komponen struktural dari beberapa membran dialisis !uga dilaporkan ter!adi pada pasien yang men!alani hemodialisis. 2. <isatra"urium %truktur Fisik <isatra"urium adalah stereoisomer atra"urium yang empat kali lebih poten. 2tra"urium mengandung sekitar +)> "isatra"urium. 'etabolisme dan 4kskresi %eperti atra"urium, "isatra"urium mengalami degradasi dalam plasma pada p: dan suhu fisiologis melalui eliminasi :offman yang tidak tergantung organ. 'etabolitnya (a"rylate monokuartener dan laudanosine tidak memiliki efek blokade saraf-otot intrinsik. 1arena potensinya yang besar, !umlah laudanosine yang dihasilkan lebih sedikit dibandingkan atra"urium. 4sterase nonspesifik tidak berperan dalam metabolisme "isatra"urium. 'etabolisme dan eliminasi tidak terpengaruh oleh keadaan gin!al maupun hati. Aariasi minor dalam pola farmakokinetik yang berkaitan dengan umur tidak menyebabkan perubahan signifikan pada durasi ker!a. 7osis 7osis intubasi adalah (,+ (,+) mg@kg88 dalam 2 menit dan menghasilkan blokade otot dengan durasi ker!a sedang. 5ata ke"epatan infus adalah antara +,( 2,( Gg@kg@menit. Potensi "isatra"urium sama dengan ve"uronium dan lebih poten dibanding atra"urium. <isatra"urium harus disimpan dalam pendingin (2EL< dan harus digunakan dalam waktu 2+ hari bila disimpan pada suhu ruangan. 4fek %amping dan Pertimbangan 1linis $idak seperti atra"urium, "isatra"urium tidak menyebabkan peningkatan kadar histamin plasma. <isatra"urium tidak mempengaruhi denyut !antung atau tekanan darah, !uga tidak menimbulkan efek otonom, bahkan pada dosis setinggi E kali 47?). 4fek samping "isatra"urium yang berkaitan dengan toksisitas laudanosine (dengan tingkat yang lebih rendah karena potensinya yang lebih besar , sensitivitas p: dan suhu, dan inkompatibilitas kimia ;. 'iva"urium %truktur Fisik 'iva"urium adalah derivat ben3ylisoHuinoline

'etabolisme dan 4kskresi 'iva"urium, seperti suksinilkolin, dimetabolisme oleh pseudokolinesterase dan hanya dimetabolisme se"ara minimal oleh kolinesterase asli. :al ini memungkinkan durasi ker!a yang diperpan!ang pada pasien dengan kadar pseudokolinesterase rendah atau varian dari gen pseudokolinesterase. 1enyataannya, pasien yang hetero3igot untuk gen atipikal akan mengalami blok 2 kali lebih lama dari durasi normal, di mana homo3igot atipikal akan tetap terparalisis selama ber!am-!am. :omo3igot atipikal tidak dapat memetabolisme miva"urium sehingga blokade saraf-otot dapat berlangsung selama ; D !am. 2ntagonisme farmakologis dengan inhibitor kolinesterase akan memper"epat pembalikan blokade miva"urium tepat saat respons terhadap stimulasi saraf men!adi nyata. 4drophonium membalikkan blokade miva"urium lebih efektif dibanding neostigmine karena neostigmine menghambat aktivitas kolinesterase plasma. 'eskipun metabolisme dan ekskresi miva"urium tidak bergantung pada gin!al atau hati, durasi ker!a akan meman!ang pada pasien dengan gagal gin!al atau hati atau pada pasien yang hamil atau postpartum sebagai akibat dari kadar kolinesterase plasma yang menurun. 7osis 7osis intubasi miva"urium adalah (,+) (,2 mg@kg. ,nfus menetap untuk relaksasi intraoperatif bervariasi sesuai kadar pseudokolinesterase tapi dapat diinisiasi D +( Gg@kg@min. 2nak-anak membutuhkan dosis yang lebih tinggi dari pada orang dewasa !ika dosis dihitung berdasarkan berat badan, namun tidak demikian bila berdasarkan luas permukaan tubuh. 'iva"urium dapat bertahan selama +E bulan bila disimpan pada suhu ruangan. 4fek %amping dan Pertimbangan 1linis 'iva"urium melepas histamin dalam !umlah yang sama banyak dengan atra"urium. 4fek samping kardiovaskuler dapat diminimalkan dengan in!eksi lambat selama + menit. &amun, pasien dengan penyakit !antung dapat mengalami penurunan tekanan darah signifikan yang meskipun !arang dapat ter!adi setelah pemberian dosis lebih besar dari (,+) mg@kg dengan suntikan lambat. Baktu onset miva"urium sama dengan atra"urium (2-; menit . 1euntungan utamanya adalah durasi ker!anya yang singkat (2( ;( menit , yang masih 2 hingga ; kali lebih lama dibanding blok fase , suksinilkolin, namun setengah dari durasi atra"urium, ve"uronium, atau ro"uronium. Pada anak-anak onset lebih "epat dan durasi ker!a lebih singkat. 'eskipun pemulihannya "epat, dalam pemberian miva"urium semua pasien harus dimonitor untuk menentukan apakah pembalikan farmakologis diperlukan. 7urasi ker!a miva"urium yang pendek "ukup nyata meman!ang dengan pemberian pan"uronium.

D. 7oKa"urium %truktur Fisik 7oKa"urium adalah senyawa ben3ylisoHuinoline yang erat berhubungan dengan miva"urium dan atra"urium. 'etabolisme dan 4kskresi 5elaksans ker!a lama dan poten ini mengalami tingkat hidrolisis yang rendah oleh kolinesterase plasma. %eperti obat pelumpuh otot ker!a lama yang lain, rute utama eliminasinya adalah melalui ekskresi gin!al. 4kskresi hepatobiliaris hanya sedikit berperan dalam klirens doKa"urium. suksinilkolin, namun setengah dari durasi atra"urium, ve"uronium, atau ro"uronium. Pada anak-anak onset lebih "epat dan durasi ker!a lebih singkat. 'eskipun pemulihannya "epat, dalam pemberian miva"urium semua pasien harus dimonitor untuk menentukan apakah pembalikan farmakologis diperlukan. 7urasi ker!a miva"urium yang pendek "ukup nyata meman!ang dengan pemberian pan"uronium. D. 7oKa"urium %truktur Fisik 7oKa"urium adalah senyawa ben3ylisoHuinoline yang erat berhubungan dengan miva"urium dan atra"urium. 'etabolisme dan 4kskresi 5elaksans ker!a lama dan poten ini mengalami tingkat hidrolisis yang rendah oleh kolinesterase plasma. %eperti obat pelumpuh otot ker!a lama yang lain, rute utama eliminasinya adalah melalui ekskresi gin!al. 4kskresi hepatobiliaris hanya sedikit berperan dalam klirens doKa"urium. 7osis 1ondisi intubasi trakea yang adekuat dalam ) menit membutuhkan dosis doKa"urium (,() mg@kg. 5elaksasi intraoperatif di"apai dengan dosis inisial (,(2 mg@kg diikuti dosis (,(() mg@kg. 7oKa"urium dapat diberikan dalam dosis yang disesuaikan dengan usia pada pasien muda dan orang tua, meskipun pada orang tua dapat di!umpai durasi ker!a yang meman!ang. 4fek %amping dan Pertimbangan 1linis 7oKa"urium tidak memiliki efek samping kardiovaskuler dan pelepasan histamin. 1arena potensinya yang lebih besar, doKa"urium memiliki onset ker!a yang sedikit lebih lambat dari pada pelumpuh otot nondepolarisasi ker!a lama yang lain (D C menit . 7urasi ker!anya sama dengan pan"uronium yaitu C( ?( menit. ). Pan"uronium %truktur Fisik Pan"uronium memiliki "in"in steroid yang ditempati dua molekul asetilkolin yang termodifikasi (pelumpuh otot biskuartener .

'etabolisme dan 4kskresi Pan"uronium dimetabolisme (deasetilisasi oleh hati dalam batas tertentu. Produk metaboliknya memiliki aktivitas blokade saraf-otot. 4kskresi terutama melalui gin!al (D(> , meskipun sebagian dari obat dibersihkan oleh empedu (+(> . 4liminasi pan"uronium lambat dan efek blokade saraf-otot diperpan!ang oleh gagal gin!al. Pasien dengan sirosis butuh dosis inisial yang lebih besar karena ada peningkatan volume distribusi tapi membutuhkan dosis rumatan yang lebih rendah karena7osis 7osis (,(E (,+2 mg@kg pan"uronium memberikan relaksasi yang adekuat untuk intubasi dalam 2 ; menit. 5elaksasi intraoperatif di"apai dengan memberikan (,(D mg@kg dosis inisial diikuti dengan dosis (,(+ mg@kg setiap 2( D( menit. 2nak anak perlu dosis pan"uronium yang lebih tinggi. Pan"uronium tersedia dalam larutan + atau 2 mg@m6 dan disimpan pada suhu 2EL< tapi stabil sampai C bulan pada suhu ruangan. 4fek %amping dan Pertimbangan 1linis :ipertensi dan takikardia 4fek kardiovaskuler disebabkan oleh kombinasi blokade vagal dan stimulasi simpatis. %timulasi simpatis adalah kombinasi stimulasi ganglionik, pelepasan katekolamin dari u!ung saraf adrenergik, dan penurunan pengambilan kembali katekolamin. Pan"uronium harus diberikan dengan hati-hati pada pasien yang dengan peningkatan denyut !antung akan menimbulkan gangguan (misal penyakit arteri koronari, stenosis hipertrofik subaortik idiopatik . 2ritmia Peningkatan konduksi atrioventrikuler dan pelepasan katekolamin meningkatkan disritmia ventrikuler pada individu yang rentan. 1ombinasi pan"uronium, antidepresan trisiklik, dan halotan bersifat aritmogenik. 5eaksi 2lergi Pasien yang hipersensitif pada bromida mungkin mengalami reaksi alergi pan"uronium (pan"uronium bromida

4fek kardiovaskuler disebabkan oleh kombinasi blokade vagal dan stimulasi simpatis. %timulasi simpatis adalah kombinasi stimulasi ganglionik, pelepasan katekolamin dari u!ung saraf adrenergik, dan penurunan pengambilan kembali katekolamin. Pan"uronium harus diberikan dengan hati-hati pada pasien yang dengan peningkatan denyut !antung akan menimbulkan gangguan (misal penyakit arteri koronari, stenosis hipertrofik subaortik idiopatik . 2ritmia Peningkatan konduksi atrioventrikuler dan pelepasan katekolamin meningkatkan disritmia ventrikuler pada individu yang rentan. 1ombinasi pan"uronium, antidepresan trisiklik, dan halotan bersifat aritmogenik. 5eaksi 2lergi Pasien yang hipersensitif pada bromida mungkin mengalami reaksi alergi pan"uronium (pan"uronium bromida . C. Pipe"uronium %truktur Fisik Pipe"uronium memiliki struktur steroid yang sangat mirip

dengan

pan"uronium.

'etabolisme dan 4kskresi 'etabolisme hanya sedikit berperan pada pipe"uronium. 4liminasi bergantung pada ekskresi yang paling utama gin!al (F(> dan biliaris (2(> . 7urasi ker!a meningkat pada pasien gagal gin!al, tapi tidak pada insufisiensi hepati".

7osis Pipe"uronium sedikit lebih poten dibanding pan"uronium dan dosis intubasi adalah antara (,(C (,+ mg@kg. 7osis relaksasi rumatan dapat dikurangi sekitar 2(> bila dibandingkan dengan pan"uronium. 8ayi butuh lebih sedikit pipe"uronium pada dasar dosis per kilogram dari pada anak-anak atau dewasa. Profile farmakologi pipe"uronium tidak berubah se"ara relatif pada pasien usia lan!ut. 4fek %amping dan Pertimbangan 1linis 1euntungan utama pipe"uronium dibanding pan"uronium adalah efek samping kardiovaskulernya yang kurang karena penurunan ikatan pada reseptor muskarinik !antung. %eperti relaksans steroid yang lain, pipe"uronium tidak menyebabkan pelepasan histamin. Onset dan durasi ker!a mirip dengan pan"uronium.

7osis Pipe"uronium sedikit lebih poten dibanding pan"uronium dan dosis intubasi adalah antara (,(C (,+ mg@kg. 7osis relaksasi rumatan dapat dikurangi sekitar 2(> bila dibandingkan dengan pan"uronium. 8ayi butuh lebih sedikit pipe"uronium pada dasar dosis per kilogram dari pada anak-anak atau dewasa. Profile farmakologi pipe"uronium tidak berubah se"ara relatif pada pasien usia lan!ut. 4fek %amping dan Pertimbangan 1linis

1euntungan utama pipe"uronium dibanding pan"uronium adalah efek samping kardiovaskulernya yang kurang karena penurunan ikatan pada reseptor muskarinik !antung. %eperti relaksans steroid yang lain, pipe"uronium tidak menyebabkan pelepasan histamin. Onset dan durasi ker!a mirip dengan pan"uronium. F. Ae"uronium %truktur Fisik Ae"uronium adalah pan"uronium yang kurang satu grup metil kuartener (pelumpuh otot monokuartener . %edikit perubahan struktur memberi efek samping menguntungkan tanpa mempengaruhi

potensi. 'etabolisme dan 4kskresi Ae"uronium dimetabolisme dalam !umlah sedikit oleh hati. :al ini sangat bergantung pada ekskresi empedu dan sekitar 2)> oleh ekskresi gin!al. Ae"uronium adalah obat yang "ukup aman pada pasien dengan gagal gin!al, durasi ker!anya akan meman!ang dengan sebab yang tidak !elas. 7urasi ker!a ve"uronium yang singkat disebabkan oleh waktu paruh eliminasinya yang lebih pendek dan klirens yang lebih "epat dibandingkan pan"uronium. Pemberian ve"uronium !angka pan!ang pada pasien yang dirawat dalam perawatan intensif menyebabkan perpan!angan blokade (sampai beberapa hari , yang mungkin disebabkan oleh akumulasi metabolit aktif ;-hidroksi, perubahan klirens obat, atau perkembangan dari polineuropati. Faktor risikonya antara lain !enis kelamin wanita, gagal gin!al, terapi kortikosteroid !angka pan!ang atau dosis tinggi, dan sepsis. Oleh karena itu, pasien-pasien ini harus dimonitor dengan ketat dan dosis ve"uronium harus dititrasi dengan hati-hati. Pemberian pelumpuh otot !angka pan!ang dan diikuti dengan pengurangan ikatan asetilkolin pada reseptor nikotinik postsinaptik yang lama, dapat menimbulkan keadaan yang mirip denervasi kronik dan disfungsi reseptor dan paralisis. 4fek saraf-otot ve"uronium meman!ang pada pasien dengan 2,7%. $oleransi terhadap obat pelumpuh otot nondepolarisasi !uga dapat ter!adi setelah pemakaian lama. 7osis Ae"uronium ekuipoten dengan pan"uronium dan dosis intubasinya adalah (,(E (,+2 mg@kg. 7osis inisial (,(D mg@kg diikuti dengan dosis tambahan (,(+ mg@kg setiap +) 2( menit membantu relaksasi intraoperatif. %ebagai alternatif, infus + 2 Gg@g@menit menghasilkan rumatan relaksasi yang baik. 9mur tidak mempengaruhi kebutuhan dosis inisial, meskipun dosis tambahan !arang dibutuhkan pada neonatus dan bayi. %ensitivitas terhadap ve"uronium pada wanita ;(> lebih dibanding pria yang

dibuktikan dengan tingkat blokade yang lebih besar dan durasi ker!a yang lebih pan!ang (ditemukan !uga pada pan"uronium dan ro"uronium . Penyebab dari sensitivitas ini mungkin berhubungan dengan perbedaan !umlah massa lemak dan otot, ikatan protein, volume distribusi atau aktivitas metaboli". 7urasi ker!a ve"uronium !uga dapat meman!ang pada pasien postpartum karena perubahan dalam aliran darah atau uptake hati. Ae"uronium dikemas dalam bentuk bubuk +( mg yang direkonstitusi dengan ) atau +( m6 air bebas tanpa pengawet sesaat sebelum digunakan. Ae"uronium dan tiopental dapat membentuk presipitat yang dapat mengobstruksi aliran dalam kanul vena dan dapat menyebabkan emboli paru. 4fek %amping dan Pertimbangan 1linis 1ardiovaskuler :ingga dosis (,2E mg@@kg, ve"uronium tidak memiliki efek kardiovaskuler. Potensiasi bradikardia yang diinduksi opioid dapat diamati pada beberapa pasien. #agal :ati 'eskipun bergantung pada ekskresi bilier, durasi ker!a ve"uronium biasanya tidak meman!ang dengan signifikan pada pasien dengan sirosis, ke"uali diberikan dengan dosis yang lebih tinggi (,+) mg@kg.

dapat membentuk presipitat yang dapat mengobstruksi aliran dalam kanul vena dan dapat menyebabkan emboli paru. 4fek %amping dan Pertimbangan 1linis 1ardiovaskuler :ingga dosis (,2E mg@@kg, ve"uronium tidak memiliki efek kardiovaskuler. Potensiasi bradikardia yang diinduksi opioid dapat diamati pada beberapa pasien. #agal :ati 'eskipun bergantung pada ekskresi bilier, durasi ker!a ve"uronium biasanya tidak meman!ang dengan signifikan pada pasien dengan sirosis, ke"uali diberikan dengan dosis yang lebih tinggi (,+) mg@kg. E. 5o"uronium %truktur Fisik 5o"uronium adalah steroid monokuartener analog ve"uronium, namun diran"ang untuk memberikan onset ker!a yang "epat.

'etabolisme dan 4kskresi 5o"uronium tidak mengalami metabolisme dan dieliminasi terutama oleh hati dan sedikit oleh gin!al. 7urasi ker!anya tidak terlalu dipengaruhi oleh penyakit gin!al, tapi "ukup meman!ang oleh gagal hati berat dan kehamilan. 5o"uronium tidak memiliki metabolit aktif, dan mungkin merupakan pilihan yang lebih baik dari pada ve"uronium untuk infus yang lama (misal pada unit perawatan intensif . Pasien usia lan!ut dapat mengalami durasi ker!a yang meman!ang karena massa hati yang menurun. 7osis 5o"uronium kurang potent dibanding pelumpuh otot steroid lain. 7osis untuk intubasi (,D) (,? mg@kg i.v dan (,+) mg@kg bolus untuk rumatan. 7osis yang lebih rendah dari (,D mg@kg dapat memungkinkan pembalikan 2) menit setelah intubasi. 5o"uronium intramuskuler (+ mg@kg untuk bayi, 2 mg@kg untuk anak-anak menyebabkan paralisis pita suara dan diafragma untuk intubasi, namun belum akan ter!adi ; C menit kemudian (in!eksi deltoideus onsetnya lebih "epat dari pada Huadri"ep dan dapat dibalikkan setelah + !am. ,nfus ro"uronium membutuhkan dosis ) +2 Gg@kg@menit. 5o"uronium durasi ker!anya akan meman!ang pada pasien usia lan!ut. 7osis inisial akan meningkat pada penyakit hati lan!ut, kemungkinan akibat volume distribusi yang lebih besar. 5o"uronium tidak mengalami metabolisme dan dieliminasi terutama oleh hati dan sedikit oleh gin!al. 7urasi ker!anya tidak terlalu dipengaruhi oleh penyakit gin!al, tapi "ukup meman!ang oleh gagal hati berat dan kehamilan. 5o"uronium tidak memiliki metabolit aktif, dan mungkin merupakan pilihan yang lebih baik dari pada ve"uronium untuk infus yang lama (misal pada unit perawatan intensif . Pasien usia lan!ut dapat mengalami durasi ker!a yang meman!ang karena massa hati yang menurun. 7osis 5o"uronium kurang potent dibanding pelumpuh otot steroid lain. 7osis untuk intubasi (,D) (,? mg@kg i.v dan (,+) mg@kg bolus untuk rumatan. 7osis yang lebih rendah dari (,D mg@kg dapat memungkinkan pembalikan 2) menit setelah intubasi. 5o"uronium intramuskuler (+ mg@kg untuk bayi, 2 mg@kg untuk anak-anak menyebabkan paralisis pita suara dan diafragma untuk intubasi, namun belum akan ter!adi ; C menit kemudian (in!eksi deltoideus onsetnya lebih "epat dari pada Huadri"ep dan dapat dibalikkan setelah + !am.

,nfus ro"uronium membutuhkan dosis ) +2 Gg@kg@menit. 5o"uronium durasi ker!anya akan meman!ang pada pasien usia lan!ut. 7osis inisial akan meningkat pada penyakit hati lan!ut, kemungkinan akibat volume distribusi yang lebih besar. 4fek %amping dan Pertimbangan 1linis 5o"uronium pada dosis (,? +,2 mg@kg memiliki onset ker!a yang mendekati suksinilkolin (C( ?( detik sehingga "o"ok sebagai alternatif untuk induksi urutan "epat, tapi dengan durasi ker!a yang !auh lebih pan!ang. 7urasi ker!a sedangnya sebanding dengan ve"uronium atau atra"urium. 5o"uronium ((,+ mg@kg adalah obat yang "epat (?( detik dan efektif (menurun fasikulasi dan myalgia postoperative untuk pre"urarisasi terutama pada pemberian suksinilkolin. 5o"uronium !uga memiliki ke"enderungan vagolitik. Pelumpuh Otot 6ain Pelumpuh otot yang sudah lama seperti tubo"urarine, meto"urine, gallamine, al"uronium, rapa"uronium, dan de"amethonium tidak lagi diproduksi atau digunakan. $ubo"urarine adalah agen pelumpuh otot pertama, yang sering menyebabkan hipotensi dan takikardia karena melepaskan histamin, memblok ganglia otonom, dan dapat menimbulkan bronkospasme karena pelepasan histamin. 'eto"urine adalah agen yang berhubungan dekat dengan tubo"urarine sehingga memiliki banyak efek samping yang sama. Orang yang alergi iodine dapat mengalami reaksi hipersensitivitas terhadap meto"urine karena sediaan ini !uga mengandung iodide. #allamine memiliki sifat vagolitik. 2l"uronium adalah obat nondepolarisasi ker!a lama dengan sedikit sifat vagolitik. 5apa"uronium memiliki onset ker!a "epat, efek kardiovaskuler minimal, dan durasi ker!a yang pendek. &amun, produk ini ditarik dari peredaran karena ter!adi se!umlah kasus bronkospasme serius yang tidak dapat di!elaskan yang diduga akibat pelepasan histamin. 7e"amethonium adalah agen depolarisasi lama. Pembalikan 8lokade %araf Otot Pelumpuh otot depolarisasi tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase, obat-obat ini akan terdifusi dari &'0 dan dihidrolisis dalam plasma dan hati oleh en3im yang lain yaitu pseudokolinesterase. 9ntungnya, proses sangat "epat, karena tidak ada agen khusus untuk membalikkan blokade agen depolarisasi yang tersedia. 2gen nondepolarisasi yang hanya sedikit dimetabolisme adalah miva"urium. Pembalikan blokade pelumpuh otot ini tergantung pada redistribusi, metabolisme gradual, dan ekskresi pelumpuh otot dari tubuh, atau pemberian agen khusus untuk membalikkan pasien, misal inhibitor kolinesterase yang menghambat aktivitas en3im asetilkolinesterase. ,nhibisi ini meningkatkan !umlah asetilkolin pada &'0 dan dapat bersaing dengan agen nondepolarisasi. takikardia karena melepaskan histamin, memblok ganglia otonom, dan dapat menimbulkan bronkospasme karena pelepasan histamin. 'eto"urine adalah agen yang berhubungan dekat

dengan tubo"urarine sehingga memiliki banyak efek samping yang sama. Orang yang alergi iodine dapat mengalami reaksi hipersensitivitas terhadap meto"urine karena sediaan ini !uga mengandung iodide. #allamine memiliki sifat vagolitik. 2l"uronium adalah obat nondepolarisasi ker!a lama dengan sedikit sifat vagolitik. 5apa"uronium memiliki onset ker!a "epat, efek kardiovaskuler minimal, dan durasi ker!a yang pendek. &amun, produk ini ditarik dari peredaran karena ter!adi se!umlah kasus bronkospasme serius yang tidak dapat di!elaskan yang diduga akibat pelepasan histamin. 7e"amethonium adalah agen depolarisasi lama. Pembalikan 8lokade %araf Otot Pelumpuh otot depolarisasi tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase, obat-obat ini akan terdifusi dari &'0 dan dihidrolisis dalam plasma dan hati oleh en3im yang lain yaitu pseudokolinesterase. 9ntungnya, proses sangat "epat, karena tidak ada agen khusus untuk membalikkan blokade agen depolarisasi yang tersedia. 2gen nondepolarisasi yang hanya sedikit dimetabolisme adalah miva"urium. Pembalikan blokade pelumpuh otot ini tergantung pada redistribusi, metabolisme gradual, dan ekskresi pelumpuh otot dari tubuh, atau pemberian agen khusus untuk membalikkan pasien, misal inhibitor kolinesterase yang menghambat aktivitas en3im asetilkolinesterase. ,nhibisi ini meningkatkan !umlah asetilkolin pada &'0 dan dapat bersaing dengan agen nondepolarisasi. Pemilihan Obat Pemilihan !enis pelumpuh otot yang digunakan dipengaruhi oleh onset ker!a, durasi ker!a, dan kemungkinan efek samping yang diinduksi oleh obat karena ker!a obat pada tempat lain selain &'0. 4fek samping yang tidak diharapkan adalah respons kardiovaskuler karena pelepasan histamin yang di"etuskan oleh obat pelumpuh otot nondepolarisasi ben3ylisoHuinolinium. Onset yang "epat dan durasi yang singkat seperti yang ditimbulkan oleh suksinilkolin dan pada "akupan yang lebih sedikit (miva"urium bermanfaat saat intubasi trakea merupakan alasan pemberian obat pelumpuh otot. 5o"uronium adalah satu-satunya obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang onset ker!anya singkat menyerupai suksinilkolin, tapi dengan durasi ker!a yang lebih pan!ang. 0ika diperlukan blokade saraf- otot yang dipertahankan dalam periode tertentu maka obat pelumpuh otot nondepolarisasi adalah obat pilihan untuk dosis intermiten atau sebagai infus kontinu. %aat tidak diperlukan onset "epat blokade saraf-otot, relaksasi otot untuk fasilitasi intubasi trakea dapat dipilih obat pelumpuh otot nondepolarisasi. 8eberapa obat pelumpuh otot nondepolarisasi dapat menimbulkan penurunan tekanan darah sistemik yang signifikan akibat pelepasan histamin (atra"urium atau miva"urium atau dapat meningkatkan denyut !antung (pan"uronium . 4fek sirkulasi yang di"etus oleh obat ini biasa dihindari bila terdapat keadaan seperti hipovolemia, penyakit arteri koroner, atau penyakit katup !antung. %ebaliknya, bradikardi yang di"etuskan oleh anestetik opioid yang ditutupi sampai batas tertentu oleh efek peningkatan denyut !antung oleh pan"uronium dan tidak dapat ditutupi oleh obat pelumpuh otot nodepolarisasi yang tidak memiliki efek sirkulasi (ve"uronium, ro"uronium, "isatra"urium, doKa"urium, pipe"uronium