Anda di halaman 1dari 148

PROTAP FETOMATERNAL

New version
1.ASUHAN ANTENATAL 2. HIPEREMESIS GRAVIDARUM 3. PRENATAL DIAGNOSTIK 4. PERSALINAN PRETERM 5. PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT (PJT) 6. PERSALINAN POSTTERM 7. KETUBAN PECAH DINI . HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN !. PENGGUNAAN MISOPROSTOL DALAM BIDANG OBSTETRI 1". DIABETES MELITUS GESTASIONAL (DMG) 11. KEHAMILAN DENGAN PEN#AKIT JANTUNG 12. PLASENTA PREVIA 13. SOLUSIO PLASENTA 14. LETAK SUNGSANG 15. PARTUS KASEP 16. KEHAMILAN DENGAN PARUT UTERUS (BEKAS SC$ MIOMEKTOMI$ DLL) 17. KEMATIAN JANIN DALAM RAHIM %IU&D (INTRA UTERINE &ETAL DEATH) 1 . KEHAMILAN KEMBAR 1!. KEHAMILAN DENGAN HIV 2". PERDARAHAN PASCA PERSALINAN 21. PENATALAKSANAAN KELAINAN HIS (INERTIA UTERI) 22. PENILAIAN KESEJAHTERAAN JANIN 23. PARTOGRA& 'HO 24. OPERASI BEDAH SESAR 25. INDUKSI DAN AKSELERASI PERSALINAN SERTA PROTAP OKSITOSIN IN&US 26. PENGELOLAAN N#ERI PADA PERSALINAN

1.

ASUHAN ANTENATAL

D()*+*,*Asuhan pranatal adalah asuhan yang diberikan kepada ibu hamil dengan tujuan menyelaraskan ibu dan janin agar terhindar dari komplikasi dan menurunkan insiden morbiditas/ mortalitas perinatal dan maternal. T./.0+Menyelaraskan ibu dan janin terhadap proses kehamilan, menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi dengan melakukan identifikasi kehamilan berisiko, melakukan intervensi untuk mencegah atau mengobati komplikasi yang timbul, memberikan edukasi dan promosi kesehatan yang mempunyai manfaat jangka panjang untuk ibu dan keluarganya. I1. 203*4 50+6 7(3.+67*+0+ 3(3(84.70+ 0,.20+ 72.,., Dengan penyakit jantung, termasuk hipertensi Dengan penyakit ginjal Dengan kelainan endokrin atau riwayat diabetes Dengan kelainan psikiatri Dengan kelainan hematologi Dengan kelainan autoimun Mendapat terapi farmakologi antidepresan, antikonvulsi, dsb! "iwayat infertilitas atau mendapat teknologi reproduksi berbantu #ehamilan ganda $reeklamsia Diabetes gestasional yang memerlukan insulin $engguna %A$&A termasuk perokok, alkohol, heroin, marijuana, kokain, ekstasi, dan amfetamin! 'besitas (M) *+,! #urus (M) -1../! (bu hamil yang rentan seperti remaja, miskin, hambatan bahasa! yang tidak mendapat dukungan sosial

(bu hamil yang terpapar kekerasan rumah tangga Dengan keganasan Dengan infeksi kronik 1(2, 1ep 3, 142, 1ep 5, dsb! Dengan kelainan medis/ operatif kronik epilepsi, asma berat, lupus, dsb! 6sia * +/ tahun #eadaan lain yang ditentukan oleh tenaga kesehatan

I1. 203*4 9(+60+ 8*:050; <(+507*; 1(8*7.; <090 7(203*40+ ,(1(4.3+50 7(3.+67*+0+ 3(3(84.70+ 0,.20+ 72.,., #eguguran berulang $ersalinan preterm $reeklamsia, eklampsia, atau sindrom 1788$ (soimunisasi rhesus atau grup antibodi darah lainnya yang bermakna DM9 yang memerlukan insulin $sikosis puerperalis 9randemultipara : / kali! Stillbirth atau kematian neonatus 558" - persentil 1,! 5esar masa kehamilan * persentil ;,! "iwayat bayi dengan kelainan kongenital struktural atau kromosomal! 'perasi di uterus misal < seksio sesaria, miomektomi, biopsi konisasi atau 877$! $erdarahan antepartum atau postpartum #eadaan lain yang ditentukan oleh tenaga kesehatan

J09:04 0,.20+ <80+0;04 "ata=rata kunjungan >=10 kali per kehamilan.


+

#unjungan minimal yang harus dilakukan adalah ? kali, bahkan untuk daerah terpencil. A%3 s/d 10 minggu < skrining awal deteksi dini kelainan ibu dan bayi! dan dating umur kehamilan. A%3 kehamilan 1. @ 0, minggu untuk mengetahui anonmali janin. A%3 kehamilan * 0, minggu < follow up tumbuh kembang janin. 5ila terdapat penyulit/sesuatu yang mencurigakan harus dilakukan kolaborasi dengan bagian fetomaternal (bu hamil diberikan suplementasi yang sesuai dengan angka kebutuhan vitamin dan mineral menurut standar A1'.

)abel 1. Anjuran #onseling, 4krining, dan (ntervensi pada Asuhan $ranatal pada kunjungan awal - 1? minggu. $enilaian/$rosedur Anamnesis lengkap dan identifikasi risiko $enghitungan taksiran persalinan berdasarkan hari pertama haid terakhir 4krining tekanan darah dasar 5erat badan dan 5M( 4krining kekerasan domestik 2aksinasi sesuai dengan kebutuhan "ujukan untuk asuhan khusus berdasarkan anamnesis Ditawarkan untuk skrining 649 aneuploidi pada 11=1+ B/> minggu $emeriksaan laboratorium $emeriksaan darah lengkapC golongan darah dan rhesusC (g9 rubelaC "$"C 1bsAgC 1(2 $emeriksaan urin dipstik untuk protein dan glukosa 6rinalisis dan kultur urin 9onore / #lamidia D Pap smear * 4krining pertanda ganda aneuploidiD 4krining tambahan sesuai dengan riwayat penyakit dan preeklamsiaD 7dukasi/ #onseling Menghentikan bahan berbahaya 'lahraga / aktivitas %utrisi o $ertambahan berat badan o 4uplemen o Makanan yang aman
?

$emberian A4( 7dukasi/ #onseling tidak terbatas pada usia kehamilan )anda bahaya $erawatan gigi #eluarga 5erencana D $ada keadaan khusus

)abel 0. Anjuran #onseling, 4krining, dan (ntervensi pada Asuhan $ranatal pada kunjungan 1? @ 0? minggu. $enilaian/$rosedur Denyut jantung janin )inggi fundus 9erakan janin )ekanan darah 5erat badan 4krining 649 untuk anatomi dan )24 untuk pengukuran panjang serviks, saat 6# 1.=00 mg pada kasus risiko persalinan preterm. $emeriksaan laborartorium 4krining pertanda aneuploidi $roteinurin dipstik bila diperlukan 7dukasi/ #onseling Memeriksa dan mendiskusikan hasil pemeriksaan 7dukasi/ #onseling tidak terbatas pada usia kehamilan )anda bahaya $erawatan gigi #eluarga 5erencana

)abel +. Anjuran #onseling, 4krining, dan (ntervensi pada Asuhan $ranatal pada kunjungan 0?=0. minggu. $enilaian/$rosedur Denyut jantung janin )inggi fundus 9erakan janin )ekanan darah
/

5erat badan (mmunoglobulin "h bila perlu 4krining untuk kekerasan domestik $emeriksaan laborartorium $emeriksaan diabetes gestationalC ulang 353 4krining antibodi bila diperlukan $roteinuria dipstik bila diperlukan 7dukasi/ #onseling 9ejala dan tanda persalinan preterm 7dukasi/ #onseling tidak terbatas pada usia kehamilan $ersiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan $erjalanan $ersalinan percobaan pasca seksio sesarea )abel ?. Anjuran #onseling, 4krining, dan (ntervensi pada Asuhan $ranatal pada kunjungan awal 0.=+? minggu $enilaian/$rosedur Denyut jantung janin )inggi fundus 9erakan janin )ekanan darah 5erat badan $emeriksaan laborartorium $roteinuria dipstik bila diperlukan 7dukasi/ #onseling 9ejala dan tanda persalinan preterm 9ejala dan tanda preeklamsia 7dukasi/ #onseling tidak terbatas pada usia kehamilan $ersiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan $erjalanan $ersalinan percobaan pasca seksio sesarea.

)abel / . Anjuran #onseling, 4krining, dan (ntervensi pada Asuhan $ranatal pada kunjungan +?=?1 minggu. $enilaian/$rosedur Denyut jantung janin )inggi fundus/ taksiran berat janin 9erakan janin $resentasi janin
B

)ekanan darah 5erat badan $emeriksaan laborartorium $roteinuria dipstik bila diperlukan 1(2 kalau belum dicek! 7dukasi / #onseling )anda persalinan / kapan harus menelepon )anda dan gejala preeklamsia Manajemen lewat waktu $emberian A4( 7dukasi / #onseling tidak terbatas pada usia kehamilan $ersiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan $erjalanan $ersalinan percobaan pasca seksio sesaria

PROSEDUR ASUHAN K.+/.+60+ <(8;030 'ptimal dilakukan sebelum hamil 10 minggu. Diberikan informasi tentang bagaimana asuhan kehamilan akan diberikan, tujuan pemberian asuhan, tes skrining yang ditawarkan, anjuran untuk pola hidup sehat, termasuk nutrisi dan olahraga . Riwayat Penyakit 1arus dilakukan evaluasi riwayat penyakit dengan seksama, khususnya untuk mengevaluasi risiko kehamilan. (dentifikasi ibu hamil yang berisiko tinggi yang perlu mendapat perhatian khusus. Dilakukan pemeriksaan 649 untuk menentukan taksiran persalinan apabila hari pertama haid terakhir tidak diyakini. Pemeriksaan fisik 1arus dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh lihat tabel! dan terarah sesuai identifikasi risiko. $ada kunjungan pertama ini ;*+66* 1090+ dan 1(80; 1090+ wajib diukur untuk untuk indeks massa tubuh EIMTF berat kg!/ tinggi kuadrat m0!G. $enentuan (M) harus dilakukan pada berat badan saat awal kehamilan. $enentuan (M) ini berhubungan dengan risiko kehamilan seperti diabetes dan persalinan preterm, serta risiko persalinan seperti distosia bahu, seksio sesaria, 558". )abel B. #ategori (ndeks Massa )ubuh (M)! #ategori berat (M)
>

#urus %ormal 9emuk 'besitas kelas (! 'besitas kelas ((! 'besitas ekstrim kelas (((!

- 1../ 1../=0?.; 0/=0;.; +,=+?.; +/=+;.; * ?,

$engukuran tekanan darah dilakukan pada setiap kunjungan asuhan pranatal. )ujuan pengukuran tekanan darah untuk mengidentifikasi ibu hamil dengan hipertensi kronik. )ekanan darah diastolik * ., berhubungan dengan risiko preeklamsia. )ekanan darah diukur dengan posisi lengan ibu hamil setinggi jantung, dalam keadaan duduk atau berbaring setengah duduk, dengan menggunakan cuff yang sesuai panjangnya 1./ H lingkar lengan atas dan lebarnya menutupi * .,I lengan atas!.

Periksa dalam )idak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ini. )etapi pemeriksaan ini dapat dilakuan untuk menilai patologi ginekologi Pemeriksaan laboratorium $emeriksaan laboratorium yang dianjurkan. lihat tabel ; K.+/.+60+ 1(8*7.; #unjungan berikut harus memberikan< $emeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium lanjutan dan pemeriksaan atas indikasi $enilaian tentang faktor risiko dan rencana intervensi bila ada 7dukasi dan promosi kesehatan khusus untuk ibu hamil tersebut #esempatan untuk berdiskusi dan tanya jawab

Pemeriksaan fisik lanjutan Berat badan $enambahan berat badan yang optimal berhubungan dengan luaran kehamilan yang lebih baik.

)abel >. )otal penambahan berat badan ibu hamil yang dianjurkan kg!
.

(M) -1../ 1../=0?.; 0/.,=0;.; *+,

#ehamilan )unggal 10./=1. 11./=1B >=11./ /=;

9emeli )idak ada data 1>=0/ 1?=0+ 11=1;

Tekanan darah 1arus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan Denyut jantung janin 1arus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan Pengukuran tinggi fundus uteri (simfisis fundus! Dapat dilakukan bila usia kehamilan lebih dari 0? minggu sampai ?1 minggu. Dapat mendeteksi pertumbuhan janin terhambat dan makrosomia, tetapi ada faktor kesalahan intra= dan inter= pemeriksa. Pemeriksaan dalam $emeriksaan dalam untuk menilai serviks tidak direkomendasikan untuk menskrining persalinan preterm. "erakan janin (bu hamil dapat dianjurkan untuk memperhatikan gerak janin sejak usia kehamilan atau sekitar 0. minggu. Pemeriksaan #eopold Dilakukan sejak usia kehamilan +? minggu untuk menilai taksiran berat janin dan presentasi. Dapat ditawarkan pemeriksaan 649 untuk konfirmasi dan kemungkinan intervensi. $alpasi abdomen harus dilakukan untuk menilai presentasi janin sejak minggu ke= +B kehamilan. Pemeriksaan pel$imetri )idak cukup data bahwa pemeriksaan ini terbukti dapat memprediksi distosia saat persalinan. )abel .. "ekomendasi untuk Asuhan $ranatal "utin
Komponen Pemeriksaan Palpasi Abdomen Pengukuran tekanan darah Rekomendasi Palpasi abdomen harus dilakukan untuk menilai presentasi janin sejak minggu ke-36 kehamilan idak diketahui berapa sering tekanan darah harus diukur, tetapi banyak yang menyatakan harus diukur setiap kunjungan Level B Keterangan Palpasi abdomen tidak perlu dilakukan sebelum 36 minggu, karena potensial tidak akurat dan tidak nyaman untuk pasien

antenatal "valuasi edema "dema terjadi pada #$% ibu hamil& idak mempunyai spesi'itas dan sensitivitas untuk mendiagnosis preeklamsia Auskultasi denyut jantung janin dianjurkan dilakukan setiap kunjungan antenatal& Bunyi jantung janin sebagai kon'irmasi janin hidup, tetapi tidak ada bukti berman'aat untuk hal klinik lain atau mempunyai nilai predikti' Penghitungan gerak janin rutin tidak perlu dilakukan .itung gerak janin Pada ibu hamil tanpa 'aktor risiko untuk luaran perinatal yang buruk harus /aspada terhadap gerak janin sejak +6-3+ minggu dan melakukan hitung gerak janin bila terasa gerakannya berkurang Pada ibu hamil dengan 'aktor risiko, dilakukan hitung gerak janin harian pada +63+ minggu dan mendatangi R0 segera bila gerakan janin kurang dari 6 dalam interval + jam Pengukuran tinggi sim'isis 'undus dilakukan setiap kunjungan antenatal dalam sentimeter& 1enggambarnya pada gra'ik pertambahan tinggi 'undus berman'aat untuk pemantauan 0emua ibu hamil diperiksa proteinuria pada kehamilan dini untuk menskrining adanya kelainan ginjal 2rinalisis dipstik tidak meyakinkan untuk mendeteksi preeklamsia dini& ! "dema dide'inisikan sebagai pitting edema ( )* setelah bed rest *+ jam, atau penambahan berat badan +&3 kg, minggu Bunyi denyut jantung janin memberikan e'ek psikologis pada ibu, tetapi potensi man'aatnya belum pernah diteliti

-enyut jantung janin

Pengukuran tinggi sim'isis'undus

B !

Pengukuran tinggi sim'isis-'undus mempunyai e'ek kesalahan interpemeriksa dan intrapemeriksa& etapi pemeriksaan ini mudah dan murah Pemeriksaan proteinuria dengan dipstik bermak -na bila nilainya )3 atau )3 Beberapa guideline menganjurkan untuk menghentikan pemerik -saan ini se4ara rutin, tetapi yang lain tetap mempertahankan

2rinalisis

Penimbangan berat badan

Pengukuran protein pada urin +3 jam, lebih dapat diper4aya, merupakan baku emas, tetapi tidak praktis& 5lukosuria trace tidak dapat memastikan kelainan, tetapi bila tinggi dapat berman'aat Berat badan dan tinggi badan ibu hamil harus diukur pada kunjungan pertama, untuk menentukan 61 , sebagai dasar rekomendasi pertambahan berat badan Berat badan ibu hamil harus ditimbang setiap kunjungan Pertimbangkan untuk penambahan berat badan sedikit atau tidak sama sekali pada ibu hamil dengan obesitas

A B

2ntuk kon'irmasi proteinuria lebih baik menghitung ratio protein kreatinin 2ntuk mengetahui risiko pada ibu hamil kurus dan gemuk& Penambahan berat badan tidak berhbungan dengan hipertensi karena kehamilan

Pemeriksaan lanjutan laboratorium (8ihat tabel ;! $ada kehamilan 0?=0. minggu< ibu hamil dengan faktor risiko DM9 harus diskrining dengan menilai gula darah puasa dan tes toleransi glukosa oral ))9'! >/g.

1,

)abel ;. "ekomendasi 4krining 8aboratorium Asuhan $ranatal


es skrining .b, 1!7 -iperiksa Rekomendasi Level B Keterangan 0krining untuk de'isiensi 8e dan hemoglobinopati Bila darah lengkap abnormal, periksa anemia de'isiensi besi 9'erritin: dan hemoglobinopati 9.b elektro'oresis: 0krining untuk men4egah penyakit hemolitik pada bayi baru lahir 9misal dari isoimunisasi resus: 0krining .67 untuk men4egah transmisi ke bayi

5olongan darah, rhesus .67 .epatitis !

-iperiksa setiap kehamilan pada trimester 6 -iperiksa pada ibu hamil dengan risiko tinggi& -iperiksa pada ibu hamil dengan; Pengguna narkoba .emodialisis Peningkatan A0 persisten Pernah trans'usi Risiko tinggi terpapar produk darah .67 positi' attoo di tubuh -iperiksa -ita/arkan untuk pemeriksaan serologi pada perempuan yang terpapar atau dengan gejala parvovirus, mumps, !17 untuk menentukan in'eksi lama 96g5: atau in'eksi akut 96g1: -iperiksa pada ibu hamil dengan risiko tinggi -iperiksa untuk bakteriuria asimtomatik pada kehamilan dini dan skrining tiap trimester pada ibu hamil dengan ri/ayat 60K berulang -ita/arkan untuk diagnosis 94ase 'inding: -iabetes tipe 66 untuk pasien dengan 'aktor risiko; obesitas dan, atau ri/ayat -1 di keluarga -iperiksa pada ibu hamil dengan ri/ayat atau gejala penyakit tiroid atau penyakit lain yang berhubungan dengan penyakit tiroid -ita/arkan bila ada indikasi

! A A

.bsAg Pemeriksaa n lain seperti; serologi B*<, mumps, !17 0krining 5onore 2rin tengah

0krining untuk petunjuk investigasi pada ibu dengan kelainan hati dan untuk kepentingan bayi 9vaksinasi saat lahir:

A !

es toleransi glukosa dan gula darah puasa hyroid 0timulating .ormone Pap 0mear

A B

Pemeriksaan

5= >? g

Kadar subnormal pada kehamilan dini berhubungan dengan gangguan perkembangan intelektual janin

U4;80,=+=680)* $emeriksaan 649 trimester ( sebelum usia kehamilan 1? minggu! Menentukan taksiran persalinan dan usia kehamilan lebih akurat daripada hari pertama haid terakhir. 6ntuk deteksi dini kehamilan ganda, skrining aneuploidi dengan nuchal translucency dan diagnosis non$iable pregnancies% $emeriksaan 649 anatomi janin trimester ((< (bu hamil usia kehamilan 1.=00 minggu sebaiknya ditawarkan untuk skrining 649 Meningkatkan deteksi dini kehamilan ganda, dan kelainan kongenital mayor.
11

$emeriksaan 649 pertumbuhan janin trimester (((< $emeriksaan 649 selektif bermanfaat untuk keadaan tertentu, seperti kecurigaan pertumbuhan janin terhambat, penilaian indeks cairan amnion untuk dugaan oligo atau polihidramnion, plasenta previa dan penilaian malpresentasi. $emeriksaan rutin Doppler arteria umbilikalis dilakukan pada kasus risiko tinggi terjadinya insufisiensi plasenta, setelah konsultasi dengan divisi fetomaternal. G*>* 90+ M070+0+ (bu hamil harus dianjurkan untuk mengonsumsi makanan giJi seimbang. #ebutuhan kalori meningkat +?,=?/, kkal per hari pada trimester kedua dan ketiga. $enambahan berat badan yang dianjurkan selama kehamilan adalah 11./ sampai 1B kg pada ibu hamil dengan (M) normal. 4uplementasi asam folat sejak ? minggu sebelum konsepsi sampai 10 minggu kehamilan mencegah defek tuba neuralis. Dosis rekomendasi untuk pencegahan primer adalah ,.? mg per hari. Dosis untuk pencegahan sekunder pada perempuan dengan riwayat defek tuba neuralis pada anak sebelumnya adalah ? mg per hari. 4uplementasi besi pranatal universal 0> sampai +, mg per hari! karena konsumsi rata=rata dan cadangan besi endogen sering tidak cukup untuk pemenuhan kebutuhan besi pada kehamilan dan karena defisiensi besi berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk, serta karena suplementasi cukup aman. 4emua ibu hamil harus diskrining untuk anemia pada kunjungan pranatal pertama. )abel 11. "ekomendasi 4uplementasi Makanan
4uplemen "ekomendasi #alsium "ekomendasi asupan harian 1,,, sampai 1+,, mg per hari 4uplementasi rutin kalsium untuk mencegah eklampsia tidak direkomendasikan. 4uplementasi kalsium bermanfaat pada populasi berisiko tinggi hipertensi dalam kehamilan atau dengan asupan kalsium rendah Asam 4uplementasi asam folat ,.?=,.. folat mg ? mg untuk pencegahan sekunder! harus dimulai 1 bulan sebelum konsepsi A#9 adalah B,, mcg per hari 5 8evel A #eterangan 4uplementasi kalsium dapat menurunkan tekanan darah dan kejadian preeklamsia, tetapi tidak untuk mortalitas perinatal

4uplementasi mencegah defek tuba neuralis

Defisiensi folat berhubungan dengan berat bayi lahir rendah, kelainan jantung kongenital dan anomali orofasial, solusio plasenta, dan abortus spontan

10

5esi

(bu hamil harus diskrining untuk anemia dan diterapi, kalau perlu. (bu hamil harus mendapat suplementasi besi +, mg per hari

Anemia defsiensi besi berhubungan dengan persalinan preterm dan 558"

3 3 Defisiensi vitamin D jarang terjadi tetapi berhubungan dengan hipokalsemia neonatal dan osteomalasia maternal Dosis tinggi vitamin D bersifat toksik.

2itamin D

4uplementasi vitamin D dapat dipertimbangkan pada ibu hamil dengan paparan matahari yang terbatas misal pengguna purdah!. %amun demikian bukti efek suplementasi masih terbatas. A#9 / mcg per hari 0,, (6 per hari!

G050 H*9.< &lahraga 'lahraga teratur selama kehamilan dengan risiko rendah bermanfaat karena meningkatkan kesehatan dan daya tahan tubuh ibu hamil. 6ntuk memperbaiki fungsi kardiovaskuler, pembatasan pertambahan berat badan ibu hamil, mengurangi ketidaknyamanan muskuloskletal, menurunkan keluhan kram otot dan edema tungkai, stabilitas mood dan memperbaiki DM9 dan hipertensi gestational. Manfaat untuk janin antara lain menurunkan massa lemak, memperbaiki toleransi stress, dan meningkatkan maturasi neurobeha$ioral. 'lahraga dalam kehamilan meningkatkan denyut jantung masih aman sampai 1?, pada fungsi jantung yang normal, dapat bervariasi tergantung usia dan toleransi!. Direkomendasikan melakukan jalan kaki, berenang, dan olahraga lain yang tidak berat. 1indari hipoglikemia dan dehidrasi. Perjalanan #onseling dilakukan tentang penggunaan sabuk pengaman di mobil, mencegah risiko tromboemboli vena selama perjalanan jauh dengan pesawat terbang dengan berjalan=jalan dan pecegahan jatuh sakit dalam perjalanan. 'ubungan seksual 1ubungan seksual tidak berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk. %amun suami istri harus waspada bahwa hubungan seksual dapat membahayakan kehamilan. 4emen adalah sumber prostaglandin. Pyosperma berhubungan dengan ketuban pecah dini dan orgasme serta stimulasi puting susu meningkatkan kontraksi. L0*+?40*+ )abel 10. Masalah=masalah dalam kehamilan
Masalah "ekomendasi 8evel #eterangan

1+

)erbang

Menaiki pesawat udara aman untuk ibu hamil sampai ? minggu sebelum taksiran persalinan 8ama perjalanan berhubungan denganrisiko trombosis vena Menyusui terbaik untuk bayi. Menyusui kontraindikasi pada 1(2, ketergantungan obat, dan pemakaian obat=obatan tertentu #onseling tingkah laku terstruktur dan program edukasi A4( meningkatkan kesuksesan menyusui (bu hamil harus menghindari olahraga yang berisiko jatuh atau membahayakan perut. Menyelam selama kehamilan tidak direkomendasikan Aalaupun pewarnaan rambut tidak jelas berhubungan dengan malformasi janin, paparan terhadap tindakan ini harus dihindari pada kehamilan dini #emungkinan harus dihindari pada trimester pertama $aparan panas maternal pada kehamilan dini berhubungan dengan defek tuba neuralis dan keguguran 4emua ibu hamil harus dikonseling tentang apa yang harus dilakukan bila ketuban pecah, bila perssalinan dimulai, strategi manajemen nyeri, dan nilai dukungan pada persalinan 1anya sedikit obat yang aman untuk ibu hamil, khususnya pada trimester pertama 1ubungan seksual selama kehamilan tidak berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk 4emua ibu hamil harus diskrining apakah peminum alkohol )idak diketahui jumlah aman konsumsi alkohol selama kehamilan. Dianjurkan tidak minum alkohol 1arus diinformasikan potensial efek buruknya terhadap janin "ujukan ke unit detoksifikasi dapat diindikasikan. Methadone dapat menyelamatkan hidup pada perempuan tergantung opioid 4emua ibu hamil harus diskrining apakah merokok atau tidak, konseling kehamilan khusus diberikan pada ibu hamil perokok 5ekerja dengan berdiri cukup lama dan terpapar Jat kimia tertentu berhubungan dengan komplikasi kehamilan

3 3 5

Menyusui

'lahraga

5 3 3 3 5 5 3

$erawatan rambut 5erendam air panas dan sauna $ersalinan

'bat bebas dan herbal 4eks Alkohol

3 5 5 5 3 3 A 5

"isiko yang berhubung =an dengan pengobatan individual harus dibahas berdasarkan kebutuhan pasien.

Ada bukti bahwa konseling efektif untuk menurunkan konsumsi alkohol ibu hamil dan morbiditas bayinya (bu hamil dengan keter=gantungan obat sering memerlukan intervensi khusus

%apJa

Merokok 5ekerja

#onseling bahaya merokok dan strategi multikompo =non efektif untuk menurunkan 558"

V07,*+0,* (munitas terhadap rubela, varisela, hepatitis 5, influensa, tetanus dan pertusis ditawarkan dievaluasi saat kunjungan pertama. $emberian vaksinasi idealnya diberikan sebelum konsepsi. 2aksin rekombinan, inaktivasi dan subunit, serta toksoid dan imunoglobulin tidak membahayakan perkembangan janin. 2aksin yang dilemahkan tidak boleh diberikan selama kehamilan. 2aksin 1epatitis 5 aman diberikan.
DA&TAR PUSTAKA

1. #arkata #, M, 7d. $anduan $enatalaksanaan #asus 'bstetri, 1impunan #edokteran Ketomaternal, $elawasari, 0,10, h.1=+1.
1?

0. %(37 3linical 9uideline, Antenatal 3are , "outine care for 1ealthy $regnant Aoman, 3linical 9uideline March 0,,.. +. 9roup 1ealth, $renatal care, 4creening and testing 9uideline, Lune 0,10.

2. HIPEREMESIS GRAVIDARUM

1/

B0;0,0+ 1iperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan atau menetap pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari=hari dan menimbulkan komplikasi seperti penurunan berat badan lebih /I dari berat sebelum hamil, adanya tanda dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, ketonuria . 4'93!

E;*=<0;=6(+(,*, $enyebab pasti 1iperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti dan kemungkinan penyebabnya adalah multifaktorial. 5eberapa faktor predisposisi yang ditemukan < 1. Kisik < 5erat badan kurang sebelum hamil, umur ibu lebih +, tahun, primigravida 0. 1ormonal < kelainan kelenjar tiroid, diabetes militus +. $sikologis < kelainan kejiwaan ?. Medis < gangguan gastrointestinal, asma, infeksi 1elicobacter pylori /. 9enetik < jumlah free fetal cell D%A dalam sirkulasi ibu B. 'bstetri < mola hidatidosa, kehamilan ganda. >. 8ingkungan < ibu rumah tangga lebih tinggi dari ibu yang bekerja D*06+=,*, 1. #linis ditemukan keadaan mual muntah yang berlebihan, menetap, dan mengakibatkan gangguan aktivitas sehari=hari 0. Adanya komplikasi seperti penurunan berat badan lebih /I berat sebelum hamil, adanya tanda dehidrasi, atau adanya ketonuria. $emeriksaan penunjang yang diperlukan < 1. #onfirmasi adanya kehamilan 0. Darah lengkap +. 56% / kreatinin ?. 6rinalisis /. )es fungsi hati B. 7lektrolit

KLASI&IKASI 1iperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi dalam + tiga! tingkatan yaitu < 1. T*+670; I a. Muntah terus menerus sehingga menimbulkan < 1! Dehidrasi < turgor kulit turun 0! %afsu makan berkurang
1B

+! 5erat badan turun ?! Mata cekung dan lidah kering b. 7pigastrium nyeri karena asam lambung meningkat dan terjadi regurgitasi ke esofagus c. %adi meningkat dan tekanan darah turun d. Krekuensi nadi sekitar 1,, kali/menit e. )ampak lemah dan lemas 2. T*+670; II a. Dehidrasi semakin meningkat akibatnya < 1! )urgor kulit makin turun 0! 8idah kering dan kotor +! Mata tampak cekung dan sedikit ikteris b. #ardiovaskuler 1! Krekuensi nadi semakin cepat * 1,, kali/menit 0! %adi kecil karena volume darah turun +! 4uhu badan meningkat ?! )ekanan darah turun c. 8iver Kungsi hati terganggu sehingga menimbulkan ikterus d. 9injal Dehidrasi menimbulkan gangguan fungsi ginjal yang yang menyebabkan < 1! 'liguria 0! Anuria +! )erdapat timbunan benda keton aseton.Aseton dapat tercium dalam hawa pernafasan. e. #adang @ kadang muntah bercampur darah akibat ruptur esofagus dan pecahnya mukosalambung pada sindrom Mallory Aeiss. 3. T*+670; III a. #eadaan umum lebih parah b. Muntah berhenti c. 4indrom mallory weiss d. #eadaan kesadran makin menurun hingga mencapai somnollen atau koma e. )erdapat ensefalopati werniche < 1! %istagmus 0! Diplopia +! 9angguan mental f. #ardiovaskuler %adi kecil, tekanan darh menurun, dan temperatur meningkat g. 9astrointestinal 1! (kterus semakin berat 0! )erdapat timbunan aseton yang makin tinggi dengan bau yang makin tajam

1>

h. 9injal 'liguria semakin parah dan menjadi anuria.


.

D*06+=,*, B0+9*+61. 9astritis dengan refluk esophagitis. 0. 6lkus peptikum. +. 1yperthyroidisms ?. AddisonMs disease. /. 1yperkalsemia. B. Diabetes Melitus. >. $ankreatitis. .. $yelonefritis P(+0;0407,0+00+ 4ebagian besar bisa ditangani dengan rawat jalan, hanya sebagian kecil yang perlu rawat inap. (ndikasi rawat inap< 1. Dehidrasi sedang=berat. 0. Mual muntah berat yang persisten yang tidak bisa mentoleransi cairan. +. 9angguan elektrolit. ?. #etonuria NNN /. #ehilangan berat badan * /I. 1. D**; 90+ <(8.1020+ <=40 2*9.< $erubahan pola makan dan gaya hidup harus didorong secara bebas, dan perempuan harus diberi konseling untuk makan apapun yang menarik bagi mereka Makanan lebih sering, porsi lebih sedikit, pisahkan makanan padat dan cair, hindari makanan berminyak, hindari minuman dingin, makanan terlalu manis, 1indari rangsangan sensorik seperti bau yang berlebihan 4uplementasi vitamin 5 #ompleks 4uplementasi asam folat untuk pencegahan neural tube defect ((TD!
2. P(+0+60+0+ +=+ )08307=4=6* Lahe &ingiber officinale!

Dapat digunakan dalam bentuk minuman teh jahe, atau tablet ekstrak 1,,, mg / hari Dosis < 0/, mg ekstrak jahe dalam bentuk minuman setiap B jam A3'9 0,,?! Akupresure 4timulasi titik %eiguan! $B terletak tiga=jari proksimal pergelangan tangan selama / menit %(37 0,,+!

1.

3. P(+0+60+0+ )08307=4=6* Antagonis reseptor 11 harus dipertimbangkan dalam pengelolaan episode akut atau relaps < Dimenhydrinate Dramamine! /,=1,, mg ? kali tiap B jam
#atagori 5!

pyridoHine vitamin 5B! + kali 1, mg per hari $ada kasus yang berat dimana tidak ada perbaikan dengan kombinasi antihistamin dengan pyridoHine 2itamin 5B! diberikan phenothiaJines contoh < chlorpromaJine 1, sampai 0/ mg ? kali tiap B jam atau intramuskular (M!, /, sampai 1,, mg ? kali tiap B jam. 'ndansentron. #arena keterbatasan data keamanan penggunaannya masih terbatas, harga yang relative mahal, efektivitasnya tidak lebih baik dibandingkan prometaJin, tidak dianjurkan untuk penggunaan lini pertama, kecuali semua pengobatan yang lain tidak berhasil. #ortikoteroids o 1ydrocortison /, mg (.2,0kali sehari untuk stabilisasi awal. o 4egera berikan prednisolon oral 1, mg + kali sehari total +, mg!, ketika bisa mentoleransi tablet stop anti emetik!. o Dosis dapat ditingkatkan menjadi + H 0, mg total B, mg! bila perlu. #riteria yang harus dipenuhi untuk memberikan steroids< 4emua kriteria harus terpenuhi! 1. 0. +. ?. /. B. >. 1iperemesis gravidarum yang memerlukan rawat inap. 6mur kehamilan lebih dari . minggu. #etonuria saat masuk rumah sakit. Muntah paling tidak 0 kali sehari, atau mual yang berat yang menghalangi intake oral. $emberian cairan intra vena * 1 minggu, atau * 0? jam untuk yang M"4 ulangan. #ehilangan berat badan * /I total berat badan. 9agal dalam pemberian obat=obat anti emetik konvensional.

?. )erapi adjuvant < Antasid ? kali sehari 1/ ml atau tablet ? kali sehari 1 tablet sebelum makan 10 reseptor antagonis < cimetidine, ranitidine, famotidine
1;

$ada kasus refrakter dan relaps dilakukan pemeriksaan (g9 dan (gM Anti 'elicobacter pylori . 5ila positif diberikan antibiotika 7ritromycin + kali sehari 0/, mg.

T020<?;020< <(+0+60+0+ 25<(8(3(,*, 680@*908.3

5erikan 1, mg D=7,*403*+ dikombinasikan dengan 1, mg <58*9=A*+(, hingga empat tablet per hari yaitu, dua pada waktu tidur, satu di pagi hari, dan satu di sore hari!.

)ambahkan 9*3(+2598*+0;(, /, sampai 1,, mg ? kali tiap B jam po atau supositoria,atau <8=3(;20>*+(, / sampai 1, mg B kali tiap . jam

)anpa dehidrasi

Dengan dehidrasi

)ambahkan salah satu dari berikut dalam urutan keselamatan janin terbukti!< O 74=8<8=30>*+, 1, sampai 0/ mg ? kali tiap B jam atau intramuskular (M!, /, sampai 1,, mg ? kali tiap B jam B 3(;=C4=<803*9(, / sampai 1, mg setiap . jam (M atau po

Mulai pengobatan rehidrasi< O C0*80+ <(+660+;* intravena (2! 0 liter lar. "inger Dekstrose dalam ? jam, dilanjutkan pemeliharaan O 3.4;*@*;03*+ (2 suplementasi O 9*3(+2598*+0;(, /, mg dalam /, m8 saline, lebih dari 0, menit! ? kali tiap B jam (2

0,

)ambahkan salah satu dari berikut dalam urutan keamanan untuk janin !< = 74=8<8=30>*+, 0/ = /, mg ? kali tiap B jam (.2 ? 3(;=C4=<803*9(, / sampai 1, mg setiap . jam (2 = =+90+,(;8=+ . mg, lebih dari 1/ menit tiap 10 jam (2 atau 1 mg / jam terus menerus hingga 0? jam. = K=8;*7=,;(8=*9,

DAK)A" $64)A#A 1. Arsenault et al, )he Management of %ausea and 2omiting of $regnancy, 4'93 3linical $ractice 9uideline, no 10,, 'ctober 0,,0. 0. 3ounty Durham and Darlington, %14 Koundation )rust, 1yperemesis 9ravidarum, Darlington 0,11. +. 5uhling #.L, David M, %ausea and 1yperemesis 9ravidarum, 1ormone consultation, Department of 9ynecology, 6niversity Medical 3enter, 1amburg, 0,,.. ?. 3M7 "esource, 1yperemesis 9ravidarum, 4acramento, 3alifornia 0,,.. /. "oyal 3ornwall 1ospitals, 3linical 9uideline for Day=3ase "ehydration for Aoman Aith Moderate 1yperemesis 9ravidarum in $regnancy, Kebruary 0,10.

01

3. PRENATAL DIAGNOSTIK

1. D()*+*,*< Adalah prosedur pemeriksaan yang dilakukan untuk mengidentifikasi abnormalitas struktur dan fungsi atau defek pada janin intra uterin. 2. I+9*70,*$renatal diagnostik perlu dipertimbangkan pada< Mempunyai keluarga dekat atau anak yang sebelumnya mengalami kondisi yang serius/kecacatan yang diduga kelainan kromosom. Diabetes=1yperglikemia Aanita dengan lingkungan 1ypertermia 4alah satu pasangan memiliki kondisi yang serius yang kemungkinan menurun ke bayinya. carier translokasi / inversi kromosom! #edua pasangan adalah carier dari kelainan gen yang sama carier translokasi / inversi kromosom!. Aanita hamil pada umur +/ tahun atau lebih saat melahirkan. )erpapar terhadap Jat=Jat kimia atau lingkungan yang berbahaya. )erpapar dalam waktu lama terhadap obat=obatan seperti< valvroic acid, carbamaJepin, efavirenJ, atau obat teratogenik lainnya. $ada beberapa kasus abortus berulang trimester pertama. 3. '07;. 90+ /(+*, <(3(8*7,00+$renatal test dikerjakan pada waktu tertentu yang dimulai sejak umur kehamilan .=1, minggu sampai 0, minggu, dan meliputi< $renatal skriining test< Dapat mengidentifikasi bayi yang berada pada peningkatan risiko mengalami masalah tertentu yang meliputi< o 649 o 4krining awal kehamilan trimester pertama!< pemeriksaan nuchal transluscency dengan atau tanpa pemeriksaan darah ibu, o 4krining trimester kedua< $emeriksaan darah ibu.
00

$renatal diagnostic tes yang digunakan untuk melihat apakah bayi benar=benar memiliki masalah tertentu meliputi< o 649. o chorionic villus sampling 324!. o Amniosentesis. o kordosentesis. Diagnosis genetik $raimplantasi $9D! digunakan untuk menguji embrio yang dibuat melalui fertilisasi in vitro (2K! terapi sebelum dilakukan implantasi.

$erlu dilakukan konseling sebelum tes kehamilan dilakukan, apakah itu merupakantes skrining atau tes diagnostik. 1al ini dilakukan untuk memberikan kesempatan mendiskusikan< 5agaimana dan kapan tes dilakukanP #euntungan dan kerugian dari setiap tes. 4etiap risiko untuk bayi yang mungkin timbul dari setiap tes. $emeriksaan lebih lanjut yang dapat ditawarkan setelah ibu menerima hasilnya. Apakah tes lebih lanjut akan berarti bagi ibu dan bayiP S7(30 .8.;0+ <(3(8*7,00+ ,78**+*+6 90+ 9*06+=,;*7 <80+0;04

K=+,(<,*
D0;*+6 USG ( ?1" 36 = #onfirmasi kondisi kehamilan. = Lumlah fetus. = 5agaimana perkembangan fetus CVS (1"?13 36) = Diagnostik tes = )ransabdominal atau transvagina = "isiko abortus 1=0 I = %uchal )ranslucency = $A$$=A. = Kree h39. E0845 A3+*=,C(+;(,*, (11?14 36) = Diagnostik tes = )ransabdominal = "isiko abortus 1=0 I S(8.3 30;(8+04 (15?1 36) = 4kriining tes untuk menentukan kelainan kromosom dan %)D. = 6ntuk membuat keputusan perlu tidaknya amnioscentesis. = /I janin mempunyai peningkatan risiko = B, I down syndrom akan terdiagnosa. = ;/I akan terdiagnosa bila dikombinasi dengan detailed scan 649. A3+*=,C(+;(,*, (15?1! 36) = Diagnostik tes. = )ransabdominal. = "isiko abortus kurang dari 1I

S78**+*+6 ;8*3(,;(8 I (11?13 MG)

0+

A+=3045 ,C0+ (1 ?2"36) = Diagnostik tes kelainan fisik = )idak semua kelainan terdeteksi = $emeriksaan amnioscentesis atau cordocentesis mungkin perlu dipertimbangkan sebagai pemeriksaan lanjutan.

C=89=C(+;(,*, (1 ?2" 36) = Diagnostik tes. = )ransabdominal. = "isiko abortus kurang dari 1I

4. T8*3(,;(8 <(8;030?.1 %uchal )ranslucency< Adalah ruang anechoic yang terletak dibelakang leher janin pada umur kehamilan 11=1? minggu. Ketus harus dalam posisi sagital menggunakan pembesaran >/I dari layar. Amnion harus bisa dibedakan secara jelas dengan kulit janin. $engukuran dilakukan pada level ketebalan maksimum dari subcutaneus translucency antara kulit dengan jaringan lunak yang menutupi tulang servikal. inner to inner!. 5ila ketebalan %) * + mm dicurigai kemungkinan kelainan kromosom atau down syndrom. ?.0 Marker 5iokimia< $A$$=A $regnancy Associated $lasma $rotein=A! o 4erum analit. o $ada down syndrome nilai $A$$=A rendah mendekati ,,? MoM. Kree h39. o $ada down syndrome nilainya meningkat mendekati 0., MoM. ?.+ 7arly Amnioscentesis Merupakan diagnostik tes. Dilakukan pada umur kehamilan 11=1? minggu. #euntungannya< dapat mendiagnosa lebih dini #ekurangannya< tehnik lebih sulit, risiko abortus lebih tinggi ?.+ 3horionic 2illous 4ampling 324! Merupakan diagnostik tes. Dilakukan pada umur kehamilan 1,=1+ minggu. #euntungan dan kerugian sama dengan early amnioscentesis.
0?

5isa transabdominal atau transcervical.

5. T8*3(,;(8 K(9.0/.1 649< Mencari tanda=tanda defect 4tructural Mayor 2entrikulomegali Atresia esofagus 3ystic hygroma Duodenal atresia %onimun hidrops 1ernia diafragmatika. 1oloprosenchepali 3left lift/palate 3ardiac defect 'mphalocele Dandy walker kompleks 9astroschisis

Mencari tanda=tanda soft marker defect structural minor!< (ncreased nuchal thickening. "enal pyelectasis. 4hortened femurs. 7chogenic bowel. 7chogenic foci of the left ventricle. (ncreased fetal iliac angle. hypoplasia of the middle phalanH of the fifth digit. choroid pleHus cysts. /.0 Marker 5iokimia< Maternal 4erum Alpha=Ketoprotein M4AK! 9likoprotein yang disintesa pada awal kehamilan oleh yolk sac, selanjutnya oleh traktus gastrointestinal dan liver. #onsentrasinya meningkat pada serum maternal dan air ketuban sampai umur kehamilan 1+ minggu. 5atas atas nilai normal adalah 0=0,/ MoM. 5eberapa faktor yang mempengaruhi hasil pengukuran< 6mur kehamilan, berat badan ibu, kehamilan multifetus, diabetes dan ras Afrika=Amerika. $ada neural tube defect %)D! seperti< 4pina bifida, anencephali, dan meningoenchepalocele nilainya meningkat : 0,/ MoM.

0/

$ada Down syndrome nilainya rendah yaitu Q ,,> MoM. 6nconjugated 7striol< Menurun pada down syndrome atau trisomy. Kree h39. Meningkat pada down syndrome nilainya mendekati 0., MoM. /.+ (nvasive )est< 4econd trimester Amnioscentesis< Dilakukan pada umur kehamilan 1/=1; minggu. )ehnik lebih mudah dan risiko komplikasi lebih rendah dari pada early amnioscentesis. 3ordocentesis. Dilakukan pada umur kehamilan 1/=0, minggu. )erutama dilakukan pada kasus fetal anemia, konfirmasi red cell dan platelet alloimuniJation.

B060+ 04.8 9*06+=,;*7 NTD 3(+66.+070+ 1*=3087(8 MSA&

Maternal 4erum Alpha $rotein pada umur kehamilan 1/=0, mg

%ilai AK$ disesuaikan dengan umur, berat badan, diabetes, keh. Multifetus.

%ilai AK$ ,,> MoM

%ilai AK$ - 0,, MoM

%ilai AK$ : 0,, MoM

0B

8ihat 5iomarker maternal yang lain triple tes!

1asil skriining %ormal

649 untuk verifikasi umur kehamilan, multifetus, (6KD, dan nilai ulang nilai AK$ sebagai mana diperlukan

1asil abnormal (S.,< D=:+ S5+98=3() %ilai AK$ : 0,/ MoM %ilai AK$ - 0,/ MoM

= #onseling = )awarkan speciali)ed sonography%

1asil Abnormal (S.,<. N(.804 T.1( D()(C;)

1asil skriining normal

= Amnioscentesis

#eterangan< = M4AK < Maternal 4erum Alfa $rotein = $ada gemeli nilai M4AK normal< +,/ MoM. = AK$ < Alfa Keto $rotein

B060+ 04.8 S78**+*+6 D=:+ S5+98=3(

Aanita dengan risiko Down 4yndrome

Dating 649 saat 6# .=1, mg

4kriining)rimester ( = %) (ntegrated skriining = $A$$A = h39 )rimester (( 1/=1. mg! = M4AK = h39 = 7striol 0>

4Suential

= 7arly Amnioscentesis = 324 = #(7 "isiko

= 2erifikasi umur kehamilan bila belum! = )argeted 649

= Amnioscentesis = 3ordocentesis Ketal #aryotyping

DAK)A" $64)A#A 1. 3unningham K.9, $renatal Diagnosis and Ketal )heraphy, Ailliams 'stetries.0+ rd edition, %ew Rork < Mc 9raw @ 1ill Medical $ublishing Division, 0,1,, $.0.;=+,1. 0. #urjak A, 3hervenak K.A, Donald 4chool )eHtbook of 6ltrasound in 'bstetrics and 9ynecology, 0,,.. +. Anonim, 9uideline< $renatal screening tests for trisomy 01 Down syndrome!, trisomy 1. 7dwards syndrome! and neural tube defects, 1uman 9enetics 4ociety of Australasia, Luly 0,,>. ?. 2an den 1of M.3 et al, 4'93 3linical $ractice 9uidelines, Ketal 4oft Markers in 'bstetric 6ltrasound, Lune 0,,/. 4. PERSALINAN PRETERM 1. B0;0,0+ $ersalinan yang terjadi pada umur kehamilan kurang dari +> minggu. Menurut usia kehamilannya persalinan preterm diklasifikasikan dalam< 1. 0. +. Preterm *kurang bulan< usia kehamilan +0 @ +B minggu +ery preterm *sangat kurang bulan< usia kehamilan 0. @ +0 minggu ,-tremely preterm /ekstrim kurang bulan< usia kehamilan antara 0, @ 0> minggu

0.

Menurut berat badan lahir, bayi kurang bulan dibagi dalam kelompok< 1. 0. +. 5erat badan lahir rendah< 5erat badan bayi 1/,, @ 0/,, gram 5erat badan lahir sangat rendah< 5erat badan bayi 1,,, @ 1/,, gram 5erat badan lahir ekstrim rendah< 5erat badan bayi -1,,, gram

2. K8*;(8*0 D*06+=,*,1! 4ubyektif < $asen mengeluh adanya kontraksi uterus seperti mau melahirkan sebelum kehamilan aterm. 0! 'byektif < Adanya kontraksi uterus minimal 0 kali dalam 1, menit, pembukaan lebih atau sama dengan 0 cm dan penipisan lebih atau sama dengan /, I dan ditemukan pembawa tanda darah campur lendir! 3. P(+0;0407,0+00+1!)irah baring ke satu sisi 0!Monitor kontraksi uterus dan denyut jantung janin. +!3ari kemungkinan penyebab terjadinya persalinan pre term < a. 4istitis. b. $ielonefritis. c. 5akteriuria asimptomatis. d. 5acterial vaginosis e. (nkompetensi serviks, dll ?!)entukan umur kehamilan lebih pasti dengan < a. Anamnesis b. $emeriksaan klinis c. #alau perlu lakukan pemeriksaan ultrasonografi 649! /!$emeriksaan $enunjang< D8, 68, 4edimen urin 2aginal swab. B!$emberian tokolitik pada prinsipnya diperlukan, tapi dengan berbagai pertimbangan a. )okolitik tidak diberikan pada keadaan=keadaan < Adanya infeksi intra=uterin Adanya solusio plasenta.
0;

b.

Adanya lethal fetal malformation Adanya kematian janin dalam rahim #LD"!. Adanya tanda=tanda insufisiensi plasenta.

#eputusan pemberian tokolitik pada kasus=kasus Diabetus Militus DM!, 1ipertensi dalam kehamilan, (nsufisiensi plasenta dan dugaan adanya pertumbuhan janin terhambat $L)! harus dipertimbangkan, dan dilakukan penilaian kesejahteraan janin terlebih dahulu. $emberian )okolitik dengan memakai < %ifedipin %ifedipin adalah antagonis kalsium diberikan per oral. Dosis inisial 0,=+, mg, bila kontraksi tetap dalam +, menit diberikan lagi 1,=0, mg, disesuaikan dengan aktivitas uterus sampai ?. jam. Dosis maksimal 10, mg/hari, komplikasi yang dapat terjadi adalah sakit kepala dan hipotensi.

c.

.&/ (cyclo o-ygenase! 0 inhibitors (ndomethacin Dosis awal 1,, mg, dilanjutkan /, mg per oral setiap B jam untuk . kali pemberian. Lika pemberian lebih dari dua hari, dapat menimbulkan oligohidramnion akibat penurunan renal blood flow janin. )idak direkomendasikan pada kehamilan *+0 minggu karena dapat mempercepat penutupan duktus arteriosus $DA! >. $emberian kortikosteroid Dianjurkan pada kehamilan 0? dipertimbangkan sampai +B minggu. @ +? minggu, namun dapat

5etametason merupakan obat terpilih, diberikan secara injeksi intramuskuler dengan dosis 10 mg dan diulangi 0? jam kemudian. #hasiat optimal dapat dicapai dalam ?. jam pemberian. Apabila tidak terdapat betametason, dapat diberikan deksametason dengan dosis B mg intramuskuler per 10 jam selama 0 hari. #ontra indikasi< infeksi sistemik yang berat, tuberkulosis dan korioamnionitis!.

d. Antibiotika $ada ibu dengan ancaman persalinan preterm dan terdeteksi adanya vaginosis bakterial, pemberian klindamisin 0 H +,, mg sehari selama > hari! atau metronidaJol 0 H /,, mg sehari selama > hari!, eritromisin 0 H /,, mg sehari selama > hari! akan bermanfaat bila diberikan pada usia kehamilan -+0 minggu /! Membiarkan persalinan preterm <
+,

5iarkan persalinan berjalan terus bila < 6sia hamil diatas +/ mg, pembukaan serviks lebih atau sama dengan + cm, adanya perdarahan aktif, adanya gawat janin, janin meninggal atau anomaly lainnya, adanya amnionitis atau preeclampsia berat.

DAK)A" $64)A#A 1. 0. +. ?. /. B. Di "enJo L.3, (nternational 9uidelines, 9uidelines for Management of 4pontaneus $reterm 8abor, L. $erinat. Med. +? 0,,B! %ew Rork 0,,B. "3'9, Antenatal 3orticosteroids for "educe $erinatal Morbidity and Mortality, 9reen )op 9uideline no >, 0,1,. D( "enJo L.3, et al, 9uidelines for Management of 4pontaneus $reterm 8abour Archive of $erinatal Medicine, 1+ ?!, 0;=+/, 0,,>. 3rane L, Antenatal 3orticosteriod )herapy for Ketal Maturation, 4'93 3ommittee 'pinion, Lanuary 0,,>. "oyal 3ornwall 1ospital, AomanMs and 3hild 1ealth Division Maternity 4ervice, 9uideline for the Management of $reterm $relabour "uptur of Membranes, 0,1,. Tueensland Maternity and %eonataal 3linical 9uideline, Assessment and Management of $reyerm 8abour, 4eptember 0,,;.

5. PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT (PJT)

1. DE&INISIAdalah ketidak mampuan janin untuk menerima potensi pertumbuhannya secara genetik di dalam rahim, atau janin dengan berat badan kurang atau sama dengan 1, persentil, yang disebabkan oleh berkurangnya perfusi plasenta, kelainan kromosom, dan faktor lingkungan atau infeksi.
+1

%5< 5ayi yang menderita (69" biasanya 49A, tetapi tidak selalu, dan tidak semua bayi yang mengalami 49A adalah (69". $erbedaan keduanya adalah penting secara klinis karena memiliki penyebab yang berbeda dan implikasinya sering memerlukan penanganan yang berbeda pula. "odeck 3.1 , Ahittle M.L, Ketal Medicine. 5asic science and medical practice 0,,;! 2. KLASI&IKASI S*3(;8*C04< ukuran badannya secara proporsional kecil, gangguan pertumbuhan janin terjadi sebelum umur kehamilan 1B minggu, dan sering disebabkan oleh kelainan kromosom atau infeksi. A,*3(;8*C04< ukuran badannya tidak proporsional, gangguan pertumbuhan janin terjadi pada kehamilan * +0 minggu atau trimester (((, dan sering disebabkan oleh insufisiensi plasenta. 3. &AKTOR RISIKOKaktor=faktor "isiko $L) sebelum U selama kehamilan< +.1)erdeteksi sebelum kehamilan "iwayat $L) sebelumnya "iwayat penyakit kronis "iwayat A$4 1ntiphospholipid syndrome! (ndeks masa tubuh yang rendah Maternal hipoksia +.0 )erdeteksi selama kehamilan a. $eninggian maternal serum alfa feto protein M4AK$! atau human chorionic gonadotropin h39! b. "iwayat makan obat=obatan tertentu coumarin, hydantoin! c. $erdarahan pervaginam d. #elainan plasenta e. $artus prematurus f. #ehamilan ganda g. #urangnya pertambahan 55 selama kehamilan. 4. ETIOLOGI 1. Maternal< 1ipertensi dalam kehamilan, penyakit jantung sianosis, DM kelas lanjut, hemoglobinopati, penyakit autoimun, malnutrisi, merokok, narkotik, kelainan uterus, dan trombofilia. 0. $lasenta dan tali pusat<

+0

4indroma twin=twin transfusion, kelainan plasenta, solusio plasenta kronik, plasenta previa, kelainan insersi tali pusat, kelainan tali pusat, kembar. +. (nfeksi< 1(2, sitomegalovirus, rubela, herpes, toksoplasmosis, sifilis. ?. #elainan kromosom/genetik< )risomi 1+, 1., dan 01, triploidi, sindroma )urner dan penyakit metabolisme. 5. DIAGNOSIS 1. Anamnesis< )entukan adanya faktor=faktor risiko (69" 0. $emeriksaan fisik< Mengukur tinggi fundus uteri o )inggi fundus sesuai dengan 6# setelah 0, minggu. o $engukuran serial dimulai setelah 6# 0, minggu. o 4elisih + cm atau lebih dari normal, khususnya saat 6# +0=+? minggu dicurigai (69". o Akurasinya bervariasi luas. o 4ebaiknya dilakukan oleh pemeriksa yang sama. +. 7valuasi awal< )entukan umur kehamilan dengan akurat. 4krining faktor risiko lebih lanjut 4urvey anatomi fetus, tentukan adanya kelainan kongenital. Ketal karyotyping bila (69" berat, atau disertai polyhidramnion. 7valuasi adanya infeksi< o )erutama pada yang early onset atau simetrikal (69" o $emeriksaan serum maternal )'"31, 2aricella o 3ek terjadinya serokonversi 3M2, "ubella, )oHoplasmosis o $emeriksaan 2irus D%A cairan amnion bila ada indikasi. $eriksa kemungkinan thrombophilia< o 5ila (69" berulang, atau onset dini yang berat. o A)(((, protein 3U4, Kactor 2 8eiden, prothrombin gene mutation $3"!, dan homocysteine.

?. Diagnostik test< 1arus dilakukan 649 pada kehamilan risiko tinggi atau dengan tinggi fundus uteri yang tidak sesuai untuk menentukan< o $erkiraan berat badan. o 5iometri janin meliputi< 5$D, 13, A3, rasio 13/A3, dan 5$D/A3.

++

o o o o o

Doppler arteri meliputi a. 6mbilikalis, a. 6terina, a. 3erebri media. Doppler vena meliputi v. 6mbilikalis dan Ductus 2enosus. 4urvey anatomi untuk menentukan adanya kelainan kongenital. 2olume air ketuban dengan AK( atau single vertical pocket. %4).

/. 7valuasi/ $eriodik monitoring< 6ntuk menentukan apakah janin perlu dilahirkan atau tidak. Dimulai pada saat dimana fetus dianggap viabel. $enentuan 7KA 649! serial setiap 0 minggu. $rofil 5iofisik 5$$!< o 0 kali /minggu (ndeks 3airan Amnion AK(! Doppler velocimetri< 1H/minggu o Absent atau "everse end diastolic flow menandakan kondisi yang jelek pada janin. o Doppler abnormal vena umbilikalis dan duktus venosus merupakan tanda janin akan segera meninggal. 6. TERAPI1. )erapi 4egera melahirkan bayi!< 8akukan induksi bila< o 6mur kehamilan : +> minggu. o )erdapat kelainan kongenital. o (nfeksi intra uterin o #ondisi maternal yang tidak memungkinkan kehamilan diteruskan. 8akukan 43 bila dijumpai< o %4) $athologis dengan late deselerasi berulang. o Doppler abnormal vena umbilikalis dan duktus venosus. 0. $erawatan lanjut < $ada saat diagnosis (69" dikonfirmasi, janin belum viabel. )ujuannya untuk menentukan tingkat pertumbuhan janin, kesejahteraan janin, volume air ketuban dan untuk meminimalkan komplikasi. $erbaiki nutrisi/oksigenasi. 5erikan kortikosteroids bila 6# Q +? minggu. Monitoring yang dilakukan meliputi< o 649 Doppler untuk menentukan adanya Absent atau "everse end diastolic flow arteri umbilikalis dan doppler vena tiap minggu.
+?

o 5$$ serial, modified 5$$, atau %4) 1=0H/ minggu. o 649 serial untuk menentukan tingkat pertumbuhan 1=0H/minggu!. (ntervensi< o 5ila antenatal surveillance reasuring, lanjutkan kehamilan. o 5ila didapatkan oligohidramnion, A7DK, "7DK dan %4) non reasuring, segera lahirkan janin bila umur kehamilan * +? minggu. 4edangkan bila umur kehamilan Q +? minggu, berikan kortikosteroids dan konservatif dengan monitoring ketat. o 5ila didapatkan %4) pathologis, Doppler D2 dan v. umbilikalis abnormal, dan 0 minggu tidak ada pertumbuhan segera lahirkan. o 7valuasi pematangan paru mungkin membantu mempertimbangkan keputusan melahirkan janin. o (69" dengan 6#- +? dirawat sampai 6# +B minggu selama hasil monitoring membaik. 7. PROGNOSIS1. $rognosis tergantung pada etiologi< 5uruk< o Disebabkan oleh faktor intrinsik fetus< kelainan kongenital, aneuploidi, infeksi pada fetus. 5aik< o 'leh karena faktor nutrisi yang tidak adekuat atau oksigenasi yang jelek. 0. "isiko berulang< "isiko 49A pada kehamilan kedua 0;I bila kehamilan pertama 49A. "isiko 49A pada kehamilan ketiga ?? I bila dua kehamilan sebelumnya 49A. +. 7fek jangka panjang< Dua kali lipat risiko terjadinya sekuele gangguan neurologis. #ecenderungan terjadinya hipertensi atau penyakit kardiovaskuler setelah dewasa. 1ipotesis 5arker!.

+/

5agan Alur $L). 4uspek $L) Ketal 4urveilance< = $astikan umur kehamilan = 7KA - 1, percentile.
= = = = = %4) $athologis = Doppler v. umbilikalis, D.2. abnormal. = #el. kongenital "atio 5$D/A3, 13/A3, K8/A3 serial 'ligohydramnion, AK(Q / Doppler a. 6mbilikalis abnormal Doppler M3A, a. 6terina abnormal

D(A9%'4A $L)

: +> mg

-+>mg

8A1("#A%<

= 'ligohidramnion AK(-/! = A7DK/"7DK Dp. a. umbilikalis. = %4) non reasuring Ra

)idak

43 $ervaginam

=Atasi $enyakit dasar = $erbaiki nutrisi = 4erial monitoring

* +? mg

Q +?mg

#eterangan< D2< Ductus 2enosus M3A< Midle 3erebral Arteri A7DK< Absent 7nd Diastolic Klow "7DK< "everse 7nd Diastolic Klow

= #ortikosteroids = Doppler D.2 , dan v. umb. abnormal. = %4) $athologis. = 0 Mgg. tdk ada pertumbuhan = Mencapai 6# +B mg.

+B

DAK)A" $64)A#A

1. Kigueras K. 9ardosi L. (ntrauterine 9rowth "estriction< %ew 3onceps in Antenatal 4urveillance, Diagnosis and Management. American Lournal of 'bstetrics and 9ynecology, April 0,1,, p.0;+=0;B. 2. 8ausman A et al, 4creening, Diagnosis and Management of (ntrauterin 9rowth "estriction, L 'bstet 9ynaecol 3an 0,10C+? 1!<1>@0.. +. $erinatal 1ealth $rograme, (ntra 6terine 9rowth "estriction Diagnosis and Management, $ractice "esource for 1ealth $roviders, may 0,,.. ?. 8iston ", 4awchuck D, Roung D, Ketal 1ealth 4urveillance< Antepartum and (ntrapartum 3onsensus 9uideline, L'93 2ol< 0; %o< ; 4eptember 0,,>. /. 3linical 9uideline #ing 7dward Memorial 1ospital, (ntra 6terine 9rowth "estriction, $erth, 0,1,. B. $eregrine 7, $eebles D, Ketal 9rowth and 9rowth "estriction, in "odeck 3, Ahittle M. Ketal Medicine, 0 nd 7d 0,,;.

+>

6. PERSALINAN POSTTERM

1. D()*+*,*Definisi internasional tentang kehamilan lewat waktu diambil dari definisi yang dibuat oleh American 3ollege of 'bstetricians and 9ynecologist yaitu kehamilan yang mencapai ?0 minggu ?0 complete weeks! atau lebih atau melebihi 0;? hari dihitung dari hari pertama menstrusi terakhir. (stilah=istilah yang berhubungan< $ostdate adalah kehamilan yang melewati taksiran persalinan. $ostmatur merupakan kondisi khusus pada janin dimana janin menampakkan gambaran kehamilan lewat waktu yang patologis. 4indrom post maturitas dihubungkan dengan gangguan pertumbuhan janin intra uteri dan terjadi kalau ada insufisiensi plasenta. 2. D*06+=,*,1. Diagnosis kehamilan postterm ditegakkan apabila kehamilan sudah berlangsung ?0 minggu 0;? hari! atau lebih, dihitung dari hari pertama menstrusi terakhir menurut rumus %aegele. 0. 4yarat=syarat yang harus dipenuhi untuk dapat menegakkan diagnosa kehamilan post term antara lain< a. 1$1) jelas. b. 649 idealnya harus dilakukan pada umur kehamilan trimester ( dengan menentukan 3"8. c. Lika terdapat perbedaan lebih dari / hari antara perkiraan dari 1$1) dan 649 trimester (, maka yang dipakai adalah 649. d. Lika terdapat perbedaan lebih dari 1, hari antara perkiraan dari 1$1) dan 649 trimester ((, maka yang dipakai adalah 649. e. Dirasakan gerakan janinnya pada umur kehamilan 6#!1B=1. minggu. f. )erdengar denyut jantung janin normal 1,=10 minggu dengan doppler, dan 1;=0, minggu dengan fetoskop!. 3. P(+0;0407,0+00+ $ada dasarnya penatalaksanaan kehamilan post term adalah menentukan tingkat kesejahteraan janin dan merencanakan pengakhiran kehamilan. 4. C080 3(+6072*8* 7(203*40+ $astikan umur kehamilan dengan melihat 1)A dan pemeriksaan 649.

+.

(bu hamil dengan umur kehamilan yang tidak jelas ditangani dengan melakukan %4) setiap minggu dan penilaian volume air ketuban. $asien dengan AK( Q / cm atau dengan keluhan gerak anak menurun dilakukan induksi persalinan. Lika usia kehamilan sudah diketahui dengan pasti, pemantauan kondisi kesejahteraan janin dimulai sejak umur kehamilan ?1 minggu. %4) dilakukan 0 kali seminggu, dan 649 dilakukan 0 kali seminggu. (nduksi dilakukan pada usia kehamilan ?0 minggu, dengan mempertimbangkan kesejahteraan janin dan kondisi serviks $elvik skor!. 3ara pengakhiran kehamilan, tergantung dari hasil pemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian pelvik skore $4!. 4.1 U3.8 7(203*40+ 0+;080 41 ? D42 3*+66.1! 5ila kesejahteraan janin baik 649 dan%4) normal!. a. Dilakukan konseling induksi atau diunggu sampai 6# ?0 minggu. b. 4triping membran amnion. 0! 5ila kesejahteraan janin mencurigakan < a. $4 lebih atau sama dengan / < Dilakukan oksitosin drip dengan pemantauan kardio tokografi #)9!. 5ila terdapat tanda=tanda insufisiensi plasenta, persalinan diakhiri dengan seksio sesaria 43!. b. $4 kurang dari / dilakukan pemeriksaan ulangan keesokan harinya < 5ila hasilnya tetap mencurigakan, dilakukan o-ytocin chalenge test &.T! < o 5ila hasil pemeriksaan '3) N! dilakukan 43 o 5ila hasil pemeriksaan '3) =!dilakukan pemeriksaan serial sampai ?0 minggu /$4 lebih dari / o 5ila hasil pemeriksaan '3) meragukan/tidak memuaskan dilakukan pemeriksaan '3) ulangan keesokan harinya +! 5ila kesejahteraan janin jelek. terdapat tanda=tanda insufisiensi plasenta dari %4)/'3)!, dilakukan 43 4.2 U3.8 7(203*40+ E 42 3*+66.1! 5ila kesejahteraan janin baik 649 dan%4) normal!. c. $4 baik * /, dilakukan induksi dengan infus oHytosin drip. b. $4 kurang dari /, dilakukan ripening /induksi dengan misoprostol 0/ Vg tiap B jam pervaginam, atau peroral 0,=0/ Vg tiap 0 jam. 0! 5ila kesejahteraan janin mencurigakan < c. $4 lebih atau sama dengan / < Dilakukan oksitosin drip dengan pemantauan kardio tokografi #)9!. 5ila terdapat tanda=tanda insufisiensi plasenta, persalinan diakhiri
+;

dengan seksio sesaria 43!. d. $4 kurang dari / < Dilakukan ripening /induksi dengan misoprostol 0/ Vg tiap B jam pervaginam, atau peroral 0,=0/ Vg tiap 0 jam, dan pemantauan #)9. 5ila terdapat tanda=tanda insufisiensi plasenta, persalinan diakhiri dengan seksio sesaria 43!. ?! 5ila kesejahteraan janin jelek. terdapat tanda=tanda insufisiensi plasenta dari %4)/'3)!, dilakukan 43 /! #ehamilan dengan preeklampsia, $L) dan diabetes melitus gestasi tidak boleh dibiarkan sampai melebihi ?, minggu. 5. T0;0 C080 P(+66.+00+ M*,=<8=,;=4. Misoprostol digunakan sebagai induksi persalinan janin yang masih hidup, khususnya bila bishop score masih rendah yakni - /. 1! "ekomendasi dosis dan interval obat berdasarkan cara pemberian adalah sebagai berikut < = $emberian per oral< Misoprostol solution 0, @ 0/ Vg per oral setiap 0 jam. = $emberian per vaginam< Misoprostol 0/ Vg pervaginam setiap ? jam. )idak direkomendasikan untuk membasahi tablet misoprostol dengan air sebelum dimasukkan ke dalam vagina. = $emberian sublingual, buccal maupun rektal. 5elum direkomendasikan. = Maksimal pemberian adalah B kali.

0! 1al @ hal yang harus diperhatikan selama pemberian misoprostol adalah sebagai berikut < = 4elama pemberian misoprostol pasien sudah berada di kamar bersalin. = $emeriksaan kesejahteraan janin sebelum dilakukan induksi persalinan. = 4etelah misoprostol diberikan, setiap +, menit dilakukan pemeriksaan denyut jantung janin dan kontraksi uterus. = )ersedia obat tokolitik yakni terbutaline 0/, ug subkutan. = Langan memberikan oksitosin sebelum ? jam pemberian misoprostol = $emberian misoprostol sebagai induksi persalinan dilakukan di rumah sakit yang mampu melakukan operasi cito.

?,

B060+ A4.8 P(+0+60+0+ P=,;(83


UK 41 M*+66.. 7valuasi kesra %4) U 649!, penilaian $4

%4)U 649 %ormal $4 baik

POSTTERM (42 MG % LEBIH)

#onseling (%D6#4(

PENANGANAN SESUAI PENILAIAN KESEJAHTERAAN JANIN

#esejahteraan Lanin 5aik 649 / %4) baik !

#esejahteraan Lanin Mencurigakan

#esejahteraan Lanin Lelek

%ilai $elvic 4ore

%ilai $elvic 4ore

$4 - /

$4 : /

$4 : /

$4 - /

%4) ulang

5aik

)etap

$atologis

(nduksi
'3) = ! '3) N !

?1

"ipening/(nduksi

43

7. KETUBAN PECAH DINI

1. B0;0,0+#etuban $ecah Dini #$D! adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat belum inpartu, bila diikuti satu jam kemudian tidak timbul tanda=tanda awal persalinan. 2. G(/040 K4*+*,%D*06+=,*, 1! Anamnesis< a. #apan keluarnya cairan, wama dan bau b. Adakah partikel=partikel di dalam cairan lanugo dan vernik! 0! (nspeksi < keluar cairan pervaginam +! (nspikulo < bila fundus uteri ditekan atau bagian terendah digoyangkan, keluar cairan dari ostium uteri intemum '6(! ?! $emeriksaan dalam < a. Ada cairan dalam vagina. b. 4elaput ketuban sudah pecah. /! $emeriksaan laboratorium < a. Dengan lakmus, menunjukkan reaksi basa perubahan menjadi warna biru!. b. Mikroskopis, tampak lanugo atau vernik kaseosa tidak selalu dikerjakan!. 3. K=3<4*70,* 1! (nfeksi intrauterin. 0! )ali $usat menumbung. +! #elahiran prematur. ?! 1mniotic Band Syndrome kelainan bawaan akibat ketuban pecah sejak hamil muda!. 4. P(+0;0407,0+00+ $rinsip penanganan #etuban $ecah Dini adalah memperpanjang kehamilan sampai paru=paru janin matang atau dicurigai adanya/terdiagnosis khorio amnionitis. A. KPD P090 K(203*40+ A;(83 90+ +(+9(70;* 0;(83 (E 35 M*+66.). 1! Diberikan antibiotika prafilaksis, Ampisilin ? H /,, mg. 0! Dilakukan pemeriksaan Wadmision testW bila hasilnya patologis dilakukan terminasi kehamilan. +! 'bservasi temperatur rektal setiap + jam, bila ada kecenderungan meningkat lebih atau sama dengan +>,BX 3, segera dilakukan terminasi. ?! Dilakukan menajemen aktif. Dilakukan evaluasi pelvic 4core<
?0

a. 5ila $4 lebih atau sama dengan /, dilakukan induksi dengan oksitosin drip. b. 5ila $4 kurang dari /, dilakukan pematangan servik dengan Misoprostol 0/ Vg setiap B jam pervaginam maksimal 0 kali pemberian, bila $4 baik dilakukan induksi dengan oksitosin drip B jam setelah dosis terakhir. /! 5atasi pemeriksaan dalam, dilakukan hanya berdasarkan indikasi obstetrik B. KPD D(+60+ U3.8 K(203*40+ 32 ? D 35 36. 1! 1indari pemeriksaan servik secara digital, hanya boleh dilakukan inspikulo dengan spekulum steril. 0! $ertimbangkan pemberian steroid bila umur kehamilan meragukan, atau pada kasus diabetes pada kehamilan. +! Dilakukan tes pematangan paru melalui pemeriksaan cairan amnion dari pooling cairan di forniks posterior. ?! 5ila paru=paru matang dilakukan induksi persalinan, bila belum matang atau tidak didapatkan cairan yang cukup dilakukan penanganan konservativ dengan pemberian kortikosteroids. /! $ada pasien #$D yang sudah pernah dirawat, dan sudah mendapatkan steroid - 1 minggu, tidak diberikan steroid lagi, bila lebih dari 1 minggu dilakukan tes pemartangan paru. ?! $emeriksaan swab vagina dan 6rine 8engkap untuk mencari tanda=tanda infeksi. +! $emberian antibiotika profilaksis< Ampicillin ? H /,, mg ditambah eritromisin + H /,, mg selama > hari. ?! Dilakukan eHpectant management, atau induksi persalinan bila terbukti adanya khorioamnionitis. C. KPD D(+60+ K(203*40+ J0.2 908* 0;(83 ( UK 2 ?32 M*+66.) 1! $erawatan di "4 0! 1indari pemeriksaan servik secara digital, hanya boleh dilakukan inspikulo dengan spekulum steril. +! Dilakukan pemeriksaan 649 untuk menilai presentasi janin, adanya solutio plasenta, perkiraan berat janin, dan tali pusat menumbung. ?! Diberikan antibiotika < Ampicillin ? H /,, mg ditambah eritromisin + H /,, mg selama > hari. /! 6ntuk merangsang maturasi paru diberikan kortikosteroid untuk 6# kurang dari +? minggu! < Deksametason B mg setiap 10 jam selama 0 hari B! 'bservasi di kamar bersalin < a. )irah baring selama 0? jam, selanjutnya dirawat di ruang obstetri. b. Dilakukan observasi temperatur rektal tiap + jam, bila ada kecenderungan terjadi peningkatan temperatur rektal lebih atau sama dengan +>,BX 3, segera dilakukan terminasi. >! Di ruang 'bstetri <
?+

a. )emperatur rektal diperiksa setiap B jam. b. Dikerjakan pemeriksaan laboratorium < leukosit, neutrofil count, marker infeksi seperti< (8=B, 3"$

.! )ata cara perawatan konservatif < a. Dilakukan sampai janin $iable b. 4elama perawatan konservatif, tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam c. Dalam observasi selama 1 minggu, dilakukan pemeriksaan 649 untuk menila air ketuban< 5ila air ketuban cukup, kehamilan diteruskan. 5ila air ketuban kurang oligohidramnion!, dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan. d. $ada perawatan konservatif, pasen dipulangkan pada hari ke=> dengan saran sebagai berikut < tidak boleh koitus. tidak boleh melakukan manipulasi vagina. segera kembali ke "4 bila ada keYuar air lagi e. 5ila masih keluar air, perawatan konservatif dipertimbangkan dengan melihat pemeriksaan lab. 5ila terdapat leukositosis / peningkatan 87D lakukan terminasi f. 5ila timbul kontraksi, bisa dipertimbangkan pemberian tokolitik selama ?. jam untuk memberikan kesempatan pematangan paru janin, bila tidak ada kontra indikasi. lihat persalinan preterm! T(83*+0,* K(203*40+1! (nduksi persalinan dengan drip oksitosin. 0! 4eksio sesaria bila prasyarat drip oksitosin tidak terpenuhi atau bila drip oksitosin gagal. +! 5ila skor pelvik jelek, dilakukan pematangan dan induksi persalinan dengan Misoprostol 0/ Vg vaginal tiap ? jam, maksimal B kali pemberian.

??

A4.8 P(+6(4=400+ KPD


$asien datang dengan gejala #$D

$engelolaan awal < Menegakkan diagnosis Memastikan umur kehamilan Memastikan kesejahteraan janin $emberian antibiotik profilaksis

6. # : +/ mg

6.# * +0 = - +/mg

6.# Q +0 minggu

$aru matang

)idak matang #onservatif

(nduksi $ersalinan
5edah seksio sesaria (ndikasi ibu, janin dan obstetri $riming misoprostol bila $4 - /

#ontraindikasi < #orioamnionitis #esejahteraan janin buruk #elainan kongenital

$ervaginam

6.#. 0+=0. minggu

6.#. 0. = +0 minggu

(nduksi oksitosin bila $4 : /

#onseling< komplikasi #$D $rognosis jelek )awarkan Amniopatch

$aru matang )anda korioamnionitis Anhidramnion Ketal distress

#ortikosteroid Antibiotika )okolitik 7valuasi kesejahteraan janin dan kondisi ibu. "awat di ruangan 'bstetri

?/

. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

1.B0;0,0+)imbulnya hipertensi yang disertai atau tanpa proteinuria, yang terjadi sebelum atau selama kehamilan, sampai 10 minggu pasca persalinan. 2. K40,*)*70,*Disadur bebas dari "eport on the %ational 1igh 5lood $ressure 7ducation $rogram Aorking 9roup on 1igh 5lood $ressure in pregnancy AL'9 2ol.1.+ < 41, Luly 0,,,! 1. H*<(8;(+,* G(,;0,*=+04 Didapatkan tekanan darah : 1?,/;, mm1g untuk pertama kalinya pada kehamilan, tidak disertai dengan proteinuria dan tekanan darah kembali normal - 10 minggu pasca persalinan. P8((7403,*0 #riteria minimum )ekanan darah : 1?,/ ;, mm1g setelah umur kehamilan 0, minggu, disertei dengan proteinuria : +,, mg/0? jam atau dipstick : 1N E7403<,*0 #ejang=kejang pada preeklamsi yang tidak dapat dibuktikan adanya penyebab lain pada wanita dengan preeklampsia. H*<(8;(+,* 78=+*7 9(+60+ superimposed preeklamsia = )imbulnya proteinuria : +,, mg/ 0? jam pada wanita hamil yang sudah mengalami hipertensi sebelumnya, setelah kehamilan 0, minggu . = )erjadi peningkatan mendadak proteinuria, atau terjadi perburukan yang sudah terjadi sebelumnya. H*<(8;(+,* 78=+*7 Ditemukannya tekanan darah : 1?,/ ;, mm1g, sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 0, minggu dan tidak menghilang setelah 10 minggu pasca persalinan.

2.

3. 4.

5.

$roteinuria< 1. Dipstik tes urin digunakan untuk menskriining preeklampsia, pada kecurigaan preeklampsia yang rendah. 0. $roteinuria akan sangat mungkin terjadi bila dipstik urin : 0N.
?B

+. ?.

)es yang lebih bermakna adalah pemeriksaan protein urin 0? jam atau rasio protein< kreatinin urin. $roteinuri didefinisikan sebagai kadar protein ,,+ gram/hari pada penampungan urin 0? jam, atau rasio protein< kreatinin : +, mg/mmol pada spot sampel urin random!.

PREEKLAMPSIA RINGAN D*06+=,*,1! 1ipertensi. )ekanan darah sama dengan atau lebih dari 1?,/;, mm1g dan kurang dari 1B,/ll, mm1g. 0! $roteinuria ,,+ gr/8 dalam 0? jam atau pemeriksaan secara kwalitatif N N! P(+6(4=400+a. "awat jalan ambulatoir ! b. "awat inap hospitalisasi ! A9. 0. P(+6(4=400+ ,(C080 80:0; /040+ (ambulatoir) 1. )idak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai keinginannya. 0. Diet reguler < tidak perlu diet khusus. +. Dilakukan pemeriksaan fetal assesment 649 dan %4)! setiap 0 minggu. ?. $emeriksaan laboratorium< darah lengkap, urine lengkap, fungsi ginjal dan lever. /. #unjungan ke "umah 4akit tiap minggu. A9. 1. P(+6(4=400+ ,(C080 80:0; *+0< (hospitalisasi) 1. (ndikasi preeklamsi ringan dirawat inap hospitalisasi! a. 1asil fetal assesment meragukan atau jelek dilakukan terminasi kehamilan. b. 5ila dalam 0 kali kunjungan 0 minggu! tidak ada perbaikan. c. 1asil test laboratorium yang abnormal d. Adanya gejala/ tanda 1 satu! atau lebih preeklampsia berat. 0. a. ibu tidur b. muka dan abdomen c. d. +. $enimbangan berat badan pada waktu ibu masuk rumah sakit dan penimbangan dilakukan setiap hari $engamatan dengan cermat gejala preeklampsia dengan impending eklamsia. $emeriksaan laboratorium $engamatan yang cermat adanya edema pada $emeriksaan dan monitoring pada ibu $engukuran desakan darah setiap ? jam kecuali

?>

a.

?.

$roteinuria dengan dipstick pada waktu masuk dan sekurang=kurangnyanya diikuti 0 hari setelahnya. b. 1ematokrit dan trombosit < 0 H seminggu c. )est fungsi hepar< 0 H seminggu d. )est fungsi ginjal dengan pengukuran kreatinin serum, asam urat, dan 56% e. $engukuran produksi urine setiap + jam tidak perlu dengan kateter tetap! $emeriksaan kesejahteraan janin a. $engamatan gerakan janin setiap hari b. %4) 0 H seminggu c. $rofil biofisik janin, bila %4) non reaktif d. 7valuasi pertumbuhan janin dengan 649, setiap +=? minggu e. 649 Doppler arteri umbilikalis, arteri uterina. 7valuasi hasil $engobatan< $ada dasarnya evaluasi hasil pengobatan dilakukan berdasarkan hasil dari fetal assesment. 5ila didapatkan hasil< a. Lelek dilakukan terminasi kehamilan. b. "agu=ragu, dilakukan evaluasi ulang %4)/kesejahteraan janin 1 hari kemudian. c. 5aik< $enderita dirawat sekurang=kurangnya ? hari 5ila preterm penderita dipulangkan. 5ila aterm dengan $4 baik atau lebih dari / dilakukan terminasi dengan oksitosin drip. d. 5ila didapatkan keluhan subyektif seperti di bawah ini dirawat sebagai preeklsmpsia berat< %yeri ulu hati. Mata berkunang=kunang 2rritable 4akit kepala e. 5ila umur kehamilan aterm lebih dari +> minggu! dilahirkan.

/.

P(+6(4=400+ =1,;(;8*7 $engelolaan obstetrik tergantung usia kehamilan. 0. U3.8 7(203*40+ D 37 3*+66. 5ila tanda dan gejala tidak memburuk, kehamilan dapat dipertahankan sampai aterm. 1. U3.8 7(203*40+ E 37 3*+66. #ehamilan dipertahankan sampai timbul onset partus atau mencapai ?, minggu. 5isa dipertimbangkan ripening/induksi dengan misoprostol.
?.

5ila serviks matang, dilakukan induksi persalinan.

B060+ 04.8 PE R*+60+

P8((7403<,*0 R*+60+

7valuasi Maternal dan Ketal

: ?, minggu : +> minggu< $4 * / : +? minggu< (npartu atau $"'M (69" %4) non reasuring

8ahirkan

- +> mg

+>=+; mg

Misoprostol

"awat jalan/"awat inap 7valuasi maternal U Ketal

Maternal U Ketal memburuk. 6mur kehamilan ?, mg. $4 */ saat 6# : +> mg. (npartu ?;

PREEKLAMPSIA BERAT B0;0,0+4uatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan tekanan darah lebih atau sama dengan 1B,/11, mm1g disertai proteinuria pada umur kehamilan 0, minggu atau lebih. D*06+=,*, 1! 6mur kehamilan 0, minggu atau lebih atau segera setelah persalinan. 0! )ekanan darah sistolik lebih atau sama dengan 1B, mm1g dan diastolik lebih atau sama dengan 11, mm1g. )ekanan darah ini tidak turun walaupun ibu hamil sudah dirawat dan menjalani tirah baring. +! $roteinuria lebih dari / gram dalam 0?jam atau kualitatif N? NNNN! ?! Didapatkan satu atau lebih gejala=gejala pre=eklampsia berat. G(/040 K4*+*, 5ila disertai satu atau lebih gejala atau hasil laboratorium di bawah ini < 1! 'ligouria, jumlah produksi urine kurang dari /,, cc dalam 0? jam yang disertai kenaikan kadar kreatinin darah. 0! Adanya keluhan subyektif< a. 9angguan visus < mata kabur b. 9angguan serebral < nyeri kepala frontal c. %yeri epigastrium, pada kuadran kanan atas abdomen. d. 1iper refleks. +! #enaikan kreatinin serum *1,0 mg/dl!. ?! 7dema paru dan sianosis /! %yeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen < disebabkan teregangnya kapsula 9lisoni. %yeri dapat sebagai gejala awal ruptur hepar. B! 9angguan fungsi hepar < peningkatan alanin atau aspartat amino transferase >! 1emolisis mikroangiopatik .! 4indroma 1788$ ;! $L) $ertumbuhan Lanin )erhambat!. D*06+=,*, B0+9*+6 1! 1ipertensi kronik dalam kehamilan.
/,

0! #ehamilan dengan sindroma nefrotik. +! #ehamilan dengan payah jantung. P(+0;0407,0+00+ 1. D0,08 <(+6(4=400+ <8((7403,*0 1(80; $ada kehamilan dengan penyulit apapun pada ibunya, dilakukan pengelolaan dasar sebagai berikut < 0. T(80<* <090 <(+5.4*;+50 < Raitu terapi medikamentosa dengan pemberian =bat=obatanan untuk penyulitnya 1. S*70< ;(82090< 7(203*40++50 E7,<(7;0;*) F 7=+,(8@0;*) < bila umur kehamilan - +/ minggu, artinya < kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi medikamentosa A7;*)$ 068(,*) C bila umur kehamilan : +/ minggu, artinya kehamilan dikahiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu. 2. P(31(8*0+ ;(80<* 3(9*703(+;=,0 4egera masuk rumah sakit, tirah baring miring ke kiri secara intermiten dan diberikan< 0. (nfus "inger 8aktat atau "inger Dekstrose /I 1. $emberian anti kejang Mg4'? sebagai pencegahan dan terapi kejang. $emberian Mg4'? dibagi < = #oading dose (initial dose! < dosis awal = 3aintenance dose < dosis lanjutan C080 <(31(8*0+ M6SO4 S.31(8
Magpie )rial 3olaborative 9roup, 0,,0

L=09*+6 9=,(
?g /,I dilarutkan dalam normal 4aline (.2. / 1,=1/ menit

M0*+;(+0+C( 9=,(
1g/jam/(.2. dalam 0? jam

S5080; <(31(8*0+ M6SO4. 7H2O 1. "efleks patella normal 0. "espirasi * 1B menit +. $roduksi urine dalam ? jam sebelumnya * 1,, cc C ,,/ cc/kg 55/jam ?. 4iapkan ampul #alsium 9lukonat 1,I dalam 1, cc

A+;*9=;.3 5ila timbul gejala dan tanda intoksikasi Mg4'?. >10' , maka diberikan injeksi #alsium 9lukonat 1,I dalam 1, cc dalam + menit

/1

R()807;(8 ;(82090< M6SO4. 7H2O$ 90<0; 9*1(8*70+ ,0402 ,0;. 8(6*3(+ 9*10:02 *+* 1. 1,, mg (2 sodium thiopental 0. 1, mg (2 diaJepam +. 0/, mg (2 sodium amobarbital

C. P(31(8*0+ 0+;* 2*<(8;(+,* Diberikan < bila tekanan darah : 1.,/11, atau MA$ : 10B )erapi Akut< %ipedipin < 1,=0, mg oral, diulangi setelah +, menit, maksimum 10, mg dalam 0? jam. 8abetalol < o 5olus /, mg labetalol 1, ml labetalol /mg/ml! dalam / menit, ulangi bolus bila tekanan darah belum turun 1B,/1,/ mm1g. Dapat diulang tiap 1, menit sampai maksimal +,, mg. o (nfus 8abetalol 0, mg i.v/ jam dosis tetesan dinaikan 0 kali lipat tiap +, menit sampai maksimal 1B, mg/ jam, sampai tekanan darah turun sesuai yang diinginkan dan stabil. o 5ila kesulitan memberika intra vena, dapat juga diberikan peroral dengan dosis initial 0,, mg. Dapat diulang bila dalam +, menit tekanan darah belum turun.

%icardipine=13l < 1, mg dalam 1,, atau 0/, cc %a3l/"8 diberikan secara (2 selama / menit, bila gagal dalam 1 jam dapat diulang dengan dosis 10,/ mg selama / menit. 5ila masih gagal dalam 1 jam, bisa diulangi sekali lagi dengan dosis 1/ mg selama / menit. )ekanan darah diturunkan secara bertahap < = $enurunan awal 0/I dari tekanan sistolik = )ekanan darah diturunkan mencapai < - 1B,/1,/ MA$ - 10/ Methyl dopa /,,=+,,, mg per oral dibagi 0=? dosis. %ifedipin +H1, mg.

)erapi Maintenance<

9. D*.8(;*7.3Diuretikum yang diberikan hanya atas indikasi < 7dema paru $ayah jantung kongestif
/0

7dema anasarka

4) P(+6=10;0+ O1,;(;8*7A. P(80:0;0+ K=+,(8@0;*) F (7,<(7;0;*) a. )ujuan < Mempertahankan kehamilan, sehingga mencapai umur kehamila yang memenuhi syarat janin dapat dilahirkan Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu b. (ndikasi - #ehamilan - +/ minggu tanpa disertai tanda=tanda dan gejala= gejala impending eklamsi.

c. )erapi Medikamentosa < 1! 8ihat terapi medikamentosa seperti di atas. 0! $emberian Mg4'? sama seperti pemberian Mg4'? seperti tersebut di atas, hanya tidak diberikan loading dose intravena. +! $emberian kortikosteroid diberikan pada umur kehamilan 0+=+? minggu selama ?. jam. d. $erawatan di "umah 4akit 1! $emeriksaan dan monitoring tiap hari terhadap gejala klinik sebagai berikut < = %yeri kepala = $englihatan kabur = %yeri perut kuadran kanan atas = %yeri epigastrium = #enaikan berat badan dengan cepat 0! Menimbang berat badan pada waktu masuk "umah 4akit dan diikuti tiap hari. +! Mengukur proteinuria ketika masuk "umah 4akit dan diulangi tiap 0 hari. ?! $engukuran desakan darah sesuai standar yang telah ditentukan. /! $emeriksaan laboratorium sesuai ketentuan di atas. B! $emeriksaan 649 sesuai standar, khususnya pemeriksaan< a. 6kuran biometrik janin b. 2olume air ketuban c. Doppler arteri uterina, umbilikalis dan cerebri media e. $enderita boleh dipulangkan < 5ila penderita telah bebas dari gejala=gejala preeklamsi berat, masih tetap dirawat + hari lagi baru diiJinkan pulang. B. P(80:0;0+ 07;*) F 068(,*)
/+

a. )ujuan < )erminasi kehamilan b. (ndikasi < (ndikasi (bu < a. #egagalan terapi medikamentosa < 1. 4etelah B jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa, terjadi kenaikan darah yang persisten. 0. 4etelah 0? jam sejak dimulainya pengobatan medikamentosa terjadi kenaikan tekanan darah yang persisten. b. )anda dan gejala impending eklamsi c. 9angguan fungsi hepar d. 9angguan fungsi ginjal e. Dicurigai terjadi solusio placenta f. )imbulnya onset partus, ketuban pecah dini, pendarahan. (ndikasi Lanin < a. 6mur kehamilan : +/ minggu b. (69" berat berdasarkan pemeriksaan 649 c. %4) nonreaktiv dan profil biofisik abnormal d. )imbulnya oligohidramnion. (ndikasi 8aboratorium < )hrombositopenia progesif, yang menjurus ke sindroma 1788$. C080 P(80:0;0+ A7;*) 4edapat mungkin sebelum perawatan aktif, pada setiap penderita dilakukan pemeriksaan kesejahteraan janin. )indakan seksio sesarea hanya dikerjakan bila< 1asil kesejahteraan janin jelek $enderita belum inpartu dengan $4 jelek kurang dari /! #egagalan drip oksitosin (nduksi dengan oksitosin drip dikerjakan bila %4) baik dan $4 baik. $ada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 0? jam. 0. T(80<* M(9*703(+;=,0 8ihat terapi medikamentosa. 1. P(8,04*+0+ 4edapat mungkin persalinan diarahkan pervaginam Penderita belum inpartu a. Dilakukan induksi persalinan bila skor 5ishop * / = 5ila perlu dilakukan pematangan serviks misoprostol.
/?

dengan

= (nduksi persalinan harus sudah mencapai kala (( dalam waktu 0? jam. b. (ndikasi seksio sesarea< 1. )idak memenuhi syarat untuk persalinan pervaginam 0. (nduksi persalinan gagal +. )erjadi gawat janin Bila penderita sudah inpartu a. $erjalanan persalinan diikuti dengan curve 4riedman% b. Monitor tekanan darah tiap +, menit. c. )indakan operatif pervaginam tidak rutin dikerjakan kecuali< )ekanan darah tidak terkontrol. )anda=tanda impeding eklampsia. #emajuan kala (( tidak adekuat. d. 4eksio sesarea dilakukan apabila terdapat kegawatan ibu dan gawat janin, atau indikasi obstetri. e. 5ila harus dialakukan 43, pilihan anestesianya < regional anestesia, epidural anestesia. )idak diajurkan anesthesia umum . 5A9A% A86" $7%A%9A%A% $7 57"A)

$reeklampsia 5erat

= = = =

M"4 7valuasi Maternal dan Ketal 0? jam Mg4'? 0? jam Antihipertensi bila sistolik : 1B, mm1g dan atau Diastolik : 11, atau MA$ * 10/ mm1g = = = = Maternal distress %onreasuring fetus $ersalinan atau #$D 6mur kehamilan * +/ mg )idak Ra

Ra

= Mg4'? = 8ahirkan

$L) 5erat )idak

4teroids

0+=+? Minggu

//

- 0+ minggu

+?=+/ Minggu

$ertimbangkan )erminasi #ehamilan

= 4teroids 6# 0+=+? Minggu = Antihypertensi bila perlu = 7valuasi kondisi Maternal dan fetal tiap hari = 8ahirkan usia +? minggu

K(;(80+60+Maternal Distress< )rombositopenia, impending eklampsia, 7dema paru dan 4yndrom 1788$ EKLAMPSIA

B0;0,0+7klampsia adalah kelainan akut pada ibu hamil, saat hamil tua, persalinan atau masa nifas ditandai dengan timbulnya kejang atau koma, di mana sebelumnya sudah menunjukkan gejala=gejala pre=eklamsia, dan tidak dapat dibuktikan adanya penyebab yang lain. P0;=6=+(,*,4ama dengan pre=eklampsia, dengan akibat yang lebih serius pada organ=organ hati, ginjal, otak, paru Lantung, yakni terjadinya nekrosis dan perdarahan pada organ=organ tersebut. G(/040 K4*+*,1! 6#lebih dari0,minggu. 0! )anda=tanda pre=eklamsia hipertensi, proteinuria!. +! #ejang=kejang dan atau koma, saat persalinan atau sampai 1, hari saat nifas ?! #adang=kadang disertai dengan gangguan fungsi organ L01=80;=8*.3 90+ D*06+=,*,1! $emeriksaan 8aboratorium a. $roteinuri b. Kungsi organ< ginjal, liver, Lantung. c. 1emostasis 0! #onsultasi dengan disiplin lain kalau dipandang perlu. a. #ardiologi b. %eurologi c. Anestesiologi d. %eonatologi D*06+=,*, B0+9*+6#ehamilan disertai kejang oleh karena sebab=sebab yang lain misalnya < 1! 4ebril con$ulsion panas N!.
/B

0! 7pilepsi anamnesa epilepsi N!. +! )etanus kejang tonik/kaku kuduk!. ?! Meningitis/ensefalitis pungsi lumbal!. P(+0;0407,0+00+$rinsip pengobatan. 1! Menghentikan kejang=kejang yang terjadi dan mencegah kejang ulangan. 0! Mencegah dan mengatasi komplikasi. +! Memperbaiki keadaan umum ibu dan anak seoptimal mungkin. ?! $engakhiran kehamilan/persalinan mempertimbangkan keadaan ibu vital score!. A.O10;?=10; .+;.7 0+;* 7(/0+6 1. $emberian Mg4'? sama dengan pemberian pada preeklampsia berat lihat tabel!, diteruskan sampai 0? jam pasca persalinan atau B jam bebas kejang. 0. 4yarat< a. "efleks patela harus positif b.)idak ada tanda=tanda depressi pernafasan respirasi lebih dari 1B kali /menit. c. $roduksi urin tidak kurang dari 0/ cc/jam atau 1/, cc/B jam. +. Apabila ada tanda=tanda keracunan Mg4'? diberikan antidotum #alsium 9lukonas 1,I, 1, cc i.v pelan=pelan selama + menit atau lebih. ?. Apabila diluar sudah diberikan diaJepam, maka dilanjutkan pengobatan dengan Mg4'?. 3. Mencegah #omplikasi 1! 'bat=obat anti hipertensi, bila sistolik lebih atau sama dengan 1., mm1g atau diastolik lebih atau sama dengan 11, mm1g digunakan 1 amp clonidine. 0! Diuritika hanya diberikan atas indikasi< a. 7dema paru=paru b.#elainan fungsi ginjal bila faktor prerenal sudah teratasi! diberikan furosemide inj ?, mg/i.m +! #ardiotonika diberikan atas indikasi< a. Adanya tanda=tanda payah jantung b. 7dema paru< diberikan digitalisasi cepat dengan cedilanide ?! Antibiotika, diberikan Ampicillin + kali 1 gr. (.2 /! Antipiretika, diberikan Zyllomidon 0 cc/i.m dan atau kompres alkohol. D. Memperbaiki keadaan umum ibu. 1! (nfus "8/dektrose / I. 0! $asang 32$ untuk pemantauan keseimbangan cairan +! $emberian kalori deHtrose 1, I! ?! #oreksi keseimbangan asam=basa pada keadaan asidosis diberikan %a. 5ic /Meylon /, mcS/i.v! 7. $erawatan penderita dengan koma
/>

1! Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai "lasgow 5 Pittsburg .oma Scale 934!. 0! $ada perawatan koma, perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan penderita. +! $ada koma yang lama nutrisi diberikan dalam bentuk (aso "astric Tube %9)!. K. $engobatan 'bstetrik 4ikap terhadap kehamilan. 1! 4ikap dasar adalah semua kehamilan dengan eklampsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. 0! 5ilamana diakhiri. 4ikap dasar adalah kehamilan diakhiri bila sudah terjadi stabilisasi pemulihan!. 4tabilisasi hemodinamik dan metabolisme ibu tercapai dalam ?=. jam setelah salah satu atau lebih keadaan di bawah ini< a. 4etelah pemberian obat anti kejang terakhir b. 4etelah kejang terakhir. c. 4etelah pemberian obat=obat antihipertensi terakhir. d. $enderita mulai sadar responsif dan orientasi! +! 3ara terminasi kehamilan. a. (nduksi persalinan bila hasil #)9 normal b. Drip oksitosinC dengan syarat $4 lebih atau sama deangan /. c. 4eksio 4esarea bila< 4yarat drip oksitosin tidak terpenuhi atau ada kontraindiksi drip oksitosin $ersalinan belum terjadi dalam waktu 10 jam, atau terjadi persalinan, tapi belum mencapai kala (( dalam waktu 0? jam. 5ila hasil #)9 pathologis. ?! $erawatan pasca persalinan. a. 5ila persalinan terjadi pervaginam, monitoring tanda=tanda vital dilakukan sebagaimana laJimnya. b. $emeriksaan laboratorium dikerjakan setelah 0? jam persalinan. P8=6+=,*, $rognosis 7klampsia ditentukan oleh kriteria 7den. 1! #oma yang lama. 0! %adi diatas 10, kali /menit. +! 4uhu diatas 1,+, K F +;,/, 3. ?! )ekanan darah sistolik diatas 0,, mm1g /! #ejang lebih dari 1, kali B! $roteinuria lebih 1, gr/liter, dan >! )idak ada edema. 5ila didapatkan dua atau lebih dari gejala tersebut, maka prognosis ibu adalah buruk.

/.

DAK)A" $64)A#A 1. 4ibai 5.M, Diagnosis and Management of 9estational 1ypertension and $reeclampsia, )he American 3ollege of 'bstetricians and 9ynecologist, 0,,+. 0. %ational 3ollaborating 3entre for AomanMs and 3hildrenMs 1ealth, %(37 9uideline, 1ypertention in $regnancy< )he Management of 1ypertensive Disorders during $regnancy, Lanuary 0,11. +. Dean 4, Management of 1ypertensive Disorders in $regnancy inc 4evere $re= 7clampsia and 7clampsia, %14 )rust, 0,11. ?. A1' "ecomendations for $revention and )reatment of $reeclampsia and 7clampsia, 0,11. /. Magee 8.A, et al, Diagnosis 7valuation and Management of the 1ypertensive Disorders in $regnancy, 4'93 3linical $ractice 9uideline, no 0B March 0,,.. B. 4ibai 5.M, Diagnosis, $revention and Management of 7clampsia, 3linical 7Hpert, Department of 'bstetrics and 9ynecology, 6niversity of 3incinati, vol< 1,/ no< 0 0,,/.

/;

!. PENGGUNAAN MISOPROSTOL DALAM BIDANG OBSTETRI

1) I+9*70,* M*,=<8=,;=41. 0. +. (nduksi persalinan $erdarahan pasca persalinan. )erminasi kehamilan.

2) K=+;80 I+9*70,*1. 0. "iwayat seksio sesar. = "isiko ruptur uteri sebesar ? @ / kali lebih besar bila dibandingkan dengan pemakaian oksitosin. "eaksi alergi terhadap misoprostol.

REKOMENDASI PENGGUNAAN MISOPROSTOL

1.

(nduksi persalinan Misoprostol digunakan sebagai induksi persalinan janin yang masih hidup. #hususnya bila Bishop score masih rendah yakni - /. "ekomendasi dosis dan interval obat berdasarkan cara pemberian adalah sebagai berikut < (#e$el of e$idence (a, "ekomendasi A! a. $emberian per vaginam Misoprostol 0/ ug pervaginam setiap ? jam. Dosis maksimal adalah B kali pemberian. )idak direkomendasikan untuk membasahi tablet miso=prostol dengan air sebelum dimasukkan ke dalam vagina. b. $emberian per oral Misoprostol solution 0, @ 0/ ug per oral setiap 0 jam. Misoprostol tablet /, ug tiap ?jam maksimal B kali pemberian. $emberian sublingual, buccal maupun rektal belum direkomendasikan.
B,

1al @ hal yang harus diperhatikan selama pemberian misoprostol adalah sebagai berikut < = 4elama pemberian misoprostol pasien sudah berada di kamar bersalin. = Dilakukan pemeriksaan kesejahteraan janin sebelum induksi persalinan. = 4etelah misoprostol diberikan, setiap +, menit dilakukan pemeriksaan denyut jantung janin dan kontraksi uterus. = )ersedia obat tokolitik yakni terbutaline 0/, ug subkutan. = Langan memberikan oksitosin sebelum ? jam pemberian misoprostol pervaginam. = $emberian misoprostol sebagai induksi persalinan dilakukan di rumah sakit yang mampu melakukan operasi cito. 0. )erminasi kehamilan trimester ( 6mur kehamilan - 1? minggu! untuk janin hidup. "ekomendasi dosis dan interval obat agar terjadi ekspulsi spontan adalah sebagai berikut; = Misoprostol per vaginam .,, ug setiap B jam sampai dosis maksimal + kali pemberian. #e$el of e$idence (b, "ekomendasi A! = "ekomendasi dosis dan interval obat sebelum dilakukan tindakan kuretase adalah misoprostol pervaginam atau sublingual ?,, ug 0 = + jam sebelum tindakan. #e$el of e$idence (a, "ekomendasi A!. +. )erminasi kehamilan trimester (( umur kehamilan 1/ @ 0> minggu! untuk janin hidup. = "ekomendasi dosis dan interval obat adalah misoprostol pervaginam ?,, ug setiap + jam sampai dosis maksimal / kali pemberian pada umur kehamilan 1/ = 0, minggu. 5ila 6mur kehamilan lebih dari 0, minggu maka dosis dan interval obat dikurangi, sama dengan penggunaan misoprostol untuk (6KD. #e$el of e$idence (b, "ekomendasi A!. = ?. 2ntrauterine fetal death (6KD! "ekomendasi penggunaan adalah sebagai berikut < = 6mur kehamilan 0, @ 0B minggu Misoprostol pervaginam 1,, ug setap B @ 10 jam sampai maksimal ? kali pemberian. = 6mur kehamilan : 0> minggu 5ila bishop score Q B, digunakan misoprostol pervaginam 0/ @ /, ug setiap ? jam sampai maksimal B kali pemberian. #e$el of e$idence (b, "ekomendasi A! /. $erdarahan pasca persalinan Misoprostol digunakan untuk pencegahan perdarahan pasca persalinan bila tidak tersedia uterotonika injeksi. "ekomendasi untuk pencegahan perdarahan postpartum adalah misoprostol per oral B,, ug dan per rektal .,, ug. #e$el of e$idence (b, "ekomendasi A!
E&EK SAMPING

1. Mual dan muntah Angka kejadian adalah kurang dari 0 I.


B1

0. Demam dan menggigil Angka kejadian adalah kurang dari 0 I. +. 1iperkontraktilitas uterus 1iperkontraktilitas dapat berupa < = )akisistol Krekuensi kontraksi sebanyak B kali dalam 1, menit dalam 0 H 1, menit. = 1ipertoni Durasi kontraksi lebih dari 0 menit. = 4indrom hiperstimulasi )akisistol dan gawat janin

DAK)A" $64)A#A

1. Aeeks A, et al. Misoprostol for induction of labour with a live fetus, (nternational Lournal of 9ynecology and 'bstetrics 0,,>! ;;, 41;?[41;>. 0. Keitosa K.7.8 et al. 4ublingual vs. vaginal misoprostol for induction of labor (nternational Lournal of 9ynecology and 'bstetrics 0,,B! ;?, ;1[;/. +. )ang '.4, 9emJell=Danielsson #, 1o $.3, Misoprostol< $harmacokinetic profiles, effect on uterus and side effects, (nternational Lournal of 9ynecology and 'bstetrics 0,,>! ;;, 4B,[4B>. ?, Kiala 3, Aeeks A, Misoprostol 9uidelines for 'bstetrics and 9ynaecology, www.misoprostol.org 0,,/.

B0

1". DIABETES MELITUS GESTASIONAL (DMG)

B0;0,0+ 1. Diabetes gestasional < Adanya intoleransi karbohidrat dengan derajat bervariasi yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan tanpa memandang apakah insulin dipergunakan atau tidak dalam penanganannya 0. Diabetes pragestasional atau overt diabetes atau preeHiting< ibu hamil yang sudah diketahui mengidap diabetes sebelum kehamilan = "iwayat kadar gula tinggi dengan glukouri atau ketoasidosis = #adar gula sewaktu 0,, mg / dl dengan gejala trias polidipsi, poliuri dan berat badan turun yang tidak bisa dijelaskan ! = #adar gula puasa 10/ mg/dl = )ergantung (nsulin +. ))9' )est )oleransi 9lukosa 'ral!, tes diagnostic, dengan memberikan beban >/ gram glukosa anhidrus setelah berpuasa selama . @ 1? jam. #8A4(K(#A4( D(A57)74 M78()64 American Diabetes Association ADA! secara garis besar membuat klasifikasi diabetes melitus pada umumnya berdasarkan etiologinya $erkeni 0,,B, ADA 0,,>! )abel 1. #lasifikasi DM menurut etiologinya. (. DM tipe 1. #erusakan sel 5eta yang menjurus ke defisiensi insulin yang absolut!. a. (mmuned Mediated b. (diopathic ((. DM tipe 0. )erjadi resistensi insulin dengan defisiensi insulin yang relative sampai dengan suatu gangguan pada sekresi insulin yang disertai resistensi insulin! (((. DM tipe spesifik
B+

(2. P(+0<*,0+

a. #elainan genetik fungsi sel 5eta b. #elainan genetik kerja insulin c. #elainan eksokrin pankreas d. 7ndokrinopati e. Drug/3hemical induced f. infeksi g. 5entuk lain dari immune=mediated Diabetes Mellitus yang jarang. h. #elainan=kelainan genetic yang menyertai DM Diabetes 9estational.

1) T./.0+a. Menurunkan angka kesakitan/kematian ibu b. Menurunkan angka kematian perinatal c. Menurunkan kejadian makrosomia d. Menurunkan kejadian trauma pleksus brakhialis e. Menurunkan komplkasi metabolik segera pada neonatus akibat komplikasi hiperglikemia pada ibu f. Menurunkan efek jangka panjang pada ibu maupun pada bayi. g. Menurunkan kejadian seksio sesaria h. Menurunkan kejadian preeklampsia 2) C080 P(+0<*,0+a. 4asaran penapisan adalah semua ibu hamil baik yang berisiko/tidak berisiko uni$ersal screening! b. 4krining dan diagnosis yang direkomendasikan adalah satu tahap 'ne 4tep Approach menurut A1'! yakni dengan ))9' )est )oleransi 9lukosa 'ral!, dengan memberikan beban >/ gram glukosa anhidrus setelah berpuasa selama . @ 1? jam. c. Aaktu penapisan 6ntuk ibu hamil yang berisiko penapisan dilakukan pada umur kehamilan kurang dari 0? minggu pertemuan pertama dengan ibu hamil!. 5ila hasilnya negatip, pemeriksaan diulang pada umur kehamilan 0?= 0. mg. 6ntuk ibu hamil yang tidak berisiko penapisan dilakukan pada umur kehamilan 0?=0. minggu. d. Kaktor risiko DM9 < "iwayat #ebidanan< 5eberapa kali keguguran "iwayat pemah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas "iwayat pemah melahirkan bayi dengan cacat bawaan
B?

$ernah pre=eklamsia $olihidramnion "iwayat anak sebelumnya dengan hipoglikemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia "iwayat (bu< 6mur ibu hamil lebih dari +, tahun "iwayat DM dalam keluarga $emah DM9 atau intoleransi glukosa pada kehamilan sebelumnya (nfeksi saluran kemih berulang=ulang sebelum hamil "iwayat glukouria berulang

e. 3ara $enapisan $emeriksaan gula darah sewaktu atau dengan tes toleransi glukosa 3) P(8,*0<0+ P(+0<*,0+$asien harus makan yang mengandung cukup karbohidrat minimal + hari sebelumnya kemudian puasa .=1? jam, baru dilakukan pemeriksaan gula darah, puasa pada pagi hari setelah itu diberikan beban glukosa >/ gram dalam 0,, ml air, dua jam setelah itu diambil contoh darah vena untuk dipastikan pemeriksaan gula darah 0 jam.

'ANITA HAMIL Makanan cukup karbohidrat N + hari $uasa .=1? jam

9ula darah puasa

"lukosa 67 gram

"lukosa 5 Plasma +ena dua jam


K8*;(8*0 D*06+=,*, M(+.8.; 'HO 9lukosa $lasma 2ena mg/dl! $uasa 0 jam
B/

Diabetes Mellitus * 10B * 1?, 9estasional 3atatan < 5ila salah satu atau keduanya terpenuhi dikelola sebagai DM9 DIABETES MELLITUS PRAGESTASI B0;0,0+Diabetes pragestasi DMp9! terjadi sebelum terjadinya kehamilan DM )ipe 1 dan 0!. )erminologi lain adalah 'vert atau $reeHisting DM

R*,*7="isiko maternal dan perinatal akan meningkat dengan adanya, 1. 2askulopati, misalnya adanya retinopati, nefropati dan hipertensi 0. "egulasi glukosa yang jelek +. Kaktor prognostic yang jelek seperti ketoasidosis, pyelonefritis, 1D# dan perawatan antenatal yang jelek. P(80:0;0+ ,(1(4.3 7(203*40+)ujuan. 1. "egulasi glukosa untuk menurunkan risiko terjadinya kelainan bawaan janin dan keguguran. Aaspada terjadinya hipoglikemia. 0. Menentukan adanya vaskulopati dengan evaluasi opthalmologi, penyakit jantung coroner, fungsi ginjal +. $enyuluhan pasien dan suami tentang rencana perawatan pada kasus kehamilan dengan DM. ?. $emberian asam folat untuk pencegahan risiko terjadinya defek pada susunan syaraf janin. /. #onseling kontrasepsi. D(;(7,* 90+ (@04.0,* 7(40*+0+ 10:00+ /0+*+1. $emeriksaan 1bA13 ibu pada trimester 1 untuk mengetahui regulasi glukosa darah + bulan terakhir. 0. $emeriksaan AK$ Alfa Keto $rotein! pada usia hamil 1B @ 0, minggu untuk memperkirakan kemungkinan adanya kelainan bawaan janin. +. 649 pada 1+=1? minggu untuk mendeteksi Anensefalus ?. 649 pada 1.=0, minggu untuk pemeriksaan struktur jantung janin termasuk pembuluh darah besar untuk mendeteksi kemungkinan kelaianan jantung bawaan. P(80:0;0+ A+;(+0;04A. "egulasi gula darah. Rang paling penting selama perawatan kehamilan adalah regulasi glukosa darah. Kadar glucosa yang diharapkan selama hamil :
BB

8adar rata rata Sebelum makan pagi Sebelum makan siang= makan malam= sebelum tidur 9 jam setelah makan 0 jam setelah makan

9:: mg*d# ; <7 mg*d# ; 9:: mg*d# ; 9>: mg*d# ; 90: mg*d#

1. Monitoring kadar glukosa darah kapiler! harian, baik puasa, prelunch, predinner dan saat menjelang tidur. 0. Monitoring kadar glukosa darah kapiler! 1 jam atau 0 jam setelah makan. +. $emeriksaan kadar 1bA13 9lycosylate 1emoglobin! tiap semester. 5. )erapi (nsulin. $emberian insulin sesuai dengan rekomendasi team 5agian $enyakit Dalam! 3. Diet yang dianjurkan = "encana < + kali makan dan + kali snack = #alori < +,=+/ kcal/kg normal body weight )otal 0,,,=0?,, kcal/day = #omposisi < #arbohidrat ?,=/,I, kompleks dan tinggi serat $rotein 0,I, 8emak +,=?,I asam lemak jenuih/saturated 1,I!. = $ertambahan berat badan ibu < 1,=11 kg $engaturan diit juga dikonsultasikan ke 5agian 9iJi D. $emantauan janin. $emantauan kesejahteraan janin antenatal untuk mencegah kematian janin 1. $rofil 5iofisik Lanin. 0. 649 untuk memantau pertumbuhan janin makrosomia/$L)! +. Amniosentesis bila diperlukan, untuk memperkirakan maturasi paru janin bila direncanakan untuk seksio selektif sebelum +. minggu. RENCANA PERSALINAN S00; <(8,04*+0+. $engelompokan risiko kehamilan dengan DM ini ditujukan ke arah risiko terjadinya kematian janin dalam rahim. 1. "isiko rendah. = regulasi baik = tidak ada vaskulopati = pertumbuhan janin normal = pemantauan kesejahteraan janin antepartum baik = tidak pernah melahirkan mati stillbirth! $ersalinan diperbolehkan sampai usia hamil ?, minggu.

B>

0. "isiko tinggi. = regulasi jelek = ada komplikasi vaskulopati = pertumbuhan janin abnormal makrosomia/$L)! = polihidramnios = pernah lahir mati stillbirth! $ertimbangkan untuk persalinan pada usia hamil sejak +. minggu bila test maturasi paru janin positip!. C080 <(8,04*+0+ 1. $ada kasus=kasus risiko rendah diperbolehkan melahirkan ekspektatif spontan pervaginam sampai dengan usia hamil aterm 0. $ada kasus=kasus risiko tinggi direncanakan terminasi pada usia hamil +. minggu dengan pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru janin. 5ila uji pematangan paru tidak dilakukan! $ada kasus dimana ada indikasi persalinan dimana usia kehamilan +? @ +. minggu, kalau memungkinkan dilakukan pemeriksaan uji pematangan paru terlebih dahulu 3ara persalinan tergantung indikasi obstetrik. +. $ada kasus=kasus dengan makrosomia dengan perkiraan berat janin : ?,,, g dipertimbangkan untuk 43 elektif. DIABETES MELLITUS GESTASI Penatalaksanaan Medis a. Dilaksanakan secara terpadu oleh 8ab/4MK 'bstetri U 9inekologi, 8ab/4MK $enyakit Dalam, 8ab/4MK Anak dan (nstalasi 9iJi. b. )ujuan perawatan medis DM9 < Memperbaiki metabolisme #1 Menurunkan angka kesakitan /kematian perinatal Menurunkan kejadian kelainan kongenital Dengan ini dapat dicapai keadaan normo glikemia yang dapat dipertahankan selama kehamilan sampai persalinan. c. 3ara perawatan medis < $erencanaan makan yang sesuai dengan kebutuhan $emberian (nsulin bila belum tercapai %omoglikemia dengan perencanaan makan. $emantauan kadar glukosa darah sendiri di rumah, dan pemantauan diabetes terkendali dengan pemeriksaan 1bA 1c secara berkala tiap B=. minggu normal kurang dari BI! P(+0;0407,0+00+ O1,;(;8* a. A%3 lebih ketat
B.

b. $enilaian kesejahteraan janin. $enilaian ini dilakukan sejak umur kehamilan +? minggu meliputi < $engukuran tinggi fundus uteri mendengarkan denyut jantung janin 649 #)9 P(80:0;0+ A+;(+0;041. $rogram perawatan kasus DM9 dilaksanakan secara multi disiplin yang terdiri dari 5agian #ebidanan, $enyakit Dalam, 9iJi, %eonatus dan Anesthesia. 0. $erawatan antenatal, kunjungan setiap 0 minggu sampai dengan usia hamil +B minggu kemudian 1 minggu sekali sampai dengan aterm bila kadar glukosa darah terkendali dengan baik!. +. )arget glukosa darah senormal mungkin dengan kadar glukosa puasa - ;/ mg/d8 dan 0 jam pp - 1?, mg/d8 yang dicapai dengan diet, olahraga dan insulin. ?. 'AD tidak dianjurkan oleh karena dapat menembus barier plasenta, dikhawatirkan efek teratogenik dan lebih merangsang sel beta 8angerhans pada janin. P(80:0;0+ ,(4030 <(8,04*+0+1. 6ntuk pasien yang kadar glukosa terkendali dengan diet saja diperbolehkan melahirkan sampai dengan aterm. 5ila sampai dengan ?, minggu belum terjadi persalinan maka mulai dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 0 kali seminggu. (nduksi persalinan dianjurkan saat umur kehamilan : ?1 minggu 0. $asien dengan 1D# dan pernah stillbirth sebelumnya harus dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 0 kali seminggu mulai usia hamil +0 minggu +. $erkiraan berat lahir secara klinis dan pemeriksaan 649 dilakukan untuk mendeteksi adanya tanda=tanda makrosomia. 6ntuk mengurangi kelainan janin akibat trauma kelahiran dianjurkan untuk mempertimbangkan 43 efektif pada 7KAF?,,, g. ?. $asien dengan DM9 yang dalam terapi insulin disertai diet untuk mengendalikan kadar glukosa direncanakan program pemantauan/evaluasi janin antenatal anterpartum fetal sur$eillance! seperti pada DMp9. /. (ndikasi terminasi kehamilan sesuai dengan penanganan kasus DMp9 B. $erawatan intensif untuk mendeteksi dan mengatasi kejadian hipoglikemia, hipokalsemia dan hiperbilirubinemia pada neonatus. P(80:0;0+ <0,C0 <(8,04*+0+1. 7valuasi untuk mengantisipasi intoleransi karbohidrat yang menetap. = 4elf monitoring untuk mengevaluasi profil glucose darah
B;

$ada B minggu pasca persalinan, dilakukan ))9' dengan loading >/ g glucose lihat persyaratan diagnosis DM9! kemudian diukur kadar glucose darah plasma! saat puasa dan 0 jam. 0. #ontrasepsi oral dosis rendah 8ow=dose oils! dikatakan tidak pernah dilaporkan berpengaruh terhadap kejadian intoleransi karbohidrat. +. "eccurrence risk untuk DM9 sekitar B, I.

Tabel ?% 8adar glucose plasma pada @ minggu pasca persalinan pada D3"% %ormal 9lucose (ntolerance DM $uasa mg/d8! - 1,, - 10B : 10B dan atau 0 jam mg.d8! - 1?, 1?,=1;; : 0,, S7(30 P(+0;0407,0+00+ O1,;(;8*7 D*01(;(, M(44*;., G(,;0,*=+04 DM9

)erkendali

)idak terkendali Ada komplikasi pada ibu

$antau kesejahteraan janin 649/#)9! 4ejak 6.# +0 minggu +H seminggu %4)! 4etiap 0 minggu untuk biometri janin

"awat/M"4 $antau kesejahteraan janin 649/#)9

)erkendali Makrosomia =! $L) =! )erkendali Makrosomia N! $L) N! )idak terkendali $asien tdk patuh "iwayat #LD# 1ipertensi kronik

)dk terkendali

)unggu sampai ?1 mg. 6# : +. Minggu 6# - +. Minggu


>,

Amnioscentesis )es pematangan paru

)es N! )erminasi

)es =!

4teroid

11. KEHAMILAN DENGAN PEN#AKIT JANTUNG

1.B0;0,0+ #ehamilan yang disertai dengan gangguan fungsi jantung (Pregnancy complicated by impaired heart funation! P(+608.2 P(+507*; J0+;.+6 T(82090< K(203*40+ $rinsip < Lantung tidak mampu memberikan nutrisi dan oksigenasi pada janin yang sedang tumbuh. 1) Akibatnya untuk bayi a. Abortus b. $rematuritas c. $L) d. 3acat bawaan e. Asfiksia janin intrauterine f. )umbuh kembang janin akan terhambat setelah lahir 2) Untuk ibu )erjadi payah jantung Decompensatio 3ordis F D3! kematian meningkat 2. K40,*)*70,*5erdasarkan etiologinya, kehamilan dengan penyakit jantung dapat diklasifikasikan menjadi< O = = $enyakit jantung kongenital $enyakit jantung kongenital acyanotic $enyakit jantung kongenital cyanotic

O $enyakit jantung didapat acAuired heart disease! = = $enyakit jantung rheumatik $enyakit jantung koroner
>1

O $enyakit jantung spesifik pada kehamilan, yaitu kardiomiopati peripartum 4edangkan berdasarkan resiko mortalitas maternal, maka penyakit jantung pada kehamilan dapat dikelompokkan menjadi + kelompok lihat tabel 1!.

)abel 1. #lasifikasi penyakit jantung berdasarkan resiko maternal


K(4=3<= 7 ( = = = = = = = (( = = = = = = = ((( )etralogy of fallot tanpa koreksi Marfan 4yndrome dengan aorta normal #atup prostetik mekanis M4 dengan fibrilasi atrial atau %R1A klas ((( atau 12 4tenosis aorta "iwayat infark miokard 1ipertensi pulmonal primer maupun sekunder termasuk ,isenmenger Syndome! 24D $DA 9angguan katup pulmonal/tricuspid )etralogy of fallot yang dikoreksi #atup bioprostetik M4, %R1A klas (/(( 3oarctatio aorta tanpa kelainan katup /=1/I P(+507*; J0+;.+6 = A4D -1I M=8;04*;5 R*,7

0/=/,I

>0

= = =

3oartatio aorta dengan kelainan katup Marfan syndrome dengan kelainan aorta #ardiomiopati peripartum

Adapted 8rom he Ameri4an !ollage =' =bstetri4ian And 5yne4ologists !ardia4 -isease in Pragnan4y, e4hni4al Bulletin no& *6#, @une *<<+

3. D*06+=,*,1. A+03+(,*, - 3.902 4(402$ +5(8* 9090$ 1(89(108$ ,(,07 +0<0, 0. P(3(8*7,00+ )*,*7 - 4yncope$ $aroksismal noctural dyspnea, )akikardia *10, H/menitArytmia yang terus mnerus%afas memendek saat istirahatDistensi vena leher4ummation gallop Murmur sistolik ?=B/B! Murmur diastolic %yeri dada 1emoptysis 3yanosis 3. ECG 4. T2=80A )=;= 5. EC2=C089*=680)* 4edangkan menurut %ew Rork 1eart Association %R1A!, gagal jantung dapat dibagi menjadi ? klas berdasarkan kemampuan fungsional jantung, yaitu<

!"A class#$ Patients with cardiac disease but without resulting limitations of physical acti$ity% &rdinary physical acti$ity does not cause undue fatigue= palpitation= dyspnea= or anginal pain% !"A class#$$ Patients with cardiac Bdisease resulting in slight limitations of physical acti$ity% They are comfortable at rest% &rdinary physical acti$ity result in fatigue= palpitation= dyspnea= or anginal pain% !"A class#$$$ Patients with cardiac disease resulting in marked limitations of physical acti$ity% They are comfortable at rest% #ess than ordinary physical acti$ity causes fatigue= palpitation% dyspnea= or anginal pain%
>+

!"A class#$% Patients with cardiac disease resulting in inability to carry on any physical acti$ity without discomfort% Symptoms of cardiac insuficiency of the anginal syndrome may be present e$en at rest% 2f any physical acti$ity is undertaken= dicomfort is increased% 4. S00;?,00; K8*;*, 1) H*<(8(3(,*, G80@*908.3 Mual, muntah dan intake menurun, terjadi hemokonsentrasi, sedangkan metabolisme dan konsurnsi ,0 menmgkat, paru=paru sulit mengembang, menyebabkan beban jantung menmgkat. 2) U3.8 K(203*40+ 32?34 3*+66. )erjadi puncak hidremia 0/=/,I!, mengakibatkan beban jantung menmgkat. 3) P08;., K040 II +enus return meningkat, shunt berhenti, mengakibatkan beban jantung tiba= tiba menmgkat. 4) P.(8<(8*.3 a. Dini +=/hari! < Shunt yang berhenti, mengakibatkan volume darah yang kembali ke jantung mendadak meningkat. b. 8anjut < 5ahaya infeksi puerperalis, endometritis, infeksi organ lain, berlanjut menyebar secara hematogen, mengakibatkan sub akut bakterial endokarditis 457!.

5. P(+0;0407,0+00+ 5.1. P807=+,(<,* P(+0;0407,0+00+1. #erjasama obstetrikus dan kardiolog 0. Diskusikan tentang risiko maternal dan fetal +. Diskusikan tentang kontrasepsi yang efektif dan aman ?. $eriksa status jantung /. 'ptimalkan terapi medik dan pembedahan B. Anjurkan tidak hamil pada kondisi tertentu tergantung status resiko penyakit jantung 5.2 A+;(<08;.3
>?

= = =

3ultidiciplinary approach #onfirmasi usia kehamilan baik berdasarkan 8M$ maupun 649 $ada ibu hamil dengan penyakit jantung kongenital, dilakukan skriining fetal cardiac congenital anomali pada umur kehamilan 1.=00 minggu, untuk melihat anatomi jantung, rithme, serta outflow tract arteri dan vena. 5ila dari skriining dijumpai kelainan dilakukan pemeriksaan fetal echocardiography, dan detailed anatomic scan untuk melihat kelainan lain yang berhubungan terutama jari=jari dan tulang!. $emeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin baik dengan fetal biometry= Doppler $elocimetry= maupun Biophysical profile Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia, hyperthyroid, maupun infeksi. $erencanaan kapan terminasi kehamilan dan route of deli$ery=nya

= = =

P(+0;0407,0+00+1. 0. +. ?. /. B. >. .. )entukan klas fungsional penyakit jantung )eriminasi kehamilan merupakan opsi pada klas tertentu #erjasama dengan cardiologist 'ptimalkan=manajemen medik 1indari faktor pencetus Antikoagulan pada kondisi tertentu sesui rekomendasi bagian penyakit dalam hentikan warfarin dan diubah menjadi heparin subkutan! $rofilaksis antibiotik pada kondisi tertentu Ketal surveillance pertumbuhan dan Doppler arteri umbilical, dan kelainan jantung janin pada ibu dengan penyakit jantung kongenital!

$ada semua wanita dengan penyakit jantung sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status kardiologinya sebelum kehamilan. 7valuasi itu antara lain< = = "iwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya $emeriksaan fisik umum

>/

= = = = = =

$emeriksaan foto thoraH dan 739 10 lead $emeriksaan $ulse oHymetri $emeriksaan Transthora- ,chocardiography untuk mencari lesi spesifik maupun menentukan ejection fraction! 7valuasi status fungsional jantung menurut %R1A atau A33/A1A! $engelompokan penyakit jantung berdasarkan kelompok resiko 5ila perlu dilakukan pemeriksaan 3ardiac M43)=scan

4emua ibu hamil harus dilakukan pemeriksaan lengkap sebelum hamil dan dilalukan stratifikasi risiko berdasarkan 3A"$"79 dan katagori risiko berdasarkan A1' 4tratifikasi risiko berdasarkan studi 3A"$"79 "iwayat penyakit jantung gagal jantung, transient ischemic attack, stroke sebelum kehamilan atau aritmia! 5aseline kelas fungsional *(( atau sianosis 'bstruksi ruang jantung bagian kiri area katup mitral -0 cm0, area katup aorta -1./ cm0, puncak gradient tekanan keluar ventrikel kiri *+, mm1g berdasarkan ekokardiografi! $enurunan fungsi sistolik ventrikel sistemik 7K -?,I! 5ila memenuhi, setiap kriteria mendapat point 1 $erkiraan risiko komplikasi kardiovaskular maternal C $oint , < /I, $oint 1 < 0>I, $oint *1 < >/I $enilaian risiko maternal mengacu pada klasifikasi risiko Aorld 1eart 'rganiJation A1'!. #lasifikasi risiko ini meliputi mengintegrasikan semua faktor risiko kardiovaskular maternal meliputi peyakit jantung yang mendasari dan komorbiditas.

)abel

$rinsip=prinsip klasifikasi A1' dimodifikasi risiko kardiovaskular maternal


R*,*7= K(203*40+ O4(2 708(+0 K=+9*,* M(9*,
>B

K(40, R*,*7=

#elas ( #elas (( #elas (((

)idak terdeteksi peningkatan risiko kematian maternal dan tidak/peningkatan morbiditas ringan. 4edikit peningkatan risiko kematian maternal atau eningkatan morbiditas sedang. $eningkatan yang signifikans dari kematian maternal atau morbiditas berat. Diperlukan konsul cardiologist. Lika diputuskan hamil, konsul intensif ke ccardiologist diperlukan dan monitoring oleh ahli 'bstetri diperlukan selama kehamilan, persalinan dan puerperium. "isiko yang sangat berat teradinya kematian maternal atau morbiditas berat. #ehamilan merupakan kontra indikasi. Lika kehamilan sudah terjadi, dipertimbangkan terminasi, jika kehamilan diteruskan, dirawat sampai menjadi kelas (((.

#elas (2

)abel

Aplikasi klasifikasi A1' Dimodifikasi risiko kardiovaskular maternal


Defek kecil atau ringan, tidak ada komplikasi < =stenosis pulmonal =patent ductus arteriosus =mitral valve prolapse 8esi sederhana yang berhasil dikoreksi A4D,24D,$DA, anomaly drainase

A1' #elas (

vena pulmonal! Denyut ektopik atrial atau ventricular A1' #elas (( A4D atau 24D yang tidak dioperasi )etralogy of Kallot yang dikoreksi #ebanyakan aritmia A1' #elas ((= 9angguan ringan ventrikel kiri 1ipertropik kardiomiopati ((( $enyakit jantung katup yang bukan termasuk kategori A1' ( dan (2 4indrom Marfan tanpa dilatasi aorta Aorta -?/ mm pada pnyekita aorta yang dihubungkan dengan katup aorta bicuspid #oarktasio aorta yang sudah dikoreksi A1' #elas ((( #atup mekanik 2entrikel kanan sistemik 4irkulasi Kontan $enyakit jantung sianotik yang tidak dikoreksi $enyakit jantung kongenital yang kompleks lainnya Dilatasi aorta ?,=?/ mm pada sindrom Marfan Dilatasi aorta ?/=/, mm pada penyakit aorta yang dihubungkan dengan penyakit katup aorta bicuspid
>>

A1' #elas (2

1ipertensi arteri pulmonalis oleh berbagai penyebab Disfungsi berat ventrikel sistemik 827K -+,I, %R1A #elas (((=(2 "iwayat kardiomiopati peripartum dengan kerusakan residual fungsi ventrikel kiri 4tenosis mitral berat, stenosis aorta berat simptomatis 4indrom Marfan dengan dilatasi aorta *?/ mm Dilatasi aorta */, mm pada penyakit aorta yang dihubungkan dengan katup aorta bicuspid #oarktasio aorta berat

P(31(8*0+ <8=)*407;*7 VTE <090 7(203*40+'leh karena itu penting pula dinilai risiko trombosisnya berdasarkan the "oyal 3ollege of 'bstetricians and 9ynecologists yang dimodifikasi. $enanganan disesuaikan dengan faktor risiko yang terdapat pada pasien tersebut. Kaktor risiko 2)7 dimodifikasi dari the "oyal 3ollege of 'bstetricians and 9ynecologists
KA#)'" "(4(#' "iwayat rekuren 2)7 *1! "iwayat 2)7 unprovoked atau estrogen=related "iwayat 2)7 provoked "iwayat keluarga 2)7 )rombofilia < mutasi Kaktor 2 8eiden, mutasi protrombin 90,01,A #omorbiditas medis < penyakit jantung atau paru=paru, 487, kanker, sindrom nefritik, penyakit sickle cell, penggunaan obat intravena 6mur *+/ tahun 'besitas, 5M( . +, kg/m0 $aritas :+ $erokok 2arises vena KA#)'" "(4(#' '54)7)"(# $re=eklampsia Dehidrasi/hyperemesis/sindrom overstimulasi ovarian #ehamilan multiple atau dengan terapi reproduktif 'perasi cesarean emergensi 'perasi cesarean elektif Mid cavity atau rotational forceps $ersalinan lama *0? jam! $erdarahan peripartum *1 8 atau transfusi! KA#)'" "(4(#' )"A%4(7% (nfeksi sistemik
>.

(mobilitas $rosedur operasi pada kehamilan atau -B minggu post partum

#elompok "isiko 5erdasarkan Kaktor "isiko, Definisi Dan $engukuran $reventif Mengacu $ada Modifikasi )he "oyal 3ollege 'f 'bstetrikians And 9ynecologists +!
#elompok risiko "isiko tinggi Definisi mengacu pada faktor risiko $asien dengan < i! ii! iii! "iwayat 2)7 rekuren *1! related "iwayat atau ada riwayat keluarga "isiko sedang $asien dengan < i! ii! +/* faktor risiko selain yang tertulis pada risiko tinggi 0/* tinggi $engukuran preventif mengacu pada kelompok risiko $asien risiko tinggi harus menerima profilaksis antenatal dengan 8MA1, untuk durasi B minggu 2)7Ntrombofilia 3ompression direkomendasikan dan post partum $ada pasien dipertimbangkan dengan 8MA1 direkomendasikan post stocking selama risiko juga kehamilan sedang

6nprovoked 2)7/ estrogen sama hal nya pada wanita postpartum

profilaksis antenatal

faktor risiko selain $rofilaksis

yang tertulis pada risiko partum paling tidak > hari atau lebih lama, jika terdapat *+ faktor risiko 3ompression post partum stocking harus dipertimbangkan selama kehamilan dan

"isiko rendah

$asien dengan -+ faktor risiko

$ada pasien risiko tinggi disarankan mobilisasi dini dan hindari dehidrasi

5.3 I+;80<08;.3 Monitoring ketat $osisi left lateral decubitus 5alance cairan

>;

5ila memungkinkan pengukuran saturasi ,0 dengan pulse o-ymetri $ada kasus resiko tinggi pertimbangkan in$asi$e monitoring. $ertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia

/.+1 Aaktu dan cara persalinan< 5ila fungsi jantung normal, sebaiknya ditunggu inpartu spontan, tapi bila fungsi jantung terganggu lebih baik dilakukan induksi. 5ila $4 baik dilakukan induksi oHytosin drip dan pemecahan pemecahan selaput ketuban, dan hindari waktu induksi yang panjang. 5ila $4 jelek dilakukan ripening dengan misoprostol. Methode mekanis seperti foley kateter lebih baik dari pada farmakologis terutama pada pasien dengan cyanosis dimana terjadi penurunan tahanan vaskuler sistemik yang berat. 4ecara umum pervaginam lebih baik dari seksio sesarea, karena risiko kehilangan darah, infeksi, trombo=emboli dan venous trombosis lebih rendah. 4eksio sesarea dilakukan atas indikasi obstetri serta dipertimbangkan pada kelainan jantung tertentu seperti< o $asien yang menggunakan antikoagulan oral o Marfans syndrom dengan diameter aorta * ?/ mm. o 1orta dissection akut maupun kronis. o 4tenosis aorta yang berat. o 1ipertensi pulmonal yang berat termasuk eisenmenger syndrome! o 9agal jantung akut. 4ebaiknya menggunakan lumbar epidural analgesia, oleh karena dapat menurunkan aktivitas simpatis yang ditimbulkan oleh nyeri, serta mengurangi dorongan ibu untuk meneran pada kala (. $ada persalinan pervaginam dibantu dengan forsep ekstraksi. $rofilaksis antibiotik tidak diberikan secara rutin, hanya diberikan pada kasus<
.,

a! $asien dengan katup jantung buatan b! "iwayat endokarditis sebelumnya c! $asien dengan systemic pulmonary shunt d! $asien yang menjalani persalinan pervaginam dengan resiko infeksi atau penyakit jantung yang potensial terjadi endokarditis seperti penyakit jantung rematik dengan kelainan katup e! $asien penyakit jantung dengan immunocompromised Antibiotik yang dipakai Ampicillin 0 gr ditambah 9entamicin / mg/#g55 diberikan intravena +, menit sebelum persalinan. 5ila alergi, golongan penicillin dapat diganti 2ancomycin 1 gr intravena O$ada pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 0 minggu sebelum persalinan dan diganti heparin O $ada persalinan dengan 43, pilihan anastesinya adalah anestesi epidural dan anestesi umum. P(+0;0407,0+00+1. (nduksi persalinan elektif bisa dimungkinkan dengan indikasi maternal dan atau fetal 0. $rofilaksis antibiotik pada kasus tertentu +. 1indari stress fisik dan mental ?. $ersalinan dengan posisi miring kiri atau setengah duduk /. Monitor 739, in$asi$e monitoring pada kasus tertentu B. 5erikan oksigen pada kasus tertentu >. Kasilitas resusitasi yang (engkap .. Monitoring denyut jantung janin ;. $ercepat kala (( 1,. 1indari ergomentin pada kala ((( 5.4 P=,;<08;.3

.1

Monitoring ketat Balance cairan 5ila ada ancaman terjadi oedem paru dapat diberikan diuretik #omplikasi yang dapat timbul adalah anemia, perdarahan, infeksi, tromboemboli, dan oedem paru. 5ed rest, dirawat /=1, hari mengingat bahaya D3 akut dan 457 #alau perlu berikan sedatif 3egah konstipasi 8aktasi dibatasi untuk D3 klas ((( dan (2 oleh karena < a. Menyusui, komplikasi berupa lecet pada niple, terkena infeksi, berlanjut inenjadi mastitis, mengakibatkan 457 b. Menyusui, mengakibatkan keseimbangan cairan berubah, menimbulkan dehidrasi pada D3, cairan harus seimbang! D. K(4.0860 B(8(+C0+0 1! 5ila jumlah anak sudah cukup dianjurkan kontap M'A/M'$! 0! 5ila menolak kontap, dianjurkan memakai (6D P(+0;0407,0+00+1. Aaspada terjadinya gagal jantung 0. 1ati=hati kelebihan cairan +. Diskusikan metode kontrasepsi yang efektif dan aman 1! 0! +! ?!

DAK)A" $64)A#A 1. 0. +. 743 9uidelines, 743 9uideline on the Management of 3ardiovascular Disease During $regnancy, 7uropean 1eart Lournal 0,11! +0, +1?>@+1>B. Davies 9.A.8. et al, 1eart Disease in $regnancy 1, Assessment and Management of 3ardiac Disease in $regnancy, L 'bstet 9ynaecol 3an 0,,>C0; ?!<++1@++B. Aalter %.#.A 2an Mook, $eeters 8, 4evere cardiac disease in pregnancy, part ((< impact of congenital and acSuired cardiac diseases during pregnancy, 3urrent 'pinion in 3ritical 3are 0,,/, 11<?+/[??..

.0

12. PLASENTA PREVIA B0;0,0+4uatu keadaan dimana insersi plasenta di segmen bawah uterus 45"! sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum pada kehamilan 0, minggu atau lebih. P(3106*0+ (B(890,0870+ 9(80/0; <(+.;.<0+ OUI) 1! $lasenta previa totalis. 0! $lasenta previa partialis. +! $lasenta previa marginalis. ?! $lasenta letak rendah. G(/040 K4*+*,1! #ehamilan 0, minggu atau lebih dengan perdarahan pervaginam yang sifatnya tidak nyeri, darah segar 0! #eadaan umum sesuai dengan banyaknya perdarahan terjadi +! 4ering disertai dengan kelainan letak janin ?! 5agian terendah masih tinggi/tidak masuk pintu atas panggul $A$! D*06+=,*,1! Anamnesis < 1amil 0, minggu atau lebih dengan perdarahan pervaginam tanpa nyeri, berulang, merah segar, berulang. 0! 9ejala #linis lihat gejala klinis!. +! Menentukan letak plasenta. a. 649, dilakukan dalam keadaan kantung kencing terisi secukupnya. 649 menentukan lokasi plasenta dilakukan saat 649 umur 0, minggu ke atas. $ada kasus dimana ujung plasenta dengan '6( tidak jelas seperti pada lokasi plasenta di posterior, ditutupi bagian terbawah, ibu gemuk,plasenta letak rendah dll, pemeriksaan lokasi plasenta dianjurkan dengan )24 )rans 2aginal 4onografi! $ada kasus plasenta letak rendah dan plasenta previa marginalis dan plasenta previa dengan plasenta menutupi '6( dengan overlapping lebih 0, mm dilakukan 649 ulangan umur kehamilan +/=+B minggu. $ada kasus plasenta previa partialis dan plasenta previa totalis dimana ujung plasenta menutupi kurang 0, mm, dilakukan pemeriksaan lokasi plasenta dengan interval tertentu sesuai umur kehamilan untuk mengetahui adanya migrasi plasenta. $ada pasien dengan plasenta previa dimana ada riwayat bekas operasi sebelumnya harus dicari kemungkinan adanya plasenta akreta. #riteria 649 pada plasenta akreta < 1ilangnya Jone sonolusent retroplasenta &one sonolusent bentuknya ireguler Menipisnya atau disrupsi daerah serosa kandung kemih
.+

Adanya massa eHophytic yang meninvasi kandung kemih Adanya lacuna plasenta dekat kandung kemih 5ila dengan pemeriksaan 649 masih meragukan bisa dilakukan pemeriksaan M"(!

b. Menentukan asal perdarahan untuk menyingkirkan kemungkinan yang bukan plasenta previa inspikulo!. Dilakukan bila perdarahan sudah berhenti. c. $eriksa Dalam d. Double Set Cp (DSC*,-amination in theatre! yaitu pemeriksaan dalam dikamar operasi dengan persiapan seksio sesaria. P(+0;0407,0+00+ 4emua penderita yang datang dengan perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan 2) di 2# kecuali kemungkinan plasenta previa sudah disingkirkan dan diagnosis solusio plasenta sudah ditegakkan. A. P(+0+60+0+ A7;*) 1! )ujuannya adalah segera melahirkan anak terminasi! 0! (ndikasi < a. Lika perdarahan merembes dan diagnose sudah ditegakkan $lasenta $revia langsung seksio sesaria tanpa D46, dengan memperhatikan keadaan umum ibu, perbaikan keadaan umum dilakukan dalam waktu relatif cepat. 8akukan konsultasi dengan anastesi selama menunggu persiapan operasi sampai memungkinkan untuk dilakukan operasi, b. 9awat janin, perdarahan aktif dan banyak dengan evaluasi bertahap perdarahan profuse lebih dari /,, cc dalam +, menit! +! Double 4et 6p D46! 0. B0;0,0+ ,-amination in theater Merupakan cara pemeriksaan yang akurat tentang hubungan antara plasenta dengan '6( 1. I+9*70,* Dilakukan hanya bila kehamilan akan diakhiri #ehamilan aterm #ehamilan preterm dimana perawatan konservatif diputuskan gagal, yaitu < perdarahan masih merembes keluar dari vagina, perdarahan bercak, akan tetapi menyebabkan penurunan 15 lebih dari 0grI dengan pemeriksaan serial + kali tiap B jam. Diagnosis plasenta previa dari 649 meragukan inkonklusif! Adanya perdarahan pervaginam yang tidak aktif pada saat inpartu dengan kecurigaan plasenta letak rendah / plasenta marginalis

.?

C. P(8,*0<0+ $ersiapan darah )im kamar operasi sudah siap operasi operator, asisten dan instrumen menggunakan gaun operasi! 9. P8=,(9.8 90+ ;0;0 407,0+0 $asien dikerjakan di meja operasi dengan posisi litotoni #andung kencing dikosongkan Masukkan 0 jari kedalam vagina, raba setiap bagian dari fornik, apakah teraba ada plasenta antara jari dengan bagian terbawah janin bantalan! 5ila tidak teraba bantalan, maka jari dimasukkan ke cervical os dan raba sekitarnya hingga teraba ujung plasenta 5ila tidak ada teraba plasenta, diagnosis plasenta previa dapat disingkirkan 5ila ujung plasenta teraba, tetapi tidak meluas sampai di servical os, dan tidak ada perdarahan pecahkan ketuban, dan tunggu partus pervaginam sesuai penatalaksanaan plasenta previa parsialis! 5ila teraba plasenta, hentikan pemeriksaan dan lakukan 43 a. (nterpretasi hasil temuan saat D46 < 5ila plasenta previa totalis, dilakukan seksio sesaria 5ila plasenta previa parsialis, dilakukan amniotomi. $ada keadaan ini seksio dilakukan bila< 4etelah 10jam tak terjadi persalinan )erjadi perdarahan lagi )erjadi gawatjanin )erjadi febris infeksi intra uterin! 5ila tak teraba plasenta, dilakukan inspikulo untuk melihat asal perdarahan, bila perdarahan berasal dari '6( tetap dilakukan amniotomi, selanjutnya sama dengan penatalaksanaan plasenta previa parsialis B. P(80:0;0+ K=+,(8@0;*) 1! Dilakukan pada bayi prematur 7KA kurang dari 0/,, gr dan atau umur kehamilan kurang dari +> minggu! dengan syarat bayi hidup dengan perdarahn sedikit/berhenti 0! 3ara perawatan konservatif a. 'bservasi di kamar bersalin ("D selama 0? jam b. #eadaan umum ibu diperbaiki, berikan transfusi sampai 15 lebih dari 1, grI c. 5erikan kortikosteroid untuk maturitas paru janin menjaga kemungkinan perawatan konservatif gagal!, dengan deksametasone / mg, ? kali tiap B jam. d. 5ila perdarahan berhenti penderita dipindahkan ke ruangan setelah sebelumnya dilakukan 649 di ("D
./

e. 'bservasi 1b setiap hari, tensi, nadi denyut jantung janin, perdarahan setiap B jam. f. $erawatan .konservatif gagal bila terjadi perdarahan berulang penanganan aktif!. g. $enderita dipulangkan bila tidak terjadi perdarahan ulang setelah dilakukan mobilisasi. h. %asehat waktu pulang < (stirahat. Dilarang koitus/manipulasi vagina. M"4 bila terjadi perdarahan lagi. $eriksa ulang A%3! ( minggu kemudian. C. B(890,0870+ 20,*4 <(3(8*7,00+ USG <(8,04*+0+ 9*8(+C0+070+ ,(1060* 1(8*7.; 1! 5ila plasenta menutupi '6(, tunggu sampai kehamilan +/ @ +B minggu kemudian 649 ulang dipertimbangkan!. 5ila jarak tepi plasenta , sampai 0, mm plasenta letak rendah! dan tidak ada kelainan lain seperti kepala sudah masuk $A$, tidak ada klinis perdarahan, persalinan pervaginam bisa dianjurkan.5ila kepala belum masuk dan ada klinis perdarahan persalinan direkomendasikan dengan 43. 5ila plasenta overlapping lebih , mm dari '6( persalinan direncanakan dengan 43. 0! 5ila plasenta letaknya normal * 0, mm dari '6(! ditunggu inpartu, persalinan diharapkan normal. P40,(+;0 P8(@*0 <090 7(203*40+ 0;(83 ;0+<0 7=3<4*70,* $erencanaan operasi 43 dilakukan setelah umur kehamilan +. minggu, kalau memungkinkan umur +. @ +; minggu 1. P40,(+;0 P8(@*0 A78(;0 $ada waktu melakukan 43 hindari insisi pada lokasi plasenta $lasenta tidak diangkat, langsung dilakukan histerektomi atau penanganan konservatif

0.

.B

13. SOLUSIO PLASENTA

B0;0,0+ )erlepasnya plasenta dari posisinya yang normal pada uterus, setelah umur kehamilan 0, minggu sebelum janin dilahirkan. &07;=8 P8(9*,<=,*,* 1. )rauma 0. $ecah #etuban +. 2ersi luar ?. Abnormalitas plasenta G031080+ 72.,., 1! 9ambaran klasik < perdarahan pervaginam, nyeri perut, kontraksi uterus dan perut kaku seperti papan (woodly hard! 0! 3iri perdarahan warna kehitaman. +! 3iri nyeri perut < tajam, besar dan berlangsung tiba=tiba berbeda dengan his! ?! #eluhan lain < mual, gerak menurun sampai hilang /! 5ila kehilangan darah banyak, bisa terjadi shock B! $emeriksaan palpasi, sulit teraba bagian=bagian janin >! $emeriksaan auskultasi, djj sulit didengar .! 5isa terjadi gangguan hemostasis +/ I! D*06+=,*, 1! )anda dan gejala yang jelas baru terjadi pada solusio plasenta yang sedang/berat, pada yang ringan seringkali tidak diketahui ante partum 0! 649 tidak sensitive sensitifitas 0/I! untuk diagnostik solusio plasenta tetapi mampu menyingkirkan plasenta previa 9ambaran 649 yang bisa ditemukan < = "etroplacental clot = $erdarahan tersembunyi concealed hemorrhage! = )anda perluasan perdarahan ke otot rahim +! 5ila bekuan darah banyak, pada 649 akan tampak daerah hiperekoik dibandingkan dengan daerah plasenta yang lain

.>

G809*+6 S=4.,*= P40,(+;0 G809( D(,78*<,* Asimtomatis, ditemukan secara kebetulan, adanya retro plasental clot yang kecil )erdapat perdarahan pervaginam ringan. #etegangan uterus uterine tenderness! ringan,tidak ada gawat janin, ibu dalam keadaan baik, tidak ada koagulopati, )erdapat perdarahan sedang atau tidak perdarahan pervaginam, ketegangan uterus uterine tenderness! sedang sampai berat dan mungkin kontraksi tetani, ada tanda=tanda gawat janin, maternal takikardi, hipofibrinogenemia )erdapat/tidak perdarahan pervaginam, tetania uteri jelas, ibu syok, gawat janin sampai mati, hipofibrinogenemia, kagulopati

" 1

P(+0;0407,0+0+ 4olusio plasenta pada kehamilan aterm atau preterm dengan unmur kehamilan * +? mg 1! $ada solusio plasenta grade ,=1 persalinan diusahakan pervaginam dengan monitoring #)9. 0! $ada grade 0=+ persalinan dilakukan dengan 43. +! $ada #LD" dilakukan amiotomi dilanjutkan dengan drip oksitosin, persalinan harus terjadi dalam B jam. 6mur kehamilan 0, sampai +? minggu < 1! $ada solusio plasenta grade 1 ibu dan janin stabil! bisa dilakukan penanganan konservatif dengan pengawasan ketat. Diberikan steroid untuk pematangan paru janin $asien bisa dipulangkan bila keadaannya stabil, janin baik dan tidak ada perdarahan pervaginam (nduksi persalinan dilakukan bila ada indikasi lain atau telah mencapai +> minggu 0! $ada grade 0 atau + dilakukan persalinan dengan 43.

..

14. LETAK SUNGSANG B0;0,0+Disebut letak sungsang apabila janin membujur dalam uterus dengan bokong/kaki pada bagian bawah. )ergantung dari bagian mana yang terendah, dapat dibedakan menjadi < 1! $resentasi bokong muni frank breech! 0! $resentasi bokong kaki sempurna complete breech! +! $resentasi bokong kaki tidak sempurna incomplete breech! termasuk disini < presentasi lutut kneeling! presentasi kaki footling! D*06+=,*,1) P(3(8*7,00+ &*,*7 a. $alpasi 8eopold ( 8eopold (( b. c.

< teraba bagian bulat, keras dan balotemen < )eraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. 8eopold (((=(2 < 5okong teraba di bagian bawah uterus.

Auskultasi < denyut jantung janin biasanya diatas umbilikus $emeriksaan dalam. Krank breech < teraba sakrum, tuberositas ischiadika, anus, dan apabila penurunan sudah dibawah bisa teraba genitalia 3omplete breech < kaki teraba sejajar dengan bokong Kootling < satu atau kedua kaki lebih rendah dari bokong #neeling < satu atau kedua lutut lebih rendah dari bokong

2) P(3(8*7,00+ P(+.+/0+6a. 6ltrasonografi, diperlukan untuk < #onfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik tidak jelas. Menentukan letak plasenta. Menentukan kemungkinan cacat bawaan. b. Koto "ontgen bila perlu saja dan pada kasus yang direncanakan persalinan pervaginam!, untuk < Menentukan posisi tungkai bawah. #onfirmasi letak janin serta fleksi kepala. Menentukan kemungkinan adanya kelainan bawaan
.;

P(+0+66.40+60+ L(;07 S.+6,0+6 A. '07;. H03*4 (A+;(+0;04) 1! $ada umur kehamilan 0.=+, minggu, mencari kausa. a. 649< $lasenta previa. #elainan kongenital. #ehamilan ganda. #elainan uterus. b. 6kuran dan evaluasi panggul dilakukan dengan pelvimetri klinik. 5ila tidak ditemukan kelainan, dilakukan perawatan konservatif, dan rencana persalinan lebih agresif. 0! 5ila hasil pemeriksaan 649 tidak menemukan kelainan, maka dilakukan < a. #nee chest position. b. 2ersi luar bila tidak ada kontra indikasi!, dilakukan pada umur kehamilan lebih atau sama dengan +B minggu +! 5ila versi luar berhasil, kontrol 1 minggu lagi, dan dikelola sebagai presentasi kepala. ?! 5ila versi luar gagal, dilakukan konseling cara persalinan. '07;. P(8,04*+0+ 1! $ada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sumgsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. 0! $ersalinan pervaginam diberi kesempatan asal tidak ada hambatan pada pembukaan. 6rutan cara persalinan < a. 6sahakan spontan 5racht. b. Manual aid/8ovset=Mauriceau. c. )otal ekstraksi harus dipertimbangkan terlebih dahulu!. 3ara persalinan berdasarkan perkiraan berat badan janin dan umur kehamilan < .. 5erat janin kurang 1,,, gram eHtremely low birth weight! < konseling keluarga ;. 5erat janin 1,,, @ kurang 1/,, gram < tawarkan seksio sesaria 1,. 5erat janin 1/,, @ 0/,, gram < tawarkan persalinan pervaginam 11. 5erat janin 0/,, @ ?,,, gram direkomendasikan persalinan pervaginam 10. 5erat janin lebih ?,,, gram direkomendasikan seksio sesaria $edoman persalinan pervaginam pada letak sungsang < 1. $emeriksaan panggul harus dilakukan untuk memastikan tidak ada kesempitan panggul. 0. #emajuan persalinan adalah cara terbaik untuk mengetahui
;,

B.

+. ?. /. B. >.

ada tidaknya disproporsi 5ila ketuban pecah harus dilakukan evaluasi untuk menentukan adanya tali pusat menumbung 5ila persalinan tidak maju / macet dianjurkan dilakukan seksio sesaria (nduksi persalinan tidak dilakukan. Augmentasi persalinan bisa dilakukan bila distosia disebabkan karena inertia uteri 5ila satu jam kala (( belum lahir dilakukan seksio searia $ersalinan harus didampingi petugas yang berpengalaman dalam resusitasi neonatus

+! $ersalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila < a. $ersalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya disproporsi feto pelvik atau 4kor &achtuchni Andros kurang dari +!.

S7=8 G0C2;.C2+* A+98=, 0 $aritas $ernah letak sungsang 0kali $55 * +1>B 6sia kehamilan - +> mgg 4tation =1 atau * $embukaan serviks ? cm 4yarat < &A hanya berlaku untuk kehamilan aterm atau pbb * 0/,, gram 4kor kurang dari + < persalinan perabdominal 4kor ? < perlu evaluasi lebih cermat 4kor / atau lebih < persalinan pervaginam $arameter , $rimi )idak * +B/, gr * +; mg - =+ 0 cm %ilai 1 Multi 1kali +B0;=+1>B +. mgg =0 + cm

b. c. d. e. f. g. h. i.

)ali pusat terkemuka $anggul sempit #epala hiperekstensi (ncomplete breech presentasi lutut atau presentasi kaki! 5ayi besar * ?,,, gram! Didapatkan distosia persalinan $ertumbuhan janin terhambat 6mur kehamilan< $rematur 7K5A 1,,, @ kurang 1/,, gr! $ost date umur kehamilan lebih dariD ?0 minggu! e. %ilai anak hanya sebagai pertimbangan!. "iwayat persalinan yang lalu < 5'1.
;1

1425.

f. #omplikasi kehamilan dan persalinan dimana ada indikasi dilahirkan / induksi tetapi belum inpartu spontan< 1ipertensi dalam kehamilan. #etuban $ecah Dini. g. "iwayat kematian janin karena trauma persalinan

;0

15. PARTUS KASEP

B0;0,0+$artus kasep adalah suatu keadaan dimana persalinan mengalami kemacetan dan berlangsung lama sehingga menimbulkan komplikasi baik pada ibu ataupun anaknya. GC/040 K4*+*,1) K=3<4*70,* <090 A+07. a. #aput suksedanium besar. b. Ketal Distress. c. #ematian Lanin. 2) K=3<4*70,* <090 I1. a. 2agina/2ulva edema. b. $orsio edema. c. "uptura 6teri. d. Kebris. e. #etuban hijau. f. Dehidrasi. 3) T0+90?;0+90 *+)(7,* *+;80.;(8*+#riteria 9ibbs< temperatur rektal lebih dari +>,.X3 disertai dengan 0 atau lebih tanda=tanda berikut < a. 3aternal tachycardia lebih dari 1,, kali permenit!. b. 4etal tachycardia lebih dari 1B, kali permenit!. c. Cterine Tenderness d. 4oul &dour of 1mniotic 4luid e. 3aternal leucocytosis lebih dari 1/.,,, cel / mm+! 4) T0+90?;0+90 8.<;.80 .;(8* a. $erdarahan melalui '67. b. 1is hilang. c. 5agian anak mudah teraba dari luar. d. 2) < 5agian terendah janin mudah didorong ke stas. e. "obekan dapat meluas ke servik dan vagina. 5) T0+90?;0+90 60:0; J0+*+ a. Air ketuban bercampur mekonium. b. Denyut jantung janin bradikardia/takikardia/ireguler. c. 9erak anak berkurang. D*06+=,*, Diagnosis ditegakkan berdasarkan ditemukannya partus lama yaitu terdapat
;+

perpanjangan dari fase=fase persalinan ditambah dengan gerak akibat dari partus lama yaitu < 1! #elelahan ibu dan dehidrasi. 0! #aput suksedonium / 2ulva edema. +! (nfeksi intra uterin. ?! "uptura uteri. /! 9awat janin. P(+0;0407,0+00+1! $erbaikan keadaan umum ibu. a. $asang infus U kateter urine. b. 5eri cairan kalori dan elektrolit. %ormal salin, /,, cc. Dekalitrose /=1,I, /,, cc c. #oreksi asam basa dengan pemeriksaan gas darah. d. $emberian antibiotika berspektrum luas < Ampicillin + kali ( gr/hari i.v. dilanjutkan ? kali /,, mg po selama + hari. MetronidaJole + H 1 gr supositoria selama /=> hari. e. $emberian obat penurun panas < Zylomidon 0 cc im. 0! )erminasi kehamilan< $engakhiran kehamilan tergantung syarat dan kontra indikasi saat itu.

;?

16. KEHAMILAN DENGAN PARUT UTERUS (BEKAS SC$ MIOMEKTOMI$ DLL)

5atasan < #ehamilan yang disertai riwayat seksio sesaria sekali/lebih atau pasca miomektomi/kornuektomi pada kehamilan sebelumnya. 0. 1. 0. +. ?. 1. 1. 0. +. ?. C. 9emelli Makrosomia. Larak antara kehamilan - 1. bulan. S5080;?,5080; VBAC?TOL"iwayat satu kali operasi 43 dengan insisi di 45" 8434! $anggul adekuat. )idak ada bekas scars yang lain, atau bekas ruptur. Dokter dan petugas medis ada ditempat selama fase aktif, dan dapat melakukan monitoring dan 43 emergency dalam waktu +, menit. K=+;80 I+9*70,*"iwayat insisi klasik atau insisi ). "iwayat bekas ruptur uteri. #omplikasi medis atau 'bstetri yang tidak memungkinkan lahir pervaginam. "iwayat : 0 kali 43. H0;*?20;* 3(8(+C0+070+ VBAC <090-

5) P090 ,00; ANC1. Diskusikan risiko yang mungkin terjadi. 0. #euntungan dan kerugian . +. (nformasi mengenai operasi terdahulu, jumlah, indikasi dan komplikasi opersi, bila perlu lihat catatan medisnya. ?.)entukan adanya penyulit seperti< kelainan letak, plasenta previa, gemelli, makrosomia. /. Dilakukan pengukuran ketebalan 45", aman bila kebalan 45" * + mm. 6) P090 ,00; <(8,04*+0+ K040 I= Monitoring ketat, continous monitoring. = (nfus dengan canula 1B terpasang sejak fase aktif. = 4iapkan darah. = #elola sesuai dengan kurve &8*(930+. = #ontra indikasi melakukan augmentasi dengan oHytosin drip. K040 II;/

= #ala (( dianggap memanjang bila sudah mengedan aktif selama< 1. +, menit untuk pasien yang belum pernah partus pervaginam 0. 1 jam untuk pasien yang sudah pernah partus pervaginam. = 5ila terjadi pemanjangan kala (( dilakukan 2acum atau Korceps 7kstraksi. K040 III= 7ksplorasi scars uterus secara digital untuk memastikan tidak terjadi ruptur uteri.

A4.8 P(+0+60+0+ K(203*40+ % P(8,04*+0+ D(+60+ J08*+60+ P08.; U;(8.,LMR B(70, SC%M*=3(7;=3*

RA

#lasik/korpore 5ekas 43 : 0kali "iwayat ruptur uteri. $anggul sempit. $enyulit< kel letak, plasenta previa,

)D#

#$D * 10 jam

#ehamilan ?1=?0 minggu.

)unggu 4pontan

(nduksi Koley 3ateter. 9agal Distocia/Ketal distress 7lektif 43/4teril +; minggu. 43

(npartu

$ersalinan maju

$ervaginam

;B

DA&TAR PUSTAKA

1. 0. +. ?.

Tueenan L.). 4pong 3.R, 8ockwood 3.L. TueennMs Management of 1igh="isk $regnancy, An 7vidence=5ased Approach, siHth ed, 5lackwell $ublishing 0,10, p. ?1?=?0,. Martel M.L. et all, 4'93 3linical $ractice 9uidelines, 9uidelines for 2aginal 5irth After $revious 3aesarean 5irth, no 1//, 0,,/, p.1B?=1>0. Tueensland Maternity and %eonatal 3linical 9uideline 2aginal 5irth After 3aesarean 4ection 25A3!, %ovember 0,,;, M%=9uidelines \health.Sld.gov.au, p.B=1,. "oyal 3ollege of 'bstetrician and 9ynaecologist, 5irth After $revious 3aesarean 5irth, 9reen=)op 9uidelines no. ?/ 0,,>, p.1=1>.

;>

17. KEMATIAN JANIN DALAM RAHIM %IU&D (INTRA UTERINE &ETAL DEATH)

B0;0,0+ #ematian janin dalam rahim adalah kematian janin dalam uterus yang beratnya, /,, gr atau lebih, usia kehamilan telah mencapai 0, minggu atau lebih. #0+6 <(84. 9*<(820;*70+ 1! #ejadian #LD" mengambil porsi hampir /,I dari jumlah kematian perinatal 0! #ejadian ini merupakan trauma berat bagi penderita dan keluarga serta menunjukkan kegagalan satu aspek pelayanan obstetri C simpati, empati serta perhatian terhadap guncangan emosional penderita dan keluarganya harus diberikan perlakuan tersendiri. Rakinkan bahwa besar kemungkinan dapat lahir pervaginam. +! #LD" ini bisa terjadi saat hamil prematur atau aterm!, saat inpartu partus lama/partus kasep, belitan tali pusat dll! dengan sebab yang bisa jelas dan bisa juga tidak diketahui sebabnya. ?! #ecuali terjadi saat inpartu maka penundaan evakuasi diperlukan untuk mempersiapkan fisik dan mental penderita dan keluarganya serta persiapan untuk terminasi sebaiknya jangan lebih dari 0 minggu setelah kematian janin!. /! Lika persalinan tidak terjadi segera setelah kematian janin, terutama pada kehamilan lanjut, koagulopati maternal dapat terjadi, bila kematian janin berlangsung lebih dari 0 minggu, walaupun koagulopati ini jarang terjadi sebelum empat sampai enam minggu setelah #LD". KJDR ,00; I+<08;.. 1! $enyebabnya bisa karena partus lama atau partus kasep, belitan tali pusat, insufisiensi plasenta, solusio plasenta, letak sungsang dengan after coming head badan lahir, kepala nyangkut!, kelainan kongenital dll. 0! $ada partus lama dan kasep, maka pasien biasanya dalam keadaan kelelahan, dehidrasi dan kemungkinan infeksi. +! 4ambil melakukan simpati, empati serta konseling, persiapan untuk memperbaiki keadaan umum ibu misalnya < pemberian cairan infus, anti biotika dan persiapan donor darah kalau perlu dll. ?! $rinsip melahirkan anak dengan sesedikit mungkin trauma pada ibu /! #alau bisa lahirkan anak dengan utuh B! #alau #LD" pada kala ( dapat dilakukan drip oksitosin dan menunggu lahir spontan biasa. >! #ilau tidak bisa spontan lakukan embriotomi .dengan cara < perforasi dan kranioklasi, dekapitasi, eviserasi, bisection. .! 4etelah kelahiran anak dicari penyebab kematiannya dan dilakukan evaluasi untuk kepentingan kehamilan berikutnya.

;.

D*06+=,*,1! #linis < 5ayi tak bergerak, $erut mengecil, 5erat badan ibu menurun, Ada krepitasi, #alau keluar air ketuban akan berwama coklat kemerahan kental. 0! Denyut jantung janin tak terdeteksi baik dengan funduskop dan Doppler +! $emeriksaan human chorionic gonadotropin h39! urine menjadi negatif beberapa hari setelah kematian janin ?! Diagnosis pasti dengan 649, tidak ditemukan pulsasi jantung. Dapat ditemukan gambaran Deformed or collapsed head= dan o$erlapping the skull bones. L01=80;=8*.3 50+6 9*<(84.70+ 1! 9olongan darah A5' dan "hesus 0! 1ematokrit +! )es fungsi ginjal. ?! )es fungsi liver. /! Kibrinogen B! Aaktu perdarahan >! Aaktu pembekuan .! 1itung trombosit P(+0+60+0+ 1) K=+,(8@0;*)%<0,*) a. "awat jalan b. Menunggu persalinan spontan 1=0 minggu c. $ematangan serviks < misoprostol d. $emeriksaan kadar hematokrit, trombosit dan fibrinogen tiap minggu 2) A7;*) a. Dilatasi serviks dengan < batang laminaria balon kateter Koley 3atheter! b. (nduksi < misoprostol oksitosin 3) P(80:0;0+ R.302 S07*; a. 5ila harus segera ditangani b. 5ila ada gangguan pembekuan darah #oagulopati! c. 5ila ada penyulit infeksi berat

;;

P(+5.4*; 1! #oagulopati 0! (nfeksi +! $erforasi

S7(30 P(+0+60+0+ KJDR -

#LD" Kaal hemostasis Donor

(npartu #asep )idak kasep

)idak (npartu #eadaan serviks

7mbriotomi / 43

$artograf A1'

Matang

5elum matang

Misoprostol

4pontan/7mbriotomi/43

(nduksi

Matang

5elum matang

8aminaria Koley 3ateter

3atatan< (npartu kasep, misalnya < sisa dukun 4eksio sesaria dapat merupakan pilihan, misalnya < pada letak lintang
1,,

I+@(,;*60,* P(+5(101 K(30;*0+6ntuk janin yang belum jelas penyebab kematiannya, bisa ditawarkan untuk melakukan investigasi. )etapi investigasi ini memerlukan berbagai pemeriksaan laboratorium yang memerlukan biaya besar, sehingga perlu dikomunikasikan dulu dengan pasien dan keluarganya. S7(30 <(3(8*7,00+ I+@(,;*60,* P(+5(101 K(30;*0+ J0+*+ P090 ,00; 9*06+=,*, KJDR
"iwayat ibu o Anamnesis menyeluruh 649 o Abnormalitas janin o 2olume air ketiban 8ow vaginal/perianal kultur $emeriksaan darah ibu< o $emeriksaan darah lengkap o 4erologi )'"3 o #leihauer betke test o )es fungsi thyroid o 1bA13 o 4erologi rubella dan sifilis o )rombofilia )est< A3A, 8upus anticoagulan.

S(;(402 P(8,04*+0+
B05* $emeriksaan fisik luar 4wab permukaan $emeriksaan post mortem D0802 T04* P.,0; P40,(+;0 H T04* <.,0; Analisa kromosom. Makros< 1ematom, simpul tali pusat, kelainan vaskuler, kalsifikasi, tanad=tanda solusio. #ultur mikrobiologi 1istopathologi plasenta.

P(3(8*7,00+ 4(1*2 40+/.; <090 7=+9*,* 72.,.,)es trombophilia positif, (69", $reeklampsia, 2askulopati plasenta/)rombosis, 6neHplained Ketal Death!

$emeriksaan )hrombophilia .=10 minggu $ost $artum


Antikardiolipin antibodi 5ila positif saat persalinan 8upus Antikoagulan 5ila positif saat persalinan pemeriksaan Kasting 1omocistein 5ila positif Defisiensi protein 3 dan protein 4. Antitrombin ((( 6langi pemeriksaan 6langi Mutasi gen M)1K"

1,1

1 . KEHAMILAN KEMBAR

B0;0,0+#ehamilan kembar adalah kehamilan dengan lebih dari satu embrio/anak dalam satu 9estasi. D*06+=,0 1. $emeriksaan 8eopold = uterus lebih besar, teraba + bagian besar 0. Dua denyut jantung janin, ditempat berbeda +. #onfirmasi dengan 649 P(+0+60+0+ 1) S00; ANC a. $erawatan antenatal seperti biasa, antisipasi kemungkinan komplikasi di atas b. 8ebih banyak istirahat saat kehamilan > bulan sampai aterm c. 2) S00; <(8,04*+0+a. Diharapkan pervaginam kecuali anak pertama letak lintang b. #alau perlu inisiasi persalinan dengan pemecahan ketuban c. Drip oksitosin bukan kontraindikasi absolut d. 4etelah anak pertama lahir, lakukan membuat posisi bujur untuk anak (( tunggu his dan lakukan amniotomi. $ersalinan bisa spontan, vakum atau berbagai manuver pertolongan letak sungsang tergantung posisi anak ((. 2ersi ekstraksi hanya dilakukan pada letak lintang anak ((, yang gagal dibuat membujur atau ada indikasi emergency obstetri. e. 1ati=hati kemungkinan 1$$ S7(+08*=1! bila let=kep/let=kep, let=kep/let=su, masih diberikan kesempatan lahir pervaginam 0! bila anak ( bukan let=kep. 8et su/let su atau kombinasi yang lain dianjurkan untuk seksio sesaria primer. +! bila tidak o$er distensi, setelah amniotomi, tetap inersia uteri, drip oksitosin hati=hati masih ada tempatnya. ?! bila diijinkan pervaginam maka tindakan seksio berdasarkan indikasi obstetri. /! bila anak pertama letak lintang, langsung seksio sesaria primer. B! 4etelah anak pertama lahir, tentukan denyut jantung janin anak ((, buat letak kepala/membujur, tunggu ada his atau diberikan oksitosin!, dan pecahkan ketuban. 4elanjutnya pimpin sampai lahir spontan atau, kalau perlu, bantuan vakum atau forsep sesuai dengan indikasi obstetri >! 5ila anak kedua letak lintang dan gagal usaha di atas maka dapat dilakukan
1,0

tindakan versi ekstraksi. .! #ala uri seperti biasa. manuil plasenta bila ada indikasi. ;! Memberikan uterotonika untuk mencegah perdarahan post partum. S7(30 P(+0+60+0+ P(8,04*+0+ G(3(4*

1amil 9emeli Aterm

#edua anak< 1. 8et. 8intang 0. 8et. 5okong

Membujur, Anak ( 8etak kepala

9awat janin

Monitor denyut jantung janin

#ala (( persalinan kembar ( $ervaginam

$eriksa kembar (( dengan segera

4alah letak 2ersi luar 9agal

8ongitudinal membujur!

1is N!, #/$ 'ksitosin! Amniotomi

5erhasil

4eksio 4esarea

2ersi ekstraksi

$ersalinan (( $ervaginam 4pontan/2acum/Korcep, 5rach

1,+

1!. KEHAMILAN DENGAN HIV

1. B0;0,0+ (nfeski sistemik oleh virus 1(2 yang menyerang sistem kekebalan tubuh, dengan menginvasi sel limfosit ) ) helper!, sehingga terjadi kerusakan sistem kekebalan tubuh secara bertahap. 4ekali orang terinfeksi oleh 1(2 maka selama hidupnya virus tersebut akan ada di dalam tubuhnya, karena virus 1(2 akan bergabung dengan D%A sel. 'rang yang terinfeksi 1(2 disebut dengan 'D1A 'rang dengan 1(2/A(D4! $erjalanan penyakit infeksi 1(2 berlangsung secara kronik progresif dimana penyakit berkembang secara bertahap sesuai dengan kerusakan sistem kekebalan tubuh yang berlangsung bertahap, oleh karena itu gejala penyakit ini bisa tanpa gejala sampai menimbulkan keluhan dan tanda klinis yang berat. 2. G031080+ K4*+*, 1! )ahap infeksi akut < )idak semua infeksi 1(2 mengalami tanda=tanda infeksi akut, hanya sekitar 0,=+, I dari infeksi 1(2 menimbulkan tanda dan gejala akut, yaitu sakit pada otot dan sendi, sakit menelan, pembesaran kelenjar getah bening. 9ejala ini muncul pada B minggu pertama setelah infeksi 1(2, dan biasanya hilang sendiri. 0! )ahap Asimtomatik tanda gejala! < )ahap ini berlangsung tanpa gejala antara B minggu sampai B bulan setelah infeksi. +! )ahap simtomatik ringan < )ahap ini muncul beberapa tahun kemudian dengan gejala berat badan menurun, ruam pada kulit/mulut, infeksi jamur pada kuku, sariawan berulang, (4$A berulang. Aktifitas masih normal, bila makin berat akan terjadi penurunan berat badan yang makin berat, diare lebih dari 1 bulan, panas yang tidak diketahui penyebabnya, radang paru dan )53 paru. ?! )ahap A(D4 tahap lanjut! < Mulai muncul adanya infeksi opurtunistik misalnya, pneumonia pneumonitis kranii, toksoplasma otak, diare, infeksi virus 3M2, herpes, kandisosis, kanker kelenjar getah bening dan sarkoma kaposi. 3. P(+.4080+ HIV P090 I1. H03*4 4eorang ibu hamil bisa tertular 1(2melalui hubungan seksual dengan pasangan/suami yang terinfeksi 1(2, dan melalui transfusi darah/pengguna obat bius melalui suntikan (D6F (njecting drug users!.

1,?

(bu hamil yang terinfeksi 1(2 dapat menularkan 1(2=nya pada bayi yang dikandungnya. )anpa pencegahan, angka penularan dari ibu ke bayi mencapai 0?= ?,I. $enularan 1(2 terjadi melalui < 1! (n utero/transplasental 0/=+/I! 0! $ada saat proses persalinan berlangsung >,=>/I! +! Melalui A4( 1?I!. Kaktor "isiko $enularan Dari (bu ke 5ayi< 1. 5eratnya infeksi 1(2/A(D4 yang diderita ibu. = Merupakan faktor risiko utama. = (bu dengan gejala klinis A(D4 yang disertai berbagai infeksi oportunistik. = Lumlah muatan virus * 1,,, copy/ml = Lumlah limfosit - 0,,/ml. 0. 3ara persalinan dan proses persalinan. = $ervaginam mempunyai risiko penularan 0 kali lipat dibandingka 43. = )indakan forceps/vakum dan episiotomi penularan lebih tinggi. = $ecahnya selaput ketuban dan plasenta yang tidak utuh, serta komplikasi yang lain. +. $enyakit infeksi lain pada genitalia ibu. = $enyakit sifilis = $enyakit genitalia ulseratif 1erpes simpleks, 3M2! = (nfeksi bakteri. ?. $emberian A4( pada bayi baru lahir. = Menyusui mempunyai risiko lebih tinggi = 5ila disertai lecet atau infeksi pada puting susu. 4. D*06+=,*, Diagnostik infiksi 1(2/A(D4 ditegakkan berdasarkan adanya tanda=tanda klinis dugaan infeksi 1(2, serta pemeriksaan laboratorium. K=+,(4*+6 90+ T(, HIV #onseling dan )es 1(2 )erdapat dua macam pendekatan untuk tes 1(2< 1! #onseling dan tes 1(2 sukarela #)4=23) F +oluntary .ounseling E Testing! 0! )es 1(2 dan konseling atas inisiatif petugas kesehatan #)($ @ P2T. F Pro$ider 2nitiated Testing and .ounseling! $rinsip bahwa pasien sudah mendapatkan informasi yang cukup dan menyetujui untuk tes 1(2 dan semua pihak menjaga kerahasiaan prinsip +3 @ counseling= consent= confidentiality!.

)abel 1. 9ejala dan )anda #linis yang $atut Diduga (nfeksi 1(2
K(0900+ U3.3
1,/

= = = =

#ehilangan berat badan * 1,I berat badan dasar Demam terus menerus atau intermiten, temperatur oral * +>,/ , 3 lebih dari 1 bulan. Diare terus menerus atau intermiten! yang lebih dari 1 bulan. 8imfadenopati meluas

K.4*;
= $$7D dan kulit kering yang luasD merupakan dugaan kuat infeksi 1(2. 5eberapa kelainan seperti kutil genital genital warts!, folikulitis dan psoriasis sering terjadi pada 'D1A tapi tidak selalu terkait dengan 1(2.

I+)(7,*
(nfeksi jamur = #andidiasis oral = Dermatitis seboroikD = #andidiasis vagina berulang = (nfeksi virus = = = = = = = = = 9angguan %eurologis = = 1erpes Joster berulang atau melibatkan lebih dari satu dermatom!D 1erpes genital berulang! Moluskum kontagiosum #ondiloma 5atuk lebih dari satu bulan 4esak nafas )uberkulosis $neumonia berulang 4inusitis kronis atau berulang. %yeri kepala yang semakin parah terus menerus dan tidak jelas penyebabnya! #ejang demam Menurunnya fungsi kognitif

9angguan $ernafasan

D #eadaan tersebut merupakan dugaan kuat terhadap infeksi 1(2


4umber< Depkes 0,11, $edoman %asional )atalaksana klinis infeksi 1(2 dan terapi Antiretroviral.

P(3(8*7,00+ L01=80;=8*.3 HIV $rosedur pemeriksaan laboratorium untuk 1(2 sesuai dengan panduan nasional yang berlaku pada saat ini, yaitu dengan menggunakan strategi + dan selalu didahului dengan konseling pra tes atau informasi singkat. #etiga tes tersebut dapat menggunakan reagen tes cepat atau dengan 78(4A. 6ntuk pemeriksaan pertama A1! harus digunakan tes dengan sensitifitas yang tinggi *;;I!, sedang untuk pemeriksaan selanjutnya A0 dan A+! menggunakan tes dengan spesifisitas tinggi *;;I!. Antibodi biasanya baru dapat terdeteksi dalam waktu 0 minggu hingga + bulan setelah terinfeksi 1(2 yang disebut 30,0 /(+9(40. 5ila tes 1(2

1,B

yang dilakukan dalam masa jendela menunjukkan hasil ]negatif], maka perlu dilakukan tes ulang, terutama bila masih terdapat perilaku yang berisiko.

B060+ <(3(8*7,00+ 401=80;=8*.3 .+;.7 3(+9*06+=,*, HIV-

4umber< Depkes 0,11, $edoman %asional )atalaksana klinis infeksi 1(2 dan terapi Antiretroviral.

1,>

4umber< Depkes 0,11, $edoman %asional )atalaksana klinis infeksi 1(2 dan terapi Antiretroviral.

5. T0;0407,0+0 ,(;(402 D*06+=,0 9*;(6070+ P(+*40*0+ S;09*.3 K4*+*, 4tadium klinis harus dinilai pada saat kunjungan awal dan setiap kali kunjungan untuk penentuan terapi A"2 dengan lebih tepat waktu. S;09*.3 K4*+*0 I+)(7,* HIV
4)AD(6M 1
)idak ada gejala 8imfadenopati generalisata persisten

4)AD(6M 0
$enurunan berat badan bersifat sedang yang tak diketahui penyebabnya -1,I dari perkiraan berat badan atau berat badan sebelumnya! (nfeksi saluran pernafasan yang berulang sinusitis, tonsillitis, otitis media, faringitis! 1erpes Joster #eilitis angularis 6lkus mulut yang berulang "uam kulit berupa papel yang gatal Papular pruritic eruption! Dermatisis seboroik (nfeksi jamur pada kuku

4)AD(6M +
$enurunan berat badan bersifat berat yang tak diketahui penyebabnya lebih dari 1,I dari perkiraan berat badan atau berat badan sebelumnya! Diare kronis yang tak diketahui penyebabnya selama lebih dari 1 bulan Demam menetap yang tak diketahui penyebabnya #andidiasis pada mulut yang menetap 'ral hairy leukoplakia )uberkulosis paru (nfeksi bakteri yang berat contoh< pneumonia, empiema, meningitis, piomiositis, infeksi tulang atau sendi, bakteraemia, penyakit inflamasi panggul yang berat! 4tomatitis nekrotikans ulserative akut, gingivitis atau periodontitis

1,.

Anemi yang tak diketahui penyebabnya -.g/dl!, netropeni -,./ H 1, ;/l! dan/atau trombositopeni
kronis -/, H 1,;/l!

4)AD(6M ?
4indrom wasting 1(2 $neumonia Pneumocystis jiro$eci $neumonia bacteri berat yang berulang (nfeksi herpes simpleH kronis orolabial, genital, atau anorektal selama lebih dari 1 bulan atau viseral di bagian manapun! #andidiasis esofageal atau kandidiasis trakea, bronkus atau paru! )uberkulosis ekstra paru 4arkoma #aposi $enyakit 3ytomegalovirus retinitis atau infeksi organ lain, tidak termasuk hati, limpa dan kelenjar getah bening! )oksoplasmosis di sistem saraf pusat 7nsefalopati 1(2 $neumonia #riptokokus ekstrapulmoner, termasuk meningitis (nfeksi mycobacteria non tuberkulosis yang menyebar 8eukoencephalopathy multifocal progresif 3yrptosporidiosis kronis (sosporiasis kronis Mikosis diseminata histoplasmosis, coccidiomycosis! 4eptikemi yang berulang termasuk 4almonella non=tifoid! 8imfoma serebral atau 4el 5 non=1odgkin! #arsinoma serviks invasif 8eishmaniasis diseminata atipikal %efropati atau kardiomiopati terkait 1(2 yang simtomatis

4umber<Depkes 0,11, $edoman %asional )atalaksana klinis infeksi 1(2 dan terapi
Antiretroviral.

P(+*40*0+ I3.+=4=6* (P(3(8*7,00+ /.3402 CD4) Lumlah 3D? adalah cara untuk menilai status imunitas 'D1A. $emeriksaan 3D? melengkapi pemeriksaan klinis untuk menentukan pasien yang memerlukan pengobatan profilaksis (' dan terapi A"2. "ata rata penurunan 3D? adalah sekitar >,=1,, sel/mm+/tahun, dengan peningkatan setelah pemberian A"2 antara /, @ 1,, sel/mm+/tahun. Lumlah limfosit total )83! tidak dapat menggantikan pemeriksaan 3D?. P(3(8*7,00+ 401=80;=8*.3 ,(1(4.3 3(3.40* ;(80<* = Darah lengkapD = Lumlah virus / 2iral 8oad "%A 1(2DD dalam plasma bila tersedia dan bila pasien mampu! = Lumlah 3D?D = 49') / 49$)D = #reatinin 4erumD = 6rinalisaD = 1bsAgD = Anti=132 untuk 'D1A (D6 atau dengan riwayat (D6! = $rofil lipid serum = 9ula darah = 2D"8/)$1A/$"$ "onsen dada utamanya bila curiga ada infeksi paru!
1,;

C0;0;0+D adalah pemeriksaan yang minimal perlu dilakukan sebelum terapi A"2 karena berkaitan dengan pemilihan obat A"2. )entu saja hal ini perlu mengingat ketersediaan sarana dan indikasi lainnya. DD pemeriksaan jumlah virus memang bukan merupakan anjuran untuk dilakukan sebagai pemeriksaan awal tetapi akan sangat berguna bila pasien punya data! utamanya untuk memantau perkembangan dan menentukan suatu keadaan gagal terapi.

P(+0;0407,0+00+ K(203*40+ % P(8,04*+0+ D(+60+ HIV 1. A+;(+0;04 C08( T(80<* ARV .+;.7 *1. 203*4. )erapi antiretroviral/A"2/1AA") 'ighly 1cti$e 1ntiretro$iral Therapy! dalam program $M)3) $revention Mother to 3hild )ransmission @ $$(A F $encegahan $enularan (bu ke Anak! adalah penggunaan obat antiretroviral jangka panjang seumur hidup! untuk mengobati perempuan hamil 1(2 positif dan mencegah penularan 1(2 dari ibu ke anak. $emberian obat antiretroviral dalam program $M)3)/$$(A ditujukan pada keadaan seperti terpapar berikut ini. )abel $emberian Antiretroviral pada ibu hamil dengan berbagai 4ituasi #linis

11,

#eterangan<
A&)< &idovudine +)3 < 8amivudine. %2$ < %evirapine. $( < $rotease (nhibitor 7K2 < 7favirenJ )DK < )enofovir K)3 < 7mtricitabine d?) <4tavudin

H04?204 50+6 <(84. 9*<(820;*70+ <090 ,00; ANC Disarankan unruk pemeriksaan laboratorium untuk skriining sifilis, hepatitis 5, hepatitis 3, varicela, toHoplasma pada saat kunjungan pertama. (bu yang mendapatkan 1AA") dilakukan skriining terhadap gestasional diabetes. 2aksin hepatitis 5, pneumokokus dan influenJa aman diberikan. Dilakukan skriining terhadap infeksi genital pada saat kunjungan pertama dan diulang pada umur kehamilan 0. minggu. 4etiap infeksi yang terdeteksi harus diterapi bahkan bila asimptomatis. 4kriining aneuploidi sama seperti kehamilan biasa. Dating dan scan anomali sama seperti kehamilan biasa. Monitor plasma viral load dan toksisitas obat. "encana pemberian terapi antiretrovirus dan mode of deli$ery harus direncanakan saat umur kehamilan +B minggu setelah didiskusikan dengan pasien dan keluarga. 2. I+<08;.D=,*, O10; D0+ C080 P(31(8*0+ A+;*8(;8=@*8., ,00; *+<08;.. 3D3 and $revention 64A 0,,;! menyarankan untuk memberikan pengobatan dan profilaksis antiretrovirus kepada ibu pada saat intrapartum sebagai berikut< $emberian &D2 &idovudine! intravena disarankan untuk seluruh ibu hamil terinfeksi 1(2, tanpa memandang jenis antivirus yang diberikan pada saat antepartumC ini bertujuan mengurangi penularan 1(2 perinatal.

111

6ntuk ibu yang mendapat pengobatan antivirus antepartum yang mengandung obat stavudine d?)!, maka obat ini distop selama pemberian &D2 intravena pada saat persalinan. $ada mereka yang mendapat antiretrovirus kombinasi pengobatannya harus diteruskan selama persalinan dan sebelum dilakukan bedah saesar sesuai jadwal dengan tepat. Mereka yang mendapat terapi kombinasi dengan dosis yang sudah ditentukan termasuk &D2, maka pada saat persalinan harus diberi &D2 intravena, sementara komponen antiretrovirus yang lain terus diberikan secara oral. 6ntuk ibu yang sudah mendapat antiretrovirus tetapi pada saat menjelang persalinan ternyata jumlah penurunan virus kurang optimal misal *1,,, salinan/m8! maka disarankan untuk dilakukan bedah saesar. )idak disarankan untuk menambahkan %2$ dosis tunggal pada saat intrapartum atau kepada neonatus yang dilahirkan. (bu dengan status 1(2 yang tidak jelas yang datang pada saat akan melahirkan, harus dilakukan pemeriksaan tes cepat rapid test! terhadap antibodi 1(2, dan pemberian &D2 intravena harus dimulai jika hasil test positif tanpa menunggu hasil tes konfirmasi! tes konfirmasi dilakukan sesudah melahirkan, dan bayi harus mulai diberi &D2. Lika hasil tes positif, maka disarankan untuk memberikan &D2 kepada neonatus selama B minggu, dan jika hasil tes negatif, maka pemberian &D2 pada neonatus distop. $ada ibu terinfeksi 1(2 yang sedang melahirkan tetapi tidak mendapat pengobatan antiretrovirus antepartum, disarankan pemberian &D2 intravena selama melahirkan kepada bayinya selama B minggu. 5eberapa ahli sering mengkombinasi obat ini dengan %2$ dosis tunggal yang diberi kepada ibu dan neonatus. Lika digunakan %2$ dosis tunggal sendiri atau dikombinasi dengan &D2!, maka harus dipertimbangkan untuk memberikan +)3 pada saat melahirkan dan kepada ibu diberikan &D2/+)3 selama > hari sesudah melahirkan untuk mengurangi terjadinya resistensi virus terhadap %2$ pada ibu. 6ntuk ibu yang tidak mendapat pengobatan A"2 dan yang mempunyai jumlah muatan virus sangat rendah -1,,, salinan/m8, beberapa ahli hanya memberikan &D2 sebagai profilaksis dan pemberian ini distop sesudah melahirkan sementara pemberian pada neonatus diteruskan.

$rotokol $emberian &idovudine pada (bu hamil untuk mencegah penularan vertikal.
Lenis 'bat
U+;.7 I1. &idovudine A&)!

Dosis
1,, mg / kali/hari 0 mg/kg 55 1 mg/kg 55/Lam

4aat $emberian
Masa gestasi ? minggu sampai menjelang melahirkan. Dilanjutkan pada saat melahirkan selama 1 jam. Dilanjutkan sampai lahir

3ara
$eroral (ntravena (ntravena

110

U+;.7 N(=+0;., &idovudine A&)! masa gestasi * +/ mg. &idovudine A&)! masa gestasi +,=+/ minggu.

0 mg/kg/dosis, ? kali/hari 0 mg/kg/dosis, 0 kali/hari 0 minggu pertama! selanjutnya 0mg/kg/dosis, + kali/hari.

Dimulai pada usia . jam sampai B minggu. Dimulai pada usia . jam sampai B minggu.

$eroral $eroral

Antivirus )ambahan untuk (bu )erinfeksi 1(2=1 dan neonatus selama intrapartum /postpartum
J(+*, O10; I1. %2$ dosis tunggal saat intrapartum!D &D$ N +)3 ditambah dengan %2$ dosis tunggal sebagai ekor untuk mengurangi resistensi %2$! D=,*, 0,, mg dosis tunggal diberikan peroral. &D$< intravena pada intrapartum seperti pada tabel diatas, sesudah melahirkan +,,mg dua kali/hari peroral. +)3< 1/, mg peroral 0 kali/hari mulai saat mau melahirkan. 0mg/kg dosis tunggal peroral. L030+50 $ada saat melahirkan 4elama > hari

N(=+0;.,%2$ dosis tunggal!

Dosis tunggal dalam >0 jam sesudah lahir. Lika ibu diobati 0 jam sebelum melahirkan, bayi diobati sesegera mungkin sesudah lahir.

3. T0;0407,0+0 <090 ,00; P(8,04*+0+ $emeriksaan plasma viral load dan 3D? harus dikerjakan pada saat inpartu. $asien yang mendapatkan 1AA") harus tetap diberikan sebelum persalinan dan setelah persalinan bila ada indikasi. )ujuan pemberian 1AA") adalah untuk mengobati penyakit 1(2 ibu yang sudah berat. (bu hamil dengan penyakit 1(2=1 yang ringan limfosit 3D? *+/,/m8!, disarankan untuk mendapat profilaksis jangka pendek. O<(80,* C0(,08 (4(7;*)o $enularan vertikal dapat dinurunkan sebanyak /,I. o Dilakukan sebelum ada tanda=tanda persalinan dan sebelum ketuban pecah. o $ada pasien 1(2 yang baru terdiagnosa saat persalinan atau tidak mendapatkan antiretrovirus. o 5ila jumlah muatan virus 1(2 *1,,, salinan/m8 menjelang persalinan tanpa memperhatikan apakah ibu mendapat profilaksis A"2 antiretrovirus! atau tidak pada saat prenatal.
11+

o 4ecara bersamaan juga diberikan profilaksis antiretrovirus A"2!. $emberian 1AA") 1ighly Active Antiretroviral )herapy! o &idovudine intravena diberikan ? jam sebelum operasi caesar dikerjakan dan diteruskan sampai tali pusat diklem. o #adar 3D? kurang dari 0,, o (bu menyusui tidak mungkin untuk membeli $A4(! o 7lektif 43 dilakukan pada usia kehamilan +. minggu. o Menggunakan tehnik ^Bloodless ^ sectio sesarea. = 1indari perdarahan yang banyak saat insisi 45", segera lakukan prosedur hemostasis. = Darah yang keluar segera diguyur dengan larutan%acl untuk mengurangi paparan ke bayi. = 1indari pemecahan selaput ketuban sebelum kepala lahir. P(8(+C0+00+ <(8,04*+0+ <(8@06*+03 o 6ntuk ibu yang sudah lama mendapat 1AA") dan mempunyai jumlah muatan virus kurang dari 1,,, salinan/ m8, kalau fasilitas bedah saesar tidak ada, maka ibu dapat melahirkan per vaginam, karena jumlah salinan "%A virus rendah, sehingga angka penularan intrapartum juga rendah, tetapi ibu dan bayi harus tetap diberi profilaksis A"2. o (bu hamil yang mendapatkan 1AA") dengan viral load kurang dari /, salinan/ml. "3'9!. o 1indari amniotomi, kecuali pembukaan lengkap dan akan dilakukan pimpinan persalinan. o Langan memasang fetal scalp electroda, dan mengambil sampel darah melalui kepala janin. o 'Hytosin bisa diberikan untuk augmentasi persalinan. o 4edapat mungkin episiotomi dikerjakan atas indikasi. o 1indari melakukan pertolongan persalinan yang mengakibatkan trauma seperti menggunakan forsep atau vakum untuk persalinan lama dengan penyulit. o 5ila persalinan dengan instrumentasi terpaksa harus dilakukan, lakukan forsep ekstraksi. o Darah tali pusat diambil 1, ml untuk pemeriksaan 1(2 bayi. o 9unakan cara kerja yang higienis< o Dilarang makan dan minum di kamar bersalin "ambut harus diikat dan ditutup o 4elalu memakai jubah plastik, sarung tangan dan kaca mata pelindung bila menolong persalinan. o 3uci tangan sebelum memakai sarung tangan dan setelah membuka sarung tangan o Dilarang bekerja bila menderita luka terbuka pada kulit. 4. P(+6=10;0+ P(+507*; L0*+ $revalensi dan insiden penyakit yang ditularkan melalui seks misalnya,
11?

(%gonorrhoeae dan .hlamydia trachomatis! sangat tinggi pada wanita terinfeksi 1(2=1. $enyakit ini dikenal sebagai faktor yang dapat menfasilitasi penyebaran infeksi 1(2 melalui hubungan seksual. 5eberapa studi membuktikan, bakteri yang ditularkan melalui hubungan seksual misalnya, (%gonorrhoeae dan .hlamydia trachomatis!, trihomoniasis, dan vulvovaginal candidiasis sering disertai dengan jumlah virus 1(2 yang banyak di dalam sekresi genital. $engobatan terhadap semua infeksi tersebut dapat mengurangi jumlah virus, sehingga risiko penularan vertikal 1(2 juga berkurang. 5. P(80:0;0+ I1. S(,.902 M(402*870+ $erawatan paripurna termasuk perawatan medis dan pelayanan pendukungnya adalah sebagai berikut< $erawatan khusus yaitu, perawatan dasar, obstetri/ ginokologi, anak, dan 1(2 $elayanan keluarga berencana $elayanan kesehatan jiwa $engobatan penyalah gunaan obat terlarang $elayanan untuk mendukung ibu agar lebih bersemangat #oordinasi pelayanan dengan tatalaksana kasus untuk ibu, anak, serta anggota keluarga yang lain. $elayanan untuk mendukung ibu harus diatur sedemikian rupa sesuai dengan kebutuhan masing=masing ibu. P(31(8*0+ A*8 S.,. I1. (ASI) (bu sebaiknya dilarang menyusui bayinya. Di negara miskin masalah ini masih menjadi perdebatan karena kesulitan untuk memperoleh pengganti A4(. tidak ada air bersih, serta orangtua tidak mampu membeli susu formula. 4alah satu alternatif adalah dengan memanaskan A4( sebelum diberikan kepada bayi. )etapi cara ini belum dilakukan secara luas. Alternatif lain adalah dengan memberikan profilaksis antiretrovirus kepada bayi yang mendapat A4(, tetapi harus dipertimbangkan dengan matang, karena biayanya cukup mahal. 5erikan pardodel oral untuk menghentikan A4(, bila diputuskan untuk tidak menyusui. P(80:0;0+ N(=+0;., 4egera setelah bayi lahir, bayi dimandikan dengan sabun antiseptik 5ila ibu dan bayi dalam kondisi baik, boleh rawat gabung. 5erikan profilaksis &idovudine A&)! pada bayi dengan A&) sirop 0 mg/kg 55 tiap B jam mulai umur 10 jam sampai dihentikan pada umur B minggu. 4ekitar ;;I dari bayi yang terinfeksi 1(2 dapat terdeteksi pada 0 minggu pertama setelah lahir dengan teknik $3"/#ultur.

11/

Dalam keadaan tertentu, beberapa ahli mengkombinasikan &D2 B minggu dengan A"2 yang lain< o %eonatus yang lahir dari ibu terinfeksi 1(2. yang telah mendapat A"2 prenatal tetapi dengan penurunan muatan virus yang tidak optimal. o 1anya mendapat A"2 intrapartum. o )idak mendapat obat pada saat antepartum maupun intrapartum. o Diketahui terinfeksi virus resisten obat. #ombinasi A"2 untuk neonatus adalah &D2 dengan %2$ dosis tunggal, dan kombinasi &D2 dan lamivudine yang juga dikombinasi dengan nevirapine. $emberian obat ini akan dapat menurunkan penularan vertikal sebanyak ?>I

A40; 1(70, <070* < Alat=alat tenun bekas pakai segera direndam dengan larutan klorin secara terpisah selama 1, menit. Larum habis pakai dan semprit dimasukkan ke dalam wadah yang anti tembus ke incenerator. 4arung tangan, kasa, sampah medis lainnya ditampung dalam kantong plsatik khusus dan dibakar.

DAK)A" $64)A#A 1. Dirjen $engendalian $enyakit dan $enyehatan 8ingkungan, Depkes, $edoman %asional )atalaksana #linis (nfeksi 1(2 dan )erapi Antiretroviral pada orang dewasa, 0,11. 0. 4etiawan ( M, )atalaksana $encegahan $enularan 2ertikal dari (bu )erinfeksi 1(2 ke 5ayi yang Dilahirkan, "4$( $rof D" 4ulianti 4aroso, Lakarta, Majalah #edokteran (ndonesia, 2olume</; %o<1,, 'ktober 0,,;. +. "3'9, Menagement of 1(2 in $regnancy, 9reen=top 9uideline no<+;, %14 7vidance, 0,1,.

11B

2". PERDARAHAN PASCA PERSALINAN 1! B0;0,0+ $erdarahan pervaginam melebihi /,, cc setelah persalinan pervaginam, atau melebihi 1,,, cc pada persalinan dengan seksio sesarea. 2) &07;=8 R*,*7= Anemia. $erdarahan Antepartum #orioamnionitis. 9randemulti 9angguan koagulasi. $emberian Mg4'? 6terus 'verdistensi/9emeli. $ersalinan dengan tindakan. $artus $recipitatus. "iwayat 1$$ sebelumnya. $ersalinan lama. #elainan uterus atau mioma uteri. "iwayat 43/Miomektomi. $ersalinan dengan induksi. $rimer< 5ila terjadi dalam 0? jam pertama pasca persalinan. 4ekunder< 5ila terjadi setelah 0? jam pasca persalinan.

3) M(+0/(3(+ HPP P8*3(8a& Asking 'or "()P 1. R(,.,*;0,*$ ABC Airway @ Breathing @ Circulation.
11>

5erikan oksigen sungkup 1, liter/menit $eriksa 2ital 4ign< #esadaran, )ensi, %adi, )onus uterus, Dan perkirakan darah yang keluar. 5aringkan penderita dengan posisi kaki lebih tinggi. $asang infus double dengan kanul 9 1B pada vena perifer. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan crossmatch, D8, dan bila perlu pemeriksaan fungsi pembekuan darah $))/A$)), fibrinogen, D= dimer!. 5erikan cairan kristaloid/koloid gerojok "inger 8aktat 0 liter, koloid 1=0 liter. 4egera transfusi dengan whole blood atau komponen darah bila sudah tersedia. Laga penderita tetap hangat. $asang kateter.

)abel 1. )anda=tanda klinis dan perkiraan darah yang hilang.

4umber< Tueensland maternity and %eonatal clinical 9uideline.

C. P(3(8*7,00+ O1,;(;8*. )entukan penyebab perdarahan ?)!. 5iasanya >/=;, I penyebabnya atonia uteri )one!, sisanya trauma jalan lahir )rauma! dan sisa plasenta )issue!. 9angguan pembekuan darah )hrombin! jarang terjadi. 9. P(+0+60+0+ P(+5(101 P(8908020+ P(+0+60+0+ 0;=+*0 .;(8*<

11.

o 8akukan masage fundus uteri untuk merangsang kontraksi dan mengeluarkan bekuan darah. o 5erikan uterotonika lihat tabel!. o 8akukan kompressi bimanual. o 5ila tetap terjadi perdarahan, lakukan tamponade balon intra uterin, dengan menggunakan, Sengstaken catheter +,,=?,, cc untuk menimbulkan kompresi. T01(4 1. J(+*, .;(8=;=+*70 90+ C080 <(31(8*0++50 <090 0;=+*0 .;(8*
J(+*, 90+ C080 Dosis dan cara pemberian awal O7,*;=,*+ (2 < infus 0, unit dalam 1 ltr larutan garam fisiologik dengan B, tetesan permenit Dosis lanjutan (M< 1, unit (2 < infus 0, unit dalam 1 liter lar. garam fisiologik dgn ?, Dosis maksimal perhari (ndikasi kontra atau hati=hati tetes/menit )idak lebih dari + liter larutan dengan oksitosin )idak boleh memberi (2 secara cepat atau bolus 6langi ,,0 mg setelah 1/ menit jika masih diperlukan, beri (M/(2 setiap 0=? jam )otal 1 mg atau / dosis $reeklampsia, vitium kordis, hipertensi )otal 10,, mcg %yeri kontraksi, asma ?,, mcg 0=? jam setelah dosis awal E86=3(;8*+ (M atau (2 secara perlahan! < ,,0 mg M*,=<8=,;=4 'ral B,, mcg atau rektal .,, mcg

Blakemore oesophageal

45'3 ! atau kondom kateter. Dimasukan cairan antara

9ambar 1. )amponade balon.

11;

o 5ila tetap terjadi perdarahan, bila hemodinamik masih stabil dan ingin mempertahankan fertilitas, dapat dilakukan jahitan kompresi< 5 lynch< menggunakan kromik catgut no.1 atau no 0, 2icryl , 7thicon !. )indakan 5 = 8ynch ini harus didahului tes menilai efektifitas tindakan 5 = tamponade yaitu upaya langsung di meja operasi. 3ho multiple sSuare< pada perdarahan akibat plasenta previa. Metode 1ayman< untuk yang sebelumnya tidak menjalani operasi seksio sesarea.

8ynch dengan cara kompresi bimanual uterus secara

10,

4umber< 3.5=8ynch, 3onservative 4urgical Management.

4umber< 3.5=8ynch, 3onservative 4urgical Management.

o *ystemic Pel$ic De$asculari)ation a. 8igasi a. uterina.


101

b. 8igasi a. hipogastrika.

4umber< 3.5=8ynch, 3onservative 4urgical Management.

P(+0+60+0+ R(;(+,*=%S*,0 <40,(+;0< o 5ila plasenta belum lahir, segera lakukan menajemen aktif kala (((. o 5ila gagal lakukan manuil plasenta. o 5ila plasenta keluar sebagian, dan perdarahan masih terjadi lakukan kuretase dengan hati=hati menggunakan sendok kuret tumpul yang terbesar.

P(+0+60+0+ T80.30< o $eriksa jalan lahir mulai vagina, serviks dan tentukan lokasi sumber perdarahan, dan lakukan ligasi dan repair. o 5ila terjadi inversio uteri segera lakukan reposisi dengan anastesi. o $eriksa tanda=tanda ruptur uteri, bila terjadi ruptur segera laparotomi dan dilakukan repair bila memungkinkan atau hysterektomi. P(+0+60+0+ G0+66.0+ P(31(7.0+ 90802<
100

o 8ihat tanda=tanda gangguan pembekuan darah secara klinis seperti< petechie, perdarahan subconjunctiva, ooJing dari lokasi bekas tusukan jarum. o 5ila uterus berkontraksi baik, trauma jalan lahir sudah teratasi, tetapi tetap terjadi perdarahan lakukan pemeriksaan faktor=faktor pembekuan < 5)/3), $))/A$)), kadar fibrinogen, D=dimer memanjang atau menurun. o )ransfusi komponen darah< o ? unit $"53 ? unit Kresh KroJen $lasma 1 unit )rombosit konsentrat. #alsium glukonas.

$emberian 3ryoprecipitate satu unit per 1, kg berat badan dipertimbangkan bila< $erdarahan secara klinis masih terjadi. )ampak tanda=tanda D(3. #adar fibrinogen kurang dari 1 g/8.

B060+ P(+0+60+0+ HPP P8*3(8


P(+0+60+0+ S(6(80Ask for 178$. 5aringkan pasien kepala lebih rendah. $enilaian 2ital 4ign. 8akukan "esusitasi A53 $asang (2 line double N ambil sampel darah, periksa lab, siapkan transfusi darah = $emeriksaan 'bstetri. = = = = =

T*,,.(
= Menajemen aktif kala (((. = 'Hytosin /=1, (6. = 5ila gagal lakukan plasenta Manuil. = (nkomplit lakukan kuret

T=+(
P40,(+;0 L02*8 I = Massage fundus uteri = #osongkan blass, pasang kateter. = #ompresi bimanual interna. = 'Hytosin drip 0, u B, tt/mt = 7rgometrin ,,0/ mg. = Misoprostol .,,=1,,, mg per rektal. Ra )idak K=+;807,* U;(8., B0*7 I Ra 10+

)idak

Ra

= $eriksa robekan jalan T80.30 lahir. vagina,cerviH, uterus! = "epair robekan. = #oreksi inversio uteri. = 5ila ruptur uteri dilakukan laparotomi. "epair/1ysterektomi!

Tetap Perdarahan 8ontraksi jelek )idak

T80.30 /040+ 402*8 I

5alon intra uterin #ondom kateter!

T8=31*+
= 5ila semua prosedur telah dilakukan tetapi tetap perdarahan pikirkan gangguan pembekuan darah. = )erdapat tanda=tanda D(3 = 5)/3) memanjang, )3 menurun, Kibrinogen menurun - 1g/8, $))/A$)) memanjang.

Tetap Perdarahan

8ontraksi Gelek

5edah konservatif< = Laritan kompresi 5 8ynch/Metode 4urabaya/3ho = 8igasi arteri uterina/1ypogastrika

1ysterektomi

)ransfusi< = Ahole blood/Kresh blood. = Kresh KroJen $lasma. = )rombosit konsentrat. = 3ryoprecipitates.

DAK)A" $64)A#A 1. 0. +. ?. /. B. >. .. A1' 9uidelines for the Management of $ost $artum 1aemorrhage and "etained $lacenta, A1' 8ibrary 3ataloguing=in=$ublication Data, 0,,;. "3'9, 9reen )op 9uidelines, $revention and Management of $ostpartum 1aemorrhage, no /0 May 0,;. $ostpartum 1aemorrhage< 9uidelines, 4outhampton 6niversity 1ospital %14)rust, Lanuary 0,11. Tueensland Maternity and %eonatal 3linical 9uidelines, $rimary $ostpartum 1aemorrhage, Luly 0,,;. 4'93 3linical $ractice 9uidelines, Active Management of the )hird 4tage of 8abour< $revention and Management of $ostpartum 1aemorrhage, no 0+/, 'ctober 0,,;. 5elfort M.A. $ostpartum 1emorrhage, in TueenanMs Management of 1igh="isk $regnancy. 4iHth ed. 0,10. p.0.;=0;1. Krancois #. $ostpartum 1emorrhage, in 'bstetric (ntensive 3are Manual, )hird 7d. Mc 9raw 1ill, 0,11.p. 0>=+.. 8ynch, 3.5. 3onservative 4urgical Management, in $ostpartum 1emorrhage, p.0.>= 0;>.

10?

;.

#oh 7, Daavendra #, )an 8 #, 5=8ynch 4uture for )he )reatment of 6terine Atony, 4ingapore Med L 0,,;. 1,. www. medscape.com, 6se of a 3ondom for 3ontrol Massive $ostpartum 1emorrhage, 0,1,. 11. "ather 4 R, et al. 6se of 3ondom for 3ontrol (ntractable $$1, LU# 1ealth 4ervice, #ashmir, 2ol 10, 0,1,. 10. #arkata M #, #ristanto 1, $enatalaksanaan $erdarahan $asca 4alin, $anduan $enatalaksanaan #asus 'bstetri, 1impunan #edokteran Ketomaternal, $elawa 4ari, 0,10. 1.1BB=1>?.

21. PENATALAKSANAAN KELAINAN HIS (INERTIA UTERI)

B0;0,0+ #elainan kontraksi uterus dalam hal amplitudo, frekwensi, durasi, konfigurasi dan ritmisitas yang dapat menimbulkan hambatan kemajuan persalinan, perubahan denyut jantung janin, dan komplikasi lain pada ibu dan janin P(+*40*0+ H*, 1! H*, 09(7.0; < adalah his persalinan yang menyebabkan kemajuan persalinan 0! K8*;(8*0 KTG < $ada #ala (, dalam 1, menit terdapat +=/ kali kontraksi, lamanya ?/=;, detik, dengan amplitudo /,=>/ mm1g $ada kala ((, amplitudo lebih dari ., mm1g pada kala ((, K 0!

1! A
10/

+!

0, D 5) , konfigurasi W5ell 4hapeW dengan irama yang ritmis. #omponen dari his adalah < ascending #imb 1! acme J(+*, K(40*+0+ H*, #elainan his dibagi 0 yaitu < 1! (nersia uterus hipotonik, yaitu kontraksi uterus yang terkoordinasi, tetapi tidak adekuat. 0! (nersia uterus hipertonik, yaitu kontraksi uterus yang kuat, tidak terkoordinasi, dan tidak adekuat. E;*=4=6* 1! (nersia uterus hipotonik < a. penggunaan analgesia, b. peregangan dinding uterus berlebihan, c. perasaan takut pada ibu. 0! (nersia uterus hipertonik < a. disproporsi kepala=panggul .ephalo pel$ic disproportionF 3$D!, b. dosis oksitosin yang berlebihan. M0C03?30C03 K(40*+0+ H*, M(+.8.; R(7030+ KTG 1! #ontraksi uterus hipotonus adalah amplitudo kontraksi uterus kurang dari ?/ mm1g pada kala ( atau kurang dari ., mm1g pada kala ((. 0! #ontraksi uterus hipertonus < a. Amplitudo kontraksi uterus lebih dari >/ mm1g pada kala ( atau tonus basal lebih dari 0, mm1g. Amplitudo berlebihan lebih dari1,, mm1g! yang akan menimbulkan gambaran Picket 4ence pada konfigurasi kontraksi. b. Durasi kontraksi yang lamanya lebih dari ;, detik. +! )akisistol adalah jumlah kontraksi utarus lebih dari / kali /1, menit ?! Doubling= tripling dan Huadripling adalah bila timbul kontraksi=kontraksi prematur segera setelah descending limb dari setiap kontraksi. 5ila timbul satu kontraksi prematur disebut Doubling*coupling, dua kontraksi disebut tripling, dan tiga kontraksi disebut Auadripling /! 1iperstimulasi adalah suatu sindroma yang ditandai dengan perubahan garis dasar denyut jantung janin. akibat adanya kontraksi hipertonus. B! Patterns of hipertonus adalah suatu gambaran kontraksi uterus yang terdiri dari kontraksi hipertonus, takisistole WcouplingW dan peningkatan durasi. A7*10; K(40*+0+ H*, T(82090< K(30/.0+ P(8,04*+0+ 4etiap kelainan his dapat mengakibatkan perubahan perjalanan persalinan. 1! #ontraksi hipotonus, dapat menyebabkan inersia uteri primer bila terjadi sejak awal persalinan!, sedangkan inersia uteri sekunder bila terjadi setelah kontraksi yang adekuat!. (nersia uteri mengakibatkan melambatnya
10B

0!

dan Descending #imb 3!

persalinan. 0! #ontraksi hipertonus, dapat mengakibatkan partus presipitatus bila sifat kontraksinya .oordinated (.oordinated uterine action!, persalinan tidak maju atau distosia bila sifat kontraksinya Cncoordinated (Cncoordinated uterine action!.
S7(30 P(+0;0407,0+00+ K(40*+0+ H*,
#elainan 1is #riteria< = #)9 = #emajuan $ersalinan = #aput 4uksedaneum

(nertia 6teri

1ipotonik

1ipotonik

AmniotomiN)etes 'ksitosin

"esusitasi (ntra 6terin +, mnt

5erhasil

9agal

)anda0 1iperstimulasi N!

)anda0 1iperstimulasi =!

$ervaginam

4eksio 4esarea

$emantauan lanjutan

22. PENILAIAN KESEJAHTERAAN JANIN

1. A93*,,*=+ T(,;%KTG B0;0,0+ $emeriksaan kesejahteraan janin dengan menggunakan kardiotokografi, yang dipantau secara singkat yaitu1,=+, menit, dibuat segera setelah pasien masuk rumah sakit. $emeriksaan ini diutamakan untuk kasus=kasus risiko tinggi dengan dugaan insufisiensi plasenta. T./.0+ 6ntuk mengetahui kasus=kasus yang berisiko pada persalinan yaitu< a. $ost date umur kehamilan lebih atau sama dengan ?1 minggu! atau diduga hamil lewat waktu b. #etuban $ecah Dini c. 1ipertensi dalam kehamilan d. Diabetes melitus e. $ertumbuhan Lanin )erhambat/ #ecurigaan $ertumbuhan Lanin )erhambat
10>

f. g. h. i.

$L)! Dugaan gawat janin $enyakit jantung Astma 5ronkhiale serangan! dan penyakit paru lainnya. $ernah melahirkan dengan #LD#.

P8=,(9.8 P(407,0+00+ a. $asien ditidurkan secara santai semi Kowler ?/, miring ke kiri. b. )ekanan darah diukur setiap 1, menit. c. Dipasang kardiotokografi. d. Dilakukan pemantauan selama +, menit e. Dapat dilakukan kurang dari +, menit bila terdapat gambaran #)9 yang normal. f. Apabila terdapat kecurigaan adanya kelainan denyut jantung janin ataupun kontraksi uterus maka pemantauan dilanjutkan dengan 2ntermittent monitoring yaitu pemantauan setiap 0 jam selama +, menit.

6. T(,; T0+<0 K=+;807,* (N=+ S;8(,, T(,;JNST) B0;0,0+ 3ara pemeriksaan kesejahteraan janin dengan menggunakan kardiotokograf untuk melihat hubungan antara perubahan denyut jantung janin dengan gerakan janin. $ra syarat test ini dikerjakan pada umur kehamilan +? minggu. Indikasi Dugaan insufisiensi plasenta, dan bila akan dlilakukan perubahan penatalaksanaan antenatal. Prosedur pelaksanaan a. $emeriksaan dilakukan sebaiknya pada pagi hari 0 jam setelah makan, dan tidak boleh diberikan sedativa, kecuali dalam keadaan darurat dengan konsultasi. b. $asien secara santai dengan posisi tidur terlentang semi Kowler miring ke kiri. ?/ c. )ekanan darah diukur setiap 1, menit. d. Dipasang kardiotokograf. e. Dilakukan pemantauan selama +, menit. f. 5ila hasil rekaman selama 1, menit pertama menunjukkan hal yang mencurigakan atau patologis, maka perhatikan posisi pasien, posisi transducer dan goyangkan fundus uteri untuk membangunkan bayi. g. 5ila hasil rekaman tetap mencurigakan atau patologis maka pemantauan dihentikan. h. 5ila hasil rekaman normal, maka pemantauan dilanjutkan selama +, menit
10.

K8*;(8*0 P(310C00+ H0,*4


9ambaran 5aseline bpm! "eassuring 11,=1/, %on= 1,,=1,; "eassuring 1/1=1>, 2ariabilitas :/ - / selama : ?, menit. * 0/ - / selama : ;, menit Deselerasi )idak ada = Dini atau variabel pada lebih dari /,I kontraksi. =4ingle prolonged deselerasi sampai + menit =Atypical variabel deselerasi pada lebih dari /,I kontraksi. = 8ate deselerasi. = 4ingle prolonged deselerasi selama lebih dari + menit. Akselerasi Ada, sporadis Ada, periodik pada setiap kontraksi!. )idak ada lebih dari ?, menit.

Abnormal

- 1,, * 1>, $ola sinusoidal : 1, menit.

P(+/(40,0+ Akselerasi adalah< = $eningkatan sesaat denyut jantung janin lebih dari 1/ denyut permenit selama lebih dari 1/ detik Deselerasi adalah< = $enurunan sesaat denyut jantung janin lebih dari 1/ denyut permenit selama lebih dari 1/ detik. Deselerasi dini < = Deselerasi dimana onset terjadinya bersamaan dengan onset terjadinya kontraksi uterus, sehingga menyerupai bayangan cermin dari kontraksi. 8ate deselerasi< = Deselerasi dimana onset terjadinya setelah puncak kontraksi uterus, sehingga titik terendahnya terjadi lebih dari 1/ detik setelah puncak kontraksi. )ypical variabel deselerasi< 2ariabel deselerasi yang disertai adanya shouldering pada pre dan post akselerasi, menggambarkan respon fisiologi yang normal terhadap kompresi tali pusat. Atypical variabel deselerasi< = Mengindikasikan adanya kondisi fetus yang memburuk yang ditandai dengan adanyaC 1. 8oss of shouldering. 0. Delayed/slow recovery fetal heart raye to baseline. +. "ebound takikardi. ?. 5iphasic deceleration/ A shape. /. 8ower baseline.
10;

$rolonged deselerasi< = $enurunan fetal heart rate +, bpm atau lebih selama periode minimal 0 menit. $ola sinusoidal< = 9ambaran variabilitas yang halus, berundulasi, baseline seperti gelombang sinus, variabilitasnya absent, amplitudo undulasi biasanya /=1/ beats dan frekwensinya 0=/ kali per menit. K0;06=8* H0,*4 P(3(8*7,00+N=8304 < 5ila semua atau keempatnya diklasifikasikan sebagai reassuring. S.,<*C*=., < 5ila salah satu gambaran diklasifikasikan sebagai non=reassuring, yang lainnya normal. P0;2=4=6*, < 5ila dua atau lebih gambaran diklasifikasikan sebagai non reassuring, atau satu atau lebih diklasifikasikan abnormal. 3. T(, 9(+60+ ;(70+0+ (S;8(,, T(,;) 0;0. ;(, 9(+60+ =A5;=,*+ (OA5;=C*+ C2044(+6( T(,; J OCT) 1! 5atasan. 3ara pemeriksaan kesejahteraan janin dengan menggunakan kardiotokografi, untuk melihat hubungan antara perubahan denyut jantung janin dengan kontraksi uterus. 0! (ndikasi. Ada gambaran %4) yang mencurigakan atau patologis. +! (ndikasi kontra. a. 5ekas 43 b. #ehamilan ganda c. 3$D d. $erdarahan ante partum. e. (nkompeten serviks/pasca operasi serviks ?! #omplikasi. $ersalinan preterm. /! $rosedur $elaksanaan a. $rinsipnya adalah mengusahakan timbulnya kontraksi uterus + kali dalam 1, menit dengan menggunakan titrasi oksitosin sintetik. $asien ditidurkan secara semi fowler miring kiri ?/, )ekanan darah diukur tiap 1, menit. Dipasang alat kardiotokografi. 4elama 1, menit pertama supaya dicatat data dasar seperti frekwensi, akselerasi, variabilitas. 9erakan janin dan kontraksi uterus yang spontan. 1. 5ila belum ada kontraksi uterus, tetesan oksitosin dimulai . tetes/menit, dan dinaikan ? tetes setiap 1/ menit sampai didapatkan kontraksi uterus + kali dalam 1, menit. C. 5ila sudah ada kontraksi uterus, tetapi frekwensinya ku rang dari + kali/1, menit, tetesan oksitosin dimulai ? tetes/menit, dan dinaikan ? tetes tiap 1/ menit sampai didapatkan kontraksi uterus + kali/1, menit.
1+,

9. 5ila kontraksi uterus yang diinginkan belum tercapai maka tetesan oksitosin dinaikan sampai maksimal ?, tetes/ menit. (. )etesan oksitosin dihentikan apabila terjadi< )iga kali kontraksi dalam 1, menit lama B, detik. #ontraksi uterus hipertonus tonus basal lebih dari 0, mm1g!. Deselerasi lambat. Deselerasi memanjang. 4elama satu jam hasilnya tetap mencurigakan suspicious!. ). 5ila hasil yang diperoleh negatif, mencurigakan, tidak memuaskan, maka pasien tetap diawasi selama 0 jam setelah tetesan oksitosin dihentikan. B! #riteria pembacaan hasil. a. %egatif< )idak terdapat deselerasi lambat 9aris dasar denyut jantung janin abnormal. 9aris dasar variabilitas denyut jantung janin normal. )erjadi akselerasi pada gerakan janin. 5ila hasil '3) negatif maka kehamilan dapat diteruskan sampai > hari lagi, selanjutnya dilakukan '3) ulangan. b. $ositif< )erjadi deselersi lambat menetap dari sebagian besar kontraksi uterus lebih dari 0/+ kontraksi! meskipun variabilitas normal dan terdapat akselerasi. '3) positif menandakan adanya insufisiensi plasenta, kehamilan harus segera diakhiri c. Mencuriggakan< )erjadi deselerasi lambat, yang tidak menetap/hanya terjadi bila ada kontraksi yang hipertonus basal tone lebih dari 0,mm1g/amplitudo lebih dari ., mm1g/menit. 5ila dalam pemantauan 1, menit meragukan ke arah positif atau negatif. )akikardi positif. '3) mencurigakan maka harus dilakukan pemeriksaan ulangan 1=0 hari kemudian. d. )idak memuaskan< #ontraksi uterus kurang dari +H/1, menit. $encatatan tidak sempurna, terutama pada akhir kontraksi uterus. $emeriksaan harus diulang pada hari berikutnya. e. 1iperstimulasi< )erjadi lebih dari / kali kontraksi uterus dalam 1, menit. 8ama kontraksi lebih dari ;, detik. )onus basal uterus meningkat lebih dari 0, mm 1g/menit. )etesan oksitosin harus distop atau dikurangi.
1+1

R(,.,*;0,* I+;80 U;(8*+ Batasan: 4uatu tindakan sementara pada keadaan hipoksia janin akut, sebagai usaha untuk mengurangi stres yang timbul pada persalinan. $rosedur ini dilakukan sambil menunggu tindakan yang sesuai. +atacara a. Memperbaiki sirkulasi darah intra uterin $osisi ibu < miring ke kiri $emberian cairan < "8 atau %a3( ,,;I 0. tetes/menit "elaksasi uterus dengan cara < hentikan oksitosin, berikan tokolitik Magnesium 4ulfat. b. Memperbaiki oksigenasi janin dengan pemberian 'ksigen /=> l / menit dengan sungkup.

4. &ETAL BIOPH#SICAL PRO&ILE (BPP) Adalah suatu metode skoring yang digunakan untuk menentukan ada tidaknya hipoksia janin intra uterin. )erdiri dari / variabel yaitu< Ketal breathing, gross body movement, fetal tone, %4) dan cairan amnion yang didapat dengan mengukur diameter ventrikel dari kantongan terbesar.

)abel 1. 5('$1R4(3A8 $"'K(8 43'"(%9< )71%(T67 A%D (%)7"$"7)A)('%

1+0

)abel 0. (%)7"$"7)A)('% 'K )17 5('$1R4(3A8 $"'K(87 43'"7 "7468) A%D "73'MM7%D7D 38(%(3A8 MA%A97M7%)

B060+ P(3(8*7,00+ K(,(/06;(800+ J0+*+ $A4(7% "(4(#' )(%99( Dugaan (nsufisiensi $lasenta!

%on 4tress )es

Admision )est/#)9

%ormal

4uspicious

$atologis

4uspicious atau $atologis

%ormal

6langi esok hari

8ahirkan/ #)9 intermiten tiap 0jam sampai lahir '3)/5$$ 1++

4uspicious

%egatif

4uspicious )idak memuaskan 1yperstimulasi

$ositif

4esuai kriteria dan rekomendasi 5$$

"awat Lalan

6langi esok hari

8ahirkan

1entikan $emantauan

DAK)A" $64)A#A 1. 9auge 4.M. 3)9 Made 7asy fourth edition,3hurcill 8ivingstone, 7lsevier 0,10, p.1?= 0?. 0. Manning K.A, Ketal 5iophysical $rofile 4core< )heoritical 3onsiderations and $ractical Aplication, p.>,>=>11,t.t. +. 1oop 1, %onnenmacher A. 7vidance=based Ketal Assessment, Department of 'bstetrics, 3harite 6niversity 1ospital, 3ampus 5enjamin Kranklin, 5erlin 9ermany, 0,,.. ?. K(9' %ews, 9uideline for )he 6se of Ketal Monitoring, (nternational Lournal of 9ynaecology and 'bstetric, 1;.B. /. 4'93 3linical $ractice 9uideline, Ketal 1ealth 4urveillance< Antepartum and (ntrapartum 3onsensus 9uideline. %o 1;> 0,,>. B. 5ano 5.et al, Ketal 5iophysical $rofileC as tool to predict fetal outcome, $rofesional Med. Lournal 0,1,. >. 9ondo 1.#, 4uwardewa ).9.A, #ardiotokografi, mengerti dan memahami denyut jantung janin, $enerbit 5uku #edokteran 793, 0,,0. .. 4hafer 5.8, $arer L ), Antepartum Ketal Monitoring, in TueenanMs Management of 1igh="isk $regnancy. 4iHth ed. 0,10. $.>;=./.
1+?

23. PARTOGRA& 'HO

B0;0,0+$artograf A1', adalah alat sederhana untuk pemantauan ibu bersalin yang berisi tentang kemajuan persalinan, kondisi ibu dan kondisi anak. )ujuan < mencegah partus lama dan partus kasep dan juga memberi petunjuk kapan seharusnya melakukan rujukan/konsultasi atau tindakan. I+9*70,* P08;=680) 'HO $artograf A1' dipakai untuk < 1! #asus kehamilan resiko rendah. 0! $ada kasus #") yang diduga bisa lahir pervaginanm boleh dipantau dengan partograf A1' K(;(+;.0+ P(3070*0+ P08;=680) 'HO 1! $engisian kolom=kolom mengenai data tentang ibu dan anak sesuai dengan cara pengisian partograf A1' . 0! )idak membedakan primigravida dan multigravida.
1+/

+! #riteria penetapan inpartu bila minimal 0 tanda dibawah ini a. Minimal ada his +kali dalam 1, menit. b. Ada penipisan serviks serta pembukaan. c. $embawa tanda < lendir campur darah N! ?! )idak ada penggunaan istilah observasi inpartu. 5ila tanda=tanda inpartu seperti ad.+! tidak ada, maka pasen dipulangkan dengan #omunikasi (nformasi 7dukasi kapan seharusnya melakukan pemeriksaan ulang. 6ntuk pasien dari luar kota. pasien dipulangkan atas persetujuan chief. /! 5ila grafik/garis pembukaan melewati 608*, :0,<090, maka merupakan kasus patologis dan selanjutnya ditangani oleh peserta $$D4 ( tingkat patol. Dan bila garis pembukaan memotong garis tindakan, maka peserta K$D4 ( tingkat patol menyerahkan penanganan kepada peserta $$D4 ( tingkat chief dan mengambil tindakan/keputusan sesuai dengan indikasi serta syarat yang ada dengan memperhatikan catatan observasi sebelumnya. B! 5ila terjadi seperti ad./! maka penderita harus diobservasi dengan seksama dan tetap memperhatikan 31$5, temperatur dan tanda=tanda vital lainnya sampai tindakan dilakukan. >! )indakan hanya dilakukan bila grafik memotong garis tindakan. 6ntuk kasus #") yang dievaluasi dengan $artograf maka bila grafik memotong garis waspada, maka sudah harus dipikirkan untuk mengambil tindakan yang keputusannya diambil setelah konsultasi dengan supervisor jaga. .! $enderita dengan rujukan, dengan partograf maupun tidak, ditangani langsung oleh residen tingkat patol. "ujukan dengan partograf yang diisi dengan benar akan dilanjutkan evaluasinya dengan tetap memperhitungkan jam pemeriksaan terdahulu. ;! $emeriksaan dalam dilakukan setiap ? jam sekali, kecuali bila ada indikasi seperti ketuban pecah, gawat janin, "6(, dan ibu ingin mengejan. 1,! $artograf dipakai hanya untuk menilai partus kala ( dan bila pembukaan lengkap kala ((!, maka tindakan selanjutnya berdasarkan indikasi obstetri biasa seperti misal terjadinya < kala (( lama, gawat bayi, ruptura uteri iminens "6(!, "etensio plasenta, 1$$ dll. 11! $engawasan harus lebih ditingkatkan, segera dilaporkan bila < ibu panas, ketuban hijau / berbau / keruh.

1+B

24. OPERASI BEDAH SESAR

D()*+*,* 'perasi bedah sesar '54! adalah cara melahirkan anak dengan cara melakukan pembedahan / operasi lewat dinding perut dan dinding uterus untuk melahirkan anak yang tidak bisa dilakukan pervaginam atau oleh karena keadaan lain yang mengancam ibu dan atau bayi yang mengharuskan kelahiran dengan cara segera sedangkan persyaratan pervaginam tidak memungkinkan. P(60+60+ 90,08 1! $ersalinan terbaik adalah yang alamiah,pervaginam dan non trauma baik untuk ibu dan bayinya. 0! 5ila cara tersebut gagal barulah dipikirkan untuk melakukan tindakan operatif. +! '54 dilakukan berdasarkan indikasi tertentu. ?! Dilakukan di kamar operasi ("D atau (54 oleh dokter setingkat 3hief "esiden dan spesialis. /! )im operasi terdiri dari minimal< seorang operator,seorang staf anastesi, seorang asisten residen, seorang perawat instrumen, staf terampil dari unit
1+>

neonatal dan paramedis pembantu. B! $ilihan operasi utama adalah yang tipe irisan melintang di segmen bawah uterus sedangkan '54 tipe klasik menjadi pilihan yang kedua. >! 'perasi dapat bersifat primer,elektif atau darurat cito. .! '54 yang ketiga diusulkan pada pasen untuk melakukan sterilisasi/ tubektomi. I+9*70,* 1! 0! +! ?! /!

$lasenta previa totalis 3$D,distosia oleh karena bayi dan panggul #esempitan panggul 5ayi letak lintang "uptura uteri iminens dan atau gawat bayi sedang persyaratan lahir pervaginam tidak memungkinkan. B! Distosia servikalis >! Distosia karena tumor jalan lahir .! Distosia pada letak sungsang ;! Distosia pada kehamilan pasca '54 1,! #asus infertilitas dan atau anak mahal 11! (nsufisiensi utero plasenta dengan skor pelvis yang buruk 10! Dan lain=lain persalinan dengan distosia setelah dilakukan konsultasi.

P(8,*0<0+ O<(80,* 1! $asen dipasagn infus larutan "8/"D/%a38 ,,;I dan daerah operasi dibersihkan dengan melakukan pencukuran rambut. $emasangan kateter Koley serta kantung penampungan urine. 0! Mengambil contoh darah untuk persiapan donor darah +! Dipastikan lagi #(7, konseling serta permintaan informed consent pada pasen dan keluarganya. ?! $enggantian pakaian operasi untuk pasen /! $ersiapan instrumen <'54 kit yang sudah steril B! $ersiapan operator U asisten memakai pelindung plastik, masker dan penutup kepala serta mencuci tangan dengan hibiscrub dan selanjutnya memakai jas operasi steril. P(8040;0+ =<(80,*1! Di ruang operasi (54 dan ("D memang sudah ada pertolongan gawat/emergency saat operasi berlangsung. $eralatan anestesi, tabung gas % 0, serta 'ksigen. 0! Alat=alat untuk '54 biasa dilakukan persiapan dan kemungkinan dilengkapi dengan persiapan bila ada komplikasi operasi. A40;?040; 50+6 9*,*0<70+1! Duk steril, pakaian steril operator, asisten, instrumen dan penerima bayi 0! #lem untuk duk sebanyak B buah +! $isau bedah tajam 1 buah ?! Arteri klem B buah
1+.

/! 1ack fascia kecil ( buah. B! 1ack/retractor abdomen 0 buah >! #lemp Mickulik ? buah .! #asa abdomen dua rol ;! 9unting tajam 0 buah 1,! $emegang jarum 0 buah, panjang dan pendek, serta satu set jarum tajam dan tumpul dan cat gut bermacam ukuran 11! Alat kuret, untuk persediaan 10! #lem #romp ? buah 1+! #lem #ocher ? buah 1?! Alat isap dan kanulnya 1/! 4puit steril serta obat=obatan < methergin, oksitosin sinietis, bethadine, alkohol dll P8=;=7=4 O<(80,* 1) Protokol Umum a. Lenis anestesi yang dilakukan tergantung pertimbangan saat itu, dan bisa berupa anestesi umum general! atau memakai lumbal block anestesi sesuai dengan keperluannya. b. Daerah operasi, vulva dan perut bagian bawah sampai daerah dada pasen dilakukan tindakan asepsis dengan memakai larutan 5ethadine atau memakai larutan iodium dan alkohol ;,I. c. $asen ditutup dengan kain steril untuk mempersempit lapangan operasi d. (risan pada dinding perut linea mediana membujur pilihan pertama! atau memilih cara insisi $fannenstil, sepanjang 1,=10 cm, diperdalam sampai peritonium, sambil merawat perdarahan yang ada. e. 4etelah masuk ruang peritonium dimasukkan kasa steril dibasahkan dengan larutan garam fisiologis untuk menyisihkan usus ke arah atas. f. 6terus diidentifikasi dan dicari segmen bawah uterus 45"! dan dilakukan insisi melintang dengan pisau tajam dan diperlebar kesamping dengan gunting dengan perlindungan tangan yang satunya. (nsisi diperdalam sampai tembus dan kantong ketuban kelihatan. g. #antong ketuban dipecahkan dan bagian terendah anak diluksir dan dikeluarkan dibantu tangan asisten mendorong fundus uteri sampai anal< lahir. )ali pusat segera di klem dan dipisahkan bersamaan dengan membersihkanjalan nafas anak dan segera menyerahkan pada )im %eonatus yang sudah siap menerimanya. h. 4umber perdarahan di klem, suntikan oksitosin smtetis satu ampul pada komu dekstra uterus, dan bersamaan petugas anestesi memberikan suntikan methergin secara intra muskuler dan oksitosin drip per infus. i. $lasenta dikeluarkan secara manual dan diyakinkan bersih dan komplit. j. Lahitan dilakukan lapis demi tapis dengan cat gut atau monocryl tergantung mana yang tersedia! dan dilakukan retro=peritonialisasi. 4ambil memeriksa kedua adneksa maka pada kasus yang membutuhkan dilakukan tubektomi bilateral secara $omeroy. k. 4etelah diyakini tidak ada perdarahan lagi maka kasa steril dikeluarkan dan rongga abdornen dicuci dan dibersihkan dengan cairan %a3( ,.;I
1+;

sambil meraba fundus uteri agar berkontraksi kuat. l. 4elanjutnya dinding luka operasi dijahit lapis demi lapis, pilihan antara cat gut, monocryl dan vicryl. m. 8uka operasi ditutup dengan bethadine, kasa steril serta plester secukupnya. n. 'perasi selesai, sambil dibersihkan dari darah serta air ketuban, diperiksa tanda=tanda vital seperti < tensi, nadi, pemafasan serta perfusi akral. 2) Protokol Khusus a. )indakan yang lain dari prosedur diatas dapat diambil setelah melakukan jalur konsultasi dengan konsultan diatasnya. b. #esulitan dan kedaruratan saat operasi yang perlu diantisipasi < c. 5ila waktu melahirkan bayi, robekan meluas kelateral dan merobek arteri uterina, perdarahan harus segera dikuasai dengan klem danjahitan. d. 5ila segmen bawah ada perlekatan hebat, varises berat, anak letak lintang dan 45" yang belum terbentuk dipertimbangkan '54 korpore. e. 5ila kesulitan melahirkan anak pada irisan profunda dimungkinkan untuk melakukan insisi ( terbalik.

25. INDUKSI DAN AKSELERASI PERSALINAN SERTA PROTAP OKSITOSIN IN&US

(nduksi dan akselerasi persalinan 1! 4ebelum dimulai pastikan apakah tidak ada #'%)"A (%D(#A4( kelainan letak dan penempatan, plasenta previa, bekas seksio, dll!. 0! (nduksi< merangsang uterus untuk memulai persalinan. +! Akselerasi< meningkatkan frekuensi, lama serta kekuatan his dalam persalinan. ?! 8ebih berhasil bila skor pelvik 5ishopMs score! lebih dari /. )abel 1. 5(41'$ 43'"7 43'"7 , 1 0 +

1?,

Dilation 8eth of cerviH cm! 4tation 3onsistency $osition

, + =+ Kirm posterior

1=0 0 =0 Medium mid

+=? 1 =1 4oft anterior

/N , N1, N0

/! $ada umumnya untuk akselerasi dibutuhkan jumlah tetesan infus yang lebih sedikit, oleh karena itu setiap menambah tetesan harus memperhatikan his yang sudah timbul. B! 5isa terjadi hiperstimulasi, timbulnya gawat bayi atau ruptura uteri iminens. >! (bu dengan infus =7,*;=,*+ ;*907 1=4(2 9*;*+6604 ,(+9*8*0+ tanpa pengawasan. $rotap oksitosin infus< 1! Dengan adanya 5uku $anduan $raktis $elayanan #esehatan Maternal dan %eonatal yang menjadi pegangan nasional serta akan menjadi bahan yang akan diujikan pada ujian residen nasional maka dilakukan perubahan tata cara oksitosin infus yang mengacu pada buku tersebut. 0! (nfus oksitosin 0,/ unit dalam /,, cc dekstrose atau garam fisiologik! mulai dengan 1, tetes per menit tabel.0 dan tabel+!. +! %aikan kecepatan infus 1, tetes per menit tiap +, menit sampai kontraksi adekuat + kali tiap 1, menitdengan lama lebih dari ?, detik! dan pertahankan sampai terjadi kelahiran. ?! Lika terjadi hiperstimulasi lama kontraksi lebih dari B, detik! atau lebih dari ? kali kontraksi dalam 1, menit, hentikan infus dan kurangi hiperstimulasi dengan< a. )erbutalin 0/, mcg i.v pelan=pelan selama / menit, atau b. 4albutamol / mg dalam /,, ml cairan garam fisiologis atau ringer laktat! 1, tetes per menit.

)abel 0. #ecepatan infus oksitosin untuk induksi persalinan


Aaktu 4ejak induksi jam!

#onsentrasi oksitosin
0,/ unit dalam /,, cc dekstrose atau garam fisiologis / ml 6/M8!. sama sama sama sama sama / unit dalam /,, ml dektrose atau garam fisiologis 1, m(6/ml! sama sama 1?1

)etes permenit

Dosis Miu/mnt

2olume infus

)otal volume infus

,,, ,,/ 1,, 1,/ 0,, 0,/ +,, +,/ ?,,

1, 0, +, ?, /, B, +, ?, /,

+ / . 1, 1+ 1/ 1/ 0, 0/

, 1/ +, ?/ B, >/ ;, ?/ B,

, 1/ ?/ ;, 1/, 00/ +1/ +B, ?0,

?,/ /,, /,/ B,, B,/ >,,

sama 1, unit dalam /,, ml dekstrose atau garam fisiologis 0, m(6/ml sama sama sama sama

B, +,_ ?, /, B, B, +, ?, /, B, B,

+,

>/ ;, ?/ B, >/ ;,

?;/ /./ B+, B;, >B/ .//

)abel +. 7kskalasi 3epat pada $rimigravida. #ecepatan infus oksitosin untuk induksi persalinan
Aaktu 4ejak induksi jam!

#onsentrasi oksitosin
0,/ unit dalam /,, cc dekstrose atau garam fisiologis / ml 6/M8!.

)etes permenit

Dosis Miu/mnt!

2olume infus

)otal volume infus.

,,, ,,/ 1,, 1,/ 0,, 0,/ +,, +,/ ?,, ?,/ /,,

1/ +, ?/ B, +, ?/ B, +, ?/ B, B,

? . 11 1/ 1/ 0+ +, +, ?/ B, B,

, 0+ ?/ /. ;, ?/ B. ;, ?/ B. ;,

, 0+ B. 1+/ 00/ 0>, ++. ?0. ?>+ /?, B+,

/ unit dalam /,, ml dektrose atau garam fisiologis 1, m(6/ml!

1, unit dalam /,, ml dekstrose atau garam fisiologis 0, m(6/ml.

/! Lika tidak tercapai kontraksi yang adekuat + kali tiap 1, menit dengan lama lebih dari ?, detik! setelah infus oksitosin mencapai B, tetes per menit. a. %aikan konsentrasi oksitosin menjadi / unit dalam /,, ml dektrose atau garam fisiologik! dan sesuaikan kecepatan infus sampai +, tetes permenit 1/ Miu/menit!. b. %aikkan kecepatan infus 1, tetes per menit tiap +, menit sampai kontraksi adekuat + kali tiap 1, menit dengan lama lebih dari ?, detik! atau setelah infus oksitosin mencapai B, tetes per menit. B! Lika masih tidak tercapai kontraksi yang adekuat dengan kontraksi yang lebih tinggi< a. $ada multigravida, induksi dianggap gagal, lakukan seksio sesarea b. $ada primigravida, infus oksitosin bisa dinaikan konsentrasinya yaitu< 1, unit dalam /,, ml dekstrose atau garam fisiologis! +, tetes permenit. %aikan 1, tetes tiap +, menit sampai kontraksiadekuat.
1?0

Lika kontraksi tetap tidak adekuat setelah B, tetes per menit B, m(6 per menit!, lakukan seksio sesarea. Langan berikan oksitosin 1, unit dalam /,, ml pada multigravida dan pada bekas seksio sesarea.

26. PENGELOLAAN N#ERI PADA PERSALINAN 1. L0;08 B(4070+6 %yeri pada persalinan ini menjadi bagian yang paling ditakuti oleh sebagian besar ibu hamil. 4ehingga sebagaian ibu hamil memilih untuk menghindari proses persalinan spontan dengan melakukan operasi seksio sesarea sebagai cara untuk melahirkan bayi yang dikandungnya. Meningkatnya angka seksio sesarea di seluruh penjuru dunia sebagian disebabkan karena permintaan ibu hamil dengan alasan takut akan nyeri persalinan ini. $enurunan keberhasilan persalinan normal terjadi oleh karena ketakutan ibu hamil akan nyeri persalinan, atau tidak mampunya ibu hamil menahan dan menerima nyeri persalinan saat persalinan dilalui oleh mereka.
1?+

'leh karena hal tersebut di atas, maka pengelolaan nyeri persalinan merupakan hal yang sangat penting untuk diperjuangkan dan disediakan dalam setiap pelayanan persalinan. 2. P0;=)*,*=4=6*2.1 P(+6(8;*0+ N5(8* P(8,04*+0+ %yeri merupakan proses fisiologis berupa rangsangan tidak enak yang menimbulkan rasa takut dan khawatir, yang dapat mengakibatkan pengurangan aliran darah ibu=janin. %yeri persalinan dapat diukur dengan menggunakan alat seperti 2isual Analogue 4cale 2A4! yang mencoba mengukur karakteristik atau prilaku yang diyakini untuk mengukur derajat nyeri yang berjalan secara kontinyu yang tidak mudah diukur secara langsung. 2.2. P(+5(101 +5(8* 1. Membukanya mulut rahim 0. #ontraksi dan peregangan rahim +. #ontraksi mulut rahim ?. $eregangan jalan lahir bagian bawah. /. $eregangan jalan lahir oleh kepala janin pada akhir kala pembukaan dan selama kala pengeluaran menimbulkan rasa nyeri paling hebat dalam proses persalinan. 0.1. S(801.; S5080) P(+620+;08 N5(8* P(8,04*+0+ $ada waktu mulai terjadinya pembukaan atau mulai terjadinya kontraksi rahim secara teratur sampai pembukaan jalan lahir lengkap, maka rasa nyeri yang timbul diteruskan oleh syaraf yang keluar dari ruas )horakal 11 dan 10. dan bagian pinggang 81!. 4edangkan nyeri yang timbul setelah pembukaan lengkap sampai bayi lahir diteruskan oleh syaraf yang keluar dari tulang belakang bagian selangkangan sakral! ke=0, ke=+, dan ke=?. 3. M(;=9( .+;.7 3(+6.80+6* +5(8* <(8,04*+0+ 3.1. T*+9070+ 3(9*, 3.1.1. A+046(,*7 'bat yang dapat mengurangi atau menghilangkan rasa sakit tanpa mengganggu kesadaran ibu yang mendapatkannya. Lenis analgetik yang dipilih adalah Mepiridine $ethidine! dengan dosis sesuai tabel 1 di bawah ini. T01(4 1. D=,*,$ C080 <(31(8*0+$ 9.80;*=+ =) 0C;*=+ M(<*8*9*+( R=.;( =) D=,06( O+,(; =) AC;*=+ D.80;*=+ =) A93*+*,;80;*=+ (3*+.;(,) AC;*=+ (2=.8,)
(M/43 6sually 1,,=1/, mg S +=? hrs prn 1,=1/ 0=?

1??

(2

(2 U (M 4imultaneously

4low (2 push 0/ mg with subseSuent dose of 0/mg S 0=+ hrs prn to a maHimum dose of 1,,mg 0/mg (2 with 1.,=1./ mg/kg (M at the same time

1 minute

0=?

(2 action within 1 minute/ (M action 1,=1/ minutes

0=?

3.1.2. S.+;*70+ (<*9.804 $embiusan ini memblok rasa sakit di rahim, leher rahim, dan bagian atas vagina. Meskipun demikian otot panggul tetap dapat melakukan gerakan rotasi kepala bayi untuk keluar melalui jalan lahir. (bu tetap sadar dan dapat mengejan meskipun dibius. 3.1.3. S<*+04 Merupakan suntikan bius lokal di punggung ibu dengan menggunakan jarum yang sangat kecil. 4untikan diarahkan ke area epidural. 3.1.4. I+;80C;2(C04 401=8 0+046(,*0 (ILA) )eknik (8A dilakukan dengan cara menyuntikkan obat penghilang rasa sakit kepada ibu yang akan bersalin normal. )ujuan utama tindakan (8A ( 2ntra Thecal #abor 1nalgesia ! ialah untuk menghilangkan nyeri persalinan tanpa menyebabkan blok motorik, sakitnya hilang tapi mengedannya bisa, yang dapat dicapai dengan menggunakan obat=obat anesthesia. #euntungan yang di perdapat dengan program (8A< a. 3epat dan memuaskan. Mula kerja cepat, memberikan analgesia penuh, blok bilateral, serta ketinggian blok dapat diatur. b. #eamanan. Dosis yang digunakan sangat kecil, sehingga resiko toksisitas karena anestetik lokal, seperti total spinal, tidak berarti atau tidak ada sama sekali. c. Kleksibel. $asien dalam fase laten persalinan dapat diberikan fentanil atau sulfentanil intrathecal single shot ! dan dibiarkan bejalan=jalan. $ada multipara dengan pembukaan serviks diatas . cm dapat diberikan dosis tunggal petidin atau gabungan narkotik dan anestetik lokal intrathecal untuk menghasilkan analgesia yang cepat dan penuh selama fase aktif persalinan dan kelahiran. 3.1.4. P080C(8@*C04 B4=C7 Metode ini digunakan untuk menghilangkan rasa sakit pada persalinan tahap pertama. 3.1.5.. B4=C7 ,080) <(8*+(04 90+ <.9(+904 5lok syaraf perineal adalah pemberian suntikan ke jaringan yang terobek yaitu antara jalan masuk ke vagina dan anus. 5lok syaraf pudendal adalah suntikan
1?/

untuk mengebalkan syaraf yang mengirim informasi sakit kepada area vulva ketika bayi melewati pinggul. 3.1.6. T80+,C.;0+(=., (4(C;8*C04 +(8@( ,;*3.40;*=+ (TENS) Mesin )7%4 merangsang tubuh untuk memproduksi senyawa penghilang rasa sakit alamiah. 3.2. T*+9070+ +=+ 3(9*, 3.2.1. Massage (<(3*/0;0+) +.0.1.1. $engertian Massage adalah melakukan tekanan tangan pada jaringan lunak, biasanya otot, tendon atau ligamentum tanpa menyebabkan gerakan atau perubahan posisi sendi untuk meredakan nyeri, menghasilkan relaksasi atau memperbaiki sirkulasi. Mander, ".0,,?!. +.0.1.0 )ekhnik a! ,ffleurage )ekhnik pemijatan usapan lembut, lambat dan panjang, tidak putus=putus, dilakukan dengan menggunakan ujung=ujung jari yang ditekan lembut dan ringan dan diusahakan ujung jari tidak lepas dari permukaan kulit. b! .ounter pressure )eknik pijatan kuat dengan cara letakkan tumit tangan atau juga menggunakan bola tennis, tekanan dapat diberikan dalam gerakan lurus atau lingkaran kecil. Danuatmaja,5. 0,,?! +.0.1.+. Massage yang digunakan untuk mengurangi nyeri persalinan< a! Massage kaki b! Massage tangan c! Massage punggung< Masaage efluerage dapat dilakukan di punggung yang tujuan utamanya adalah relaksasi. Aaktu dilakukan massage punggung adalah pada saat kontraksi rahim pada kala pembukaan karena syaraf penghatar nyeri saat itu berada di bagian punggung. Dan penyebaran nyeri pada kala 1 atau kala pembukaan yang dominan adalah di bagian punggung bawah. d! Massage bahu e! Massage perineum 3.2.2 . H*<+=,*, 6paya membawa pasien dalam keadaan rileks sehingga otak bekerja di gelombang alfa. gelombang alfa memberikan kemampuan kepada pasien untuk menghilangkan rasa sakit. 1al itu dikarenakan sensor penghantar rasa sakit ke otak terhalang oleh gelombang alfa sehingga ibu yang hipnosisnya berhasil dapat melahirkan tanpa merasakan sakit. 3.2.3. R(407,0,* Menarik nafas dalam dan menghembuskan dengan rileks dapat mengurangi stress melahirkan.
1?B

3.2.4. P=,*,* M(402*870+ $osisi persalinan, perubahan posisi dan pergerakan yang tepat akan membantu meningkatkan kenyamanan/ menurunkan rasa nyeri, meningkatkan kepuasan akan kebebasan untuk bergerak, dan meningkatkan kontrol diri ibu. $erubahan posisi secara adekuat akan dapat merubah ukuran dan bentuk pelvic outlet sehingga kepala bayi dapat bergerak pada posisi optimal di kala (, berotasi dan turun pada kala ((. 5ergerak dan posisi tegak upright position! dapat mempengaruhi frekuensi, lama dan efisiensi kontraksi. 9rafitasi membantu bayi bergerak turun lebih cepat. $erubahan posisi membantu meningkatkan asupan oksigen secara berkelanjutan pada janin, yang berbeda jika ibu berbaring horiJontal karena dapat menyebabkan terjadinya hipotensi. 3.2.5. T(80<* 1=40?1=40 <(8,04*+0+ 5ola=bola persalinan membantu bayi bergerak menuju mulut rahim. Dipilh B metode medis dan / metode non medis dalam pengelolaan nyeri pada persalinan yang direkomendasikan pada standard pelayanan operasional. 4. P(407,0+00+ <(4050+0+ <(+6(4=400+ +5(8* <(8,04*+0+ 0904024.1. T(7+*7 3(9*,N= T(7+*7 PIC 1 Analgetik D$L$ 0 4pinal 5lock )im %yeri "46$ + (ntrathecal 8abor Analgesia )im %yeri "46$ ? $aracervical 5lock D$L$/)im %yeri 4MK '59(% / 5lock saraf perineal dan pudendal D$L$/)im %yeri 4MK '59(% B )ranscutaneous electrical nerve )im %yeri 4MK stimulation )7%4! '59(% 4.2.T(7+*7 N=+ M(9*, N= T(7+*7 1 3assage pemijatan! 0 1ipnosis hypnobirthing! + "elaksasi ? $osisi Melahirkan / )erapi bola=bola persalinan PIC 5idan/D$L$/Kisioterapist )im %yeri 4MK '59(% 5idan/D$L$ 5idan/D$L$ 5idan/D$L$

K(;(80+60+ )im Anestesi )im Anestesi

K(;(80+60+

1?>

1?.

Anda mungkin juga menyukai