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TEMA 21: SIDA

CARACTERIZACIN DEL TRASTORNO: El SIDA, (acrnimo de Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) es una enfermedad que afecta a los humanos infectados por el VIH. Se dice que una persona padece de sida cuando su organismo, debido a la inmunodeficiencia provocada por el VIH, no es capaz de ofrecer una respuesta inmuneadecuada contra las infecciones que aquejan a los seres humanos. El Da Mundial de la Lucha contra el SIDA se celebra el da 1 de Diciembre. Cabe destacar la diferencia entre estar infectado por el VIH y padecer de sida. Una persona infectada por el VIH es seropositiva y pasa a desarrollar un cuadro de sida cuando su nivel de linfocitos T CD4, clulas que ataca el virus, desciende por debajo de 200 clulas por mililitro de sangre. Normalmente, los glbulos blancos y anticuerpos atacan y destruyen a cualquier organismo extrao que entra al cuerpo humano. Esta respuesta es coordinada por un tipo de clulas llamados linfocitos CD4. Desafortunadamente, el VIH ataca especficamente a las clulas que expresan el receptor CD4, una de las ms importantes son los linfocitos T CD4 y entra en ellos. Una vez dentro, el virus transforma su material gentico de cadena simple (ARN) a uno de cadena doble (ADN) para incorporarlo al material gentico propio del husped (persona infectada) y lo utiliza para replicarse o hacer copias de s mismo. Cuando las nuevas copias del virus salen de las clulas a la sangre, buscan a otras clulas para atacar. Mientras, las clulas de donde salieron mueren. Este ciclo se repite una y otra vez. Para defenderse de esta produccin de virus, el sistema inmune de una persona produce muchas clulas CD4 diariamente. Paulatinamente el nmero de clulas CD4 disminuye, por lo que la persona sufre de inmunodeficiencia, lo cual significa que la persona no puede defenderse de otros virus, bacterias, hongos y parsitos que causan enfermedades, lo que deja a la persona susceptible de sufrir enfermedades que una persona sana sera capaz de enfrentar, como la neumona atpica y la meningitis atpica. Estas enfermedades son principalmente infecciones oportunistas.

El VIH sigue una serie de fases en su evolucin hacia el SIDA: Transmisin viral:El modo de transmisin o adquisicin del virus se refleja en la velocidad de progresin de la enfermedad, as, el tiempo promedio desde la seroconversin hasta el desarrollo del SIDA es de: 7 aos para aqullos que adquirieron la infeccin por transfusin. 8 a 12 aos para quienes se infectaron por relacin sexual. Infeccin primaria: Implica no slo la adquisicin de la infeccin viral sino las manifestaciones asociadas al episodio de replicacin viral inicial. La sintomatologa se presenta de dos a cuatro semanas despus de la adquisicin de la infeccin, pero a veces el periodo de incubacin puede ser de hasta 10 meses. Seroconversin: Se refiere al desarrollo y deteccin de anticuerpos en contra del virus en suero o plasma (serologa positiva). Ocurre generalmente de tres a 12 semanas despus del evento de transmisin, aunque ms del 95% de los pacientes lo presentan dentro de los primeros seis meses. Al periodo en que la serologia o prueba de sangre es transitoriamente negativa en un paciente infectado se le conoce como periodo de ventana. Periodo estable inicial (setpoint): Ocurre generalmente seis meses despus de la transmisin del VIH, implica la estabilizacin de la carga viral y de la cuenta de linfocitos CD4 como consecuencia de la respuesta inmune y de la virulencia de la cepa viral adquirida. Los niveles de carga viral, principalmente, y tambin los de clulas CD4 en este periodo, correlacionan fuertemente con pronstico de desarrollo del SIDA en los siguientes seis aos. Infeccin sintomtica:Es el periodo considerado como de latencia, en el cual se encuentra una constante actividad viral y un equilibrio entre la destruccin y produccin celular. Puede haber linfadenopatia persistente generalizada. Infeccin sintomtica temprana:Incluye manifestaciones clnicas que no sustentan la definicin de SIDA, que se presentan como consecuencia de la destruccin de clulas CD4 y el inicio de la inmunodeficiencia. SIDA:Es la consecuencia de la destruccin de linfocitos CD4 y la presencia de inmunodeficiencia adquirida manifestada por infecciones oportunistas y neoplasias secundarias. Infeccin avanzada:Se presenta en pacientes con <50 clulas CD4/ml, cuya expectativa de vida es de 12 a 18 meses y que generalmente fallecen como consecuencia de condiciones relacionadas al VIH.
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PRUEBAS PARA REALIZAR EL DIAGNSTICO DEL VIH: La prueba de anticuerpos no es una prueba para el SIDA. No puede indicar si una persona se va a enfermar con el SIDA. Lo que esta prueba indica es si se han desarrollado o no los anticuerpos especficos al VIH por la infeccin con el virus. Realizar esta prueba tiene las siguientes ventajas: Las personas que saben que tienen el virus pueden comenzar a recibir tratamiento mdico temprano y monitorear el estado de su sistema inmunolgico. Los resultados pueden ayudar a una persona a evitar comportamientos de alto riesgo. La prueba ayuda a mantener un compromiso de mantener buenos hbitos de salud. Las personas que resultan ser negativas se sienten menos ansiosas. Las personas que desean un hijo pueden buscarlo sin el temor de la infeccin. Sin embargo, podemos encontrarnos con las siguientes desventajas: Las personas que resultan ser positivas pueden deprimirse y tener mucha ansiedad. Cuando la prueba no es annima o totalmente confidencial existe el riesgo de perder el trabajo o el seguro mdico. La decisin de tomar la prueba es una opcin muy personal. No podemos tomar esa decisin en lugar de nadie. Solamente podemos aconsejar a las personas sobre los efectos que la prueba puede tener en sus vidas. La decisin es suya. Interpretacin De Los Resultados Un resultado positivo significa: Que la persona es VIH-positiva. Que es portadora del virus y debe tomar precauciones para no transmitirle el virus a alguien ms. Un resultado positivo no significa: Que la persona tenga el SIDA. Que necesariamente vaya a desarrollar el SIDA. Que sea inmune al SIDA por tener los anticuerpos. Un resultado negativo significa: Que no se encontraron anticuerpos al VIH en la muestra de sangre. Un resultado negativo no significa:
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Que la persona no tenga el VIH. Que la persona sea inmune al VIH o SIDA. Que tenga resistencia a la infeccin. Que nunca vaya a desarrollar el SIDA. Un resultado indeterminado de la prueba Western Blot (poco comn) significa: Que todo el procedimiento de prueba debe repetirse con otra muestra de sangre, normalmente varias semanas ms tarde. Tipos de Pruebas: ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay):La prueba de ELISA es la primera que se hace porque resulta barata, sencilla y da resultados confiables. Si la prueba de ELISA sale negativa, no se hacen ms pruebas. Cuando sale positiva, es preciso practicar las pruebas IFA (Immunofluorescent Assay) o Western Blot para confirmar los resultados. OraSure: es la prueba de anticuerpos alternativa ms comn. Esta prueba usa la misma tecnologa que la ELISA, por lo que es confiable. Pero en lugar de tomar una muestra de sangre, se recoge una muestra de clulas del interior de la boca, entre la mejilla y las encas. Lo que se analiza no es la saliva sino las clulas. Si el resultado es positivo, se confirma mediante una prueba Western Blot. La ventaja ms evidente es que no es preciso extraer sangre. La desventaja es que cuesta ms, as que a veces las clnicas cobran ms por hacerla, y otras clnicas no la hacen. SUDS: es otra prueba de anticuerpos que ofrece resultados en 24 horas o menos. Fue diseada para dar resultados rpidos en los hospitales en casos de emergencia. Algunas clnicas privadas ofrecen esta prueba, pero la prueba suele ser cara y no se administra en algunas clnicas. Otras pruebas: existe otra prueba relativamente nueva que utiliza una muestra de orina. La orina no contiene VIH, pero s tiene anticuerpos al VIH si una persona es VIH positiva. Esta prueba no est muy extendida porque precisa de un equipo especial. Normalmente se usa en grandes instalaciones clnicas. Existen otras pruebas que se realizan especficamente con las poblaciones que aparecen a continuacin: Mujeres embarazadas:La prueba de anticuerpos puede no ser apropiada para una mujer embarazada que se ha expuesto recientemente al VIH. Si est tratando de
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decidir si contina o termina el embarazo, no podr esperar entre 3 y 6 meses que se requieren para que el resultado de la prueba sea confiable. En esos casos, su mdico puede pedir una prueba de carga viral para ayudarla a tomar decisiones sobre su embarazo. Recin nacidos y nios.Las pruebas de anticuerpos para nios menores de 12 aos presentan problemas especiales: Nios menores de 18 meses. Hay dos razones por las que la prueba de anticuerpos no es adecuada para nios tan pequeos. En primer lugar, es posible que un nio al nacer sea VIH positivo pero en realidad no est infectado por el VIH. Esto sucede porque las mujeres VIH positivas transfieren sus anticuerpos al feto, pero aunque no reciban ningn tratamiento hay un 75% de posibilidades de que no transmita el virus al beb. La otra razn es que la madre puede infectarse al final del embarazo, con lo que no tendra anticuerpos detectables y entonces aunque el nio fuera VIH negativo en realidad podra estar infectado. Hasta que el sistema inmunolgico del nio no est totalmente desarrollado (tarda de 12 a 18 meses en desarrollarse) la prueba de anticuerpos no es confiable. Si se sospecha la presencia de VIH, es preciso que el nio tome una prueba de carga viral para determinar con precisin su estado VIH. Nios menores de 12 aos. Deben recibir una prueba a travs de sus pediatras. Jvenes entre 12 y 25 aos. Pueden pedir citas individuales. As, recibirn consejera especializada con el mismo consejero antes y despus del examen. Pruebas para inmigrantes.Todos los inmigrantes que solicitan la residencia en EE.UU. deben tomar una prueba de anticuerpos obligatoria. Aquellos que salen positivos son rechazados automticamente. Esta medida se aplica tambin a personas que estn solicitando cambios en su estatus migratorio, incluyendo solicitudes de ciudadana.Es muy importante que tengan los servicios de un consejero de inmigracin o de un abogado antes de ir al INS (Instituto de Migracin y Naturalizacin), porque si va directamente all pueden arrestarlo y deportarlo antes que pueda siquiera hablar con un abogado. Pruebas para personal militar.El Departamento de Defensa exige pruebas de anticuerpos cada ao para todo el personal militar en servicio activo, todos los miembros de la Guardia Nacional y del servicio de reserva, y todos los hombres y mujeres que quieran unirse a las fuerzas armadas. Los mdicos militares pueden notificar a los cnyuges de los empleados militares que tengan un resultado positivo.
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La confiabilidad de una prueba mdica depende de dos factores: el nivel de sensibilidad de la prueba y el grado de especificidad. La prueba ELISA es sumamente sensible (~ 99,5%), lo que significa que puede detectar cantidades muy pequeas de anticuerpos al VIH. Gracias a eso se reduce la probabilidad de que d un resultado falso negativo cuando hay anticuerpos al VIH. Suponiendo que una persona se haga la prueba despus del periodo de ventana, si la ELISA da un resultado negativo, es prcticamente imposible que haya VIH.La elevada sensibilidad de esta prueba implica que tiene una especificidad ligeramente baja. Esto significa que en algunas ocasiones puede dar un resultado falso positivo. La prueba Western Blot y la IFA son muy especficas para detectar anticuerpos al VIH, por lo que pueden descubrir casi siempre los resultados falsos positivos de la ELISA. La confiabilidad combinada de la ELISA junto con la Western Blot o la IFA es prcticamente del 100%. TRATAMIENTO: Actualmente existen medicamentos, llamados antirretrovirales, que inhiben enzimas esenciales, la transcriptasa reversa, retrotranscriptasa o la proteasa, con lo que reducen la replicacin del VIH. De esta manera se frena el progreso de la enfermedad y la aparicin de infecciones oportunistas, as que aunque el sida no puede propiamente curarse, s puede convertirse con el uso continuado de esos frmacos en una enfermedad crnica compatible con una vida larga y casi normal. La enzima del VIH, la retrotranscriptasa, es una enzima que convierte el ARN a ADN, por lo que se ha convertido en una de las principales dianas en los tratamientos antirretrovirales. En el ao 2007 la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) autoriza el frmaco Atripla que combina tres de los antirretrovirales ms usuales en una nica pastilla. Los principios activos son elefavirenz, la emtricitabina y el disoproxilo de tenofovir. El medicamento est indicado para el tratamiento del virus-1 en adultos. El comn denominador de los tratamientos aplicados en la actualidad es la combinacin de distintas drogas antiretrovilares, comnmente llamada cctel. Estos ccteles reemplazaron a las terapias tradicionales de una sola droga que slo se mantienen en el caso de las embarazadas VIH positivas. Las diferentes drogas tienden a impedir la multiplicacin del virus y, hacen ms lento el proceso de deterioro del
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sistema inmunitario. El cctel se compone de dos drogas inhibidoras de la transcriptasa reversa (AZT, DDI, DDC, 3TC y D4T) y un inhibidor de otras enzimas, las proteasas. Al inhibir diferentes enzimas, las drogas intervienen en diferentes momentos del proceso de multiplicacin del virus, impidiendo que dicho proceso llegue a trmino. La ventaja de la combinacin reside, justamente, en que no se ataca al virus en un solo lugar, sino que se le dan simultneos y diferentes golpes. Los inhibidores de la transcriptasa inversa introducen una informacin gentica equivocada o incompleta que hace imposible la multiplicacin del virus y determina su muerte. Los inhibidores de las proteasas actan en las clulas ya infectadas impidiendo el ensamblaje de las protenas necesarias para la formacin de nuevas partculas virales.

ESTRATEGIAS DE PREVENCIN: El VIH se transmite a travs de los siguientes fluidos corporales: sangre, semen, secreciones vaginales y leche materna.El virus VIH no se puede transmitir por la respiracin, la saliva, el contacto casual por el tacto, dar la mano, abrazar, besar en la mejilla, masturbarse mutuamente con otra persona o compartir utensilios como vasos, tazas o cucharas. En cambio es tericamente posible que el virus se transmita entre personas a travs del beso boca a boca, si ambas personas tienen llagas sangrantes o encas llagadas, pero ese caso no ha sido documentado y adems es considerado muy improbable, ya que la saliva contiene concentraciones mucho ms bajas que por ejemplo el semen, y tambin porque la saliva tiene propiedades antivirales que hacen que destruya al VIH. Segn un trabajo elaborado en el ao 2007 por cientficos de las universidades de Ulm y Hannover, en conjunto con cientficos espaoles, se ha descubierto una protena en el semen humano que facilita la transmisin del virusVIH.Con frecuencia la cantidad de virus existente en el semen no alcanza los niveles mnimos esperables para que pueda generarse contagio. Sin embargo esta protena llamada SEVI, desempea un rol de facilitador para la propagacin de la infeccin, con concentraciones de VIH en semen que de otro modo jams hubieran producido contagio.

Penetracin: El uso de condones de ltex se recomienda para todo tipo de actividad sexual que incluya penetracin. Es importante enfatizar que se debe usar el condn hecho del material ltex, pues otro condn (de carnero) que existe en el mercado, hecho a base de material orgnico, no es efectivo para la prevencin. Los condones tienen una tasa estimada del 90-95% de efectividad para evitar el embarazo o el contagio de enfermedades, y usado correctamente, esto es, bien conservado, abierto con cuidado y correctamente colocado, es el mejor medio de proteccin contra la transmisin del VIH. Se ha demostrado repetidamente que el VIH no pasa efectivamente a travs de los condones de ltex intactos. El sexo anal, debido a la delicadeza de los tejidos del ano y la facilidad con la que se llagan, se considera la actividad sexual de ms riesgo. Por eso los condones se recomiendan tambin para el sexo anal. El condn se debe usar una sola vez, tirndolo a la basura y usando otro condn cada vez. Debido al riesgo de rasgar (tanto el condn como la piel y la mucosa de la paredes vaginales y anales) se recomienda el uso de lubricantes con base acuosa. La vaselina y los lubricantes basados en aceite o petrleo no deben usarse con los condones porque debilitan elltex y lo vuelven propenso a rasgarse. Sexo oral: En trminos de trasmisin del VIH, se considera que el sexo oral tiene menos riesgos que el vaginal o el anal. Sin embargo, la relativa falta de investigacin definitiva sobre el tema, sumada a informacin pblica de dudosa veracidad e influencias culturales, han llevado a que muchos crean, de manera incorrecta, que el sexo oral es seguro. Aunque el factor real de trasmisin oral del VIH no se conoce an con precisin, hay casos documentados de transmisin a travs de sexo oral por insercin y por recepcin (en hombres). Se recomienda usualmente no permitir el ingreso de semen o fluido preseminal en la boca. El uso de condones para el sexo oral (o protector dental para el cunnilingus) reduce an ms el riesgo potencial. El condn que haya sido utilizado ya para la prctica del sexo oral, debe desecharse. En caso de que exista coito posterior, ya que las microlesiones que se producen en el ltex por el roce con las piezas dentarias, permiten el paso del virus.

Va parenteral: Se sabe que el VIH se transmite cuando se comparten agujas entre usuarios de drogas inyectables, y sta es una de las maneras ms comunes de transmisin. Todas las organizaciones de prevencin del sida advierten a los usuarios de drogas que no compartan agujas, y que usen una aguja nueva o debidamente esterilizada para cada inyeccin. Los centros y profesionales del cuidado de la salud y de las adicciones disponen de informacin sobre la limpieza de agujas con leja. En los Estados Unidos y en otros pases occidentales estn disponibles agujas gratis en algunas ciudades, en lugares de intercambio de agujas, donde se reciben nuevas a cambio de las usadas, o en sitios de inyecciones seguras. Los trabajadores mdicos pueden prevenir la extensin del VIH desde pacientes a trabajadores y de paciente a paciente, siguiendo normas universales de asepsia o aislamiento contra sustancias corporales, tales como el uso de guantes de ltex cuando se ponen inyecciones o se manejan desechos o fluidos corporales, y lavndose las manos frecuentemente. El riesgo de infectarse con el virus VIH a causa de un pinchazo con una aguja que ha sido usada en una persona infectada es menor de 1 entre 200. Una apropiada profilaxisposexposicin (con medicamentos anti-VIH) logra contrarrestar ese pequeo riesgo, reduciendo al mnimo la probabilidad de seroconversin. Circuncisin: Un estudio de 2005 informaba que el estar circuncidado podra reducir significativamente la probabilidad de que un hombre se infecte de una mujer seropositiva por penetracin vaginal. Los rumores en este sentido, producidos a partir de trabajos anteriores no concluyentes, han aumentado ya la popularidad de la circuncisin en algunas partes de frica. Un trabajo relacionado estima que la circuncisin podra convertirse en un factor significativo en la lucha contra la extensin de la epidemia. Resistencia natural: Investigaciones recientes confirmaron que existen personas ms inmunes al Virus, debido a una mutacin en el genoma llamada CCR5-delta 32. Segn se cree, habra aparecido hace 700 aos, cuando la peste bubnica diezm a Europa. La teora
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dice que los organismos con ese gen impiden que el virus ingrese en el glbulo blanco. El VIH se desarrolla en estas personas de manera ms lenta, y han sido bautizados como no progresores a largo plazo. Saliva: Despus de la sangre, la saliva fue el segundo fluido del cuerpo donde el VIH se aisl. El origen del VIH salivar son los linfocitos infectados de las encas (gingiva). Estas clulas emigran dentro de la saliva en una tasa de un milln por minuto. Esta migracin puede aumentar hasta 10 veces (diez millones de clulas por minuto) en enfermedades de la mucosa oral, las cuales son frecuentes en un husped inmunodeficiente (tal como un individuo con infeccin por VIH). Estudios inmunocitoqumicos recientes muestran que en los pacientes con sida hay una concentracin ms alta de VIH en los linfocitos salivares que en los linfocitos de la sangre perifrica. Esto sugiere que los linfocitos infectados reciben una estimulacin antignica por la flora oral (bacterias en la boca) lo que da lugar a una mayor expresin del virus. Monogamia: En el frica subsahariana, y otros pases subdesarrollados, se ha mostrado eficaz en la lucha contra el sida el fomento de la monogamia y el retraso de la actividad sexual entre los jvenes.

ORIENTACIN PSICOSOCIAL CON PACIENTES SEROPOSITIVOS El periodo sintomtico corresponde al sida propiamente dicho y se produce cuando hay una disminucin significativa de las clulas C4+ y la aparicin de una de las 26 enfermedades especificadas por los Centers forDisease Control (1992) de Estados Unidos (cfr. Baratas y cols., 1996). La intervencin psicolgica durante este periodo pretende que el paciente tenga los niveles ms altos de calidad y cantidad de vida posibles de acuerdo a sus posibilidades, de tal manera que goce de un pleno bienestar a pesar de la infeccin. Las intervenciones psicosociales hacen una contribucin de gran importancia para el mejoramiento de la salud de los pacientes en la fase sintomtica, toda vez que
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ayudan a controlar los sntomas fsicos y los psquicos (Bays, 1994). Para ello, se propone al igual que en la fase asintomtica tener como base el modelo del afrontamiento del estrs de Lazarus y Folkman (1986). La Tabla 1 describe las principales tcnicas que se pueden emplear al respecto. Con respecto a los objetivos descritos en la Tabla 1, hay que hacer las siguientes consideraciones. En primer lugar, es necesario que los sujetos con VIH/sida desarrollen habilidades de ocultacin de sntomas en virtud de que los sntomas fsicos externos son causa de un rechazo considerable por parte de la sociedad, dados los tabes y estereotipos sociales que existen. El hecho de que se padezca la infeccin y se desarrolle el sida implica para muchos pacientes dejar de hacer cosas que antes hacan o entregarse a la pena. La intervencin psicosocial debe promover un estilo de vida lo ms normal posible para que el paciente se sienta integrado a la sociedad y eso le brinde un mayor bienestar y ms posibilidades para controlar la infeccin. La intervencin busca tambin fomentar comportamientos y estrategias de afrontamiento saludables que potencien un mejor estado de salud. Los factores emocionales son un factor muy importante en la evolucin de patologas relacionadas con el sistema inmunolgico como el sida. Es por ello que la intervencin psicosocial debe apuntar a que los sujetos infectados desarrollen tcnicas y estilos de vida que favorezcan el bienestar emocional y controlen situaciones emocionales relacionadas con la misma enfermedad. Otro factor muy importante sobre el que hay que intervenir es el relacionado con el apoyo social, variable estrechamente implicada en el bienestar emocional. Se debe procurar que la familia sea solidaria con el paciente, pero que no sea a partir del pesar sino del apoyo mutuo. Es necesario tambin intervenir en los sentimientos de culpa, los cuales emergen en muchos pacientes debido a que sus comportamientos no suelen ser aceptados por sectores importantes de la sociedad. La intervencin en estos casos se dirige a que los pacientes infectados aprendan a reconocerlos y a afrontarlos para evitar situaciones emocionales negativas.

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Tabla 1. Componentes del tratamiento en la fase sintomtica. TIPO DE INTERVENCIN OBJETIVOS Individual. Por pareja-familia. Grupal (familiares, allegados, infectados). 2. Aprender a ocultar los sntomas. 3. Aprender a manejar emociones negativas asociadas a los sntomas fsicos. 4. Instrumentar y reforzar estrategias de afrontamiento del estrs. 5. Reforzar las conductas de salud. Las tcnicas estn dirigidas a ayudar a la persona a afrontar la fase sintomtica de su enfermedad y a manejar situaciones estresantes durante este periodo: 1. Entrenamiento en habilidades de ocultacin de sntomas. 2. Entrenamiento en relajacin relacionada con el manejo de los sntomas fsicos. 3. Entrenamiento en resolucin de problemas relacionados con la emergencia de sntomas. 4. Planificacin de actividades de la vida cotidiana. Pre y post. Al principio se evalan las estrategias de afrontamiento adaptativas que la persona emplea para afrontar el estrs y su misma enfermedad. Tambin se analizan sus conductas de salud. A partir de esto, se planea la intervencin y se siguen realizando evaluaciones cada semestre con el fin de determinar la evolucin del caso. Es intensiva al principio (diez sesiones como mnimo) y puede luego realizarse una sesin cada mes a travs de un formato grupal. La duracin tambin depende de si la persona recibi intervencin psicolgica durante la fase asintomtica. En caso de que no la haya recibido o no se hubiese dado con la frecuencia necesaria, entonces es necesario brindarle de veinte a treinta sesiones aproximadamente durante la fase inicial, y luego una sesin mensual.

TCNICAS

EVALUACIN

DURACIN

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