Malaria

Objetivos: 1. Conocer los signos y sntomas ms frecuente en esta patologa. 2. Tratar adecuadamente segn esquemas del ministerio de salud. 3. Conocer las complicaciones, as como tratar las mismas. Introduccin El paludismo es una enfermedad producida por protozoos que se transmite por la picadura de mosquito Anopheles infectado. Cuarta causa de mortalidad infantil en el mundo. En Nicaragua, la malaria es usualmente causada por P. vivax, y en menor proporcin por P. falciparum. Definicin Infeccin protozoaria, transmitida por el mosquito Anofheles, de desarrollo crnico y recidivante. Se caracteriza por episodios paroxsticos de fiebre, escalofros y sudoraciones; evoluciona con anemia y esplenomegalia. Etiologa Los plasmodios productores de la enfermedad en el hombre, pertenecen a cuatro especies: P. vivax, P. falciparum, P. malariae y P. ovale. P. vivax-terciaria benigna.- Por la tendencia de los paroxismos a presentarse al tercer da y porque su curso regularmente no llega a tener una gravedad extrema. P. falciparum-terciana maligna.- Formas perniciosas de la enfermedad, cuya caracterstica es su extrema gravedad. P. malariae-cuartana.- Los paroxismos se presentan cada 4 das. La infecciones producidas por P. ovale semejan los cuadros causados por P. vivax. Factores de riesgo: Lactante menor 2 meses Desnutricin Inmunocomprometido Ciruga previa por esplenomegalia Proceder de una zona de alto riesgo para malaria Antecedentes de visitar zona endmica en 2 ltimos meses Haber recibido mltiples esquemas de tratamientos antimalaricos Hacinamiento

Concentracin de aguas servidas no tratadas Transfusiones

Ciclo del Plasmodium:

1. Inicia cuando el mosquito infectado pica a una persona inoculando esporozoitos. 2. Tarda de 30 a 40 min para que se trasladen a los hepatocitos. 3. El parsito se va a multiplicar en los hepatocitos y va aumentar su volumen, transformndola en esquizonte apigmentado conteniendo 40,000 merozoitos en P. Falciparum y 800 a 1,000 en otras especies. Ciclo esquizognico o eritrocitico 1. Inicia cuando los merozoitos criptozoicos invaden los eritrocitos. 2. El eritrocito como el parsito sufren cambios. 3. Dentro del eritrocito el merozoito criptozoico crece y forma una apariencia de anillo de sello y se le llama trofozoito. 4. Y al madurar el trofozoito se vuelve voluminoso y lleno de seudopodos. 5. La fase siguiente ser el esquizonte joven que va a ser casi igual que un trofozoito maduro. 6. El momento en el que la pared del eritrocito se rompe, los merozoitos se liberan e infectan globulos rojos.

Todas las especies de Plasmodium daan los eritrocitos: 1. P. Falciparum parasita Todas las edades y da lugar a parasitemia mas elevada. 2. P. vivax afecta reticulocitos y eritrocitos jvenes. 3. P. malariae ataca casi exclusivamente eritrocitos maduros Alteraciones causadas en los eritrocitos: El parsito consume y degrada de manera progresiva las protenas intracelulares, principalmente la Hg. Altera la membrana del eritrocito al modificar sus propiedades de transporte, exponer Ag de superficie esenciales e insertar nuevas protenas procedentes del propio parsito. P. Falciparum, durante las segundas 24 hrs del ciclo asexual aparecen unas protuberancias en la superficie de la membrana del eritrocito, citoadherencias y rocetas (infectados). Secuestro de eritrocitos que contienen formas maduras del parsito en rganos vitales (cerebro), interfieren con el flujo en la microcirculacin y con el metabolismo. Respuesta del husped ante la infeccin: 1 Mecanismo inespecfico. Eliminacin inmunitaria y de filtracin en el bazo, tambin acelerada la eliminacin de eritrocitos infectados y no infectados. Eritrocitos infectados que no se eliminan por el bazo son destruidos al romper el ezquizonte. El material liberado induce a macrfagos y citocinas pro inflamatorias que producen fiebre. Daan al parsito maduro. Inmunidad natural: deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Presencia de Hg fetal. Grupo sanguneo duffy negativo Inmunidad adquirida: desarrollada por el estimulo antignico del parsito o sus productos. Aumento significativo de la Ig G,M y A. Ms directamente relacionada con la Ig G ya que se sabe esta interviene en la destruccin de los merzoitos que contaminan a los eritrocitos Premunicion: consiste en un estado inmune desarrollado mientras haya parsitos en el husped, protegindolo contra la superinfeccion de especie, pero no contra la infeccin posterior. Sintomatologa: PAROXISMO: prdromos con nauseas, vmitos, cefalea, malestar general.

1- PERIODO frio: poco tiempo despus escalofros (15 a 60 minutos de duracin) 2- PERIODO Caliente: fiebre acompaada de rubefaccion facial, piel seca temperaturas >40 (duracin 2 a 6 hrs) 3- PERIODO de Lisis: abundante sudoracin que hace sentir al enfermo sensacin de bienestar, descenso de la temperatura, abatimiento y somnolencia. (duracin 2 a 4 hrs) Episodios repetidos cada 48 72 hrs. Segn la especie del parsito que causa la infeccin. Al inicio la enfermedad presenta paroxismos diarios y a medida que avanza se vuelven trcianos o curtanos. La malaria en nios puede causar de forma Frecuente coma, convulsin, hipoglucemia, acidosis metablica y anemia grave y raro icteria e insuficiencia renal. Diagnostico: Demostracin del parsito: gota fina o gruesa con tincin de Giemsa. El nivel de parasitemia se expresa al sealar el N eritrocitos parasitados x 1000 hematies o por 200 leuc y dicha cifra se convierte en al N eritrocitos parasitados x microlitros. Antitrombina disminuida Acidosis metablica Hipoglucemia Na, Ca, HCO3, P, albmina disminuida Lactato, BUN, creatinina, urato, enzimas hepaticas y B.D. e Indirecta elevadas

Hallazgos de Laboratorio: Anemia normoctica normocrmica. Leucocitos normales o bajo o aumentados en infecciones graves. Vsg y prot C reactiva aumentada Disminucin de las plaquetas Tp y tpt prolongados en casos graves Tratamiento:

El medicamento de eleccin es la cloroquina. La primaquina destruye las formas hepticas del parsito y previene las recadas, administrada despus de cloroquina por 5 14 das segn la zona geogrfica. Primer esquema: o Cloroquina por va intravenosa es de 5 mg/kg/dosis y se repite entre 6-8 horas despus si es necesario, hasta que el paciente pueda recibirla por va oral, la duracin del tratamiento es de 7 a 10 das. Segundo esquema:

o Quinina (5-10 mg/kg/dosis) esta dosis puede repetirse entre 6 y 12 horas ms tarde, pero la dosis total en 24 horas no debe superar los 20 mg/kg de peso, diluir en 500mL de SSN o dextrosa al 5% y administrarla en 3 4 horas. La duracin del tratamiento es de 7-10 das. La inyeccin intramuscular es eficaz pero en los lactantes y nios(as) puede provocar convulsiones. o Es esencial que la dosis de carga de quinina solo se administre si se vigila minuciosamente la venoclisis y la velocidad de goteo. Si esto no es posible, la administracin de la quinina IM ofrece menos riesgos. Para especies de plasmodium sensibles a la cloroquina: cloroquina(VO): 10 mgs/Kg, mximo 600 mgs., seguido de 5 mgs, mximo 300 mgs. A la 6, 24 y 48 horas. Dosis total: 25mg/Kg. Primaquina: dosis de 0,3 mgs/Kg, Mximo 25 mgs, diaria durante 14 das en infeccin por Paludismos vivax y ovale.

P. falciparum sensible a cloroquina <6 meses

P. falciparum resistente a cloroquina, nios >1 a

Segunda Alternativa

P. falciparum resistente a cloroquina, nios <1 a Medicamento QUININA Clindamicina N das 7 7 Dosis 10 mg/kg/dia 20 mg/kg/dia Intervalo TID TID Presentacin Tab 300 mg Tab 300 mg

Esquema Nelson: A. Quinina sulfato ms uno de los siguientes: doxiciclina, tetraciclina o clindamicina Quinina sulfato: 8,3 mg base/kg (10 mg sal/kg) v.o. TID al dia 3-7 dias Doxiciclina: 4 mg/kg/dia v.o. divididos en BID 7 dias Tetraciclina: 25 mg/kg/dia v.o. divididos en QID al dia 7 dias Clindamicina: 20 mg/kg/dia v.o. divididos en TID al dia 7 dias Criterios de malaria complicada:

Complicaciones: Malaria cerebral: Monitorear y vigilar el nivel de conciencia, utilizando la escala de Glasgow. Realizar cambios frecuentes de posicin Monitorear signos vitales y registro completo de administracin y eliminacin de lquidos. Iniciar quinina parenteral. Usar benzodiacepinas para tratar el status convulsivo y prevenir un prximo episodio. No hay pruebas del beneficio de los esteroides en la malaria cerebral Control de la entrada y salida de lquidos. Monitorear la parasitemia cada doce horas hasta la negativizacin de la parasitemia asexual y luego a los das 7, 14, 21 y 28. Hipoglicemia: administre de 2-4 mL/kg/dosis de solucin de glucosa al 10% IV rpidamente, comprobar la glucemia en 30 minutos y repita la solucin de glucosa al 10%, si persiste baja, deje lquidos de mantenimiento. Alimente al nio(a) tan pronto como no haya ningn riesgo. Indique amamantamiento lo ms frecuente que se pueda, si es posible, o d raciones lcteas de 15 mL/kg si el nio(a) puede tragar.

Si no es capaz de alimentarse sin riesgo de aspiracin, dele solucin azucarada por sonda nasogstrica. Falla Renal: Si el hematocrito cae debajo de 20% o la concentracin de hemoglobina por debajo de 7 g/dl, suministrar sangre completa o glbulos rojos empaquetados. La condicin clnica del paciente orientar el manejo ms que el hematocrito solo. Si la funcin renal del paciente es adecuada, dar una pequea dosis de furosemida (2mg/Kg/dosis) dosis en nio durante la transfusin para evitar la sobrecarga circulatoria. Recordar incluir el volumen de sangre o clulas transfundidas en el clculo del balance de lquidos. Acidosis metabolica: Investigar signos de deshidratacin y de hipovolemia Administrar solucin salina a 0,9% o hartman por perfusin. Vigilar la tensin arterial, el volumen urinario, la hora y la presin venosa central. Aumentar la concentracin de oxgeno en el aire inspirado. Mantener despejadas las vas areas. Ventilacin asistida si es necesario Se recomienda la toma electrolitos y gases arteriales para el clculo de la brecha aninica como indicador pronstico en pacientes con malaria severa. Hemorragias y CID: Los primeros signos son la aparicin de petequias, principalmente en la conjuntiva, franca hemorragia (epistaxis, hemorragia gastrointestinal) Transfundir lentamente sangre fresca o glbulos rojos empacados o factores de coagulacin o plaquetas, segn disponibilidad y necesidad Administrar vitamina K, 1-2 mg/kg IM, si el tiempo de protrombina (TP) estn prolongados MEDIDAS PREVENTIVAS: 1. Eliminar los criaderos, uso de larvicidas y el control biolgico. 2. Educar a la poblacin sobre la enfermedad. 3. Aplicar insecticidas de accin residual segn las caractersticas de cada zona. 4. Instalar telas metlicas y utilizar mosquiteros y repelentes. 5. Utiliza ropas de mangas largas y pantalones en horas de la tarde y la noche. 6. Vigilar las donaciones de sangre. 7. Instruir a las personas que viajen a pases endmicos