Karsinoma Parotis Nindya Dewati Wijaya 102011343

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Terusan Arjuna No.6, Jakarta Barat 11510 Email: iamdeedexter@hotmail.com

Pendahuluan
Terdapat tiga kelenjar liur utama yaitu parotis, submandibular, dan sublingual serta sejumlah besar kelenjar liur minor yang tersebar di seluruh mukosa rongga mulut. Semua kelenjar ini dapat mengalami peradangan atau neoplasma. Meskipun morfologi normalnya relative tidak menonjol, namun kelenjar liur dapat membentuk tidak kurang dari 30 tumor jinak dan ganas yang secara histologis berbeda-beda. Secara keselurhan, neplasma-neoplasma ini relative arang dijumpai dan merupakan kurang adri 2% tumor pada manusia. Sekitar 65-80% timbul di dalam kelenjar parotis. 15% hingga 30% tumor di kelenjar parotis bersifat ganas. Tumor ganas cenderung, secara rata-rata, muncul agak lebih belakangan dibandingkan dengan tumor jinak. Apapun pola histologiknya, neoplasma di kelenjar parotis menimbulkan pembengkakan khas di depan dan bawah telinga. Pada tumor yang ganas menuju ke kanker, perlu mendapatkan perhatian lebih dini karena pertumbuhannya yang cepat. Akan tetapi tidak ada kriteria klinis andal yang dapat digunakan untuk membedakan lesi jinak dari lesi ganas sehingga diperlukan evaluasi morfologik.

Isi
Anatomi Kelenjar Parotis Secara umum, kelenjar liur dikategorikan ke dalam kelenjar liur mayor dan minor. Kelenjar mayor dibagi menjadi tiga yaitu kelenjar parotis, kelenjar submandibularis dan kelenjar

1|Page

sublingualis. Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur mayor yang tersusun dari sel asinus dan duktal. Sel asinus adalah struktur yang berfungsi untuk sekresi liur yang bersifat serous sedangkan kelenjar sublingual menghasilkan sekresi yang bersifat mucous serta kelenjar submandibula menghasilkan sekresi yang bersifat campuran.1 Kelenjar parotis adalah kelenjar saliva yang terbesar. Kelenjar parotis merupakan kelenjar saliva yang berpasangan, berjumlah dua buah. Masing-masing beratnya rata-rata 25 gram dan berbentuk ireguler, berlobus, berwarna antara hijau dan kuning (yellow wish), serta terletak dibawah meatus acustikus externus didalam suatu lekukan di belakang ramus mandibulae dan di depan musculus sternoicleidomastoideus. Kelenjar ini dibentuk pada minggu ke 6 sampai minggu ke 8 pertumbuhan janin, berasal dari lapisan extoderm mulut dan berkembang di sekitar mesenchym. Kelenjar parotis berkembang mulai dari posterior ke anterior dengan membungkus nervus facialis ditengahnya. Produksi kelenjar saliva disalurkan melalui duktus Stensen yang keluar dari sebelah anterior kelenjar parotis yaitu sekitar 1,5 cm dibawah zigoma. Duktus ini memiliki panjang sekitar 4-6 cm lalu berjalan ke anterior menyilang musculus masseter, kemudian berputar ke medial dan menembus musculus businator dan berakhir dalam rongga mulut di seberang molar kedua atas. Duktus ini berjalan bersama dengan nervus facialis cabang bucal. Batas superficial adalah nodus lymphoidei parotidei, fascia, N. auricularis magnus serta kulit. Batas superior adalah meatus acusticus externus dan facies posterior articulation temporomandibularis. Batas posteromedial adalah processus mastoideus, M.

sternocleidomastoideus, selubung carotis dengan A. carotis interna, V. jugularis externa, N. vagus, N. glossopharyngeus, N. acessorius dan N. facialis. Batas anteromedial adalah pinggir posterior ramus mandibulae, articulation temporomandibularis, M. masseter dan M. pterygoideus medialis.

2|Page

Gambar 1. Anatomi glandula salivary2 Perdarahan kelenjar parotis berasal dari A. carotis externa, dimana arteri ini berjalan medial dari kelenjar parotis lalu kemudian mempercabangkan A. maxilaris dan A. temporalis superior. A. temporalis superior mempercabangkan A. transveralis yang berjalan diantara zigoma dan saluran parotis, kemudian memperdarahi kelenjar parotis, saluran parotis dan otot masseter. V. maxilaris dan V. temporalis superficialis bersatu membentuk V.

Retromandibuler yang berjalan disebelah dalam N. facialis lalu kemudian menyatu dengan V. jugularis externa.1 Nodul kelenjar limfe ditemukan pada kulit yang berada diatas kelenjar parotis (kelenjar preaurikuler) serta juga pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. Kelenjar limfe yang berasal dari kelenjar parotis mengalirkan isinya ke dalam nodi lymphoidei parotidei dan nodi lymphoidei cervicales profundi. Persarafan kelenjar parotis oleh saraf preganglionik yang berjalan pada cabang petrosus dari N glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otikus. Serabut post ganglionic mencapai kelenjar melalui N. auriculotemporal.

Anamnesis Sebelum menentukan diagnosis pda pasien, akan dilakukan anamnesis. Dimana anamnesis tersebut dapat dilakukan dengan 2 cara, baik secara auto anamnesis atau allo ananmesis.3

3|Page

Pada auto anamnesis .Kita langsung menanyakan kepda pasien yang bersangkutan tentang penyakit pasien tersebut.Baik kita menanyakan keluhan utama asien, waktu terjadinya sakit, juga riwayat penyakit sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat ekonomi dan social dari penyakit tersebut. Bila dilakukan allo anamnesis, maka kita akan menanyakan hal yang sama kepada orang terdekat pasien, baik keluarganya atau orang yang berada di lingkungannya sehari-hari. Anamnesis yang ditannyakan kepada pasien yang berhubungan dengan kasus ini adalah: Identitas pasien baik nama, alamat tempat tinggal, usia dan juga pekerjaan. Keluhan utama pasien dan sudah sejak kapan pasien mengalami hal tersebut, yang dimana pada kasus ini pasien mengeluh adanya benjolan pada bawah telinga kanannya sejak 6 bulan yang lalu. Tanyakan benjolannya, apakah keras atau kenyal, apakah terasa sakit atau tidak, apakah timbul tiba-tiba atau tumbuh perlahan, apakah benjolannya dapat bergeser atau tidak Tanyakan apakah ada rasa kaku atau kesulitan menggerakan wajahnya pada bagian wajah yang mengalami benjolan Tanyakan bila ada keluhan lainnya seperti demam, pusing, mual muntah, rasa tidak enak pada perut baik sebelah kanan atau kiri, ada rasa pegal dan nyeri dileher, ada rasa panas local pada bagian yg benjol,atau bila ada keluhan lemas dan susah bernafas Apakah ada kebiasaan merokok dan minum alcohol Apakah kebersihan / higienitas mulut terjaga? Asupan makanan dan juga minuman yg dikonsumsi baik atau sembarangan Kebiasaan menyikat gigi setiap hari teratur atau tidak Riwayat penyakit terdahulu yang berhubungan dengan wajah dan leher Riwayat imunisasi pada waktu kecil, seperti imunisasi mumps, miscle, dan rubella Riwayat keluarga yang pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya Riwayat penggunaan obat-obatan untuk meredakan rasa sakit dan juga riwayat obatobatan yang pernah dikonsumsi sebelumnya yang tidak berhubungan dengan penyakit sekarang

4|Page

Pemeriksaan Fisik Pada umumnya, pemeriksaan fisik dilakukan pada saat pasien dating berobat. Disini kita melihat, meraba, mengetuk dan menggunakan stetoskop pada saat pemeriksaan. Pemeriksaan yang dilakukan antara lain:4 Pemeriksaan tanda-tanda vital: suhu, pernafasan, nadi, tekanan darah Inspeksi o Kesadaran pasien yang datang berobat o Terlihat adanya benjolan pada bawah telinga o Dilihat bila ada perubahan warna pada daerah yang benjol, atau bila ada lesi lainnya o Biasanya terlihat adanya pembengkakan pada bagian yang membengkak hingga mandibular dan leher o Adanya kekakuan pada wajah, biasanya kesulitan menggerakan wajah pada bagian yang mmengalami benjolan Palpasi o 4S : site size shape - surface o Adanya benjolan baik kenyal atau keras, konsistensinya, dan juga suhu o Terabanya nyeri atau tidak dapat membedakan jenis dari benjolan tersebut o Teraba bila ada pembengkakan wajah hingga leher. Dapat juga sampai ke supraclavicular o Raba benjolan apakah dia terfiksai pada dasar dan kulit atau tidak Perkusi o Tidak dilakukan

Auskultasi o Hanya memeriksa bila ada keluhan pada badan

Pemeriksaan Penunjang5 Pemeriksaan darah lengkap: leukositosis pada parotitis, meningkatnya Hb dan Ht pada parotitis. Pada kultur darah, dapat ditemukan kuman atau virus penyebab bila

5|Page

dicurigai adanya parotitis epidemika yang biasanya ditemukan adanya paramyxo virus. Tumor marker, bila dicurigai adanya tumor pada wajah dan leher. Rontgen kepala dan leher untuk melihat bila adanya kelainan pada daerah tersebut. Tidak dijadikan diagnosis pasti, hanya menentukan adanya kelainan. Juga dilakukan pada thorax curigai adanya metastasis hingga ke paru-paru dan tulang. USG (ultrasonography) : untuk melihat seberapa besar pembengkakan. Namun tidak terlalu efektif untuk tumor atau karsinoma MRI (magnetid resonance imaging) : sebagai pemeriksaan penunjang yang baik untuk membedakan tumor jinak dan tumor ganas. Serta menunjukan batas-batas pertumbuhan tumor. CT Scan (computed tomography scan) : pemeriksaan penunjang yang lebih cepat saat menentukan jenis tumor dibandingkan dengan MRI.

Working Diagnosis Karsinoma parotis adalah neoplasma maligna yang berasal dari sel epithelial yang terjadi di kelenjar liur yang terbesar yang terletak di anteroinferior dari telinga yang disebut parotis. Karsinoma parotis dapat dikelompokkan menjadi low grade carcinoma dan high grade carcinoma. Low grade carcinoma terdiri atas acinic cell ca, adenoid cystic ca, low-grade mucoepidermoid ca sedangkan high grade carcinoma terdiri dari adenocarcinoma, squamoous cell ca dan high-grade mucoepidermoid ca.5 Karsinoma Mukoepidermoid o Jenis terbanyak dari keganasan kelenjar liur (sekitar 30%) o Insidens kejadian paling tinggi ditemukan pada usia 30-40 tahun. o Tumor ini berasal dari sel epithelial lobar intralobar duktus saliva. Tumor ini tidak berkapsul serta metastase kelenjar limfe ditemukan sebanyak 30-40% o Tipe sel nya bervariasi dari mucus, intermediate, dan sel epidermoid o Dapat tumbuh hingga bergaris tengah 8 cm o Sel tumor mungkin tampak teratur dan jinak atau sangat anaplastic seperti sel skuamosa karsinoma dan jelas ganas. Oleh karena itu, karsinoma mukoepidermoid dibagi lagi menjadi derajat rendah, sedang, atau tinggi
6|Page

Adenokarsinoma o Keganasan parotis kedua yang paling sering ditemukan pada anak-anak. o Berasal dari tubulus terminal dan intercalated atau strained sel duktus. o Sebagian besar (80%) tanpa gejala, 40% ditemukan terfiksasi di jaringan diatas atau dibawahnya, 30% metastasis ke nodus servical, 20% menderita paralisis nervus facialis dan 15% mengeluhkan sakit pada wajahnya. o Jenis-jenis yang lain adalah jenis keganasan yang tidak berdiferensiasi secara keseluruhan dan mempunyai angka harapan hidup yang buruk.

Karsinoma adenokistik o Neoplasma kelenjar liur spesifik yang termasuk neoplasma dengan potensial keganasan tinggi. o Sebagian pasien merasa asimptomatik, walaupun sebagian besar terfiksasi pada struktur diatas atau dibawahnya. o Tumor ini timbul selama lebih dari 10 tahun dan akan menyerang jaringan lainnya secara tiba-tiba o Metastasis lebih sering ke daerah yang lebih jauh, bukan daerah regionalnya misalnya metastasis ke paru-paru. o Penemuan histologisnya dalam bentuk cribose, tubular dan solid

Karsinoma sel asiner o Terjadi pada sekitar 3% neoplasma parotis. o Jarang menjadi malignant

Karsinoma sel skuamosa o Sering terjadi pada pria berusia tua dan ditandai dengan pertumbuhannya yang cepat. o Insidens metastase ke nodus limfatikus sebanyak 47%. o Biasanya terdapat pada kelenjar parotis. o Dipikirkan berasal dari sel duktus ekskretorius.

7|Page

Karsinoma sel duktus o Jarang, dan menyerupai karsinoma duktus mammae. o Duktus stensen lebih sering terkena dibandingkan dengan duktus Wharton. o Memiliki kecendrungan untuk terjadi berulang pada tempat yang sama (35%). Dapat bermetastasis jauh (62%) dan hanya 23% pasien yang dapat bertahan hidup selama 3 tahun.1,3,6

Gejala Klinis Pada umumnya, karsinoma parotis tidak terasa adanya rasa sakit dan juga asymptomatic (80% kasus), namun ada juga yang mengeluhkan adanya rasa sakit pada 30% pasien. Sakit tersebut menandakan adanya invasi kea rah perineural yang dapat dijadikan sebagai penanda adanya keganasan pada pasien yang mengalami tumor parotis.5 Sekiranya 20% pasien mengeluhkan adanya rasa kaku atau paralisis pada wajah yang menandakan indikasi prognosis buruk karena sudah adanya metastasis ke nodus yang berdekatan dengan nervus fasialis. Trismus diindikasikan pada pasien yang tumornya sudah berinvasi kea rah

temporomandibular. Dysphagia juga dirasakan bila tumor sudah sangat dalam, dan juga adanya rasa sakit pada telinga.5

Differential diagnosis Parotitis Epidemika Parotitis epidemika atau yang lebih dikenal dengan sebutan Mumps (gondongan) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus paramyxo yang biasanya disertai dengan orkitis. Gejala klinis nya adalah pembesaran pada bagian bawah telinga hingga leher yang terlihat oedem. Prodromal symptoms terjadi pada 48 jam pertama. Biasanya terjadi pembesaran unilateral dahulu baru disusul bilateral. Kekakuan pada wajah / trismus juga terlihat pada pasien parotitis epidemic. Kaku leher, sakit kepala menandakan indikasi meningitis. Sakit perut pada abdomen region epigastrium, mual dan muntah mengindikasikan pankreatitis.6

8|Page

Carcinoma Submandibular Glandula submandibular termasuk salah satu dari kelenjar air liur utama, selain kelenjar parotis dan kelenjar sublingual. Insidens terjadinya tumor pada submandibular sekiranya 50%, dibandingkan kelenjar parotis yang mencapai 75-80% angka kejadian. Pada karsinoma submandibular, memiliki etiologi dan bentuk morfologik yang sama dengan karsinoma parotis. Hanya berbeda dengan angka kejadian, dan juga posisi timbulnya tumor.7

Etiologi Walaupun etiologi dari Karsinoma Parotis masih belum diketahui, namun keadaan lingkungan tempat tinggal dan faktor genetic dapat dijadikan sugesti. Paparan radiasi juga dihubungkan dengan perkembangan tumor seperti pada mukoepidermoid karsinoma. Faktor genetic seperti monosomi, polisomi dan juga structural gen masih dipelajari dan diindikasi sebagai terjadinya tumor pada kelenjar liur.5 Epidemiologi Pada kasus keganasan, karsinoma mukoepidermoid adalah karsinoma yang sering terjadi. Untuk keganasan tumor lainnya, mengingat bahwa persentasi terjadinya sangat kecil.5,8 Adanya keterlibatan faktor resiko sepert ihygiene yang kurang, infeksi yang banyak di region yang sama, terpaparnya sinar radioaktif dan radiasi, dan kebiasaan merokok yang belum atau masih dilakukan menjadikan tumor parotis dapat menuju ke stage yang ganas. Patofisiologi Patofisiologi pada tumor kelenjar tumor tergantung dari glandula saliva itu sendiri. Pada kasus mukoepidermoid dan skumosa karsinoma aslinya terjadi di sel duktus ekskretori, dan pada sel asiner tumor terjadi di sel asiner.5,8 Penatalaksanaan Sebelum menentukan penatalaksaan pada karsinoma, perlu dilihat pada tabel dibawah ini.

9|Page

Primary Tumor (T) Tx T0 T1 Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Tumor 2cm or less in greatest dimension without extraparenchymal extension T2 Tumor more than 2cm but not more than 4cm in greatest dimension without extraparenchymal extension T3 Tumor more than 4cm and/or having extraparenchymal extension T4a Tumor invade skin, mandible, car canal and/or facial nerve T4b Tumor invades skull base and/or ptyergoid plates and/or encases carotid artery Regional Lymph Nodes (N) Nx N0 N1 Regional lymph node cannot be assessed No regional lymph node metastasis Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3cm or less in greatest dimension N2a Metastasis in a single ipsilateral lymph node, more than 3cm but no more than 6cm in greatest dimension N2b Metastasis in multiple ipsilateral lymph node, none more than 6cm in greatest dimension N2c Metastasis in bilateral or contralateral lymph node, but none more than 6cm in greatest dimension N3 Metastasis in lymph node, more than 6cm in greatest dimension Distant Metastase (M) Mx Distant metastasis cannot be assessed
10 | P a g e

M0 M1

No distant metastasis Distant metastasis

Tabel 1. AJCC Staging of Major Salivary Gland Tumors

Table tersebut digunakan sebagai penentu stase dari karsinoma itu. Dan penatalaksanaan dan progonis pun dapat dibentuk dengan melihat table ini. Stage Grouping I II III T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 IVa T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0 IVb T4b AnyN M0 AnyT N3 M0 IVc AnyT AnyN M1

Dengan adanya table ini, maka dapat diperhitungkan tingkat keparahan, besarnya tumor, tingkat morbiditas serta availibilitas dalam bedah, radioterapi dan terapi lainnya. Terapi berupa reseksi bedah kelenjar ini yang sudah biasa digunakan dalam pembedahan pada kasus tumor glandula salivaria. Pada tumor ganas yang tidak melibatkan nervus fasialis mengharuskan parodektomi total dengan perlindungan terhadap nervus fasialis. Jika trunskus utama atau cabang tepi apapun terlibat dengan tumor, maka bagian ini harus tercakup dalam reseksi. Rekonstruksi saraf dapat dilakukan dengan graft saraf interposisi. Radioadjuvan sering bermanfaat dalam tumor ganas glandula salivaria.9

11 | P a g e

Terapi tambahan berupa radioterapi pasca bedah diberikan pada neoplasma maligna parotis dengan kriteris high grade ca, masih ada residu makroskopis atau mikroskopis, tumor menempel pada saraf, karsinoma residif dan karsinoma parotis lobus profundus. Komplikasi Komplikasi didapat setelah dilakukannya bedah pada karsinoma parotis. Biasanya terjadi perdarahan pada daerah yang diangkat tumornya, juga bisa terjadi kelumpuhan temporer atau permanen pada muka karena saraf muka yaitu nervus facialis, yang saat sebelum dilakukan pembedahan karsinomanya sudah mengenai daerah ini. Mungkin pada saat dilakukan rekonstruksi saraf, saraf penggantinya belum dapat bekerja dengan sempurna. Sehingga masih bisa bersifat temporer yang dapat menjadi normal setelah beberapa hari pasca bedah. Tidak menutup kemungkinan terjadinya sindrom frey yaitu kondisi dimana keluarnya keringat secara spontan pada sisi pipi setelah pengangkatan tumor. Prognosis Angka keberhasilan pasien ditentukan dari status klinis dan histologi dari karsinoma itu sendiri. Faktor terjadinya prognosis yang buruk meliputi stage tumor yang buruk, metastasis nodus limfatikus, metastasis ke daerah lain, dan akumulasi dari p53 atau e-erbB2 oncoproteins.10 Walaupun angka keberhasilan susah dipastikan dikarenakan banyaknya variasi histologi dari karsinoma itu, pada kasus distant metastasis atau metastasis yang jauh dari regional karsinoma, memiliki angka keberhasilan hanya sekitar 20%.5

Kesimpulan Karsinoma parotis adalah keganasan yang walaupun jarang terjadi, namun paling sering terjadi pada tumor glandula salivary. Banyaknya jenis dan tipe histologic dari karsinoma memberikan hasil yang berbeda untuk penatalaksanaan dan prognosisnya. Buruknya kebersihan lingkungan tempat tinggal dan higienitas mulut menjadi salah satu penyebab terjadinya karsinoma parotis walaupun masih belum dapat dipastikan secara lebih jelasnya untuk kasus ini

12 | P a g e

Daftar Pustaka 1. Snell RS. Kepala dan Leher. Dalam Buku Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Hartanto H, Listiawati E, Suyono Y, editor. Jakarta: EGC; 2006. p. 722-4 2. Gambar 1. Anatomi glandula salivary. Diambil dari

https://www.google.com/search?q=anatomi+parotis&source=lnms&tbm=isch&sa=X &ei=vAx5UsfzOMLGrAf9mIDADQ&ved=0CAcQ_AUoAQ&biw=1117&bih=641#f acrc=_&imgdii=_&imgrc=4Ws7TeOZk3SryM%3A%3BSDhIyhElbpdQM%3Bhttp%253A%252F%252F3.bp.blogspot.com%252F_f6cBfJfAr3Y%252FTS 9ILVa0kZI%252FAAAAAAAAAQM%252FMDfFXYAMv78%252Fs1600%252Fgl and%25252Bsaliva%25252Bcropped.jpg%3Bhttp%253A%252F%252Fandrhy16039 5.blogspot.com%252F2013_05_01_archive.html%3B400%3B265 5 November 2013. 3. Aru S, Bambang S, Idrus A, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi 5. Jilid I. Jakarta: EGC; 2007. Hal 39 4. McPhee SJ, Papadakis MS. Lange: current medical diagnosis and treatment. 49th ed. 2010. P. 1111-3 5. Amirlak B, Chim HWM, Chen EH, et al. Malignant Parotid Tumors. Diambil dari:
http://emedicine.medscape.com/article/1289616-overview#aw2aab6b8 5 November 2013

6. McPhee SJ, Papadakis MS. Lange: current medical diagnosis and treatment. 49th ed. 2010. P. 1250-1251 7. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Pathologic basis of disease. 7th ed. New york. Elsevier; 2005, p. 811-5 8. Chahin F, Geibel J. Salivary gland tumor, major, benign. Diambil dari:
http://emedicine.medscape.com/article/194357-overview#a0104 5 November 2011

9. Sabiston. Buku ilmu bedah. 17th ed. Jakarta. EGC; 2005, p. 343

13 | P a g e