Leso Medular

Introduo A Medula Espinhal Manifestaes Clnicas Principais Causas de Leso Medular Traumtica Preveno Mecanismos isponveis Pro!n"stico P#$%LEMA& A&&$CIA $&
o o o o o o o o

das

Leses

Medulares

Traumticas

Tratamentos

'lceras por Presso isfuno (rinria isfuno Intestinal isrefle)ia Auton*mica Trom+ose Em+olia Pulmonar &irin!omielia ist,r+ios do -umor

Introduo A leso medular traumtica ocorre .uando um evento traumtico/ como o associado a acidentes automo+ilsticos ou motociclsticos/ mer!ulho/ a!resso com arma de fo!o ou .ueda resulta em leso das estruturas medulares interrompendo a passa!em de estmulos nervosos atrav0s da medula1 A leso pode ser completa ou incompleta1 A leso 0 completa .uando no e)iste movimento voluntrio a+ai)o do nvel da leso e 0 incompleta .uando h al!um movimento voluntrio ou sensao a+ai)o do nvel da leso1 A medula pode tam+0m ser lesada por doenas 2causas no traumticas3/ como por e)emplo/ hemorra!ias/ tumores e infeces por virus1 A Medula Espinhal $ sistema nervoso central 0 formado pela medula espinhal e pelo enc0falo1 A medula 0 constituda por c0lulas nervosas 2neur*nios3 e por lon!as fi+ras nervosas chamadas a)*nios/ .ue so prolon!amentos dos neur*nios e formam as vias espinhais1 As vias descendentes condu4em sinais !erados no c0re+ro relacionados com o movimento e o controle visceral 2sistema nervoso aut*nomo31 As vias ascendentes condu4em sinais relacionados com a sensi+ilidade .ue so !erados na periferia e so levados para o c0re+ro1 Muitos dos a)*nios

Figura

1:

so envolvidos por +ainhas .ue cont5m uma su+st6ncia comple)a constituda por !ordura/ chamada mielina/ .ue permite .ue a conduo dos estmulos nervosos se7a mais rpida1 $s neur*nios esto locali4ados na parte mais central da medula/ na su+st6ncia cin4enta medular/ .ue tem a forma de uma +or+oleta1 $s neur*nios locali4ados nas pores mais posteriores so relacionados com a sensi+ilidade e os locali4ados nas pores anteriores/ os neur*nios motores inferiores/ so relacionados com o movimento1 A medula espinhal 0 or!ani4ada em se!mentos ao lon!o de sua e)tenso1 #a4es nervosas de cada se!mento inervam re!ies especficas do corpo1 $s se!mentos da medula cervical so oito 2C8 a C93 e controlam a sensi+ilidade e o movimento da re!io cervical e dos mem+ros superiores1 $s se!mentos torcicos 2T8 a T8:3 controlam o t"ra)/ a+dome e parte dos mem+ros superiores1 $s se!mentos lom+ares 2L8 a L;3 esto relacionados com movimentos e sensi+ilidade dos mem+ros inferiores1 $s sacrais 2&8 a &;3 controlam parte dos mem+ros inferiores/ sensi+ilidade da re!io !enital e funcionamento da +e)i!a e intestino1 Ao nvel cervical/ as ra4es emer!em acima da v0rte+ra correspondente 2a se!unda rai4 cervical emer!e acima da se!unda v0rte+ra cervical31 As demais ra4es emer!em a+ai)o da v0rte+ra correspondente 2entre a <= e a ;= v0rte+ras lom+ares emer!e a <= rai4 lom+ar31 A coluna 0 forrmada/ em m0dia/ por >> v0rte+ras 2? cervicais/ 8: torcicas/ ; lom+ares/ ; sacrais e < ou ; cocc!eas31 $ crescimento desi!ual entre a coluna e a medula fa4 com .ue no e)ista correspond5ncia entre a v0rte+ra e o se!mento medular su+7acente1 Ao nascimento/ a poro terminal da medula/ o cone medular/ se locali4a na altura da se!unda v0rte+ra lom+ar1 @o adulto/ entre a d0cima se!unda v0rte+ra torcica e a primeira v0rte+ra lom+ar1 A+ai)o desses nveis/ encontramos apenas ra4es nervosas/ .ue constituem a cauda e.Aina1 Como re!ra/ costumamos somar dois ao n,mero da v0rte+ra para estimar o se!mento medular correspondente/ ou se7a/ em correspond5ncia B oitava v0rte+ra torcica temos o d0cimo se!mento torcico medular 2Ci!ura831 Esses conhecimentos so importantes para a compreenso das leses medulares traumticas1

Manifestaes Clnicas @as leses medulares completas/ h paralisia/ perda de todas as modalidades sensitivas 2ttil/ dolorosa/ para temperatura/ presso e locali4ao de partes do corpo no espao3 a+ai)o da leso e alterao do controle esfincteriano 2urinrio e fecal31 As leses cervicais altas determinam tetraple!ia 2paralisia dos .uatro mem+ros31 @a tetraple!ia/ a insufici5ncia respirat"ria 0 fre.Aente/ devido ao comprometimento do nervo .ue comanda a contrao do diafra!ma 2nervo fr5nico31 @as leses cervicais +ai)as/ o+servaDse paralisia dos mem+ros inferiores e das mos1 @as torcicas/ a paralisia 0 de mem+ros inferiores1 @a fase a!uda da leso/ encontraDse flacide4 dos mem+ros paralisados/ a+olio dos refle)os tendinosos 2Ci!ura :3 e reteno urinria1 Esta fase 0 chamada de cho.ue medular e pode se estender por vrios meses1 Com o passar do tempo/ pode haver recuperao dos movimentos e o+servaDse aumento dos refle)os tendinosos e do t*nus muscular1 Muitas ve4es/ o+servaDse tam+0m a presena de espasmos musculares1 A reteno urinria 0 su+stituda por ur!5ncia para urinar ou incontin5ncia urinria1 $ nvel sensitivo/ ou se7a/ o local at0 onde se encontra a alterao da sensi+ilidade/ tam+0m orienta o dia!n"stico topo!rfico da leso1 Alterao sensitiva at0 a cicatri4 um+ilical/ por e)emplo/ indica leso medular na altura de T8E 2Ci!ura >31 Figura 2:

Figura

3:

As leses medulares incompletas so classificadas comoF sndrome medular anterior/ sndrome medular posterior/ sndrome central/ sndrome hemimedular e sndrome radicular 2inclui a sndrome da cauda e.Aina31 @as sndromes medulares anteriores/ h comprometimento dos dois teros anteriores da medula/ .ue se manifesta por d0ficit motor e sensitivo a+ai)o do nvel da leso/ sendo .ue a sensi+ilidade profunda 2vi+rat"ria e noo da posio de partes do corpo no espao3 est preservada1 Essa sndrome su!ere uma compresso anterior da medula como a associada a h0rnias de disco traumticas ou a leses is.u5micas secundrias1 As sndromes medulares posteriores caracteri4amDse por comprometimento do cordo posterior com pre7u4o da noo da posio de partes do corpo no espao1 E)iste dist,r+io da marcha 2+ase alar!ada com levantar e)cessivo das pernas para em se!uida pro7etDlas so+re o solo tocando o calcanhar no cho3 e nas leses cervicais/ da destre4a em mem+ros superiores com incoordenao .ue se acentua com a privao da viso durante os movimentos1 As sndromes centromedulares de ori!em traumtica so mais fre.Aentes em pacientes .ue 7 apresentavam canal cervical estreito/ como o associado a processo de!enerativo de articulaes interverte+rais 2espondiloartrose3/ e .ue sofrem leso relacionada com hipere)tenso cervical1 E)iste comprometimento mais importante da su+st6ncia cin4enta cervical/ .ue leva a fra.ue4a e atrofia em mem+ros superiores/ com menor envolvimento motor de mem+ros inferiores 2esses pacientes/ em !eral/ no podem andar3 e sem alterao sensitiva importante1 As leses hemimedulares/ conhecidas como sndrome de %roGnD&0.uard/ so raramente associadas a leses traumticas1 Caracteri4amDse por paralisia e alterao da noo da posio de um lado do corpo no espao 2lado da leso3 e perda da sensi+ilidade para dor e temperatura do lado contrrio B leso1 Al!uns pacientes apresentam apenas leso de rai4 associada ao trauma/ ao nvel da fratura espinhal1 Isso ocorre com mais fre.A5ncia na re!io cervical e se manifesta por dor no tra7eto da rai4/ fra.ue4a e atrofia nos m,sculos inervados por essa rai41 Huando o trauma ocorre a+ai)o de L8/ apenas as ra4es da cauda e.Aina so comprometidas1 $+servaDse fra.ue4a e atrofia assim0trica em mem+ros inferiores 2predomnio da fra.ue4a distal/ afetando principalmente os m,sculos .ue fa4em a fle)o e a e)tenso do p0 e dos dedos3/ com diminuio persistente do t*nus muscular e dos refle)os tendinosos dos mem+ros inferiores1 Pode haver reteno urinria1

Principais Causas de Leso Medular Traumtica Estudos epidemiol"!icos reali4ados nos Estados (nidos apontam/ como principal causa de leso medular traumtica/ os acidentes automo+ilsticos/ responsveis por cerca de << por cento dos casos/ se!uidos por a!resso 2:< por cento3/ .uedas 2:: por cento3/ leses associadas a atividades esportivas 29 por cento3 e outras causas 2: por cento31 @os ,ltimos 8E anos a #ede &A#A- de -ospitais atendeu I1E8I pacientes com se.uela de leso medular traumtica1 Em >?/: por cento/ a causa foi acidente de tr6nsito/ em :9/? por cento a!resso com arma de fo!o/ em 8J/9 por cento .uedas/ em 9/I por cento mer!ulho e 9/; por cento com outras causas1

Preveno

A #ede &A#A- tem um Centro de Pes.uisas 2CEPE&3 .ue desenvolve estudos visando !erar conhecimentos .ue contri+uam para a preveno das principais patolo!ias atendidas no &A#A-1 Pes.uisas de interesse para a preveno do neurotrauma 7 foram reali4adas1 Educao no tr6nsito/ medidas contra a viol5ncia e orientaes .uanto aos riscos das .uedas e mer!ulho em !uas rasas so os principais meios de preveno da leso medular traumtica1

Mecanismos das Leses Medulares Traumticas e Tratamentos isponveis Em um trauma medular/ a leso pode estar relacionada com fratura com lacerao da medula su+7acente/ fratura ou lu)ao com compresso medular a!uda/ ou contuso medular sem leso "ssea ou li!amentar1 A a+orda!em da leso consiste em evitar seu a!ravamento com adoo de cuidados ade.uados de imo+ili4ao na remoo e transporte do paciente1 Consiste tam+0m na identificao e correo de compresses medulares/ o .ue pode e)i!ir tratamento cir,r!ico para retirada de herniaes discais e esta+ili4ao da coluna1 M0todos para restaurar a funo medular ainda no so disponveis1 Estudos com c0lulas tronco e c0lulas pro!enitoras e sua potencial aplicao no tratamento da leso medular esto em andamento1

Pro!n"stico A incapacidade/ na leso medular/ varia de acordo com o !rau da leso/ do se!mento medular e das vias nervosas e neur*nios da medula envolvidos1 A maioria dos pacientes apresenta melhora .ue se inicia a partir da primeira semana e vai at0 o JK m5s do trauma1 A possi+ilidade de melhora espont6nea diminui ap"s o JK m5s1 Estrat0!ias de rea+ilitao institudas precocemente podem minimi4ar a incapacidade a lon!o pra4o1 As orientaes da terapia funcional so fundamentais para evitar ou minimi4ar deformidades articulares/ osteopenia 2diminuio da trama "ssea3 com fraturas secundrias e trom+ose venosa profunda1 A fisioterapia respirat"ria facilita a eliminao de secrees e redu4 a incid5ncia de infeces e outras complicaes pulmonares1 $s cuidados com a pele evitam o desenvolvimento de ,lceras por presso1 Cuidados ade.uados com as vias urinrias 2uma das principais causas de "+ito em pacientes com leso medular no passado3 e com o intestino evitam complicaes !raves1 Todas estas medidas podem redu4ir a mor+idade e a mortalidade al0m de melhorar a .ualidade de vida do paciente1

P#$%LEMA& A&&$CIA $& 'lceras por Presso (ma das complicaes comuns e de+ilitantes encontradas em pacientes com leso medular so as ,lceras por presso/ .ue podem ser responsveis por hospitali4aes e lon!os perodos de imo+ilidade1 Circulao ade.uada de san!ue no corpo 0 fundamental para manter viva a pele1 Huando a circulao 0 interrompida por tempo prolon!ado/ as c0lulas morrem e sur!em ,lceras1 Elas sur!em/ !eralmente/ nas reas onde os ossos so pouco prote!idos por m,sculos 2Ci!ura <3 1 As causas mais comuns so a presso do colcho/ de um assento de cadeira ou de al!uma superfcie dura em contato com a pele1 Cicar muito tempo so+re uma cama ou cadeira em uma mesma posio leva a um aumento de presso so+re a pele1 Ao mesmo tempo/ o peso do corpo

empurra os ossos contra os vasos san!uneos1 Com esta presso de fora para dentro e de dentro para fora/ a circulao san!unea pode ficar pre7udicada em uma determinada re!io e sur!e a ,lcera por presso1 Figura 4:

&e as ,lceras no forem +em cuidadas/ elas vo ficando cada ve4 maiores e mais profundas/ comprometendo os m,sculos e podendo che!ar at0 os ossos1 Cre.Aentemente/ as ,lceras infeccionam e/ se a infeco che!ar at0 os ossos/ a cura 0 e)tremamente difcil1 (ma das principais causas de morte em pessoas com leso medular so as ,lceras por presso1 $ aparecimento das ,lceras pode ser evitado atrav0s de cuidados simples com a pele e o corpo1 A pele deve ser sempre o+servada/ principalmente as reas .ue rece+em maior presso1 As ,lceras !eralmente se iniciam como pe.uenas reas avermelhadas .ue podem ficar arro)eadas em pouco tempo at0 se transformarem em uma pe.uena LferidaM1 Aliviar a presso so+re a pele .uando na cama ou cadeira de rodas periodicamente 2Ci!ura ;3/ fa4er uso de alimentao saudvel/ in!erir dois a tr5s litros de l.uidos por dia/ manter a pele limpa e seca e usar roupas leves e confortveis so medidas .ue au)iliam a preveno das ,lceras por presso1 Figura 5:

isfuno (rinria A maioria das pessoas com leso medular no possui controle urinrio normal1 $ sistema urinrio 0 responsvel pela produo/ arma4enamento e eliminao da urina e 0 formado pelos rins/ ureteres/ +e)i!a e uretra 2Ci!ura J31 A urina 0 produ4ida pelos rins1 epois .ue os rins produ4em a urina/ esta passa pelos ureteres e 0 arma4enada na +e)i!a1 A +e)i!a 0 como um Lsaco muscularM1 Huando ela enche/ os m,sculos da +e)i!a se contraem e a urina 0 eliminada atrav0s da uretra1 @o momento em .ue os m,sculos da +e)i!a se contraem o esfncter da uretra/ .ue tam+0m 0 um m,sculo/ se rela)a para facilitar a sada da urina1 @ormalmente ocorre um funcionamento sin0r!ico entre a +e)i!a e a uretra/ ou se7a/ durante o enchimento/ a musculatura da +e)i!a est rela)ada para acomodar a urina proveniente dos rins/ en.uanto o m,sculo do esfncter da uretra est contrado para evitar a sada da urina coletada na +e)i!a1 Ao contrrio/ .uando a +e)i!a se contrai para eliminar o seu conte,do/ o esfncter rela)a para permitir a eliminao da urina1 Para isso acontecer normalmente/ 0 preciso haver coordenao entre os m,sculos da +e)i!a e do esfncter da uretra1 Huando este tra+alho no ocorre de maneira inte!rada/ acontece o .ue se chama dissiner!ismo v0sicoDesfincteriano/ situao .ue contri+ui para a ocorr5ncia de complicaes1 &e a +e)i!a e o esfncter se contrarem ao mesmo tempo/ haver um esforo maior da musculatura da +e)i!a para conse!uir vencer a resist5ncia do m,sculo da uretra1 Este esforo leva/ com o tempo/ a um enfra.uecimento da parede da +e)i!a e a formao de divertculos .ue acumulam urina residual/ diminuindo a resist5ncia a infeces/ favorecendo a formao de clculos e o reflu)o de urina da +e)i!a para os rins/ colocando em risco a funo renal1 Figura 6:

$ c0re+ro e a medula espinhal so responsveis pelo tra+alho coordenado entre a +e)i!a e o esfncter uretral !arantindo o controle urinrio1 (ma leso medular pode comprometer a comunicao entre o c0re+ro e o sistema urinrio e a eliminao da urina arma4enada na +e)i!a dei)a de ser automtica1 &e a leso for incompleta/ 0 possvel haver recuperao parcial ou at0 total com o tempo1 Mas at0 .ue esta recuperao acontea/ a utili4ao de al!uma t0cnica para esva4iar a +e)i!a pode ser necessria1 ependendo do nvel da leso medular/ a +e)i!a pode passar a ter dois tipos de comportamentoF a3 Passa a acumular uma .uantidade menor de urina do .ue antes da leso medular e os m,sculos da +e)i!a passam a ter contraes involuntrias com perdas fre.Aentes de urina N +e)i!a espstica/ comum nas leses medulares acima do nvel sacral 2acima de T8:31 +3 Passa a acumular uma .uantidade maior de urina do .ue antes da leso medular por.ue os m,sculos da +e)i!a no se contraem mais e isto fa4 com .ue !rande .uantidade de urina fi.ue retida dentro da +e)i!a/ muito acima da capacidade normal D +e)i!a flcida/ comum nas leses medulares ao nvel sacral 2a+ai)o de T8:31 $ dia!n"stico do tipo de +e)i!a 0 importante para a definio do tipo de tratamento .ue/ de .ual.uer maneira/ tem como principais o+7etivosF manter a +e)i!a com +ai)a .uantidade de urina e com +ai)a presso em seu interior/ evitando o reflu)o de urina da +e)i!a para os rins/ prevenir infeces urinrias/ promover a contin5ncia e preservar a funo dos rins1 $ m0todo mais utili4ado para esva4iamento da +e)i!a 0 o cateterismo intermitente1 A t0cnica 0 simples e pode ser aprendida facilmente1 $ cateterismo intermitente 0 um procedimento no .ual 0 introdu4ido um cat0ter 2tu+o3 limpo atrav0s da uretra/ para esva4iar a +e)i!a/ a cada tr5s ou .uatro horas durante o dia/ procurando manter a presso dentro da +e)i!a em nveis normais e

evitando as perdas urinrias1 &e/ mesmo com o cateterismo reali4ado ade.uadamente/ continua havendo perdas/ e)istem medicaes .ue interferem na contrao ou no rela)amento da +e)i!a ou da uretra .ue/ associadas ao cateterismo/ vo permitir melhores condies de arma4enamento e esva4iamento1

isfuno Intestinal A leso medular determina/ tam+0m/ alteraes do controle intestinal1 @as leses de nvel mais alto/ o dist,r+io est principalmente relacionado com inatividade da parede intestinal 2tend5ncia a constipao cr*nica3 e nas leses mais +ai)as com incontin5ncia 2tend5ncia a eliminao acidental de fe4es31 Em+ora na maioria das leses medulares no se7a possvel a recuperao do controle intestinal/ um pro!rama de reeducao pode fa4er com .ue o intestino funcione sempre em um mesmo horrio/ tornando mais fceis as atividades fora de casa1 As re!ras +sicas para a reeducao intestinal soF dieta rica em fi+ras ve!etais/ in!esto ade.uada de l.uidos 2: a :/; litros por dia3/ reali4ar e)erccios diariamente/ ter um horrio pro!ramado para estimular o funcionamento do intestino/ fa4er massa!em a+dominal no sentido horrio no momento do esva4iamento/ e/ .uando necessrio/ usar la)ante/ o mais natural possvel1 &e as orientaes apresentadas no forem efetivas/ a utili4ao de recursos tais como estimulao di!ital com luvas/ suposit"rios e enemas sero necessrios1 Todos estes procedimentos devem ser orientados pelo m0dico1

isrefle)ia Auton*mica isrefle)ia auton*mica 0 uma complicao fre.Aente nas leses cervicais e pode ocorrer tam+0m nas leses medulares acima de TJ1 Hual.uer estmulo .ue/ normalmente/ causaria dor e desconforto na pessoa sem leso/ na pessoa .ue no sente por causa de uma leso medular pode causar uma crise de disrefle)ia1 As causas mais comuns so +e)i!a ou intestinos cheios e distendidos1 $s sintomas mais fre.Aentes de disrefle)ia auton*mica soF dor de ca+ea/ en)er!ar pontos +rilhantes/ viso +orrada/ arrepios acima do nvel da leso/ sudorese acima do nvel da leso/ manchas vermelhas na pele acima do nvel da leso/ o+struo nasal e fre.A5ncia cardaca +ai)a1 Presso arterial elevada e descontrolada 0 a conse.A5ncia mais peri!osa1 A disrefle)ia uma emer!5ncia m0dica e re.uer atendimento m0dico1

Trom+ose Huando o corpo no 0 movimentado re!ularmente/ e)iste a possi+ilidade de ocorrer o aparecimento de um co!ulo de san!ue chamado trom+o1 $ trom+o formado na perna pode se desprender e via7ar para outras partes do corpo1 &e isto ocorrer/ ele passa a ser chamado de 5m+olo e um dos lu!ares mais comuns para um 5m+olo se hospedar 0 o pulmo 2em+olia pulmonar31 $s sinais mais fre.Aentes de trom+ose soF panturrilha ou co)a de uma das pernas mais .uente e mais edemaciada 2inchada3 do .ue a outra1 @a presena destas alteraes/ avaliao m0dica e tratamento ade.uado se fa4em necessrios1

Em+olia Pulmonar $s principais sintomas de em+olia pulmonar soF diminuio repentina da respirao/ dor no peito ou nas costas e tosse de aparecimento s,+ito1 -avendo suspeita de em+olia pulmonar/ deveDse procurar o pronto socorro imediatamente1

&irin!omielia Al!uns pacientes com leso medular/ meses a vrios anos ap"s a leso passam a apresentar dor/ ascenso do nvel sensitivo ou motor 2como por e)emplo um paciente parapl0!ico .ue passa a apresentar dorm5ncia/ atrofia e fra.ue4a em uma das mos3/ acentuao da espasticidade 2t*nus muscular aumentado3/ mudana do padro urinrio 2de ur!5ncia/ passa a apresentar reteno3/ alterao da sudorese/ ou/ at0 mesmo/ .uei)as como disfa!ia 2dificuldade de de!lutio31 Em muitos deles/ os e)ames de ima!em mostram a formao de cavidades intramedulares/ .ue se estendem por vrios nveis/ acima e a+ai)o da leso traumtica/ e .ue rece+em o nome de sirin!omielia p"sDtraumtica1 Considerada rara no passado/ a partir do advento da resson6ncia ma!n0tica/ a preval5ncia de sirin!omielia em pacientes com leso medular tem sido estimada em torno de 9 por cento1 $ tratamento pode demandar procedimento cir,r!ico1

ist,r+ios do -umor ist,r+ios do humor/ particularmente depresso/ so fre.Aentes em pacientes com leso medular1 A inte!rao precoce em pro!ramas de rea+ilitao e sociali4ao incluindo atividades esportivas diminui a preval5ncia de depresso e ansiedade1