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PSICOTERAPIA BREVE DE ORIENTAO PSICANALTICA

Eduardo Alberto Braier

PSICOTERAPIA BREVE DE ORIENTAO PSICANALTICA .

Traduo IPEPLAN

Martins Fontes
So Paulo 2008

Esta obra foi publicada originalmente em espanhol com o titulo PSICOTER APIA BREVE DE ORIENTACIN PS/CO ANALTICA por Ediciones Nueva Visin, Buenos Aires, rm I9&4. Copyright Ediciones Nueva Vision SAIC, Buenos Aifes. 1984 Copyright 1986. Livraria Martins Fontes Editora Ltda.. So Paulo, paia a presente edio I* edio 1986 4* edio -TO Coordenao da traduo Mana Risoleta de Oliveira Marcondes Reviso da traduo Maria Esteia Heider Cavalheiro Revises grficas Eloisa da Silva Arago Ivete Batista diu Santos IHnarte Zorzanelh da Silva Produo grfica Geraldo Alves Pagirmo/Fotolitos Studio 3 Desenvolvimento Editorial Dados Internacionais de Catalogao na Puhlicaao (CIP) (Cmara Brasileira do Livro, SP. Brasil) lrnicr, Eduardo Alberto Psiwterapia breve de orientao psican.il itica / Eduardo Alberto Britiet : iraduAn IPEPLAN. - S3o Paulo : Martins Fontes. 2008. (Psicologia c pedagogia) Titulo original: Psicoterapia breve de orienlacin psicoanaltica. Bibliografia. ISBN *J7K-85-336-2407'8 I INicnntilisc 2. Psicoterapia breve I. Titulo. II. Srie. 07 UHM ____________________________________ CDD-618.8917 Indices para catlogo sistemtico: I Psicanlise : Medicina 618.8917

Kua ( tmelheirv Ramalho, 330 01325-000 So Paulo SP Brasil Tel, {U i 3241.3677 lax (11) 3105.6993 e-mail: infoflunartinufonteseditora.com.br hitp:itwww.maTtinsfonteseditora.com.br

Ttnlos os direitos desta edio reservados Livraria Martins Fontes Editora Ltda.

Indice

Prefcio edio brasileira XV por Maurcio Knobel Prefcio 1 1. Introduo 3 Referncias bibliogrficas 7 2. Resenha histrico-bibliogrfica 9 A psicoterapia breve na A rgentina 12 Referncias bibliogrficas 13 3. Fundamentos tericos 15 Introduo 15 Pelos caminhos da psicanlise 16 A psicoterapia individual breve de orientao psicanalitica Os fins teraputicos 18 A temporalidade 21 A tcnica 21 Resultados e mecanismos teraputicos 49 Referncias bibliogrficas 56

TCNICA

4. Entrevistas preliminares 63 Introduo 63 0 estabelecimento da relao teraputica 63 A histria clnica 65 Avaliao diagnostica e prognostica 65 Avaliao diagnostica 65 Papel do psicodiagnstico 69 Avaliao prognostica 70 A devoluo diagnstico-prognstica 71 Contrato sobre as metas teraputicas e a durao do tratamento 73 Explicitao do mtodo de trabalho. Fixao das demais normas contratuais 76 Referncias bibliogrficas 77 5. Planejamento do tratamento 79 Referncias bibliogrficas 81 6. O tratamento 83 Introduo 83 A relao paciente-terapeuta no tratamento breve 84 1Ima regra bsica defuncionamento em psicoterapia breve de orientao psicanalitica 89 O emprego constante do mtodo da associao livre ("regrafundamental da psicanlise) nos tratamentos breves 90 Adoo de uma regra bsica defuncionamento para psicoterapias breves 93 t lso operativo do mtodo da associao livre nos tratamentos breves 93 ( 'onformao definitiva de uma regra de funi ionamen to para psicoterapias breves 95 I / i-/ <v.vo sobn' afocalizao e a ateno do terapeuta 95 t i*-nu7j/>\ psiioteraputicos verbais 99 <ieneralidades 99

As interpretaes na psicoterapia breve de orientao psicanalitica 100 Outras intervenes verbais 117 Sobre as sesses 118 Outros recursos teraputicos 119 O emprego depsicofrmacos 120 A participao defamiliares e/ou pessoas prximas do paciente no tratamento 121 Referncias bibliogrficas 125 7. Uma sesso de psicoterapia breve 129 A sesso 136 * Comentrios sobre a sesso 141 Referncias bibliogrficas 148 8. Dificuldades do terapeuta para a formao ,prtica e investigao em psicoterapias breves 149 Introduo 149 A dificuldade de adaptao ao enquadramento da psicoterapia breve 151 'Psicoterapiabreve 'versus'psicanlise 151 Na intimidade da relao terapeuta-paciente 152 Dificuldades ante o trmino do tratamento psicoteraputico breve 159 Dificuldades na avaliao dos resultados obtidos em psicoterapia breve 159 Desprestgio da psicoterapia breve enquanto indicao teraputica 160 Outras dificuldades do terapeuta ante as terapias breves Concluses 162 Referncias bibliogrficas 163 9. A respeito do trmino do tratamento em psicoterapia breve 165 Introduo 165 Reaes causadas no paciente pela separao 166 Reaes causadas no terapeuta pela separao 170 Aspectos tcnicos 171

Concluses 174 Referncias bibliogrficas 175 10. Alguns problemas tcnicos caractersticos e riscos em psicoterapia breve 177 Referncias bibliogrficas 182 11. A avaliao dos resultados teraputicos em psicoterapia breve 185 Introduo 185 Um mtodo de avaliao 186 A avaliao imediata 187 Alternativas do paciente ao terminar o tratamento 194 A avaliao mediata 196 Problemas na avaliao dos resultados teraputicos 200 Referncias bibliogrficas 204 12. Indicaes da psicoterapia breve 207 Referncias bibliogrficas 211 13. Dos tratamentos breves 213 Exemplificao do mtodo psicoteraputico de objetivos limitados 213 Dados biogrficos de interesse (resumo) 214 Avaliao diagnostica 215 A hiptese psicodinmica inicial 216 As metas teraputicas 219 Prognstico 220 Planificao do tratamento 220 Evoluo durante o tratamento 223 Avaliao dos resultados teraputicos 225 Consideraes finais 228 O caso da jovem que vomitava s segundas-feiras. Aprofundamento nofoco 229 Motivos da consulta 230 Dados biogrficos de interesse 231 Avaliao diagnostica 232

Hiptesepsicodinmica inicial. Conflitivafocal 232 Metas teraputicas 233 Prognstico 233 Planificao do tratamento 234 Evoluo durante o tratamento 235 Avaliao dos resultados teraputicos 241 Consideraesfinais 245 Referncias bibliogrficas 249 14. Formao de terapeutas em psicoterapia breve 251 Introduo 251 Aprendizagem terica 252 < Treinamento psicoteraputico 253 Superviso clnica 254 Algumas condies necessrias para um terapeuta em psicoterapias breves 254 Referncias bibliogrficas 263 Notas 265

Defrontamo-nos ento com o trabalho de adaptar nossa tcnica s novas condies. Sigmund Freud, Os caminhos da terapia psicanalitica (1919).

Prefcio edio brasileira

Apresentar ao leitor a edio brasileira do livro de Braier uma honra e um prazer. tambm sentir que estamos contribuin do para o esforo atual para tomar a psicoterapia acessvel a uma ampla camada da populao que necessita desta modalidade de atendimento. Eduardo A. Braier um psicanalista argentino, que recebeu a formao rigorosa do Instituto de Psicanlise da Associao Psicanaltica Argentina. So poucos, infelizmente, os que conseguem associar o rigor da prtica psicanaltica a uma conscincia social e comunitria. E isso no apenas no devaneio intelectual, mas na confrontao do dia-a-dia com o paciente que procura ajuda nos hospitais e centros de sade. Braier procurou oferecer uma contribuio concreta para aqueles que buscam ajuda para os problemas emocionais, sem te rem acesso a uma tcnica complexa, demorada e elitista. Conhece e reconhece a Psicoterapia Breve e resolve elaborar, atravs do prprio exerccio clnico, uma teoria da tcnica para a sua prtica. Como participante das investigaes sobre psicoterapias bre ves do Colgio Acta, de 1967, posso constatar o amadurecimento das idias, a preciso dos conceitos, a elaborao cuidadosa das tcnicas ao longo desses anos bem como a organizao e clareza com que so agora apresentados.

XVI

Psicoterapia breve de orientao psicanalitica

Os fundamentos tericos de Braier tm origem na psicanli se. Como bom discpulo de Freud, aceita o desafio do mestre e procura adaptar nossa tcnica s nossas condies. De aluno fiel converte-se em mestre generoso e nos oferece esta contribui o, esta modalidade de terapia que resulta de uma cuidadosa ava liao da tcnica psicanalitica. hstuda minuciosa e cuidadosamente os princpios clssicos e a prtica da psicanlise c compara-os com a sua prqpria experin cia neste campo relativamente novo da psicoterapia. Braier o psicanalista cauteloso unido ao terapeuta audacioso, com os ps no cho e voltado para o futuro. A linguagem , por momentos, rigidamente psicanalitica, mas reflete sempre uma compreenso dinmica do processo teraputico, veculo de uma proposta con creta e acessvel. Aceita a possvel utilizao de recursos teraputicos mlti plos e afirma que ningum dono da verdade, privilegiando di versas e diferentes hipteses, principalmente dentro da rea psicanaltica. A sua tcnica criteriosamente elaborada apresentada com metodologia, depois de uma reviso minuciosa dos conceitos de Malan c da terapia focal. Inicia com o estudo das entrevistas preli minares e, a meu ver, merece especial destaque a afirmao de que necessria uma ampla e minuciosa avaliao diagnostica, sem a qual ser difcil iniciar um processo psicoteraputico. O captulo cinco, sobre Planejamento do tratamento, extremamente rico pelos conceitos que traz. No estudo sobre O Tratamento, o autor parece no ter esquecido nenhum daqueles detalhes que respondem s muitas perguntas que constantemente nos fazem os alunos e os estudiosos da tcnica. O livro traz muitas respostas e sua contribuio didtica inquestionvel. A apresentao detalhada de um caso clnico uma ilustra o de grande valor didtico e um estmulo para o aprendizado e a compreenso da proposta do autor. No disfara as dificuldades que existem para a formao de quem pretende se iniciar na prti ca desta modalidade psicoteraputica e reconhece seus problemas tcnicos e riscos. Os difceis temas da avaliao e das indicaes so aborda dos em captulos separados e de grande valor para a pesquisa.

Prefcio edio brasileira _

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Os exemplos clnicos ajudam o leitor a entender e a familiarizar-se com esta tcnica to concisa, aqui apresentada de modo abrangente. O modelo de ficha clnica para psicoterapias breves que encerra o livro um guia til para quem procura sistematizar estes estudos. O pas e os leitores de lngua portuguesa vo se beneficiar com esta obra, que, alm de seu valor didtico, terico, prtico e de pesquisa, um importante auxiliar clnico. Considero necessrio parabenizar a.empresa editora pela seleo desta obra. No se trata de um transplante artificial, s vlido na sua microcultura de origem, e sim de uma ampla e imparcial obra terico-tcnica, perfeitamente aplicvel em nossa cultura, em nossa sociedade. j Braier consegue aqui abrir nossos olhos a uma realidade, ofe recer a teoria de uma tcnica compreensvel dentro do campo psicanaltico e mostrar que a psicoterapia no necessariamente o privilgio de uma classe social, mas deve ser uma possibilidade aberta para muitos; mostra tambm que este mundo conflitante necessita cada vez mais de especialistas com conhecimentos srios e profunda sensibilidade ocial. A polmica sobre investigao da personalidade ou seu tratamento estril, academicista e, do ponto de vista psicanaltico, uma atitude resistencial. No existe pesquisa em psicanlise sem assistncia a quem procura este contato nico e absolutamen te singular. Este trabalho uma mostra do quanto se pode fazer quando existe compreenso humana do ser humano e no uma escondida fobia ao contato interpessoal criativo e enriquecedor da alma. Campinas, junho de 1986. PROE DR. MAURCIO KNOBEL Professor Titular de Psiquiatria Clnica da FCM da UN1CAMP Professor Titular de Processos Psicoterpicos do Dept? de Ps-Graduao em Psicologia Clnica da PUC Campinas.

Prefcio

Meu interesse pela psieoterapia breve nasceu em meus anos de residente em Psiquiatria (1968-71), primeiro no Servio de Psicopatologia do Hospital Pinero e, depois, no servio de mesmo nome no Hospital Ramos Meja. No trabalho hospitalar, defron tei-me com o problema ocasionado pela necessidade de propor cionar assistncia psiquitrica a grandes massas da populao. Isso motivou minha apresentab a concurso para obter uma bolsa municipal que era oferecida pela Secretaria de Sade Pblica de Buenos Aires, que me proporcionou uma experincia clnica de um ano na investigao de terapias breves, no segundo dos servi os citados (1971-72). Desde ento, e concomitantemente mi nha dedicao a terapias prolongadas, no abandonaria mais o estudo e a investigao das tcnicas de objetivos e tempos limita dos, sempre partindo do corpo terico-psicanaltico. Minha prti ca em tais tcnicas, alm da exercida em consultrio particular, inclui uma passagem de aproximadamente 2 anos pelo CEMEP (Centro dc Psicologia Mdica), como terapeuta da instituio (1972-73). A isto se somou o poderoso estmulo que significou o intercmbio cientfico com colegas, o trabalho docente que venho exercendo sobre o assunto em hospitais, instituies e em nvel privado e, mais recentemente, o enorme enriquecimento que me proporcionou a formao na Associao Psicanaltica Argentina. Todos esses fatos me animaram, finalmente, a empreender a r dua tarefa de escrever este livro. Minha inteno de nele expor

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com clareza principalmente as experincias e idias pessoais que venho acumulando at o momento, complementadas por uma reviso crtica, que de nenhum modo pretende ser completa, da bibliografia existente sobre o tema. Como sempre ocorre, certos pontos despertaram em mim um interesse maior que outros, motivando alguns desenvolvimentos. Entre eles se encontram: os fundamentos tericos, a regra de fun cionamento do paciente, os tipos de ateno do terapeuta, as difi culdades do terapeuta para a formao, a prtica e a investigao em psicoterapias breves, o trmino do tratamento, alguns incon venientes tcnicos e riscos a eles relacionados e os problemas concernentes avaliao dos resultados teraputicos. Quero expressar meus mais sinceros agradecimentos a todos aqueles que de uma maneira ou de outra me ajudaram nesse em preendimento, especialmente: Ao Dr. Luiz Allegro, que realizou um leitura crtica dos ori ginais e, alm disso, me incentivou constantemente, assim como ao Dr. Marcos Guites, que leu o captulo 13. Ao Dr. Ilctor J. Fiorini, pelo generoso estmulo e pelas su gestes que pessoalmente me ofereceu durante anos de frutferas discusses sobre as psicoterapias. Boa parte de meu entusiasmo pelo tema deve-se leitura de seus excelentes trabalhos. Ao Sr. Ifim Kantor, a quem coube a enorme tarefa, realizada com carinho e esmero, de transcrever meus ilegveis manuscritos. Dra. Blanca R. Montevecchio, que supervisionou os trata mentos breves que efetuei durante minha investigao no Servio de Psicopatologia do Hospital Municipal J. M. Ramos Meja. Ao Dr. Moiss Kijak e a Elisabeth G. De Garma, que foram meus analistas. Aos colegas membros dos diferentes grupos de estudo por mim coordenados, principalmente os seguintes: doutores Vctor Feder, Alejandro Puente, Alba Brengio, Delia Saffoires, Mnica Noseda, Isaas Finkelstein, Ricardo Frigerio; licenciados Jorge A. Brener, Ada Nnez, Claudia H. De Zanoto, Silvia S. De Finkelstein e Suzana Boz. A meus pacientes. Buenos Aires, agosto de 1980. EDUARDO A. BRAIER

1. Introduo

As chamadas psicoterapias breves surgiram essencialmente como uma resposta ao problema assistencial colocado pela massa cada vez maior de populao consultante. Em nosso meio, os inci pientes servios de psicopatologia hospitalar, os centros de sade mental, as instituies privadas e os hospitais psiquitricos tive ram, em determinado momento, e de forma similar a outros pa ses, de implementar tcnicas breves. Da mesma maneira, a seu tempo, tinham incorporado, com idntica finalidade, o uso de modernos psicofrmacos e da psicoterapia grupai, j que os tera peutas, em quantidade insuficiente, no conseguiam cobrir a demanda de pacientes. As terapias de curto prazo, individuais e grupais, permitiram ampliar a assistncia psiquitrica, propsito este que, por outro lado, no era compatvel com o emprego de tratamentos longos. As limitaes econmicas de muitos que acorrem em busca de ajuda teraputica foram e so, sem dvida, um fator que vem exercendo uma influncia decisiva no desenvol vimento e na difuso das terapias breves, naturalmente mais acessiveis s pessoas de poucos recursos. Os objetivos teraputicos deveriam, ento, centrar-se na superao de sintomas e incidentes agudos ou situaes perturbadoras atuais, que se apresentam como prioritrias por sua urgncia e/ou importncia. Esses procedimentos teraputicos vo alcanando, de um modo gradual, novos traos distintivos, o que nos conduz, de ime diato, ao problema de sua denominao. Os diversos nomes que

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recebem revelam as tentativas de tornar precisas algumas daquelas que se consideram suas principais caractersticas (embora indu zam, em definitivo, a aumentar a confuso reinante), as quais, conveniente citar para poder, desde j, deixar claro a que situaes e mtodos psicoterpicos vou referir-me ao longo desta obra. Em primeiro lugar cabe examinar a denominao psicotera pia breve, que por ser, sem dvida, a mais difundida e imposta pelo uso, empregamos aqui com muita freqncia1 ,. Apesar disso, h que se admitir que no a mais adequada: em princpio porque essas terapias so breves do ponto de vista do terapeuta, e quando sua durao comparada com a do tratamento psicanaltico, em geral mais prolongado (1), mas podem no parecer breves por exemplo para o paciente. Acima de tudo, tal denominao dis cutvel, j que uma psicoterapia pode ser de durao certamente prolongada - um ano ou mais - mas ter as metas limitadas e as caractersticas tcnicas prprias e essenciais desses procedimen tos (focalizao, planejamento, etc.), que as distinguem da psica nlise corrente e de outras psicoterapias. As terapias a que fazemos referncia tambm so conhecidas como psicoterapias de tempo limitado, denominao essa que novamente alude sua temporalidade, mas que denota no s bre vidade, como tambm a fixao de um limite de tempo para o tra tamento, em virtude do qual este passa a ter, geralmente e de ante mo, uma data de finalizao preestabelecida. Tampouco este um fato necessariamente constante nesses tratamentos. Outra denominao a que se costuma recorrer, a de psicote rapias de objetivos limitados, , a meu ver, muito apropriada, j que se refere a um elemento importante e que, diferentemente de outros elementos, sempre se faz presente em tais terapias, que por conseguinte podero ser concomitantemente de tempo limitado ou no. Pode-se tambm empregar a denominao psicoterapia bre ve de orientao psicanaltica, que d ttulo a este livro, e que escolhi porque me interessa explicitar que se trata de uma terapia originada nas teorias de psicanlise e, assim, estabelecer uma diIVrena com respeito aos tratamentos breves alicerados cm ouiius orientaes teraputicas (terapias comportamentais, anlise trunsacional, etc.).

Introduo

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Alguns autores preferem design-las com nomes que servem para destacar algumas de suas peculiaridades tcnicas e que suge rem diferenas com relao s da psicanlise clssica: terapias planejadas (3) ou focais (4), por exemplo. Entre ns Szpilka e Knobel propuseram denomin-las psicoterapias no-regressivas, para acentuar outro aspecto importante delas (5). A chamada psicoterapia de emergncia concerne, no meu entender, . forma de psicoterapia rpida ou breve que partilha apenas algumas das caractersticas e dos mtodos de que nos ocu pamos. Refere-se, particularmente, a uma terapia de urgncia em situaes especiais de crise e exigncia (2), tais edmo episdios de natureza psictica (tentativas de suicdio, delrios agudos, etc.). Em tais situaes, com freqncia prevalece a necessidade de estancar a crise, obtendo-se um alvio sintomtico, de modo que na maioria dos casos deve-se postergar a busca de insight no paciente at um segundo momento teraputico, j que de imediato suas condies egicas no costumam permiti-lo. Nesta obra referir-me-ei, sobretudo, a uma psicoterapia de objetivos limitados, basicamenteinterpretativa ou de insight, que deve ser empregada em indivduos com capacidade egica sufi ciente para serem tratados por meio dela. necessrio afastar a absurda antinomia que alguns preten dem criar entre a psicanlise e a RB.. Ambos os mtodos constam de objetivos teraputicos, indicaes clnicas e tcnicas diferen tes. perigoso incorrer no erro de pensar que a psicanlise o nico tratamento vlido realizvel, como tambm no de supervalorizar os alcances da RB., atribuindo-lhes resultados espetacula res. (De minha parte, longe de querer apresentar o tratamento breve como uma panacia, tratarei aqui no s de suas possibili dades, mas tambm, e com certo detalhe, de suas limitaes e ris cos.) melhor dizer que possvel instrumentar uma teraputica breve baseada no esquema conceituai da psicanlise, o que signi ficar uma proveitosa aplicao de suas teorias em situaes nas quais no possvel utilizar a tcnica psicanaltica corrente, como por exemplo, no ambiente hospitalar. Alm disso, considero que no devemos deixar de atender aos numerosos pacientes que, tanto no meio hospitalar como no consultrio particular, no

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podem, por motivos diversos (econmicos, mas tambm de resis tncia, ou por sua idade avanada, etc.) ser abordados atravs de um tratamento psicanaltico, exigindo que adaptemos nossos recursos tcnicos s possibilidades e necessidades do paciente, sem esperar que sejam eles quem devam amoldar-se a um nico mtodo teraputico. Caso isso ocorresse, correramos o risco de tomar por intratveis indivduos que simplesmente - c freqente mente s em carter transitrio - no esto em condies de ser analisados. Cabe acrescentar que em muitas ocasioes uma terapia de objetivos e tempo limitados pode ser o passo inicial em direo a um posterior tratamento analtico, convertendo-se, num primei ro momento, na mais conveniente, ou ainda, na nica abordagem teraputica vivel, que poder trazer, como resultado, uma mudana nas condies do paciente que o torne apto para efetuar, em seguida, uma psicoterapia prolongada. A superao das diversas dificuldades dos profissionais para encarar aformao, a prtica e a investigao em P.B. surge clara mente como premissa. De um tempo para c, j so muitos os que falam na importncia do emprego deste mtodo teraputico, mas so poucos os que preconizam e aplicam procedimentos tcnicos apropriados ao contexto em que tal mtodo cabe. Tambm chama a ateno a escassa participao dos analistas de maior experincia na investigao dessas terapias. Pessoalmente, interessei-me em obter uma compreenso profunda de algumas das motivaes inconscientes do terapeuta que subjazem a suas dificuldades para ajustar-se ao enquadramento requerido pela P.B. Constitui uma necessidade premente contar com uma teo ria da tcnica da P.B. estruturada com mais solidez, que possibilite um ensino adequado de seus princpios bsicos (sem que tal afirmao desmerea o reconhecimento da existncia de contri buies de decisiva importncia sobre o tema, que enriqueceram profundamente nossa viso dele). Oriento meu trabalho cm direo a essa meta, tentando conceituar uma modalidade teraputica que reconhece suas fontes no corpo terico da psicanlise, mas que, segundo creio, se diferencia nitidamente de sua tcnica. Acima de tudo, procurei sistematizar os sucessivos passos do processo teraputico e ensaiei um critrio de avaliao dos re sultados.

Introduo

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Tambm sero bem-vindas a realizao e a transmisso de novas experincias clinicas organizadas em P.B., que possibilitem validar ou questionar as concepes tericas sustentadas atual mente. Por ltimo, desejo esclarecer que nesta obra irei ocupar-me especialmente do que tange psicoterapia individual breve em pacientes adultos e adolescentes, ainda que muitos dos conceitos apresentados sejam extensivos ao tratamento de crianas c aos procedimentos grupais (psicoterapia breve de casal, grupo fami liar, etc.)?
1. Alexander F., Eficacia dei contacto breve, em Alexander, F e Frcnch, T., Teraputica psicoanaltica, Paids, Buenos Aires, 1965, cap. IX. 2. Bellar, L. e Swall, L., Psicoterapia breve y de emergencia, PaxMcxico, Mxico, 1969. 3. French, T., Planificacin de la psicoterapia, cm Alexander, F. e French, T., ob. cit., em I, cap. V it 4. Malan, D. H., A Study o f Brief Psychotherapy, Tavistock., Londres; Charles Thomas, Springfield, Illinois, 1963. (Verso castelhana: La psicoterapia breve, Centro Editor de Amrica Latina, Buenos Aires, 1974.) 5. Szpilka, J. e Knobel, M., Acerca de la psicoterapia breve, Coloquio Acta 1967: Psicoterapia breve. Acta psiq. psicol. Amr. Lat., vol. XIV, n? 2, Buenos Aires, junho de 1968.

Referncias bibliogrficas

2. Resenha histrico-bibliogrfica

I
Passaremos cm revista os principais acontecimentos e obras que marcaram a evoluo da teraputica breve de orientao psicanaltica. Devo comear tal reviso assinalando que os primeiros tra tamentos efetuados pelo prprio Freud na etapa pr-analtica e no comeo da analtica eram, de cfcrto modo, terapias breves, pois duravam s alguns meses. O fundador da psicanlise se achava empenhado, inicialmente, em buscar curas rpidas, a princpio dirigidas para a soluo de determinados conflitos e sintomas'. Freud atendeu a Gustav Mahler, com resultados satisfatrios, durante algo mais de... quatro horas, a maior parte das quais trans correram enquanto ambos passeavam por Leyden (9). Outro trata mento clebre, o do Homem dos ratos, que conseguiu bons resul tados, e cujo histrico clnico foi publicado em 1909 (5), durou to-somente 11 meses. Gradualmente e com os progressos da psicanlise, o trata mento foi-se tornando mais prolongado. Incidem fatores como a resistncia, a sobredeterminao dos sintomas, a necessidade de elaborao, os fenmenos transferenciais, etc. (12). O desenvolvimento dos acontecimentos mais relevantes pode ser resumido como se segue: 1914: no histrico clnico do Homem dos lobos, redigido em 1914 e editado em 1918 (7), Freud disse que fixou pela primeira

Psicoterapia breve de orientao psicanaltica

vez uma data para o trmino da anlise, numa tentativa de acelerar o desenvolvimento do processo teraputico2. 1916: Ferenczi menciona, pela primeira vez, a necessidade de uma psicoterapia breve, sendo repreendido por Freud (13)\ 1918: em uma conferncia pronunciada em Budapeste e edi tada no ano seguinte (Os caminhos da terapia psicanaltica [8]), Freud prope uma psicoterapia de base psicanaltica para respon der necessidade assistencial da populao, e sugere que se com binem os recursos teraputicos da anlise com. outros mtodos. Tal proposta de importncia decisiva para fundamentar, poste riormente, a configurao de uma terapia breve de orientao psi canaltica. 1920-1925: S. Ferenczi e O. Rank realizam tentativas para abreviar a cura psicanaltica. Escrevem conjuntamente um livro, no qual abordam o tema (3), recebendo duras crticas de Freud. Ferenczi prope o chamado mtodo ativo, que logo aban donar. Rank, por sua vez, defende a possibilidade de um trata mento analtico breve baseado na tentativa de superar, em poucos meses dc anlise, o trauma do nascimento, que considera o ndulo da neurose. 1937: em Anlise terminvel e interminvel, Freud assina la que as tentativas de abreviar a durao da anlise que consome muito tempo no requerem justificao e se baseiam em impera tivas consideraes de razo e dc convenincia. Em vrias passa gens desse artigo sublinhar que o encurtamento da durao da anlise uin fato desejvel. Mas tambm fustigar as tentativas que Rank efetuara nessa direo desde 1924, baseadas em sua concepo a respeito do trauma de nascimento. O mesmo far em relao a Ferenczi. Neste, ura de seus ltimos trabalhos, Freud recorda que, para acelerar o tratamento analtico no caso do Homem dos lobos, re correu ao expediente de fixar-lhe um limite de tempo. Acrescenta que posteriormente tambm tomou essa medida em outros casos, dizendo a respeito dela: (...) eficaz, contanto que se faa no momento oportuno. Mas no se pode garantir o cumprimento total da tarefa. Pelo contrrio, podemos ter certeza de que, enquanto parte do material se tornar acessvel sob a presso dessa amea a. outra parte ficar guardada e enterrada como estava antes, e

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perdida para nossos esforos teraputicos. Porque, uma vez que o analista tenha fixado o limite de tempo, no pode prolong-lo; de outro modo, o paciente perderia a f que nele deposita (6). 1941: o Instituto de Psicanlise de Chicago organiza um con gresso nacional sobre psicoterapia breve. Aumenta o interesse pelo tema nos Estados Unidos. 1946: aparece Psychoanatytic Therapy (Ronald Press, Nova York), de F. Alexander e T. French e colaboradores do Instituto de Psicanlise de Chicago, obra que inicia uma nova e decisiva etapa no campo das tcnicas breves. Os autores recolocam a necessida de de abreviar o tratamento analtico e de efetuar terapias breves com uma compreenso psicanaltica. Incluem conceitos sobre planejamento da psicoterapia, flexibilidade do terapeuta, manejo da relao transferencial e do ambiente, utilidacf de ressaltar a realidade externa e eficcia do contato breve. Tomam como ponto dc partida uma experincia clnica na qual intervm um nmero importante de terapeutas experientes. O livro descreve numerosos histricos clnicos (1). 1963: publica-se A Study o f Brief Psychotherapy, de D. H. Malan (Tavistock Publications Limited, Londres). A obra descreve uma experincia clnica de investigao baseada em tratamentos de curto prazo, realizada por terapeutas da Clnica Tavistock, de orientao kleiniana. Nela se detalha a tcnica focal. O autor acen tua a convenincia de interpretar a transferncia de maneira exaus tiva dentro da terapia breve (em acentuada dissidncia com muitos outros), assim como a necessidade de trabalhar a separao entre paciente e terapeuta, causada pelo trmino do tratamento. Alm disso desenvolve, brilhantemente, um mtodo psicodinmico para avaliar os resultados teraputicos. O livro oferece uma detalhada apresentao de 19 casos tratados com psicoterapia individual bre ve, que inclui os acompanhamentos efetuados. A superviso dos tratamentos esteve a cargo de M. Balint (12). 1965: aparece Short-Term Psychotherapy, obra compilada por L. Wolberg (Grune and Stratton, Inc., Nova York), que contm trabalhos de Avnet, Masserman, Hoch, Rado, Alexander, L. Wol berg, Kalinowsky, Wolf, Flarrower e A. Wolberg. Sobressai o de L. Wolberg, a respeito da tcnica da psicoterapia breve (16).

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Tambm nesse ano L. Beliak e L. Swall publicam Emergency Psychotherapy and BriefPsychotherapy (Grune and Stratton, No va York). Os autores incluem diversos temas, entre os quais se destacam: o enfoque do tratamento luz da psicologia psicanaliti ca do ego, a aplicao da teoria da aprendizagem, o insight e a ela borao (2). 1971: em The Briefer Psychotherapies (Brunner Mazel, Inc., Nova York), Small realiza uma extensa compilao das idias de numerosos autores sobre o tema (14).

A psicoterapia breve na Argentina


1967: tem lugar o Colquio Acta 1967: Investigaes sobre psicoterapia breve, que apresenta valiosas contribuies. Partici pam, entre outros, R. J. Usandivaras, J. I. Szpilka, M. Knobel, A. E. Fontana, G. S. de Dellarossa, H. Ferrari, A. G. Marticorena e A. Dellarossa (15). Esse colquio um testemunho do crescente interesse que comea a se manifestar, em nosso meio, pelo proble ma das psicoterapias (individuais ou grupais) em servios psi quitricos - de recente criao - de hospitais gerais, hospitais psiquitricos e instituies privadas, que oferecem tratamentos a honorrios reduzidos em razo da demanda cada vez maior de assistncia psicolgica por parte da populao. Empregam-se tra tamentos de durao limitada com base psicanalitica, mas a ativi dade desorganizada e confusa e no se apresentam, ainda, maio res perspectivas de instrumentalizar tcnicas suficientemente sis tematizadas e coerentes. 1970: aparece o primeiro livro de autor argentino, exclusiva mente consagrado ao tema: Psicoterapia breve, de H. Kesselman, com prlogo de J. Bleger. O autor, utilizando o esquema referen cial de Pichon-Rivire aborda, entre outros aspectos, o planeja mento e as tcnicas de mobilizao, e assinala algumas caracters ticas essenciais das interpretaes a serem utilizadas no trabalho teraputico (10). 1973: publica-se Teoria y tcnica de psicoterapias, de H. J. Kiorini, amplo e valioso estudo sobre o tema, no qual se destacam especialmente o captulo referente primeira entrevista em psico-

Resenha histrico-bibliogrfica

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terapia breve e o que oferece um modelo terico do foco terapu tico (4). 1975: Psicoanlisisy psicoterapia breve en la adolescencia*, de J. C. Kusnetzoff, aborda, em sua segunda parte, o tema da psico terapia individual e grupai breve do adolescente. de especial interesse o captulo destinado teoria da comunicao e psicote rapia breve, assim como a incluso da famlia no tratamento (11). 1980: em nosso meio atualmente indiscutvel a necessidade de se recorrer a psicoterapias menos custosas que a anlise, tanto em temjo como em dinheiro, a fim de responder demanda de um nmero cada vez maior dc indivduos. A aplicao das chama das psicoterapias breves se difunde ostensivamente, mas ainda no se lhes reconhece um status terico, que, no entanto, comea a se delinear, sendo relativamente escassas as investigaes que tm suscitado.

Referncias bibliogrficas
1. Alexander, F. e French, T., Teraputica psicoanalitica, Paids, Bue nos Aires, 1965. 2. Beliak, L. e Small, L., Psicoterapia brevey de emergencia, Pax- M xico, Mxico, 1969. 3. Ferenczi, S. e Rank, O., The Development of Psychoanalysis, Zurich International Press, Leipzig e Viena, 1924. 4. Fiorini, H. J., Teoria y tcnica de psicoterapias, Nueva Vision, Bue nos Aires, 1973. 5. Freud, S., Anlisis de un caso de neurosis obsesiva, era O.C., Bi blioteca Nueva, Madri, 1948, t. II. 6 . Anlisis terminable y interminable, em O.C., Biblioteca Nue va, Madri, 1968, t. III. 7 . Historia de uma neurosis infantil, em O.C., ob. cit. em 5, t. II. 8 . Los caminos de la terapia psicoanalitica, em O.C., ob. cit., em 9. Jones, E., Vida y obra de Sigmund Freud, Nova, Buenos Aires, 1960, t. n.
* Traduzido para o portugus sob o ttulo Psicanlise e psicoterapias breves na adolescncia, traduo de Patrcia M. E. Cenacchi, edio brasileira adaptada e revis ta pelo autor, Rio de Janeiro, Zahar, 1980. (N. do T.)
5,t. n.

1+

Psicoterapia breve de orientao psieanalitica

10. Kcssclman, H., Psicoterapia breve, Kargieman. Buenos Aires, 1970. 11. Kusnetzoff, J. C., Psicoanlisis y psicoterapia breve en la adolescencia, Kargieman, Buenos Aires, 1975. 12. Malan, D. H A Study o f Brief Psychotherapy, Tavistock, Londres, Charles Thomas, Springfield, Illinois. 1963 (Verso castelhana: La psicoterapia breve, Centro Editor de America Latina, Buenos Aires, 1974). 13. Rey Ardid, R., Prlogo al tomo m de S. Freud, O.C., ob. cit. em 6, 1968. 14. Small, L., Psicoterapias breves, Granica, Buenos Aires, 1972. 15. Usandivaras, R. J. c outros, Coloquio Acta 1967: Psicoterapia bre ve, Actapsiq. psicol. Amr. Lai., vol. XIV, n* 2, Buenos Aires, junho de 1968. 16. Wolbcrg, L. e col., Psicoterapia breve, Gredos, Madri, 1968.

3. Fundamentos tericos1

!
Introduo
Os problemas de teoria em terapias breves so numerosos e comprometem o seu reconhecimento dentro do panorama psicoteraputico. Atualmente crcio que podeifios encontrar contribuies mui to valiosas ao tema, mas, se h pontos de coincidncia entre os diversos autores no que concerne a uma teoria do processo, tam bm certo que paralelamente ainda reina muita confuso entre os leitores, talvez provocada por uma verdadeira miscelnea de conceitos tericos que nem sempre podem articular-se entre si. Como assinala Fiorini, falta uma estrutura unitria que suste esses procedimentos (13). para sua obteno que devemos diri gir nossos esforos. Gostaria de assinalar uma carncia particularmente notria, que a de uma concepo mais ou menos definida e aceita quanto aos mecanismos teraputicos atuantes nessas terapias. Neste capitulo mc proponho a discorrer sobre alguns temas cuja recolocao considero de importncia decisiva dentro da ten tativa de configurar um marco conceituai para as psicotcrapias de objetivos e tempo limitados. Alm disso, procurarei, ao longo desta obra, expor o marco conceituai que venho adotando pes soalmente, e ao qual pretendo dotar da necessria coerncia, atri buto disso tenho conscincia - nada fcil de alcanar. Meu pon

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Psicoterapia breve de orientao psicanaltica

to de partida, como o de muitos investigadores, so as teorias psicanalticas. Na verdade, no encontro motivos para prescindir de teorias to valiosas como a do inconsciente, do conflito psquico, da sobredetemiinao, dos mecanismos defensivos, da gnese dos sonhos, das sries complementares, da estrutura do aparelho ps quico, da transferncia, das resistncias e de tantas outras que nos permitem compreender a problemtica do paciente e do processo teraputico2. Porm, o que realmente ter de ser modificado a tcnica, que por mltiplas razes no poder continuar sendo a mesma que a empregada em psicanlise, devendo ajustar-se ao contexto prprio desses procedimentos. Incluo-me assim entre aqueles que propem uma psicoterapia breve de orientao psica naltica, mas entendendo que deve ser algo tecnicamente muito diferente de uma psicanlise breve.

Pelos caminhos da psicanlise


Minha concepo da teraputica breve fiel aos princpios bsicos formulados por Freud num trabalho que adquire signifi cao especial dentro do tema que nos ocupa e que talvez no tenha sido suficientemente valorizado. Refiro-me conferncia pronunciada em Budapeste em 1918, e publicada um ano depois sob o ttulo de Os caminhos da terapia psicanaltica (26). J naquela poca, Freud adiantou-se a fatos que sobreviriam poste riormente, entre os quais hoje podemos incluir o aparecimento dos tratamentos breves como uma tentativa de possibilitar a assis tncia psicolgica a um nmero maior de pessoas. Muitos dos pensamentos expressos naquela ocasio vigoram ainda hoje. Na parte final do trabalho, Freud assinala a necessidade de no futuro os psicanalistas adotarem medidas para estender o tratamento psicoteraputico a grandes massas da populao. Reconhece que se tropea em inconvenientes para consegui-lo, derivados de carac tersticas prprias do mtodo psicanaltico, que limita a ateno a poucos indivduos, e de fatores de ordem econmica. Dirigindose a seus colegas psicanalistas, Freud disse textualmente: Qui sera examinar com os senhores uma situao que pertence ao futuro e que talvez lhes parea fantstica. Mas, a meu ver, merece

Fundamentos tericos

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que acostumemos a ela nosso pensamento. Sabem muito bem que nossa ao teraputica bastante restrita. Somos poucos, e cada um de ns no pode tratar mais do que um nmero limitado de doentes por ano, por maior que seja nossa capacidade dc trabalho. Diante da magnitude da misria neurtica de que padece o mundo e de que qui pudesse no padecer, nosso rendimento teraputico quantitativamente insignificante. Alm disso, nossas condies de existncia humana limitam nossa ao s classes abastadas da sociedade. Mais adiante antecipa a criao de estabelecimentos assistenciais estatais, nos quais os psicanalistas tratem gratuita mente dos pacientes por meio da psicoterpia: Por outro lado, possvel prever que algum dia chegar a vez de despertar a cons cincia da sociedade, e adverti-la de que os pobres tm tanto direito ao auxlio do psicoterapeuta como ao do cirurgio, e de que as neuroses ameaam to gravemente a sade dt povo como a tuberculose, no podendo ser seu tratamento tampouco abandona do iniciativa individual. Criar-se-o, ento, instituies mdicas para as quais sero designados analistas encarregados de conser var a resistncia e o rendimento de homens que, abandonados a si mesmos, se entregariam bebida, de mulheres prestes a sucumbir sob o peso das privaes e de crianas cujo nico porvir a delin qncia ou a neurose. O tratamento seria, naturalmente, gratuito. Assinala logo a seguir a necessidade de se modificar, nessas cir cunstncias, a tcnica psicanaltica, o que me parece da maior importncia, pois hoje em dia muitos analistas resistem a faz-lo, mostrando-se mais realistas que o rei. Caber a ns, ento, o trabalho de adaptar nossa tcnica s novas condies (o grifo meu). Em seguida expe, ao contrrio do que alguns poderiam supor, seu ponto de vista a respeito do uso de diferentes recursos teraputicos em tais casos, em lugar de preconizar, de modo exclusivo, o mtodo psicanaltico (o que endossaria o critrio que hoje sustenta a multiplicidade de elementos teraputicos nas tera pias breves, especialmente nas que ocorrem em instituies assisiciK iais): Na aplicao popular de nossos mtodos talvez tenha mos de misturar ao ouro puro da anlise o cobre da sugesto direu. tambm a influncia hipntica poderia aqui voltar a ter lugar como no tratamento das neuroses de guerra3 ainda que, de ime diato. sublinhe que os componentes bsicos de tais tratamentos

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Psicoterapia breve de orientao psicanaltica

devero provir da psicanlise (isso, como tudo o que disse ante riormente, tambm se converteu em realidade, j que atualmente se conta com a P.B. de orientao psicanaltica): Mas, quaisquer que sejam a estrutura e a composio dessa psicoterapia para o povo, seus elementos mais importantes e ejicazes continuaro sendo. desde j, os tomados da psicanlise propriamente dita, ri gorosa e livre de toda tendenciosidade (o grifo meu).

A psicoterapia individual breve de orientap psicanaltica Ante a perspectiva de se adotar uma tcnica breve de base psicanaltica, faz-se necesrio, para definir melhor seus elemen tos principais, estabelecer uma comparao com nosso modelo original, o tratamento psicanaltico. Desse modo, tentarei clarifi car os pontos de contato entre os dois mtodos teraputicos e, muito especialmente, suas diferenas4. Dentro dos procedimentos breves, referir-me-ei, fundamentalmente, tcnica dirigida ao insight, sobre a qual podem apresentar-se mais dvidas a respeito de suas relaes com a tcnica analtica, contrariamente ao que acontece com uma terapia essencialmente de apoio, cuja caracte rizao mais simples e mais conhecida. Juntando-me iniciativa de alguns setores, como Bellak (6), Small (6), (48) e Malan (40) e com um propsito principalmente didtico, considerarei trs aspectos essenciais: 1) os fins terapu ticos, 2) a temporalidade, 3) a tcnica.
Os fins teraputicos A psicanlise reconhece como meta fundamental o tomar consciente o inconsciente. Mas a experincia clnica nos permite comprovar que essa finalidade traz, alm disso, a perspectiva simultnea de uma reconstruo da estrutura da personalidade do analisando como resultado teraputico talvez mais transcen dente. Essa reconstruo envolve a resoluo de conflitos bsicos e de seus derivados atravs da elaborao e do conseqente ga nho de um maior bem-estar, com o qual se pretende eliminar ou aliviar os sintomas de modo franco e duradouro.

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Na terapia de objetivos limitados, como o prprio nome indi ca, as metas so reduzidas e mais modestas que as do tratamento psicanaltico. A limitao dos objetivos teraputicos caracters tica do procedimento de que nos ocupamos, e aparece em funo das necessidades mais ou menos imediatas do indivduo. Os obje tivos podem colocar-se em termos da superao dos sintomas e problemas atuais da realidade do paciente, o que implica, antes de tudo, o propsito de que este possa enfrentar mais adequadamente determinadas situaes conflitivas e recuperar sua capacidade de autodesnvolvimento, de modo que na prtica se ache em condi es de adotar certas determinaes quando isso se revele neces srio. Exemplo: uma jovem professora, com francas alteraes de carter, apresentava recentemente sintomas de cjepresso e de converso histrica (paralisia dos membros inferiores e des maios), ligados a situaes conflitivas surgidas em sua relao com a diretoria de sua escola, tudo isso lhe ocasionando srias dificuldades adaptativas no plano profissional. Fixaram-se os seguintes objetivos para uma terapia de curta durao: conseguir que a jovem obtivesse um alvio de seus sintomas e sobretudo que pudesse compreender e manejar, melhor os conflitos subjacentes a seu problema atual a fim de poder reintegrar-se no trabalho e de senvolver-se mais saudavelmente em seu meio profissional. De preferncia, e na medida do possvel, a soluo dos pro blemas imediatos e o alvio sintomtico devero, em um sentido psieodinmico, corresponder obteno de um principio de insight do paciente a respeito dos conflitos subjacentes (o que supe que cm certa medida tambm nos propomos a tomar conscientes aspectos inconscientes, ainda que a meta central, em si, no seja a explorao do inconsciente como ocorre na psicanlise). Alm disso, o trabalho pode ser encarado a partir do lugar do terapeuta e com uma viso dinmica, como tendo o propsito de clarificar e resolver, ainda que de modo parcial, parte da patologia do pacien te. Malan fala precisamente em elaborar brevemente um dado aspecto da psicopatologia (40). No exemplo h pouco citado, isto consistia essencialmente em conseguir que a paciente se conscientizasse parcialmente de aspectos do conflito bsico rela cionado com a figura da me, diante da qual mantinha uma atitu de infantil de extrema submisso, que se alternava com tentativas

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Psicoterapia breve de orientao psicanaltica

de rebelio, do que derivavam dificuldades em sua relao com representantes da autoridade materna, como sucedia com a direto ra. Segundo Malan, sua proposta ofereceria a vantagem de nos permitir incluir expectativas de resultados teraputicos maiores do que se concebssemos as metas meramente circunscritas re misso de um determinado sintoma ou resoluo de uma situa o crtica (40). Assim, no tratamento da professora, por detrs do intento de resolver aspectos do conflito primrio com a figura materna, poder-se-ia aspirar no s a obter a remisso ou a dimi nuio da intensidade dos sintomas atuais, alm de conseguir que a jovem pudesse solucionar seus problemas de relao com a dire tora, mas tambm a conseguir mudanas favorveis em suas rela es patolgicas com outras mulheres que representassem sua me (uma companheira mais velha, a dona da penso, etc.), uma maior iniciativa e a superao de inibies, no s na rea profis sional como tambm em outras (sexual, social, etc.). Considero ento que toda formulao, nos termos correntes, de objetivos teraputicos limitados, deve pressupor, no terapeuta, uma refor mulao dc tais objetivos num sentido psicodinmico que os abar que e que quase sempre haver de transcend-los em alguma me dida. Explica-se, assim, a apario posterior de certas mudanas no paciente no que concerne a problemas em outras reas de sua vida que, inclusive, no chegam a ser mais tratados de maneira explcita ou direta durante a terapia, mas que se acham ligados, dc certo modo, s perturbaes que tenham sido objeto de nossa abordagem teraputica. Numa ordem de importncia geralmente secundria, figu ram diversas formas de oferecer ajuda ao paciente no que se refere s situaes perturbadoras, seja procurando aliviar sua ansiedade atravs de meios como por exemplo os psicofrmacos, seja inter vindo diretamente nessas situaes de sua realidade, como no caso da assistncia social, etc. Ao aprofundar mais o tema dos objetivos teraputicos, ve mos que estes, na realidade, no so to limitados em uma terapia breve de predomnio interpretativo. Tal impresso aumenta assim que admitamos que tal terapia inclui a presena de outras metas, valiosas, implcitas e constantes, vinculadas s enunciadas at aqui e que podem ser concebidas em termos da recuperao da

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auto-estima (6) e da aquisio de conscincia da enfermidade. (Tratarei mais detidamente desses aspectos no captulo 11.)
A temporalidade Enquanto que num tratamento psicanaltico a durao no determinada de antemo, prolongando-se durante anos, nas cha madas terapias breves comum que a fixemos previamente, e que seja mai curta, em geral, de uns meses. Essas peculiaridades, das quais derivam as denominaes talvez mais difundidas desses procedimentos (psicoterapias breves, psicoterapias de tempo li mitado, etc.), configuram um trao diferenciado niito destacado dos mesmos, ainda que, como j assinalei, no steja presente necessariamente em todos os casos. Stekel, entre outros, apontou a incidncia favorvel que, no processo teraputico, poderia ter a limitao temporal estabelecida de antemo, a qual estimularia o progresso da terapia (50)\ De ime diato, cabe assinalar que quando se fixa um prazo de encerramento, este cria invariavelmente uma situao bastante diferente na situa o psicanaltica, influenciandode modo decisivo os diferentes aspectos do vnculo teraputico, em especial a finalizao do trata mento, tema que mais adiante analiso detidamente (ver os captulos 8 e 9). Mas, acima de tudo, deve-se levar em conta que a limitao temporal confere terapia uma estrutura mais definida em termos de princpio, meio e fim (43), introduzindo definitivamente na relao teraputica um novo e necessrio elemento de realidade, que esmorece no paciente a produo de fantasias regressivas oni potentes de unio permanente com o terapeuta. Tais fantasias se desenvolvem e sc manejam com mais facilidade no contexto do tra tamento psicanaltico do que no da terapia da qual nos ocupamos. A tcnica O mtodo breve pode ser tecnicamente diferenciado da psi canlise corrente. Pouco a pouco foi-se configurando uma teoria do tratamento que compreende uma atitude particular diante de

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Psicoterapia breve de orientao psicanalitica

distintos fenmenos psicoteraputicos - transferncia, regresso, resistncias, etc. , enquanto se confirmam alguns princpios dinmicos operativos, cuja validade corroborada pela experin cia clnica. Desenvolverei aqui os seguintes aspectos: O trabalho com os conflitos. - Regresso. Dependncia. Transferncia. Neurose de trans ferncia. - O problema da resistncia. * - lnsight e elaborao. - Fortalecimento e ativao das funes egicas. Focalizao. - Multiplicidade de recursos teraputicos. - Planejamento. - Quadro comparativo entre algumas caractersticas tericotcnicas da psicanlise e da psicoterapia breve de orienta o psicanalitica. Outros conceitos de especial aplicao em psicoterapia breve (situao-problema, foco, ponto de urgncia e hip tese psicodinmica inicial).

O trabalho com os conflitos6


Podem-se estabelecer claras diferenas entre uma psicotera pia de objetivos limitados e um tratamento psicanaltico no que diz respeito abordagem dos conflitos psquicos do paciente. Recordemos, primeiramente, como se tratam os conflitos em psicanlise. A investigao psicanalitica demonstra-nos que as si tuaes conflitivas atuais do indivduo esto relacionadas a con flitos infantis, dos quais, em realidade, decorrem. So exemplos de conflitos derivados os que a professora antes mencionada apre sentava na sua relao com a diretora da escola, relao caracteri zada por uma marcada submisso a ela, ou os de uma mulher que obstinadamente rivaliza com sua sogra. Ambas as situaes reme tem a um conflito infantil com a figura materna, transferida para as relaes atuais.

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Os conflitos infantis genticos se produzem, como sabemos, em relao com os objetos primrios do sujeito, sendo sua nature za edpica ou pr-edpica. Durante o tratamento analtico, o pa ciente revive tais conflitos (sobretudo no seio da relao transfe rencial com o terapeuta), que so analisados profundamente a fim de se conseguir sua resoluo (e a de seus derivados) por meio do trabalho elaborativo (elaborao dos conflitos). Na P.B. orientada em direo ao insight h, como primeiro fator distintivo digno de nota, uma eleio dos conflitos (deriva dos) a serem tratados, que recair nos que prevalecem por sua urgncia*e/ou, por sua importncia, quer dizer, que subjazem ao problema atual, motivo do tratamento (ver Focalizao, p. 37, e uO foco, pp. 40 ss.)7. habitual, alm disso, que q trabalho tera putico se circunscreva, a priori, a encarar exclusivamente esses derivados do conflito primitivo infantil, sem se aprofundar mais nele, por princpios elementares de prudncia, evitando-se que se produza uma excessiva mobilizao afetiva e, sobretudo, que se favorea no paciente a regresso. O terapeuta dever centrar-se, de preferncia, nos atuais fatores determinantes desses conflitos subjacentes focais; freqentemente isso bastar para se obterem bons resultados teraputicos e, principalmente, para serem alcan ados os objetivos propostos8. Mas tambm considero que em alguns tratamentos breves necessrio e possvel confrontar o paciente com o conflito origi nal. Isso ocorre quando, seja no comeo seja mais freqentemente no transcurso do tratamento, tem-se a impresso de que de outro modo no se obtero maiores progressos no transcorrer deste, c/ou quando aspectos desse conflito bsico se acham muito prxi mos superfcie psquica do paciente. Em algumas ocasies o prprio paciente, se tem capacidade de insight, quem menciona o conflito infantil, relacionando-o com sua situao conflitiva. Em todas essas circunstncias, o terapeuta pode empreender um tra balho interpretativo cauteloso de certos componentes do conflito bsico, cm especial dos que estejam imediatamente vinculados problemtica focal e que adquiram relevncia para a finalidade de se alcanar a clarificao e a superao de tal problemtica. No se devero abordar outros aspectos do conflito, j que no tem sentido abrir feridas de maneira indiscriminada na estrutura defen-

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Psicoterapia breve de orientao psicanaltica

siva do paciente, pondo a descoberto contedos que, sem dvida, no se ter oportunidade de analisar suficiente e convenientemen te nessa terapia. Freqentemente colocar-se-, para ns, o problema de saber at onde poderemos nos aprofundar, mediante interpretaes, com vistas a nos aproximarmos das metas teraputicas propostas, o que ter de ser avaliado em cada caso particular (ver pp. 101, 102 e 111 ss.). Trata-se de um ponto que requer tato e experincia por parte do terapeuta. Quando se trata de uma psicoterapia de breve durao, o terapeuta pode sentir-se pressionado pelo tempo, devendo evitar sobretudo cair em interpretaes prematuras sobre os conflitos infantis. J sabemos com quanta insistncia Freud preveniu a respeito dos riscos de tal procedimento no tratamento psicanaltico (24). Como se pode perceber a esta altura de minha exposio, em P.B., diferentemente do que ocorre na psicanlise, realiza-se uma tarefa interpretativa parcial dos conflitos do paciente, circunscrita queles que tenham sido escolhidos, os quais, por sua vez, so abordados de um modo tambm parcial. Incursione-se ou no na interpretao das razes infantis da conflitiva focal, sempre se faz uma tentativa de solucionar interpretativamente os conflitos deri vados, ainda que esta no seja idntica que se possa obter atra vs da psicanlise. Trata-se de uma resoluo parcial ou incom pleta (1), que consiste na produo de certas mudanas dinmicas nos conflitos, muitas vezes suficientes para se obterem benefcios teraputicos nada desdenhveis. (Quanto s provveis modifica es no estado dos conflitos, ver p. 53.)

Regresso. Dependncia. Transferncia. Neurose de transferncia


Os fenmenos regressivos, de dependncia, transferenciais e neurtico-transferenciais acham-se intimamente relacionados no tratamento psicanaltico. Denominaes tais como dependncia regressiva ou neurose transferencial regressiva refletem, em algu ma medida, essa correlao. Por isso farei referncia a esses con-

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ceitos de maneira conjunta, dentro de um mesmo subttulo deste captulo, numa tentativa de esclarecer as diferenas que nesses as pectos apresenta o tratamento breve de insight com relao psi canlise. A regresso pode ser entendida como o processo pelo qual readquirem vigncia estados ou modos de funcionamento psqui co pertencentes a etapas anteriores do desenvolvimento do indiv duo. Na realidade, Freud ocupou-se do conceito de regresso em diferentes contextos - a enfermidade mental, a transferncia com o analista, os sonhos e a classificou em trs tipos: tpica, tempo ral e formal (18) (25). Aqui vou referir-me em especial regres so temporal na transferncia com o terapeuta. No processo analtico trata-se de favorecer, |por diferentes meios (posio deitada do paciente, associao livre, silncio do analista, freqncia s sesses, etc.), uma regresso vivencial til, a qual representa um meio essencial para se alcanar o objetivo teraputico. A regresso necessria para a revivescncia dos conflitos originais infantis do analisando cm sua relao com o analista (neurose de transferncia) e sua conseqente elaborao. Isso implica, alm disso, que a..regresso produzida gere um in cremento da dependncia do analisando em relao ao analista, que costuma representar basicamente figuras parentais. Esperase, claro, que o processo regressivo se reverta ao longo do cami nho teraputico, dando lugar a um crescimento psicolgico paula tino, que tornar possvel que o paciente assuma realmente uma conduta mais adulta na vida. Para compreender as diferentes peculiaridades ao vnculo teraputico em terapias breves de insight, preciso alm disso levar em conta os conceitos de transferncia e de neurose de transferncia9. Laplanche e Pontalis descrevem a transferncia como o pro cesso em virtude do qual os desejos inconscientes se atualizam sobre certos objetos, dentro de um determinado tipo de relao estabelecida com eles, e, de um modo especial, dentro da relao analtica. Acrescentam: Trata-se de uma repetio de prottipos infantis, vivida com um marcado sentimento de atualidade (38) (p. 459).

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Psicoterapia breve de orientao psicanaltica

Quanto neurose transferencial, diremos que a reproduo da neurose infantil na relao com o analista. Pressupe a reedi o seletiva de determinadas situaes e mecanismos infantis na relao teraputica, ou seja, citando novamente Laplanche e Pontalis (38), a neurose transferencial consiste em uma neurose arti ficial em que tendem a se organizar as manifestaes de transfe rncia (p. 258). Esses autores estabelecem, com base nos escritos de Freud, a diferena entre as reaes de transferncia propria mente dita. Em relao a esta ltima expressam-se: de um lado, coordena as relaes de transferncia a princpib difusas ( trans ferncia flutuante, segundo Glover) e, de outro, permite ao con junto de sintomas e condutas patolgicas do paciente adotar uma nova funo ao referir-se situao analtica (p. 259). Mesmo assim, Freud faz referncia neurose transferencial como a uma massa de pautas culturais neurticas estereotipadas, expostas na situao analtica (15). (Os grifos so meus.) A transferncia, inicialmente considerada por Freud como um obstculo no tratamento psicanaltico, logo passou a ocupar, tanto para ele como para a maior parte dos psicanalistas, um papel de decisiva importncia na cura (22), at converter-se sua anlise na tarefa central. Deste fato se depreende que conveniente per mitir - e inclusive promover - durante a terapia psicanaltica, o desenvolvimento da neurose transferencial, cuja resoluo, por meio da elaborao, ser fundamental se aspira cura do anali sando. oportuno recordar aqui a definio que d Rangell da psicanlise como mtodo teraputico: A psicanlise um mto do de terapia pelo qual se estabelecem condies favorveis para o desenvolvimento de uma neurose transferenciai, na qual o pas sado se restaura no presente com o propsito de, mediante um ata que interpretativo sistemtico s resistncias que se opem a isso, obter uma resoluo dessa neurose (transferenciai e infantil), com o fim de provocar mudanas estruturais no aparelho mental do paciente para que este seja capaz de uma adaptao tima vida (grifos do autor). Rangell acrescenta que tais condies indispen sveis distinguem qualitativamente a psicanlise de seus diversos derivados (46). Na psicoterapia breve de insight, em troca, no conveniente favorecer o desenvolvimento da regresso nem de uma neurose

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transferencial. Os mecanismos teraputicos no se sustentam, em geral, no desenvolvimento, na anlise e na resoluo da neurose transferencial, dado que as condies do paciente e/ou do enqua dramento no so apropriadas para tais fins; por outro lado, como as metas teraputicas no esto dirigidas para a reestruturao da personalidade nem para resolver conflitos bsicos do indivduo, mas sim para mitigar alguns sofrimentos atuais, no seria coeren te que o insight de aspectos da relao transferenciai neurtica, regressivo-dependcnte, continuasse sendo o recurso teraputico fundamental nesse novo contexto; o que adquire importncia agora a busca de insight do paciente a respeito de situaes confiitivas atuais de sua vida cotidiana (que so as queihabitualmente do origem consulta), razo pela qual o trabalh} interpretativo recai mais em suas relaes com os objetos de sua realidade exter na do que na relao com o terapeuta. Segundo Szpilka e Knobel, nesses procedimentos preciso precaver-se de estimular tanto a regresso como a neurose de transferncia (51) (37). Bellak e Small (6), do mesmo modo que Wolberg (54), entre outros, tambm aconselham que se evite, den tro do possvel, o desenvolvimento da neurose transferencial. Seu desencadeamento, junto ao de uma regresso vivencial, pode considerar-se uma complicao (s vezes inevitvel) nas psicoterapias breves, j que, ao deixar truncada sua elaborao, tendo em vista as limitaes inerentes a esses tratamentos, deixaria - iatrogenicamente - o paciente em um estado regressivo-dependente, expondo-o a diversas reaes transferenciais nocivas em virtude da mobilizao afetiva produzida e, em particular, a dificuldades para aceitar sua separao com relao ao terapeuta, ante a pers pectiva de terminar sua terapia10. Por meio de diferentes recursos, aos quais mais adiante me referirei em detalhes (ver captulo 6), deve-se procurar que o paciente no concentre muita libido na relao com o terapeuta. Se bem que os fenmenos transferenciais tambm ocorram, s vezes inexoravelmente, na psicoterapia breve, podemos esperar que a adoo de algumas medidas tcnicas impea que a transfe rencia alcance demasiada intensidade e chegue a cobrir e a domi nar a situao teraputica, configurando uma neurose de transfe-

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Psicoterapia breve de orientao psicanalitica

rncia". A terapia deve sustentar-se no predomnio de uma trans ferncia sublimada (6). A regresso s deveria ser permitida em pequeno grau, no indo alm dos nveis requeridos para possibilitar a explorao e experincias iniciais de insight de situaes conflitivas atuais. O tratamento, em lugar de fomentar a dependncia do paciente, deve inclinar-se para a estimulao e o reforamento de sua iniciativa pessoal, ou seja, de suas capacidades autnomas. Os critrios apresentados at aqui definem as caractersticas que ter de assumir a relao teraputica em P.B. (ver captulo 6, especialmente A relao paciente-terapeuta*no tratamento bre ve, pp. 84 ss.).

O problema da resistncia12
No tratamento psicanaltico, chamamos resistncia aos diversos obstculos que o analisando ope ao acesso ao seu pr prio inconsciente, isto , ao trabalho teraputico e cura. Em 1925, Freud distinguiu e sistematizou cinco formas de resistncia de um ponto de vista estrutural, em seu trabalho Ini bio, sintoma e angstia (21). Trs delas procedem do ego e so: as resistncias da represso, as da transferncia e as do ganho secundrio da doena. As outras so as resistncias do id, tambm chamadas por Freud de resistncias do inconsciente, e as resistn cias do superego13. A anlise exaustiva das resistncias constitui uma parte im prescindvel de todo tratamento psicanaltico. O prolongamento deste deve-se, em grande parte, necessidade de elaborao daquelas (27). Na terapia breve interpretativa, tambm surgem resistncias no paciente, que podem ser consideradas, por acrscimo, como obstculos que este interpe ao avano do processo psicoteraputico especificamente do insight. Habitualmente, a anlise das resistncias em P.B. no apre senta, como se poderia supor, o mesmo carter intensivo que em psicanlise. A limitao temporal, quando existe, um dos moti vos para que isso ocorra, ainda que no o nico; basicamente, a pr pria ndole do procedimento no contempla fins to ambiciosos.

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O tratamento das resistncias que dependem dos mecanis mos defensivos do ego, em P.B., pode apresentar as seguintes caractersticas: a) algumas defesas so combatidas, quer dizer, analisadas; b) outras, em troca, so respeitadas ou ainda refora das pelo trabalho teraputico, de acordo com o que parea indica do em cada caso, com base nas condies do paciente e do enqua dramento. Como exemplo do mencionado no item a, podemos citar a necessidade de trabalhar as defesas manacas (negao, onipotncia, etc.), perigosamente incrementadas, ou, o que mais comum, ter de atacar parcialmente as barreiras repressivas de contedos inerentes ao sofrimento atual, alm dos mecanismos de isolamento, intelectualizao, projeo, etc. Pelo contrrio, e a propsito do expresso no item b, com freqnciajjoptamos por no perturbar certos mecanismos defensivos caractefplgicos, permi tindo ao paciente que os conserve, seja porque queremos evitar uma mobilizao afetiva excessiva e difcil de manejar no trata mento, seja por tratar-se de defesas relativamente teis, as quais ainda que s ocasionalmente - poderia ser conveniente reforar. O tema da resistncia da transferncia em P.B. tambm mere ce alguns comentrios. Ao menos nas terapias desse tipo, tal resis tncia no costuma ser muiter intensa. Isso se deve ao seguinte: sabemos que esse tipo de resistncia obedece em parte ao ressen timento despertado no paciente, por sentir-se frustrado em sua relao transferencial com o terapeuta, razo pela qual Menninger prope cham-la de resistncia de frustrao ou de vingana (41). Na medida cm que, em P.B., a relao teraputica menos frustrante para o paciente, j que existe um vnculo mais real e uma maior proximidade afetiva da parte do terapeuta, conseqen temente a hostilidade que desperta naquele pode ser menor do que a que o tratamento psicanaltico desperta; portanto, as resistncias transferenciais tambm sero menores (35). Mas o terapeuta de ver lutar sempre para que se obtenha esse resultado, procurando lazer com que predomine uma transferncia positiva. Quando es sas resistncias se exacerbam, achamo-nos ante um dos motivos fundamentais, para cuja dissoluo, a meu ver, se justifica o em prego de interpretaes transferenciais no tratamento breve (ver captulo 6, pp. 107 ss.).

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Psicoterapia breve de orientao psicanalitica

Insighte elaborao14
Entre os problemas ainda no resolvidos no terreno da psico terapia breve de base psicanalitica, acham-se os que concernem ao papel do insight e da elaborao e sua relao com as mudan as que se obtm nos pacientes. Comearemos por lembrar sucintamente os significados es senciais de ambos os termos. Com o insight queremos dizer, como L. Grinberg, a aquisi o do conhecimento da prpria realidade psquica (31). Tal conhecimento pressupe uma participao afetiva: no se trata simplesmente de compreender no sentido intelectual, mas tam bm de poder experimentar emocionalmente o contato com os aspectos inconscientes do mesmo. A elaborao ou trabalho elaborativo (working through) um conceito de significado complexo e no suficientemente defi nido na bibliografia psicanalitica. Uma definio simples a des creve como o processo pelo qual um paciente em anlise desco bre, gradualmente, atravs de um lapso de tempo prolongado, as conotaes totais de alguma interpretao ou insight (47). (Elaborao, p. 49, grifos do autor.) conhecida a importncia do insight e da elaborao no tra tamento analtico. A finalidade das interpretaes do analista, que so, por excelncia, seu instrumento teraputico, promover o insight dos conflitos no paciente. oportuno citar aqui Rycroft: O objetivo do tratamento psicanaltico definido, algumas ve zes, em termos da aquisio de insight, ainda que mesmo Freud nunca tenha utilizado essa formulao, preferindo a idia de que seu objetivo fazer consciente o inconsciente,'>(47). (Insight, p. 68, grifos do autor.) Com relao a esse ponto, Grinberg diz: Freud havia assinalado que o objetivo bsico do analista conhecer; por conseguinte, no deve estar preocupado com o objetivo teraputico. Esse objetivo de conhecer, em realidade, no se contradiz com o objetivo teraputico, sendo o insight o fator central, e a pr-condio de toda mudana duradoura na personalidade (31). A elaborao, como trabalho de aprofundamento do pacien te, implicar que este assimile as interpretaes corretas do ana-

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lista, condio essencial para o xito teraputico (39). A respeito do princpio da elaborao, cabe lembrar: a) Requer dois fatores elementares: tempo ( por isso que a necessidade de elaborao constitui uma causa importante do prolongamento do tratamento psicanaltico) e trabalho (o labor analtico) (27). Do ltimo se depreende que tem lugar no paciente fundamentalmente na presena do analista e com a participao deste. b) Em seu desenvolvimento intervm a regresso do anali sando (31). c) Inclui a tarefa de superar as resistncias e a anlise exaus tiva dos conflitos, na qual tem especial importncia o que trans corre dentro dos limites da neurose transferencial |27). Na terapia breve de orientao psicanaltica, a concepo da existncia de insight e de elaborao apresenta numerosos pontos obscuros. Sendo assim, vlido falar-se em insight nesses tratamen tos? Creio que sim, ainda que com certas ressalvas, como vere mos em seguida. Propiciar ao paciente a aquisio de insight por meio de in terpretaes especialmente dos psicodinamismos relacionados com o transtorno atual, motivo do tratamento - deve constituir, a meu ver, nosso principal propsito na terapia dinmica breve, sempre que as condies psquicas do paciente o permitirem. Es sa atitude teraputica nos permitir abrigar maiores esperanas de conseguir um progresso mais slido e estvel no paciente, ao aumentar sua capacidade egica para enfrentar e resolver as situa es conflitivas. A busca de insight no tratamento breve preco nizada por numerosos autores, entre eles, Bellak e Small, os quais assinalam, clara e repetidamente, seu valor, em diferentes passa gens de sua obra (6). Mas a tcnica breve requer restries pecu liares para o insight do paciente, que necessrio consignar: Com respeito sua extenso entendo que em geral dadas as limitaes do enquadramento - e sobretudo quando se trata de uma terapia de curta durao - s nos resta a alternativa de pro porcionar o que poderamos considerar como experincias ini ciais de insight , um autoconhecimcnto limitado s dificuldades habitualmente contidas no foco teraputico (mas que tampouco

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Psicoterapia breve de orientao psicunalitica

pode dar conta de todos os aspectos do conflito subjacente ao pro blema vital focal, mas, unicamente, dos mais prximos e aces sveis compreenso psicolgica do paciente dentro desse enqua dramento). Isso poder servir, ser suficiente - ou no - para os pa cientes, para obter mudanas dinmicas favorveis, pr em mar cha um processo progressivo que continue ainda depois de finali zado o tratamento e estimular sua auto-observao e motivao para as experincias psicoteraputicas de ndole interpretativa. Em suma, numa terapia de objetivos e, eventualmente, de tempo - limitados, tambm o insight estar naturalmente limitado em sua extenso, diferentemente daquele mais amplo, decorrente de um tratamento intensivo e prolongado como o psicanaltico; tratase de uma verdade bvia, mas que necessrio ter presente para estudar tudo aquilo que se relacione com mecanismos teraputi cos e grau de eficcia dos procedimentos breves. Quanto ao tipo e profundidade, cabe assinalar que enquanto o insight psicanaltico tem lugar em meio a uma atmosfera regres siva que o favorece, dependendo principalmente da atividade inter pretativa a respeito das diversas reaes prprias da neurose de transferncia, em P.B. a busca de insight est dirigida, com mais freqncia, para as relaes do sujeito com os objetos externos de sua vida cotidiana e presente, ainda que no despreze os fenme nos transferenciais mais notrios, que trabalham como obstculo (resistncias transferenciais), e/ou ilustram a problemtica do paciente, como se ver mais adiante (pp. 106 s.). Mais abrangente, o insight psicanaltico tambm o na medida em que oferece maiores possibilidades de alcance de situaes infantis reprimidas que sero revividas na situao transferenciai, permitindo, em sn tese, uma conexo mais completa do que sucede no mundo externo extra-analtico e na relao transferencial analtica do paciente com sua vida passada. So tipos e graus de profundidade diferen tes de insight, mas nem por isso devem ser-lhes negadas totalmen te a validade e a eficcia que se obtm no tratamento breve. (No se pode sustentar, com tanta nfase, que o insight atravs da trans ferncia seja o nico tipo de insight que sirva para a organizao e reintegrao do ego, afirma Kamo [36].) Todavia, possvel estabelecer outra diferena com o insight do tratamento psicanaltico, que remete natureza mesma do

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fenmeno de compreenso psicolgica no paciente, e tambm obedece necessidade de controlar a intensidade dos fenmenos regressivos e transferenciais: Szpilka e Knobel sugerem que em terapias breves o insight possua umafmaior participao cogniti va que afetiva/(51), levando o paciente, como medida prudente e mediante um determinado estilo interpretativo (ver pp. 110 ss.) na relao transferencial, antes compreenso que revivescncia das situaes infantis determinantes de seu problema atual (51). Expressa dessa maneira, essa proposio corre o risco de ser dis torcida. Bntendo que no implica, como alguns poderiam supor, um mero insight intelectual (que configuraria uma nova forma de resistncia), pois no deixa de ter certa ressonncia afetiva. Mas a diferena entre o insight psicanalitico, que mais p|eno e vvido, em suma, dotado de uma maior e s vezes diferente repercusso emocional, e o insight do tratamento breve tem de ser, nesse senti do, um fenmeno na medida do possvel mais controlado pela ati vidade teraputica, em especial se explora circunstancialmente aspectos da transferncia com o terapeuta correspondentes ao infantil-gentico. (Ser menos necessrio control-lo se atender aos componentes mais atuais da t/ansferncia com o terapeuta ou com outros objetos da realidade externa do paciente.) Examinemos agora o problema da elaborao na terapia dinmica breve, cuja bibliografia, como se poderia supor, suma mente escassa. Bellak e Small citam, como .princpios gerais da psicoterapia rpida, a comunicao, o insight (do terapeuta e do paciente) e a elaborao (6). Como no se estimula o desenvolvimento da regresso nem o da neurose transferencial, e no se realiza uma anlise intensiva desta nem das resistncias, considero que em PB. no podemos falar em elaborao no mesmo sentido que em psicanlise. Em todo caso, o trabalho de elaborao real ser escasso, principal mente se existe limitao de tempo. Este, como vimos, um fator fundamental para que a elaborao tenha lugar15. Estaramos, ento, diante de um dos pontos mais discutveis no que diz respei to validade teraputica desses procedimentos. Sem dvida, possvel conceber um processo qualitativamente distinto do pro cesso de elaborao analtica, sem a profunda reestruturao meta psicolgica que ela implica e basicamente circunscrito conflitiva

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Psicoterapia breve de orientao psicanaltica

focal. Um processo imperfeito e incompleto, mas enfim de mu dana, que em circunstncias em que o tratamento esteja limitado em sua durao, tambm o estar, mas que em alguns pacientes, com capacidades egicas suficientes, poder talvez ainda conti nuar, depois de concludo o tratamento breve. Nesse ltimo caso seria uma espcie de auto-elaborao, a qual se teria iniciado, a princpio, com o trabalho teraputico, para seguir um caminho pro gressivo at a consolidao dos resultados16. Os mecanismos nti mos desse fenmeno, que apresentaria, talvez, grande importncia teraputica em alguns casos, ficam difceis de precisar no momen to17. Talvez as modificaes significativas que s vezes se eviden ciam, inclusive na estrutura de personalidade de pacientes tratados com o procedimento breve, em testes projetivos efetuados anos depois de finalizado o tratamento (32), se relacionem a mecanis mos desse tipo. Mais adiante, considerando os resultados e meca nismos teraputicos, retornaremos discusso desses fatos. Finalmente, cabe acrescentar que numa terapia de objetivos e tempo limitados talvez seja necessrio concluir que o insight e a elaborao tero de ser em boa parte estimulados, quer dizer, faci litados e agilizados mediante o papel ativo do terapeuta, dadas as condies de focalizao e de curta durao do tratamento.

Fortalecimento e ativao das funes egicas


Considero que a aquisio de insight por parte do paciente, atravs de interpretaes do terapeuta, seja a forma mais aprecia da de se conseguir o fortalecimento de seu ego. No entanto, de vem ser levadas em conta outras formas, cuja significao tera putica no muito menor, era meio s terapias breves, e que no so, necessariamente, incompatveis com a busca de insight. Muitas vezes, as diversas medidas teraputicas destinadas ao rcasseguramento e ativao de funes egicas so englobadas sob a denominao genrica de psicoterapia de apoio. O emprego de tal denominao encerra o risco de que os terapeutas, sem con siderar mais cuidadosamente tais medidas, desprezem-na, j que nos crculos psicanalticos o termo apoio, como se sabe, est carre

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gado em alguns casos de um sentimento francamente pejorativo, porquanto costuma implicar basicamente o fomento e a utilizao de uma relao regressivo-dependente no analisada, e por isso mesmo no-progressiva, e sem que se intente colocar o paciente em contato com as motivaes profundas de seu sofrimento. Por conse guinte, ante a possibilidade de que suijam mal-entendidos, con veniente estabelecer algumas distines sobre o tema. Comearemos por reconhecer, tambm em P.B., a necessida de de apelar, s vezes exclusivamente, quando no h uma alter nativa melhor, para tcnicas de apoio emocional; o caso de pacientes que por debilidades egicas no cnsguem tolerar uma terapia interpretativa, e para os quais o nico resultado que se pro cura obter uma supresso de sintomas. Mas defemos discrimi nar com clareza esta posio teraputica de outra,'que se caracte riza pelo emprego de certo tipo de interveno verbal que busca conseguir reforamento e ativao do ego, de distinta - e mesmo oposta - natureza, e que pode ser alternada, coerentemente, com as interpretaes. Todos os nossos pacientes, em graus variveis, duvidam de seu discernimento, de suas percepes e de seu valor. Se s inter pretamos ou s analisamos, deixamos sem querer a impresso de que suas reaes so meras repeties de seu passado infantil, e que sua conduta imatura, errnea ou insana. Se parte de nossa meta teraputica consiste em aumentar as funes egicas ss do paciente e sua capacidade para as relaes objetais, importante confirmar aqueles aspectos de sua conduta que indicam um fun cionamento sadio. Esta frase pertence a um artigo de Greenson e Wexler (30) e se refere ao tratamento analtico, mas pode resultar extremamente significativa e til se, com ligeiras alteraes, a aplicarmos tambm tcnica breve. Mais adiante, os autores con tinuam: (...) muitos de nossos pacientes necessitam ter a experin cia de sentir que esto no caminho certo. Necessitam da expe rincia de que se reconheam e se respeitem suas funes egicas e suas relaes objetais adequadas. H motivos para atribuir fun damental importncia a esses conceitos no campo das terapias breves, dos quais, precisamente, o paciente deve emergir recon fortado e reafirmado em suas capacidades egicas c recuperando sua facilidade resolutiva nas situaes de conflito.

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Dessa maneira observamos que na psicoterapia de apoio pro priamente dita ou pura as medidas de apoio promovem a depen dncia regressiva no paciente, e ao mesmo tempo se valem desta para exercer seu efeito, na medida em que o terapeuta assume um papel protetor-autoritrio (empregando, por exemplo, interven es diretivas), que costuma fomentar a idealizao de sua figura. Nesta outra forma de reasseguramento egico, pelo contrrio, a atividade do terapeuta orienta-se, em troca, em direo estimu lao das capacidades autnomas do paciente, assinalando seus rendimentos egicos adequados, cm lugar de incentivar uma rela o dependente. Quer dizer, se partimos dos retursos que o pa ciente verdadeiramente possui, e ao assinalar-lhe esse fato, pro movemos nele um sentimento de reafirmao ou reasseguramen to que pode funcionar, no s para fortalecer, mas tambm para ativar diversos funcionamentos egicos1*. Assim mesmo, esta ati tude teraputica no impede, como se depreende do que assina lam Greerson e Wexler, a anlise de aspectos inconscientes do pa ciente, incluindo os mecanismos de defesa neurticos do ego. As psicoterapias dinmicas, incluindo as de objetivos e tem po limitados, so, em sua maioria, o resultado de uma reunio de elementos prprios de uma tcnica de insight com estes outros elementos reforadores e estimuladores de determinadas funes do ego'\ Mas mister que tais psicoterapias se traduzam numa combinao antes de tudo coerente de intervenes, que dever fundar-se numa compreenso psicodinmica adequada do proces so teraputico20. / Diremos ento, que as terapias breves so, em seu enfoque e na prtica, com muito mais freqncia, mistas, em vez de serem puramente interpretativas, ou reforadoras do ego no-interpretativas, ou ainda exclusivamente de apoio no sentido antes descrito, sendo essa natureza mista uma caracterstica relevante de tais terapias (podemos, sim, falar de tratamentos breves em que pre domina o insight e de tratamentos breves em que predomina o re fora mento ou o ^ o /o e^(2iccu.segundo o lado para o qual se incli ne a balana em cada caso21.) Fiorini proporciona alguns bons exemplos das diversas inter venes capazes de sustentar e ativar o funcionamento egico (12). Para este autor, o prottipo da atividade teraputica nesses trata-

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mentos est representado por uma tarefa em frente dupla, na qual se tm sempre presentes as partes ss do paciente, e portanto no s so feitas menes a seus aspectos infantis, regressivos e patol gicos, mas tambm a seus aspectos adultos, progressivos e sadios, mantendo certo equilbrio nas referncias a uns e outros (12) (13)22.

Focalizao
O trabalho teraputico em P.B. est enfocado para determi nada problemtica do paciente, que adquire prioridade, dada a sua urgncia e/ou importncia, enquanto se deixam de lado as demais dificuldades. Trata-se de outra caracterstica substancial desse tipo de terapia, por isso tambm chamada de focal j(40), que per mite distingui-la da tcnica psicanaltica corrente a qual no opera com um mdulo conceituai de foco (ver O foco, pp. 40 ss.).

Multiplicidade de recursos teraputicos


Eis aqui outro aspecto distintivo da P.B. (14) (48) (55). Estes procedimentos admitem e com'freqncia requerem - a associa o dc diversos elementos teraputicos, o que os afasta ainda mais do enquadramento e dos cnones psicanalticos. Todo recurso que tenha demonstrado ser til no campo da teraputica psiquitrica poder eventualmente ser incorporado ao tratamento, em virtude da necessidade de se alcanarem os objeti vos teraputicos; assim, alm dos distintos tipos de interveno verbal no-interpretativa (assinalamentos, sugestes, fornecimen to de informaes, intervenes de reasseguramento, etc.), poderse-o anexar psicoterapia individual outros elementos, tais como psicodrogas, tcnicas grupais, comunitrias, etc., cujas perspecti vas de incluso correm em paralelo com os progressos que, no tra balho cientfico, se registram no emprego de distintos recursos psicoteraputicos. sumamente valiosa a participao de outros profissionais da sade mental (psiclogos, psicopedagogos, assis tentes sociais, terapeutas ocupacionais, etc.) nos tratamentos, nu ma tarefa efetuada em equipe23.

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Os diferentes instrumentos psieoteraputicos devem ser im plementados coerentemente, sempre com adequada compreenso e fundamentao psicodinmica. A incluso de tais instrumentos depende, alm disso, da maior ou menor flexibilidade do terapeu ta e de sua capacidade para tentar criativamente combinaes te raputicas harmnicas e eficazes.

Planejamento

outro trao da P.B., que a distingue nitidamente da psican lise. Junto s metas e durao do tratamento fixam-se os pontos fundamentais do processo teraputico, que compreende um plano de tratamento prvio ao desenvolvimento do mesmo, e que chega a cobrir at a etapa final de avaliao de resultados (ver captulo 5).

Quadro comparativo de algumas caractersticas terico-tcnicas da psicanlise e da psicoterapia breve de orientao psicanaltica
Em forma de sntese e considerando-se as limitaes que supe todo esquema, ser til a esta altura expor em um quadro as caracte rsticas de um e de outro procedimento, a fim de se obter uma viso que nos facilite a discriminao entre ambos (ver pgina seguinte).

Outros conceitos de especial aplicao em psicoterapia breve (situao-problema.foco, ponto de urgncia e hiptese psicodinmica inicial)
Uma prova a mais da confuso reinante no terreno terico da P.B. a impreciso com que os profissionais empregam corrente mente alguns termos, tais como foco ou ponto de urgncia. Estes, que fazem parte de um jargo caracterstico das terapias breves, nem sempre podem distinguir-se com facilidade uns dos outros. Diante de necessidade de alcanar uma conceitualizao terica su ficientemente clara, tentarei, na forma de proposta, precisar seu sig nificado, tendo em vista a obteno de um maior discernimento.

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Descreverei sucessivamente: a) a situao-problema; b) o foco\ c) o ponto de urgncia e d) a hiptese psicodinmica ini cial. Explicitarei, sobretudo, o que quero dizer pessoalmente com cada um desses termos, e estabelecerei tanto as diferenas funda mentais como as relaes que existem entre eles.
Psicanlise A explorao do incons ciente. Resoluo de con flitos bsicos e seus deri vados. Reestruturao da personalidade Prolongada Indeterminada Refere-se especialmente a conflitos bsicos Psicoterapia breve de orientao psicanalitica Limitados. Superao dc sin tomas c problemas atuais

Fins teraputicos Durao

Trabalho com os conflitos Regresso. So favorecidas Dependncia / Desenvolvimento e anlise da neurose Sim de transferncia Anlise de Intensiva resistncia ThCNICA Insight Elaborao Fortalecimento e ativao das Junes egicas Focalizao Multiplicidade dos recursos teraputicos Planejamento Sim Sim

t Limita, habitualmente a con flitos derivados Limita-se habitualmente a conflitos derivados No so favorecidas No Limitada Sim. Limitado. Referido so bretudo ao de fora. Mais cognitivo que afetivo No. Processos geradores de mudanas Sim Sim Sim Sim

No (ou muito pouco) No No No

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a) A situao-problema

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Com essa denominao tento indicar que se trata de uma situa o que se torna presente na vida do indivduo, diante da qual e por motivo de cuja ao descompensadora surgem ou podem surgir nele dificuldades de ndole psquica que operam como obstculo para alcanar um desenvolvimento adequado. A situao-proble ma - ou situao critica, situao-obstculo, situao desencadeante, etc. - pode ser provocada por ocorrncias tais como um exame, uma viagem ou uma interveno cirgica prximas, a perda de um ser querido, um acidente, uma crise evolutiva como a da adolescncia, uma gravidez, o nascimento de um filho, uma mu dana de trabalho, etc. Implica, ento, referncia a fatos que so manifestos e objetivveis. Com relao a eles, e como conseqncia de uma falta de resoluo favorvel, aparecem no sujeito inibies e sintomas diversos (ansiedade, medo, depresso, distrbios corpo rais, etc.), que costumam constituir o motivo (manifesto) da consul ta e que podero ou no ser ligados pelo paciente e pelo terapeuta s situaes-problema que na realidade os provocam24. A existncia de uma ou mais situaes atuais dessa natureza pode ser detectada com freqncia em grande parte dos pacientes que solicitam assistncia psiquitrica, e que so passveis de se rem tratados por meio da tcnica breve.
b) O foco

Constitui talvez um dos elementos mais caractersticos e dis tintivos da atual P.B. Muitos autores, entre os quais se destacam Stekel (50), F. Deutsch (8), Alexander (5), French (5), Wolberg (55), Bellak (6), Small (6) e Malan (40), assinalaram a convenin cia de focalizar, quer dizer, de concentrar a tarefa teraputica em determinado sintoma, problemtica ou setor da psicopatologia do paciente. Mas foi sobretudo Malan, junto com Balint, quem se 'Ocupou mais exaustivamente do foco teraputico e promoveu a denominao terapia focal (40). Entre ns cabe citar muito especialmente Fiorini, a quem devemos o desenvolvimento de um modelo conceituai de foco (11). Ao propiciar uma centralizao da tarefa, a focalizao con tribui para tornar mais efetiva a atividade teraputica em funo

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das metas selecionadas e em uma terapia de durao limitada; mas no s uma limitao temporal a justifica: a tcnica focal tambm adequada queles pacientes que podem realizar psicoterapias sem prazo fixo de durao, e inclusive prolongadas, nas quais, por diversos motivos (idade avanada, por exemplo), o tra tamento psicanaltico contra-indicado. O terapeuta pode, ento, circunscrever-se a certos problemas do paciente, realizando uma abordagem interpretativa setorial e respeitar o resto de sua organi zao patolgica e das reas de sua vida. Trabalhar com uma tcnica de enfoque implica, entre outras cosas (40): a) manter a coerncia e a operatividade a res peito da fixao de objetivos teraputicos prioritrios, b) planejar o tratamento, c) combater a passividade e o perfeccionismo do terapeuta, d) contrapor-se ao desenvolvimento d| neurose de transferncia (h uma orientao constante em direo realida de e ao atual do paciente). Contudo, a noo de foco ainda , como assinala Fiorini (11) (13), sumamente ambgua e se confunde com a situao de crise (situao-problema), com os sintomas que motivam a consulta, com os pontos de urgncia, com as metas do tratamento, etc. evidente que no resultou fcil kchar e adotar majoritariamente uma definio que expresse de modo pleno a natureza e o signifi cado do foco. A que formulou Malan, no sentido de ser a inter pretao essencial, sobre a qual se funda toda a terapia (40), tam pouco , no meu entender, totalmente esclarecedora, j que, ao se revestir de um carter tcnico, no explica em que consiste ou como est constitudo o foco. Comenta Fiorini: A diversidade de significados que possam ser atribudos noo de foco ilustra o estado atual da teoria. E acrescenta: Sem um esforo de preci so e delimitao rigoroso de seus conceitos bsicos no poss vel construir uma teoria com certo grau de verificabilidade (13). O que devemos entender realmente por foco? Como surge, como se configura e como se delimita, na prtica psicoteraputica? Procurarei encontrar minhas prprias respostas a essas perguntas. O foco deve ser concebido, primordial e essencialmente, a partir de uma perspectiva psicopatolgica. Nesse sentido ser definido como/ uma estrutura integrada pelos distintos fatores intervenientes na gnese da que foi escolhida como a problemti--

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ca central do tratamento (uma determinada situao-problenioji as manifestaes sintomatolsicas^u. ela Usadas).^constituindo, ao mesmo tempo, uma hiptese ou um conjuniade hipteses do terapeuta a respeito dos mecanismos operantes dentro de taljvoblemtica, ou seja, da complexa interao existente entre osfatores^Podemos considerar que atua como um artifcio terico-tcnico, especialmente vlido para esses procedimentos, por meio do qual se tenta basicamente delimitar zonas da problemtica geral do paciente e/ou dos episdios de sua vida, dirigindo preferente mente para a, a partir desse momento, a exploAo teraputica, enquanto esta corresponde a uma finalidade tambm limitada e preestabelecida. O modelo terico de foco que Fiorini desenvolveu de gran de utilidade prtica. Sucintamente recordaremos a estrutura do foco proposta por este autor: na prtica teraputica, todo foco tem um eixo central, que geralmente definido pelo motivo da con sulta (sintomas, situaes de crise). Subjacente e ligado ao motivo da consulta, existe um conflito nuclear exacerbado, o qual se inse re em uma situao grupai especfica. Motivo da consulta, confli to nuclear subjacente e situao grupai so aspectos de uma situao que condensa um conjunto de determinaes, e na qual um exame analtico nos permite distinguir zonas com diversos componentes: aspectos caracterolgicos do paciente, aspectos histrico-genticos individuais e grupais reativados, alm de uma zona relativa ao momento evolutivo individual e grupai e outra de determinantes do contexto social mais amplo, qual tambm se vinculam todos os componentes citados. Esses diver sos componentes se encontram atualizados e totalizados pela situao (11). Vejamos um exemplo a partir do caso da professo ra, citado anteriormente. Essa mulher, de 31 anos, solteira, professora rural de uma escola primria localizada no sul da Argentina, que se encontrava de passagem em Buenos Aires, consultou um servio psiquitrico hospitalar por ter apresentado episdios de paresia de ambos os membros inferiores, seguidos em certa ocasio de desmaio. Como o exame mdico no revelasse nenhuma alterao orgni ca, o diagnstico se orientou na direo de uma afeco essencial mente psquica. Paralelamente, ela se achava deprimida. Por outro

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lado, manifestou que tinha problemas de adaptao ao trabalho, ocasionados pela m relao que mantinha com a diretora da cscola, a qual estava passando por um perodo de extrema tenso e a fazia sentir-se muito exigida e mesmo perseguida. Os sintomas, claramente vinculados a tal situao, tinham aparecido aps spe ras discusses com a diretora. A me desta ltima, por outro lado, havia sofrido de uma enfermidade crnica, com paralisia dos membros inferiores, tendo falecido h um ano. Descobriu-se que os sintomas e a situao desencadeante que constituam o motivo da consulta correspondiam a um conflito da paciente com figuras femininas de autoridade, evidencivel atravs de diferentes experincias de sua vida. Esse o conflito nuclear. A paciente residia em um lugar muito distantes de seu meio familiar. Tempos atrs havia-se afastado de sua mq - com quem vivia no norte do pas, e a quem descreveu como uma mulher sumamente autoritria e depreciativa para com ela - e radicou-se no sul, onde assumiu o trabalho docente. Seus irmos (trs mulhe res e dois homens) moravam por sua vez em diferentes locais do pas. Seu pai, alcolatra crnico, tinha-se ausentado do lar quatro anos atrs e se ignorava seu destino. Tratava-se, ento, dc uma famlia que correspondia ao tipo*'esquizide (7), com seus mem bros distantes e dispersos ou ainda desaparecidos, como no caso do pai. Tudo isso faz parte da situao grupai. Se procurarmos precisar os componentes dessa situao, veremos que: a) Entre os aspectos caracterolgicos em jogo destacavase o conflito suscitado por uma instncia superegica muito severa, junto a uma busca oral regressiva de afeto atravs de converses (identificao com a me da diretora - carinhosa mente cuidada por esta ltima at a morte - movida pelo desejo de ser tratada de modo semelhante; obteno de benefcios secun drios de seus sintomas, ao ser assistida pelos demais professores, representantes dos irmos, os quais tambm eram professores)25. Os principais mecanismos defensivos empregados nessas cir cunstncias foram a represso, a regresso, a projeo e a conver so. Apresentava traos histricos de carter, sobre uma estrutura que parecia basicamente melanclica. As funes egicas esta vam em geral debilitadas, ainda que conservasse certa eficincia

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em seu trabalho e revelasse suficiente tolerncia dor para enfrentar uma psicoterapia de insight. Sua auto-estima se achava muito diminuda. b) Dentro do momento evolutivo individual e grupai cabe des tacar que sua migrao, realizada com o objetivo de conseguir um desprendimento em relao me e libcrtar-se de sua opresso, acarretou de imediato o incremento de suas carncias afetivas e de seu sentimento de solido e insegurana no novo meio, no qual custava a fazer amigos justamente quando se achava mais necessi tada para reafirmar-se em sua tentativa de emancipao. Aos 31 anos, sua falta de parceiro e seus fracassos ardorosos anteriores pesavam, aumentando especialmente sua angstia e favorecendo o desenvolvimento de mecanismos regressivos, numa busca neurti ca de afeto. A desconexo existente entre quase todos os membros do grupo familiar e sobretudo o desaparecimento do pai contri buam para fazer deste um momento muito difcil para a paciente. c) Suas precrias condies econmicas eram outro fator pre mente que a obrigavam a um rpido restabelecimento para poder reintegrar-se ao trabalho (achava-se em gozo de licena), o qual era seu nico meio de vida, ao mesmo tempo em que era fundamental para manter sua auto-estima (o magistrio era altamente valorizado em seu meio social). Por outro lado experimentava um sentimento de inferioridade diante dos demais professores, j que se sentia vti ma dos preconceitos existentes contra os denominados cabecitas negras*. Estes so os determinantes do contexto social. De minha parte, e tentando uma sntese, entendo basicamen te que o foco, organizado sempre em torno de uma situao-problema e dos sintomas provenientes desta, compreende em sua conformao uma conflitiva subjacente mais ou menos ampla e complexa, que podemos chamar conflitiva focal, com um conflito infantil e primrio, edpico ou pr-edipico, ao qual se remete em ltima instncia tal conflitiva, e que vem a constituir o n da estrutura focal (ver O trabalho com os conjlitos, pp. 22 a 24. No exemplo antes citado, a conflitiva focal representada fiindamen* Expresso pejorativa semelhante nossa cabea chata, utilizada nas cida des para se referir queles que tm origem rural e sangue indgena, apresentando tez escura e cabelos negros e lisos. (N. do T.)

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talmente por conflitos derivados, que encontram sua expresso no ambiente de trabalho, no qual a paciente repete aspectos de suas relaes familiares (em especial com a diretora), e que se origina ram a partir de um conflito primrio com a figura materna, enrai zado em fixaes edpicas c pr-edpicas a ela. A escolha por parte do terapeuta, de uma situao-problema e do conseqente foco para sua abordagem preferencial num tra tamento breve depende, entre vrios fatores, de seus critrios pes soais e de sua experincia prvia. Esses gravitaro em tomo de suas impresses quanto patologia do paciente, sobretudo no que diz respeito determinao das perturbaes que privilegiar, e que podero ser tratadas com possibilidades de xito teraputico nas condies de que disponha para levar adiante o tratamento. Eventualmente, diante de um mesmo caso e num mejsmo momen to, dois ou mais terapeutas podero chegar a diferir na escolha*. Ao comear uma terapia focal, dever-se- contar pelo menos com um esboo inicial de foco teraputico, configurado a partir das descobertas obtidas nas entrevistas clnicas e no psicodiagnstico^Numa terapiajireve. quanto mais precoce e mais claramente demarcveEor o foco, melhor ser^progns tico do tratamento, pois permitir um trabalho, mais efetivo/ No comeo, muitas vezes, os limites focais so imprecisos27. Durante o processo teraputico costuma-se assistir a uma evoluo desse mesmo foco, atravs da qual, em virtude da tcnica de enfoque empregada, tal foco no s vai-se deli mitando melhor, quer dizer, se cristalizando, mas tambm o terapeuta obtm um aprofundamento na compreenso de seus psicodinamismos28. Um critrio psicanaltico para a investiga o do foco dever privilegiar o reconhecimento das razes in fantis da conflitiva focal, ainda que nem por isso tenha de de sembocar forosamente na tentativa de proporcionar insight ao paciente acerca dos mesmos, o qual depender, como j vimos em parte (p. 23), de diversos fatores. A evoluo habitual do foco com o trabalho teraputico pode ser observada no esquema desta pgina. s vezes teremos de mudar o foco e as metas teraputicas em pleno tratamento. Isso pode ocorrer: a) surgindo situaes novas, imprevistas e traumticas na vida do paciente, que obriguem uma recolocao e o adiamento da tarefa programada inicialmente;

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Diagnstico

Psicoterapia breve de orientao psicanalitica Processo teraputico

1. Limites confusos no comeo

2 e 3- O foco vai-se delimitando mais claramente na superfcie (pode ser relativamente isolado de outras conflitivas) e crescendo em profundidade

b) ante revelaes do paciente, durante a terapia, de certos fatos ou sofrimentos de importncia, que omitiu deliberada ou involu ntariamente no comeo, que tornam aconselhvel modificar tanto o foco como os objetivos29; c) como circunstncia habitual nos estgios finais dos tratamentos, diante da iminente separao paciente-terapeuta. Em torno do trmino se vai perfilando um novo foco - diante da significao singular que este possa alcanar em cada paciente, dadas sua histria e caractersticas pessoais - que se superpe primeiro ao anterior no processo teraputico, poden do, depois, ocupar exclusivamente o primeiro plano.
c) 0 ponto de urgncia

Esse conceito, j conhecido dentro da tcnica psicanalitica, tambm se reveste de grande importncia prtica na P.B.. No meu entender, o ponto de urgncia corresponde situao ps quica inconsciente de conflito que, pela ao de fatores atuais, predomina no sujeito num dado momento, sendo motivo de de terminadas ansiedades e defesas. Por exemplo, temor inconscien te de ser abandonado pelo terapeuta, que gera um incremento da angstia e uma reao defensiva de desprezo e hostilidade em relao a ele30.

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Freqentemente a deteco do ponto de urgncia conduz, co mo a prpria denominao sugere, ao trabalho teraputico imedia to do mesmo; da seu valor clnico. Sua busca parte de uma inter rogao que o terapeuta se formula: a que obedece a ansiedade do paciente neste momento? Pressupe, ento, a indagao a respeito de um ponto crtico, que adquire de imediato prioridade no traba lho teraputico, pois mobiliza ansiedades e produz descompensa o no paciente. Para esse ponto devero orientar-se, em conse qncia, as distintas medidas teraputicas. Interessam sobretudo as interpretaes: o fato de que estas obtenham uma repercusso emocional efetiva no paciente depender fundamentalmente de que estejam ou no dirigidas para o ponto de urgncia, O ponto de urgncia pode ser inerente ao foco {tyocal) - subjazindo diretamente situao-problema ou ligando-se a fatos que correspondem de algum modo conflitiva focal - ou ser rela tivamente estranho a ele (exlrafocal). Este ltimo acontece com freqncia, sendo, por exemplo, o caso de situaes de emergn cia inesperadas (a morte de um ser querido, um roubo, etc.) que costumam apresentar-se durante o tratamento, afetando o pacien te, e que saem do foco. Tambm, nessas ocasies imprescind vel atender ao ponto de urgncia, auxiliando o paciente; pretender continuar nesse momento o trabalho com a conflitiva focal, for ando o paciente, apesar e por cima da ansiedade que essa situa o imprevista nele provoca, uma obstinao que, alm de reve lar falta de senso comum, resulta ineficaz. Precisamente para po dermos voltar a nos ocupar produtivamente da problemtica prin cipal do tratamento, precisaremos antes desembaraar o campo dos estmulos traumticos que impedem circunstancialmente que o paciente concentre seu interesse naquela problemtica, pertur bando assim a focalizao do trabalho teraputico. Somente quan do a calma tiver sido restabelecida, o paciente poder recuperar a capacidade de concentrao focal necessria. Enquanto um tratamento breve costuma se desenvolver sobre a base de uma estrutura focal (11) apenas ou no mximo de dois focos (toda vez que se leve em conta o que se relaciona sepa rao definida, pela concluso da terapia), o ponto de urgncia , pelo contrrio, varivel. Na verdade deveramos empregar o plu ral e dizer os pontos de urgncia, pois so vrios os que se suce-

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/ dem, desde as entrevistas iniciais51 at as etapas finais do trata mento. Tais pontos so diferentes entre si, ainda que em sua maior parte se incluam numa mesma conflitiva focal32. Tal variabilidade -se deve influncia de diversos estmulos procedentes dos mundos interno e externo do paciente. Entre estes ltimos distinguimos: a) os que so prprios de sua vida cotidiana e b) os que provm da atividade teraputica. Com relao aos estmulos citados em b desejvel, em certa medida, que o ponto de urgncia v-sc modi ficando, j que isso pode ser indcio de uma mobilizao afetiva til, produzida pela atividade teraputica.
d) A hiptese psicodinmica inicial

Tambm chamada de hiptese psicodinmica mnima (40), formulao psicodinmica (55), formulao psicodinmica pre coce (17), etc. Em meu conceito, a hiptese psicodinmica inicial pode ser entendida como um esboo reeonstrutivo da histria dinmica do paciente, uma tentativa de compreenso global de sua psicopatologia que tende a incluir todas as perturbaes do paciente que nos sejam conhecidas (40) (entre as quais se destacam as corres pondentes ao foco), e que se constitui a partir dos dados que aflo ram nas primeiras entrevistas e no psicodiagnstico. A concepo dessa hiptese psicodinmica inicial est regi da pelas teorias psicanalticas (determinismo psquico, sobredeterminao, sries complementares, etc.). Tem carter provisrio, pois susceptvel de ser confirmada, ampliada ou retificada, com base nas descobertas obtidas durante o tratamento. Enquanto a estrutura do foco se organiza, nica e exclusiva mente em torno de uma determinada situao-problema da vida atual do paciente, envolvendo apenas certos setores de sua psicopatologia, a hiptese psicodinmica inicial, tal como a concebo, mais abrangente, englobando inclusive a hiptese focaP\ Pode ramos dizer que enquanto o foco aponta mais especificamente para o campo das situaes que devero ser trabalhadas terapeuticamente, tentando modificaes e resolues, a hiptese psico dinmica inicial alude, alm disso, aos conflitos restantes extrafocais - do paciente, ou seja, a tudo o que dinamicamente pode-

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mos compreender e inferir acerca deste, e que no necessariamen te tentaremos modificar. A elaborao de uma hiptese psicodinmica inicial por parte do terapeuta ou da equipe teraputica permitir: a) extrair elementos suficientes para uma de\>oluo diagnostica (D.D. ) ao paciente (ver capitulo 4, p. 67), que por sua vez aciona a busca de acordo com o paciente sobre as metas teraputicas (M.T.), b) desenvolver um plano (P.) de tratamento (ver captulo 5), coerente com a hiptese formulada e com os objetivos selecionados. Tentarei esquematizar resumidamente as seqncias que ocor rem na prtica psicoterapeutica, nas quais se integram as vrias noes expostas at aqui14. Resultados e mecanismos teraputicos
A experincia clnica tem demonstrado que com o mtodo breve possvel obter efeitos teraputicos altamente benficos e duradouros, que podem ser verificados por meio de acompanha mentos. Malan sustenta que podem ser alcanados bons resulta dos em uma ampla variedade de casos, os quais no se reduzem aos pacientes cuja psicopatologia seja leve e de sintomas recen tes (40). Os resultados positivos, que abarcam desde o puro alvio ou a eliminao da ansiedade e de outros sintomas at modificaes na estrutura da personalidade, devem ser investigados a partir de critrios dinmicos. Diante de tais mudanas indagamo-nos acer ca de sua natureza ntima, seu alcance e sua estabilidade. Mas neste ponto desejo formular uma advertncia: no devemos per der de vista que os resultados, em cada caso, devem ser avaliados, inicial c primordialmente, em relao ao que acontece com a situao-problema e seus sintomas; de outro modo, e com a finaIidade de investigar o grau de eficcia desses tratamentos, nossa atitude no seria coerente com suas finalidades teraputicas, na medida em que buscssemos o que no corresponde diretamente a elas, erro no qual muitos incorrem. Num segundo momento poder-se-, sim, concentrar o interesse na indagao das modifica es que transcendam as metas teraputicas fixadas.

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Entre os resultados favorveis que se registram, podemos mencionar: 1. Alivio ou supresso dos sintomas. 2. Mudanas com relao a perturbaes prprias da situao-problema (superao de inibies, desenvolvimento mais ade quado e eficaz, aquisio ou recuperao da capacidade de tomar decises). 3. Aquisio de conscincia da enfermidade psquica. 4. Elevao, recuperao ou auto-regulao da auto-estima. 5. Outras modificaes favorveis (referentes a dificuldades em diversas reas da vida do sujeito, tais como sexualidade, rela es familiares, de amizade ou trabalho, estudo, etc., principal mente as que no foram abordadas de maneira direta durante a psicoterapia). j 6. Considerao de projetos para o futuro (esboo de planos a respeito de diferentes atividades da experincia de vida do su jeito). 7. Modificaes na estrutura da personalidade. A P.B. pode resultar tambm absolutamente ineficaz em al gumas situaes, sobretudo quando se trata de pacientes cuja patologia grave; no so raras <\s recadas. (O tema dos resulta dos desfavorveis e os riscos do tratamento breve se desenvolvem no captulo 10.) Voltando aos resultados positivos da terapia breve, cabe per guntarmos: A que mecanismos respondem? E possvel definir o processo de mudana existente? Eis aqui uma questo que ainda no est totalmente elucidada e que entra no terreno da investiga o, estando estritamente ligada ao problema da estabilidade das mudanas, ou seja, ao tempo em que estas se mantm, e ao alcan ce das mesmas, isto , a maior ou menor extenso que registram em relao s reas de conduta35e/ou da vida do paciente (sexuali dade, trabalho, estudo, etc.). evidente a participao de diversos mecanismos teraputi cos nesses procedimentos, em virtude dos distintos recursos e estratgias operantes (13) (14); sem dvida resulta particularmen te difcil precisar, do ponto de vista metapsicolgico, certos pro cessos geradores de mudana em relao ao tipo de atividade tera putica desenvolvida.

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Como no pretendo oferecer aqui um panorama amplo sobre o tema, centrar-me-ei em mecanismos que, alm de importantes na gnese de modificaes dinmicas e duradouras, configuram atrativos pontos de investigao. So eles: o insight e a elabora o, temas que j abordei antes (pp. 30 ss.), mas que necessrio voltar a considerar. Deixarei de lado o fortalecimento e a ativao das fiines egicas, processos dignos de se considerar, mas que j foram muito bem descritos por Fiorini (10) (12). Direi unicamente que no s costumam conduzir consolidao dos gnhos obtidos pelo paciente atravs da terapia, em particular das condutas adaptativas, mas tambm a outras modificaes favorveis, que costu mam ser traduzidas num desempenho eficaz em distintas reas de sua vida, permitindo ampliar o alcance ou a extenso das mudan as a partir de uma elevao da auto-estima, e num maior desen volvimento de sua iniciativa pessoal e das diferentes capacidades egicas. O paciente agora ousa ensaiar outras atitudes e levar adiante aes que antes se via impedido de realizar por sentimen tos de insegurana e desvalorizao. Tampouco me ocuparei aqui dos mecanismos somente volta dos para produzir alvio dos sintomas (catarse, sugesto, adminis trao de psicodrogas, etc.), nem da cura transferencial ( qual Alexander e French conferem valor teraputico [2] [4] [16]36) nem, por ltimo, de certo tipo de falsa soluo do conflito, assina lado por Malan (40), que logo citarei37. / O insight em P.B. relaciona-se fundamentalmente com os conflitosfocais do paciente. A eficcia de tal insight seria discut vel porque, como temos visto (pp. 31 ss.), provm principalmente da anlise das situaes da realidade externa do paciente. A ques to centra-se em saber se confiamos ou no no valor teraputico de um insight que em geral no se baseia na anlise exaustiva da neurose transferencial. Para alguns autores, no tem validade por esse motivo; alm do mais, ao conceber - equivocadamente, em minha opinio - que o insight em P.B. deva ser exclusivamente de natureza cognitiva, atribuem-lhe apenas efeitos superficiais adaptativos^Outros, entre os quais me incluo, reconhecem nele, apesar de suas restries, uma maior efetividade. Penso que, por influn cia de um insight parcial do conflito derivado, o paciente com fre

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qncia pode conseguir uma resoluo, tambm parcial, prove niente da obteno de certas modificaes dinmicas no conflito, pelo qual este costuma ao menos diminuir de intensidade, eviden ciando-se clinicamente uma melhora nas dificuldades concernen tes situao conflitiva. A eficcia teraputica resultante da ao destes procedimentos satisfatria para um grande nmero de situaes ou quadros clnicos, ainda se contarmos com a possibi lidade de ocorrerem recadas em virtude da multidcterminao dos sintomas; contudo, como diz Wolberg, uma soluo parcial melhor do que*nenhuma" (55) //D todo mSTolnsight o mecanismo graas ao qual a melhora conseguida ter mais possibilidade de se manter. For nece, alm disso, conscincia da enfermidade, o que jfacilitar futuras consultas, caso sejam necessrias, ajudando a conceber projetos de vida com base no autoconhecimento obtido com o tra tamento, de possibilidades e limitaes pessoais. Finalmente, a extenso e a aplicao do insight do conflito no paciente a dife rentes contextos (elaborao) explicaria a amplitude das mudan as, refletidas em outras modificaes favorveis que s vezes se produzem.^ Na prtica (...), (a) elaborao das resistncias pode constituir-sc num penoso trabalho para o analisado e numa dura prova para a pacincia do mdico. Mas tambm constitui parte do traba lho que efetua as maiores mudanas no paciente e que distingue o tratamento analtico de qualquer tipo de tratamento por sugesto (27). A frase de Freud (1914) seria lapidar para aqueles que pre tendessem conceber um processo teraputico de tempo e objeti vos limitados, capaz de promover alguma mudana dinmica na conduta ou na personalidade do paciente/Chega-se ento s se guintes concluses: no possvel conseguir modificaes pro fundas, e toda psicoterapia que no cumpra a citada condio de elaborao das resistncias um trabalho s de sugesto? Que os analistas mantenham hoje taxativa e estritamente tais princpios compreensvel, mas acontece que alguns vo mais longe e rejei tam a opo da teraputica breve por consider-la totalmente ine ficaz. Com a mera interpretao do contedo, no acompanhada de uma anlise intensiva e de uma elaborao das corresponden tes resistncias - dizem - o paciente no conseguiria alcanar

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uma verdadeira ou suficiente conscientizao (45)-< 1 . Apenas con seguiria um insight intelectual, insuficiente para que se produ zam nele modificaes em um nvel mais profundo. Isso parece acontecer com a P.B., do ponto de vista da teoria, mas talvez a pr tica da mesma nos demonstre outros fatos. No creio que na tera putica breve as coisas devam ser situadas de modo inapelvel num extremo: se considerarmos as resistncias, vemos que de fato no podem ser interpretadas rigorosamente como na psicanlise, mas o terapeuta ocupa-se delas em certa medida a fim de reduzir sua intensidade, principalmente no que respeita oposio do pa ciente ao insight da problemtica focal40; e no pode ser outro o caminho para se conseguir que o paciente tome conscincia real de suas tendncias inconscientes. J no terreno da experincia clnica, encontramos vrios in vestigadores que reconhecem a existncia de importantes mudan as dinmicas em pacientes que foram tratados com o mtodo breve. Apesar de, ao empregarmos tal mtodo, no nos propor mos a obter, por exemplo, modificaes profundas na estrutura da personalidade, em certas ocasies possvel observar, sobretudo pelas entrevistas de acompanhamento e no psicodiagnstico (32), a presena de mudanas favorveis, que chamam a ateno da personalidade, cujos mecanismos no tm sido explicados satisfa toriamente. Com respeito ao psicodiagnstico, significativo que os estudos efetuados pouco depois dc finalizado o tratamento bre ve no registrem um progresso maior, o que pode acontecer quan do se realizam vrios anos depois, e sem que haja mediado outro tratamento psicotcraputico (32). Isto nos remete a um processo ativo de mudana que ocorre no paciente durante esse perodo. Wolberg, um dos autores mais entusiastas das mudanas que se podem esperar nas terapias breves, talvez peque por um exces so de otimismo. Afirma este autor (55) que um tratamento curto adequadamente conduzido pode desencadear, a partir da soluo de um aspecto do problema do paciente, um processo evolutivo, uma reao em srie, que com o avanar dos anos promova uma mudana interior, e at prepare alteraes substanciais na perso nalidade que lhes abram (aos pacientes) o caminho para uma auto-realizao mais completa41. No final do tratamento - diz -

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no h por que deter o processo de transformao do paciente, que pode perdurar pelo resto de sua vida. Essa circunstncia no fortuita: um acerto do psiquiatra, que com sua interveno con segue liberar as foras construtivas latentes42 na pessoa do enfer mo Assinala, alm disso: difcil, retrospectivamente, de finir o ocorrido, e ainda mais difcil deduzir dessa experincia regras precisas aplicveis a outros casos. Pouco mais adiante continua: s vezes se produz uma reao em cadeia, sem que intervenha, ao que parece, nenhuma deliberao consciente, e em virtude d foras que escapam ao nosso conhecimento. A obser vao ps-clinica pode revelar amplas mudanas que apenas se adivinhavam ao terminar o tratamento. (Os grifos so meus.) Wolberg s vezes reitera essas opinies e esses/resultados de sua prpria experincia. Tambm Alexander sustenta idias simi lares a algumas das que prope Wolberg: O importante que a cura nunca se realiza totalmente durante o tratamento. Neste co locamos o paciente sobre a pista, e ento o ego assume a direo. s vezes basta eliminar um bloqueio emocional para que o ego comece a atuar (...), etc.(2). Noutro lugar expressa Alexander: Tambm na psicanlise confiamos nas faculdades regenerado ras do ego. Referimo-nos a elas de uma maneira bem mais vaga, como o desejo, a vontade do paciente de se curar, ou ainda, mais vagamente, como sua capacidade de cooperao (4). (Os grifos so meus.) Logicamente, as possibilidades de progresso so variveis em cada caso e dependem no s de suas prprias potencialida des, mas tambm de outros fatores, como por exemplo as condi es de seu meio ambiente. Diz Alexander: At onde chegar o impulso do tratamento sempre uma interrogao sem resposta ao finalizar uma anlise43, pois o tratamento carece de qualquer medida exata para se verificar a mudana psquica ou se preverem os acontecimentos futuros (3). Ainda que aceitemos que mudanas profundas ocasional mente ocorram, inclusive na estrutura da personalidade, deve mos convir que no h respostas que revelem a natureza ntima do processo que gera essas mudanas, e do qual falam Wolberg e Alexander, mesmo que, convm esclarecer, no sejam levantadas hipteses explicativas definidas tampouco se recorra, em nenhum

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momento, ao termo elaborao, quando se mencionam esses me canismos autnomos (2) (4) (55). De minha parte penso que tais mecanismos poderiam estar ligados ao menos parcialmente a uma espcie de processo elaborativo, que, ainda que s em pe quena escala, desenvolver-se-ia nos tratamentos breves, contan do com uma etapa ps-teraputica provavelmente muito impor tante (ver pp. 32 ss.)44. No processo de investigao h ainda, nesse campo, muito trabalho pela frente.

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32. Harrower, M., Cmo ve el tratamiento breve un psiclogo clinico, em L. Wolberg e col., ob. cit. cm 2, cap. X. 33. Hartmann, H., Ensayos sobre la psicologia del vo, Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1969. 34 . , Lu psicologia dei yo y el problema de la adaptacin, PaxMxico, Mxico, 1961. 35. Hoch, P. H., Psicoterapia breve lrente a psicoterapia prolongada, emL. Wolberg e col., ob. cit. cm 2, cap. III. 36. Kamo, M., Communication, Reinforcement and Insight. The Problem of Psychotherapy Effect, Am. J. Psychother., 1965, 19, cilado por Fiorini, ob. cit. em 9, cap. 2. 37. Knobel, M., Psicoterapia breve en la infancia, Cuaderno de la SAPPIA, n? 2, Psicoanlisis y psicoterapia breve en ninosy adoles centes, Kargieman, Buenos Aires, 1971. 38. Laplanche, J. e Pontalis, JL Diccionario de psicoanlisis, Labor, Barcelona, 1971. 39. Lcwin, B. D., The Psychoanalysis o f Elation, Norton, Nova York, 1950. Citado por S. Novey, El principio de la elaboracin en psicoanlisis Apostila Asoc. Psicoa. Arg. Tirada do Journal o f the American Psychoanalytic Association, vol. 10, n" 4, out. 1962. 40. Malan. D. H., A Study of Brief Psychotherapy, Tavistock, Londres; Charles Thomas, Springfield, Illinois, 1963. (Verso Castelhana: La psicoterapia breve, Centro Editor de Amrica Latina, Buenos Aires, 1974.) 41. Mcnninger, K. A., Teoria de la tcnica psicoanaltica, Pax-Mxico, Mxico, 1960. 42. Novey, S., ob. cit. em 39. 43. Philips, E. L. e Johnston, M. H. S., Theoretical and clinical aspects of short-term parent-child psychotcrapy, Psychiatry, 1 , 1954. 44. Pichon-Rivire, E., citado por J. Bleger, Psicologia de la conducta, ELDEBA, Buenos Aires, 1964, cap II. 45. Racker, H., Introduccin a la tcnica psicoanaltica, em H. Raeker. Estdios sobre tcnica psicoanaltica, Paids, Buenos Aires, 1969, Estdio 1. 46. Rangell, L.. Psicoanlisis y psicoterapia dinmica: similitudes y direfencias em Rev. de Psicoa., tomo XXVIII, n? 1, Buenos Aires, 1971. 47. Rycroft, Ch., Dicionrio de psicoanlisis, Paids, Buenos Aires, 1976. 48. Small, L., Psicoterapias breves, Gxanica, Buenos Aires, 1972.

Fundamentos tericos

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49. Soifer, R., Ansiedades especficas dei cmbarazo, em R. Soifer, Psicologia dei embarazo, parto y puerperio, Kargieman, Buenos Aires, 1971, cap. 1. 50. Stekcl, W., Technique o f Analytical Psychotherapy, Bodley Head, Londres, 1950, citado por L. Small, ob. cit. cm 48. 51. Szpilka, J. e Knobel, M., Accrca de la psicoterapia brcve, ColoquioActa 1967: Psicoterapia breve, Actapsiq. psicol. Amr. Lat., junho, 1968, vol. XIV, n? 2, Buenos Aires. 52. Wallerstcin, R. S., lntroduccin a la mesa redonda sobre psicoanlisis y psicoterapia. La relacin entre el psicoanlisis y la psicoterapia. Probtemas actuales, Rev. de Psicoa., tomo XXV1LI, n? I, Buenos Aires, 1971. 53. White R., El yo y la realidad en la teoria psicoanaltica, Paids, Buenos Aires, 1973. f 54. Wolberg, L., La hipnosis en la teraputica breve, m L. Wolberg e col., ob. cit. em nota 2, cap. IX. 55 . , La tcnica de la psicoterapia breve, em L. Wolberg e col., ob. cit. em 2, cap. VI.

TCNICA

4. Entrevistas preliminares

Introduo

f T

sabido que as entrevistas iniciais tm importncia decisiva para o futuro do processo teraputico a ser desenvolvido. No campo da P.B., as principais finalidades de tais entrevis tas so: O estabelecimento da relao tefaputica. A elaborao da histria clnica. A avaliao diagnostica e prognostica. A devoluo diagnstico-prognstica. O contrato sobre metas teraputicas e durao do tratamento. A explicitao do mtodo de trabalho e a fixao das demais normas contratuais. O nmero de entrevistas a se realizar, varivel em cada caso, ser o que se revele necessrio para atingir os fins enunciados. Veremos a seguir cada um destes pontos.

O estabelecimento da relao teraputica


Neste aspecto, as entrevistas preliminares desempenham um papel fundamental. Dos primeiros contatos com o paciente de pende, em boa parte, o destino da relao deste com seu terapeuta

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Psicoterapia breve de orientao psicanaltica

(que poder ser ou no aquele que o tenha entrevistado). Trata=se ento de poder criar condies favorveis para a instaurao de um vnculo teraputico, em relao ao qual importa muito a con duta que assuma o entrevistador, quer dizer, sua contribuio para o estabelecimento de uma relao de trabalho. Ser benfico que possa mostrar-sc interessado pelos problemas do paciente, dis posto a oferecer-lhe sua ajuda e confiante em seu mtodo terapu tico, alm de claro e explcito, desde o primeiro momento, em sua comunicao com o paciente. Para isso convm que lhe comuni que previamente a finalidade das primeiras entrevistas (conhece rem-se mutuamente, realizar um estudo o mais completo possvel de seu caso para poder decidir a conduta teraputica a ser seguida, etc.) e que, no decorrer das mesmas, informe-o detalhadamente a respeito dos diferentes aspectos do tratamento que seguir. A experincia clnica demonstra que tais atitudes ajudam bastante no estabelecimento de uma relao teraputica. Tenta-se, desse modo, diminuir as resistncias produzidas por preconceitos, mal entendidos ou temores a respeito do tratamento, tudo o que pode facilmente conduzir desero (4). Em essncia, ter que comba ter a ambigidade, fomentadora de condutas resistenciais e fen menos regressivos. O entrevistador dever, alm disso, assumir um papel ativo, dirigindo os diversos momentos das entrevistas em funo dos objetivos desta fase do procedimento, essencialmente diagnostica e contratual. Formular perguntas, fornecer informao, etc., e zes poder recorrer a assinalamentos e interpretaes. Considero que o emprego de interpretaes nas entrevistas ais deva limitar-se principalmente aos seguintes fins: a) esclarecer e orientar a relao transferencial quando sur jam obstculos a ela que ameaam inclusive provocar a desero do paciente; . b) efetuar uma devoluo diagnstico-prognstica, na qual pode-se recorrer s chamadas interpretaes panormicas (ver , P. 72); c) detectar a capacidade do paciente para efetuar uma psico terapia de insight, empregando isolada e prudentemente interpre taes de ensaio (1)'.

Entrevistas preliminares

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A histria clinica
Em P.B. necessrio realizar uma indagao exaustiva dos dados do paciente. Uma histria clnica em que se leva em conta esta indicao poder oferecer-nos elementos valiosos para com preender melhor a natureza dos problemas atuais do paciente, em relao sua histria de vida, mediante a descoberta de situaes traumticas, modos patolgicos e repetitivos de conduta, etc. A respeito da metodologia a ser empregada, cabe recomen dar a adoo de um modelo de anamnese cromo ponto de refern cia, embora isso no implique que se tenha de seguir uma ordem rgida para interrogar o paciente. Convm assinalar o interesse particular de quese reveste em P.B. a indagao do motivo da consulta. O habituaf que este se ache ligado situao-problema que dar lugar ao tratamento. Ser conveniente obter amplas informaes sobre os antecedentes dessa situao-problema, os sintomas que a acompanham, os fatores desencadeantes, etc. Essas averiguaes podem ser reali zadas deixando-se em primeiro lugar que o paciente exponha li vremente suas dificuldades atuais, ou seja, atravs dos momentos livres da entrevista, que logo poder ser dirigida ou semidirigida quando for necessrio obter determinados dados do paciente (antecedentes familiares e pessoais).

Avaliao diagnostica e prognostica


Avaliao diagnostica

preciso efetuar uma ampla e minuciosa avaliao diagnos tica do paciente, que no deve permanecer circunscrita ao diag nstico clnico, insuficiente para efetuar a formulao prognosti ca e a indicao teraputica (psicoterapia breve, psicoterapia em que predomine o insight ou de apoio, psicoterapia prolongada, de grupo, etc.), a escolha de objetivos e o planejamento do tratamen to-. Se se decide pela realizao de uma terapia de durao limita da, esta demandar, com maior razo ainda, um conhecimento

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Psicoterapia breve de orientao psicanalticu

prvio do paciente o mais profundo possvel (hiptese psicodinmica inicial) para organizar o plano teraputico correspondente. Os elementos necessrios para os distintos diagnsticos devem ser obtidos basicamente por meio de entrevistas clnicas e de testes psicolgicos, aos quais podem somar-se outros exames, que as circunstncias requeiram (exame mdico geral, neurolgi co, eletroencefalogrfico, etc.). Consideramos aqui: 1) O diagnstico nosogrfico-dinmico, que inclui as condies egicas; 2) A avaliao do grau de moti vao para o tratamento e de atitudes para o insigfit; 3) A deter minao do foco.

O diagnstico nosogrfico-dinmico
Implica o diagnstico atual da enfermidade do paciente (neu rose, caracteropatia, psicopatia, psicose) e de personalidade. Exem plo: depresso reativa num neurtico obsessivo, cuja personalida de apresenta um predomnio de traos paranide-obsessivos. Devem incluir-se tambm: O diagnstico do tipo de grupo familiar de origem, sua inci dncia na problemtica atulT m da influncia que possa exer cer o meio ambiente, compondo na realidade um diagnstico psicossociopatolgico. Uma avaliao das condies egicas, para a qual se investi gam os recursos de que dispe o ego do paciente, quer dizer, seus aspectos adultos ou sadios, que sero os aliados do terapeuta, e suas debilidades. Este ltimo fato permitir que se tomem os cui dados necessrios diante das provveis dificuldades que pode riam sobrevir durante o tratamento, o qual, alm disso, procurar contribuir, por meio do trabalho teraputico, para que o paciente adquira ou recupere as capacidades egicas que lhe faltam. Em psicoterapia breve interessa indagar principalmente: <^a) AsJunes egicas bsicas (percepo, ateno, memria, pensamento, etc.). E elementar que estas funes se apresentem cm condies mnimas para tomar possvel a psicoterapia. b) As relaes objetais. Segundo Bellak e Small, elas sero examinadas, no que diz respeito sua qualidade e intensidade e

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aspectos manifestos e latentes (2), a partir da conduta evidenciada pelo paciente durante as entrevistas clnicas, da histria de suas relaes interpessoais, de suas fantasias, sonhos, recordaes, de nossa contratransferncia e dos dados fornecidos pelos testes psi colgicos. Essas indagaes so de grande valor para efetuar um prognstico e uma estratgia teraputica, porque nos permitem prever, em certa medida, as caractersticas da relao transferen cial durante a terapia, a maior ou menor capacidade do paciente para estabelecer uma boa relao teraputica, os inconvenientes que nesse sentido podem surgir durante o tratamento, e muito especialmente o momento do trmino da terapia e do desligamen to do terapeuta. 24 c) O controle de impulsos. Pode ser excessivo ou pelo con trrio, estar diminudo. Em ambos os casos, ser necesfrio tomar certas medidas teraputicas (emprego de tcnicas dramticas em um. aumento do nmero de sesses em outro, etc.). {I d) A tolerncia ansiedade e frustrao. Trata-se de detec tar as condies do paciente para tolerar uma psicoterapia interpretativa, em virtude da mobilizao afetiva que esta costuma produzir (para isso, pode-se apelar para diversos recursos, entre cies as interpretaes de ensaio [], nas primeiras entrevistas, para comprovar sua reao s mesmas), assim como sua capacida de para superar sem maiores conseqncias o luto causado por sua separao do terapeuta no fim da terapia (convir averiguar a existncia dc lutos na histria do paciente, e que repercusso tive ram nele). K - e) Os mecanismos defensivos. Ser necessrio precisar as principais defesas empregadas pelo paciente, determinao que de grande importncia para a indicao teraputica, para o plane jamento e para o prognstico. Exemplo: um repertrio reduzido de defesas estereotipadas ser um elemento prognstico desfavo rvel para uma psicoterapia de insight; em contrapartida, a varie dade de mecanismos defensivos tornar favorveis as perspecti vas prognosticas. f) A regulao da auto-estima. Em geral, os que procuram terapia apresentam uma diminuio da auto-estima, devendo o trabalho teraputico resultar numa elevao da mesma.

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Finalmente chegaremos avaliao da potncia e plasticida de do ego.

Avaliao do grau de motivao para o tratamento e das atitudes para o "insight


Diversos indicadores, provenientes das entrevistas diagnosti cas e da realizao dos testes psicolgicos, nos do uma idia acerca do grau de motivao do paciente para receber ajuda tera putica, isto , para assistir s sesses de tratamento, e em espe cial sobre sua motivao e condies para o insight (8). Suas res postas s interpretaes de ensaio (1) e assinalamentos nos daro a medida de sua capacidade de auto-observao, sua resistncia ou sua permeabilidade ante as intervenes do terapeuta. Diretamente ligado capacidade de insight do paciente achase seu grau de conscincia da enfermidade, que tambm ter de ser detectado. A motivao para o trabalho teraputico susceptvel de ser estimulada durante as primeiras entrevistas e no decorrer do trata mento. A esse respeito cabe assinalar o papel fundamental que de sempenha a forma pela qual o entrevistador faz a devoluo diagnstico-prognstica para o paciente no comeo da relao.

Determinao do foco
Trata-se da possibilidade de precisar e delimitar um foco, passo tecnicamente essencial para nosso trabalho teraputico pos terior. Quando se trata de quadros agudos (neuroses traumticas, depresses reativas), que devem resolver-se atravs do tratamen to, a escolha e a demarcao do foco so facilitadas, do mesmo modo que a definio dos objetivos teraputicos. Outras vezes torna-se mais dificultosa, se o paciente apresenta transtornos ge neralizados em todas ou em quase todas as reas de conduta, de tal forma que no conseguimos destacar um problema ou conflito como ponto de partida, sobretudo se no h uma situao definida

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de urgncia que predomine; em outras palavras, no encontramos a ponta do novelo para abordar o caso atravs de uma terapia setorial (trata-se de indivduos com srias alteraes de personali dade, cuja enfermidade data de muitos anos, em geral caracteropatas, boderline ou neurticos crnicos). A determinao do foco e o aprofundamento em sua conflitiva engloba o diagnstico do ponto de urgncia e acha-se por sua vez compreendida dentro da formulao psicodinmica antecipa da , j que esta ltima no outra coisa seno uma hiptese diag nostica integral, enquanto os diferentes diagnsticos e avaliaes citados at qui constituem as verses interpretativas parciais de tal formulao.
Papel do psicodiagnstico

Embora este no seja meu campo especfico de atividade, desejo fazer algumas consideraes a respeito3. A aplicao de testes psicolgicos muito til para o diag nstico, prognstico e para as indicaes e contra-indicaes da terapia breve. Quando se recomend esse tipo de tratamento, essa aplicao adquire suma importncia no planejamento teraputico. Tenho dito e o repito: em P.B. coloca-se a necessidade de se obter, de antemo, um conhecimento amplo e profundo acerca do paciente, que facilite a formulao da hiptese psicodinmica ini cial e conseqentemente nossa tarefa teraputica, com a base num plano de trabalho determinado, pelo menos em seus traos princi pais. Sobretudo se a terapia de durao limitada, no haver tempo para esperar a emergncia de certos contedos, como num tratamento analtico. Da que a aplicao de testes deveria efetuarse de maneira sistemtica em pacientes para os quais se prev a realizao de um tratamento breve e planejado, ou pelo menos nos casos em que se esbarre com dificuldades diagnosticas e/ou tera puticas4. Sou dos que pensam que o tempo investido no processo psicodiagnstico, ainda que considervel, s vezes fica ampla mente compensado, quando se deve empreender uma psicoterapia de durao limitada5.

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Embora parea contraditrio destinar um nmero aprecivel de horas realizao do psicodiagnstico quando se trata de pou par tempo (como ocorre no caso das terapias hospitalares de curto prazo), no o , na realidade, pois a riqueza dos dados que podem ser obtidos no s pode contribuir para a consecuo de bons resultados, mas tambm para agilizar o processo teraputico, cuja durao poder eventualmente abreviar-se no alcance dos objeti vos propostos. A bateria de testes a ser empregada pode constar do Teste de Rorscharch (5) (7) (10), do Teste das Relaes Objetais de Phillipson (5) (10) ou do Teste de Apercepo Temtica de Murray (5), e completar-se com o de Bender, desenho livre, figura huma na, casal, desiderativo, etc. Quando as circunstncias o aconse lhem, acrescentem-se os testes de inteligncia. Os dados que se extraem so muitos e valiosos: diagnstico da personalidade c do quadro psicopatolgico; psicodinamismos; capacidade de insight, condies egicas. Dentro destas ltimas, o psicodiagnstico descreve as caractersticas das relaes objetais (por diversos indcios dos testes projetivos, como, por exemplo, o Phillipson ou o T.A.T. [5]), os mecanismos defensivos, a tolerncia ansiedade e frustrao, especialmente quanto capacidade de suportar a separao do terapeuta6, a fora do ego, etc. Tambm podero efetuar-se recomendaes teraputicas, a partir dos dados obtidos (sobre o tipo de tratamento, sexo do tera peuta, etc.)7, e apreciaes prognsticas.
Avaliao prognostica

Em geral possvel realizar uma avaliao prognostica, so bretudo do momento ou quadro atual que motiva o tratamento. Os resultados deste dependero de fatores provenientes do paciente, do terapeuta e do mbito assistencial em que tenha lugar (hospi tal, clnica, consultrio particular). Tais fatores devem ser consi derados sempre em conjunto, e no de maneira isolada. Com relao ao paciente, influiro especialmente as diversas condies diagnosticas a respeito dos aspectos j citados. So_elementos para um prognstico favorvel:

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Incio recente e agudo do sofrimento ou problema atual a ser abordado ou, como assinala Courtenay (3), que se trate de um momento propcio numa enfermidade relativamente crnica. Leveza e limitao da patologia (3). Condies favorveis do meio familiar e social para o desenvolvimento da tarefa teraputica e aceitao das mudanas do paciente. Egoforte, com funes bsicas em bom estado, capacidade de estabelecer boas relaes objetais e de tolerar adequadamente a separao que sobrevir ao finalizar-se a terapia (relao transferencial com grau leve de ambivalncia e dependncia), plasticidade de defesas, etc. Alto grau de motivao para o tratamento. Incide conside ravelmente na produo de bons resultados terapuficos, mesmo nos casos que apresentem certa gravidade (8). Capacidade de insight. Possibilidade de determinar ofoco antecipadamente (antes de iniciado o tratamento ou em suas primeiras sesses)*. Com relao ao terapeuta, as perspectivas prognosticas so favorveis quando, alm de este reunir as condies necessrias para o exerccio da P.B. (ver captulo L4), existe uma contratransferncia positiva que facilita a instaurao dc um bom vnculo com o paciente. Com relao ao contexto assistncia!interessam as possibi lidades teraputicas que oferece em seus aspectos temporais, es paciais, equipe de profissionais, etc. claro que o prognstico teraputico, alm disso, deve ser feito em fimo das metas combinadas, segundo estas paream ou no alcanveis dentro das condies gerais que regero o traba lho teraputico.

A devoluo diagnstico-prognstica
Alm da devoluo dos dados do psicodiagnstico, a cargo do psiclogo que o efetuou - que por diversas razes, em nenhum caso deveria se omitir (12) - e mesmo que tenha sido outro o pro fissional que realizou as entrevistas clnicas, cabe uma nova devo

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luo da parte deste ltimo, a qual naturalmente ser baseada nas concluses a que chegou, no s depois das entrevistas, mas tam bm como conseqncia do emprego dos diferentes meios auxi liares de diagnstico. Esta segunda devoluo resultante da tare fa desenvolvida em equipe e deve antes de tudo manter coerncia com relao devoluo psicodiagnstica. O entrevistador transmitir oralmente ao paciente, numa lin guagem simples e clara, impresses gerais a respeito de sua pro blemtica. Mencionarei, a seguir, alguns dos objetivos de tal con duta: a) Fazer o paciente sentir que se presta ateno nele e se pensa em suas dificuldades, procurando compreend-las. Trata-se de uma nova contribuio em busca de uma aliana de trabalho. b) Fornecer-lhe certo esclarecimento preliminar a respeito de sua problemtica. c) Reforar sua motivao para entender e resolver suas difi culdades por meio da psicoterapia. d) Facilitar o passo seguinte, que ser a escolha de metas te raputicas, ao lhe apresentar, e em parte sugerir, o conflito do qual julgamos poderiam surgir tais metas. (Em outras palavras, a devo luo ser centrada naquilo que em nossa opinio deve converterse na problemtica central do tratamento, com o que alm disso se ir delineando o provvel foco teraputico.) Como foi dito, sero transmitidas ao paciente apenas algu mas apreciaes acerca dc sua problemtica, sem se estender nem aprofundar em demasia, j que no proveitoso faz-lo nesta etapa. Para isso pode-se recorrer s interpretaes denominadas panormicas (4), que permitem esboar, de maneira global, psicodinamismos subjacentes situao-problema. A devoluo, alm dos aspectos diagnsticos, deve abranger referncias ao prognstico capazes de tranqilizar e reanimar o paciente. Isto lhe dar a idia de que podemos oferecer-lhe nossa ajuda e de que tem possibilidade de resolver seus sofrimentos ou pelo menos de ali vi-los. Poderamos reiterar o mesmo com relao s metas tera puticas, uma vez combinadas.

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Contrato sobre as metas teraputicas e a durao do tratamento


Depois de efetuada a devoluo diagnostica, paciente e entrevistador trocaro opinies acerca dos possveis objetivos da terapia a ser realizada, at chegar a estabelec-los claramente e de comum acordo. Devem-se em princpio conhecer e levar em conta os pontos de vista do paciente acerca das metas do tratamento, equivocados ou no segundo nosso julgamento. Com essa finalidade, j se ter formulado ao paciente perguntas, como: Que expectativas tem acerca do tratamento? Em que problemas voc cr necessitar de ajuda? Em que supe que tem de consistir essa ajuda?, etc. As respostas correspondentes nos daro alm disso alguma idia de suas fantasias a respeito de enfermidade e de cura, dasjquais pro vm os objetivos que ele se coloca, assim como de suajrnotivao e capacidade de insight. Isso no exclui que por meio de devolu o efetuada se tente chamar sua ateno sobre determinada conflitiva e acrescentar sua motivao para enfrent-la. O terapeuta se referir aos objetivos do modo mais claro e simples possvel. Por exemplo, dir ao paciente que entre ambos poderiam tratar de esclarecer por que ele sente tanto temor quan do lhe solicitam qualquer tarefa em' seu emprego e de conseguir que enfrente essas situaes de forma mais adequada. Tambm dir que se procurar melhorar seu estado de nimo e esclarecer tambm o que sucede com sua famlia, etc. Paralelamente, o tera peuta deve formular os fins teraputicos de um ponto de vista psicodinmico: em um caso pensar sobretudo em elevar a auto-estima; em outro, em atenuar as exigncias superegicas; num tercei ro, em revelar o significado inconsciente de tal conduta e atacar determinados mecanismos defensivos, etc. preciso que os objetivos a que se proponham sejam presu mivelmente alcanveis, isto , que se ajustem s possibilidades que oferecem paciente e terapeuta e s condies gerais em que ter lugar a terapia. Poder-se-o classificar como primordiais e secundrios, segundo sua importncia; em imediatos e mediatos, de acordo com a ordem cronolgica em que se procure alcanlos, seguindo, se necessrio, um escalonamento estratgico; e em explcitos e implcitos, se tiverem ou no sido verbalizados e com-

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binados cora o paciente. (Toda terapia breve de insight pressupe a existncia de fins teraputicos inerentes natureza mesma do processo, por exemplo, que o paciente alcance maior conscincia da enfermidade ou eleve sua auto-estima. Esses fins, quase cons tantemente presentes, tambm constituem por conseguinte objeti vos teraputicos gerais, diferenciados dos particulares, que sur gem em cada caso.) Quando no se chega a um acordo real sobre as metas da te rapia (pode tratar-se, inclusive, de um pseudo-acordo por submis so do paciente s sugestes do terapeuta, que atuam naquele como ordens), cabem vrias alternativas: / a) aceitar o que prope o paciente, caso em que o terapeuta dever renunciar aos propsitos teraputicos que tinha previa mente, ou posterg-los para uma segunda etapa, b) realizar uma tarefa de esclarecimento que tenda a motivar o paciente a emj preender uma terapia com base nas metas que consideram conve nientes, c) se as dissidncias forem muito grandes, no efetuar V nenhum tratamento9. A durao de um tratamento breve varia segundo as circuns tncias: Pode estar predeterminada por modalidades institucionais, que estabelecem prazos para os tratamentos geralmente de modo convencional e que correspondem a necessidades organizacionais dentro do planejamento assistencial que tais instituies adotam (de 3,6,12 meses, etc.). Em muitas oportunidades, situaes prprias do paciente, que inclusive podem ter motivado o tratamento, colocam, por sua vez, uma limitao temporal espontnea ao mesmo: acontecimen tos como uma viagem, por exemplo, podero determinar uma finalizao obrigatria, por acaso tambm adequada. Em outras ocasies, que se apresentam especialmente no consultrio particular, a durao do tratamento depende do que o terapeuta e o paciente resolvam. Assim, poder contar ou no com um final prefixado. No s os objetivos, mas tambm a durao do tratamento deveriam, dentro do possvel, ser estabelecidos de comum acordo entre terapeuta e paciente, antes de seu incio. A isso se tem referi do, entre ns, Ulloa (13). Em lugar de encarregar da durao do

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tratamento fatores alheios situao mesma do paciente, ou que este tenha a impresso de que imposta pelo terapeuta, seria pre fervel que se pudesse obter uma vez mais a opinio do paciente sobre essa questo, a fim de a elaborarem conjuntamente. O que pouco - ou muito - tempo para um pode no ser para o outro. A fixao do tempo - assinala Ulloa - faz-se com a participao explcita do paciente no nvel em que ele esteja capacitado para tal elaborao (13). Isso no implica que aceitaremos ingenuamente as idias do paciente, mas que buscaremos solues depois de uma reviso adequada da situao. Quando a durao do tratamento for determinada de antemo, o terapeuta deve procurar, como condio primordial, que a mesma guarde relao direta com os objetivos teraputicos pro postos, quer dizer, com o tempo que empiricamente estime neces srio para cada paciente alcanar esses objetivos (sem que isso seja um impedimento para efetuar uma recontratao do tratamento, sg, uma vez chegado o seu trmino, seus fins no se cumprirem)10. Fixar previamente uma data para o trmino da terapia supe vantagens e desvantagens. Com freqncia, o melhor ser no limit-la, mas s vezes ocorre o contrrio: para antepacientes que apresentem uma atitude receosa e. de desconfiana (habitualmen te com marcados traos fbicos ou paranicos), pode ser conve niente determinar uma data exata - no muito longnqua - para a finalizao, com o objetivo de evitar fantasias de ser preso numa armadilha pelo terapeuta; tranqiliza-os saber, desde o comeo, que existe uma data em que o tratamento ser concludo/Dessa maneira aceitam com menos dificuldades serem tratados, do que quando se acham ante uma terapia de durao indeterminada. Esta situao se apresenta mais comumente em pacientes de es trato socioeconmico baixo, os quais em princpio no concebem que a psicoterapia deva estender-se demasiadamente no tempo para solucionar seus padecimentos. Se no apelarmos com flexi bilidade para este recurso estratgico, o mais comum que a abandonem em algum momento ou que simplesmente no a ini ciem. Em contrapartida, se se fixa um prazo, seus receios diante do tratamento so menores, sendo at possvel que depois dese jem prolong-lo. Por ltimo, outras vezes a limitao de tempo parece necessria para estimular e agilizar o trabalho teraputico do paciente./

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Alm disso, mister explicar ao paciente, que uma vez ter minada a terapia, realizar, junto com o terapeuta, um balano dos resultados obtidos, para o que ambos levaro em conta seu estado nesse momento, e que a partir da se resolver a conduta mais ade quada a assumir (separao final, fixao de entrevistas de con trole, recontrato, indicao de outro tratamento, etc.).

Explicitao do mtodo de trabalho. Fixao das demais normas contratuais


til oferecer ao paciente uma idia acerca das caractersti cas do tratamento que ter de seguir, ou seja, quais sero, respecti vamente, suas funes, as do terapeuta e eventualmente as da equipe teraputica. O benefcio dessa tarefa informativa reside em que o paciente, em vez de resistir, intolerncia das ansieda des provocadas pelo desconhecido, poder pelo contrrio coope rar com o terapeuta, tomando conhecimento da tcnica que orien tar o trabalho de ambos. No que diz respeito s funes do paciente, dever-se- fazer empenho em explicar-lhe cuidadosa e detalhadamente o que ser sua regra bsica defuncionamento no decorrer da psicoterapia. (Da regra bsica de funcionamento ocupo-me no captulo 6, pp. 89 ss.) Convm que o paciente tenha uma noo prvia do papel do terapeuta. Quando se pensa em efetuar uma psicoterapia interpretativa, poder-se- explicar-lhe que se trata fundamentalmente de ajud-lo a compreender melhor sua situao, tentando trazer-lhe um ponto de vista diferente, que v mais alm do que lhe permite seu senso comum; que ser baseado sobretudo em revelar-lhe aspectos obscuros ou desconhecidos para ele, que podem estar provocando e/ou incrementandq seus sofrimentos, e que isso ser efetuado atravs de interpretaes, das quais se dar alguma idia elementar. Desse modo, procuraremos fazer com que se familiari ze o mais rpido possvel com o tratamento e se abrevie a etapa de ansiedade, desconcerto ou estranheza, que em princpio costu mam provocar as interpretaes, e que em P.B. considero que possa ser prejudicial. Com relao a isso costumo advertir ao pa-

Entrevistas preliminares

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cicnte que possvel que minhas intervenes, particularmente no incio do tratamento, lhe paream apesar de tudo um pouco es tranhas, e que na realidade notar alguma diferena em relao s conversas que mantm habitualmente com as pessoas. A todos esses esclarecimentos podem agregar-se outros, no menos benficos para o desenvolvimento do tratamento: cabe as sinalar ao paciente que nossa tentativa de faz-lo entender suas dificuldades a partir de uma nova perspectiva, que lhe permita en frent-las melhor, corresponde ao fato de que tais dificuldades superam suas^possibilidades de solucion-las jor sua conta; mas, acrescento ante uma sugesto de Montevechio (9) de se esperar que ao protagonista de uma situao perturbadora resulte difcil compreender com clareza o que est acontecenjio ao seu redor e que, para o terapeuta, do lado de fora, pode tornar-se pos svel entend-lo e ajud-lo, graas a seus conhecimentos e expe rincia. Com isto tende-se a contrabalanar sua sensao de fra casso ao ter de ir consulta, como tambm a fantasia de onipotn cia do terapeuta, sendo conveniente que se ajuste desde o primeiro momento a uma relao mais real com este (9). Tambm convm informar o paciente se se pretende empre gar outros recursos teraputicos (psicofrmacos, entrevistas com familiares, etc.), comunicando, ainda que minimamente, seu sen tido e alcance. Por ltimo, devem fixar-se as diferentes condies do conta to teraputico, em especial as correspondentes aos aspectos espao-temporais do enquadramento: posio espacial do terapeuta e paciente (geralmente devem sentar-se frente a frente), horrios, freqncia e durao das sesses; eventualmente, datas do trmi no do tratamento, das entrevistas de avaliao e do novo psicodiagnstico. Os demais detalhes no diferem do que j se conhece (frias do terapeuta, feriados, honorrios, etc.).

Referncias bibliogrficas
1. Alexander, F., Indieaciones para la terapia, em F. lcxander e T. French, Teraputica psicoanalitica, Paids, Buenos Aires, 1965, cap. VI.

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Aires, 1972. 4. Fiorini, H. J., La primera entrevista era psicoterapia breve", em FI. J. Fiorini, Teoria y tcnica de psicoterapias, Nueva Vision, Buenos Aires, 1973, cap. 4. 5. Friedcnthal, H., La recomendacin de psicoterapia a partir dei diag nstico psicolgico, Acta psiq. psicol. mr. Lat., Buenos Aires, 1968, vol. XIV, n.2. 6. Garca Arzcno, M. E., Comunicacin personal. 7. Harrower, M., Cmo ve cl tratamiento breve un psiclogo clinico, em L. Wolberg, Psicoterapia breve, Gredos, Madrid, 1968. 8. Malan, D. H., A Study of Brief Psychotherapy, Tavistock, Londres, Charles Thomas, Springfield, Illinois, 1963. (Verso castelhana: La psicoterapia breve, Centro Editor de Amrica Latina, Buenos Aires, 1974.) 9. Montevechio. B. R., Comunicacin personal. 10. Ocampo. M. L. S. e Garca Arzeno, M. E. El proceso psicodiagnstico, em M. L. S. Ocampo e M. E. Garcia Arzeno, Las tcnicas proyectivasy el proceso psicodiagnstico, Nueva Vision, Buenos Aires, 1.1, cap. I. 11 . , Indicadores para la recomendacin de terapia breve extrados de la entrevista devolutiva, em M. L. S. Ocampo e M. E. Garca Arzeno, ob. cit. em 10, t. 11, cap. XI. 12 . , La entrevista de devolucin de informacin, em M. L. S. Ocampo e M. E. Garca Arzeno, ob. cit. em 10, t. 11, cap. IX. 13. Ulloa, F. O., Comentrio al artculo de Hector Juan Fiorini, em W. R. Grimson (comp.) e outros, Nuevas perspectivas en salud mental. Instituciones y problemas. Nueva Vision, Buenos Aires, 1973.

2. Beliak, L. e Small, L., Psicoterapia breve y de emergencia, PaxMxico, Mxico, 1969. 3. Courtenay, M., Sexual Discord in Marriage, Tavistock, Londres, 1968. Citado por L. Small, Psicoterapias breves, Granica, Buenos

5. Planejamento do tratamento

f A elaborao de um plano teraputico uma das caractersti cas que distinguem as psicoterapias breves. Diversos autores tmse referido necessidade de planejamento, entre eles French (3) e Alexander (1), que em algumas passagens da Teraputica psicanaltica chamam ao tratamento breve terapia planejada (2) (3), o que demonstra a importncia que tais autores outorgam ao plane jamento. Este consiste no projeto de rima estratgia teraputica, efetuado com o fim de alcanar os objetivos propostos. Para conceber a estratgia, dever-se-o ter presentes diversos elementos provenientes do paciente, do terapeuta e eventualmente da instituio. Com relao ao paciente, ser essencial partir dos vrios dados obtidos pela avaliao diagnstico-prognstica (ver captulo 4), que ter culminado no desenvolvimento de uma for mulao psicodinmica antecipada (3). Planejaremos nossa ao teraputica com base numa estrutura de foco teraputico inicial. Com relao ao terapeuta e instituio, dever-se-o considerar fatores como a experincia prvia daquele e sua habilidade no manejo dos distintos recursos (fatores que devero ser levados em conta em relao a toda a equipe teraputica), assim como as pos sibilidades que oferece a instituio. Com a reviso desses elementos, j estaremos em condies de estabelecer um planejamento estratgico adequado. Um programa teraputico deve surgir, necessariamente, da recolocao das distintas questes tcnicas que so suscitadas em

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cada caso particular. Inclui a determinao do tipo de psicoterapia a ser aplicada (em que predomine o insight, de fortalecimento egico ou de apoio), os conflitos que vamos abordar, aqueles que sero deixados de lado e a provvel seqncia de tal abordagem; cstabelecer-se- muito especialmente a atitude teraputica a ser assumida diante dos distintos mecanismos defensivos do paciente (incisiva ou pelo contrrio de absteno, ou inclusive de reforamento desses); organizar-se- tudo o que se refere s condies temporais (durao, nmero e periodicidade'das sesses sema nais, durao total do tratamento, etc.) e espaciais do enquadra mento. Outros aspectos relevantes a serem considerados sero: as regras de funcionamento do paciente durante o tratamento (ver captulo 6), a atitude geral do terapeuta ante o paciente (clida, muito ativa, diretiva, cautelosa, etc.) que, logicamente, ir sendo regulada pelos indicadores que aparecerem no decorrer das ses ses, os diversos tipos de interveno do terapeuta (interpretaes em suas distintas variantes, assinalamentos, perguntas, informa es, sugestes, etc.) e o uso de outros recursos teraputicos (psicofrmacos, incluso de familiares e/ou pessoas que lhe so pr ximas, tcnicas dramticas, servio social, etc.). Tambm til pensar em possveis inconvenientes teraputi cos que possam surgir durante o tratamento e na melhor forma de enfrent-los (3), e ainda em tarefas a realizar se a evoluo do paciente o permitir (a abordagem de determinado conflito subja cente, por exemplo). O planejamento deve, alm disso, tender para a previso dos possveis rumos e das caractersticas que pode tomar o processo teraputico em seus aspectos mais gerais. A experincia demons tra que conveniente contar desde o comeo com uma idia ante cipada, ainda que elementar e provisria, do princpio do desen volvimento e do final da terapia. Recomendo sobretudo no omi tir tudo o que se refira concluso do tratamento, que em certa medida tambm dever ser planejada: ser necessrio prestar ateno s situaes que poder reviver cada paciente na ocasio de enfrentar o luto pela separao do terapeuta e de acordo com isso ao tipo de relao objetai e ao grau de tolerncia frustrao que apresenta. Projetar-se- ento alguma tarefa em relao a tal luto que at em sua mnima expresso inclua sempre o assinala-

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mento da situao de perda, envolvendo detalhes, tais como o n mero de sesses semanais a se estabelecerem nas ltimas etapas do tratamento (ver captulo 9). Trata-se em suma que a terapia no fique entregue exclusiva mente intuio e improvisao sobre o seu andamento (2). Mas essas alternativas s podem ser previstas at certo ponto, por que de nenhum modo dever-se- entender que todas essas medi das possuem um carter rgido c inaltervel, j que, pelo contr rio, o terapeuta dever ser dotado de uma flexibilidade tal que lhe permita itiodificar seus planos quando as circunstncias o exijam, para poder enfrentar com eficcia as situaes mutveis e inespe radas que podem apresentar-se no decorrer do tratamento. Finalmente, recordemos que o planejamento cpstuma ser fa cilitado e enriquecido pela participao nele, ao ladb do terapeuta, dos demais profissionais que eventualmente intervenham no tra tamento. O intercmbio de dados e idias freqentemente possibilita uma elaborao mais minuciosa, profunda e definitivamente mais adequada do projeto teraputico, que alm disso ser comparti lhado precisamente por aqueles.que devem coloc-lo em prtica em seguida, o que resulta essencial para se obter eficcia terapu tica. Por isso, em sntese, considero que quando numa terapia est envolvida uma equipe de especialistas (dois ou mais profissio nais), deve ser sempre esta, em conjunto, a encarregada de elabo rar o programa teraputico.

Referncias bibliogrficas
1. Alexander, F., Alcance dc la psicoterapia, cm F. Alexander e T. French, Teraputicapsicoanaltica, Paids, Buenos Aires, 1965. 2 . , Eficacia dei contacto breve, em F. Alexander e T. French, ob. cit. em 1, cap. IX. 3. French, T., Planificacin dc la psicoterapia, em F. Alexander e T. French, ob. cit. em 1, cap. VII.

6. O tratamento

[
Introduo
Uma vez cumpridas as etapas diagnostica e contratual, assim como a de planejamento, inicia-se o tratamento, que se apoiar dentro do possvel em hipteses, psicopatolgicas e teraputicas consistentes e ao mesmo tempo "em objetivos e enquadramento definidos. Com relao aos diferentes aspectos de tcnica concernen tes ao tratamento propriamente dito, considerar-se- em primeiro lugar a relao paciente-terapeuta, cujo estudo ponto de parti da obrigatrio para a compreenso dos temas subseqentes; em seguida referir-me-ei regra de funcionamento para o paciente, que ter de ser adotada no decorrer da terapia, e ao papel que nesta ltima poderia caber ao mtodo psicanaltico de associao livre; depois abordarei o problema da ateno do terapeuta em relao tarefa de focalizao; de imediato, examinarei os ele mentos psicoteraputicos verbais, dedicando uma maior exten so s interpretaes, instrumento fundamental na P.B. psicanaliticamente orientada; por ltimo, figuram algumas reflexes acer ca das sesses e de outros recursos teraputicos, entre os quais incluo aqueles em que minha prpria experincia maior (uso de psicodrogas e participao de familiares e/ou pessoas prximas do paciente).

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A relao paciente-terapeuta no tratamento breve


Referir-me-ei relao teraputica na psicoterapia dinmica breve e s diferenas existentes entre ela e sua correspondente no tratamento psicanaltico. Tomarei como base um resumo que in clui a opinio de alguns autores acerca do tema. Para compreender o porqu das particularidades do vnculo teraputico em P.B., convcm considerar primordialmente o que acontece em relao transferncia e neurose transferencial re gressiva1. Antes de passar a ver como podem ser manejadas em uma terapia breve de orientao psicanalitica, efetuaremos uma rpida reviso das caractersticas da relao teraputica no trata mento psicanaltico, que servir portanto para apontar diferenas significativas. H, no contexto psicanaltico, condies que facilitam o esta belecimento, o desenvolvimento e a anlise da neurose transferen cial regressiva, a qual, como disse antes (ver captulo 3, p. 26), fundamental no processo teraputico. Assim observamos que: O analista procura manter o anonimato - o que por sua vez contribui para criar um clima de ambigidade a fim de no en torpecer a produo dos fenmenos transferenciais; alm disso, trata de adotar uma atitude neutra e relativamente distante, o que tambm implica promover no paciente uma situao de frustra o; o vnculo marcadamente assimtrico, fato acentuado, entre outras coisas, pelo uso do div. Tambm no aspecto temporal, o enquadramento favorece a dependncia regressiva, constando de vrias sesses semanais e de uma durao do tratamento, em princpio, no limitada. Com relao situao espacial, a posio do paciente, dei tado no div, encontra-se ligada a fenmenos regressivos, tais co mo o dormir e o meditar, e fomenta, alm disso, o desenvolvimen to da neurose transferencial, dado que, ao estar o paciente privado de ver o analista, o teste de realidade torna-se mais difcil. A regra fundamental psicanalitica, que consiste no emprego, por parte do paciente, da associao livre, determina neste, por si mesma, um funcionamento mental regressivo. Sob outro ponto de vista cabe acrescentar que, de acordo com Racker (37), ao impli car a abolio do rechao s associaes e sua comunicao e a

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superao das resistncias que por isso se vo produzindo, a regra fundamental incide na transferncia na situao analtica, confe rindo-lhe uma intensidade particular, pois se produz, em conse qncia, a projeo dos objetos internos no analista, especialmen te do superego. O analista, por sua vez, emprega a ateno flutuante, tenden do assim a uma comunicao dc inconsciente para inconsciente (17). Intervm verbalmente, partindo do material que o paciente traz dc maneira espontnea, e sobretudo mediante a interpretao; ante os silncios, costuma manter uma atitude de espera, permi tindo que se prolonguem. As interpretaes transferenciais so muito valorizadas, cons tituindo, para a maioria dos analistas, o instrumenti tcnico es sencial, e para alguns inclusive o nico com efeitosmodificado res (4). Penso que tais interpretaes encorajam o paciente revi so minuciosa e profunda de suas fantasias transferenciais e pro movem a revivescncia de situaes infantis, favorecendo assim o desenvolvimento da neurose de transferncia. Na psicoterapia breve, em troca, devem desencorajar-se tan to o desenvolvimento da regresso como o da neurose transferen cial (ver captulo 3, pp. 27 s.), e inclusive faz-se necessrio con trolar dentro do possvel a intensidade dos fenmenos regressivotransferenciais. Disso deriva uma srie de medidas tcnicas que conferem perfis prprios teraputica breve. O vnculo que se estabelece com o paciente mais realista e definido, j que a ambigidade aqui inconveniente (11), pois promove situaes persecutrias e por isso regressivas. Uma rela o mais baseada na realidade contrabalana as tendncias ao es tabelecimento de uma relao transferencial neurtica. Fiorini qualificou o papel que o terapeuta deve assumir na psicoterapia de esclarecimento (em boa medida equiparvel, de acordo com a descrio deste autor, terapia dinmica breve) como papel real de docente experiente, sublinhando assim o que seria, a seu ver, um dos aspectos mais importantes (7). Por parte do terapeuta, e ao contrrio do que ocorre no trata mento psicanaltico, existe uma maior proximidade afetiva, que sc espera opere positivamente sobre o processo teraputico. que cm princpio ser preciso que se estabelea rapidamente um bom

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rapport, sobretudo se se trata de uma terapia cujo tempo ser limi tado; dever-se- fomentar o rpido desenvolvimento de uma alian a teraputica , condio bsica para aspirar ao xito. O terapeuta

dever ento, na medida do possvel, mostrar-sc moderadamente clido, oferecer uma imagem confivel e demonstrar interesse pe los problemas do paciente. A relao teraputica exige a manuteno de um delicado equilbrio entre gratificaes e privaes do paciente. Deve-sc per mitir-lhe certo grau de gratificao de necessidades emocionais (por exemplo, respondendo s perguntas formuladas por ele [42]); do contrrio corre-se o perigo de despertar ou incrementar - por causa do ressentimento provocado pela frustrao - a produo de reaes hostis passveis de determinar um aumento das resistn cias, s quais no teremos tempo suficiente para nos dedicar. Gra tific-lo em demasia pressupe, do mesmo modo, certos riscos, tais como dificultar a integrao da agressividade e favorecer a dependncia (33). Dever-se-, em suma, tender manuteno de uma relao transferencial positiva sublimada ao longo de toda a terapia (2). S assim poderemos esperar que o paciente assuma uma atitude de colaborao e possa aceitar e utilizar com proveito as interpre taes2. Sentimentos transferenciais de idealizao muito intensos podem complicar e prolongar o tratamento; quando juirgejrn, preciso dissolv-los prontamente mediante a tarefa interpretativaT Cabe dizer o mesmo a respeito da hostilidade e do erotismo trans ferenciais. Finalmente, a relao ser menos assimtrica que no trata O nmero reduzido de sesses semanais e a durao limitada e geralmente prefixada do tratamento breve desencorajam a re gresso. A posio frente a frente, que habitual em terapias breves, diferentemente do que se adota em psicanlise (emprego do div), atua contrapondo-se s tendncias do paciente ao desenvolvimen to da regresso e da neurose de transferncia. (A percepo visual ajuda a que se situe na realidade.) Tal posio aparece, alm disso, como a mais adequada ao tipo de comunicao que tem lugar en tre paciente e terapeuta nessas terapias, posto que se traduz num
mento psicanaltico.

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intercmbio verbal fluido, mais prximo de um dilogo corrente queopsicanaltico. Temos recordado que a regra fundamental da psicanlise um dos fatores que explicam a intensidade particular que a transfern cia adquire no tratamento psicanaltico. Como em P.B. se trata de evitar um efeito dessa natureza, considero que tal regra no deve ser empregada do mesmo modo que no tratamento psicanalitico. Mais adiante abordarei exaustivamente esse ponto (pp. 89 ss.). Voltando ao tema da comunicao em.P.B., preciso assina lar a funo ativa que o terapeuta tem de exercer, e que ser deci siva para o alcance de bons resultados. Isto se deve em primeiro lugar sua possvel incidncia no vnculo, coadjuvando na manu teno de uma transferncia positiva - cm contrast? com os efei tos que teria uma atitude menos participante, que pudesse gerar descontentamento ou hostilidade. Deve-se tambm ao fato dc que um papel ativo tem importncia para a gesto da focalizao da tarefa teraputica (14), dado que comumente necessrio alcan ar determinadas metas e se dispe de tempo limitado para isso. A situao requer certa ativao egica no paciente, que se consegue precisamente atravs desse funcionamento ativo, pois no pode mos esperar demasiado tempo para que vena, por si mesmo, suas dificuldades para se manter numa comunicao teraputica pro dutiva e poder aprofundar-se no conflito em questo. O terapeuta simplesmente tenta agilizar o intercmbio, procurando produzir um efeito catalisador no processo teraputico. Ao mesmo tempo deve dedicar-se desde o comeo e plenamente a ajudar o paciente a resolver situaes perturbadoras de sua vida diria. Com tal fim, recorrer com freqncia a intervenes no-interpretativas. For mular perguntas, assinalamentos, efetuar sugestes, oferecer informaes. s vezes ter de tomar a iniciativa na comunicao (12), propondo o tema a ser tratado. (Exemplo: Vejamos aquilo que voc mencionou de passagem na ltima sesso. Ou por meio de perguntas: Como passou este fim de semana? Aconteceu al guma coisa especial?.) E quanto s interpretaes, tm de estar dirigidas fundamentalmente ao esclarecimento da conflitiva fo cal. Em suma, o papel do terapeuta mais ativo e diretivo que na tcnica psicanaltica no que concerne atitude ante o material que o paciente traz. O terapeuta encaminha a explorao em uma de

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terminada direo, escolhendo entre o material aqwek-dativQJiQ. foca e descartando o extrafocal4. Em certas ocasies, pode caber ao terapeuta uma participa o decididamente ativa e direta nos problemas atuais do pacien te. Por meio de sugestes, poder incidir em alguma medida sobre eles. Assim, por exemplo, ante uma situao fobgena talvez con sidere necessrio, depois que o paciente alcanou certa com preenso psicolgica do conflito, estimul-lo a enfrent-la (27) (49), atitude avalizada j desde 1918 por Freud, com suas reco mendaes acerca do tratamento das fobias (21), e posteriormente adotada por muitos profissionais na terapia psicanaltica. A res peito disso, expressa Ilaley: A psicanlise dos tempos de Freud no era somente mais breve , mas tambm mais ativa. Freud esco lhia o tema sobre o qual um paciente tinha de associar e quando este obtinha algum insight do problema sugeria-lhe que se mos trasse ativo em sua vida pessoal , agora que j dispunha de tal conhecimento (26)3. (Os grifos so meus.) Em geral evita-se o prolongamento excessivo dos silncios, no s porque incrementa a ansiedade e a conseqente regresso (42), mas tambm porque se trata de utilizar operativamente o tempo disponvel. Em particular, os silncios prolongados do te rapeuta podem provocar hostilidade transferencial devido frus trao ocasionada. Ante a posio frente a frente entre terapeuta e paciente, tam bm adquirem significao as manifestaes pr-verbais do pri meiro. E necessrio levar em conta a repercusso dos seus gestos e de sua atitude corporal no paciente se se pretende propiciar a produo de uma aliana teraputica. Wolberg recomenda que o terapeuta d livre expresso sua mmica facial (48). claro ento que essas contribuies ao processo de tratamento, que po deramos chamar de expresses teraputicas do terapeuta , como o olhar atento e os gestos que revelam interesse pelo relato do paciente, sero benficas, desde que sejam espontneas e no-estudadas. Por ltimo, o tratamento efetuado no contexto institucional e o uso de diferentes recursos teraputicos, com eventual participa o de outros profissionais ligados ao campo da sade mental, so fatores que contribuem para modificar as condies da relao

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teraputica, j que introduzem diversas variantes no campo dos fenmenos transferenciais e contratransferenciais, marcando no vas e substanciais diferenas com o que acontece na psicanlise individual (7) (14).

Uma regra bsica de funcionamento em psicoterapia breve de orientao psicanaltica


Na tcnica psicanaltica, Freud instituiu o mtodo da associa o livre? pelo qual o paciente deve comunicar ao analista o que lhe ocorrer, quer dizer, todos os pensamentos que assomem sua mente, sem nenhuma restrio. A livre associao * junto com os sonhos e os atos falhos, uma via facilitadora de acesso ao incons ciente. e ao reger de modo praticamente ininterrupto no decorrer do tratamento psicanaltico, configura o que Freud chamou de regra fundamental. No terreno das terapias de tempo e objetivos limitados sur gem vrias interrogaes relacionadas com este tema: 1) Qual deve ser a regra de funcionamento para o paciente? 2) Que papel h de lhe caber no procedimerUo da livre associao? Deve-se deix-la completamente de lado ou, pelo contrrio, necessrio empreg-la? Neste ltimo caso, como, do mesmo modo que no tratamento psicanaltico ou diferentemente? Revisando as obras mais destacadas da bibliografia corres pondente psicoterapia breve de orientao psicanaltica, desco brimos que, apesar de se tratar de um aspecto tcnico de decisiva importncia, ou se tem omitido toda a referncia regra da asso ciao livre (abundando em troca as consideraes sobre outros temas, tais como o papel da transferncia, o das interpretaes, etc.) ou no mximo registram-se alguns pontos de vista em tomo da mesma - em geral no sentido de no utiliz-la - na maioria das vezes formulados de passagem e com certo carter dogmtico. Vejamos alguns deles: (...) desacertada essa atitude passiva e abstencionista, como tambm o c a associao livre (...); Em geral, a falta material de tempo no nos permite empregar os recursos tradicionais da associao livre, passividade e anonima to. (L. Wolberg [48]. Os grifos so meus.) No acredito nesses

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tratamentos difusos, em que o paciente se senta para discutir a seu bel-prazer qualquer tema que se apresente e a falar praticamente de tudo o que aconteceu e vai acontecer, sem uma idia diretriz, sobretudo em se tratando de uma psicoterapia breve (Hoch [28]). Na psicoterapia rpida, a associao livre, enquanto tal, no um instrumento essencial (Bellak e Small [2]). Tambm Malan, em sua obra sobre psicoterapia breve, sus tenta que a indicao que se d ao paciente de dizer o que lhe venha mente raramente parece ser necessria. Em outra parte do livro, fala em desencorajar a associao livre (34)t No meu entender, no se explicitam claramente os funda mentos em que se sustentam esses critrios7. De minha parte, da rei minha opinio acerca dos problemas que aqui se colocam e que considero que requerem um estudo mais minucioso.
O emprego constante do mtodo da associao livre (regra fundamentar da psicanlise) nos tratamentos breves

Comearei por examinar as vantagens e as desvantagens que acarretaria o uso constante (desde o comeo do tratamento e de modo praticamente continuo, durante o mesmo, tal como se faz no tratamento psicanaltico) da associao livre em terapias breves. Analisaremos primeiro as desvantagens. J recordei os con ceitos de Racker (p. 84) no sentido de que a abolio do rechao s associaes e sua comunicao por parte do paciente, pelo emprego da associao livre, determina uma maior intensidade de transferncia no tratamento psicanaltico, ao dar lugar ime diata projeo dos objetos internos no analista, em especial do su perego (37). Esse fato conveniente para o tratamento psicanalti co, mas no para a P.B., j que no caso desta ltima nosso propsi to o de proteger o paciente tanto da regresso como da neurose de transferncia. A associao livre no processo psicanaltico favorece a re gresso e constitui em si mesma um funcionamento mental re gressivo, assemelhando-se a fenmenos como a meditao e o sonho. Produz efeitos regressivos, tais como: a) Incrementar as ansiedades paranides (entre outros motivos, pela projeo do

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superego sobre o analista e o temor ao prprio e desconhecido que poder emergir), situao que, imagino, alm de certo nvel pode perturbar consideravelmente um tratamento de durao breve, b) Gerar uma atmosfera de ambigidade, inadequada a essas tera pias. c) Conduzir o paciente disperso , quer dizer, levado pelo curso de suas associaes, ele se desvia excessivamente das situa es conflitivas a serem tratadas (sem maior aproveitamento do tempo em funo do problema central do tratamento). Desse mo do, tambm abre brechas no paciente, pois permite que aflore material vinculado a outros conflitos relativamente alheios ao foco, inclusive os uierentes a situaes ou etapas arcaicas, que ficam ento a descoberto. Finalmente isso leva a acentuar a dependn cia regressiva em relao ao terapeuta, a qual, em terapia breve, -reitero, dever ser desencorajada8. f Em suma, o emprego constante do mtodo da associao livre no tratamento intensificaria os fenmenos transferenciai sregressivos at um ponto indesejvel, pelo que, a meu ver, na I maioria dos casos no me parece recomendvel. Mas cabe agora examinar as vantagens de se adotar a regra fundamental. Seriam definidas desde j, pela facilitao do aces so aos contedos inconscientes. Sua aplicao pode ser especial mente til quando se trata de pacients com excessiva tendncia intelectualizao, pois nesse caso a defesa pode ser incrementada se tm de se referir a um tema determinado ( situao-problema), fato que pode resultar propcio no tratamento para ser utilizado como o argumento ou libreto conhecido de antemo. Talvez seja essa uma das poucas situaes de exceo em que se poderia apelar para o uso da regra fundamental9. Em grupos de discusso, alguns colegas me assinalaram a possibilidade - e suposta convenincia - de que em terapias bre ves todo paciente se ajustasse permanentemente livre associa o sempre que o terapeuta recorresse a intervenes focalizadas, mostrando-lhe a relao - ou, pelo contrrio, a desconexo - do material com a problemtica principal do tratamento, com o que se respeitaria a essncia do procedimento em seu carter de tera putica focal. Sem dvida, embora no duvide de que antes de mais nada preciso que seja o terapeuta quem no perca de vista os objetivos do tratamento, e por conseguinte o que corresponde conflitiva focal - o motivo de preocupao no deve ser tanto que

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o paciente saia do foco, mas sim que o terapeuta se descuide de relocaliz-lo nele; acrescento a este requisito os benefcios que comumente oferece o fato de que tambm o paciente concentre sua ateno desde o princpio nos problemas a resolver, e no creio que as vantagens provenientes do uso da associao livre, por exemplo, a eventual conexo entre as associaes espontneas e os elementos focais, sejam argumento suficiente para seu em prego sistemtico e constante, dados os inconvenientes que o mesmo pode acarretar e que j foram assinalados"'. Por outro la do, at agora, ainda que seja possvel que no caso de uma situao traumtica de reconhecida eficcia patognica as associaes livres do paciente girem em sua grande maioria em tomo dela, como o atesta a experincia clnica psicanaltica (com as denomi nadas neuroses traumticas, por exemplo), o certo que nem todos os casos tratveis por meio da PB. pressupem a presena de tal situao claramente definida e dc suficiente intensidade traumtica, razo pela qual a utili/ao da regra fundamental psicanaltica poderia dar lugar em alguns momentos ao aprofun damento na estrutura focal, como em outros - e insisto neste aspecto - ao afastamento dela, quer dizer, a enveredar por outros Raminhos, com as conhecidas conseqncias. Assim sendo, o que pode ocorrer na prtica das terapias bre ves? Que o papel ativo e focalizador desempenhado pelo terapeu ta, caracterstica dominante dessas terapias, se interponha reduzin do ou at deixando sem efeito a associao livre espontnea do paciente, quer dizer, entrando em aberta contradio com esta como mtodo de trabalho. O terapeuta, com suas freqentes inter venes, graas s quais promove a ativao egica no paciente (no s atravs de assinalamentos e interpretaes, mas tambm sugerindo temas ou fazendo perguntas, isto , atuando de modo mais diretivo no que diz respeito orientao que dever imprimir ao pensamento do paciente em direo a uma problemtica deter minada), estimular, sim, neste, o que Fiorini chamou de associa es intencionalmente dirigidas. (Operativamente, a focalizao conduz a trabalhar sobre associaes intencionalmente dirigidas, mais do que sobre associaes livres, afirma este autor [8].) Assim mesmo, e em boa medida, a posio frente a frente, que a usual nessas terapias, costuma perturbar a associao livre,

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propiciando antes o estabelecimento de uma comunicao em que predomina o processo secundrio e portanto mais aproximada do que seria um dilogo corrente.
Adoo de uma regra bsica de funcionamento para psicoterapias breves

F. Fromm Reichman (22) escreveu^ Muitos psicanalistas consideram que uma quantidade suficiente de material dissociado reconhecvel chega superfcie e pode ter acesso conscincia no intercmbio psicoteraputico mais dirigido. Isso significa que, por mais que a associao livre favorea a explora|o do incons ciente, isso no implica que sem sua ajuda esta no Seja exeqvel. Alm disso, o natural e lgico para o paciente ter que falar ante o terapeuta fundamentalmente de seus sintomas e situaes conflitivas. Se a norma de funcionamento se baseia nessa premis sa, a comunicao se ver em geral facilitada, gerando-se um menor montante de ansiedade paranide. Podemos assim dedicarnos de maneira seletiva a seus sofrimentos atuais, os quais tero de se converter em tema primordial da terapia (focalizao). Por esses motivos, costumo formular uma prescrio de trabalho para os pacientes antes de comear o tratamento breve que consiste no seguinte: esclareo-lhes que podero falar do que desejem, mas que em princpio convir que se refiram preferencialmente a tudo
aquilo que suponham ter alguma relao com os problemas que combinamos abordar (poder tratar-se tanto de relatos acerca de

fatos atuais da vida deles, como de recordaes, pensamentos variados, fantasias, vivncias e sonhos).
Uso operativo do mtodo da associao livre nos tratamentos breves

Ser necessrio descartar quase por completo a utilizao da associao livre em terapias breves? Penso que no. Do mesmo modo que com outros recursos da tcnica psicanaltica, podere mos apelar para esses mtodos em determinadas circunstncias.

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Em minha experincia pessoal, venho ensaiando isso de maneira isolada nos tratamentos - tendo-me resultado de suma utilidade perante a emergncia de certo material que impressionava como significativo e sobretudo podia supor-se ou inclusive compro var-se - estar ligado estrutura focal (podendo relacionar-se a um sonho, ao aparecimento de um determinado sintoma, sentimento, fantasia, ato falho, etc.)12. Nesse momento, convidava o paciente a me comunicar as associaes que iam surgindo a partir desse material. Essa instrumentalizao seletiva do mtodo da associa o livre permite seu aproveitamento, j que possvel exercer certo controle sobre os efeitos regressivos que seu emprego pode ria provocar, diferentemente do que resultaria se utilizado cons tantemente13. A flexibilidade de que o terapeuta dever fazer uso h de pos sibilitar-lhe a opo de utilizar este recurso tcnico quando o con sidere oportuno e ante pacientes capazes de responder positiva mente ao mesmo14. A manobra em questo tem naturalmente a in teno de aprofundar-se no material correspondente ao foco tera putico e freqentemente permite ratificar, ampliar ou corrigir as hipteses psicodinmicas em jogo, com base no obtido. Dessa maneira, tambm seramos conseqentes a respeito desse ponto com o que Freud propunha em 1918, quer dizer, a aplicao nas psicoterapias de elementos tomados da psicanlise, mas mediando uma tarefa de adaptar nossa tcnica s novas con dies (21). Em resumo e com respeito ao destino do mtodo da associa o livre como recurso tcnico no campo das terapias breves, no considero adequado o emprego sistemtico do mesmo - salvo es cassas excees - e creio necessrio alertar a respeito de tal emprego quando corresponde a uma simples transposio da tc nica psicanaltica corrente e carece de fundamentos vlidos. >estaco, sim, os benefcios de um uso limitado e seletivo do procedi lugar o processo associativo, a fim de se aprofundar na conflitiva focal./

mento no tratamento breve , sugerindo-o com determinados pa cientes e em determinadas circunstncias, definidas pelo surgi mento de algum elemento significativo , a partir do qual poder ter

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Conformao definitiva de uma regra de funcionamento para psicoterapias breves

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Finalmente, norma ou prescrio de trabalho antes propos ta (p. 93), segundo a qual a principal contribuio do paciente ser fornecer todo tipo de material que chegue a relacionar com seu sofrimento atual, poderia ento agregar-se a explicitao do even tual emprego do mtodo da associao livre em alguns momentos da terapia - ainda que, repito, s em caso de pacientes que reve lem atitudes^egicas suficientes para que tal emprego traga bene fcios informando-se em detalhe em que consiste o mesmo antes de comear o tratamento. A citada norma de funcionamento se ajustaria condies prprias da terapia breve. Considero que em grande {pedida, as sim como a regra fundamental, no dizer de Laplanche e Pontalis, estrutura a situao analtica (32) (Regra fundamen tal, p. 370), esta norma poderia selar as caractersticas essenciais da relao teraputica na terapia breve psicanaliticamente orienta da, definindo muito especialmente seu prprio focalizador.

Digresses sobre a focalizao e a ateno do terapeuta


Tem-se dito que na terapia focal o terapeuta deve empregar uma ateno seletiva, em virtude da qual tende a conservar men talmente um foco (na descrio de Malan, a interpretao central em torno da qual deve girar todo o tratamento). Ao mesmo tempo, o terapeuta se concentra de preferncia no material que aparece mais diretamente ligado problemtica focal, conduz o paciente ao foco atravs do trabalho interpretativo e descarta o material distanciado dele (34)/al estado de ateno seletiva parece certa mente o oposto da ateno flutuante recomendada por Freud, de acordo com o qual o analista deve escutar o analisando, evitando na medida do possvel privilegiar algum aspecto do material, quer dizer, sem focalizar sua ateno, sendo sua finalidade poder des cobrir neste as conexes inconscientes (17)/Sem dvida, conside ro que o emprego de ateno seletiva em P.B. de nenhuma maneira deve implicar a ausncia total de ateno flutuante por parte do

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terapeuta. Resulta bastante til em muitos momentos recuperar justamente a ateno flutuante, que ao ver-se inevitavelmente dificultada de maneira parcial pela necessidade estratgica de focalizao, dc planejamento e de um papel ativo do terapeuta (antes de tudo, o estar cara a cara, o que torna muito mais difcil mant-la, j que devemos controlar nossa mmica, s vezes no muito apropriada para a ocasio quando nos abandonamos aten o flutuante), no deve por isso ficar anulada no decorrer do pro cesso teraputico toda vez que desejamos preservar em alguma medida um mtodo mais depurado de explorao do inconsciente, o qual requer seu concurso. Sustento que possvel, pois, valer-se dela, justamente para facilitar o aprofundamento na mesma conflitiva focal, e ainda para a produo de interpretaes focalizadas a partir da contribuio que oferecem as associaes espontneas do terapeuta diante do material focal do paciente. No se empregando a ateno flutuante, o tratamento breve, no meu entender, corre o risco de se reduzir automtica e exclusi vamente a uma terapia do pr-consciente, podendo estereotiparse consideravelmente o intercmbio verbal terapeuta paciente e empobrecer-se o procedimento em suas possibilidades teraputi cas. Se se prescindir por completo da ateno flutuante, assim como da associao livre, a comunicao teraputica no seria em momento algum aceitemo-lo ou no a partir dc um ponto dc vista teraputico, mas antes de mais nada coloquemo-lo clara mente - de inconsciente para inconsciente, como em troca se pro cura que seja no tratamento psicanaltico, o qual se sustenta, para isso, na associao livre do paciente e, em contrapartida, na aten o flutuante do analista (17). Penso que nessas circunstncias poder-se-ia questionar muito mais severamente que em outras - e com direito - a existncia de algum grau de insight e dc elabora o do paciente nessas terapias, obstacularizados ou impedidos ambos pelo tipo de comunicao estabelecida. A ateno flutuante do terapeuta, flexivelmente utilizada em P.B., no traz, a meu ver, conseqncias desfavorveis para o tra tamento, muito pelo contrrio. Embora retomemos periodicamente, quando seja necessrio, ateno seletiva e implementemos os resultados da ateno flutuante para gerar intervenes focaliza das, nada arriscaremos. Tratarei em seguida de esclarecer um pouco mais esses conceitos.

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Sob essa perspectiva chegamos proposta do que seria no terapeuta uma combinao sucessiva, operativa e flexvel de~momentos de ateno flutuante, seguidos de momentos dc ateno mais seletiva, que se alternam de acordo com as vicissitudes cia comunicao teraputica, ainda que sempre se d no final um retomo ao estado de ateno se letiva focal. Como norma elemen tar, poderamos estabelecer que toda vez que se solicitem associa es livres ao paciente, tem-se de escut-lo em estado de ateno flutuante (qualquer outra atitude implicaria rieste caso uma incoe rncia tcnica, pois se nos decidirmos a procurar que circunstan cialmente o paciente vena a censura existente entre seu conscien te e seu pr-consciente, no vamos incorrer no erro jtte substitula, antepondo nossa prpria censura s suas comunicaes, efe tuando uma seleo qual o paciente tenha renunciado [17]). No entanto, isso no significa que o emprego da ateno flutuante em P.B. tenha de reduzir-se somente a tais circunstncias. Creio que de maneira geral o que poderia embas-la como requisito bsico seria o surgimento de material presumvel ou - melhor ainda claramente relacionado (pelo terapeuta) com o focal, tenha sido tal material trazido de modo espontneo pelo paciente, tenha apa recido como conseqncia de intervenes foealizadoras do tera peuta (perguntas, assinalamentos, interpretaes, pedidos de as sociao livre a partir de um elemento, etc.). Uma possvel se qncia ilustrativa da combinao dos tipos de ateno que pro ponho para o trabalho focalizador a seguinte: em virtude de sua ateno seletiva, o terapeuta distingue um elemento focal signifi cativo no material do paciente (relativo a um sonho, por exemplo). Em seguida, solicita-lhe associaes livres partindo de tal ele mento e se dispe ento a escut-las com ateno flutuante. Em seguida se d, por exemplo, o passo na direo da gestao de uma interpretao, como conseqncia da atividade pensante do terapeuta que tem lugar nesse momento (associaes, conexes, snteses, etc.), com retomo final focalizao (ateno seletiva focal) para a conseqente seleo interna voluntria entre as linhas interpretativas (quando surge mais de uma) do que se rela ciona ao eixo teraputico, de onde poder sobrevir - ou no - a formulao de uma interpretao, que tem de ser focalizada. Esta poder, por sua vez, ter como resposta: a) a emergncia de mate-

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rial focal (associaes dirigidas) (8), ante o que o terapeuta tem de abandonar-se igualmente ateno flutuante e reiniciar o ciclo, ou, ento, b) resistencialmente, o distanciamento do foco, o qual, ao transcorrer certo tempo c ser corroborado pelo tera peuta, que voltou a focalizar automaticamente - sua ateno, o levar a reencaminhar o paciente ao foco, por exemplo, com ura assinalamento. Em sntese, material do paciente focal izao baseada na ateno selcTiva do terapeuta ^ jp edHrTda associa o livre ao paciente > ateno flutuante do terapeuta gesta o da interpretao; atividade pensante com trabalho fmT de seleo interna do terapeuta (ateno seletiva focal) interpre tao focalizada > material focal >ateno flutuante do tera- ^ peuta, etc. Mas no podemos extrair algo mais dessa exemplificao? De fato, ela mostra que a ateno seletiva serve basicamente para efetuar uma seleo do material do paciente (em razo de nosso interesse seletivo na problemtica focal daquele), mas que na rea lidade a dita seleo segue uma recepo, em estado de ateno flutuante , por parte do terapeuta, do material focal que sobrevem em continuao, e que empregando essencialmente esta forma de
ateno, a flutuante, que o terapeuta desenvolver seu trabalho interpretativo. Desse modo, a noo de ateno seletiva na psico terapia focal tambm encerra no fundo a presena de estados de ateno flutuante do terapeuta (no conceito antes mencionado, de

que a ateno seletiva pressupe a concentrao preferencial do terapeuta no material ligado problemtica focaestaria irapfic o emprego da ateno flutuante para a recepo de tal material). Esta a forma pela qual pessoalmente concebo o que sucede - ou deveria suceder - com a ateno do terapeuta na psicoterapia focal, c que me parece sumamente necessrio explicitar, j que os diver sos autores que vm se referindo a essa tcnica se ocuparam pouco ou nada de aclarar esse tema - da mesma maneira que o relativo associao livre - apesar da sua indubitvel importncia. Os pacientes que tm certa capacidade para centrar-se na conflitiva focal nos eximem de maiores preocupaes e esforos para orient-los em direo a ela, facilitando-nos o exerccio de nossa ateno flutuante (isto se apresenta do mesmo modo diante dos quadros de neuroses traumticas, nos quais com freqncia a

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maior parte do material trazido est vinculada mais ou menos diretamente situao traumtica, inerente ao foco teraputico). Em suma, a ateno flutuante em P.B. pode ser empregada em diferentes momentos terapeuticamente significativos de nosso trabalho15. A combinao que sugiro tem seu correlato no que foi pro posto para o paciente, quer dizer, colocao seletiva consciente de material focal e associaes livres a partir de um elemento focal. A combinao ateno flutuante/ateno seletiva, que pare ceria difcil de oncretizar na prtica, pode dar-se em grau satisfa trio e de modo quase espontneo em terapeutas convenientemen te treinados. H uma regulao , que com o tempo se toma auto mtica., da ateno, segundo as formas em que se vo cjiando as seqncias. Vale a pena preservar nesses procedimentos certo grau de ateno flutuante, capitalizada, como vimos, para os fins de aprofundar a elucidao dos psicodinamismos focais e de dar lugar produo de intervenes focalizadas, tudo isso possibili tando o progresso teraputico.

Elementos psicoteraputicos verbais


Generalidades

Em P.B., as intervenes verbais do terapeuta devem reunir trs condies bsicas: X 1) Manter certa coerncia interna (7) (13). Isso quer dizer que de um ponto de vista dinmico no admissvel que haja con tradies no emprego das diferentes intervenes do terapeuta, as quais devem responder a uma estratgia teraputica elaborada de acordo com as necessidades de cada caso. inaceitvel, por exemplo, que s intervenes tendentes a desencorajar a regres so se sigam outras que, pelo contrrio, a favoream. Quando se cometem tais erros tem-se a impresso de que a terapia breve se converte num expoente da improvisao e da imprudncia.
v 2?) Constituir-se de uma proporo elevada de intervenes no-interpretativas. Os assinalamentos, perguntas e comentrios

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que estimulam o intercmbio verbal tm de ser empregados com uma freqncia maior do que na psicanlise tradicional, a fim de contrabalanar os efeitos da estimulao da dependncia que um uso quase exclusivo de interpretaes poderia trazer associado. Considera-se desse modo que se deva reafirmar uma relao terapeuta-paciente em termos de realidade e de uma menor assime tria. Por outro lado, apelar com freqncia para intervenes nointerpretativas constitui uma clara expresso do papel ativo e focalizador do psicoterapeuta nesse tipo de terapia. ^ 3?) Estar focalizadas. As intervenes, interpretativas ou no, devero estar de preferncia focalizadas, quer dizer, dirigidas seletivamente problemtica focal16. Dessa maneira sero tam bm focalizadoras em seus efeitos, j que estimulam a colocao por parte do paciente de material relacionado com o foco. Tratase de uma premissa essencial dessas terapias, mediante a qual se procura centralizar o trabalho teraputico nos problemas vitais e atuais do paciente e no abrir nele outras brechas, como acontece quando se segue uma direo definida e previamente includa nu ma estratgia teraputica determinada. Dentre as diferentes intervenes do terapeuta, me ocuparei detalhadamente das interpretaes, mencionando sucintamente as restantes.
As interpretaes na psicoterapia breve de orientao psicanalitica

Ainda objeto de viva discusso tudo o que concerne s interpretaes em P.B. Examinarei aqui as contribuies de di versos autores e exporei, alm disso, meus pontos de vista a res peito. A apresentao do tema ser feita na seguinte ordem: a) Introduo. b) Interpretaes e transferncias. c) Variantes qualitativas nas interpretaes. Atenuao dos efeitos regressivos. d) Interpretao dos sonhos. c) O terapeuta diante do trabalho interpretativo.

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a) Introduo

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Em primeiro lugar pode-se colocar a que lugar, em ordem de importncia, corresponde a interpretao como instrumento

a ferramenta fundamental, pois o objetivo principal continua sen do a busca de insight no paciente (sem que por isso se desconhea

teraputico na P.B. de orientao psicanaltica. A meu ver deve ser a incidncia de outros mecanismos teraputicos, que em minha opinio tm um papel secundrio). No obstante, caberia insistir em algumas consideraes a respeito. Se aceitamos, partindo das idias de Rogers (40), que toda interpretao, seja ou no trans ferencial, favorece o estabelecimento de uma rely;o acentuadamente dependente do paciente em relao ao terapeuta, parece conveniente que em P.B. as interpretaes, semdeixar de ser, como na psicanlise, o elemento teraputico essencial, se alter nem em maior medida com outros tipos de interveno verbal (assinalamentos, perguntas, sugestes, etc.), capazes de relocalizar o paciente uma vez ou outra em sua condio de adulto e nu ma relao menos assimtrica com o terapeuta. Numa palavra, desejvel que o tratamento nd/se reduza a um empregoExclusi vamente sustentado ou baseado enTInterpretaces. por serem es tas indutorTd^dependencia regressiva. Quanto sua profundidade !7, minha impresso de que habitualmente limitada pelas prprias caractersticas do enqua dramento. Existem, por exemplo, dificuldades para se exercer controle sobre as ansiedades que o paciente sofre por efeito das interpretaes, dado o nmero relativamente reduzido de sesses semanais e, comumentc, o curto prazo do tratamento. Alm dis so, interpretaes profundas podem, em certas ocasies, indu zir a estados regressivos de certa considerao; ser preciso tam bm contar com a possibilidade de que se produzam reaes des favorveis pelo incremento das resistncias. Pois bem, em algu mas oportunidades, um tratamento coloca a necessidade de se atingirem certos nveis de profundidade para que os objetivos teraputicos propostos possam ser alcanados. E conveniente ento avaliar antes a capacidade do paciente para assimilar inter pretaes desse teor, efetuando-se ocasional e prudentemente como experincia (48)1R .

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O trabalho teraputico na P.B. de insight limitado em com parao com o que tem lugar na anlise. Poderamos dizer que o tanto na superfcie (ao ser focalizado) como em profundidade (no abarcando certos aspectos dos conflitos centrais do trata mento, sobretudo os que se acham ligados a contedos muito re primidos). Alm disso, ignora a maior parte das manifestaes inerentes neurose de transferncia, a qual, como sabemos, al cana pouco ou nenhum desenvolvimento no tratamento breve.
b) Interpretaes e transferncias

Um dos aspectos mais importantes e polmicos da teoria da tcnica da PB. diz respeito aos tipos de interpretao que devem ser utilizados no que se refere transferncia ou, melhor dizendo, s transferncias19. Examinaremos, agora, os pormenores do uso das denomina das interpretaes transferenciais e extratransferenciais-,n.
Interpretaes "extratransferenciais "

Em primeiro lugar, vamos analisar o papel das interpretaes extratransferenciais na teraputica breve, as que na tcnica psi canaltica no costumam ser levadas muito em conta ou so dire tamente desestimuladas. A meu ver podem configurar sem dvi da um recurso vlido, usual e importante no trabalho interpretativo, e no carecem de valor para o tratamento psicanaltico. Isso obedece ao fato de que, em matria de terapias breves, devemos nos dedicar tarefa de resolver problemas atuais da realidade externa do paciente mediante a anlise e a conseqente busca de insight a respeito da natureza das situaes conflitivas que apre sentam suas transferncias , desenvolvidas em qualquer pessoa com quem se relaciona em sua vida diria (cnjuge, filhos, pais, chefes, etc.). Mas o emprego dessas interpretaes parece requerer toda via fundamentos tericos suficientemente slidos. O que ocorre que em psicanlise as interpretaes extratransferenciais quase sempre tm sido, como disse antes, subestimadas, atribuindo-se-

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lhes um valor muito secundrio na cura, em comparao com as transferncias. Um claro exemplo disso a posio adotada por Strachey (41). Entre ns, Guiter, partindo da reviso de pontos essenciais do pensamento freudiano, expe conceitos que permi tem reivindicar as interpretaes extratransferenciais em sua significao teraputica dentro do tratamento psicanaltico (25). Esse autor resgata seus fundamentos terico-tcnicos, o que se reveste de singular importncia, j que disso dependero em gran de parte a validade e o alcance teraputico que adjudiquemos tcnica breve que apele freqentemente para as interpretaes mencionada. Dos pensamentos de Guiter acerca das interpretaes no relacionadas com o analista, tenho selecionado aqueles que me parecem mais eloqentes e ilustrativos (25). Em que p<|sc sua ex tenso, quero transcrev-los, pois sua meno resulta/mais que oportuna ao abordar este tema: A anlise uma investigao do inconsciente. No da trans ferncia. nem das recordaes, nem de nenhuma circunstncia em paiJjcliJ*3* ~ , Depois comea a expor seus pontos de vista cm torno das interpretaes que operam centrando o ponto de urgncia fora da transferncia ao psicanalista, as que fazem aluso a transfern cias a outras pessoas em relao atual, passada ou futura com o paciente (ainda vou enfatizar - esclarece - as interpretaes que se referem vida atual do paciente, contemporneas situao analtica, por serem as mais descuidadas pela psicanlise em seu esquema terico). Ao dizer isto - continua Guiter vou afastarme da maneira tradicional de trabalhar (talvez melhor do que tra balhar, devesse dizer teorizar acerca de tcnica, dado que as necessidades da prtica psicoteraputica obrigam o analista a sair e ampliar sua estreita margem conceituai) de muitos psicanalistas de nosso pas, nesse momento (1973) em que trabalham partindo da hiptese de que tudo o que o paciente diz se refere ao analista, e que a meta da anlise a busca do objeto transferido para este em suas mltiplas variantes e em seu interjogo com o analisado. No estou de acordo com essa maneira de trabalhar. Freud confe ria grande valor transferncia, mas, a meu ver, como elemento includo dentro de uma totalidade englobada pela reconstruo,

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que inclui tambm o histrico prximo e distante da vida do paciente. OJ^aqui, agora e comigo , para mim, somente uma pade do processo analtica ----------- O paciente vem a sesso estimulado pela angstia ocasiona da por um determinado problema com razes no passado e estimu lado a partir do presente. Esse presente pode estar constitudo pelo prprio analista ou por qualquer estmulo do dia ou dias ante riores (equiparando-o a um sonho, o elemento estimulador pode ser comparado a um resduo diurno). (...) De modo que, quando um paciente vem sesso pode chegar estimulado por excitaes que ultrapassam sua capacidade de elaborao (e que traz para elaborar na sesso), e essas excita es podem ento ter-se originado na relao com processos reais ou transferenciais, alheios ao analista. Penso ento que a misso do analista interpretar esses fatos sem incluir-se, pois o nvel do conflito nesse momento no se relaciona com cie (grifos do autor). Continuando, Guiter refuta as crticas que se formulam contra essa modalidade de trabalho (no que concerne ao favorecimento de atuaes, ao grau de veracidade acerca do que o paciente nos relata ou circunstncia de que se trate de um fato que j passou, enquanto na sesso, a situao presente). Por razes de espao abstenho-me de transcrever a passagem correspondente. Mais adiante expressa: A transferncia pode acontecer em qualquer parte; no foroso que seja com o analista. Mais ainda, quanto mais se interprete o paciente em relao ao analista, tanto mais se pode tomar essa tcnica como defesa, sem ver as transfe rncias em outra parte. (Assinala antes, que mesmo Freud inter pretava transferncias em outros contextos.) Prossegue dizendo: Outro problema que se coloca este: se tudo o que o paciente diz se relaciona com seu analista, e quase tudo o que ocorre na sesso transferncia, reduz-se ao mnimo a relao adulta (ou s) entre o paciente e o analista, fomentando, no primeiro, regresses patolgicas. Dessa maneira, o paciente sempre um menino de quem o analista um pai, e se fomenta, iatrogenicamente, a regresso, mas no a regresso til, de modo que, nesse nvel, o que se consegue adoecer mais o paciente.

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Assim sendo, ns, os analistas, podemos ser paradoxalmente reforadores de neuroses (grifos do autor). A clareza expositiva de Guiter me exime de maiores comen trios e, na minha opinio, avaliza com acrscimos o emprego das interpretaes extratransferenciais. Concordo com o critrio de Guiter e entendo que nenhuma terapia interpretativa deva descuidar-se das diferentes transfern cias extrateraputicas, muito menos reduzir a tarefa analise da transferncia ao terapeuta. Mas, tio terreno de P.B., devemos reconhecer a existncia de um inconveniente em nosso trabalho de anlise das relaes do paciente com os diferentes objetos transferenciais de sua realida de externa: o terapeuta conhece pouco o paciente cif sua relao teraputica, em virtude do limitado contato que propbrciona o tra tamento. Disso poderiam derivar apreciaes e interpretaes errneas da realidade externa do paciente (ainda quando a com preenso da transferncia, j evidenciada com o terapeuta, seja de todo o modo um elemento valioso para diagnosticar as caracters ticas das relaes objetais do paciente, do mesmo modo que a compreenso da contratransferricia, cabe recordar precisamente que, em psicanlise, o conhecimento que o analista adquire no decorrer do tempo sobre as caractersticas da transferncia desen volvida pelo paciente para com ele, geralmente, lhe resulta de grande ajuda para inferir e interpretar as demais transferncias do paciente. Em P.B. devemo-nos desenvolver praticamente sem essa ajuda desde o comeo). Mas considero que esse obstculo pode ser - e - vencido na maioria das vezes mediante um prvio estu do clnico e psicodiagnstico o mais amplo possvel do paciente, que se impe em P.B. quase como imprescindvel para oferecer sustentao adequada ao nosso trabalho teraputico posterior. Por outro lado, em funo do enquadramento da P.B. e como venho repetindo, os mecanismos teraputicos no consistem do desenvolvimento e da elaborao da neurose transferencial; o tra balho no tem por que concentrar-se ento na anlise exaustiva da relao teraputica - que poderia propiciar o desenvolvimento da neurose de transferncia - recorrendo-se, em troca, a interpreta es que a desvelem e clarifiquem parcialmente s em determina-

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das circunstncias que assim o aconselhem e que citarei em se guida. Com o propsito de evitar fenmenos transferenciais inten sos, Pumpian-Mindlin (36) sugere desviar a transferncia, quer dizer, os problemas a tratar, em direo a uma figura importante para o paciente, em vez de concentrar a atividade na relao paciente-terapeuta. Eu no chamaria a isto desviar a transfern cia - em que desviar poderia ser entendido como desviar de maneira forada, seno melhor, de acordo com o que quase sem pre ocorre na prtica, hierarquizar outras transferncias preexis tentes do paciente, em funo, primeiramente, da real significa o em sua vida (ou seja, de relaes objetais dotadas de um importante montante de libido), e, em segundo lugar, do enqua dramento e das finalidades do procedimento teraputico breve. Em conseqncia, como numa terapia breve costumam pre dominar as impropriamente chamadas interpretaes extratransferenciais cm relao s transferenciais, a tarefa interpretativa se diferencia claramente da do tratamento psicanaltico, no qual prevalecem as segundas ou pelo menos em que se manifesta uma maior proporo delas com relao s que geralmente averigua mos num tratamento breve (as diferenas se acentuam muito mais na anlise kleiniana que na anlise que mantm uma modalidade tcnica freudiana).
Interpretaes transferenciais "

Em P.B. existem critrios dspares quanto ao uso das inter pretaes transferenciais. Malan assinala que parece haver acordo geral acerca da necessidade de no fomentar o desenvolvi mento da neurose de transferncia21. A questo esbarra em como faz-lo. Ali comeam as divergncias. Malan no v nenhum inconveniente em empregar precoce e intensivamente interpreta es transferenciais. Sustenta que os perigos que se corre (de aumentar a dependncia, por exemplo) so escassos, que preci samente atravs dessas interpretaes que se pode resistir ao de senvolvimento de uma neurose transferencial e lhes assinala um papel muito importante ao alcance de resultados favorveis (34). Rogers, no outro extremo, alarmado porque induziram o paciente

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dependncia, prope suprimi-las por completo (40). Mas talvez a maioria se incline a um uso prudente e limitado (2) (14) (48), pois considera que utilizadas de modo sistemtico como em psi canlise podem fomentar a neurose de transferncia (7) (14). Compartilho plenamente essa posio. Alm disso, entendo que comumente o paciente tarda em aceitar como algo prprio os ele mentos da transferncia para o terapeuta, e que no temos tempo suficiente para insistir demasiado neles (no conveniente fazlo em P.B. por mltiplas razes), e muito menos para incluir reve laes acerca das razes genticas infantis do conflito transferen cial. A fim de resolver problemas vitais atuais que o afetam, o paciente se apresenta para tratar-se s uma ou duas vezes por semana; se apesar de tal situao instarmos para que se concentre em sua relao conosco, poderemos gerar considerveis resistn cias tarefa, que reduziro nossas possibilidades, fuhdadas no insight, de alcanar o xito teraputico desejado*2. Por isso creio que devemos nos conformar em prover o paciente de elementos para a conscientizao de suas transfern cias para com pessoas significativas, geralmente envolvidas na situao conflitiva em questo, e incluir o vnculo com o terapeuta na maioria dos casos s como uma rieva relao transferencial - e no como o eixo do tratamento - na qual podem, isso sim, aflorar talvez mais seletivamente e apreciar-se com maior clareza as pau tas repetitivas e neurticas de sua conduta. Assim, sem deixar de seguir o fio dos fenmenos transferenciais relacionados quele a que sua compreenso se refere, o terapeuta geralmente tratar de no estimular com suas intervenes (refiro-me s de qualquer tipo, quer dizer, no s s interpretaes, seno tambm aos assi nalamentos, perguntas, etc.) o surgimento excessivo desse tipo de material. Mas, paralelamente, ocorre o fato incontestvel de que se em certos momentos no se apela para a interpretao transferen cial podero aparecer ou acentuar-se diversas dificuldades. Quase sempre trata-se da interpretao da transferncia negativa. Seguiramos assim a regra freudiana de no interpretar a transfe rncia positiva sublimada, que em troca dever ser estimulada e utilizada para tornar possvel o trabalho teraputico (18) (19).

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Com este ltimo concordam autores como Bellak e Small (2) e Malan (34). Vejamos ento quais so as principais situaes em que ser necessrio recorrer s interpretaes transferenciais: xT a) Quando surgem resistncias transferenciais. Tratar-se- de vencer atravs da tarefa interpretativa os obstculos resistenciais provenientes da transferncia assim que aparecerem (28)2\ Ausncias, atrasos e outras dificuldades do paciente essencial mente para trazer material focal (intervalos de silncio reiterados, afastamento do foco) quase sempre podem ser interpretados ao menos cm parte com relao a situaes transferenciais. A ttulo de ilustrao, darei um exemplo6simples: uma mu lher jovem, num momento do tratamento breve, se negava a falar durante as sesses, durante as quais manifestava uma expresso de nojo para comigo, sem que ela mesma encontrasse motivos ra zoveis que pudessem justificar tal estado. Ao cabo de algumas sesses, pude apreciar com clareza que repetia em seu vnculo comigo o lipo de relao que mantinha com seu pai, a quem desde tempos atrs no dirigia a palavra. Revelei esta situao transfe rencial paciente, o que permitiu remover o obstculo e facilitar o curso posterior do tratamento, ao dissipar de imediato e em gran de parte a resistncia surgida, o que se alcanou mediante uma mensagem interpretativa denunciadora do falso vnculo, mas que por sua vez desalentava a revivescncia de situaes infantis na relao com o terapeuta24. ^b) Quando podem constituir para o paciente um elemento demonstrativo de determinados aspectos de sua problemtica focal. Em qualquer momento, a relao com o terapeuta poder funcionar como um modelo experimental esclarecedor dos pro blemas do paciente com suas relaes interpessoais. Mas ser conveniente que a interpretao da transferncia se realize em circunstncias em que o fenmeno transferencial possa ser cla ramente reconhecido pelo paciente. Desse modo, um fragmento de transferncia converte-se prontamente em ponto de partida para propiciar insight no paciente acerca dos conflitos com outros seres de sua vida atual - e eventualmente do passado pois o propsito basicamente estabelecer de imediato a cone xo com esses objetos de conflitos para alcanar uma adaptao realidade.

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Recorrerei novamente a um exemplo clnico: Trata-se de uma paciente de 32 anos, de carter histrico, com marcados tra os flicos. A situao conflitiva principal na terapia era a relao intensamente competitiva e sadomasoquista que havia estabeleci do com seu cnjuge: descobri que conseguia com freqncia irri t-lo at coloc-lo fora de si, provocando nele reaes violentas contra ela que chegavam ao ataque fsico. A relao ia sofrendo uma progressiva deteriorao, motivo principal de sua consulta25. Foi necessrio mostrar-lhe atravs de uma reviso parcial do vn culo transferencial como tratava insistentemente e de modo incons ciente de atacar-me e denegrir-me, sobretudo com comentrios hostis acerca dos psiquiatras, provocando assim sentimentos de rejeio, raiva e frustrao. (Resultava claro que queria despertar minha raiva at conseguir alterar-me, do mesmo mo<|o que a seu marido. Desejava triunfar sobre mim e, procurancfo tomar-me cego de raiva, anular-me em minha capacidade teraputica pen sante. No fundo, sua conduta correspondia uma vez mais a um intenso masoquismo, que a levava a buscar que a maltratassem e tambm a atentar contra a relao teraputica.) Com esta inter veno busquei provocar um insight na paciente a respeito do que lhe ocorria com seu marido, partindo da comprovao da situao que experimentava repetitivament comigo. Alm disso, tratei de chamar sua ateno para o fato de que esses aspectos doentes de sua personalidade conspiravam tambm na terapia, colocando-a seriamente em perigo. (Poder-se- notar, neste ltimo exemplo, que na verdade a inteno de relacionar o fenmeno transferen cial com algumas perturbaes nas relaes interpessoais da rea lidade atual da paciente era acompanhada pela tentativa de dissol ver obstculos resistenciais, o que freqente na prtica psicoteraputica. Tambm no exemplo anterior, ambos os aspectos coe xistiam em certa medida, mas predominava o objetivo de supera o das resistncias.) Todavia, cabe fazer referncia ao uso das interpretaes transferenciais segundo as fases que o tratamento est atraves sando. Nesse aspecto considero que tanto nas etapas iniciais como nas finais do processo teraputico costuma produzir-se em geral maior necessidade de se recorrer a essas intervenes. Durante as primeiras sesses - porque preciso despejar o panorama de

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resistncias transferenciais dadas pelo natural surgimento de ansiedades paranides, que se traduz em temores e desconfiana (se esto efetuando ento os j conhecidos ajustes relao de trabalho e fomentando os sentimentos transferenciais positivos) - e nos estgios finais - porque o trmino da terapia e a eventual separao requerem certo trabalho interpretativo, que contemple, em alguma medida, as situaes peculiares de luto que se repro duzem em cada paciente no seio da relao transferenciai. Ainda que no melhor dos casos no seja possvel aspirar a nveis muito elevados de elaborao, pelo menos a situao final d? trata mento e de ^eparaco dever ser sempre assinalada para o paciente, com o intento de evitar 011 atenuar as reaes desfavorveis que este pudesse apresentar diante de tal situao e de afian ar assim os xitos teraputicos obtidos. (Este tema examinado no captulo 9.)

c) Variantes qualitativas nas interpretaes. Atenuao dos efeitos regressivos


J disse que, a meu ver, o emprego sobretudo fundamenta do - de interpretaes transferenciais na psicanlise um fator favorvel ao desenvolvimento da neurose transferencial regressi va, pois leva o paciente a concentrar seu interesse no vnculo tera putico e o estimula a reviver nele mesmo situaes passadas (ainda que em ltima instncia, ao fazer consciente o inconscien te, mostrando-lhe assim a conexo equivocada, sero em grande medida no curso do processo psicanaltico, o instrumento funda mental, por antonomsia, precisamente para a resoluo da neuro se de transferncia). Partindo dessa postura poder-se- compreen der a preocupao de alguns autores, e a minha prpria, no terreno da P.B., por debilitar seu efeito indutor da regresso. A idia no deixar de utiliz-las quando devemos servir-nos delas, diminuin do, o quanto possvel, seu potencial regressivo. Isso implica, alm da bvia restrio quantitativa ao emprego desse tipo de interpre taes, ter de realizar modificaes tcnicas em sua ndole quali tativa. Pessoalmente penso que essas modificaes devem referirse no s ao aspecto verbal, mas tambm ao para e ao pr-verbal

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FACULDADE GUAIRAC BIBLIOTECA

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da mensagem interpretativa, j que, como sabemos, o tom de voz, por exemplo, assim como a expresso corporal do terapeuta, ao formular a interpretao, no so indiferentes em sua repercusso no paciente e no que se refere a suas tendncias regressivas. Podemos afirmar que, muito pelo contrrio, interferem considera velmente. Na realidade, ante qualquer interpretao, transferen cial ou no, esta questo se colocar em maior ou menor medida na P.B.. Disse Weiss: O uso adequado das interpretaes (quanto escolha, momento e forma de apresent-las) o meio mais eficaz deciue dispe o terapeuta para regular o tipo e a intensidade da relao" (45). (Os grifos so meus.) Trata-se de controlar na medida do possvel a intensidade de regresso transferencial. Para tanto necessrio <|ue as interpreta es possuam certas condies, sobretudo que 'stabeleam uma ligao de maneira praticamente constante entre o que sucede ao paciente, cm sua relao com o terapeuta, e nas relaes daquele com os objetos transferenciais de fora. A inteno c incluir sempre a realidade que est mais alm do consultrio, em direo qual se h de orientar continuamente o paciente, diminuindo dessa maneira a concentrao excessiva de explorao psicolgica no vnculo com o terapeuta. Descobrimos que Szpilka e Knobel (42) sugerem algo similar como uma maneira de usar a transfe rncia sem os perigos de uma neurose transferencial, isto : (...) acompanhar cada interpretao do que ocorre com o terapeuta.de um 'ssinlamnto doque acontece, al m disso com seus amigos, parentes ou dems ohjeim sipnifiativos de seu mundo externo (grifos dos autores). ^ Tambm a Knobel e Szpilka corresponde uma das observa es mais interessantes e claras que tenho encontrado a propsito do problema que estamos considerando: Uma boa utilizao da transferncia nas psicoterapias breves aquela que permite a alu so ao terapeuta, mas para desfazer em seguida a confuso que surge dessa aluso. Desfazer significa dizer parte adulta da per sonalidade do paciente que ele se porta com o terapeuta como se este fosse seu pai, sua me ou qualquer outro objeto significativo primrio, mas que na realidade isto fruto de sua percepo err nea de realidade, j que na verdade, por tais e quais motivos obje tivos, o terapeuta no nenhum desses objetos primrios por ele

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trazidos e pelo terapeuta representados. /Entre a emergncia do bloco de transferncia e sua resoluo deve transcorrer por outro lado o menor tempo possvel e quase diramos to logo venha tona necessrio desfaz-la (42). (Grifos dos autores.) Em um traba lho de Crdoba, Andrs Rascovsky e Wencelblat observa-se um ntido paralelismo com essas idias (3). No meu entender estamos diante de um ponto-chave dentro do trabalho interpretativo. Con sidero que implica que a mensagem, ora manifesta, quer dizer, explicitada na interpretao, ora eventualmente implcita em seu contedo, deve ser tal que desalente o prosseguimento da revives cncia de situaes infantis no seio da relao transferencial, o que significa renunciar a explorar a maior parte do como se metafrico da tccnica psicanaltica\ importncia do contedo c da forma de interpretao dever-se- agregar, reitero, a influn cia de outros fatores, como. por exemplo, o tom de voz emprega do. (O modo como se faz a interpretao, a acentuao que o tera peuta confere a certas palavras ou frases que a integram tambm podem convidar o paciente a estabelecer uma relao regressivo-dependente com o terapeuta ou, pelo contrrio, desalent-la.) Para controlar a regresso, e no que diz respeito s interpre' taes em geral, registramos algumas coincidncias relativas convenincia de que as intervenes do terapeuta incluam sempre dois aspectos opostos e coexistentes do paciente e no apenas um. Por exemplo: o infantil acompanhado do adulto, o agressivo do construtivo (Szpilka e Knobel [42], Fiorini [ 13])27. Trata-se de no polarizar na direo que fomente a regresso, a dependncia e a insegurana, e ao mesmo tempo de chamar a ateno do paciente para seus aspectos adultos ou mais bem integrados e para suas possibilidades evolutivas e autnomas. O outro recurso a ser considerado para se evitar que o pacien te estabelea uma relao excessivamente regressivo-dependente apresentar as interpretaes sob a forma de perguntas ou suges tes (Gerard [23], Tarachow [43]), como hipteses que so, numa atitude de certa humildade (Fiorini [16]), que tende a opor obst culos idealizao da figura do terapeuta. Para isso tambm ser til mostrar ao paciente de quais elementos do material trazido por ele extramos nossas interpretaes. A atitude que deve assumir o terapeuta a respeito dos ele mentos histrico-genticos do conflito atual e particularmente sua

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eventual incluso nas interpretaes que se formulam para o paciente um ponto que cm parte j foi tratado na Introduo (pp. 101 s.), a propsito da profundidade das interpretaes em P.B., pelo que lhe cabem as consideraes ali expostas2*. No obs tante, queria insistir em alguns aspectos fundamentais c particula rizar outros a fim de aprofundar a viso do tema. Diante dc tudo isso, no devemos deixar dc reconhecer que colocar nfase excessiva nos aspectos infantis do paciente pode promover regresso. Por isso, uma posio extrema consistiria em evitar tflda incurso por esses nveis do conflito. No compar tilho desse critrio, por mais que nos tratamentos breves parea aconselhvel abster-se de interpretar em primeira instncia e de maneira sistemtica tais aspectos, c partir em troca cia referncia aos fatores atuais em jogo. (Em P.B., por conseguinte, diferentemente do que ocorre no tratamento psicanaltico, no haveria uina inteno prioritria de se remeter s experincias prematuras da vida do paciente.) Mas o certo que na prtica apresentam-se situaes em que selem a impresso, a priori ou no curso de um tratamento breve, dc que. enquanto no se incorporarem s inter pretaes elementos do passado infantil - os quais certamente sempre se levam em conta para compreender o conflito poder produzir-se um estancamento no processo 3e conscientizao e mudana do paciente. Em tais circunstncias, o terapeuta podr estimar que necessrio efetuar uma reviso e um trabalho interpretativo mais profundo das perturbaes do paciente. Reconhecida a necessidade de que a tarefa nterpretativa abarque conflitos genricos infantis, estudaremos em cada caso a possibilidade de colocar isso em prtica, com probabilidades de que seja terapeuticamcnte eficaz. Convir tomar algumas precau es (sobretudo se se trata de interpretar a transferncia para com o terapeuta), as quais, reiterando o j assinalado em outras oportu nidades, sero as seguintes: 1. Que o paciente demonstre estar capacitado para receber e aproveitar essas interpretaes sem experimentar reaes desfa vorveis (isto significa em essncia respeitar o timing). V 2. Que as condies do enquadramento, principalmente as temporais (durao, freqncia e periodicidade das sesses, dura o total do tratamento), sejam propcias.

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X 3. Que os componentes histrico-genticos a incluir nas in terpretaes sejam pertinentes estrutura focal. A isto ter de se agregar que: )*4. Poder-se- trabalhar um conflito infantil derivado (por exemplo, com relao a um(a) irmo()30, mas o terapeuta no deve ter por aspirao principal eliminar a amnsia infantil (Devald [5]), ainda que, quando se considere necessrio faz-lo, tenha de fazer aluso de maneira direta a componentes do conflito original. Neste ltimo caso, realizo um trabalho interpretativo sempre parcial, limitado ao que imediatamente relacionado situao-problema, ou seja, ao necessrio para obter certa mobili zao e progresso no paciente, descartando outros aspectos do conflito, pois no possvel abarc-lo em sua totalidade e propen der para a sua elaborao, carecendo de sentido abrir feridas nas defesas. Assim, dificilmente uma terapia breve chega a con frontar o paciente com seu conflito edpico, mostrando-lhe direta mente, por exemplo, o significado incestuoso ou parricida de suas fantasias11. K5. O modo de formular as interpretaes tender a facilitar que o paciente, mais do que tudo, compreenda os determinantes histricos do conflito atual, cm vez de faz-lo reviver emocional mente os conflitos infantis no seio da relao transferencial. Este ponto corresponde ao critrio sustentado por Szpilka e Knobcl, no sentido de que o insight em P.B. tem de ter maior participao cognitiva que afetiva (42). A propsito deste aspecto da tcnica, tm dito esses autores: Devemos reconhecer que isto, para al guns indivduos, pode servir perfeitamente para mobilizar situa es internas, para as quais ainda no temos mtodos de avaliao e que podem ser teis para alcanar uma adaptao produtiva ^realidade (42). Como corolrio da reviso das distintas modificaes e agre gados realizveis nas interpretaes, podemos afirmar: de acordo com a conformao da interpretao e a modalidade que assume sua formulao, aquela poder fornecer o desenvolvimento da regresso e o da neurose de transferncia ou, pelo contrrio, ten der a neutraliz-los.

115 d) Interpretao dos sonhos

Em P.B. no h tampouco uma unidade de critrio com res peito a se devem ou no ser formuladas interpretaes acerca do material onrico dos pacientes. A interpretao dos sonhos, praticada do mesmo modo que na psicanlise, conteria um risco bsico, em funo da possibili dade de estimular excessivamente a produo de fenmenos re gressivos no paciente. Apesar disso, crio que no convem rejei tar de imediato um material to apropriado, j que a interpretao onrica a via rgia para o conhecimento do inconsciente (Freud [20]) c por conseguinte constitui uma ajuda valiosssima para detectar o ponto de urgncia. Mas uma vezf mais certos cui dados tero de ser tomados para tratar de conttolar a regresso que poder ser gerada. Como responder a este problema tcnico? Creio que diante dos sonhos o terapeuta deve assumir a mesma atitude que ante qualquer outro produto da atividade psquica (atos falhos, fantasias, etc.), quer dizer, interpretar na medida em que o considere til, ainda que tendo presente quando, o que e como interpretar. Mas vejamos a que me refiro com o que acabo de mencionar.
Quando interpretar

A interpretao dos sonhos dever reger-se pelos mesmos princpios gerais que presidem toda interpretao em P.B., ou seja, se considerar o material onrico inter potvel sobrem do desde seu contedo' manifesto e por sua relao com o contexto, sugerem apriori sua vinculao com o foco. (De qualquer manei ra, no vejo nenhum inconveniente em tentar, no geral, certa an lise dos sonhos trazidos pelo paciente. Do que surgir da anlise se ver se a formulao de interpretaes indicada ou se pelo arb> trrio o sonho em questo dever ser deixado de lado nesse senti do: tudo isso depender essencialmente, repito, de tratar-se ou no de materiafocal. Com isso quero expressar que no costumo deixar passar um sonho sem antes efetuar uma tarefa mnima de explorao de seu contedo. Em ltima instncia, ainda que no

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derive na formulao de uma interpretao, a anlise do sonho, embora limitada em seu alcance, constitui - assim como acontece por exemplo com os fenmenos transferenciais em geral um recurso de aprecivel utilidade para enriquecer nossa compreen so dinmica do paciente.)
O que interpretar

Desde logo ser preciso hierarquizar aqueles aspectos do sonho inerentes ao focal-atual, o que implicft conduzir uma vez mais o paciente ao contato com o conflito central do tratamento, e recoloc-lo assim na realidade de sua vida cotidiana, reduzindo ao mnimo a induo de fenmenos regressivos. Geralmente deve-se evitar referir as interpretaes a desejos infantis inconscientes, remetendo-nos em troca s s idias latentes pr-conscientes. Por outro lado, sempre dentro do que se refere ao conflito a resolver, devem-se interpretar-se mais que tudo aqueles contedos que parecem mais claros para o paciente, pois a limitao de tempo permite introduzi-lo s at certo ponto nos significados dos mecanismos onricos (Hoch [28]).
Como interpretar

Consideraremos duas questes: uma referente ao mtodo de anlise dos sonhos e outra ao contedo das interpretaes formu ladas para o paciente. Os recursos para analisar os sonhos so em essncia os da psicanlise, incluindo o auxlio oferecido pelas associaes livres do paciente, a quem se podem pedir associaes a partir dos dife rentes elementos, tal como se faz na tcnica psicanalitica. A tarefa interpretativa se efetuar segundo as normas j assi naladas para a interpretao na PB. psicanaliticamente orientada, | especialmente no que concerne focalizao e transferncia.

e) O terapeuta diante do trabalho interpretativo


Em minha experincia de superviso de tratamentos breves, venho observando com freqncia que os colegas cometem diver

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sos erros gerados pela transposio de elementos tcnicos da psi canlise sem nenhuma modificao tcnica breve. Entre eles encontramos muito correntemente o abuso da referncia a situa es transferenciais. Recordo com relao a isto um acertado comentrio: Ocorre-me que toda terapia breve apela para a mais primorosa sensibilidade do terapeuta, ao mesmo tempo em que significa justamente cavalgar permanentemente entre a transfe rncia e extratransferncia. Fiorini apontou do mesmo modo a necessidade de que o terapeuta se autocontrole na utilizao das interpretaes transferenciais (14). Certas dificuldades prprias do terapeuta determinam que este, alm de empregar reiterada e excessivamente interpretaes da transferncia, com os perigos decorrentes, ho resista a seus efeitos regressivos. (Os motivos subjacentes a esta atitude do tera peuta sero considerados no captulo 8.)
Outras intervenes verbais

Alm das interpretaes, o terapeuta conta com diversos ins trumentos na psicologia verbal. Dentre os mais relevantes, pode mos citar: 1. Os assinalamentos, instrumento teraputico necessrio em toda terapia de insight para facilitar o trabalho interpretativo. % 2. As perguntas. Cabem no s na etapa diagnostica, mas tambm durante o tratamento propriamente dito, a fim de se obte rem diversos e necessrios dados acerca do paciente sobre o anda mento. Tambm nesse ponto pode-se apreciar o papel ativo que desempenha o terapeuta. Em outro contexto, as perguntas revelam um terapeuta no-onipotente e interessado no paciente (16). ^ 3. O fornecimento de informaes. Em certas ocasies pode ser benfico oferecer informaes ao paciente acerca de certos temas, tais como os vinculados sexualidade. ^ 4. As sugestes. So de diversas tendncias. Exemplo: desde Freud, leva-se em conta a possibilidade de estimular o paciente fbico, num dado momento do processo teraputico, a enfrentar as situaes temidas (21).

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5. Os comentrios. Realizam-se essencialmente com o pro psito de fomentar o intercmbio verbal. 6. As intervenes de reasseguramento ou de reforo. J fiz aluso s mesmas ao referir-me ao tema Fortalecimento e ativa o das funes egicas no captulo 3, pp. 34 ss. 7. As indicaes. Exemplo: a prescrio de uma psicodroga. ^ 8. Os conselhos. De uso muito espordico, exceto quando se trata de apoio emocional.

Sobre as sesses

Em primeiro lugar referir-me-ei freqncia das sesses. Em geral conveniente adequar-se s necessidades de cada caso particular. Sem dvida posso dizer que, na maioria dos casos, duas sesses semanais um nmero apropriado para uma psicoterapia breve de insight, uma vez que possibilita uma tarefa de certo aprofundamento e restringe as perspectivas de regresso e depen dncia que poderiam ser incrementadas com um maior nmero de sesses. Em certas ocasies, pode bastar uma sesso por semana. Alm disso, para facilitar a separao ao terminar o trata mento, s vezes pode ser til ir reduzindo gradualmente a fre qncia das sesses (sempre que o estado do paciente o permita). Uma maior freqncia pode ser conveniente, ao menos no comeo, em casos tais, como: X a) Situaes de crises muito intensas, que transcorrem com grande angstia, depresso, excitao psicomotrz, etc.; em de presses intensas e agudas, por exemplo, com grande necessida de dc provimentos narcsicos, dada a diminuio da auto-estima. Tentar-se- assim alcanar um rpido alvio sintomtico, que es timule por sua vez a. confiana do paciente em suas possibilida des de melhoria (a posteriori poder-se- reduzir o nmero de ses ses). ^ b) Pacientes com marcadas tendncias ao acting out. Para prevenir e contcr os acting out, costuma ser recomendvel uma freqncia de mais de duas sesses semanais, alm de interpretar

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as fantasias transferenciais que possam estar presentes (mais co mentrios sobre esse ponto podero ser achados no captulo 10). Quanto durao das sesses, supe-se que tambm pode variar dc acordo com as circunstncias. Pessoalmente penso que uma durao de 40 minutos por sesso resulta adequada, j que geralmente basta para efetuar uma tarefa proveitosa. medida que a sesso se estende por mais tempo, aumentam as possibili dades de fadiga do terapeuta (no esqueamos que em P.B. se trabalha comumente frente a IVentc. exercendo o profissional um papel ativo e buscando obter determinados resultados em um prazo limitado, para o que deve agilizar o processo teraputico, geralmente o que implica na realizao de um esforo significa tivo). F "

Outros recursos teraputicos


Em muitas ocasies resulta benfico agregar outros instru mentos teraputicos psicoterapia individual verbal e breve. sobretudo no mbito institucional que ocorrem as oportunidades mais promissoras para efetuar tratamentos combinando instru mentos teraputicos que incluem eventualmente uma tarefa em equipe com outros profissionais da sade mental, o que pode ser altamente positivo. Supostamente, quando se apela para outros elementos, o ponto de partida deve ser sempre uma fundamenta o psicodinmica acerca de sua incorporao ao tratamento e dos efeitos esperados com ela. Um dos tantos propsitos vlidos e usuais na aplicao de diversos recursos em P.B. o de procurar agilizar o processo tera putico. As alternativas com que contamos no momento so realmen te numerosas: psicodrogas, interveno de familiares e/ou pes soas prximas do paciente, dramatizao, psicoterapia grupai, terapia ocupacional, comunidade teraputica, hipnose, servio social, interveno breve, etc. (9) (10) (14) (46) (47). Ocupar-me-ei de dois recursos que me so mais familiares por utiliz-los em minha experincia pessoal como terapeuta. So

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eles: o emprego de psicofrmacos e a participao de familiares e/ou figuras prximas do paciente em tratamento.
O emprego de psicofrmacos

A combinao de psicoterapia com psicodrogas pode ser muito til em diversas circunstncias, sempre que se tenham pre sentes certas precaues. No insistirei nas reconhecidas vanta gens provenientes dos efeitos da medicao (alvio sintomtico; melhoria na comunicao, permitindo o acesso psicoterapia de pacientes que de outro modo seriam muito difceis de tratar; facilitao do insight, etc.). Em troca, especificarei alguns aspectos de sua aplicao, assim como certas dificuldades que podem sur gir se os psicofrmacos no forem manejados adequadamente. Em primeiro lugar, opino que a medicao deve ser forneci da na medida do possvel pelo mesmo terapeuta encarregado da psicoterapia (sempre e quando, claro, se trate de um profissional capacitado para o manejo dos psicofrmacos). Sem dvida ele quem, conhecendo o paciente melhor que seus colegas, parece o mais indicado para poder realizar uma escolha adequada do medi camento, graduar a dose, controlar seus efeitos e ir efetuando as modificaes que julgar convenientes, sem que se necessite da participao dc um terceiro. Em segundo lugar, e particularmente naquelas ocasies em que se efetua uma terapia breve de insight, dever evitar-se um emprego indiscriminado e rotineiro de medicaes, j que isto pode conduzir o paciente a escamotear seus conflitos, anulando-o em suas possibilidades de esclarec-los e de encontrar uma solu o mais satisfatria para eles. Ministrar-se- medicao s na quelas situaes em que seu uso seja requerido como coadjuvante da psicoterapia e durante o tempo que se considere estritamente necessrio. Aqui pertinente recordar tambm que alguns j alertaram sobre os perigos que contm a idealizao do medicamento, uma vez que pode gerar no paciente atitudes manacas (30). Outros assinalaram a decisiva importncia do fato de que desde o comeo se explicite para o paciente o sentido da administrao dos psico-

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frmacos (35), posio com a qual concordo e segundo a qual costumo explicar ao paciente, por exemplo, que a medicao destinada a tornar possvel (ou facilitar) sua comunicao comi go, no caso em que esta esteja muito difcil. Tambm convenien te esclarecer os objetivos do uso das psicodrogas associadas P.B. quando se tenha um alvio sintomtico, explicando o carter pa liativo de sua administrao. Dever-se- insistir junto ao paciente que ele deve aspirar a algo mais, isto , compreenso c resolu o do conflito por meio da psicoterapia. Com essas explicaes tende-se a evitar a eventual interferncia do efeito da medicao no pfocesso psicoteraputico (o alvio fcil, sem os esforos e a participao ativa que a psicoterapia supe), ou seja, a procurar que a melhoria sintomtica no seja acompanhada de uma desva lorizao da psicoterapia ou, diretamente, da f>erda de interesse pela mesma. Para esclarecer a questo aos pacientes, costumo recorrer a exemplos simples: freqentemente refiro-me ao que ocorre quan do a uma pessoa se ministra um analgsico (droga) para acalmar uma dor de dente (representante do sintoma psquico). A dor pode ceder, mas passado o efeito da medicao, e se no se recorre novamente a ela, ela voltar, pois sua origem, por exemplo, uma crie (assimilvel ao conflito psquico), que a que no fimdo deve ser tratada/Em sntese, se no tentamos curar a infeco pela raiz por meio da psicoterapia, ela persistir/
A participao de familiares e/ou pessoas prximas do paciente no tratamento

Freqentemente necessrio incluir no processo teraputico breve pessoas vinculadas ao paciente, o que poder acontecer ou na fase diagnstico-prognstica ou na busca de objetivos comuns, na teraputica e/ou na avaliao de resultados. As metas que mais comumente se buscam com essa conduta so: 1. Obter informaes. Resulta em geral sumamente benfico ter a oportunidade de entrevistar familiares e/ou pessoas prxi mas do paciente e conhecer suas impresses sobre eleJ2. Procurase alm disso chegar a um diagnstico psicodinmico do casal

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e/ou da famlia, determinar o papel que nela ocupa o paciente, so bretudo quando a problemtica est principalmente relacionada com seu meio familiar, partindo da concepo de que aquele , na realidade, o emergente de um grupo enfermo. 2. Informar sobre o estado do paciente para conseguir que seus familiares ou as pessoas prximas assumam a responsabili dade do tratamento nos casos em que isso seja necessrio. 3. Atuar terapeuticamente sobre o meio que rodeia o enfer mo. Isto poder realizar-se atravs de entrevistas jie orientao c alm disso, se for preciso, dc uma psicoterapia a cargo do mesmo terapeuta que efetua o tratamento do paciente, ou de outro, com ou sem a incluso do paciente no tratamento grupai, tudo isso de acordo com os critrios predominantes em cada caso. Hm algu mas ocasies, a indicao poder ser uma psicoterapia breve ex clusivamente grupai (casal, famlia) desde o comeo. Quisera efetuar agora algumas consideraes acerca da P.B. de pacientes adolescentes no que diz respeito ao papel dos pais. Tem-se enfatizado, na P.B. de adolescentes, a necessidade de incluir os pais no tratamento, j que se acham profundamente im plicados na crise do filho (31). E no poderia ser de outra maneira quando se trata de buscar modificaes em um prazo geralmente limitado, paia o que resulta at imperioso trabalhar sobre os pro genitores e ter constantemente presente a unidade grupai de pato logia. Atualmente, o tratamento pode ser concebido, j no como uma psicoterapia do adolescente, seno do grupo familiar, fato que dever configurar a regra e no a exceo na P.B. de adoles centes. A participao dos pais (ou tutores) do adolescente no pro cesso teraputico dever estender-se desde o incio at o final do mesmo. Alm dos fins anteriormente mencionados, pelos quais se d espao a familiares e/ou pessoas prximas do paciente no tratamento, apresenta-se especialmente aqui a necessidade de fazer intervirem os pais em funo dc outros fins que se acrescen tam em determinadas fases do procedimento. So elas: a) fase de devoluo diagnostico-prognstca; b) fase de combinao das metas teraputicas e dos distintos aspectos do contrato; c) fase de avaliao dos resultados teraputicos.

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> a) Os pais, por serem responsveis pela terapia, e por ter sido requerida sua colaborao, necessitam ter uma noo real do esta do de sade do filho e de suas perspectivas prognosticas. Quando no recebem informaes, ficam mais facilmente sujeitos a suas prprias fantasias acerca da enfermidade de que o filho padece, o que pode produzir efeitos perturbadores de natureza diversa, seja considerando-a mais grave do que o na realidade seja pelo con trrio diminuindo sua importncia. / b) imprescindvel combinar, junto com o adolescente e seus pais,*os objetivos teraputicos e o contrato. No que concerne especificamente aos objetivos, a situao mais desejvel para enfrentar nosso trabalho teraputico consistir em alcanar um acordo unnime acerca dos mesmos, quer dizer, efitre paciente, pais e terapeuta. Mas com freqncia as coisas n' so to sim ples. Os pais costumam chegar consulta com determinadas ex pectativas e intenes a respeito do tratamento do filho, que no coincidem com as do paciente e/ou as do terapeuta. No poss vel passar por alto desacordos ou mal-entendidos de incio e dei x-los merc, por exemplo, da ao retificadora que sobre os pais - no caso em que sejam clts os que interferem inicialmente em nossas finalidades teraputicas - poderia mais adiante exercer a psicoterapia do grupo familiar a ser efetuada, ainda admitindo que depende substancialmente desta que eles aceitem as modifi caes que possam produzir-sc na dinmica familiar. Uma mni ma concordncia inicial acerca dos objetivos teraputicos consti tui um requisito fundamental porque permite comear a tarefa em melhores condies, e que os pais, ante as possveis mudanas que o filho experimente, no se sintam inteiramente tomados de surpresa ou atraioados com relao ao planejamento previsto no comeo do tratamento a respeito dos fins deste. Trataremos ento de que colaborem desde o princpio e de ir preparando-os para que aceitem essas mudanas, objetivo que ser facilitado por meio da psicoterapia familiar que vir em continuao. Caso con trrio, muito mais fcil que sobrevenham inconvenientes deriva dos da incompreenso e que consistem em diversos tipos de rea es negativas por parte dos pais, por exemplo, atitudes repressoras, culpognicas e, definitivamente, desqualificadoras dos suces-

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sos do paciente ou, o que muito comum, que retirem diretamen te o filho do tratamento. Por outro lado, indubitvel que os pais tm direito a um esclarecimento sobre o sentido e o alcance do tratamento que o filho venha a empreender. No caso de se apresentarem dificuldades para chegar a um acordo inicial sobre os objetivos, ser de utilidade efetuar, logo aps obtido um diagnstico psicodinmico do grupo familiar e da situao-problema, entrevistas operativas (44) especialmente destinadas a este fim, as quais poderiam ser conjuntas (29) com os pais e o adolescente ou realizar-se em separado. Essas entre vistas adquirem na realidade grande valor teraputico, pois nelas devem-se encarar j alguns problemas cruciais da conflitiva famjliar. ttulo de exemplo do exposto at aqui, descreverei uma si \ tuaao -A muito freqente na psicoterapia de adolescentes: a do jovem que tem uma atitude de rebeldia em relao aos pais. Antes de tudo, devemos fazer compreender a estes pais que nossa finali dade teraputica no consiste simplesmente em converter o pa ciente, de repente, num filho submisso e obediente, mas em tratar / de entender juntos a problemtica familiar global que pode estar originando sua rebeldia e o significado profundo da mesma como expresso da crise adolescente e da conseqente crise deles mes mos. Procurar-se- que os pais cheguem a reconhecer que tam bm eles esto imersos no problema e que, para obterem certas mudanas em sua relao com o paciente, ser preciso que se comprometam firmemente no esforo teraputico, pois ser ne cessrio revisar o que acontece no s com o paciente, mas tam bm com eles. y c) Tampouco, os pais devem ficar excludos da avaliao dos resultados obtidos33. Apelando uma vez mais para entrevistas con juntas ou em separado, solicitar-se- que tragam suas impresses sobre o estado atual do paciente, o deles mesmos (quando tenham sido tratados) e sobre o tratamento, sendo tambm eles objeto de uma devoluo por parte do terapeuta, mediante a qual este comu nicar sua prpria avaliao dos resultados teraputicos.

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Referncias bibliogrficas

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0 tratamento

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7 Uma sesso depsicoterapia breve

Apresentarei aqui o material de uma sesso cie psicoterapia focal, que espero possa ser til para ilustrar aspectos inerentes relao paciente-terapeuta, s intervenes do terapeuta, tarefa de focalizao e a outros temas de interesse. Antes de mais nada, e para permitir uma melhor compreenso do que aconteceu na ses so, exporei os dados principais da histria clinica e um esboo da estrutura focal da maneira como/oi concebida inicialmente1. A paciente, a quem chamarei Rita, uma jovem que na poca da consulta tinha 23 anos. Estava casada h 14 meses, trabalhava como empregada numa oficina e pertencia classe mdia baixa. Tinha completado o curso secundrio (efetuou algumas matrias no curso de psicologia, mas abandonou-o logo em seguida). Veio consulta apresentando uma gravidez - cujo diagnsti co foi confirmado - de aproximadamente 50 dias, e por no poder tQmar uma deciso diante da mesma, isto , prosseguir com a gra videz ou submeter-se a um aborto. A princpio queria ajuda para compreender melhor suas qualidades a esse respeito e em conse qncia tomar uma resoluo. Consultou-me s escondidas de seu marido, de 27 anos, tam bm empregado, o qual, segundo a paciente, no acreditava na psicoterapia e nunca havia aceitado consultar um psiquiatra. O casal havia se conhecido trpanos antes. Rita dizia que a rela o com seu marido era bastante boa e carinhosa, ainda que no poucas vezes tivessem desentendimentos e discusses acaloradas.

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A gravidez no foi planejada conscientemente pelo casal. Haviam comeado a manter relaes sexuais antes do casa mento. As mesmas eram pouco satisfatrias, seja porque eram vividas por ambos com muita culpa (em Rita, chocavam-se com seu desejo de chegar virgem ao casamento, simbolizado pelo casar-se de branco), seja porque eram constantemente acompa nhadas pelo medo de uma gravidez. At esse momento no ha viam empregado nenhum mtodo anticonceptivo, a no ser o coitus interruptus, assim mesmo em poucas ocasies. A paciente no encontrava explicaes razoveis para esse descuido, alegando apenas que assim era mais cmodo, que no tinha interesse em submeter-se aos procedimentos habituais de contracepo e que ultimamente, ao verificar que no ficava grvida, havia se desin teressado do assunto. Na realidade, h dois anos ficara grvida de comum acordo com seu atual marido praticara um aborto. Para tanto, submeteu-se a uma anestesia geral e, segundo lhe contaram, enquanto voltava a si, chorara muito, gritando, de vez em quando, angustiadamente: tiraram ele de mim!. A partir do aborto foi sobretudo seu marido quem pareceu ficar preocupado. Temia que tivessem produzido leses importan tes nos genitais da paciente, que ocasionassem sua esterilidade. Mas, uma vez passado o momento crtico, quase no voltaram a falar no assunto. Ainda que Rita insistisse na dvida acerca do que queria com relao gravidez, por momentos parecia inclinar-se ao aborto. Alegava, antes de mais nada, razes econmicas, mas dizia tam bm que se sentia insegura de si mesma e incapacitada para ter um filho. Seu marido adotava uma posio oposta, mostrando-se muito entusiasmado com a idia de ser pai e confiava em que iriam poder superar os diversos inconvenientes que se apresentas sem. A jovem temia em conseqncia que um aborto afetasse a relao do casal, j que seu marido desejava um filho, enquanto, dizia ela, deve ser feio t-lo sem sentir muito desejo. Um dia, antes de vir primeira entrevista em meu consultrio, havia esta do a ponto de visitar um mdico residente para praticar o aborto, mas logo mudou de idia e, aceitando o conselho de uma amiga, decidiu consultar antes um psicoterapeuta.

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Dosjmtecedentes familiares importa assinalar que a paciente cra proveniente de uma famlia de educaco e costumes tradicio nais. com os conhecidos tabus sexuaisA relao com seus pais era de marcada dependncia. Vi sitava-os diariamente com seu marido para bater papo e jantar. A me. segundo ela, era uma pessoa muito severa e domina dora. Qualificou-a tambm de muito nervosa, com reaes anormais de violncia, que experimentava ocasionalmente. ( como se ela no hesitasse em matar algum nesse momento. Logo sejirrepende, se domina...) Teve dois 'abortos, um antes e outro depois do nascimento de Rita. Segundo a descrio da paciente, o pai impressionava por ser uma pessoa muito controlada ein seus afetos: FEu sempre digo que muito diplomtico. Nunca se pode saber olque est sentindo c nunca discute com ningum. Padecia de hipertenso arterial. Sua relao com ele - disse - era^cordial. T inha um irmao. cinco anos mais velho que ela. casado, com uma filha de 4 anos, que aps ter vivido um tempo separado dos pais voltara casa paterna acompanhado da esposa e. filha. Segundo Rita, no podia separar-se delesi /"NTlido o que foi mencionado, alm de muitos outros indcios, } fazia supor que o grupo familiar correspondia ao tipo dos j^omij \ nados aglutinados (F. e L. Bleger [2]). Sobressaam as caractersti cas matriarcais, ante as quais, todavia, a paciente se encontrava em plena luta para alcanar sua individualizao. (No vivemos ali porque no dormimos. Mas s o que falta, dizia com ironia.) A famlia de Rita se opusera tenazmente a seu casamento, e s ultimamente parecia dar mostras de comear a aceitar ou tole rar seu marido. Diante da notcia da gravidez, o irmo reagiu com aparente indiferena; cm troca, o pai adotou uma atitude de franco desagrado, que tratou de explicar jovem com argumentos, como: A mulher no deveria sofrer na gravidez, como sofreu sua me nas dela, por exemplo, com tantos vmitos e indisposies, l ive que lhe dar soro. Nem gua podia beber. A reao de sua me havia sido especialmente desconcertante para Rita e parecia assentar-se em uma intensa ambivalncia para com sua gravidez. Segundo a paciente, vivia zombando do genro, dizendo-lhe que no servia (aluso ao fato de que no engravidava sua filha).

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Logo lhe levaram a notcia da confirmao da gravidez, qual, a princpio, no deu crdito. Em seguida pareceu emocionar-se e comeou a chorar. Mas no sei at que ponto se alegrou - co mentou Rita - porque depois me disse que tomasse algo para tirlo. No, voc acha? respondi. Olha que muito cedo para voc perder tempo com uma criana, me disse ela. Cabe dizer, tambm, que os pais ^do marido, que era. JUxo nico, se alegraram muitssimo com a novidade. Dos antecedentes pessoais de Rita, assinalarei alguns dados ' significativos: ela acreditava ter sido produto de uma gravidez no desejada por seus pais ( j em sua primeira gestao, a me havia sofrido diversas molstias, o que supostamente levou o casal a no desejar outra gravidez). Por outro lado seu. pai preferia. Ujnjnenino. Interessa em especial destacar que a ine de Rita, estando grvida de trs meses, teve de se submeter a uma inter veno cirrgica de urgncia, devido a um quadro de apendicite aguda. Essa interveno foi realizada com anestesia local, corren do as duas, ao que parece, grande risco de vida. Alm do mais, sua me, segundo lhe contou, havia tido outras molstias durante essa gravidez (anemia profunda, flebite, e episdios diarricos). O par to foi normal. At se casar, Rita sempre dormiu na casa dos pais (a casa em que ainda vivem c que conta apenas com uin quarto, sala, cozinha e banheiro). At os seis anos, dormiu na mesma cama que seu ir mo, instalada ao lado da de seus pais (alegava, para justificar, dificuldades econmicas familiares), depois passou a dormir com sua me na cama de casal (enquanto o pai dormia em seu local de trabalho, e o irmo, na sala) at que, com seu casamento, foi viver com o marido em um apartamento alugado. Nesses momentos a preocupava o fato de ver-se obrigada a deixar o beb aos cuidados da me, diariamente, para ir trabalhar. Dizia-me: Essa cas um desastre. No tem lugar para nada. (No descartava a possibilidade de recorrer a uma creche, ainda que lhe parecesse que sua me cuidaria do filho com mais carinho.) Dois anos antes, num exame clnico motivado por transtor nos intestinais, um mdico diagnosticara uma presumvel apendi cite crnica'.

Uma sesso depsicoterapia breve w, W, \lguns diagnsticos considerados foram: personalidade hipomaniaca^ com conflitos de natureza neurtica, nao chegando a configurar um quadro caracterstico de neurose; funcionamento egico adequado, com atitudes para o insight, ainda que manifes tando resistncias que poderiam accntuar-se4; foco definido, ba seado nos conflitos ante a maternidade. Assinalarei agora os componentes do foco iniciahe alguns dos principais psicodinamismos em jogo. Pensei em questes que se vinculavam ao motivo da consulta, tais como: Quais foram os fatores*dcterminantes da busca inconsciente da gravidez atual? O que ela representava para a paciente e para o seu marido? Que fatos motivavam sua ambivalncia afetiva e seu temores ante a gestao? Por que se inclinava conscientemente a&aborto?, etc. Creio que podemos partir da^dificuldades sexuaj^ de Rita, e dali ir retrocedendo em sua histria at chegar a considerar a pro vvel incidncia de fatos a elas concernentes, inclusive as primei ras etapas de sua vida. Suas relaes sexuais pareciam despertar nela intensos sentimentos de culpa, que sem dvida tinham muito a ver com suas experincias de coabitao e de partilha de cama, e as conseqentes fantasias incestuosas. Ein conseqncia do men cionado, seu aborto podia ser considerado, em parte, como um mecanismo de autocastigo por infringir a proibio, principalmen te por tratar-se de relaes sexuais pr-conjugais. Mas o aborto tambm era gerador de culpa pela destruio do filho, diante d qual a paciente - e ao que parece, ainda que em grau menor, tam bm seu esposo reagia com tpicas defesas manacas, negando a dor e a perseguio provocadas por essa perda. A gravidez atual continha ento um desejo inconsciente de reparar o dano produzi do^ associado ngcgssidade de comprovar a preservao de seus genitais diante do temor de que tivessem sofrido danos. Mas Rita parecia sentir novamente e de modo imperativo a necessidade de pagar por suas faltas com um novo aborto. Alm do mais, consU derando seus ^ntcedentes pr-nati> podemos compreender melhor o porqu de suas elevadas ansiedades paranides ante a sua gestao e suas intenes de abortos. Vamos aventar a hiptese de qu suas fantasias de ataque ao ventre materno, alimentadas pelo risco cirrgico que sofrera sua me, a faziam temer agora por sua prpria sorte. Diante de uma imagem fetal seguramente muito per____________

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secutria, em funo do luto patolgico no-elaborado (aborto), tambm para ela a imagem materna continha caractersticas filiei^ das (5 ), em relao qual teria lugar o conflito bsico da problemtica. (Rita havia nascido entre dois abonos, de uma gravide/, ao que parece, no desejada e muito acidentada, e na qual correu peri go de ser abortada. Inclusive sua me a incentivava em certos momentos a abortar, e a jovem, temerosa, s acumulava dvidas sobre o que desejava fazer. A conduta materna reproduzia, assim, a de um superego ambguo, j que primeiro incentivava o casal gravidez por meio de troas a seu genro, para cm seguida dizer que abortasse.) Deduz-sc que Rita no se sfia cqmjLijreito de_sCTme, adquirindo a gravidez o carter de algo pecaminoso, atravs da quTse^oHrgadTa abandonar seus desejos maternais5. Havia muito mais elementos em jogo, correspondentes conflitiva focal. Os relativos relao de casal da paciente no pareciam relevantes num primeiro momento. Mas sim, por outro lado, os provenientes do meio familiar; a rejeio ante o marido e gravidez, no que, em uma observao mais profunda, poderse-ia descobrir a persistente resistncia familiar sua individuali zao e desprendimento. A famlia parecia exercer grande influncia sobre a paciente. atraves~d~sers levado montantejteagresso, da severa educao religiosa, dos tabus sexuais e .da. crcna quase mtica de que a gravidez era uma espcie de enfermidade^lesgraa ou maldio, pela qual prefervel no passar, bssa crena era fundamentada nos problemas sofridos por sua me e sua cunhada, e expressa verbalmente pelo pai, como emer gente. Por sua vez, a paciente sem dvida no havia conseguido, at esse momento, superar sua dependncia patolgica do gru po. Recordando o conceito de foco enunciado por Fiorini (3), interessava alm do mais considerar o momento evolutivo que este caso estava atravessando: pudera comear a separar-se fs i-/lfV '*^tr ca e gradualmente de seu grupo familiar ao contrair matrimnio j cerca de um ano atrs. Nessa etapa dc doloroso e difcil despren dimento, a perspectiva de ter um filho repercutia curiosamente na jovem, incrementando-se seus temores de experimentar uni retrocesso nesse sentido: deixar o beb aos cuidados de sua me consistiria em voltar a ligar-se e submeter-se intensamente .. famlia, especialmente me. Parecia temer que os familiares,

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em particular a me, a despojassem de seu filho, o qual, no caso de ncTabortar, teria de oferecer a ela, renunciando sua condi o dc tne. Estas seriam as regras do jogo que deveria cumprir para no perder o carinho dos seus, sobretudo o materno. Rita tomava como referncia o que ocorria com sua pequena sobrinha, que se achava sob o domnio da av e exposta a uma educao retrgrada. r'Mas seus temores se baseavam, antes de mais nada, em sua pr.pria experincia, que se reativava ao identificar-se com o filho monopolizado em sua fantasia por sua me.- no sentido de no poder liberar-se da ligao com a figura materna. ^ Tratarei dc reproduzir, com as limitaes prprias de todo esquema, o desenvolvido at aqui: ^

FO C O

Relaes sexuais pr-conjugais (culpa pela sexualidade) I Aborto |-----1 Defesas manacas

t s [ M omento ev o lutivo]-----

Casamento Deves abonar"

\ , M o o familiar |

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A paciente no se achava motivada para realizar um trata mento prolongado. Recorria consulta por uma necessidade que era, para ela, perfeitamente localizada c circunscrita, motivo pelo qual lhe propus uma psicoterapia de objetivos limitados e de final aberto, dependendo da evoluo do seu estado e das vicissitu des que poderiam acompanhar sua gravidez. As metas teraputicas imediatas consistiam em ajud-la a en tender melhor as causas determinantes de suas dvidas a respeito de sua gravidez, assim como as fantasias subjacentes que haviam acompanhado a sua busca. Caso decidisse prosseguir com a gravi dez, o objetivo do tratamento seria a reviso das ansiedades por ela produzidas durante a gestao, assim como das dificuldades de diversos tipos que eventualmente pudessem aparecer. Caso se decidisse pelo aborto, a situao seria reestudada, levando-se em conta seu estado e motivao para o tratamento, ainda que nesse caso tenha-se adiantado que uma assistncia psicolgica seria tanto ou mais necessria6. O tratamento foi planejado com base na tcnica de insight, com duas sesses semanais de 40 minutos cada, considerando-se til em algum momento a possibilidade de incluso do esposo e de outros familiares da paciente no processo teraputico, por meio de entrevistas de orientao.

A sesso A seguir transcrita quase que literalmente a stima sesso do tratamento de Rita, que estava prxima de completar o terceiro ms de gestao. Chega com 20 minutos de atraso. P1: (Sorri, um pouco perturbada): No me diga nada... T1: (Respondo com um sorriso. H um silncio de alguns segun dos, que interrompo para dirigir-me a ela, em tom amvel): O que voc pensa a respeito de ter chegado tarde desta vez? P2: A verdade que sentia frio e tive dificuldades para me le vantar da cama e vir. T2: Alm disso, acredita que poderia haver outros motivos? P3: (Incisivamente): No. ( pensa breve) Sobra-me apenas metade da sesso... (muda bruscamente o tom de voz, que revela agora certa preocupao).

Uma sesso de psicoterapia breve

T3: Assim . Ento, metade da sesso no vem e a outra metade, sim. Creio que isso tem a ver com seus sentimentos ante a sua gravidez. Quer dizer, voc parece se sentir como que dividida em duas partes: uma quer prosseguir a gravidez e ter o beb, a que vem, e outra no, a que no vem na primei ra metade da sesso... Porque vir aqui adquiriu o significado de ocupar-se de voc e de sua gravidez com a idia de pre serv-la. Um dia, antes de me consultar pela primeira vez, voc ia procurar um aborteiro, pelo que eu me converti em algo assim como a contrapartida dele. P4: (Adota uma expresso meditativa): Pode ser, no sei... (A seguir ocorre uma nova pausa, mais prolongada. Mas Rita comea a mostrar-se tensa. Volta a sorrir-me, com si nais visveis de ansiedade. De novo interrompo silncio.) T4: Parece que lhe custa prosseguir, no? P5: ( Com expresso de alivio ): Sim. E no sei por onde co mear... T5: Pelo que sente necessidade de trazer hoje e que lhe parece possa ser til para entender seu problema. P6: Sim, estive pensando, recordando algumas coisas relaciona das com o que voc me perguntou nas entrevistas, e que naquela ocasio eu no pude lembrar, sobre alguma coisa ruim de minha infncia. Lembrei-me que quando tinha sete anos mataram meu cachorro... T6: (Acompanho seu relato, externando atravs de um olhar atento e movimentos de cabea em sinal de aprovao, o in teresse que me desperta sua abordagem)1 . Como foi isso? Contc-me por favor. P7: Voc j notou os cachorros, quando esto no cio? Bem. T nhamos um cachorro que andava com uma cachorra que estava no cio. Como incomodavam e o cachorro estava mui to agitado, meu irmo bateu-lhe com uma cadeira que o descadeirou. No dia seguinte, celebrvamos minha pri meira comunho. Lembro-me de que meus pais e meu irmo comentavam: No vamos deixar que as pessoas vejam um cachorro assim maltratado. O cachorro desapareceu. Logo soube que meu pai e meu irmo o tinham atirado no rio, num saco. Sofri muito com isso... Depois, meu outro cachorro foi

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atropelado por um caminho, despedaando a boca. Tudo isso eu no recordava, e ontem me perguntava se era por no serem coisas to feias, ou se justamente por serem feias pre feri deix-las de lado... Estive tambm me lembrando de outras coisas: de quando minha me, que sempre foi muito nervosa, brigava com meu pai e pegava uma faca, ameaan do se matar... T7: Ela tentou alguma vez? P8: No, pelo menos que eu saiba... T8: Bem, tratemos de ver o que significaram para voc esses fatos de sua vida e por que foram recordados agora. Com certeza, voc poderia ter recordado outras coisas desagrad veis de sua infncia, mas por algum motivo surgem essas recordaes, o que no casual. Parecem estar em parte re lacionadas com os problemas que tem agora. Sua gravidez sua principal preocupao, e por isso surgem essas lembran as. Vejamos um pouco por qu: voc sofria pelo que acon tecia aos cachorros. Em sesses passadas e nas entrevistas, abaixar um pouco, vimos que para voc os cachorros repre sentam os filhos7. Quer dizer, essas recordaes, quem sabe, expressam uma grande preocupao que agora tem por sua gravidez, seu carinho maternal e seus desejos de proteo para com seu filho, dos quais no se d conta, no reconhe cendo em voc. Creio que no fundo teme muito perd-lo, abortar outra vez, que o arranquem como o seu cachorro, que atiraram dentro do rio, num saco. P9: Talvez, mas eu no me dou conta de que isso acontea com minha gravidez. No sinto isso tudo... (pausa um pouco pro longada). T9: E no que diz respeito gravidez de sua me, o que viria? Com o que poderia relacionar? PIO: No sei, no sei se tenho medo por mim mesma... Quem sabe seja isso... TIO: Medo de que lhe suceda algo por estar grvida? PI 1: Sim... Tl 1: Sua me com a faca, ser seu medo ao bisturi, que lhe acon tea o mesmo que a ela? Que a tenham de operar de apendi cite?

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PI2: (Aprova com um movimento de cabea). T l2: Se bem que um mdico lhe haja dito que tem apendicite cr nica, no fica claro o porque desse temor. Quero dizer, se no haveria mais coisas nisso tudo. P13: Pode ser, na verdade no sei por que me atormenta tanto esse medo de que algo de ruim mc acontea... (pausa). Quero lhe dizer tambm que estive pensando sobre o que disse na lti ma sesso, de que nada me atraa. Na verdade antes de mc casar havia muitas coisas de que eu gostava. No s viajar, ser uma dama, mas tambm modelo, estudar. Podia t-lo feito antes de me casar, mas no qis. T l3: No quis ou no pde? Porque talvez algo lhe acontecesse, j que vontade no lhe faltava. PI4: Sim... (sorri, como se tivesse sido descobkrta): Eu gostava de muitas coisas... Tl 4: certo que, prximo do casamento, teria de pensar em con seguir um emprego com urgncia para poder enfrentar todas as despesas que viriam... PI5: (Interrompendo-me)... Sim, mas antes disso no existia esse problema, e no entanto no pude fazer coisas... Tl 5: Sim, parece que assim. PI6: Com a psicologia, qu eu gostava, minha famlia e meu marido, cheios de preconceitos, se opunham e me diziam: Para essa faculdade que voc vai? psicologia que voc quer estudar? Ali so todas umas sem-vergonha, umas lou cas. Depois cheguei a pensar que me invejava por ele no ter podido seguir uma carreira nos estudos. Por fim, sentime cansada da faculdade e a deixei. Tl 6: O cansao , ento, uma desculpa, como a de no ter querido fazer coisas que na realidade voc gostava. So explicaes que procuram esconder quanto voc dependia da opinio dos outros e quanto estava submetida a eles. Assim acabou por se submeter a seu marido, abandonando os estudos quando estudar era algo muito desejado por voc. Perguntome sc tudo isso no est relacionado ainda com suas dificul dades em vir s sesses. como se fosse algo relacionado aos seus estudos de psicologia, para os quais no teve apro vao deles, motivo pelo qual lhe custa vir aqui. Alm do

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mais, lcmbre-se de que voc no comentou com seu marido que est se tratando. Voc o faz s escondidas. PI7: Tem razo. Creio que como voc diz. Enquanto voc fala va, eu pensava: parece que sempre necessitei que algum me desse um empurrozinho, que me apie para eu poder fazer coisas... T l7: Talvez esteja buscando isso em mim. Hoje, voc se permite falar aqui de seus interesses, mostra-se com mais iniciativa, quem sabe espera que a ajude, assinalando. Esse problema de suas dificuldades para empreender algumas atividades muito desejadas muito importante, e creio que parecido com o que acontece com suas dificuldades ante sua gravi dez. Tem desejos muito encobertos de ser me, deles dando mostras hoje, com o caso dos cachorros. Mas quem sabe, tambm nisso se sinta sem permisso para seguir adiante. Uma permisso que estava esperando sobretudo de sua me, mas tambm de mim. Queria sentir-se autorizada por mim a prosseguir com sua gravidez. Seria o empurrozinho de que necessita para preserv-la, defend-la. Pelo visto, se preocu pa muito com o que pensa sua famlia sobre sua gravidez, em especial sua me. Recorde como sua disposio sobre sua gravidez se modificou quando ela mudou de opinio e a aprovou. Recentemente ento se sentiu com permisso, ainda que, como sente que ela no a aceita de todo, no se sinta muito tranqila, segundo parece. P18: que eu sempre tive medo de minha me. Meu irmo a con testava, se rebelava e ento levava. Eu me salvava por ficar caladinha. Tl 8: Isso explica por que quando ela lhe disse tire-o, voc ensaiou uma defesa muito tmida: No, voc acha?, disse voc. Foi ento, no s por suas prprias dvidas, mas tambm por seus temores em contradiz-la. Seria desobedecer-lhe, rebe lar-se e expor-se a ser castigada por ela. Por isso tem medo de manter a gravidez, a qual teria, como castigo,<a ocorrncia de alguma coisa ruim, como por exemplo que a tenham de ope rar de apendicite. Em parte, por tudo isso sente que seria melhor tir-lo e assim evitar o perigo. Isso significa que continua dependendo dos outros, esperando aprovao para levar suas coisas adiante e agora sua gravidez.

Uma sesso de psicoterapia breve

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P19: (.Protestando em tom amvel)'. Bem, doutor, mas meus pais no aceitavam meu marido, opunham-se a que eu me casas se, e no entanto eu o fiz! Tl 9: Est certo, ento se entende que com muita razo que voc se sinta to inquieta. Alm de se atrever a casar sem a apro vao de seus pais, agora quer ter um filho dele... (brincan do): o fim! P20: Ah!... (surpresa). No havia pensado nisso... Acho que assim. T20: Ento, acho que se coloca na posio do cachorrinho, te mendo ser duramente castigada por esquentar e ter rela es sexuais. Seu sentimento de culpa por ter-se casado, apesar da oposio de seus pais, e por ter relaes sexuais antes e depois do casamento, parece que no (fesapareceu, e agora maior com a gravidez. Se bem que deva haver mui tas outras coisas para se ver com respeito aos problemas ante sua gravidez, creio que hoje vimos algumas que parccem ser muito importantes e que devem estar pesando muito em voc. O que acha? P21: Acho que sim, que tem razo. T21: Temos que encerrar por hoj.

Comentrios sobre a sesso


A paciente chega tarde, coisa que j havia ocorrido em algu mas sesses anteriores. Em primeiro lugar, trato de concentrar sua ateno sobre este fato, j que ele interfere sensivelmente em nosso trabalho. Fao-o de modo a ser o menos persecutrio poss vel, no permitindo que ocorra um silncio prolongado, que cor reria o risco de ser vivenciado como muito inquisidor ou direta mente acusador (Intervenes Tl e T2). Por mais que o fato de querer ficar na cama possa em parte ser explicado pela retrao e excesso de sono que as mulheres costumam sentir durante as pri meiras semanas de gravidez, e cuja causa a regresso que se pro duziria a partir da identificao com o feto (6), abordo suas resis tncias atravs de um fator determinante, essencial s mesmas. Isto , atravs de sua ambivalncia ante a gravidez, mostrando-lhe

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tambm o papel de defensor e protetor desta, no qual parece que rer me situar (T3). Alm do mais, trata-se fundamentalmente de uma interpretao transferenciar, destinada a superar o obstcu lo resistencial, uma vez que j nos momentos iniciais da sesso uma inteno focalizadora se manifesta atravs desta interveno. Em T4, volto a interromper seu silncio com uma interven o que tende a tranqiiliz-la, atenuando assim sua perseguio, visto que quero faz-la sentir que compreendo - e tolero suas dificuldades de trabalhar na sesso. Em T6, atravs da expresso corporal eque manifesto, de monstro paciente tambm verbalmente ateno e interesse diante do material que me traz, numa tentativa de propiciar boa relao teraputica e particularmente de estimular sua atividade egica (recordar, raciocinar, etc.), a servio da tarefa teraputica. Em P6 mencionou algo que lhe aconteceu com um cachorro. Como em sesses anteriores havia ficado evidenciado que este animal sim bolizava para ela os filhos, deduzo ento que se trata de material pertinente ao foco. Reforo, portanto, a canalizao nessa direo, dispondo-me a escut-la fazendo uso da ateno flutuante. No transcorrer do tratamento, a tarefa interpretativa estimula o aparecimento de um rico material associativo, como o de P7. Rita relata ali recordaes que impressionam pelo vnculo represso sexual e violncia de seu meio familiar. A esse respei to, esboa levemente uma atitude crtica, na verdade pouco desen volvida em conseqncia de sua submisso, quando admite a pos sibilidade de tratar-se de coisas feias. Estamos sem dvida diante de um material focal que convm abordar. Parece estar do tado de uma grande carga emocional que me impressiona muito, dando-me a sensao, alm do mais, por indcios que a seguir veremos, de estar diante de algo de decisiva importncia para compreender a problemtica da paciente. As recordaes de Rita provocam em mim ocorrncias que, segundo vislumbro,, podem ajudar-me a detectar o ponto de urgn cia. Tudo isso acontece rapidamente. Trata-se agora de decidir o que interpretar e de eleger uma determinada linha interpretativa entre vrias possveis, situao essa que se apresenta com freqn cia nessas terapias. Mencionarei alguns dos pensamentos que me passaram pela mente nesses momentos sobre o significado que

Uma sesso ciepsicoterapia breve

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poderiam ter essas recordaes surgidas em tais circunstncias, e prestarei especial ateno primeira das ditas recordaes. 1. Estariam relacionadas com sentimentos infantis de culpa e fantasias de castigo pela sexualidade incestuosa. ( sobretudo a recordao descrita pela paciente no primeiro momento que suge re tal contedo.) 2. Penso a seguir que poderiam estar encobrindo situaes tanto anteriores quanto posteriores poca de que datam. A esse respeito me ocorre que a primeira comunho poderia ento repre sentar seu casamento (as meninas trajando longos vestidos bran cos s&assemelham a pequenas noivas); as atividades sexuais dos animais na vspera dessa comunho, suas prprias relaes prconjugais; o cachorro machucado, sua genitalidade culposa e rejeitada que ela sente que a destri, pois a faz prder sua pureza e que por isso, por tratar-se de um pecado, deve ofcultar, casando-se de branco. (No vamos mostrar um cachorro assim maltratado aos outros.) Tambm o cachorro jogado ao rio dentro de um saco e o sofrimento experimentado encobririam outro fragmento de sua histria: o aborto, a dor que lhe causa, a preocupao pelo feto perdido e seu destino, tudo isso que necessrio negar ou subesti mar e ao qual se soma o fato de que o aborto por sua vez o casti go por haver realizado algo proibido. 3. A cadela no cio me faz pensar na atual gravidez de Rita, j que o cio o perodo em que ocorre a fecundao. Este pensa mento o ponto de partida para as duas suposies que figuram a seguir. 4. Poderia haver, alm do mais, fantasias subjacentes referi das ao parto, nas quais prevaleceria o temor de dar luz um filho deficiente ou talvez monstruoso (cachorro descadeirado). que teria de ocultar ou eliminar, o que se relacionaria com sua culpa por desejos sexuais incestuosos e pelo aborto. 5. Expressariam sua atual preocupao e seus temores pelo que poderia acontecer a seu filho e em especial pela perspectiva de ser vtima de um violento ataque familiar sua gravidez, ata que fantasiado como aborto, j que a famlia aparece condenando sua sexualidade e por fim seu matrimnio e gravidez. Ainda que todas essas hipteses sejam concernentes conflitiva focal e se encontrem intimamente relacionadas, decido for

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Psicoterapia breve de orientao psicanaltica

mular uma interpretao que possa conect-la com as provveis fantasias subjacentes enunciadas no item 5. que este ltimo enfoque se ajusta melhor ao que tem sido evidenciado nas ses ses. Por outro lado, seu medo de abortar prprio da etapa de gestao que est atravessando, na qual existe um risco de aborto espontneo (6). Nessas circunstncias poderia ser menos difcil que compreenda e aceite uma interpretao referente a esses temores, do que se a opo tivesse sido por outras interpretaes. Isto porque parto de fatores j conhecidos de Rita, como o dos cachorros que para ela tm o significado de bebs, e a oposio familiar sua gestao. Um objetivo importante aqui que ela possa tomar conscincia de seus sentimentos de proteo para com o filho, assim como o faz com os sentimentos de rejeio ante a gravidez. Tambm necessrio que reconhea que foram os sentimentos de proteo projetados no esposo e cm mim que possibilitaram sua consulta*. Em T8 configura-se ento uma abertura para uma linha interpretativa a ser seguida no transcorrer dessa sesso. Comeo ali tra tando de comunicar jovem que a apario dessas recordaes se deve ao determinismo psquico. Mostro suas tendncias maternais ocultas, o medo de perder o filho outra vez atravs de novo aborto, fantasiado como se fosse a famlia que lhe arrebata violentamente o filho e o destri, como aconteceu com seu cachorro. (A evocao de um cachorro atropelado por um caminho parece expressar tambm sua preocupao pelo destino do filho.) Em P9, a paciente aparentemente rejeita a interpretao, uti lizando-se essencialmente da negao. Em T9, procuro indagar mediante uma pergunta - o que significa o ressurgimento da recordao dos acessos de violncia de sua me9. Pode-se observar aqui, alm do mais, e no seguimen to da sesso, a assuno de iun papel decididamente ativo por parte do terapeuta, que no se limita a esperar o material da pa ciente e interpretar a partir de sua apresentao, mas que participa intensamente e de diversas maneiras, incluindo a formulao fre qente de perguntas (Tl, T2, T4,T6, T7, T9) e de explicaes que recordam sinteticamente a ordem de trabalho (T5). Junto ativa o egica da paciente, isso se vai traduzindo numa gradual de marcao e aprofundamento focais.

Uma sesso depsieoterapia breve

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A partir de PIO, vai-se confirmando a existncia de uma imago materna muito persecutria, pela qual inconscientemente se sente ameaada e condenada a abortar, o que configuraria o conflito bsico. TIO e Tl 1 so na realidade interpretaes que es boam e apontam para esse conflito (ainda que sem revel-lo dire tamente no momento), formuladas como interrogaes, quer dizer, como suposies, e tambm destinadas a comprovar sua resposta a elas a fim de verificar sua tolerncia para enfrentar os referidos conflitos. Seu medo de ter de se submeter a uma inter veno cirrgica de apendicite, comq o fora sua me, est sem dvida muito mais prximo da conscincia que seu medo do aborto - da sua rpida resposta de aceitao da interpretao em PI 2, o que no ocorre em P9 configurando o ponto de emergn cia, dado pelos temores particulares correspof dentes etapa de gestao que est atravessando10 e que o mitofamiliar acerca da gravidez fomenta sobremaneira". Em T12 trato de incrementar sua motivao para compreen der melhor as causas de seus temores, formulando uma nova interrogao. Em PI3, inicialmente no aborda de modo direto elementos de interesses como resposta. Logo sobrevm uma pausa, atravs da qual parece querer fugir ao tema, quem sabe muito ansigeno (o que sugere que devo ter cuidado em no for mular interpretaes prematuras dentro do conflito em questo), ainda que aquilo a que faz referncia guarde igualmente estreita relao com o evitado. Isso porque alude sua submisso ao grupo familiar, assim como ao seu parceiro - como se pode com provar mais adiante na sesso que a levou a abandonar diversas atividades, censuradas essencialmente pelas conotaes sexuais que teriam para eles. Em T l3, assinalo a negao manaca da realidade, isto , a submisso s normas grupais. (Nesta paciente torna-se necessrio assinalar constantemente o empobrecimento a que conduz a exa cerbao de suas defesas manacas, que se opem fundamental mente ao autoconhecimento.) Em P14 e PI 5, a paciente demonstra aceitar a realidade evi denciada. A negao parece ceder um pouco. J em PI6 se anima a resgatar e evocar juzos crticos para com aqueles que se opu nham preconceituosamente a seus estudos.

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Psicoterapia breve de orientao psicanaltica

Em T16 aludo s suas racionalizaes diante das dificulda des causadas pela submisso, s quais acrescento as que registra para vir s sesses por sua vinculao com o proibido (a psicolo gia). Insisto assim em deter-me nos obstculos resistenciais. Por outro lado, observa-se tambm a extenso que nessa oportunidade como em outras, dentro dessa sesso, pode alcanar a formulao de uma interpretao ou de qualquer outra interveno verbal nes ses tratamentos. Isso se harmoniza com o tipo de vnculo e por tanto de comunicao que se instala, cujas caractersticas so uma mtua participao ativa, numa atmosfera de gil intercmbio, na qual no preocupa muito que em certos momentos o terapeuta possa chegar a falar tanto ou mais que o paciente. Em PI7, pode-se dizer que Rita est prxima de um insight. O material que fornece se apresenta extremamente produtivo e revela, alm do mais, um bom funcionamento egico a servio da tarefa. Em T17 faz-se necessrio interpretar a transferncia. Por meio dessa interpretao espera-se que Rita compreenda um aspecto importantssimo de sua problemtica atual e o motivo latente da consulta, que seria a busca de uma figura parental sobretudo materna permissiva e protetora para sua maternida de12. Incluo-me nessa interpretao, sem que isso no entanto implique concentrar todo o interesse da paciente na relao tera putica. Assim sendo, procuro de imediato orientar sua ateno para as figuras de sua realidade externa e cotidiana, caracterstica fundamental dessas terapias. Para a paciente, a interpretao transferencial cumpre aqui uma funo claramente ilustrativa de seus problemas atuais (dependncia patolgica), sem no entan to ser utilizada como um instrumento para promover a dependn cia regressiva transferencial, no constituindo necessariamente o tipo principal de interpretao e conectando o que sucede com outros objetos da realidade externa. Em T l7 pode-se observar tambm a inteno de recolocar a paciente na situao-problema, trazendo novamente para o pri meiro plano sua gestao, o que configura um aspecto do trabalho de focal izao. Em PI8 surge o temor de Rita sua genitora, em especial o castigo pela rebelio, o que, dentro de uma estrutura focal, j en

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volve o conflito bsico. Esse momento resultado da lenta pene trao no foco durante a sesso e de que pouco a pouco foram cedendo as defesas manacas, permitindo assim que venha tona a situao persecutria subjacente. T l8 uma nova interpretao extratransferencial, por meio da qual se tenta promover um insight inicial de um aspecto decisivo de seus conflitos, dado por sua submisso figura mater na e por extenso a outras figuras superegicas. A perspectiva conseguir, em sesses posteriores - at onde seja possvel e indi cado c com base nessa revelao um maior aprofundamento, que contemple entre outras coisas o pfoblema da culpa, num sen tido mais amplo, pelo fato de crescer e desprender-se do grupo familiar. Em PI9, a paciente traz elementos para qye em T l9 se con firme e complemente o expresso em Tl 8, favotecendo assim que se clarifique ainda mais sua viso do problema atual luz de seus sentimentos de culpa por ter-se rebelado. A interveno em T l9, em tom de brincadeira - sempre com base numa atitude cordial para com a paciente -, responde ao mo do expressivo assumido por Rita em P19 e encerra um momento de insight obtido, como parece atestar sua reao em P20, demonstrativa do efeito emocional produzido pelas descobertas. (Este momento da sesso por sua vez um dos que melhor exem plificam a afabilidade e a fluidez de dilogo que a comunicao pode assumir.) Em T20, por fim, creio ser possvel e oportuno confrontar a paciente, contando com certas perspectivas de que consiga um insight, com contedos reprimidos que possam emergir das recor daes do cachorro maltratado, de tal modo que quase toda a ses so pode ser considerada sob esse ponto de vista como um traba lho preparatrio para a receptividade de interpretaes similares, de importncia crucial no processo teraputico, posto que abor dam, ainda que parcialmente, o conflito bsico dentro do foco, o que nem sempre possvel. Tambm tento, em T20, reafirmar o j formulado em interpretaes imediatamente anteriores. Por lti mo e como forma de encerrar, incluo apreciaes acerca das des cobertas obtidas na sesso, que espero sirvam para estimular a participao de Rita na tarefa, e ao mesmo tempo procuro manter

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sua curiosidade e suas expectativas a respeito desta (...deve haver muitas outras coisas para serem vistas..., etc.) e propiciar nela uma atitude reflexiva, de introspeco, dificultando eventuais ten dncias ao acting out (na forma de uma pseudo-independncia, por exemplo). P21 uma nova resposta afirmativa de aceitao s minhas intervenes. Respostas como esta vo-se fazendo mais freqen tes no decorrer da sesso (o que se confirma a partir de P11 e especialmente em P17 e P20) e me sugerem, pelo clima afetivo que impera, tratar-se de uma atenuao dos mecanismos mana cos e de um ascendente predomnio da transferncia positiva, em vez de respostas vazias ou de submisso ao terapeuta. Rita decidiu prosseguir com sua gravidez. Nos estgios fi nais da mesma, padeceu de uma afeco renal, motivo pelo qual teve de guardar repouso na cama por aproximadamente um ms e meio, tendo-se recuperado por completo. Deu luz uma robusta menina, em parto normal. Pouco tempo depois, demos por encer rado o tratamento.

Referncias bibliogrficas
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8. Dificuldades do terapeuta para a formao, prtica e investigao em psicoterapias breves'

Introduo

Vou referir-me a alguns dos problemas que em nosso meio apresentam-se aos terapeutas ante a psicoterapia individual breve de orientao psieanaltica. Poderamos considerar a questo como uma conseqncia das dificuldades dos terapeutas para se ajustarem ao seu enquadranento e finalidade, o que por sua vez se traduz inevitavelmente em dificuldades no exerccio desse mctodo teraputico, na avaliao dos resultados obtidos e, o que ainda mais grave, ameaa desacredit-lo cada vez mais. Antes de tudo, no devemos nos enganar: por mais que desde alguns anos se fale bastante em terapias breves, de cuja utilidade para avaliar o problema que a assistncia psiquitrica macia da populao suscita muito poucos duvidam, mesmo assim observa mos uma considervel resistncia por parte dos profissionais para o seu emprego ou, no caso de pratic-las, para adequar-se ao en quadramento que as mesmas exigem e que as diferencia de outras tcnicas psicoteraputicas. Assim sendo, na prtica assistencial, seja nos servios psi quitricos hospitalares ou nos ccntros de sade mental, seja nos hospitais psiquitricos ou nas instituies privadas, medida que os anos passam, ainda permanece a impresso de que os terapeu tas que se dedicam s psicoterapias breves fazem o que podem e enfrentam, sua maneira, as vicissitudes e dvidas que lhes im

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pem a tarefa. No podemos deixar de supor que tal situao diminui a eficcia teraputica do procedimento e que necess rio portanto vencer os empecilhos que existem para instrumentar com xito os diferentes recursos que podem fazer parte da terapia breve. Esses fatos tm-me chamado muito a ateno e tambm tenho me formulado as perguntas obrigatrias: Por que isso ocorre? Que motivos existem para que o processo de aprendiza gem dos terapeutas do emprego das terapias breves se atrase e se veja freqentemente entorpecido? Diversos investigadores j assinalaram algumas das causas. Pela importncia que tm a re lao com o que colocarei em seguida, vou cit-las aqui. De mi nha parte quero referir-me incidncia que em minha opinio certos fenmenos prprios da relao paciente-terapeuta, em sua maior parte inconscientes tm sobre esses fatos, e que, jus tamente por essa condio, influem sobremaneira na mesma, sendo mais difceis de controlar. Convm esclarecer que essas opinies so basicamente resultado de minhas reflexes a res peito das prprias vivncias experimentadas ao longo de minha tarefa em psicoterapia de tempo limitado e do conhecimento das idias de H. Searles (15) (16) (17) sobre a inter-relao pa ciente-terapeuta, que me despertaram um profundo interesse, esclarecendo-me aspectos de decisiva importncia no processo teraputico. Ao longo deste captulo, abordarei os seguintes pontos: A dificuldade de adaptao ao enquadramento da psicote rapia breve. Dificuldades diante do trmino do tratamento psicoteraputico breve. Dificuldades na avaliao dos resultados obtidos em psico terapia breve. Desprestgio da psicoterapia breve enquanto indicao tera putica. Outras dificuldades do terapeuta diante das terapias breves. Concluses.

Dificuldades do terapeuta

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A dificuldade de adaptao ao enquadramento da psicoterapia breve


Psicoterapia breve versus psicanlise A P.B. de orientao psicanaltica constitui, como se de preende desta denominao, um procedimento teraputico basea do em certos elementos fundamentais da teoria psicanaltica. J em 1918 Freud antecipou que os novos mtodos que seriam utili zados com o correr do tempo para efetuar tratamentos psicoteraputicos em grandes massas da populao deveriam, em sua opi nio, partir da psicanlise; mas acrescentava due esta teria de sofrer um processo de adaptao s novas condies (11). No obstante, na prtica, para muitos difcil aceitar a coexistncia da psicanlise e da psicoterapia breve e reconhecer que se trata de mtodos que tm utilidade, alcance e indicaes determinados. habitual a tendncia a desvalorizar a P.B. e a difundir a idia de que s um tratamento psicanaltico tem reais propriedades curativas, capazes de produzir autnticas mudanas nos pacientes. Muitas vezes tal idia se relacfona com a necessidade que os tera peutas jovens sentem de idealizar a psicanlise, o que por sua vez se acha ligado a seus desejos de se converterem em psicanalistas (20). Como de se supor, tm de maneira geral extremo interesse em exercitar-se na tcnica psicanaltica. Que acontece ento quando as circunstncias impedem de se efetuar um tratamento psicanaltico? Cai-se freqentemente na realizao de uma psicanlise curta, portanto interrompida, pouco eficaz e, como logo veremos, at perturbadora para o pa ciente. Comumente nos estabelecimentos assistenciais, onde se deve oferecer ateno psicolgica a um nmero elevado de pacientes, que s la/ sentir com mais intensidade a necessidade de empregar a P.B.. Nesses estabelecimentos, os terapeutas princi piantes so maioria e, em definitivo, tm a seu cargo de maneira geral a realizao dos tratamentos breves. Esses terapeutas so objeto das influncias j citadas, ao que se soma uma tendncia defensiva natural em aplicar aos pacientes aquilo que melhor

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conhecem (o novo menos seguro e gera ansiedades paranides), quer dizer, a tcnica psicanaltica. Alm disso, as modificaes tcnicas que necessitam introduzir so sentidas com freqncia como uma heresia ante o modelo psicanaltico, originando-se situaes persecutrias, que se costuma chamar de superego ana ltico, que podem intensificar-se diante de supervisores aferrados cm demasia tcnica da psicanlise ortodoxa e que no aceitam facilmente essas modificaes. Toda essa situao toma difcil a aplicao dos novos mtodos, pois c vivida como uma falta de garantia interna e externa para o trabalho a sr desenvolvido. Tambm como conseqncia dessas presses, as terapias breves podem traduzir-se na prtica em uma psicanlise breve (19), a qual, como bem disse Usandivaras, leva a uma desvalori zao da nova tcnica (20). Apesar do relativo interesse que a P.B. tem despertado, esses problemas lamentavelmente ainda existem, e para muitos a P.B. continua sendo um parente pobre da psicanlise, como assmalam Szpilka e Knobel, os quais sublinham o estado de desprestgio e de confuso que se observa em torno dela. Concordo com ambos os autores quando atribuem tal situao ao fato de que se trans pem "as vivncias, os conhecimentos e as tcnicas psicanalticas para essa psicoterapia (19). (O grifo meu.) Na intimidade da relao terapeuta-paciente Pessoalmente perguntei-me o porqu de tal transposio. Creio que sua persistncia obedece no s aos motivos at aqui enunciados, nem somente carncia de possibilidades de infor mao a respeito da teoria c da tcnica da P.B., quanto qual, na atualidade, felizmente contamos com um valioso, embora no abundante, material bibliogrfico; tampouco considero que sejam as discrepncias entre os diversos autores qe provoquem confu so, j que, no final das contas, tais discrepncias no so to grandes nem to abundantes. Essa pergunta se imps a mim com maior intensidade quando me dediquei realizao de uma expe rincia hospitalar sistemtica em P.B. durante um ano, e ao com provar que, se bem que eu tivesse suficientemente clara, de incio,

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a maneira segundo a qual me havia proposto a trabalhar, diferen ciando com certa preciso a tcnica a ser empregada da tcnica analtica, comecei a notar em mim uma forte e s vezes irresist vel tendncia de criar ou favorecer o estabelecimento da atmos fera psicanaltica nas sesses, sobretudo atravs de insistentes interpretaes transferenciais (afortunadamente reduziram-se, em geral, a ocorrncias que no foram postas em prtica e que pode riam facilitar o desenvolvimento da neurose de transferncia e estimular a conseqente regresso e dependncia do paciente). Corria-se o risco de que isso sucedesse a contragosto, contraria mente minha ideologia teraputica em matria de terapias de tempo limitado e respondendo a uma tendncia que no conse guia controlar e que nem poderia explicar unicamente atravs das razes aqui expostas (preconceitos com relago a qualquer tcni ca que no fosse a do tratamento psicanaltico, etc.). Cheguei a pensar ento que uma fora interior me conduzia insensivelmente a tal atitude, a respeito do que me indicava a realidade (objetivos limitados, poucos meses de tratamento, inconvenincia do estabe lecimento de uma neurose transferencial e de estimular a regres so, etc.). Mas tampouco tinha eu dvidas de que, em vrios de meus pacientes, manifestaVa-se uma notria inclinao para cons tituir comigo imi vnculo emocionalmente intenso e regressivo. Foi o conceito proposto por H. Searles sobre a simbiose teraputi ca (15) (16) (17) que me permitiu entender o fenmeno e formu lar minha hiptese sobre o que acontece no tratamento breve. Sus tenta Searles que o vnculo terapeuta-pacicnte atravessa um mo mento de simbiose e que tanto o paciente como o terapeuta contri buem para que ele seja assim. Esse vnculo simbitico tem suas razes na relao me-filho c tende a se estabelecer e consolidar cedo ou tarde durante o tratamento psicanaltico, devendo final mente se atingir sua resoluo. Com base num insight progressivo em seus pacientes e nele prprio, Searles desenvolveu suas impresses referentes ao papel fundamental da simbiose teraputica, oferecendo uma maior compreenso do significado emocional do paciente para o tera peuta c vice-versa (16) e ressaltando, alm disso, o efeito dos processos inconscientes do terapeuta sobre o paciente (16) no vnculo simbitico2.

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Psicoterapia breve de orientao psicanaltica

Para Searles, a simbiose teraputica se apresenta tanto em pacientes psicticos quarta n^irtims F ainda qulnicialmcnte a tenha detectado e descrito na psicoterapia de esquizofr nicos crnicos (15), logo teve que reconhec-la na evoluo trans ferencial de pacientes neurticos. Searles descreveu, alm disso, como a inter-relao simbiti ca atravessa distintas fases, na psicoterapia de esquizofrnicos crnicos, at chegar finalmente de individualizao do paciente. Hm tais fases, a simbiose teraputica experimenta mudanas de significado qualitativas e quantitativas. Assim, em determinado momento, durante meses ou anos, constitui fonte de intensa grati ficao para paciente e terapeuta , com freqncia negada por este ltimo, mas profundamente valorizada (15). Diz esse autor: (...) atualmente tenho me dado conta - mesmo quando isso me provoca muita ansiedade dos profundos, embora inconscientes, processos gratificantes da relao simbitica que tanto o paciente quanto o terapeuta se mostram renitentes em abandonar (16). Sustenta tambm que a relao de transferncia simbitica (...) apesar de seus tormentos (...) constitui uma fase necessria na psi canlise ou psicoterapia tanto de pacientes neurticos como de psicticos e que tanto o paciente quanto o terapeuta (...) se vem submersos e arrastados em direo corrente, ao processo de tra tamento (...). No s o paciente, mas tambm ele est agarrado a um processo, o processo teraputico, o qual, por sua fora, com parvel ao processo de maturao na criana (...), o qual (...) tam bm poderoso tanto para o paciente quanto para ele mesmo, demasiadamente poderoso para serem capazes de desvi-lo com facilidade (.7.) para fora do canal confluente, o qual tende a fo r mar-se p rsi mesmo (16). (Os grifos so meus.)
a) A relao terapeuta-paciente no tratamentopsicanaltico

A anlise das emoes transferenciais e contratransferenciais mostra freqentemente que estas alcanam grande intensida de e muitas delas so altamente gratificantes para o analista. Isso particularmente notrio na psicanlise de esquizofrnicos crni cos, quando estes despertam sentimentos maternais no terapeuta.

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permitindo uma tarefa reparatria, e nesses momentos o prprio paciente vive o terapeuta transferencialmente como uma me (ou pai) ideal, o que estimula no terapeuta o sentimento de onipotn cia'. Essas emoes aparecem em parte como conseqncia da situao regressiva do paciente, que o leva a situar o analista no lugar de uma figura parental. Vai-se configurando uma estreita relao, na qual o analista, ao fomentar por sua vez a regresso do paciente, sente-se cada vez mais objeto de todos os sentimentos deste e protagonista decisivo em sua vida, o que altamente gratificante. Pode converter-se ento na muito amada (ou inclusive muito odiada) me, nesse mundo dos dois, do paciente e do analista, que se prolongar por anos e no qual o como se da rela o no o impede de experimentar intensos e prazerosos senti mentos1. Esclareamos desde j que tudo isso tambm ocorre cm me nor magnitude na psicanlise de neurticos, especialmente nas etapas de maior regresso dos pacientes; sabemos alm disso que o tratamento costuma centrar-se na elaborao da relao transfe rencial. Em resumo: o estabelecimento do vinculo simbitico na re lao paciente-terapeuta parece ser um fenmeno que tende a se produzir espontaneamente. No tratamento psicanaltico, essa interrelao simbitica pode ser fomentada em beneficio do processo teraputico.
b) A relao terapeuta-paciente na psicoterapia breve

Qual a situao que se apresenta em P.B.? Que acontece com o fenmeno que acabamos de descrever e que se anuncia desde que comeam a interatuar paciente e terapeuta? Penso que o enquadramento que requer a P.B. resulta frustrante nesse aspecto, pois oferece um campo menos propcio para as citadas gratifica es do terapeuta. Sabemos que temos que nos propor objetivos limitados, que carecemos do tempo necessrio para trabalhar a neurose de transferncia e a regresso conseqente at conseguir que sejam elaboradas, e que preciso controlar, na medida do possvel, a regresso do paciente. As condies do enquadramen to da P.B. so dirigidas para evitar a instaurao de um vnculo

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Psicoterapia breve de orientao psicanalitica

paciente-terapeuta demasiado intenso emocionalmente; mas no ignoramos que em certas circunstncias os sentimentos transfe renciais e contratransferenciais so muito fortes, e que alm disso encontramos pacientes que de um modo quase espontneo desen volvem uma intensa regresso desde o incio do tratamento. Con sidero que, numa terapia breve, esse fato geralmente constitui uma complicao (ver captulo 10, pp. 178 ss.). Na opinio de numerosos autores, (1) (3) (8) (10) (19) (22), nos quais me incluo, cm P.B. convm em termos gerais recorrer
interpretao da transferncia somente em determinadas circuns tancias , quer dizer, que no se deve empreg-la com a assiduidade

e com a finalidade com que se utiliza em psicanlise5, j que se dever evitar a regresso transferencial, parece conveniente, pelo contrrio, recorrer s interpretaes denominadas extratransferenciais, que na realidade tendem a tomar conscientes outras transferncias do paciente, aquelas que estabelece com as pessoas com as quais se relaciona em sua vida cotidiana, j que desde um primeiro momento procura-se que concentre seu interesse nela, em lugar de faz-lo na relao com o terapeuta. Isso naturalmente coerente com o propsito de conseguir a resoluo de seus con flitos atuais. de supor ento que aJ^.B. no se presta a que o terapeuta satisfaa suficientemente certas expectativas latentes, na relao com o paciente, diferentemente do que acontece na prti ca da psicanlise. A experincia do terapeuta que realiza uma terapia breve pode diferir bastante da que vivncia com um paciente em tratamento psicanaltico. Neste ltimo caso pode atrair o paciente para uma intensa neurose d transferncia, na qual o terapeuta .se sentir um p ro tag o n ista importante. Mas numa terapia breve, devendo ater-se ao de fora", e levar o paciente a se interessar pela reviso de seus vnculos com seu verdadeiro pai. me, njnge_ chefer etc.. o terapeuta pode experimentar um sentimento de excluso. Quer dizer, j no ser um terapeuta-me e dever, em troca, conformar-se com sua condio real de docente experimentado (8) no tratamento, procurando manter uma trans ferncia positiva moderada. Sentir-se-, ento, fora do universo do paciente. As conseqncias dessa vivncia contratransferencial de frustrao que, como se deduz, pode repetir-se com assi duidade numa terapia breve , dependero de suas possibilidades

Dificuldades do terapeuta ____

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de resoluo do conflito. Se este alcana certa intensidade e no controlado adequadamente, pode dificultar era alto grau a tarefa do terapeuta, que chegar a adquirir ou no conscincia da situa o. possvel, por exemplo, que reaja com intervenes agressi vas, que podero por sua vez ser racionalizadas. Se os motivos estiverem reprimidos, pode erroneamente atribuir essa sensao de insatisfao e desiluso a uma suposta ineficcia ou fracasso do mtodo psicoteraputico breve, tendendo alm disso a conven cer-se de que s a anlise exaustiva e sistemtica da transferencia pode ajudar o paciente, e que de outro modo a terapia superfi cial''. Em suma sustentar que preciso insistir em interpretar o aqui c agora eomigo\ na busca inconsciente .de^ratificao atravs do fomento da neurose transferencial, f
c) Quando a psicoterapia breve converte-se em psicanlise breve

Dessa maneira pode pr-se em marcha o que h de ser uma espcic de psicanlise breve (19), induzindo o paciente, cons ciente ou inconscientemente, a estabelecer um vnculo simbiti 0, caracterizada noriuma regresso a nm tipo de dependncia infantil com relao ao terapeuta. Creio ser por isso que lhe resul-

ta difcil renunciar a tal tipo de relao para aceitar o outro, mais ajustado s condies da realidnde - portanto mais frustrante que a P.B. exige, e que por esta razo que a transposio da tc nica psicanaltica para as tempias breves se produz com tanta freqncia^ Com o paciente como criana-filho, o terapeuta pode-

r ter acesso em certa medida s gratificaes comumentc nega das, mas profundamente valorizadas, que uma tal relao promete proporcionar-lhe. Para estimular a regresso, o terapeuta pode apelar para o uso reiterado e at sistemtico dc interpretaes transferenciais, au mentar a freqncia e a periodicidade das sesses7, renunciar ao papel ativo na tarefa, usar o div, etc. Isso nos expl ica por que diferentes autores falam, em P.B., da tentao que o terapeuta pode experimentar de analisar a trans

Psicoterapia breve de orientao psicanalitica

ferncia. A esse respeito assinalam vrios terapeutas: No se fomentou a regresso, respeitando-se a lgica e adequada pro gresso dada pela mesma relao teraputica. Freqentemente houve necessidade dafirmar-se nessa postura ante o material que trazia o paciente, que se apresentava como sedutor para a anlise

da transferncia (...); a anlise sistemtica da transferncia uma tentao permanente para o terapeuta (5). (Os grifos so

meus.) Eu acrescentaria que se trata de uma tentao que no s corresponde ao desejo dc investigao do terapeuta e de extrapo lar o sistema psicanaltico, pelas diversas razes assinaladas no comeo deste captulo, mas tambm e muito especialmente busca das gratificaes que lhe daria uma relao mais profunda com o paciente. Outros autores fazem referncia a uma necessidade de auto controle do terapeuta para regular as interpretaes transferen ciais e com isso a regresso do paciente (1) (10). Diz acertadamente Fiorini: Haveria alm disso uma contra dio entre um enquadramento de tempo limitado e um processo no qual as intervenes do terapeuta propusessem a regresso e a concentrao de afetos do paciente nessa relao bipessoal (a situao se expressaria nesta proposio: a relao que o senhor mantm comigo muito importante para entender e tratar sua enfermidade; volte para ela todas as suas emoes e expectativas. Mas prepare-se para cort-la de repente) (8). Mensagem e ao resultariam aqui do tipo estmulo-irustrao, o que costuma per turbar o paciente. Tapibcm tentainterpxetar_conflitos alheios ao foco teraputico1 ainda que saibamos que em P.B. no aconselhvel brir demasiadas feridas no paciente. Alm do mais, no descrftl&eemos, pelo exerccio da psicanlise, que isso conduz a um incre mento da regresso. Pessoalmente, e em especial em minhas pri meiras experincias em P.B., demandou-me um grande esforo deixar passar sem interpretar o material no relacionado com o foco. Assim mesmo podemos compreender a resistncia que s vezes experimenta o terapeuta para buscar e encontrar objetivos limitados em cada caso, pois isso o obrigaria a centrar-se mais na problemtica atual do paciente para ajud-lo a resolver questes

Dificuldades do terapeuta

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muito concretas e imediatas com um critrio prospectivo, procu rando estimular nele a confiana em si prprio, assim como seu de senvolvimento independente, e conseguir desse modo que possa obter alta.

Dificuldades ante o trmino do tratamento psicoteraputico breve


Em geral a tendncia para fomentar a.dependncia no paciente complitfa a separao ao terminar o tratamento. Mas desse ponto me ocupo em mais detalhes no captulo seguinte. S acrescentarei a respeito que, como conseqncia da dificul dade do paciente e do terapeuta para aceitarem a sjjraao, chegam a ajustar reconfrafs que permitem prolongar a relao...

Dificuldades na avaliao dos resultados obtidos em psicoterapia breve


Em funo da frustrao jque podem experimentar os tera peutas ao comprovar que o enquadramento da P.B. no lhes faci lita o acesso s negadas, ainda que muito desejadas, gratificaes prprias de uma relao mais estreita e emocionalmente mais intensa com os pacientes, no difcil supor que isso interfere na possibilidade do terapeuta de efetuar uma avaliao realista e justa dos resultados obtidos com o mtodo, os quais por sua vez podem ser certamente pouco alentadores, se que se insistiu em fomentar nos pacientes a dependncia regressiva em lugar do autodesenvolvimento. Por isso, as mudanas de atitude que estes puderam apresentar em sua vida real so com muita freqncia rapidamente subestimadas e qualificadas como atuaes, fuga em direo sade, etc. (Com isso no quero desconhecer a presena, nada rara por ccrto, de tais eventualidades nas terapias breves8.) O terapeuta pode ento resistir a reconhecer os progressos do paciente e at parecer muito decepcionado pelos resultados do tratamento, j que, em seu af inconsciente de perpetuar sua

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Psicoerapia breve de orientaopsicanalitica

dependncia, no deseja que se produza a separao (a alta defini tiva significaria a ruptura do vnculo e a perda absoluta das possi bilidades de gratificao ligadas a ela). Atua como aquelas mes que, como no podem aceitar o crescimento e desprendimento de seus filhos, continuam a trat-los como crianas, f' Searles assinala que o terapeuta, na fase de resoluo da sim biose, pode experimentar os sentimentos de desvalorizao e perda, por tudo aquilo que para ele o paciente significa, com o qual mantm uma relao muito mais profundado que a que cr capaz de perceber em si mesmo (15). Tende-se assim a desvalorizar a terapia breve, ante a necessi dade inconsciente de manter o uso excludente do mtodo psicanaltico como fonte de gratificao a partir do estabelecimento de um vnculo simbitico com o paciente (neurose ou psicose trans ferencial). A passividade que ainda observamos para resistir a este movimenteifaz-me pensrm uma espcie de acordo tcito entre os terapeutas, numa cumplicidade inconscientemente conso lidada. cujos motivos subjacentes mantm-se ocultos._~

Desprestigio da psicoerapia breve enquanto indicao teraputica


Pode-se deduzir que os motivos expostos, ainda que de modo geral no reconhecidos, diminuem o entusiasmo dos terapeutas para optar pela indicao e utilizao da P.B. em determinadas situaes em que a mesma poderia ser um recurso teraputico nada deprecivel. Desanima-os principalmente a perspectiva de estabelecer uma relao fugaz, com um objeto que logo perdero. O luto pela separao predeterminada desempenha um importante papel cm P.B. tanto pam.QJ3aciejn.te como para o terapeuta e, om freqncia, parece repercutir mais no terapeuta que no paciente ((>). O tratamento ps.icanaltieo, pelo contrrio, oferece a possibilidade de um vnculo, mais duradouro e portanto menos" frustrante.
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Dificuldades do terapeuta

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Outras dificuldades do terapeuta ante as terapias breves


Recapitulando at aqui, consideramos que os terapeutas, es pecialmente os novatos, tropeam, para o estudo e emprego eficaz da RB., em obstculos que remetem: *&a) idealizao da psicanlise, junto ao desejo de desempe nhar o papel de psicanalistas nos tratamentos que empreendem e ao temor de utilizar outros procedimentos que so desvalorizados, apresentando-se como muito duvidosas guas possibilidades de eficcia.*As terapias breves aparecem como o novo e incerto diante de tcnicas mais conhecidas e seguras; b) s dificuldades para adaptar-se ao enquadramento que exi ge a P.B., por tratar-se de uma relao terapeuta-pa|iente que ofe rece menos gratificaes que a psicanaltica; c) s resistncias do ambiente profissional circundante. Os supervisores adquirem aqui especial importncia. A fim de oferecer uma viso mais completa do problema, acrescentaremos os seguintes fatores: ~->d) uma experincia prvia insuficiente em tratamentos pro longados, como o psicanaltico;. experincia que, ainda que no seja imprescindvel, muito conveniente para a formao psicoteraputica em terapias breves; > e) necessidades econmicas do terapeuta (em parte em virtu de dos gastos que lhe demanda sua formao profissional), que o levam a preferir os tratamentos prolongados, j que geralmente lhe possibilitam uma remunerao mais estvel. Por ltimo quero mencionar a influncia de outros fatos de particular importncia que me foram apontados: O f) em P.B., a nfase recai na melhoria clnica do paciente e em grau muito menor na investigao exaustiva de sua psicopatologia ou de qualquer outro aspecto, como o permite a psicanlise, circunstncia que tambm contribui para a perda de interesse por essa teraputica (13); r~) g) freqentemente a P.B. impe ao terapeuta um ritmo fati gante [...] pode fazer com que para este a experincia resulte embmtecedora e compulsiva (2). A isto junta-se o esforo que no meio hospitalar, por exemplo, requer a abordagem de um novo caso to logo termine o tratamento breve de um paciente anterior.

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Psicoterapia breve de orientao psicanalitica

Em comparao com a prtica da psicoterapia prolongada, ocorre agora que deve atender mais pacientes num mesmo espao de tempo, com certa exigncia de conseguir mudanas a curto prazo, o que em termos de economia psquica significa um mau neg cio (uma nova responsabilidade e em suma um maior stress) (7). Nesse sentido, significativo o que se costuma observar nos ser vios psiquitricos: freqentemente os terapeutas pareccm tender inconscientemente a prolongar os tratamentos, postergando o mo mento da alta e com isso a troca de paciente; -> h) Fiorini destaca tambm a incidncia que tem nos terapeu tas o desconhecimento de uma teoria da mudana em P.B.. Como no tm interiorizados os dinamismos da mudana e s conhecem e aceitam os fenmenos inerentes s modificaes que se produ zem nos tratamentos prolongados, no chegam a ter a necessria convico de que os pacientes tratados com psicotcrapias breves podem experimentar mudanas favorveis. Tal situao alm disso se acresce de suas dvidas a respeito da deciso a tomar quanto alta do paciente (7). Todas essas dificuldades se esclare ceriam em parte se houvessem incorporado a seus conhecimentos uma teoria da mudana. Nesse sentido contamos hoje com impor tantes descobertas no campo da P.B., que somam a noo de insight e esto fundamentadas essencialmente na concepo da existncia de partes autnomas do ego, quer dizer, de foras cons trutivas latentes (21), que permitiriam, a partir de uma experin cia teraputica corretiva, e uma vez finalizado o tratamento do paciente, a continuao ininterrupta do progresso nas mudanas. Desse modo, o processo de transformao, ainda que lento, pros seguiria com uma reao em cadeia e seria verificvel nos acom panhamentos ao longo de anos em pacientes tratados com tal mtodo (9) (14) (18) (21).

Concluses
Quis assinalar diversas dificuldades do psicoterapeuta no que se refere P.B., com a inteno de contribuir para aplain-las, enfatizando especialmente a importncia que tem o reconheci mento dos prppn; da ralaSn terappnta-pacient.e e de

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sua influncia no processo teraputico. Tal reconhecimento pode ria favorecer um exerccio bem-sucedido da P.B., atravs de uma mais ajustada e eficaz adaptao do terapeuta ao seu enquadra mento, e aumentar o interesse pela investigao sobre esse mto do. A ningum escapa que cm nosso meio s uma pequena mino ria de psicanalistas se ocupa da investigao em P.B. A maioria, em troca, interessa-se por outras tcnicas, como por exemplo as psicoterapias grupais prolongadas (possivelmente mais gratificantes no sentido considerado neste trabalho). As experincias clnicas em P.B. adequadamente supervisio nadas so, no momento atual, muito necessrias para afastar pre conceitos e permitir a comprovao direta da real utilidade desse recurso teraputico. . Se tudo isso se concretizasse, provavelmente fse conseguiria tambm uma valorizao mais objetiva e favorvel das terapias breves dentro do panorama da teraputica psiquitrica. Creio que necessrio um estudo mais exaustivo do proble ma. Aspiro a que estas minhas impresses funcionem como um estmulo e que finalmente consigamos obter descobertas que lan cem mais luz sobre o controvertido campo das terapias breves.

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9. A respeito do trmino do tratamento em psicoterapia breve

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Introduo
Proponho-me neste captulo a analisar algumas das vicissi tudes que se apresentam nas terapias breves psicanaliticamente orientadas , em razo do trmino do tratamento, partindo do reconhecimento de que tanto o paciente quanto o terapeuta de vem enfrentar o luto ocasionado pela finalizao do vnculo tera putico. Quero expor de que maneira e at onde os resultados do tra tamento estaro de forma indefectvel relacionados com as possi bilidades de ambos tolerarem suficientemente a separao. No que concerne ao terapeuta, sua capacidade de enfrentar o luto ade quadamente ser uma condio fundamental para o manejo eficaz da situao. Com a finalidade de poder mostrar com mais clareza o que sucede com o binmio paciente-terapeuta ante a finalizao de uma terapia de tempo limitado, dividirei minha apresentao nos seguintes pontos:

Reaes causadas no paciente pela separao. Reaes causadas no terapeuta pela separao. Ocupar-me-ei primeiro dos aspectos tcnicos, para em segui da expor sinteticamente as concluses.

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Reaes causadas no paciente pela separao


A separao de seu terapeuta afetar o paciente com uma intensidade varivel em cada caso, o que estar em parte relacio nado com uma estrutura psquica correspondente. Certos pacientes, que possuem um ego relativamente forte, aceitam a separao melhor do que outros, e podem chegar a vivla como uma oportunidade de comprovar e pr cm prtica o aprendido at ento durante o tratamento. Outros pacientes se conformam com o alvio sintomtico, e uma vez conseguido este, desejam de bom grado o trmino do tra tamento. Em geral preferem, seguindo o modelo da clnica mdi ca, que a terapia seja o mais curta possvel. Diante da perda, em muitas ocasies aparecem em troca an siedades intensas, e chegam a mobilizar-se inclusive o temor morte e loucura. Supe-se que o fato repercuta mais em quem tem tendncia a estabelecer espontaneamente vnculos de caracte rsticas simbiticas, regressivas e altamente dependentes, assim como naqueles cuja dependncia regressiva tenha sido fomentada pelo terapeuta ao longo do tratamento. A repercusso da perda no paciente pode traduzir-se em manifestaes diretas de pesar e/ou preocupao, ou evidenciarse de maneira mais velada, por exemplo, no material onrico. Este ltimo foi o que aconteceu no caso de um paciente a quem atendi numa terapia breve. Perto da finalizao da mesma, rclatou-me numa sesso vrios sonhos, os quais mostravam, como denominador comum, suas ansiedades e hostilidade diante da separao, vivida inconscientemente como um abandono de minha parte1. Os sonhos eram semelhantes entre si (sobretudo os trs primeiros a que me referirei), sendo talvez o primeiro deles o mais demonstrativo. Primeiro sonho: O paciente aparece num depsito em que tempos atrs tinha havido um barulho - segundo sua expresso - porque continha mercadorias, e que agora est muito limpo e em ordem, ainda que se tenha a impresso de vazio. Acrescenta que se trata de uma velha construo em reforma que ficou interrompida, e que o teto do depsi-

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to negro. Por ltimo, disse que no sonho lhe deviam di nheiro, o qual tinha de reclamar. Associou o depsito com aquele que, na realidade, havia tido um ano atrs em sociedade com um amigo. O depsito representava ele mesmo, particularmente sua cabea, na qual havia ocorrido um barulho (confuso) quando chegou ao tratamento. Sentia agora que tinha as coisas (idias) mais claras, sua mente mais limpa e seus pensamentos (no so nho, mercadorias), mais ordenados; mas ao mesmo tempo con densava no depsito sua sensao de abandono, de vazio pela separao. Disse-lhe que a meno a seu amigo parecia referir-se minha pessoa; a sociedade era uma referncia ao nosso contrato teraputico, atravs do qual nos ocupvamos de jsua cabea-depsito. Ele sentia, alm disso, que ficava separado no meio como o depsito, e que eu interrompia sua reconstruo; seu acanhado protesto e reprovao contra mim, ao sentir-se abandonado, apa reciam no sonho como o dinheiro que lhe deviam e que tinha que reclamar. Tambm o teto simbolizava sua cabea. A cor negra do mes mo foi associada pelo pacienttf como mau augrio, mau destino; e era uma referncia a seus temores pelos perigos aos quais se sen tia exposto por causa da separao. Este detalhe do sonho era, pois, especificamente, uma representao de seu medo loucura2. Segundo sonho: Um amigo seu trabalha como ajudante num teatro. Por sete horas de jornadas, pagam-lhe uma escassa so ma em dinheiro. Sente uma grande indignao. O amigo era por certo ele mesmo, que se encontrava muito enraivecido contra mim porque sentia que eu lhe dava pouco e que estava em dvida para com ele, abandonando-o, tal como aparecia no sonho anterior. Terceiro sonho: Trabalha no interior de um grande edifcio, no qual h muita gente. Tem um aposento s para ele e utiliza ferramentas de cor negra. O edifcio grande no qual havia muita gente representava o hospital onde o atendi. Outra vez se evidencia seu sentimento de

If)i

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abandono, sob a aparente satisfao de ter um aposento s para ele. Tinha que conserv-la (trabalhar) sozinho e no confiava em seus prprios recursos (as ferramentas negras. De novo figurava a cor negra como smbolo de mau augrio). Quarto sonho: V um menino descer por um tobog em grande velocidade. Ao associar, expressou em tom risonho que o menino deveria ser ele, com muito medo de escorregar ladeira abaixo. Aparecer como menino tinha a ver alem disso com a relao de dependncia infantil que cm parte havia estabelecido comigo. Depois, na mesma sesso, contou-me que em matria de traba lho ele sentia que precisava de algum que o guiasse e que no podia fazer nada por conta prpria. Sua esposa lhe assegurava que isso no era certo e que devia animar-se a navegar sozinho. Novamente aludia a seus temores pela finalizao do vnculo tera putico. Nesses pacientes, que por diferentes motivos no toleram suficientemente a separao, interessa ver qual o destino da transferncia, sobretudo cm circunstncias nas quais o terapeuta pode perder o controle da situao. possvel que se produzam no paciente diferentes reaes, que vo desde o afloramento de novos conflitos, ao aproximar-se o Tinal do tratamento, at a reao teraputica negativa3, passando por retrocessos e pioras por simples manifestaes de hostilidade transferencial e pelo acting out. Essas reaes, como bvio supor, acham-se intimamente vinculadas entre si (so diferenciveis s at certo ponto), superando-s ou apresentando-se em forma sucessiva, freqentemen te acompanhadas de defesas manacas (negao da perda, des prezo pelo terapeuta, etc.). Por outro lado, pode resultar conveniente que o paciente tenha ocasio dc desenvolver essas reaes
enquanto se encontra sob tratamento pan< parmitif

mais bem-examinadas, compreendidas e resolvidas no seio da relao teraputica. a) A rcferncia a novos conflitos nas partes finais do trata mento, atravs de colocao espontnea por parte do paciente de material alheio ao foco, uma circunstncia que tenho podido observar em minha prtica. Tal situao costuma estar motivada

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inconscientemente por um desejo de permanecer ligado ao tera peuta, tratando de despertar neste interesse por outros padecimen tos (numa tentativa de seduo por meio do material), ou ainda preocupao e - eventualmente - culpa por deix-lo nessas condi es, quer dizer, exposto aos perigos de conflito no resolvidos para conseguir deste modo que o tratamento seja prolongado. Deve-se procurar que o paciente tome conscincia das motivaes de sua atitude. E) Os retrocessos e pioras no estado do paciente so algumas das reaes que se observam com maior assiduidade nas etapas terminais do tratamento psicoteraputico breve, tal como em ou tras formas de psicoterapia, c freqentemente constituem uma tentativa de evitar que lhe seja dada alta, e dom isso a dolorosa separao do terapeuta (ganhos secundrios)J.O paciente, que at esse momento vinha inclusive evidenciando claros progressos e uma aprecivel melhora sintomtica, pode apresentar uma reapa rio de sua sintomatologia inicial, acusar um incremento de an siedade, de depresso, dos diversos transtornos somticos, etc. Ser conveniente assinalar ao paciente sua inteno incons ciente de bter ganhos secundrios atravs de suas recadas nos ltimos perodos do tratamento, tal como sugere Bellak (2). c) As manifestaes de hostilidade transferencial podem co locar em srio perigo os resultados do tratamento. Quando tal hostilidade alcana certa intensidade, toma-se necessrio inter pret-la, como destaca Malan (6). Tal situao de separao, ao ser vivida consciente ou inconscientemente pelo paciente como um abandono, pode trazer como conseqncia algumas das de mais complicaes que mencionei, ou sua raiva pode jogar por terra o obtido durante a terapia, posto que a manuteno da me lhora certamente depender em grande parte de suas possibilida des de introjectar e conservar uma boa imagem do terapeuta (2). Isso s ser possvel se prevalecer uma transferncia positiva ao terminar o tratamento. d) Outra opo est dada pela tendncia de alguns pacientes ao acting out, diante do incremento da ansiedade, o que se acha claramente vinculado perda ocasionada pela finalizao da rela o teraputica (conforme o caso, o acting out costuma expressar fantasias agressivas para com o terapeuta ou objetivar substitu-lo

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por outro objeto, etc.). Quando o terapeuta detecta essa tendncia, deve inclinar-se compreenso psicolgica do conflito no pacien te, sobretudo por meio de interpretaes transferenciais, evitan do assim as atuaes. c) A reao teraputica negativa se manifesta com freqncia atravs da interrupo brusca do tratamento por parte do paciente. Tal interrupo significa principalmente que o paciente quer abandonar - ativamente - o terapeuta para no sofrer de maneira passiva o que vivncia como um abandono por parte deste.

Reaes causadas no terapeuta pela separao


Com freqncia, a separao repercute mais no terapeuta que no paciente. Ferrari e Marticorena comentam acerca da experin cia em psicoterapia breve: O mais notvel (...) foi observar as dificuldades de desprendimento dos prprios terapeutas (...). Comumente, as dificuldades para separar-se apareceram mais do lado do mdico que do paciente (3). J me ocupei em parte no captulo anterior dos problemas do terapeuta para aceitar a separao do paciente ao chegar ao fim o vnculo teraputico. O terapeuta pode apresentar resistncia em reconhecer os eventuais progressos d paciente e atuar fomentando nsferdiirant" trtarrrentoTneuros^transferencial e a regres so, em seu afa inconsciente de perpetuar sua dependncia, evitando a ruptura de um vnculo que lhe oferece profundas gratifi caes, comumente negadas". A separao significa, para ele, vrse privado de gratificaes simbiticas; o luto provoca sentimen tos de desvalorizao e perda (7)4. m mecnsm defensivo do terapeuta ante as ansiedades pela separao a negao do conflito e sua projeo macia no paciente. o que s vezes adquire caractersticas de inoculao no civa, mesmo naqueles pacientes que inicialmente no se veriam demasiadamente afetados pela separao. O terapeuta atua nes sas circunstncias atravs de suas intervenes (interpretaes), indutoras de dependncia regressiva. Desejo ento que fique clara minha impresso de que na prtiea o trmino do vnculo teraputico , no em poucas ocasies,

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mais um problema do terapeuta aue do paciente. Este, com efeito, no tem que viv-la necessariamente como ago penoso e angus tiante, sobretudo no caso de sentir-se seguro de sua prpria capa cidade para enfrentar seus problemas, da para a frente, por sua prpria conta, com base no que adquiriu durante o tratamento. Adverte-se o terapeuta de que, ao fomentar a natural tendn cia regressiva do paciente com base numa extrapolao da tcnica psicanaltica (uso reiterado ou sistemtico de interpretaes trans ferenciais, interpretao de material alheio ao foco, aumento da freqncia e/ou periodicidade das sesses, uso do div, atuao pouco -ativa do terapeuta, etc.), o processo se complicar ainda mais (nenhum dos dois componentes do par aceitar facilmente a separao) desembocando com freqncia na J mencionada recontratao, como expresso de uma necessidade mtua de pro longar a relao.

Aspectos tcnicos
Tenho mencionado at aqui a conduta que deve assumir o terapeuta diante da insinuao.ou franca apario das diferentes reaes do paciente, conduta que em sntese consiste em abordar o problema ocasionado pela iminente separao. Para isso ser preciso interpretar a transferncia; deix-la de lado significaria correr o risco de expor o paciente a algumas das conseqncias s quais j fiz referncia. Mas agora desejo examinar mais detida mente o problema da repercusso, perturbadora, do final do vn culo teraputico sobre o paciente. Compreender melhor por que chega a produzir-se ou a incrementar-se, em certas ocasies, e particularizar a conduta que, a meu ver, resultar mais convenien te em P.B., para tentar preveni-la, enfrent-la e atenu-la. 1. Considero que devemos nos remontar aos primeiros contatos com o paciente, j que o problema se coloca, de certo modo, desde j^momento em aue se efetua uma indicao de P.B. Como disse antes, haver pacientes que superam melhor que outros a separao. Na bibliografia sobre P.B. descobrimos que alguns autores levam em conta esse aspecto, que est naturalmente rela cionado com a capacidade egica para tolerar frustrao. Bellak

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(2) sublinha a importncia de se efetuar previamente uma avalia o das funes do ego, que servir para o diagnstico, prognsti co e tratamento, e que poder ser realizada por meio de dados cl nicos e de testes psicolgicos. Mas sobretudo Malan (6) quem assinala especificamente a utilidade de detectar, antes do trata mento propriamente dito, a capacidade do paciente para suportar suficientemente o luto pela separao do terapeuta. Os testes pro jetivos poderiam oferecer-nos regularmente elementos para essa apreciao. Se, alm de existir essa condio de tolerncia diante da separao, trata-se de um paciente que atravessa um problema atual e se encontra motivado para efetuar uma psicoterapia, esta remos diante da situao menos discutvel para indicar uma tera pia breve. Poderemos, pelo contrrio, considerar que pode ser tec nicamente objetvel indic-la para um paciente que revele pouca capacidade para suportar e elaborar lutos e uma modalidade sim bitica, muito regressiva e dependente em suas relaes de objeto, portanto mais propenso a reaes como as j assinaladas c com menores probabilidades de xito teraputico5. Creio que em al guns casos as complicaes que logo aparecem no tratamento breve, principalmente por ocasio da separao definitiva entre paciente e terapeuta, so em parte conseqncia dessa atitude ini cial, mas o que acontece c que em nossa prtica assistencial com freqncia no temos outro remdio seno efetuar um tratamento de tempo limitado em muitos dos pacientes que apresentam essas caractersticas. Realizaremos uma eleio dos casos na medida do possvel, pois sem dvida ser o mais conveniente; mas quando, por diferentes motivos, essa seleo no puder ser feita, no pode remos fazer outra coisa seno embarcar com o paciente num pro cesso que ter muito de uma difcil aventura e que requerer ao mximo nossa percia teraputica para poder atingir um bom final. 2. O passo seguinte ser a contratao que temos de realizar, em especial com aqueles pacientes que apresentam uma franca tendncia a desenvolver espontaneamente intensa regresso no vnculo teraputico. Trataremos, como condio fundamental em P.B., de no facilit-la ou increment-la, e para isso ser preciso, na medida do possvel, delimitar claramente os objetivos do trata-

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mento; quanto s sesses, ter-se- esp_ecii cuidado em evitar que a freqncia das mesmas possa chegar a favorecer a tendncia regressiva6. m aspecto que merece especial ateno dentro da contrata o a durao que fixaremos para o tratamento. Em algumas destas situaes ser prefervel outorgar um tempo suficiente, de modo a permitir que uma parte do mesmo se destine anlise do luto pela separao1, sem que isto nos prive do tempo necessrio para abordar a situao crtica em si, verdadeiro objetivo do trata mento8.* 3. Se seguirmos adiante no processo teraputico, defrontaremo-nos com as complicaes s quais aludimos, que podero ser evitadas ou ao menos - freqentemente bastanta atenuadas, se o terapeuta se desempenhar adequadamente ao lcfngo da terapia, conseguindo ajustar-se ao enquadramento da P.B. Vale dizer, se estimular no paciente sua iniciativa pessoal com um critrio pros pectivo, em lugar de fomentar a neurose transferencial e a depen dncia regressiva. Como procurei demonstrar no captulo ante rior, isso depender de vrios fatores: de sua familiaridade com a tcnica da P.B., de que haja vencido os preconceitos contra todo procedimento que no seja o p'sicanaltico, alm da tendncia de extrapolar esse modelo tcnico para a terapia breve por crer que s assim poder obter bons resultados, mas tambm e fundamen talmente de que possa renunciar s gratificaes que oferece o tipo de relao analista paciente e aceitar as condies, nesse sentido mais frustrantes, que a P.B. impe. Em sntese, requer-se que o terapeuta tenha um insight dessa problemtica e um auto controle de suas tendncias naturais a estabelecer uma modalida de simbitica de relao com o paciente que, segundo minha hiptese, o que com freqncia costuma conduzi-lo - incons cientemente - a realizar considerveis e decisivas modificaes no enquadramento, favorecedoras da simbiose teraputica. Considero que o manejo da relao transferenciai por parte do terapeuta, juntamente com sua capacidade para superar os pr prios conflitos que puderem derivar da perda do paciente como objeto gratificante, tero uma influncia decisiva no aspecto que adquire o trmino do tratamento e a posterior separao para ambos os protagonistas. Quando o terapeuta no pode controlar

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essa situao e no toma as precaues correspondentes, costu ma-se chegar a uma fase final do tratamento em que a separao se toma mais difcil para ele e para seu paciente, mais perturbado ra e mais frustrante: este se encontra no final numa atitude regres siva e dependente, e aquele, privado de seu objeto gratificante, com uma sensao de desiluso por haver efetuado um tratamento curto e pouco eficaz. J ine referi convenincia de abordar, geralmente na fase final do tratamento, o problema da separao. 4. Bellak e Small (2 ) tambm assinalaram a importncia de manter algum contato com o paciente logo aps haver-se encerra do o tratamento, a fim de que este no se sinta abandonado e de conservar uma transferncia positiva. Para isso sugerem que se solicite ao paciente que informe o terapeuta de seu estado me diante cartas ou chamadas telefnicas. Considero que esse prop sito pode ser cumprido tanto ou mais satisfatoriamente por meio de entrevistas de acompanhamento.

Concluses
As maiores possibilidades de xito, e por sua vez de se evita rem certas complicaes ao longo de uma terapia breve em geral e, em razo do trmino do tratamento em particular, esto relacio nadas: 1. capacidade do paciente de tolerar suficientemente o luto pela separao. Ser conveniente tratar de detectar o grau de tal capacidade a partir dos primeiros contatos. -> 2. s condies do contrato teraputico: procurar-se- dimi nuir a intensidade das regresses; em pacientes com tendncia a estabelecer relaes simbiticas ter que se oferecer um tempo suficiente de tratamento, que inclua a possibilidade de analisar o luto pela separao. 3. capacidade do terapeuta para ajustar-se ao enquadra mento que a P.B. exige, evitando a extrapolao da tcnica psicanaltica, favorecedora da dependncia regressiva. Dever-se- abor dar, sobretudo nos estgios finais do tratamento, o problema que coloca para o paciente a finalizao e a separao, diante do risco da apario neste de reaes (retrocessos e pioras, hostilidade

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transferencial, acting out, reao teraputica negativa), recorrendo-se especialmente a interpretaes transferenciais. Em essncia dever-se- ao menos assinalar a situao de luto, j que no conta mos com melhores possibilidades para a sua elaborao. 4. manuteno de uma transferncia positiva a posteriori da realizao do tratamento, para o que podero contribuir as en trevistas peridicas de seguimento. Em P.B. deve-se tratar de chegar finalizao do tratamento de modo tal que a alta coloque o paciente em condies de viver uma experincia estimulante e reasseguradora a partir da compro vao*de que seu aulodesenvolvimcnto agora possvel. No que se refere ao terapeuta, de se esperar que encontre gratificaes nos resultados teraputicos, quer dizer, na obteno dc uma atitu de relativamente independente e nos demais jlrogress.os do pa ciente, c portanto que encontre no mtodo psicotcraputico breve um recurso til, sem precisar em troca fomentar a gratificante simbiose teraputica, radicalmente oposta aos propsitos ineren tes a esse procedimento.

Referncias bibliogrficas
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10. Alguns problemas tcnicos caractersticos e riscos em psicoterapia breve

Mencionarei aqui alguns inconvenientes tcnicos de que so fre o exerccio das terapias de tempo e objetivos limitados, assim como certos perigos que com elas se corre. Tanto os inconvenien tes como os riscos, acham-se relacionados com as peculiaridades desses tratamentos e com os eventuais erros dos terapeutas, e se apresentam com mais facilidade diante de pacientes que por de terminada patologia no resultam suficientemente aptos para obter maiores benefcios teraputicos com o emprego desses pro cedimentos. 1. Os pacientes que recorrem excessivamente intelectualizao podem criar srias dificuldades, que aumentam nos casos cm que o terapeuta compreende a psicoterapia focal como um processo individual, reduzido a explicar ao paciente o significa do de suas manifestaes patolgicas, esperando que mediante a compreenso intelectual possa conseguir-se a cura. Ainda que nessas terapias se aspire a conseguir um insight que possa ser mais cognitivo que afetivo (Szpilka e Knobel [7]), este deve diferenciar-se do pseudo-insight com reforamento da intelectualizao que, como vemos, um risco que devemos ter em conta, entendendo alm do mais que nessas terapias se realiza uma anlise apenas parcial das resistncias, que s vezes no suficiente paia que o paciente apreenda as interpretaes e reconhea assim seus contedos inconscientes como algo que lhe prprio. De fato, estamos consignando uma limitao da psico-

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terapia verbal de tempo e objetivos limitados, segundo o mtodo que descrevi at aqui, j que diante de certos pacientes poderemos nos ver na necessidade de nos voltar - e reduzir - a um intenso trabalho interpretativo de suas resistncias ao insighl, de modo que tenhamos que dedicar boa parte do tratamento ou inclusive todo o tempo que dure o mesmo a tal trabalho, sem que nos seja possvel pretender outra coisa. Se bem que fazer ver ao paciente suas defesas patolgicas possa ser importante, tais alteraes caracteropticas atuam como um freio que chega s vezes a difi cultar em grau mximo o trabalho relativo a seus problemas atuais, obrigando a uma recolocao estratgica1dos objetivos ou diretamente do tipo de tratamento recomendvel. 2. Outro problema, originado no terapeuta e em estreita rela o com o descrito em 1, que pode se apresentar com bastante facilidade o de no exercer aquele um autocontrole adequado diante de certas vivncias que possivelmente experimente na pr tica dessas terapias. Quando a durao estabelecida para as mes mas foi limitada, habitual que se sinta um tanto pressionado em seu afa por obter determinados resultados, sensao que se incre menta ante a proximidade da finalizao do tratamento. Se a impacincia o domina, corre o perigo de depreciar o timing e de bombardear o paciente com interpretaes prematuras em seu desejo de oferecer-lhe muito mais do que este, nesse momento pelo menos, est em condies de assimilar, o que pode trazer paralelamente um aumento de suas resistncias e de sua angstia ou ainda ocasionar sua desero. Vinculadas com essa questo se acham as advertncias formu ladas por T. French a respeito das complicaes resultantes das tentativas de forar o conhecimento (4). Esse autor assinala parti cularmente o efeito perturbador de certas interpretaes em psico terapia breve, em razo do nmero relativamente reduzido de ses ses semanais com que se costuma trabalhar nela: Devemos destacar aqui a grande diferena no uso da interpretao quando se v o paciente todos os dias ou quase todos os dias, e quando se o v uma ou duas vezes por semana ou ainda com intervalos mais prolonga dos. No procedimento psicanaltico ortodoxo, o terapeuta poderia arriscar uma interpretao desagradvel, pois pode apreciar seu efeito no dia seguinte e proteger o paciente contra um aumento de

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angstia. Formulada essa mesma interpretao numa psicoterapia mais breve, a angstia poderia acumular-se em tal medida que o paciente cairia em pnico (...). Requer-se portanto maior ateno e inclusive maior agilidade por paflec teraput^T3X 3. A partir da necessria circunscrio que a abordagem de uma teraputica setorial requer, em que se deve atender preferen cialmente quilo que concerne conflitiva focal do paciente, exis te a possibilidade de que a dinmica do tratamento sofra uma limi tao esquemtica , com o conseqente estancamcnto. Mas todo terapeuta disposto a manter-se suficientemente receptivo s comu nicaes 4o paciente e a extrair sempre novos significados poder contribuir na obteno de um processo teraputico rico, possibili tando reajustes e descobertas que o conduzam a readequar-se estratgia, evitando assim ficar reduzido a um plar> rgido que, em virtude de o ser, limite seus alcances. * > 4. O manejo tcnico deficiente por parte do terapeuta - por transposio da tcnica psicanaltica - pode fom entar iatrogenicamente a regresso vivencial e a neurose de transferncia no pa ciente e acarretar diversas complicaes, dada a fugacidade da relao paciente-terapeuta e, diante da separao, levar s com plicaes que j mencionei nos captulos 8 e 9, assim como as me didas preventivas e teraputicas a 'serem tomadas. 5. Mas a regresso, indesejada, alcana inevitavelmente e de modo espontneo grande intensidade em algumas ocasies. Em nosso meio se observou a ocorrncia desse fato especialmente em tratamentos de pacientes de baixo nvel sociocultural, que recorrem a estabelecimentos assistenciais por contar com uma oportunidade nica de confiar seus problemas a um profissional, quer dizer, uma pessoa qualificada que possa escut-los sem julg-los (5 ). 6. O trabalho do terapeuta pode ver-se dificultado, compro metendo-se, com isso, a eficcia do procedimento toda vez que no seja possvel delimitar com facilidade o foco e, em conse qncia, tampouco os objetivos do tratamento, diferentemente do que acontece quando uns e outros surgem de maneira clara e pre cisa, como por exemplo nos quadros reativos. No contando com um foco mais ou menos definido, o trabalho se complica, vendose perturbado nosso propsito de centralizar a ao teraputica de um modo operativo e com fins de aprofundamento.

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7. Diante de pacientes com sentimentos de perda patolgicos e/ou recentes de importncia, submetidos a tratamentos cuja dura o, limitada, resulta curta, isto , insuficiente para abordar com possibilidades de benefcios teraputicos apreciveis a dita proble mtica, existe a alternativa de que sofram uma reativao traumti ca desses sentimentos, precisamente em funo da limitao tem poral e da separao com respeito ao terapeuta, que reaviva a per da, com os perigos conseqentes (acentuao da angstia e da dor. depresso, acting out, etc.). Portanto e antes de mais nada, h de se rever nesses casos na medida do possvel - a indicao teraputi ca, em particular o que corresponde durao do tratamento, pro curando dotar o processo teraputico do tempo necessrio para evitar esses efeitos indesejveis. (Pode ser adequado instituir uma tcnica de enfoque com final aberto, por exemplo.) 8. sabido que em P.B. o terapeuta deve de modo iieral dedicar o trabalho teraputico resoluo de problemas da realidade externa atual do paciente (comumente representados por conflitos em determinadas relaes interpessoais), apelando freqentemente para isso para as interpretaes, chamadas extratransTerenciais. Devemos ento reconhecer uma limitao prpria des'sTtnpias, que s vezes adquire grande importncia, qual j mc referi no captulo 6 (ver Interpretaes extratransferenciais, p. 102) e que aqui menciono novamente. Trata-se do fato de o terapeuta no contar com conhecimento suficiente do paciente em particular de suas relaes de objeto - alm de ter pouco tempo para adquiri-lo durante o tratamento, em funo da curta durao deste e de serem as sesses relativamente pouco freqen tes. Assim sendo, encontra dificultado seu acesso a uma adequa da compreenso em interpretao dos sucessos do mundo externo do paciente, o que pode acarretar diversas conseqncias negati vas se no trabalha com cautela suficiente. Esse inconveniente pode acentuar-se no caso de pacientes que, por deficincias egicas, registrem uma marcante distoro em sua captao da realidade, razo pela qual, ao termos de nos remeter cm boa medida ao material que nos trazem, ser escassa a confiana nesse sentido que possam nos inspirar. Em tais circuns tncias, isso pressupe uma maior margem de erro por parte do

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terapeuta na apreciao da natureza dos conflitos da realidade exrema do paciente. Na teraputica breve, a limitao mencionada deve compen sar-se com um estudo prvio exaustivo e o mais profundo possvel do paciente no comeo do tratamento (uma razo poderosa para realizar vrias entrevistas diagnosticas quando o caso o requer, confeccionar uma histria clnica minuciosa, e muito especial mente detectar as principais caractersticas das relaes objetais do paciente, sobretudo atravs de testes projetivos). Esse estudo prvio dever ento prover-nos de elementos diagnsticos nos quais possamos apoiar nossas hipteses explicativas e nossas in tervenes teraputicas. 9. Os pacientes que evidenciam tendncias ao acting out in troduzem um novo problema tcnico. Uma mediqa poder ser contratar um nmero necessrio talvez maior que o habitual nessas terapias - de sesses semanais - trs, por exemplo - para garantir uma tarefa interpretativa mnima da transferncia desen volvida que permita diminuir as possibilidades de apresentao da conduta de acting out. Se bem que elevar a freqncia das ses ses traz consigo por sua vez outro risco, o de favorecer a depen dncia regressiva do paciente; o preo que se h de pagar para evitar uma complicao maior, e s vezes sumamente perigosa - a do acting out. 10. Por outro lado, o risco do acting out aumenta quando o caminho se v possibilitado ou facilitado porque o terapeuta, leva do pelo critrio de orientar o paciente na direo dos problemas atuais de sua realidade externa, prescinde em demasia da anlise da transferncia. Fantasias transferenciais negligenciadas podem ento ser atuadas por parte do paciente. > Em seu af de conseguir resultados prticos em pouco tempo, o terapeuta pode induzir a atuao2. 11. Entre outros resultados que se podem produzir em rela o ao assinalado em ltimo lugar no item 10, figuram as meras condutas adaptativas , promovidas pelo fervor teraputico, que implicam modificaes s em nvel superficial. Tambm se des crevem mecanismos tais como a fuga sade e cura transferen cial, que ainda que no sejam raros tampouco considero que sejam habituais em P.B. Quero aqui formular uma advertncia: alguns

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detratores dessas terapias no vacilam em rotular pejorativamente como fuga sade ou cura transferencial todo sucesso do paciente obtido atravs das mesmas3. As recadas, ainda que se produzam na ausncia dos fatos que acabo de citar, conjuntamente ou em continuao a eles, con figuram em troca uma eventualidade mais ou menos freqente nessas terapias. Teremos de contar com essa possibilidade, pois so a expresso de uma reativao dos conflitos que tinham sido objeto de uma resoluo em essncia incompleta, o que regra nessas terapias, ou correspondem diretamente a uma resoluo falsa' Nessas ocasies costumamos detefctar a persistncia dos conflitos transferenciais subjacentes, incrementados pela separa o devida ao trmino da terapia, a qual pode ser vivida como um abandono e condicionar diversas reaes prejudiciais ao paciente, durante e depois do tratamento (ver captulo 9). Os agravamentos constituem uma complicao que por sua vez tambm pode estar relacionada com a separao, em funo do final do tratamento (ver captulo 9, pp. 168 s j. Em todos esses casos, o acompanhamento prolongado possihilitar a comprovao desses resultados e a adoo das medidas teraputicas mais indicadas.

Referncias bibliogrficas
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11. A avaliao dos resultados teraputicos em psicoterapia breve

Introduo
A avaliao dos resultados teraputicos nas terapias breves tem por finalidade primordial verificar se esto sendo cumpridos os objetivos fixados. Paralelamente se poder indagar outros as pectos que resultem de interesses, como logo veremos. Com base na avaliao dos resultados obtidos, ser possvel recolocar a situao do paciente e determinar os passos a serem seguidos a partir desse momento. Quero destacar a convenincia de que a tarefa avaliatria no fique exclusivamente a cargo do terapeuta, mas que haja partici pao ativa do paciente. Considero que isso permitir que a apre ciao dos resultados seja enriquecida e possa na maioria das vezes aproximar-se mais da realidade, o que no costuma aconte cer quando efetuada de forma isolada por ambos os protagonis tas do processo teraputico. Desse modo, a avaliao conjunta deixa no paciente a impresso de que se levou a caso uma tarefa em comum, a qual tem assim um encerramento cuidadoso, plane jado, no qual se aprecia sua opinio, requerida num intercmbio cordial e franco com o terapeuta. Este ltimo passo do processo adquire ento um alcance teraputico, que eventualmente inclui a confirmao, por parte do paciente, de suas impresses a respeito dos progressos obtidos, sendo estas ratificadas pelo julgamento do terapeuta, criando-lhe uma sensao de reasseguramento.

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No que se refere ao terapeuta, o emprego de um procedimen to metdico de avaliao dos resultados teraputicos, de base psicodinmica, costuma estimul-lo a efetuar um estudo mais exaus tivo dos mesmos, permitindo um registro que facilite a elaborao estatstica e ulteriores investigaes quanto aos alcances e limita es do procedimento que nos ocupa1.

Um mtodo de avaliao
A partir das consideraes expostas por Usandivaras em nos so meio, recordarei uma questo bsica. Nada melhor do que transcrever suas prprias palavras: Para que uma avaliao de terapia seja realmente vlida deve ser no apenas imediata, ao ter mino da cura, mas tambm mediata. necessrio o follow-up ou acompanhamento do paciente em alta para poder saber se os resultados alcanados se mantm e durante quanto tempo(6). (Grifos do autor.) A avaliao , dentro do possvel, anunciada e ajustada de antemo com o paciente ao efetuar-se o contrato teraputico; explica-se quais so seus motivos, como se far e quais sero as datas de realizao das entrevistas de avaliao imediata, j que as de avaliao mediata costumam ser combinadas a partir da finali zao do tratamento, variando sua periodicidade em funo de diversos fatores, em parte relacionados com as necessidades e possibilidades de cada caso (entrevistas a cada seis meses, um ano, etc.). O procedimento que descreverei o que adotei pessoalmen te2. Como qualquer outro, suscetvel de ser objetado e/ou aper feioado a fim de se conseguir uma maior preciso. No obstante, sem chegar a constituir um rigoroso instrumento de medio, con sidero que possui um valor prtico, na medida em que provm de uma tcnica suficientemente fundamentada. Para levar a cabo a avaliao tanto imediata como mediata, recorro a dois recursos fundamentais: a) entrevistas com o pacien te (eventualmente estendidas a familiares e/ou figuras prximas dele, como por exemplo quando se trata de adolescentes) e b) psicodiagnstico.

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A avaliao imediata
Efetuam-se duas entrevistas. A primeira, de uns 40 minutos de durao c que se realiza pouco depois de finalizada a terapia, est destinada a recolher as apreciaes e informaes que o paciente fornece (auto-avaliao). Na segunda, um pouco mais breve, tem lugar uma devoluo por parte do terapeuta, que inclui a avaliao dele. A tcnica que utilizo na primeira entrevista de avaliao ime diata a seguinte: para comear, indico ao paciente que poder expressar amplamente suas opinies acerca do tratamento que acaba de concluir e de seus resultados e que ein seguida lhe for mularei algumas perguntas a respeito. Na primeira parte da entre vista, o paciente opina sobre distintos pontos: s mudanas nota das, como havia imaginado que seria seu tratamento, que crticas sugere, as vivncias que teve, de que forma foi ajudado, etc., im presses que havero de ser teis para o terapeuta. A seguir efetua-se uma indagao sistemtica da auto-avalia o do paciente, a propsito dos pontos que exponho mais abaixo, com base em perguntas, se possvel claras c simples. Na segunda entrevista , geralmente realizada poucos dias depois da primeira, comunico ao paciente minha prpria avalia o estudo prvio de todo o material recolhido na primeira entrevista - que confronto com minhas observaes. Depois de haver revisado a evoluo do caso, j estou em condies de transmitir-lhe minhas impresses sobre cada um dos pontos considera dos, tratando ao final de precisar fundamentalmente: l ) o que se aclamou e se resolveu e o que ficou pendente; 2) minha opinio a respeito dos prximos passos a serem seguidos. P Para avaliar cada caso levo em conta os seguintes pontos: Insight da problemtica focal (LP.E) Resoluo da problemtica focal (R.P.F.) Melhoria sintomtica (M.S.) Conscincia da enfermidade Auto-estima Outras modificaes favorveis (vida sexual, relaes de casal, outras relaes interpessoais, estudo, trabalho e lazer) Projetos para o futuro

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"Insight da problemtica focal (l.P.F)

Incluo esse ponto, pois me parece de decisiva importncia. As expectativas do terapeuta no sentido de que se produzam modificaes significativas e medianamente perdurveis no pa ciente devem assentar-se principalmente no insight que este possa adquirir a respeito dos dinamismos psquicos subjacentes situao-problema. Para o paciente, trata-se de saber concretamente se chegou a compreender seus problemas de um modo diferente e mais profundo. Na realidade, a avaliao, neste ponto, mais do que em qualquer outro, depende do terapeuta, a quem diferentes indicadores clnicos, ao seu alcance ao longo do prprio tratamen to, j lhe tero dado indicaes sobre o grau de insight obtido (quando a uma interpretao se segue um silncio reflexivo do paciente, ou a associao por parte deste com situaes anlogas que foi objeto de interpretao, ou uma mudana do clima emo cional da sesso, com uma sensao contratransferencial de desa parecimento das resistncias, ou uma exclamao do paciente que revela surpresa diante de uma descoberta, etc.).
Resoluo da problemtica focal (R.P.F.)

rao este item, que se refere resoluo propriamente dita dessa mesma problemtica e sobre cuja denominao cabem alguns esclarecimentos. Veremos o que implica o termo resoluo tanto dinmica quanto clinicamente. Em relao ao primeiro, significa que as mudanas produzidas mediante o tratamento devero basear-se essencialmente no insight para que sc possa considerar tal resoluo como real. ou seja, que, neste caso, o item precedente, I.P.F., registre invariavelmente um resultado positivo." quer dizer, a existncia de insight'. Mas aqui me refiro apenas a expe rincias iniciais de insight , que na realidade o que costuma pro porcionar um tratamento focal, ou seja, do ponto de vista dinmi co esta resoluo no implica - seria absurdo pretend-lo - uma superao (elaborao) substancial dos conflitos subjacentes.

insight sobre a problemtica focal de cada caso, levo em conside

Alm de excluir concluses acerca da existncia ou no de

A avaliao dos resultados teraputicos

como poderia esperar-se - ainda com certas reservas num tratamento psicanaltico. Trata-se ento, como j foi assinalado anteriormente (ver captulo 3, p. 24yde uma resoluo dinamicamente incompleta ou parcial, t> que explica que possam produzir-se recadas circunstanciais. Cm suma, podemos esperar na melhor das hipteses que o conflito se torne inativo, deixando assim de ter um carter perturbador por um perodo cuja durao impre visvel. Clinicamente, a resoluo pode traduzir-se com freqncia na superao de um episdio (com aquisio de certo grau de insight e retorno ao equilbrio psicolgico). De um modo mais preciso, e seguindo Malan, o termo resoluo uma forma sint tica de fazer referncia substituio de uma reao imprpria por outra, apropriada (4). Malan acrescenta que iso no confunde necessariamente a resoluo do processo patolgico subjacente, fato que por outro lado no seria possvel distinguir. Aclarado o significado do termo do ponto de vista clnico, veremos que neste sentido, sempre baseando-nos em Malan, a resoluo poder ser total ou parcial. A primeira corresponde definio do termo j assinalada e se apresenta quando um paciente, depois do trata mento e ante situaes ligadas-' conflitiva focal, no s deixa de registrar as dificuldades e sintomas do incio, mas em troca enfrenta tais situaes de uma forma mais adequada. O mesmo autor d um exemplo muito claro, referindo-se ao caso de um homem que tinha uma relao conflitiva com seu patro, cuja resoluo clinicamente total seria dada pela desapario de seu medo do patro e de seus temores obsessivos de cometer erros em seu trabalho, ao qual devia somar-se o fato de que comeara a ter confiana em seu prprio desempenho e que se estabelecera uma relao satisfatria com seu patro, sem excessiva submisso ou hostilidade. Por outro lado, a resoluo clnica parcial consistir no desaparecimento de uma reao inadequada (por exemplo, irritabilidade, ansiedade, etc.), que no venha acompanhada da reao apropriada (4). Alm da resoluo real, clinicamente completa ou incomple ta, Malan menciona as falsas solues, entre as quais se incluem fenmenos tais como a cura transferencial e a fuga para a sade, assim como o desaparecimento de sintomas alcanados a

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expensas da evitao das situaes conflitivas. Denomina dqfalsa situao valiosa quela na qual as mudanas se vinculam com alguma determinao do paciente ou com algum outro fato signi ficativo gerado a partir do tratamento, que serve para romper um circulo vicioso e instalar em seu lugar um ganho benigno e modi ficaes vitais (4)4. Bem, Malan assinala que na prtica se colo cam interrogaes decisivas: Como reconhecer a melhoria bsi ca ou especfica? Como diferenciar uma resoluo real de vrias categorias de solues falsas? (). Sem dvida, efe tuar tais distines pode ser s vezes uma tarefa difcil, cuja reali zao costuma ser facitada mediante um estudo realizado ao longo do acompanhamento, em realidade imprescindvel se se pretende valorizar adequadamente o item R.P.F., ao qual devero agregar-se os elementos fornecidos pelo psicodiagnstico. As apreciaes contudo continuaro tendo carter emprico. No obstante, possvel mencionar, com fins de orientao, algumas das distintas possibilidades que podem ocorrer em mat ria de resultados teraputicos, partindo-se da idia de aceitar como real toda resoluo da problemtica central do tratamento que, assentando-se no insight, perdure sem que se produzam re cadas ao longo de um determinado perodo, que podemos fixar arbitrariamente, por exemplo, em 24 meses a partir da finalizao da terapia, desde que o paciente no se submeta a outro tratamen to psicoterpico nesse intervalo. Desse modo podem apresentarse alternativas como as seguintes: 1. Resoluo (clinicamente) total da problemtica focal [R.P.F.: Sim (total)]. 2. Resoluo (clinicamente) parcial da problemtica focal [R.P.F.: Sim (parcial)]. 3. Resultado duvidoso [R.P.F.: ?] 4. Sem modificaes na problemtica focal [R.P.F.: No]. 5. Aparente resoluo da problemtica focal, total ou parcial (clinicamente), instvel, com recada [R.P.F.: No]. 6. Falsa soluo valiosa [R.P.F.: No]. 7. Falsa soluo da problemtica focal, com ou sem recada (cura transferencial, fuga para a sade, evitao, etc.) [R.P.F.: No]. 8. Agravamento5da problemtica focal [R.P.F.: No].

A avaliao dos resultados teraputicos

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A avaliao deste ponto (R.P.F.) tambm patrimnio do terapeuta, embora este deva conhecer, como sempre, as impres ses do paciente sobre o caso, ou seja. se, na opinio deste, se solucionaram ou no seus problemas atravs do tratamento.

Melhoria sintomtica (M.S.)


A observao da evoluo dos sintomas adquire particular impoftncia nessas terapias. A melhoria sintomtica pode che gar a ser o principal objetivo teraputico, como no caso de pacientes que apresentam uma grande debilidade egica, per manente ou transitria (esta ltima tpica dg episdios agu dos), nos quais se procura s vezes - ao menos inicialmente uma remisso sintomtica. Alm disso, de se desejar, quando possvel, que o alvio ou o desaparecimento dos sintomas seja o corolrio de mudanas internas (melhoria pelo insight), que por sua vez resultem de havermos penetrado com o paciente na psicognese de seus sintomas. Cabe advertir quanto falsa soluo por evitao (4), em (uno da qual o paciente, assintomtico, encontra-se na reali dade pior que no comeo.

Conscincia da enfermidade
Compreende a indagao sobre se houve ou no uma tomada de conscincia por parte do paciente a respeito da existncia de uma enfermidade de base, tomada de conscincia que, portan to, deve transcender o mero reconhecimento da natureza patolgi ca do transtorno atual. Para isto poder-se- inquirir, por exemplo, se considera que persistem nele outras dificuldades que requei ram resoluo. Penso que a aquisio de conscincia da enfermidade deve ser uma meta implcita em toda terapia breve de insight, pois da pode obter-se a motivao do paciente para continuar recebendo assistncia psiquitrica ou voltar a se consultar em outra ocasio, quando isso for necessrio.

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Auto-estima

Psicoterapia breve de orientao psicanaltica

Como acontece com o item anterior, tambm a elevao da auto-estima e as possibilidades de uma auto-regulao adequada dela, configuram uma finalidade que convm ter presente. A maior parte das pessoas que procuram uma consulta psiquitrica registram uma diminuio de sua auto-estima. Seu incremento (conseqncia natural de um tratamento caloroso por parte do terapeuta e tambm do efeito particular de determinadas interven es do mesmo) constitui um ganho teraputico nada desdenhvel, no s porque por si s significa para o paciente maior bemestar, mas tambm por sua influncia direta no funcionamento egico, atravs da qual pode promover modificaes positivas*. O estado atual da auto-estima detecta-se por meio de diver sos dados, recolhidos tanto nas entrevistas como no psicodiagnstico. Pode servir de simples exemplo, sem entrar aqui em con sideraes profundas, o fato de se notar num indivduo, que no comeo do tratamento impressionava pelo descuido consigo mesmo, uma maior preocupao com seu aspecto pessoal, permitindo-se expandir-se, etc.
Outras modificaes favorveis

J que se trata de um procedimento teraputico orientado para a realidade cotidiana do paciente, interessa averiguar se se tm eventualmente produzido mudanas em aspectos como sua vida sexual, suas relaes de casal, outras relaes interpessoais, especialmente as familiares - com pais, irmos, etc. - mas tam bm as de amizade, profissionais, etc.; nos estudos, no trabalho e na recreao, atendendo ao uso que faz de seu tempo livre (o que permitir explorar sua capacidade de gozo, sua iniciativa pessoal, sua criatividade, etc.).
Projetos para o futuro

Trata-se de comprovar se, em conseqncia do insight alcan ado, o paciente emerge do tratamento com; 1) Alguma orienta

A avaliao dos resultados teraputicos

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o no que se refere a realizaes futuras em aspectos tais como estudos, trabalho, possveis migraes, etc. 2) A partir da, contase com a possibilidade de adotar certas determinaes. Tudo isso implica por sua vez certo autoconhecimento e a aceitao de algu mas perspectivas e limitaes. Quando as metas teraputicas no guardam maior vinculao com o que concerne aos planos pessoais do paciente, esta questo configura por si um objetivo parte, pois nem sempre possvel abord-la num tratamento breve. Em geral, a explorao dos distintos pontos citados pode ser vista como uma reavaliao do estado das funes egicas do paciente depois de efetuado o tratamento.
i

Psicodiagnstico
conveniente efetuar o reteste no antes de que tenham trans corrido pelo menos seis meses desde a realizao do psicodiag nstico inicial, j que do contrrio menos provvel que possam registrar-se mudanas significativas no material. O novo psico diagnstico, comparado com anterior, permite ampliar a obser vao das modificaes obtidas. Harrower, que realizou uma investigao com numerosos pacientes tratados com o mtodo teraputico breve, refere que na maioria dos casos os testes exploratrios no revelavam diferen as destacveis quando se efetuavam imediatamente depois de finalizado o tratamento. Mas as provas realizadas ao cabo de vrios anos com estes mesmos pacientes, sem que no nterim mediasse qualquer tratamento psicolgico, registravam uma not vel melhora, o que parece indicar tambm que a posteriori desses tratamentos se desenvolve um processo ativo e gerador de mudan as (2). Comprova-se freqentemente, entre outras descobertas, a instrumentao de mecanismos menos primitivos e mais adaptativos que os presentes no comeo. conveniente que o mesmo psiclogo que realizou o psico diagnstico inicial seja quem, utilizando procedimentos idnticos aos daquela ocasio, efetue o reteste e a devoluo corresponden

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Psicoterapia breve de orientao psicanalitica

te ao paciente. S desse modo, evitando que haja variveis, a com parao dos resultados de um e de outro estudo ter validade.
Alternativas do paciente ao terminar o tratamento

Este tema j foi considerada por outros autores. Comentarei aqui apenas algumas questes que me parecem de interesse. As distintas possibilidades que devem ser levadas em conta ao concluir o prazo teraputico so: * 1. A separao de paciente e terapeuta, sem programao de futuros encontros. 2. A combinao de entrevistas peridicas de acompanha

mento. 3. O estabelecimento de um recontrato. 4. A indicao de outro tipo de tratamento. 1. A separao de paciente e terapeuta ser decidida sempre

e quando aquele estiver em condies de enfrent-la. Ser-lhe- comunicado, como natural, que poder consultar-se novamente toda vez que sinta necessidade de faz-lo. 2. Do acompanhamento me ocupo em A avaliao media ta, pp. 196 ss. 3. O estabelecimento de um recontrato pode realizar-se cm vrias circunstncias: a) se no se cumprirem os objetivos; b) havendo sido cumpridos, se se colocam novos objetivos limita dos. No primeiro caso trata-se de um prolongamento necessrio do tratamento, em que o prazo inicial pode ter sido insuficiente para alcanar as metas estabelecidas. Quando, durante o tratamento, o terapeuta considera neces srio prolong-lo (recontrato), convm que proponha isso ao paciente sem esperar que se cumpra o prazo inicialmente fixado, quer dizer, no momento da avaliao. Atuar de modo contrrio suporia expor o paciente a uma falsa situao de separao ime diata, com conhecimento do terapeuta, que se veria, alm disso, compelido a trabalh-la, o que, como bvio, carece de sentido. 4. A indicao de outro tipo de tratamento , distinto em seus fins e tcnicas, pode surgir em diversas situaes, cumpridas ou no as metas teraputicas. freqente, por exemplo, que a conti

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nuao de uma terapia de tempo e objetivos limitados desperte no paciente o interesse de efetuar uma psieoterapia prolongada. H, alm disso, terapeutas que sugerem completar a experincia cor retiva de terapia individual com um tratamento grupai posterior. Quero destacar que a passagem de um paciente de um trata mento breve que est por finalizar para um tratamento prolongado (por exemplo, psicanlise), quer se realize de imediato quer depois de haver transcorrido algum tempo entre um c outro, no constitui por si s nenhum indcio de fracasso ou xito do trata mento efetuado, questo sobre a qual outros se tm pronunciado de maneira similar. Na realidade, tanto pode responder ao primei ro como ao segundo. Ocorre no caso em que se decida realizar um tratamento prolongado ao ficar comprovado qfie a tcnica focal resultou ineficaz e que na oportunidade se requr outro enquadra mento. Pode tratar-se tambm de um paciente que o tratamento breve haja motivado para uma explorao mais profunda, ampla e prolongada de seus conflitos, com vistas a modificar aspectos de seu carter, modelos repetitivos de conduta, etc., quer dizer, com outros e mais ambiciosos objetivos, e que tenha adquirido alm disso maior conscincia da enfermidade e maior confiana na psicoterapia, ao confirmar que*'a melhoria possvel, tudo o que o toma agora mais apto para realizar ura tratamento dessa natureza. Na prtica o tratamento poder ser solicitado pelo prprio pacien te ou ser recomendado pelo terapeuta. Aqui o passo para a psicoterapia prolongada uma conquista importante da terapia breve. Se o novo tratamento deve ou no ser feito pelo mesmo tera peuta pode constituir um tema polmico que merece alguns co mentrios. As opinies a respeito parecem bastante divididas. De minha parte, creio que no se pode generalizar afirmando que tal ou qual posio ser mais adequada em todos os casos. Penso que tanto uma alternativa como outra oferecem vantagens e desvanta gens. Se se considera a possibilidade de que seja o mesmo tera peuta quem efetue o novo tratamento, pode-se contar a seu favor com a existncia de uma aliana teraputica j instaurada e com a confiana do paciente nas perspectivas que oferece o tratamento, baseada nas melhorias obtidas inicialmente. Alm disso, o tera peuta j conhece, cm alguma medida, a patologia do paciente. Fi nalmente, continuando a encarregar-se do tratamento, evita-lhe o

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luto da separao, que fica reduzido ao ocasionado pela eventual mudana do tipo de relao paciente-terapeuta7. Mas precisa mente no que concerne a tal mudana que residem as desvanta gens. O paciente pode experimentar dificuldades para aceitar as modificaes da relao com seu terapeuta devido s caractersti cas do novo enquadramento. Paralelamente, essa situao pode trazer complicaes transferenciais, provocadas pela hostilidade gerada ao passar - de um modo contraditrio para ele, tal como se v a transformao de seu vnculo com o teapeuta - de uma rela o mais definida e calorosa do dilogo fluido e mantido frente a frente para outra, mais ambgua, na qual o terapeuta estabelece maior distncia afetiva, e que prope outra disposio espacial, sendo em suma mais frustrante. Toda essa situao pode confun dir e desconcertar o paciente. Por isso, s vezes, diante de um novo tratamento, o mais conveniente pode ser recorrer a um novo terapeuta. Em cada situao, haver de se pesar cuidadosamente distintos fatores, correspondentes no s ao paciente mas tambm ao terapeuta. Talvez algo que possa ser feito, diante de um paciente sub metido a um tratamento breve, seja considerar firmemente a pos sibilidade de aceitar a continuao de tal tratamento, uma psica nlise, com o mesmo terapeuta, e que este, sem chegar atitude de ambigidade psicanaltica, seja menos demonstrativo com o paciente, desempenhe um papel um pouco menos ativo que o habitual nas psicoterapias focais e regule mais determinado tipo de interveno que possa contrastar com as da tcnica psicanalti ca que depois ter de adotar, para que a passagem nova forma de relao teraputica seja mais gradual e que a situao criada possa ser manejada sem que se produzam reaes transferenciais inde sejveis, preservando-se ao mesmo tempo o setting necessrio.
A avaliao mediata

praticada por meio de follow-up ou acompanhamento, que basicamente servir para comprovar se as mudanas alcanadas mantm-se ou no. No terreno da investigao, a avaliao mediata nos permite indagar acerca do grau de eficcia desses

A avaliao dos resultados teraputicos

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procedimentos e formular hipteses sobre os provveis mecanis mos teraputicos atuantes. nessas circunstncias que so postos prova os ganhos obtidos, j que com o passar do tempo estes podem consolidar-se ou seguramente descaracterizar-se, dando lugar tambm a recadas. Pode ser efetuado, ento, um estudo mais preciso que na avaliao imediata e por conseguinte uma avaliao mais correta das mudanas produzidas. s vezes o acompanhamento torna possvel distinguir melhor, por exemplo, uma cura transferenciai de efeitos fugazes, ou melhor, uma fiiga para a*sade, de autnticas melhorias causadas pelo insight. Alm disso teremos oportunidade de comprovar se depois da remoo do obstculo continuam ou no evidenaiando-se novos progressos, quer dizer, certas mudanas prospectivas ligadas ao tratamento, verificveis tanto clinicamente como por meio de psicodiagnstico. s vezes, as mudanas esperadas s se manifestam no acom panhamento, ou seja, depois de transcorrido um certo perodo, desde a finalizao do tratamento, que pode ser prolongado. Tambm podem ser explorados em detalhes determinados aspectos do processo teraputico, tais como a conduta do paciente diante do terapeuta no acompanhamento, isto , a evoluo da rela o transferencial e sua conseqente vinculao com o estado do paciente (como o realizou o grupo de Malan [4], que estudou esses fatos com relao ao grau de interpretaes da transferncia exis tente ao longo dos tratamentos efetuados). Conhecemos sobeja mente, por exemplo, os perigos que derivam de certos aspectos transferenciais no-resolvidos, que podero ento ser pesquisados atravs de entrevistas peridicas de controle. Assim, nos encontra remos tanto com pacientes que vm entusiasmados, mostrando-se colaboradores e agradecidos, como com outros que se apresentam queixosos ou ainda no compaream, evitando o encontro. Mas os alcances do acompanhamento no se reduzem a uma s face, a investigao, mas este representa por sua vez um recur so preventivo-teraputico. Pode evitar - ou ao menos atenuar possveis recadas relacionadas com fantasias dc abandono por causa do trmino do tratamento, temtica que foi considerada no captulo 9. Partindo-se de experincias em estabelecimentos assistenciais, tem-se assinalado, em nosso meio, que chega a con

Psicoterapia breve de orientao psicanalitica

figurar uma continuao espaada do tratamento, no qual a insti tuio c um continente para o paciente, que desenvolve assim certa pertinncia mesma (3). Alm disso, mantendo-se contato com o paciente, este tem uma possibilidade de reasseguramento e tranqilizao, j que pode objetivar a permanncia das melhorias alcanadas. Por ltimo, quando existe um controle peridico da avaliao do caso, factvel detectar novas manifestaes sintomatolgicas ou a reapario das j conhecidas e com isso a indi cao psicoprofiltica ou psicoteraputica necessria, antes que o processo patolgico alcance maior desenvolvimento. A tcnica das entrevistas , em essncia similar descrita a propsito da avaliao imediata, leva em conta os mesmos itens, aos quais se dever agregar a indagao acerca de possveis novos ganhos e/ou problemas que possa apresentar o paciente. Alm disso haver uma devoluo do terapeuta, que transmitir suas impresses, assim como suas sugestes para o futuro. Tudo isso dever efetuar-se em uma ou mais entrevistas, de acordo com as necessidades. O reteste ser realizado conforme as condies enunciadas anteriormente (ver p. 194). Tambm j fiz meno de que nessas circunstncias que o psicodiagnstico pode registrar as mudanas significativas produzidas por essas terapias. Aprofundando-nos no que podemos explorar por meio do controle peridico do paciente, assinalarei alguns pontos de ma neira sucinta. Se considerarmos concretamente as mudanas e melhorias sintomticas , mister indagar ao menos, j que nem sempre tere mos respostas concludentes a essas interrogaes, a que mecanis mos respondem e qual o alcance e a estabilidade de tais mudan as, temas aos quais me referi em parte no captulo 3 (ver pp. 49 ss.). A respeito dos mecanismos das mudanas e melhorias sinto mticas, recordemos que esses resultados podem ser produto do insight, assim como tambm de outros meios de fortalecimento egico, como o incremento da auto-estima (quero dizer, quando este alcanado por mecanismos distintos do insight), que pode influir favoravelmente no funcionamento do ego e avaliar sofri mentos, tais como a depresso. Tambm poderemos pesquisar a existncia de uma cura transferencial, que deriva em mudanas s

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aparentes e superficiais (reaes adaptativas), de duvidosa per manncia, podendo tratar-se de uma fuga sade, uma falsa soluo valiosa, etc. A resoluo real (ou seja, alcanada atravs de insight) da problemtica focal poder expressar-se na manuteno das mu danas registradas ao concluir-se o tratamento. Mas tambm possvel que constitua descoberta evidenciada durante o acompa nhamento. Isso acontece quando as mudanas e melhorias sinto mticas sobrevm s depois de um certo perodo de tempo. O paciente teria adquirido certo insight, fato registrado na avaliao imediata, mas este no se faria acompanhar de modificaes vis veis. Nesse caso parece resultar necessrio que transcorra algum tempo, ao longo do qual teria lugar um proce|so elaborativo ps-teraputico, que o paciente realizaria espontaneamente, cata lisado pelas suas experincias vitais. O aprendido na terapia confrontado e interatua com tais experincias, as quais costumam realimentar o processo, permitindo s vezes a remoo de obst culos e a consecuo de ganhos. J vimos que tudo isto pode refletir-se nos resultados do psicodiagnstico realizado nesta etapa. O alcance ou a extenso das modificaes clnicas favor veis pode referir-se s distintas reas de conduta em que se regis tram8 e/ou simplesmente aos diferentes aspectos da vida do paciente, tais como sexualidade, trabalho, estudo, lazer, etc. Mo dificaes internas de distinta natureza, reveladas nos psicodiagnsticos, podem dar lugar, por exemplo, a mudanas prospectivas em uma ou mais reas ou atividades. Interessar, ainda, se as mudanas registradas se mantm ou no e, em caso afirmativo, durante quanto tempo, ou seja, seu grau de estabilidade. Este um ndice muito vlido para avaliar a eficcia desses procedimen tos, ainda que a durabilidade das mudanas, como sabemos, no dependa s do tratamento realizado, mas tambm, entre outros fatores, da maior ou menor influncia de situaes traumticas que possam afetar o paciente e promover uma nova descompensa o. No que corresponde ao processo teraputicQ^ a. estahilidade das mudanas estar relacionada com a natureza dos mesmos, quer dizer, com os mecanismos que as geraram e seu correspondentenvrde profundidade.

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As recadas, traduzidas na reapario dos sintomas ou na presena de novas manifestaes sintomatolgicas, podem dcverse reativao do conflito subjacente pela ao de fatores traum ticos. Esses fatos tambm podem ser investigados, por meio do acompanhamento9, da mesma forma que a presena de novas si tuaes conflitivas, diante das quais o terapeuta estar em condi es de prevenir ou auxiliar o paciente. Por ltimo, possvel encontrar novos ganhos e mudanas, de certo modo alheios s metas teraputicas propostas, e diante dos quais cabe indagar tambm acerca de seus mecanismos, alcance e estabilidade. Essas mudanas podem ser inerentes no s s con dies de vida, mas tambm estrutura da personalidade, fato mais bem detectado atravs do psicodiagnstico.

Problemas na avaliao dos resultados teraputicos


As dificuldades para avaliar os resultados teraputicos dos distintos procedimentos utilizados em psicoterapia so sobeja mente conhecidas. A avaliao constitui uma tarefa complexa, sobretudo porque no contamos at o momento com a possibili dade de realizar medies mais objetivas. Em parte devemos con fiar em informaes e apreciaes subjetivas do paciente ou de seus familiares, que por diversos motivos podem distorcer os fatos. Geralmente, ainda que em grau menor, tambm as impres ses do terapeuta esto sujeitas s mesmas vicissitudes. Contudo, este dever tentar sempre uma avaliao. Disse Dewald: Em que pesem as dificuldades, imprecises e limitaes, o desenvolvi mento fundamental do terapeuta requer que seja feita uma avalia o sincera, um auto-exame e uma autocrtica de seus resultados teraputicos em cada paciente. Isso deveria incluir no s o julga mento, grosso modo, a respeito de como se produziu o xito ou o fracasso, mas tambm acerca de seus possveis fatores e ra zes (1). A avaliao dos resultados teraputicos em psiquiatria breve constitui um terreno aberto investigao, no que possvel que o psicodiagnstico possa transformar-se num valioso instrumento, por fornecer uma grande riqueza de dados com possibilidade de

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sistematizao metodolgica, e mais do que tudo fundamentar um procedimento de medio bastante preciso. Levantam-se muitas polmicas em torno dos critrios de me lhoria que deveriam imperar quanto s terapias breves: Que deve mos entender por melhoria ou por resultado favorvel nessas terapias? Darei minha opinio a respeito: em psicoterapia breve de insight, a melhoria do paciente pode ser definida, no meu entender, pelo alcance de uma maior compreenso psicolgica

[insight), e. em algum momento, um enfrentamento mais adequado de alguns dos obstculos correspondentes sua situao-problerna, (Tinda que persistam certos sintomas ou dificuldades meno res. Bastar isto para considerar um resultado como favorvel.

Mas isso no significa desdenhar a melhoria ou ciura sintomtica, muito menos nesse tipo de tratamento, embora, como vimos, por si s no nos sirva de parmetro, j que pode ser o produto de fal sas solues (4), pelo que no sinnimo de xito teraputico. Difundem-se numerosos e diferentes esquemas para a avalia o dos resultados teraputicos em psicoterapia breve, o que tal vez contribua para criar maior desconcordncia nesse campo. Na realidade uma tarefa difcil, ainda se est longe de poder unifi car critrios e adotar um sistema nico. Mas na prtica e sobretu do com fins estatsticos, surge a necessidade de apelar para um cdigo que sirva para qualificar os resultados teraputicos fi nais de cada tratamento, fornecendo assim, sinteticamente, uma idia global dos mesmos. Por esse motivo exporei a seguir o esquema que idealizei e que utilizo, o qual, como lgico supor, parte dos itens aos quais anteriormente fiz referncia. O que im porta no final das contas o julgamento que o terapeuta desenvol ve com respeito aos resultados obtidos no que concerne a cada um desses itens, ainda quando diferir do julgamento do paciente. Quando se trata de uma terapia breve em que predomina o insight, levaremos fundamentalmente em conta, na sua avaliao, os trs primeiros pontos da lista j conhecida, a saber: insight da problemtica focal (I.P.F.). resoluo da problemtica focal (R.P.F.) e melhoria sintomtica ( M.S.). Os pontos restantes tm importn cia secundria. Esse procedimento ter maior validade se for apli cado com base nos dados recolhidos ein acompanhamentos efe tuados depois de haver transcorrido um certo lapso de tempo des

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Psicoterapia breve de orientao psicanaltica

de o trmino da terapia, que de um modo convencional podemos fixar em no mnimo dois anos. Em conseqncia, s se considera ro resultados positivos em R.P.F., M.S. e nos demais itens se as mudanas e melhorias se mantiverem ao longo de pelo menos 24 meses, sem que se tenham registrado recadas nem sido efetuados outros tratamentos psicoteraputicos durante tal perodo. Cumpridas as condies descritas, qualificaremos os resulta dos alcanados do seguinte modo: a) Naqueles casos em que se registre um resultado positivo em I.P.F., acompanhado de uma resoluo clinicamente completa ou total da problemtica focal e do desaparecimento ou demarca da atenuao da sintomatologia, o resultado final ser considera do muito favorvel. Paralelamente podero existir ou no modifi caes favorveis em outros itens e eventualmente na estrutura da personalidade. b) Quando, diferentemente do descrito em a, a R.P.F. clini camente incompleta ou parcial, ou apenas dois dos trs itens prin cipais acusam resultados positivos (I.P.F. e R.P.F., clinicamente parcial, ainda com persistncia ou intensificao de certos sinto mas, ou ainda por ltimo I.P.F. e M.S.)10, o resultado final ser considerado favorvel. O registrado nos restantes pontos, uma vez mais, no modificar a qualificao. c) Quando, dos trs pontos, s I.P.F. avaliado como positivo e enquanto no se tenham exacerbado mais intensamente as mani festaes sintomatolgicas, a essa situao corresponder um re sultado discreto, independentemente dos resultados concernentes aos demais pontos. d) A categoria de regular significar que s se alcanaram alguns benefcios no concernente a M.S., por meio de distintos mecanismos no-bascados no insight, como a sugesto, a catarse, o efeito psicofarmacolgico, etc. (excetuando-se o de evitar as si tuaes conflitivas), e/ou mudanas favorveis nos outros itens de importncia secundria. e) Quando no se registra nenhuma variao favorvel ou desfavorvel nos diferentes pontos, o resultado ser nulo. f) Se assistimos a uma franca piora ou agravamento na sinto matologia, ou atenuao ou supresso sintomtica por evitao (falsa soluo) sem se ter alcanado I.P.F. e portanto tampouco

A avaliao dos resultados teraputicos

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R.P.F., alm do observado nos demais pontos, o resultado final ser rotulado como desfavorvel. Definitivamente, o significado de cada uma das categorias mencionadas pode ser resumido esquematicamente assim: PSICOTERAPIA BREVE EM QUE PREDOMINA O INSIGHT Resultado final Muito favorvel: I.P.E 0 R.P.F. (total) + M.S. Favorvel: I.PF. + R.P.F. (parcial) + M.S. ou I.P.F. + R.P.F. (parcial) ou I.P.F. + M.S. Discreto: I.P.F. Regular: M.S. e/ou resultados positivos em outros itens de importncia secundria Nulo: Sm variaes Desfavorvel: Piora sintomatolgica ou falsa soluo por evitao, sem variaes em I.P.F. e R.P.F. Seria interessante estudar uma forma de incorporao siste mtica do psicodiagnstico ao procedimento descrito. No caso de uma psicoterapia breve baseada numa tcnica de apoio, a M.S. ter importncia, enquanto que I.P.F. e R.P.F. no sero levados diretamente em conta. Os itens restantes desempe nharo uma vez mais um papel menor na determinao do resul tado final. Como requisitos para considerar vlidas a melhoria sintomtica e as mudanas, tambm devero manter-se pelo menos por dois anos a partir da data de concluso do tratamento, sem que o paciente haja realizado durante esse tempo novos trata mentos psicolgicos12. Os resultados finais na terapia breve de apoio podero ser qua lificados com as mesmas denominaes aplicadas de insight. Nesse caso, as significaes sero as seguintes:

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Psicolerapia breve de orientao psicanaltica

/a) Muito favorvel: Um resultado ser muito favorvel quan do se produza a cura sintomtica, acompanhada de modificaes benficas cm um ou mais aspectos restantes considerados. / b) Favorvel: Difere do resultado muito favorvel em que existe uma atenuao dos sintomas em vez de seu desaparecimen to. Tambm pode ser definido unicamente pela cura sintomtica, no acompanhada dc outras variaes nos demais itens. ~7c) Discreto: S h atenuao dos sintomas. -7 d) Regular: Registram-se somente alguns benefcios em pon tos de importncia secundria. e) Nulo: Sem variaes. f) Desfavorvel: Piora sintomtica, qualquer que seja o esultado nos outros pontos. Um ltimo esclarecimento, vlido para a avaliao em ambas as formas de psicoterapia breve: quando um resultado duvidoso em um item (exemplo: R.P.F.: Resultado: ?) considerar-se- a fim de estabelecer um resultado final - que no se obteve uma resposta positiva no que diz respeito ao mesmo.

Referncias bibliogrficas
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A avaliao dos resultados teraputicos

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7. White, R., E lyoy la realidaden la teoriapsicoanalitica, Paids, Bue nos Aires, 1973. 8. Wolf, L., Supervisiones de psicoterapias breves hospitalares en pa cientes adolescentes, para residentes municipales de tercer ano de Psiquiatria. Servicio de Psicopatologa c Higiene Mental del Hospital Municipal J. M. Ramos Mejia, Buenos Aires, 1970-71.

^ .V

12. Indicaes da psicoterapia breve'

Por mais grave que seja sua enfermidade, praticamente quase todas as pessoas podero receber certa ajuda teraputica com o tra tamento focal, mesmo de durao limitada, desde que se recorra, com critrio e segundo cada caso, tcnica interpretativa e de fortalecimento do ego. Essa posio, compartilhada por muitos, justifica sua aplicao generalizada quando dificuldades econmi cas, distncia ou falta de tempo no possibilitem um tratamento mais intensivo e prolongado. A terapia de objetivos e tempo limita dos satisfaz assim uma necessidade assistencial, ainda que esteja longe de ser em muitos casos a indicao mais adequada. evidente que se pode determinar em que circunstncias e com que tipo de pacientes se podero esperar os melhores resulta dos, inclusive quando o mtodo breve apresenta suas indicaes clnicas, tanto no meio institucional como no consultrio privado. Estabelecerei a seguir alguns critrios de seleo de pacien tes para o tratamento focal em que predomina o insight, que , nesse sentido, o que costuma originar maiores dvidas. A indica o ou contra-indicao clnica dessa terapia decorre da avaliao diagnostica e prognostica do paciente, dentro da qual so elemen tos indicadores para sua recomendao: a) Sofrer transtornos de incio recente e agudo que motivem o tratamento (ou, como diz Courtenay [2], atravessar um "mo mento propcio" numa enfermidade relativamente crnica). Nes sas caractersticas incluem-se as situaes crticas nas quais o

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Psicolerapia breve de orientaopsicanalitica

indivduo esteja afetado por problemas que digam respeito sua realidade atual (acidente de trabalho, ruptura de casamento, etc.), dando lugar a um quadro psicopatolgico agudo (neurose traum tica, depresso reativa, ataque histrico, etc.), ou no necessaria mente patolgico como pode ser o caso de uma crise vital (ingres so na universidade, casamento, etc.). Essas situaes costumam pelo menos transitoriamente impedir a realizao de um trata mento analtico. Disse Freud a respeito: (...) o trabalho de anlise progride melhor se as experincias patolgicas do paciente per tencem ao passado, de modo que seu ego possa situar-se a uma certa distncia delas. Nos estados de crise aguda, a psicanlise no pode ser utilizada de nenhum modo. Todo o interesse do ego est absorvido pela penosa realidade e se retira da anlise - cujo propsito o de penetrar por debaixo da superfcie e descobrir as influncias do passado (4). Mas, ao mesmo tempo, essas situa es distintas demandam muitas vezes ajuda psicolgica urgente, razo pela qual, como terapeutas, no devemos desentender-nos a respeito disso2. A teraputica breve pode converter-se num auxlio eficaz, que permita ao paciente superar melhor a situao sem graves conseqncias, ou at mesmo sair garbosamente dela, exercendo ao mesmo tempo uma funo preventiva. Tambm podem incluir-se aqui os casos em que o indivduo deve preparar-se para passar por tenses, tais como uma interven o cirrgica, um parto, uma migrao, etc., que representam importantes campos de aplicao das tcnicas breves (a psicoprofilaxia cirrgica [5] ou a assistncia psicolgica durante a gravi dez, para a elaborao das ansiedades surgidas ao longo dela [8]), s quais podem adequar-se facilmente, dada a lgica limitao de tempo e os objetivos teraputicos que a natureza idntica das situaes coloca, adquirindo alm do mais um carter essencial mente preventivo. ^ b) Patologia de carter leve (exemplo: neurose). Afirma Main: Os problemas principais devem situar-se predominante mente no nvel genital, de pessoa total, e deve haver uma ausncia relativa de expectativas primitivas, de necessidades de dependn cia e de privaes precoces srias (6). Courtenay, por sua vez, se pronuncia de modo similar. Menciona tambm a leveza da patolo gia como um fator para um prognstico favorvel, assinalando

Indicaes da psicoterapia breve

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que prefervel um indivduo com necessidades edpicas, isto , de trs pessoas, a outro com problemas orais de dois, ou depressi vos srios (2). c) Fora e plasticidade do ego, com funes em bom estado. d) Alto grau de motivao para o tratamento. e) Capacidade de insight. f) Determinao e boa delimitaofocal desde o inicio (7). Considerar isoladamente o diagnstico nosolgico (neurose obsessiva, histrica, caracteropatia esquizide, etc.) - ou qual quer otitro fator em suma insuficiente para indicar ou contraindicar uma terapia breve, devendo-se atender em cada caso ao todo da situao apresentada pelo paciente, quando devem ser considerados tambm fatores como idade, condies socioeconmicas, suas resistncias a tratamentos intensivos e prolonga dos, etc. Szpilka e Knobel advertem sobre o erro de guiar-se quase que exclusivamente por um diagnstico nosolgico para a indicao teraputica, e de que esta recaia sobre o tratamento psicanaltico quando no so fornecidas ao paciente determinadas condies elementares. Diante desses fatos, dizem: Entendemos que no se est prescrevendo &terapia de escolha para cada caso, como se faz em geral em medicina, mas sim que se pretende esta belecer uma generalizao que no considera realmente o diag nstico nem leva em conta a realidade atual e circunstancial de cada paciente, mas que idealiza o mtodo teraputico, o qual sempre prejudicial para qualquer paciente, tanto em psiquiatria como em medicina geral. Sintetizam essa posio dizendo: A psicoterapia breve pode ento aplicar-se no como uma terapia substitutiva da psicanlise, mas como uma indicao precisa, surgida do diagnstico, no de um quadro nosolgico, mas de uma personalidade enferma num determinado quadro socioeconmico e cultural. O tratamento breve pode erigir-se como a nica experincia teraputica possvel para numerosos pacientes reratrios psica nlise, que no esto dispostos a passar por uma terapia intensiva e prolongada, que implique uma sacrificada reviso de sua vida e de sua personalidade (mas que por outro lado chegam a manifes tar um certo interesse em aliviar alguns de seus sintomas ou uma situao conlitiva atual atravs de uma psicoterapia). Essas limi-

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Psicolerapia breve de orientao psicanalitica

Esta tcnica pode cumprir idntica finalidade no que diz respeito a outros tratamentos, como a psicoterapia de grupo prolongada. Uma nova circunstncia que cabe citar a da aplicao pspsicanaltica da P.B. Est destinada a pacientes que puderam inclusive obter alta de uma anlise com xito e que consultam pela apario - ou reapario de uma situao conflitiva ou dc um sintoma, no se justificando que se submetam a uma reanlise. Um tratamento focal pode ser suficiente para solucionar o pro blema atual surgido, bastando s vezes umas poucas entrevistas com seu prprio analista4. Em pessoas de idade avanada, para as quais se acha contraindicado o tratamento psicanalitico, a terapia focal pode encontrar uma aplicao muito adequada, porque permite trabalhar setorialmente, inclusive atravs de uma tcnica interpretativa, respeitar a estrutura caracterolgica do paciente, a par de seus conflitos difi cilmente modificveis, e evitar desse modo mobilizaes afetivas desnecessrias, excessivas e tambm arriscadas. Abarca assim outra rea importante da assistncia psiquitrica. A P.B. de insight menos eficaz : em casos crnicos de psico se, enfermidade psicossomtica, psicopatias, perverses, toxicomanias, estados fronteirios e caracteropatias graves (sobretudo se o que se pretende tratar estas patologias e no um conflito cir cunscrito); em geral quando existem grandes debilidades egicas, com relaes objetais muito ambivalentes, dependentes ou sim blicas, tendncias marcadas ao acting out ou escassa tolerncia ansiedade c frustrao (ver os captulos 4, 8, 9 e 10); quando h pouca motivao para o tratamento; quando resulta dificultoso determinar e delimitar um foco, circunstncias nas quais a indica o tcnica mais adequada pode ser outro tipo de terapia, geral-

rio - passo para a realizao de um tratamento psicanalitico1.

taes por vezes tm que ser respeitadas, sem for-los a um trata mento analtico, pois a tentativa estar geralmente condenada ao fracasso, com grandes possibilidades de terminar em desero. Trata-se ento de adaptar sempre nossa tcnica psicoteraputica ao paciente, c no o contrrio, antes de rotul-lo como intratvel. Pode ser tratvel, mas com mtodo, enfoque e objetivos teraputi cos determinados, que ele possa tolerar. Outras vezes a PB. indicada como primeiro - e preparat

Indicaes da psicoterapia breve

FACULDADE GAIRAC BIBLIOTECA

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mente intensiva e prolongada (nesses casos comum existirem transtornos graves de personalidade, os conflitos estarem pouco circunscritos e afetarem quase todos os aspectos da vida do sujei to) (veroscaptulos4, p. 68, e 10, p. 179). Por outro lado, consideramos o problema que para a indica o de uma terapia de tempo limitado estabelecem os pacientes que registram lutos patolgicos e/ou recentes de importncia, como, por exemplo, os produzidos por falecimentos de pessoas queridas (ver captulo 10, p. 179), apeSar de que quando tais lutos so s que motivam a consulta, situamo-nos diante de uma condi o aparentemente favorvel para a indicao do tratamento bre ve, isto , de um transtorno atual de comeo rccnte e agudo. Acontece que nos encontramos ante um lego momentanea mente debilitado, com uma diminuio de sua capacidade para suportar a dor e a frustrao e poder enfrentar o novo luto gerado pela separao do terapeuta ao terminar a terapia, o que pode rea vivar traumaticamente a perda anterior. Um trgico exemplo des sas situaes poderia ser o prescrever descuidadamente a algum, com antecedentes de um aborto recente, uma terapia de trs meses de durao (perodo que se fixa, amide, para esses tratamentos), o que pode provocar uma reativao iatrognica da perda. Deverse- cuidar ento ao mximo para que nesses casos a durao da psicoterapia no predisponha a estas reaes, sendo em princpio conveniente que o prazo no fique estabelecido de antemo.

Referncias bibliogrficas
1. Beliak, L. e Small, L.. Psicoterapia breve y de emergencia, PaxMexico, Mcxico, 1969. 2. Courtenay, M., Sexual Discord in Marriage, Tavistock, Londres, 1968. Citado por L. Small, em Psicoterapias breves, Granica, Buenos Aires, 1972. 3. Fenichel, O., Brief Psychotherapy, em H. Fenichel e D. Rapaport (comps.), The Collected Papers of Otto Fenichel, Norton, Nova York, 1964. Citado por L. Small em Psicoterapias breves, Granica, Buenos Aires, 1972. 4. Freud, S., Analisis terminable e interminable, em S. Freud, O.C. Biblioteca Nueva, Madrid, 1968, t. III.

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Psicoterapia breve de orientao psicanalilica

5. Glasserman, M. R., La psicoproflaxis quirrgica: una tcnica de prevencin, Acta psiq. psicol. Amr. Lat., Buenos Aires, set. 1969, vol. XV, n3. 6. Main, T. e col., Mesa redonda sobre psicoanlisis y psicoterapia, Rev. de Psicoanlisis, Buenos Aires, 1971, t. XXV1I1, n 1. 7. Malan, D. H., A Study of Brief Psychotherapy, Tavistock, Londres, Charles Thomas, Springfield, Illinois, 1963. (Verso castelhana: La psicoterapia breve, Centro Editor de Amrica Latina, Buenos Aires, 1974.) 8. Soifer, R., Psicologia del emharazo, parody pueperio, Kargieman, Buenos Aires, 1971. 9. Szpilka, J. L. c Knobel, M., Accrca de la psicoterapia breve, era Coloquio Acta 1967: Psicoterapia Breve, Acta psic. psicol. Amr. Lat., Buenos Aires, jnnho 1968, vol. XIV, n? 2.

13, Dos tratamentos breves

I >
Apresentarei aqui dois casos que foram tratados por meio dc psicoterapia de objetivos e tempo limitados. Ambos os tratamen tos foram efetuados por mim, no Servio de Psicopatologia do Hospital Municipal J. M. Ramos Meja, no ano de 1972, e fa zem parte de uma investigao que ali realizei durante 12 meses. O caso descrito em primeir'lugar ilustra com certo detalhe dis tintos aspectos e momentos do procedimento focal. O segundo constitui, essencialmente, um exemplo do trabalho de aprofunda mento no foco1.

Exemplificao do mtodo psicoteraputico de objetivos limitados


A., um homem de 28 anos, argentino, casado, eletricista, com instruo primria completa, pertencente classe mdia baixa, consultou o Servio por experimentar um incremento na ansiedade e depresso de que sofria h muitos anos, de um modo quase constante. Na realidade o recrudescimento de sua sintomatologia coin cidia com o nascimento de seu primeiro filho, de dois meses de idade, fatos cuja conexo permanecia ignorada por A. ao efetuar a consulta.

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Psicoterapia breve de orientao psicanallica

Ocasionalmente havia pensado que no valia a pena conti nuar vivendo, ainda que, com relao idia dc suicdio, acredi tasse que nunca chegaria a cometer uma loucura. Mostrou-se alm disso preocupado pelas dificuldades que tinha em seu trabalho. Ganhava uma soma de dinheiro insuficien te para enfrentar os gastos correspondentes aos cuidados do beb c tinha uma m relao com seu patro, com quem protagonizava freqentes discusses. Seu desejo era conseguir outro emprego. Por ltimo, manifestou-se muito frustrado intelectualmente. Grandes temores e inibies ao cursar os esttidos primrios pare ciam hav-lo impedido de continuar estudando. Sentia um medo pavoroso de uma professora, a quem atribuiu um papel impor tante nessa questo. Tinha desejado ser um grande intelectual, capaz de analisar problemas sociais, polticos ou psicolgicos. Enfim, uma pessoa com muitos conhecimentos. Autodefiniu-se como inseguro e indeciso.
Dados biogrficos de interesse (resumo)

nico filho de um matrimnio com grandes desavenas. Seus pais dormiam no mesmo quarto, mas em camas separadas, enquanto A. dormia junto com a me no mesmo leito desde muito pequeno at os 11 anos, poca em que esta morreu, vtima de uma enfermidade infecciosa. Havia sido um menino tmido c um pouco triste. Vivia muito apegado me e no se recorda de ter tido amigos. Seu pai, empregado bancrio, voltou a se casar um ano depois de ter enviu vado e no teve filhos do segundo matrimnio. Logo A. se sentiria muito prejudicado por sua madrasta, a princpio aparentemente bondosa para com ele, mas logo, segundo afirmou, mostrando-se abertamente hostil, em contraste com a recordao que tinha de sua me, carinhosa e solcita. A relao com seu pai foi descrita como sumamente conflitiva. Definiu-o como muito dominador, spero e pouco afetuoso. Criticava nele que, alm de no t-lo estimulado a prosseguir os estudos, opusera-se a tudo aquilo o que para ele (o paciente) pudesse significar um passo adiante na vida. Nos ltimos anos.

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seu pai havia contrado uma grave enfermidade, ainda que seu estado geral fosse bom. Visitavam-se muito esporadicamente. Quando A. contava 18 anos, decidiu afastar-se da casa pater na, indo viver numa penso. Ali permaneceu at os 25 anos, quan do se casou com uma jovem que havia conhecido um ano antes e que descreveu como muito sensvel e inteligente, levando com ela, no seu parecer, uma vida sexual medianamente satisfatria (embora logo admita que sobretudo no comeo tivesse tido gran des dificuldades, que consistiram em episdios de impotncia e de erectes dificultosas c mais adiante em fantasias uxoricidas em pleno coito, as quais haviam reaparecido ultimamente). A atividade social do casal era intensa e gratifkante. Voltando sua adolescncia, cabe assinalar rfela sua grande adeso religio catlica. Nesses anos, tudo o qe se referia a sexo adquiria para ele carter pecaminoso. Assim sendo havia srias dificuldades para vincular-se com mulheres, e foi sua espo sa a nica com a qual conseguiu faz-lo. Suas primeiras relaes sexuais datam de seu matrimnio. Nos ltimos tempos, em duas ocasies, tinha seguido trata mentos psicotcraputicos, aparentemente de orientao dinmica, com terapeutas homens e que abandonou alegando inconvenien tes econmicos. Considerava que os tratamentos tinham tido um saldo positivo. No abandono do segundo deles, admitiu a influn cia do tipo de relao que chegou a ter com seu terapeuta: notava grande afinidade com o mdico. Sentia-me respaldado. Isso me fez temer mais a dependncia em relao a ele e decidi deixar. Revelava assim evidentes problemas, no s no referente a situa es de dependncia, mas tambm ante a existncia de profundos temores a uma aproximao afetiva.
Avaliao diagnostica

O diagnstico psiquitrico-dinmico foi o de uma neurose obsessiva medianamente grave, com componentes melanclicos

c paranides, num carter essencialmente anal. O paciente atra vessava uma crise com exacerbao de seus sintomas, que confi gurava clinicamente uma depresso ansiosa reativa.

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Psicoterapia breve de orientao psicanalitica

Quanto s suas condies egicas , puderam ser apreciadas: deficincias marcadas no teste de realidade , isto , uma distoro da realidade produzida por intensas projees, fato confirmado pelo psicodiagnstico (Rorschach, Bender, casal)2. Essa perturba o gerava nele dificuldades nas diferentes relaes interpes soais, em especial com pessoas de autoridade, relaes que eram muito ambivalentes e oscilavam entre a tendncia submisso extrema e a rebelio patolgica. Assim mesmo, o diagnstico re velou com clareza uma grande disposio a estabelecer vnculos de natureza simbitica. Tambm apresentava alteraes no controle de seus impulsos, que se evidenciavam tanto num exagerado controle da agresso atra vs de formao reativa (psicodiagnstico), como em ocasionais, ainda que violentas, descargas de raiva; a regulao de sua autoestima resultava inadequada, achando-se esta ltima francamente diminuda. Por ltimo, cabe mencionar que as funes bsicas (per cepo, ateno, memria, etc.) estavam menos alteradas. No obstante todo o mencionado, pensou-se que o paciente possua um ego suficientemente forte para suportar os sentimen tos dolorosos provocados pela revelao de seus aspectos incons cientes, ainda que se duvidasse do grau de tolerncia que teria frustrao que poderia ocasionar-lhe sua separao do terapeuta ao finalizar a terapia. O grau de motivao para a psicoterapia e suas capacidades para o insight foram considerodos elevados. Tinha conscincia da enfermidade , e seu nvel de inteligncia poderia ser considerado mdio. O foco pde ser delimitado desde o comeo, optando-se por centrar o trabalho teraputico na situao crtica criada em tomo do nascimento do filho. (Os detalhes sobre a estrutura do foco sero descritos mais adiante.)
A hiptese psicodinmica inicial

Trs entrevistas e a bateria de testes ministrada permitiram formular o seguinte: a me, superprotetora e sedutora, considerou A. como o substituto libidinal de seu marido, tomando-o, em con

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seqncia, vtima de uma prematura e intensa estimulao sexual. particularmente importante o antecedente da partilha do leito. Os efeitos deletrios dessa situao, pela qual foram responsveis ambos os progenitores, traduziram-se ao que parece no carter assustadio do menino, muito apegado me, e de escasso e difi cultoso contato social, constituindo um srio impedimento para uma resoluo adequada do complexo edpico ao incrementar os desejos incestuosos e parricidas c a angstia da castrao conse qente. Os mecanismos de represso e sublimao sofreram mui ta interferncia (os graves conflitos ecolares, com terror figura da professora, pareceram atest-lo). Apelou ento regressivamente para defesas mais primitivas, prprias da etapa sdico-anal (isolamento, anulao, deslocamento, formo reativa), que foram plasmando sua estrutura de personalidade. Por sua vez car regou consigo desejos insatisfeitos de dependncia oral, que au mentaram com a morte da me. A rivalidade edpica, muito intensificada em sua adolescn cia, tomava cada vez mais tensa a relao com o pai, o que o levou a abandonar o lar paterno. a etapa em que surge sua religiosida de, que ein parte pode ser concebida como uma defesa ante a ameaa de castrao por mefo da submisso ao superego paterno, representado pela figura de Deus; alm disso, constituiria uma forma de controle de seus impulsos sexuais e agressivos, vividos como proibidos e perigosos por seu significado incestuoso e par ricida. Por ltimo, a religio lhe permitia satisfazer desejos infan tis de dependncia e proteo e a necessidade de castigo por seus intensos sentimentos de culpa. Acompanhava-o um sentimento de inferioridade, provenien te do fato de perceber-se pouco potente sexual3, intelectual e eco nomicamente. O psicodiagnstico refletiu isto atravs da presen a da fantasia de haver sido castrado. Como dipo, sentir-se-ia culpado pelos grandes delitos de humanidade consumados em sua fantasia4, em nome dos quais deveria sofrer severos castigos, que simbolicamente representavam a castrao: renunciar ao prazer sexual, resignar-se a ver restringidas suas inquietaes intelec tuais e profissionais. Essa situao foi expressa numa frase muito significativa do paciente: angustia-me ter muitas coisas boas e no poder desfrut-las, como seria o caso de uma pessoa que gos-

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ta muito dc ler e consegue todos os livros do mundo, mas ce ga.... (Recorde-se a cegueira de dipo.) Com base no exposto, resulta clara a influncia em sua pro blemtica do conflito com a imago paterna; a intensa situao per secutria intervinha na gnese de sua angstia, depresso e ins nia, e de suas distintas limitaes vitais, dadas as dificuldades na relao com seu pai real e com representantes paternos, como seu patro c mais recentemente com o prprio filho. A enfermidade de seu pai e o nascimento do filho provocaram um incremento pa ranico em seus desejos parricidas mal reprimidos5e em suas fan tasias dc haver consumado o incesto, burlando a proibio supercgica6. Formularam-se as seguintes hipteses prognosticas a respei to das vicissitudes transferenciais durante o tratamento: buscava no terapeuta um pai bom, mas era possvel esperar a repetio de uma relao fortemente ambivalente. Existia alm disso o risco de que seu temor inconsciente a uma aproximao afetiva - muito necessitada por ele com o terapeuta, atravs do qual tambm procuraria satisfazer seus desejos de dependncia, poderia condu zi-lo a repetir a conduta de desero do tratamento7. Tal conduta tinha do mesmo modo antecedentes no abandono do lar paterno quando contava 18 anos. O foco teraputico inicial ficava configurado em tomo dos sintomas que apareciam como o motivo manifesto da consulta: ansiedade, depresso e insnia exacerbados. Isso se ligava com o que fora considerado como o principal motivo latente, isto : o nascimento de seu filho (que diga-se de passagem antecipou-se aos planos do casal), a busca de uma conteno que o pusesse a salvo de suas tendncias hetero e auto-agressivas. Aprofundando-se na compreenso do momento crtico que A. atravessava, deduziuse, tambm, que as ansiedades provocadas por essa crise vital estavam vinculadas essencialmente sua vivncia dolorosa de excluso8, seu temor de que o filho lhe roubasse a esposa-me, assim como havia feito cm sua fantasia com seu prprio pai. Ligavam-se tambm aos impulsos filicidas, provocados por sua intensa inveja oral (um sonho seu desses dias revelava esses fatos claramente) e por sua rivalidade edpica, com o conseqente

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temor retaliao. Tudo isso constitua os pontos de urgncia a serem levados em conta no incio do tratamento. Vemos ento que essa conflitiva focal tambm podia remeter parcialmente ao con flito com a imago paterna (conflito bsico), a qual, transferida agora para o filho, gerava uma situao persecutria, que se agre gava a tudo o j mencionado a respeito da significao incons ciente da enfermidade do pai e de outras conseqncias a que dera lugar o nascimento do descendente. Por ltimo, caberia conside rar sua constrangedora posio econmica, que era um novo fator * de incremento de sua angstia e que o defrontava mais drastica mente com a realidade dolorosa das limitaes produzidas por sua neurose. Era, tambm, o fato de ser consciente disso que o subme tia a uma grande depresso9. de se destacar a influncia favorvel que tinha sua esposa, que o incentivava a tratar-se. Sentimentos de inveja com relao sua mulher, pela mater nidade, tambm foram detectados, ainda que considerados de menor relevncia dentro do conjunto de problemas.
As metas teraputicas

Cheguei a um contrato mnimo com o paciente sobre os obje tivos do tratamento depois de haver-lhc exposto meu pareccr sobre a natureza de seus transtornos (devoluo diagnstico-prognstica). Tais objetivos foram: 1. Conseguir uma maior compreenso dos conflitos reativa dos com o nascimento de seu filho, ajudando-o a adequar-sc melhor nova situao, em especial para assumir melhor sua paternidade. 2. Obter tambm um alvio sintomtico. 3. Em seguida, tratar de alcanar esclarecimento e alguma soluo para seus problemas de trabalho. 4. Como objetivo menos prioritrio, oferecer-lhe ajuda no que concerne a seus estudos, levando em conta seu projeto de continu-los em futuro prximo.

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Prognstico De todos os fatos considerados, o que permitiu arriscar um bom prognstico para o tratamento foi talvez o alto grau de moti vao do paciente para a psicoterapia (disposio para o esforo da tarefa), unido sua capacidade de auto-observao, sua idade, o fato de tratar-se de um momento propcio' para a abordagem psicoteraputica numa enfermidade crnica (2), a imediata deter minao focal, o contar com uma esposa cooperativa, uma contratransferncia positiva (interesse em ajud-lo, curiosidade ante sua conflitiva) e suficiente e relativamente fcil compreenso dos psicodinamismos bsicos de sua problemtica. Entre os elementos prognsticos desfavorveis se assinala vam: a gravidade da patologia, que afetava quase todas as reas de sua vida, e muito especialmente o tipo de relaes objetais que apresentava, o qual fazia temer a apario de complicaes duran te a terapia (cm particular a respeito da finalizao desta), que poderiam comprometer os resultados teraputicos.
Planificao do tratamento

Decidiu-se utilizar uma tcnica em que predomina o insight. As chamadas interpretaes extratransferenciais , que es tariam dirigidas de preferncia para suas relaes com represen tantes paternos (filho, patro) e com o prprio pai, seriam um ins trumento importante na terapia. De particular utilidade poderiam ser aquelas interpretaes destinadas a mostrar as vicissitudes intrapsiquicas do conflito a fim de que tomasse conscincia da vigncia de uma imago paterna superegica muito severa, partindo da percepo, que ele j tinha, de uma luta interna que o angustiava e agoniava (como se estives se sempre lutando, discutindo com algum dentro de mim, que me diz que no vou ser capaz disto ou daquilo, havia dito A.). Se fosse possvel e conveniente, as interpretaes chegariam a incluir parte das razes infantis do conflito, devido a um certo training de A. e ao critrio predominante neste caso acerca da necessi dade de proceder desse modo para alcanar as metas propostas.

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As chamadas interpretaes "transferenciais teriam de ser empregadas com mais assiduidade do que o habitual em P.B., cumprindo um papel decisivo para a demonstrao emocional de certos problemas com a figura paterna (em razo da qual se torna va oportuno que fosse tratado por um terapeuta homem), mas pro curar-se-ia no fomentar com isso a neurose transferencial. Tambm eram previstas ante a possvel apario de fenmenos transferen ciais que chegassem a obstaculizar abertamente o processo tera putico (tais fenmenos, com efeito, apresentaram-se durante o tratamento). Por ltimo, se incluiriam durante a etapa final dele, na tarefa de ajudar o paciente a aceitar a separao, diante da qual se esperava que pudessem alm disso aflorar aspectos da transfe rncia materna, em virtude da reativao do lutcpela perda de sua progenitora. Apelar-se-ia para o uso flexvel e seletivo da regra de asso ciao livre. Em princpio, no se administrariam psicofrmacos. Fixou-se uma durao de quatro meses para a terapia, com duas sesses semanais de 30 minutos cada uma; e quando o esta do do paciente o permitisse, seriam reduzidas para uma por sema na durante o ltimo ms, como meio de ir facilitando a separao. Estabeleceram-se tambm as datas para as entrevistas de avalia o imediata e para a realizao do reteste. Com referncia estratgia teraputica, disps-sc a encarar inicialmente a situao-problema criada por sua paternidade, atendendo aos pontos de urgncia detectados. Efetivar-sc-ia um trabalho interpretativo com as devidas precaues, considerando a todo momento a receptividade do paciente, utilizando no inicio interpretaes de ensaio (1) e observando sua resposta a elas. Se A. demonstrasse ter um timing rpido, seria possvel aprofun dar progressivamente a situao gentica da conflitiva focal. As interpretaes tenderiam a faz-lo tomar conscincia de seus sen timentos de excluso, inveja, cimes e rivalidade com respeito ao filho, em parte como reedio dos conflitos com seu pai, cm rela o ao carinho materno, mas sem conduzi-lo necessariamente salvo se os indcios de seu grau de insight e a tolerncia da dor o permitissem - a enfrentar suas fantasias infantis de consumar a relao incestuosa, fantasias essas que, como era evidente, no

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Psicoterapia breve de orientao psicanaltica

tinham sido conscientizadas nos tratamentos anteriores. Procurar-se-ia ento revelar parcialmente o complexo edpico para o paciente, sem desenvolver todos os seus componentes, conside rando-se que o fato de que se tratava de uma revelao incompleta no despojaria a tarefa da qualidade dc ser operativa em grau su ficiente para alcanar os fins teraputicos propostos. No resul tava possvel indicar outra opo, dadas as condies do enqua dramento e em se tratando de algo que poderia ser demasiado ansigeno e despertar resistncias insolveis no curto lapso que duraria o tratamento, de modo que a possibilidade dc uma elabo rao mais profiinda, e efetivamente mais completa, ficaria re servada para outra ocasio, se fosse exeqvel um tratamento pro longado. Uma vez alcanado certo insight e alvio a respeito da situa o crtica derivada do nascimento do filho, a tarefa se centraria nas dificuldades encontradas em seu trabalho, a qual continuaria tratando dos problemas que se apresentassem em suas relaes interpessoais, nesse caso com seu patro, como derivados do con flito com a nago paterna. Ou seja, pensou-se em mostrar-lhe esse conflito bsico, que se evidenciava ante representantes paternos (incluindo o terapeuta), c que o fazia sentir-se desvalorizado e ameaado por eles, surgindo assim a interpretao central sobre a qual teria de se basear todo o tratamento, como diria Malan (8), que caracterstica da tcnica de enfoque, c que mostra ao pa ciente a repetio, em diferentes contextos, de uma situao conflitiva nuclear. Considerou-se que se ante suas necessidades econmicas conseguisse melhorar seus rendimentos, alm do natural alvio poderia elevar sua auto-estima, j que se sentiria menos dbil e mais capaz de exercer um papel de pai protetor. Dessa forma diminuiria seu sentimento de culpa provocado por sua hostilidade cm relao ao filho. A conseqncia final seria o alvio de sua de presso. Por ltimo, se possvel, seriam considerados seus problemas na rea intelectual. As condies do vnculo teraputico deveriam tender a au mentar constantemente sua auto-estima e a estimular sua iniciati va pessoal a fim de conseguir o estabelecimento de um processo

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prospectivo que o paciente pudesse continuar por sua conta de pois de terminado o tratamento. Prestar-se-ia particular ateno, dedicando-lhe pelo menos um tero da durao total da terapia, abordagem do problema da separao consecutiva finalizao do tratamento, dadas as caracte rsticas e a histria do paciente, e alm disso levando-se em conta o incremento dos vnculos regressivos de dependncia ante o nas cimento de seu filho. Por fora deveria ficar intocada a perda patolgica pela mor te de sua me, em razo da qual, de maneira deliberada, evitar-seia interpretar o material relacionado com tal luto, ainda que se es perasse que em certa medida a situao-probfema implicasse que A. revivesse inconscientemente a perda de sua progenitora, repre sentada agora por sua esposa. (Se bem que o considerasse em con dies de enfrentar certos aspectos do complexo edpico, como seus desejos parricidas e por extenso a hostilidade em relao a seu filho. Tudo isto se achava mais prximo da superfcie cons ciente e parecia possvel de ser manejado com xito num enqua dramento de terapia breve.' Mo ocorria o mesmo com o que se referia ao mencionado luto, diante do qual se percebia o paciente mais defendido, apesar de sua importncia decisiva na psicopatologia do paciente; sua abordagem profunda no parecia impres cindvel para os fins imediatos do tratamento e teria resultado talvez imprudente. Mas isso tampouco significava que teria de ser deixada totalmente de lado.)
Evoluo durante o tratamento

Ao menos nessa ocasio, a terapia transcorreu em grande parte de acordo com o plano teraputico concebido. O paciente comparecia a todas as sesses quase sempre pon tualmente. Sua motivao para a tarefa foi aumentando. medida que se aprofundava na conflitiva focal, ia conseguindo um insight progressivo. Utilizaram-se com proveito associaes livres, sobretudo a partir do material onrico trazido.

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A focalizao do trabalho teraputico na crise registrou o surgimento de fantasias filicidas conscientes, acompanhadas de intensos sentimentos de culpa. Pde compreender que seu filho era vivido por ele como se se tratasse do pai rival. O reatamento das relaes sexuais cotn sua mulher pareceu haver atenuado sua hostilidade, ainda que s transitoriamente, j que em pouco tempo comeou a discutir com ela por amenidades. Apresentou logo tpicas dvidas obsessivas acerca de seu amor por ela. Em relao a toda a problemtica mencionada, surgiram ein A. fantasias suicidas que o angustiariam muito. Tampouco dessa vez se recorreu s psicodrogas, e em poucos dias o momento crti co pde ser relativamente superado por meio de um intenso traba lho interpretativo. Ao fim do segundo ms de tratamento, foi conseguido por fim certo alvio sintomtico, o qual por sua vez ajudava a colocar seu ego em melhores condies de rendimento. Planejava agora continuar seus estudos e conseguir um novo emprego. As relaes com sua mulher melhoraram. Mostrava-se agradecido para comi go e mais otimista. Durante o terceiro ms foi possvel trabalhar sobre o proble ma profissional. A. pde dar-se conta de que reproduzia com o patro a relao com seu pai. Necessitava rebelar-se contra sua autoridade, ainda que tambm esperasse dele inconsciente e neuroticamente carinho paternal. A relao, muito conflitiva, parecia pouco menos que insustentvel, mas A. temia buscar outro traba lho, pois imaginava que o ludibriariam e, segundo sua voz inte rior, o despediriam a patadas. Surgiram obstculos transferenciais na tarefa, por colocar em mim, com hostilidade, a imago paterna, os quais foram con templados com interpretaes transferenciais, progredindo a terapia em bom ritmo. No obstante, foi inevitvel certo grau de desenvolvimento da neurose de transferncia. As maiores dificuldades se apresentaram na etapa final razo pela qual o nmero de sesses semanais no pde ser redu zido. Originaram-se precisamente na separao iminente, vivida por A. como um abandono, o que incrementou sua hostilidade transferencial (em sua maior parte no consciente), que cresceu

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at limites perigosos para o futuro do tratamento, demandando uma rdua tarefa interpretativa sobre o novo foco10. Isso permitiu evitar outras reaes desfavorveis (recadas, acting out, etc.). Apesar deste trabalho, que pretendeu ajudar o paciente a aceitar a separao, aspectos transferenciais no resolvidos, de carter hos til, parecem ter infludo em certa medida nos resultados teraputi cos e na auto-avaliao dos mesmos, a julgar por algumas impres ses de A. ao efetuar-se esta, como logo veremos. Sobre o tema cabe acrescentar que provvel que nu se tenha insistido o suficient em assinalar sua rivalidade e inveja com relao ao tera peuta, principalmente no aspecto intelectual e cientfico. Nas ltimas sesses comeou a manifestar|inesperadamcnte preocupaes que provocavam nele certos pensamentos sujos relacionados com fantasias homossexuais. No se tentou apro fundar no material, considerando-se imprprio faz-lo nessa tera pia, principalmente no final, nem se referiu s fantasias homos sexuais em relao ao terapeuta, as quais foram em troca inter pretadas como uma resistncia a aceitar o desprendimento, que obedecia a diversos motivos, entre os quais se achavam grandes ansiedades fbicas ante ele, rzo pela qual, num intento de con seguir que se adiasse o trmino do tratamento, mostrava agora um novo e interessante problema para conseguir de mim que con tinuasse tratando dele.
Avaliao dos resultados teraputicos

Alguns comentrios de A. sobre o tratamento, logo depois de finalizado, foram: As vezes me sinto um pouco desiludido... ner voso... Descobri que isso se deve a que o tratamento terminou... Mas estou conformado com ele, vi um monto de coisas. Serviume e pode continuar me servindo... Vi sobretudo esse pai temvel que tenho dentro de mim, que me freia em tudo, e a quem, na rea lidade, dirijo minha bronca quando ataco os demais. Isso funda mental, isso eu tenho presente... Segundo meu critrio, que coincidiu bastante com a autoavaliao do paciente, este alcanou certo insight da problemtica focal do tratamento e um melhor manejo da situao, que foi ava

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liado como resoluo clinicamente parcial de tal problemtica, com carter temporrio, j que deveria verificar-se novamente numa avaliao mediata. Concretamente: cessaram as disputas com sua mulher e conseguiu aceitar melhor o filho, o que lhe permitiu desfrutar melhor sua relao com ele. Mas com respeito a seu trabalho A. no apresentou nenhuma mudana a partir do trata mento. Sem dvida, cm que pese no se haverem produzido mo dificaes substanciais em sua situao, considerei que tinha po dido compreender melhor seus problemas com o patro; sua maior autovalorizaao atual, por outro la*do, o ajudaria a encontrar outro emprego, o que parecia sem dvida o mais indicado, dada a deteriorao que havia alcanado sua relao com o patro esse era um objetivo importante do ponto de vista prtico, no sendo tomado como a busca de uma falsa soluo (8) do problema, pelas razes expostas 1. A melhoria sintomtica foi muito acentuada. Sua auto-estima, como j disse, se havia elevado. Adquiriu, ainda, maior conscincia da enfermidade, o que significou um importante estmulo para que efetuasse, quando pudesse, uma psicoterapia prolongada, indicada diante de seu crescente interesse por achar uma soluo para suas perturbaes caracterolgicas. No concernente a seus estudos, interessou-se pela idia de reat-los, o que implicava por sua vez contar com certo projeto pessoal. Sua atividade sexual resultava bastante adequada e satisfat ria no dizer do paciente. Em suas relaes com as demais pessoas, esperava-se que o fortalecimento de seu ego - pelo insight - trouxesse paralelamen te mudanas no teste de realidade, j que ele havia notado sua ten dncia dominante, isto , a projeo de aspectos superegicos (sobretudo nas pessoas com autoridade), em parte responsvel por estas dificuldades. Por ltimo, desfrutava melhor de seu tempo livre em compa nhia da mulher; pelo ressentimento para com cia, antes havia optado por iludi-la. O reteste imediato finalizao do tratamento no revelou modificaes de importncia.

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Ao fim de uns trs anos, voltamos a nos ver para uma entre vista de acompanhamento. Meses depois de haver terminado o tratamento hospitalar, o paciente havia comeado a psicanalisarse com uma mulher, a qual lhe havia permitido, segundo afirmou, ver como e quanto o havia afetado a morte da me. Tratou-se du rante dois anos e abandonou o tratamento, alegando novamente dificuldades econmicas. A existncia deste ltimo tratamento invalidou, como de se supor, toda tentativa de avaliao imedia ta dos resultados da terapia hospitalar. Por isso, a seguir s tenho de consignar alguns fatos e comentrios do paciente que, para os fins dessa apresentao, podem resultar de interesse. 1. Exceto alguns progressos em suas relaes com sua mu lher, seu pequeno filho e seu pai, assim com$ ein seus estudos e no estado de sua auto-estima (aos quais carec de sentido referirme aqui, pois diante da indubitvel influncia do tratamento psicanalitico, de nenhum modo pude atribui-los ao tratamento hospi talar), revelou-me que, semanas depois de haver terminado o tra tamento comigo, pde conseguir outro emprego, com melhor re munerao do que o anterior. Esse sucesso poderia, eventualmen te, vincular-se psicoterapa hospitalar. 2. Freqentemente assaltavam-no certas dvidas, que teve de me confessar: at que ponto o alcanado se devia ao fato de se ter tratado? Com o correr do tempo, no teria alcanado, de todo modo, tais sucessos, sem mediar tratamento algum? Em suma: os tratamentos so realmente eficazes? (Em outros momentos de entrevista, em troca, abundaram expresses de agradecnento para comigo, pelo que eu o havia ajudado.) Em minha opinio, tudo fazia supor que ambos os tratamen tos haviam resultado benficos e que, graas a eles, A. pde supe rar em parte certas perturbaes neurticas crnicas e ativar um processo prospectivo que lhe permitiu desenvolver suas potencia lidades. Inclinava-me ento a considerar essas dvidas como ob sessivas, produto de sua ambivalncia afetiva c que ao menos em sua relao comigo remetiam a aspectos hostis da transferncia no-rcsolvidos, aos quais j me referi anteriormente (sua atitude depreciativa constitua alm disso uma defesa ante a perda do terapeuta, baseada na negao da dor e da dependncia do objeto).

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3. Havia tambm claras indicaes da persistncia de mani festaes neurticas e de seus transtornos de carter. Continuo com certa tenso nervosa - comentou. Caramba, se tudo vai bem... Sei que devem ser coisas profundas. Recentemente apre sentava, segundo expressou, alguma dificuldade para conseguir orgasmo, a qual era previsvel, tendo em conta que havia sofrido vrios episdios de impotncia; naturalmente, eu no podia espe cificar se seu transtorno era alguma dificuldade, como ele dizia, ou algo mais do que isso. Por ltimo havia comparecido entrevista com uma longa lista de temas escritos por ele, argu mentando que temia se esquecer de muitas das coisas que queria me dizer.
Consideraes finais

Este caso ilustra particularmente os seguintes pontos: 1 .A im portncia da indagao exaustiva dos dados biogr ficos e do psicodiasnstico em psicoterapia breve, a fim de se elaborar uma ampla hiptese psicodinmica inicial, que fndamentar o planejamento teraputico. Neste caso. foram de especiafinte resse as averiguaes concernentes constelao familiar, que permitiram prever certas peculiaridades das transferncias pater na e materna durante a terapia. Levou-se em conta o antecedente de partilha de leito existente ao longo de toda a infncia do paciente. O psicodiagnstico trouxe elementos de grande utilida de para o manejo teraputico. 2. A possibilidade de trabalhar com boas perspectivas prognsticas em terapias breves, ainda com pacientes que apresentam marcantes transtornos de personalidade e que so portadores de sintomas neurticos crnicos. As razes fundamentais se apiam na existncia de um suficicntc grau dc motivao para o tratamen to, na existncia dc aspectos cgicos capazes de concretizar .uma aliana teraputica c sobretudo no fato de fixar objetivos terapu ticos limitados e alcanveis. A finalidade ento no a reorgani zao da estrutura da personalidade nem a cura da neurose, metas que so patrimnio de outras terapias, como a psicanlise. Por isso, o prognstico do tratamento, em funo dos objetivos, pode

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ser bom ainda nesses casos. Se a isso acrescentarmos que a terapia^TOTTfnbui para aumentar a conscincia da enlermidade e a motivao no pacientc. o que o motivou para um novo tratamento prolongado, ao qual acorreu depois, devemos concluir que o benefcio no foi pequeno, em que pese a possibilidade de que por momentos a tarefa teraputica tenha sucumbido s defesas (intelectuafixao, etc.) do paciente, dando lugar em parte a um pseu do-insight. 3. A oportunidade e o sentido da utilizao de interpretaes transferenciais em terapias breves, isto , para diluir obstculos transferenciais e tambm como mostra vvida d aspectos da problemtica principal do tratamento, sem centrar cm isso o tra balho na anlise da relao paciente-terapeuta. 4 . A necessidade - em certas ocasies - de abordar conflitos bsicos parajjbter os resultados teraputicos esperados - ainda que a abordagem se realize de um modo incompleto, deixando de lado determinados aspectos e nveis desses conflitos a partir de uma avaliao cuidadosa no s do que convir, mas tambm do que no convir trazer conscirfcia do paciente, por no poder ser suficientemente retomado e elaborado no tratamento. - 5. A necessidade de trabalhar o problema da separao que se coloca ante o trmino do tratamento, problema que chega, por si s, a configurar um novo foco teraputico. 6. A eventual apario, nos estgios finais de terapia focai de material alheio aofoco, concernente a outros sintomas ou con flitos do paciente e trazidos por este com a inteno, geralmente inconsciente, de obter o prolongamento do tratamento e de con servar assim o terapeuta.

O caso da jovem que vomitava s segundas-feiras12. Aprofundamento no foco


J., do sexo feminino, 21 anos, argentina, solteira, empregada numa butique, com estudos secundrios completos e pertencente classe mdia baixa.

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Motivos da consulta

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Trata-se de uma bonita jovem, que consultou o Servio acom panhada de sua me, tendo sido encaminhada por um mcdico cl nico do hospital em razo de apresentar vmitos todas as segun das-feiras de manh, tendo sido descartado previamente - por meio de exaustivos estudos - que tivesse alguma afeco orgni ca. Em certas ocasies se irritava e chegava a apresentar crises de nervos. Na realidade padecia de nuseas e vmitos desde os 12 anos, idade em que teve a primeira menstruao. Nos ltimos tempos se produziam especialmente nas segundas-feiras pela manh. Demonstrava certo interesse em conhecer o porque da exis tncia desses sintomas, mas no parecia muito preocupada em melhorar. Uma averiguao cuidadosa permitiu comprovar que a paciente obtinha claros ganhos secundrios por meio dc seu sofri mento: s segundas-feiras, por causa de seu mal-estar, no com parecia ao emprego, sendo sua ausncia justificada; nesses dias recebia cuidados e ateno, em especial de sua me, assumindo por sua vez uma conduta francamente regressiva. Uns meses atrs, os vmitos haviam sido muito abundantes. Por causa deles, desidratou-se e foi necessrio administrar-lhe soro. Cabe destacar que esses sintomas apareciam tambm ao ver se diante de jovens que pudessem exercer certa atrao sexual sobre ela. Em mais de uma ocasio vomitou na presena deles e inclusive sobre eles. 'Vomito em cima deles... como se tivesse medo deles, expressou. J. tinha ento a impresso de que isso lhe sucedia por ser covarde, por temor a levar alguma coisa adiante com eles e sobretudo por temor ao sexo..., revelando a respeito certa preocupao, dadas suas dificuldades para estabelecer uma relao de casal. Um antecedente recente e importante era a ruptura de uma relao de casal (situao-problema). Esse fato derivou numa exacerbao de suas nuseas e vmitos e lhe causou certo grau de depresso. Havia mantido relaes sexuais com o rapaz.

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Dados biogrficos de interesse

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Com referncia aos antecedentes familiares, mencione-se que J. provinha de uma famlia modesta, integrada por seu pai, dc 61 anos, que ela descrevia como sereno, e por sua me, de 55; viviam os trs juntos, unidos por um grande carinho. Quanto me, oriunda de um pas europeu, estava casada em segundas npcias com seu pai. De seu primeiro matrimnio, no qual enviu vara, havia tido uma filha, que residia em Buenos Aires c era casada, e um filho que morrera tragicamente na Segunda Guerra Mundial. Dc seu segundo matrimnio nasceram-na Argentina J. e um filho varo, o qual tambm falecera com a idade de 15 anos, quando a paciente contava 8 anos. Segando o relato desta, em parte proveniente de certas verses queYecolhera, o rapaz havia ido numa sexta-feira a um balnerio com um casal de ado lescentes. Ali morreu afogado. J. assinalou que seu irmo havia lanado gritos desesperados pedindo auxlio, mas que o jovem e a rapariga que o acompanhavam no quiseram socorr-lo, pois estavam entretidos em jogos sexuais. Neste aspecto resultava difcil verificar o que havia sucedido realmente, pois dava a im presso de que J., alm de no ter presenciado o trgico aconteci mento, podia estar distorcendo bastante os fatos com suas pr prias fantasias. Com base nesses antecedentes podia-se compreender como a conduta regressiva da paciente, carente dc afeto, se via favo recida pela atitude da me, que havia sofrido trs grandes perdas e que cm conseqncia disso tornara-se ansiosa e superprotetora13. Dos antecedentes pessoais interessa consignar aqui alguns outros, referentes sua sexualidade. J. nunca havia experimenta do orgasmos e durante o coito se sentia envergonhada e culpada. (Sentia que o que fazia era uma porcaria, algo sujo, comentou.) Temia no poder ter filhos, o que a inquietava sobremaneira. Hm certa oportunidade teve uma falsa gravidez, com ausncia dc menstruao por trs meses e aumento de volume do abdmen e dos seios.

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Avaliao diagnostica

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Atravs dos dados obtidos nas entrevistas e dos testes psico lgicos, chegou-se ao diagnstico de histeria de converso, numa personalidade que mostrava os traos tpicos do carter corres pondente (necessidade de ser o centro das atenes, seduo, ten dncia teatralizao, fantasias, etc.). O psicodiagnstico mostrou principalmente elementos da srie histrica. Alm disso, revelou transtornos na identidade sexual e marcadas tendncias homossexuais latentes. Outros dados diagnsticos se mencionam ao fazer referncia ao prognstico do tratamento.
Hiptese psicodinniica inicial. Conflitiva focal

As descobertas recolhidas permitiram esboar uma formula o psicodinmica prematura, que seria ratificada e ampliada durante o tratamento e que inclua uma hiptese acerca da confli tiva focal, qual me remeterei em seguida. Sem dvida, a ruptura de sua relao de casal - por deciso de seu companheiro - havia operado em J. como um fator traum tico, que incrementou sua sintomatologia como expresso da rea tivao de antigos conflitos. Os vmitos podiam estar vinculados a seus frustrantes desejos de engravidar se levarmos em conta: a) que so comuns nas gestantes; b) seu obsessivo temor de ser est ril e sua gravidez psicognica. Por sua vez, relacionar-se-iam com desejos orais reprimidos, sobretudo e fellatio, a julgar por seus comentrios acerca dessas prticas sexuais por parte de amigas suas que lhe contavam suas experincias, com as quais estava energicamente - reativamene - em desacordo, e por seus pr prios sonhos, nos quais aparecia ela mesma sendo objeto de cunnilineuae: os vmitos poderiam significar basicamente rejeio da incorporao do pnis. O fato de que se manifestavam prefe rentemente s segundas-feiras explicar-se-ia pela intensificao de suas fantasias sexuais durante os fins de semana e/ou imediata mente depois, por serem os dias mais propcios para os encontros com finalidades sexuais.

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Era muito ostensiva uma fixao oral da libido (existia, alm disso, o antecedente de haver sido amamentada com mamadeira at os 6 anos). Considerando a repercusso dos vmitos sobre seu ambien te, resultava claro que os mesmos se associavam a uma acentuada tendncia regressiva. Mantinha com a me um vnculo simbiti co. Isso se revelava na presena constante de sua progenitora, que a acompanhava desde as primeiras entrevistas. A paciente negava seus vncu[os regressivos e sustentava que ra sua me quem se empenhava em no deix-la s, temerosa do que lhe pudesse su ceder. Os vmitos lhe permitiam alm disso faltar o trabalho, esquivando-se da responsabilidade e refugiando-se n. fantasia re gressiva. Por outro lado, detectaram-se fantasias homossexuais rela cionadas figura materna. Em sntese: a perda de seu companheiro havia exacerbado ainda mais seus desejos insatisfeitos e com isso seus vmitos; ante a frustrao, a paciente buscou consolo e refugio em sua me atravs de uma regresso oral.
Metas teraputicas

Por ordem de prioridade, e de comum acordo com a paciente, estabeleceram-se os seguintes objetivos teraputicos: 1. Obter o alvio ou a cura sintomtica. 2. Clarificar o conflito atual (significao da ruptura da rela o de casal e dos sintomas a ela relacionados). 3. Conseguir uma melhoria em seus vnculos interpessoais (considerando especialmente seus desejos de formar um par).
Prognstico

Considerou-se que a paciente estava apta para obter benef cios de uma psicoterapia interpretativa de tempo e objetivos limi tados, j que apresentava um ego relativamente forte, com fun-

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es em grande parte conservadas. A isso se acrescentava que nos encontrvamos ante uma pessoa jovem, medianamente inteligen te, motivada, graas ao momento propcio que atravessava (2), para realizar uma psicoterapia, com certa capacidade de autoobscrvao11. Por ltimo, a possibilidade de determinar um foco e objetivos claros foi outro elemento que permitiu formular um bom prognstico.
* Planificao do tratamento

Considerou-se conveniente apelar para assinalamentos e interpretaes - sobretudo extratransferenciais - ao operar sobre a conflitiva central do tratamento. De incio efetuar-se-iam interpretaes de ensaio ( 1), para ver em que grau a paciente as aceitaria. Logo, se possvel, realizar-se-ia um trabalho de inter pretao ativa, embora cautelosa, do conflito. Levou-se cm conta a possibilidade de apelar para a utilizao seletiva do mtodo da associao livre. A durao do tratamento foi fixada em trs meses, razo de duas sesses semanais de 30 minutos cada uma. Quanto estratgia teraputica, pensou-se que um primeiro avano dar-se-ia ao se conseguir que J. pudesse reconhecer a conexo entre seus sintomas conversivos e sua vida emocional. Posteriormente talvez fosse possvel aprofimdar-se mais nos psicodinamismos subjacentes aos sintomas, quer dizer, aprofundar-se no foco. Considerou-se que no era conveniente intentar a aborda gem e a interpretao de suas fantasias homossexuais latentes numa psicoterapia de tempo limitado. A tarefa teraputica centrar-se-ia em investigar a relao entre os sintomas mencionados e suas inibies sexuais (dificul dades para formar um par; frigidez). A parte final do tratamento deveria incluir, como sempre, um trabalho relacionado com as ansiedades provocadas pela se parao.

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Evoluo durante o tratamento

Logo nas primeiras sesses, nas quais evidenciou uma inten sa resistncia, J. se tomou mais receptiva e comeou a mostrar certa capacidade de insight. Revclou-se decisiva influncia da morte do irmo em seu so frimento. Freqentemente tinha pesadelos cujo contedo se vin culava ao acontecimento no qual aquele havia perdido a vida (eram freqentes sonhos sobre inundaes). Cabia inferir, em es pecial da anlise de seus sonhos, que a repulsa de sua sexualidade correspondia em parte identificao com a jovem que, segundo ela, no havia auxiliado seu irmo, entregando-se em tfoca ajogos sexuais. A unio sexual ficava assim muito intensanfpnte ligada, em seu inconsciente, morte de um terceiro - como evidenciou com clareza outro sonho seu adquirindo, para a paciente, uma significao agressiva intensa c em conseqncia muito persecu tria, razo pela qual se via obrigada a rejeitar seus impulsos sexuais, e por isso seus eventuais pares, sobretudo mediante vmitos. Na realidade, a cena da morte de seu irmo encobria o complexo edpico, com predomnio do negativo, isto , seus dese jos homossexuais e simultaneamente seus desejos parricidas. O terceiro, seu irmo, representava por sua vez seu pai. Mas alm disso, para seu amor homossexual possessivo pela me, a morte de seu irmo vinha somar-se ao relato feito por esta de que haviam falecido seu primeiro marido e seu primeiro filho, o qual refora va as fantasias onipotentes de J. de aniquilar todo homem rival. A respeito, J. recordou algo muito importante que relatou como se segue: Eu estava no cinema com mame, desfrutvamos'* juntas a sesso, quando nos vieram avisar que meu irmo havia morrido. Compreendi que essa situao revelada por J., eroticamente carre gada, havia facilitado alm disso a j mencionada identificao, de caractersticas sdicas, com aquela jovem. Pensou-se que tal vez no fosse necessrio - nem prudente - chegar a confrontar a paciente com estes aspectos de seu problema edpico para alcanar os objetivos propostos. J. sofria de intensos sentimentos de culpa ante a perda de seu irmo: fazia-se censuras, todavia, por seus desejos ocultos de livrar-se dele, como se o houvesse abandonado ao ocorrer a trag

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dia; mortificava-se pensando que devia ter feito algo para salvlo. Na realidade tinha tido uma relao muito ambivalente com ele, dada sua rivalidade por conquistar a preferncia de seus pais, em especial de sua progenitora. Agora tinha-a quase que s para si. Esses aspectos de seu conflito foram mostrados paciente. Existia uma intensa idealizao da figura do irmo, com o intuito de aplacar o perseguidor, no qual havia projetado seu pr prio sadismo. Dizia, por exemplo: Ele era melhor como pessoa e como filho e podia ter dado mais satisfaes que eu. Durante o tratamento pde manifestar que os desejos de ter um filho se relacionavam com um desejo reparatrio inconsciente em direo a seu irmo. Comentava, entre outras coisas, que s desejava ter um varozinho c que no podia explicar por qu. Essa descoberta significou um novo aprofundamento na compreenso focal. A perda de seu par, supervalorizada, implicava ao mesmo tempo a perda de suas possibilidades de reparao, ao ver-se impedida de procriar. A esta altura, em sntese, pde-se precisar e interpretar-se que seus vmitos se relacionavam principalmente com: a) Fantasias inconscientes de gravidez, nas quais ao desejo de possuir um menino como substituto do pnis se agregava um intento reparador em relao morte de seu irmo. Seu filho constituiria, alm disso, uma oferenda a sua me, como se com ela quisesse expressar-lhe: Aqui tens um varo em troca daquele que eu matei... A apario dos vmitos coincidentes com a primeira menstruao poderia ser explicada provavelmente pela influncia desta ltima como estmulo, ao significar a possibilidade biolgi ca de procriar. b) Fortes desejos oral-sdicos (fantasias de fellatio ) reprimi dos. Os vmitos significavam, por sua vez, a repulsa desses dese jos e o castigo por eles16. c) A busca da satisfao de desejos ligados a outras pulses parciais. A paciente havia conseguido que toda vez que tivesse vmitos lhe aplicassem injees de um tranqilizante nas nde gas. Os vmitos cediam quase instantaneamente ao receber a injeo (sugesto), situao vinculada ao desejo de ter um coito anal, vivendo inconscientemente essa situao como uma violentao.

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A esse respeito existia o antecedente de ter sofrido uma ope rao cirrgica, anos atrs, por causa de uma suposta apendicite, que no houve, j que os cirurgies, durante a operao, no en contraram nenhuma alterao no apndice e cm nenhum outro lu gar. Havia assim satisfeito seu masoquismo ergeno. d) A obteno de evidentes ganhos secundrios, o que refor ava ainda mais seus sintomas. e) A necessidade de provocar repulsa em seus pretendentes, enquanto experimentava seus prprios desejos sexuais como proibidos*e perigosos. J. relatou fantasias e sonhos durante o tratamento, o que re sultou muito til para a compreenso de sua problemtica, da qual foi conseguindo um insight progressivo. Comeou tomando conscincia da relao entre seus vmi tos e suas fantasias, aceitando que estas influam na produo dos sintomas (havia dito que com freqncia vivia em parte como reais suas prprias fantasias diurnas: Quando minto, eu mesma creio em minhas mentiras. Por exemplo, imagino que saio com um rapaz e o conto como certo... Tenho muita imaginao). Re conheceu ento seus desejos .de gravidez (havia alm disso outra prova suficiente para demonstrar a J. o poder de suas fantasias: a gravidez psicognica). Dali vimos que deveria refugiar-se na fan tasia onipotente de gravidez ante a perda de sua relao de casal e das iluses a ela ligadas. Tambm nessa fase da terapia assinala ram-se suas tendncias opostas de dependncia e independncia com respeito figura materna. s vezes, um tanto intempestivamente, J. se tornava resisten te e at hostil. Para vencer essas resistncias foi necessrio utilizar interpretaes transferenciais, a fim de que pudesse reconhecer a existncia de uma situao persecutria na relao teraputica. A transferncia hostil estava ligada a seus sentimentos de inveja flica, tal como o atestavam os testes projetivos, sentimentos in crementados pela existncia de uma imagem supervalorizada de seu irmo no seio familiar; tambm era importante, como fator gerador de resistncias, seu ressentimento por ter de me revelar os segredos de sua sexualidade, o que foi interpretado. A evoluo de seus sintomas foi muito favorvel. A intensi dade das nuseas e dos vmitos diminuiu com rapidez pouco

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depois de iniciado o tratamento e praticamente ao completar-se o primeiro ms. Esses sintomas, diante do assombro da paciente, cederam, o que me fez pensar que pudesse ser um efeito da suges to (cura transferencial). No foi necessrio recorrer a nenhuma medicao. No segundo ms de tratamento, o fato mais notvel foi o desaparecimento das nuseas e dos vmitos histricos, presumidamente substitudos pela apario - numa segunda-feira - de um terol17, Ao lhe pedir associaes sobre fcstc, respondeu-me que devia ser conseqncia de ter introduzido os dedos sujos ou uma lapiseira no olho. Acrescentou que lhe parecia muito estranho que em troca dc seus vmitos tivesse que sofrer nessa segundafeira de um doloroso terol. Pudemos ver que a significao in consciente desses pensamentos era a seguinte: o terol se achava associado a fantasias de coito, sobretudo anais, de carter proibi do para a paciente (aluso do sexual como algo sujo, particular mente analidade, atravs de sua referncia a dedos sujos; os dedos c a lapiseira eram smbolos flicos e penetravam em um orifcio representado pelo orifcio orbital; o olho tinha aqui, es sencialmente, um significado anal inconsciente). O terol apare cia, ento, por deslocamento e como sintoma substitutivo de suas nuseas e vmitos, com significado idntico ao desses sintomas, isto , como uma nova expresso na rea do corpo de suas fanta sias dc gravidez. Isto , a fantasia da paciente da gnese do terol representava a unio sexual, c o terol, proeminente, a prpria gravidez, conseqncia do anterior. Na sesso, J. associou a subs tituio das nuseas e dos vmitos por um terol com as manifes taes de uma gravidez (o terol como volume, comprovando assim sua tendncia a expressar suas fantasias atravs de transtor nos corporais"*). S em duas ocasies ambas em segundas-feiras - reapare ceu, durante o tratamento, sua sintomatologia habitual, ainda que muito atenuada, pois se reduziu a um estado de nusea. Isso suce deu: IP) quando no dia anterior (sempre lhe perguntava, exercen do um papel ativo, o que havia acontecido durante o fim de sema na) visitou-a em sua casa um ex-noivo seu, agora na qualidade dc amigo, com sua esposa efilho, um beb de poucos meses, e 2.) no dia seguinte a um domingo em que foi ao cinema, diga-se de pas

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sagem com sua me; esse fato ficava associado morte de seu irmo pelo j visto anteriormente. Contou-me depois a forte impresso que lhe haviam produzido certas cenas do filme. Neste, Los perros de paja, tal o ttulo em castelhano um filme que inclui cenas de muita violncia - uma jovem, de traos histricos, provoca sexualmente um grupo de homens, que finalmente a fazem objeto de um brutal estupro por via anal. J durante a proje o do filme J. havia comeado a sofrer de um estado de nusea. Esses, fatos foram muito teis para mostrar-lhe novamente como suas nuseas e vmitos se relacionavam com seus desejos sexuais reprimidos, estimulados, nessas circunstncias. Pde accitar que seus sintomas expressavam seu sentimento reafivo de repugnn cia por tais desejos e ao mesmo tempo a busca inconsciente de sua satisfao (injees). Desde a metade do segundo ms at o final do tratamento abordaram-se especialmente: 1. A relao entre seus desejos de gravidez e a dor patolgi ca pela morte de seu irmo, ao longo de sesses que tiveram nela e cm mim profunda repercusso emocional. Em seus pesadelos freqentemente aparecia sua irm afbgando-se. Ela presenciava a cena sem poder evit-la. Na realida de, a inn representava ela mesma, temerosa de sofrer retaliao, o castigo pelos desejos de morte em relao ao irmo19. A delicada e difcil tarefa de encarar esse problema da pa ciente se efetuou, tratando de assinalar, no breve tempo dispon vel, no s seus impulsos agressivos e sua inveja flica para com seu irmo, mas tambm de modo paralelo e constante a existncia de sentimentos carinhosos e de autnticos desejos reparatrios. Convencido de que a elaborao de luto permaneceria inconcluda, procurei atenuar as ansiedades persecutrias e a regresso conseqente, derivadas da mobilizao afetiva ocasionada, cui dando de mencionar sempre o componente do amor, seguindo nisto Szpilka e Knobel quando sugerem que as intervenes em psicoterapia breve no se dirigem a mostrar um so dos agentes de. personalidade, seno os vrios aspectos em jogo (10). Este um dos meios de manejar a regresso. TTSuas dificuldades nas relaes interpessoais. Comeou a encontrar-se com jovens sem ter vmitos e evidenciando de modo

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geral progressos no trato com eles. Mostrava-se muito grata a mim, pois seus vmitos a haviam feito sofrer durante muitos anos. A esta altura fez-se ainda mais notria a incidncia do luto pela perda do irmo em sua problemtica sexual: trazia sonhos cujo denominador comum era o desejo de dar luz um varo. Por outro lado, em certa oportunidade mencionou que sua me lhe havia con fiado que desde a trgica morte de seu irmo apresentava uma mar cada inibio de sua atividade sexual. No sei disse-me a pacien te -se foi ela quem me passou ou no alguns traumas.... Existia ao que parece certo grau de identificao melanclica com sua pro genitora, o que co-determinava suas prprias inibies sexuais. J. trazia com menos temor seus problemas sexuais. Isso era conseqncia de uma confiana na relao comigo, com uma diminuio de suas ansiedades paranicas. Mostrei-lhe como os ganhos secundrios de seus sintomas podiam interferir na sua cura (cabe mencionar aqui que a partir do segundo ms de tratamento a paciente j comparecia sozinha s sesses). Realizei certo trabalho interpretativo em torno da separao, ao qual no se associaram maiores dificuldades (penso que isso foi possvel porque desde o primeiro momento tratei de estimular em J. sua iniciativa pessoal, com critrio prospectivo), salvo que J. registrou suas nicas ausncias nas duas sesses finais do trata mento, racionalizadas com argumentos pouco consistentes e cujo provvel significado seria o de tentar inverter os papis e aparecer como ela abandonando o tratamento antes de se sentir abandona da; Depois compareceu s entrevistas de avaliao. Em suma, chegou-se a obter uma certa clarificao de sua problemtica e do significado de seus sintomas com relao ao luto pela morte de seu irmo. As interpretaes foram centrandose nesse ponto (a rivalidade com seu irmo, seus sentimentos de culpa e seus desejos de reparao, o sexual como algo detestvel, etc.) e assim foi-se aprofundando o foco. No se encarou a fundo o complexo de dipo positivo e negativo, o que parecia mais com plicado ainda neste tratamento de tempo limitado (se bem que o luto patolgico no ficasse atrs em extremo nesse sentido; por isso foi necessrio deixar passar material que era tentador inter pretar).

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Avaliao dos resultados teraputicos

Avaliao imediata
Nas entrevistas de avaliao imediata, a paciente opinou acerca do tratamento: Foi bastante positivo. Superei muitas coi sas, os vmitos das segundas-feiras... certamente podem ficar muitas coisas que eu mesma posso superar pouco a pouco, j sabend quais so meus problemas. Claro que voltarei a consultar-me se necessrio. Concordamos que havia alcanado em boa medida com preenso - insight - dos motivos determinantes de seus proble mas atuais e que dia aps dia podia manej-los melhor. A melhora sintomtica era muito ostensiva no que se referia aos sintomas positivos de sua neurose. As nuseas e os vmitos haviam desaparecido, da mesma maneira que a depresso. No to cante a suas inibies, a melhora foi menos notvel. Ainda que tenham desaparecido reaes imprprias (os vmitos), persistiam dificuldades em suas rela.es com os homens, que no entanto pareciam j estar a caminho de serem superadas. Nesse sentido, J. manifestou confiana em poder formar um novo par e gozar se xualmente. Havia-se elevado sua auto-estima. A terapia produziu alm disso outras modificaes favorveis em suas relaes interpes soais. Via-se menos ligada me e com desejos de aproveitar seu tempo livre integrando-se a grupos de ambos os sexos. Outras modificaes geradas pela terapia em torno de questes tais como o trabalho foram de importncia secundria ou no ocorre ram, como no concernente a uma eventual elaborao de projetos pessoais. O reteste tambm evidenciou uma evoluo favorvel: repa rao da figura masculina e tentativas de sublimao de seus de sejos orais. Transcorrida a etapa avaliativa, J. se despediu de ns sem que combinssemos novos encontros para o futuro, mostrando-se muito agradecida pelo que havamos feito por ela.

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Avaliao mediata
Cerca de trs anos depois e aps grandes esforos para locali z-la, pois se havia mudado com seus pais, consegui encontr-la. Desloquei-me at seu domiclio, j que J. no tinha telefone. Recebeu-me sua me (J. no se encontrava ali no momento), que se alegrou de me ver. Pcdi-lhe que dissesse a J. que tratasse de se comunicar comigo e aproveitei a ocasio, alm disso, para obter sua impresso sobre o estado da jovem. Contou-me que a seu ver havia mudado notoriamente a partir do tratamento efetuado; mos trava-se otimista e ativa de modo estvel, havia conseguido um novo emprego, mais bem remunerado, e um companheiro, e nunca mais havia apresentado episdio de vmitos. Para ela prosseguiu comentando - o problema de J. fora sempre o de seu irmo fale cido. Finalmente acrescentou que desde algumas semanas J. pen sava em falar comigo para que atendesse uma amiga sua. A paciente me ligou quando recebeu meu recado e pudemos marcar uma entrevista de acompanhamento. A maior parte das declaraes de J. e das concluses que se podem extrair de tal en trevista so dignas de serem expostas com certo detalhe, pois con sidero que ilustram adequadamente a eficcia e o alcance que o procedimento teraputico aplicado parece ter atingido. Encontrei J. sorridente e de excelente aspecto. Seus gestos me pareceram mais sbrios, menos teatrais. No havia recebido nenhum outro tratamento psicolgico aps ter terminado o efetuado comigo. Com grande satisfao, expressou: Desapareceu uma srie de problemas que eu tinha. No tive mais problemas de vmitos e tive uma mudana radical em tudo: estou noiva, vou muito bem com ele, mudei de trabalho, me sinto bem. O tratamento foi dif cil para mim. Rcordo que, s vezes, rejeitava muito voc. At tinha bronca de voc. Agora entendo que era pelas coisas que me fazia ver. J. me falou de seu parceiro, com quem se relacionava h dois anos. E muito centrado, tem 28 anos (J. tinha 23 na poca da entrevista), engenheiro, estamos prximos do casamento, talvez dentro de uns meses, no fim do ano... Nos completamos em ques to de temperamento. Meu temperamento est mudado, estou

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mais alegre, brinco, gosto no s da companhia do meu noivo, mas tambm de sair em grupo. Antes tratava de ficar s, no tinha desejos de sair e nem de me arrumar. No que se refere atividade sexual, J. assegurou que tinha relaes sexuais satisfatrias com seu parceiro e que quase sempre conseguia o orgasmo. Antes continuou - no era feliz sexualmente, sentia-me usada, o sexo era algo asqueroso para mim... No rejeitei meu noivo em nenhum momento. E no comentei nada de minha outra relao (alude a seu parceiro anterior). No acho necessrio.2 0Mais adiante conti nuou se referindo sua sexualidade: Creio que tenho mudado muito minhas idias sobre sexo... Com ele temos bastante liberda de sexual, conseguida pouco a pouco... Eu antes no tinha podido mostrar-me desnuda diante de um homem, com a luz acesa. Ago ra, pelo contrrio, considero normal. Toma-se indubitvel que ao longo do tempo depois do trata mento, J. havia vencido em grande parte suas inibies sexuais, havendo formado um par, com o qual aparentemente se achava muito ajustada, e superado sua frigidez. Foi, isso sim, necessrio que passasse certo tempo para que pudessem cumprir-se esse objetivos teraputicos e comprovr-se assim os frutos do trabalho desenvolvido, segundo o relato da paciente e o de sua me. Manifestou desejos de casar-se logo para poder ter filhos. Enquanto isso recorria a anticonceptivos orais. Apesar de meus desejos de ter filhos, no me esqueo de tom-los, comentou sorrindo. J. queria sem dvida fazer-me notar que tinha presente aquilo que havamos explorado durante sua terapia e que alm disso estava muito atenta no que se referia a tomar as precaues devidas, a partir da profunda convico - obtida mediante o trata mento - que tinha a respeito da fora de seus desejos inconscien tes. No havia tido abortos. Quanto s relaes com seus familiares, contou-mc que se sentia muito bem com seus pais, e ao mesmo tempo muito mais independente. Como havia comparecido entrevista com sua me, iinportou-lhe esclarecer-me que esta havia insistido tanto cm acompanh-la que lhe parecera absurdo neg-lo, mas que na ver dade sentia que isso no era necessrio em nada, diferentemente do que sucedia antes, quando ela mesma requeria a companhia e os

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cuidados de sua progenitora, chamando de algum modo a ateno para isso. A relao com minha mame - continuou a me contar J. mudou muito, ao menos de minha parte. Agora compro sozinha minha roupa... Antes, tenho certeza, no teria podido casar e viver longe dela. Agora tenho propostas para viver com meu futuro marido na provncia e no vejo inconvenientes. A paciente atri buiu ao tratamento efetuado uma decisiva influncia nas modifica es que a relao com sua me apresentava21. Do mesmo modo, J. havia sido antes muito dependente em relao irm, com a qual agora - segundo ela - se vinculava mais, de igual para igual, sem ajustar-se incondicionalmente s opinies dela, aceitando-as como tais, mas desenvolvendo pontos de vista. Havia interrompido seus estudos de modelo publicitrio, devido ao fato de que os encarregados de dar-lhe trabalho tacita mente lhe impunham como condio que mantivesse relaes se xuais com eles. Isso se repetiu em duas ou trs oportunidades, razo pela qual decidiu abandonar definitivamente esse campo. Referiu-me que sempre se sentira atrada pela arte cnica, mas que no momento no pensava em estudar teatro, j que o que lhe interessava era concretizar com brevidade seus planos de contrair matrimnio e nesse sentido voltava-se com afinco para seu traba lho numa empresa distribuidora de peas para automveis, onde obtinha um salrio superior ao de seu emprego anterior e ainda tinha possibilidade de melhorar seus ganhos muito mais. Espontaneamente comentou que, em funo de uma bron quite que contrara, deixara de fumar. Pde consegui-lo contro lando a ansiedade derivada de tal abstinncia, fato que a seu ver cra um efeito da terapia, ainda que no pudesse precisar melhor de que maneira esta a havia ajudado nesse problema. Depois referiu-se a seus estados depressivos, que j haviam deixado de acontecer. Dc imediato aludiu recordao de seu ir mo falecido: No penso tanto nele. Inclusive, antes desejava ter um varo ruivo como meu irmo. Agora no. Quero que se parea com meu noivo e comigo... Quando nos mudarmos, no quero mais pendurar fotografias de familiares mortos, como meu irmo, meus tios... Isso podia indicar certa atenuao da culpa pela morte do irmo, o que lhe permitia um maior desprendimento do objeto per dido, podendo dedicar-se mais a seus prprios desejos pessoais.

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Queria enviar-me uma companheira de trabalho, para que tratasse dela, o que constitua uma manifestao a mais de sua confiana em mim. Quase no final da entrevista, aps haver-lhe transmitido minhas impresses ao longo da mesma, expressei-lhe minha sa tisfao de encontr-la bem e com to gratas novidades, reiteran do que contasse comigo para qualquer necessidade, depois do que nos despedimos, no sem que J. tivesse palavras de emocionado agradecimento para comigo. Desde esse momento no voltei a ter notcias dela. Finalmente, ao se registrarem nessa oportunidade resultados positivos em I.P.F. (insight da problemtica focal), R.P.F. (resolu o - clnica total da problemtica focal, pof substituio das reaes imprprias pelas apropriadas, em suas rlaes heterosse xuais) e M.S. (melhoria sintomtica), o resultado final, de acordo com o sistema de avaliao proposto no captulo 11 , considera-se muito favorvel.
Consideraes finais

Este caso convida reflexo em torno de vrios pontos. Sem dvida polmico e penso que constitui uma mostra fiel das ml tiplas interrogaes que se apresentam na prtica dessas terapias a respeito da teoria da tcnica. Tais questes devem servir de est mulo para discutirmos e investigarmos propostas que resultem teis e que conduzam a linhas de trabalho fundamentadas dinami camente. Tambm interessante o problema que levanta com relao aos resultados teraputicos. y 1 . O uso flexvel e seletivo do mtodo da associao livre rende seu frutos ao aplicar-se em quem conta com possibilidades reais de responder de um modo favorvel (aqui pde-se utiliz-lo com xito, por exemplo, a propsito dos sonhos da paciente e da apario do terol). /'2. Podemos observar neste caso a evoluo do foco durante o tratamento, quando a compreenso dos dinamismos da conflitiva focal vai-se enriquecendo e se aclarando como conseqncia de descobertas progressivas. possvel uma maior definio do jogo

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de inter-relaes entre os diversos fatores. O aprofundamento no foco revela a sobredcterminao dos sintomas e facilitado pelas condies da paciente para se remeter ao material focal e obter insight desses conflitos22. 3. Se bem que aqui tenha-me aventurado de novo num traba lho interpretativo de certo modo profundo, com incurso em aspectos histricos infantis - j que penetrar na relao que a paciente mantinha com o irmo e no luto patolgico que sobre vm a essa perda, ocorrida em plena infncia dela, no supe ou tra coisa no me afastei da conflitiva focal. As interpretaes que incluam aspectos histricos infantis eram, repito, sempre focalizadas, possibilitando assim o aprofundamento do foco. Se tivessem estado fora de foco, isso teria implicado o risco de abrir feridas desnecessrias, provocando uma maior mobiliza o na paciente, relacionada com conflitos que no poderamos abarcar o suficiente durante o tratamento. 7 4. No que se refere aos problemas suscitados pela presena de lutospatolgicos de importncia em tratamentos de curto pra zo, cabem aqui as consideraes efetuadas em captulos anterio res (ver os captulos 10 e 12). Mas quero formular uma interroga o que surge em seguida: se conveniente, ou ainda necessrio, incluir um luto dessa natureza, entre os aspectos a serem tratados com o paciente, no programa teraputico de uma terapia de dura o limitada (o qual coincide, nessa oportunidade, com o proble ma da atitude a ser assumida ante o histrico infantil). Neste caso particular, minha resposta afirmativa. Incluir 0 luto era de certo modo algo inevitvel, como fui compreendendo ao longo do pro cesso teraputico, pois a meu ver constitua um problema de importncia fundamental, que estava no prprio ncleo do sinto ma como conflito subjacente c que requeria abordagem, ainda que s pudesse ser efetuada de modo parcial. Cabe perguntar se o fato de no haver trabalhado desse modo teria produzido resultados similares aos obtidos quanto remisso da sintomatologia, baseda em certo grau de insight a respeito do conflito central do trata mento, resultados esses que ficam corroborados no meu enten der- pelo acompanhamento efetuado anos depois. Uma vez convencidos de que devemos nos ocupar direta mente do luto. surge a necessidade de recolocar nossa modalida

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de tcnica ante esses problemas, adaptando-a ao enquadramento existente nesse tipo de terapia para evitar que elas se convertam numa psicanlise incompleta, com conseqncias previsveis. Ao descrever este histrico expus a posio que adoto, partindo das propostas de Szpilka e Knobel (10). Esta inquietude leva no s a ajudar o paciente ao mximo, dentro das possibilidades institucionais. mas tambm a no preudic-lo com tcnicas inadequadas. At aqui refiro-me somente s necessidades e vantagens de incursionar na problemtica do luto, mas desde j com a ressalva de cjue tal atitude contm os riscos prprios de uma tarefa terapu tica escabrosa, que em termos ideais deveria ser to prolongada quanto intensiva, e que em virtude da limitao temporal ficar forosamente incompleta. A elaborao insuficiente do luto poder acarretar o reaparecimento dos sintomas ou novas manifes taes do conflito (fato no comprovado nesta paciente aps transcorridos cerca dc trs anos do trmino do tratamento). Mas trata-se de um risco previsto, calculado. Para isso existem os acompanhamentos, que oferecero oportunidade de detectar re cadas e de assinalar, quando a situao o requeira, a necessidade de retomo psicoterapia. , - -Em TtPSs~pciente, pnso que os resultados obtidos com re lao abordagem do luto enquistado no devem ser subestima dos. Creio que, na prtica, ainda em terapias de objetivos limitados, nos problematizamos - e equivocamos - em demasia, quando, com nosso furor curandis, pretendemos conseguir uma elabora o de conflitos fundamentais ou solucionar perturbaes caracteropticas que costumam levar muito mais tempo, habitualmente anos de trabalho esforado. Nesta oportunidade poder-se-ia questionar e creio que com certa razo - a abordagem de um conflito ocasionado por um luto patolgico num tratamento de trs meses apenas. Colocando-nos sempre a alternativa de ter de fornecer uma terapia de tempo limi tado, como ocorre no contexto hospitalar, o que corresponde ao caso de que nos ocupamos (paciente de escassos recursos econ micos, em primeira experincia psicoterpica, que se consulta ao ser encaminhada e no por iniciativa prpria, talvez necessitada de adquirir maior conscincia da enfermidade e de aumentar sua motivao para considerar futuramente a opo de um tratamento

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prolongado), penso agora que o que talvez pudesse ter sido feito e resultasse conveniente seria fixar, desde o comeo, um tempo maior para a terapia23. Que essas terapias sejam indefectivelmente superficiais constitui por certo um preconceito, j que, diante de pacientes muito cooperativos e capacitados para o insight, o grau possvel de aprofundamento interpretativo e de insight alcanado concomitantemente pode - em certas ocasies - ser significativo.^ isso o que ocorreu com esta inteligente e flexvl paciente (apesar de apresentar por momentos intensas manifestaes resistenciais), razo pela qual foi possvel interpretar, por exemplo, fanta sias pr-genitais inconscientes (em especial as de carter oral e anal), numa magnitude a princpio inusual em minha experincia em psicoterapias de tempo limitado24. Naturalmente fao refern cia a uma profundidade que se alcana somente em aspectos par ciais da conflitiva, permanecendo diversos conflitos sem serem desenvolvidos, como se pde apreciar ao longo deste histrico. Por ltimo, algo mais sobre os resultados obtidos. Tambm em matria de resultados teraputicos das terapias breves existe um preconceito muito arraigado, que consiste em crer que as mudanas produzidas so sempre superficiais e/ou transitrias. A natureza da melhoria, sua estabilidade e os novos progressos ao longo de quase trs anos de evoluo, nos do neste caso a medida de que isso no exato. Vemos que em nossa paciente, apesar de ter-se efetuado um tratamento apenas de trs meses, os resultados ultrapassaram a mera cura ou alvio de um, bom recordar, inc modo e antigo sintoma. O acompanhamento permitiu descartar as temidas recadas, e pareceu haver-se chegado a uma resoluo dinamicamente parcial, ainda que bastante firme do conflito, e que de se destacar haver-se instaurado um ciclo prospectivo e uma adaptao produtiva realidade, concretizados nos xitos obtidos pela paciente nos anos que se seguiram ao tratamento. As mudanas impressionam como tendo tido um alcance que cm alguns aspectos transcende os objetivos teraputicos propostos. (Lamentavelmente no se pde contar com um novo reteste, aps trs anos de finalizado o tratamento, que permitisse um estudo mais exaustivo - e mais bem documentado - sobre o caso.)

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A experincia de investigadores como Dewald tambm pare ce demonstrar que possvel obter resultados teraputicos muito bons. Assinala este autor que em alguns enfermos, bem prepa rados sensvel e psicologicamente, pode desenvolver-se um insight importante dos conflitos num contato teraputico relativamente curto e que exera um efeito teraputico duradouro (3). Apesar de esses resultados no serem habituais em psicoterapias breves, podem bem produzir-se, como vimos nesta ocasio, a propsito do tratamento de J.

Referncias bibliogrficas

1. Alexander, F., Indicaciones para la terapia, cm'F. Alexander e T. French, Teraputica psicoanalitica, Paids, Buenos Aires, 1965, cap. VI. 2. Courtenay, M., Sexual Discord in Marriage, Tavistock, Londres, 1968, citado por L. Small em Psicoterapias breves, Granica, Buenos Aires, 1972. 3. Dewald, P. A., Psicoanlisis y psicoterapia por insight dirigido, cm P. A. Dewald, Psicoterapia: un enfoque dinmico. Toray, Barce lona, 1972, cap. XVI11. 4. Freud, S., Anlisis fragmentario de una histeria, em S. Freud, O.C., Biblioteca Nueva, Madrid, 1948, tomo . 5 . , La histeria: Historiales cnicos, em S. Freud, ob. cit. em 4, tomol. 6. Guiter, M., Comunicacin personal. 7. Jones, E., The Phallic Phase, 1932, em Papers on Psychoanalysis, Baillire, Londres, 1950, citado por J. Laplanche e J. B. Pontalis, em Diccionario de psicoanlisis, Labor, Barcelona, 1971, p. 119. 8. Malan, D. H., A Study of Brief Psychotherapy, Tavistock, Londres; Charles Thomas, Springfield, Illinois, 1963. (Verso castelhana: La psicoterapia breve, Centro Editor de Amrica Latina, Buenos Aires, 1974.) 9. Picdimonte, R. C., Comunicacin personal. 10. Szpilka, J. e Knobel, M., Acerca de la psicoterapia breve, cm Coloquio Acta 1967: Psicoterapia Breve, Acta psiq. psicol. Amr. Lat., junho 1968, vol. XIV, n? 2, Buenos Aires.

14. Formao de terapeutas em psicoterapia breve

Introduo
Est fora de qualquer dvida que uma preparao psicanaltica prvia adquire importncia decisiva na formao em P.B. Wolberg (5), entre outros, reafirma isso de maneira concludente. que, entre outras coisas, necessria uma rpida captao da problemtica do paciente e cr conhecimento c manejo dos fen menos transferenciais e contratransferenciais que abranjam as variaes que no campo criam fatos tais como a conduta ativa do terapeuta ou a combinao dos diferentes recursos teraputicos. Por esse motivo, ser de grande utilidade contar com suficiente experincia de anlise pessoal. Conhecimentos tericos e prtica psicanalticos. No que diz respeito s emoes contratransferenciais, cabe assinalar a necessidade de que o terapeuta exera um controle adequado sobre elas, especialmente em circunstncias que para ele reproduzam a situao triangular, nas quais pode chegar a colocar-se como o excludo, o que, como vimos, acontece com freqncia num tratamento breve (ver captulo 8, pp. 155 s.). De ver dominar tanto o sentimento de excluso que possa experi mentar como os componentes de cime, rivalidade, etc., que o
* Traduo de Rosa Maria Salmen Scaramuzzi.

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Psicoterapiu breve de orientaopsicanalitica

acompanhem, pois do contrrio corre o risco de atuar nocivamen te, o que tambm j foi assinalado (captulo 8, pp. 155 ss.). A partir da deduz-se que so os psicanalistas experientes que esto em melhores condies de exercer a P.B., j que podem contar, dentre as muitas vantagens em comparao com um tera peuta principiante, com uma boa elaborao de seus prprios con flitos bsicos. Mas sabemos que na prtica a realizao dos trata mentos breves se assenta em boa parte em terapeutas novatos, e que o treinamento deles em tais tratamentos no costuma ser pre cedido de uma slida formao psicanalitica, que seria ideal, mas que no mximo coincide com o desenvolvimento dela. De qualquer forma, cumprida previamente ou no a etapa psicanalitica, a formao do terapeuta em P.B. consistir na apren dizagem da teoria de sua tcnica e no treinamento psieoteraputico adequadamente supervisionado. A seguir me ocuparei desses aspectos, para em seguida descrever alguns dos requisitos ou con dies que me parecem importantes para ser um bom terapeuta em P.B. Finalmente, exporei um modelo de registro clnico que acredito pode servir de guia na prtica e favorecer uma sistemati zao operativa da tarefa.

Aprendizagem terica
Ainda aceitando que na verdade seja difcil fazer e aprender simultaneamente psicoterapia e psicanlise (Joseph [2]) e em virtude de apresentar-se na maioria das vezes essa necessidade nas fases iniciais do caminho a ser percorrido por todo terapeuta iniciante, considero que ser melhor, como primeira medida, que este se fixe no objetivo de conhecer com clareza as caractersticas principais que distinguem uma teraputica da outra, para no se abandonar a uma situao que o condene a transformar o trata mento breve numa psicanlise breve\/Para isso ser mister estu dar conscienciosamente certos princpios essenciais da P.B., pois os erros mais comuns na sua prtica correspondem precisamente extrapolao da tcnica psicanaltica./ claro que tal pretenso exige a existncia de fundamentos tericos definidos em P.B. Fiorini assinalou a influncia negativa que a carncia de uma

Formao de terapeutas em psicoterapia breve

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identidade terica por parte da P.B. (1) exerce na formao dos terapeutas. possvel que assim seja, e que em grande parte essa carcncia, a meu ver, constitua mais que tudo o produto da falta de coerncia nas contribuies - qual tambm se refere acertadamente Fiorini (1) que com freqncia colocam hipteses incon ciliveis entre si e que tambm freqentemente se fundamentam em esquemas referenciais diferentes^Mguns requisitos a se levar especialmente em conta no ensino da P.B. seriam ento: partir de embasamentos tericos slidos (por exemplo e fundamentalmen te os fofnecidos pela psicanlise) e expor um mtodo que apresen te coerncia suficiente, propsitos cuja concretizao encerra uma rdua tarefa que ainda no terminou de se cristalizar, e que a que pode fornecer a orientao e o respaldo necessriq para evitar que os jovens profissionais caiam no desnimo e na descrena. Alm disso, ao longo de meu trabalho como docente em P.B., tenho experimentado quase sempre a necessidade dc incluir ini cialmente nos grupos um trabalho que chamaria de/abrandamento" dos colegas, no sentido de conseguir deles uma boa disposio para a aprendizagem do tema, j que sobre o mesmo abundam preconceitos de todo tipo, que convm, ento, rever de incio, so bretudo porque se continua insistindo equivocadamente em de frontar a P.B. com a psicanlise, como se se tratasse de dois proce dimentos antagnicos./

Treinamento psicoteraputico
As necessidades atuais de recorrer a esses procedimentos pa ra oferecer ateno psiquitrica numerosa populao que recorra aos diversos estabelecimentos assistenciais (servios psiquitricos hospitalares, centros de sade mental, instituies privadas), assim como o reconhecimento da terapia focal como tcnica, cuja aplica o factvel e/ou recomendvel cm no poucos casos que se apre sentam nos consultrios privados, so fatos que provocam exign cias nos profissionais, posto que ainda significa para muitos o debut como psicoterapeutas. Mas no menos certo que tambm estimulam e oferecem por sua vez, com certa facilidade, oportuni dades para o exerccio desse mtodo teraputico.

_Psicoterapia breve de orientaopsicanaltica

Superviso clnica / Preferencialmente, dever estar a cargo de profissionais ex perientes tanto em terapias prolongadas como em terapias focais.,/ Todavia comprovam-sc comumente dificuldades dos superviso res nos tratamentos hospitalares que, por carecerem de experin cia de campo e partirem exclusivamente da experincia obtida no mbito de seus consultrios particulares, mostram-se rigidamente vinculados tcnica analtica ortodoxa. Costumam apresentar problemas de adequao ao contexto institucional e reforam, nos supervisionados, a tendncia extrapolao da tcnica psicanaltica. com deficincias tais como no corrigir - e ainda fomentar o emprego exagerado de interpretaes transferenciais, atitudes passivas do terapeuta, etc/Quer dizer, uma funo elementar do supervisor, alm das que correntemente se lhe apresentam, ser a de assinalar, para os terapeutas, as contradies tcnicas em que possam incorrer. / / Por outro lado, a superviso dever enfatizar a elaborao de uma histria clnica minuciosa, a delimitao de um foco, o estabe lecimento de objetivos teraputicos e o planejamento. Do mesmo modo dever ajudar a detectar o ponto de urgncia nas sesses e estimular a assuno de um papel ativo por parte do terapeuta; pres tar especial ateno aos problemas imediatos da realidade externa do paciente e aos que podero derivar da dissoluo do vnculo teraputico, incluindo-os como tema que necessrio tratar. Fi nalmente dever propor a realizao sistemtica de avaliaes.^ Algumas condies necessrias para um terapeuta em psicoterapias breves
Mencionarei apenas aquelas que me parecem fundamentais (supe-se que tanto uma boa anlise pessoal como o conhecimen to e o treinamento em psicanlise podero, em maior ou menor medida, contribuir para a obteno dessas condies): X 1. Capacidade para estabelecer prontamente um bom rapport com o paciente (Knobel [3]).

Formao de lerapeiitas em psicoterapia breve

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2. Capacidade para compreender a natureza dos problemas centrais do tratamento em breve espao de tempo. X3. Capacidade para desempenhar um papel ativo no processo teraputico. yC 4. Flexibilidade livre de preconceitos, e criatividade para exa minar e combinar os diferentes recursos teraputicos que domine e dos quais disponha quando as circunstncias o requeiram. No que diz respeito a seus conflitos pessoais: X 5. Certa elaborao da conltiva cdpica que lhe permita um manejo das situaes triangulares, nas quais possa sentir-se en volvido durante o tratamento. X 6. Suficiente tolerncia frustrao para: < / a) Conformar-se com o ganho de objetivos |eraputicos li| mitados. J b) Renunciar s gratificaes especiais proporcionadas 1 pela relao analista-paciente (ver captulo 8). / c) Resignar-se a no alcanar graus profUndos de investiI gao dos psicodi namismos de cada paciente. I d) Suportar sem excessivas dificuldades a separao dos pacientes. FICFIA CLNICA PARA PSICOTERAPIAS BREVES
Local (servio, centro de sade mental, instituio ou consultrio

privado):.............................................................................................
Data de admisso:.................................................................................... Nome e sobrenome: ............................................Sexo: ....................... Idade:.........................Residncia: ........................................................ Telefone:............................... Nacionalidade:.................................... Estado civil:............................... O cupao:...................................... Escolaridade:............................................................................................

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Psicoterapia breve de orientao psicanaltica

Histria clnica (resumo):

Motivo da consulta (inclui descrio da situao-problema e dos fatores descncadeantes):.................................................................... Dados biogrficos de interesse (inclui antecedentes familiares e pessoais):............................................................................................

Avaliao diagnostica:

Diagnstico nosogrfico-dinmico: a) Do episdio. b) Da enfermidade. c) Da personalidade.


Inclui ainda: - Grupo familiar: Diagnstico e incidncia - incluindo a que exerce o meio social do paciente na problemtica. - Avaliao das condies egicas. Interessam especialmente: a) Funes egicas bsicas (percepo, ateno, memria, pensamento, etc.). b) Relaes objetais. c) Controle de impulsos. d) Tolerncia ansiedade e frustrao. e) Mecanismos de defesa. f) Regulao da auto-estima.

Formao de terapeutas em psicoterapia breve

Isso nos conduzir a uma avaliao da potncia e plasticidade do ego............ ..................................................................................... Grau de motivao para o tratamento e atitudes para o insight:....

Determinao dofoco: .................................................................... Hiptesepsicodinmica inicial:....................................

..... ...............
i

Foco teraputico. Sua estrutura. Descrio:................. Pontos de urgncia ao comear o tratamento:.................................

informaes psicolgicas (Testes: Bender, Casal, Rorscharch, Phillipson, T.A.T., etc.). Elementos mais importantes:..................

Metas teraputicas:

a) Primordiais:......... b) Secundrias:.........
Durao do tratamento: Prognstico:.....................

25

____

Psicoterapia breve de orientao psicanaltica

Planificao do tratamento:

Psicoterapia: a) De insight (predominantemente). b) De reforamento egico (predominantemente). Tipo de relao paciente-terapeuta: Recursos teraputicos:
Assinalamentos Transferenciais ExtratransferenIntcrpretaes ' ciais Das razes infantis [ do conflito Perguntas Informaes Insinuaes Comentrios Intervenes de reasseguramento Indicaes Conselhos

terapeuta (ativo, dirtivo, etc.) posio (frente a frente, etc.)

Intervenes Psicoterapia individual verbal

Uso optativo - do mtodo da associao livre Outros Psicofrmacos Incluso de familiares e/ou figuras prximas Tcnicas dramticas Terapia grupai, ocupacional, etc. Assistncia social, etc.

Formao de terapeutas em psicoerapia breve

259

Sesses: durao, freqncia e periodicidade: Durao total do tratamento:


Estratgia teraputica ^

Conflitos a abordar e possvel seqncia de tal bordagem; con signar a utilizao dos diferentes recursos teraputicos; assinalar o tipo de material que dever ser descartado; funes egicas a serem reforadas; eventuais modificaes na freqncia das ses ses; a tarefa em torno da separao ante o final do tratamento:....

Contrato:

Detalhes do contrato sobre metas teraputicas, durao do tratamen to, durao, freqncia e periodicidade das sesses; data do trmino do tratamento, das entrevistas de avaliao e do reteste (se houver):..

Evoluo durante o tratamento:

Evoluo do foco, da motivao ou da resistncia ao insigh; pos sibilidades do paciente de centrar-se no focal; principais pontos de urgncia; linhas interpretativas e tipo de interpretao, evolu

260

Psicoterapia breve de orientao psicanallica

o do estado do paciente, evoluo da relao teraputica (a transferncia e a contratransferncia); meno ao uso e aos efeitos de outros recursos teraputicos; o trmino:.....................................

Avaliao dos resultados teraputicos:

1) Avaliao imediata Impresses gerais do paciente acerca do tratamento

Insight da problemtica focal (l.P.F.)


Resoluo da problemtica focal (R.P.F.) Melhoria sintomtica (M.S.) Conscincia da enfermidade Auto-estima Modificaes favorveis cm: Vida sexual Relaes de casal Outras relaes interpessoais (familiares, de amizade, de traba lho, etc.) Estudos
Trabalho

Recreao

Formao de terapeutas em psicoterapia breve

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Projetos para o futuro1

Reteste. Resultados............................................................................
................... .......................................................... I* >.....................

Consideraes finais

Separao paciente - terapeuta Ajustamento do acompanhamento. Datas de entrevistas de avalia o e do reteste. Recontrato (com objetivos limitados). Objetivos Passagem a outros tratamentos: a) Com o mesmo terapeuta b) Com outro terapeuta
Especificar o tipo de tratamento (psicanlise, psicoterapia de gru po, etc.).........................................................................................................

2 ) Avaliao mediata (acompanhamento) Insight da problemtica focal (I.P.F.)......... Resoluo da problemtica focal (R.P.F.) D . Total ea { Parcial

262

Psicoterapia breve de orientaopsicanalitica


Duvidosa

No-R.P.F.

Sem modificaes Recadas2 Falsa soluo valiosa (4) Falsa soluo (4), cura transferencial, fuga para a sade, evitao com ou sem recada Agravamento Mecanismos Alcance Estabilidade

Melhoria Sintomtica (M.S.)

Conscincia da enfermidade: Auto-estima: Modificaes favorveis cm: Vida sexual Relaes de casal Outras relaes interpessoais (familiares, de amizade, de traba lho, etc.) Estudos Trabalho Recreao

Projetos para o fiituro:

Formao de terapeutas em psicoterapia breve

263

Novas situaes conflitivas:....................

Outros tratamentos realizados:....... Reteste. Resultados:..................................... ............


............................................................................

Mecanismos Alcance

Estabilidade

Resultado Final3 Muito favorvel Favorvel Discreto Regular Nulo Desfavorvel Consideraes finais:

Referncias bibliogrficas
1. Fiorini. H. J., Problemtica actual de las psicoterapias breves em W. R. Grimson (comp.), Nuevasperspectivas en salud mental. Instituciones y problemas, Nueva Vision, Buenos Aires, 1973. 2. Joseph e outros, Mesa redonda sobre psicoanlisis y psicoterapia. Revista de Psicoanlisis, tomo XXVIU, n? 1, Buenos Aires, 1971.

264

Psicoterapia breve de orientaopsicanaltica

3. Knobel, M., Psicoterapia breve en la infancia, em Psicoanlisis y psicoterapia breve en niiosy adolescentes. Cuardemos de la SAPP1A Kargieman, Buenos Aires, 1971. 4. Malan, D. H. A Study o f Brief Psychotherapy, Tavistock, Londres; Charles Thomas, Springfield, Illinois, 1963. (Verso castelhana: La psicoterapia breve, Centro Editor de Amrica Latina, Buenos Aires, 1974.) 5. Wolberg, L., La tcnica de la psicoterapia breve, em L. Wolbcrg e colab., Psicoterapia breve, Gredos, Madri, 1968, cap. VI.

Notas

Capitulo 1 Apelarei para ela e para outras similares (tratamento ou tcnica breve, etc.) convencionalmente para fazer meno a este tipo de tratamento ao longo dos sucessivos captulos. Utilizarei, assim, a abreviatura P.B. Captulo 2 1. Tambm cabe acrescentar que a focalizao do trabalho teraputico na direo de um aspecto da problemtica ou sintomatologia do paciente caracterstica das atuais tcnicas breves. 2. Um acrscimo de 1923 deixa implicito que, para Freud, tal medida foi, neste caso, equivocada. Ali descreve que deu alta ao paciente, crendo-o completamente curado, mas que depois da guerra este o visitou em Viena, ocasio em que Freud pde comprovar que haviam permanecido sem resol ver aspectos da transferncia, o que exigiu mais alguns meses de tratamento, depois dos quais o paciente - disse Freud - se sentiu normal e se conduziu impecavelmente. 3. No obstante, o criador da psicanlise justificar, 20 anos depois, em Anlise terminvel e interminvel, a busca de novas tcnicas, mais breves, de psicoterapia (13). Capitulo 3 1. Lido parcialmente na Associao Psicanaltica Argentina, com o titulo de Psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica. El problema de los basamentos tericos (Buenos Aires, 22 de agosto de 1979).

266

Psicoterapia breve de orientao psicanaltica

2. Meu esquema referencial fundamentalmente freudiano, mas no hesito em recorrer a conceitos prprios de escolas como a inglesa ou a ameri cana quando isso me parece necessrio, j que me incluo entre os que pensam que, dentro de certos limites, c vlido recorrer a distintos modelos tcricos que possam ser teis para compreender diferentes fenmenos ou pacientes. 3. A respeito da hipnose em particular, cabe mencionar que L. Wolberg propiciou seu emprego, combinado com outras tcnicas, no mtodo terapu tico breve (54). 4. Esse critrio comparativo ser utilizado quase permanentemente ao longo desta obra. 5. Anteriormente, o prprio Freud j havia fixadoiim limite de tempo para o tratamento psicanaltico, ao atender o Homem dos lobos (20), como consignei no captulo 2. 6. Includo no trabalho El labor con los conflictos y la resistencia en psicoterapia breve, que apresentei no Primeiro Encontro Argentino de Psicologia Profunda (Buenos Aires, agosto de 1978). 7. Esses conflitos, como logo veremos, so prprios da estrutura do foco teraputico, razo pela qual, dc agora em diante, denomin-los-ei con flitos focais ou conflito focal. Outras denominaes s quais se recorrc comumente so conflito atual e conflito central ou principal, as quais, ainda que apropriadas, tm a desvantagem de prestar-se a confuses, pelo que requerem alguns esclarecimentos. Antes de mais nada. nem todo conflito atual ter dc ser focal e, portanto, objeto da abordagem teraputica; por outro lado, atual no significa, forosamente, dc aparecimento recente e/ou de comeo sintomatolgico agudo, j que tambm pode tratar-se de um conflito que se mantenha vigente, sendo suas manifestaes bastante antigas e/ou de instalao gradual. Por ltimo, quando se fala em conflito central ou princi pal, deve-se entender que o mesmo o em relao ao tratamento, j que con centraremos nele nossa ateno e nossos esforos, mas isso no implica necessariamente que esse conflito seja sempre o central dentro da patologia do paciente. 8. No obstante, cabe assinalar que Malan e sua equipe de terapeutas se dedicaram, em especial, a interpretar os problemas edpicos, dos quais deri vam as diversas dificuldades dos pacientes (40). 9.0 estudo deve completar-se com o conjunto dos aspectos concernen tes contratransferncia em psicoterapias breves, qual me refiro, muito especialmente, no captulo 8 (ver tambm os captulos 9 e 14). 10. Sem dvida, em seu livro Teraputica psicoanalitica, Alexander, French e colaboradores (5) sugerem propiciar - ainda que s em certas oca sies o desenvolvimento e a anlise de determinados componentes da neu rose de transferncia, em terapias de curto prazo. Esses autores supem que possvel controlar a relao transferencial, permitindo o desdobramento de alguns fenmenos transferenciais, especialmente os que sejam importantes

Notas

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para compreender, e por conseguinte solucionar, o conflito central do pa ciente. Essa manobra tcnica parece-me interessante, ainda que de certa maneira arriscada, com base nas dificuldades que o terapeuta dever enfren tar para manejar a relao, j que no conta com as possibilidades que o enquadramento psicanaltico oferece (considero que tal manobra poderia ser mais eficaz quando no se tenha fixado previamente uma data para o trmino do tratamento ou, no caso de t-la fixado, se a durao prevista para ele no seja demasiado curta, isto , se o prazo mnimo para a finalizao do mesmo seja, por exemplo, de um ano). Em ltima instncia penso que essa atitude deveria ser a exceo regra, j que, realmente, exige do terapeuta muita destreza e, do paciente, a capacidade, por um lado, de desenvolver certos aspectos df neurose de transferncia e. por outro, de manter simultaneamen te uma relao real" com o terapeuta e uma aliana de trabalho (29) (30), que garantam o bom andamento do tratamento, evitando derivaes indese jveis. I 11. Isso no implica que se deva descuidar do fenmen da transfern cia. Pelo contrrio, deve-se t-lo em conta constantemente, como um meio de compreender o paciente (9) (51), e em determinadas circunstncias (ver captulo 6, pp. 106 ss.) ser necessria sua interpretao. 12. Includo no trabalho El labor con los conflictos y la resistencia cn psicoterapia breve, que apresentei no Primeiro Encontro Argentino de Psicologia Profunda (Buenos Aires, agosto de 1978). 13. Freud aborda novamente o tema dos distintos tipos de resistncia em Anlise terminvel e interminvel, onde se refere aos mecanismos de defe sa do ego em geral, c no s represso como resistncia contra a cura (19). 14. Apresentado no Primeiro Encontro Argentino de Psicologia Profunda (Buenos Aires, agosto de 1978) sob o ttulo de: Insight y elaboracin en psicoterapia breve. 15. A incidncia do fator tempo na elaborao assinalada tambm por Bellak e Small: Na psicoterapia rpida no h muito tempo para o processo de elaborao (6). 16. Poder-se-ia fazer referncia a esta ltima fase do processo com qualquer outra denominao, por exemplo, a de processo progressivo psteraputico. Devemos consignar aqui que, no que concerne elaborao psicanaltica, esta, ao menos para Novey, tambm continuaria - e necessrio que assim seja, diz, para se alcanar uma mudana teraputica - fora da sesso analtica, inclusive quando o paciente dorme. Novey ainda se refere expressamente continuao do processo de elaborao uma vez que se tenha concludo, com xito, o tratamento analtico. O perodo ps-analilico no s implica repetir e experimentar situaes da vida com maior facilidade e liberdade, mas tambm continuar elaborando os conflitos em novos con textos e situaes (42).

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Psicoterapia breve de orientaopsicanaltica

17. Tais mecanismos poderiam estar ligados ao seguinte: ante diferen tes experincias de vida, ocorreria uma aplicao dos ncleos de insight adquiridos durante o tratamento breve, concomitante ao reasseguramento e ampliao progressivos dos mesmos. Bellak e Small incluem a elaborao em P.B. dentro dos limites da teo ria da aprendizagem. Dessa maneira, concebem-na como o reforo da apren dizagem de uma conduta nova e a extino de modos neurticos de adapta o. Os autores expressam que, neste terreno, a teoria da aprendizagem pode ria ter aplicaes especiais: (...) antes de tudo, o que nos diz respeito o pro blema de fazer permanente a aprendizagem que se produz na situao psicoteraputica. Clinicamente, falamos em impedir as recadas. Em seguida, esse conceito ligado pelos autores problemtica da falta de tempo para levar a cabo o processo de elaborao. Seguem comentrios que corroboram a idia de um processo elaborativo, no s durante o tratamento, mas tambm, a meu ver, posterior ao mesmo. Assinalam que o paciente deve aplicar o aprendizado a situaes da vida real, ou dar-se conta de que tem outros pro blemas. Essas experincias - prosseguem podem ter o efeito de convencer o paciente de que aprendeu adequadamente um novo modo de conduta, ou de que sua aprendizagem foi inadequada. Em ambos os casos, o resultado que a aprendizagem psicoteraputica melhorou pela experincia de vida real (6). 18. Compreende-se que o fortalecimento das funes egicas durante o tratamento dado, na realidade, no s pelas intervenes verbais do tera peuta, mas tambm, como expressa Fiorini, pela criao de todo um contexto de verificao e estimulao dessas funes (12). 19. Devemos ativar muito especialmente as funes egicas do paciente essenciais para o trabalho teraputico, tais como a percepo, a ateno, a memria, etc., ativao que adquire muita importncia porque acelera e facili ta o caminho em direo ao insight. O terapeuta que exerce uma participao ativa e no se limita a apelar para recursos verbais (sua expresso corporal, por exemplo, desempenha um papel fundamental na interao com o pacien te) pode conseguir tais efeitos, uma vez que refora a aliana teraputica. 20. Um planejamento estratgico coerente deve prestar ateno atitu de a ser assumida ante as defesas do paciente. Aquelas que, em um dado momento, so atacadas" interpretativmente no devem passar, em segui da, a ser respeitadas ou ainda reforadas pelo terapeuta, ou vice-versa. necessrio, alm disso, no incorrer em contradies, tais como alternar intervenes que tendam a estimular o autodesenvolvimento com outras que favoream a dependncia regressiva. Nesse aspecto cabe advertir que as mesmas intervenes empregadas com uma inteno confirmatria e reasseguradora, para estimular no paciente a autonomia e a progresso, podem paradoxalmente fomentar a dependncia se se convertem, por exemplo, em lisonja desnecessria ou no refletem a real eficcia dos rendimentos egicos e os sucessos do paciente, exagerando-os.

Notas

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21. A combinao de recursos de base psicanaltica com outros, de ori gem distinta, na realidade j foi, como vimos anteriormente, concebida por Freud, em 1918. Referindo-se composio de uma psicoterapia para o povo, propunha misturar o ouro puro da anlise com o cobre da sugesto direta (26). 22. A esta altura necessrio assinalar que a moderna psicologia do ego fornece elementos sumamente teis para a teoria e a prtica das terapias breves. Insuficientemente arraigado em nosso pais, onde no conta ainda com uma verdadeira tradio investigatria, o enfoque egico se emprega, contudo, amplamente entre os americanos, dos quais provm seus principais progressos. Ocupar-nos aqui da psicologia do ego excede os limites desta apresentao. O leitor interessado poder recorrer s principais lbntes, as obras de Hartmann, S. Freud, Kris, Loewenstein, Rappaport, White, etc. Aqui s diremos que Bellak e Small lhe atribuem grande valor na psicoterapia breve e de emergncia: Apresentar o ego como uma ^ntidade s dizem - nega a inter-relao entre o ego e as outras psicodinnucas. Apesar desses inconvenientes, a esquematizao das funes do ego e de suas perturbaes tem um valor prtico porque oferece um marco de referncia para o diagns tico e para o tratamento (6). Em nosso meio e no terreno das psicoterapias, Fiorini chamou nossa ateno sobre esse enfoque (10) (12) (13) (14), baseando-se sobretudo nos importantes desenvolvimentos de Hartmann (33) (34) e os mais recentes de Whitc (53). A utilidade de uma avaliao das funes cgicas em P.B. vai sendo reconhecida em nossa prtica assistencial, tanto com fins de diagnstico, indicao e prognstico, como para o planejamento estratgico e a conduo do processo teraputico. Pode, alm disso, contribuir consideravelmente para o desenvolvimento e a sistematizao de mtodos de avaliao dos re sultados teraputicos. Estes temas sero objeto de reviso nos captulos que se seguem. Mas especialmente no que diz respeito s hipteses sobre os mecanis mos teraputicos de mudana operantes nas tcnicas breves, em que a psico logia do ego talvez possa prestar um novo e valioso auxilio (12) (13). Nesse sentido, as perspectivas atuais so muito promissoras. 23. Todas essas possibilidades ocorrem mais facilmente em institui es assistenciais e servios hospitalares, em que, por diversos motivos, nem sempre so devidamente aproveitadas. O trabalho realizado por uma equipe de profissionais abre perspectivas auspiciosas, por mais que - convm assi nalar - sejam mais complexas no que se refere conceituao dos mecanis mos teraputicos operantes. 24. O caso de uma jovem que se consultou por causa da angstia e das vacilaes que lhe despertava uma gravidez recente ilustra accrca da relao que se estabelece automaticamente entre os sintomas e a situao que lhes d

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Psicoterapia breve de orientao psicanalitica

origem (ver capitulo 7). Outra paciente notou que seus antigos vmitos se exacerbaram desde que ocorreu a ruptura de seu namoro (caso de J., capitulo 13). Um homem buscou consulta ao experimentar um incremento de sua an gstia, sem chegar a vincular, conscientemente, tal estado com o nascimento de seu primeiro filho, acontecido poucas semanas antes e que resultou ser o fator desencadeante principal (caso de A., captulo 13). 25. Talvez a paciente, atravs de sua paresia, expressasse tambm que assim no podia continuar, nem dar "um passo a mais, maneira de Isabel dc R., a paciente de Kreud (23). 26. Creio que to mais fcil e freqente do que este c o fato de que, cm psicanlise, os analistas no coincidam diante de um*mesmo caso, e optem por diferentes linhas interpretativas, o que se pode comprovar nas supervi ses coletivas. 27. Num sentido estrito, sempre o so. A conflitiva focal tem. na reali dade, mltiplas conexes, evidentes ou no, com os conflitos "extrafocais, no existindo nunca como fenmeno isolado e independente do contexto. 28. A tcnica focal, com as seqncias na interao paciente terapeuta que possibilitam a evoluo do foco, foi exposta com clareza por Malan (40). No insistirei, portanto, nesse ponto. Um exemplo de trabalho sobre o loco na sesso psicoteraputica poder ser encontrado no capitulo 7. O caso de (captulo 13) ilustra o aprofundamento no foco medida que evolui o trata mento. Por ltimo, no captulo 6 (pp. 95 ss.) examina-se o trabalho de focalizao cm relao aos tipos de ateno empregados pelo terapeuta para tal fim. 29. Cabe advertir que em certas ocasies o paciente tambm se refere a problemas extrafocais com a inteno de elidir o problema central, o que pode ser assinalado pelo terapeuta como uma resistncia. 30. O conceito de ponto de urgncia foi muito empregado pela escola inglesa. Por isso, ao adotar aqui essa denominao, cabe esclarecer que se utiliza num sentido que no envolve um trahalho interpretativo que remete necessariamente s fantasias precoces infantis descritas por M. Klein. 31. Os primeiros pontos de urgncia detectados por ocasio dos conta tos iniciais com o paciente correspondem aos motivos latentes da consulta. 32. Basta pensar numa terapia focal centrada nas ansiedades relativas gravidez e na sucesso de distintos pontos de urgncia intrafocais que apa recem paralelamente evoluo daquela, tais como: os que provm do temor da perda do filho por aborto espontneo nos primeiros meses; o temor ao filho como ser desconhecido, que se reaviva com a percepo dos movimen tos fetais, os quais, alm disso, mobilizam mecanismos defensivos, princi palmente manacos; o temor, freqentemente inconsciente, de morrer duran te o parto, que aparece nos dias anteriores a este, etc. (49). 33. Na realidade, o foco compreende basicamente todos os aspectos da existncia do paciente (histrico-gencticos, caracterolgieos, etc.), mas s no que diz respeito situao-problema correspondente.

Notas

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34. O caso de A. (captulo 13) permite alm disso apreciar, a partir de material clnico, a hiptese psicodinmica inicial, alm dos demais conceitos assinalados. 35. rea 1 da mente, 2 do corpo e 3 do mundo extemo, baseadas no esquema de Pichon-Rivire (44). 36. Ver captulo 10. 37. Ver capitulo 11. 38. Existem diversas impresses favorveis sobre as vicissitudes que, na psicoterapia dinmica, os conflitos derivados sofrem; porm, carecemos de explicaes metapsicolgicas suficientes a respeito. Por*ocasio de uma mesa redonda sobre psicanlise e psicoterapia, Wallerstein formulou a seguinte questo: E possvel resolver substancialmen te os conflitos derivados ou qualquer outro conflito, por outro meio que no seja a psicanlise? (52). Pelas respostas, pde-se advertir qjue quase todos os presentes admitiram que atravs de uma psicoterapia de orientao psicanaltica conseguem-se modificaes nos conflitos e certas mudanas dinmicas benficas, ainda que no se provoque uma reestruturao profunda. Segundo Oremland, por exemplo, na psicoterapia assistimos a uma resoluo parcial ou incompleta, que ele atribui a uma modificao do confli to. Define a verdadeira resoluo do conflito como uma compreenso metapsicolgica plena e elaborao das foras interatuahtes, e acrescenta que s possvel consegui-la mediantp a psicanlise, sobretudo pela reexpericncia c pela compreenso gentica ("l). Joseph considera que, ainda que se obtenham modificaes, no sabe mos o que sucede em termos das conexes ou do fortalecimento da funo integradora ou sinttica, e das mudanas nos vnculos energticos ou cargas. Para este autor, os conflitos se resolvem no sentido de que se tomam inati vos, em funo de se haverem modificado algumas das foras internas que levam a mudanas energticas e catticas, modificaes e equilbrios (1). Gillman por sua vez sustenta que, ainda que no se alcance nessas tera pias uma resoluo dos conflitos, sua fora relativa pode diminuir (28). Mas tambm necessrio advertir que, ao no se obter uma resoluo substancial dos conflitos derivados, j que o conflito bsico no se resolve, em certo momento e por ocasio de fatores traumticos tais conflitos podem ser reativados, dando lugar a recadas. Naturalmente, nada - nem sequer um tratamento psieanaltico com xito - garante que tais recaidas possam ser evitadas; por conseguinte, sua apario no deve surpreender, ainda que no haja por que acreditar que devam fatalmente produzir-se. 39. Quer dizer, reconhecer como prprio o que se interpreta acerca do contedo. 40. J vimos, alm disso, que Mallan faz referncia s metas teraputi cas em P.B. em termos de elaborar brevemente um dado aspecto da psicopatologia do paciente (40) (o grifo meu). Diversas passagens de sua obra

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Psicoterapia breve de orientao psicanaltica

mostram claramente que essa elaborao que o autor menciona tambm abrange certa anlise das resistncias. 41. Emprega tambm outros qualificativos similares, tais como trans formao profunda da personalidade, reajustes profundos na estrutura intrapsquica, que no deixam margem a dvidas acerca da posio do autor. 42. Em outro lugar, as chama de recursos c elementos sadios. 43. Sob essa denominao o autor se refere aqui a uma terapia psicanalitica breve. 44. Na realidade, as modificaes na estrutura da personalidade pode riam ser explicadas em parte tambm por certos fatos - talvez menos miste riosos - do trabalho teraputico. Um deles, muito elementar, mas no decisi vo, tem sido assinalado precisamente por Wolberg: na P.B., a necessidade de abordar os sintomas interpretativamente conduz nossa ateno, de modo ine vitvel, at a estrutura da personalidade (55). Assim, uma depresso no ser igual, nem ter o mesmo significado num carter obsessivo e num car ter histrico. Portanto, em certa medida e a partir do sintoma ou da situaoproblema, o terapeuta deve incursionar nas perturbaes do carter, com as sinalamentos e interpretaes que estejam dirigidas s mesmas. Como resul tado dessa ao e da mobilizao teraputica conseqente, s vezes so gera das algumas mudanas nos dinamismos intrapsiquicos, habitualmente incompletas e insuficientes, sem a solidez das obtidas no tratamento psicanalitico, e que s circunstancialmente adquirem uma grande magnitude. Con tudo, definitivamente, o paciente j no e o mesmo; no s os sintomas se atenuam ou o conflito focal se resolve parcialmente; tambm algo nele muda profundamente depois do tratamento. Talvez um elemento teraputico de particular interesse em P.B., por sua provvel influncia nas modificaes da estrutura de personalidade, constitua o emprego de interpretaes do intrapsquico, ou seja. as que se re ferem relao com objetos internos, o que deveria ser motivo de uma inves tigao mais profunda, como a que a equipe da Tavistock Clinic levou a cabo para estudara relao existente entre a aplicao de interpretaes transfe renciais, e os resultados teraputicos obtidos (40). Capitulo 4 1. O tema da relao paciente-terapeuta em P.B. retornado no cap tulo 6. 2. O tema do planejamento teraputico desenvolvido em outro lugar, do mesmo modo que as indicaes da P.B. (ver captulos 5 e 12, respectiva mente). 3. Poder-se- encontrar maior informao sobre o tema na obra de Maria L. S. de Ocampo e Maria E. Garcia Arzeno (10).

4. Os testes psicolgicos tambm so utilizados em P.B. para avaliar os resultados do tratamento, comparando-se os dados obtidos atravs da aplica o ps-teraputica com os do psicodiagnstico inicial (ver captulo 11). 5. Tive a satisfao de comprovar que Garcia Arzcno (6) compartilha dessa opinio. 6. A este respeito refere-se Malan, quando prope, caso se opte por um tratamento breve, que se investigue a capacidade do paciente para enfrentar o luto, capacidade essa, sempre segundo esse autor, que pode ser avaliada por meio de testes projetivos (8). 7. Ocampo e Garcia Arzeno descrevem uma srie de indicadores, no processo psicodiagnstico, particularmente para a recomendao ou contraindicao de uma terapia breve (11). 8. "Focalidadc", segundo a denominao empregada por Malan (8). 9. Por ltimo pode ser necessrio revisar os objetivos tm pleno trata mento, como tem assinalado anteriormente (ver captulo 3, pp. 46 s.). Nesse caso, so vrias as atitudes a assumir (mudanas de objetivos, cio tipo de tera pia, etc.), no sendo possvel estabelecer regras fixas a respeito. 10. O perigo de que acontea o contrrio, quer dizer, que tenham de se eleger metas teraputicas de acordo com o tempo limitado de que se dis pe para efetuar um tratamento.

Capitulo 6

1. Sobre os aspectos da contratranslrncia em P.B., podem ser consul tados os captulos 8,9 e 14. 2. Concomitantemente, ser conveniente que exista uma contratransferncia positiva, isto , que o terapeuta no tenha de esforar-se demasiado em vencer dificuldades para ocupar-se do paciente, sobretudo se se trata dc um tratamento dc curto prazo, em cujo caso se exigir desde o incio uma boa disposio de sua parte. 3. Um ponto de importncia decisiva na evoluo e manejo da relao teraputica constitui a tcnica interpretativa particular exigida pela ndole dessas terapias, o que merece uma especial reviso (ver pp. 100 ss. ). 4. A tcnica focal supe certas vicissitudes da ateno do terapeuta, que logo examinaremos detidamente (pp. 95 ss.), e que, somadas s modifi caes no emprego da associao livre, determinam um tipo de comunicao nitidamente diferencivel do psicanaltico. 5. Esta observao de Haley implica curiosamente o estabelecimento de certo paralelismo interessante entre a tcnica psicanaltica de cunho freu diano e a tcnica ativa, que define a atual teraputica breve. 6. Trabalho lido no Simpsio sobre Psicoterapia Breve organizado pelo CEMEP (20, 21 e 22 de outubro de 1977) sob o titulo Una regia basica de ncionamento en psicoterapia breve.

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7. Gabe perguntar a razo pela qual os autores no se tenham estendido sobre esta questo, fato por demais sugestivo. Se a consideram algo bvio, no se poder pensar que existe em certa medida uma evitao do tema, ante a persistncia de uma dificuldade para encar-la a fundo, talvez acompanha da da sensao de estar atacando* precisamente a regra bsica da tcnica psicanalitica? Porque se trata nada menos daquilo que o criador da psicanli se tambm denominou regra de ouro. Ocorre-me que esse qualificativo continua pesando no nimo dos investigadores, fazendo com que o tema seja deixado de lado ou apenas mencionado. 8. certo que tais conflitos preexistem e que a livre associao no faz mais do que coloc-los em evidncia, mas lambm verdade que al esse momento podem ter estado reprimidos, dissociados, negados, etc., e, por mais desconsiderao que parea, o melhor ser que o paciente siga se ajus tando, por sua conta e como possa, a eles sem que provoquemos sua mobili zao; em troca, com nossa concentrao seletiva s daremos prioridade a determinados problemas, queles que colocam uma necessidade de resolu o mais ou menos imediata, j que se pretendssemos intervir ein todos, pouco seria o que poderamos azer pelo paciente dentro do enquadramento que corresponde a essas terapias (especialmente se existe uma grande limita o temporal). 9. Na prtica teremos de considerar, alm disso, outros fatores, tais como a durao total do tratamento e o nmero de sesses semanais. No o mesmo num tratamento de objetivos limitados com, por exemplo, uma a duas sesses semanais e dois ou trs meses de durao, e outro que conste de duas a trs sesses por semana e se estenda durante um ou mais anos. Nesta ltima situao, ao contar com um enquadramento temporal menos limitado, o emprego da regra fundamental poder, cm todo caso, scr mais levado cm conta, sc outros motivos o tornarem aconsclhvcj. 10. Uma questo interessante e polmica que pode surgir, por sua vez, vinculada ao tema que estamos tratando, a relao existente entre associa es livres (cadeias associativas) e foco teraputico, ou seja, o problema de saber quais so os limites dofoco. Recordemos que a estrutura focal corres ponde, como hiptese do terapeuta, apenas a um conjunto de idias que este tem presente (ainda que para sua organizao tenha de basear-se em cadeias associativas do paciente), que no operam, bom reconhec-lo, seno como um artifcio tcnico, pelo que de nenhum modo seus limites podem conside rar-se ntidos e nem sequer precisveis num sentido estrito. Na realidade, como disse anteriormente (ver captulo 3, pp. 45 s.), as ligaes associativas de seus componentes como parte do material que chamamos - e considera mos para fins prticos - extrafocal, so mltiplas e complexas, embora no exerccio da terapia breve no tenhamos de nos aprofundar mais na explora o de tais ligaes.

Notas

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11. F. Deutsch, em 1949, ao fazer referncia a uma terapia setorial", havia proposto j centrar a tarefa nos sintomas, estimulando a produo asso ciativa sobre eles atravs das interpretaes (4). 12. No capitulo 9 podem ser encontrados exemplos do uso de associa es na terapia breve a partir de material onrico, e no captulo 13, de asso ciaes surgidas em tomo do aparecimento de sintomas (caso dc J.). 13. Na realidade, o emprego do mtodo da associao livre em tcnica psicanaltica se efetua a partir de um elemento dado (palavra, nmero, ima gem de um sonho, uma representao qualquer), de forma espontnea (32), (Associao livre, p. 37). Na prtica da terapia dinmica breve proponho umfaplicao ocasional e reduzida na maioria dos casos - forma como foi expressa em primeiro lugar (assim a utilizou Freud, na auto-anlise de seus sonhos. Por outro lado, seus antecedentes devem rastrear-se nas expe rincias deste com pacientes da poca pr-analtica). Quando se usa, de acor do com o mencionado em segundo lugar, constitui, como sabemos, a regra bsica da psicanlise, em troca da qual ser necessrio, conforme o que j foi desenvolvido, adotar no campo da psicoterapia breve uma regra bsica pr pria, havendo exposto uma possvel nas pginas anteriores. Encontrei algumas referncias bibliogrficas acerca da aplicao, res tringida, do procedimento da associao livre nos tratamentos breves: em suas tentativas de abreviar a psicanlise, Ferenczi, em seu mtodo ativo, j empregava o recurso de pedir aq paciente que trouxesse fantasias acerca de certos temas selecionados (fantasias foradas) (6). Bellak e Small falam, em relao P.B., de limitar o aproveitamento da associao livre aos casos nos quais possa surgir como resposta a um determinado estimulo do terapeu ta, como por exemplo a fim de obter algum material pertinente e informati vo (2). Por sua parte, Fiorini tambm considera factvel e benfica a utiliza o de associaes livres em psicoterapias, ainda que no entre demasiada mente em detalhes a respeito. Em certa parte de sua obra, prope: (...) com binar flexivelmente os dois estilos dc associao livre e dirigida (8), e em outra menciona a necessidade do emprego discriminado em psicoterapias de (...) certos recursos tcnicos prprios da psicanlise (o silncio atento do terapeuta, o emprego de associaes livres, o assinalamento ou a interpreta o transferencial) (15). (Os grifos so meus.) Por ltimo, Gillman faz men o, entre os procedimentos bsicos da terapia breve, a um (...) emprego saudvel da associao livre (24). 14. Na prtica poderemos encontrar pessoas de grande capacidade para associar e transmitir suas associaes, mas tambm outras que tenham um tal grau de inibio que s obteremos um bloqueio como resposta, e diante das quais carecer de sentido pretender tirar algum partido da aplicao do mtodo. 15. Na realidade, ainda que a continuidade da ateno flutuante seja muito maior no tratamento psicanaltico, tampouco nele possvel mant-la.

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como sabemos, de modo absolutamente constante. Portanto, devemos consi der-la como uma regra ideal ([32], p. 40). 16. As vezes, contudo, produz-se durante o tratamento algum fato trau mtico inesperado, alguma situao que perturba o paciente c que se acha fora do foco e que a terapia deve examinar. Em tais casos, certamente no cabe assumir uma rgida conduta diretiva, com a qual se pretenda realizar uma focalizao forada do trabalho teraputico. 17. Neste contexto entenderemos por interpretaes profundas as que fazem referncia a elementos intensamente reprimidos, constituindo ou no parte do passado remoto infantil do paciente. 18. Ante pacientes com boa capacidade de insight, rpido timinge sufi ciente tolerncia dor provocada pela revelao do inconsciente, s vezes possivel, mesmo numa terapia breve, trabalhar com aprecivel profundidade (ver o caso de J. no captulo 13). 19. Sem dvida, um ponto pouco discutido, mas de todo modo interes sante, o papel das interpretaes dirigidas ao intrapsquico, quer dizer, o tomar o paciente consciente de aspectos acerca de sua relao com objetos internos. Creio que cm certa medida tais interpretaes cabem na tcnica breve c poderiam ter incidncia na produo de modificaes dinmicas sig nificativas de personalidade, que s vezes se observam em alguns pacientes que foram submetidos a tratamento breve (ver tambm captulo 3, p. 56). Mas no recomendo recorrer sistematicamente a seu uso, pois, repito uma vez mais, tal procedimento traz implcitos os sabidos riscos de mobilizao emocional e induo regressiva. Recorro a esse tipo de interveno s quan do percebo que possivel aprofundar e promover no paciente um maior insight a respeito de seu vnculo com objetos internos; esse insight deve ser pertinente tarefa de focalizao e/ou estar vinculado a obstculos resistenciais e, ainda quando se tratar de uma abordagem incompleta de conflito, tal abordagem deve afigurar-se francamente benfica para o paciente. O trata mento de A. (ver capitulo 13), um paciente com boa capacidade de autoobservao, a quem se lhe interpretou sua submisso ao objeto supercgico constitudo pela figura paterna (pai interno), ilustra eloqentemente a aplica o dessas interpretaes. 20. Se menciono essas caractersticas entre aspas porque na realidade as interpretaes nomeadas em segundo lugar tambm so transferenciais no sentido mais amplo do termo, pois as transferncias se desenvolvem no s com a figura do terapeuta, mas com qualquer outra pessoa. Utilizarei aqui essas denominaes principalmente com a finalidade de abreviar, devendo em conseqncia entender-se por transferenciais as interpretaes que fazem referncia a aspectos inconscientes da relao com o terapeuta, e por extratransferenciais as que concernem aos aspectos inconscientes da relao do paciente com as demais pessoas (na tcnica psicanalitica, Guiter pretere cha mar a estas ltimas de interpretaes no relacionadas com o analista [35],

Notas

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pretaes transferenciais extra-analiticas [45]). (Os grifos so meus.)

enquanto Weiss, j no terreno da teraputica breve analtica, fala em inter 21. Citei antes uma exceo a este requisito: a centralizao, preconiza da por Alexander e French, de alguns tratamentos de curto prazo na relao transferencial (ver captulo 3, pp. 27 s.), pela qual se permite o desenvolvi mento de certos aspectos da neurose de transferncia (aqueles inerentes ao conflito central de terapia), e se recorre, freqentemente, ao emprego de interpretaes transferenciais (1). 22. Nesse sentido, no deixam de me chamar fortemente a ateno algu mas interpretaes 'transferenciais formuladas por terapeutas da equipe que Malan integrou na experincia clnica que ilustra seu livro, que me impressio nam como prematuras (34). Por exemplo, em um dos casos (o bilogo), trans correndo a oitava sesso do tratamento, j haviam sido efetuadas para o paciente vrias interpretaes relativas a seus desejos d^ manter uma relao homossexual passiva com o terapeuta, o que produz surpresa, ainda tendo presente que isto ocorreu em Londres, onde existe urna maior tolerncia homossexualidade. sabido que interpretaes deste calibre, por se referirem a tendncias, com freqncia, intensamente reprimidas, cuja revelao ao paciente resulta extremamente angustiante, e, por seu carter transferencial, exigem no mnimo um certo periodo durante o qual exista a consolidao de uma relao transferencial positiva sublimada com o terapeuta e o avano do paciente na compreenso profunda lhe permitam aceit-las, sempre respeitan do seu timing. Do contrrio, como bvio, costumam produzir-se diversas respostas negativas no paciente. Permanece-me a dvida se em poucas ses ses, como no exemplo citado, se cumpriram realmente esses requisitos ele mentares. ( claro que nas histrias clnicas que integram a obra de Malan se registram justamente fortes reaes resistenciais, sobretudo de carter hostil.) 23. De qualquer maneira, as manifestaes resistenciais costumam ser, como dissemos (ver captulo 3, p. 29), de menor magnitude que no tratamen to psicanalitico, no qual, tambm cabe rcpcti-lo, o analista pode e deve dedi car muitos esforos interpretao daquelas. Na P.B., dado o tipo de relao teraputica existente, costuma gerar-se menor montante de hostilidade trans ferencial no paciente, razo pela qual certas resistncias de transferncia se desenvolveriam menos (28). Quando j a priori do tratamento ou no decorrer do mesmo estas se apresentam muito marcadas, as perspectivas prognosticas se ensombrcccm numa terapia de curto prazo, pois o enquadramento dela no permitir trabalh-las suficientemente para melhorar as condies tera puticas, que devem contar com uma transferncia positiva real e mais ou menos estvel e no s superficialmente positiva. Nesses casos de pacien tes que no fundo tm grandes resistncias, quando os resultados aparente mente bons que se alcanam se fundam em curas transferenciais. O paciente se sente forado a mudar, e essas mudanas no provm de um insight genuino.

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24. O risco de cair cm acring out ou as manifestaes concretas dc tal conduta tambm configuram um difcil e muito perturbador obstculo resistencial (dadas suas conseqncias para o paciente e cm particular para o futu ro do tratamento), que, como tal, exige o emprego de interpretaes transfe renciais, da mesma forma que o erotismo transferencial. 25. Seu marido se mostrava resistente psicoterapia, pelo que no foi possvel efetuar um tratamento de casal. 26. Que Malan tenha realizado e recomende o uso energlico das inter pretaes transferenciais nos tratamentos breves, afirmando que no contri buem para fomentar a dependncia, mas para resolv-la melhor (34), encon traria explicao no estilo interpretativo empregado, que talvez pudesse par ticipar em certa medida das caractersticas que menciono, ainda que caiba esclarecer que estas no so reveladas nas exemplificaes includas na obra do autor, e que pessoalmente ignoro se o estilo tem alguma relao com o aqui proposto. 27. Percebo que essa iniciativa guarda em parte relao com o que coloca Racker quando se refere s interpretaes que ele chama de parciais e dc integrais. Nas primeiras (...) os aspectos positivos do analisado no so adequadamente considerados" (frustra-se ao paciente mais do que seria indicado para a manuteno da transferncia positiva). Nas segundas in cluem-se os aspectos positivos. Assim por exemplo, junto agresso, mostrase ao paciente o amor que tambm existe em relao ao objeto (38). 28. Ver tambm o captulo 3 (p. 24). 29. Recordemos que Fiorini, em seu modelo terico de foco, considera os aspectos histrico-genticos individuais c grupais reativados dentro do problema atual do paciente (8). 30. Ver o caso de J. (captulo 13). 31. Na experincia descrita por Malan (34), pelo contrrio, os terapeu tas costumam adotar uma atitude radical ao explorar c interpretar prematura e energicamente conflitos primrios do paciente (problemas edipicos) em muitos dos casos apresentados. Malan afirma que no houve provas de que os pacientes houvessem sofrido algum dano nem tido necessidade de prolon gar o tratamento. 32. Disse S. Rado: Ao falar com o cnjuge de um paciente sei bem que vai me pintar um quadro parcial, mas me inteiro de muitas coisas sobre meu paciente que posso utilizar com proveito em meu tratamento. Opino que o no aproveitar este recurso violar uma responsabilidade mdica elemen tar (39). 33. Incluir-se-iam, eventualmente, outros membros do grupo familiar, quando intervm no tratamento (irmos do paciente, avs, etc.).

Notas

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Capitulo 7
1. O tratamento a que se refere esta sesso se realizou em 1974. 2. Faz-se necessrio destacar que sua cunhada havia sofrido vrios abortos espontneos, posteriores ao nascimento de sua nica filha. 3. Como se sabe, discutida na medicina a existncia de apendicite crnica como entidade nosolgica. 4. Lamentavelmente, no foi possvel efetuar um psicodiagnstico nessa oportunidade. 5. Convem esclarecer que boa parte das interferncias at aqui propos tas foram consideradas apenas para uma melhor compreenso psicopatolgica, pois esse tipo dc terapia no pretende prioritariamente alcanar uma gran de profundidade interpretativa com base cm tais hipteses, j que esta ltima poderia induzir estados regressivos muito acentuados ou gerar outras respos tas contraproducentes no paciente (ver captulo 10, p. 1f 8, ponto 2). 6. A paciente acreditava que um aborto poderialibcr-la da situao persecutria e ignorava que o mais provvel era que contribusse para acen tu-la, reforando um circulo vicioso patolgico. 7. Existem numerosos indicios a respeito. Mencionarei aqui somente alguns deles, por serem muito eloqentes. Recorda que, quando criana, cui dou de vrias crias de cachorro e sobretudo alimentou-os com mamadeira como bebs, segundo sua comparao, em razo de a me do cachorro estar enferma. AJm do mais, havia relatado um sonho recente, quando j se achava grvida, no qual tinha um filho que era na realidade um filhote de cachorro, por quem experimentava muita rejeio. ( comum a representa o da gravidez em sonhos atravs de pequenos auimais, crianas, objetos continentes, etc. [6].) 8. Em uma sesso anterior tive a oportunidade de mostrar-lhe que fatos como sua criao de cachorros, suas exclamaes tiraram ele de mim depois do aborto, lamentando e protestando o ocorrido, e sua negativa em abortar diante da imposio de sua me, eram uma evidencia inequivoca de sua disposio maternal. Quanto sua hostilidade para com o filho, ela foi objeto dc trabalho te raputico em sesses posteriores. 9. A fantasia de um grupo familiar com grande carga de agresso, que ameaa com morte ou aborto parece completar-se aqui com uma imagem da me descontrolada e armada com uma faca. Num nivel mais profundo, o sur gimento dessa imagem poderia estar vinculado operao de apendicite de sua progenitora, fantasiada como se fora esta, quem, com o bisturi faca , ameaasse atac-la. Na verdade, h indcios de que sua me sofrera aquela interveno cirrgica como uma induo ou provocao, em parte desejada, do aborto (durante a operao, segundo contou a filha, sentiu que lhe arran cavam o filho do ventre). Podia por sua vez condensar a figura do aborteiro

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Psicoerapia breve de orientao psicanalitica

esgrimindo a cureta (como representante da imago materna filicida) com sua prpria figura, a ponto de atentar contra a gravidez (aborto). O surgimento de hipteses acerca dc profundas situaes persecutrias no deve culminar necessariamente, insisto, na interpretao imediata ou no das mesmas. A propsito, considero que tais elementos devem ser instrumentados com muito cuidado numa psicoterapia breve. Se bem que desta vez, na tarefa interpretativa. foi-se aprofundando progressivamente o trata mento, preferiu-se no abordar certos nveis, como os concernentes ao con flito edpico (as fantasias incestuosas, por exemplo), atentando sobretudo para o estado de gravidez da paciente e evitando, assim, uma grande mobili zao emocional com eventuais reaes que pudessem ser perturbadoras e difceis de controlar. 10. Recorde-se tambm que foi aproximadamente ao trmino do tercei ro ms dc gravidez que sua me precisou ser submetida interveno cirr gica. 11. Transferencial mente, o ponto de urgncia dessa sesso compreende o temor de ser abortada expulsa - por mim, o que fica claramente eviden ciado sobretudo no incio (Allcgro [1]). 12. Podem-se notar aqui, alm do mais, fantasias transferenciais erti cas que no foram interpretadas, ainda que detectadas (aparecem em PI 7, no fato de fazer o tratamento s escondidas do marido).

Capitulo 8
1. Este captulo tem como base um trabalho que apresentei no Primeiro Congresso Panamericano de Medicina Psicossomtica, realizado em Buenos Aires, em 1972, sob o ttulo Dificuldades dei terapeuta para la prctica de la psicoterapia breve. Considero que, apesar do tempo transcorrido, as dificul dades a que me refiro neste captulo persistem no momento atual sem maio res modificaes. 2. Em nosso meio, J. Bleger, entre outros, considerou que a relao analtica uma relao simbitica c realizou importantes contribuies para o tema (4). 3. Diz Searles que o analista chega a sentir por momentos que o nico terapeuta no mundo que pode curar esse paciente, sentindo-se uma me oni potente, o Deus criador na situao teraputica. Assinala tambm (...) depois de tudo, esse sentimento no outra coisa seno o que sente a me com respeito sua divina indispensabilidade para com seu infante, pleno de necessidades (15). 4. O surgimento dessas emoes no terapeuta parte fundamental da contratransferncia e de nenhuma maneira implica necessariamente que nele exista uma situao patolgica. Mas disto se depreende a importncia de sua

Notas

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anlise pessoal, pois seus prprios conflitos poderiam lig-lo em demasia ao paciente como objeto gratificante, e a relao com ele poderia tender a adotar uma modalidade simbitica tal, que dificultaria a individualizao do pa ciente no processo teraputico. Seria um exemplo claro o caso do terapeuta que carece de descendncia e que v em seu paciente um filho. de supor como e quanto essas circunstncias podem complicar uma psicoterapia. especialmente se breve, e at faz-la fracassar. 5. Malan uma exceo, pois mantm uma posio oposta acerca deste problema decisivo. Prope que se interprete a transferncia desde o comeo e com freqncia (12). 6. Isso se manifesta de uma maneira mai acentuada quando o terapeuta possui uma orientao predominantemente kleiniana. 7. Disse Alexander: No se deve esquecer que as sesses dirias exer cem uma influncia sedutora sobre a tendncia regressiva (...) do paciente( 1). (O grifo meu.) * 8. Tambm acontece freqentemente que o terapefta divirja a respeito da melhoria produzida nos problemas atuais do paciente, se comprova que no vem acompanhada do ganho de mudanas profundas na personalidade, o que revela que no pode renunciar aos desejos teraputicos prprios de sua formao psicanaltica. O perfeccionismo teraputico {furor curandis) pode constituir um srio inconveniente, sobretudo quando se trata de uma terapia breve, em que devemos nos conformar com objetivos limitados.

Captulo 9
1. Refiro-me ao caso de A. (ver capmlo 13, p. 195), que durante a ava liao mostrou-se francamente hostil. Tratava-se de um paciente com marca dos componentes obsessivos e um ncleo melanclico, com relaes de objeto muito ambivalentes. O psicodiagnstico inicial havia revelado, alm disso, uma grande disposio para estabelecer vnculos de caractersticas regressivas e simbiticas, mas. tratando-se de uma psicoterapia hospitalar, no havia possibilidade de se efetuar outro tratamento que no fosse o de tempo limitado. 2. Provavelmente a cor negra representava alm disso o luto diante do luto ocasionado pela separao, que por sua vez reativava o da perda de sua me, acontecida quando ainda era menino (1). 3. Utilizo a denominao reao teraputica negativa num sentido amplo, ou seja, no limitado ao que assinala Freud em suas obras com rela o ao masoquismo (5). 4. Searles diz, referindo-se fase de resoluo da simbiose teraputica: Alguns terapeutas negam que na realidade a terapia vai bem, que o paciente significa muito para ele; negam quo profundamente querem essas gratifica

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Psicoterapia breve de orientao psicanalitica

es que obtm ou obtiveram, e quo profunda c a sensao de perda que tra ro consigo as mudanas (7). 5. A situao costuma complicar-se ainda mais quando se deve efetuar uma terapia de tempo limitado cm pacientes que j vm suportando lutos sig nificativos, especialmente se forem recentes e/ou patolgicos, como o caso do paciente a quem pertencem os sonhos que figuram neste capitulo. 6. Em certas ocasies, tal como as mencionadas no captulo 6, pp. 117 s., pode ser conveniente ir reduzindo progressivamente o nmero de sesses semanais, sempre que exista, por sua vez, uma evoluo favorvel no pacien te. Essa conduta pode facilitar, no paciente, a separao consecutiva ao tr mino da terapia atravs de um desprendimento gradual, cqndicionado pelo espaamento dos encontros. 7. Malan (6) diz que um tero da durao da terapia deve ser destinado, em todos os casos, ao trabalho interpretativo em tomo da terminao. 8. Concordo com Fiorini quando por sua vez assinala que em psicotera pia breve poder-se-ia questionar a validade de uma linha interpretativa foca lizada nas vivncias transferenciais diante do luto determinado pela alta (4).

Captulo 10
1. As tcnicas dramticas podem constituir um recurso til para conse guir a mobilizao do paciente e combater a intelectualizao. sobretudo se se dispe de relativamente pouco tempo de tratamento. Outra possibilidade seria dada poruni eventual emprego do mtodo da associao livre (ver cap tulo 6, p. 93). 2. Esse perigo pode ser maior se o terapeuta tem tendncias manacas inconscientes (6). Obstinado em alcanar o autodesenvolvmento do pacien te, poderia fomentar sadas manacas pseudo-independentes. 3. Cabe acrescentar alm disso que apesar de fenmenos como as curas transferenciais constiturem uma falsa soluo do conflito, segundo Alexander e French existem algumas bastante duradouras e at permanentes, pelo que esses autores no deixaram dc valorizar seus efeitos teraputicos (1) (2) (3). De qualquer maneira, nossas expectativas devero continuar centradas na obteno do insight. 4. Um risco particularmente temivel dentro da perspectiva da reapario de manifestaes sintomatolgicas constitui o fato dc que as mesmas tenham lugar em nvel somtico. Em alguns casos cabe pensar se o terapeuta, em seu entusiasmo, operando mais por sugesto e como um superego severo e exi gente, no funciona s vezes no tratamento breve efetuando uma proibio do sintoma, com o que pode provocar - em seu afa por conseguir mudanas - a supresso sintomtica na rea do mundo externo, mas com a agravante de condenar o paciente a exteriorizar a posteriori o conflito (que obviamente

permanece ativo) no terreno corporal, por exemplo, atravs de um novo sinto ma e com os perigos que isso acarreta, o que alm do mais equivale a supor que s conseguiu mudar a rea de expresso do mencionado conflito.

Capitulo 11
1. Em matria de avaliao dos resultados teraputicos em psicoterapia breve obrigatrio citar Malan. Seu livro (4) contm um excelente estudo, minucioso e dotado de slidos fundamentos psicodinmicos. 2. Ta[procedimento produto de uma elaborao pessoal que incorpo ra elementos de um modelo tbrnecido pela lic. L. W olf (8) (a quem agradeo os valiosos ensinamentos que sobre este tema mc conferiu h alguns anos), assim como algumas idias de Malan (4). | 3. Ainda que no possamos ento admitir como real g resoluo que no seja acompanhada de uma conscientizao da problemtica correspon dente, cabe esclarecer que o inverso possvel, isto , que se tenha consegui do certo insight daquela e que sem dvida no derive, ao menos de imediato, uma mudana favorvel e esperada, existindo s vezes uma desproporo entre o insight que parece haver-se obtido e as modificaes comprovveis, modificaes que podero apresentar-se ou no tempos depois. Essas situa es obedecem existncia de outros determinantes da problemtica no elucidados durante o tratamento, necessidade de desenvolvimento de pro cessos elaborativos ps-tcraputicos que demandaro mais tempo para dar seus frutos, ou por ltimo a que tal desenvolvimento poderia ver-se restringi do ou exaurido sem produzir nenhum efeito favorvel. que, ainda que fosse vencida, por exemplo, certa resistncia da represso, podem persistir outras formas de resistncia que obstaculizam todo progresso (resistncias de ganho secundrio da enfermidade, do superego, etc.). 4. Espero que a descrio dos conceitos includos neste item haja alcan ado suficiente clareza expositiva, j que por razes de espao no posso estender-me mais a respeito. Para uma informao mais detalhada, sugiro que se consulte a obra de Malan (4). 5. O agravamento apresenta-se habitualmente com a piora da sintoma tologia concomitante. 6. Recentemente, R. White distinguiu a influncia reciproca existente entre auto-estima c experincias de eficcia (7). 7. Refiro-me aqui principalmente passagem para um tratamento psicanaltico. 8. rea 1 da mente, 2 do corpo e 3 do mundo externo, de acordo com o esquema de Pichon-Rivire (5). 9. Sempre ser conveniente alertar o paciente sobre a possibilidade de reincidncia dos sintomas e recomendar-lhe que o consulte se isto acontecer.

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Psicoterapia breve de orientao psicanaltica

mas acrescentando que, reaparecendo, estar mais bem preparado para en frent-los e que tero provavelmente menor intensidade. 10. A combinao impossvel a de resultados positivos em R.P.F. e em M.S., com resultado negativo em I.P.F., posto que no admitiremos como real, de acordo com o dito anteriormente, uma resoluo - clinicamen te total ou parcial - da problemtica central da terapia que no seja baseada no insight e em que as mudanas no sejam, em conseqncia, compreens veis dinamicamente. 1 1 .0 sinal indica resultado positivo. 12. Geralmente a possibilidade de recidiva da sintomatologia maior nessas terapias do que naquelas em que o insight no predorrfina.

Capitulo 12
1. Este trabalho foi apresentado no Primeiro Encontro de Psicologia Profunda (Buenos Aires, agosto de 1978 ). 2. H pessoas que somente em momentos de crise se decidem a recorrer consulta (1). Em lugar de recha-las e conden-las a que se ajustem como possam s dificuldades atuais para que retornem somente quando estejam em condies de efetuar uma anlise, cabe oferecer-lhes assistncia psiquitrica. Paradoxalmente, consideraremos propcia a ocasio para que tenham acesso psicoterapia. Fcnichcl sustenta: (...) as dificuldades agudas da vida consti tuem o primeiro e principal campo para a prescrio da psicoterapia breve (3). 3. o caso de pessoas que, enfrentando situaes criticas, no esto nesse momento em condies de enfrentar um processo de anlise. Tambcm o caso de pacientes com resistncia anlise, que como continuao do tra tamento breve, uma vez acrescentada sua motivao para o insight, sua con fiana na psicoterapia e tendo conseguido adquirir conscincia da enfermi dade, podem aquiescer ao tratamento analtico. A P.B. tem combatido com eficcia as resistncias. Mas quero advertir aqui sobre a possibilidade de ser utilizada pelo paciente como resistncia ao tratamento analtico. Atualmente, a populao est cada vez mais informada da existncia da P.B., interessan do-se por ela, talvez mais interessada porque a denominao popular do pro cedimento faz aluso a uma curta durao do tratamento. Desse modo, o interesse do paciente pela terapia breve pode simplesmente encobrir as resis tncias anlise e estar a servio delas. Foi isso o que sucedeu com uma srie de casos, que a ttulo de exemplo passarei a relatar. Trata-se de pacientes que, em principio empenhados em realizar uma terapia de curto prazo, pude ram, mediante o tratamento prvio de esclarecimentos dos motivos particula res que originavam seu rechao pelo tratamento analtico - e sendo esta a indicao mais adequada ein ambas as ocasies - , modificar sua atitude e aceitar faz-lo.

Notas

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Uma jovem, de aspecto agradvel, foi-me enviada expressamente por seu interesse em efetuar um tratamento de breve durao. Chamava a aten o a insistncia com que desde o comeo propunha-mc que a tratasse duran te um ano, no mximo. O motivo da consulta eram suas dificuldades para constituir um par estvel. Aconteceu que os pares que havia conseguido for mar no conseguiam se manter mais de... um ano. Sua me havia se casado duas vezes, e havia-se separado de seus maridos antes de completarem 12 meses de casamento. O conflito que a paciente trazia para o tratamento a impedia de formar um par teraputico com perspectivas de durar: esse era o motivo inconsciente de sua insistncia na limitao temporal da terapia. O obstculo itsistencial pde ser vencido por meio de assinalamentos e inter pretaes durante as entrevistas clnicas, e a paciente aceitou finalmente submeter-sc a um tratamento analitico, o qual lhe criava grandes temores e por outro lado parecia-me o mais indicado, por diversos motivqS, no havendo razes vlidas para limitar a durao da psicoterapia. (Prxirla de cumprir o primeiro ano de anlise, teve uma reao de fuga sade, que pude logo elaborar e controlar.) Um paciente, vinculado ao meio psicanalitico, procurou meu consul trio solicitando uma lerapia de tempo limitado. A averiguao de seus ante cedentes revelou que tinha um irmo esquizofrnico, que, segundo o pacien te, havia se psicotizado durante tratamento psicanalitico. Na realidade, ele no havia ligado esse fato ao seu pedido de realizar exclusivamente uma terapia de breve durao, o que era racionalizado por meio de diversos argu mentos. Ao tomar conscincia de que rejeitava a anlise porque temia ter a mesma sorte do irmo, com quem mantinha uma relao muito ambivalente e ficar convencido de que necessitava de um tratamento analitico, pde ini ci-lo pouco depois. 4. Uma jovem de 21 anos, analisada dos 12 aos 18 anos (quando lhe foi dada alta) por um prestigioso colega que havia-se radicado no exterior h um ano, consultou-me por haver sofrido uma reao fbica ante um exame que devia fazer em sua faculdade. Depois de estudar cuidadosamente o caso. no achei necessrio que voltasse anlise (o que parecia ter lanado, a julgar por outros indcios, resultados sumamente satisfatrios). Tampouco pare ceu-me oportuno, do ponto de vista evolutivo, que retomasse nesse momen to situao de dependncia analtica. Por sua vez, a paciente se sentia sufi cientemente motivada para isso. ao no apresentar outras dificuldades, exce to as j enunciadas. Pensei que a jovem, possuidora de um ego forte, aptido e training para o insighi, e ao mesmo tempo de um grande autoconhecimento, obtido com a experincia analtica, poderia superar sem demasiado esfor o o problema atual com uma terapia interpretativa de objetivos limitados, que provavelmente no haveria de se estender durante muito tempo e que, dada a ausncia de seu analista, teria que empreender com outro terapeuta.

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Psicoterapia breve de orientao psicanalitica

Capitub 13
1. A licenciada Flora M. dc Frymer teve a seu cargo os psicodiagnsticos correspondentes. 2. Em todo caso, denotava contar com um ego observador, capaz de chegar a sc conscientizar de uma falsa ligao". 3. At antes de casar-se imaginava que seria impotente e pensava que seu pnis era extremamente pequeno. 4. O sentimento de culpabilidade se exteriorizava no psicodiagnstico atravs da sensao de estar sujo". 5. A. mostrou-se angustiado nas entrevistas pelos sentimentos que lhe inspirava seu pai: Se solto cm cima dele tudo o que tenho para censur-lo, acabo matando-o... tenho medo de ter um ataque de raiva e dizer-lhe tudo... A isso se somava a conduta de seu progenitor, inoculadora de culpa, atravs de repetidas frases, como a seguinte, freqentemente recordadas pelo paciente: Como voc mau... voc me mata desse jeito...' 6. Seu pai tinha ido conhecer o beb vrias semanas depois de seu nas cimento (o que motivou fortes reprovaes de A. a seu progenitor). Esse fato havia sido vivido pelo paciento como uma expresso de desaprovao de sua paternidade por parte daquele. 7. O psicodiagnstico reforava essas pressuposies, ao colocar em evidncia dificuldades para vincular-sc com pessoas, por temor ao surgimen to de certas fantasias, especialmente de carter homossexual. Finalmente, pensou-se que tais dificuldades poderiam tambm relacionar-se com o ocor rido com sua me, pelo que. ao ligar-se estreitamento a algum, via-se per turbado pelo temor de se expor a uma nova frustrao, como a que havia sig nificado a perda de sua me. 8. No psicodiagnstico apresentavam-se fantasias de adultrio de sua mulher, que foram atribudas a esta situao. 9. No obstante, o nascimento do beb pode ser visto ao mesmo tempo como um fato mobilizador e estimulante, que poderia lev-lo a resgatar c desenvolver potencialidades egicas, a partir precisamente do qual o pa ciente, necessitando melhorar sua situao econmica, solicitou ajuda tera putica. 10. A esse respeito, vrios sonhos e referncias trazidos pelo paciente nesta etapa ilustram acerca da situao, os quais figuram no captulo 9 (pp. 165 e 168). Seus relatos de abundante material onrico quando se aproxima va o final do tratamento encerravam, do mesmo modo, uma inteno de seduzir-me a fim de que o retivesse, ao trazer-me um material que ele supu nha haveria de satisfazer-me e interessar-me muito. 11. Os fatos me dariam pouco depois razo: A. conseguiu, por iniciati va pessoal, um novo emprego semanas depois de terminada sua terapia, no qual, j h quase trs anos deste fato (entrevista de acompanhamento) conti

Notas

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nuava trabalhando, sem ter lido grandes problemas em suas relaes inter pessoais, c com melhor retribuio econmica. 12. Optei por denominar o caso desse modo, destacando assim seu principal sintoma. Resultou naquele momento um dos casos mais ilustrati vos e polmicos de minha experincia hospitalar c talvez o que registrou os melhores resultados teraputicos. 13. Recomendamos me de J. que efetuasse uma psicoterapia, mas esta colocou muitos obstculos sua realizao. 14. Demonstraria logo uma grande facilidade para trazer material focal e adequado para a explorao profunda. 15. Pode considerar-se esta palavra Como palavra-sintoma, que expres sara um duplo jogo de sentimentos da paciente: no s se tratava de prazer que sentia por estar junto com sua me como tambm provavelmente do gozo sdico por haver se livrado definitivamente da um rival de toda a sua vida (6). 16. De acordo com o psicodiagnstico, isto seYelacionava com fanta sias de introjeo ambivalente do objeto perdido (irmo), especialmente de seu pnis, e se achava ligado igualmente com uma tentativa reparatria ma naca diante da perda, querendo ela aparecer ante sua me como se fora seu irmo atravs de uma identificao com ele. Resultou justamente digno de nota que J. comeasse a se vestir com uma ostentao masculina, seguindo uma moda no demasiadamente difundida. Assim vestida, compareceu a v rias sesses. A interpretao ativa desses contedos no foi seguida de uma reposta confirmatria imediata dela. Tanto os desejos de fellatio da paciente, como os de gravidez, reme tiam a seu complexo de castrao (no qual no se aprofundou demasiado durante a terapia). interessante recordar aqui um dos sentidos que E. Jones atribui inveja do pnis. Para ela mesma, pode traduzir-se no desejo de adquirir um pnis, habitualmente engolindo-o e remetendo-o dentro do corpo, freqentemente transformando-o num menino" (7), o que nos sugere uma conexo direta entre os desejos s fellatio e a gravidez de J. Por outro lado, no cheguei a elucidar e interpretar os conflitos corres pondentes aos aspectos libidinosos da relao com seu irmo. Nesse sentido, a perda de seu companheiro reativava a perda daquele. Alm disso, subja cente aos vmitos, e devido tambm a um intenso desejo de recuperar o obje to perdido (pnis incestuoso), existiam ao que parece fantasias de coitos fra ternos (e mais profundamente patemos), com os quais intentava satisfazer tal desejo, nas quais a boca substitua por deslocamento a vagina. Mas devido a seu carter incestuoso, e como autocastigo, terminava expulsando-o, dando assim lugar ao sintoma. 17. Fosse ou no esse padecimento substituio do anterior, houve de todo modo mobilizao de um sintoma crnico, o qual em geral um indicio favorvel no curso de um tratamento.

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Psicoterapia breve de orientao psicanaltica

Alm disso, sem dvida, os transtornos e prejuzos que lhe acarretou esse novo padecimento eram em troca muito menores que os que lhe ocasio naram seus vmitos. Isso sugeria tambm que J. era capaz de evidenciar pro gressos e no necessariamente que o esforo teraputico fosse infrutfero (9). 18. Cabe acrescentar que no dia anterior (domingo), J. tinha sado a passeio com um casal de noivos, o que havia agido como estmulo. Ao que parecia, J. tambm ligava inconscientemente o terol com desejos escatoflicos e seu carter doloroso com o castigo diante de tais desejos, o que no foi interpretado. Isto no surpreendeu mais, j que nela estava muito acentuado o par voyeurismo-exibicionismo (seguia estudos de modelo publicitrio). 19. Uma interessante condensao se deu num pesadelo em que via sua irm, grvida, afogando-se no mar. 20. Pensei se isso no significaria, alm do mais, que evitava contar-me algo que pudesse nos colocar em desacordo. 21. Isso me pareceu uma racionalizao de um problema no totalmen te resolvido, dado por sua relao de dependncia infantil com a me. Inclusive acreditei notar, novamente, nessa observao da paciente, que no s queria, em seu extenso relato, contar-me tudo o que havia obtido de positi vo da terapia, mas tambm pretendia ocultar-me conflitos no-resolvidos com seus sentimentos de gratido. 22. Existe uma certa analogia entre a abordagem do foco teraputico e o que praticava Freud com o sintoma em seus primeiros tratamentos (Isabel de R. e demais histricos incluidos em "Estudos sobre a histeria [5], a qual pode-se considerar um antecedente tcnico da terapia focal). A diferena reside em que atualmente contamos com a vantagem de possuir novos conhecimentos que ampliam nossa compreenso profunda, que o prprio criador da psicanlise se encarregou de nos trazer (a sexualidade infantil, por exemplo, especialmente o complexo de dipo que nessa poca naturalmente ainda no havia descoberto). 23. Na verdade, isso no se fez basicamente porque no princpio se ignorava que existisse uma vinculao to direta entre os sofrimentos atuais da paciente e o luto, a qual constituiu uma descoberta registrada em pleno processo teraputico. Eu lambem no havia refletido at esse momento a res peito da necessidade de se levar em conta a situao especial que se coloca, na aplicao de terapias de curto prazo, pela existncia de lutos patolgicos de grande envergadura, como podem ser os desencadeados por motivo de perda de seres queridos. Justamente, a experincia que significou assistir a essa paciente contribuiu para que se prestasse ateno ao problema. A tudo isso contudo se somou o fato de se considerar o caso de J. como um dos de patologia menos severa dentre os tratados, pelo que se lhe fixou uma durao de trs meses apenas. Por ltimo, os resultados favorveis obtidos no momento da avaliao, associados s limitaes temporais prprias da expe rincia clnica realizada, fizeram rejeitar a alternativa de um recontrato. Fc-

lizmentc no houve conseqncias negativas a lamentar, pelo contrrio, os benefcios foram apreciveis, dando a impresso de que o tempo combinado para a terapia havia sido suficiente para o sucesso daqueles. Sabemos que cada paciente necessita de seu prprio tempo. .1. tinha pelo visto um rpido timing, com considervel capacidade de insight, que a fez responder satisfa toriamente a uma terapia intensiva de curta durao. 24. Por sua vez tais interpretaes no devem causar maior surpresa, se recordamos que Freud, j em 1900, no tratamento de Dora e num perodo de trs meses apenas, que foi o que durou essa anlise, chegou a interpretar as fantasias de fellatio que subjaziam tosse nervosa da paciente (4).

Captulo 14

1. Em caso de se tratar dc uma psicoterapia em que predomina o reforamento egico, excluem-se dessa lista I.P.F. e R.P.F., tanto para a avaliao imediata como mediata. 2. Quer as recadas se traduzam indistintamente na reapario dos sin tomas quer na apario de novas manifestaes sintomatolgicas. 3. De acordo com as siglas utilizadas no captulo 11 (pp. 202 ss.). N. do T. - Ver tabela que consta na pg. 203.

As psicoterapias de orientao analtica, particularmente as chamadas breves, adquiriram fundamental importncia ante a demanda macia de assistncia psicolgica. Nesta obra o autor procura estruturar uma modalidade tcnica deste tipo de terapia, que reconhece a psicanlise como fonte, mas se diferencia da sua tcnica clssica. Incluindo pontos que so objetos de polmicas tradicionais, como a transferncia, mas contribuindo tambm com suas idias pessoais, o autor aborda outros pontos pouco discutidos anteriormente, como o trabalho com os conflitos, as resistncias, o insight a ela borao etc. O livro traz tambm temas de importncia pr tica indubitvel: as entrevistas preliminares, a interpretao, a avaliao dos resultados teraputicos, as indicaes do

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