Enf. ped. Ma. Jovita Plascencia Ordaz. Enf. Perinatloga Rosalba Barbosa ngeles.
Introduccin
En los tres niveles de atencin mdica, la mortalidad perinatal es un indicador que permite evaluar la calidad de la atencin materno-infantil en un sistema de salud institucional, regional y nacional, identificando los factores contribuyentes y ubicando, desde un punto de vista general, la salud de una poblacin. Diversos estudios han demostrado que la etapa perinatal se ve influida por diversos fenmenos biolgicos, ambientales y econmicos que incrementan la morbimortalidad fetal y materna. Entre esos factores, cabe mencionar a la edad gestacional, alteraciones en el crecimiento intrauterino, anomalas congnitas e inmunidad pasiva trasmitida por la madre. Los problemas que con mayor frecuencia se asocian a la morbimortalidad fetal son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congnitas y las infecciones. De ah que las estrategias del control prenatal estn orientadas a la prevencin, diagnstico oportuno y tratamiento de las patologas en el embarazo que condicionan problemas de salud neonatal. Determinar el papel que juegan los diferentes niveles de atencin es crucial para mejorar las tasas de morbimortalidad perinatal en nuestro pas.
Nacido vivo
Se define como la expulsin o extraccin completa del cuerpo de la madre de un producto de la concepcin, independientemente de la duracin del embarazo. Despus de dicha separacin, el producto respira o da cualquier otra seal de vida, tal como latidos cardiacos, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de msculos de contraccin voluntaria. Para fines estadsticos, se considera nacido vivo aquel producto que cumple esta definicin y tiene un peso mayor de 500 gramos.
Edad de gestacin
La duracin de la gestacin se mide a partir del primer da del ltimo perodo menstrual normal. La edad gestacional (EG) se expresa en das y semanas. (Ejemplo: 90 das de embarazo = 12.6 semanas de EG).
Defuncin fetal
Es la muerte de un producto de la concepcin antes de su expulsin o extraccin completa del cuerpo de la madre, independientemente de la duracin del embarazo. Indica la defuncin, la circunstancia de que despus de la separacin, el feto no respira ni da seales de vida como latido cardaco, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria.
Mortalidad infantil
Es la probabilidad que tiene un nacido vivo de morir en el primer ao de vida.
RN de pretrmino
Menos de 37 semanas completas de EG (menos de 259 das).
RN a trmino
37 a 41.6 semanas completas de EG (259 a 293 das).
RN postrmino
42 semanas completas de EG o ms (294 das o ms). En muchos pases se consideran prematuros a todos los RN menores de 38 semanas de EG. La propuesta de la Dra. Lubchenco es con base en la mayor morbilidad neonatal y problemas del desarrollo a largo plazo que se observan en los RN menores de 37 semanas de EG.
Hipoxia y asfixia Malformaciones congnitas Bajo peso al nacer Enfermedad de membranas hialinas Sepsis del recin nacido Defectos al nacimiento
Programas prioritarios de atencin: Estimulacin mnima Control de infecciones Estimulacin temprana Tamiz neonatal Prevencin de la retinopata del prematuro Prevencin de displasia broncopulmonar Seguimiento peditrico Proporcionar los cuidados y la asistencia inmediata al nacimiento y durante la etapa de transicin. Deteccin oportuna de factores de riesgo as como de alteraciones cardiorrespiratorias, neurolgicas,
metablicas, gastrointestinales, renales y hemodinmicas.
Deteccin oportuna de malformaciones o alteraciones congnitas. Asistencia del neonato sano o enfermo y durante la reanimacin. Planeacin, ejecucin y evaluacin de actividades de promocin a la salud en la familia del neonato y
de la comunidad en general.
Referencia oportuna del neonato a otras instituciones, cuando el caso lo amerita o establecimiento de
contacto con las redes de apoyo.
Establecer alianzas y convenios con universidades y escuelas para generar recursos humanos con alta
especialidad.
Programas bsicos de actualizacin continua RCP Neonatal CPAP STABLE Incursionar en el campo de los libros de texto en Enfermera Neonatal.
Incursionar en el campo de publicaciones en libros, revistas o editoriales. Asesora e intercambio con Instituciones de Salud dentro y fuera de la ciudad y del pas.
acadmicos en Enfermera Neonatal. de la Enfermera Neonatal, a travs de asociaciones, tales como la Sociedad Espaola de Enfermera Neonatal, la Sociedad Chilena de Pediatra, el grupo editorial de la Sociedad Iberoamericana de Neonatologa, las Sociedades Colombiana de Neonatologa, Venezolana de Neonatologa, Federacin Nacional de Neonatologa de Mxico, Asociacin Nacional de Enfermera Neonatal, as como a la realizacin de congresos y simposios que permiten difundir el conocimiento y los avances de la enfermera neonatal.
La oferta de formacin de enfermeras especialistas en Neonatologa es an escaso. En Amrica Latina se ofrecen los estudios de especialidad en la Universidad Austral de Buenos Aires, la Escuela de Enfermera de la Universidad del Valle, en Cali Colombia, y la universidad de Chile. En Mxico, por ahora, existen algunos cursos postcnicos y diplomados que intentan dar cauce a esta necesidad de formacin, pero que no logran constituirse en estudios de postgrado, como las especialidades. En la Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia (ENEO) de Mxico, se ofrece el curso postcnico de Atencin del
Neonato en Estado Crtico, que es solicitado por personal de enfermera con estudios de nivel tcnico. El Instituto Nacional de Perinatologa ofrece un Diplomado de Enfermera Neonatal desde hace 8 aos. Es necesario y pertinente la propuesta de un programa de formacin de especialistas en Enfermera Neonatal, mismo que est proyectado para iniciar en el ao 2008 a travs de la ENEO, UNAM y el INPer.
Probar y documentar la aplicacin de ciertos instrumentos de diagnstico y de tratamiento en el cuidado de la enfermera neonatal. Publicar resultados de investigaciones realizadas incursionando en el campo de la publicacin de hallazgos que
muestren avances en las prcticas de cuidados de enfermera.
Incursionar en el campo de la investigacin en la Neonatologa. Publicar los resultados de investigaciones realizadas. Asesora en investigacin a otras instituciones.
La necesidad de que la atencin a los usuarios de los servicios de salud sea cubierta satisfactoriamente en las diversas instituciones que conforman el sector salud, en lo que a personal de enfermera se refiere, ha generado una constante bsqueda para lograr que la prestacin de este servicio se traduzca en prcticas efectivas logradas a travs del equilibrio entre cuidados de calidad y mayor productividad en los servicios. Con este motivo se han realizado diversos estudios para precisar el tiempo de atencin de enfermera que demandan
los pacientes en su estancia hospitalaria, atendiendo entre otros factores fundamentales, a la teraputica establecida y al grado de autosuficiencia que stos tienen.
As se ha llegado a precisar el tiempo de atencin directa de enfermera que los pacientes requieren en 24 horas,
mismo que se traduce en los indicadores de horas enfermera paciente que, por dcadas, han servido en las instituciones de salud, tipo de usuarios y la experiencia acumulada por las enfermeras administradoras, quienes han identificado aspectos relevantes en el comportamiento dinmico de los servicios.
En 1997, la Comisin Interinstitucional de Enfermera, llev a cabo un anlisis de los servicios de enfermera en las instituciones de salud en Mxico e identific varios factores que influyen en la calidad de prestacin de servicios de enfermera. Entre ellos, destac por su importancia la insuficiencia de personal en los tres niveles de atencin, principalmente en las unidades de atencin mdica del primer nivel, as como los criterios para estimar los requerimientos de recursos humanos de enfermera, considerando la complejidad del cuidado, el grado de preparacin acadmica, las condiciones de la infraestructura fsica y tecnolgica, la estructura organizacional de enfermera, el nivel de atencin y operacin del establecimiento.
Estimacin de nmero de enfermeras por nmero de pacientes por rea.
Estimacin por da (24 horas) y nmero de horas de manipulacin por cuidados enfermeros, que requieren los pacientes neonatales.
Como puede observarse en los cuadros anteriores, la atencin que requiere el paciente neonatal, es casi personalizada, cada entidad de salud que tiene servicios neonatales, deber calcular por cada neonato de 1 a 2 enfermeras capacitadas en neonatologa Comisin Interinstitucional de Enfermera y Calidad, Gua tcnica para la dotacin de recursos humanos en enfermera, Mxico, Secretara de Salud y Subsecretara de Innovacin y calidad 2003.
Parto pretrmino
La prematurez es uno de los principales problemas de salud pblica y tiene un impacto significativo sobre la mortalidad neonatal, ya que estos nios tienen 5 veces ms probabilidades de morir entre el mes y el ao de vida que los RN a trmino. Si consideramos a los prematuros de muy bajo peso <1500 gramos, el riesgo es 20 veces mayor. Estos nios contribuyen hasta en 25-30% de todas las muertes posneonatales. mortalidad perinatales. Su incidencia es aproximadamente de 8-10% del total de los partos. Excluidas las malformaciones congnitas, 75% de las muertes perinatales y 50% de las anormalidades neurolgicas son atribuidas directamente a la prematurez, lo que ilustra la magnitud del problema. La mortalidad neonatal atribuible a la prematurez muestra una tendencia descendente, lo que se atribuye a la mejora del cuidado neonatal, ms que al xito de las estrategias preventivas y teraputicas.
Depresin cardiorrespiratoria.
Es comn que estos neonatos requieran de ventilacin e intubacin, se recomienda realizarla con O2 al 100% durante la reanimacin sin embargo en la actualidad se investiga si esto es lo ms adecuado, lo que se debe evitar en lo posible es el uso de bicarbonato dado el mayor riesgo de hemorragia intracranena.
La hipoxia perinatal
La hipoxia altera la adaptacin neonatal en los diferentes sistemas. Hay diversas patologas del embarazo que favorecen la hipoxia crnica o aguda, estas pueden ser: enfermedades mdicas de la madre o propias del embarazo, malformaciones congnitas, infecciones y genopatas, la evolucin del trabajo de parto y el parto, antecedentes que nos alertan sobre la presencia de una hipoxia aguda y el riesgo de que el producto nazca deprimido. La gravedad de la hipoxia y de la depresin respiratoria se evala con diversos parmetros clnicos y de laboratorio, uno de stos es el test de Apgar que ha demostrado utilidad para evaluar la condicin del recin nacido al momento del nacimiento, evalundolo al minuto y a los 5 minutos. La evaluacin de Apgar al minuto expresa principalmente la evaluacin prenatal, y a los 5 minutos tiene un mayor valor pronstico en cuanto a la normalidad o potenciar anormalidades neurolgicas y riesgo de mortalidad.
Balance hdrico
Como mnimo se requiere un control estricto de lquidos los primeros cinco das de vida con balances parciales cada 8 o 12 horas. Existe consenso en cuanto a mantener una restriccin hdrica los primeros das, el exceso de lquido se ha relacionado con la mayor incidencia de ductus persistente, el objetivo es llegar a un 10% de prdida de peso respecto al nacimiento, con los RN de 1000 a 1500 gramos (+ 2% diario) y hasta 15% en los <1000 gramos (+ 2-3% diario) con evaluacin del peso y sodio plasmtico.
Recomendaciones de lquidos:
1 da aporte basal 60-80 ml/Kg./da; aumentar 10-20 ml/Kg./da en caso de fototerapia o cuna de calor radiante. En el da 2-5 aumentar a 20 ml/Kg./da.
Funcin renal
El rin inmaduro tiene funciones limitadas por lo que requiere de una monitorizacin continua los primeros das y sobre todo si se utilizan frmacos nefrotxicos como la indometacina y aminoglucsidos.
Fototerapia y exsanguinotrasfusin
Desgraciadamente en la actualidad no es posible predecir con certeza que valor de bilirrubinas es predictor de toxicidad en un prematuro, ms an cuando se sabe que fenmenos hipxicos e isqumicos pueden alterar la barrera hematoenceflica permitiendo el ingreso al cerebro de la bilirrubina, de tal manera que no hay valor de bilirrubina seguro o txico para los prematuros. La exsanguinotrasfusin en los prematuros es muy cuestionada, ya que no hay trabajos para evaluar una determinada pauta, sobretodo en los de bajo peso ya que produce variaciones importantes de hemodinamia con riesgo potencial de hemorragia intracraneana de tal forma que las decisiones deben tomarse en forma muy cuidadosa e individualizada involucrando peso, estado hemodinmico, riesgo de dao por bilirrubina es por ello que la fototerapia preventiva en los prematuros tiene su principal indicacin, algunos autores recomiendan el fenobarbital aplicado antes o despus del nacimiento, ya que disminuye la hiperbilirrubinemia, dosis entre 5 a 10 mg/Kg/peso. Sin embargo, no hay datos suficientes que avalen la seguridad de efectos negativos.
Hipo e hiperglucemia
A mayor prematurez menor reserva de nutrientes en el RN a menor depsito de glucgeno y movimiento de cidos grasos para la gluconeognesis disminuye la actividad enzimtica y aumenta la utilizacin de glucosa cerebral en relacin a la produccin heptica por lo tanto el neonato prematuro es importante iniciar en forma temprana soluciones con glucosa a 4-6 mg/kg/min ajustando de acuerdo a resultado en tira reactiva, glicemia o glucosuria seriado cada 4 o 6 horas dentro de las primeras 24 horas si la glicemia es mayor a 90 mg.
Hipoglucemia
Se considera hipoglucemia cuando la glucosa plasmtica es <45 mg/dL o <2.5 mmol/dL, o bien 40 mg/dL en sangre, la hipoglicemia es una causa prevenible de dao neurolgico y severas secuelas del SNC.
Factores de riesgo
Prematurez, RCI, asfixia perinatal, hijo de madre diabtica, policitemia, hipotermia infecciones, enfermedad hemoltica, etc. En un grupo de alto riesgo la frecuencia de hipoglucemia es de 8.6% y la induccin de dao neurolgico de 11%.
Prevencin
Atencin en incubadora cerrada manteniendo un ambiente trmico neutro. Inicio temprano de alimentacin o soluciones con glucosa calculada a requerimiento energtico. Evitar estados de estrs. Limitacin de procedimientos invasivos. Prevencin de infecciones.
Hiperglucemia
Concentraciones de glucosa en sangre >125 mg/dL o 150 mg/dL en plasma, es el principal factor de riesgo en el recin nacido de bajo peso extremo debido a una inadecuada secrecin de insulina, resistencia perifrica y aumento de las hormonas contrarreguladoras en las situaciones de estrs.
Factores de riesgo
Situaciones de estrs. Sepsis. Medicamentos corticoesteroides, cafena, teofilina, etc.
Prevencin
Control estricto de lquidos. Clculo adecuado de glucosa, carga inicial 4-6 mg/kg/min con aumentos diarios en no ms de 2 mg/kg/min, inicio precoz de aminocidos parenterales y alimentacin enteral. En los pacientes quirrgicos se produce liberacin de las hormonas antagonistas de la insulina desde la induccin anestsica, por lo que las soluciones durante la ciruga deben contener cargas reducidas de glucosa.
Malformaciones congnitas.
Existen patologas que tienden a repetirse como son la prematurez, algunas enfermedades genticas y ciertas malformaciones. Si una madre ha tenido un nio anterior con una cardiopata congnita, el riesgo que sta se repita aumenta. Otras patologas como la isoinmunizacin Rh tienden a ser ms grave en los embarazos posteriores. Los antecedentes en la historia obsttrica que presentan mortinatos o muertes neonatales anteriores, deben ser investigados. Esta informacin adems de tener una importancia para la evaluacin y la conducta que se tenga durante el embarazo y el recin nacido, constituye un factor de incertidumbre y de angustia para los padres. Segn la OMS las tasas de mortalidad pueden ser evaluadas y comparadas bajo un mismo criterio.
Infecciones
Las infecciones del feto y el RN son una causa importante de morbimortalidad y secuelas en el recin nacido. Las caractersticas propias de la etapa fetal hacen que las infecciones que ocurren en este periodo tengan una patogenia especial y produzcan una infeccin con caractersticas clnicas nicas. Estas varan segn el semestre del embarazo en que ocurren y se muestran en el periodo neonatal, las caractersticas propias de la inmunidad del RN le dan tambin una forma de presentacin y evolucin especfica.
Conclusiones
Conviene revisar el significado de ciertos trminos oficiales que establece la Organizacin Mundial de la Salud, y que permiten ubicar la circunstancia en la que se encuentra un neonato. familia y comunidad, sobre la atencin y el cuidado del neonato sano y enfermo. Proporcionar asesora especializada en las Escuelas y Facultades de Enfermera que requieren implementar planes y programas vinculados con la atencin y el cuidado especializado del neonato. Planeacin y realizacin de cursos, congresos y simposios que promuevan la difusin de los conocimientos sobre enfermera neonatal y promuevan la capacitacin de las profesionales que se vinculan con esta rea.
LECTURAS RECOMENDADAS.
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