Anda di halaman 1dari 10

BAB VIII MUSCLE RELAXANT / PELUMPUH OTOT

Uripno Budiono
Staf Pengajar Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran UNDIP / RSUP dr. Kariadi Semarang

Walaupun bukan obat tidur dan tidak berkhasiat analgesi, tetapi dalam praktek anestesi modern maupun terapi intensif, obat ini telah digunakan secara luas. Pada saat ini, hampir semua tindakan anestesi umum, menggunakan obat pelumpuh otot. Asal mula penggunaan obat ini berdasar pendapat Griffith dan Jonsson (1942) bahwa - tubokurarin adalah obat pelumpuh otot yang aman digunakan untuk membuat relaksasi otot selama pembedahan. Setahun kemudian Cullen menguraikan penggunaan curare pada anestesi cyclopropane untuk pembedahan abdomen pada 131 pasien. Tetapi Beecher dan Todd (1952) melaporkan bahwa pada penggunaan tubokurarin menimbulkan kematian 6 kali lipat dibandingkan dengan yang tidak menggunakannya. Hal ini disebabkan oleh pengetahuan tentang blok neuromuskuler yang belum memadai. Selanjutnya angka kematian bisa diturunkan setelah farmakologi pelumpuh otot dipahami, dilakukan monitoring yang baik dan antisipasi yang tepat. Penggunaan pelumpuh otot makin populer dengan ditemukannya obat-obat baru dengan berbagai sifat, sehingga memungkinkan dilakukan pemilihan sesuai dengan kondisi pasien. Pada dosis tertentu obat ini menimbulkan relaksasi atau kelumpuhan otot termasuk otot otot pernafasan sehingga penderita tidak dapat bernafas. Karena itu, pelumpuh otot harus diberikan oleh orang yang terlatih mengelola jalan nafas. Selama kelumpuhan otot-otot pernafasan, pita suara juga membuka sehingga memudahkan untuk tindakan intubasi, peristaltik dan gerakan usus juga berhenti sehingga memudahkan operasi pada rongga perut. Karena mekanisme kerja obat golongan ini menghambat transmisi neuro muskuler, maka lebih dulu kita bicarakan mulai dari fisiologi transmisi neuro muskuler.

116

FISIOLOGI TRANSMISI NEURO MUSKULER & CARA KERJA HAMBATAN SYARAF OTOT

Transmisi rangsang syaraf motorik ke otot terjadi di neuromuskuler junction oleh neuro transmiter asetil kolin (acetylcholin). Neuromuskuler junction terdiri atas : ujung syaraf motorik tak bermielin yang berhadapan dengan membran otot. Keduanya dipisahkan oleh celah synaptik. Pada ujung syaraf terdapat vesikel-vesikel yang berisi asetil kolin, sedangkan pada membran otot terdapat reseptor asetil kolin. Ketika impuls sampai ke ujung saraf motorik, maka terjadi influks kalsium dan pelepasan asetilkolin ke celah synaptik. Bila asetil kolin dilepaskan dari ujung syaraf dan tertangkap reseptor, maka terjadilah aksi potensial atau depolarisasi. Bila depolarisasi ini cukup kuat, maka terjadilah kontraksi otot. Asetil kolin merupakan zat yang mudah sekali dihidrolisa oleh kolin esterase, setelah asetil kolin di hidrolisa, depolarisasi berakhir, maka terjadilah repolarisasi.Kerja transmisi neuro muskuler dapat dihambat dengan beberapa cara antara lain : 1. Menghambat sintese atau pelepasan asetil kolin, zat yang bekerja disini antara lain : toxin botulinus, prokain, anti biotika aminoglikosid, keadaan hipokalsemi dan hiper magnesi (tidak dipakai dalam praktek anestesi). 2. Mengurangi kepekaan membran otot, hal ini dapat terjadi karena pengaruh obat pelumpuh otot jenis depolarisasi. 3. Mencegah bergabungnya asetil kolin dengan reseptor membran, yaitu menempati reseptor membran dengan obat pelumpuh otot non depolarising, akibatnya reseptor
117

tidak bisa ditempati oleh asetil kolin. Cara ini juga disebut cara kompetisi (competitive inhibition).

PENGGOLONGAN MUSCLE RELAXANT Berdasarkan cara kerjanya muscle relaxant dibagi dalam 2 golongan : Golongan depolarizing : (Succinyl cholin/ suxamethonium) Golongan non depolarizing : (D tubocurarine, Pancuronium bromide, Galamin, Alcuronium, Atracurium, Vecuronium, Mivacurium) Berdasarkan lama kerjanya (duration of action) dibagi dalam 4 golongan : Ultra short acting (Succinnyl choline) Short acting ( Mivacurium) Intermediate acting (Atracurium, Cisatracurium, Rocuronium,Vecuronium) Long acting (Pancuronium, Doxacurium, D-tubocurarine, Galamin dan

Alcuronium )

SUCCINYL CHOLINE / SUKSINIL KOLIN Pelumpuh otot depolarising ini umumnya dipakai untuk mempermudah intubasi, karena onsetnya cepat dan durasinya juga singkat. Pada umumnya diberikan secara i.v. meskipun dapat juga diberikan secara i.m. Seperti asetil kolin obat ini menimbulkan depolarisasi motor end plate, tetapi suksinil kolin tidak mengalami hidrolisa secepat asetil kolin, sehingga depolarisasi yang ditimbulkan juga lebih lama, sehingga otot kehilangan respon berkontraksi, maka terjadilah kelumpuhan. Sebelum terjadi kelumpuhan didahului dengan fasikulasi lebih dulu. Bila suksinilkolin diberikan berulang atau dalam dosis besar dapat menimbulkan dual blok (hambatan fase II), keadaan ini mirip dengan blok yang disebabkan oleh muscle relaxant non depolarising. Sebab terjadinya belum di ketahui. Obat ini menimbulkan nyeri otot, akibat dari fasikulasi otot terutama pada orang muda. Nyeri bisa dicegah dengan memberikan sejumlah kecil obat pelumpuh otot non depolarising lebih dulu, sebelum suksinil kolin disuntikkan sehingga tidak terjadi fasikulasi. Pada sistem kardiovaskuler obat ini menimbulkan bradikardi terutama pada dosis yang tinggi atau pemberian berulang. Obat ini juga dapat meningkatkan kadar kalium darah. Karena itu jangan diberikan pada penderita hiperkalemi karena dapat menimbulkan disritmi atau henti jantung.
118

Obat ini juga dapat meningkatkan tekanan intra okuli tetapi dalam waktu yang tidak lama. Karena itu berbahaya memberikan suksinil kolin pada penderita trauma mata, dengan bola mata terbuka. Pada traktus digestivus obat ini menyebabkan meningkatnya sekresi saliva dan sekresi gaster akibat muskarinik efek. Hal ini dapat dicegah dengan memberi sulfas atropin. Obat ini dapat meningkatkan tekanan intra gastrik, karena itu perlu hati-hati memberikan suksinil kolin pada penderita dengan lambung penuh karena mudah timbul regurgitasi. Obat ini dihidrolisa oleh kolin esterase yang diproduksi hepar. Karena itu pada penyakit hepar aksi obat ini dapat memanjang. Onset Durasi Dosis : 1 2 menit : 3 8 menit : 1 2 mg/kg BB

PELUMPUH OTOT NON DEPOLARISASI Obat ini bekerja secara kompetetif dengan asetil kolin, untuk menempati reseptor membran otot, maka hambatan ini juga disebut hambatan kompetitif (competitive inhibition). Akibat reseptor ditempati obat ini akibatnya asetil kolin tidak bisa menempati reseptor. Makin banyak reseptor yang ditempati, blok neuro muskuler makin kuat. Gangguan transmisi neuro muskuler komplit terjadi bila 90 - 95 % reseptor membran telah terisi muscle relaxant depolarising. Fungsi transmisi neuro muskuler berangsur-angsur pulih setelah obat yang menduduki reseptor berkurang antara lain karena proses distribusi atau metabolisme. Karena sifatnya kompetitif maka pemulihan bisa dipercepat dengan pemberian obatobat yang dapat memperbanyak jumlah asetil kolin misalnya dengan obat anti kolin esterase. Dalam praktek anestesi pemberian obat anti kolin esterase pada penderita yang mendapat pelumpuh otot non depolarisasi disebut REVERSE. Dalam anestesi obat pelumpuh otot non depolarisasi dipakai untuk: Memudahkan laringoskopi/intubasi. Membuat relaksasi otot selama pembedahan meskipun hanya dengan anestesi ringan. Sistem ini disebut Balans Anestesi. Menghilangkan spasme laring dan refleks jalan nafas selama anestesi. Melumpuhkan pernapasan sehingga napas penderita dapat diatur sesuai kehendak
119

kita (Respirasi Kendali). Mencegah fasikulasi akibat otot pelumpuh otot depolarising.

Di Unit Rawat Intensif dipakai antara lain untuk : Intubasi Mendukung penggunaan ventilasi mekanik Hiperventilasi untuk menurunkan tekanan intrakranial Pengelolaan tetanus Status Epileptikus Mengurangi konsumsi oksigen dengan cara megurangi work of breathing

TUBOKURARIN Adalah alkaloid derivat iso quinolin dari tanaman chondro dendron tomentosum, yang banyak tumbuh di Amazon, dulu dipakai sebagai racun panah orang Indian. Pada dosis terapetik akan menimbulkan paralisa otot mulai ptosis, diplopia (karena relaksasi otot mata), relaksasi otot wajah, rahang, leher dan ekstremitas, kemudian otot dinding abdomen, interkostal dan seterusnya diafragma, maka terjadilah kelumpuhan pernapasan, sehingga penderita apnoe. Lama paralise bervariasi antara 15-50 menit. Umumnya diberikan secara i.v, meskipun dapat diberikan secara i.m subkutan, sub lingual, per rektum dan intra peritoneal. Kira-kira 60 % berikatan dengan albumin dan 24 % dengan globulin ekskresi terutama melalui ginjal, sebagian melalui empedu. Eliminasi sebagian besar melalui ginjal (80%) dan sebagian kecil (20%) melalui hepar. Karena itu tidak dapat digunakan pada pasien dengan gagal ginjal. Hipotensi dan bradikardi dapat terjadi akibat pengaruh pada ganglion para simpatik yang lebih kuat daripada simpatik. Hipotensi juga disebabkan oleh sifat tubo kurarin yang menyebabkan pelepasan histamin. Dapat menembus barier plasenta tapi hanya dalam jumlah yang kecil bila digunakan dalam dosis terapeutik sehingga tidak membahayakan fetus. Dosis : Intubasi Relaksasi Maintenance Onset : 0,5-0,6 mg/kgBB : 0,3-0,5 mg/kgBB : 0,1-0,15 mg/kgBB

: 3 menit bila diberikan i.v. (dosis intubasi)


120

10-15 menit bila diberikan secara i.m. Durasi : dengan dosis intubasi dengan dosis relaksasi : 60-100 menit : 30-60 menit

GALAMIN Adalah obat suntik dengan durasi yang lebih pendek dari tubokurarin (15-20 menit). Mempercepat denyut jantung karena blokade vagal dan stimulasi langsung pada reseptor beta. Karena itu baik untuk anestesi pada operasi yang menimbulkan bradikardi, misalnya pembedahan bola mata. Sebaliknya pada penderita takikardi sebaiknya tidak dipakai. Tekanan darah juga meningkat sedikit, obat ini ekskresi melalui ginjal, karena itu jangan dipakai pada penderita gagal ginjal.

Dosis

: 4-6 mg/kgBB untuk intubasi 2-3 mg/kgBB untuk relaksasi (dengan N2O + O2) 1-2 mg/kgBB untuk relaksasi (dengan obat anestesi volatil) 0,3-0,5 mg/kgBB untuk maintenance

Onset Durasi

: 2 menit (untuk intubasi) : dosis intubasi dosis relaksasi : 90-120 menit : 40-60 menit

ALKURONIUM KLORIDA Disintese dari Toxiferin, alkaloid dari tanaman strychnos toxifera. Tidak menimbulkan pelepasan histamin tetapi sedikit menaikkan tekanan darah dan nadi karena menghambat ganglion sinaptik. Ekskresi melalui ginjal dan hati

Dosis

: 0,25 - 0,3 mg/kg BB untuk intubasi 0,15 0,2 mg/kg BB untuk relaksasi 0,05-0,1 mg/kg BB untuk maintenance

Onset Durasi

: 3 menit (untuk dosis intubasi) : dosis intubasi 60-120 menit dosis relaksasi 40-60 menit

PANCURONIUM BROMIDE
121

Merupakan steroid sintetis dan dikemas dalam ampul yang berisi 2 ml dan tiap ml mengandung 2 mg. Didalam darah 53 % terikat globulin dan 34 % dengan albumin dan 13 % tidak terikat. Ekskresi sebagian besar melalui ginjal (85%), sebagian melalui empedu (15%). Selain dapat menyebabkan sedikit pelepasan histamin, obat ini juga menyebabkan pelepasan nor adrenalin dan blokade vagal, sehingga mempercepat denyut jantung, tetapi hanya kadang-kadang meningkatkan tekanan darah. Dosis : dosis intubasi:0,08-0,12mg/kgBB , durasi 60 - 120 menit dosis relaxasi: 0,05-0,06 mg/kgBB , durasi 30-60 menit Maintenance: 0,01-0,0015mg/kgBB Onset : 2 3 menit (dengan dosis intubasi)

ROCURONIUM Rocuronium adalah pelumpuh otot non depolarisasi turunan aminosteroid. Onsetnya cepat, dengan dosis 0,6 mg/kgBB dalam waktu 1 menit sudah dapat dilakukan intubasi dengan baik dan mulus, tetapi paralise otot yang adekuat untuk berbagai macam operasi, baru dicapai dalam waktu 2 menit. Hal ini disebabkan karena paralisis otot laring lebih cepat terjadi dibandingkan paralisis otot adductor pollicis. Rocuronium tidak menimbulkan pelepasan histamin. Rocuronium sedikit menimbulkan perubahan kardiovaskuler pada pasien sehat. Perubahan ini disebabkan oleh efek vagolitik atau rasa nyeri akibat penyuntikan rocuronium. Karena bersifat vagolitik, rocuronium baik digunakan untuk operasi yang memerlukan stimulasi vagal misalnya operasi mata atau laparoskopi. Sebagian besar eliminasi terjadi di hepar, sebagian kecil di ginjal. Karena itu efeknya akan memanjang pada penderita penyakit hepar.

ATRACURIUM BESYLATE Berasal dari tanaman Leontice Leonto 2,5 ml. Tiap ml mengandung 10mg atracurium dan menyerupai Benzil isoquinolin. Kemasan dalam ampul berisi 5 cc dan mengandung 10 mg tiap ml. Harus disimpan dalam suhu yang dingin dan terlindung dari cahaya. Metabolisme terjadi di dalam darah melalui reaksi kimia yang disebut Eliminasi Hoffman dan hidrolisis ester non spesifik, sehingga tidak tergantung dari fungsi hati dan ginjal. Karena itu merupakan obat pilihan untuk penderita dengan gangguan faal hati dan ginjal. Obat ini juga tidak menyebabkan perubahan kardiovaskuler yang bermakna, maka dapat dipakai untuk penderita penyakit jantung.
122

Dosis

: 0,5-0,6 mg/kg BB untuk intubasi, durasi 30-45 menit 0,3-0,4 mg/kgBB untuk relaksasi, durasi 30-45 menit 0,1-0,15 mg/kgBB untuk maintenance

Onset

: 2 - 3 menit (dengan dosis intubasi)

VECURONIUM Merupakan homolog pancuronium dengan masa kerja yang singkat. Tidak mempunyai efek kumulasi pada pemberian berulang, tidak menyebabkan perubahan kardiovaskular dan tidak menyebabkan pelepasan histamin. Tingginya lipid solubility menyebabkan vecuronium mudah masuk kedalam hepatocyt dan mengalami deacetylasi. Sifatnya yang lipid solubility ini juga mempermudah ekskresinya melalui empedu, selain di ekskresi lewat empedu (50-60%), kira-kira 40-50% di ekskresi melalui ginjal. Hasil metabolik vecuronium (3-desasetil vecuronium) mempunyai potensi 80% vecuronium. Pada pasien dengan gagal ginjal akan terjadi akumulasi dengan hasil metabolik ini yang menyebabkan terjadinya blokade neuromuskuler yang memanjang. Pada anak usia < 1 tahun dimana fungsi hati dan ginjal belum optimal dan pada orang tua, dimana fungsi hati dan ginjal menurun, maka durasi vecuronium memanjang. Dosis : 0,1 0,2 mg/kg BB untuk intubasi, durasi 0,03- 0,04 mg/kgBB untuk relaksasi, durasi 0,01-0,02 untuk maintenance Onset : 1,5 - 3 menit (dengan dosis intubasi) : 45 - 90 menit : 25 40 menit

ANTI KOLIN ESTERASE Yaitu obat yang menghambat kerja kolin esterase, sehingga hidrolisa asetil kolin dihambat, akibatnya jumlah asetil kolin meningkat. Karena sifatnya dapat memperbanyak asetil kolin, maka akan terlihat efek muskarinik dan nikotinik setelah pemberian obat ini. Efek muskarinik yaitu efek terhadap otot polos dan kelenjar sedang efek nikotinik yaitu efek terhadap otot rangka dan ganglion. Efek muskarinik antara lain adalah meningkatnya sekresi kelenjar eksokrin seperti keringat, bronkus, air mata, lambung & usus. Otot polos bronkus mengalami konstriksi sampai bronko spasme, peristaltik usus dan ureter meningkat vesika urinaria berkontraksi, pembuluh darah perifer vasodilatasi, pada jantung menyebabkan bradikardi, pada mata menyebabkan miosis. Efek nikotinik pada ganglion, merangsang pada dosis rendah dan menghambat pada
123

dosis tinggi. Pada otot rangka menyebabkan perangsangan otot rangka. Ada 2 golongan kolin esterase yaitu : 1. Yang bekerja secara irreversible : DFP (Diisoprofil fluoro phosphat) Gas perang: sarin, tabun. Insektisida fosfat ester malathion, parathion, TEPP (Tetra Ethyl Pyro Phosphate) , HEPP (Hexa Ethyl Pyro Phosphate). 2. Yang bekerja secara reversible : Edrophonium. Physostigmin. Neostigmin / Prostigmin,

Di bidang anestesi yang digunakan adalah edrophonium & prostigmin, sedang physostigmin dipakai sebagai obat tetes mata agar terjadi miosis. Di Bagian Anestesi dan Terapi Intensif RSUP.Dr.Kariadi yang dipakai adalah prostigmin.

PROSTIGMIN/NEOSTIGMIN Di dalam tubuh akan mengalami hidrolisa, 1 mg prostigmin dihidrolisa dalam waktu 2 jam setelah suntikan subkutan. Ekskresi melalui urin dalam bentuk metabolitnya. Dalam anestesi dipakai untuk me-reverse penderita yang mendapat pelumpuh otot non depolarisasi. Efek muskarinik yang ditimbulkan (antara lain bradikardi) di netralisir dengan obat anti kolinergik (parasimpatolitik) yaitu sulfas atropin. Sebagai pedoman : 1. Bila denyut nadi kurang dari 100/menit penderita diberi sulfan afropin lebih dulu sampai nadi meningkat menjadi 100 kemudian diberi prostigmin. 2. Bila nadi lebih dari 100/menit sulfas atropin dan prostigmin dicampur dalam satu spuit Dosis : 0,06 mg/kgBB

124

KEPUSTAKAAN UTAMA
1. Mohamed-Naguib, Lien CA : Pharmacology of Muscle Relaxant and Their Antagonist dalam Miller RD (eds) : Miller Anesthesia, 6th ed. Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2005, p 481 547. 2. Stoelting RK, Hillier SC : Neuromuscular Blocking Drugs dalam Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. 4th ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkin, 2006. P 208 245 3. Miller RD : Neuromuscular Blocking Drugs dalam Stoelting RK, Miller RD (eds) : Basics of Anesthesia. 5th ed. Philadelphia. Churchill Livingstone Elsevier, 2007, p 135-153. 4. Morgan GE, Mikail MS, Murray MJ : Neuromuscular Blocking Agents dalam Morgan GE, Mikail MS, Murray MJ : Clinical Anesthesiology, 4th ed. New York. Lange Medical Books / McGraw Hill, 2006, p 205-226.
5.

Morgan GE, Mikail MS, Murray MJ : Cholinesterase Inhibitor dalam Clinical Anesthesiology. 4th ed. Lange Medical Book / McGraw Hill. 2006. P 227 236.

125