Distrbios esofgicos Michael F Vaezi

Michael F. Vaezi, MD, PhD, (Epi) MSc Professor of Medicine, Clinical Director of Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN

Artigo original: Vaezi MF. Esophageal disorders. ACP Medicine. 2011;1-23. [The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.] Agradecimentos: Figures 1 and 3 Seward Hung. Traduo: Benedito Almeida Reviso tcnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

Anatomia e fisiologia normal do esfago

O esfago um tubo muscular que liga a faringe ao estmago e atua como um canal para o transporte de alimentos. Todavia, os detalhes da sua estrutura e funo so muito mais complexos. O entendimento da anatomia e fisiologia do esfago essencial para a compreenso das doenas esofgicas. O limite proximal do esfago o esfncter esofgico superior (EES), a unidade funcional que se correlaciona anatomicamente com a juno dos msculos constritor da faringe e cricofarngeo. O esfago estende-se 18 a 26 cm distalmente no mediastino posterior como um tubo muscular oco at o esfncter esofgico inferior (EEI). O EEI um segmento de 2 a 4 cm de msculo liso circular espessado contrado tonicamente que se localiza no hiato diafragmtico. A parede do esfago tem quatro camadas: mucosa, submucosa, muscular prpria e adventcia. Diferentemente do resto do trato gastrintestinal, o esfago no possui serosa. A mucosa normalmente composta de epitlio escamoso estratificado, lmina prpria e camada muscular. A drenagem linftica comea na lmina prpria. A camada muscular composta tanto de msculo esqueltico quanto liso. Os 5 a 33% proximais so constitudos de msculo esqueltico, os 35 a 40% intermedirios so uma mistura de msculo esqueltico e liso, e os 50 a 60% distais so compostos de msculo liso. Os msculos so organizados em camadas circulares internas e longitudinais externas. As partes compostas por msculo liso do corpo do esfago so inervadas pelo nervo vago, que controla o peristaltismo sob condies fisiolgicas. A inervao neural do esfago realizada pelo plexo mioentrico (Auerbach), localizado entre as duas camadas musculares; e pelo plexo submucoso de Meissner [Figura 1]. O plexo mioentrico responsvel pelo peristaltismo esofgico, ao passo que o complexo Meissner o local dos impulsos sensoriais aferentes. Embora a interao precisa entre a morfologia e a funo dos plexos nervosos no esteja totalmente clara, existem dois neurotransmissores principais no plexo mioentrico. Os neurnios excitatrios liberam acetilcolina (ACh), que media a contrao tanto da camada muscular circular quanto da longitudinal. Os neurnios inibitrios afetam predominantemente a camada muscular circular atravs da liberao de xido ntrico

(NO). A estimulao excitatria da ACh tem seu maior efeito nas pores proximais, enquanto o efeito inibitrio do NO observado distalmente. Funcionalmente, o EES, o corpo do esfago e o EEI agem de forma coordenada para possibilitar a deglutio normal, que tem incio quando o bolo alimentar impulsionado para a faringe a partir da boca. Esta fase orofarngea inicial de deglutio voluntria, a fase esofgica seguinte involuntria. O efeito mecnico da peristalse esofgica uma onda que esvazia o esfago da sua extremidade proximal at sua extremidade distal. O relaxamento do EEI ocorre em resposta deglutio, podendo tambm ocorrer em resposta distenso do esfago (peristaltismo secundrio), ou at mesmo na ausncia de peristalse. O relaxamento transitrio do esfncter esofgico inferior (RTEEI) desencadeado pela distenso gstrica um reflexo vagal que compe a digesto normal. O RTEEI representa o principal mecanismo de refluxo gastresofgico em indivduos normais e naqueles com doena do refluxo gastresofgico (DRGE) leve.

Figura 1. Anatomia transversal do esfago. Observe a camada longitudinal externa e a camada circular interna de msculo liso. O plexo mioentrico, responsvel pela peristalse, localiza-se entre as duas camadas musculares. O plexo submucoso, responsvel pela sensibilidade, localiza-se na submucosa.

Diagnstico
Manifestaes clnicas
Os principais sintomas que sugerem a presena de um distrbio esofgico subjacente comumente so pirose, disfagia, odinofagia e regurgitao. Pirose A azia, ou pirose, descrita classicamente como uma sensao de queimao retroesternal que geralmente ocorre dentro de 30 minutos a 2 horas aps as refeies e que piora com decbito ou inclinao. Refeies pesadas, especialmente com gordura, chocolate, caf ou lcool, so particularmente mais propensas a causarem pirose, que pode ser atenuada com o consumo de leite ou o uso de anticidos. A presena de pirose recorrente, como um sintoma isolado, sugere fortemente o diagnstico de DRGE. Disfagia A sensao de demora na passagem normal do alimento da boca ao estmago conhecida como disfagia. Os pacientes geralmente queixam-se de uma sensao de entalo da comida. Clinicamente, a disfagia pode ser classificada em dois tipos. A disfagia orofarngea (ou de transferncia) a dificuldade em iniciar a deglutio isto , em transferir o bolo alimentar da hipofaringe ao esfago e surge a partir de doenas do esfago proximal, faringe, EES ou doenas neurolgicas. A disfagia esofgica resulta da dificuldade em transportar o alimento pelo esfago, secundria a defeitos estruturais ou neuromusculares da poro esofgica constituda por msculo liso. O detalhamento da histria clnica pode estabelecer o diagnstico em pacientes com disfagia esofgica [Figura 2]. Pacientes com disfagia essencialmente a alimentos slidos geralmente possuem leses estruturais, tais como estenose pptica, anel, ou malignidade. Anis esofgicos tendem a causar disfagia com alimentos slidos de forma intermitente, ao passo que estenoses e cncer causam disfagia persistente e, muitas vezes, progressiva. Pacientes com disfagia a slidos e lquidos tm maior probabilidade de possurem distrbio de motilidade, tais como acalasia ou esclerodermia.

Figura 2. Algoritmo para a avaliao de disfagia. O local afetado tem importncia limitada na determinao do tipo de disfagia. Embora os pacientes com disfagia orofarngea identifiquem com preciso o local da obstruo na regio cervical ou na garganta, os pacientes com disfagia esofgica secundria obstruo do esfago distal indicam a mesma rea em at 30% do casos.1 No entanto, a sensao de disfagia na regio retroesternal ou epigstrica frequentemente corresponde ao prprio local da obstruo. A diferenciao entre a disfagia orofarngea e a esofgica crucial porque suas causas so claramente distintas [Figura 2]. A realizao de uma anamnese cuidadosa pode fazer essa distino. Pacientes com disfagia orofarngea geralmente apresentam incio imediato de tosse, engasgo, sufocao ou regurgitao nasal ao tentarem deglutir, especialmente lquidos. A disfagia orofarngea causada mais comumente por disfunes neuromusculares que desorganizam o ato coordenado de deglutio. Por conseguinte, a anamnese e o exame fsico devem focar em sinais e sintomas neurolgicos. Qualquer doena que acometa os nervos sensitivos e motores ou os msculos pode causar disfagia orofarngea, mas as associaes mais comuns so acidentes vasculares cerebrais, esclerose lateral amiotrfica, doena de Parkinson, miastenia gravis e discinesia tardia. Raramente, anomalias estruturais, tais como osteofitose cervical, divertculo hipofarngeo (de Zenker), tumores ou membranas na rea ps-cricoide pode causar disfagia orofarngea. Esses pacientes geralmente apresentam dificuldade ao tentarem deglutir bolos alimentares slidos. Embora essas anormalidades estruturais sejam raras, importante que elas sejam identificadas, pois podem ser tratveis com cirurgia endoscpica ou atravs de outras abordagens cirrgicas. A deglutio orofarngea avaliada mais precisamente atravs da videofluoroscopia; este procedimento tambm conhecido como esofagograma de brio ou videodeglutograma. A videofluoroscopia no serve apenas para confirmar a presena de disfuno orofarngea, mas tambm para avaliar o grau de aspirao. A presena de um fonoaudilogo experiente no momento da videofluoroscopia til para identificar essas anomalias e para auxiliar com terapias especficas de deglutio. A avaliao do risco de aspirao e seu tratamento so essenciais na conduta destes pacientes, pois a aspirao possui um alto risco de morbimortalidade. Odinofagia A disfagia deve ser diferenciada da odinofagia, que se refere dor causada pela deglutio. Este sintoma indica problemas farngeos ou esofgicos. Na maioria das vezes, a fonte da odinofagia uma condio inflamatria do esfago, tais como esofagite erosiva, medicamentosa ou infecciosa. Regurgitao Regurgitao o aparecimento, sem qualquer esforo, de um gosto cido ou amargo na boca. Pode ser particularmente grave noite e despertar o paciente com tosse e engasgos. Embora problemas esofgicos no causem vmitos, os pacientes podem se queixar de vmitos ao apresentem regurgitao. A regurgitao deve ser diferenciada da salivao excessiva (excesso de saliva com gosto amargo), que o sbito enchimento da cavidade bucal com lquido claro e levemente salgado. Este lquido representa secrees salivares e no o contedo gstrico regurgitado. A salivao excessiva mediada por inervao vagal.

Sintomas adicionais Dor torcica. um sintoma comum dos distrbios esofgicos, que so provavelmente as causas mais comuns de dor torcica de origem no cardaca. Esta dor pode ser indistinguvel da angina, mas a dor torcica de origem esofgica tende a ser de durao mais prolongada, relacionada s refeies e posio, e associada a outros sintomas gastrintestinais. As causas esofgicas de dor torcica incluem a DRGE e os distrbios de motilidade. Sensao de globus. Essa sensao, definida como a percepo de caroo, volume, bola ou prurido na garganta, um sintoma esofgico frequente. O globus pode resultar de fatores psicolgicos ou estar relacionado ao aumento da sensibilidade visceral; deve-se realizar uma investigao completa da faringe, laringe, pescoo e esfago. As causas fisiolgicas e estruturais devem ser tratadas para avaliar se estariam relacionadas ao globus. Outros sintomas. Soluos podem estar associados com refluxo ou obstruo esofgica. Asma, tosse, rouquido, dor de garganta e pigarro repetitivos podem ser secundrios ao refluxo do contedo gastroduodenal e, nestes casos, o mesmo deve ser tratado deforma intensiva.

Exames complementares
Endoscopia A endoscopia o mtodo de escolha para avaliar a mucosa do esfago e detectar anomalias estruturais. Bipsia e tratamento de determinadas doenas tambm podem ser realizados por via endoscpica. Normalmente, a mucosa do esfago apresenta-se lisa e tem colorao rosa clara. A inspeo visual pode revelar fissuras, lceras, estenoses ou leses da mucosa, tais como o esfago de Barrett e a hrnia hiatal [Figura 3]. As indicaes atuais de endoscopia so sintomas de alerta, tais como perda de peso, hemorragia digestiva alta, disfagia, odinofagia, dor torcica e pouca ou nenhuma resposta a terapias antissecretoras empricas. A endoscopia realizada tambm no monitoramento do esfago de Barret.

Figura 3. Anatomia da juno gastresofgica (JGE) (a linha imaginria na qual o esfago termina e o estmago comea, que corresponde ao alcance mais proximal

das pregas gstricas). (a) No esfago normal, a juno gastresofgica, a juno escamocolunar e o hiato diafragmtico esto todos no mesmo nvel. (b) No esfago de Barrett, a juno escamocolunar proximal juno gastresofgica. (c) Na hrnia de hiato, a juno gastresofgica proximal ao hiato diafragmtico, como visualizado pela contrao do diafragma durante a respirao do paciente. Manometria esofgica A esofagomanometria mede a presso intraluminal e a coordenao da atividade pressrica das trs regies funcionais do esfago: o EEI, o corpo do esfago e do EES. A manometria comumente utilizada na avaliao de pacientes com sintomas sugestivos de disfuno motora do esfago, tais como disfagia e dor torcica de origem no cardaca. A anlise manomtrica tambm est indicada para a avaliao do peristaltismo esofgico antes da cirurgia antirrefluxo. A maioria dos centros utilizam o monitoramento de impedncia ou, mais comumente, a manometria de alta resoluo (MAR), com a anlise dos dados baseados da topografia em alta resoluo da presso esofgica. O equipamento da MAR com 36 sensores de estado slido espaados em intervalos de 1 cm (Sierra Scientific Instruments Inc., Los Angeles, CA) tem vantagem em relao manometria convencional pelo fato de que um nmero maior de sensores de presso esto posicionados intimamente e circunferencialmente ao longo do aparelho manomtrico.2 Dados recentes sugerem que, devido a uma srie de avanos tecnolgicos e computacionais, a MAR possa ser mais sensvel na deteco de acalasia do que a manometria convencional.3 A manometria o exame padro para o diagnstico de distrbios motores do corpo esofgico e do EEI. A anlise manomtrica do EEI pode avaliar com preciso a presso e o relaxamento basais do esfncter durante a deglutio. O corpo do esfago pode ser avaliado quanto amplitude e a durao das contraes e da peristalse. A peristalse definida por uma sequncia de contraes coordenadas e quantificada pelo registro da porcentagem de degluties associadas peristalse. Com o uso destas caractersticas do EEI e do corpo esofgico, inmeros distrbios manomtricos do esfago podem ser diagnosticados [Tabela 1]. Tabela 1. Classificao das anormalidades de motilidade esofgica 10 Relaxamento inadequado do EEI Acalasia clssica Distrbios atpicos de relaxamento do EEI Contrao descoordenada Espasmo esofgico difuso Hipercontrao Esfago em quebra-nozes EEI hipertensivo isolado Hipocontrao Motilidade esofgica ineficaz EEI: esfncter esofgico inferior. pHmetria esofgica ambulatorial de 24 horas A pHmetria esofgica ambulatorial de 24 horas uma importante ferramenta no diagnstico e tratamento da DRGE, pois capaz de detectar e quantificar o refluxo gastresofgico e correlacionar os sintomas temporalmente com refluxo. As principais indicaes para a pHmetria esofgica ambulatorial de 24 horas so as seguintes: (1) confirmar o excesso de refluxo cido em pacientes com suspeita de DRGE na ausncia de evidncia endoscpica de esofagite e (2) avaliar a eficcia de tratamentos medicamentosos ou cirrgicos.4,5 A pHmetria padro avalia a exposio cida do esfago distal por meio de um cateter

eletrodo de pH introduzido pelo nariz e posicionado 5 cm acima da borda superior do EEI manometricamente determinado. Aps o posicionamento do cateter, os pacientes so encorajados a ter um dia normal, sem limitaes na dieta ou nas atividades. O pH medido a cada 6 a 8 segundos e os dados so transmitidos a um dispositivo ambulatorial para registro. A maioria dos dispositivos tem um marcador de eventos que o paciente pode ativar para indicar o momento da ocorrncia de sintomas, refeies e decbito. No final do exame, os dados so transferidos para um computador, que por sua vez gera o traado dos valores de pH e um resumo dos dados. Considera-se a ocorrncia de um episdio de refluxo quando o pH esofgico fica abaixo de 4. Valores de pH inferiores a 4 distinguem mais precisamente os pacientes sintomticos dos assintomticos de controle.6 O refluxo gastresofgico leve fisiolgico e pode ser observado em indivduos normais, especialmente aps as refeies. Embora muitos sistemas de pontuao tenham sido avaliados, o percentual de tempo em que o pH menor que 4 o parmetro isolado mais importante a ser mensurado, calculado na maioria dos programas utilizados na anlise dos dados da pHmetria. Os resultados da pHmetria ambulatorial so geralmente considerados anormais quando o pH inferior a 4 para mais de 4,2% do tempo total, ou cerca de 1 hora por dia. A estratificao dos resultados do pH em tempo de decbito dorsal e posio ortosttica tambm registrada por todos os programas. Uma possvel vantagem da pHmetria ambulatorial a capacidade de correlacionar os sintomas com os episdios de refluxo. No entanto, mesmo em pacientes com DRGE bem documentado, menos de 20% dos episdios so associados a sintomas. Esta discrepncia levou ao desenvolvimento de vrios sistemas de pontuao. O ndice de sintoma definido como a percentagem de episdios de sintomas relacionados a eventos de refluxo durante o perodo do exame. Para ser considerado bom, o valor mostrado deve ser de 50%. O escore de probabilidade de associao do sintoma (PAS) um clculo estatstico de probabilidade em que todo o traado do pH dividido em intervalos de 2 minutos e cada segmento avaliado em relao aos episdios de refluxo e sintoma. Utiliza-se um teste qui-quadrado modificado para calcular a probabilidade de que a distribuio observada teria ocorrido por acaso. Infelizmente, no h ensaios clnicos que comprovem que algum desses escores de sintomas prediga uma relao causa-e-efeito. Essa relao pode ser confirmada apenas pela resposta terapia antirrefluxo adequada. A pHmetria pode ser realizada com o paciente sob tratamento medicamentoso ou no. Quando o exame realizado com o paciente sem tratamento, o uso de inibidores da bomba de prtons (IBP) suspenso por pelo menos uma semana, bloqueadores dos receptores H2 por 48 horas, e anticidos por 2 horas. A deciso de realizar o exame com ou sem tratamento depende da informao que o mdico deseja obter. A pHmetria sem tratamento apenas registra se o refluxo cido est presente, como no caso de pacientes nos quais se cogita cirurgia antirrefluxo ou com sintomas atpicos de DRGE. O exame realizado na vigncia de tratamento ajuda a determinar se os pacientes que tiveram uma resposta baixa ou incompleta medicao esto apresentando sintomas consequentes manuteno do refluxo cido. Com cateteres de mltiplas sondas, eletrodos de pH adicionais so posicionados mais proximalmente no esfago ou na hipofaringe e permitem a deteco de eventos de refluxo cido esofgico proximal ou farngeo, que pode ser til na avaliao de sintomas extraesofgicos da DRGE, especialmente laringite, tosse crnica e asma. A posio convencional da sonda de pH do esfago proximal 15 a 20 cm acima do EEI; neste local, o pH deve ser inferior a 4 em menos de 1% do tempo (ou seja, menos de 15 minutos por dia). A sonda hipofarngea geralmente colocada 2 cm acima do EES manometricamente determinado. Embora os valores normais no estejam claramente definidos, mais de dois ou trs episdios de refluxo hipofarngeo (i. e., pH abaixo de 4) so considerados anormais.

Novamente, fundamental a reviso dos traados de pH para ter certeza de que os eventos de refluxo esofgico proximal ou hipofarngeo so acompanhados de refluxo esofgico distal e no decorrem de artefatos. Monitorao biliar ambulatorial de 24 horas O refluxo biliar a regurgitao do contedo do duodeno atravs do piloro no estmago, com o subsequente refluxo ao esfago. Isto pode ser importante porque outros fatores, com exceo dos cidos, ou seja, a bile e enzimas pancreticas podem interferir na leso da mucosa e nos sintomas em pacientes com DRGE. Para estes exames, a presena de bilirrubina usada como um marcador substituto para o refluxo biliar, independentemente do pH. A bilirrubina tem uma banda de absoro espectrofotomtrica caracterstica de 450 nm; absores prximas a este comprimento de onda sugerem a presena de bilirrubina e, portanto, podem representar a presena do refluxo biliar. Deve-se ressaltar que essa tcnica no mede diretamente o refluxo de cidos biliares e enzimas pancreticas. Assim como para a pHmetria, os dados da monitorao biliar so geralmente interpretados atravs da medio da percentagem de tempo que a bilirrubina est presente em nveis de absoro espectrofotomtrica acima de 0,14; os dados podem ser analisados separadamente segundo o perodo total, perodo em posio ortosttica e em decbito. Vrios relatos indicam uma boa correlao entre as leituras da monitorao biliar e a concentrao de cidos biliares medida por exames de aspirao duodenogstrica.7,8 Por outro lado, inmeras substncias podem resultar em leituras falso-positivas porque o equipamento registra de forma indiscriminada qualquer substncia com uma absoro prxima a 450 nm. Os pacientes devem ter uma dieta modificada para evitar interferncias e falsos diagnsticos.8 O papel clnico da monitorao biliar limitado, especialmente com o advento de novas tecnologias para a monitorao ambulatorial. Novas tecnologias Por conta das limitaes da pHmetria de 24 horas padro, vrias modalidades novas de diagnstico para a DRGE esto sob anlise, como a sonda de pH wireless e o monitor de impedncia intraluminal multicanal (IIM).4 Sonda de pH wireless. A sonda de pH wireless (Bravo, Medtronic Inc, Minneapolis, MN) um sistema de monitorao sem cateter, em que uma sonda para monitorao do pH do tamanho aproximado de uma cpsula colocada via endoscpica. A sonda-cpsula fixada no revestimento esofgico 6 cm acima da juno gastresofgica (JGE) e transmite os dados do pH para um dispositivo de registro na cintura do paciente. Alm de no apresentar um cateter, o sistema wireless tem a vantagem de registrar 48 horas de dados do pH. A sonda-cpsula se desprende do revestimento esofgico aps 4 a 10 dias e eliminada nas fezes. Dados recentes sugerem que este dispositivo pode ser mais sensvel para a deteco de DRGE do que os sistemas convencionais de sonda de pH com cateter. Tambm evidente que os pacientes preferem este dispositivo ao sistema com cateter por causa do menor desconforto. Impedncia intraluminal multicanal. O monitor IIM um dispositivo relativamente novo, que mede refluxos tanto cidos quanto no-cidos de consistncia lquida ou gasosa.9 capaz de identificar as caractersticas do refluxo gastresofgico no detectveis pela sonda de pH, que atualmente o padro-ouro para a avaliao de refluxo. A impedncia uma medida da resistncia total ao fluxo de corrente entre eletrodos adjacentes, capaz de diferenciar refluxos lquidos de gasosos com base em suas propriedades inerentes de corrente e resistncia. A IIM-pHmetria combinada tem vantagem em relao pHmetria padro, que no capaz de detectar o refluxo no-cido. Portanto, clinicamente, a

monitorao com IIM pode ser mais til para avaliao adicional dos sintomas tpicos ou atpicos do refluxo que so refratrios terapia de supresso cida, para a avaliao de possveis refluxos no-cidos ou no-lquidos, ou ambos. Embora a IIM-pHmetria possa ser mais sensvel do que a pHmetria isolada para a deteco de refluxo esofgico ou hipofarngeo do contedo gastroduodenal, estudos com resultados a longo prazo so necessrios para avaliar a relevncia clnica do refluxo no-cido em pacientes com sintomas persistentes. Testes indutores Os testes indutores para as doenas do esfago so o teste de Bernstein e o teste de edrofnio. Estes testes so principalmente de valor histrico. Teste de Bernstein. No teste de Bernstein, soluo salina e depois soluo de cido clordrico a 0,1 N so infundidos no esfago; se o cido reproduzir a dor torcica do paciente e a soluo salina no, o teste considerado positivo. Devido sua baixa sensibilidade, principalmente quando comparado pHmetria, o teste de Bernstein raramente utilizado atualmente. Teste de edrofnio. O teste de edrofnio um teste indutor projetado para sugerir distrbios de motilidade esofgica como causa de dor torcica. O edrofnio, um parassimpatomimtico, aumenta a amplitude e a durao das contraes esofgicas. O teste consiste na injeo intravenosa de 80 g de edrofnio, que ir produzir alteraes manomtricas do esfago e causar dor torcica em 20 a 30% dos pacientes que tm dor torcica no cardaca. A sensibilidade do teste de edrofnio baixa e varia muito na literatura. Alm disso, estudos tm demonstrado uma baixa correlao entre o aumento da amplitude e da durao das contraes esofgicas e a dor torcica do paciente.

Doenas que causam disfagia

Anormalidades da motilidade esofgica
Um novo sistema de classificao dos distrbios de motilidade esofgica categoriza tais distrbios de acordo com quatro principais padres de anormalidades manomtricas esofgicas: relaxamento inadequado do EEI, contrao descoordenada, hipercontrao e hipocontrao [Tabela 1].10 A maioria das anormalidades de motilidade esofgica esto predominantemente em uma dessas quatro categorias principais, embora possa haver uma sobreposio considervel. Processos que afetam a inervao inibitria do EEI (p. ex., acalasia) podem interferir no relaxamento do EEI e, assim, retardar o esvaziamento esofgico. No corpo do esfago, a motilidade anormal caracterizada por contrao descoordenada, hipercontrao e hipocontrao. Contraes descoordenadas do esfago (i. e., contraes que no so peristlticas e que no se direcionam ao estmago) podem retardar o esvaziamento esofgico. Essas contraes descoordenadas so a principal caracterstica do espasmo esofgico difuso (EED). Anormalidades de hipercontrao so aquelas que se caracterizam por contraes de alta amplitude, longa durao, ou ambos. Os supostos distrbios de hipercontrao (p. ex., esfago em quebra-nozes, EEI hipertenso isolado) talvez sejam os mais controversos dos padres anormais de motilidade esofgica, porque no est claro se a hipercontrao esofgica tem algum significado fisiopatolgico. Por outro lado, anormalidades de hipocontrao consequentes a contraes musculares fracas (i. e., de baixa amplitude) podem resultar em motilidade esofgica ineficaz que retarda o esvaziamento esofgico. Alm disso, a hipotenso do EEI pode causar DRGE. Acalasia Trata-se de um distrbio primrio da motilidade esofgica de etiologia desconhecida,

caracterizada por relaxamento insuficiente do EEI e perda do peristaltismo esofgico. Os dados disponveis sugerem fatores hereditrios, degenerativos, autoimunes e infecciosos como possveis causadores de acalasia.11 As alteraes patolgicas no plexo mioentrico consistem em infiltrados inflamatrios irregulares de linfcitos T, eosinfilos e mastcitos; perda de clulas ganglionares e fibrose neural mioentrica.12 Estas alteraes resultam em perda seletiva de neurnios inibitrios ps-ganglionares, que contm tanto NO quanto polipeptdeo intestinal vasoativo (VIP). Os neurnios colinrgicos ps-ganglionares do plexo mioentrico so poupados, levando a uma estimulao colinrgica sem qualquer oposio. A alta presso basal resultante do EEI e a perda do impulso inibitrio provocam relaxamento insuficiente do EEI. A aperistalse est relacionada perda do gradiente de latncia ao longo do corpo do esfago um processo mediado pelo NO. Os sintomas mais comuns da acalasia so disfagia para slidos e lquidos, regurgitao e dor torcica. A maioria dos pacientes permanece sintomtica por vrios anos antes de procurar atendimento mdico. Os pacientes com acalasia tendem a localizar a disfagia na regio cervical ou do apndice xifoide. Inicialmente, a disfagia pode ser apenas para slidos, mas a maioria dos pacientes tem disfagia para slidos e lquidos no momento do exame.9 Os pacientes tendem a se adaptar ao problema usando manobras como a elevao do pescoo ou a ingesta de bebidas carbnicas para ajudar a esvaziar o esfago. A regurgitao ocorre em 75% desses pacientes e se torna um problema mais grave quando o esfago dilata com a progresso da doena. A regurgitao ocorre mais comumente no decbito e pode interromper o sono do paciente por conta de engasgo e tosse. A dor torcica referida em cerca de 40% dos pacientes com acalasia. A perda de peso ocorre em 60%, mas geralmente insignificante.13 Quando se suspeita do diagnstico de acalasia, o esofagograma baritado com fluoroscopia o melhor exame inicial, pois revela a perda da peristalse primria nos dois teros distais do esfago. Na posio ortosttica, o esvaziamento esofgico ser insuficiente, resultando em reteno de alimento e saliva, muitas vezes produzindo um nvel hidroareo heterogneo na parte superior da coluna de brio. O esfago pode estar dilatado; no incio da doena, essa dilatao geralmente mnima, mas na doena crnica, pode ser macia, com tortuosidades semelhantes s do sigmoide [Figura 4]. H um afilamento gradual da parte inferior do esfago, levando ao EEI fechado, assemelhando-se ao bico de um pssaro. A presena de um divertculo epifrnico tambm pode sugerir o diagnstico de acalasia.

Figura 4. (a) Esofagograma de um paciente com acalasia. O esfago encontra-se dilatado e com o chamado afilamento em bico de pssaro do esfago distal. Secrees acumuladas formam o nvel hidroareo heterogneo observado no topo da coluna de brio. (B) Esofagograma da acalasia em estgio final. O esfago apresenta agora uma tortuosidade semelhante ao sigmoide com uma grande quantidade de restos alimentares acumulados. A manometria esofgica tambm pode ser usada para estabelecer o diagnstico.14 No Home corpo do esfago em pacientes com acalasia, a aperistalse est sempre presente; todas MedicinaNET Entrar as degluties so seguidas de contraes simultneas, normalmente com amplitudes baixas de contrao. O relaxamento anormal do EEI tambm visto em todos os pacientes com acalasia. Aproximadamente 70 a 80% dos pacientes apresentam relaxamento ausente ou incompleto do EEI com a deglutio; nos demais, o relaxamento completo, mas de curta durao. A presso basal do EEI est geralmente elevada, mas pode estar normal em at 45% dos pacientes; no entanto, nunca se observa presso baixa do EEI em pacientes com acalasia no tratados. Todos os pacientes com acalasia devem ser submetidos endoscopia digestiva alta para excluir pseudoacalasia decorrente de tumor na juno gastresofgica (JGE). A pseudoacalasia pode simular a acalasia clssica tanto clnica quanto manometricamente. Este diagnstico deve ser considerado em pacientes com idade avanada, que apresentem curta durao dos sintomas e perda de peso mais significativa. Na endoscopia, o corpo do esfago na acalasia clssica frequentemente encontra-se dilatado e tortuoso. Secrees

retidas e restos alimentares podem ser observados. A regio do EEI aparece enrugada e permanece fechada com a insuflao de gs; contudo, com uma leve presso, o endoscpio atravessa esta rea. A JGE e a crdia gstrica devem ser examinadas cuidadosamente na busca de tumores para afastar pseudoacalasia. Mesmo na presena de uma JGE aparentemente normal, nos pacientes com perda excessiva e aguda de peso e/ou naqueles em que a suspeita clnica de pseudoacalasia permanece alta, a avaliao da JGE com ultrassonografia endoscpica pode ser til para a excluso de uma possvel infiltrao do plexo mioentrico por clulas tumorais. Em pacientes do sul da bacia amaznica (principalmente na Argentina, Brasil, Chile e Bolvia), uma forma digestiva da doena de Chagas deve ser descartada. A doena de Chagas uma infeco parasitria sistmica crnica causada pelo protozorio Trypanosoma cruzi, que pode causar megaesfago e/ou megaclon pela destruio dos gnglios autnomos intramurais.15 A apresentao clnica semelhante acalasia clssica, e o diagnstico se fundamenta predominantemente na suspeita com base no pas de origem do paciente ou naqueles com histrico de viagem. O diagnstico da doena de Chagas em pacientes com quadro clnico semelhante acalasia pode ser estabelecido com base na presena de anticorpos IgG contra antgenos do T. cruzi. No h cura para a acalasia, mas a maioria dos pacientes pode obter alvio dos sintomas e melhora do esvaziamento esofgico. Os dois tratamentos mais eficazes so a dilatao pneumtica graduada e a miotomia cirrgica. Todos os pacientes que sero submetidos a dilatao pneumtica devem estar preparados para uma eventual cirurgia de emergncia, porque o procedimento associado a um risco de 2 a 5% de perfurao.11 A dilatao pneumtica, realizada por via endoscpica, usa uma srie graduada de bales para dilatar e romper as fibras musculares circulares do EEI. Aps a dilatao pneumtica, todos os pacientes devem ser submetidos a um exame com gastrografina seguido de deglutio de brio para excluir perfurao do esfago. Estudos indicam alvio bom a excelente dos sintomas em 50 a 93% dos pacientes que utilizam dilatadores graduados.11 A resposta clnica melhora progressivamente com o aumento do dimetro do balo.16 A miotomia cirrgica para acalasia consiste na realizao de uma inciso anterior do Copyright 2013 MedicinaNET EEI (miotomia de Heller), geralmente combinada a um procedimento antirrefluxo, como a fundoplicatura gstrica. As miotomias so normalmente realizadas por laparoscopia, sendo que 80 a 94% dos pacientes apresentam resposta boa a excelente.11 Uma possvel complicao da miotomia a DRGE, que ocorre em 10 a 20% dos pacientes.17 Tratamentos alternativos para pacientes em que a dilatao pneumtica ou a cirurgia Verso Original apresentam alto risco incluem a injeo endoscpica de toxina botulnica no EEI e o tratamento farmacolgico com nitratos ou bloqueadores dos canais de clcio. A injeo de toxina botulnica, que inibe a liberao de ACh dos terminais nervosos, inicialmente eficaz em cerca de 85% dos pacientes,9 contudo, os sintomas voltam em mais de 50% dentro de seis meses.18 Por conta disso, a injeo de toxina botulnica reservada para pacientes idosos que apresentam alto risco cirrgico. Os bloqueadores dos canais de clcio e os nitratos de longa durao so eficazes para reduzir a presso do EEI e aliviar temporariamente a disfagia, mas no melhoram o peristaltismo ou o relaxamento do EEI com a deglutio.19 O efeito clnico de curta durao, o alvio dos sintomas geralmente incompleto e a eficcia clnica diminui com o tempo. Dadas essas limitaes, a terapia farmacolgica recomendada apenas para pacientes nos quais a dilatao pneumtica ou a miotomia cirrgica no seriam possveis e para aqueles em que a injeo de toxina botulnica no eficaz.

Outros distrbios de motilidade Alm da acalasia, vrios outros distrbios primrios de motilidade esofgica foram descritos.8 Estes distrbios so definidos com base em critrios manomtricos especficos e, na maioria das vezes, sua relevncia clnica questionvel.20 Estes distrbios so normalmente observados na manometria realizada em pacientes com dor torcica ou disfagia. Espasmo esofgico difuso. O EED o distrbio mais reconhecido destas condies. Suas alteraes manomtricas consistem na presena de contraes simultneas e repetitivas no corpo do esfago; contudo, diferentemente da acalasia, ainda h algum peristaltismo normal. O relaxamento do EEI tambm est normal no EED. O achado clssico no esofagograma baritado o chamado esfago em saca-rolhas [Figura 5]. Pacientes com EED podem apresentar dor torcica se a amplitude das contraes estiver elevada ou disfagia se a amplitude das contraes estiver baixa. O tratamento do EED com medicamentos que relaxam o esfago, como nitratos e bloqueadores dos canais de clcio, geralmente no completamente eficaz.

Figura 5. Esofagograma de um paciente com espasmo esofgico difuso mostra o achado clssico esfago em saca-rolhas. Esfago em quebra-nozes. O esfago em quebra-nozes outro diagnstico manomtrico comum em pacientes com dor torcica no cardaca. Este distrbio definido pela presena de uma peristalse de alta amplitude. pouco provvel que o esfago em quebra-nozes seja um verdadeiro distrbio primrio de motilidade; mais provavelmente, um marcador de percepo aumentada da dor visceral. Motilidade esofgica ineficaz. A motilidade esofgica ineficaz (MEI) um distrbio de hipocontratilidade que apresenta associaes clnicas relevantes. MEI a presena de uma amplitude de contrao esofgica distal inferior a 30 mm Hg em 30% ou mais das degluties lquidas. A prevalncia da MEI maior em pacientes com DRGE, especialmente naqueles que apresentam sintomas respiratrios.21 Distrbios secundrios de motilidade. Os distrbios secundrios de motilidade so caracteristicamente resultado de doenas sistmicas, mais comumente a esclerodermia. Outras condies sistmicas que podem causar hipomotilidade esofgica so o hipotireoidismo, diabetes melito e amiloidose [ver Manifestaes Esofgicas de Doenas Sistmicas, abaixo].

Estenoses
Estenose esofgica definida como qualquer perda de rea luminal do interior do esfago. O lume esofgico normal mede 20 mm de dimetro, porm, a reduo do dimetro para menos de 15 mm previsivelmente resulta em disfagia. Estenoses menos graves podem causar disfagia intermitente para alimentos em grandes pedaos, como carne e po. As estenoses esofgicas tm vrias causas intrnsecas e extrnsecas [Tabela 2]. As intrnsecas so mais comuns, sendo que cidos e peptina so responsveis pela maioria dos casos [Figura 6]. Independentemente da etiologia, a base do tratamento da estenose benigna a dilatao esofgica. Embora a estenose associada ao refluxo possa responder ao tratamento com IBP, a maioria necessita de dilatao endoscpica. Os cirurgies podem escolher entre uma variedade de dilatadores, dependendo das caractersticas da estenose. As complicaes da dilatao esofgica incluem perfurao (0,5% dos casos),

sangramento (0,3%) e bacteremia transitria (20 a 50%).22,23 Pacientes com estenose maligna ou induzida por radiao tm maior risco de perfurao. Para minimizar este risco, aplica-se a chamada regra de trs: no devem ser realizadas mais de trs dilataes com dilatadores de tamanho progressivamente maior por sesso quando h sangue ou resistncia dilatao. O objetivo da dilatao esofgica obter um dimetro luminal maior que 15 mm. Aproximadamente 90% dos pacientes cujo esfago dilatado com dimetro de 15 mm no apresentam recidiva aps 24 meses.24 Tabela 2. Causas de estenose esofgica Estenoses intrnsecas Estenoses extrnsecas cido-pptica Pulmonar / neoplasias malignas mediastinais Medicamentosa Vasos anmalos e aneurismas Qumica / soda custica Infiltrao submucosa metasttica: cncer de mama; mesotelioma; adenocarcinoma da crdia gstrica Ps-intubao nasogstrica Esofagite infecciosa Ps-escleroterapia Induzida por radiao Esofgica / neoplasias malignas gstricas Cirrgica de anastomose Congnita Doena inflamatria sistmica Epidermlise bolhosa

Figura 6. Viso endoscpica de estenose esofgica. Estenose da anastomose com mucosa lisa normal. Estenose esofgica refratria a ausncia de resposta a duas ou mais dilataes. Possveis causas para este tipo de estenose podem ser os efeitos prejudiciais causados pela ingesta de medicamentos [ver Leso medicamentosa abaixo], refluxo cido no controlado e dimetro luminal inadequado com as dilataes. Os IBPs so superiores aos bloqueadores H2 na preveno da recidiva de estenoses relacionadas ao cido.25 O tratamento das estenoses refratrias consiste na eliminao dos agentes lesivos (p. ex., frmacos ou cido) e dilatao leve de 15 mm. Esteroides intralesionais injetados antes da dilatao so seguros e possivelmente eficazes para estenoses refratrias. Atualmente, a cirurgia muito raramente realizada para estenoses benignas, mas pode ser cogitada para pacientes com estenoses que no respondem terapia medicamentosa agressiva e dilatao.

Anis e membranas
Anis e membranas esofgicas so achados comuns na endoscopia digestiva alta. Embora muitas dessas alteraes estruturais sejam clinicamente silenciosas, algumas resultam em disfagia intermitente para alimentos slidos, aspirao ou regurgitao. Embora os termos anel e membrana esofgica tenham sido usados ??como sinnimos, h diferenas sutis entre eles. Os anis so circunferenciais, podem ser compostos de mucosa ou msculo, e ocorrem mais comumente no esfago distal.26 As membranas ocupam apenas uma parte da luz do esfago, so sempre mucosas, e geralmente esto localizadas no esfago proximal.

As membranas esofgicas podem ser encontradas em at 5% das pessoas assintomticas.26 Quando sintomticas, geralmente causam disfagia. A trade de membranas esofgicas proximais, anemia ferropriva e disfagia foi relatada de forma independente por Plummer e Vinson nos Estados Unidos e por Paterson e Kelly no Reino Unido e, consequentemente, foi denominada de sndrome de Plummer-Vinson ou de Paterson-Kelly.27 A radiografia baritada o exame mais sensvel para diagnstico das membranas esofgicas [Figura 7]. A visualizao endoscpica tambm possvel; nela, a membrana aparece como uma leso fina e excntrica com mucosa normal. Algumas membranas esto localizadas to proximalmente que a passagem habitual do endoscpio pelo EES lesa a membrana antes que sua presena seja percebida.

Figura 7. Membrana esofgica proximal na deglutio de brio em paciente com sndrome de Plummer-Vinson. O tratamento das membranas esofgicas sintomticas consiste na ruptura mecnica. Isto pode ser feito com bugia ou balo de dilatao. Os anis esofgicos so de dois tipos: anis de Schatzki, ou B, e anis A. Os anis de Schatzki ocorrem na JGE na borda distal do EEI e so a causa mais comum de disfagia intermitente a alimentos slidos e impactao alimentar. A presena de sintomas depende do dimetro luminal. Se o dimetro do anel for menor que 13 mm, o paciente apresenta sintomas; se for maior que 20 mm, os sintomas tornam-se raros.28 Com anis entre 13 e 20 mm, que representam a maioria dos anis de Schatzki, os sintomas so variveis. Possveis causas dos anis de Schatzki so leses congnitas e DRGE. O exame mais sensvel para a deteco do anel de Schatzki a deglutio de brio. No entanto, a maioria dos casos tambm pode ser identificada na endoscopia, com pacincia e a utilizao da insuflao de ar. O tratamento s necessrio em pacientes sintomticos e geralmente realizado com o uso de bugiamento mecnico. A recidiva dos sintomas que necessite de repetidas dilataes comum, e alguns autores recomendam manter o paciente em supresso cida, devido possvel associao com DRGE.29 O anel A, muscular, mais comumente detectado na deglutio de brio. Estes anis ocorrem na borda proximal do EEI, a cerca de 2 cm proximalmente juno escamocolunar. Eles raramente causam sintomas.

Esofagite eosinoflica
Nos ltimos anos, a esofagite eosinoflica (EEo, tambm conhecida como esfago anelado, felino, ou ondulado) ganhou rapidamente o reconhecimento como uma causa de disfagia e, muitas vezes, de impactao alimentar em adultos jovens.30,31 A maioria dos casos evidenciada quando a endoscopia em pacientes com disfagia revela a presena de mltiplos anis esofgicos [Figura 8]. Na populao adulta, o EEo est presente predominantemente em homens caucasianos de meia-idade (40 a 50 dcadas), mas tambm encontrada em mulheres e em diferentes etnias. Os relatos so, em sua maioria, de reas industrializadas (Amrica do Norte, Europa, sia e Austrlia), com casos isolados na Amrica do Sul. A incidncia e a prevalncia de EEo parecem estar aumentando. A etiologia obscura, mas a DRGE, anomalias congnitas e doenas alrgicas tm sido envolvidas. Dados comprovam que alergias alimentares e EEo provm predominantemente da populao peditrica.32 A variao sazonal no diagnstico desta doena observada

tanto na populao adulta quanto peditrica, sugerindo um possvel papel dos aeroalrgenos na patognese da doena. Os achados endoscpicos clssicos em pacientes com EEo so (1) anis concntricos ou felinizao; (2) sulcos longitudinais ou ondulao (3); leses exsudativas esbranquiadas e pontilhadas ou placas (4); fragilidade da mucosa, e (5) estreitamento do calibre esofgico.

Figura 8. Viso endoscpica do esfago de um homem de 25 anos de idade com histria de 3 anos de disfagia grave. A endoscopia revela vrios anis compatveis com a esofagite eosinoflica. A EEo caracterizada pela presena de eosinfilos na mucosa esofgica em nveis mais elevados do que aqueles encontrados em pacientes com refluxo cido. A densidade de eosinfilos necessrios para o diagnstico de EEo mais de 15 eosinfilos por campo de grande aumento; como critrio adicional, a eosinofilia no desaparece aps o tratamento adequado com IBPs. Caractersticas que corroboram com a etiologia de origem alrgica o fato de os pacientes com EEo frequentemente apresentarem outras doenas atpicas e uma histria familiar de atopia.30 Apesar das limitaes no conhecimento da histria natural da EEo e da ausncia de consenso em relao ao objetivo teraputico, vrias terapias nutricionais, medicamentosas e endoscpicas tm sido relatadas. Modificaes e eliminaes dietticas tm sido eficazes na populao peditrica, sugerindo que certos alimentos podem servir como fatores desencadeadores ambientais para a infiltrao eosinoflica. Tem-se observado que o tratamento farmacolgico com corticosteroides orais/tpicos ou antagonistas do receptor

de leucotrieno melhora os sintomas clnicos e a histologia na maioria dos pacientes com EEo. Embora os estudos atuais no suportem que a DRGE tenha um papel significante na maioria dos casos de EEo, a supresso cida pptica est claramente indicada para pacientes que se queixam de sintomas da DRGE. Visto que muitos adultos apresentam estenoses, a dilatao endoscpica do esfago outra modalidade de tratamento. A dilatao esofgica pode ser realizada com segurana se executada por um endoscopista experiente. Os bales de expanso radial controlada (ERC) ou atravs do endoscpio (ADE) e bugiamento podem ser usados. Muitas vezes, vrias sesses de tratamento so necessrias para se alcanar o lmen esofgico desejado de 15 mm. Estes pacientes tambm tm maior risco de sofrer laceraes mucosas profundas e dolorosas. Alternativamente, a dilatao com bugiamento pode ser realizada. O papel do teste alrgico na EEo se destaca mais em pacientes peditricos do que em adultos. Contudo, ns recomendamos o teste alrgico para todos pacientes com EEo por conta da patognese possivelmente relacionada alergia da doena.

Manifestaes esofgicas de doenas sistmicas

Doenas do tecido conjuntivo, diabetes melito, doenas tireoidianas, amiloidose e doena de Behet so os distrbios sistmicos mais comuns que podem atingir o esfago. A gravidade e a frequncia dos sintomas esofgicos variam tanto nas doenas em si quanto entre elas. Esclerodermia O envolvimento gastrintestinal, que pode se manifestar como pirose, regurgitao ou disfagia, ocorre em 90% dos pacientes com esclerodermia; aproximadamente 50% desses pacientes apresentam sintomas graves.33 A esclerodermia caracterizada por uma vasculopatia de pequenos vasos e proliferao do tecido conjuntivo com fibrose de mltiplos rgos. A fibrose afeta predominantemente a musculatura lisa do trato gastrintestinal, levando a alteraes da motilidade. Em pacientes com esclerodermia, h uma perda progressiva da peristalse no esfago e, por fim, ablao da presso do EEI. Isto leva aos clssicos achados manomtricos de aperistalse nos dois teros distais do esfago e presso muito baixa do EEI. O esofagograma baritado tipicamente apresenta o esfago dilatado, a JGE aberta e livre refluxo ao esfago proximal. Devido perda da barreira antirrefluxo e a incapacidade de eliminar o refluxo esofgico, os pacientes com esclerodermia so frequentemente acometidos com DRGE grave e complicada. As sequelas da DRGE grave so comuns nestes pacientes e incluem o esfago de Barrett, esofagite e estenoses. A disfagia pode resultar da peristalse deficiente ou da estenose pptica adquirida. O tratamento consiste em supresso cida agressiva; dilatao das estenoses, se necessrio, e vigilncia do esfago de Barret, se presente. O controle da esclerodermia subjacente importante, mas os tratamentos atualmente disponveis so muitas vezes insatisfatrios. Outras doenas do tecido conjuntivo O envolvimento esofgico pode ser uma manifestao secundria de outras doenas do tecido conjuntivo, incluindo a doena mista do tecido conjuntivo, miopatias inflamatrias, lpus eritematoso sistmico, artrite reumatoide e sndrome de Sjgren. As miopatias so diferentes por afetarem a musculatura estriada com subsequente disfuno da orofaringe e do esfago proximal e, assim, podem causar disfagia orofarngea [Figura 2]. As outras doenas reumatolgicas podem se manifestar com hipomotilidade e, embora raramente, disfagia.

Diabetes melito Os sintomas esofgicos do diabetes melito caracteristicamente resultam da diminuio do peristaltismo e do esvaziamento esofgico. Alm disso, o diabetes pode levar gastroparesia, resultando em sintomas secundrios da DRGE. Tanto as alteraes gstricas quanto esofgicas provavelmente tm uma base neurolgica. O tratamento com agentes pr-cinticos (p. ex., metoclopramida) tem sido proposto; estes agentes so ineficazes para a dismotilidade esofgica, mas podem ajudar os pacientes com gastroparesia. Doena de Behet A doena de Behet, doena inflamatria idioptica caracterizada por ulceraes aftosas orais e genitais recorrentes, pode raramente acometer o esfago. As manifestaes esofgicas consistem em lceras, eroses, esofagite e perfurao. Quando o esfago acometido, geralmente h tambm lceras no intestino delgado ou clon, mesmos sintomas da doena de Crohn, o que dificulta a diferenciao das duas doenas. Hipotireoidismo O hipotireoidismo uma causa rara de disfagia. A manometria demonstra diminuio da amplitude e da velocidade do peristaltismo, que melhoram com a terapia de reposio tireoidiana. Amiloidose As anormalidades manomtricas esofgicas podem ser vistas em at 60% dos pacientes com amiloidose.34 Aperistalse, hipomotilidade, relaxamento incompleto do EEI e diminuio da presso do EEI tm sido relatados. Acredita-se que esta dismotilidade seja resultado de disfunes neurognicas e no da deposio amiloide na parede esofgica. Apesar da frequncia destes achados manomtricos, os sintomas esofgicos raramente so importantes na amiloidose.

Doenas cutneas e o esfago

Vrias doenas dermatolgicas apresentam manifestaes esofgicas. As mais importantes so as doenas cutneas bolhosas: epidermlise bolhosa, penfigoide bolhoso, penfigoide cicatricial e pnfigo vulgar. Epidermlise bolhosa Consiste em vrias doenas caracterizadas por formao de bolhas com mnimos traumas. A epidermlise bolhosa distrfica (EBD) uma doena hereditria com formas autossmicas tanto dominantes quanto recessivas. O envolvimento esofgico mais frequente na forma recessiva da EBD, que se manifesta durante a infncia e apresenta o desenvolvimento de bolhas na pele, boca e esfago. As bolhas esofgicas resultam do traumatismo mnimo causado pelo alimento e podem levar a disfagia e odinofagia intensas. As leses curam com fibrose; o que leva constrio da boca e estenoses esofgicas. Estas condies podem resultar em desnutrio. A endoscopia est relativamente contraindicada em pacientes com EBD, pois tende a formar bolhas, mas pode ser necessria para a dilatao leve das estenoses. Alguns pacientes necessitam de resseco e substituio esofgica, enquanto outros necessitam de nutrio parenteral por toda a vida. Penfigoide bolhoso a doena cutnea bolhosa mais comum. Os pacientes tm anticorpos contra a membrana basal da pele; histologicamente, esto presentes bolhas subepidrmicas. As

leses cutneas consistem em placas pruriginosas que evoluem para bolhas. O envolvimento esofgico raro e se manifesta por meio de bolhas. O tratamento com glicocorticoides eficaz. Tanto o penfigoide bolhoso quanto o penfigoide cicatricial (ver abaixo) podem predispor ao carcinoma de esfago. Penfigoide cicatricial O penfigoide cicatricial uma doena bolhosa que acomete as superfcies mucosas, com leses cutneas mnimas ou ausentes. O esfago acometido em menos de 5% dos casos, mas esta doena menos sensvel ao tratamento do que o penfigoide bolhoso. Como essas bolhas cicatrizam formando fibrose, os achados endoscpicos consistem no somente em bolhas, mas tambm membranas e estenoses, geralmente no esfago proximal. Embora os esteroides possam ser eficazes, a dilatao das estenoses frequentemente necessria. Pnfigo vulgar O pnfigo vulgar caracterizado pela formao de bolhas intraepidrmicas na pele e nas membranas mucosas. uma doena autoimune caracterizada por anticorpos molcula de adeso celular desmoglena 3, que expressa no epitlio escamoso estratificado. O esfago frequentemente acometido, juntamente com a boca, apresentando bolhas e leses. O tratamento com glicocorticoides geralmente eficaz. Lquen plano O lquen plano caracterizado por ppulas cutneas, hiperqueratose e eroses da mucosa. O envolvimento esofgico raro, mas os pacientes podem apresentar estenoses e disfagia.

Divertculos esofgicos
Divertculo esofgico uma bolsa que se projeta da parede do esfago. Como no resto do trato gastrintestinal, divertculo verdadeiro aquele que contm todas as camadas da parede. O divertculo falso contm apenas mucosa e submucosa que herniaram atravs de um defeito na parede muscular. De modo prtico, estes divertculos so classificados em quatro categorias segundo a anatomia: divertculo de Zenker, divertculo medioesofgico, divertculo epifrnico e pseudodiverticulose intramural. Divertculo de Zenker O divertculo de Zenker muitas vezes referido como um divertculo esofgico. No entanto, a sua localizao , na verdade, proximal ao esfago e acima do EES e, portanto, deve ser considerado um divertculo da hipofaringe. Acredita-se que o divertculo de Zenker seja resultado de uma rea vulnervel no tringulo de Killian, entre o esfncter cricofarngeo e o msculo constritor inferior da faringe. A principal condio que leva ao desenvolvimento do divertculo o relaxamento incompleto do EES. Uma possvel associao entre o divertculo de Zenker e o refluxo gastresofgico tem sido sugerida, mas no confirmada. Os sintomas tpicos consistem em disfagia orofarngea, regurgitao de alimentos no digeridos, halitose, tosse e pneumonia aspirativa. A deglutio de brio um excelente exame para o diagnstico do divertculo de Zenker. Vrios divertculos pequenos so assintomticos, mas deve-se cogitar o tratamento no caso de pacientes sintomticos com divertculos grandes. O tratamento clssico a resseco cirrgica aberta do divertculo com diviso dos msculos cricofarngeos. Outra opo para divertculos extremamente grandes a diverticulopexia, ou suspenso do divertculo no sentido cranial. Alm disso, os recentes avanos no grampeamento endoscpico e nas tecnologias a laser com dixido de carbono adicionaram novas

possibilidades teraputicas.35 Divertculos medioesofgicos Os divertculos na regio medioesofgica so de dois tipos: trao e pulso. Ambos so geralmente assintomticos. Os divertculos medioesofgicos de trao so os nicos divertculos verdadeiros do esfago. Esto localizados no tero mdio do esfago e resultam da trao externa da parede esofgica por tecidos inflamatrios ou fibrosos adjacentes, como a mediastinite por tuberculose [Figura 9]. Os divertculos de pulso resultam de foras internas aplicadas a uma parte da parede esofgica. Esto frequentemente associados a distrbios de motilidade. Sua patognese semelhante dos divertculos de Zenker e epifrnico.

Figura 9. Divertculo medioesofgico de trao. O lmen verdadeiro do esfago est localizado inferiormente. Os divertculos de trao so os nicos divertculos verdadeiros que se formam no esfago. Divertculos epifrnicos Os divertculos epifrnicos, prximos ao hiato diafragmtico, ocorrem no esfago distal perto do EEI [Figura 10]. Estes divertculos frequentemente surgem devido a distrbios de motilidade, como a acalasia e o espasmo esofgico difuso.36 essencial realizar exames manomtricos em pacientes com divertculo epifrnico para excluir distrbios de motilidade associados. A maioria dos divertculos epifrnicos assintomtica, mas dor torcica e

regurgitao esto ocasionalmente presentes. O tratamento consiste em tratar a doena de motilidade subjacente e realizar diverticulotomia com ou sem miotomia para divertculos sintomticos.

Figura 10. Mltiplos divertculos epifrnicos. Os divertculos epifrnicos esto localizados nas proximidades da juno gastresofgica (JGE). Estes divertculos so fortemente associados a distrbios de motilidade, como a acalasia. Pseudodivertculos intramurais So mltiplos divertculos pequenos evidenciados no exame de deglutio de brio ou na endoscopia. Estes divertculos no so divertculos verdadeiros, mas sim ductos que drenam glndulas submucosas dilatadas. Esto associados ao refluxo cido, alcoolismo, diabetes, estenose esofgica e ao cncer de esfago, porm, a etiologia no clara.

Corpos estranhos esofgicos

A ingesta de corpos estranhos ocorre mais comumente em crianas, deficientes mentais e presidirios. Idosos com prteses dentrias soltas tambm correm maior risco. O esfago tem vrias reas de estreitamento fisiolgico, onde corpos estranhos podem impactar: o EES, o nvel do arco artico e o hiato diafragmtico/EEI. O tratamento de corpos estranhos esofgicos varia de acordo com o tipo. Para comear, os corpos estranhos verdadeiros devem ser diferenciados da impactao alimentar. As impactaes alimentares tendem a ocorrer em adultos com anormalidades estruturais benignas do esfago. Os pacientes geralmente apresentam incio sbito de

disfagia aps deglutir um pedao grande de carne, cachorro-quente ou po. Os pacientes podem se queixar de dor torcica e dificuldade em deglutir a prpria saliva. Normalmente, o paciente apresenta uma histria de disfagia intermitente para alimentos slidos. O tratamento consiste na realizao de radiografia torcica ntero-posterior e lateral para avaliar a presena de gs livre e para buscar ossos no bolo alimentar. Pode-se tentar a terapia farmacolgica com glucagon, 1 a 2 mg por via intravenosa, para relaxar o EEI; no entanto, o glucagon raramente eficaz em aliviar a impactao alimentar. Nesse caso, o principal tratamento a endoscopia imediata. Se o paciente capaz de conduzir sua prpria saliva e est confortvel, a endoscopia pode ser feita de forma no urgente, mas de preferncia dentro de 12 horas.37 O exame baritado no tem importncia, a no ser para confirmar a desimpactao. A interveno endoscpica consiste em empurrar o bolo alimentar para o estmago ou, se isso no puder ser feito com segurana, extra-lo. Aps a remoo do corpo estranho, deve-se pesquisar patologias subjacentes no esfago, que esto presentes em aproximadamente 90% dos pacientes.38 Esta avaliao pode ser difcil, pois inflamao, edema e eritema geralmente esto presentes. Caso seja encontrada alguma anomalia estrutural benigna, deve-se programar uma futura dilatao. Se apenas estiverem presentes alteraes inflamatrias mnimas, a dilatao pode ser realizada com segurana no mesmo momento. Os corpos estranhos verdadeiros so classificados com base nas suas caractersticas fsicas: pequenos e obtusos, afiados ou pontiagudos, ou longos. A radiografia simples do pescoo, trax e abdome essencial para avaliar a presena de perfurao e tentar localizar o corpo estranho. Todo corpo estranho no esfago deve ser removido, pois pode ocorrer necrose por presso com consequente perfurao. Objetos afiados ou longos apresentam um risco de 15 a 35% de perfurao e devem ser removidos, independentemente da localizao.39 Por outro lado, a maioria dos objetos obtusos pequenos que conseguem passar pelo esfago percorre o restante do trato gastrintestinal sem incidentes. Objetos pequenos que no perfuram, tais como moedas, podem se alojar em reas de estreitamento fisiolgico ou patolgico, mesmo se forem menores que o dimetro esofgico normal de 20 mm. Objetos pequenos podem ser retirados do esfago por via endoscpica, utilizando inmeras pinas especficas para a extrao de corpos estranhos. Em crianas, o procedimento geralmente realizado com anestesia geral e entubao endotraqueal para proteger as vias areas. Corpos estranhos afiados e longos no esfago so emergncias, ao passo que aqueles que passaram para o estmago podem ser tratados com urgncia. Se o objeto no estiver ao alcance do endoscpio, o paciente deve ser acompanhado cautelosamente com radiografias. Muitos objetos afiados passam pelo trato gastrintestinal sem dificuldade, mas a cirurgia pode ser indicada quando h evidncia de perfurao, obstruo, ou a ausncia de evoluo.

Doena do refluxo gastresofgico

A DRGE pode se manifestar com sintomas crnicos ou como leso da mucosa esofgica secundria ao refluxo anormal do contedo gstrico.40 Esofagite de refluxo um subgrupo de pacientes com DRGE que apresentam alteraes endoscpicas ou histopatolgicas na mucosa esofgica. O termo doena do refluxo no erosiva (DRNE) refere-se a uma condio na qual os pacientes apresentam sintomas tpicos de DRGE, mas os achados endoscpicos so normais. No espectro da DRGE, a DRNE representa cerca de 60% dos pacientes, a esofagite de refluxo 30%, e o esfago de Barret representa os 10% restantes.41

Patognese
A DRGE ocorre quando a barreira antirrefluxo normal entre o estmago e o esfago deficiente de forma transitria ou permanente. Assim, defeitos na barreira esofagogstrica, como a incapacidade do EEI, relaxamento transitrio do esfncter esofgico inferior (RTEEI) e hrnia hiatal, so os principais fatores envolvidos no desenvolvimento da DRGE.42 RTEEIs so curtos relaxamentos do EEI que no ocorrem em resposta deglutio [ver Anatomia e Fisiologia Normais do Esfago, acima]. Estudos demonstram que o RTEEI o principal mecanismo de refluxo gastresofgico em pessoas normais e com DRGE leve. Por outro lado, a DRGE grave com complicaes mais provvel de se desenvolver em pessoas que tm alteraes funcionais ou estruturais permanentes, como baixa presso basal do EEI ou grandes hrnias de hiato.43 O retardo do esvaziamento gstrico tambm pode ser um fator que contribui para o desenvolvimento da DRGE. Os sintomas da DRGE desenvolvem-se quando os fatores ofensivos no contedo gastroduodenal (p. ex., cido, pepsina, cidos biliares e tripsina) superam vrias linhas de defesa esofgica, incluindo depurao cida do esfago e resistncia da mucosa. Quanto mais componentes de defesa esofgica estiverem comprometidos, maior a gravidade dos sintomas.

Diagnstico
Manifestaes clnicas Os sintomas clssicos da DRGE so pirose e regurgitao cida. Geralmente ocorrem aps as refeies e podem aumentar quando o paciente est em decbito. Embora estes sintomas clssicos sejam especficos da DRGE, no so sensveis para o diagnstico, que determinado pela presena de resultados anormais da pHmetria de 24 horas. Outros sintomas tpicos associados so disfagia, odinofagia e eructaes. Os pacientes com DRGE podem apresentar sintomas atpicos, como asma, dor torcica, tosse, laringite e desgastes dentrios [ver DRGE extraesofgica, abaixo]. No h exame padro-ouro para confirmar a presena de DRGE. Portanto, plausvel considerar o tratamento emprico inicial com terapia antissecretora em pacientes com sintomas clssicos da DRGE na ausncia de sinais alarmantes. Outros testes diagnsticos devem ser considerados se os sintomas no respondem ao uso emprico de terapia antissecretora ou se o paciente apresentar sinais alarmantes como disfagia, odinofagia, perda de peso, dor torcica ou asfixia. Exames laboratoriais A endoscopia a tcnica de escolha para avaliar a mucosa em pacientes com sintomas de DRGE. A esofagite de refluxo est presente quando eroses ou ulceraes so evidenciadas na juno escamocolunar. Existem vrios sistemas de classificao para a caracterizao da gravidade da esofagite de refluxo; a mais utilizada a classificao de Los Angeles (LA) [Tabela 3].44 Embora a pHmetria de 24 horas tenha sido considerada por muito tempo o padroouro para o diagnstico da DRGE, este exame possui limitaes que ainda so subvalorizadas. Os resultados so normais em 25% dos pacientes com esofagite erosiva e em cerca de 33% dos pacientes com DRNE.45 No entanto, a pHmetria de 24 horas pode ser til para quantificar a exposio cida do esfago e correlacionar o momento dos sintomas com a ocorrncia de refluxo. Devido falta de um exame diagnstico confivel, a presena de resposta clnica supresso cida uma boa indicao de que os sintomas do paciente podem ser causados por DRGE.

Tabela 3. Classificao de Los Angeles da esofagite erosiva Grau Caracterstica A Uma ou mais fissuras isoladas da mucosa = 5 mm de comprimento. B Uma ou mais fissuras isoladas da mucosa > 5 mm de comprimento. C Uma ou mais fissuras isoladas da mucosa estendendo-se sobre as pregas, mas envolvendo < 75% da circunferncia. D Uma ou mais fissuras isoladas da mucosa estendendo-se sobre as pregas, mas envolvendo > 75% da circunferncia.

Tratamento
O tratamento da DRGE tem como objetivo aliviar os sintomas, curar a esofagite, prevenir a recidiva dos sintomas e evitar complicaes. Vrias modificaes do estilo de vida so recomendadas no tratamento da DRGE. Estas consistem em evitar alimentos precipitantes (p. ex., alimentos gordurosos, lcool, cafena), evitar decbito 3 horas aps as refeies, elevar a cabeceira da cama, cessar o tabagismo e perder peso.46 Embora estas medidas sejam adequadas fisiologicamente, poucos dados esto disponveis para apoilas. Alm disso, com a disponibilidade de potentes agentes supressores cidos, a modificao da dieta como terapia primria para a DRGE no mais enfatizada de forma expressiva. Anticidos e cidos algnicos podem proporcionar alvio temporrio da pirose episdica. Apesar da ampla utilizao destes produtos que no necessitam de prescrio mdica, surpreendentemente h poucos dados disponveis sobre a sua utilidade para a cura da esofagite de refluxo ou para o tratamento a longo prazo dos sintomas de DRGE. O sucralfato, um sal de metal complexo de sacarose sulfatada, uma medicao excepcionalmente segura, que tem alguma eficcia demonstrada para o tratamento da esofagite de refluxo leve. Entretanto, poucos dados publicados esto disponveis sobre o uso de sucralfato na DRGE. Em teoria, os agentes procinticos podem diminuir o refluxo gastresofgico por aumentarem a presso do EEI e facilitarem o esvaziamento esofgico e gstrico. Atualmente, a metoclopramida o nico agente pr-cintico disponvel nos Estados Unidos para o tratamento da DRGE. A metoclopramida um antagonista da dopamina, seu uso limitado pelos efeitos colaterais, como agitao, sonolncia e sintomas extrapiramidais, que ocorrem em at 30% dos pacientes. Cisaprida, um agonista do receptor da serotonina, demonstrou eficcia na DRGE leve, mas este agente foi retirado do mercado quando comprovou-se que podiam causar arritmias cardacas letais em pacientes com inmeras condies predisponentes. A base do tratamento da DRGE a administrao de agentes que diminuem no s a secreo de cido gstrico, mas tambm a exposio do esfago ao cido. Os antagonistas dos receptores H2 em doses fracionadas padro alcanam alvio completo dos sintomas em aproximadamente 60% dos doentes e curam a esofagite em cerca de 50%.43 Os bloqueadores H2 so mais teis para pacientes com DRGE de gravidade leve a moderada, nos quais se observa maiores taxas de cura. No entanto, as taxas de cura com esses agentes so baixas em pacientes que tm esofagite de refluxo grave. Altas doses de bloqueadores H2 (at 8 vezes a dose convencional) tm sido utilizadas de forma eficaz para tratar a esofagite em casos graves de DRGE, mas esta abordagem geralmente no recomendada. Poucos dados demonstram a eficcia a longo prazo dos bloqueadores dos receptores H2 usados em qualquer dose, e muitos pacientes desenvolvem tolerncia aos efeitos destes agentes antissecretores. Para pacientes com DRGE grave, a maioria dos servios prescrevem IBPs ao invs de bloqueadores do receptor H2 em altas doses. Os IBPs so superiores aos bloqueadores

H2 tanto para aliviar os sintomas como para cicatrizar a esofagite erosiva, com taxas de resposta de aproximadamente 90%.47 A DRGE uma doena crnica e recidivante, com recorrncia quase total dos sintomas aps a interrupo do tratamento; por isso requer terapia de manuteno em muitos pacientes. A terapia a longo prazo com IBP novamente superior terapia a longo prazo com os bloqueadores H2; 80% dos pacientes em uso de IBPs mantm a remisso, em comparao com 50% dos pacientes em uso de bloqueadores H2.48 Ainda existem preocupaes sobre os efeitos a curto e longo prazos da terapia com IBPs. Dois estudos em voluntrios saudveis relataram que novos sintomas disppticos ou de refluxo podem se desenvolver aps a interrupo do uso de IBPs por curtos perodos. Isto atribudo possvel hipersecreo gstrica ps-interrupo do uso de IBPs; no entanto, a generalizao desses resultados para pacientes com DRGE menos evidente. Alm disso, tem-se observado vrios relatos sobre o potencial de complicaes decorrentes do tratamento crnico com IBP, incluindo a osteoporose, fraturas de quadril, infeces entricas, anemia (deficincia de vitamina B12 e ferro), pneumonia e diarreia por Clostridium difficile. No entanto, de acordo com reviso de dados baseada em evidncias, as mais recentes diretrizes da Associao Americana de Gastroenterologia enfatizam a segurana do uso a curto e longo prazos de IBP e destacam a falta de evidncia direta para estas preocupaes.49 Por fim, tem-se obsevado preocupaes sobre o uso concomitante de IBPs com o clopidogrel. A biotransformao do clopidogrel e seu metablito ativo requer a isoenzima 2C19 do citocromo P-450, que pode ser inibida pelos IBPs, diminuindo assim a forma ativa do clopidogrel e possivelmente aumentando eventos cardiovasculares adversos, que so mais provveis com alguns IBPs, mas no todos. Por isso, a FDA emitiu um aviso de alerta para o uso concomitante de omeprazol e esomeprazol em pacientes submetidos ao uso de clopidogrel. No entanto, os dados mais recentes sugerem que as preocupaes iniciais quanto a esta interao podem ter sido atribudas a variveis de confuso no controladas.50 Aps mais de uma dcada de experincias com IBPs nos Estados Unidos, as preocupaes iniciais sobre a segurana a longo prazo desses agentes permanecem controversas, mas principalmente no confirmadas.51 Contudo, na prtica clnica, a terapia de reduo progressiva recomendada para pacientes com suspeita de DRGE. Os pacientes so tratados inicialmente com IBP at que a resposta clnica seja alcanada e, em seguida, de acordo com a necessidade, com bloqueadores H2 ou IBPs. A cirurgia antirrefluxo, atualmente realizada principalmente por via laparoscpica, ainda uma opo para pacientes com DRGE confirmada cuidadosamente selecionados.52 Os pacientes que optam pela cirurgia normalmente o fazem por preocupaes quanto ao custo ou possveis efeitos adversos associados terapia a longo prazo com IBP. Pacientes com hrnias hiatais volumosas, com sintomas de regurgitao predominantes se enquadram nesse perfil. Nos pacientes com DRGE refratria a altas doses de IBP, a possibilidade de cirurgia deve ser considerada; para justificar o tratamento cirrgico nestes casos, deve-se confirmar a exposio cida ou leso do esfago, apesar do uso continuado da medicao. Estudos de impedncio-pHmetria evidenciando persistncia de refluxo no-cido em pacientes com DRGE refratria a terapia com IBPs sugerem um possvel benefcio com a cirurgia, mas estudos controlados so necessrios antes da indicao de cirurgia neste grupo.53 Atualmente, a cirurgia no aconselhada em pacientes que no respondem IBP e no apresentam evidncia de exposio cida do esfago ou regurgitao no-cida. Tcnicas endoscpicas para o tratamento da DRGE tm sido desenvolvidas e analisadas em ensaios clnicos.54,55 Estas tcnicas incluem a sutura endoscpica e a incidncia de energia de radiofrequncia na JGE. Todas tm resultado na melhora da presso do EEI; no entanto, a maioria dos estudos com a terapia endoscpica tem includo

apenas dados limitados do acompanhamento para um nmero relativamente pequeno de pacientes. Assim, a durabilidade destas abordagens desconhecida. Foram relatados srios eventos adversos no uso de agentes injetveis para aumento de volume da JGE (um dos mtodos de terapia endoscpica), e estes agentes no esto mais disponveis. Vrios outros procedimentos endoscpicos antirrefluxo esto sendo investigados. Estudos pequenos relatam resultados promissores, mas a segurana e a eficcia desses procedimentos ainda no so conhecidas, e seu papel no tratamento da DRGE no claro.

DRGE extraesofgica
As manifestaes atpicas da DRGE consistem em asma, dor torcica, tosse crnica, laringite e desgastes dentrios. Embora a relao entre cada uma dessas manifestaes e a DRGE seja varivel, alguns fatores so comuns. Os pacientes com DRGE e sintomas atpicos tendem a no apresentar os sintomas clssicos de pirose e regurgitao, e muitas vezes no tm esofagite ou esfago de Barret. Alm disso, a resposta terapia antirrefluxo neste grupo de pacientes geralmente menos previsvel. No geral, indica-se inicialmente o tratamento emprico com IBP duas vezes ao dia porque no h nenhum exame padro-ouro para o diagnstico da DRGE. Se o tratamento com IBP falhar, a pHmetria ambulatorial recomendada para assegurar que a teraputica medicamentosa foi intensa o suficiente [Figura 11]. O diagnstico da DRGE s pode ser confirmado quando a terapia antirrefluxo especfica proporciona alvio sintomtico consistente.

Figura 11. Algoritmo do tratamento para as manifestaes extraesofgicas da doena do refluxo gastresofgico (DRGE). IBP = inibidor de bomba de prton. Laringite H cada vez mais evidncias de que a DRGE pode causar leses e sintomas larngeos, sendo frequentemente chamada de laringite de refluxo ou refluxo laringofarngeo. De fato, estima-se que 4 a 10% dos pacientes que procuram atendimento

otorrinolaringolgico o fazem por causa dos sintomas parcialmente relacionados DRGE.56,57 Os sintomas de laringite de refluxo podem ser rouquido, pigarro, disfagia, aumento da expectorao e sensao de globus. A DRGE pode ser responsvel por causar alteraes larngeas importantes, incluindo edema, eritema, ulceraes, ndulos e plipos em pregas vocais, granulomas, ou mesmo leucoplasia e cncer. Embora alguns especialistas acreditem que estes sinais larngeos so especficos de problemas relacionados ao cido, outros sugerem que estas alteraes podem ser secundrias ao tabagismo, uso excessivo de lcool, alergias, asma, doenas virais ou abuso da voz. Um estudo de 2002 investigou a prevalncia basal dos sinais larngeos em 105 indivduos saudveis sem queixas larngeas ou de refluxo. A maioria destes indivduos normais (87%) apresentou pelo menos um achado anormal na laringe.58 Os trs achados larngeos mais comuns consistiram em barreira interaritenoidea, eritema da parede medial da aritenoide, e parede posterior da faringe com aspecto de pedra de calamento, que anteriormente tinham sido considerados patognomnicos da DRGE. importante destacar que estes sinais em indivduos saudveis foram associados com a presena de outros agentes irritantes nas vias areas superiores, incluindo congesto nasal crnica, gotejamento ps-nasal, uso de lcool, ou asma. Portanto, este estudo sugere que o potencial de supradiagnstico da DRGE decorrente da pouca especificidade de alguns sinais larngeos atualmente considerados no diagnstico de DRGE. Outros estudos que compararam sinais larngeos em voluntrios normais com os de pacientes com refluxo gastresofgico sugerem maior especificidade para dois achados no diagnstico da leso larngea induzida por DRGE: leses das cordas vocais e eritema e edema da parede medial da aritenoide.59,60 Isto sugere a possibilidade de identificar achados larngeos mais especficos em pacientes com DRGE. Ainda h controvrsia sobre a prevalncia dos sinais e sintomas larngeos associados DRGE, parcialmente relacionada com a falta de consenso sobre a utilidade da pHmetria esofgica de 24 horas no diagnstico da doena. Estudos tm mostrado claramente que a pHmetria esofgica de 24 horas pode no ser ideal para o diagnstico de DRGE atpica. No geral, apenas 50% dos pacientes com sinais laringoscpicos de DRGE apresentam exposio cida anormal do esfago, independentemente da localizao da sonda de pH (no esfago distal, proximal ou na hipofaringe). Esta baixa taxa pode refletir tanto superdiagnstico de DRGE como causa de doenas larngeas ou a falta de sensibilidade das sondas de pH no diagnstico de doenas relacionadas acidez neste grupo de pacientes. Sondas de pH esofgico distais e proximais apresentam, na melhor das hipteses, 75% e 50% de sensibilidade, respectivamente, na deteco do refluxo cido em um grupo de pacientes com doena clssica de refluxo cido.61 Alm disso, estudos com sonda distal, proximal, ou hipofarngea em pacientes com patologias larngeas resultaram em dados conflitantes sobre a sua capacidade de prever a melhora clnica com base em achados anormais para cada uma das sondas de pH. Por causa da resposta imprevisvel das manifestaes larngeas supresso cida e os resultados negativos em estudos controlados com placebo,62 atualmente no h protocolos de tratamento aceitos para estes casos. Os estudos negativos controlados com placebo refletem a falta de um mtodo confivel para a identificao de pacientes cujos sinais e sintomas larngeos so decorrentes da DRGE. No entanto, estudos abertos sugerem que os IBPs podem ser mais eficazes do que os bloqueadores dos receptores H2 e devem ser a primeira linha do tratamento em pacientes com suspeita de refluxo relacionado a leses e sintomas larngeos.57 Tem-se relatado taxas de resposta clnica entre 60 a 98% com o tratamento medicamentoso. Contudo, no h consenso sobre a dose, a frequncia de dosagem e a durao do tratamento neste grupo de pacientes. A terapia agressiva inicial, com duas doses dirias, seguida da diminuio gradual da dosagem para

uma vez ao dia em pacientes que respondem adequadamente a abordagem atualmente recomendada [Figura 11].57 Asma Existe uma clara associao entre asma e DRGE. Cerca de 70 a 80% dos pacientes com asma tm DRGE.63 Dois principais mecanismos fisiopatolgicos da asma induzida por cido tm sido propostos: (1) refluxo esofgico proximal, causando microaspirao e broncoespasmo e (2) um reflexo esfago-brnquico mediado pelo nervo vago, resultando em broncoespasmo.64 As caractersticas que sugerem a asma associada DRGE so: incio adulto da asma, ausencia de histria familiar de atopia ou asma; e pirose, especialmente se ela precede o aparecimento da asma. Da mesma forma, sibilos, que so exacerbados por refeies, exerccio ou decbito dorsal, bem como sibilos noturnos, podem estar relacionados DRGE.65 Tal como ocorre com a laringite, a pesquisa diagnstica com pHmetria ambulatorial controversa, principalmente porque o broncoespasmo vagal pode no estar associado ao refluxo proximal. Metanlises de dados clnicos sugerem que o tratamento da DRGE em asmticos melhora os sintomas respiratrios em 69% dos pacientes e reduz o uso de medicao para asma em 62%.65,66 No entanto, melhoras objetivas da funo pulmonar no tm sido consistentemente relatadas. Alm disso, um recente estudo controlado com placebo no conseguiu demonstrar melhora no controle da asma com terapia com IBP.67 Na prtica clnica, a maioria dos pacientes adultos com asma associada DRGE so tratados com IBPs para suprimir a DRGE e, possivelmente, ajudar a controlar os sintomas da DRGE e da asma. Isto caracteriza um uso off label (no aprovado pelo FDA dos EUA para este fim) dos IBPs. Dor torcica Pacientes com doena esofgica podem apresentar dor torcica retroesternal anginasmile recorrente, e ter exames cardacos negativos. A dor torcica de origem no cardaca tambm pode advir de distrbios pulmonares ou msculo-esquelticos, mas a causa esofgica mais comum de dor torcica no cardaca a DRGE, responsvel por 40 a 60% dos casos.68,69 Logo que as doenas cardacas tiverem sido descartadas, a terapia inicial com melhor relao custo-benefcio em pacientes com dor torcica no cardaca uma prova com IBPs por 2 a 3 meses [Figura 11]. Em um estudo, 92% dos pacientes com dor torcica no cardaca que receberam terapia com IBP mostraram uma resposta positiva, definida como uma melhora dos sintomas superior a 50%.70 Outro estudo prospectivo controlado com placebo em 36 pacientes com dor torcica no cardaca e DRGE demonstrou uma reduo dos escores de dor torcica em 81% dos pacientes no grupo tratado em comparao com 44% no grupo placebo.71 A endoscopia tem um papel limitado na dor torcica no cardaca. A prevalncia de esofagite erosiva nesta populao inferior a 10%.72 A endoscopia est indicada apenas em pacientes com sintomas como disfagia, odinofagia, perda de peso ou sintomas crnicos de refluxo. Tosse crnica A tosse crnica definida como uma tosse que persiste por mais de trs meses. Gotejamento ps-nasal, asma e DRGE so as principais causas de tosse crnica, sendo que a DRGE representa 21% do casos.73 A fisiopatologia da tosse associada DRGE inclui tanto a irritao do trato respiratrio superior (com ou sem aspirao) como a estimulao do reflexo esfago-brnquico da tosse. A tosse crnica da DRGE deve ser suspeitada em pacientes com radiografia de trax normal, no fumantes, que no esto em

uso de medicaes que causam tosse (p. ex., inibidores de enzima conversora de angiotensina), e que no responderam ao tratamento para o gotejamento e a asma. Entre 43 e 75% dos pacientes com tosse associada DRGE no apresentam sintomas tpicos de refluxo.73,74 Assim como acontece na asma associada DRGE, a melhor avaliao inicial uma prova com IBPs, embora os pacientes devam ser conscientizados que o tratamento pode precisar de at 3 meses para a resoluo da tosse associada DRGE [Figura 11].75 Apesar da sua preciso limitada, a pHmetria de 24 horas pode ser til no tratamento da tosse associada DRGE. Se a DRGE for a responsvel, a tosse deve ocorrer simultaneamente com uma queda do pH ou dentro de 5 minutos aps os episdios de refluxo.74,76 Por outro lado, a tosse que precede uma queda do pH sugere refluxo secundrio tosse. Resultados normais de pHmetria ambulatorial e fraca correlao entre a queda do pH e os sintomas excluem tosse associada DRGE; estes pacientes no respondem terapia de supresso cida. Alternativamente, resultados positivos de pHmetria no predizem adequadamente resposta terapia. Em um estudo de pacientes com tosse crnica e pHmetria anormal, apenas 35% tiveram alvio com supresso cida contnua.77 Desgaste dentrio O desgaste dentrio a perda da estrutura do dente por causas qumicas e no bacterianas. A prevalncia relatada do desgaste em pacientes com DRGE varia de 17 a 68%.78 A fisiopatologia simples: a exposio crnica ao cido pode levar perda do esmalte e da substncia do dente. importante reconhecer esta complicao da DRGE, pois o tratamento pode limitar o dano. Alm disso, o encaminhamento ao dentista pode garantir diagnstico e tratamento precoce das leses dentrias e a instituio do tratamento odontolgico preventivo.

Esfago de Barrett
No esfago de Barrett, o epitlio estratificado escamoso normal do esfago distal substitudo por metaplasia colunar intestinal.79 uma importante complicao da DRGE crnica porque predispe ao desenvolvimento do adenocarcinoma esofgico. O esfago de Barrett suspeito endoscopicamente quando uma mucosa colunar rosasalmo pode ser evidenciada passando da JEG para o esfago distal, deslocando o epitlio escamoso rosa claro [Figura 6 e Figura 12]. O diagnstico de esfago de Barrett confirmado pela presena de metaplasia intestinal na bipsia do esfago distal.

Figura 12. Esfago de Barrett de longo segmento. A mucosa colunar estende-se mais de 3 cm acima da juno gastresofgica (JGE). Ilhas de mucosa escamosa normal esto presentes na metaplasia de Barrett. No passado, o esfago de Barrett foi classificado como de curto segmento (EBCS) ou de longo segmento (EBLS), dependendo se a metaplasia estende-se mais ou menos que 3 cm alm da JGE. Sabe-se agora que, apesar de a displasia ou cncer serem mais comuns em pacientes com EBLS, os pacientes com EBCS tambm apresentam maior risco. Estima-se que o esfago de Barrett encontrado em 6 a 12% dos pacientes submetidos a endoscopia para DRGE.70 O risco maior em homens mais velhos e brancos. Infelizmente, para cada caso confirmado de esfago de Barrett, at 20 casos podem no ser diagnosticados.80 Embora no haja sintomas especficos relacionados ao esfago de Barrett, ele est claramente associado ao refluxo gastresofgico mais grave. Pacientes com esfago de Barret tendem a desenvolver refluxo em idades mais jovens e a ter sintomas de refluxo de longa durao; alm disso, eles so mais propensos a apresentar sintomas noturnos, hrnias de hiato e complicaes da DRGE, tais como esofagite e estenoses. Entretanto, alguns pacientes apresentam comprometimento da sensibilidade ao cido e tm sintomas que no so piores do que aqueles tpicos da DRGE no complicada. Assim, recomenda-se que pacientes com sintomas prolongados de DRGE, especialmente homens brancos de meia-idade, sejam submetidos a avaliao endoscpica para a pesquisa de esfago de Barrett.81 O esfago de Barrett tambm pode ser visualizado por vrias tcnicas, como a imagem de banda estreita, microscopia confocal a laser e tomografia de coerncia ptica,

hoje investigadas como forma de melhorar a eficincia e a preciso da vigilncia endoscpica de displasia. A tcnica mais disponvel comercialmente a imagem de banda estreita, que filtra a luz iluminada para duas cores principais, azul e verde, absorvidas pelos vasos sanguneos, permitindo uma melhor visualizao da mucosa na suspeita de esfago de Barrett. Com base nas diretrizes mais recentes do American College of Gastroenterology para o esfago de Barrett, no existem dados suficientes para recomendar o uso desses sistemas de imagem na rotina clnica.82 Pacientes com esfago de Barrett confirmado necessitam de acompanhamento endoscpico para a pesquisa do desenvolvimento de displasia e adenocarcinoma. O risco de adenocarcinoma esofgico no esfago de Barrett de aproximadamente 0,5% ao ano.83 O objetivo do acompanhamento detectar cncer numa fase inicial e potencialmente curvel. Vrios estudos retrospectivos em pacientes com esfago de Barrett que tiveram adenocarcinoma detectado em um programa de vigilncia demonstraram que cnceres detectados numa fase precoce possibilitam melhor sobrevida de 5 anos do que em pacientes semelhantes que no foram submetidos vigilncia de rotina.84-86 As diretrizes atuais de vigilncia endoscpica sugerem bipsias nos quatro quadrantes com intervalos de 2 cm ao longo de todo o comprimento do esfago de Barrett a cada 3 anos.81 Ateno especial deve ser dada s anormalidades da mucosa. Mesmo com este amplo protocolo de bipsia, h potencial para o erro amostral, pois a distribuio de displasia e cncer varivel. A vigilncia endoscpica no deve ser realizada at que qualquer inflamao ativa da DRGE seja controlada com o tratamento com IBP, porque mais difcil identificar a anatomia e as alteraes reparativas dificultam a interpretao das bipsias para pesquisa de displasia. As bipsias de vigilncia so examinadas para a determinar a presena e o grau de displasia. A displasia deve ser classificada em uma das seguintes categorias: (a) negativo para displasia, (b) indefindo para displasia, (c) displasia de baixo grau, (d) displasia de alto grau, ou (e) carcinoma.87,88 Os intervalos de vigilncia para o esfago de Barrett so determinados com base na presena e no grau de displasia, conforme descrito nas diretrizes atualizadas de prtica do American College of Gastroenterology [Tabela 4].81 Os pacientes sem evidncia de displasia em duas bipsias consecutivas podem ser acompanhados a cada 3 anos. Aqueles com displasia de baixo grau como o grau mais elevado encontrado na endoscopia de acomapnhamento com bipsias concentradas na rea de displasia devem ser acompanhados anualmente at que no haja displasia. A histria natural da displasia de baixo grau varivel, mas isto pode refletir em parte a variabilidade interobservador no diagnstico. Em um estudo de pacientes com displasia de baixo grau, que foram acompanhados por uma mdia de 26 meses, 28% apresentaram progresso at displasia de alto grau ou adenocarcinoma, 62% tiveram regresso da displasia, e 12% continuaram a ter displasia de baixo grau.89 A displasia de alto grau um achado que requer uma investigao mais aprofundada. O carcinoma sem suspeita tem sido detectado em amostras de esofagectomia em aproximadamente 40% dos pacientes com displasia de alto grau.90 Por outro lado, a progresso para adenocarcinoma pode levar muitos anos e no inevitvel. Estudos tm evidenciado taxas variveis de progresso para o cncer, com taxas to elevadas quanto 59% em 5 anos e to baixas quanto 20% em 7 anos.91,92 Perante estes fatos, o tratamento da displasia de alto grau controverso. essencial que um patologista com experincia em histologia gastrintestinal confirme a presena de displasia de alto grau.81 Pacientes com displasia de alto grau focal podem ser acompanhados com vigilncia intensiva de 3 meses, e deve-se considerar interveno nos pacientes com doena

multifocal. As medidas de interveno consistem em esofagectomia, ablao da mucosa com terapia fotodinmica, ou mucosectomia endoscpica por irregularidades da mucosa. Um recente estudo controlado randomizado com ablao por radiofrequncia foi associado com taxas mais baixas de displasia de alto grau persistente e menor risco de cncer;93 no entanto, o uso da ablao por radiofrequncia no epitlio de Barrett no displsico ainda no foi comprovado. Uma vantagem da ablao por radiofrequncia em comparao terapia fotodinmica o menor risco de efeitos adversos, a facilidade de seu uso e a tolerncia do paciente, que essencialmente resultou no aumento da popularidade desta abordagem como a modalidade preferencial de ablao para pacientes com displasia de alto grau que no podem ou no esto dispostos realizao da esofagectomia. Tabela 4. Vigilncia da metaplasia de Barrett82 Displasia Confirmao Ausente Duas EGDS no perodo de 1 ano.

Interveno Endoscopia de vigilncia a cada 3 anos. Baixo grau Grau mais alto na EGD repetida com Endoscopia de vigilncia anualmente bipsias no perodo de 6 meses. at o desaparecimento da displasia. Confirmada por patologista especialista. Alto grau EGD de repetio com bipsia dos 4 Displasia de alto grau focal quadrantes em 3 meses para excluir Endoscopia de vigilncia a cada 3 malignidade. meses. Confirmao por patologista Displasia de alto grau multifocal especialista. esofagectomia, ablao ou mucosectomia esofgica. EGD = esofagogastroduodenoscopia.

Leso medicamentosa
Mais de 70 frmacos podem causar leses ao esfago.94 Frmacos comumente associados leso induzida so anti-inflamatrios hormonais, doxiciclina, ferro, quinidina, cloreto de potssio e alendronato [Tabela 5]. Os frmacos podem danificar o esfago atravs de vrios mecanismos, incluindo acidez, tamanho e perodo de contato com a mucosa esofgica. H um amplo espectro de leses, de esofagite aguda autolimitada a estenoses refratrias. A leso medicamentosa geralmente ocorre em locais de estreitamento anatmico, que esto ao nvel do arco artico e no esfago distal. A maioria dos pacientes no possui outras doenas esofgicas, tais como estenoses ou distrbios de motilidade. Os pacientes geralmente apresentam dor torcica e odinofagia, muitas vezes graves. A disfagia normalmente reflete estreitamento nas reas de alteraes inflamatrias. Em pacientes sintomticos, o diagnstico geralmente feito por endoscopia. As alteraes da mucosa na endoscopia tambm podem variar muito e incluem formao de lcera, placas semelhantes infeco por Candida, e estenoses. Tabela 5. Frmacos envolvidos na esofagite medicamentosa Anti-inflamatrios no hormonais (AINH), incluindo a aspirina Tetraciclina Doxiciclina Clindamicina Sulfato ferroso

Cloreto de potssio Quinidina Verapamil Alendronato Fenitona Vitamina C Contraceptivos orais Glicocorticoides Captopril O tratamento pode ser difcil e consiste em realizar repetidas dilataes das estenoses e evitar o agente agressor. Para prevenir danos maiores, todos os medicamentos devem ser administrados na forma lquida, se possvel. Todos os medicamentos devem ser tomados com lquido suficiente, e o paciente deve permanecer em posio ortosttica por 15 a 30 minutos aps a ingesta do medicamento. Os sintomas e os achados endoscpicos geralmente desaparecem dentro de algumas semanas aps a interrupo do frmaco responsvel.94 Anestsicos locais (p. ex., a lidocana viscosa) podem ser utilizados para fornecer alvio dos sintomas em pacientes com odinofagia grave.

Esofagite infecciosa
A esofagite infecciosa comum, especialmente em hospedeiros imunossuprimidos, tais como pacientes com infeco pelo HIV, transplantados e pacientes em quimioterapia. O sintoma cardinal da esofagite infecciosa a dor deglutio. No entanto, pacientes imunodeprimidos podem apresentar uma variedade de sintomas, incluindo pirose, nuseas, febre ou sangramento. As trs causas mais comuns de esofagite infecciosa so Candida albicans, citomegalovrus (CMV) e vrus herpes simplex (HSV). Candida albicans, normalmente encontrada na flora oral, a causa mais frequente de esofagite infecciosa em hospedeiros imunocomprometidos, incluindo aqueles com diabetes melito, alcoolismo e em uso de glicocorticoides.95 Outros fatores predisponentes so: idade avanada, hipocloridria, e distrbios de motilidade. Candidase oral, se presente, uma pista til para o diagnstico em pacientes com sintomas esofgicos concomitantes, sendo que 75% dos pacientes tero esofagite por Candida.96,97 Muitos pacientes em risco podem ser tratados empiricamente com medicamentos antifngicos, mas o diagnstico definitivo pode ser feito por endoscopia com bipsia e raspagens. O aspecto endoscpico clssico a presena de placas aderentes de cor branca a amarelo claro [Figura 13]. Deve-se notar, no entanto, que este achado no patognomnico da Candida; ele pode estar presente na esofagite por qualquer causa. A raspagem das placas revelam hifas e leveduras de brotamento na presena de Candida. O tratamento consiste na terapia antifngica, mais comumente com fluconazol, 100 a 200 mg/dia durante 10 a 14 dias. Em pacientes com deficincias imunolgicas leves, os antifngicos tpicos clotrimazol e nistatina so importantes alternativas. Esses agentes praticamente no apresentam efeitos colaterais, mas devem ser tomados 4 a 5 vezes/dia. Pacientes com granulocitopenia e comprometimento imunolgico mais grave podem necessitar de tratamento com anfotericina B para prevenir a doena disseminada. O CMV infecta os fibroblastos submucosos e as clulas endoteliais ao invs do epitlio escamoso do esfago. Visto que o CMV pode ser uma infeco sistmica, os pacientes muitas vezes no apresentam apenas odinofagia, mas tambm outros sintomas gastrintestinais, tais como dor abdominal, nuseas e vmitos. Os achados endoscpicos tpicos so eroses serpiginosas e lceras, que podem coalescer e formar lceras

profundas e maiores. O exame histolgico das amostras de bipsia retiradas da base da lcera necessrio para o diagnstico;98 as amostras tambm devem ser enviadas para cultura viral, o que mais sensvel do que a histologia isolada. Tanto o ganciclovir quanto o foscarnet so opes de tratamento. A maioria dos pacientes imunodeprimidos necessita de terapia de manuteno por vrias semanas aps o esquema inicial de dose completa por 2 semanas, pelo menos at que sua funo imune retorne ao normal. A esofagite por HSV ocorre tanto em hospedeiros imunocompetentes quanto imunocomprometidos. Na maioria das vezes representa reativao de infeco viral latente, mas tambm pode ocorrer com infeco primria por HSV. Como acontece com outras formas de esofagite infecciosa, o diagnstico feito essencialmente por endoscopia. Achados iniciais caractersticos consistem em vesculas esofgicas, que se rompem para criar lceras com bordas elevadas. Ao contrrio do CMV, o HSV infecta as clulas epiteliais. Portanto, as bipsias devem ser realizadas das bordas das lceras, local onde a mucosa escamosa est presente. O exame histolgico pode revelar clulas gigantes multinucleadas e corpsculos de incluso intranucleares em vidro fosco, mas a cultura viral mais sensvel. O tratamento realizado com aciclovir intravenoso, 5 a 10 mg/kg a cada 8 horas, at que o paciente seja capaz de tolerar o tratamento oral. A durao da terapia com aciclovir deve ser de 7 a 10 dias. Outros patgenos podem raramente causar esofagite. Estes incluem o vrus varicelazoster, o vrus Epstein-Barr e o papilomavrus humano; a esofagite tambm pode ser uma manifestao da difteria, sfilis e infeco primria do HIV. Destas, o HIV o mais comum e pode levar ulcerao na ausncia de qualquer patgeno. Aps o descarte de outras causas infecciosas, esses pacientes so tratados com prednisona, com boa resposta.

Figura 13. Viso endoscpica de esofagite grave por Candida. O lmen esofgico est obscurecido por placas espessas, aderentes e branco-amareladas.

Leso custica
A ingesta custica pode resultar em leso grave do esfago e estmago. A maioria das ingestas ocorrem acidentalmente em crianas; o restante ocorre em adultos suicidas, psicticos, e alcoolizados. Estima-se que mais de 5.000 ingestas custicas ocorram anualmente nos Estados Unidos, e a incidncia est aumentando.99 De todos os produtos ingeridos, substncias alcalinas e cidas fortes tm maior probabilidade causar leso. Substncias alcalinas fortes so contidas em produtos de limpeza domstica e de esgotos. Soda custica um termo genrico para as substncias alcalinas fortes usadas nestes produtos de limpeza, geralmente hidrxido de sdio ou de potssio. No esfago, os materiais alcalinos causam necrose tecidual liquefativa e resultam em leso rpida e profunda.100 No estmago, a neutralizao parcial dos alcaloides ingeridos pelo cido gstrico resulta em leso mais limitada. Agentes cidos causam necrose de coagulao que pode limitar a penetrao e as leses. Contudo, dados recentes sugerem que a leso induzida por ingesta de cidos pode ser mais grave do que a leso induzida por substncias alcalinas.101, 102 As caractersticas clnicas da ingesta custica variam amplamente. Os sinais e sintomas iniciais frequentemente no se correlacionam com a gravidade e a extenso da leso tecidual.103,104 Os pacientes podem se queixar de dor orofarngea, retroesternal ou epigstrica; disfagia; odinofagia ou hipersalivao. A dor torcica grave e persistente pode indicar perfurao esofgica e mediastinite. Rouquido, estridor e dificuldade respiratria so incomuns, mas podem resultar de queimaduras da epiglote e laringe. Todos os pacientes devem ser examinados para a pesquisa de leses da orofaringe; se a ventilao est comprometida, a entubao pode ser necessria. A ausncia de queimadura orofarngea no exclui a presena de leses esofgicas ou gstricas. Assim, na ausncia de sinais clnicos de perfurao, a endoscopia digestiva alta deve ser realizada de 24 a 48 horas aps a ingesta para avaliar a extenso do dano esofgico e gstrico, que ir estabelecer o prognstico e guiar o tratamento. Tem sido desenvolvido um sistema de classificao para prever o resultado clnico em pacientes com leso esofgica [Tabela 6].105 Pacientes com leso grau 1 e 2A tm um excelente prognstico, sem morbidade aguda ou formao crnica de estenose. Esses pacientes podem iniciar com uma dieta lquida e prosseguir para uma dieta normal aps 1 ou 2 dias. Pacientes com leso grau 2B ou 3A desenvolvem estenoses em 70 a 100% dos casos. A leso de grau 3B apresenta uma mortalidade precoce de 65% e necessidade urgente de resseco esofgica; no h evidncias de que a terapia medicamentosa, como antibiticos e glicocorticoides, seja de qualquer benefcio. Recomenda-se a observao intra-hospitalar dos sinais e sintomas de perfurao. Se o paciente capaz de deglutir sem dor ou vmitos, os lquidos podem ser iniciados aps 48 horas. Se houver formao de estenoses esofgicas, o paciente necessitar de dilatao esofgica. As estenoses geralmente esto localizadas onde os agentes custicos se acumulam, no cricofarngeo, o nvel do arco artico, e do EEI. Estas estenoses custicas tendem a ser mais longas e mais apertadas do que as estenoses por outras causas benignas. Assim, so muitas vezes refratrias e apresentam uma maior taxa de complicaes com a dilatao. De fato, uma parcela significativa (10 a 50%) destes pacientes pode necessitar de cirurgia por conta de estenoses refratrias.

Tabela 6. Classificao da leso custica do esfago Grau Aparncia da mucosa 0 Normal 1 Edema e eritema da mucosa 2A lceras superficiais, sangramento, secrees exsudativas 2B lceras profundas focais ou circunferenciais 3A Necrose focal: lceras profundas de cor marrom, preto ou cinza 3B Necrose extensa 4 Perfurao Outra complicao tardia da ingesta custica o carcinoma de clulas escamosas do esfago, risco que pode aumentar mais de 2 vezes devido s leses custicas.106 O tempo mdio para a formao de cncer de aproximadamente 40 anos aps a ingesta custica. Este risco tem levado alguns grupos a sugerirem vigilncia endoscpica para o cncer de clulas escamosas em pacientes com histria prvia de ingesta custica (por exemplo, a ingesta que ocorreu h 15 a 20 anos).107 O autor recebeu fundos para pesquisa da AstraZeneca, TAP Pharmaceutical Products Inc. e da Respiratory Technology Corporation; participa do departamento de porta-vozes da AstraZeneca e da TAP Pharmaceutical Products Inc., e consultor da AstraZeneca e Santarus, Inc.

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