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Fisiologia da termorregulao normal

Thermoregulation
Jos Reinaldo Cerqueira Braz
Professor Titular do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual de So Paulo- UNESP.

1. Fisiologia da Termorregulao Normal O homem necessita que a temperatura interna seja constante e o seu sistema termorregulador mantm a temperatura central prxima de 37C, para conservao das funes metablicas1. A manuteno da normotermia nos animais homeotermos, como o homem, uma funo muito importante do sistema nervoso autnomo. J com pequenas alteraes da temperatura central, podem ocorrer alteraes metablicas e enzimticas2-4. A termorregulao realizada por um sistema de controle fisiolgico, que consiste em termorreceptores centrais e perifricos, um sistema de conduo aferente, o controle central de integrao dos impulsos trmicos e um sistema de respostas eferentes levando a respostas compensatrias2 (Figura 1). No hipotlamo situa-se o sistema de controle central, que regula a temperatura do corpo ao integrar os impulsos trmicos provenientes de quase todos os tecidos do organismo, e no apenas em relao temperatura central do organismo, o que tem sido considerado como temperatura corporal mdia. Quando o impulso integrado excede ou fica abaixo da faixa limiar de temperatura, ocorrem respostas termorreguladoras autonmicas, que mantm a temperatura do corpo em valor adequado3. Os impulsos termais aferentes provm de receptores anatomicamente distintos ao frio e ao calor, os quais podem ser perifricos ou centrais4. Tambm existem receptores termossensveis localizados na pele e nas membranas mucosas, que medeiam a sensao trmica e contribuem para a ocorrncia dos reflexos termorregulatrios. Esses receptores tambm respondem sensao mecnica.
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Respostas ao calor Vasodilatao Sudorese Comportamental

Hipotlamo Outras partes do crebro Pele Medula espinhal Tecidos centrais profundos

Hipotlamo Sem resposta

Vasoconstrio Termognese sem tremores Tremores Comportamental

Respostas ao frio Figura 1 - O modelo de termorregulao. Os impulsos trmicos recebidos dos tecidos perifricos so integrados no hipotlamo, o qual determina a temperatura corporal mdia. A faixa interlimiar a temperatura corporal mdia durante a qual no so deflagradas respostas efetoras. Adaptado de Sessler (1994)6.

Os receptores para frio tm descargas de impulsos a temperaturas entre 25-30C e so inervados por fibras A. Os receptores para calor tm descargas de impulsos a temperaturas
3 entre 45-50C e so inervados por fibras desmielinizadas C .

No hipotlamo anterior feita a integrao das informaes aferentes trmicas, enquanto no hipotlamo posterior iniciam-se as respostas efetoras. Na rea pr-ptica do hipotlamo existem neurnios sensveis e no sensveis temperatura, sendo que os primeiros podem ser classificados em neurnios sensveis ao calor e neurnios sensveis ao frio, estes ltimos predominantes. Ressalte-se ainda a presena de neurnios sensveis estimulao trmica local no hipotlamo posterior, na formao reticular e na regio medular5. Existe uma faixa interlimiar de temperatura, definida geralmente entre 36,7 a 37,1C, na qual no h resposta efetora. Temperaturas abaixo ou acima desses limiares desencadeiam respostas efetoras (Figura 2). Em pacientes anestesiados a faixa interlimiar pode chegar a 36 4C de diferena, quando o normal de 0,4C de diferena . Essa faixa mais ampla no

estado hipotrmico do que no hipertrmico, especialmente no paciente sob anestesia (Figura 3).
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Paciente em viglia Vasoconstrio Termognese sem tremor Vasodilatao ativa

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33

35 37 39 temperatura corporal (oC)

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Figura 2 - Limiares termorreguladores em lactentes e crianas em estado de viglia. O eixo das ordenadas representa a intensidade mxima das respostas efetoras. Adaptado de Bissonette (1993)7.

O controle termorregulatrio semelhante no homem e na mulher8, mas diminui no idoso9 e em pacientes gravemente enfermos. A resposta comportamental a resposta termorregulatria quantitativamente mais eficaz, porm vrios outros mecanismos, tambm eficazes, so importantes, como a resposta vasomotora, que se caracteriza pela vasodilatao em resposta ao calor e pela vasoconstrio e piloereo em resposta ao frio; o tremor, que aumenta o consumo de oxignio e a taxa metablica em resposta ao frio; e a sudorese em resposta ao calor (Figuras 1 e 2). Quando no termostato hipotalmico h indicao de temperatura corporal fria, impulsos do hipotlamo se dirigem para o crtex cerebral, dando ao indivduo a sensao de frio. O resultado uma modificao comportamental, com aumento da atividade motora, colocao de agasalhos e movimentao para aumento do aquecimento. O controle das respostas comportamentais depende fundamentalmente da temperatura da pele. Em relao ao calor, a primeira defesa autonmica a vasodilatao cutnea. J a sudorese, mediada por inervao colinrgica ps-ganglionar nas terminaes glandulares, considerada a mais importante. O suor um ultrafiltrado do plasma e sua composio depende da intensidade da sudorese, do estado de hidratao e de outros fatores. Em situao mxima, o adulto produz mais de 0,5 L/h de suor, principalmente o atleta bem treinado. A sudorese um processo muito efetivo de perda de calor por causa do elevado calor latente de evaporao da gua. Cada grama de suor que se evapora absorve 584 calorias. Conseqentemente, a sudorese pode dissipar facilmente o calor especialmente se o ambiente
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estiver seco. A eficincia da sudorese aumentada pela vasodilatao pr-capilar termorreguladora, resposta caracterstica do homem, que regulada por fatores como a bradicinina e o xido ntrico. Ela aumenta, em muito, o fluxo sanguneo cutneo para facilitar a transferncia do calor central para a pele.

Paciente sob anestesia Vasoconstrio Crianas Termognese sem tremor Tremor

> 6 anos

recm-nascidos Vasodilatao ativa Sudorese

33

35 37 39 Temperatura corporal (oC)

41

Figura 3 - Limiares termorreguladores em lactentes e crianas sob anestesia. O eixo das ordenadas representa a intensidade mxima das respostas efetoras. Adaptado de Bissonette (1993)7.

No caso de ocorrncia de hipotermia, a resposta vasoconstritora a primeira a ser deflagrada e considerada a mais importante. O fluxo sangneo da pele das extremidades pode ser dividido em dois compartimentos: o nutricional, representado pelos capilares, e o termorregulador, pelos curtocircuitos arteriovenosos situados principalmente nos dedos das mos e dos ps, nas orelhas e no nariz10. Assim, na hipotermia, o fluxo sangneo pode ser diminudo em at 100 vezes por meio desses curto-circuitos. O fluxo dos curto-circuitos mediado primariamente pela noradrenalina liberada nas terminaes adrenrgicas pr-sinpticas que, ao ligar-se aos receptores 1-adrenrgicos, determina vasoconstrio10. Embora ocorra diminuio da perfuso cutnea pela vasoconstrio termorreguladora, a reduo da perda de calor pelo organismo pequena, ao redor de 25%. As perdas pelas mos e pelos ps diminuem ao redor de 50%, mas somente 17% pelo tronco.
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2. Locais de Monitorizao da Temperatura Central

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Os locais mais utilizados para monitorizao da temperatura corporal durante a anestesia so: nasofaringe, membrana timpnica, reto e esfago. Outros locais tambm so utilizados, como bexiga, axila e artria pulmonar, esta ltima quando o paciente apresenta monitorizao hemodinmica por meio de cateter de Swan Ganz colocado na artria pulmonar. A escolha do local para medio de temperatura corporal depende da sua finalidade, podendo estar relacionada medio da temperatura de rgos especficos ou da temperatura central. Assim, medies da temperatura na membrana timpnica ou nasofaringe estimam a temperatura cerebral. J a temperatura esofagiana e a da artria pulmonar aproximam-se da temperatura do miocrdio. Segundo os autores11, a maior preciso e acurcia so dadas pela temperatura timpnica, seguida pela temperatura da bexiga, nasofaringe e esfago. Temperaturas da axila tm menor acurcia do que a de outros locais11. A temperatura central muito prxima a do hipotlamo, regio do crebro na qual ocorre o controle central de impulsos termorreguladores provenientes de todo o organismo. O hipotlamo recebe irrigao sangnea por meio da artria cerebral anterior, que ramo da artria cartida interna, enquanto a membrana timpnica irrigada por ramo da artria cartida externa. Assim, acredita-se que a temperatura timpnica no homem estima, de forma fidedigna, a temperatura central. Em pacientes submetidos anestesia geral, ao se compararem as temperaturas retal, esofgica e timpnica, obteve-se boa correlao entre as temperaturas esofgica e timpnica. Porm, a temperatura retal apresentou sempre valores mais elevados do que os dos demais, durante a ocorrncia de leve hipotermia no intra-operatrio12. No entanto, outros autores13 demonstraram que a temperatura retal correlaciona-se muito bem com a temperatura timpnica, durante a anestesia geral e a anestesia subaracnidea.

Referncias
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of Medical Physiology. 9o ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996; 911-922.

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3. Gyton AC. Body temperature, temperature regulation and fever. In: Gyton AC, Hall JE - Textbook 4. Buggy DJ, Crossley AWA. Thermoregulation, mild perioperative hypothermia and postanesthetic shivering. Br J Anaesth 2000; 84: 615-628. 5. Dikenson AH. Specific responses of rat raphe neurones to skin temperature. J Physiol (Lond) 1977; 273: 277-293. 6. Sessler DI. Temperature monitoring. In: Miller RD - Anesthesia. New York: Churchill Livingstone, 1994; 1363-1382. 7. Bissonette B. Thermoregulation and paediatric anaesthesia. Current Opinion in Anesthesiology 1993; 69: 537-542. 8. Lopez M, Sessler DI, Walter K, et al. Rate and gender dependence of the sweating vasoconstriction and shivering thresholds in humans. Anesthesiology 1994; 80: 780-788. 9. Khan F, Spence VA, Belch JJF. Cutaneous vascular responses and termoregulation in relation to age. Clin Science 1992; 82: 521-528. 10. Camus Y, Delva AE, Bossard M, et al. Prevention of hypothermia by cutaneous warming with new eletric blankets during abdominal surgery. Br J Anaesth 1997; 79: 796-797. 11. Cork RC, Vaughan RW, Humphey LS. Precision and accuracy of intraoperative temperature monitoring. Anesth Analg 1983; 62: 211-214. 12. Benzinger M. Tympanic thermometry surgery and anesthesia. JAMA 1969; 209: 1207-1211. 13. Cattaneo CG, Frank SM, Hesel TW, et al. The accuracy and precision of body temperature monitoring methods during regional and general anesthesia. Anesth Analg 2000; 90: 938-945.

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