Facultad de Medicina Escuela de Odontologia

PATOLOGIA GENERAL

Alumnos: Burgos Torres Cristian Picn Asi Jordi Rodas Asi Libia

Docentes: Jairo Snchez Leon

Seminario: Tuberculosis Oral

Tuberculosis Oral
Introduccin
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crnica producida por el Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza generalmente en el pulmn, aunque puede afectar otros rganos. Generalmente afecta al aparato respiratorio, pero puede afectar a otras partes del cuerpo como los ndulos linfticos, huesos, articulaciones y riones y tambin puede causar meningitis. Se transmite de persona a persona por inhalacin de aerosoles contaminados por el bacilo, que han sido eliminados por los individuos enfermos al toser, hablar o estornudar. La tuberculosis oral es una enfermedad poco frecuente pero que puede presentar su primera manifestacin en el territorio bucal, el reconocimiento de la tuberculosis nos permitir impedir el desarrollo de complicaciones posteriores mucho ms grave.

Objetivos
Definir lo que es tuberculosis y tuberculosis oral. Identificar y conocer la manera de transmisin de TBC oral. Describir las medidas de proteccin para trabajar con pacientes con TBC.

Tuberculosis Oral
1. Concepto
La tuberculosis es una infeccin producida por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. Se caracteriza por un perodo de latencia prolongado entre la infeccin inicial y las manifestaciones clnicas en el que predomina la neuropata pero que no afecta al pulmn propiamente dicho sino que afecta tambin a los ganglios hiliares vecinos, a los bronquios y a la pleura. Adems de ello tambin existen formas de tuberculosis que afectan a otros rganos como el cerebro meninges, huesos, hgado, rion y piel.

2. Generalidades
Reservorio de la enfermedad:

Est fundamentalmente constituido por la especie humana representada por casos de tuberculosis pulmonar activa. Una proporcin de ex enfermos, en especial los que han curado espontneamente y las personas infectadas por tuberculosis, tienen un riesgo bajo, pero presente durante toda la vida, de llegar a enfermar y constituyen un reservorio complementario potencial. Fuente de infeccin:

Enfermos de tuberculosis pulmonar activa, que eliminan bacilos de la tuberculosis, demostrable bacteriolgicamente por baciloscopa o cultivo positivo. Va de Infeccin:

Area, por inhalacin de aerosoles eliminados por un enfermo de tuberculosis pulmonar que contienen bacilos tuberculosos.

Riesgo de enfermar:

Slo 10 % de los infectados llegan a enfermar. La enfermedad puede presentarse a continuacin de la infeccin o por una reactivacin endgena o

reinfeccin posterior. El riesgo de enfermar de un infectado o reinfectado, es bajo, pero dura toda la vida.

3. Tipos de tuberculosis
Tuberculosis Simple: Es lo que se ha considerado de preferencia hasta ahora, es decir, es la tuberculosis normal que comnmente se conoce. MDR-TB (Multi-Drogo-Resistente): Se define como la resistencia a la isoniazida y a la rifampicina, con o sin resistencia a otros frmacos de primera lnea. XDR-TB (Extensivamente Drogo-Resistente): Se define como la resistencia al menos a la isoniazida y a la rifampicina, y a cualquier fluoroquinolona y a cualquiera de los tres inyectables de segunda lnea (amikacina, capreomicina y kanamicina).

4. Transmisin
El Mycobacterium tuberculosis se transmite por inhalacin de gotitas infecciosas por una persona infectada, eliminadas al aire por el estornudo de un paciente con tuberculosis a travs de las heces y mediante la orina. La transmisin puede ser indirecta, ya que la micobacteria es muy resistente a la desecacin y puede estar por muchos meses en el polvo o en los objetos de uso diario. Estos son de 1 a 5 micrones de dimetro. Estos ncleos minsculos de la gotita siguen suspendidos en el aire por hasta varias horas. Las bacterias de la Tuberculosis, sin embargo son transmitidas a travs del aire, no por el contacto superficial. Esto significa que tocando no puede extender la infeccin a menos que se respire hacia adentro. Las principales puertas de entrada son por el sistema respiratorio, el tejido linfoide de la bucofaringe, el intestino y la piel.

La va de contagio ms comn es la va respiratoria, le sigue la digestiva y la cutaneomucosa. No hay contagio materno trasplacentario.

5. Manifestaciones clnicas
Tuberculosis pulmonar Es la ms frecuente y la ms contagiosa de las formas de tuberculosis, representa alrededor del 80 al 85% del total de los casos. Se presenta con signos respiratorios como tos seca o productiva, expectoracin con o sin hemoptisis, dolor torcico y sntomas generales: anorexia, astenia, adinamia, sudoracin nocturna, prdida de peso y a veces fiebre prolongada. El examen del aparato respiratorio de los pacientes con tuberculosis suele ser normal, a pesar de lo extensa que pueda ser la afeccin a nivel radiolgico. Tuberculosis extrapulmonar Entre el 15 al 20% de todos los casos de tuberculosis, afectar a otros rganos fuera del pulmn. Las formas ms frecuentes de tuberculosis extrapulmonar son la pleural y la ganglionar, seguidas por la genitourinaria. Los sntomas de la tuberculosis extrapulmonar, dependern del rgano afectado. Se han descrito varias formas clnicas o de presentacin de la tuberculosis: Forma insidiosa: caracterizada por prdida de peso, astenia, anorexia, fatiga, etc. Forma catarral: se presenta tos, expectoracin, resfriados a repeticin o prolongados. Forma aguda respiratoria: se presenta con un comienzo brusco, con fiebre, tos hmeda y malestar general que aparenta muchas veces una gripe o una neumona. Forma hemoptoica: como su nombre indica, el rasgo distintivo es la presencia de hemoptisis. Forma pleural: se presenta con inflamacin o dolor pleural, con derrame o sin l.

 Forma combinada: con la presencia de 2 o ms de las formas antes mencionadas.

6. Factores de riesgo de la tuberculosis

Generalmente, las personas con alto riesgo de enfermar de tuberculosis pertenecen a estas dos categoras: Personas que han sido infectadas recientemente por las bacterias de la tuberculosis Personas con afecciones que debilitan su sistema inmunitario Los factores o actividades que aumentan su riesgo son: Ha pasado tiempo con una persona de quien se sabe o sospecha que tiene tuberculosis. Tiene infeccin por el VIH u otra afeccin que lo pone en alto riesgo de enfermar de tuberculosis. Tiene signos o sntomas de tuberculosis. Aunque cualquier persona puede contraer tuberculosis, algunas personas infectadas con la bacteria de tuberculosis son ms propensas a enfermarse. Son propensas a presentar la enfermedad de la tuberculosis si: Tiene infeccin por VIH. Se infect con la bacteria de tuberculosis en los ltimos dos aos. Tiene otros problemas de salud que hacen que su cuerpo no pueda combatir la enfermedad. Su infeccin por tuberculosis o la enfermedad de tuberculosis no fueron correctamente tratadas en el pasado.

7. Diagnostico
Estudio inmunoalergico con la prueba del PPD
Se limpia el sitio (usualmente el antebrazo) con alcohol de friccin. Luego, se inyecta el extracto de PPD debajo de la capa cutnea superior, provocando la formacin de una roncha en la piel, la cual por lo regular desaparece en unas pocas horas. La reaccin tardar de 48 a 72 horas en aparecer y el paciente debe volver al mdico en este lapso para realizarse una revisin del rea. Este chequeo determinar si ha tenido una reaccin significativa a la prueba de PPD. La reaccin se mide en milmetros de hinchazn firme (induracin), no enrojecimiento, en el sitio de la infeccin.

Prueba de la Tuberculina:
Es una prueba cutnea que consiste en poner en contacto al individuo en estudio con un extracto de proteico purificado de bacilo tuberculoso (tuberculina), con la finalidad de detectar su hipersensibilidad a la infeccin tuberculosa. La positividad de la prueba aparece entre 2 y 12 semanas despus de la infeccin.

Estudio Bacteriolgico
Mtodos Frotis con tinciones especiales (baciloscopias). Cultivo. Inoculacin en animales.

Muestras Lquido de aspirado gstrico. Esputo provocado. Lavado bronquial. Sangre. Orina. Pleural. Peritoneal.

8. Tratamiento
El objetivo del tratamiento es curar la enfermedad y cortar la cadena de transmisin. El tratamiento de la tuberculosis consiste en una asociacin de medicamentos los que se administran por un periodo de 6 meses o ms segn el caso, con esto se asegura la eliminacin del bacilo de Koch. El bacilo tuberculoso puede sufrir mutaciones espontneas que le confieren resistencia a los diferentes medicamentos antituberculosos. Estas mutaciones ocurren con una frecuencia predecible, por lo general, no estn ligadas, lo que ocasiona la resistencia a un solo medicamento. En los pacientes con tuberculosis cavitaria, la poblacin de bacilos es tan numerosa que existen unas cuantas micobacterias resistentes a cada uno de los medicamentos tradicionales. No obstante, puesto que las mutaciones no son ligadas, la probabilidad de que exista resistencia a 2 o ms medicamentos en un solo microorganismo es muy baja, por lo que es fundamental de que al principio, cuando la carga de microorganismos es mayor, se utilicen al menos 2 frmacos eficaces. Cuando el paciente no cumple con su tratamiento, suspende uno de los medicamentos a escondidas del mdico, las cepas mutantes sin oposicin

proliferan y entonces el tratamiento falla y aparecen recidivas con cepas resistentes a esos frmacos. Si esto ocurre en varias ocasiones, aparecen cepas resistentes a frmacos mltiples, que son trasmitidas a otras personas y surge la tuberculosis inicial resistente a frmacos mltiples. Si esta enfermedad no es tratada de manera oportuna y adecuada puede causar daos permanentes en los pulmones o incluso la muerte.

Tuberculosis Oral
1. Concepto
La tuberculosis es una infeccin bacteriana necrotizante que afecta a multitud de rganos de nuestra economa. Se caracteriza por una evolucin a brotes, alterando fases de progresin aguda o lenta, con otras de remisin, o incluso estabilizacin, y que puede evolucionar paralelamente con la afeccin de uno o ms rganos. Aunque las manifestaciones bucales son raras, tras la presentacin pulmonar, es el territorio digestivo la segunda puerta de entrada de esta infeccin, en orden de frecuencia. Se la considera an como una enfermedad que persiste durante toda la vida, aunque con tratamiento adecuado puede conseguirse la curacin y prevencin de nuevas recadas. La Tuberculosis Oral es una enfermedad bacteriana que generalmente suele ser secundaria a una Tuberculosis Pulmonar (TBC). Ms frecuente en adultos cursa con la aparicin de una ulceracin localizada preferentemente en la parte posterior de la cavidad oral (lengua, encas, paladar) y que plantea problemas de diagnstico diferencial con las lesiones ulceradas del Carcinoma Oral de Clulas Escamosas.

2. Etiopatognesis
El agente causal de la tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. Se trata de un bacilo grampositivo, cido alcohol resistente. El bacilo tuberculoso bovino tambin es capaz de infectar al hombre. Es sta el prototipo de infeccin de la inmunidad celular. Existe una susceptibilidad individual a la enfermedad, que se ve favorecida por los estados carenciales. Asimismo las diferentes razas presentan una resistencia natural distinta. La tuberculosis primaria en la mucosa oral es rara. Prcticamente la primoinfeccin en mucosa de aparato digestivo solo se presenta en algunos pases que consumen leche sin pasteurizar. La va de contagio ms frecuente es la pulmonar (infeccin tuberculosa primaria) y cuando existe una lceratuberculosa en mucosa oral lo habitual es que sta represente una infeccin secundaria con origen en el foco primario (el pulmn). Por ello ante la presencia de una ulcera bucal sospechosa de tuberculosis, adems de las pruebas especficas debe efectuarse un estudio radiolgico pulmonar, as como una prueba de Mantoux (si esta es positiva indica que ha habido exposicin al bacilo pero necesariamente enfermedad actual). 1. Una procuccin de IgA, cuyo papel en el control de la enfermedad es desconocido. 2. Inmunidad mediada por linfocitos T, es la ms importante. Durante la primera fase, tras la llegada de las bacterias (fase silente), los linfocitos genticamente codificados para reaccionar con los antgenos del bacilo de Koch proliferan y circulan por el sistema linftico. A las 3-6 semanas, la poblacin de linfocitos T, especficamente reactivos, alcanza la cuanta y extensin suficiente para controlar le enfermedad. Este proceso tiene lugar porque los linfocitos T, en respuesta al estmulo antgeno especfico, producen linfoquinas que atraen a los macrfagos al lugar de reaccin antgeno-linfocito y promueven la fagocitosis y lisis de las mycobacterias. Los macrfagos se encuentran muy estimulados en su funcin fagocitaria, producindose su metaplasia hacia clulas epitelioides y gigantes. En sentido general, las manifestaciones de la hipersensibilidad, tales como reaccin tuberculnica, necrosis celular e inmunidad celular, son paralelos a la aparicin de una poblacin de linfocitos T especficamente reactivos. La evolucin de la infeccin va a depender de la capacidad defensiva del sujeto y de la virulencia del germen. Si existen pocas bacteria e intensa reactividad linfocitaria tendr lugar la formacin de tubrculos; la presencia de abundantes

bacilos y linfocitos activos determinan una lesin exudativa. Por ltimo el agotamiento de los linfocitos por consuncin dar origen a una forma septicmica.

3. Clnica
Tanto si la lesin de la mucosa oral es primaria, como secundaria a la enfermedad pulmonar, la manifestacin clnica va a consistir en una lcera. En el caso de la primoinfeccin tras la exposicin aparece un complejo primario compuesto por un chancro de bordes irregulares, despegados y cortados a pico con fondo granulado de color amarillo o grisceo y rodeados por un halo eritematoso con adenoptia satlite. Esta lesin puede curar o evolucionar al estadio siguiente y puede presentarse varios chancros confluyendo. En el periodo secundario se produce una diseminacin hematgenica, a partir del foco inicial. En el periodo terciario, la localizacin es visceral, o cutaneomucosa. Una forma especial es la Escrofula de localizacin preferente en el cuello en nios y jvenes. Son fistulizaciones de los tubrculos que dejan cicatrices poco estticas. En general la boca es un lugar poco frecuente de asentamiento de las lesiones tuberculosas. Cuando estas se producen lo hacen por infeccin secundaria desde el pulmn, o por la vecindad de un tuberculoma. Por los tanto, cuando se presenta la lcera tuberculosa oral, suele ser en pacientes afectos de tuberculosis pulmonar, apareciendo en la lengua, enca, paladar, labio, mucosa yugal y siempre se trata de una lcera dolorosa con las caractersticas anteriores.

4. Anatoma Patolgica

Un tubrculo tpico est formado por un acmulo de clulas epitelioides rodeadas de linfocitos, centralmente se encuentra la necrosis caseosa que debe su nombre a la apariencia semejante al queso (por la casena que ste contiene); el cuadro microscpico lo completan las clulas gigantes tipo Langhans.

Todos estos elementos se encuentran en las distintas lesiones bucales estudiadas y su distribucin depende del tipo de lesin. Para confirmar la existencia de la lesin de tuberculosis, no slo debe realizarse el examen histolgico, sino que debe practicarse siembra del material de la lesin en medios artificiales apropiados para identificar el bacilo que lo origina.

4. Diagnostico
La lcera tuberculosa clnicamente es poco especfica pudindose confundir con cualquier otro tipo de lesin ulcerosa por lo que deberemos confirmar el diagnstico adems de con los estudios radiogrficos de trax con pruebas ms especficas como: Test de la Tuberculina o intradermorreaccin de Mantoux. Examen directo: utilizando la tincin de ZielhNeelsen Cultivos en medios especficos: Lowenstein-Jensen estos cultivos necesitan periodos largos de incubacin. Fluoroscopa y radiografas esteroscpicas del trax. Los frotis y cultivos repetidos de esputo o lavado gstrico permiten generalmente encontrar microorganismos cido resistente.

5. Tratamiento
Basado en una teraputica mixta durante varios meses. Los tres frmacos ms utilizados son stos: Rifampicina (900 mg/da) Etambutol (15mg/da) Isonicida (300mg/da)

6. Tratamiento Estomatolgico
La tuberculosis es una enfermedad que concierne a los estomatlogos desde 2 puntos de vista: primero por ser una enfermedad transmisible de persona a persona, y segundo por poder ser pacientes afectados de tuberculosis no requieren un tratamiento odontolgico preventivo distinto del de los otros. No obstante, en los casos en que haya o se sospeche de tuberculosis activa, el odontlogo deber poner en prctica todos los mtodos de aislamiento y barreras para prevenir el contagio de la enfermedad a l mismo o a los miembros de su equipo, y perfectamente se limitar a dar un tratamiento de emergencia hasta que el enfermo haya recibido la quimioterapia antituberculosa o no se aprecien cultivos de bacilos en su esputo. Para brindar este tratamiento, el estomatlogo y el resto del personal de salud que se encuentra en el rea en el que se est atendiendo al enfermo, deber usar mscaras responsable, en raras ocasiones, de lesiones orales .Los de proteccin (nasobuco) para evitar contagiarse.

Conclusin
El estomatlogo debe conocer los sntomas de esta enfermedad, as como sus posibles manifestaciones bucales, ya que de esta forma podra reconocer a un posible paciente con tuberculosis. El estomatlogo ante un paciente con tuberculosis o sospechoso de infeccin por tuberculosis activa, limitar su atencin slo a dar tratamiento de emergencias y pondr en prctica todos los mtodos de aislamiento y barreras.

Bibliografa
Bermejo A. Medicina Bucal, Enfermedades mucocutneas y de las glndulas salivales. Madrid: Sntesis; 2000. Philip S. Eversole L. Wysocki G. Patologa oral y maxillofacial contemnporanea. 2 ed. Espaa: Elsevier; 2005 http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003475072001000100005