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ACTIVIDAD A. Enumerar base de datos y plantear problemas de salud 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. T: 40 C Diarrea Mal nutrido Dolor persistente en parte superior del abdomen Dolor que se irradia a regin escapular y hombro derecho Naseas, vmitos Hepatomegalia Palidez Emaciado Dolor a la percusin heptica Disminucin del murmullo vesicular en base pulmonar derecha FR: 28 por minuto FC: 120 por minuto PA: 100/60 mmHg Lecucocitos: 21 100 Neutrofilia: 58.9 Eosinofilia: 5.8 % Hb: 9 g/dl Constantes corpusculares: Anemia microctica hipocrmica Trombocitosis: 681 000/ mm3 FA: 1 200 TGP: 80 GGT: 60 TGO: 55 Glucosa: 68 VSG: 90 Bilirrubina Total: 7.5 mg/dl Bilirrubina directa: 3.6 mg/dl

29.

Rx trax AP: Elevacin del hemidiafragma derecho, rea cardiaca normal, y no lesiones pleuropulmonares.

PROBLEMAS DE SALUD 1. Anemia microctica hipocrmica (3, 8, 9, 13, 18, 19) 2. Lesin heptica: (4, 5, 7, 10, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27,28) 3. Sd infeccioso (1, 4. Elevacion del hemidiafragma derecho

B. Hiptesis diagnstica:

El absceso heptico amebiano (AHA)


He llegado a esta hiptesis debido a que el paciente presenta una enfermedad de inicio brusco, con sntomas tales como presencia de dolor persistente en parte superior derecha del abdomen que se irradia a la regin escapular o al hombro derecho y fiebre de varios das de evolucin esto sumado a los exmenes complementarios mayoritariamente contribuyeron al diagnstico. Teniendo en cuenta que en el AHA la presentacin clnica es variada y los sntomas inespecficos, el diagnstico basado en la anamnesis y examen fsico, es extremadamente difcil, dada la multiplicidad y variedad de sntomas. La ecografa es el mtodo de eleccin y el que me sirvi para el diagnostico cuya sensibilidad es de 85% a 90%. Sin embargo para confirmar mi diagnostico actualmente la serologa pasa a ser una herramienta de vital importancia, ya que, en la gran mayora de los casos, en el examen parasitolgico de las heces, la Entamoeba histolytica no es detectable. El absceso heptico puede confundirse con un tumor primario o metastsico de hgado, enfermedades infecciosas o parasitarias que afectan el sistema reticuloendotelial, as como enfermedades mieloproliferativas. Fue importante la diferenciacin con quiste hidtidico puesto que tienen similitud en los sntomas, sin embargo, el quiste hidtidico es generalmente asintomtico y de inicio insidioso y curso progresivo a diferencia de nuestro paciente que tiene un incidioso.

El absceso heptico amebiano es resultado de la invasin al hgado por Entamoeba histolytica desde un foco intestinal; en la mayora de los casos existe slo un absceso localizado generalmente en el lbulo heptico derecho, el cual recibe la mayor parte de la circulacin portal. La frecuencia de absceso heptico amebiano es 3 veces mayor en hombres que en mujeres entre los 18 y 50 aos nuestro paciente se encuentra en este rango. El absceso heptico amebiano es resultado de la invasin al hgado por Entamoeba histolytica desde un foco intestinal; en la mayora de los casos existe slo un absceso localizado generalmente en el lbulo heptico derecho, el cual recibe la mayor parte de la circulacin portal. La frecuencia de absceso heptico amebiano es 3 veces mayor en hombres que en mujeres (1-2). La transmisin se efecta por alimentos y agua contaminados, los manipuladores de alimentos o insectos como las moscas. La transmisin tiene lugar sobre todo por contacto fecal-oral El absceso heptico amebiano-AHA, es la manifestacin extraintestinal ms frecuente, tpicamente los pacientes se presentan con un cuadro clnico agudo o crnico, con dolor abdominal en hipocondrio derecho asociado a sntomas constitucionales (prdida de peso, mialgias y malestar general) y fiebre, los sntomas gastrointestinales y la ictericia son raros (9-12). La complicacin ms comn es su ruptura con extensin a peritoneo, pleura o pericardio, tambin se han descrito fstulas hepatobronquiales, absceso pulmonar, derrame pleural reactivo, trombosis de la vena heptica y obstruccin de la vena cava inferior. En la patognesis del absceso heptico amebiano, los trofozoitos de Entamoeba histolytica pueden invadir la mucosa del colon dependiendo de su perfil gentico e inmunoenzimtico (16). Al ingresar al sistema porta produciendo enzimas proteolticas y hacindose resistentes a la lisis por el complemento producen infeccin extraintestinal, es ms frecuente a nivel heptico, en especial en el lbulo derecho, donde la mayora de los parsitos sern lisados, sin embargo, algunos sobreviven y desarrollan su actividad histoltica, generando trombosis y microabscesos que posteriormente progresan en tamao. Estudios anatomopatolgicos han demostrado que al llegar los trofozoitos al hgado son rodea- dos por neutrfilos. La lisis de los neutrfilos y de los histiocitos de la periferia dan origen a la necrosis, estas clulas son remplazadas progresivamente por macrfagos y clulas epitelioides hasta desarrollar un granuloma. Lo que indica que el proceso de lisis de los hepatocitos es combinado y se debe tanto a la capacidad histoltica de la ameba como a la lisis de los neutrfilos. En la periferia del absceso se encuentra tejido heptico en destruccin y fibrosis, con linfocitos, plasmocitos y trofozoitos; el contenido, que no es purulento, consiste en un lquido de color

chocolate o amarillo rojizo, sin trofozoitos, ya que estos no sobreviven al ambiente y generalmente permanece estril, excepto cuando ocurre una infeccin secundaria. En los abscesos crnicos, puede constituirse una cpsula de tejido fibroso que los asla del tejido sano

C. Plan teraputico inicial (sustentar)


El tratamiento mdico a base de nitroimidazoles (metronidazol) es el de eleccin en la mayora de los casos de amibiasis invasora. El cual penetra en el parasito por difusin pasiva donde posteriormente es convertido en un radical nitrocitotxico a travs de la fenidoxina y flavodoxina. La combinacin de metronidazol y emetina es la que ha dado mejores resultados, con las siguientes dosis: Metronidazol 30-50 mg/Kg./da IV fraccionada en tres dosis durante 10 das; Emetina 1 mg/Kg./da IM por 10 das sin pasar de 60 mg.

En los casos con falta de respuesta al tratamiento en un plazo de 72 hrs., as como en los abscesos del lbulo izquierdo, ruptura del absceso a cavidad vecina o durante el embarazo, puede ser til el drenaje percutneo guiado por ultrasonografa o TAC drenaje a cielo abierto. (20-23). El drenaje percutneo actualmente es la forma teraputica quirrgica mas aplicada, realizndose en los pacientes con alto riesgo de ruptura del absceso, absceso mayores de 5 cm. en lbulo heptico izquierdo y falla del tratamiento mdico, luego de 7 das de iniciado. El drenaje percutneo guiado por ecografa, con aspiracin a travs de aguja o catter percutneo, es una intervencin muy segura con un bajo ndice de morbi-mortalidad, dejando los drenajes abiertos para ciertas condiciones con indicaciones especficas.