UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGIA

CARACTERSTICAS DE LA DEGLUCIN EN NIOS CON SNDROME DE DOWN ENTRE 2 Y 5 AOS 11 MESES DE EDAD

INTEGRANTES: GUSTAVO QUEZADA V. FRANCISCO SIERRA R. NATALIA URSIC U. DANIELA VSQUEZ A.

TUTOT PRINCIPAL: PROF. FLGA. MARA ANGELICA FERNANDEZ G

TUTORES ASOCIADOS: PROF. ILSE LPEZ B. Santiago Chile 2012

AGRADECIMIENTOS

1.

A nuestra tutora Flga. Mara Anglica Fernndez, por su apoyo constante y

su enseanza, que sirvieron para guiarnos en la propuesta y el desarrollo de este seminario. 2. A nuestra asesora metodolgica Sra. Ilse Lpez por su orientacin y

consejo. 3. A los trabajadores de la Fundacin Complementa, Escuela Diferencial

FN86 Juan Sandoval Carrasco, y Fundacin Edudown, por su apoyo, gua y amabilidad en este proceso. 4. A todos los nios que fueron evaluados, al igual que sus cuidadores por su

cooperacin y buena disposicin. 5. A Beatriz Correa, Macarena Prez y Jennipher Soto por su ayuda prestada

en el proceso de redaccin de este seminario.

NDICE

I. II. III. IV.

Resumen Abstract Introduccin Marco Terico 1. Sndrome de Down 1.1 Epidemiologa 1.2 Tipos de Sndrome de Down 1.3 Caractersticas generales 1.4 Caractersticas orofaciales 2. Deglucin 2.1 Tipos de deglucin 2.2 Etapas de la deglucin 2.3 Alteraciones de la deglucin 2.4 Alteraciones de las funciones orofaciales 2.5 Malos hbitos orales 2.6 Utensilios y alimentacin

6 7 8 10 10 11 12 13 14 17 17 19 21 24 25 27 30 31 32 33 33 4

V. Objetivo General VI. Objetivos especficos VII. Hiptesis VIII. Metodologa 1. Tipo de estudio

2. Variables 3. Muestra de estudio 4. Forma de seleccin de la muestra 5. Procedimientos para la obtencin de datos 6. Instrumentos para recoleccin de datos IX. Anlisis de datos X. Resultados XI. Discusin XII. Conclusiones XIII. Bibliografa XIV. Anexos

34 36 37 38 39 41 42 53 57 58 62

I. RESUMEN

Dentro de la labor del profesional Fonoaudilogo est el conocer y describir las caractersticas de la deglucin, pues es importante no solo observar y tratar las competencias comunicativas de las personas, sino que tambin es fundamental evaluar las estructuras y tejidos que subyacen a esta funcin humana. Los nios con Sndrome de Down presentan una modificacin cromosmica en la cual existe mayor carga gentica del cromosoma 21 de lo que es habitual. Esta modificacin conlleva a un desarrollo fenotpico en el cual se presentan alteraciones en la maduracin y crecimiento, dentro de estas alteraciones se ve afectado el desarrollo del sistema estomatogntico y por ende en la deglucin. El objetivo de este estudio es determinar y describir los patrones de deglucin en un grupo de nios con Sndrome de Down de 2, 3, 4 y 5 aos sin tratamiento fonoaudiolgico para la deglucin. Para lograr este objetivo, se aplic un cuestionario autoaplicado a los padres o cuidadores para obtener datos anamnsticos de los nios junto con la firma de un consentimiento informado, posteriormente se realiz una evaluacin clnica de las estructuras y funciones orofaciales de los nios, y el patrn deglutorio con semislidos. Los resultados de esta investigacin evidencian una muestra la cual presenta en un 100% un patrn de deglucin atpica, predominando el patrn de interposicin lingual.

II.ABSTRACT

Within the work of speech and language pathologist (Fonoaudiologo) professional, is to know and describe the characteristics of swallowing, it is important not only to observe and treat the communicative skills of people, but to assess the structures and tissues that underlie this human function. Children with Down Syndrome present a cromosomic modification in which there is a greater genetic charge of chromosome 21 in comparison with normal. This modification leads to a phenotipic development in which there is alterations in maduration and growth, within this alterations, the development of the stomatognatic system is affected and therefore it is also affected the swallowing. The aim of this study was to determine and describe the swallowing patterns in a group of children of 2, 3, 4 and 5 years old with Down Syndrome without phonoaudiological speech and language treatment for swallowing. To accomplish this goal a self-administered questionnaire was applied to the tutors of the children to obtain their anamnestic information, also an informed consent was signed for every tutor of the children of this study. Then clinical assessment orofacial structures and functions of children, and the swallowing pattern was made. The results of this study show that 100% of the sample presented an atypical swallowing pattern predominating tongue thrusting pattern.

III. INTRODUCCIN

Los nios con Sndrome de Down presentan una modificacin cromosmica en la cual existe informacin gentica extra del cromosoma 21, lo cual trae consigo un fenotipo que provoca particularidades fsicas, fisiolgicas, mentales, etc. Estas caractersticas propias correcto desarrollo de este sndrome provocan alteraciones en el

y funcionalidad en las aptitudes comunicativas de estos

sujetos, por lo cual se hace necesaria la participacin profesional del fonoaudilogo para ayudarlos a mejorar su calidad de vida. La fonoaudiologa es una disciplina de la salud que trabaja en pro de la comunicacin eficiente y funcional en las personas. El profesional fonoaudilogo tiene como labor prevenir, evaluar y tratar los posibles problemas que alteran la comunicacin en los seres humanos. Para esto es importante no solo observar la comunicacin de las personas sino que tambin es fundamental la evaluacin de las estructuras y tejidos que subyacen a esta funcin humana. Dentro de la fonoaudiologa existe el rea de la motricidad orofacial, cuya funcin es la observacin y evaluacin del sistema estomatogntico. Este sistema es un complejo multifuncional constituido por estructuras seas y tejidos blandos que ocupan los tercios medio e inferior de la cara y que guardan relacin con las funciones de masticacin, succin, deglucin, respiracin y habla (Giani, E. 1989). En los nios con Sndrome de Down existen factores orgnicos estructurales que condicionan o desencadenan alteraciones en su alimentacin, masticacin,

deglucin, respiracin, y por tanto en el habla y la comunicacin (Ruiz, R.2009). Dentro de las funciones del sistema estomatogntico, la deglucin es de importancia vital para la supervivencia y desarrollo del ser humano, esta funcin inicia en periodo fetal preparando al bebe en gestacin para la vida extra uterina. Esta es una funcin presente en los humanos que permite el paso natural del alimento desde el medio externo al interior del organismo. Al deglutir se producen una serie de contracciones musculares coordinadas que trasladan el bolo

alimenticio de la cavidad oral al estmago a travs del esfago. Es una actividad de carcter voluntaria, involuntaria y refleja (Okeson, J. 2008). Como ya fue mencionado, los sujetos con Sndrome de Down al presentar un fenotipo distinto al de aquellos con una carga gentica normal, presentan alteraciones en cuanto a las funciones que deben realizar, una de ellas siendo la deglucin. Se considera como alteracin funcional de la deglucin aquella en la que el individuo no realiza el proceso correcto de deglutir, a pesar de tener integridad neuromuscular y presentando todos los elementos activos y pasivos necesarios. Muchas veces existen alteraciones en la deglucin debido a una enfermedad orgnica de base, acarreando modificaciones en las estructuras msculo esqueletales, estas pueden ser de carcter transitorio o permanente. En estos casos se considera que la deglucin est adaptada a las condiciones anatmicas, seas o musculares presentes (Queiroz, I. 2005). En el presente seminario de investigacin se describen las caractersticas de la deglucin en nios con Sndrome de Down de 2 a 5 aos de edad, con la finalidad de comparar los datos obtenidos entre s y entregar informacin en cuanto a las caractersticas propias de los nios con sndrome de Down al momento de alimentarse, de esta forma realizar un aporte en cuanto al proceso teraputico que el profesional fonoaudilogo pueda entregarle a estos nios.

IV. MARCO TERICO

1. Sndrome de Down

El Sndrome de Down, es una alteracin gentica producida por la presencia de un cromosoma extra (o una parte de l), en la pareja cromosmica 21, es decir, las clulas de estas personas presentan tres cromosomas en dicho par, de ah su nombre de trisonoma 21 (Fernndez, P. 2011). Este sndrome es considerado la causa ms frecuente de discapacidad psquica y representa el 25% de todos los retrasos mentales. Hacen nfasis en que no es una enfermedad, si no un sndrome que puede condicionar o favorecer ciertos cuadros patolgicos, adems no todos los casos de sndrome de Down estarn asociados a malformaciones graves y su expresin fenotpica es muy variada (Josep, M. et al 2005). Las causas del Sndrome de Down han sido estudiadas durante dcadas, algunas de las teoras cientficas postuladas no tenan una base sustentable como para ser consideradas. En 1940 se propusieron nuevas teoras, las cuales proponan la relacin de la aparicin del sndrome con la exposicin a rayos x, administracin de ciertos frmacos, problemas hormonales o inmunolgicos, espermicidas, etc. Adems menciona que es tericamente posible que estos factores tengan relacin con el sndrome de Down, pero an no hay certeza de que solo unos de estos factores puedan provocarlo por s solo (Pueschel, S. en el 2003). Se ha relacionado al Sndrome de Down con factores de riesgo tan variados como agentes genticos, fsicos, qumicos, inmunolgicos, infecciosos y sociales, pero solamente tres se consideran en la actualidad como probables agentes etiolgicos de la trisonoma 21, ellos son: anomalas cromosmicas de los padres capaces de inducir una precigtica no-disyuncin meitica secundaria, la exposicin

materna a radiaciones ionizantes y la edad materna avanzada. Las

dos primeras, si bien son importantes, son responsables, en la prctica, de una minora de casos de Sndrome de Down, mientras que se ha demostrado que

10

existe una estrecha relacin entre esta afeccin y la edad materna (Nazer, J. et al 1991). La edad de la madre durante el embarazo es un factor de riesgo, a mayor edad aumenta la probabilidad de tener un nio con Sndrome de Down. Las mujeres mayores a 35 aos se deben someter a estudios (prueba de diagnostico prenatal) para descartar la posibilidad de que el nio este afectado. (Pueschel, S. 2003).

1.1 Epidemiologa La prevalencia al nacimiento de aberraciones cromosmicas es de alrededor de 1%. Las trisonomas de los cromosomas no sexuales son las ms frecuentes. Un 70% de las trisonomas corresponden al cromosoma 21 con una frecuencia de 1 en 660 recin nacidos vivos (RNV); la trisonoma 18, 1 en 8.000 RNV y la trisonoma 13, 1 en 20.000 RNV (Centeno et al., 2001). La trisonoma de mayor frecuencia conocida en Chile, en el Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congnitas (ECLAMC) y en el resto del mundo, es la trisonoma 21 (Nazer, J. et al 1998). En Chile, de acuerdo a los datos publicados, la prevalencia de nacimientos con Sndrome de Down est, en la actualidad, por sobre 2,2 por 1.000 nacimientos (Nazer, J. et al 2003). En un estudio reciente, se demuestra que existe una gran heterogeneidad de frecuencias entre los pases sudamericanos. Seguramente hay factores como

edad materna y etnias que influyen en ello. Al analizar la edad materna como factor de riesgo para esta patologa, se ha demostrado su gran importancia. En el perodo 1998-2005 la mayor proporcin de mujeres de 35 aos o ms que tuvieron hijos se encontr en Chile con 14,4% seguido de Uruguay con 13,6% y ocurre que Chile present, como era de esperar, la tasa ms alta de Sndrome de Down,24,7 por 10.000, mientras que Uruguay la ms baja, 13,2 por 10.000 Nacimientos (Nazer, J. y Cifuentes, L. 2011).

11

En el mismo estudio se observ que muchos defectos congnitos han aumentado su prevalencia al nacimiento, especialmente aquellos diagnsticos dependientes de la ecografa prenatal. Sin embargo, hay otras, como el sndrome de Down, que por lo general no se diagnostica antes, aun cuando hay signos ultrasonogrficos que pueden hacerlo sospechar, que pareciera que estn aumentando su frecuencia (Nazer, J. y Cifuentes,L. 2011).

1.2 Tipos de Sndrome de Down Segn Ruiz, R. (2009), existen 3 tipos de sndrome de Down, diferencindose en los causantes de la trisonoma del cromosoma 21: Trisonoma libre: En este caso el sndrome de Down se produce por la aparicin de un cromosoma ms en el par 21 original en las clulas del organismo debido a un error durante la primera divisin meitica llamndose a esta variante, trisonoma libre o regular. El error se debe en este caso a una disyuncin incompleta del material gentico de uno de los progenitores. No se conocen con exactitud las causas que originan la disyuncin errnea. El nico factor que influye repetitivamente es la edad de la madre, siendo factor de riesgo que la edad materna sea superior a 35 aos.

Trisonoma

21 por traslocacin: consiste en un intercambio de material

cromos-mico de cromosomas no homlogos. En los casos de trisonoma 21 por traslocacin lo ms frecuente es la traslocacin 21/22. Si el gameto fecundado contiene el cromosoma traslocado, ms el homlogo veintiuno, el producto de la fecundacin ser trismico veintiuno.

Mosaico: La no disyuncin postzigtica del cromosoma 21 produce una clula trismica con 47 cromosomas, la que se sigue dividiendo posteriormente, y una monosmica de 45 cromosomas, la que muere sin reproducirse. El cuadro fenotpico es variable segn sea la proporcin de clulas normales y trisonmicas. Esto quiere decir que en un mismo individuo existen 2 grupos cromosomas. 12 celulares, unas con 46 y otras con 47

1.3 Caractersticas generales En cuanto a las caractersticas de este sndrome, se presentarn las ms

relevantes para la exploracin fsica y las que tendrn relacin con el estudio de este seminario. Las anomalas generales en individuos con sndrome de Down, incluyen hipotona con tendencia a mantener apertura bucal y protrusin lingual. Tambin presentan una hiperreflexia de las articulaciones, una estatura relativamente baja y

deficiencia mental en distintos grados en el 100% de los casos. Tienen tendencia a tener un perfil braquioceflico, con hipoplasia de los senos frontales, nariz y orejas pequeas, y con ojos oblicuos hacia superior de las hendiduras palpebrales. Sus iris son generalmente moteados e hipoplsicosperifricos. Las manos presentan las falanges y metacarpianos cortos, adems de una hipoplasia de la falange

media del dedo meique. La pelvis es por lo habitual hipoplsica con un ensanchamiento lateral hacia afuera. La piel es hiperqueratosa seca en el 75% de los casos, adems tener un cutis marmorata y pliegues laxos en la nuca. El pelo de estas personas es fino, quebradizo y habitualmente escaso (Smith, W. 1972). El crecimiento en los nios con Sndrome de Down es relativamente lento y

durante los primeros 8 aos, los centros secundarios de osificacin son a menudo de desarrollo tardo. Sin embargo, durante los ltimos aos de la infancia, la maduracin sea es ms normal. El desarrollo sexual en la adolescencia suele ser menos completo, las mujeres pueden menstruar y ser frtiles, sin embargo los varones son estriles. La principal causa de mortalidad precoz son los defectos cardacos congnitos, el 44% de los que presentan estas anomalas muere en el primer ao de vida. A su vez las frecuentes infecciones de las vas respiratorias bajas son un serio problema en estos individuos. Dificultades menores, pero frecuentes son la rinitis alrgica, la conjuntivitis y las enfermedades periodontales (Smith, W. 1972). Estas personas presentan bastantes dificultades en la comunicacin, desde un balbuceo limitado, control de la respiracin y de los rganos orofaciales deficiente, trastornos del habla como la articulacin, fluidez verbal, voz, etc. Al mismo tiempo presentan alteraciones en la morfosintaxis y un vocabulario pobre (Fernndez, P. 2011). 13

Adems, es muy comn encontrar deficiencias auditivas, debido a causas antomofisiolgicas, ya que presentan el odo externo y medio, las cmaras auditivas, el pabelln y los conductos auditivos externos ms pequeos y estrechos, e incluso se observa una inclinacin aumentada de la membrana timpnica. Tambin presentan problemas en la conduccin del sonido debido a infecciones del odo medio, acumulacin de lquidos por estenosis en el canal auditivo externo u otros motivos. El dficit en la audicin puede corregirse si el diagnstico es precoz para que no repercuta en el lenguaje, en el aprendizaje, en la socializacin o en la discriminacin auditiva. Adems, presentan problemas visuales, encontrndose defectos de refraccin, miopa e hipermetropa, estrabismo, nistagmos y oclusin del conducto lagrimal (Fernndez, P. 2011).

1.4 Caractersticas Orofaciales Dentro de las alteraciones anatmicas orofaciales de estructuras seas, que se pueden evidenciar en los individuos con sndrome de Down: huesos nasales y del maxilar superior de menor tamao; un menor desarrollo de la mandbula y por lo tanto la cavidad oral es ms estrecha favoreciendo la protrusin lingual; existe una aparicin tarda de las piezas dentales, y al no tener suficiente espacio se dificulta la erupcin de piezas definitivas, incluso algunas no llegan a hacerlo, adems de presentar mal oclusin dentaria; el paladar duro suele tener forma ojival y ser estrecho. (Fernndez, P. 2011). En palabras de Fernndez, P. (2011) en las alteraciones anatmicas orofaciales de estructuras blandas de los nios con Sndrome de Down, se evidencia una lengua que se ve de mayor tamao, debido a la estrecha cavidad oral que presentan los individuos, lo que podra confundirse con una lengua aumentada, sin embargo existen casos con macroglosia autntica y de frenillo sublingual corto; en cuanto al velo del paladar, este puede presentar incompetencia velofarnge provocando

hipernasalizacin de la voz. Es posible encontrar enfermedad periodontal en ms de un 90% de los casos incluyendo a menores de 6 aos, sin embargo la presencia de caries es menor que la media poblacional. En el proceso de denticin se pueden encontrar anormalidades en cuanto al orden de aparicin de piezas dentarias, apareciendo 14

primero los molares antes que los incisivos. En cuanto a anomalas dentales es posible encontrar asimetra en el tamao de la corona dental, as como tambin malformaciones en esta y ausencia de piezas dentales en la denticin permanente (terceros molares, segundos premolares e incisivos laterales) (Hennekam, R. et al 2001). Se ha observado gingivitis marginal, prdida del hueso alveolar, prdida y exfoliacin dentaria, especialmente de incisivos centrales superiores; materia alba, gingivitis ulcerativa necrosante y clculos supragingivales y sublingingivales; se cree que la higiene no es el factor primario, sino que presenta una susceptibilidad mayor a las enfermedades periodontales (Segovia, M. 2010). Los labios del recin nacido con sndrome de Down se aprecian sin ninguna anomala, sin embargo, conforme el nio se desarrolla los labios se vuelven ms gruesos, prominentes y se agrietan; este aumento de grosor y agrietamiento de los labios es debido a causas funcionales, entre ellas la protrusin lingual, ya que provoca que los labios estn continuamente humedecidos con saliva, lo que posteriormente ocasiona que los labios se sequen (Segovia, M. 2010). Los nios con sndrome de Down interponen su lengua entre sus piezas dentales o por sobre el labio inferior. La edad y tipo de alimento tambin influyen en la posicin de la lengua en los nios con Sndrome de Down (Schwaab, L. et al 1986). La lengua suele ser hipotnica y se comienza a agrietar paulatinamente y a alrededor de los 4-5 aos est completamente agrietada. Adems, estos los individuos con Sndrome de Down presentan hipertrofia de las papilas gustativas, esto se cree que es ocasionado por los movimientos continuos de succin. El hbito de respiracin oral, provocando la apertura bucal constante, es producto de la hipotona lingual y labial a las que se suman infecciones bacterianas casi permanentes de las vas areas que obligan al nio a condicionar un hbito de respiracin oral o mixta. Tambin hace referencia a la influencia de presentar una nasofaringe angosta, frecuentemente con hipertrofia amigdalina y adenoidea (Segovia M. 2010).

15

La hipotona dificulta la movilidad de labios y vuelve ms torpe los ejercicios orofaciales, dificultando la succin y favoreciendo la sialorrea. Adems los nios con sndrome de Down presentan alteracin en la direccionalidad del soplo por la incorrecta posicin de los labios afectando al modo de articulacin, mal posicionamiento de los rganos fonoarticulatorios, en reposo y protrusin lingual lo que favorece el empuje de la lengua en los incisivos inferiores lo que produce malformaciones dentarias y alteraciones en la deglucin, esto conlleva a hipotona labial y respiracin oral (Fernndez,P. 2011). Tambin pueden presentar dificultades en la deglucin debido a su escaso cierre labial, la reducida coordinacin lingual, tensin labial y bucal, y al escaso control de la lengua en las etapas preparatoria oral y oral (Logemann, J. 1998). Las distintas alteraciones orales, segn Caravaca, M. y Santos, M. (2006, p. 114119), dificultan algunas de las funciones orofaciales: La protrusin lingual dificulta la oclusin labial y por tanto el control para la deglucin de la saliva, as como la correcta apertura y cierre bucal para ingerir alimento. La hipotona labial dificulta la recogida de la comida al administrarla con cuchara y la oclusin de los labios alrededor del pezn. La hipotona lingual dificulta la masticacin al verse comprometida la movilizacin del bolo alimenticio en el interior de la cavidad bucal. La hipotona orofarngea dificulta la deglucin de saliva y de alimentos lquidos y/o slidos.

16

2. Deglucin

La Real Academia Espaola en su vigsima segunda edicin del ao 2011 define la deglucin como la accin y efecto de deglutir, es decir, tragar los alimentos y permitir el paso de cualquier sustancia slida o lquida desde la boca al estmago. Esta palabra deriva del Latn degluto -nis. Al deglutir se producen una serie de contracciones musculares coordinadas que trasladan el bolo alimenticio de la cavidad oral al estmago a travs del esfago. Es una actividad de carcter voluntaria, involuntaria y refleja. Agrega que en la deglucin intervienen secuencias de reflejos que desplazan el alimentos desde la cavidad oral hacia el estmago, protegiendo el tracto respiratorio (Okeson, J. 2008). La deglucin es considerada una de las funciones ms complejas debido a que requieren varias reas anatmicas, con componentes voluntarios e involuntarios, incluyendo simultneamente la inhibicin de la respiracin. Es necesario la coordinacin neuromuscular y la participacin del sistema nervioso central, las aferencias sensoriales, las respuestas motoras de msculos voluntarios e

involuntarios, el tronco cerebral y el sistema nervioso entrico (Arvedson, J. y Brodsky, L. 2002). El acto de la deglucin es aparentemente fcil, pero en realidad es bastante complejo e involucra aproximadamente 50 pares musculares y prcticamente todos los niveles del sistema nervioso central (Jones, B. 2003).

2.1 Tipos de deglucin Existen patrones de deglucin diferentes segn las diversas necesidades alimenticias y diferencias anatmicas en la edad del humano. En la deglucin infantil o visceral, la mandbula se estabiliza posicionando la lengua hacia adelante y entre los arcos dentarios o las encas. Cuando no hay dientes, como ocurre en los recin nacidos, la mandbula debe fijarse por otros medios. Es posible tambin encontrar un patrn de deglucin adulto, que utiliza los dientes para mantener la estabilidad, la cual se ha denominado deglucin somtica (Okeson, J. 2008). 17

Ribeiro, M. (2000) define tipos de deglucin como lo son la infantil o visceral, periodo de transicin y deglucin somtica o adulta. Deglucin infantil o visceral: esta fase se observa en los recin nacidos y por lo general desaparece gradualmente con la erupcin del primer molar temporal. En cuanto a las caractersticas que definen esta fase, la

lengua se ubica entre las superficies incisales de los dientes, manteniendo separadas las mandbulas. La estabilizacin de la mandbula se produce por la contraccin de los msculos inervados por los nervios craneales VII, y XII. La deglucin es iniciada y controlada por las sensaciones percibidas por los receptores de labios y lengua, hay poca o ninguna participacin de los masteros, y ocurre un aumento de la contraccin del msculo mentoniano.

Perodo de transicin: El paso de la deglucin infantil a la adulta tiene una duracin de 12 a 15 meses. A este perodo ayuda, el desarrollo neuromuscular orofacial, la posicin vertical de la cabeza y el cambio en la direccin de las fuerzas gravitacionales en la cabeza y la mandbula; tambin colaboran en este perodo, el deseo instintivo de masticar, la capacidad de manipulacin de slidos, el desarrollo de la denticin y otros. Todos estos aspectos causan la modificacin del nio para deglutir maduramente. El mantenimiento del nio para deglutir de manera visceral se produce debido a la falta de soporte del diente, por la posicin de los dientes o arco dentario no favorable.

La deglucin adulta o somtica, por lo general, comienza a aparecer en la mitad del primer ao de vida, la llegada de los incisivos centrales y laterales, superiores e inferiores inducen movimientos ms precisos,

requiere de una lengua ms retrada y se comienza a aprender a masticar. Una vez que la oclusin molar bilateral se estableci, con molares

deciduos comienzan a surgir los movimientos reales de la masticacin y empieza a aprender deglucin madura. Poco a poco, los msculos inervados por el V par asumen el papel de estabilizacin de la mandbula, mientras que los msculos faciales se abstengan a la articulacin y 18

expresin facial. La deglucin somtica implica la oclusin de los dientes con la lengua tocando la parte delantera del paladar, por encima y por

detrs de los incisivos. En esta etapa no hay contracciones de los labios ni de los msculos faciales. La posicin normal de la lengua durante la deglucin, depende de su tamao en relacin con la anchura y longitud del hueso de la mandbula, la anatoma del paladar duro, el resalte, la inclinacin o torsin de los incisivos superiores en direccin labial. El grado de actividad del labio durante la deglucin normal, madura, depende de la capacidad de los labios para sellar completamente los dientes y el proceso alveolar. La deglucin madura no se produce de manera uniforme, al deglutir los slidos necesitan de la oclusin dental, sin embargo, la deglucin de la saliva o alimentos blandos no siempre ocurren con los dientes en oclusin (Ribeiro, M. 2000).

2.2 Etapas de la Deglucin La deglucin es un acto complejo que requiere la coordinacin de diferentes nervios y msculos. Su objetivo es transportar los alimentos slidos y lquidos desde la boca al esfago. Se ha dividido en cuatro fases, las dos primeras son de control voluntario y las dos ltimas, reflejas. La secuencia de la deglucin puede alterarse por disfuncin de cualquiera de las fases (Salazar, O. et al. 2008). El mecanismo de la deglucin orofarngea tiene cuatro componentes: preparacin oral etapa oral, iniciacin de la deglucin farngea y etapa farngea. Estos componentes utilizan varios pares craneales (V, VII, IX, X, XI, XII), y muchos msculos y vas sensoriales. (Kelley, W. 1993). Fase preparatoria oral: comprende la coordinacin de cierre labial, movimiento mandibular, tono bucal y facial, momentos lingual y del paladar blando. Mediante la ayuda de una buena denticin, el alimento es dividido hasta alcanzar el tamao y consistencia adecuada para la deglucin (Kelley, W. 1993). La comida es masticada y compactada para formar el bolo alimenticio. (Micheli, F. et al 2002, p. 326)

19

Fase oral: etapa en el que se prepara el bolo alimenticio para ser deglutido. En esta con los movimientos ondulatorios de la lengua, el alimento se mueve hacia el dorso, la punta de la lengua toca la papila del paladar y los dientes entran en oclusin cntrica (Sih, T. et al. 1999). La lengua se mueve hacia arriba y atrs contra el paladar impulsando el bolo hacia la faringe mientras se contrae el itsmo de las fauces. Esta etapa prcticamente vaca la boca de slidos y lquidos (Kelly, W. 1993).

Fase farngea: la epiglotis baja cerrando las vas respiratorias como medida de proteccin y la laringe se mueve hacia adelante y arriba por las contracciones de los msculos infrahiodeos, de esta forma el alimento es trasladado hacia la faringe. El bolo alimenticio se encuentra en una cmara en comn para la respiracin y la digestin, pero el trnsito por la faringe es mucho ms rpido y acompaado del cierre de las vas respiratorias, lo que hace que el bolo se dirija hacia el aparato digestivo. En este momento el esfnter hipolarngeo se relaja para dar paso al alimento de la faringe al esfago (Sih, T. et al. 1999). La iniciacin de esta etapa depende principalmente de los estmulos sensoriales provenientes del bolo a medida que alcanza la regin de las fauces y la farngea, y del movimiento de la propia lengua (Kelley, W. 1993).

Fase esofgica: el bolo es transportado por el movimiento peristltico desde el esfago hasta el estmago (Michelli, F. 2002). El alimento llega hasta el esfago, la laringe vuelve a su posicin inicial, el hioides desciende junto con el velo del paladar, la lengua est en reposo, la mandbula retorna a la posicin anterior y la respiracin se normaliza (Sih, T. et al. 1999). La deglucin puede durar entre 3 a 8 segundos y se inicia voluntariamente. Las primeras etapas estn sujetas a la voluntad pero las ltimas son involuntarias. No hay un acuerdo entre autores para calcular el nmero de veces que el humano deglute al da, pero en promedio los nios lo hacen entre 600 y 1000, y adultos entre 2400 y 6000. En la vejez la frecuencia disminuye como tambin la cantidad de saliva (Queiroz, I. 2002).

20

La organizacin de la secuencia de la deglucin depende de la activacin de una red compleja de neuronas con sus aferencias, sus estaciones intermedias y sus eferencias. Los pares craneanos responsables de las aferencias sensitivas son el VII, el IX y el X mientras que las eferencias motoras responsables de la deglucin son patrimonio de los pares IX, X y XII. Por su parte los pares V y VII son responsables de la masticacin y del cierre de la boca. Se considera que el centro integrador est localizado en la protuberancias, pero existe un centro deglutorio cortical ubicado por delante del giro orbitario del lbulo frontal, que desempea un papel importante en la iniciacin de la secuencia motora y en la deglucin repetida (Micheli, F. 2002).

2.3 Alteraciones de la deglucin Las dificultades en la deglucin se manifiestan de diferentes maneras: resistencia a recibir alimentos, prdida de energa por el trabajo de alimentacin y digestin, y prdida de habilidades sensoriomotoras orales. La deglucin normal requiere de una integracin precisa de importantes funciones como lo son: respirar, comer y conversar. Las anormalidades o malformaciones del sistema nervioso central, de los arcos branqueales, de la lengua, estomacales y cardacas pueden afectar a lo que es deglucin (Arvedson J. y Brodsky, L., 2002). Los trastornos o desrdenes de la deglucin se pueden dar en todas las edades, desde neonatos de trmino o pretrmino hasta la cuarta edad y su etiologa se puede referir a disfunciones anatmicas o neuromusculares ocasionadas por afecciones neurolgicas, tumorales, postquirrgicas, traumticas, infecciosas u otras y que afectan la masticacin, preparacin para la deglucin, la fase oral, el reflejo deglutorio, la fase farngea y la fase cervical o esofgica (Rojas, C. y Guerrero, R.1999). Cuando la deglucin no sigue los patrones normales y equilibrados, de acurdo a su edad, hablamos de deglucin atpica o disfuncional. La deglucin atpica ocurre cuando la lengua, los labios o la musculatura peribucal interfieren presionando los dientes en una u otra direccin. As, nos encontramos con diferentes posibilidades: deglucin con interposicin lingual, con empuje sobre incisivos inferiores o superiores, deglucin con interposicin del labio inferior, con succin labial, con 21

contraccin peribucal, etc. la ms frecuente es la deglucin con interposicin lingual (Borrs, S. y Rosell, V. 2005). Queiros. I (2002) considera que las caractersticas de atipia ms descritas en la literatura fonoaudiolgica son: interposicin lingual, interposicin del labio inferior, contraccin periorbicular, la no contraccin del masetero, contraccin del

mentalis, movimiento de la cabeza, y el ruido. Todas ellas estn consideradas como atpias cuando suceden mientras el sujeto deglute. Encontrar residuos en la cavidad oral, despus de deglutir, tambin ha sido descrito como una forma de atipia. Se define la deglucin atpica con interposicin lingual como "la presin anterior o lateral de la lengua contra las arcadas dentarias". La lengua se posiciona entre los incisivos o se apoya contra su cara posterior al acabar la fase de masticacin y realiza una presin contra ellos durante la fase de deglucin (Toledo, Z. et al. 1998). La interposicin lingual en la deglucin puede ocurrir por compensaciones funcionales, como crecimiento disminuido del maxilar sea lateral o anterior, lo que est asociado a un tamao aumentado de la lengua. La posicin de la lengua entre los dientes, puede ocurrir por la adaptacin a las necesidades respiratorias del individuo, ocasionando un patrn de deglucin atpica. Esto a su vez provoca la mordida abierta, ya que la lengua ocupa todo el espacio disponible. Los hbitos de deglucin disfuncionales cuando estn asociados a problemas respiratorios, pueden acarrear alteraciones irreversibles en el patrn de crecimiento craneofacial y perpetuar el mecanismo de deglucin atpico y la respiracin bucal ya existentes (Molina, O. 1989). La deglucin con interposicin lingual ocurren desequilibrios musculares, ya que la lengua se aloja entre las arcadas dentarias, molares o premolares, esto provoca una influencia dental y alveolar capaz de producir la protrusin de los dientes; as, la presin anterior de la lengua produce la mordida abierta anterior, con una severa inclinacin anterior de los incisivos superiores, asociado a la mordida cruzada. Si se produce una presin lateral de la lengua, ocasiona una mordida abierta lateral, ligado a una mordida cruzada del lado opuesto; a la vez, existen casos donde las presiones anteriores y laterales en la cavidad oral son provocadas por la interposicin lingual (Lino, A. 1994).

22

En relacin a la deglucin con interposicin del labio inferior entre los dientes anteriores superiores se pueden observar apiamientos dentarios anteriores con la inclinacin lingual principalmente en los dientes superiores. (Lino, A de P., 1994). La deglucin con contraccin del periorbicular ocurre, en general, cuando hay o hubo proyeccin de la lengua anteriormente. Tal contraccin significa un reflejo natural que evita que la lengua se proyecte hacia afuera llevando consigo el alimento a ser deglutido. (Queiroz, I. 2002). Se ha observado que existir contraccin del mentalis siempre asociada con interposicin, contraccin, o subida exagerada del labio inferior. Tendremos interposicin del labio inferior, de manera general, cuando exista en la persona un over jet aumentado, es decir, que la relacin entre bordes incisales es anormal, estando los incisivos superiores mucho ms hacia anterior que lo incisivos inferiores (Spiro, J. et al. 1994). Los movimientos de la cabeza, casi siempre con estiramiento de la musculatura anterior del cuello durante la deglucin, estn asociados a un patrn de masticacin incorrecto. El sujeto, sin darse cuenta, lleva la cabeza hacia atrs, rectificando el tubo por donde pasa el alimento para que el paso del mismo sea posible. El

movimiento de cabeza se realiza, por lo tanto, en consecuencia de un problema que ocurri durante la masticacin, y no por un problema especfico de la deglucin (Queiroz, I. 2002). La deglucin se denomina adaptada cuando patrn deglutorio atpico es secundario a una condicin primaria, como puede ocurrir en individuos respiradores orales, cuya causa primaria en la mayora de las veces es la obstruccin nasal de origen orgnico, como por ejemplo la hipertrofia de adenoides. En estos casos, los desvos del crecimiento craneofacial se tornan evidentes a travs de una facie larga y estrecha, paladar ojival, protrusin de incisivos superiores y atresia del hueso maxilar. Todos estos cambios estructurales son secundarios al efecto de la respiracin oral. Los patrones adaptativos de la deglucin tambin ocurren en los casos que existan desproporciones faciales esqueletales y/o alteraciones

oclusales predeterminadas por el propio potencial gentico. La presencia de un

23

desequilibrio funcional de la deglucin ocurre en la mayor parte de las veces por alteraciones en la tonicidad y/o movilidad de la lengua (Queiroz, I. 2005).

2.4 Alteraciones de las funciones orofaciales Las alteraciones de las funciones orofaciales van a generar una serie de problemas en variados niveles, ya sea en masticacin, respiracin, deglucin, etc. El conocimiento de estas alteraciones es importante al momento de un tratamiento ortodncico o de otro tipo, ya que estas anormalidades pueden llegar a establecer alteraciones oclusivas, en el tonismo musculatura orofacial, o de las estructuras sea-dentarias y cartilaginosas (Borras, S. y Rosell, V. 2005). Estas alteraciones sern analizadas independientemente, aunque lo normal es que no se presenten de forma aislada, sino que relacionadas. Alteraciones de la respiracin: Los modos respiratorios indican cmo es que se presenta la respiracin, y cuales estructuras son las utilizadas al momento de ingresar el aire a nuestro organismo. El modo respiratorio adecuado es el nasal, el aire entra por las cavidades nasales, mantenindose la boca cerrada y el velo del paladar estando relajado. El patrn o modo respiratorio alterado es el oral, donde el aire ingresa por la boca, lo que genera tensin en el velo, adems de variados problemas relacionados a la calidad del aire (bacterias, humedad, temperatura, etc.). Normalmente la boca entre abierta nos indica que hay presencia de

respiracin mixta u oral. Hay situaciones donde la respiracin oral es un modo respiratorio que se puede dar normalmente, esto se dara cuando hay obstruccin en las narinas o en algn punto de la va respiratoria, si no existe esta obstruccin, nos referimos a un mal hbito respiratorio (Cruz, L. 2007) Las alteraciones orgnicas y funcionales pueden provocar un modo respiratorio distinto al nasal, las alteraciones orgnicas que podrn causar esto consideran los desvos de tabique, el tamao aumentado de adenoides, alteraciones seas, etc. Entre las alteraciones funcionales que detonan en un modo respiratorio oral estn las reacciones alrgicas, resfriados, rinitis, etc. El modo respiratorio oral puede detonar en alteraciones de variadas formas, ya sean funcionales, hasta alteraciones estructurales. Habr sequedad de las 24

vas respiratorias, en especial de la mucosa larngea, disminucin de la capacidad auditiva (por alteracin en la tuba auditiva) anomalas en conformacin torcica y escapulas aladas (Borras, S. y Rosell, V. 2005). Alteraciones en la masticacin: La masticacin se define como la reduccin del tamao de la comida, cambiando su consistencia, mezclndola con saliva y formndola en un bolo habilitado para ser tragado. La masticacin es la accin de triturar la comida, preparndola para la deglucin (Premkumar, S. et al. 2011). Para Borras, S., Rosell, V. (2005) los patrones masticatorios normales indican una clara alternancia de la trituracin del alimento entre la arcada dentaria, cuando esto no se produce (masticacin unilateral, o anterior), es cuando podemos detectar ciertas alteraciones en la masticacin. Las alteraciones que comnmente se generan son la mordida cruzada, dolores en la articulacin temporomandibular (ATM), crepitacin y chasquidos. Hay ciertas alteraciones que producen patrones masticatorios anormales, por ejemplo ausencia de piezas dentales, desequilibrios musculares, respiracin oral con lengua adelantada y factores psicolgicos relacionados a malos hbitos (Borras, S. y Rosell, V. 2005) Alteraciones en la deglucin: Cuando la deglucin no sigue patrones normales en su funcin es cuando se habla de una deglucin atpica, los patrones ms comunes al momento de presentarse una deglucin atpica son el de interposicin lingual, y el de interposicin labial (Borras, S., Rosell, V. 2005)

2.5 Malos hbitos orales El hbito como la costumbre o prctica adquirida por la repeticin frecuente de un mismo acto, que en un principio se hace en forma consciente y luego de modo inconsciente, como son la masticacin, fonoarticulacin y deglucin, considerados fisiolgicos o funcionales, existiendo tambin aquellos no fisiolgicos entre los cuales tenemos la succin de objetos que puede ser del dedo, chupete, mamadera o labio, entre otros, la respiracin oral, y la interposicin lingual en reposo, deglucin y fonoarticulacin (Augurto, P. et al. 1999). Los malos hbitos orales pueden alterar el normal desarrollo del sistema estomatogntico produciendo un desequilibrio entre las fuerzas musculares externas y las internas, desequilibrio 25

que se produce cuando una de las fuerzas al no ejercer su presin normal, permite que la otra, manteniendo su intensidad habitual, produzca una deformacin sea. Otras veces se agrega a ello fuerzas que normalmente no estn presentes, tales como la presin del dedo en la succin o la interposicin de otros objetos como el chupete, todas estas alteraciones pueden ocasionar en el nio problemas de

distinto orden, emocionales, psicolgicos, problemas de alteracin de otros sistemas del organismo (sistema respiratorio, digestivo) y de aprendizaje. (Augurto, P. et al. 1999). Muchos nios abandonan el hbito de succin digital alrededor de los 3 aos, mientras otros persisten con la succin del dedo (casi siempre pulgar), en ambos casos los nios mantienen este hbito como mtodo para autosatisfacerse, vencer el aburrimiento o buscar el sueo. La presencia la succin digital hace que las fuerzas de presin sobre los incisivos alteren su posicin, dependiendo de la frecuencia e intensidad del hbito (Borras, S. y Rosell, V. 2005). Los mismos autores se refieren a la interposicin labial, que corresponde cuando el nio interpone el labio, casi siempre el inferior, en el momento de deglutir, o tambin en el reposo, entre los incisivos superiores e inferiores. Suele ir acompaada de mal oclusiones, con un gran resalte de los incisivos superiores y una retro inclinacin de los incisivos inferiores. Los nios que succionan apoyan el labio inferior durante el acto deglutorio y, adems, en algunos casos se auto estimulan con la succin permanente del labio inferior, con el consiguiente desequilibrio orofacial. A veces lo hacen como sustitucin de la succin digital. Tambin da como resultado una mordida abierta anterior. En relacin al uso del chupete no est demasiado claro cules son los beneficios o perjuicios ni cul es la edad ideal para dejarlo, pero se aconseja que no se prolongue ms all de los dos aos. Los que apoyan el uso del chupete estiman que es bueno para los prematuros y los nios con clico. Por el contrario, los detractores apelan a los posibles daos como consecuencia, alteracin en las estructuras de la cavidad bucal y la mala posicin de los dientes cuando erupcionen, con las consiguientes dificultades del habla e incluso la produccin de dao en los incisivos superiores (Sez, E. 2007).

26

Se recomienda que a partir del ao de edad, se vaya retirando gradualmente el uso del chupete. De lo contrario, pueden darse alteraciones en la denticin temporal, tanto en el plano vertical (mordida abierta) y sagital (distoclusin y resaltes aumentados) (Borras, S. y Rosell, V. 2005). La onicofagia es el impulso inevitable de morderse las uas y a veces deglutirlas. Es un hbito muy comn, no solo en la edad peditrica; tambin se observa en el adulto, por igual en ambos sexos y, no infrecuentemente tiene presentacin familiar, en donde puede haber un ambiente de inseguridad (Magaa M. y Magaa M. 2003). Este mal hbito tiene un origen ansioso, crea alteraciones dentarias y afecta tambin a toda la higiene del aparato estomatogntico. (Borras, S.yRosell, V. 2005) Otro mal hbito descrito es el bruxismo. Algunos nios aprietan y rechinan los dientes durante la noche, esto es conocido como bruxismo. Aunque el bruxismo puede ser inofensivo, desgasta la capa de esmalte y daa los diente permanente (Berry, T. Sparrow, J. 2009). Borras, S., Rosell, V. 2005, definen al sndrome de disfuncin de la articulacin temporomandibular (SDATM): Asociado al bruxismo. Presenta sntomas como sonidos de crepitacin o

dolor e hipersensibilidad muscular y dolor capsular,

chasquido durante movimiento y limitacin de los movimientos mandibulares. Las causas de este sndrome pueden ser tanto de orden biolgico (interferencias oclusales y mal oclusiones dentarias) como psicolgicas estrs. por ansiedad y

2.6 Utensilios y alimentacin La maduracin de las habilidades de alimentacin en los primeros aos de la vida, se logra gracias a los cambios del desarrollo del sistema nervioso central y tambin al aprendizaje de la experiencia. Adems es importante la integridad anatmica para el desarrollo de la alimentacin. Aunque los rganos involucrados en la deglucin tienen cierta capacidad para compensar dficit especficos,

estructurales o funcionales, gran parte de las anomalas anatmicas afectan de manera importante la alimentacin y la deglucin (Aguilar, F. 2005). 27

A los 6 meses, los bebs estn preparados motora y cognitivamente para participar activamente del proceso de la alimentacin. Ellos son capaces de comer y beber en una postura vertical con algn soporte como silla alta o alimentador. La succin

y los patrones de succin se presentan entre los 6 y 12 meses y con el mayor control de la mandbula y de los labios, el lquido ya no se pierde durante la succin, aunque puede ocurrir cuando el pezn es colocado o retirado de la boca (Evans, S., Dunn Klein, M. 2000). Estas autoras agregan que el proceso de comer alimentos en forma de pur forma el puente entre el lquido de la lactancia y los alimentos slidos. Los slidos suaves se suelen introducir con una cuchara entre los 4 y 6 meses. En ese momento, estos bebs reconocen el tacto de la cuchara. Entre 6 y 7 meses, aprenden a abrir la boca y mantenerla en una posicin estable para cuando se acerca la cuchara. La alimentacin activa con cuchara, con el labio superior movindose hacia abajo para limpiar la cuchara surge a los seis meses. La taza para los lquidos tambin se introduce entre cuatro y seis meses. Es posible que haya ahogamiento o tos mientras se restablece la coordinacin entre succin, deglucin y respiracin. Los alimentos slidos empiezan a los 5 meses de edad con galletitas, bizcochos y pastelitos. Alrededor de los 8 meses se introducen los alimentos machacados y entre los 12 y 18 meses los alimentos caseros picados de fcil masticacin. En este periodo se debe comenzar con el destete de la mama. Por ltimo se incorporan los alimentos enteros, entre los 18 y 24 meses (Aguilar R. 2005). El proceso de alimentacin en nios con Sndrome de Down segn Ruiz, R. 2009, en cuanto al cambio de la madera al vaso menciona que debe ser paulatino, y sta debe estar adaptada para el pequeo. La mamadera debe quedar

exclusivamente para el consumo de la leche. Es conveniente incorporar el pur y las papillas antes del ao y posterior alimentos como pan y galletas, siguiendo de slidos suaves. Entre los dos y cuatro ao se incorporan el resto de los alimentos slidos. Con respecto a los utensilios aclara que la destreza de su uso se ir adquiriendo de manera gradual. Si se ofrecen alimentos con consistencia inapropiada, es posible que el nio no logre consumir suficiente cantidad de alimento o tarde demasiado tiempo en terminarlo. Adems reportan algunas pruebas que sugieren que existe una 28

ventana crtica de tiempo para introducir alimentos. Por ejemplo los slidos grumosos; si stos no se introducen antes de los 10 meses, es posible que aumente el riesgo de dificultades durante la alimentacin en el futuro (Northstone, K. et al. 2001). Es evidente que an falta mucho por investigar en la relacin a las caractersticas propias de las funciones orofaciales de los nios con Sndrome de Down, que debido a sus particularidades estructurales necesitan de un abordaje distinto. Por este motivo realizamos este seminario, para lograr identificar los principales problemas de estos menores al momento de la deglucin.

29

V. OBJETIVO GENERAL

1. Caracterizar las alteraciones estructurales y alteraciones de la deglucin en nios con Sndrome de Down entre 2 y 5 aos.

30

VI. OBJETIVOS ESPECFICOS

1.1 Describir las alteraciones estructurales en los nios en estudio.

1.2 Describir las alteraciones de la deglucin en los nios en estudio.

31

VII. HIPTESIS

No corresponde plantear hiptesis, ya que este seminario de investigacin es de tipo descriptivo.

32

VIII. METODOLOGA

1. Tipo de estudio

El seminario de investigacin Caractersticas de la deglucin en nios con Sndrome de Down entre 2 y 5 aos 11 meses de edad corresponde a un estudio de tipo descriptivo, transversal, no experimental.

33

2. Variables

Para cumplir con los objetivos de este estudio, es necesario operacionalizar las variables de edad, deglucin y alteraciones estructurales. a) Edad: los nios con sndrome de Down sern divididos en cuatro grupos segn su edad. Grupo 1: Nios con Sndrome de Down de 2 aos a 2 aos 11 meses. Grupo 2: Nios con Sndrome de Down de 3 aos a 3 aos 11 meses. Grupo 3: Nios con Sndrome de Down de 4 aos a 4 aos 11 meses. Grupo 4: Nios con Sndrome de Down de 5 aos a 5 aos 11 meses.

b) Tipo de alteracin en la deglucin: Corresponde al tipo de deglucin que realice al momento de la evaluacin para slidos, semislidos, lquidos y saliva. Esta puede ser: 1. Deglucin adulta: corresponde a la deglucin que se realiza con la lengua en palatoposicin y los labios contactndose suavemente. 2. Deglucin Infantil: corresponde a la deglucin que presenta al menos una de las siguientes alteraciones. Interposicin lingual: consiste en el alojamiento de la lengua entre las piezas dentarias. Esto puede ser a nivel de los incisivos o a nivel de molares Interposicin labial: el labio superior o inferior se encuentra entre las arcadas dentarias durante la deglucin. Contraccin del mentalis: se observa contraccin del msculo mentalis durante la deglucin. Contraccin periorbicular: se observa contraccin de la musculatura periorbicular durante la deglucin. Ruido: el sujeto realiza ruido durante la masticacin, debido a exceso de fuerza.

34

Movimientos de la cabeza: se observan movimientos que acompaan la deglucin.

c) Tipo de alteraciones estructurales. 1. Alteraciones dentomaxilofaciales: corresponden a alteraciones de estructura sea, en regin de hueso alveolar, piezas dentarias, hueso maxilar, nasal y/o paladar duro. 2. Alteraciones de tejidos blandos: corresponden a las alteraciones en la lengua, velo del paladar, amgdalas y/o labios.

35

3. Muestra de estudio

La poblacin que se escogi para este estudio son sujetos diagnosticados con Sndrome de Down, pertenecientes a Fundacin Complementa, Escuela Diferencial FN86 Juan Sandoval Carrasco y Fundacin Edudown. Los nios que asisten a las instituciones ya mencionadas, tienen caractersticas socioeconmicas similares y todos asisten regularmente a establecimientos educacionales. El grupo en estudi corresponde a 40 nios con diagnostico de Sndrome de Down entre 2 y 5 aos. La muestra estar conformada por un mnimo de 10 nios por cada rango etario. Se realiz un pilotaje en Fundacin Complementa en el cual se evaluaron 5 nios entre 6 y 10 aos, con el objetivo de homogeneizar las evaluaciones. Las evaluaciones fueron realizadas en compaa de la tutora encargada de este seminario. Los criterios de inclusin utilizados para la muestra son presentar Sndrome de Down con trisonoma completa y tener entre 2 y 5 aos de edad. Dentro de los criterios de exclusin para tener una muestra homognea se encuentra que los menores no presenten otro sndrome asociado, ni lesiones intraorales (como herpes, aftas o heridas) o extraorales (como heridas) ya que pueden dificultar la evaluacin; y que no hayan asistido a terapia fonoaudiolgica para el tratamiento de la deglucin atpica ni haber tenido tratamiento ortodncico.

36

4. Formas de seleccin de la muestra de estudio

En primer lugar, y antes de realizar cualquier procedimiento, se pidi al tutor o apoderado de cada nio perteneciente a la muestra de estudio que autorice la evaluacin y firme un consentimiento informado, donde se explicar las condiciones del estudio. Luego, se aplic un Cuestionario para Padres autoaplicado y una Pauta de Evaluacin Orofacial, ambos fueron piloteados en grupo de nios pertenecientes a la institucin correspondiente. Este procedimiento fue supervisado por la tutora del seminario. El objetivo del Cuestionario para los Padres autoaplicado fue recopilar informacin relevante de los nios acerca de antecedentes del embarazo de la madre del nio, antecedentes del desarrollo psicomotor y mdicos del nio, tipo de

alimentacin y utensilios, antecedentes de malos hbitos orales y tratamientos fonoaudiolgicos previos. A travs de este cuestionario se pretendi conocer como ha sido el desarrollo del nio con la finalidad de descartar posibles alteraciones, conocer algunas caractersticas relevantes para la evaluacin posterior (alergias, enfermedades de importancia, ciruga, etc.) y obtener informacin sobre la principal consistencia de los alimentos que el nio consume en su casa, lo que posteriormente se relacion con la informacin obtenida a travs de la evaluacin clnica. As mismo con este cuestionario fue posible tener informacin sobre los criterios de inclusin y exclusin de los nios. Se aplic la Pauta de Evaluacin Orofacial modificada de Ficha Clnica de la Unidad de Motricidad Orofacial de la Escuela de Fonoaudiologa de la Universidad de Chile. Con ella se evalu el estado de las estructuras y funciones orofaciales de los nios, indagando con mayor especificidad en las caractersticas que present el nio al deglutir slidos, lquidos y saliva

37

5. Procedimientos para obtencin de datos

Para la realizacin del pilotaje y la posterior evaluacin de la muestra en estudio se envi el consentimiento informado junto al cuestionario autoaplicado para padres para ser respondido por el apoderado de cada nio y para autorizar al menor a participar en la evaluacin. Una vez realizado lo anteriormente expuesto, se procedi a aplicar la Pauta de Evaluacin Orofacial. La aplicacin de la pauta se llev a cabo en un ambiente tranquilo y cmodo para el menor, con el nio y evaluador sentados de frente.

38

6. Instrumento de recoleccin de datos

Consentimiento Informado, es una carta destinada a los padres o tutor de los nios con Sndrome de Down con el fin de explicar e informar del procedimiento a realizar en su hijo y que estos autoricen su participacin. (Ver anexo 1) Cuestionario para Padres autoaplicado, consta de 5 tems de los cuales se obtiene informacin con respecto a los antecedentes del embarazo de la madre, antecedentes generales mdicos, antecedentes del desarrollo, hbitos orales y alimentacin del menor, que nos permitir relacionar con los datos obtenidos en la evaluacin. Este cuestionario nos permitir acceder a la informacin necesaria de los nios de la muestra de estudio, ya que los cuidadores son una fuente confiable para recoger los datos de esta investigacin. (Ver anexo 2) Pauta de Evaluacin Orofacial, es una pauta de evaluacin clnica que consta de dos grandes tems, el primero enfocado a evaluar la anatoma y funcionalidad orofacial. Con esto obtendremos informacin relevante sobre las estructurales extraorales como nariz, labio superior e inferior y de las estructuras intraorales como la lengua, paladar, vula, amgdalas. Adems de conocer como se presenta oclusion del nio y si este presenta alteraciones dentomaxilares. El segundo tem evala las funciones orofaciales, especficamente la funcin de reposo, respiracin y deglucin. Esta ltima para obtener informacin sobre sus alteraciones. (Ver anexo 3) Para la realizacin de esta evaluacin son necesarios los siguientes materiales: - Guantes - Algodn - Baja lengua - Espejo de glatzel - Alcohol - Linterna

39

- Trozo de pan - Agua - Yogurt

40

IX. ANLISIS DE DATOS

El anlisis de datos de este seminario de investigacin fue efectuado de manera porcentual.

41

X. RESULTADOS

Grfico 1 Distribucin de los sujetos evaluados segn gnero.

Nios n=19
2 aos 26% 27% 3 aos 4 aos 5 aos 24%

Nias n=21
24% 2 aos 3 aos 4 aos 28% 5 aos

26%

21%

24%

Los nios evaluados fueron 40 individuos, estos fueron distribuidos en dos categoras segn gnero, y luego cuantificados. El porcentaje de nios llega a un 47.5% y el de nias a un 52.5%. Se destaca que en el rango de dos, cuatro y cinco aos la muestra es homognea en la cantidad de nios y nias, ya que por cada grupo hay cinco individuos por cada sexo. Slo en el rango de cuatro aos evalundose cuatro nios y seis nias. fue diferente la distribucin,

42

Tabla 1 Presencia de alteraciones dentomaxilares segn edad.

Edad Presencia alteraciones N % 10 100% 9 90% 9 90% 10 100% 38 95%

Alteraciones dentomaxilares Ausencia alteraciones N 0 1 1 0 2 % 0% 10% 10% 0% 5% N 10 10 10 10 40

Total % 100% 100% 100% 100% 100%

2 aos 3 aos 4 aos 5 aos Total

La tabla 1 ordena a los individuos con y sin anomalas dentomaxilares segn cada grupo etario pertinente a esta investigacin. Como muestran los datos, en el rango de dos y cinco aos el total de la muestra present alteraciones dentomaxilares. Slo en los rangos de tres y cuatro ao se observaron un individuo por dentomaxilares. cada grupo con ausencia de alteraciones

43

Tabla 2 Distribucin de sujetos segn edad y tipo de alteracin dentomaxilares oclusin Alteracin dentomaxilar 2 aos N % Giroversiones Diastemas Relacin Neutroclusin molar Distoclusin Mesioclusin Resalte Normal Aumentado Vis a vis Invertido Escaln Normal Aumentado Vis a vis Invertido Relacin Normal sagital Vis a Vis Cruzada 6 4 4 0 6 1 1 4 4 2 4 3 1 7 2 1 60% 40% 40% 0% 60% 10% 10% 40% 40% 20% 40% 30% 10% 70% 20% 10% Edad 3 aos 4 aos N % N % 9 1 5 0 5 4 1 1 4 5 3 1 1 8 2 0 90% 10% 50% 0% 50% 40% 10% 10% 40% 50% 30% 10% 10% 80% 20% 0% 7 3 7 0 3 6 2 0 2 5 2 1 2 6 2 2 70% 30% 70% 0% 30% 60% 20% 0% 20% 50% 20% 10% 20% 60% 20% 20%

5 aos N % 8 3 6 1 3 3 2 0 5 4 3 1 1 8 0 2 80% 30% 60% 10% 30% 30% 20% 0% 50% 40% 30% 10% 10% 80% 0% 20%

En esta tabla se hace referencia a la frecuencia segn edad de los distintos tipos de anomalas encontradas. Una de las anomalas encontradas fueron las giroversiones, presenten en todos los rangos etarios con una frecuencia de 9, 8, 7 y 6 en los rangos de tres, cinco, cuatro y dos respectivamente. Adems se observaron diastemas en cuatro nios con 2 aos, en tres nios de 4 y 5 aos y un nio en los de 3 aos. En cuanto a la relacin molar, se evidencio que el patrn ms frecuente fue la neutroclusin presentndose en 22 individuos, de los cuales siete son de 4 aos, seis son de 5 aos, cinco son de 3 aos y cuatro son de 2 aos. Adems 17 individuos presentaron una relacin de mesioclusin, de los cuales un seis son de dos aos, cinco son de 3 aos y tres son de 4 y 5 aos. Solo un menor de 5 aos present distoclusin. En relacin al resalte, se presentaron sus cuatro modalidades: normal, aumentado, vis a vis e invertido. En el rango de 2 aos las que ms se presentaron fue el modo vis a vis e invertido con cuatro menores cada uno. En el rango de los tres aos los 44

que ms se repitieron fueron e patrn normal e invertido, lo que se observ en cuatro menores para cada patrn. Dentro del rango de los 4 aos el tipo de resalte ms frecuente fue el normal, el cual se present en un 60% en nios de 3 aos, en este mismo rango etario el resalte tipo aumentado e invertido apareci en un 20% y ningn nio de 3 aos se evidenci un resalte tipo vis a vis. Dentro del rango de 5 aos, el tipo de realte ms frecuente fue el invertido el cual estuvo presente en cinco nios, despus de este el ms frecuente fue el normal presente en tres nios, seguido del patrn aumentado que se evidenci en dos nios, ningn nio de este rango present un resalte vis a vis. Dentro de las caractersticas dentomaxilares, el tipo de escaln ms frecuente fue el normal, presentndose en cuatro nios de 5 aos, cinco nios de 4 y 3 aos, y en dos nios de 2 aos. El segundo patrn de escaln ms frecuente fue el aumentado presentndose en cuatro nios de 2 aos, en tres nios de 3 y 5 aos, y en dos nios de 4 aos. El escaln vis a vis se evidenci en tres nios de 2 aos y en un nio de cada rango etario restante. El patrn de escaln invertido fue el menos frecuente y se present en dos nios de 4 aos y en un nio por cada rango etario restante. La relacin sagital de los nios con mayor prevalencia fue la normal, esta estuvo presente en ocho nios de 5 y 3 aos, en siete de 2 aos y en seis de 4 aos. La segunda mordida ms frecuente fue la mordida vis a vis, que se present en dos nios de 2, 3 y 4 aos, y en ningn nio de 5 aos. Finalmente la mordida cruzada fue la de menor prevalencia evidencindose en dos nios de los rangos etarios de 5 y 4 aos, en un solo nio de 2 aos y en ningn nio de 3 aos.

45

Grfico 2 Presencia de alteraciones de tejido blando de la cavidad oral segn edad.

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2 aos 3 aos 4 aos 5 aos Con Presencia de alteraciones Sin presencia de alteraciones

80% 70% 70% 70%

30%

30%

30% 20%

En este grfico se puede apreciar que ms de la mayora de los sujetos de la muestra total (72,5%) presentan alteraciones de los tejidos blandos evaluados, siendo el grupo etario de 5 aos de edad el que presento el mayor nmero de casos con alteraciones. Por otra parte el 27,5% de la muestra no present alteraciones en uno o ms tejido blando de la cavidad oral, siendo los nios de 2, 3 y 4 aos los grupos con mayor nmero de nios sin alteraciones con tres nios cada uno.

46

Grfico 3 Distribucin de sujetos segn edad y tipo de alteracin de tejido blando de la cavidad oral

8 7 7 6 5 5 4 4 3 2 2 1 1 0 2 aos 3 aos Lengua aumentada 4 aos Amigdalas aumentadas 5 aos 2 4 7

Los tejidos blandos de la cavidad oral evaluados fueron la lengua y las amgdalas, en base a esto un 37,5% (15 menores) de la muestra total, exhibi una lengua aumentada en tamao, siendo el grupo de nios de 3 aos de edad donde se encontr la mayor frecuencia para esta variable (70% equivalentes a siete individuos). En cuanto al tamao aumentado de amgdalas un 42,5% (17 menores) de la muestra total present esta alteracin, siendo ms frecuente en los nios de 2 aos con siete nios presentando esta caracterstica, seguido por cinco nios de 4 aos, cuatro de 5 aos y solo uno de 3 aos.

47

Tabla 3 Distribucin de sujetos segn edad y tipo de deglucin

Edad 2 aos 3 aos 4 aos 5 aos Total

Deglucin Adulta N % 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%

Deglucin infantil N % 10 100% 10 100% 10 100% 10 100% 40 100%

Total N 10 10 10 10 40 % 100% 100% 100% 100% 100%

La distribucin de los menores analizando su tipo de deglucin fue totalmente clasificada dentro de la categora de deglucin infantil, esto quiere decir que los 40 menores se clasifican dentro de este parmetro.

48

Grfico 4 Distribucin de sujetos segn tipo de deglucin

El total de los menores se clasific dentro de la deglucin infantil, incluyendo los siguientes parmetros: interposicin lingual, interposicin labial, contraccin mentalis, contraccin periorbicular, ruido y movimiento de la cabeza. Estos parmetros no son excluyentes, se puede presentar ms de uno en un menor. El parmetro de mayor repeticin es la interposicin lingual, presente en 77.5% nios de toda la muestra, le siguen la contraccin del mentalis y contraccin periorbicular, encontrados en 50% y y 45% nios respectivamente. La interposicin labial se present en 17.5% menores de la muestra y el ruido solo se present en cuatro menores. El movimiento de cabeza no fue observado en las evaluaciones, es por esto que logra un 0%, esto no quiere decir que no est presente en algunos menores con Sndrome de Down, sino que esto no fue observado en la muestra de 40 menores.

49

Grfico 5 Distribucin de sujetos segn tipo de deglucin por grupos de edad

2 aos
90% 80% 70% 70% 60% 60% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 10% 20% 10% 40% 20% 10% 50%

3 aos

4 aos

5 aos

0%

I. labial

I. lingual

C. mentalis

C. periorb-

Ruido

Mov. de la cabeza

En este grfico es posible clasificar los distintos tipos de deglucin atpica presente en los distintos grupos etarios de la muestra obtenida hasta el momento. En todos los rangos etarios se observa la caracterstica de interposicin lingual es el patrn ms generado por los menores, seguido por la contraccin del mentalis y de la musculatura periorbicular. El rango etario de dos aos, presenta el mayor porcentaje de interposicin lingual en la deglucin con un 90%, adems de contraccin del mentalis y periorbicular en un 40% y 20% respectivamente, y en 10% se evidenci ruido e interposicin labial. En el rango etario de tres aos presenta un 70% de nios con interposicin lingual, y contraccin del mentalis y periorbicular en un 60% y 50% respectivamente. No se evidencio ruido al momento de la deglucin. Un 80% de interposicin lingual se evidenci en el rango de cuatro aos y un 60%% contraccin del mentalis y periorbicular. Tanto la interposicin labial y el ruido slo se encontraron en un individuo cada uno, con un representacin del 10%.

50

La interposicin labial se present en un 70% en el rango de los cinco aos, junto a la contraccin periorbicular y del mentalis en un 50% y 40% respectivamente. Este rango fue el que present mayor interposicin labial (tres individuos, 30%) y ruido (2 individuos, 20%).

51

Grfico 6 Distribucin de sujetos segn edad con presencia de mal hbito oral en base a informacin entregada por los cuidadores.
Ausencia mal hbito, 1

2.5%

97.5%
Presencia mal hbito, 39

En este grfico se puede apreciar que el 97,5% de los cuidadores de los nios evaluados, refieren que su menor a cargo presenta un mal hbito oral, presentndose en todos los nios de 2, 4 y 5 aos. El 2.5 % de la muestra no presenta malos hbitos segn sus respectivos cuidadores, siendo un individuo de 3 aos en toda la muestra. Los malos hbitos incluan succin digital, uso de chupe, uso de mamadera, onicofagia y succin de objetos

52

XI DISCUSIN

De acuerdo a los resultados obtenidos en este estudio y en comparacin con la literatura e investigaciones internacionales relacionadas con el Sndrome de Down y sus caractersticas y funciones orofaciales, es posible comentar y discutir los siguientes resultados. En cuanto a la edad a la que debiese aparecer la deglucin adulta o somtica, Ribeiro, M. 2000 expone que en su mayora debiese apreciarse en la mitad del primer ao de vida, implicando la oclusin de los dientes con la lengua tocando la parte delantera del paladar, por encima y por detrs de los incisivos, sin contraccin de labio ni de msculos faciales. Sin embargo, con respecto a lo investigado, se evidencia que ningn nio entre los evaluados, presento este tipo deglucin, por ende en los nios con sndrome de Down entre 2 y 5 aos 11 meses de edad es ms predominante la presencia de una deglucin infantil o visceral que la de una deglucin adulta o somtica. Lo anteriormente expuesto a partir de nuestra investigacin coincidira con la definicin de deglucin atpica descrita por Borrs, S y Rosell, V. 2005, mencionando que cuando la deglucin no sigue los patrones normales y equilibrados, se habla de una deglucin atpica o disfuncional, ocurriendo cuando la lengua, labios o la musculatura periorbicular interfieren presionando lo dientes en una u otra direccin, existiendo diferentes posibilidades: deglucin con interposicin lingual entre los dientes, con empuje sobre los incisivos inferiores o superiores, con interposicin del labio inferior, con contraccin periorbicular, etc. Con respecto a las caractersticas de atipia durante el proceso deglutorio ms comunes segn Queiroz, I. 2002 son: interposicin periorbicular, la no contraccin del lingual, contraccin

masetero, contraccin del mentalis,

interposicin del labio inferior, movimiento de la cabeza, y el ruido. En contraste con nuestro estudio, todas esas caractersticas de atipia se han exhibido durante nuestra investigacin, a excepcin del patrn deglutorio con movimiento de cabeza, que no se observo en ninguno de los nios de la muestra en estudio.

53

En relacin al tipo de patrn de deglucin infantil ms comn, Borrs, S. y Rosell, V. 2005 afirman que los patrones de deglucin atpica ms comunes son los de deglucin con interposicin lingual entre los incisivos y deglucin con interposicin labial. Esto no coincide con los datos obtenidos en este estudio, ya que estos muestran que hay mayor predominancia del patrn de interposicin lingual (77%), seguida por el de contraccin del mentalis (50%), posicionndose el patrn de interposicin labial en un cuarto lugar (17%). Para ser un poco ms especficos, con respecto al tipo de deglucin en los nios con sndrome de Down, Logemann, J. 1998, afirma estos nios presentan dificultades en la deglucin ocasionado por su escaso cierre labial, la reducida coordinacin lingual, tensin labial y bucal; con respecto a esto, solo podemos comparar y aseverar que estos nio presentan en gran predominancia deglucin infantil, sin embargo no podemos realizar declaracin a cerca de porque es ocasionada esta dificultad deglutoria, ya que no fue investigado en este proceso. Spiro, J. et al. 1994, plantea que la deglucin con contraccin del mentalis siempre est asociada con una interposicin o contraccin del labio inferior, la que a su vez est relacionada con presentar un overjet aumentado. Sin embargo, los datos de nuestro estudio no presentan las mismas aseveraciones, ya que el porcentaje de nios poseen un patrn de deglutorio con contraccin del mentalis (50%) es superior al de los nios que presentan un patrn deglutorio con interposicin labial (17%), sin embargo, este ltimo patrn se acerca bastante porcentualmente con el de nios que poseen un overjet aumentado (15%), por ende, segn nuestro estudio, sera posible relacionar patrn deglutorio con interposicin labial con poseer un overjet aumentado, sin embargo, este patrn deglutorio no se puede relacionar con el patrn de contraer el mentalis al deglutir.. De la misma manera, Molina, O. 1989, relaciona el patrn de deglucin con interposicin labial con presentar un tamao aumentado de la lengua. Sin embargo, nuevamente, en este estudio no se afirmo dicha relacin, ya que el porcentaje de interposicin lingual (77%) es altamente superior en prevalencia en comparacin con el de aumento de tamao lingual (37%).

54

En este estudio tambin se demostr que lo prevalente es que los nios con sndrome de Down entre 2 y 5 aos 11 meses de edad es que presenten algn tipo de alteracin estructural, tanto dentomaxilar como de estructuras blandas Fernndez P. 2011, expone que lo comn en estos nios es que presenten una maloclusin dentaria, sin embargo segn los resultados de este estudio lo comn en la subdivisin de relacin moral es que estos nios presenten neutroclusin, y que su mordida sea de tipo normal, por ende nuestros resultados se contradicen con lo mencionado por Fernndez P., a pesar de que en general se demostr en nuestro estudio lo ms prevalente es presentar algn tipo de alteracin dentomaxilar. Fernndez P. 2011, plantea que dentro de las alteraciones anatmicas orofaciales de estructuras blandas de los nios con sndrome de Down se evidencia una lengua de mayor tamao ya sea por una posible cavidad oral estrecha o por una macroglosia. Esto respalda lo encontrado en nuestro estudio, donde los resultados demuestran que en los menores con sndrome de Down entre 2 y 5 aos 11 meses de edad es prevalente presentar alteraciones en las estructuras blandas orofaciales, entre ellas la lengua (aprecindose aumentada) y las amgdalas (hipertrofia) La falta de investigacin y la inexistencia de terapias que aborden la deglucin en los nios con sndrome de Down fueron las grandes motivaciones para realizar esta investigacin que esperamos sea pie para futuros estudios al respecto y para que sea contenido teraputico en los centros que atienden a estos sujetos. En base a los resultados obtenidos en las evaluaciones y en comparacin con la bibliografa expuesta, es posible sugerir: ahondar ms en la deglucin especificando detalladamente que ocurre con cada consistencia, y en cada etapa de la deglucin, a la vez estudiar cmo se caracteriza en edades posteriores. Si bien el propsito de este estudio fue describir la deglucin de nios con sndrome de Down entre 2 y 5 aos 11 meses de edad y su relacin con alteraciones dentomaxilares y de estructuras blandas, sera interesante conocer la evolucin de estos patrones deglutorios infantiles, y si ocurren cambios a qu edad se producira la transicin a un patrn deglutorio distinto.

55

Las proyecciones de este estudio es que se siga investigando a cerca del tipo de deglucin en los nios con sndrome de Down, sera interesante relacionar la funcin de la deglucin con otras funciones orofaciales, como el reposo, a la vez comenzar a indagar en posibles tratamientos para este tipo de alteracin. Esperamos que esto sea el pie para posibles futuras investigaciones.

56

XII CONCLUSIN

A partir del anlisis de los resultados obtenidos en esta investigacin, se pueden establecer las siguientes conclusiones respecto del grupo de pacientes estudiados: Los sujetos de 2.0 2.11 aos poseen en totalidad deglucin infantil caracterizada, en su mayora por el patrn deglutorio con interposicin lingual combinado generalmente con otro patrn. Todos los sujetos estudiados presentan al menos un tipo de alteracin estructural dentomaxilar y a la vez es predominante la presencia de alguna alteracin estructural de estructuras blandas (lengua y/o amgdalas) Los sujetos de 3.0 3.11 aos poseen en totalidad deglucin infantil caracterizada, en su mayora por el patrn deglutorio con interposicin lingual combinado generalmente con otro patrn. La mayora de los sujetos estudiados presentan al menos un tipo de alteracin estructural dentomaxilar y a la vez es predominante la presencia de alguna alteracin estructural de estructuras blandas (lengua y/o amgdalas) Los sujetos de 4.0-4.11 aos poseen en totalidad deglucin infantil caracterizada, en su mayora por el patrn deglutorio con interposicin lingual combinado generalmente con otro patrn. La mayora de los sujetos estudiados presentan al menos un tipo de alteracin estructural dentomaxilar y a la vez es predominante la presencia de alguna alteracin estructural de estructuras blandas (lengua y/o amgdalas) Los sujetos de 5.0-5.11 aos poseen en totalidad deglucin infantil caracterizada, en su mayora por el patrn deglutorio con interposicin lingual combinado generalmente con otro patrn. Todos los sujetos estudiados presentan al menos un tipo de alteracin estructural dentomaxilar y a la vez es predominante la presencia de alguna alteracin estructural de estructuras blandas (lengua y/o amgdalas)

57

XIII. BIBLIOGRAFA

Aguilar Rebolledo, F. (2005). Alimentacin y deglucin. Aspectos relacionados con el desarrollo normal. Plasticidad y RestauracinNeurolgica, 4, 49-47. Arvedson, J y Brodsky, L (2002).Pediatric swallowing and feeding, assessment and management.2 edicin.San Diego: Singula Thomson learning. Augurto, P. , Daz, R., Cdiz, O., Bobenrieth, F.(1999). Frecuencia de malos hbitos orales y su asociacin con el desarrollo de anomalas dentomaxilares en nios de 3 a 6 aos del rea Oriente de Santiago. Revista Chilena de pediatra, 70. Berry,T. y Sparrow, J.D. (2009). El sueno/ Sleep: El mtodo Brazelton/ TheBrazeltonWay. Santiago: Editorial Norma. Borrs, S. y Rosell, V. (2005). Gua para la reeducacin de la deglucin atpica y trastornos asociados. Espaa: Nau libres. Caravaca Perez, M. y Santos Moreno, M. (2006). Terapia orofacial en el sndrome de Down y otras cromosomopatas: Talleres terico-prcticos padres - hijos. Revista Sndrome de Down, 23, 114-119. Centeno Malfaz, F., Beltrn Prez, A., Ruiz Labarga, C., Centeno Robles, T., Macas Pardal, J. y Martn Bermejo, M. (2001). Chromosomeaberrations in malformed newborns. Anales de pediatra, 54, 582-587. Cruz, L. (2007). Voz Y El Habla, La. Principios de Educacin Y Reeducacin. San Jose: EUNED. Evans, S., Dunn Klein, M.(2000). Pre-Feeding Skills .2 Edicin.Monterrey: Pro-ed. Fernndez, P. (2011). Sndrome de down. Alteraciones anatmicas y

fisiolgicas que repercuten en la comunicacin, lenguaje y el habla. Programa de intervencin logopdica. Revista Innovacion y Experiencias Educativas Digital. Giann E. (1989). La nueva ortognatodoncia. Italia: PiccinNuovaLibraria Hennekam, R., Krantz, lan D., Allanson, E.(2001)Gorlin's Syndromes of the Head and Neck. Oxford: Editorial Oxford University press. 58

Jones, B. (2003) Normal and abnormal swallowing, imaging in diagnosis and therapy.2 edicin. Josep, M., Sers, A.,Casaldaliga, J. Trias, K. (2005). Sndrome de Down: Aspectos mdicos actuales. Barcelona: Masson, Kelley, W.(1993). Medicina Interna. Argentina: editorial mdica panamericana. Vol 1 Lino, A de P.(1994). Introduoao problema da deglutio atpica. In: INTERLANDI, S. Ortodontia - bases para a iniciao. So Paulo: Artes Mdicas. Logemann, J. (1998). Evaluation and treatment of swallowing disorders.2 Edicin. Estados Unidos: Editorial Pro-ed. Magaa , M. y Magaa M,, Panamericana. Micheli, F.(2002). Tratado de Neurologa Clnica. Argentina: Editorial Mdica Panamericana Molina, O. (1989). Fisiologia Craniomandibular (ocluso e A.T.M.). So Paulo: Pancast. Nazer, J., y Cifuentes, L. (2011). Estudio epidemiolgico global del sndrome de Down. Revista Mdica de Chile, 82, 105-112. Nazer, J; Antolini, M; Jurez, ME; Cifuentes, L; Hbner, ME; Pardo, A y Castillo, S (2003). Prevalencia al nacimiento de aberraciones cromosmicas en el Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Perodo 1990-2001. Revista mdica de Chile, 131, 651-58. Nazer, J; Eaglin, M y Cifuentes, O (1998). Incidencia del sndrome de Down en la Maternidad del Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Un registro de 25 aos: 1972-1997. Revista mdica de Chile, 126, 383-390. Nazer, J., Hbner, M., Cifuentes, L., Ramrez, R., Cataln, J. y Ruiz, G. (1991). Aumento de la incidencia del Sndrome de Down y su posible relacin con el incremento de la edad materna. Revista Mdica de Chile, 119, 465-71. (2003). Dermatologa. Argentina: Editorial Mdica

59

Northstone, K; Emmett, P. y Nethersole F. (2001). The effect of age of introduction to lumpy solids on foods eaten and reported feeding difficulties at 6 and 15 months.Journal of Human Nutrition and Dietetics, 14, 43-54. Okeson, J.(2008).Tratamiento de oclusin y afecciones temporomandibulares. msterdan: Elsevier Mosby Premkumar S., Asish,Raghuraman P, Muthukumar S. (2011). Textbook of Craniofacial Growth. India: Jaypee Brothers Medical Publishers. Pueschel, S. (2003). Sndrome de down: hacia un futuro mejor. Gua para los padres. Espaa: Elsevier Queiroz, I.(2005) Tratamento da deglutio- a atuao dos fonoaudilogos em diferentes pases. Brasil: Pulso Editorial. Queiroz, I. (2002). Deglucin-Diagnstico y posibilidades teraputicas. Brasil: CEFAC. REAL ACADEMIA ESPAOLA. Diccionario de la lengua espaola. [en lnea] <http://www.rae.es> [consulta: 15 de Abril 2012] Ribeiro, M. (2000). Degluticao: Processo normal e patolgico. Brasil: Londrina. Rojas Montenegro, C. y Guerrero Lozano, R. (1999). Nutricin

Clnica y Gastroenterologa Peditrica. Bogot: Editorial Mdica Internacional Ltda. Ruiz R. (2009). Sndrome de Down y Logopedia. Espaa: Cultivalibros. Sez, E. (2007). Qu le pasa a mi hijo?. Espaa: EDAF. Salazar,O., Serna, D.,Munera, A., Mejia, M., Alvarez, P.,Cornejo W., Cabrera, D.,(2008). Caractersticas clnicas y videofluoroscpicas de la disfagia orofarngea en nios entre un mes y cinco aos de vida. Hospital Universitario San Vicente de Pal, Medelln, Colombia. Iatreia [online], 21, 13-20. Schwaab, L., Niman, C. y Gisel, E. (1986). Tongue Movements in Normal 2, 3, and 4 Year-Old Children: A Continuation Study. The American Journal of

OccupationalTherapy, 40, 180-195

60

Segovia,

M.

(2010).

Interrelaciones

entre

la

odontoestomatologa

la

fonoaudiologa, de la deglucin atpica. 2 edicin. Buenos Aires: Editorial Mdica panamericana. Sih, T., Sakano, E., Hyashi,L. y Morell, G.(1999). Otorrinolaringologa

Peditrica. Alemania: editorial espringer and business Smith, W. (1972). Atlas de malformaciones somticas en el nio, aspectos genticos, embriolgicos y clnicos. Barcelona: Editorial peditrica Spiro, J.; Rendell, J.K.; Gay, T.(1994). Activation and Coordination Patterns of the Suprahyoid Muscles During Swallowing. LaryngoscopeNovember, 104. Toledo Gozlez, Z., Lopes, N., y Lopes, D. (1998). Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitacin orofacial. Barcelona:Masson.

61

XIV. ANEXOS

Consentimiento informado Cuestionario para Padres Autoaplicado Pauta de evaluacin fonoaudiolgica

62

Anexo 1

Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Fonoaudiologa

Fecha :__/__/__ Sr apoderado: Nos dirigimos a Ud. a fin de solicitar su valiosa colaboracin en el seminario de ttulo de un grupo de estudiantes de cuarto ao de la carrera de Fonoaudiologa de la Universidad de Chile. Para este efecto solicitamos a usted responder un cuestionario acerca de los antecedentes importantes del nio(a) relacionados con el embarazo de la madre, antecedentes mdicos generales del nio(a), desarrollo psicomotor del nio(a), hbitos orales que ste presenta actualmente o que present en el pasado, antecedentes acerca su alimentacin y si ha recibido tratamiento fonoaudiolgico para la deglucin atpica. Una vez recibida la encuesta y con su previa autorizacin, se le realizar una evaluacin fonoaudiolgica al nio. Esta evaluacin es de carcter no invasivo y tiene como propsito recoger informacin acerca de las caractersticas dentales y de la deglucin del nio. La evaluacin se realizar en el _______________ durante la jornada de clases. Una vez terminado el proceso de anlisis de los datos, se le har entrega de un breve informe sobre los resultados obtenidos. Si usted accede a completar la encuesta adjunta y que su pupilo participe de la evaluacin, le solicitamos que firme este documento. Se despiden atentamente de usted, agradeciendo su colaboracin. RUT: Gustavo Quezada V. 16.922.108-1 Francisco Sierra R. 17.373.848-k Natalia Ursic U.17.586.805-1 Daniela Vsquez A. 17.740.696-1 63

Anexo 2

Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Fonoaudiologa

Cuestionario para cuidador

Este cuestionario tiene como objetivo recoger los antecedentes importantes del nio(a) relacionados con el embarazo de la madre, antecedentes mdicos generales del nio(a), desarrollo psicomotor del nio(a), hbitos orales que este presenta actualmente o que present en el pasado y antecedentes acerca de la alimentacin del nio(a). El cuestionario debe ser llenado de preferencia por la madre, el padre o la persona que est a diario con el nio(a) y que conozca la informacin que se solicita; marque la respuesta que corresponde con una X (cruz). No intente adivinar si no recuerda la informacin que se le solicita, mejor dejar en blanco la respuesta. La informacin recopilada en este cuestionario es de uso exclusivo para la realizacin de la investigacin CARACTERSTICAS DE LA DEGLUCIN EN NIOS CON SNDROME DE DOWN ENTRE 2 Y 5 AOS 11 MESES DE EDAD . Nombre de la persona que responde el cuestionario: Parentesco con el nio(a): Fecha: Nombre del nio(a): Sexo: femenino Fecha de nacimiento: Telfono: Celular: masculino Lugar de nacimiento: N entre los hermanos: Mail:

64

I.- Antecedentes del embarazo

1 Tipo de parto normal:____ cesrea:___ uso de frceps:___ 2 Semanas de gestacin trmino:___ prematuro:___ de cuntas semanas?:___ 3 Cunto peso el nio(a) al nacer? _________ Kg. 4 Cunto midi al nacer? _________ cm. 5 Durante el embarazo la madre tuvo: Cadas: si:___ no:___ Golpes: si:___ no:___ Accidentes de trnsito: si:___ no:___ Virus Herpes: si:___ no:___ Rubola: si: ___ no:___ Tratamiento con drogas: si:___ no:___ Alguna otra enfermedad: Cul?:_________________________________________________________

Durante el embarazo la tuvo: Consumo de tabaco: si:___ no:___ Consumo de alcohol: si:___ no:___ Consumo de antibiticos: si:___ no:___ Durante cunto tiempo?___________________________________________ Consumo de drogas ilcitas: si:___ no:___ cul?:_________________________________________________________

6Estuvo expuesta a radiacin dental u otras antesde los 3 meses de embarazo?(se saco radiografas mientras estaba embarazada) si:___ no:___

65

II.- Antecedentes mdicos generales del nio

1 El nio(a) ha tenido alguna de las siguientes enfermedades: Meningitis si:___ no:___ Ms de 3 otitis durante los ltimos 12 meses: si:___ no:___ Ms de 3 resfros durante los ltimos 12 meses: si:___no:___ Diabetes: si:___ no:___ Enfermedad Congnita: si:___no:___ Cul?: _________________________________________________________ Malformaciones: si:___ no:___ Cul?: ___________________________________________________________ Fiebre sobre 40C: si:___ no:___ Cundo?: ______________________________________________________

2 El nio(a) es alrgico a: Ltex: si:___ no:___ Lactosa: si:___ no:___ Otros: cul?: ___________________________________________________

3 El nio(a) ha sido operado de: Adenoides: si:___ no:___ Cundo?: ______________________________________________________ Amgdalas: si:___ no:___ Cundo?: ______________________________________________________ Frenillo Sublingual: si:___ no:___ Cundo?: ________________________________________________________

4 El nio(a) ha sido hospitalizado: si:___ no:___ Si la respuesta es afirmativa: por qu motivo?__________________________

66

Durante cunto tiempo?_____________________________________________

5 El nio(a) ha tenido: Cadas fuertes: si:___ no:___ TEC (golpe fuerte en la cabeza) si:___ no:___ Si la respuesta es afirmativa: con prdida de conciencia? si:___ no:___ Con mareos? si:___ no:___ Con hospitalizacin? si:___ no:___

6 Ha perdido piezas dentales si:___ no:___ Por qu motivo?_________________________________________________

7 El nio (a) toma algn medicamento diariamente: si:___ no:___ Cul o cules?: __________________________________________________ Por qu motivo?:_________________________________________________

III.- Antecedentes del desarrollo(Marcar con una X cruz la alternativa)

1 El nio usa paales durante el da: si:___ no:___ 2 El nio usa paales durante la noche: si:___ no:___ 3 El nio(a) defeca solo: si:___ no:___ Desde qu edad?:________________________________________________ 4 El nio orina solo: si:___ no:___ Desde qu edad?:________________________________________________ 5 El nio(a) gatea o gate: si:___ no:___ Desde qu edad?:________________________________________________ 67

6 El nio(a) camina solo: si:___ no:___ Desde qu edad?:________________________________________________ 7Tom o toma pecho materno: si:___ no:___ Hasta qu edad?:________________________________________________ 8Tom o toma papilla: si:___ no:___ Hasta qu edad?:________________________________________________ 9Come o comi comida picada: si:___ no:___ Hasta qu edad?:________________________________________________ 10Come comida entera, de adulto: si:___ no:___ Desde qu edad?:_______________________________________________ 11Come solo: si:___ no:___ Desde qu edad?:________________________________________________ 12Quin le da la comida casa?:_____________________________________ 13. A qu edad apoyo la cabeza: ______ meses 14. A qu edad dijo sus primeras palabras: ______ meses Cules fueron?:_____________________________________________________ en la

IV.- Hbitos orales

1 El nio(a) chupa o chup chupete: si:___ no:___ Desde cundo? (aos)____________________________________________ Hasta cundo? (aos)_____________________________________________ Cundo? (por ejemplo, cuando est nervioso, ansioso, aburrido, cundo llora, etc.) ___________________________________________________________

2 El nio(a) toma o tom mamadera: si:___ no:___ Desde cundo? (aos)____________________________________________ 68

Hasta cundo? (aos)_____________________________________________ Cundo? (por ejemplo, cuando est nervioso, ansioso, aburrido, cundo llora, etc.) ___________________________________________________________

3 Se chupa el dedo: si:___ no:___ Desde cundo? (aos) ____________________________________________ Cundo? (por ejemplo, cuando llora, est nervioso, ansioso, aburrido, cundo llora, etc.)_______________________________________________________

4 Se muerde o come las uas: si:___ no:___ Desde cundo? (aos)____________________________________________ Cundo? (por ejemplo, cuando est nervioso, ansioso, aburrido, cundo llora, etc.)____________________________________________________________

5 Se chupa el labio (superior o inferior): si:___ no:___ desde cundo? (aos) ____________________________________________ Cundo? (por ejemplo, cuando est nervioso, ansioso, aburrido, cundo llora, etc.)____________________________________________________________

6Se lleva algn objeto a la boca constantemente (cmo un tuto, sbana, cordn de ropa, chaleco, lpices, etc): si:___ no:___ Cul?:_________________________________________________________ Cundo? (por ejemplo, cundo est nervioso, ansioso, aburrido, cuando llora, etc.)____________________________________________________________

7 Qu toma o tomaba en la mamadera?:______________________________

8 El nio como toma lquidos: (agua, leche, jugos):

69

Mamadera: si:___ no:___ Vaso: si:___ no:___ Vaso con bombilla: si:___ no:___ Vaso con boquilla o piquito: si:___ no:___ Con cuchara: si:___ no:___

9 Como respira el nio (por dnde ingresa el aire a sus pulmones): Por la boca si:___ no:___ Por la nariz si:___ no:___ Por la nariz y boca si:___ no:___

10 Como se lava los dientes el nio No se los lava ___________ Se los lava solo si:___ no:___ Se los lava con ayuda de un adulto si:___ no:___

11 Cuntas veces al da se lava los dientes?

___________

12 El nio ha tenido tratamiento odontolgico si:___ no:___ Si la respuesta es afirmativa cul tratamiento?________________________________________________ por qu motivo?_________________________________________________

13 El nio ha tenido tratamiento fonoaudiolgico para la deglucin si___ no____

70

V.- Alimentacin

1 Cul es la alimentacin actual del nio: (marque con una cruz la alternativa correcta) Slo pecho materno: (___) Pecho materno ms relleno: (___) Slo relleno: (___) Relleno ms papillas: (___) Solo papillas: (___) Papillas ms comida picada: (___) Slo comida picada: (___) Comida picada y entera: Slo comida entera: (___) (___)

2 Toma leche diariamente: si:___ no:____

71

Anexo 3 Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Fonoaudiologa

FICHA DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA

ANTECEDENTES DEL PACIENTE NOMBRE:__________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO:____________ EDAD:____________________________________________FECHA: _________ EVALUADOR:_______________________________________________________ LUGAR:____________________________________________________________

EVALUACIN ANTOMO-FUNCIONAL OROFACIAL:

Evaluacin Extraoral

1. Nariz: Frente: Normal Perfil: Normal _____ Desviada der. _______ Desviada izq.______ _____ Forma _________________________________ _____ Mayor a izquierda

Vista inferior Normal _____ Mayor a derecha

Permeabilidad: PeNaF: Narina Derecha ( ) Narina Izquierda ( )

2. Labio superior: Tamao: Normal____ Corto____ Fisurado _____ Operado_____

Funcionalidad: Funcional____ No funcional____ 72

Frenillo: Normal____ Corto____ Transfixiante_____

3. Labio inferior: Tamao: Normal____ Evertido____

Evaluacin Intraoral

1. Apertura Bucal Mxima _________

Con lengua en la papila __________

2. Nmero de piezas dentales _______________________________________ 3. Ausencia de piezas dentales Si ( ) No ( ) Cules?____________________ 4. Oclusin y ADM: (Especificar si es derecha (D) o izquierdo (I) ) Intramaxilares NO ___ SI ___ ___ ___ ___ Especifique _______________ _______________ _______________ _______________

Maxilar Superior Agenesias

Supernumerarios ___ Giroversiones ___

Diastemas ___

Maxilar Inferior

NO

SI ___ ___ ___ ___

Especifique _______________ _______________ _______________ _______________

Agenesias___ Supernumerarios___ Giroversiones___ Diastemas___

73

Intermaxilares

Sentido Sagital Relacin Molar Izquierda: Neutroclusin ___ Distoclusin ___ Mesioclusin ___ Relacin Molar Derecha: Neutroclusin ___ Distoclusin ___ Mesioclusin ___ Relacin Incisiva (Resalte): ______ mm Normal ___ Aumentada ___ Vis a Vis ___ Invertida ___ Disminudo ___

Sentido Vertical: Relacin Incisiva (Escaln): ______ mm Normal ___ Vis a Vis ___ Abierta ___ Sobremordida ___

Disminudo ___

SentidoTransversal: Lado Izquierdo: Normal ___ Vis a Vis ___ Cruzada ___ Lado Derecho: Normal ___ Vis a Vis ___ Cruzada ___

Lneas medias: Coincidentes (

No coincidentes ( )

5. Lengua: Tamao: Normal____ Aumentado____ Frenillo: Normal____ Corto____ Proporcin______/______= ___% Len P ABM 6. Paladar duro: Forma: Normal____ Alto____ Fisurado ____ Operado____

74

7. Paladar blando: Forma: Normal____ 8. vula: Forma: Normal____ 9. Amgdalas: Normales____ Aumentadas ___ Der ___ Izq ___ Ausentes___ Bfida____ Fisurado____ Operado____

EVALUACIN FUNCIONES OROFACIALES:

1. Reposo: Posicin lingual: Normal____ Descendida ____ Interpuesta____ Cierre Labial: Presente ____ Ausente ____ Con esfuerzo____

2. Respiracin: Tipo: Costodiafragmtico _____ Costal Alto _____ Mixto _____ Modo: Nasal _____ Oral _____ Mixto _____

3. Deglucin: Normal ____ Contraccin del mentalis ____ Contraccin periorbicular ___ Interposicin lingual___ Interposicin labial ___ Ruido ____ Movimientos de la cabeza _____

75

OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

_______________________ FIRMA

76