Guia Depresion Ansiedad 2 Edicion

Atencin Primaria de Calidad
Gua de Buena Prctica Clnica

en DEPRESIN Y ANSIEDAD
Coordinadores
Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.
Dr. Juan Jos Rodrguez Sendn
Mdico de APD. Equipo de Noblejas. Toledo.
Asesor en la especialidad
Prof. Miguel Bernardo Arroyo
Jefe Seccin Psiquiatra Hospitalaria.
Hospital Clnic. Universidad de Barcelona.
Autores
Dr. Fernando Gonalves Estella
Doctor en Medicina y Ciruga.
Mdico Rural. Almeida de Sayago. Zamora.
Dr. Vctor Manuel Gonzlez Rodrguez
Mdico Especialista en Medicina de Familia.
Centro de Salud de La Alberca. Salamanca.
Dr. Jess Vzquez Castro
Mdico de Familia EAP. Estrecho de Corea rea 4.
Madrid.
IM&C, S.A.
Editorial: International Marketing and communication, S.A. (IM&C)
Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es
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ISBN: 978-84-691-4782-5
Depsito Legal: M-36.013-2008
3
ndice
Prlogos 5-7
Introduccin 9
Marco de la enfermedad segn la estrategia
en salud mental del SNS 11
Trastornos afectivos
en Atencin Primaria 35
Trastornos de ansiedad
en Atencin Primaria 59
Sndrome ansioso-depresivo 125
Trastornos somatomorfos 141
Depresin y ansiedad
como sntomas acompaantes 161
Manejo de la ansiedad y depresin
en poblaciones especiales
(nios, ancianos, embarazadas,
inmigrantes, mobbing, burnout,
estrs postraumtico) 183
La depresin como enfermedad
crnica 221
5
Prlogo
La formacin continuada de los profesionales sanitarios es
hoy una actividad ineludible y absolutamente necesaria si se
quiere realizar un ejercicio profesional acorde con la calidad
exigida. En el caso del ejercicio mdico, una forma de man-
tener ese alto grado de calidad y responder a las exigencias
de la Medicina Basada en la Evidencia es el establecimiento
de unas normas de actuacin acordes con el conocimiento
cientfico.
Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prctica Cl-
nica en los distintos cuadros mdicos. Han sido elabora-
das por mdicos pertenecientes al mbito de la Atencin
Primaria, que vierten en ellas la experiencia de su trabajo y
larga dedicacin profesional y se dirigen a mdicos que ejer-
cen en ese mismo medio; por tanto, su contenido es emi-
nentemente prctico y traduce lo que el profesional conoce
de primera mano, ayudndole a la toma de la decisin ms
eficiente.
Dr. Alfonso Moreno Gonzlez
Presidente del Consejo Nacional
de Especialidades Mdicas
Prlogo
Como Presidente de la Organizacin Mdica Colegial, quiero
destacar la importancia de la realizacin y uso de las Guas
de Buena Prctica Clnica (GBPC) que se estn llevando a
cabo por esta Institucin.
Es necesario formar e informar al mdico, siempre respe-
tando su lex artis, pero estableciendo unos criterios mni-
mos de actuacin consensuados cientficamente y avala-
dos por los especialistas en la materia que nos permitan,
como profesionales de la Medicina, dar la calidad asisten-
cial que la sociedad demanda.
Las GBPC ayudan al mdico en el ejercicio diario de su
profesin, proporcionndole, de manera precisa y esque-
mtica, opciones de actitudes diagnsticas y teraputicas,
basadas en evidencia cientfica y criterios exclusivamente
profesionales.
Deseo que esta iniciativa logre la finalidad de facilitar al pro-
fesional su actuacin clnica sobre patologas prevalentes,
unificando criterios para ser ms resolutivos y dando argu-
mentos para defender con criterios profesionales nuestro tra-
bajo diario.
Dr. Isacio Siguero Zurdo
Presidente del Consejo General
de Colegios Oficiales de Mdicos
7
9
Introduccin
Tal y como queda documentado en esta prctica gua, los
trastornos mentales son altamente prevalentes y entre ellos
destacan la depresin y la ansiedad.
Gran parte de los pacientes con trastornos de ansiedad y
trastornos depresivos son vistos cada vez ms en Atencin
Primaria. Este texto se ofrece como una gua para el diag-
nstico y el tratamiento de estos trastornos psiquitricos. La
informacin que se aporta es esencial, elaborada por y para
Atencin Primaria por profesionales con experiencia y, que de
forma consensuada y coordinada, han definido el estilo y las
caractersticas de la gua con la colaboracin del psiquiatra
que suscribe estas lneas como consultor.
Este es un texto totalmente nuevo. Como comprobar el lec-
tor, se han revisado los datos clnicos, epidemiolgicos, de
curso, de etiologa, diagnstico diferencial, las complicacio-
nes y el tratamiento con un nfasis prctico, y a la luz de la
nueva estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de
Salud.
Hemos aprendido que los problemas de Salud Mental cons-
tituyen un reto que debe enfocarse con estrategias a largo
plazo que permitan una adecuada atencin a estos proble-
mas que, a menudo, se cronifican, y constituyen una de las
mayores cargas que soporta el sistema sanitario y, por ende,
nuestra sociedad.
Prof. Miguel Bernardo Arroyo
Jefe Seccin de Psiquiatra Hospitalaria
Instituto de Psiquiatra y Psicologa
Hospital Clnic de Barcelona
Marco de la enfermedad
segn la estrategia en salud
mental del SNS
SITUACIN EN ESPAA
En los ltimos veinte aos se ha producido en Espaa una
efectiva integracin de la salud mental en nuestro sistema
sanitario, aunque todava persisten de forma residual, uni-
dades monogrficas de hospitalizacin. De igual forma, se ha
logrado en gran medida integrar las antiguas consultas de
cupo, la red municipal y la autonmica.
Sin embargo, la externalizacin de servicios, fundamental-
mente en el mbito social, est condicionando en algunas
comunidades autnomas la emergencia de dispositivos de
gestin principalmente privado y con escasa integracin en
el sistema sanitario pblico.
Existe, por otro lado, un cambio en la tendencia del consumo
de recursos, incrementndose la demanda por cuadros y
trastornos psiquitricos menores (trastornos de adaptacin
o neurticos). Las tasas de prevalencia en funcin de las
caractersticas sociodemogrficas y las tasas de prevalen-
cia-ao y prevalencia-vida por sexo para cualquier trastorno
mental en la poblacin espaola quedan reflejadas en la tabla
1 y 2, respectivamente.
11

12
Tabla 1. Tasa de prevalencia y odds ajustados para cualquier
trastorno mental en poblacin espaola en funcin de
caractersticas sociodemogrficas
Tasa OR ajustados
de prevalencia (IC 95%)
Sexo
Hombres 5,2
Mujeres 11,4 2,4 (1,8-3,1)
Edad
18-24 aos 10,1
25-34 aos 8,5 0,7 (0,4-1,2)
35-49 aos 8,4 0,7 (0,4-1,1)
50-64 aos 9,1 0,6 (0,4-1)
Mayores 65 aos 6,6 0,3 (0,2-0,7)
Estado civil
Casado o en pareja 7,7
Previamente casado 12,9 1,7 (1,2-2,4)
Nunca casado 8,8 Ns
Nivel de estudios
0-4 aos estudios 9,1
5-8 aos 8,5 Ns
9-12 aos 8,5 Ns
Ms de 13 aos 8,2 Ns
Tamao del municipio
< 10.000 hab. 7,9
10.000-15.000 hab. 8,4 Ns
50.000-500.000 hab. 8 Ns
Ms 500.000 hab. 10,1 Ns
Situacin laboral
Empleo remunerado 7,4
Desempleado 14,7 1,8 (1,2-2,9)
Jubilado 6,2 1,2 (0,7-2)
Ama de casa 9,7 Ns
Estudiante 7,3 Ns
Baja maternal 7,3 Ns
Baja enfermedad 15,4 2,4 (1,2-4,8)
Discapacitado 19,4 3,4 (2-5,8)
Otros 12,9 Ns
NS/NC 2,8 Ns
Fuente: ESEMED. Ns: No significativo.
En recientes estudios llevados a cabo en nuestro entorno,
los mdicos de familia participan en la deteccin precoz de
los pacientes psiquitricos (hasta el 50% en la primera visita),
derivndose al mbito de la atencin especializada un
pequeo porcentaje, que probablemente sera menor si se
potenciase una adecuada formacin en patologa psiqui-
trica y la presin asistencial en sus consultas fuese ptima
para poder realizar una entrevista adecuada a los pacientes
(tabla 3).
13
Tabla 2. Tasas de prevalencia-ao y prevalencia-vida por sexo de
cualquier trastorno mental en poblacin espaola, clasificada
segn DSM-IV
Cualquier trastorno
Total Hombres Mujeres
mental
Prevalencia 8,48 5,25 11,44
ao (IC 95%) (7,53-9,42) (4,17-6,33) (10,02-12,86)
Prevalencia 19,46 15,67 22,93
vida (IC 95%) (18,09-20,82) (13,86-17,48) (21,9-24,78)
Fuente: ESEMED.
Tabla 3. Cartera de servicios en salud mental del Sistema Nacional
de Salud
Atencin Primaria
Atencin a la salud mental en coordinacin con los servicios de
Atencin Especializada
Incluye:
1. Actividades de prevencin y promocin, consejo y apoyo para el
mantenimiento de la salud mental en las distintas etapas del ciclo vital.
2. Deteccin, diagnstico y tratamiento de trastornos adaptativos, por
ansiedad y depresivos, con derivacin a los servicios de salud mental en
caso de quedar superada lacapacidad de resolucin del nivel de
Atencin Primaria.
3. Deteccin de conductas adictivas, de trastornos del comportamiento y
de otros trastornos mentales y de reagudizaciones en trastornos ya
conocidos, y, en su caso, su derivacin a los servicios de salud mental.
14
Tabla 3. Cartera de servicios en salud mental del Sistema Nacional
de Salud (continuacin)
4. Deteccin de psicopatologas de la infancia/adolescencia, incluidos los
trastornos de conducta en general y alimentaria en particular, y
derivacin, en su caso, al servicio especializado correspondiente.
5. Seguimiento, de forma coordinada con los servicios de salud mental y
servicios sociales, de las personas con trastorno mental grave y
prolongado.
Atencin Especializada
Atencin a la salud mental
Comprende el diagnstico y seguimiento clnico de los trastornos
mentales, la psicofarmacoterapia, las psicoterapias individuales, de grupo
o familiares (excluyendo el psicoanlisis y la hipnosis), la terapia
electroconvulsiva y, en su caso, la hospitalizacin.
La atencin a la salud mental, que garantizar la necesaria continuidad
asistencial, incluye:
1. Actuaciones preventivas y de promocin de la salud mental en
coordinacin con otros recursos sanitarios y no sanitarios.
2. Diagnstico y tratamiento de trastornos mentales agudos y de las
reagudizaciones de trastornos mentales crnicos, comprendiendo el
tratamiento ambulatorio, las intervenciones individuales o familiares y la
hospitalizacin cuando se precise.
3. Diagnstico y tratamiento de trastornos mentales crnicos, incluida la
atencin integral a la esquizofrenia, abarcando el tratamiento
ambulatorio, las intervenciones individuales y familiares y la
rehabilitacin.
4. Diagnstico y tratamiento de conductas adictivas, incluidos alcoholismo
y ludopatas.
5. Diagnstico y tratamiento de los trastornos psicopatolgicos de la
infancia/adolescencia, incluida la atencin a los nios con psicosis,
autismo y con trastornos de conducta en general y alimentaria en
particular (anorexia/bulimia), comprendiendo el tratamiento ambulatorio,
las intervenciones psicoteraputicas en hospital de da, la
hospitalizacin cuando se precise y el refuerzo de las conductas
saludables.
6. Atencin a los trastornos de salud mental derivados de las situaciones
de riesgo o exclusin social.
7. Informacin y asesoramiento a las personas vinculadas al paciente,
especialmente al cuidador/a principal.
En este contexto, es importante conocer la prevalencia en
la poblacin espaola de cualquier trastorno mental, en rela-
cin con los trastornos afectivos o del estado de nimo y los
trastornos por ansiedad segn el grupo etario. Destaca el
pico de los trastornos por ansiedad y los trastornos menta-
les en general, en el tramo de 18 a 24 aos, y el repunte de
todos las patologas psiquitricas, incluidos los trastornos
afectivos o del estado de nimo, en el grupo etario de los 50
a 64 aos (tabla 4).
EPIDEMIOLOGA
DEPRESIN
La depresin es una alteracin incluida dentro de los tras-
tornos del estado de nimo cuya principal manifestacin es
la alteracin en el sentido de nimo bajo. Junto a los tras-
tornos de adaptacin, los trastornos depresivos son el grupo
ms frecuente de los atendidos por el mdico de Atencin
Primaria.
Hasta un 10-15% de las depresiones mayores pueden lle-
gar a la muerte por suicidio. La depresin es la mayor causa
15
Tabla 4. Prevalencia de trastornos mentales comunes en poblacin
espaola clasificados segn DSM-IV por grupos de edad
Cualquier Trastorno Trastorno
Edad trastorno afectivo de
mental o del nimo ansiedad
18-24 aos 10,1 3,8 7,8
25-34 aos 8,5 3,4 4,2
35-49 aos 8,4 4,5 4,5
50-64 aos 9,1 5,4 6
Mayores 65 aos 6,6 4,4 3,9
Fuente: ESEMED.
de discapacidad en los pases desarrollados, y ser el prin-
cipal motivo en todo el mundo en el ao 2020, segn la OMS.
La edad media de comienzo de la depresin en los diversos
estudios es bastante uniforme y se sita prxima a los 30
aos, siendo similar en los dos sexos.
En cuanto a las tasas de incidencia, pese a que los trabajos de
este tipo son escasos, se pueden establecer entorno a 500-
1.000 nuevos depresivos por cada 100.000 habitantes y ao.
Entre los factores sociodemogrficos destaca el sexo, siendo
la prevalencia para los trastornos depresivos el doble en la mujer
que en el hombre, al menos en las edades medias de la vida.
El riesgo de cronicidad es mayor en la mujer.
La edad de mayor riesgo es en torno a la tercera dcada de
la vida. El estado civil que con mayor frecuencia se asocia a
padecer un trastorno depresivo mayor es el estar previa-
mente casado (separado o divorciado).
Existe una relacin inversa entre el nivel socioeconmico y
la prevalencia de esta enfermedad, al menos para las depre-
siones leves. Un importante factor protector de este tras-
torno es el poseer una amplia red de apoyo social.
ANSIEDAD
La ansiedad (angustia) es una emocin que aparece cuando
el sujeto se siente amenazado por un peligro externo o
interno.
En general, los trastornos de ansiedad son dos veces ms
frecuentes en mujeres, y presenta una edad de inicio entre los
20 y los 40 aos, con una duracin media antes de consul-
tar al psiquiatra de 5 aos.
16
La aparicin de los trastornos de ansiedad puros disminuye
con la edad, dando paso a formas ansiosas de estados depre-
sivos de base. Los factores culturales, asimismo, pueden
modificar o encubrir verdaderos trastornos de angustia.
PREVALENCIA
DEPRESIN
Una de cada cinco personas sufre algn episodio de depre-
sin a lo largo de su vida. La OMS ha estimado que la pre-
valencia de depresin en la poblacin general oscila entre el
3 y el 5%, y cuando se incluyen las formas mixtas que aso-
cian ansiedad el porcentaje sube hasta el 8%.
Si se tienen en cuenta aquellos pacientes con sntomas
depresivos menores, de leve gravedad, la prevalencia puede
alcanzar casi hasta el 20% de la poblacin. En Espaa, se
estima que alrededor de un milln y medio de personas sufren
este trastorno, y que a lo largo de la vida, entre un 20-25%
de las mujeres y el 7-12% de los hombres padecern algn
episodio depresivo (tabla 5).
17
Tabla 5. Prevalencia-vida de los principales trastornos del estado
de nimo, siguiendo los criterios DSM-IV (Datos ponderados a la
placin espaola)
Trastornos del estado de nimo (%)
Episodio depresivo
mayor
10,55 6,29 14,47
Distimia 3,65 1,85 5,29
Cualquier trastorno 11,47 6,71 15,85
del nimo (IC 95%) (10,45-12,49) (5,49-7,93) (14,34-17,36)
Fuente: ESEMED.
En el estudio realizado por la OMS en centros de Atencin
Primaria de 14 pases del mundo se constat una preva-
lencia de la depresin superior al 10% de los primeros con-
tactos. En este estudio la frecuencia de la depresin fue de
casi el doble en las mujeres para el conjunto de los centros.
Otra variable asociada a la depresin fue el nivel educativo
bajo.
En nuestro medio, tambin en un estudio de primeras con-
sultas en Atencin Primaria, se han encontrado tasas de
prevalencia de depresin del 4,7% para los hombres y del
7% para las mujeres.
ANSIEDAD
Actualmente, se acepta que la prevalencia del trastorno por
crisis de angustia es del 1%, del 3-4% del trastorno de ansie-
dad generalizada y del 0,6% para la agorafobia (la mitad de
los trastornos por crisis de angustia se asocian a agorafo-
bia).
En el estudio realizado por la OMS en centros de Atencin Pri-
maria de 14 pases del mundo se constat una prevalencia
de un 7,9% para los trastornos de ansiedad generalizada.
Adems del bajo nivel educacional, otra variable sociode-
mogrfica asociada al mismo fue el tener ms de 2 hijos
pequeos en el hogar. Tambin el hecho de padecer enfer-
medad fsica, se asociaba al trastorno de ansiedad (a dife-
rencia de lo que ocurra en el caso de la depresin). Los datos
de prevalencia en consultas de Atencin Primaria disponi-
bles en Espaa confirman, en lneas generales, dichas aso-
ciaciones (tabla 6).
18
USO DE DISPOSITIVOS
Para un adecuado anlisis de los dispositivos utilizados en el
manejo y el tratamiento de la depresin y de la ansiedad,
tenemos que hacer referencia a los costes que se generan
tanto directos como indirectos.
En cuanto a los costes directos, uno de los aspectos ms
destacables de la evaluacin del uso de psicofrmacos en
Espaa es la falta de una fuente comn de datos que permita
acceder a una informacin fiable con respecto al uso y el
coste de los psicofrmacos a nivel nacional.
Las principales unidades de anlisis son: las prescripciones
totales, el consumo total, la dosis diaria prescrita (DDP), el
gasto farmacutico total y per cpita y la dosis diaria defi-
nida (DDD), que corresponde a la dosis ms comn admi-
nistrada en adultos, ajustada por el nmero de habitantes.
19
Tabla 6. Prevalencia-vida de los trastornos ansiedad, siguiendo los
criterios DSM-IV (Datos ponderados a la placin espaola)
Trastornos del ansiedad (%)
Ansiedad general 1,89 1,15 2,57
Fobia social 1,17 1,06 1,28
Fobia especfica 4,52 2,32 6,54
Trastorno por estrs
1,95 1,06 2,79
postraumtico
Agorafobia 0,62 0,47 0,76
Trastorno de angustia 1,70 0,95 2,39
Cualquier trastorno 9,39 5,71 12,76
de ansiedad IC (95%) (8,41-10,37) (4,57-6,85) (11,24-14,29)
Fuente: ESEMED.
Pero, adems de los costes directos, tambin deben con-
siderarse en la terapia de estos trastornos mentales los cos-
tes indirectos, como la prdida de productividad laboral y el
absentismo, e intangibles, como la discapacidad y la cali-
dad de vida relacionada con la salud.
De este modo, el precio del frmaco y el gasto por su con-
sumo, son slo una parte de las variables a considerar en el
coste, pudiendo ocurrir que un frmaco de precio cinco veces
superior a otro y de similar eficacia, sea ms coste-efectivo
porque su uso se asocie a menos das de hospitalizacin o
una reincorporacin ms rpida al trabajo.
LOS COSTES DE LA DEPRESIN
Los costes directos del tratamiento de los trastornos depre-
sivos (hospitalizacin, tratamiento farmacolgico y estancia
en hospitales), sumados a los costes indirectos (absentismo
laboral, suicidio y descenso de la productividad), son signi-
ficativos.
Los ltimos clculos estiman que la depresin ha supuesto,
en la ltima dcada, y slo en Estados Unidos, alrededor de
43,7 billones de dlares, y ms de la mitad de este gasto es
achacable a los costes indirectos.
El coste de un paciente con depresin en el mbito de la
Atencin Primaria se sita en torno a 4.000 dlares. Segn
otros estudios, los costes ambulatorios en los pacientes
deprimidos fueron un 50% mayores que en los no deprimi-
dos. Este porcentaje se mantuvo una vez eliminados los cos-
tes por enfermedad mental crnica. El incremento abarc
todos los componentes de los costes sanitarios, con slo
20
un pequeo porcentaje debido al tratamiento mental. No
hubo diferencias en el coste entre pacientes con sntomas
depresivos menores y aquellos con trastornos depresivos
catalogados en el DSM-IV.
Los costes directos
Aproximadamente el 76,4% de los diagnsticos de episo-
dios depresivos recaen en mdicos de Atencin Primaria,
los cuales tambin son los responsables de instaurar el tra-
tamiento adecuado, en la mayor parte de los casos. No obs-
tante, la elevada tasa de abandono de la medicacin regis-
trada en estos pacientes, as como las posteriores recadas,
se convierten en cuestiones prioritarias a la hora de contro-
lar, de forma adecuada, el elevado coste que implica tratar
este tipo de patologas de origen depresivo.
El infradiagnstico existente en este tipo de patologas influye
tambin de forma directa en el coste derivado del tratamiento
de las mismas. Los datos indican que en Espaa, actual-
mente, podra haber aproximadamente seis millones de per-
sonas deprimidas, de las cuales tan slo una tercera parte ha
recibido un diagnstico adecuado. Todo ello indica que el
abordaje de los trastornos depresivos tiene que centrarse,
adems de en la eleccin de un tratamiento adecuado, en la
toma de medidas correctas que permitan reducir el coste
de la patologa, que en Espaa podra llegar a alcanzar, segn
los expertos, unos 23.000 millones de euros de forma global.
Aunque el consumo de medicamentos en depresin ha
aumentado como consecuencia de la extensin de los tra-
tamientos, tan slo el 15,9% de los costes directos en esta
patologa corresponde al tratamiento farmacolgico. De este
21
gasto en frmacos, el 84,7% corresponde a antidepresivos
y el 15,3% a ansiolticos.
Los costes indirectos
El rechazo a los frmacos, la falta de confianza del paciente
en la eficacia del tratamiento, la falta de informacin y la pre-
sin social a la que tienen que enfrentarse, son otros de los
factores que contribuyen a que el paciente decida, antes de lo
establecido, abandonar el tratamiento que le ha sido prescrito.
Todo ello contribuye a que los trastornos depresivos repre-
senten una carga econmica importante para la sociedad,
sobre todo en lo que se refiere a los costes indirectos de la
enfermedad, entre los que hay que sealar el absentismo
laboral y los fallecimientos prematuros.
La mayora de los estudios existentes al respecto coinciden
en afirmar que son los costes indirectos los que tienen ms
relevancia en funcin del coste total en los trastornos depre-
sivos, suponiendo stos entre un 77 a un 88% del coste total.
Teniendo en cuenta estos datos, podra considerarse que la
eleccin del antidepresivo adecuado podra influir de forma
directa, no tanto en los costes directos de la enfermedad,
sino sobre todo en los indirectos e intangibles de la misma.
El ahorro que se obtendra reduciendo las bajas laborales,
mejorando la calidad de vida del paciente y reduciendo las
tasas de morbilidad, que segn los datos permanecen muy
elevadas en los pacientes depresivos, seran algunos de los
objetivos que podran lograrse con el diagnstico y el trata-
miento adecuado de este tipo de trastornos.
Segn Montejo y cols, en Espaa en 1997, incluyendo cos-
tes directos (tratamiento, hospitalizacin, diagnstico, etc.)
22
e indirectos (absentismo, prdida de productividad...), el
coste de un enfermo con depresin oscilaba entre 1.100 y
1.500 euros por persona, durante seis meses de seguimiento
(dependiendo de los tratamientos empleados). En cuanto al
impacto laboral percibido por los propios pacientes, segn
estos mismos autores, un 30% refieren una IT de larga dura-
cin, y en el 53% de los casos sta es superior a un ao.
LOS COSTES DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Los trastornos de ansiedad suponen un gasto econmico
que alcanza el 30% de todo el gasto dedicado en Estados
Unidos a la salud mental, y son tambin los trastornos con
ms cronicidad, por encima de los trastornos del estado de
nimo y de las adicciones. Si los costes pudiesen atribuirse
proporcionalmente a la prevalencia de los diagnsticos,
cabra predecir que al trastorno por ansiedad generalizada le
correspondera consumir el 6% del total de los recursos de
salud mental.
Segn datos de la Direccin General de Farmacia, en el ao
2001, se consumieron en Espaa casi 35 millones de fr-
macos de tipo ansioltico, o tranquilizante, aumentando el
consumo de estos frmacos un 259,4% en el periodo com-
prendido entre 1997-2001.
Los costes directos
Los costes directos de los trastornos de ansiedad incluyen
consejos psiquitricos y no psiquitricos, hospitalizacin,
atencin en urgencias y prescripcin de medicamentos. En
cuanto a los costes por medicacin stos supondran sola-
mente el 2% del gasto sanitario por estos trastornos, mien-
23
tras que los costes por hospitalizacin de los trastornos men-
tales oscilan entre 3,43 millones de euros (en el caso de una
hospitalizacin corta por un trastorno de ansiedad) a 40,9
millones de euros (en el caso de una hospitalizacin corta
por una psicosis) y 32,4 millones de euros en el caso de una
hospitalizacin corta por depresin (tabla 7).
24
Fuente: modificada de Bernard Krief. Proyeccin ao 2000.
Tabla 7. Costes de las enfermedades mentales en Espaa
Coste Nmero Euros
Millones
Euros
Hospitalizacin corta psicosis 9.279 4.409,18 40,91
Hospitalizacin larga psicosis 20.131 1.344,10 270,58
Tto. farmacolgico psicosis 3.364.000 3,61 121,51
Consulta ambulatoria psicosis 2.110.000 21,79 45,97
Total 478,98
Hospitalizacin corta depresin 8.233 3.938,20 34,42
Hospitalizacin larga depresin 7.009 1.344,10 94,21
Tto. farmacolgico depresin 14.067.000 0,95 133,58
Consulta ambulatoria depresin 7.360.000 2,55 187,55
Total 447,77
Hospitalizacin corta neurosis 1.401 2.460,81 3,43
Hospitalizacin larga neurosis 855 13.435,91 11,49
Tto. farmacolgico neurosis 6.580.000 3,98 26,18
Consulta ambulatoria neurosis 5.130.000 2,19 112,23
Total 153,32
Hospitalizacin corta otro T. mental 11.128 2.800,42 31,16
Hospitalizacin larga otro T. mental 21.726 1.344,10 292,03
Tto. farmacolgico otro T. mental 3.622.000 4,92 17,83
Consulta ambulatoria otro T. mental 2.230.000 21,79 43,59
Total 389,60
Los costes indirectos
Los costes indirectos de los trastornos de ansiedad inclu-
yen la reduccin de la productividad, absentismo laboral y
suicidio. Todos los trastornos de ansiedad se asocian a una
reduccin de productividad o absentismo laboral.
En Estados Unidos, los tratamientos de los trastornos por
ansiedad suponen un 31% del coste total de los trastornos
mentales. El 10% es atribuido a la reduccin en la producti-
vidad y absentismo laboral. El 3% representan costes eco-
nmicos de mortalidad. Aunque la relacin entre trastornos
de ansiedad y suicidio es an una controversia, se llega a la
conclusin en la mayora de los estudios de que un trata-
miento apropiado de la ansiedad conllevara un importante
reduccin de costes.
Esta situacin es, sin embargo, diferente en Espaa, y los
datos no pueden inferenciarse, entre otros aspectos por el
hecho de que el tratamiento psiquitrico no farmacolgico
no est sometido a la financiacin pblica, y existe una menor
cultura y afinidad por estos tratamientos.
DIRECTRICES Y ESTRATEGIAS DE CALIDAD
DIRECTRICES FARMACOECONMICAS
La farmacoeconoma es la comparacin de dos o ms tec-
nologas sanitarias de forma simultnea para valorar cul de
ellas muestra la relacin ms eficiente; esto es, cul produce
ms salud a un menor coste.
La farmacoeconoma es, pues, mucho ms que la evalua-
cin econmica de medicamentos, e incluye un conjunto de
aportaciones que la teora y los mtodos econmicos pue-
25
den hacer a la esfera de la salud, en especial para disear
sistemas de financiacin y distribucin de medicamentos
ms equitativos y racionales.
El gasto en salud tiende a crecer, y dentro de ste tambin
tiende a hacerlo la participacin del gasto en medicamen-
tos. Todo ello aboga a favor de que el diseo e implementa-
cin de las evaluaciones farmacoeconmicas debe ser nor-
matizado y supervisado por el Estado.
El cmo puede el Estado regular la farmacoeconoma invo-
lucra varios tipos de medidas (tabla 8):
a) Directrices sobre el tipo de anlisis econmico que debe
realizarse como requisito para obtener un registro o para
poder incluir un producto en un listado o formulario tera-
putico.
b) Directrices sobre los mtodos de evaluacin econmica,
estableciendo qu costos y qu resultados (medidas de
salud y calidad de vida) deben ser considerados y cmo.
c) Directrices sobre los criterios ticos que influyen sobre la
evaluacin econmica de medicamentos.
26
Tabla 8. Principales directrices farmacoeconmicas
en la depresin y ansiedad.
Directrices sobre el tipo de anlisis econmico que debe realizarse como
requisito para obtener un registro, o para poder incluir un producto en un
listado o formulario teraputico.
Directrices sobre los mtodos de evaluacin econmica, estableciendo
qu costes y qu resultados (medidas de salud y calidad de vida) deben
ser considerados y cmo.
Directrices sobre los criterios ticos que influyen sobre la evaluacin
econmica de medicamentos.
27
Los objetivos de la farmacoeconoma en la sociedad actual
seran:
Sensibilizar a los mdicos sobre los costos de los trata-
mientos prescritos.
La farmacoeconoma debe adems ayudar a distinguir los
motivos econmicos de los motivos sociales de los trata-
mientos. Esto significa considerar las preferencias socia-
les en la evaluacin de alternativas teraputicas y no slo
medidas de resultados en salud.
Evaluar e informar sobre las consecuencias econmicas,
tanto del uso racional de los medicamento como la falta
del mismo.
Contribuir en la seleccin adecuada de medicamentos
esenciales (confeccin de listados). Antes de iniciar una
evaluacin ms fina de coste-efectividad o coste-utilidad de
los tratamientos es necesario contar con un mapa sobre
qu patologas y qu sntomas son prioritarios tratar, desde
una lectura del medicamento como bien social.
ESTRATEGIAS DE CALIDAD
Toda evaluacin econmica en salud debe identificar, medir
y valorar todos los costes importantes en cada una de sus
alternativas, independientemente de sobre quin recaigan.
El aumento del gasto sanitario est obligando a los gobier-
nos de muchos pases a buscar programas que mejoren la
asignacin de sus recursos y, as mismo, los pacientes y sus
asociaciones van adquiriendo cada vez ms importancia en
sus demandas de acceso, calidad y prioridades en relacin
a los servicios sanitarios.
En este punto debe establecerse la interconexin entre la
farmacoeconoma y la calidad asistencial, de forma que la
primera debe aportar la informacin necesaria que permita
comparar entre opciones alternativas, pero todas ellas den-
tro de un marco de calidad asistencial, teniendo en cuenta la
limitacin de los recursos y la necesidad de que las autori-
dades sanitarias tengan presentes no slo los estudios cl-
nicos, sino tambin los socioeconmicos, para poseer una
visin global del impacto social de los problemas de salud.
Estamos, adems, ante un nuevo concepto de la salud-enfer-
medad, que es el concepto del coste-oportunidad o de QALY
(calidad de vida o aos de vida saludables, y el coste que un
individuo est dispuesto a pagar por perder calidad de vida
debido a su enfermedad). En Espaa no existe acuerdo
acerca de la inclusin del QALY en la valoracin econmica
de la enfermedad, por lo cual la mayora de los estudios inclu-
yen la realizacin de la evaluacin sin, y opcionalmente con,
los costes indirectos.
Calidad asistencial en los trastornos mentales
En primer lugar, se debe partir de un estudio de la situacin,
identificando oportunidades de mejora, dentro de la aten-
cin sanitaria de los procesos mentales, para posteriormente,
en un segundo momento, llevar a cabo la implantacin de
las medidas correctoras y actividades encaminadas a un
aumento de la calidad asistencial de estos pacientes.
Si bien es cierto que no existen trabajos sobre la utilizacin
de esta metodologa aplicada a los trastornos de ansiedad
y depresin, tambin lo es que cada vez son ms los siste-
mas de salud y los profesionales implicados en definir, de
28
forma global, las necesidades y oportunidades de mejora en
la salud mental de nuestro pas, y aplicndolas a la situacin
concreta de los trastornos de ansiedad y depresin, los
podramos esquematizar de la siguiente manera:
Medidas de calidad asistencial
Deben establecerse unas lneas estratgicas de actuacin
para garantizar una mejora en la atencin sanitaria de calidad
en salud mental y en concreto en el proceso de depresin,
entre las cuales deberan incluirse los siguientes aspectos:
Comunicacin e informacin al ciudadano sobre los tras-
tornos de ansiedad y depresin.
Potenciacin de la atencin comunitaria y promocin de
la salud mental orientada a la reduccin de riesgo en la
enfermedad mental, haciendo hincapi en las medidas pre-
ventivas y de evitacin de los trastornos de ansiedad y
depresin.
La gestin de la atencin sanitaria en salud mental debe
establecerse en procesos asistenciales. La depresin y
ansiedad supondra un proceso, donde la entrada del
paciente se da, en la mayora de los casos, en la Atencin
Primaria, y acaba de nuevo en ella. Las guas y protocolos
de actuacin coordinada entre Atencin Primaria y Espe-
cializada es fundamental en este proceso, y supone un
ahorro de los costes, tanto farmacolgicos como asisten-
ciales, del proceso de ansiedad y depresin.
Debe prestarse mayor atencin a la atencin sociosanita-
ria de las personas con trastornos de ansiedad-depresin,
hecho que, sin duda, tambin contribuira a un mayor aho-
rro de costes indirectos de la enfermedad.
29
Establecer de forma claramente definida la estructura orga-
nizativa en estos procesos en general, y a estos enfermos
en particular (tabla 9).
Oportunidades de mejora
Persisten problemas organizativos de los dispositivos de
salud mental (Atencin Primaria-Especializada) que estn
originando disfunciones en la gestin de los recursos asis-
tenciales, de los pacientes en este tipo de trastornos.
Debe priorizarse un cambio del modelo asistencial tradi-
cional, basado en la atencin a los episodios, hacia un
modelo de atencin basado en la Gestin por Procesos
Asistenciales en el rea de salud mental, concediendo al
proceso de depresin y ansiedad un lugar prioritario en el
abordaje de los procesos mentales.
La aparicin de estas patologas a edades ms precoces,
afectando a adolescentes y jvenes, va a requerir el diseo
de nuevos abordajes e intervenciones, as como la reo-
rientacin de algunos dispositivos.
30
Tabla 9. Medidas de estructura organizativa en calidad asistencial.
Potenciacin de las redes de atencin a la salud mental.
El papel de las asociaciones: de pacientes, familiares y grupos de ayuda.
Sistemas de informacin, tanto asistenciales como socio-sanitarios.
Investigacin en salud mental y nuevos estudios de coste-efectividad y
farmacoeconoma, con mayor duracin de los tratamientos, y mayor
participacin de los costes indirectos de la enfermedad mental.
Formacin, desarrollo y motivacin de los profesionales sanitarios en la
deteccin precoz de la enfermedad, tratamientos eficaces y sus costes
sanitarios, y de medidas preventivas y de evitacin en los trastornos de
ansiedad y depresin.
La mejora en la atencin a colectivos que presentan carac-
tersticas singulares (inmigrantes, familiares de pacientes
mentales, pacientes privados de libertad, pacientes sin
hogar y otras bolsas de exclusin social) es otra necesi-
dad que debe ser abordada.
El abordaje comunitario exige retomar de nuevo el domicilio
y el entorno del paciente como espacio teraputico, incre-
mentando la atencin y el seguimiento domiciliario de
pacientes, incorporando a la enfermera como un elemento
bsico en el cuidado de los enfermos y deteccin precoz
de alteraciones del estado de nimo.
El aumento en las demandas que la poblacin realiza al
sistema sanitario relacionadas con la salud mental, provo-
cadas por los cambios sociales de las dos ltimas dcadas,
hace necesaria una profunda transformacin en las estruc-
turas de soporte y contencin social (familia, redes socia-
les, escuela...).
Existen dficits en determinados dispositivos asistencia-
les (hospitales de da y comunidades teraputicas) y socio-
sanitarios (residenciales).
BIBLIOGRAFA
Abraham J, Lewis G. Routledge Regulating medicines en Europe: Com-
petition, expertise and public health, London 2000.
Asociacin Psiquitrica Americana: DSM-IV. Manual diagnstico y esta-
dstico de los trastornos mentales. Barcelona, Masson, 1995.
Barlow, D.The Nature and Development of Anxiety and its Disorders:
Triple Vulnerability Theory. Eye on Psi Chi,2003; 7(2), extrado de
http://www.psichi.org/pubs/articles/article_340.asp
31
Del Llano J. La Sanidad en Espaa: La dificultad de todo para todos y
gratis. Medicina Clnica, 2000; 112 (13):496-98.
Domnguez A. Los trastornos de ansiedad: Diversos sntomas som-
ticos incrementan el coste y dificultan el diagnstico. Rev Esp Econ
Salud Mar-Abr 2003; 2 (2):100-2.
Eaton WW y cols: Panic and panic disorder in the United States. Am J
Psychiatry 1994; 151:3.
Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, 2006. Minis-
terio de Sanidad y Consumo, 2007.
Garca R. La depresin en AP. Med Gen 2002; 41:105-18.
Goldberg DP, Lecrubier Y: Form and frecuency of mental disorders
across centers. En: Ustun TB, Sartorius N (eds): Mental illness in gene-
ral health care. An international study. Chichester, Wiley, 1995.
Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN. Libro Blanco. La
calidad asistencial de la depresin en Espaa, Madrid, 1997.
Katon WJ, Lin E, Russo J, Unutzer J.Increased medical costs of a popu-
lation-based sample of depressed elderly patients. Arch Gen Psychiatry.
2003 Sep; 60(9):897-903.
Lepine JP. The epidemiology of anxiety disorders:prevalencia and socie-
tal costs. J Clin Psychiatry 2002;63(suppl) 14:4-8
Martin A. Depresin: El cumplimiento teraputico condiciona el gasto
sanitario. Rev Esp Economa de la Salud 2004; 3(4):206-9.
Martin PhD, Maureen J, Lage PhD, Ronald P, Landbloom MD, Duna-
yevich MD, Lee Bowman PhD. Medical and productivity costs of anxiety
disorders: case control study. Depression and Anxiety 2004; 19:11220.
Plan Integral de Salud Mental de Andaluca 2003-2007. Servicio Anda-
luz de Salud, 2003.
Propuesta de estandarizacin de algunos aspectos metodolgicos de
los anlisis coste-efectividad y coste-utilidad en la evaluacin de tec-
nologas y programas sanitarios. Subdireccin General de Prestacio-
nes y Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Madrid: Ministerio de Sani-
dad y Consumo, 1994. Citado en: J. A. Sacristn / X. Bada / J. Rovira
eds. (1995). Farmacoeconoma: Evaluacin econmica de medica-
mentos. Editores Mdicos S.A.
32
Regier DA, Narrow WE, Rae DS: The epidemiology of anxiety disor-
ders: The Epidemiologic Catchment Area (ECA) experience. J Psychiatr
Res 1990; 24Suppl 2:3-14.
Sainz C, Ruiz MT, Daz A. Evolucin del consumo de frmacos antide-
presivos en las reas sanitarias de La Rioja y Zamora 1997-2001. Rev
Espaola de Salud Pblica, 2004; 78 (5):631-45.
Salvador-Carulla L, Rodriguez-Blzquez MC, Magallanes T, Romero C.
La evaluacion del uso de medicamentos: Implicaciones de una nueva
disciplina sanitaria para la salud mental. I Congreso Virtual de Psiquia-
tra. Marzo 2000 [citado: marzo de 2005]; http://www.psiquiatria.com/
congreso/mesas/mesa45/conferencias/45_co_b.htm
Seva A. El coste de las patologas pisquitricas en Espaa: un segui-
miento de los ingresos en una unidad psiquitrica de corta estancia de
un Hospital General. Eur. J. Psychiat. (Ed. esp.) 2002; 16 (1):12-26.
Tobar F. Conferencia inaugural del Seminario: Pharmacoeconomics.
International experiences. So Paulo, 2002.
Vzquez-Barquero JL, et al: Mental health in primary care. An epide-
miological study of morbidity and use of health resources. Br J Psychiat
1997; 170:529-35.
Weissman MM, et al: Cross-national epidemiology of major depression
and bipolar disorder. JAMA 1996; 276:293-99.
33
35
Trastornos afectivos en
Atencin Primaria
INTRODUCCIN
Las repercusiones sobre la salud de los pacientes afectados
por algn tipo de trastorno afectivo y sus consecuencias en
el deterioro de la calidad de vida, los costes sociosanitarios
asociados, etc., son indiscutibles y bien conocidas por todos
los profesionales de Atencin Primaria. Al mismo tiempo que
esas afirmaciones se nos hacen cada vez ms rotundas,
persisten numerosos interrogantes de difcil respuesta:
Si las cifras de prevalencia manejadas son ciertas, cules
siguen siendo las verdaderas causas del infradiagnstico
en el primer nivel asistencial?
Si no fueran tan elevadas, podramos estar medicalizando
situaciones cotidianas de la vida? Desde nuestra sana inten-
cin de hacer desaparecer el estigma de la enfermedad
mental, cuando sta existe, no habremos sido cmplices
de la creencia popular de que cualquier mala racha puede
superarse con una pastilla?
Las tradicionales clasificaciones psiquitricas, basadas
en modelos categoriales, son tiles para diagnosticar los
trastornos afectivos en Atencin Primaria? Si es as, usa-
mos los criterios diagnsticos y las entrevistas estructura-

36
das internacionalmente aceptadas? Si no son tiles, tene-
mos suficientes herramientas (habilidades, tiempo, ausen-
cia de otros obstculos, etc.) para llevar a cabo un diag-
nstico clnico de formas de presentacin poco habitual?
Adems del trastorno afectivo que sufre el paciente, existe
lo que ste representa para l y su familia. Realizamos la
valoracin integral (biopsicosocial) de los problemas de
salud de los individuos a los que prestamos atencin, sobre
todo en aquellos casos en los que su problema afecta a la
salud mental?
Distintos perfiles de mdicos dan lugar a distintos perfiles
de enfermos? nuestra formacin (basal) ms biologicista
evitar diagnsticos centrados en lo psicosocial, y vice-
versa? cul es la verdadera efectividad de las actividades
de Formacin Continuada para modificar esos perfiles y
permitir diagnsticos adecuados?
Qu influencia es ms fuerte y menos adecuada en nues-
tros hbitos prescriptivos, la de la industria farmacutica,
que siempre se ha considerado que pudiera generar incre-
mentos en los mismos, o la de nuestros administradores,
cuya presin podra provocar abstinencias teraputicas a
pesar de diagnsticos correctos e indicaciones adecua-
das?
EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS
AFECTIVOS
Los trastornos afectivos representan los problemas ms fre-
cuentes de salud mental de la poblacin en los pases des-
arrollados y constituyen una de las primeras causas de dis-
capacidad (medido segn los parmetros de los aos vividos
37
Trastornos afectivos en Atencin Primaria
con discapacidad, y en los aos de vida ajustados por dis-
capacidad).
Los estudios realizados por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) en Centros de Atencin Primaria demuestran
cifras de prevalencia superiores al 10% en dicho nivel asis-
tencial. Estudios similares, realizados en nuestro pas en el pri-
mer nivel asistencial, confirman esas cifras, aunque detectan
algunas peculiaridades: Existen elevados porcentajes de
depresin somatizada (en algunas ocasiones, prximos al
40%), y es habitual que este trastorno se asocie a otros pro-
blemas de salud, o que aparezca de forma subumbral; es
decir, que el paciente no llegue a cumplir todos los criterios
diagnsticos de trastorno depresivo mayor (lo que dificulta el
diagnstico y resta efectividad a los criterios diagnsticos
de las tradicionales clasificaciones psiquitricas, basadas en
modelos categoriales, definidas en su mayor parte para
pacientes diagnosticados en el medio hospitalario). Por este
motivo, la mayora de las depresiones diagnosticadas en
Atencin Primaria lo son en sus formas leves o moderadas.
Existe una frecuente asociacin entre los trastornos afectivos
y los trastornos por ansiedad (al que dedicamos un captulo
de la presente gua).
ETIOPATOGENIA DE LA DEPRESIN
An desconocida, probablemente multifactorial y resultado
de la interaccin de varios de los factores propuestos. Las
teoras ms aceptadas estableceran que, sobre un indivi-
duo predispuesto (genticamente), al determinarle una deter-
minada personalidad, peores estrategias de afrontamiento
y consecuentemente una mayor vulnerabilidad. Por ejem-
38
plo, el gnero en s mismo es un factor de riesgo, puesto que
el riesgo de depresin es mayor en las mujeres (2:1). Poste-
riormente, la actuacin de factores de riesgo, como pueden
ser las experiencias desagradables durante la infancia, o los
agentes vitales estresantes crnicos, podran ser los desen-
cadenantes de la enfermedad (siempre que su intensidad y
frecuencia fuera suficiente, aunque la causalidad de estos
agentes no se ha demostrado en todos los casos). La par-
ticipacin de las alteraciones en los sistemas de neurotrans-
misin noradrenrgico, serotoninrgico y dopaminrgico
sera la explicacin biolgica de los sntomas observados en
la clnica, y el resultado de la actuacin de los factores de
riesgo anteriormente referidos sobre un individuo vulnera-
ble. La respuesta a los tratamientos antidepresivos que
actan sobre estos sistemas parece confirmar la plausibilidad
de esta hiptesis fisiopatolgica.
SNTOMAS
SNTOMAS DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
EN ATENCIN PRIMARIA
Un estado de nimo triste, con prdida de energa e inters
por las cosas, con anhedonia, alteraciones en el ritmo sueo-
vigilia, en el apetito y en el peso, dificultad para la expresin
de sentimientos y sentimientos de inutilidad e ideas de muerte
(e incluso autolticas), suelen estar en la base de cualquier
episodio depresivo. La poca especificidad de esta sintoma-
tologa, que puede estar presente, en diferentes grados, en
una respuesta normal a distintas situaciones vitales estre-
santes (aunque de manera no prolongada en el tiempo), en
39
otros problemas de salud mental y en algunas patologas
mdicas, dificulta el diagnstico en Atencin Primaria.
Aun cuando su presentacin suele ser muy variada, y en
ocasiones inconexa, se suelen explicar, de forma didctica,
agrupados en cuatro grupos de sntomas: los afectivos pro-
piamente dichos, somticos, cognitivos y conductuales.
Sntomas afectivos de la depresin
Tristeza patolgica: Uno de los sntomas nucleares de la
depresin, aunque puede no evidenciarse al quedar oculta
por otros sntomas, aunque suele manifestarse como pr-
dida de ilusin, desesperanza, pesimismo intenso.
Anhedonia: Otro de los sntomas nucleares de la depre-
sin. Consiste en la imposibilidad de experimentar placer
en situaciones en las que antes el paciente era capaz de
disfrutar.
Disforia: Situacin habitualmente mal expresada por el
paciente y que comporta malestar general con sentimien-
tos de contenido negativo.
Ansiedad: Muy frecuentemente asociada a los sntomas
anteriores, manifestada en forma de miedo intenso, e injus-
tificado, a las consecuencias del proceso vital que le acon-
tece. Puede provocar un estado de alerta y angustia per-
manente que determine la necesidad de solicitar ayuda.
Sntomas somticos de la depresin
Estos sntomas, en muchas ocasiones, y sobre todo en el pri-
mer nivel asistencial, son la primera manifestacin del sndrome
40
depresivo. Se han descrito muchsimos sntomas somticos,
de diferente gravedad, entre los que podemos citar: Bradici-
nesia, bradipsiquia, alteraciones del ritmo sueo-vigilia (insom-
nio de conciliacin, sueo fragmentado, despertar precoz, etc.);
alteraciones del apetito, del peso y del ritmo gastrointestinal,
cefalea, astenia, algias msculo-esquelticas, etc.
Los sntomas cognitivos y conductuales de la depresin se han
intentado explicar, en ocasiones, como consecuencia de las
alteraciones en las otras dos dimensiones anteriormente refe-
ridas, afectiva y somtica, que condicionarn la representacin
o introspeccin que el enfermo hace de su situacin y las con-
ductas que desarrolla de manera secundaria.
Sntomas cognitivos de la depresin
Alteraciones del curso y del contenido del pensamiento, con
bradipsiquia, contenidos negativos, prdida de confianza en
s mismo, sentimientos de minusvala e inferioridad. En oca-
siones ideas delirantes de ruina, de muerte o autolticas. Tras-
tornos atencionales que, secundariamente, pueden provo-
car fallos amnsicos e incluso provocan alteraciones de
memoria reciente, desorientacin y otros trastornos intelec-
tuales.
Sntomas conductuales (o volitivos)
de la depresin
Inhibicin, apata, tendencia al aislamiento social. Fatigabili-
dad extrema. Abandono de las actividades habituales de la
vida diaria. La ideacin delirante agresiva puede ser hetero
o autoltica, y puede conllevar la realizacin de dichas con-
ductas.
41
CURSO CLNICO DE LA DEPRESIN
Los sntomas clnicos referidos anteriormente (afectivos,
somticos, cognitivos, y conductuales) deben estar presen-
tes al menos quince das para poder confirmar un diagns-
tico de depresin (episodio depresivo mayor o trastorno
depresivo recurrente). Los periodos tradicionalmente des-
critos en el curso longitudinal en el paciente con depresin
son:
Episodio: Existe sintomatologa y se cumplen los criterios
diagnsticos de depresin.
Remisin parcial: Existe mejora en los sntomas, aunque
persisten algunos de ellos, no cumplindose ya todos los
criterios diagnsticos.
Remisin completa: El paciente est libre de sntomas.
Recuperacin: Periodo suficientemente largo (establecido
en unos seis meses) en el que el paciente se mantiene en
remisin completa, tras el cual se considera finalizado el
episodio.
Recada: Reagudizacin de la sintomatologa (hasta cum-
plir criterios de depresin) antes de haber superado el inter-
valo de la recuperacin.
Recurrencia: Nuevo episodio, que aparece despus del
periodo de recuperacin, tras los seis meses de remisin
completa.
Se han descrito algunos factores predictores de recadas y
recurrencias en las depresiones:
Sociodemogrficos:
42
- Sexo femenino.
- Estado civil no casada/o.
- Historia familiar.
- Edad de inicio del episodio ndice.
- Patrones disfuncionales en el ambiente familiar y proble-
mas socioeconmicos.
Clnicos:
- Duracin del episodio ndice, remisin incompleta del
mismo.
- Nmero de episodios anteriores.
- Gravedad del episodio (medido en escalas estandariza-
das, por ejemplo la escala de Hamilton).
- Presencia de alteraciones en la personalidad premrbida
o de comorbilidad, o ser consumidor de sustancias txi-
cas (abuso de drogas).
Atribuibles a distintos aspectos de la relacin mdico-
paciente:
- Retrasos diagnsticos y en la instauracin del tratamiento.
- Errores diagnsticos o en la eleccin de los psicofrma-
cos.
- Pautas, posologas o duracin de tratamiento inadecua-
das.
- Pobre adherencia al tratamiento farmacolgico.
DEPRESIN Y RIESGO DE SUICIDIO
Aproximadamente 9 de cada 100.000 habitantes/ao se sui-
cidan en nuestro pas. Las tasas de intento de suicidio, que
rondan el 10% para los menores de 25 aos, se incremen-
tan exponencialmente a partir de los 65 aos, alcanzando
sus mayores porcentajes a los 75 aos. El papel del mdico
de Atencin Primaria, cuyo conocimiento integrado (a lo largo
43
de toda la vida del paciente) e integral (desde una perspec-
tiva biopsicosocial) ser, pues, fundamental en las labores
de deteccin de los signos y sntomas de alarma, en oca-
siones ofrecidos a nosotros mismos, pues ms del 60% de
los pacientes que se suicidan pasan por la consulta de su
mdico el mes anterior segn estudios retrospectivos, y al
menos el 80% efecta algn tipo de seal de alarma visible
en su medio familiar o de amistades. Los estudios epidemio-
lgicos demuestran que, aunque la ideacin suicida es ms
frecuente en el sexo femenino, el suicidio consumado es
mayor entre los varones. Entre los factores de riesgo de sui-
cidio se han observado el padecimiento de una enfermedad
mental (fundamentalmente los trastornos afectivos, y los tras-
tornos duales; es decir, su asociacin con el consumo de
alcohol u otras drogas); preferiblemente en varones mayores
de 45 aos, con intentos previos, y en situacin de aisla-
miento social (vive slo, viudo, divorciado); otros condicio-
nantes sanitarios, como la autopercepcin de un mal estado
de salud, situaciones de discapacidad y problemas socioe-
conmicos, como el desempleo, o la jubilacin, tambin se
consideran factores de riesgo para los intentos suicidas.
SOSPECHA DE LA DEPRESIN
EN ATENCIN PRIMARIA
La sospecha de depresin, y por tanto el cribado de esta
patologa no parece til cuando se realiza a poblaciones asin-
tomticas, por lo que debe hacerse en los pacientes consi-
derados de riesgo (cuando existan antecedentes de trastor-
nos afectivos previos, o comorbilidad frecuentemente
asociada a la depresin, como los trastornos crnicos dolo-
rosos, discapacitantes, y otros problemas de salud mental).
44
Se debe preguntar por los sntomas nucleares de la depre-
sin, la tristeza vital, (en las ltimas semanas se siente de-
cado, deprimido, desesperado?), y la anhedonia (ha per-
dido el inters por las cosas que antes le hacan disfrutar?,
es incapaz de experimentar placer con ellas?).
Se recomienda el uso de escalas de cribado en pacientes
de alto riesgo. Entre ellas, merece la pena destacar al menos
las siguientes:
Beck Depresin Inventory (BDI): El inventario para la depre-
sin de Beck, de 21 tems con respuestas que puntan de
0 a 3. El rango del inventario va de 0 a 63 considerndose
los siguientes resultados: Entre 0 y 9, sin depresin; entre
10 y 18, depresin leve; entre 19 y 29, depresin mode-
rada, y entre 30 y 63 depresin grave.
Escala de Zung: 20 afirmaciones a las que el paciente asig-
nar una puntuacin entre 1 y 4 dependiendo de la fre-
cuencia de presentacin del sntoma referido. A partir de 50
puntos se considera positiva para el diagnstico de depre-
sin.
Escala de Hamilton para depresin (HAM-D): 21 tems,
muy centrados en la dimensin de la sintomatologa som-
tica de la depresin. Muy til para valorar la gravedad del
cuadro y observar la respuesta al tratamiento. Su rango es
de 0 a 52; entre 0 y 6, no depresin; entre 7 y 17, depre-
sin leve; entre 18 y 24, depresin moderada; entre 25 y 52,
depresin grave.
PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders):
Es una herramienta multi screening, pues permite valorar
45
trastornos afectivos y otros problemas de salud mental,
incluidos problemas de la alimentacin, alcohol, etc.
Test de las dos preguntas de cribado para depresin: Las
ya referidas en la introduccin de este apartado, que iran
dirigidas a valorar sntomas nucleares de la depresin: tris-
teza vital y anhedonia:
- Durante el ltimo mes ha sufrido por sentirse bajo de
nimo, triste o sin esperanza?
- Durante el ltimo mes se ha sentido mal debido a la falta
de inters por las cosas o por no notar satisfaccin por
casi nada?
DIAGNSTICO DE DEPRESIN
EN ATENCIN PRIMARIA
Una vez establecida la sospecha del trastorno de depresin
y realizada la fase de cribado, siguiendo las recomendacio-
nes anteriormente comentadas, se debe intentar establecer
el diagnstico del trastorno afectivo con la mayor precisin
posible. Se deben tener en cuenta los antecedentes perso-
nales, familiares y los condicionantes socioeconmicos aso-
ciados (los cuales ya hemos visto se han identificado en oca-
siones como factores de riesgo, determinantes en ocasiones
para el curso clnico del sndrome y para la adecuada res-
puesta al tratamiento).
La base del diagnstico de la depresin es clnica, por lo que
ser fundamental el estudio descriptivo de los sntomas y sig-
nos del paciente. La entrevista clnica, centrada no slo en
el paciente, sino tambin en el resto de los informadores que
puedan aportar detalles fiables, ser fundamental para el
xito de esta tarea. La realizacin de otras pruebas comple-
46
mentarias estara indicada con objeto de descartar otros pro-
cesos mdicos que puedan provocar sintomatologa similar,
aunque su verdadero beneficio y eficiencia no estn plena-
mente demostradas, por lo que se recomienda la realizacin
de un nmero limitado de pruebas, dirigidas a los hallazgos
encontrados en la anamnesis y en la exploracin fsica.
La herramienta fundamental ser la entrevista clnica, basada
en una actitud cordial, emptica y de respeto a los problemas,
opiniones y a las decisiones del paciente sobre su problema
de salud. Ser fundamental desarrollar las habilidades en
comunicacin, verbal y no verbal, para obtener todos los
datos que nos sean posibles en la entrevista. Se recomienda
realizar sta en un ambiente tranquilo y relajado, mostrando
inters por los aspectos de la vida emocional del paciente, y
no se recomienda emitir juicios sobre las quejas manifesta-
das. Nuestra actitud debe ser recibida por el paciente de
manera que ste entienda que no es una simple recogida
de respuestas a nuestros interrogantes, sino tambin un ofre-
cimiento de nuestra comprensin por el proceso vital que le
acontece, y nuestro compromiso profesional en el trabajo
comn (junto con el paciente) de la bsqueda de las mejo-
res soluciones posibles al mismo. Se recomienda utilizar len-
guaje no cientfico, al menos adaptado al nivel de compren-
sin y de escolarizacin del paciente y familiares a quien nos
dirigimos. Teniendo en cuenta la realidad demogrfica actual,
se deben intentar tambin los esfuerzos necesarios en los
casos en los que se trate de poblacin que no hable espa-
ol, en los que, por sus problemas de desarraigo familiar,
social, econmico, cultural, etc., los problemas de salud
mental son especialmente frecuentes. Durante la entrevista
clnica se deben valorar las ideas autolticas. Hablar del sui-
47
cidio no induce a cometerlo; los pacientes que piensan en
esta posibilidad suelen encontrarse mejor cuando pueden
hablar de ello con alguien, ms an si la persona con quien
lo hacen tiene cierta influencia sobre ellos, como puede ser
su mdico.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
DE EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas
durante un perodo de dos semanas, que representan un
cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas
debe ser estado de nimo depresivo o prdida de inters
de la capacidad para el placer. No incluir los sntomas que
son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas
delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado
de nimo.
- Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi
cada da segn lo indica el propio sujeto (por ejemplo, se
siente triste, vaco) o la observacin realizada por otros
(por ejemplo, llanto). En los nios y adolescentes el estado
de nimo puede ser irritable.
- Disminucin acusada del inters o de la capacidad para
el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor
parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto
o aprecian los dems).
- Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento
de peso (por ejemplo, un cambio de ms del 5% del peso
corporal en un mes) o prdida o aumento del apetito casi
cada da. En nios hay que valorar el fracaso en lograr
los aumentos de peso esperables.
48
- Insomnio o hipersomnia casi cada da.
- Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da
(observables para los dems, no meras sensaciones de
inquietud o de estar enlentecido).
- Fatiga o prdida de energa casi cada da.
- Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapro-
piados (pueden ser delirantes) casi cada da, por el hecho
de estar enfermo.
- Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse,
indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva
o una observacin ajena).
- Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la
muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan espec-
fico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para
suicidarse.
Los sntomas no cumplen criterios para un episodio mixto.
Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo
o deterioro social, laboral o de otras reas importantes del
individuo.
Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medi-
camento) o una enfermedad mdica (por ejemplo, hipoti-
roidismo).
Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un
duelo (por ejemplo, despus de la prdida de un ser que-
rido); los sntomas persisten durante ms de dos meses o
se caracterizan por una acusada incapacidad funcional,
preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida,
sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.
49
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO
DEPRESIVO NO ESPECIFICADO
Esta categora incluye los trastornos con sntomas depresi-
vos que no cumplen los criterios para trastorno depresivo
mayor, trastorno distmico, trastorno adaptativo con estado
de nimo depresivo o trastorno adaptativo con estado de
nimo mixto ansioso y depresivo. Algunas veces los sntomas
se presentan como parte de un trastorno de ansiedad no
especificado. Los ejemplos de trastorno depresivo no espe-
cificado incluyen:
Trastorno disfrico premenstrual: Los sntomas (por ejem-
plo, estado de nimo acusadamente depresivo, ansiedad
importante, marcada labilidad afectiva, prdida de inters
en las actividades) se presentaron con regularidad durante
la ltima semana de la fase lutenica (y remitieron a los pocos
das del inicio de las menstruaciones) en la mayora de los
ciclos menstruales del ltimo ao. Estos sntomas deben
tener la suficiente gravedad como para interferir notable-
mente en el trabajo, los estudios o las actividades habitua-
les y estar completamente ausentes durante al menos una
semana despus de las menstruaciones.
Trastorno depresivo menor: Episodios de al menos dos
semanas de sntomas depresivos, pero con menos de los
cinco tems exigidos para el trastorno depresivo mayor.
Trastorno depresivo leve recidivante: Episodios depresivos
con una duracin de dos das a dos semanas, que se pre-
sentan al menos una vez al mes durante doce meses (no
asociados a los ciclos menstruales).
50
Trastorno depresivo pospsictico en la esquizofrenia: Epi-
sodio depresivo mayor que se presenta durante la fase
residual en la esquizofrenia.
Un episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno
delirante, a un trastorno psictico no especificado o a la
fase activa de la esquizofrenia.
Casos en los que el clnico ha llegado a la conclusin de
que hay un trastorno depresivo, pero es incapaz de deter-
minar si es primario, debido a enfermedad mdica o indu-
cido por sustancia.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
EN ATENCIN PRIMARIA
En ocasiones no resulta sencillo el diagnstico diferencial de
la depresin con el nimo deprimido que puede aparecer
ante algunas experiencias vitales, aunque bastara con recor-
dar que este sntoma correspondera a uno solo de los
muchos que aparecen en una depresin establecida.
Podra resultar tambin difcil su diferenciacin con otros tras-
tornos de la salud mental, con los que puede compartir ras-
gos clnicos comunes: La distimia, con un curso ms pro-
longado y una presentacin menos florida semiolgicamente.
Los trastornos adaptativos, en los que se identificara la pre-
sencia del estresor causante del cuadro. Los trastornos mix-
tos, en los que la presencia de sntomas de ansiedad dife-
renciara el cuadro. Los trastornos esquizoafectivos, la
esquizofrenia residual, y otros trastornos delirantes, pueden
tambin asociar sntomas depresivos.
51
De igual manera, la depresin puede ser causa o consecuen-
cia de enfermedades mdicas o bien del consumo o retirada
de sustancias (frmacos u otras drogas). Una situacin carac-
terstica resulta la dificultad en el diagnstico diferencial entre
la demencia y la depresin en las personas mayores, al pre-
sentar ambos sndromes un cortejo sintomtico muy similar
(con alteraciones comportamentales-afectivas, intelectua-
les-amnsicas) y de funcionamiento normal con respecto al
nivel que tena previamente la persona afectada. Otras enfer-
medades mdicas que pueden cursar con sntomas depre-
sivos, incluso con depresin establecida son las enferme-
dades cerebrovasculares, el hipotiroidismo, las alteraciones
paratiroideas, la enfermedad de Cushing, la anemia, la dia-
betes mellitus, la infeccin por VIH-SIDA, los procesos onco-
lgicos.
El consumo de frmacos, drogas y su abstinencia, tiene un
elevado potencial en la gnesis de sintomatologa depresiva,
por lo que se debe realizar una cuidadosa historia farmaco-
lgica y de consumo de txicos.
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN
EN ATENCIN PRIMARIA
INFORMACIN AL PACIENTE Y FAMILIA
El adecuado tratamiento de los trastornos afectivos en Aten-
cin Primaria precisa siempre estar basado en una adecuada
informacin, dirigida al paciente y a la familia de ste, que
ser fundamental para el correcto cumplimiento de nuestras
prescripciones y para dispensar muchos de los cuidados
que el paciente precisa. La informacin debe mantenerse
52
desde el inicio de los sntomas, el proceso diagnstico y
durante todo el curso de la enfermedad. El conocimiento de
las teoras fisiopatolgicas, del pronstico, los efectos secun-
darios de los frmacos, etc., permiten la colaboracin del
paciente y de sus familiares, mejorando la adherencia a los
tratamientos y el apego a los consejos emitidos desde nues-
tras consultas.
Nuestra primera tarea informativa se basar en intentar acla-
rar los conceptos errneos (la depresin es un defecto del
carcter, etc.), cuyo sustento tendr mayor o menor altura
cientfica cuanto mayor empeo hayamos puesto en el tra-
bajo diagnstico. Por ejemplo, el uso de escalas, y de crite-
rios diagnsticos internacionalmente aceptados, de en-
trevistas semiestructuradas, permiten al paciente la
verbalizacin del cortejo plurisintomtico que constituye el
sndrome depresivo, e iniciar su interiorizacin. Un anlisis
somero del estado de nimo, finalizado con la expresin lo
que tienes que hacer es animarte, puede encontrarlo el
paciente en muchos otros sitios, adems de en una consulta
mdica.
Explorar sus creencias e ideas acerca de la enfermedad men-
tal es interesante, puesto que stas pueden modificar el curso
de la misma, en caso de padecerla realmente, adems de
la adherencia al tratamiento, si lo precisara. En caso de detec-
tarlas, se deben incluir actividades para corregir aquellas que
consideremos puedan dificultar la resolucin del problema
en cuestin dentro de nuestro plan de trabajo. Los niveles
y grados de recomendacin de las evidencias cientficas exis-
tentes con relacin a estas actividades de informacin no
son suficientes como para recomendar su generalizacin, al
53
no existir revisiones sistemticas, aunque algunos ensayos
clnicos aleatorizados demuestran que los abordajes tera-
puticos (colaborativos entre AP y Hospitalaria) mejoran
cuando se realiza educacin intensiva dirigida al paciente y
respaldada con apoyo telefnico.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico de la depresin constituye, en
la mayora de los casos, el de primera eleccin, al ser el que
presenta mayores niveles de recomendacin por las eviden-
cias cientficas existentes, ser los mas rentables al conse-
guir altas tasas de resolucin del problema y es, por este
motivo, el ms utilizado.
No parecen existir diferencias significativas entre la eficacia
de los distintos antidepresivos. La eficacia de unos y otros,
valorado en tasas de mejora y remisin son superiores, en
la mayora de los casos al 50-60%, mientras que la mejo-
ra con placebo es menor del 30%. Si existen diferencias
en cuanto a los distintos perfiles de eficacia y tolerancia,
por lo que se considera fundamental, al menos en Aten-
cin Primaria, tener en cuenta la posibilidad de aparicin
de efectos secundarios a la hora de recomendar un anti-
depresivo.
Las recomendaciones generales establecen que, al menos
en el nivel asistencial de Atencin Primaria, se consideran
de eleccin los antidepresivos serotoninrgicos (fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram y escitalo-
pram), as como la venlafaxina de liberacin prolongada. Sus
dosis iniciales y usuales, como las del resto de grupos de
antidepresivos, se resumen en la tabla 1.
54
Tabla 1. Frmacos antidepresivos
Grupo farmacolgico Dosis inicial Dosis media
y principios activos (mg/24 h) habitual (mg/24 h)
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
Citalopram 20 20-60
Escitalopram 10 20
Fluoxetina 20 20-60
Fluvoxamina 50 50-300
Paroxetina 20 20-60
Sertralina 50 50-200
Inhibidores de la recaptacin de serotonina-noradrenalina (IRSN)
Duloxetina 30 30-60
Venlafaxina retard 75 150-225
Tricclicos y tetracclicos
Amitriptilina 25-50 100-300
Clomipramina 25 100-250
Doxepina 25-50 100-300
Imipramina 25-50 100-300
Trimipramina 25-50 100-300
Desipramina 25-50 100-300
Nortriptilina 25 50-200
Protriptilina 10 15-60
Amoxapina 50 100-400
Maprotilina 50 100-225
Modulador de la noradrenalina-serotonina
Mirtazapina 15 15-45
Modulador de la serotonina
Trazodona 50 75-300
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
Fenelcina 15 15-45
Tranilcipromina 10 30-60
Inhibidor reversible de la monoaminooxidasa (RIMA)
Moclobemida 150 300-600
Inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina
Reboxetina 4 8-10
Inhibidores de la recaptacin de la dopamina-noradrenalina
Bupropion 150 300
Fuente: Adaptado de Zamorano Bayarri E et al. Recomendaciones de manejo de la
depresin en Atencin Primaria. SEMERGEN. 2007;33(6):332-6.
55
Aquellos pacientes que previamente hayan presentado una
buena respuesta a un frmaco determinado sera recomen-
dable emplear dicho frmaco de nuevo. Cuando el paciente
presente ansiedad o insomnio asociado es recomendable el
uso de antidepresivos con efecto sedante (por ejemplo, paro-
xetina, fluvoxamina, venlafaxina de liberacin prolongada).
Si el paciente es una persona mayor, se recomiendan aque-
llos antidepresivos con menos efectos secundarios e interac-
ciones, como citalopram o escitalopram, y se deberan evi-
tar otros, como paroxetina, por su efecto anticolinrgico.
Una vez que se ha decidido la instauracin de un frmaco anti-
depresivo en Atencin Primaria (ISRS o IRSN) debemos tener
en cuenta los siguientes aspectos (resumidos en la figura 1):
Se debe administrar a las dosis adecuadas.
Se recomienda una visita de evaluacin a las dos o tres
semanas para reconocer posibles efectos secundarios y
valorar la eficacia (si sta no se observa, y no han aparecido
efectos secundarios, se puede incrementar la dosis del
antidepresivo).
No se recomienda retirar el antidepresivo antes de hacer
un ensayo del mismo durante, al menos, seis semanas, a
dosis ptimas. En esa visita, si se determina la desapari-
cin de la sintomatologa, se recomendar mantener el tra-
tamiento entre 6 y 36 meses (dependiendo si se trata de
un primer episodio o de una recurrencia).
En el caso de que no exista remisin completa, debemos
plantearnos los interrogantes oportunos:
- Hemos hecho el diagnstico correcto?
- El tratamiento, dosis, pauta, etc., elegido es el correcto?
- El paciente cumple dicho tratamiento?
56
- Una vez respondidas esas preguntas tomaremos la deci-
sin de sustituir el antidepresivo o ajustar los errores
detectados.
Figura 1. Algoritmo para el tratamiento de la depresin en Atencin
Primaria
Fuente: Adaptado de Gonzlez VM. Abordaje teraputico de la ansiedad y la
depresin en Atencin Primaria. En: Libro Blanco Depresin y Ansiedad.
Semergen-OMC. Madrid: IM&C; 2006.
EPISODIO DEPRESIVO
Tratamiento de eleccin en Atencin Primaria: ISRS/IRNS
Primera revisin a las 2-3 semanas para evaluar posibles EE22 y eficacia
Revisin a las 6-12 semanas
REMISIN COMPLETA?? S NO
S NO
Corregir y reevaluar Interconsultar a Equipo de Salud Mental
Primer episodio:
Mantener tratamiento 6-12 meses
Recurrencia:
Reconsiderar:
Diagnstico correcto?
Pauta correcta de tratamiento?
Adecuada adherencia al tratamiento?
S NO
Cambiar frmaco por el del otro mecanismo de accin
no usado en la primera eleccin (ISRS/IRSN)
Corregir y reevaluar
Primer episodio:
Recurrencia:
Interrogantes iniciales:
Diagnstico correcto?
Pauta correcta de tratamiento?
Adecuada adherencia al tratamiento?
S NO
Revisin a las 6-12 semanas
REMISIN COMPLETA??
Si el paciente comenz el tratamiento con un ISRS y no ha
existido respuesta, se recomienda el tratamiento con un
IRSN (venlafaxina de liberacin retardada) a dosis ptimas
(150 mg/24 h).
En el caso de un segundo fracaso teraputico, sera reco-
mendable la Interconsulta a salud mental.
BIBLIOGRAFA
American Psychiatric Association: DSM-IV Atencin Primaria. Barce-
lona, Masson S.A., 1997.
Arbes JA, et al. Abordaje Global de la depresin en la Atencin Pri-
maria. SEMERGEN. 2006; 32 Supl.2.
Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treat-
ment of depresin. CPG Team for Treatment of Depression, Wellington
School of Medicine and Health Sciences, University of Otago, Welling-
ton, New Zealand; 2004.
CIE 10 Captulo V: Pautas diagnsticas y de actuacin ante trastornos
mentales en Atencin Primaria. Adaptacin para Espaa. Madrid:
Izquierdo S.A.; 1996.
Ciurana R (ed.). Gua de Salud Mental en Atencin Primaria. Barcelona:
Semfyc, 2001.
Gonzlez VM. Abordaje teraputico de la ansiedad y la depresin en
Atencin Primaria. En: Libro Blanco Depresin y Ansiedad. Semergen-
OMC. Madrid: IM&C; 2006.
Gonzlez VM. Trastorno mixto ansioso-depresivo. En: Gua de buena
prctica clnica en depresin y ansiedad. MSC-OMC. Madrid: IM&C;
2003.
Gonzlez VM. Trastornos afectivos en Atencin Primaria. En: Gua de
buena prctica clnica en depresin y ansiedad. MSC-OMC. Madrid:
IM&C; 2003.
57
58
Treating depression: the beyondblue guidelines for treating depression
in primary care. MJA. 2002; 176 10 Suppl:S77-S83.
Vallejo J, et al. Consenso espaol sobre el tratamiento de las depresio-
nes. Fundacin Espaola de Psiquiatra y Salud Mental. Barcelona: Ars
XXI; 2005.
Vzquez-Barquero JL, Herrn A, de Santiago A. Epidemiologa de los
trastornos del humor. En: Cervera S, Leal C, Baca E, Vallejo J, Cuenca
E (eds.). Trastornos del humor. Madrid: Panamericana; 1999.
Zamorano E, Casquero R. Recomendaciones de manejo de la depre-
sin en Atencin Primaria. SEMERGEN. 2007; 33(6):332-6.
59
Trastornos de ansiedad en
Atencin Primaria
CONCEPTOS GENERALES
Vernica tiene 26 aos. Vive en pareja desde hace casi dos.
Cuando al pasar a la consulta le pido que se siente, lo hace
como con brusquedad, con la espalda muy recta. A la espera
de que le preste la atencin debida, y mientras recoloco la his-
toria del paciente anterior en el archivo, intuyo su inquietud.
Est nerviosa y aprovecha para restregar las palmas de sus
manos sobre los muslos de sus pantalones vaqueros, por
arriba y por los laterales. Cuando me siento, le invito a hablar
y lo hace con calma, pero con firmeza
No s que me pasa, porque si lo supiera se lo dira estoy
mal, muy mal. Lo mismo piensa que estoy tonta, pero es
que noto algo que no me deja en paz y no s lo qu, ni por
qu: a veces es como si tuviera miedo de que fuera a
pasarme algo; otras, a que le pase a alguien de mi familia;
soy incapaz de relajarme, siempre como tensa; me pongo
a sudar sin ton ni son, o me dan ganas de orinar, o noto la
boca seca y tengo que beber un poquito de agua; otras
veces como escalofros. Y la cosa es que no tengo por qu,
que es lo que ms rabia me da. A lo mejor tengo que ir al
water 5 6 veces seguidas por la maana, aunque haga
normal y tengo ruidos en la tripa

60
La ansiedad es un sentimiento vago y desagradable de temor
que se acompaa de diversas sensaciones corporales. Es
una emocin compleja, con respuestas fisiolgicas, viven-
ciales, conductuales y cognitivas, enmarcadas en un estado
de hiperactivacin y alerta.
Existe una ansiedad normal, relacionada con las situaciones
que vivimos, que constituye una respuesta fisiolgica y adap-
tativa, proporcional al estmulo que la origina. La ansiedad
normal se convierte en patolgica cuando no cumple una
funcin adaptativa o cuando por su intensidad, cualidad o
duracin, es desproporcionada y excede los lmites acepta-
bles para el individuo.
Hay que diferenciarla del miedo, otra seal de alerta dife-
rente, en el que la amenaza que lo origina es conocida,
externa, inmediata y definida. En la ansiedad, la amenaza no
est definida, es desconocida; con frecuencia no se con-
creta en algo externo y no siempre tiene un carcter inme-
diato. Una excepcin a estas diferencias bsicas son algu-
nas formas de ansiedad fbica. An as, la ansiedad fbica
es diferente del miedo, porque en l existe un peligro objetivo,
mientras que en las fobias el supuesto peligro no lo es obje-
tivamente.
La ansiedad es, sobre todo, algo que se siente. No es un
pensamiento, sino un sentimiento de malestar difuso que
se manifiesta tanto en el mbito psquico como en el
somtico, con repercusiones en el funcionalismo del
sujeto.
Aunque en la prctica, los trminos ansiedad y angustia se
equiparan y se utilizan como sinnimos, la diferencia entre
ambos estriba en que:
61
Trastornos de ansiedad en Atencin Primaria
La ansiedad, etimolgicamente incomodidad, se refiere
ms al sentimiento de malestar psquico del sujeto.
La angustia, etimolgicamente estrechez, se refiere ms
al sentimiento de malestar relacionado con las sensacio-
nes corporales.
El sentimiento psquico que provoca la ansiedad puede ser
tan intenso que el sujeto crea que va a volverse loco o tenga
sensacin de muerte inminente. En el mbito somtico ori-
gina multitud de sntomas que dependen, sobre todo, de
una disfuncin del sistema nervioso autnomo.
La ansiedad puede presentarse:
De forma continuada, aunque existan oscilaciones de la
intensidad, como ocurre en el trastorno de ansiedad gene-
ralizada.
En episodios recortados de gran intensidad, como ocurre
en la crisis de angustia o de ataque de pnico. Frecuente-
mente las personas que sufren crisis de angustia van des-
arrollando un temor progresivo a que se repitan, lo que se
conoce como ansiedad anticipatoria.
Hay que diferenciar la ansiedad de rasgo, de la de estado. En
Medicina se considera rasgo lo que permanece durante toda
la vida de un individuo o su mayor parte, por ejemplo el color
de la piel. El estado se refiere a una situacin recortada en
el tiempo, aunque sea de forma prolongada, por ejemplo
una neumona.
Ejemplo de ansiedad de rasgo es la asociada a un trastorno
de personalidad.
Ejemplo de ansiedad de estado es la secundaria a una fase
depresiva.
62
Tambin se diferencia entre ansiedad primaria y secun-
daria:
La ansiedad primaria, no se debe a otro trastorno fsico ni
psquico que la justifique, como por ejemplo el trastor-
no de ansiedad generalizada o el trastorno de pnico.
La ansiedad secundaria se debe a otro trastorno, fsico o
psquico, como por ejemplo a hipertiroidismo, consumo
de anfetaminas, etc.
ANSIEDAD Y DEPRESIN
Vernica me contina contando:
Me encuentro tan incmoda que a veces me dan ganas de
llorar, y claro, Oscar, mi pareja, cuando me ve as empieza a
preguntarme que qu me pasa, que si l tiene la culpa de
algo, que si no me gusta estar con l y como yo no le s
explicar lo que me pasa, se enfada bueno, la verdad es
que a veces no me puedo relajar ni mientras tenemos rela-
ciones sexuales, que l est a lo que est, y yo, en mi onda.
Y, claro, me lo nota, se enfada y dice que as l nada, que no
puede y tiene razn, pero y me pongo a llorar, claro, y l,
en vez de comprenderme, se da la vuelta y me deja en paz.
Yo le quiero mucho, eh?, pero cuando estoy as, es que
no puedo pensar ms que en m, y l tena que compren-
derlo
En ocasiones es complicado hacer un diagnstico diferen-
cial claro entre los trastornos de ansiedad y los trastornos
del estado de nimo, lo cual ha dado lugar a posiciones con-
trovertidas. Hay autores que sealan que la distincin entre
depresin y ansiedad es artificial, ya que son numerosos los
63
pacientes con solapamiento de sntomas o que no presen-
tan la totalidad de los criterios de depresin o de ansiedad y
que, sin embargo, tienen manifestaciones de ambos cua-
dros, lo que dificulta saber cul de los trastornos es el pre-
dominante. Otros autores, en cambio, abogan por un sis-
tema plural y consideran que ansiedad y depresin son
trastornos independientes. Y los hay que defienden la exis-
tencia de cuadros puros de ansiedad y depresin y cuadros
mixtos. En todo caso, es cierto que hay un espectro de tras-
tornos de ansiedad y depresin, al igual que hay una amplia
gama de grises entre el blanco y el negro.
EPIDEMIOLOGA
Vernica dice que es algo nerviosilla desde el inicio de su
adolescencia. Su madre, que tambin lo es, dice que todas
las mujeres de su familia lo son, que es tradicin en ellas,
ms que enfermedad.
Vernica requiri ayuda mdica a los 13 aos, porque ante
la proximidad de los exmenes escolares se pona nerviosa.
Presentaba cuadros nauseosos con amenaza inminente de
vmito, por lo que deba salir acompaada por los profeso-
res fuera del aula. A pesar de la firme sospecha mdica de
que tales procesos tenan una etiologa claramente ansiosa,
fue sometida a pruebas de despistaje de patologa diges-
tiva, a demanda de sus padres, con resultado negativo. A
partir de entonces, utiliz 5 mg de clorazepato como ansio-
ltico, pero slo durante los dos das previos y el posterior al
examen. Adems, fue instruida para la realizacin de peque-
os ejercicios de relajacin, que ella pona en prctica tan
pronto se notaba ansiosa en sus tareas cotidianas. Con esas
64
sencillas medidas logr acabar sus estudios de bachillerato
con muy buenos resultados. Sin embargo, al comenzar a
independizarse, parece ser que empez otra vez a vueltas
con su ansiedad, que reconoce siempre tuvo. No pidi ayuda
mdica, y s farmacutica, que justifica por su odio a las
pastillas, utilizando a partir de entonces por su cuenta, vale-
riana y otras infusiones compuestas de, dicen, efecto ansio-
ltico.
Entre el 15 y el 20% de la poblacin espaola sufre un epi-
sodio de ansiedad cada ao, y entre el 25 y el 30% lo padece
al menos una vez a lo largo de su vida.
Como grupo, los trastornos de ansiedad son las enferme-
dades mentales ms comunes, con una prevalencia men-
sual del 7,5% en adultos de todas las edades. En el grupo de
adultos mayores de 65 aos esta prevalencia mensual baja
al 5,5%, pero es de casi el 20% en un perodo de 6 meses,
y del 35% a lo largo del ciclo vital.
La coexistencia de ansiedad y depresin es la norma ms
que la excepcin.
Los trastornos de ansiedad pueden asociarse con otros tras-
tornos psiquitricos. Son ms prevalentes que los trastor-
nos del humor, aunque aparecen juntos con frecuencia: el
60% de las personas con historia de depresin mayor, a lo
largo de su vida, cumplan en algn momento con criterios
de ansiedad. La mitad de las personas con historia de tras-
torno de ansiedad habran cumplido criterios de depresin
mayor. Es ms frecuente que los trastornos de ansiedad pre-
cedan a los de depresin (70% de los casos) que lo contra-
rio (15%). El 15% de los pacientes refieren ambos cuadros a
la vez.
65
CLNICA DE LA ANSIEDAD
Vernica est preocupada. Ha venido sola, aprovechando
que Oscar est hoy trabajando fuera. Intuyo que no le ha
comentado que vendra a mi consulta, como si se avergon-
zara, ante l, de tener que pedir mi ayuda.
a lo mejor, cuando nos vamos a la cama, me empieza a
hacer ruidos la tripa como si tuviera hambre, y me da una
vergenza bueno, a m y a l, que se acelera todo. Me dice
que pare ya, y yo le digo que qu quiere haga... El otro da,
como tena acidez, empec a darle vueltas a la cabeza y a
pensar que lo mismo es que tengo algo malo en el intes-
tino A veces estoy como inflada, aunque apenas haya
comido, y con molestias a los lados, y eso me preocupa,
porque aunque cuando me hicieron pruebas con 14 aos, no
me encontraran nada; de eso hace ya muchos aos
Los pacientes con trastornos de ansiedad suelen acudir al
mdico por voluntad propia. Es frecuente que consulten por
sntomas somticos derivados de su ansiedad y crean tener
alguna patologa fsica que los origine. Tambin pueden inter-
pretar sus sntomas como relacionados con conflictos per-
sonales o determinadas circunstancias ambientales que, sin
embargo, no los justifican. Manifiestan sus quejas de forma
imprecisa.
Los sntomas pueden manifestarse en lo psquico o en lo
fsico.
MANIFESTACIONES PSQUICAS
La vivencia psquica de ansiedad puede expresarse de ml-
tiples maneras.
66
Si a lo mejor es cosa ma yo antes lea y vea la tele, pero
ahora si veo cosas de guerras o accidentes y cosas as, tengo
que cambiar de canal, porque eso me afecta mucho, y luego,
en la cama, como duermo poco y mal, me pongo a darle
vueltas a la cabeza, de si eso le puede pasar a los de mi fami-
lia o a m, y me dan ganas unas ganas de llorar Fjese que,
desde hace tiempo, hasta tengo miedo de descolgar el mvil
a las amigas, porque temo que me vayan a decir que le ha
pasado algo malo a alguna de ellas, o que me vayan a adver-
tir de algo que me vaya a suceder a m Y dormir, aunque
duerma toda la noche, me levanto cansada. Otras veces,
me cuesta dormirme o me despierto muchas veces, y scar
dice que hay noches que no paro, que revuelvo la cama y le
destapo, que doy patadas al aire, y lo que le deca de leer:
me canso ahora enseguida, bueno, y me asusto porque,
usted cree que es normal que despus de pasar 6 7 pgi-
nas a lo mejor no me acuerde de lo que acabo de leer? Pues
eso tambin me pasa; o ir a un sitio y no saber qu he ido a
buscar. O me estoy volviendo loca, o tengo algo en la cabeza
que va a terminar conmigo. Ya s que soy joven para tener
un cncer, pero comprendo que tengo un humor de
perros, porque estando as no es para menos, y a este paso,
s que scar me va a dar una patada cualquier da, porque
es que no me aguanto ni yo, y veo que l me sufre hasta
que se harte, claro, y tengo miedo pero no a que me deje,
que es muy bueno, si no a bueno, no s a qu, pero a
morirme, a que me trastorne o a que esto pueda conmigo
Sentimiento de temor. Es el sntoma nuclear. Provoca una
actitud de alerta, como queriendo anticiparse a un peligro.
Existen diversos miedos (a perder el control sobre s mismo,
67
a volverse loco, a padecer una enfermedad somtica grave
o, incluso, a morir).
Sensacin de tensin. El sujeto se encuentra nervioso,
inquieto, continuamente preocupado y es incapaz de rela-
jarse.
Vivencias de extraeza. En cuadros intensos de ansiedad
puede alterarse la vivencia del tiempo y de forma transito-
ria aparecen fenmenos del tipo de lo ya visto (dj vu) o,
por el contrario, de lo nunca visto (jamais vu).
En ocasiones, se acompaa de desrealizacin y desper-
sonalizacin. La primera es una sensacin de extraeza
del entorno. La segunda, de extraeza e irrealidad perso-
nal.
Alteraciones cognitivas: Debido al elevado estado de acti-
vacin, disminuye la atencin y aparece distraibilidad, difi-
cultad para concentrarse y tendencia a la fatiga intelectual,
por lo que la memoria tambin puede verse afectada.
Alteraciones de sueo: Retraso en la conciliacin, interrup-
ciones por despertares y pesadillas, cansancio o sensa-
cin de sueo no reparador.
Alteraciones del comportamiento: El sujeto ansioso se
vuelve malhumorado, irritable y adopta una actitud hiper-
vigilante.
MANIFESTACIONES FSICAS
Y lo peor es que estando bien, a lo mejor empiezo a notar
cmo que me late el corazn. Lo noto en el cuello o en las
sienes, y a veces debajo del pecho izquierdo. Y me miro, y
68
como veo que se me mueve el pecho con los latidos, me
pongo muy nerviosa, porque digo: Anda, que como se me
pare ahora el corazn, que estoy sola en casa, qu hago
yo?... Y arranco a sudar, o me cuesta respirar, que eso s
que me asusta o me acaloro y como con fro al mismo
tiempo y se me seca la boca o me dan retortijones El otro
da lo pas fatal, porque en una de esas como que me fal-
taba el aire y empec a notar un hormiguillo alrededor de la
boca y luego en los dedos de las manos y cre que en ese
momento me iba a morir; que vea que se me iba la cabeza
como hacia los lados, como borracha y que no poda llegar
hasta la cama, que me iban a fallar las piernas Llor todo
lo que quise Menos mal que son la llave en la puerta y era
scar. Se asust al verme as y se empe en que iba a lla-
mar a urgencias, pero le dije que no haca falta, que abriera
la ventana y que me abrazara y me dejara llorar, y as se me
empez a pasar enseguida Pero fjese cmo estara de
mal, que tena muchas ganas de hacer pis y le dije que me
trajera algo donde hacerlo, porque no me vea con fuerzas
para llegar al bao, y lo tuve que hacer en una cazuela, por-
que no tenamos otra cosa Si es que me pongo como
loca
Me pasan cosas raras: No s si tendr importancia, pero
antes me gustaba escuchar msica bien alta con los cas-
cos, y ahora soy incapaz de ponrmelos, por si me llaman y
no oigo, o por si pasa algo para que no me coja por sorpresa
y me asuste Bueno y tambin porque estoy pendiente de
cualquier cosa que pueda pasar a mi alrededor Por eso
digo que si slo sern los nervios o es que adems tenga
algo malo en la cabeza
69
La ansiedad puede provocar sntomas en todos los rganos
y sistemas del organismo, por lo que puede considerarse
como la gran simuladora. A menudo, el paciente est con-
vencido del origen exclusivamente somtico de los mismos,
y los vive como una amenaza a su salud fsica.
Sntomas cardiocirculatorios: Palpitaciones, taquicardia,
opresin torcica, dolor precordial, sensacin de paro car-
diaco...
Sntomas gastrointestinales: Sensacin de nudo en el est-
mago, espasmos farngeos (nudo esofgico), nuseas,
vmitos, meteorismo, diarrea o estreimiento, alteracio-
nes del apetito...
Sntomas respiratorios: Dificultad al respirar con sensacin
de falta de aire, sensacin de ahogo o paro respiratorio,
suspiros, accesos de tos nerviosa... Es frecuente la hiper-
ventilacin que puede provocar sntomas secundarios a la
alcalosis respiratoria derivada (parestesias en los dedos de
las manos, los pies y en la cara, vrtigos y sncopes...).
Sntomas genitourinarios: Miccin imperiosa, nicturia, pola-
quiuria, disuria; trastornos de la funcin sexual: impotencia,
eyaculacin precoz y frigidez.
Sntomas neurolgicos: Mareos, vrtigos, cefalea, inesta-
bilidad, temblor, entumecimiento, parestesias... Es preciso
realizar diagnstico diferencial con sndrome conversivo,
cuyos sntomas son prdida de sensibilidad y alteraciones
motoras o parlisis. Pueden aparecer alteraciones tanto
visuales (sensacin de borrosidad del contorno de obje-
tos o deslumbramientos) como auditivas (hipersensibilidad
e intolerancia a los ruidos, zumbidos de odos).
70
Sntomas musculares: Debilidad fsica, sensacin de floje-
dad de piernas, lumbalgias y algias diversas.
Sntomas neurovegetativos: Sequedad de boca, midria-
sis, rubor o palidez, sofocos, sudoracin, frialdad cut-
nea.
La realidad es que Vernica presenta un cuadro clnico con
muchos sntomas fsicos, y miedo, mucho miedo, a casi
todo: a tener algo malo, a que le suceda cualquier cosa a
ella o a los dems, a perder el autocontrol, a volverse loca
y en esa espera est, permanentemente en alerta, y eso le
agota:
se acordar de mi vecino, Fabin, a ese que le dio por decir
tonteras por la calle, y que cuando se lo trajeron a usted le
descubri el cncer en la cabeza, que no dur ni dos meses
y tengo miedo. Bueno, a eso o a que en un momento de ner-
vios me suba la tensin y se me estalle una vena en la cabeza
y me quede en silla de ruedas, porque he ledo que cuando
Es esencial intentar distinguir entre las causas orgnicas y
las psquicas. Para ello, las siguientes pruebas deberan ser
incluidas en la valoracin inicial de todo paciente ansioso:
glucemia, gasometra, pruebas tiroideas, electrlitos, calcio,
funcin heptica, urea, creatinina, sistemtico de orina, ECG
y auscultacin cardiopulmonar. En caso de cefalea intensa,
rubefaccin generalizada o HTA, valorar catecolaminas en
orina de 24 h.
Conviene tener presentes las siguientes situaciones:
71
CAUSAS ORGNICAS DE ANSIEDAD
Reconozco a Vernica. La exploracin fsica es normal: ins-
peccin, palpacin, percusin y auscultacin. Neurolgica
bsica, sin datos. Refiere aumento de la sudoracin palmo-
plantar, sin inters actual. Menstruaciones presentes y nor-
males en ella. Utiliza por su cuenta anticoncepcin hormo-
nal por anillo vaginal desde hace 5 aos. Analticas completas
de sangre y orina, en parmetros normales, incluido el per-
fil tiroideo. Se realiza ECG, anodino. RX de trax sin patolo-
ga. TA dentro de los lmites aconsejables a su edad y peso.
IMC 21. Todo lo estudiado est en parmetros normales. No
consume tabaco, ni otros txicos y, excepcionalmente,
acompaada de su pareja, algn combinado alcohlico, muy
de cuando en cuando. Me solicita que le haga una RMN cra-
neal, a sugerencia de una amiga que ha ledo que a lo que
me opongo de un modo razonado, pero explcito, por no
procedente.
Con todo lo anterior, y dentro de unos mrgenes aceptables
de seguridad, parece descartarse una etiologa orgnica que
justifique su sintomatologa. Es cierto que podran realizarse
otras muchas pruebas complementarias de despistaje pero,
en el momento actual, parecen innecesarias.
si quiere, no me importa que me haga ms pruebas donde
sea, porque si dice que todo lo que me ha hecho est bien, a
lo mejor, en otro sitio, con ms medios me puedan estudiar
mejor, aunque lo que usted decida yo lo acepto, que me
conoce bien y yo me fo de usted, pero si quiere
Muchas enfermedades somticas se acompaan de ansie-
dad en su desarrollo o presentan sntomas que pueden ser
confundidos con una crisis de ansiedad.
72
Ansiedad normal reactiva a enfermedad fsica: Las enferme-
dades motivo de consulta en urgencias pueden ser lo sufi-
cientemente preocupantes como para determinar una reac-
cin de ansiedad, incluso intensa, especialmente en
pacientes predispuestos.
Trastornos cardiacos:
Prolapso de la vlvula mitral. Se asocia con frecuencia a
crisis de angustia, y su diagnstico es compatible con el
de trastorno de pnico. Ms frecuente en mujeres de 14-
30 aos, con palpitaciones, mareos y sncopes. Se detecta
un chasquido meso-telesistlico y con frecuencia soplo
telesistlico: aumenta con la maniobra de Valsalva y dis-
minuye en cuclillas y al realizar ejercicios isomtricos. El
ECG suele ser normal, pero puede mostrar ondas T bif-
sicas o negativas en II, III y aVF.
Otros trastornos cardiacos: Infarto agudo de miocardio,
angina de pecho, rotura de aorta, taquiarritmias, crisis hiper-
tensivas.
Patologa pulmonar: Descartar embolismo pulmonar, EPOC,
neumotrax, asma.
Causas endocrino-metablicas:
Hiper-hipotiroidismo. La ansiedad es un sntoma frecuente
en ambos cuadros y puede presentarse incluso antes de la
sintomatologa propia de los mismos. La palma de la mano,
fra y hmeda, de las personas con ansiedad, es diferente
de la palma, caliente y hmeda, del hipertiroidismo.
Hiperparatiroidismo. Existe hipercalcemia.
Feocromocitoma. Los antecedentes familiares de feocro-
mocitoma, neoplasia endocrina mltiple o colelitiasis, y la
73
presencia de crisis de angustia, con cefalea, sudoracin,
enrojecimiento y palpitaciones con ausencia de sntomas
cognitivos y de evitacin fbica, nos harn sospechar este
diagnstico.
Hipoglucemia. Con niveles de glucemia inferiores a
40 mg/100 ml.
Hipercortisolismo.
Sndrome confusional. Puede ser de etiologa txica, meta-
blica, infecciosa o traumtica. Se acompaa casi siem-
pre de un comportamiento ansioso asociado a fluctuacin
de la conciencia.
CAUSAS PSQUICAS DE ANSIEDAD
Vernica, en realidad, no tiene una depresin, a da de hoy.
En el futuro no es descartable que, de persistir o no contro-
larse el cuadro clnico actual, pueda aparecer sintomatologa
depresiva grave por claudicacin ante su ansiedad severa y
mantenida. Tampoco presenta rituales o rumiaciones, ni sn-
tomas que haga sospechar una etiologa de raz psictica.
No ha sufrido estrs traumtico agudo, ni presenta conduc-
tas de evitacin o ideacin fbica. No slo le preocupan los
sntomas de posible patologa orgnica, si no que muestra
con claridad su preocupacin por su estado de ansiedad,
que reconoce. Los cambios que se han producido en su bio-
grafa, ni son recientes, ni han sido bruscos o traumticos, si
no de instauracin paulatina, deseada y a lo largo de ms
de dos aos. Por lo dems, no se detecta la presencia de
conflictos interpersonales, goza de buena aceptacin en su
entorno y disfruta conscientemente del mismo. Pero a lo
74
largo de las entrevistas, por tres veces utiliza una frase muy
expresiva:
es como si fuera por la vida con el freno de mano a medio
echar, como si algo dentro de m me impidiera poder estar
relajada y feliz, que motivos tengo para ello y quiero que me
ayude a soltar ese freno
Muchas son las causas psquicas que pueden originar cua-
dros de ansiedad:
Depresin. 3 de cada 4 depresiones tienen nivel impor-
tante de ansiedad. Los pacientes ansiosos se quejan de
falta de sueo, pero no de despertar precoz, falta de ape-
tito, fluctuacin diurna del estado de nimo, inhibicin, pr-
dida del placer sexual, ni anhedonia.
Trastorno obsesivo-compulsivo. Presentan los rituales o
rumiaciones tpicos. La ansiedad se aparece cuando inten-
tan controlar los sntomas del trastorno.
Psicosis en general. Un paciente psictico puede consul-
tar por angustia, especialmente en las fases iniciales del
brote, cuando las vivencias de cambio del entorno y los
trastornos perceptivos aparecen y todava no hay una expli-
cacin delirante de la experiencia.
Trastorno por estrs postraumtico. Existe en el tiempo un
agente estresante claro, de gran intensidad. El paciente
vuelve a experimentar el hecho a travs de sueos o im-
genes y evita cualquier actividad o situacin que le recuerde
el suceso traumtico.
Reacciones agudas a estrs. Los sntomas se presentan
al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de
forma inmediata tras el impacto de un agente estresante
excepcional.
75
Trastorno por somatizacin. Suelen presentar una gran
variedad de molestias fsicas sin que se encuentre en la
exploracin una base orgnica. Al igual que los pacientes
con trastorno por ansiedad generalizada, muestran cons-
tantes preocupaciones, pero en ellos stas se centran casi
exclusivamente en las quejas somticas.
Trastornos de adaptacin. Los sntomas de menos de tres
meses de evolucin se relacionan con cambios importan-
tes en la biografa del paciente.
Trastornos de personalidad. Se trata de personas predis-
puestas a presentar ansiedad, generalmente en relacin
con conflictos con los dems.
Trastornos fbicos. La ansiedad aparece nicamente ante
la exposicin al objeto o situacin fbica. Es muy raro ver-
los en urgencias.
CAUSAS DE ANSIEDAD POR FRMACOS
O SUSTANCIAS
Vernica es una mujer joven, orgnicamente sana, que no
consume frmacos ms que por prescripcin mdica, cir-
cunstancia que no se da desde hace meses y siempre por
cuadros respiratorios banales. No utiliza txicos, y alcohol
solamente como excepcin y poco. No toma caf, s deri-
vados de cacao e infusiones, y puntualmente algn t.
Frmacos y otras sustancias
Agentes serotoninrgicos. Puede aparecer intolerancia a
estos frmacos; los sntomas principales son: Cefalea, nu-
seas, vmitos, intolerancia gstrica a los alimentos y ansiedad
subjetiva.
76
Abuso de estimulantes. El uso de anfetaminas y cocana
puede producir sntomas de ansiedad e incluso crisis de
pnico: efectos simpaticomimticos.
Consumo excesivo de caf. Causa frecuente, puede provo-
car incremento de la diuresis, intranquilidad e hiperactividad,
temblor, taquicardia, insomnio...
Abstinencia de sustancias depresoras del SNC (morfina, he-
rona, alcohol, benzodiacepinas...). Realizar historia de abuso
de sustancias e interrogar por cambios recientes en los hbi-
tos de consumo.
Otros frmacos: hipoglucemiantes orales, insulina, L-dopa,
h-tiroideas, cicloserina, isoniacida, xantinas, corticoides. La
acatisia por neurolpticos se confunde fcilmente con ansie-
dad: incapacidad para permanecer tranquilo, con inquietud
motora o sensacin subjetiva de inquietud.
RECOMENDACIONES TERAPUTICAS
Vernica, al igual que el resto de su familia, y la de su pareja,
tiene una buena relacin con su mdico de cabecera. La
confianza es mutua, manteniendo una relacin franca y fluida
desde hace ms de 18 aos. Ha sido controlada por l desde
su niez, excepcin hecha de los ltimos aos, en los que,
al comenzar a vivir en pareja, ha ido a residir pocos kilme-
tros de distancia. Todo ello facilita y enmarca la relacin tera-
putica actual.
La asistencia al proceso se realiza, por ello, en un entorno
de confianza, distendido, a lo largo de varias consultas, y sin
prisas. Para poder hacerlo as, se le da cita en momentos en
los que se sabe se dispondr del tiempo necesario, cues-
77
tin nada fcil en Atencin Primaria, de tal modo que esa
dedicacin especial no entorpezca el resto de las actividades
del da.
En la consulta, se le dan explicaciones sencillas, utilizando
ejemplos, con frecuencia, de la relacin existente entre sus
sntomas fsicos y su estado emocional. Se intenta dar res-
puesta a sus porqus.
Varan en funcin del cuadro especfico de ansiedad, pero
como norma, el tratamiento se basa en el empleo conjunto
de psicoterapia y farmacoterapia.
El mdico de Atencin Primaria utiliza rutinariamente, incluso
de un modo inconsciente, una psicoterapia centrada en el
apoyo y la explicacin de los sntomas clave, tcnica que es
suficiente en la mayora de los pacientes. Cuando sean nece-
sarias otras tcnicas psicoteraputicas especficas, se acon-
seja la derivacin al especialista.
La farmacoterapia de la ansiedad se basa en el empleo de:
Antidepresivos en:
- Trastorno por angustia (pnico).
- Fobia social.
- Agorafobia.
- T. obsesivo-compulsivo.
- Depresin con ansiedad.
- Ansiedad generalizada (uso en alza).
Benzodiacepinas en:
- Ansiedad reactiva.
- Insomnio transitorio.
78
- Ansiedad generalizada (uso en baja).
- Coadyuvante en depresiones ansiosas.
Las estrategias frmacoteraputicas se describen en cada
trastorno especfico.
Los pacientes con ansiedad pueden precisar ansiolticos
durante largo tiempo. De no prescribirlos, se corre un riesgo
alto de dependencia de otros txicos, especialmente del
alcohol. Los antidepresivos se utilizan en estos trastornos
tanto por su eficacia, como su ventaja de no originar depen-
dencias, a diferencia de las benzodiacepinas.
Cuando sea necesario el empleo de benzodiacepinas, para
tratar de evitar el desarrollo de dependencias, es preferible
utilizar las de eliminacin lenta, a la dosis mnima eficaz, no
utilizando dosis excesivas y recurriendo a la suspensin tem-
poral del tratamiento cuando la mejora del paciente lo per-
mita.
QU HACER
La asistencia mdica que se presta a Vernica se realiza en
el entorno de mutua confianza y aceptacin. Y se le comu-
nica cuanto se conoce: en efecto, se encuentra mal porque
en realidad lo est, se sabe es un trago desagradable, pero
que tiene nombre y apellidos conocidos. Se trata de un cua-
dro de ansiedad generalizada, que tiene tratamiento, que
necesitara reajustes segn su evolucin clnica y que exigir
una serie de controles posteriores. Sus repercusiones sobre
el funcionamiento de Vernica son claras, y en casi todas las
esferas de su vida le estn dificultando y limitando sus rela-
ciones interpersonales, familiares, de pareja, sociolabora-
79
les y el poder disfrutar de su vida, por el obstculo que
supone el llevar continuamente el freno de mano a medio
echar, como ella misma muy grficamente reconoce. En
una escala analgica de sensacin de bienestar, de cero a
diez, no tiene duda en puntuarse con un uno.
Realizar anamnesis, exploracin fsica completa y pruebas
complementarias oportunas.
Descartar causas fsicas, psquicas, iatrognicas o por abuso
de sustancias.
Descartada la existencia de patologa fsica, es necesario
comunicarlo al paciente para aliviar as sus temores hipo-
condracos, explicndole la naturaleza de sus sntomas.
Conviene que el paciente no interprete que se le est diciendo
que no tiene nada, por lo que le transmitiremos que sabemos
que sus sntomas son reales y que se deben a un diagnstico
conocido: la ansiedad. Recurrir a ejemplos explicativos.
Hacer recomendaciones sobre hbitos: higiene del sueo,
consejos dietticos, excitantes y txicos, ejercicio fsico re-
gular.
Puede ser til ensear tcnicas sencillas de relajacin. El
apoyo y la psicoeducacin son tiles en cualquier caso.
Cuando se empleen benzodiacepinas, revisar peridica-
mente su necesidad para intentar evitar el desarrollo de
dependencias.
Advertir del peligro de la automedicacin y del uso de alco-
hol y otras drogas.
Hacer controles del correcto cumplimiento teraputico, en
dosis y duracin.
80
QU NO HACER
Cuando se le desaconseja o acota la realizacin de ciertas
pruebas, a pesar de su demanda explicita, como la RMN o
la prueba de esfuerzo, se le razona el porqu. Ello le da segu-
ridad, al saber que las decisiones que se toman, no se toman
porque s, si no desde el conocimiento, con el fin de consen-
suar un pacto teraputico til.
Infravalorar las quejas del paciente.
Tratar en funcin de diagnsticos previos, sin revisar o valo-
rar las novedades del caso.
Rechazar al paciente o inhibirnos teraputicamente por
ausencia de patologa orgnica.
Realizar exploraciones innecesarias, que slo contribuyen a
incrementar la hipocondra.
Limitar el tratamiento a la prescripcin de frmacos.
Prescribir tratamientos farmacolgicos indefinidos sin revi-
siones peridicas.
CRITERIOS DE DERIVACIN
La derivacin al especialista vendr marcada por la necesi-
dad del empleo de tcnicas especficas de psicoterapia, que
depender no slo del tipo de trastorno de ansiedad, sino
tambin de algunas caractersticas personales del paciente.
Algunos pacientes se beneficiarn de terapias cognitivas,
conductuales o dinmicas.
Los pacientes susceptibles de beneficiarse de psicoterapias
interpretativas, en general son pacientes jvenes, con buen
nivel intelectual y cultural, que quieran intentar reconocer
81
aspectos de su psiquismo en relacin con el manejo de sus
conflictos y con buena capacidad de introspeccin.
Las tcnicas de relajacin pueden ser tiles en muchos
casos, como, por ejemplo, en los que presentan un estado
importante de tensin motora.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
DEFINICIN
Los pacientes con ansiedad generalizada presentan un
estado permanente de ansiedad, no relacionado con des-
encadenantes especficos, y muestran una preocupacin
continuada por multitud de situaciones. Este estado de
ansiedad libre flotante es la caracterstica ms llamativa del
trastorno.
Aunque puede aumentar en determinadas circunstancias,
es tpica su permanencia en el tiempo en ausencia de situa-
ciones conflictivas. Los pacientes presentan un estado per-
sistente de tensin motora, hiperactividad neurovegetativa
y aprensin.
El curso del trastorno es variable, pero tiende a ser crnico
y fluctuante. Las alteraciones del estado de nimo son fre-
cuentes. A menudo se trata de oscilaciones que no llegan a
cumplir los criterios de episodio depresivo (labilidad afec-
tiva). En otras ocasiones, puede asociarse con trastornos
depresivos bien definidos.
La ansiedad generalizada no excluye la presencia de otras
patologas, siendo frecuente la coexistencia con otros cua-
dros de ansiedad o con trastornos del estado de nimo.
82
De hecho, es raro que el trastorno de ansiedad generalizada
(TAG) se presente aisladamente. Ms del 80% de los pacien-
tes presenta en algn momento un estado depresivo y es
tambin habitual la presencia de fobias o crisis de angustia.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia anual se encuentra en torno al 3% de la pobla-
cin general, y es ms frecuente en la mujer. Entre un 4 y un
7% de la poblacin, presenta criterios de TAG en algn
momento de su vida, y entre un 3 y un 5%, de manera con-
tinuada.
Tiene una presentacin relativamente tarda, apareciendo a
menudo a partir de los 35 aos. Ms frecuente en amas de
casa, desempleados y personas con enfermedades fsicas
crnicas. Los pacientes con TAG suelen acudir al mdico
por voluntad propia. A menudo, consultan por sntomas
somticos y creen tener alguna patologa fsica que los ori-
gina. Es frecuente que manifiesten sus quejas de forma
imprecisa.
CLNICA Y CRITERIOS DIAGNSTICOS
Se basa en la existencia de un estado mantenido de ansie-
dad, con sntomas fsicos asociados, que no se limita a situa-
ciones especficas. La OMS recomienda las siguientes pau-
tas diagnsticas:
El afectado debe tener sntomas de ansiedad la mayor parte
de los das durante al menos varias semanas seguidas. Entre
ellos deben estar presentes rasgos de:
Aprensin (preocupaciones acerca de calamidades venide-
ras, dificultades de concentracin, sentirse al lmite).
83
Tensin muscular (agitacin o inquietud psicomotrices,
incapacidad de relajarse, cefaleas de tensin).
Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicar-
dia o taquipnea, molestias epigstricas, vrtigo, sequedad
de boca).
Un mismo paciente puede presentar al mismo tiempo varios
trastornos de ansiedad. Del mismo modo, es frecuente la
asociacin con estados depresivos. Aunque suele presentar
un curso crnico, la intensidad es fluctuante en relacin con
episodios estresantes. Se ha informado de una remisin
espontnea en uno de cada tres pacientes.
Su repercusin sobre el funcionamiento del paciente, en
todas sus reas de actuacin, es similar al que provocara
cualquier trastorno somtico crnico.
Debe hacerse sobre todo con:
Ansiedad secundaria a patologas fsicas o inducidos por
consumo de sustancias.
Reacciones de adaptacin con predominio de sntomas
de ansiedad.
Trastornos depresivos que cursen con ansiedad y espe-
cialmente con la distmia.
El tratamiento del TAG incluye medidas farmacolgicas y psi-
coteraputicas.
La eleccin entre las distintas formas de abordaje psicotera-
putico depende de las caractersticas del individuo. Para
84
algunos pacientes resulta recomendable limitarse a las medi-
das de apoyo o al empleo de tcnicas conductuales. Otros,
pueden beneficiarse de un abordaje cognitivo o psicodin-
mico. La terapia cognitiva ha demostrado su utilidad.
En el caso de Vernica no es necesaria la derivacin al psi-
quiatra. Es un cuadro conocido, y asumible en su tratamiento
y controles por el mdico de Atencin Primaria. Dado su
estado, es necesario el empleo de psicofrmacos, a pesar de
su inicial oposicin, pero acompaados tambin de otras
medidas no farmacolgicas, como psicoterapia de apoyo y
tcnicas sencillas de relajacin, que ya conoce pero que no
utiliza desde hace aos. Adems, se aconsejan algunas
modificaciones higinicas y dietticas, incluidas algunas ruti-
nas bsicas para tener un sueo reparador, como respetar
los horarios de acostarse y levantarse, menor temperatura en
el dormitorio, oscuridad, ausencia de ruidos, etc, as como
la recomendacin de la prctica habitual de ejercicio fsico.
Todo ello incrementar la seguridad, la confianza en si misma,
la autoestima y tendr repercusiones muy favorables en su
relacin de pareja.
Como tratamiento farmacolgico del TAG se han mostrado
tiles las benzodiacepinas, buspirona y antidepresivos.
Las benzodiacepinas se han mostrado eficaces en el 50-
70% de los pacientes con TAG. No existen diferencias entre
ellas en relacin con su eficacia en este trastorno. Su accin
es rpida y la mejora se aprecia desde los primeros das de
tratamiento. Inconvenientes: desarrollar dependencias, seda-
cin e hipotona. Si son necesarias dosis elevadas, pueden
afectar la conduccin o el manejo de maquinaria potencial-
mente peligrosa.
85
Para reducir al mnimo la posibilidad de dependencias con-
viene:
Emplear la menor dosis que se haya mostrado eficaz.
Elegir benzodiacepinas de eliminacin lenta.
Evitar las que se asocian a una mayor probabilidad de
dependencia.
La buspirona se ha mostrado eficaz en el 60-80% de los
pacientes con TAG. No presenta efecto miorrelajante ni seda-
tivo. Su efecto ansioltico no se aprecia hasta los 7-12 das
de tratamiento, lo que es un inconveniente. Menos eficaz en
quienes han recibido previamente benzodiacepinas. Dosis
habitual de 15-30 mg diarios.
Se han mostrado eficaces varios antidepresivos (venlafaxina
retard, paroxetina), que carecen de los efectos secundarios
clsicos de los antidepresivos tricclicos. Actualmente se reco-
mienda su empleo como frmacos de primera eleccin. El
inicio de accin es lento, en torno a dos semanas. No hay
riesgo de dependencias. Son ms eficaces que las benzo-
diacepinas sobre los sntomas de ansiedad psquica, sin dife-
rencias en los sntomas de ansiedad somtica. Se ha demos-
trado su eficacia en ausencia de depresin, pero cuando
coexisten est indicada especialmente su eleccin, caracte-
rstica que no poseen las benzodiacepinas ni la buspirona.
La mejora se observa con dosis bajas (75 mg de venlafaxina,
20 mg de paroxetina). Varios de ellos son compatibles con la
conduccin de automviles.
Sea cual sea el tratamiento elegido, su duracin es larga. En
la actualidad, no existe un consenso internacional sobre cul
debe ser la duracin del tratamiento farmacolgico.
86
El tratamiento farmacolgico que se prescribe consiste en:
Cloracepato dipotsico va oral, 20 mg hacia las siete de la
tarde, al anochecer, al haber manifestado encontrarse espe-
cialmente tensa hacia las ocho de la tarde, cuando en pareja
inician sus actividades de ocio y descanso, lectura, etc.
Venlafaxina retard, 75 mg va oral al desayuno.
Se le manifiestan explcitamente los posibles efectos secun-
darios de la medicacin prescrita, durante los primeros das
hasta el acostumbramiento, ninguno de ellos severo o inca-
pacitante, como sedacin, somnolencia, cierta disminucin
de la libido, etc, as como el que hasta que comience una
mejora apreciable, se requerirn de dos a tres semanas de
tratamiento. Se cita para control a los 15 das, con la adver-
tencia de que ante cualquier duda que pueda surgirle, con-
tacte telefnicamente.
Al nuevo encuentro acude Vernica subjetiva y objetivamente
mejor. Tiene sueo ms reparador, se encuentra ms rela-
jada, refiere que acepta mejor las pequeas contrariedades
del da a da, se enfada menos, y su adherencia al tratamiento
farmacolgico y su tolerancia son buenas, si bien habla de
cierta somnolencia, nuseas ocasionales a media maana
y estreimiento, que no le desaniman en la continuacin del
tratamiento. Hace los ejercicios de relajacin indicados an
en los momentos en que no se encuentra especialmente
tensa, y dice que le ayudan. Ha comenzado a acudir a una
piscina climatizada tres veces por semana, en sesiones de
cuarenta y cinco minutos, y dice encontrarse fsicamente
mejor, aunque algo cansada. En la escala analgica de bien-
estar se punta con un cuatro y medio.
87
Al mes del inicio, se decide pautar una disminucin del clo-
razepato, a 5 mg con desayuno y 10 mg al anochecer 15
das ms, para reducirlo tras otros 15 das a nicamente 10
mg en toma nocturna. Deja entrever alguna disminucin en
el deseo sexual, que espera sea temporal. No se vara la
dosis de venlafaxina retard. Se recomienda reiniciar sus acti-
vidades ldicas sociales, ir al cine, a bailar como antes, etc.
Al mes y medio de tratamiento, acude refiriendo evidente
mejora, y esa autopuntuacin en bienestar la eleva a seis,
y bromea manifestando que bueno, yo es que nunca creo
haber estado por encima de siete o as. Lleva una vida
ms activa, si bien con algunos altibajos que ella misma
minusvalora por previsibles, en los das perimenstruales. Se
decide continuar misma con la misma medicacin y dosis,
a pesar de que ella cree poder prescindir de la de por la
noche.
Pasados tres meses, Vernica es ya otra. Est activa, ms a
gusto consigo misma, me como menos la cabeza, se
dedica ms tiempo para ella y sonre con ms facilidad. Sabe
que el antidepresivo, que es su nica medicacin actual, si
todo transcurre segn lo previsto, lo tomar al menos durante
los prximos dos aos, y lo acepta.
Tiene instrucciones de que, en caso necesario, si sus ejerci-
cios cotidianos de relajacin no cortan un estado de ansie-
dad reactiva puntual, podr utilizar como medicacin de res-
cate 1mg de lorazepam. En el caso de apreciar ansiedad
marcada y sostenida ms all de dos o tres das, deber
venir a consulta sin esperar la prxima cita pactada. Y que,
aunque todo transcurra bien, tendr que venir a control cada
dos meses, ms o menos
88
QU HACER Y QU NO HACER
(Ver recomendaciones ya descritas en el Trastorno de Ansie-
dad).
La derivacin al especialista es til en muchos casos, aunque
no debe realizarse de forma sistemtica. (Ver recomenda-
ciones ya descritas en el Trastorno de Ansiedad).
TRASTORNO POR ANGUSTIA
Luca tiene 27 aos. Ha sido paciente ma hasta hace cinco
aos, cuando por razones profesionales se fue a vivir fuera.
Sin embargo, porque suele venir con frecuencia a la localidad
donde residen sus padres; en sus periodos de vacaciones y
fines de semana, me sigue considerando su mdico, por
lo que an, si necesita ayuda mdica, suele consultar con-
migo.
Hace unos meses, recib un e-mail suyo que literalmente
deca:
Me explico no s que me pasa. Mi vida es muy normal
en el sentido de que mi familia est bien, mi relacin de
pareja genial y tengo un buen trabajo. Qu ms quiero?
Quiero sentirme bien. No digo que no sea feliz, pero hay
algo que no me deja serlo, y creo que es miedo. Pero un
miedo que se manifiesta con mareo continuo y una su-
doracin excesiva. Esto me ocurre desde hace cuatro
meses ms o menos, cuando voy por la calle, al ir a la pelu-
quera, al sper o a donde sea. Cuando voy a trabajar, siem-
pre me tengo que refugiar en el telfono; hablando parece
89
que me distraigo y aunque llego mal, llego. No s cmo
enfrentarme a lo que me pasa, ni porqu me pasa. Si mi
vida es normal, porqu no lo soy yo? Envidio a la gente
que veo por la calle dando un paseo y yo corro por llegar a
mi casa. Quiero salir un sbado, sin miedo a que estando
en el bar me entre un calor sofocante y tenga que salirme
o a que me pase lo del sbado, que ya se lo habrn con-
tado sus compaeros que estaban de guardia. Estos sofo-
cones me llevan dando un tiempo, pero con un abanico
que me acompaa siempre, o saliendo del sitio, se me
pasa, bueno menos el sbado dichoso. En mi casa no
saben nada de esto de ahora, porque no quiero preocu-
parles, que ya tienen lo suyo. Y Rafa creo que no me
entiende. Me ayuda, pero no entiende que, lo que me pasa,
pueda ser algo psicolgico, aunque yo s que s, porque
es muy parecido a lo de hace tiempo. Otras veces me da
por pensar que a lo mejor ahora no es lo mismo, y me entra
ms miedo an.
Est empezando a condicionar mi vida porque todo lo que
antes haca, salir o simplemente ir a la piscina, me da
miedo; slo quiero estar en casa, y mejor que no sea sola.
No s cmo enfrentarme a esto. Y pastillas no quiero, que
tiemblo al pensar lo que me cost y cmo las pas cuando
tuve que dejar el Alprazolam, se acuerda? Quiero ser nor-
mal, de verdad, pero cmo?, qu hago? Gracias por
ayudarme, porque creo que es quien de verdad puede
hacerlo.
El e-mail de Luca no me sorprende, porque la conozco bien.
Hija de madre soltera, tiene dos hermanos varones de un
matrimonio posterior de su madre. Aunque ella lo desco-
90
noce por completo, naci como consecuencia de los abu-
sos sexuales a los que fue sometida su madre, durante aos,
sistemticamente por su padrastro, y casi con seguridad,
con el conocimiento de su madre, que bloqueada por la situa-
cin, no supo, no pudo o no quiso, poner fin al drama. Desde
los 13 aos a los 18 aos, en que qued embarazada, estuvo
sometida a su ntima tortura. Como consecuencia de esa
barbarie, mantenida durante toda su adolescencia, hizo dos
intentos de suicidio a los 20 y a los 26 aos, en el curso de
una depresin severa que le troquel su nimo de por vida.
Posteriormente se cas con un hombre que es muy buena
persona y conocedor de toda su historia.
A pesar de ello, y de que todo le ha sonredo desde enton-
ces, contina en tratamiento psiquitrico. Y lo estar, pro-
bablemente, de por vida, porque, aunque el control de su
cuadro clnico actualmente es muy bueno, presenta reca-
das cada dos-tres aos, de las que sale aceptablemente
bien.
Pero Luca desconoce completamente todo lo anterior, salvo
el hecho de que naci de una relacin extramatrimonial, a lo
que explcitamente no concede inters alguno. A pesar de
convivir con las secuelas de la enfermedad de su madre, ha
sido, es y se ha sentido una hija muy querida, al igual que
sus otros dos hermanos. No fuma, no bebe, no consume
otros txicos
A los 18 aos, yendo en un autobs urbano, se encontr
repentinamente mal, con sudoracin profusa, dolor torcico,
sensacin de muerte inminente, mareo y dificultad respirato-
ria, que alarm a todos. Avisados los servicios de emergen-
cias, recibi ayuda en el mismo autobs y fue ingresada y
91
estudiada en profundidad. Orgnicamente sin tacha, fue
dada de alta tras cuatro das de ingreso hospitalario en los
que le realizaron todo tipo de pruebas, descartndose cual-
quier tipo de patologa orgnica. Su diagnstico fue el de
trastorno por angustia, para el que no fue prescrito trata-
miento picofarmacolgico alguno, siendo derivada al psic-
logo para psicoterapia.
A pesar de la certeza del diagnstico, no fue nada fcil con-
vencer ni a Luca ni a su familia de lo innecesario de buscar
no ya segundas, que las hubo, si no terceras y cuartas opi-
niones mdicas. Slo fue posible lograrlo a base de firmeza,
explicaciones y ms explicaciones, mucha paciencia y cons-
tancia.
En el curso de los seis meses posteriores, a pesar de estar
en tratamiento con psiclogos del mismo hospital, reapare-
cieron las crisis en, al menos, cinco ocasiones, siempre de
modo sbito e inesperado, con cuadros severos. Por ello,
fue nuevamente sometida a todo tipo de pruebas diagns-
ticas, ratificndose los especialistas en idntico diagnstico
y tratamiento. Como quiera que en los tres meses siguientes
present crisis de periodicidad casi semanal, iniciaron trata-
miento de instauracin escalonada con Alprazolam, hasta
alcanzar los 6 mg al da, logrndose el espaciamiento de las
nuevas crisis y su posterior remisin hacia los veinte das del
tratamiento.
Sin embargo, ya desde su tercera crisis, Luca haba empe-
zado a desarrollar comportamientos de evitacin, por ansie-
dad anticipatoria, mostrando un miedo insuperable a estar o
salir sola de casa, soportar las colas en el supermercado o
disfrutar de sus, hasta entonces, habituales salidas al campo.
92
Necesitaba imperiosamente la compaa de alguien de con-
fianza a su lado, y a medida que sus crisis reaparecan,
incluso la presencia de ms de una sola persona. La ago-
rafobia que empez a desarrollar no era el problema raz, si
no una consecuencia del mismo, al igual que su ansiedad
anticipatoria que provocaba, a su vez, conductas de evita-
cin.
Estabilizada y en ausencia nuevas crisis, se fue reduciendo
su medicacin, muy paulatinamente, hasta los 4 mg/da, con
los que permaneci durante tres aos ms. Para entonces
se senta ms segura y no presentaba conductas de evita-
cin ms que ante situaciones muy agobiantes. Nunca falt
a los controles pactados con su mdico y con su psiquiatra,
hasta que hace tres aos se decidi iniciar la retirada com-
pleta del Alprazolam, paulatinamente y a lo largo de cuatro
meses. Durante la retirada, como ella dice, las pas muy
mal, y es cierto, porque para entonces haba desarrollado
una dependencia severa. Al final, libre de medicacin deci-
di que no volvera a utilizar jams el Alprazolam. De ello hace
casi tres aos.
Sin embargo, como ella explica bien en su e-mail, hace unos
cuatro meses ha comenzado a presentar pequeas nuevas
crisis, que en puridad no llegaron a ser tales, si no ms bien
el sentimiento vago de que van a reaparecer. Y con ese sen-
timiento, nuevamente empiezan a despuntar sus conductas
de evitacin y sus episodios de ansiedad anticipatoria, cada
vez ms marcados. De hecho el sbado al que ella se refiere,
sucedi la primera, aunque de caractersticas leves, pero en
la que ya requiri asistencia mdica urgente.
Luca est volviendo a las andadas.
93
DEFINICIN
Presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave (angus-
tia o pnico), que no se limitan a ninguna situacin ambien-
tal en particular, por lo que su aparicin es impredecible.
Las crisis de angustia aparecen bruscamente y se acompa-
an de sntomas fsicos abundantes que producen gran
alarma en el paciente, por lo que, a menudo, la primera con-
sulta se dirige a un servicio de urgencias. Posteriormente,
los pacientes consultan a su mdico convencidos de la exis-
tencia de un trastorno fsico. La consulta suele ser espont-
nea, por iniciativa del propio paciente. No es habitual que el
paciente considere que sus sntomas se deban a un tras-
torno psquico.
EPIDEMIOLOGA
Afecta aproximadamente al 1,5% de la poblacin. La preva-
lencia sera mayor (3-5% de la poblacin ) si incluysemos
a los pacientes que presentan crisis de angustia repetidas
con una frecuencia inferior a la exigida para el diagnstico.
Genera una fuerte demanda sanitaria, siete veces superior a
la del resto de la poblacin.
Pueden predisponer al desarrollo del trastorno, la ansiedad
de separacin en la infancia, la prdida brusca de apoyos
sociales o ruptura de relaciones interpersonales importan-
tes. Alta incidencia de abusos sexuales en la infancia en estos
pacientes.
Los sntomas predominantes varan de un caso a otro. Es
frecuente un comienzo brusco con palpitaciones, sensacin
94
de asfixia, molestias precordiales, parestesias, mareo o vr-
tigo. Con menor frecuencia, vivencias de despersonaliza-
cin o desrealizacin. El paciente puede temer perder el con-
trol, morir o enloquecer. Habitualmente, se presentan varios
sntomas en una misma crisis, aunque existen tambin cri-
sis monosintomticas.
Las crisis de angustia suelen durar 5-30 minutos, raramente
ms. Es ms frecuente en la mujer, y suele iniciarse entre los
20 y 30 aos. Curso variable y frecuente la tendencia a la
cronicidad. Algunos desarrollan como complicacin depen-
dencia del alcohol o de ansiolticos. Casi la mitad de los casos
cursan con agorafobia (miedo a encontrarse en situaciones
en que se considera difcil escapar o recibir asistencia).
Muchos pacientes presentan, adems, trastornos depresi-
vos asociados. Las crisis de angustia pueden presentarse
en cualquier momento y situacin, y por ello los pacientes
suelen desarrollar un estado de temor a su aparicin, la deno-
minada ansiedad anticipatoria.
El trastorno de angustia supone la repeticin de crisis de
ansiedad grave primaria. Para hablar de trastorno de pnico
se debe establecer primero el diagnstico de crisis de angus-
tia, que se caracteriza por la presentacin brusca de un
estado intenso de ansiedad, que no son debidos a otras
patologas ni originadas por consumo de sustancias txicas.
Para el diagnstico de trastorno de angustia la OMS reco-
mienda las siguientes pautas:
Deben presentarse ataques graves de ansiedad vegetativa
al menos durante el periodo de un mes:
En circunstancias en las que no hay peligro objetivo.
95
No slo en situaciones conocidas o previsibles.
En el periodo entre crisis el individuo debe, adems, estar
relativamente libre de ansiedad, aunque es frecuente la
ansiedad anticipatoria leve.
Realizar una buena anamnesis, exploracin fsica y pruebas
complementarias
Patologas fsicas: Hipertiroidismo, hipoglucemias de cual-
quier origen, epilepsia temporal, feocromocitoma. El pro-
lapso de la vlvula mitral est presente en 30-50% de los
pacientes con trastorno de angustia, que tiene una preva-
lencia en la poblacin general del 5%. Su presencia no inva-
lida el diagnstico de trastorno de angustia.
Estados de ansiedad inducidos por el consumo agudo o
crnico de txicos.
Patologas psquicas: Coexistencia de trastorno de pnico
y depresin mayor. Trastornos fbicos. Frecuente asocia-
cin con la agorafobia, presente en un 30-50% de los
pacientes. En muchos casos, la agorafobia aparece como
una complicacin evolutiva que inicialmente no presen-
taban.
Recibida mi respuesta a su e-mail, Luca acude a mi con-
sulta a las 48 horas. El cuadro clnico es lo suficientemente
claro como para que salga de ella ya con tratamiento. Se
solicita analtica completa, EKG y RX de trax, tras una anam-
nesis y exploracin fsica rigurosas. Ninguna de las pruebas
solicitadas aporta el menor indicio de que exista patologa
orgnica alguna.
96
Hay crisis de ansiedad que pueden ser consecuencia de
un trastorno de adaptacin o de reacciones de ansiedad
ante situaciones externas. Al realizar el diagnstico de tras-
torno de angustia conviene especificar si existe o no ago-
rafobia.
QU HACER Y QU NO HACER
La deteccin de los pacientes con trastorno por angustia
en AP resulta clave, ya que lo habitual es que soliciten ayuda
primero a los servicios de urgencia. Para detectar su exis-
tencia hay que pensar en l.
Descartar la existencia de patologa fsica o secundaria al
consumo de txicos. Para ello indicar las pruebas com-
plementarias que precise en funcin del trastorno que sos-
peche. Sin embargo, una vez realizadas las que se consi-
deren oportunas, no hacer exploraciones innecesarias que
slo sirven para aumentar la ansiedad, la hipocondra o
demorar su tratamiento.
Los resultados negativos de las exploraciones deben
reconducirse positivamente. Ante un ECG normal el mdico
puede comentar al paciente: Afortunadamente, las prue-
bas indican que su corazn funciona bien.
Por el contrario, no es aconsejable decir: Usted no tiene
nada. Con ello despreciamos el problema y el paciente
puede sentirse rechazado.
Explicar al paciente la naturaleza de su trastorno, teniendo
cuidado de no incurrir en descalificaciones.
Alivia el saber que su problema es conocido y tiene trata-
miento eficaz.
97
Evitar la suspensin prematura del tratamiento, que favo-
rece que el trastorno se haga crnico. El tratamiento farma-
colgico debe mantenerse como mnimo seis meses desde
la remisin total de las crisis de angustia.
La reduccin del tratamiento debe ser gradual y vigilar la
posibilidad de recurrencia.
RECOMENDACIONES FARMACOLGICAS
Tratamiento sintomtico de las crisis de angustia
La crisis de angustia suele ceder espontneamente en 5-10
minutos. A menudo se atribuye la mejora a cualquier fr-
maco que se haya administrado, cuando es posible que la
remisin haya sido espontnea. Administrar benzodiacepi-
nas tan pronto aparezcan los primeros sntomas de una cri-
sis (1-2 mg sublinguales de alprazolam o loracepam).
Tratamiento del trastorno de pnico
Para la supresin de las crisis de pnico se realiza tratamiento
continuado.
Son eficaces algunas benzodiacepinas (alprazolam y clona-
cepam) y los antidepresivos.
Las benzodiacepinas, excepto clonacepam y alprazolam,
no tienen efecto antipnico; es decir, que con su adminis-
tracin continuada no se reduce la frecuencia de aparicin de
nuevas crisis. El empleo de alprazolam o clonacepam, pre-
senta como principal ventaja frente a los antidepresivos una
mayor rapidez en la supresin de los sntomas, lo que hace
que sean especialmente tiles en el inicio del tratamiento.
Sin embargo, su riesgo de generar dependencia es alto si
98
se emplean durante el tiempo mnimo (seis meses) que se
considera necesario en este trastorno. Adems, a menudo
se precisan dosis altas, con las que suelen aparecer sedacin
excesiva, miorrelajacin e interferencias significativas con las
actividades cotidianas. El tratamiento se inicia con dosis
bajas, incrementndose progresivamente. Las dosis de man-
tenimiento habituales, para controlar las crisis suelen ser de
3-4 mg/da de alprazolam o de 2-3 mg/da de clonacepam.
La supresin del tratamiento debe realizarse siempre gra-
dualmente.
Los antidepresivos son el tratamiento ms indicado a largo
plazo en el trastorno por angustia, especialmente los ISRS y
IRSN. Presentan ventajas sobre las benzodiacepinas, ya que
no crean dependencias, ni interfieren en las actividades coti-
dianas, pero tienen un periodo de latencia de 3-4 semanas.
Por ello, durante las primeras semanas de tratamiento con-
viene asociar alprazolam o clonacepam con los antidepre-
sivos, lo que consigue un alivio rpido de los sntomas, apro-
vechando la rapidez de accin de las benzodiacepinas que,
si se retiran a las pocas semanas, no es probable que oca-
sionen dependencia. A largo plazo, se debe mantener la
administracin de antidepresivos, que reducirn la frecuen-
cia de aparicin de nuevas crisis de angustia y llegarn a eli-
minarlas por completo en la mayora de los pacientes.
En el caso de Luca, se realiza psicoterapia bsica de apoyo,
que se repetir a lo largo de todos los controles y se pres-
cribe:
Clonazepam 0,5 mg cada 12 horas, escalonadamente
hasta alcanzar en 10 das 1 mg cada 12 h. Probablemente
con ello, queden en breve yuguladas sus crisis. Se evita la
99
alternativa, igualmente vlida, de Alprazolam para no pro-
vocar su rechazo por su experiencia negativa previa en la
retirada anterior. Estabilizado el cuadro, y en ausencia de
crisis, se iniciar una reduccin paulatina hasta su com-
pleta retirada, lo que se intentar a partir de las 6 u 8 sema-
nas segn evolucin.
Venlafaxina 37,5 mg cada 24 horas diez das. Despus
50 mgr cada 24 horas 10 das, para subir si necesario a
75 mg en forma retard a partir de entonces. La hipersen-
sibilidad a los antidepresivos de los pacientes con pnico
hace recomendable el inicio del tratamiento con dosis sub-
teraputicas. Por ejemplo, otra opcin igualmente vlida,
5 o 10 mg de paroxetina cada 24 h., que segn evolucin
se irn incrementando hasta alcanzar la dosis ptima. Es
de esperar el inicio de la aparicin del efecto del antidepre-
sivo hacia las 3 4 semanas, momento en el que, de ser
necesario, se reajustar la dosis.
Se pretende con la benzodiazepina parar, tanto la apari-
cin de posibles nuevas crisis, como disminuir la ansiedad
anticipatoria. Mientras eso va sucediendo, se da el tiempo
necesario al antidepresivo para que comience con su efecto
teraputico. Lograda la ausencia de nuevas crisis, y slo
a partir de entonces, se intentar iniciar la retirada de la
benzodiazepina de forma precoz pero paulatina, para redu-
cir el riesgo de aparicin de dependencias y evitar sus pre-
visibles efectos secundarios, de sedacin, etc., cuya tole-
rancia es peor que la del antidepresivo.
Se le explican los efectos secundarios previsibles, para que
en el caso de aparecer, sean aceptados, como sudora-
cin, somnolencia, alteraciones digestivas tipo estrei-
100
miento o diarrea, nuseas, cefalea y otros, y se advierte
del periodo de latencia hasta resultados, que habr que
saber esperar. Se establece una nueva cita dentro de 15
das, y se facilita un telfono de contacto para aclarar cuan-
tas dudas puedan surgirle.
Sale de la consulta con la advertencia explcita de que
deber evitar conducir su vehculo hasta que, pasado un
tiempo de acostumbramiento, sus efectos en la conduccin
sean previsibles y lo permitan.
En el caso de ansiedad anticipatoria importante, la asociacin
de las benzodiacepinas es til, debiendo emplear las de vida
media larga, cuyo riesgo de dependencia es bajo.
Otra ventaja del empleo de antidepresivos en pacientes con
trastorno de angustia es que actan sobre la depresin
cuando el paciente presenta ambos trastornos, lo que ocu-
rre en un alto porcentaje de casos.
El tratamiento con antidepresivos debe mantenerse de 6
meses a 1 ao y, si aparecen recadas al suspenderlo, hay
que reinstaurar el tratamiento que se mostr eficaz.
Diagnosticar que una persona padece un trastorno por
angustia no equivale a derivacin sistemtica al especialista.
Los tratamientos farmacolgicos habituales son asumibles
por el mdico general en muchos casos. Si el tratamiento
no se muestra eficaz en 6 a 8 semanas, o si slo se apre-
cian mejoras parciales, debe plantearse la derivacin.
La derivacin tambin es recomendable si hay comorbilidad
importante.
101
Cuando existe agorafobia, el tratamiento de eleccin es la
combinacin de frmacos con terapia cognitiva y/o conduc-
tual, en cuyo caso es preferible el manejo del cuadro por
parte del psiquiatra.
Luca ha respondido aceptablemente bien al tratamiento. No
reaparecieron las crisis y su ansiedad anticipatoria ha dismi-
nuido paulatinamente, a medida que ha ido comprobando
la eficacia del tratamiento prescrito. Va ganando confianza
en s misma y desde hace dos meses, su nica medicacin
es el antidepresivo prescrito, 75 mg venlafaxina retard, que
no ha sido necesario aumentar. Tiene instrucciones de
emplear clonazepam en caso de crisis, por lo que el tener el
comprimido a mano la tranquiliza.
Curiosamente, el otro da me comentaba que de las reco-
mendaciones que le hice para mejorar su autocontrol, lo que
peor ha llevado imponerse a s misma ha sido el no poder ir
hablando con el mvil por la calle para controlar su ansie-
dad. Pero tambin me comentaba, con socarronera, lo que
ha ganado con ello, porque ahora mira los escaparates, cosa
que antes jams haca.
Aunque todo evolucione sin contratiempos, situacin que
se objetivar en los controles pactados, el tratamiento ser
a largo plazo.
TRASTORNOS FBICOS
Son los trastornos de ansiedad ms frecuentes y por los que
menos se consulta. Es raro que el mdico general reciba
peticiones de ayuda ante una fobia especfica. No obstante,
l puede detectar la existencia de trastornos fbicos, como
la fobia social o la agorafobia, en pacientes que consultan
102
por otros motivos. Esta deteccin es importante no slo por
el malestar que produce en el individuo, sino porque estos
cuadros, especialmente la fobia social, predisponen a la apa-
ricin de otras patologas, como la depresin mayor o el
abuso de txicos.
Los trastornos fbicos son un grupo de alteraciones en las
que la ansiedad aparece exclusiva o predominantemente
ligada a ciertas situaciones bien definidas, que no son en s
mismas peligrosas. La ansiedad fbica no se distingue ni
subjetiva ni fisiolgicamente de otros tipos de ansiedad y
puede variar en su intensidad desde una ligera intranquili-
dad hasta una vivencia de ansiedad extrema.
Las caractersticas bsicas que permiten definir un temor
concreto como fobia son:
Es desproporcionado a la situacin que lo crea.
No puede ser explicado o razonado.
Se encuentra fuera del control voluntario.
Conduce a la evitacin de la situacin temida.
La ansiedad fbica no se alivia por saber que otras perso-
nas no consideran peligrosa la situacin que ellos temen y,
a menudo, el mero hecho de imaginar la situacin temida
produce ansiedad.
Existen tres tipos de trastornos fbicos: agorafobia, fobia
social y fobias especficas.
AGORAFOBIA
DEFINICIN
El trmino agorafobia se utiliza actualmente en un sentido
ms amplio que el meramente etimolgico, es decir, fobia a
103
espacios abiertos. El rasgo fundamental de la agorafobia es
un temor irracional a encontrarse solo y sin posibilidad de
ser ayudado o poder escapar, tanto en lugares abiertos como
en otras situaciones relacionadas (ambientes multitudinarios
o transportes pblicos). La mayora de los pacientes con
agorafobia presentan crisis de angustia asociadas.
En el caso anteriormente comentado de Luca, su agorafo-
bia es posterior a la reiteracin de las crisis de angustia. Esta
situacin es muy frecuente.
Tambin sucede que cuando, ante un cuadro de agorafobia
realizamos una anamnesis detallada, muchas veces se des-
cubren crisis de angustia por las que en su da no se consult.
Suele suceder que los pacientes con agorafobia solamente
sean detectados cuando al aparecer crisis de angustia
requieren atencin mdica urgente por los sntomas fsicos
de la crisis, que son los que verdaderamente les alarman.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia a lo largo de la vida es del 1 al 3% de la pobla-
cin general. El 75% de los pacientes son mujeres, y el cua-
dro suele iniciarse entre los 15 y 30 aos. Son factores pre-
disponentes la existencia de ansiedad de separacin durante
la infancia y la prdida de algn ser querido.
La agorafobia abarca un conjunto interrelacionado de fobias
que incluye temores a salir del hogar, permanecer en l sin
compaa, viajar solo en transportes pblicos, entrar en tien-
das concurridas, etc. Encontrarse solo en estas situaciones
104
o sentir que resultar difcil escapar de ellas genera una ansie-
dad importante en el paciente.
La intensidad de la ansiedad es variable, pero habitualmente
la agorafobia es un trastorno que afecta significativamente la
vida cotidiana. La tendencia a presentar conductas de evi-
tacin es la norma y, a menudo, el paciente con agorafobia
desarrolla progresivamente sntomas de ansiedad o angus-
tia frente a nuevas situaciones.
Cuando la agorafobia se acompaa de crisis de angustia, el
motivo de consulta suelen ser los sntomas fsicos asocia-
dos a estas crisis (palpitaciones, vrtigo...). Cuando no exis-
ten crisis de angustia, sino slo agorafobia, el individuo suele
buscar directamente la ayuda del especialista.
En ausencia de tratamiento eficaz, la agorafobia suele croni-
ficarse. Es frecuente la coexistencia de otras patologas, y
muchos pacientes desarrollan progresivamente dependen-
cias de ansiolticos o alcohol.
Para el diagnstico de agorafobia es recomendable seguir
las pautas de la OMS (CIE-10), que son:
Los sntomas, psicolgicos o vegetativos, son manifesta-
ciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros
sntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.
Esta ansiedad se limita o predomina en, al menos, dos de
las siguientes situaciones: multitudes, lugares pblicos,
viajar lejos de casa o viajar solo.
La evitacin de la situacin fbica es, o ha sido, una carac-
terstica destacada.
105
En el diagnstico diferencial de la agorafobia, con o sin cri-
sis de angustia, debemos considerar todas las patologas
mdicas que pueden originar ansiedad o crisis de angustia.
Igualmente, hay que diferenciar la agorafobia de las conduc-
tas de aislamiento cuya causa sea algn tipo de ideacin
delirante. La agorafobia se asocia con frecuencia con tras-
tornos depresivos; es posible que ambos diagnsticos coin-
cidan en la misma persona. Si las conductas agorafbicas
aparecen exclusivamente durante el curso de un episodio
depresivo mayor, el diagnstico adecuado es el de este ltimo
trastorno.
La mayora de los pacientes con agorafobia presenta una
historia de crisis de angustia.
El empleo en exclusiva de frmacos, aunque no sea la opcin
ms recomendable, consigue mejorar la sintomatologa y,
en ocasiones, suprimirla totalmente.
Las recomendaciones farmacolgicas son similares a las
del tratamiento del trastorno de pnico. La mejor eleccin es
el empleo de antidepresivos ISRS o ISRN, que se muestran
eficaces sobre las crisis de angustia. En caso de intoleran-
cia una alternativa es el clonazepam.
El empleo de benzodiacepinas, en combinacin con antide-
presivos, puede ser til durante las primeras semanas de tra-
tamiento, con el fin de aliviar rpidamente la sintomatologa.
Conviene iniciar el tratamiento con dosis bajas de antidepre-
sivos y aumentar la dosis lentamente hasta alcanzar una res-
106
puesta ptima. El tratamiento debe prolongarse 6 a 12
meses, como norma general, aunque en algunos casos la
duracin del mismo puede ser an mayor. La retirada del tra-
tamiento debe realizarse de forma gradual.
La agorafobia es de derivacin al especialista, pues el mejor
tratamiento supone la combinacin de farmacoterapia y tera-
pia cognitivo-conductual. No obstante, el mdico general
puede encargarse del tratamiento de los pacientes en los
que la derivacin al especialista no sea posible por algn
motivo o se demore ms de lo aconsejable.
FOBIA SOCIAL
DEFINICIN
Trastorno frecuente, cuya principal caracterstica es la evi-
tacin de situaciones sociales por el temor a ser enjuiciado
en ellas o a hacer el ridculo. A pesar de su frecuencia, la
fobia social puede pasar desapercibida con facilidad. No
suele ser un motivo directo de consulta al mdico general
pero, su habilidad para detectar el trastorno en el paciente
que acude por otros motivos, tendr importantes conse-
cuencias sobre su evolucin.
EPIDEMIOLOGA
Se estima que en los pases occidentales una de cada diez
personas padece fobia social.
Existe una gran diferencia entre la prevalencia real y el nmero
de pacientes que solicitan ayuda. Se calcula que slo un
25% de los pacientes con fobia social recibe algn tipo de tra-
tamiento para este trastorno.
107
Mayoritariamente, el inicio del trastorno se produce antes de
los 20 aos. Suele predominar el sexo femenino, pero con
tendencia a la igualdad en los casos graves o con morbili-
dad asociada. Es ms frecuente entre quienes no tienen
pareja estable, lo que probablemente no sea un factor cau-
sal sino una consecuencia del trastorno.
El 80% de los pacientes con fobia social detectados en con-
sultas de Medicina General haba acudido a su mdico por
problemas derivados del consumo de alcohol o por depre-
sin. Por tanto, la habilidad del mdico se centrar en reco-
nocer la existencia de fobia social en pacientes que acuden
por esos motivos.
Lo ms caracterstico es la evitacin de determinadas situa-
ciones sociales por el temor a ser juzgado en ellas o a hacer
el ridculo.
Existen dos tipos de fobia social:
Limitada o circunscrita: La persona tiene temores ante algu-
nas actividades, pero no frente a cualquier actividad social.
Generalizada: Los temores incluyen casi todos los contac-
tos sociales.
Habitualmente el trastorno impregna el psiquismo global de
la persona que lo padece y condiciona su desarrollo indivi-
dual. En muchos pacientes existen fuertes sentimientos de
hostilidad subyacentes. En ocasiones, cuando el paciente
mejora de sus sntomas fbicos, pueden emerger impulsos
agresivos, lo que constituye una de las principales compli-
caciones que el terapeuta debe manejar en su tratamiento.
108
En la fobia social, la evitacin de los contactos sociales se
produce por la ansiedad que generan, pero la persona desea
esos contactos, lo que sirve para realizar el diagnstico dife-
rencial con el aislamiento de las personalidades esquizoides
y con las conductas de evitacin que pueden aparecer en
pacientes deprimidos. El paciente fbico s desea el con-
tacto, pero lo evita para no afrontar la ansiedad que le genera.
La persona con fobia social evita situaciones como, por ejem-
plo, ser presentado, ser observado haciendo algo, hablar en
pblico, escribir en presencia de otros, comer con conocidos,
reuniones en grupos reducidos o encuentros con personas
del sexo opuesto.
El diagnstico de fobia social se realiza ante un paciente que
presenta las caractersticas descritas, con interferencia sig-
nificativa en su actividad habitual. En definitiva, existe:
Temor al escrutinio por otras personas en situaciones so-
ciales.
Temor marcado y persistente a las situaciones de actua-
cin pblica en las que puede producirse vergenza o
humillacin.
Evitacin de las situaciones temidas.
Afectacin significativa de las actividades habituales de la
persona.
La mayora de los pacientes con fobia social presentan otro
trastorno asociado, entre los que destacan especialmente
dos: los trastornos depresivos y el abuso de alcohol. Gene-
ralmente, la fobia social precede a estos trastornos y puede
ser considerada como un factor que predispone al desarro-
llo de ambas patologas.
109
En los pacientes que presentan fobia social y depresin, la pri-
mera suele anteceder al desarrollo de la segunda.
La relacin entre fobia social y consumo excesivo de alcohol
es importante, ya que algunos pacientes fbicos intentan
superar sus temores bebiendo alcohol antes de exponerse
a las situaciones sociales que temen. Esta conducta suele
repetirse y favorece la aparicin de trastornos por el con-
sumo de alcohol. Otras personas, pueden consumir otros
txicos, como la cocana, por idnticos motivos.
Una de las contribuciones ms importantes del mdico gene-
ral al tratamiento de la fobia social es la deteccin de estos
pacientes cuando acuden a consulta por otros motivos. Es
importante prestar atencin a grupos de riesgo, como los
pacientes que presentan algn tipo de problemas con el
alcohol y los que padecen depresin mayor.
Los mejores resultados en este trastorno se obtienen con la
combinacin de tratamiento farmacolgico y terapia cogni-
tivo-conductual, por lo que habitualmente estos pacientes
deben ser derivados al psiquiatra.
En los pacientes en los que la derivacin al psiquiatra no sea
posible o se demore demasiado, el mdico general puede
iniciar el tratamiento farmacolgico. Entre los psicofrma-
cos, los mejores resultados se obtienen con ISRS/IRSN, y
clonazepam, combinados o administrndose de forma inde-
pendiente. Recientemente se ha aprobado la indicacin con
este fin de la venlafaxina retard (IRSN). Los IMAO no son
recomendables, a pesar de que se muestran eficaces, y
deben reservarse para pacientes refractarios.
110
El tratamiento debe realizarse de forma continuada. El uso a
demanda de ansiolticos ante situaciones sociales que gene-
ran ansiedad puede agravar el problema, ya que el paciente
acaba por creer que no podr afrontar tales situaciones sin
ayuda farmacolgica, y el desarrollo de dependencias no es
raro cuando se emplean de esta forma.
La duracin del tratamiento depender de la evolucin del
trastorno, aunque se recomienda un mnimo de seis meses.
Algunos pacientes consiguen superar totalmente su fobia
social slo con el empleo de estos agentes farmacolgicos.
En cambio, otros muestran mejoras parciales o recaen al
retirar el tratamiento.
En trminos generales, los pacientes con fobia social deben
ser derivados al psiquiatra, porque los mejores resultados
en este trastorno se obtienen con la combinacin de trata-
miento farmacolgico y terapia cognitivo-conductual.
En los pacientes tratados por el mdico general, si la res-
puesta al tratamiento farmacolgico no es la idnea, deber
indicar la necesidad del tratamiento con terapia cognitivo-
conductual y derivar para ello al psiquiatra.
FOBIAS ESPECFICAS
DEFINICIN
Las fobias especficas suponen una reaccin de ansiedad
exagerada frente a un estmulo concreto. El nivel de ansie-
dad suele variar en funcin del grado de proximidad del est-
111
mulo temido y de la posibilidad de huida de la situacin o de
alejamiento del objeto temido. En los adultos los temores fbi-
cos son reconocidos por quien los padece como irracionales
y conducen a la evitacin de las situaciones u objetos que
generan la ansiedad. Estas conductas de evitacin son uno
de los elementos ms caractersticos.
EPIDEMIOLOGA
Las fobias especficas, tambin llamadas fobias simples,
son muy frecuentes en la poblacin general, con una preva-
lencia anual aproximada del 9%. Sin embargo, no es habitual
que quienes las padecen consulten a su mdico por ello, y
su importancia depender de las consecuencias que genere
sobre el funcionamiento del individuo.
En general, son ms frecuentes en el sexo femenino, aun-
que existen algunas excepciones y las diferencias varan
segn el tipo de fobia. Por ejemplo, el 75-90% de las fobias
a animales se presenta en el sexo femenino; la fobia ante la
visin de heridas o sangre tiene slo un ligero predominio
femenino. La mayora de las fobias especficas se inicia en
la infancia o adolescencia. Muchas fobias especficas pre-
sentes en la infancia desaparecen en la edad adulta sin inter-
vencin teraputica.
No es habitual que el paciente consulte al mdico general por
la existencia de alguna fobia especfica, y si lo hace, a menudo,
se acompaa de una peticin de derivacin al especialista.
La repercusin en el funcionamiento cotidiano que origine la
112
fobia es uno de los elementos clave para la solicitud de ayuda.
En ocasiones, las fobias pueden ser detectadas por el mdico
cuando trata otras situaciones.
La ansiedad de las fobias especficas produce sntomas fsi-
cos semejantes a los de la ansiedad generalizada o las crisis
de angustia. En general, existe taquicardia, excepto en las fobias
a la visin de sangre o heridas o asistencia odontolgica, en
las que suelen presentarse bradicardia y sntomas vagales.
Para el diagnstico de fobia especfica, la Organizacin Mun-
dial de la Salud establece en la CIE-10 las siguientes pautas:
Los sntomas psicolgicos o vegetativos son manifestacio-
nes primarias de ansiedad y no secundarias a otros trastor-
nos, como, por ejemplo, ideas delirantes u obsesivas.
Esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o situacio-
nes fbicas especficas.
Estas si tuaci ones son evi tadas, en l a medi da de l o
posible.
El diagnstico de fobia especfica suele ser claro, pues la
ansiedad se asocia especficamente a determinada situa-
cin.
El diagnstico diferencial debe realizarse especialmente con:
Otros trastornos fbicos.
Trastorno de ansiedad de separacin.
Hipocondra. El temor a padecer cncer u otras enferme-
dades (nosofobia) debe diagnosticarse como hipocondra
y no como trastorno fbico.
113
Ideas delirantes.
Ideas obsesivas.
La mayora de pacientes con fobias especficas solicita la
derivacin al especialista cuando consultan por su tras-
torno; no obstante, en determinadas circunstancias el
mdico general podr encargarse del mismo, especial-
mente si tiene entrenamiento en las tcnicas cognitivas y
conductuales comnmente empleadas en este tipo de
trastornos. Algunos pacientes pueden solicitar nicamente
ayuda farmacolgica para afrontar espordicamente
alguna situacin especfica, aunque la superacin defini-
tiva del temor fbico difcilmente se conseguir de este
modo.
Las tcnicas cognitivas y conductistas son las ms em-
pleadas en el tratamiento de las fobias especficas. Aunque
existen muchas modalidades, las ms habituales son la des-
ensibilizacin sistemtica y la exposicin in vivo, siendo habi-
tual combinar ambas con terapias cognitivas.
El tratamiento con estas tcnicas puede ser realizado por
cualquier profesional con experiencia en ellas. El mdico
general debe decidir con honestidad si est preparado para
realizar tales tratamientos o si decide derivar el paciente a
un especialista que est mejor entrenado. Algunos pacien-
tes no tienen una buena predisposicin a estos tratamien-
tos y prefieren recibir algn ansioltico para afrontar las situa-
ciones temidas. Esta opcin es igualmente aceptable cuando
las fobias slo supongan un conflicto para el individuo en
contadas ocasiones.
114
Debido a la teraputica a emplear, las fobias simples son
habitualmente derivadas al psiquiatra, por lo especfico de
su tratamiento psicoteraputico, mxime en el caso de per-
sona que presentan fobias especficas a mltiples situacio-
nes o comorbilidad de otros trastornos psquicos, que com-
plica el tratamiento.
TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS
Actualmente hay una tendencia a considerarlos un grupo
nosolgico independiente, con la introduccin del concepto
de espectro obsesivo, que engloba a un grupo de trastor-
nos relacionados cuyo nexo comn es la dimensin de com-
pulsividad e impulsividad. Las razones que los apartan de
los trastornos de ansiedad y apoyan la idea de grupo inde-
pendiente son:
La importancia de la base gentica.
Las caractersticas clnicas: El curso crnico, de inicio
infanto-juvenil y, en ocasiones, un nivel de deterioro y de
incapacitacin importantes.
Los datos neuroanatmicos y neuroqumicos.
La teraputica especfica con determinados antidepresi-
vos y particulares enfoques psicoteraputicos.
El concepto de espectro obsesivo considera la similitud de
un grupo de trastornos con el TOC. Anorexia nerviosa, hipo-
condra, fobia social, trastornos del control de impulsos, tras-
tornos de personalidad y algunos trastornos neurolgicos,
como la enfermedad de Giles de la Tourette, han sido con-
siderados como pertenecientes a este espectro. La carac-
115
terstica clnica comn, de amplia base, es la repetitividad de
las conductas patolgicas, adems del curso crnico, la his-
toria familiar, la comorbilidad de muchos de ellos, el inicio
temprano y la respuesta positiva a similares teraputicas.
DEFINICIN
La caracterstica esencial de este trastorno es la presencia de
pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes.
Los pensamientos obsesivos son ideas que aparecen de
forma repetida, independientemente de la voluntad del sujeto.
La persona reconoce estos pensamientos como propios
pero, a la vez, como absurdos. Suelen tener un carcter
ansigeno y el paciente intenta resistirse a ellos, pero no
suele conseguirlo. No tienen una finalidad prctica. Los con-
tenidos ms habituales de tales pensamientos se refieren a
temas de limpieza, repeticin de nmeros, ideas filosficas
o religiosas o temas relacionados con la proteccin frente a
peligros internos o externos, generalmente en forma de
dudas.
Los actos compulsivos son conductas repetidas de forma
estereotipada que no conducen a ninguna actividad til en s
misma. El sujeto intenta resistirse a ellos y los reconoce como
absurdos. A menudo toman la forma de rituales.
EPIDEMIOLOGA
Se estima que el TOC afecta, aproximadamente, al 1,5-2%
de la poblacin general y es el cuarto trastorno mental ms
frecuente, por detrs de los trastornos fbicos, por uso de
sustancias y depresin mayor. La prevalencia dobla la encon-
trada para el pnico y la esquizofrenia.
116
La existencia de rasgos obsesivos en la personalidad es
mucho mayor, en torno al 15% de la poblacin general en
Estados Unidos. Si incluyramos los cuadros de espectro
obsesivo, las cifras alcanzaran el 10%.
Es ms frecuente en las clases sociales media-alta y alta.
Hay un ligero predominio de mujeres. Es ms frecuente en los
hijos nicos y en los primognitos.
En cerca de la mitad de los pacientes, segn diversos estu-
dios, se puede encontrar algn acontecimiento vital impor-
tante en el ao anterior al inicio de la sintomatologa; el ms
frecuente es el nacimiento de un hijo u otros factores, como
los que suponen un aumento de la responsabilidad o los
derivados de situaciones de prdida.
La sintomatologa suele aparecer en la infancia, adolescen-
cia o comienzos de la vida adulta. La edad media de inicio se
sita en torno a los 20 aos, y en los varones antes que en
las mujeres. La edad modal de inicio es para los varones de
6 a 15 aos y para las mujeres de 20 a 29 aos. Cuanto ms
precoz es el inicio de los sntomas, peor es el pronstico. Lo
ms frecuente es la tendencia a la cronicidad, con variacio-
nes episdicas en la intensidad de los sntomas.
No se conoce con precisin la etiopatogenia del TOC. Posi-
blemente existen factores biolgicos, psicolgicos y socia-
les y una probable predisposicin gentica.
Aunque no se conoce con exactitud cul es la anomala pre-
sente en el TOC, se sabe que existe un mal funcionamiento
de la serotonina en estos pacientes: todos los tratamientos
que demuestran eficacia inequvoca (clomipramina, ISRS/IRSN,
117
litio, triptfano o buspirona) facilitan de algn modo la trans-
misin serotoninrgica.
Es frecuente que, en la personalidad previa, destaquen ras-
gos como la tendencia al perfeccionismo y el orden, la com-
probacin repetida de las tareas llevadas a cabo, inseguridad
y dudas frecuentes en la realizacin de cualquier tarea. Esta
personalidad, que se conoce como personalidad anancs-
tica u obsesiva, est presente en el 50-75% de los pacien-
tes con TOC, aunque puede presentarse en otros tipos de
personalidad.
La personalidad obsesiva es tambin frecuente en personas
que desarrollan un trastorno depresivo. Es frecuente que en
las personalidades obsesivas exista ansiedad e insomnio.
Los factores culturales ejercen influencia en el desarrollo del
TOC, como la educacin en medios rgidos, en los que se
da gran importancia al orden, la limpieza, la moral o la culpa.
Los pacientes dan valores altos en las escalas de inteligen-
cia y obtienen mayor puntuacin en las escalas verbales que
en las manipulativas.
Un 20-30% de pacientes con TOC manifiesta la presencia
actual o pasada de tics.
Los pacientes suelen acudir por iniciativa propia a consulta.
Sin embargo, es frecuente que el paciente obsesivo-com-
pulsivo tarde en decidirse a consultar y acuda al mdico
cuando la intensidad de los sntomas sea grave y el trastorno
dure ya aos. El 60% de los pacientes obsesivos no con-
sulta con un especialista.
118
Otras veces, acuden por iniciativa familiar, sobre todo cuando
se inicia en la infancia o adolescencia, pues los padres con-
sultan ante los rituales que observan en el menor.
La Organizacin Mundial de la Salud recomienda las siguien-
tes pautas para el diagnstico del TOC:
Para un diagnstico definitivo, los sntomas obsesivos, los
actos compulsivos, o ambos, deben estar presentes y ser
una fuente importante de angustia o incapacidad durante la
mayora de los das en un periodo no inferior a dos sema-
nas.
Los sntomas obsesivos deben tener las siguientes caracte-
rsticas:
Deben ser reconocidos como pensamientos o impulsos
propios.
Debe existir resistencia ineficaz por lo menos a uno de los
pensamientos o actos, aunque estn presentes otros a los
que el sujeto ya no se resista.
La idea o la realizacin del acto no deben ser en s mismas
placenteras (el simple alivio de la tensin o la ansiedad no
debe considerarse placentero en este sentido).
Los pensamientos, imgenes o impulsos deben ser reite-
radamente displacenteros.
En casi todos los pacientes obsesivos aparecen tanto pen-
samientos obsesivos (tambin llamados rumiaciones) como
actos compulsivos (tambin llamados compulsiones). La
OMS sugiere, sin embargo, una subdivisin segn cul sea
el fenmeno que predomine, pues los tratamientos son algo
diferentes. De esta forma, el TOC se subdivide en:
119
Con predominio de pensamientos obsesivos.
Con predominio de actos compulsivos.
Mixto (pensamientos y actos coexisten en proporcin muy
similar).
Otros autores han intentado plantear subtipos de TOC en
funcin de diversas variables cognitivas y conductuales. Los
de mayor aceptacin y de cierta utilidad clnica son:
Obsesivos de limpieza.
Obsesivos dubitativos con conductas de comprobacin.
Rumiadores sin rituales.
Obsesivos con enlentecimiento primario.
No se debe hacer el diagnstico de TOC cuando los snto-
mas obsesivos aparecen en el curso de la esquizofrenia o
de trastornos mentales orgnicos.
Se debe establecer fundamentalmente con:
Trastornos fbicos: Muchos pacientes tienen sntomas fbi-
cos y obsesivos entremezclados. El diagnstico puede ser
difcil si las ideas obsesivas se relacionan con la proteccin
frente a peligros externos. En los pensamientos obsesivos
la ansiedad no disminuye con la evitacin del objeto temido.
Ideas delirantes: Las ideas obsesivas son reconocidas
como absurdas por la persona que las padece; por el con-
trario, una caracterstica bsica de las ideas delirantes es
que el paciente est plenamente convencido de ellas, lo
que se conoce como conviccin delirante. No obstante,
120
existen cuadros borrosos o limtrofes entre lo obsesivo y lo
psictico.
Sntomas depresivos, ansiedad e insomnio: Es frecuente
que aparezcan en un TOC. Es ms habitual que los snto-
mas depresivos se asocien con ideas obsesivas que con
actos compulsivos.
Personalidad obsesiva: Se caracteriza por un patrn de
comportamiento en el que destaca la intolerancia a la
incertidumbre, la constriccin, la rigidez y la obstinacin;
la necesidad de perfeccionismo y control emocional abso-
luto; la alternancia entre la duda continua y el dogma-
tismo.
El tratamiento del TOC se apoya en psicofrmacos y tcni-
cas cognitivo-conductuales.
El empleo de frmacos es relativamente sencillo y puede ser
llevado a cabo por el mdico general, especialmente en
pacientes que muestren grandes resistencias a acudir a un
psiquiatra. Las terapias cognitivo-conductuales requieren
que la mayora de los pacientes obsesivo-compulsivos deban
ser remitidos al especialista en psiquiatra.
Cuando predominan los actos compulsivos las tcnicas de
modificacin de conducta son ms eficaces, pero el empleo
paralelo de psicofrmacos est indicado.
Cuando predominan los pensamientos obsesivos la eficacia
de las tcnicas cognitivo-conductuales es menor, pero el tra-
tamiento psicofarmacolgico proporciona mejores resultados
que cuando predominan los actos compulsivos.
121
Los ISRS y la clomipramina pueden considerarse los frma-
cos de primera eleccin para el TOC. Las dosis que se
emplean son habitualmente superiores a las utilizadas para
la depresin. Empezar con dosis bajas y aumentarlas pro-
gresivamente mejora significativamente la tolerancia. El efecto
antiobsesivo no suele ser significativo hasta que transcurren
al menos 6-8-12 semanas. El tratamiento debe mantenerse
durante aos.
Es til el empleo de benzodiacepinas para aliviar el insom-
nio y la ansiedad asociados.
QU HACER
La labor ms importante del mdico general en este tras-
torno, es la deteccin del caso, ya que muchos pacientes
con TOC no consultan con el psiquiatra. En los casos en que
exista gran resistencia a la derivacin, el mdico general
puede instaurar el tratamiento.
QU NO HACER
Infravalorar el sufrimiento del enfermo y considerarlo como
simples manas.
Alimentar sus mecanismos obsesivos por discusiones
sobre sus ideas obsesivas.
Retirar prematuramente el tratamiento farmacolgico.
Emplear tcnicas cognitivo-conductuales si no se domi-
nan correctamente.
Como norma general, debemos intentar derivar al paciente
con TOC al psiquiatra. Algunas personas pueden mostrar
122
grandes resistencias a ello; en tal caso es preferible que el
mdico general comience el tratamiento psicofarmacolgico
a que el paciente no reciba ninguna ayuda. Es posible que la
propia mejora parcial en la sintomatologa obsesiva que se
obtiene con el empleo de frmacos anime al paciente a
reconsiderar su actitud y acudir al especialista.
Las tcnicas cognitivo-conductuales tambin pueden ser
realizadas por psiclogos entrenados, pero bajo supervisin
mdica, pues el empleo de psicofrmacos es siempre nece-
sario.
BIBLIOGRAFA DE LOS TRASTORNOS
DE ANSIEDAD
American Psychiatric Association. Guas clnicas para el tratamiento de
los trastornos psiquitricos. Compendio 2006. Tratamiento del tras-
torno por angustia: Gorman J, Shear K. Ed Grupo Ars XXI. Barcelona
2006.
Ayuso JL, Del Ro JM: Comorbilidad de los trastornos depresivos con
los trastornos de ansiedad. En: PTD-Espaa (Ed): Comorbilidad de la
depresin en los trastornos psiquitricos, pag 53-62. Espaxs. Barce-
lona, 1999.
Consenso espaol sobre el trastorno de ansiedad generalizada. Coor-
dinador J. Giner Ubago. Ed Grupo Ars XXI. Barcelona 2005.
Chinchilla A. Los trastornos de ansiedad en Atencin Primaria. Salud
Global-Salud Mental 2002; 11:2-8.
Herrera Mingorance JJ: Ansiedad en el anciano. VERTEX (en prensa,
1998).
Kelsey JE: Venlafaxine in Social Phobia. Psychopharmacology Bulletin
31(4):767-71, 1995.
Kesler RC: Comorbidity of depressin and anxiety disorders. En: Mont-
gomery SA, Den Boer JA (Eds): SS-Rls in depression and anxiety, pag
81-99. John Wiley et Sons. Chichester, 1999.
123
Stahl SM, Psicofarmacologa esencial. 2 ed. Ed Ariel. Barcelona, 2002.
Vallejo J, Bataller R: Relacin entre los estados de ansiedad y los esta-
dos depresivos. En: Vallejo J, Gast C (Eds): Trastornos afectivos: ansie-
dad y depresin, 2 edicin, pag 724-61. Masson. Barcelona, 2000.
Winokur A: Trastornos de ansiedad. En: Frazer A, Molinoff P, Winokur
A (Eds): Bases biolgicas de la funcin normal y patolgica del cere-
bro, vol II, cap 19, pag 381-98. Espaxs. Barcelona, 1995.
Wittchen HU, Essau CA: Comorbidity and mixed anxiety-depressive
disorders: is there epidemiological evidence? J Clin Psychiatry, 1993;
54 (Suppl 1):9-15.
BIBLIOGRAFA DEL TRASTORNO
DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Aizpiri Daz J, Barbado Alonso JA, Caones Garzn P, Fernndez Cama-
cho A, Gonalves Estella F, Rodrguez Sendn JJ, Serna de Pedro I,
Solla Camino JM: Manual de habilidades en Salud Mental para Mdi-
cos Generales, Sociedad Espaola de Medicina General. Madrid, 2002.
Ballenger JC y otros: Consensus statement on generalized anxiety
disorder from the international consensus group on depression and
anxiety. J Clin Psychiatry, 2001; 62 (suppl 11):53-58.
Davidson JRT: Pharmacotherapy of generalized anxiety disorder. J Clin
Psychiatry 2001; 62 (suppl 11):46-50.
Flint AJ: Epidemiology and comorbidity of anxiety disorders in the elderly.
Am J Psychiatry, 1994; 151:640-49.
Organizacin Mundial de la Salud: CIE-10: Trastornos mentales y del
comportamiento. Meditor. Madrid, 1992.
Pollack MH y otros: Paroxetine in the treatment of generalized anxiety
disorder: results of a placebo-controlled, flexible-dosage trial. J Clin
Psychiatry, 2001; 62:350-57.
Roca Bennasar M, editor. Trastornos neurticos. Barcelona. Ars Medica,
2002.
Rocca P y otros: Paroxetine efficacy in the treatment of generalizaed
anxiety disorder. Acta Psychiatr Scand, 1997; 95:444-50.
124
Shader RI y otros: Use of benzodiazepines in anxiety disorders. N Engl
J Med, 1993; 328:1398-1405.
Sheehan DV: Venlafaxine extended release (XR) in the treatment of gene-
ralized anxiety disorder. J Clin Psychiatry, 1999; 60 (suppl 22):23-28.
Wittchen HU y otros: Generalized anxiety disorder: nature and course.
J Clin Psychiatry, 2001; 62 (suppl 11):15-19.
Yonkers KA y otros: Factors predicting the clinical course of generalized
anxiety disorder. Br J Psychiatry, 2000:176:544-49.
125
Sndrome ansioso-depresivo
INTRODUCCIN
No resulta sencillo diferenciar los trastornos mentales en
el primer nivel asistencial. Es habitual que los pacientes
presenten cuadros leves o moderados, o incluso males-
tar psicolgico en rangos muy prximos a la normalidad.
La primera dificultad ser hacer este diagnstico diferen-
cial entre lo que es patolgico de lo que es normal. Esta
dificultad puede parecer menor en los pacientes atendi-
dos en las consultas de salud mental, que suelen presen-
tar una clnica ms florida, muy por encima del rango de
normalidad. En otras ocasiones, muchos de nuestros
pacientes presentan una mezcla de sntomas ansiosos y
depresivos. Los sntomas ansiosos ms frecuentemente
asociados a la depresin son las preocupaciones, la ansie-
dad psquica, la ansiedad somtica y la agitacin. Existe
tambin una alta incidencia de sntomas de ansiedad en
los pacientes depresivos, considerndose que dicha com-
binacin es mayor en pacientes con trastorno de ansie-
dad que en los que tienen trastorno depresivo. Ser fun-
damental valorar la fenomenologa predominante, puesto
que ello tendr influencias pronsticas y para el tratamiento
del paciente.

126
HIPTESIS FISIOPATOLGICAS
La relacin entre ambos fenmenos se ha tratado de expli-
car desde varios puntos de vista. Los tradicionales sistemas
de clasificacin psiquitrica, basados en categoras, y ela-
borados fundamentalmente en el medio hospitalario y que
no parecen muy adecuados para ser usados en Atencin
Primaria, mantienen modelos dualistas en los que ambas
entidades (ansiedad y depresin) seran independientes. Las
pruebas epidemiolgicas, clnicas y pronsticas realizadas
por los defensores de estas hiptesis intentaban demostrar
que estos dos trastornos son independientes y no simples
variantes clnicas de un trastorno afectivo.
Los modelos unitarios establecen que los estados de ansie-
dad y los sndromes depresivos son distintas variantes del
mismo problema cuya diferencia sera meramente cuantita-
tiva al diferir a lo largo del tiempo en la presentacin y relacin
de los sntomas afectivos o ansiosos, de manera que el diag-
nstico dependera del momento en el que se hiciera la valo-
racin del enfermo en cuestin. De esta manera, se propu-
sieron los modelos dimensionales, basados en sntomas
seleccionados previamente, y que se incluyen en las dos
dimensiones bsicas: ansiedad y depresin. Segn este
modelo, los individuos se desplazan entre estos dos ejes,
dependiendo de diferentes circunstancias, y predominar
una dimensin u otra a lo largo del tiempo. Por este motivo,
los diagnsticos psiquitricos en Atencin Primaria han de ser
provisionales.
Existen otras hiptesis que apoyan la existencia de una mez-
cla de ambos sndromes, con caractersticas diferentes tanto
de la ansiedad primaria como de la depresin primaria. De ser
127
cierta esta teora, tambin muy controvertida, existira un sn-
drome ansioso-depresivo caracterstico, claramente diferen-
ciado de otros sndromes depresivos, en cuanto a sus carac-
tersticas descriptivas y en cuanto a su respuesta al
tratamiento.
Lo que parece claro es que en la etiopatogenia de los tras-
tornos mixtos, al igual que en la de los trastornos diferencia-
dos, no existe una causa nica, sino que se han propuesto
mltiples factores genticos, biolgicos, psicolgicos y socia-
les. As, por ejemplo, se ha observado la existencia de una
agregacin familiar de estos trastornos, aunque no existe
ningn mecanismo que se haya identificado como factor
gentico nico. Entre las alteraciones neurobioqumicas exis-
tentes se observa que comparten la alteracin de algunos
de los neurotransmisores (serotonina y noradrenalina). En
cuanto a su distribucin por sexos, ambos trastornos son
ms frecuentes en mujeres, entre la segunda y la cuarta
dcada de la vida, sin diferencias tnicas, y con ms frecuen-
cia de los trastornos de ansiedad en personas de bajo nivel
educativo
DATOS EPIDEMIOLGICOS
Los estudios epidemiolgicos en Atencin Primaria mues-
tran una elevada frecuencia de coexistencia de la sintoma-
tologa ansiosa y depresiva, que puede variar entre el 5 y el
15%. Esta situacin es menos frecuente en los estudios en
poblacin general, en los que la prevalencia de formas sub-
sindrmicas de ansiedad-depresin oscila entre el 0,8 y el
2,5%, cifras inferiores a las de los cuadros de ansiedad y los
de depresin subsindrmicos (que no cumplen todos los cri-
128
terios diagnsticos) 21,9% y 2,4-7,7%, respectivamente. La
prevalencia del trastorno mixto ansioso-depresivo en Aten-
cin Primaria en Espaa es del 6,7%.
Entre el 50 y el 70% de los pacientes con un trastorno depre-
sivo pueden presentar sintomatologa ansiosa grave (tras-
torno ansioso subsindrmico), aunque existen cifras de pre-
valencia an mayores, prximas al 95%. La asociacin de
sntomas depresivos (trastorno depresivo subsindrmico) en
los trastornos de ansiedad, ocurre hasta en el 65% de los
pacientes. Por ltimo, los pacientes que cumplen criterios
de un trastorno depresivo, tienen un riesgo de 9 a 19 veces
superior de sufrir un trastorno de ansiedad, y lo presenta-
ban, a lo largo de su vida, en el 58% de los casos. El 75%
de los pacientes con historia de trastorno depresivo tienen
antecedentes de, al menos, otro trastorno psiquitrico, gene-
ralmente un trastorno de ansiedad. El 29,5% de los pacien-
tes con trastorno de ansiedad tienen un trastorno depresivo
a lo largo de su vida, y es ms frecuente en pacientes con
trastorno de pnico.
PRESENTACIN CLNICA
Es un cuadro definido por la presencia persistente de un
estado de nimo disfrico (de duracin superior a un mes) en
el que se asocian sntomas ansiosos y depresivos, pero nin-
guno de ambos grupos de entidad suficiente como para per-
mitir efectuar el diagnstico de un trastorno depresivo o de
ansiedad. El paciente suele mostrar problemas de concen-
tracin, trastornos del sueo, fatiga o falta de energa, irrita-
bilidad, preocupacin, llanto fcil, hipervigilancia, anticipa-
cin del peligro, baja autoestima, sentimientos de inutilidad
129
y desesperanza. Estos sntomas producen en el paciente un
deterioro social, laboral o de otras reas. El solapamiento de
la sintomatologa ansiosa y depresiva no resulta fcil de reco-
nocer en la prctica clnica, lo que puede ocasionar mayor
morbimortalidad de estos trastornos, y el diagnstico diferen-
cial con los sndromes diferenciados (ansiedad y depresin)
se basa en la presencia o ausencia de los sntomas bsicos
de la depresin (tristeza, anhedonia, ideacin suicida, cul-
pabilidad). En el trastorno mixto ser frecuente la presencia
de sntomas comunes en los trastornos de ansiedad y depre-
sivos:
Alteraciones del sueo.
Alteraciones del apetito.
Quejas somticas inespecficas (cardiopulmonares y gas-
trointestinales).
Dificultad de concentracin.
Irritabilidad.
Fatigabilidad, falta de energa.
Siguiendo el modelo dimensional, el paciente podra presen-
tar sntomas de cada una de las dimensiones bsicas. Existen
tambin sntomas equidistantes entre ansiedad y depresin, y
otros apenas representados entre los pacientes de Atencin
Primaria. Se resumen, ordenados de mayor a menor segn su
capacidad discriminativa, en la figura 1.
La Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10),
introdujo esta categora (F41.2) en 1992, en el grupo de
otros trastornos de ansiedad, y se define un trastorno mixto
de ansiedad y depresin cuando estn presentes sntomas
130
de ansiedad y de depresin, pero ninguno de ellos predo-
mine claramente ni tenga la intensidad suficiente como para
justificar un diagnstico por separado. Se trata de pacien-
Figura 1. Sntomas de las dimensiones bsicas, ansiedad
y depresin, sntomas equidistantes y apenas representados
en Atencin Primaria
Fuente: Adaptado de: Gonzlez VM. Trastorno mixto ansioso-depresivo. En: Gua
de buena prctica clnica en depresin y ansiedad. MSC-OMC. Madrid: IM&C;
2003.
Ansiedad flotante
Ansiedad observada por el clnoco
Dolores tensionales
Irritabilidad
Preocupacin
Preocupacin por la salud
Sueo insuficiente
Sueo retrasado
Tensin muscular
Tensin nerviosa subjetiva
Aislamiento social
Autodepreciacin
Baja autoestima
Deprsin observada por el clnico
Desesperanza
Despertar temprano
Falta de energa
Lentitud, escasa actividad
Pensamiento subjetivo de ineficiencia
Prdida de interes
Prdida de lbido
Prdida de peso debido a disminucin
de apetito
Variacin diurna con mejora vespertina
Sntomas caractersticos de la dimensin
ANSIEDAD
Agotamiento
nimo deprimido
Cansancio
Ideas de referencia
Inquietud
Pensamientos de muerte
Pobre concentracin
Sntomas equidistantes entre las dimensiones
ANSIEDAD y DEPRESIN
Ansiedad situacional
Ansiedad social
Aumento de peso
Fobias especficas
Incremento del apetito
Sntomas poco representados en Atencin
Primaria de las dimensiones
ANSIEDAD y DEPRESIN
Sntomas caractersticos de la dimensin
DEPRESIN
131
tes con menos ansiedad que en la ansiedad generalizada,
menos depresin que los pacientes con episodios depre-
sivos mayores, menos activacin fisiolgica que los enfer-
mos con trastorno de angustia y, sobre todo, mayor fre-
cuencia de algunos sntomas, como dificultades en la
concentracin, trastornos del sueo, fatiga, prdida de auto-
estima. Todo ello ocasiona deterioro de la actividad laboral,
o social. El DSM-IV no contempla esta categora. Algunos
sntomas vegetativos (temblor, palpitaciones, sequedad de
boca, molestias epigstricas, etc.) deben estar presentes
aunque slo sea de un modo intermitente. No debe utili-
zarse el diagnstico de trastorno mixto ansioso-depresivo
si slo aparecen preocupaciones respecto a estos snto-
mas vegetativos.
Se podran resumir los siguientes grupos de pacientes con
solapamiento de sntomas ansiosos y depresivos:
Pacientes que cumplen criterios para un trastorno depre-
sivo mayor y que presentan asociados sntomas ansiosos,
sin que estos ltimos lleguen a cumplir criterios para un
trastorno de ansiedad.
Pacientes que renen criterios para un trastorno de ansie-
dad y que presentan asociados sntomas depresivos, sin
que estos ltimos lleguen a cumplir criterios para un tras-
torno depresivo.
Pacientes que cumplen criterios de ambos trastornos: tras-
torno depresivo y trastorno de ansiedad.
Pacientes con sntomas de ansiedad y de depresin, pero
que no cumplen los criterios diagnsticos operativos actua-
132
les de los trastornos de ansiedad ni de los trastornos del
estado de nimo.
Una ansiedad grave, acompaada de depresin de intensi-
dad ms leve, hace que deba utilizarse cualquiera de las
categoras de trastorno de ansiedad o de ansiedad fbica.
Cuando ambas series de sntomas, depresivos y ansiosos,
estn presentes y sean tan graves como para justificar un
diagnstico individual, deben recogerse ambos trastornos,
y no debera usarse la categora de trastorno mixto ansioso-
depresivo. Si por razones prcticas de codificacin slo
puede hacerse un diagnstico, debe darse prioridad al de
depresin.
Si los sntomas que satisfacen las pautas de este trastorno
se presentan estrechamente relacionados con cambios bio-
grficos significativos o acontecimientos vitales estresantes,
debe utilizarse la categora F43.2, trastornos de adaptacin.
Es decir, el diagnstico del trastorno mixto ansioso-depresivo
debe realizarse por exclusin del resto de trastornos de ansie-
dad y depresin. Las pautas a seguir para su diagnstico se
resumen en la figura 2.
La catalogacin del trastorno mixto ansioso-depresivo se
corresponde con el denominado subsndrome de ansiedad-
depresin, con el subsndrome sintomtico de ansiedad y
depresin, con el trastorno mixto lmite de ansiedad y depre-
sin y con la depresin no especificada o especificada en
otros apartados de algunas clasificaciones (DSM-III, DSM-III-
R). En el DSM-IV se incluye en el apndice, como ejemplo
de trastorno de ansiedad no especificado. El DSM-IV-AP
establece este diagnstico tanto desde el trastorno depre-
133
sivo no especificado, como desde el trastorno de ansiedad
no especificado.
La importancia clnica y pronstica de los pacientes que pre-
sentan la comorbilidad ansiedad-depresin es que se ha
podido demostrar que estos pacientes presentan:
Mayor gravedad.
Mayor nivel de sufrimiento.
Mayor tendencia a la cronicidad.
Peor respuesta al tratamiento.
Mayor deterioro psicosocial.
Figura 2. Pautas diagnsticas segn la CIE-10 para el trastorno
mixto ansioso-depresivo (F41.2)
Trastornos del sueo
Astenia y prdida de energa
Falta de concentracin
Trastornos de apetito
Ideas o actos suicidas
Prdida de lbido
Temblores
Palpitaciones
Mareos
Sequedad de boca
Tensin e intranquilidad
SNTOMAS ASOCIADOS
Estado de nimo bajo
Prdida de inters o capacidad de disfrutar
Ansiedad o preocupaciones predominantes
134
Mayor riesgo suicida.
Mayor incidencia de alcoholismo y abuso de sustan-
cias.
Mayor utilizacin de servicios mdicos.
Por lo que su correcta identificacin y un tratamiento precoz
y adecuado del trastorno que sufren evitara ste y minimiza-
ra sus complicaciones.
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO
MIXTO ANSIOSO-DEPRESIVO
Dado que el conocimiento actual de la naturaleza y del tra-
tamiento del trastorno mixto ansioso-depresivo es escaso,
no existen, en el momento actual, demasiadas evidencias
cientficas para recomendar o desaconsejar ningn trata-
miento con niveles suficientes.
Algunas de las recomendaciones existentes, ante la sospe-
cha de un trastorno mixto ansioso-depresivo, son las siguien-
tes:
Se recomienda investigar la historia psiquitrica previa. Si
existe un diagnstico por ansiedad o depresin previo,
considerar el tratamiento de los sntomas residuales o cr-
nicos. En estos casos, se deben diagnosticar como tras-
tornos de ansiedad o depresin no especificados y tratar-
los como tales.
Si no existen diagnsticos previos, se recomienda conside-
rar otras alternativas diagnsticas (trastornos adaptativos,
ansiedad generalizada, distimia, trastorno de la personali-
dad, etc.)
135
Si se ha descartado todo lo anterior, se recomienda esta-
blecer una estrecha relacin mdico paciente, con reeva-
luaciones frecuentes, por el riesgo de cronicidad, y de aso-
ciacin de nueva sintomatologa.
Se pueden emplear los tratamientos psicolgicos espec-
ficos (tcnicas cognitivo conductuales) y valorar los trata-
mientos farmacolgicos previos.
Para el abordaje teraputico farmacolgico se han demos-
trado, en ensayos clnicos aleatorizados, mejores resultados
con el tratamiento con antidepresivos que con benzodiace-
pinas. Los hallazgos beneficiosos de los antidepresivos (imi-
pramina, trazodona, venlafaxina y paroxetina) han llevado a
proponer un efecto patoltico general de los mismos.
La utilizacin de las benzodiacepinas en el tratamiento debe-
ra individualizarse, dependiendo de la intensidad del cua-
dro y teniendo en cuenta la posibilidad de generar depen-
dencia farmacolgica, sedacin, accidentes de trabajo, etc.
Su efecto es rpido y efectivo en otros trastornos de ansie-
dad, como la ansiedad generalizada.
Los estudios revisados demuestran que los ISRS son al
menos tan eficaces como los antidepresivos tricclicos y que
son mejor tolerados que stos. Los trabajos ms recientes
sugieren que, los frmacos con doble accin (IRSN), como
la venlafaxina retard, tendran mayor utilidad clnica que aque-
llos que slo inhiben la recaptacin de serotonina.
En ocasiones el frmaco antidepresivo no es totalmente efi-
caz y, a pesar del tratamiento, persisten los sntomas de
ansiedad. Se ha evaluado el uso de neurolpticos, como el
aripiprazol, sobre los sntomas residuales de ansiedad en
pacientes tratados con ISRS durante seis semanas en los
136
que persistan sntomas de ansiedad significativos consi-
guindose reducciones significativas de los mismos.
Es importante resaltar que, en casi todos los casos, la mejo-
ra observada es ms tarda en estos pacientes que en los
que no presentan la comorbilidad asociada, por lo que un
diagnstico precoz y una intervencin eficaz sern claves
para el xito teraputico.
Algunos de los frmacos anteriormente citados, las dosis
recomendadas y un resumen de los efectos secundarios
ms frecuentes, se presentan en la tabla 1. Su eleccin debe
basarse en el perfil de seguridad, la eficacia de tratamientos
previos, y la existencia o no de patologa asociada.
La psicoterapia, como posibilidad de tratamiento para los
trastornos afectivos y ansiosos tiene una larga historia, aun
cuando su inters haya ido en aumento en los ltimos aos.
Se ha empleado de forma complementaria al tratamiento
farmacolgico, de forma aislada en los no respondedores a
los tratamientos mdicos o en los que rechazaban stos de
inicio.
Desde un punto de vista muy reduccionista podra parecer
que se enfrenta a los modelos biologicistas de la enferme-
dad mental, al centrar sus abordajes en los procesos intrap-
squicos (cuando hablamos de la psicoterapia dinmica o
cognitiva) o hacia las cuestiones que tienen que ver con los
sistemas de relacin interpersonal (psicoterapias sistmicas
o terapias interpersonales). La complejidad de las hiptesis
fisiopatolgicas de estos trastornos, los xitos (y los fracasos)
teraputicos de cada uno de los abordajes por separado, y
de forma conjunta, invitan a entrar en posturas dogmticas,
inmovilistas o excesivamente rgidas, al menos en lo relacio-
137
nado con el tratamiento de estos trastornos, buscando la
mejor opcin posible para nuestro paciente y su familia.
Algunas tcnicas psicoteraputicas empleadas en el trata-
miento de los trastornos mixtos son:
Tabla 1. Frmacos tiles en el tratamiento del trastorno mixto
ansioso-depresivo
Frmaco Dosis adulto Efectos secundarios
Imipramina 25-75 mg/12 h Anticolinrgicos (sequedad
de boca, visin borrosa,
estreimiento, retencin
urinaria, etc.), histaminrgicos
(sedacin), cardiovasculares
(alargamiento QT, etc.),
aumento de peso.
Paroxetina 20-50 mg/24 h
Gastrointestinales leves,
disfunciones sexuales,
alteraciones del peso, etc.
Fluvoxamina 50-200 mg/24 h
Mianserina 10-90 mg/24 h Peligroso en casos de
sobredosificacin.
Venlafaxina
de liberacin 75-150 mg/24 h Perfil de seguridad muy alto.
retardada
Alprazolam 0,5-2 mg/24 h
Riesgo de dependencia
Diazepam 5-10 mg/8 h
farmacolgica, sedacin,
accidentes, toxicidad
cognitiva, etc.
Lorazepam 1-3 mg/8-12 h
Buspirona 10-20 mg/8 h No es til si el paciente ha
recibido previamente
tratamiento con
benzodiacepinas.
Fuente: Adaptado de Gonzlez VM. Trastorno mixto ansioso-depresivo. En: Gua
de buena prctica clnica en depresin y ansiedad. MSC-OMC. Madrid: IM&C;
2003.
138
Tratamiento psicoanaltico.
Psicoterapia psicoanaltica a largo plazo.
Psicoterapia breve de orientacin dinmica.
Terapia interpersonal.
Tratamiento cognitivo.
Su efectividad, evaluada segn la metodologa de la medicina
basada en la evidencia, arroja resultados diferentes. Una revi-
sin sistemtica encontraba que la terapia cognitiva parece
efectiva, por lo que podra recomendarse. Tambin la psico-
terapia interpersonal, estudiada mediante ensayos clnicos
aleatorizados tambin ha demostrado buenos resultados.
La terapia de resolucin de problemas, el entrenamiento de
la relajacin, la retroalimentacin y el asesoramiento no direc-
tivo breve pueden ser tan efectivos como el tratamiento no
farmacolgico en casos leves. En personas mayores, la tera-
pia cognitivo-conductual tambin ha demostrado resulta-
dos esperanzadores.
En Atencin Primaria se han utilizado preferentemente las
tcnicas de psicoterapia breve, cuyos objetivos fundamen-
tales son los siguientes:
Establecer una relacin emptica con el paciente.
Dar una explicacin racional al cortejo sintomtico presen-
tado por el individuo enfermo.
Ofrecer informacin sobre las posibilidades de tratamiento
y pronstico.
Facilitar la consecucin de los apoyos familiares y socia-
les necesarios.
Establecimiento de objetivos realistas, acordes a las fases
evolutivas del proceso.
139
Si el paciente est en activo (de su actividad laboral), man-
tener sta como actividad til dentro del plan de cuidados.
Evitar, en lo posible, las incapacidades temporales que
pueden favorecer situaciones de estigmatizacin social,
cronificacin, etc.
BIBLIOGRAFA
Abreu AC, Filips JK. Psiquiatra. En: Graber MA, Lanternier ML. Manual
de Medicina de Familia. Madrid; Elsevier Science, 2002:753-90.
American Psychiatric Association: DSM-IV Atencin Primaria. Barce-
lona, Masson S.A., 1997.
Angst J. Depression and anxiety: a review of studies in the community
and in primary care. En: Psychological disorders in general medical set-
tings. N. Sartorius, D. Goldberg, D. Girolamo, J. Costa e Silva, Y. LeCru-
bier, H. U. Wittchen (eds). Bern: Huber-Hogrefe, 1990.
Ayuso JL, Del Ro JM. Comorbilidad de los trastornos depresivos con
los trastornos de ansiedad. En: Comorbilidad de la depresin en los
trastornos psiquitricos. Expass, Barcelona, 1999.
Bobes J, Bousoo M, Gonzlez MP, Siz P. Trastornos de ansiedad y
trastornos depresivos en Atencin Primaria. Barcelona, Masson, 2001.
Boulenger JP, Lavallee YJ. Mixed anxiety and depression: diagnostic
issues. J Clin Psychiatry 1993; 54 (suppl. 1):3-8.
CIE 10 Capitulo V: Pautas diagnsticas y de actuacin ante trastornos
mentales en Atencin Primaria. Adaptacin para Espaa. Madrid,
Izquierdo SA, 1996.
Ciurana R (ed.). Gua de Salud Mental en Atencin Primaria. Barcelona:
Semfyc, 2001.
Clark L, Watson D. Tripartite model of anxiety and depression: psycho-
metric evidence and taxonomic implications. J Abnorm Psychol 1991;
100:316-36.
Goldberg DP, Lecrubier Y. Form and frequency of mental disorders
across centres. En: Ustun TB, Sartorius N (eds.): Mental illness in gene-
ral health care. An international study. Chichester: Wiley, 1995.
140
Gonzlez VM. Abordaje teraputico de la ansiedad y la depresin en
Atencin Primaria. En: Libro Blanco Depresin y Ansiedad. Semergen-
OMC. Madrid: IM&C; 2006.
Gonzlez VM. Trastorno mixto ansioso-depresivo. En: Gua de buena
prctica clnica en depresin y ansiedad. MSC-OMC. Madrid: IM&C;
2003.
Gonzlez VM. Trastornos afectivos en Atencin Primaria. En: Gua de
buena prctica clnica en depresin y ansiedad. MSC-OMC. Madrid:
IM&C; 2003.
Lobo A, Campos R, Garca-Campayo J, Montn C, Prez-Echeverra
MJ, Sanchez Calavera A, Carreras S. Los trastornos de ansiedad en
Atencin Primaria. Madrid: Emisa, 1997.
Sartorius N, Ustun TB, Lecrubier Y, Wittchen HU. Depression comor-
bid with anxiety: results from the WHO study on psychological disor-
ders in primary care. British Journal of Psychiatry (Suppl) 1996; 30:38-
43.
Torras MT et al. Prevalencia del sndrome ansioso-depresivo de tipo
mixto en la poblacin de una unidad asistencial de un centro de salud.
Atencin Primaria 1998; 22:60.
XXI; 2005.
141
Trastornos somatomorfos
Las somatizaciones pueden ser definidas como cuadros cl-
nicos cuya sintomatologa sugiere un trastorno fsico, pero
para la que no se encuentra un trastorno orgnico o un meca-
nismo fisiopatolgico suficientemente explicativo, por lo que
se presume que dicho cortejo sintomtico est relacionado
con factores o conflictos psicolgicos del individuo, cuyos
sntomas no estn bajo el control de su voluntad.
Cuando son crnicos y graves, los pacientes suelen presen-
tar tambin trastornos de la personalidad y repercusiones
en sus entornos familiar, social, econmico y laboral. Su etio-
loga es multifactorial.
CMO ENTREVISTAR AL PACIENTE SOMATIZADOR
La historia clnica se realizar completa, reglada y meticu-
losa, enriquecindola con la informacin obtenida de familia-
res o convivientes, antes de iniciar exploraciones no rutina-
rias que podran resultar innecesarias.
En la entrevista, nuestra actitud debe ser franca y neutra,
pero emptica, manifestando inters por sus sntomas e
indagando en su presentacin, duracin, etc...
Se debe sospechar este tipo de trastorno, ante la presencia
de gran cantidad de sntomas pero con escasos signos cl-

142
nicos, acompaados de una preocupacin desproporcio-
nada al caso y con alteraciones emocionales. Son pacien-
tes que suelen explicar sus sntomas con una gran carga
emocional y, en ocasiones, de manera angustiada y dram-
tica.
Estos pacientes habitualmente presentan trastornos de rela-
cin interpersonal, y no es infrecuente que exista una histo-
ria previa de enfrentamientos con otros profesionales mdi-
cos. En ocasiones, provocan en el mdico sentimientos de
hostilidad y de rechazo, que distorsionan la relacin mdico-
paciente. La comunicacin no verbal que nos proporciona
el paciente y la que le devolvemos, son claves.
Es imprescindible explorar siempre la presencia de otros sn-
tomas de trastorno mental, sobre todo trastornos afectivos,
ansiedad, de la personalidad, abuso de sustancias, etc...
ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE SOMATIZADOR
Las exploraciones complementarias, se limitarn a las impres-
cindibles, controlando las derivaciones a los especialistas
con decisin. Cuando el problema deba ser abordado de
forma interdisciplinaria, es fundamental estructurar un
manejo, pactado y organizado, del caso. Es muy importante
que sea el mdico el que planifique las citas y no dejar que
sea el paciente quien imponga el cmo y el cundo de las
mismas.
Para la devolucin de la informacin, emplear mensajes nti-
dos, evitando proporcionar informaciones ambiguas acerca
de los hallazgos realizados, tanto en la exploracin fsica,
como en las pruebas complementarias llevadas a cabo. Se
143
debe construir un modelo explicativo de sus sntomas, ade-
cuado a su nivel sociocultural.
Se procurarn identificar los estmulos psicosociales que
pueden estar interviniendo en su gnesis, el refuerzo ambien-
tal de sus sntomas y las ganancias derivadas, tanto de la
enfermedad como del rol de enfermo, a fin de poder actuar
sobre los mismos.
IMPORTANCIA DE LOS TRASTORNOS
SOMATOMORFOS EN ATENCIN PRIMARIA
Alrededor de un 50% de los pacientes psiquitricos atendi-
dos por los mdicos generales presenta quejas somticas.
Aunque la frecuencia de los trastornos somatomorfos es
muy baja en comparacin, por ejemplo, con los trastornos de
la afectividad, la importancia de su despistaje diagnstico,
en Medicina General, es fundamental. Son responsables de
numerosos fallos teraputicos, al ser etiquetados como
somatizadores pacientes con cuadros ms o menos larva-
dos de depresin, ansiedad o trastorno por angustia.
Consecuencia de lo anterior es la existencia de pacientes,
en Atencin Primaria, sujetos a derivaciones e interconsultas
mltiples, por una prctica clnica inadecuada e ineficaz, per-
manentemente insatisfechos, con elevados costes para el
sistema, con limitaciones sociolaborales, que generan el
rechazo de los profesionales y a los que no se les soluciona
nunca su verdadero problema.
Antes de efectuar un diagnstico definitivo, es importante
pensar en entidades orgnicas que producen una rica y
variada sintomatologa, como, por ejemplo, el lupus erite-
144
matoso sistmico, la esclerosis mltiple y la porfiria aguda
intermitente.
Los ms frecuentes son el trastorno por dolor, el somato-
morfo indiferenciado y la hipocondra. Otros, como el tras-
torno por somatizacin (sndrome de Briquet), el trastorno
dismrfico, los trastornos conversivos y disociativos y los
trastornos ficticios (sndrome de Mnchhausen) son de
escasa frecuencia y quedan esbozados en el apndice de
criterios diagnsticos del DSMIV.
TRASTORNO POR DOLOR
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagra-
dable, asociada a una lesin real o no, en el que convergen
factores fsicos y psicolgicos.
La reaccin ante un mismo estmulo nociceptivo es muy
variable de unas personas a otras. Puede existir dolor incluso
sin causa nociceptiva aparente, en cuyo origen se implican
sobre todo mecanismos psicolgicos.
El dolor es un sntoma, que a diferencia de los signos, nos
aporta siempre una informacin subjetiva. Numerosos fac-
tores (genticos, de personalidad, culturales, sociales, edu-
cacionales) condicionan tanto la percepcin, como la res-
puesta o la expresin de un estmulo doloroso.
Existen varios modelos de explicacin psicobiolgica multi-
dimensional del dolor. Es muy importante distinguir entre
dolor, sufrimiento y conducta de dolor:
Dolor: Experiencia sensorial provocada por la percepcin
de la nocicepcin (estmulo lesivo mecnico, trmico o qu-
mico).
145
Sufrimiento: Respuesta afectiva negativa generada en los
centros nerviosos superiores por el dolor y otras situacio-
nes desagradables.
Conducta de dolor: Todo tipo de conducta generada en el
individuo, habitualmente considerada indicativa de noci-
cepcin, que comprende el habla, la mmica, la bsqueda
de atencin y asistencia mdica, el consumo de frmacos
y la inactividad, entre otros.
DEFINICIN DEL CUADRO CLNICO
Es sinnimo de dolor psicgeno y su caracterstica funda-
mental es la presencia de dolor intenso y penoso, en cuyo
comienzo, gravedad, exacerbacin o mantenimiento, des-
taca la importancia de los factores psicolgicos, y que no
puede explicarse totalmente por un proceso fisiolgico o
somtico. Suele presentarse en circunstancias relacionadas
con conflictos o problemas, y provoca un aumento signifi-
cativo de apoyo o atencin por los de su entorno.
EPIDEMIOLOGA
No hay datos claros al respecto, pero se supone frecuente
en la prctica clnica.
El paciente tipo es una mujer (2 a 1), entre la cuarta y quinta
dcadas de la vida, que consulta por dolor (generalmente
cefalea o dolor msculoesqueltico). Dicho dolor no sigue
una distribucin neuroanatmica y suele acompaarse de
sensaciones parestsicas y/o disestsicas. En los antece-
dentes familiares, suelen existir antecedentes de dolor, depre-
sin o alcoholismo. El estrs o los conflictos personales sue-
146
len estar relacionados con el comienzo, la exacerbacin o el
mantenimiento del dolor.
ETIOLOGA
De las mltiples teoras formuladas, caben destacar:
Teora conductista: El comportamiento relacionado con el
dolor se refuerza cuando se obtiene mayor atencin por
parte del entorno o cuando se logra ser eximido de cier-
tas responsabilidades por el que lo padece.
Teora psicodinmica e interpersonal: Se obtienen ventajas
a este nivel, por ejemplo, con la estabilizacin de un matri-
monio frgil. El dolor a veces es un mtodo para lograr amor
y tambin se puede utilizar como un arma para castigar.
Este tipo de pacientes expresa los conflictos psquicos a
travs del cuerpo; inconscientemente consideran el dolor
emocional como signo de debilidad y lo desplazan al cuerpo.
Teora biolgica: Se postula la presencia de anormalida-
des sensoriales y lmbicas (estructurales o qumicas) que
predisponen al dolor.
El sntoma principal es el dolor localizado en una o ms zonas
del cuerpo, de suficiente expresin como para merecer aten-
cin mdica.
El dolor provoca malestar clnicamente significativo o dete-
rioro social, laboral o de otras reas importantes de la acti-
vidad del individuo.
Se estima que los factores psicolgicos desempean un
papel importante en el inicio, la exacerbacin o la persisten-
cia del dolor.
147
El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno
del estado de nimo, un trastorno de ansiedad o un tras-
torno psictico, y no cumple los criterios de dispareunia.
El sntoma o el dficit no es provocado o fingido intenciona-
damente (como el trastorno ficticio o la simulacin).
Segn la duracin, el trastorno por dolor se puede clasificar
en agudo (menos de 6 meses) o crnico (ms de 6 meses).
En el dolor agudo
El objetivo principal es aliviar el dolor. La utilizacin de anal-
gsicos est indicada, lo que incluye, en ocasiones, los opi-
ceos, puesto que al ser un tratamiento a corto plazo, no
existe riego de abuso o dependencia.
Se debe tener en cuenta que, cuando el dolor agudo se
acompaa de otros trastornos mentales, su alivio puede
mejorar el estado mental del paciente. Un tratamiento inade-
cuado del dolor agudo puede dar lugar a cuadros de ansie-
dad y depresin.
En el dolor crnico
El objetivo principal es la mejora de la funcionalidad del
paciente. Los factores psicosociales y culturales determina-
rn en muchas ocasiones la propia teraputica.
Si se decide realizar interconsulta con el psiquiatra, se le debe
explicar al paciente que ello no significa que juzguemos su
dolor como no real, sino que buscamos una ayuda para los
aspectos psicolgicos de su dolor, que pueden y deben ser
abordados por l.
148
Para establecer un plan teraputico especfico se debe inten-
tar dilucidar qu papel juegan los factores psicolgicos y qu
responsabilidad tiene la enfermedad mdica coexistente o
subyacente, considerando que, aun en casos con enferme-
dad fsica de fondo, los abordajes de tipo psicolgico son
eficaces.
Siempre prestar apoyo emocional. Los pacientes con dolor
crnico a menudo se sienten enfadados y frustrados por el
sistema sanitario en relacin con cuestiones burocrticas.
Hay que poner de manifiesto estos problemas e intentar solu-
cionarlos si es posible o, cuando menos, mostrar nuestra
solidaridad con el paciente.
Hay que evitar modalidades teraputicas cuyo uso prolon-
gado pueda empeorar los problemas del paciente
(los opiceos, por ejemplo). En casos con gran predominio
de ansiedad pueden ser tiles las tcnicas de relajacin.
El empleo de antidepresivos resulta eficaz en un gran nmero
de pacientes con dolor crnico, sin que se pueda atribuir su
eficacia nicamente al efecto placebo. Se han demostrado
tiles incluso en los pacientes que no presentan sntomas
depresivos.
Su mejora se produce a menudo con dosis inferiores a las
consideradas como antidepresivas, lo que pudiera deberse
a que los antidepresivos tengan un efecto analgsico per se,
independiente de su actuacin sobre el estado de nimo,
efecto que se supone en relacin con el sistema serotoni-
nrgico y los opioides endgenos. Se ha demostrado esa
eficacia tanto con los antidepresivos tricclicos, como con
los ISRS/IRSN, con accin directa sobre el sistema seroto-
ninrgico. Los niveles de serotonina en el sistema nervioso
149
central pueden tener una gran influencia en los mecanismos
de control del dolor. Para algunos autores, la inhibicin del
dolor depende de un mantenimiento adecuado de dichos
niveles en relacin con los de noradrenalina (eficacia del
mecanismo accin DUAL). En el dolor crnico parece produ-
cirse una depleccin de la serotonina cerebral.
La psicoterapia dinmica, cuando se utiliza unida a otros
mtodos de tratamiento, puede producir un beneficio signi-
ficativo, sobre todo cuando se descubren factores interper-
sonales que contribuyen a la conducta del dolor. Los mto-
dos ms utilizados son la psicoterapia breve o las tcnicas
conductistas. La terapia familiar y grupal puede ser til
cuando los problemas familiares o sociales condicionan la
conducta ante el dolor.
QU HACER ANTE EL DOLOR CRNICO
Establecer un plan teraputico especfico para cada paciente.
Intentar la mejora funcional del paciente.
Dar apoyo emocional.
Intentar un tratamiento de prueba con antidepresivos.
Remitir a psiquiatra para tcnicas psicoteraputicas.
Evitar la iatrogenia
QU NO HACER ANTE EL DOLOR CRNICO
Dar analgsicos opiceos.
Tratar exclusivamente con otros analgsicos.
Remitir al psiquiatra sin una explicacin.
Minusvalorar el dolor al no encontrar una etiologa orgnica.
150
Mantener una actitud crtica y de rechazo ante un dolor que
no tiene una distribucin neuroanatmica.
Si existen dudas respecto al diagnstico diferencial.
Cuadros psicopatolgicos de mayor complejidad, riesgo o
gravedad.
Procesos con comorbilidad fsica o psquica que interac-
ten.
Ante procesos coexistentes que contraindiquen el trata-
miento farmacolgico habitual.
Cuando con tratamiento, adecuado en dosis y duracin, no
hay resultados satisfactorios.
A peticin del propio paciente, una vez estudiado, previa-
mente, el caso.
Si se precisa psicoterapia especfica que quede fuera del
alcance del mdico general.
Cuando por cualquier motivo nuestra actuacin sea insufi-
ciente.
TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Una o mltiples quejas somticas de, al menos, seis meses
de evolucin, cuyos sntomas no pueden ser explicados por
un trastorno orgnico, ni por efecto de frmacos o sustan-
cias de abuso o txicas. No son provocados ni fingidos por
el paciente y ni son consecuencia de otros procesos, como
esquizofrenia, trastornos afectivos o trastornos de pnico.
151
El paciente presenta una gran preocupacin por sus snto-
mas, que le producen deterioro social, ocupacional o en otras
reas de la vida.
Con frecuencia ha realizado mltiples consultas, con ten-
dencia a la automedicacin, visitas a curanderos y a medi-
cinas alternativas.
El sndrome ms comn es la fatiga general. Se produce una
gran cantidad de sntomas a distintos niveles, que no llegan
a cumplir los criterios del trastorno por somatizacin o sn-
drome de Briquet (como mnimo en cuatro localizaciones).
En algunos casos estos cuadros evolucionan y desembo-
can en una enfermedad mdica o en otro trastorno mental.
Los quejas ms frecuentemente asociadas a esta entidad
estn caracterizadas por la presencia de sntomas somato-
morfos centrados en un rgano controlado por el sistema
nervioso vegetativo, bien como signos de hiperreactividad
vegetativa, bien como sntomas inespecficos referidos a los
rganos o sistemas especficos, y son:
Cardiovasculares: disnea suspirosa sin relacin con el
esfuerzo, dolor torcico inespecfico, palpitaciones.
Gastrointestinales: dolor abdominal inespecfico, mal sabor
de boca y/o lengua saburral, nuseas, vmitos o regurgi-
taciones, meteorismo y distensin abdominal, diarrea o
estreimiento.
Urogenitales: polaquiuria y disuria, flujo vaginal excesivo o
desacostumbrado, molestias inespecficas en rea genital.
Piel: erupciones, cambios de coloracin.
152
Otros: parestesias, dorsalgia y lumbalgia, dismenorrea y
dispareunia.
EPIDEMIOLOGA
Comienza antes de los 30 aos, generalmente en la adoles-
cencia o juventud.
Prcticamente siempre acude el paciente a consulta por ini-
ciativa propia. Predominio femenino. Se calcula que afecta al
12% de todas las mujeres.
La prevalencia oscila entre el 0,2-0,5% y el 20% de la pobla-
cin general, segn autores.
Predominio en personas con nivel socioeconmico bajo.
Ms frecuente en medio rural. Algunos autores lo relacionan
con mujeres que padecieron situaciones traumticas en la
infancia (abusos sexuales, padres desaparecidos...).
ETIOLOGA
Aunque no se conoce por completo, se citan como implica-
das:
Gentica: antecedentes familiares positivos, alrededor del
10-20% de madres y hermanas de los individuos afecta-
dos presentan el mismo problema. Tasa de concordancia
del 29% en gemelos monocigticos y 10% en los dicig-
ticos.
Psicosocial: frecuentes sentimientos de baja autoestima. La
represin de la ira contra los dems parece volverse con-
tra el propio sujeto. Son individuos con un supery muy
severo. Los pacientes parecen identificarse con uno de
sus progenitores del que copiaran el rol de enfermos. Los
153
sntomas fsicos pareceran representar impulsos repri-
midos.
Se impone descartar enfermedad orgnica, especialmente
con aquellas enfermedades que producen gran cantidad de
sntomas (lupus eritematoso sistmico, porfiria, hiper e hipo-
tiroidismo, esclerosis mltiple...).
En la depresin los sntomas fsicos frecuentes se limitan al
periodo depresivo.
En el pnico los sntomas, sobre todo cardiovasculares, des-
aparecen al cesar la crisis.
En la esquizofrenia las somatizaciones tienen carcter ms
extravagante y el cuadro alucinatorio que presentan ayuda al
diagnstico.
En el trastorno ficticio provoca los sntomas para poder des-
empear el rol de enfermo.
Se debe aconsejar terapia de apoyo por parte del psiquiatra,
ya que son individuos con un ego muy frgil que debe ser
reforzado.
En situaciones de crisis matrimonial, son tiles las terapias
familiares, dado su curso crnico y el empeoramiento de
estos pacientes.
Pueden ser beneficiosos los ansiolticos y/o antidepresivos
en determinadas fases de la enfermedad, aunque habr que
vigilar su tendencia a desarrollar dependencias. En todo caso,
154
no deben ser la nica terapia porque, aisladamente, no solu-
cionan el problema.
QU HACER
Realizar exploracin fsica completa e intentar descartar
enfermedad orgnica.
Pautar controles peridicos de control cada 30-45 das.
Evitar hospitalizaciones o solicitud de pruebas comple-
mentarias a demanda. Descartada la posible enfermedad
orgnica, la realizacin de nuevas pruebas complementa-
rias deber ser indicada por el mdico y slidamente fun-
damentada en una hiptesis diagnstica plausible.
QU NO HACER
Decirle que no tiene nada.
Acusarle, mediante nuestra actitud, de inventarse los sn-
tomas.
Permitir que acuda a consulta de manera incontrolada y
ceder a sus demandas de realizacin de todo tipo de prue-
bas (sobre todo anlisis).
Etiquetarle como somatizador y abandonarle a su suerte.
Adoptar una postura nihilista ante sus continuas demandas.
Una vez diagnosticado el caso por el mdico general, el
paciente debe ser derivado al especialista en psiquiatra,
convenientemente informado, puesto que el tratamiento far-
macolgico, aisladamente, no es suficiente y necesitar de
psicoterapia especfica.
155
HIPOCONDRA
Se define como miedo, preocupacin o creencia irracional
de padecer enfermedad grave, aunque sta no exista.
El foco del trastorno est centrado en la propia enfermedad
y no en los sntomas de la misma, de modo que ante la supre-
sin de uno de ellos aparece otro nuevo.
En el paciente con hipocondra existe una mala interpreta-
cin de las sensaciones corporales y de los sntomas. El
miedo a la propia enfermedad le produce un deterioro de
sus funciones sociales, laborales o de otras reas. El apren-
dizaje del rol de enfermo en el entorno familiar parece jugar
un papel importante en su etiopatogenia.
La hipocondra puede ser primaria o secundaria a trastor-
nos psiquitricos, a sucesos vitales o a trastornos mdicos.
EPIDEMIOLOGA
La hipocondra afecta por igual a ambos sexos. Acuden a
consulta por iniciativa propia. Rara presentacin antes de
los 20 aos, con un pico en la cuarta dcada de la vida para
los hombres, y en la quinta para las mujeres.
La prevalencia a los seis meses oscila entre el 4 y el 6%,
segn autores.
La padecen, por ejemplo, el 10% de los mdicos que acu-
den a consulta como pacientes.
CLNICA
El paciente acude en demanda de estudio de algn signo o
sntoma banal, en la creencia de sufrir una enfermedad grave
156
o una disfuncin. El trastorno puede ser referido a cualquier
rgano o sistema, pero especialmente gastrointestinal o car-
diovascular.
El trastorno persiste al menos 6 meses. El paciente frecuen-
temente aporta a consulta pruebas de estudios anteriores,
realizados por otros mdicos, con resultados normales o
con mnimas alteraciones a las que da una gran importan-
cia, y que adems no le han proporcionado tranquilidad
alguna. La ausencia de resultados patolgicos, en la explo-
racin fsica o en las pruebas complementarias, no tranqui-
lizan al paciente o lo hacen parcial y transitoriamente, por
poco tiempo (semanas) y las explicaciones dadas por los
diferentes facultativos no le convencen.
La creencia nunca llega a tener una intensidad delirante. Se
tratara de personas con baja tolerancia al dolor fsico y al
malestar corporal. No parece tener un componente gen-
tico, y la mayor parte de los autores coincide en el origen psi-
cosocial, en el que intervienen factores sociales, aprehensi-
vos, cognitivos...
En su evolucin:
Un 10% de los pacientes evoluciona hacia la curacin.
Un 25% empeora.
Un 65% sigue un curso crnico y fluctuante.
Se debe realizar con: Trastornos afectivos, trastorno por
dolor, trastorno somatomorfo indiferenciado, trastornos fic-
ticios, simulacin.
157
No utilizar frmacos salvo en casos de ansiedad intensa (ben-
zodiacepinas) o depresin acompaante (antidepresivos
serotoninrgicos), aunque algunos autores indican la efica-
cia de los ISRS an en ausencia de aqulla.
Se ha mostrado til la psicoterapia dinmica introspectiva,
que intenta buscar el significado simblico del sntoma, y el
abordaje de orientacin cognitivo-conductual y psicoedu-
cativo.
QU HACER
Evitar ingresos hospitalarios y pruebas complementarias
innecesarias.
Pautar consultas frecuentes por parte del mdico general y
tratar de modular la consulta de sntomas hacia la centrada
en lo interpersonal.
Remitir, en lo posible, a psiquiatra para la aplicacin de tc-
nicas psicoteraputicas.
Si la derivacin a psiquiatra es rechazada, insistir y argu-
mentar que la consulta con el psiquiatra forma parte de los
estudios que hay que realizar para llegar a un diagnstico
con ms garantas.
QU NO HACER
Utilizar frases como todo est en su cabeza, usted no
tiene nada...
Prescribir ansiolticos sin acompaamiento psicoteraputico
de fondo.
158
Minusvalorar los sntomas o rechazar sistemticamente sus
quejas.
Realizar exploraciones a demanda del paciente.
Cuando se consideren necesarias tcnicas psicoteraputi-
cas especficas.
BIBLIOGRAFA
Aizpiri Daz J, Barbado Alonso JA, Caones Garzn PJ, Fernndez
Camacho F, Gonalves Estella F, Rodrguez Sendn JJ, Serna de Pedro
I, Solla Camino JM: Habilidades en Salud Mental (II): alteraciones ps-
quicas a lo largo de la vida, cap 5, pag 105-16. Sociedad Espaola de
Medicina General. Madrid, 1998.
Aizpiri Daz J, Barbado Alonso JA, Coronado Romero D, Fernndez
Camacho F, Gonalves Estella F, Rodrguez Sendn JJ, Serna de Pedro
I, Solla Camino JM: Habilidades en Salud Mental para mdicos gene-
rales, 2 edicin actualizada, cap 29, pag 371-85. Sociedad Espaola
de Medicina General. Madrid, 1996.
American Psychiatry Association: DSM-IV: Manual diagnstico y esta-
dstico de los trastornos mentales. Masson. Barcelona, 1995.
Bataller Alberola R, lvarez Lpez P y otros: Trastornos neurticos rela-
cionados con factores estresantes y somatomorfos. En: Cervera Enguix
S y otros (Eds): Manual del residente en Psiquiatra, pag 1.063-075.
Madrid, 1997.
Barsky A. Hypocondriasis. Medical menagement and psyciatric treat-
ment. Psychosomatics 1996; 37:48-56.
Caballero L: Taller sobre trastornos somatomorfos. XXXII Congreso de
la Sociedad Espaola de Medicina Psicosomtica, 1996.
Fallon BA et al. The pharmacotherapy of hypocondriasis. Psycophar-
macol Bull 1996; 32:607-11.
159
Hales RE y otros: Tratado de Psiquiatra. The American Psiquiatric Press,
CDROM, 1997.
Kaplan H, Sadock B: Sinopsis de psiquiatra, 7 edicin. Panamericana.
Madrid, 1996.
Organizacin Mundial de la Salud: CIE10. Trastornos mentales y del
comportamiento. Meditor. Madrid, 1992.
161
Depresin y ansiedad como
sntomas acompaantes
DEPRESIN Y ANSIEDAD ASOCIADA A OTRAS
PATOLOGAS PSIQUITRICAS
DEPRESIN
El trmino depresin debera aplicarse solamente a pacien-
tes que cumplen criterios de enfermedad depresiva o de sn-
drome depresivo. El humor del paciente depresivo general-
mente es de tonalidad triste, y rara vez este tipo de humor se
da de forma aislada. En el sndrome depresivo est afectado
el sistema motor, el sueo, el apetito y la cognicin.
ANSIEDAD
Los sntomas de ansiedad son muy inespecficos y suelen
acompaar a la mayora de las enfermedades, sobre todo
agudas, y a todas las situaciones de estrs social. La ansie-
dad o angustia se caracteriza por una emocin de temor
inespecfico y molestias fsicas. Otra forma de ansiedad es el
trastorno por ansiedad generalizada, de inicio insidioso, sin
crisis de angustia, caracterizado por sensibilidad extrema,
tensin fluctuante e insomnio.
Ambas formas de ansiedad son frecuentes asociadas a
depresin y a trastornos psiquitricos y orgnicos.

162
TRASTORNOS PSIQUITRICOS
Esquizofrenia
La depresin es frecuente en pacientes con esquizofrenia y
est asociada a evolucin trpida, incremento de las reca-
das y suicidio. La incidencia de depresin oscila entre un 20
y un 80%. El sndrome depresivo completo aparece en un
25-30% de los casos diagnosticados de esquizofrenia.
Los estudios que combinan antidepresivos tricclicos e ISRS
para el tratamiento de la depresin de pacientes esquizofr-
nicos coinciden en su utilidad a corto y largo plazo. No obs-
tante, quedan por realizarse ms estudios que asocien los
antidepresivos con los nuevos antipsicticos o la duracin
del tratamiento antidepresivo.
Trastornos mixtos
La comorbilidad de la depresin con los trastornos por ansie-
dad tiene especial relevancia en el mbito de la Atencin Pri-
maria. Los cuadros depresivos presentes en este escena-
rio, principalmente de severidad leve-moderada, se suelen
acompaar de sntomas ansiosos inespecficos. Aunque
algunos sntomas son comunes para los trastornos depre-
sivos y por ansiedad, si se dan criterios para ambos, deben
de realizarse los dos diagnsticos.
Los trastornos de ansiedad de larga evolucin, acompaa-
dos de agarofobia, acaban presentando cuadros de des-
moralizacin con nimo bajo.
Se calcula que entre el 70-95% de los enfermos deprimidos
padecen tambin ansiedad, y entre el 20 y el 65% de los
pacientes ansiosos se deprimen en algn momento de su
163
Depresin y ansiedad como sntomas acompaantes
evolucin. De hecho, el riesgo de padecer depresin para un
enfermo que sufre trastorno por ansiedad generalizada mul-
tiplica por 62 el de la poblacin general sana.
Trastornos adaptativos
Dentro del esquema diagnstico de la DSM-IV existen distin-
tos subtipos atendiendo al sntoma asociado predominante.
Se identifica el trastorno adaptativo con el estado de nimo
depresivo cuando los sntomas que predominan son los equi-
valentes a una depresin menor, con prdida de placer, des-
inters, llanto, desesperanza, etc.
En el trastorno adaptativo con ansiedad predominan los sn-
tomas propios de los cuadros de ansiedad, como preocupa-
cin, nerviosismo, insomnio o inquietud.
Debe considerarse el trastorno adaptativo mixto con ansie-
dad y estado de nimo depresivo cuando se produce la pre-
sencia de sntomas emocionales mixtos.
Trastornos de la personalidad
Se asocian tambin de manera significativa a los trastornos
depresivos. Es caracterstica su presencia en el trastorno
lmite, pero tambin en otros, como el evitativo, el narcisista
y dependiente. Un trastorno de personalidad comrbido
ensombrece el pronstico de un trastorno depresivo.
Se estima que el 36% de los pacientes con trastorno de
angustia asociado o no a la agorafobia presentan un tras-
torno de la personalidad, y esta comorbilidad confiere un pro-
nstico ms sombro y una respuesta teraputica ms pobre.
Los pacientes que sufren ansiedad generalizada suelen
comenzar en una edad temprana y con un curso crnico y
164
fluctuante, pudiendo confundirse con un temperamento
ansioso aplicable a los trastornos de la personalidad y que
defienden algunos autores. Suele asociarse, con cierta fre-
cuencia, a trastornos histrinicos y paranoides de la perso-
nalidad.
Trastornos somatoformes
Suelen aparecer frecuentemente sntomas de ansiedad rela-
cionados con estos trastornos. As mismo, los sntomas
somticos son parte integrante del trastorno por ansiedad
generalizada en el 34% de los casos y en el 26% de los tras-
tornos de angustia.
Trastorno obsesivo-compulsivo
La presencia de sntomas obsesivos en algunos cuadros
melanclicos y la habitual contaminacin de los trastornos
obsesivo-compulsivos con sntomas depresivos pueden
interferir en el diagnstico de ambos cuadros, superponiendo
en ocasiones ambos trastornos.
Los estudios sugieren que la clomipramina es superior a
otros antidepresivos (incluidos los ISRS) en los trastornos
obsesivo-compulsivo.
Trastornos de la alimentacin
Los sntomas del estado de nimo pueden ser la forma de
presentacin de los trastornos de alimentacin. Se sabe que
ms de la mitad de los pacientes con este tipo de trastor-
nos han cumplido criterios de depresin a lo largo de su vida.
En estados avanzados la malnutricin puede generar una
clnica depresiva que a veces remite al recuperar el peso.
165
La utilizacin sistemtica de antidepresivos en la anorexia
nerviosa no es una prctica aconsejada. Se recomienda su
utilizacin en aquellos casos en que los sntomas depresi-
vos son graves y obstaculizan la psicoterapia.
Los sntomas depresivos en la bulimia son frecuentes,
pudindose utilizar imipramina, desipramina o trazodona.
Los estudios con ISRS (20-80 mg de fluoxetina) demostra-
ron su utilidad en la reduccin de peso y en la reduccin de
episodios de ingesta masiva.
Abuso de sustancias
Las sustancias ms comnmente asociadas a depresin
son el alcohol y la cocana. El alcoholismo es consecuencia
de una depresin previa en menos del 5% de los pacientes.
Sin embargo, un 20% de los pacientes alcohlicos mues-
tran una depresin en el momento de la evaluacin, que en
ocasiones remite al cesar el consumo.
Actualmente los antidepresivos tricclicos estn desaconse-
jados en pacientes alcohlicos deprimidos, debido a su far-
macocintica. El perfil de efectos adversos de los ISRS y de
venlafaxina retard los hace candidatos al tratamiento del alco-
hlico depresivo.
El riesgo de abuso alcohlico se duplica en presencia de
trastorno de angustia. El incremento de la prevalencia de
alcoholismo entre los pacientes con trastorno de angustia
es ms elevado que el correspondiente a los trastornos afec-
tivos (27% frente a 18%).
Los estudios y las revisiones bibliogrficas demuestran que
el trastorno de angustia suele surgir con anterioridad a la
aparicin del alcoholismo.
166
La depresin es frecuente en la intoxicacin por cocana y
en la abstinencia de esta sustancia. Se ha notificado una
incidencia del 30% de depresin unipolar y un 15% de tras-
torno bipolar en consumidores crnicos de esta sustancia.
Los dos antidepresivos que han demostrado su utilidad son
la desipramina y la venlafaxina.
DEPRESIN Y ANSIEDAD ASOCIADA A
PATOLOGAS MDICAS
DEPRESIN Y ENFERMEDADES MDICAS
Epidemiologa
En una de cada cuatro personas con una patologa mdica
se cumplen criterios de depresin. Se estima que en el 12-
36% de los pacientes mdicos ambulatorios presentan algn
sntoma depresivo, siendo ms de un tercio entre los hospi-
talizados. Un 26% de los enfermos con dolor crnico cum-
plen criterios de depresin mayor, depresiones endgenas en
el 6,8% y no endgenas un 21,6%.
Los pacientes con enfermedades fsicas, sobre todo si son
crnicas o asocian dolor e incapacidad fsica, presentan una
mayor prevalencia de trastornos depresivos que la pobla-
cin general.
Los trastornos depresivos orgnicos se relacionan con:
aumento de las estancias hospitalarias, aumento de la mor-
talidad, ndices de suicidio ms elevados, problemas de cum-
plimiento de los tratamientos y mayor nmero de interaccio-
nes medicamentosas.
167
Diagnstico
Los trastornos y los sntomas afectivos en pacientes mdi-
cos son poco diagnosticados, no tratados u objeto de una
terapia inadecuada. El diagnstico es un aspecto difcil, ya
que algunos criterios de la depresin pueden ser atribuibles
a la enfermedad mdica (como la hiporexia, insomnio o pr-
dida de energa) por lo que hay autores que prefieren susti-
tuir estos tems por otros cognitivos y emocionales (como
aspecto depresivo, pesimismo, nimo no reactivo o aisla-
miento social) para realizar el diagnstico.
Es posible que la enfermedad mdica cause la depresin,
que la propicie en alguien por otra parte susceptible, que la
depresin sea una reaccin psicolgica a los problemas
generados por la enfermedad mdica o que ambas coinci-
dan por el azar.
En los dos primeros casos el diagnstico debe ser trastorno
de estado de nimo debido a enfermedad mdica (o tras-
torno afectivo orgnico). Este diagnstico debe basarse en
la historia clnica y en la relacin temporal entre la enferme-
dad mdica y el comienzo de la clnica depresiva.
En el caso de que la depresin se considere una reaccin
psicolgica a la enfermedad y no una consecuencia fisiol-
gica de ella, se debera diagnosticar trastorno depresivo
mayor.
La depresin puede presentarse, por tanto, a lo largo de un
continuum, que ira desde la simple experiencia afectiva, los
sntomas transitorios o los cuadros adaptativos hasta sn-
dromes clnicos como las distimias y las depresiones ma-
yores.
168
Un aspecto de particular importancia en el diagnstico dife-
rencial de la depresin mayor en Atencin Primaria es la rela-
cin entre los sntomas depresivos y las enfermedades mdi-
cas (tabla 1).
Manejo
En un trastorno de nimo debido a enfermedad mdica, el
primer objetivo ser tratar la enfermedad de base, y si la cl-
nica afectiva persiste despus, se tratar adecuadamente.
En el caso de que se diagnostique un trastorno depresivo
mayor, se tratar de entrada la depresin de forma paralela
a la enfermedad mdica.
El tratamiento, por regla general, no diferir de los tratamien-
tos habituales de las depresiones no orgnicas, valorando
las caractersticas clnicas de la depresin, las complicacio-
nes mdicas existentes, los tratamientos concomitantes y
el perfil de los efectos secundarios de los frmacos dispo-
nibles.
ANSIEDAD Y ENFERMEDADES MDICAS
La mayora de las enfermedades mdicas cursan con ansie-
dad, muchas veces paroxstica. Es necesario realizar una
correcta historia mdica y pruebas complementarias ante
sintomatologa concomitante que lo sugiera (ECG, glucosa,
calcio, funcin heptica, funcin renal y tiroidea, examen de
orina o despistaje txico) (tabla 2).
En el momento de realizar la historia clnica, en caso de posi-
ble organicidad, debemos considerar una serie de premisas
reflejadas en la tabla 3. La terapia consistir en el tratamiento
etiolgico.
169
Tabla 1. Trastornos mdicos que cursan con depresin
Aparato/sistema Enfermedad
Neurolgicas Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Wilson
Enfermedad de Huntington
ACVA
Esclerosis mltiple
Lesiones ocupantes de espacio
Endocrinas Hipo e hipertiroidismo
Hipogonadismo
Hipo e hiperparatiroidismo
Hipoglucemia
Enfermedad de Cushing y Addison
Hiperprolactinemia
Cardiovasculares IAM
Miocardiopatas
Reumatolgicas LES
Artritis reumatoide
Sndrome carcinoide
Fibromialgia
Arteritis temporal
Sndrome de Sjgren
Infecciosas SIDA
Encefalitis
Tuberculosis
Virasis (gripe, hepatitis)
Mononucleosis infecciosas
Fiebre tifoidea
Oncolgicas Cncer de pncreas
Neoplasias cerebrales
Miscelnea Hipopotalasemia
Hipomagnesemia
Dficit de vit. B
12
y c. flico
Hipocincnemia
Hiponatremia (de instauracin lenta)
Colon irritable
170
Tabla 2. Trastornos mdicos que cursan con ansiedad
Aparato/sistema Enfermedad
Cardiorrespiratorio Arritmias
Prolapso mitral
Asma
EPOC
Embolia pulmonar
Hiperventilacin
Miocardiopata
Hipoxia
IAM
HTA
Nervioso Crisis parciales complejas
Delirium
Demencia
Corea de Huntington
Migraa
TIA
Enfermedad de Menire
Neoplasias cerebrales
Enfermedad de Wilson
H. subaracnoidea
Endocrino Sndrome carcinoide
Sndrome cushing
Feocromocitoma
Hipoglucemia
Hipo e hipertiroidismo
Menopausia
Hipo e hiperparatiroidismo
Insulinoma
Sndrome premenstrual
Alt. hipofisiarias
Reumatolgico LES
Poliarteritis nodosa
Arteritis temporal
A. reumatoide
Miscelnea Pelagra
Porfiria
Mononucleosis Infecciosa
Uremia
Sndrome posthepatitis
Cirrosis biliar
Sndrome febril crnico
Def. vit. B
12
171
ENFERMEDADES MDICAS ASOCIADAS A CLNICA
DEPRESIVA O ANSIOSA
ONCOLGICAS
La mitad de los pacientes oncolgicos cumplen criterios para
algn trastorno psiquitrico, sobre todo de tipo adaptativo
con nimo deprimido (25-60%). Se registran ms cuadros
depresivos en menores de 50 aos y en mujeres. El cncer
de mama parece ser el menos relacionado con la depresin,
siendo el de cabeza de pncreas el que ms se asocia con
la enfermedad (50%). La variable asociada con ms fuerza
con la depresin es la gravedad de la enfermedad, con inde-
pendencia de la causa subyacente.
La depresin secundaria al cncer es difcil de evaluar y diag-
nosticar, puesto que hay sntomas, como la prdida de ape-
tito o la astenia, que se solapan. Por otro lado, la depresin
puede presentarse en un amplio abanico, que va desde la
tristeza reactiva hasta la depresin mayor.
El tratamiento de la depresin en estos pacientes mejora la
calidad de vida, reduce los sntomas e incluso puede influir,
de algn modo, en el curso evolutivo de la neoplasia.
Tabla 3. Ansiedad y causa orgnica
La ansiedad no es reactiva a la enfermedad fsica; suele formar parte de
ella.
Cuanto ms preciso es el sntoma en su definicin, localizacin o
intensidad, ms probable es la sospecha de causa orgnica.
En personas mayores, sin antecedentes de alteraciones psicopatolgicas,
la presencia de crisis de angustia debe hacernos sospechar una etiologa
orgnica.
172
La ansiedad es la respuesta ms prevalente de los enfermos
oncolgicos a lo largo de los diferentes momentos evolutivos
de la enfermedad. Coexiste con diferentes estados, como
la fobia teraputica, la ansiedad anticipatoria o la polariza-
cin hipocondraca.
NEUROLGICAS
Accidente cerebro-vascular
Entre un 30-50% de los pacientes afectados desarrollarn
un trastorno depresivo. Se puede diferenciar un cuadro
depresivo mayor similar a la clsica depresin endgena aso-
ciada a lesiones del lbulo frontal izquierdo y un trastorno
depresivo menor que se puede asemejar a la depresin reac-
tiva y a la distimia.
Traumatismos craneoenceflicos
La morbilidad postraumatismo craneoenceflico incluye una
amplia serie de procesos, incluyendo los trastornos de estrs
postraumtico. A menudo son cuadros leves y pasajeros,
pero que pueden cronificarse.
Enfermedades extrapiramidales
La depresin se asocia a la enfermedad de Parkinson entre
un 47-71% de casos y a la enfermedad de Huntington, en
un 50%, probablemente debido a un desequilibrio que se
produce en el nivel de catecolaminas de estos pacientes.
Son cuadros difciles de identificar, ya que en muchas oca-
siones los sntomas extrapiramidales (bradipsiquia, enlente-
cimiento, apata) se confunden con los de la depresin.
173
Epilepsia
La depresin puede aparecer como un prdromo de la cri-
sis, una manifestacin de la misma, un fenmeno postcrisis
o un estado intercrisis (patologa psiquitrica ms prevalente
en este perodo).
La prevalencia de la depresin mayor es del 40%, pero la
existencia de sntomas depresivos aparece en el 80% de los
pacientes.
Se aprecian cuadros de ansiedad entre el 15-48% de los
pacientes. Se asocia ms con la epilepsia temporal, aunque
se consideran fundamentales los conflictos ambientales y
los rasgos de personalidad.
Demencias
La depresin se asocia hasta en el 50% de los casos de Alz-
heimer en sus fases iniciales. Estos cuadros no suelen alcan-
zar las caractersticas de una depresin mayor y estn en
relacin directa con el grado de conciencia del sujeto de su
deterioro cognitivo.
Esclerosis mltiple
Se asocia en el 42% de los casos, siendo tambin frecuente
el trastorno bipolar (11%).
METABLICAS
La aparicin e intensidad de los sntomas psiquitricos suele
correlacionarse con la gravedad de la endocrinopata. Los
antecedentes personales o familiares de depresin suponen
un mayor riesgo para depresiones secundarias remitiendo,
174
en la inmensa mayora, con un tratamiento adecuado del
trastorno primario.
Hipotiroidismo
Tras las alteraciones cognitivas, la depresin es el segundo
trastorno ms frecuente, alcanzando al 40% de los hipoti-
roidismos clnicos. Predomina la apata y la prdida de inte-
rs sobre el humor deprimido, junto con enlentecimiento psi-
comotor, letargia, hipersomnia irritabilidad y fatiga.
Hipertiroidismo
La depresin mayor se manifiesta en el 28% de estos pacien-
tes, pudiendo preceder los sntomas psquicos a los fsicos.
Suele acompaarse de ansiedad, irritabilidad y labilidad afec-
tiva, pero rara vez de inhibicin, salvo en el hipertiroidismo
apattico, donde se registran considerables prdidas pon-
derales.
Se asocia con cuadros de ansiedad entre el 53-69% de los
casos. En el 90% de los casos responde al tratamiento hor-
monal, si no hay antecedentes o rasgos positivos de tras-
torno psiquitrico primario.
Hipoparatiroidismo
En el 13% de los casos de etiologa quirrgica y en el 5% de
los idiopticos presentan sntomas depresivos. Lo ms fre-
cuente es una mezcla de sntomas ansioso-depresivos fluc-
tuantes, pero pueden aparecer distimias y depresiones ma-
yores.
La normalizacin de la calcemia suele corregir las depresio-
nes secundarias a trastornos de la paratiroides.
175
Hiperparatiroidismo
Existe una relacin directa entre el grado de elevacin de la
calcemia y la psicopatologa.
Predomina la anergia junto con la apata, labilidad e irritabi-
lidad.
Sndrome de Cushing
Los sntomas son muy similares a los de la depresin end-
gena, aunque ms intermitentes y cursan con un menor
retardo y sentimientos de culpa. La prevalencia de depre-
sin es de hasta el 70%, de las que un 5-10% son deliran-
tes. Es, por tanto, la enfermedad con mayor incidencia de
depresin y un claro ejemplo de que est causada por nive-
les plasmticos anormales de corticoides.
Hay una clara asociacin entre la psicopatologa y los nive-
les hormonales asociados en muchos casos con cuadros
depresivos. La depresin aparece con independencia del
origen suparrenal, pituitario o ectpico del hipercortiso-
lismo.
Enfermedad de Addison
La depresin se suele instaurar de forma lenta con apata,
tristeza, prdida de inters, fatiga y retraimiento emocio-
nal.
Feocromocitoma
En contra de lo esperado, no se ha podido documentar la
aparicin frecuente de ansiedad clnicamente significativa.
Cuando coexisten responde bien al tratamiento quirrgico.
176
Hiperprolactinemia
Hasta 1/3 de los pacientes cumplen criterios de depresin
con humor irritable, ansiedad y hostilidad, que responde bien
a la bromocriptina.
Diabetes
Afecta al 15-20% de los diabticos. Son ms frecuentes las
depresiones mayores que las distimias, y la mayora se pre-
sentan dentro del primer ao tras el diagnstico.
En la diabetes tipo 2 los sntomas de depresin preceden al
desarrollo de la enfermedad. Por el contrario, en la diabetes
tipo 1 sucede lo contrario, correlacionndose adems la in-
tensidad de la depresin con el nivel de hiperglucemia.
Por otro lado, est bien documentada la relacin entre la
ansiedad y la diabetes, as como la influencia del estrs en las
concentraciones de glucemia.
REUMATOLGICAS
Artritis reumatoide
La depresin es la enfermedad psiquitrica ms comrbida.
La prevalencia de la depresin mayor es del 17,5% y del 41%
en el caso de la distimia. No debemos olvidar que los trata-
mientos de estos pacientes con antiinflamatorios y esteroi-
des pueden desancadenar o empeorar los cuadros depre-
sivos.
Probablemente, el mecanismo que afecta al estado de nimo
se deba ms a depresiones reactivas al deterioro fsico y
social que a la propia gravedad de la AR.
177
La ansiedad se asocia al 21% de las artritis reumatoides.
Cuando aqulla surge, el tratamiento de la artritis se com-
plica, surgen fluctuaciones clnicas que influyen en la rehabi-
litacin y empeora el pronstico de la enfermedad.
Lupus eritematoso sistmico
Entre el 2-54% sufren depresin. En 2/3 de los casos son
depresiones menores, distimias y cuadros adaptativos, el
1/3 restante son depresiones mayores.
Los cuadros graves y de intensidad psictica parecen de
origen orgnico y no reactivas, como en las de intensidad
leve, puesto que se asocian con signos de dao neurolgico
y delirium, sin antecedentes afectivos.
CARDIOVASCULARES
Se sabe que los pacientes depresivos tienen una mortalidad
de origen cardiovascular aumentada. En el 25% de los
pacientes con un infarto de miocardio reciente se aprecia
una depresin mayor, siendo sta uno de los mejores pre-
dictores de mortalidad durante el seguimiento de los pacien-
tes infartados.
Es bien conocida la asociacin entre diversas enfermeda-
des cardacas y pulmonares y los trastornos de angustia,
probablemente por las estrechas relaciones entre el sistema
nervioso neurovegetativo que regula la circulacin y la res-
piracin.
En diversas arritmias, HTA y cardiopata isqumica se apre-
cian trastornos de ansiedad paroxstica episdica en el 15%
de los casos.
178
INFECCIOSAS
Infeccin VIH
La prevalencia a lo largo de la vida para la depresin mayor
vara entre el 22-61%. Aunque las tasas de depresin en los
pacientes seropositivos son mayores que las de la pobla-
cin general, resultan similares a las de los grupos con con-
ductas de riesgo (ADVP, homosexuales) no infectados con
el virus. Ello sugiere que los sntomas afectivos en los esta-
dios asintomticos de la infeccin se debera, ms que a los
efectos directos del VIH sobre el SNC, a factores psicoso-
ciales de riesgo para la depresin presentes en esos grupos
de riesgo.
Los enfermos en estados sintomticos de sida tienden a
presentar ms sndromes depresivos cuando se compa-
ran con sujetos seronegativos (sobre todo cuando los
CD4 son menores a las 200 cel/mm). Tambin puede influir
en el curso de la depresin los tratamientos potencial-
mente depresgenos (antirretrovirales, interfern-alfa,
etc).
Virasis
Los cuadros virales con frecuencia provocan un cuadro
depresivo leve con predominio de astenia y trastornos del
sueo y apetito.
GASTROINTESTINALES
Las manifestaciones esfago-gastrointestinales de los
estados depresivos son muy variadas (anorexia, dispep-
sias, diarreas, estreimiento) y su asociacin puede ser
179
anterior, acompaar o deberse a la propia patologa depre-
siva.
El 59,3% de los pacientes distmicos presentan una asocia-
cin con el colon irritable.
RESPIRATORIAS
En el EPOC la asociacin con la ansiedad llega a ser del
38%. Tanto en el EPOC como en el asma, debemos consi-
derar la reactividad de las vas respiratorias por la ansiedad
y los sntomas secundarios de temblor o palpitaciones gene-
rados por el tratamiento con broncodilatadores de accin
adrenrgica y la teofilina o la irritabilidad debida a corticoi-
des.
BIBLIOGRAFA
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, 4. Ed. Text Revision (DSM-IV-TR). Washington:
American Psychiatric Association, 2000.
Ayuso Gutierrez JL, Massana Ronquillo J. Trastorno de angustia. En:
Leal Cercs C, Vallejo Ruiloba J, Baca Baldomero E, et als (eds.).Tras-
tornos neurticos. Barcelona: Psiquiatra editores, S. L. 2002.
Bobes J, Saiz PA, Gonzlez MP. Manejo de los trastornos mentales
y del comportamiento en asistencia primaria. 2 ed. Oviedo: Gofer,
1997.
Carrasco JL. Empleo de frmacos antidepresivos en pacientes con
patologas mdicas. En: Bernardo M, Roca M (eds.). Trastornos depre-
sivos en patologas mdicas. Barcelona: Masson, 1996.
Fava GA. Affective disorders and endocrine disease: new insights
from psychosomatic studies. Psychosomatics 1994; 35: 341-53.
180
Gast C, Pintor L. Trastornos mentales en patologa mdica. Madrid:
Aula Mdica, 1998.
Golstein RB, Weissman MM, Adams BB y cols. Psychiatric disorders
in relatives of probands with panic disorder and/or mayor depression.
Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 383-94.
Guimn J, Galletero JM. Los trastornos de angustia. Monografas de
Psiquiatra. Madrid; Jarpyo, 1989.
Kashani J H, Orvaschel H. A community study of anxiety in children and
adolescents. Am J Psychiatry 1990, 147: 313-18.
Murphy Bep. Steroids and depression. J Steroid Biochem Mol Biol
1991; 38: 537-59.
Organizacin Mundial de la Salud. Dcima Revisin de la Clasifica-
cin Internacional de las Enfermedades. Trastornos mentales del com-
portamiento y desarrollo. Descripciones clnicas y pautas para el diag-
nstico. Madrid: Meditor, 1992.
Roca M, Bernardo M, eds. Trastornos depresivos en patologas mdi-
cas. Barcelona: Masson, 1997.
Saiz J. Angustia y ansiedad. En: Saiz J, ed. La ansiedad. Barcelona:
Emek; 1993; 33-35.
Sanjun Arias J, Balanz Martnez V. Trastornos del humor secunda-
rios a dao cerebral, enfermedades mdicas o frmacos. En: Cer-
vera Enguix S, Baca Baldomero E, Cuenca Fernndez E, et al.
(eds.).Trastornos del humor. Madrid: Panamericana, 2000.
Sartorius N, Ustun TB, Lecubrier Y, Wittchen HU. Depression comor-
bid with anxiety: results from the Who study on psychological disor-
ders in primary care. Br J Psychiatry 1996; 30(suppl): 38-43.
Segu J. Enfermedades sistmicas. En: Rojo Rods JE, Cirera Costa
E. (eds.). Interconsulta psiquitrica. Barcelona: Masson 1997; 411-22.
Spiegel D. Cancer and depression. British J psychiatry 1996;
168(suppl. 30): 109-16.
Vallejo J, Gast C. Clasificacin de los trastornos de ansiedad. En:
Vallejo J, Gast C, eds. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin.
Barcelona: Salvat, 1991; 3-11.
181
Vzquez Daz JR, Prez Retuerto M, Prez Valencia JJ, et al. Trastor-
nos mentales orgnicos. En: Vzquez Barquero JL (ed). Psiquiatra
en Atencin Primaria. Madrid: Aula Mdica,1998.
183
Manejo de la ansiedad y
depresin en poblaciones
especiales
(nios, ancianos, embarazadas, inmigrantes,
mobbing, burnout, estrs postraumtico)
DEPRESIN Y ANSIEDAD EN EL NIO
Y EL ADOLESCENTE
DEPRESIN
Concepto
El DSM-IV seala dos diferencias significativas entre meno-
res y adultos en el diagnstico de un episodio depresivo. En
nios no se precisa un estado de nimo depresivo; este
estado puede estar sustituido por irritabilidad. Por otro lado,
la posible prdida de peso sintomtica puede estar susti-
tuida por la ausencia del aumento de peso esperable.
Prevalencia
La pubertad constituye una etapa del desarrollo en la que
aumenta la susceptibilidad a los trastornos emocionales. En
la adolescencia y el inicio de la juventud constituyen las eda-
des en que la autolisis es ms frecuente.

184
La prevalencia de depresin mayor se sita alrededor del 4-
5% y la distimia entre el 10 y el 14%. La depresin en prep-
beres, comparada con la de adolescentes, cuenta con menor
prevalencia, se acompaa de ms trastornos comrbidos, se
presenta ms en varones que en mujeres, y se asocia ms
a disfunciones familiares.
Etiopatogenia
Es evidente un cierto componente gentico. La concordan-
cia en depresin de gemelos monocigotos es del 58-74%,
mientras en los dicigotos es del 17-29%. Hay estudios que
sealan que cuanto ms precoz es el inicio de un trastorno
depresivo, tanto ms probable es que se trate de una forma
heredable del trastorno.
Por otro lado, las diferentes alteraciones bioqumicas exis-
tentes en los cuadros depresivos de adolescentes hay que
interpretarlas con cautela.
Las relaciones familiares distcicas con padres depresivos o
poco implicados en la educacin del hijo unido a experien-
cias familiares estresantes o situaciones de rechazo y aver-
sivas pueden predisponer al trastorno depresivo en el ado-
lescente.
Clnica
El adolescente depresivo padece un cambio en el humor,
con tristeza o irritabilidad, anhedonia y voz montona. Tres
de cada cuatro adolescentes depresivos o distmicos
sufren adems un trastorno de ansiedad. Una cuarta parte
abusan del alcohol y otra cuarta parte de las drogas. Sue-
185
Manejo de la ansiedad y depresin en poblaciones
len consultar, en un principio, por trastornos alimentarios
o descenso del rendimiento acadmico y retraimiento
social. Suele expresar ideas de baja autoestima y tentati-
vas autolticas.
El suicidio constituye la tercera causa de muerte en la ado-
lescencia (4% de los varones y el 9% de las mujeres). Las
adolescentes incurren en intentos de suicidio unas 3 veces
ms que los varones, pero stos consiguen acabar con su
vida unas 5 veces ms que aquellas.
Diagnstico
Para el diagnstico de un episodio depresivo mayor o de
una distimia seguiremos los mismos criterios que para adul-
tos. En el caso de nios y adolescentes basta con un ao
de duracin para poder establecer el diagnstico de disti-
mia. Asimismo, en los dos cuadros, la tristeza puede acom-
paarse o incluso ser sustituida por irritabilidad.
Debemos tener en cuenta para evitar el infradiagnstico que
el adolescente no se quejar de sus sntomas depresivos
como el adulto, ya que supondra reconocer una gran depen-
dencia del adulto, lo cual quiere rechazar.
Tratamiento
Depresiones leves y moderadas
Un tercio de estos casos experimentan la remisin sintom-
tica mediante intervenciones breves, consistentes en un corto
nmero de comentarios y reflexiones empticas con el ado-
lescente y sus padres, tomando medidas para reducir el estrs
actuante y promoviendo el apoyo emocional del paciente.
186
Depresiones moderadas y graves
Actualmente, aunque la experiencia de los antidepresivos
en los adolescentes es amplia, conviene matizar que exis-
ten escasos ensayos clnicos que demuestren tal eficacia.
Un metaanlisis de 12 estudios realizados con tricclicos puso
de manifiesto su relativa ineficacia. Hasta la fecha, se han
publicado 7 ensayos controlados con ISRS (fluoxetina, paro-
xetina, sertralina y citalopram), obtenindose una respuesta
teraputica en el 60,6% de los casos, con una respuesta a
placebo del 34,8%.
Por tanto, los ISRS a dosis bajas son el tratamiento de elec-
cin en el tratamiento de la depresin infantil y del adoles-
cente. Las dosis deben incrementarse cada 3-5 das, dejando
transcurrir 6-8 semanas para verificar su eficacia.
Estos pacientes deben ser controlados muy de cerca para
detectar precozmente el aparente incremento de suicidabi-
lidad.
La psicoterapia individual y la terapia cognitiva conductual son
procedimientos con una cierta eficacia en el manejo del adoles-
cente depresivo. Es fundamental el apoyo familiar, tratando de
que los padres comprendan y conozcan el cuidado del ado-
lescente depresivo. Actualmente, tambin se considera til la
psicoterapia interpersonal, basada en el supuesto de que la
depresin est cimentada en alteraciones y desajustes de las
relaciones interpersonales.
Depresiones resistentes
Junto a la reconsideracin del diagnstico y, tras verificar la
persistencia o no de factores psicosociales de manteni-
187
miento, se aconseja al cambio a un frmaco con mecanismo
dual, como la venlafaxina retad.
Pronstico
Un episodio depresivo de duracin superior a 18 meses hace
improbable su remisin espontnea. Por el contrario, el tras-
torno distmico incrementa la probabilidad de remisin espon-
tnea a medida que se prolonga su duracin.
El 25% experimentan una recurrencia del trastorno dentro
del primer ao de recuperacin, el 40% dentro de los 2 aos
y el 75% dentro de los 5 aos.
ANSIEDAD
ANSIEDAD GENERALIZADA
Prevalencia
La prevalencia de este trastorno en nios y adolescen-
tes se estima entre el 2,7 y el 4,6% de la poblacin gene-
ral.
Etiopatogenia
Existe una disposicin gentica incrementada en aque-
llas familias con miembros que padecen trastornos de an-
siedad.
La inhibicin conductual, manifestada desde la primera infan-
cia por retraimiento y dificultades de adaptacin ante lo no
familiar, se encuentra con frecuencia en los antecedentes de
adolescentes con trastornos de ansiedad.
188
Esta patologa se asocia ms en hijos de padres ansiosos y
sobreprotectores con expectativas elevadas acerca de su
rendimiento acadmico o deportivo.
Clnica
Aunque el inicio puede ser agudo, suele cursar con fluctua-
ciones en la intensidad de los sntomas a lo largo del tiempo.
Presentan temores y preocupaciones ante actuaciones pasa-
das y futuras (conversaciones, exmenes) o a capacida-
des personales. Necesitan la confirmacin de sus decisio-
nes por parte de su entorno. Pueden manifestarse como
cefaleas, dolores abdominales inespecficos o falta de rendi-
miento escolar.
Diagnstico
La sintomatologa debe ocasionar interferencias en la vida
cotidiana, no pudiendo explicarse por sustancias o enfer-
medades orgnicas. Los criterios diagnsticos se reflejan en
la tabla 1.
Tratamiento
La intervencin psicolgica es de eleccin, siendo imprescin-
dible la reestructuracin cognitiva (conseguir nuevas y ms
objetivas interpretaciones o evaluaciones de la realidad). No
existen evidencias claras que justifiquen el uso de psicofr-
macos.
Pronstico
La ansiedad generalizada tiende a mejorar gradualmente a
lo largo de los aos, dependiendo de la existencia o no de
trastornos asociados.
189
TRASTORNO POR ANSIEDAD DE SEPARACIN
Es el nico trastorno de ansiedad exclusivo de la infancia y
adolescencia. Su eje central es la ansiedad experimentada
en situaciones reales o previstas de separacin del sujeto
de sus padres, sobre todo la madre.
Prevalencia
Alrededor del 4% de los nios y adolescentes padecen ansie-
dad de separacin diagnosticable. El 50% de los menores
que consultan por ansiedad lo sufren, siendo sobre los 11
aos su mxima incidencia.
Etiopatogenia
Al igual que en el trastorno por ansiedad generalizada parece
que influyen la inhibicin conductual y los factores genti-
cos.
Tabla 1. Criterios diagnsticos de ansiedad generalizada
segn el DSM-IV
A. Ansiedad y preocupaciones excesivas experimentadas la mayor parte
de los das por lo menos durante 6 meses, referidas a diferentes
hechos o actividades.
B. A la persona le es difcil controlar el miedo
C. La ansiedad o preocupacin se asocia a tres (o ms) de los siguientes
6 sntomas (estando presentes algunos sntomas la mayor parte
de los das durante los ltimos 6 meses):
1. Inquietud motora.
2. Sentirse fatigado fcilmente.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensin muscular.
6. Trastorno del sueo.
190
Determinadas circunstancias estresantes de separacin,
como fallecimientos y enfermedades o traslados de vivienda
y de escuela, pueden actuar como desencadenantes del
trastorno.
Clnica
El temor o la separacin real a una separacin entre el ado-
lescente y sus padres constituye el eje de la patologa. Apa-
recen consultas y sntomas somticos acompaadas de un
rechazo escolar.
Alrededor de 1/3 de los casos de ansiedad de separacin
cursan con depresin comrbida.
Diagnstico
Los criterios para el diagnstico del trastorno por ansiedad
por separacin quedan expuestos en la tabla 2.
Tratamiento
Los antidepresivos pueden ser tiles, as como el alprazo-
lam. Sin embargo, son las intervenciones psicolgica y psi-
cosocial las que ocupan el primer plano. Estn encamina-
das a la orientacin, tanto del individuo como de la familia y
del entorno escolar.
Pronstico
El pronstico se ensombrece cuanto ms grave sea el cua-
dro, en familias con patologa psiquitrica, cuando el inicio
del trastorno es en edades ms avanzadas, si existe patolo-
ga comrbida y cuanto ms inteligente sea el individuo.
191
El 50% de los individuos tras los episodios agudos pueden
mantener la sintomatologa ansiosa y la asistencia desorde-
nada a la escuela o instituto.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Su trascendencia viene dada por su carcter potencialmente
grave e incapacitante, as como por su relacin con trastor-
nos como la anorexia nerviosa.
Tabla 2. Criterios para el diagnstico del trastorno
por ansiedad por separacin segn el DSM-IV
A. Ansiedad excesiva e inapropiada para la edad referida a la separacin
del hogar o de las personas con quienes el sujeto est vinculado,
manifestada por tres (o ms) de los siguientes hechos:
1. Malestar excesivo recurrente cuando se produce o se anticipa
una separacin del hogar o de alguna persona muy vinculada.
2. Preocupacin persistente o excesiva por la prdida u ocurrencia
de algn dao a personas muy vinculadas.
3. Preocupacin persistente o excesiva por si un acontecimiento
desagradable puede conducir a la separacin de alguna
persona muy vinculada (extravo, secuestro, etc).
4. Resistencia o rechazo persistentes a ir a la escuela o a otros
sitios a causa del miedo a la separacin.
5. Miedo o resistencia persistentes y excesivos a estar slo o sin
las personas de mayor vinculacin en casa o sin adultos
significativos en otros lugares.
6. Resistencia o rechazo persistentes a ir a dormir sin que est
cerca alguna persona muy vinculada o a dormir fuera de casa.
7. Pesadillas repetidas con temas de separacin.
8. Quejas repetidas sobre sntomas fsicos (cefaleas, dolores
abdominales, nuseas o vmitos) cuando ocurre o se anticipa
una separacin de las personas ms vinculadas.
Estos sntomas, ademas, han de dar lugar a desadaptaciones o deterioros
funcionales importantes y su duracin ha de ser de 4 semanas como
mnimo.
192
Prevalencia
Supone slo el 1% de los trastornos del adolescente. En la
infancia es ms frecuente en los varones; en la adolescencia
no existen diferencias entre sexos.
Etiopatogenia
Existe una fuerte predisposicin gentica. En familiares en
primer grado de adolescentes obsesivos se ha detectado
hasta un 30% de trastornos obsesivos-compulsivos.
Parece que tambin est implicada la alteracin del sistema
serotoninrgico y ciertos cambios y disfunciones en ganglios
basales y lbulos frontales.
Est confirmada la relacin del trastorno con ciertas
situaciones de estrs, bien precipitndolo o agravn-
dolo.
Clnica
El adolescente experimenta obsesiones semejantes a las de
los adultos en temas referentes a la suciedad o temor a que
le ocurra algo omnioso a un ser querido. Se preocupan exce-
sivamente por las enfermedades con impulsos de agresi-
vidad.
Las compulsiones suelen ser rituales de limpieza y actos
comprobatorios, que en muchos casos crean conflictos inter-
familiares.
Existe una elevada asociacin entre este trastorno y la ano-
rexia nerviosa o el sndrome de Tourette. En este ltimo, los
tics motores carecen de intencionalidad y no van precedi-
dos de pensamientos u obsesiones.
193
Diagnstico
Los criterios para el diagnstico del trastorno obsesivo-com-
pulsivo quedan reflejados en la tabla 3.
Tabla 3. Criterios diagnsticos para el diagnstico del trastorno
obsesivo compulsivo segn el DSM-IV
A. Presencia de obsesiones o compulsiones.
Las obsesiones se definen por:
1. Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes
que son experimentados, en algn momento durante el
trastorno, como intrusivos e inapropiados y que causan
ansiedad o malestar relevantes.
2. Los pensamientos, impulsos o imgenes no son simplemente
preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.
3. La persona intenta ignorar o suprimir tales pensamientos,
impulsos o imgenes, o neutralizarlos mediante algn otro
pensamiento o accin.
4. La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o
imgenes son un producto de su propia mente (no impuestos
desde el exterior).
Las compulsiones se definen por:
1. Conductas repetitivas (lavarse las manos, ordenar, comprobar,
etc.) o actos mentales (rezar, contar, repetir palabras, etc.) que la
persona realiza como respuesta a una obsesin, o de acuerdo
con reglas que debe seguir rgidamente.
2. Las conductas o actos mentales estn dirigidos a prevenir o
reducir malestar o a evitar algn hecho o situacin
desagradable; sin embargo, estas conductas o actos mentales
no estn conectados de manera realista con lo que debiera
neutralizar o prevenir o resultan claramente excesivos.
B. En algn momento durante el curso del trastorno la persona ha
reconocido que las obsesiones o compulsiones son excesivas o
absurdas.
C. Las obsesiones o compulsiones causan un importante malestar,
consumen tiempo (ocupan ms de 1 hora al da) o interfieren
significativamente la rutina normal de la persona, su funcionamiento
ocupacional (o escolar) o sus actividades o relaciones usuales.
194
Tratamiento
El trastorno obsesivo compulsivo en la adolescencia res-
ponde a los mismos tratamientos farmacolgicos que en
adultos. El 70% de los pacientes responden, experimen-
tando reducciones del 30-50% de los sntomas con fluvo-
xamina, paroxetina, fluoxetina o clorimipramina. En casos
resistentes podemos aadir sales de litio.
No existen suficientes evidencias en adolescentes, al con-
trario que en adultos, sobre la eficacia de los tratamientos
cognitivos conductuales.
Pronstico
Un trastorno obsesivo-compulsivo en un adolescente puede
cursar como un episodio nico, con recurrencias o cronifi-
cndose en el tiempo. La mayora de los sujetos seguirn
cumpliendo criterios diagnsticos a medio plazo de tras-
torno obsesivo-compulsivo.
DEPRESIN Y ANSIEDAD EN EL ANCIANO
DEPRESIN
Epidemiologa
A pesar de su elevada frecuencia (13-15%) todava sigue
siendo infradiagnosticada e infratratada (tabla 4).
La frecuencia depender del contexto donde se analice. Las
tasas ms altas se recogen entre los ingresos en unidades
psiquitricas de hospitales generales (50% del total de hos-
pitalizaciones en poblacin anciana), seguida de ancianos
195
con tratamientos somticos (40%), en tercer lugar estaran los
ancianos que viven en residencias (15-35%) y, por ltimo,
las tasas ms bajas se encontraran en los que conviven en
el seno familiar (10%).
La depresin es ms frecuente en la mujer, relacionndose
la etiopatogenia de este trastorno con diversos cambios
estructurales y bioqumicos acaecidos con la edad (hipofun-
cin serotoninrgica, noradrenrgica y de la actividad tiro-
xinhidroxilasa), as como con la acumulacin de enfermeda-
des somticas y prdidas psicolgicas (soledad, afliccin) y
de estatus social (jubilacin).
Clnica
La depresin en el anciano suele presentar una serie de
caractersticas diferenciales respecto a otros grupos de edad
(tabla 5).
El anciano deprimido suele mostrar una sintomatologa
depresiva poco intensa y muy inespecfica. No es infrecuente
Tabla 4. Consenso sobre deteccin y manejo de depresin
en ancianos para Atencin Primaria
La depresin es un problema difcil de tratar en el anciano.
La prevalencia es ms elevada en las unidades quirrgicas que en la
poblacin general.
El riesgo se ve incrementado por la presencia de enfermedad y de
acontecimientos vitales.
La existencia de actitudes poco favorables hacia el paciente anciano
impide un buen manejo de la depresin.
Los tratamientos fsicos y psicolgicos son tan efectivos en el anciano
como en el resto de edades.
La posibilidad de recidivas de depresin en el anciano es un problema
frecuente, por lo que debe ser seguida muy de cerca.
196
la ausencia de tristeza vital, centrndose las quejas en el rea
somtica (digestiva, genitourinaria y osteomuscular, funda-
mentalmente), as como a nivel cognitivo (prdidas de memo-
ria). Otro rasgo caracterstico en la depresin senil es la aso-
ciacin con cuadros de agitacin, siendo muy infrecuente la
presencia de inhibicin psicomotora (tabla 6).
Tabla 5. Caractersticas de la depresin en el anciano
Las personas cuya depresin debuta en la ancianidad tienen con menos
frecuencia antecedentes en familiares de primer grado de dicha
enfermedad.
El 50% de depresiones que se desarrollan en mayores de 65 aos son
primeros episodios.
Predominio de depresin unipolar versus bipolar (3:1).
El 60% de las depresiones unipolares presentan sus primeras
manifestaciones en la tercera edad.
Las formas bipolares de comienzo tardo son muy infrecuentes.
Tabla 6. Rasgos clnicos de la depresin en el anciano
Ms comn en el anciano
Insomnio.
Letargia.
Preocupaciones somticas.
Agitacin psicomotoras.
Irritabilidad.
Alteraciones de la memoria.
Ms vulnerabilidad a desarrollar demencia.
Respuestas ms pobres al tratamiento.
Mayor grado de mortalidad.
Menos comn en el anciano
Humor depresivo.
Despersonalizacin.
Ideacin suicida manifiesta.
197
Diagnstico
Hay que tener presente:
La correcta diferenciacin entre sntomas somticos pro-
pios de la depresin y sntomas fsicos debido al proceso
de envejecimiento.
Otras enfermedades que pueden cursar con sntomas
semejantes a los de la depresin (tabla 7).
Valorar frmacos capaces de desencadenar cuadros
depresivos.
En ocasiones la depresin en el anciano puede cursar con un
importante cotejo de sntomas de dficit cognitivo superpo-
nibles al de una demencia y que se denomina pseudode-
mencia depresiva (tabla 8). En estos casos, hay una mejora
franca cuando se trata adecuadamente el cuadro depresivo.
Tratamiento
Es preciso recordar antes de instaurar tratamiento farmaco-
lgico:
Tabla 7. Diagnstico diferencial entre depresin y enfermedad
fsica
Orientan hacia depresin como enfermedad primaria:
Antecedentes de trastorno depresivo previo.
Predominio de disforia sobre sintomatologa fsica.
Presencia de llanto espontneo.
Debilidad matutina.
Prdida de apetito en ausencia de otro tipo de sintomatologa
(nuseas, disfagia, etc.).
Prdida de inters e inquietud sin causa aparente.
Falta de respuesta de la sintomatologa fsica a un tratamiento
mdico adecuado.
198
La vejez est asociada a una serie de cambios fisiolgicos
que conllevan un aumento de la vida media de los fr-
macos.
Es frecuente que el anciano sea un enfermo polimedicado
y, por ello, debemos tener precaucin ante las posibles
interacciones farmacolgicas.
El tratamiento del episodio depresivo debe contemplar una
fase aguda (1-2 meses) encaminado a lograr la remisin com-
pleta de los sntomas, un tratamiento de continuacin (4-5
meses) destinado a evitar las recadas y un tratamiento de
Tabla 8. Caractersticas diferenciales de demencia frente
a pseudodemencia
Caractersticas
Pseudodemencia
Demencia
depresiva
Momento de inicio Repentino y preciso Insidioso
Progresin
de los sntomas
Rpida Lenta
Historia personal
de trastorno afectivo
Presente Ausente
Antecedentes
familiares afectivos
Presentes Ausentes
Sntomas afectivos Presentes Afecto lbil
Quejas cognitivas Presentes Escasas
Autoreproche Presente Ausente
Variacin circadiana Presente Ausente
Dficits intelectuales
tras tratamiento depresivo
Mejoran No mejoran
Deterioro de memoria
reciente-remota
Similar Ms reciente
Lagunas de memoria Presentes Ausentes
Atencin y concentracin Conservadas Disminuidas
Sntomas neurolgicos Ausentes/raros Presentes
199
mantenimiento (3 aos) que prevenga las recurrencias. Este
ltimo estara especialmente indicado en el paciente anciano,
dado el elevado riesgo de recurrencia y cronicidad que existe.
En cuanto a los frmacos a emplear, debemos tener precau-
cin con el grupo de los antidepresivos tricclicos por sus
posibles efectos secundarios en el anciano, siendo de elec-
cin la nortriptilina, por ser mucho mejor toleradas y produ-
cir un menor nmero de interacciones. En lneas generales se
recomienda usarlos a dosis menores de las habituales.
Dentro de los antidepresivos tricclicos, la nortriptilina es el
que mejor perfil de tolerancia presenta en el anciano.
La trazodona puede resultar especialmente til en pacien-
tes ancianos con demencia y depresin o insomnio y trastor-
nos de conducta.
Los IMAO pueden ser tiles en algunas depresiones geritri-
cas, en especial con sntomas atpicos, como apata, falta
de motivacin o prdida de energa.
Dentro de los ISRS, la sertralina no precisara ajuste de dosis
en el anciano por una interaccin mnima con las enzimas del
citocromo P450. Otro ISRS de eleccin podra ser el citalo-
pram; no hay datos empricos que avalen, por el momento,
la eficacia del escitalopram.
La mirtazapina ha demostrado especial eficacia en pacien-
tes ancianos con predominio de ansiedad, insomnio y ano-
rexia.
As mismo, Venlafaxina Retard (IRSN) tampoco necesitara
modificaciones debido a su excelente perfl de seguridad y
tolerancia (unin a proteinas plasmticas del 27%, frente al
resto de antidepresivos que oscila entre un 80 y 98%). Cons-
200
tituyen una alternativa la mirtazapina, la nefazodona y la
reboxetina.
En la tabla 9, se resumen las situaciones especiales en los
pacientes ancianos que podran precisar abordajes antide-
presivos particulares, tanto en las fases agudas como en las
de consolidacin o mantenimiento.
En la tabla 10, se recomiendan unas pautas informativas y de
counselling para el paciente depresivo y su familia.
Pronstico
La depresin en el anciano est asociada con un alto riesgo
de recurrencia y de tendencia a la cronicidad. Un tercio de los
pacientes ancianos deprimidos se recupera totalmente, otro
tercio recae tras un perodo libre de enfermedad y el tercio res-
tante sufre la enfermedad de modo crnico.
Tabla 9. Situaciones especiales en pacientes ancianos y abordajes
teraputicos
Situacin especial Estrategia teraputica
Depresin psictica Combinacin de antidepresivos
y antipsicticos.
Depresin y sndrome Citalopram, sertralina y venlafaxina
demencial retard junto a dosis bajas de
nortriptilina.
Depresin en pacientes No existen evidencias para
institucionalizados recomendar un antidepresivo
sobre otro.
Depresin y ACV No existen evidencias para
recomendar un antidepresivo
sobre otro.
Depresin resistente Similar tratamiento
que en las resistentes
a otras edades.
201
La tasa de mortalidad en el anciano deprimido es el doble que
las de los no deprimidos.
ANSIEDAD
Epidemiologa
La ansiedad es un sntoma frecuente en el anciano (hasta un
20%) que se considera, errneamente, inherente a la vejez.
Su presentacin parece disminuir a medida que aumenta la
edad.
El trastorno encontrado con ms frecuencia es el de ansie-
dad generalizada (7,3%), seguido de los trstornos fbicos
(3,1-10%), y con cifras mucho ms bajas para el trastorno
de angustia (0,1%) o el obsesivo-compulsivo (0,6%).
Existen diversos factores de riesgo relacionados con el estrs
(enfermedad crnica, acontecimientos vitales, salud subje-
tiva baja, etc.) y de vulnerabilidad (sexo femenino, bajo nivel
educativo, soledad, etc.) en el anciano.
Tabla 10. Asesoramiento especfico para el paciente y la familia
Interrogar acerca del riesgo de suicidio
El paciente puede estar seguro de no llevar a cabo ideas de
suicidio?
Puede ser necesaria una supervisin estrecha por parte de la
familia y/o amigos.
Durante episodios depresivos, se recomienda
Oponerse al pesimismo y a la autocrtica.
No tomar decisiones basadas en ideas pesimistas (divorcio,
abandono del trabajo).
No concentrarse en pensamientos de culpa o negativos.
Establecer plan de actividades a corto plazo que proporcionen
distraccin o autoconfianza.
202
La edad avanzada per se, parece no predisponer para el
desarrollo de trastornos de ansiedad especficos. La tabla
11 muestra algunas de las causas de trastornos de ansie-
dad en personas de edad avanzada.
Clnica
Los cuadros ms frecuentes en el anciano son los de ansie-
dad secundaria y los trastornos adaptativos con sntomas
ansiosos.
En general, la crisis de angustia, las fobias y los trastornos
obsesivos-compulsivos no son cuadros que con frecuencia
debuten por primera vez a la edad senil. Lo que s suele pro-
ducirse es una reagudizacin de un cuadro ya existente.
Trastorno de ansiedad generalizada
La proporcin es doble en la mujer frente al varn, tanto en
adultos como en la edad avanzada.
Es frecuente que el trastorno haya comenzado en etapas
previas y que determinados factores ligados al envejecimiento
lo hagan reaparecer. En estos casos, debemos revisar la
Tabla 11. Causas de ansiedad en el anciano
Estresores externos.
Episodio depresivo mayor.
Trastorno de ansiedad de aparicin tarda.
Ansiedad autolimitada (duelo, reaccin de aniversario).
Insomnio crnico.
Hipocondra.
Demencia.
Estados paranoides.
Enfermedad mdica.
Medicaciones (teofilina, etc.).
Reaccin de abstinencia de sustancias.
203
posible comorbilidad con otras enfermedades (problemas
de salud fsica, deterioro cognitivo, trastornos depresivos).
Trastorno de angustia
En los ancianos, la dificultad respiratoria durante las crisis,
la sensacin de mareo y el temor a caer son especialmente
frecuentes, as como los sntomas agorafbicos. Afecta ms
a la mujer.
Los pacientes con pnico de inicio tardo presentaran una
mayor frecuencia de disnea que aquellos ancianos con ini-
cio precoz de los sntomas.
Existe una mayor comorbilidad con enfermedades fsicas y
con trastornos depresivos secundarios.
La aparicin de una crisis de pnico por primera vez en un
anciano obliga ha hacer un estudio mdico que descarte
otras patologas.
Fobias
Las temticas fbicas no se diferencian esencialmente de
las de los adultos (salir de casa, quedarse slo, espacios
cerrados, etc.). La prevalencia de agorafobia (1,4-7,9%) es
mayor en la mujer, pudiendo recluir a los pacientes en su
casa alegando mareos o temor a caerse.
Trastorno obsesivo-compulsivo
Varan poco respecto a la de los adultos, pudiendo llegar a
prevalencias del 2%. La enfermedad suele aparecer antes
de los 50 aos y cursa de manera crnica hasta el final de
la vida. Es especialmente frecuente en ancianos la ideacin
obsesiva relacionada con imgenes o pensamientos de tipo
religioso.
204
Trastorno por estrs postraumtico
Puede ser la consecuencia de la cronificacin de un tras-
torno traumtico de la edad adulta o de un acontecimiento
vivido en la edad senil. Parece que el anciano poseera una
cierta capacidad de recuperacin frente a sucesos de gran
impacto emocional.
Diagnstico
Es fundamental la correcta identificacin del motivo desen-
cadenante a la hora de realizar el diagnstico. Dado que los
cuadros de ansiedad que debutan en edades tardas sue-
len ser de tipo secundario a otras patologas y/o asociados
al consumo de determinadas sustancias, se recomienda rea-
lizar una historia clnica detallada y diversas exploraciones
complementarias (hemograma, bioqumica, TSH).
Tratamiento
En primer lugar, debemos actuar sobre dficits de percepcin
(visuales, auditivos), as como sobre aquellas patologas org-
nicas o farmacolgicas que puedan generar o precipitar cua-
dros ansiosos.
Es conveniente programar y realizar actividades diarias y
regulares de ejercicio, as como el abordaje de los trastor-
nos de ansiedad mediante el uso de diversas estrategias psi-
coterpicas (entrenamiento respiratorio, relajacin muscu-
lar, terapias cognitivo-conductuales, etc.).
En el tratamiento farmacolgico se incluyen bsicamente las
benzodiacepinas y la buspirona. Dentro de las primeras, es
preferible usar en el anciano las de vida media corta o inter-
205
media para evitar el riesgo de acumulacin y las que se meta-
bolizan por conjugacin (loracepam y oxacepam). La supre-
sin deber realizarse de forma escalonada. La buspirona
puede ser til en ancianos con EPOC o apnea del sueo.
ANSIEDAD Y DEPRESIN EN LA EMBARAZADA
El tratamiento y el manejo de los trastornos depresivo y ansio-
sos en la mujer presenta determinadas peculiaridades biol-
gicas y vitales, en funcin del ciclo reproductivo y de las
circunstancias que se relacionan, directa o indirectamente
con l.
Durante el embarazo, la posibilidad de padecer una depre-
sin aumenta. La norma general es no administrar ningn
tipo de frmaco a la mujer gestante si no es estrictamente
necesario, con el fin de evitar riesgos al feto.
Si las manifestaciones del cuadro son leves, se deben reco-
mendar tratamientos no farmacolgicos (psicoterapia, pri-
vacin de sueo, etc.).
En los casos donde la paciente est tomando medicacin
antidepresiva, la suspensin de la misma supone un alto
riesgo de recada. Adems, es importante valorar que el tras-
torno afectivo incide sobre el cuidado que la madre tiene
sobre s misma (conductas autolesivas) y su futuro hijo,
pudiendo sufrir las consecuencias de una mala alimentacin
o de la ansiedad de la madre. As, pues, el tratamiento farma-
colgico de la depresin de la embarazada no est exento de
riesgos, pero la falta de tratamiento puede conllevar otros
potencialmente ms graves.
206
El grupo de expertos recomienda como primera lnea el tra-
tamiento con ISRS/IRSN. El riesgo de complicaciones gra-
ves en el recin nacido debidas al tratamiento de la madre
con ISRS o antidepresivos tricclicos durante los primeros
meses del embarazo no parece considerable. En el ltimo
perodo de la gestacin s aumenta ese riesgo de complica-
ciones.
Por otro lado, las consecuencias de no realizar un tratamiento
farmacolgico pueden ser ms graves, como las de utilizar
medicacin antidepresiva. Es importante recordar que la uti-
lizacin concomitante de recursos no farmacolgicos puede
favorecer la evolucin adecuada de la depresin.
DEPRESIN Y ANSIEDAD EN EL INMIGRANTE
La emigracin es el abandono, permanente, temporal o
cclico, del lugar de origen o residencia habitual, para insta-
larse en otro situado a considerable distancia geogrfica del
primero.
FACTORES DEL EMIGRANTE Y TRASTORNOS
MENTALES
Para conocer la relacin entre la emigracin y los trastornos
psiquitricos del emigrante es necesario considerar el efecto
de una amplia variedad de factores:
Edad del sujeto: Los ancianos suelen permanecer
ms vinculados a su pasado cultural que los nios o
adultos.
Motivos para emigrar: Ciertos hitos en el ciclo vital de las
personas, como el matrimonio, el divorcio, la muerte del
207
cnyuge, etc., se asocian a una mayor predisposicin
migratoria.
Circunstancias migratorias: Las experiencias migrato-
rias previas, la existencia o no de compatriotas en el pas
husped.
Similaridad entre el lugar de origen y el husped: Idioma, reli-
gin, clima, etc.
Actitud del emigrante hacia la cultura del nuevo lugar: Pue-
den darse varias posibilidades segn conserve o no la cul-
tura propia y segn o no adopte la cultura husped, de tal
forma que el emigrante podra integrarse, asimilarse, sepa-
rarse o hacerse marginal.
Personalidad del emigrante: Condicionar en parte la acti-
tud ante el cambio cultural y el curso de ste.
TRASTORNOS DEPRESIVOS Y ANSIOSOS
Las prdidas afectivas debidas a la emigracin forzosa, sobre
todo en refugiados, suelen producir cuadros de ansiedad,
depresin crnica, distimia, etc. Muchos emigrantes arras-
tran duelos prolongados, toda vez que siguen viviendo pr-
didas que ocurren cuando ellos ya no estn en el lugar de
origen.
Las formas de expresin de la sintomatologa depresiva pue-
den variar mucho en las diferentes culturas. Con frecuencia
las depresiones presentan mucha sintomatologa fsica y
somtica como cefalea, diarrea, dorsalgia, fatiga o palpita-
ciones.
Hay culturas donde las depresiones se manifiestan princi-
palmente por cuadros somatomorfos, ya que fomentan ms
208
la expresin somtica de la ansiedad o de la depresin que
la de sus aspectos emocionales o psicolgicos. Tambin es
posible que influya ms referir al profesional de otro medio
cultural, sntomas somticos que psicolgicos a la hora de
valorar sus quejas.
Es muy importante en el manejo explicar y comentar al
paciente emigrante, de una forma adecuada y sencilla, la
naturaleza y el motivo de su padecimiento. Por otro lado, es
fundamental asegurarse de que va a tener continuidad y
adherencia al tratamiento, ya que el coste del mismo y la
duracin puede en muchos casos condicionar el xito.
DEPRESIN Y ANSIEDAD EN EL PACIENTE
CON MOBBING
Concepto
El mobbing (psicoterrorismo laboral o acoso moral en el tra-
bajo ) es un comportamiento negativo entre compaeros o
entre superiores e inferiores jerrquicos, a causa del cual el
afectado/a es objeto de acoso y ataques sistemticos,
durante mucho tiempo. El mobbing es ms frecuente en per-
sonas del sexo femenino.
El objetivo de los psicoterroristas laborales es anular total-
mente a su vctima para conseguir a medio o largo plazo que
abandone la empresa, recortando para ello su capacidad de
comunicacin y de interaccin con los compaeros y com-
paeras, rebajando sus responsabilidades, por parte de una
o ms personas, con el objetivo y/o el efecto de hacerle sen-
tir de menos.
209
Aunque las causas del problema pueden ser de distinta natu-
raleza, fundamentalmente se centran en torno a aspectos
relacionados con la organizacin y dirigiendo contra l crti-
cas y mentiras infundadas de su actividad laboral e incluso
acerca de su vida particular.
El resultado es demoledor, ya que la persona objeto de acoso
pierde su autoestima, ve mermadas sus capacidades profe-
sionales, sus relaciones personales en el entorno laboral y
se autodestruye moralmente.
El mobbing se puede definir, pues, como el fenmeno en
que una persona o grupo de personas ejercen una violencia
psicolgica extrema, de forma sistemtica y recurrente al
menos una vez por semana y durante un tiempo prolongado
(ms de seis meses) sobre otra persona en el lugar de trabajo,
con la finalidad de destruir las redes de comunicacin de la
vctima o vctimas, destruir su reputacin, perturbar el ejer-
cicio de sus labores y lograr finalmente que esa persona o
personas acaben abandonando el lugar de trabajo.
Fases
Es difcil establecer una secuencia comn de hechos en el
transcurso de un proceso de acoso moral en el trabajo que
nos permita determinar una serie fija de fases que abarquen
desde su aparicin hasta su desenlace, cualquiera que fuera
ste.
Esta imposibilidad se debe sobre todo a las distintas pecu-
liaridades que en cada caso pueden presentar los acosado-
res, las vctimas y el entorno en el que se desarrolla el con-
flicto, as como del modelo de organizacin en el que se
desata el proceso.
210
Fase de conflicto
Es normal que aparezcan conflictos interpersonales en cual-
quier empresa como consecuencia de la existencia de gru-
pos y personas que frecuentemente tienen intereses y obje-
tivos distintos e incluso contrapuestos. Debido a esto surgen
problemas puntuales, roces o incluso choques entre per-
sonas que bien pueden solucionarse de forma positiva a
travs del dilogo o que, por el contrario, pueden constituir
el inicio de un problema ms profundo que tiene posibilida-
des de llegar a estigmatizarse, siendo en este segundo caso
cuando se entra en la fase siguiente. Cuando estos conflic-
tos puntuales comienzan a estigmatizarse, se produce un
punto de inflexin en unas relaciones que hasta ese
momento podran considerarse como satisfactorias o neu-
tras, siendo el punto de partida de una escalada de enfren-
tamientos.
Fase de mobbing o de estigmatizacin
En esta fase el acosador pone en prctica toda la estrategia
de hostigamiento en su vctima, utilizando para ello, siste-
mticamente y durante un tiempo prolongado, una serie de
comportamientos perversos cuyo objetivo es ridiculizar y
apartar socialmente a la vctima. Se puede decir que esta
segunda fase ya es propiamente de mobbing. La vctima no
puede creer lo que est sucediendo y puede llegar incluso a
negar la evidencia ante la pasividad, la negacin o la evitacin
del fenmeno por el resto del grupo al que pertenece. Esta
fase es muy duradera en el tiempo y sirve para estigmatizar
a la vctima con el consentimiento e incluso con la colabo-
racin activa o pasiva del entorno.
211
Fase de intervencin desde la empresa
Lo que en principio era un conflicto conocido bsicamente
por los miembros del grupo al que pertenece la vctima trans-
ciende a la direccin de la empresa. Pueden ser varias las
formas de actuacin que se pueden poner en prctica, gene-
ralmente por el departamento de recursos humanos o la
direccin de personal.
Fase de marginacin o exclusin de la vida laboral
Esta ltima fase suele desembocar en el abandono de la
vctima de su puesto de trabajo, muy probablemente tras
haber pasado por largas temporadas de baja. Los tra-
bajadores/as de las administraciones pblicas suelen
pedir cambios de puesto de trabajo que en pocas oca-
siones se materializan, mientras que en la empresa pri-
vada parte de las vctimas deciden aguantar estoica-
mente en su puesto de trabajo y atraviesan un calvario
que tiene consecuencias muy negativas para su salud.
Unos y otros sufren un agravamiento del problema, tanto
dentro como fuera de l a empresa. En l os casos ms
extremos los trabajadores/as acosados pueden llegar al
suicidio.
Consecuencias del mobbing
Los acosadores ponen en marcha esta maquinaria demole-
dora por distintas razones, entre las que podemos destacar
los celos, la envidia, no slo centrada esta ltima sobre los
bienes materiales de la vctima, sino sobre las cualidades per-
sonales positivas de la misma, como puede ser su inteligen-
cia, su brillantez personal, su ecuanimidad, etc.
212
Es habitual que los ataques se produzcan porque la vctima
tenga ciertos rasgos diferenciales respecto al resto del grupo,
como por ejemplo el color de su piel o alguna caracterstica
fsica que es aprovechado por el acosador para ensaarse
con ella.
El acoso laboral tiene como objetivo intimidar, apocar, redu-
cir, aplanar, amedrentar y consumir emocional e intelectual-
mente a la vctima, con vistas a eliminarla de la organizacin
o a satisfacer la necesidad insaciable de agredir, controlar y
destruir que suele presentar el hostigador, que aprovecha la
situacin que le brinda la situacin organizativa particular
(reorganizacin, reduccin de costes, burocratizacin, etc.)
para canalizar una serie de impulsos y tendencias psicop-
ticas.
Nos encontramos ante un tipo de agresin extremadamente
sutil en cuanto perversa, ya que se trata de un comporta-
miento premeditado, que se ejecuta segn una estrategia
minuciosamente preconcebida con un objetivo claro y con-
creto: la anulacin de la vctima.
Clnica
El cuadro clnico que define al mobbing reviste dos formas
principales:
Depresin
La clnica sera muy parecida al sndrome de desgaste pro-
fesional o de burnout, producindose un agotamiento fsico
y/o psicolgico, una actitud fria y despersonalizada en la rela-
cin hacia los dems y un sentimiento de inadecuacin a las
tareas que ha de realizar. Estas manifestaciones pueden lle-
213
var precisamente a confundirse con cuadros poco precisos
de depresin.
Estrs y ansiedad
El cuadro es muy similar al trastorno de estrs postraumtico
con intrusiones obsesivas, sueos repetitivos relacionados
con la situacin de acoso, hiperactividad, irritabilidad y des-
arrollo progresivo de conductas de evitacin (reuniones, dis-
cusiones, etc.).
Manejo
Es importante solucionar varios frentes: las personas (vcti-
mas, agresores, cmplices), la empresa (y el inters por resol-
ver el conflicto) y una legislacin laboral adecuada.
Se pretende fundamentalmente conseguir:
Desactivacin emocional:
- Superar la negacin del acoso.
- Canalizar la ira y la rabia a travs del humor y la compren-
sin.
Organizar una respuesta eficaz:
- La somatizacin a la aceptacin del dolor.
- La sumisin a la autoafirmacin asertiva.
- La introyeccin de la culpa a la extroyeccin.
Para conseguir todo esto, es necesario que la vctima est
protegida del acoso psicolgico y luche en igualdad de con-
diciones con el agresor. Por ello, en muchas ocasiones nece-
sitar ayuda farmacolgica que disminuya la ansiedad y el
posible cuadro depresivo acompaante. Si el cuadro se
caracteriza por la prdida de autoestima, fatiga, aislamiento
o nimo bajo, puede ser necesario introducir un antidepre-
214
sivo. Actualmente, no existen claras evidencias de un antide-
presivo sobre otro en relacin a la eficacia del tratamiento de
la depresin en el mobbing.
Una estrategia muy importante en el manejo del mobbing es
identificar objetivamente en qu consisten los elementos
hostiles y provocadores. La vctima deber aprender a ser
imperturbable, actuar con sangre fra y no entrar nunca en
el juego del agresor, aunque resulte difcil.
Cuando se tangan todos los datos objetivos sobre las for-
mas de maltrato, se debe poner el problema en conocimiento
de las personas que puedan ayudarnos (mdico de empresa,
comit de empresa, sindicatos, etc.), as como plantearse
demandar el caso a la justicia.
DEPRESIN Y ANSIEDAD EN EL BURNOUT
El desgaste profesional o burnout es un estado de fatiga o
frustracin relacionado con el trabajo, en una persona que no
padece otra alteracin psicolgica, en un puesto de trabajo
en el que antes ha funcionado bien y que ya no puede con-
seguirlo de nuevo si no es por una intervencin externa o por
un reajuste.
Se trata de un estado emocional de desadaptacin o frustra-
cin, en relacin con expectativas previas, que se produce
en los profesionales al cabo de un tiempo de dedicacin al
ejercicio de su profesin.
Causas
Puede ocasionarse tanto por un excesivo grado de autoexi-
gencia como por la escasez de recursos; es decir, por una
215
discrepancia entre lo que uno espera y lo que realmente es
la vida laboral cotidiana.
Este sndrome tiene su origen en una respuesta inadecuada
a un estrs emocional crnico cuyos rasgos principales son:
un agotamiento fsico y/o psicolgico, una actitud fria y des-
personalizada en la relacin hacia los dems y un sentimiento
de inadecuacin a las tareas que ha de realizar. Los facto-
res relacionados con el sndrome se reflejan en la tabla 12.
Sntomas
Se pueden agrupar en 4 reas:
Psicosomticos: Suelen ser de presentacin precoz, apa-
reciendo dolores de cabeza, insomnio, alteraciones gas-
trointestinales, prdida de peso, dolores musculares e
hipertensin arterial.
Conductuales: Absentismo laboral, aumento de la con-
ducta violenta, abuso de frmacos y alcohol, problemas
familiares y comportamientos de alto riesgo.
Emocionales: Distanciamiento afectivo, irritabilidad, dificul-
tad de concentracin, etc.
Tabla 12. Factores que se relacionan con el burnout
Trabajo Falta de identificacin con el puesto, excesiva
burocracia, limitaciones para realizarse como
profesional, falta de grupo
Relaciones Desprestigio de su labor, disparidad
sociales de intereses entre el profesional y la organizacin a la
que pertenece.
Autoestima Falta de participacin en los objetivos y en las
decisiones, falta de respaldo por parte de la
organizacin ante los conflictos, falta de carrera
profesional o de productividad
216
Defensivos: negacin de sus emociones, desplazamiento
de sentimientos hacia otras personas o cosas.
El burnout es un proceso continuo, de comienzo insidioso,
paulatino e incluso larvado, donde se pueden distinguir
varias fases (tabla 13).
Diagnstico
El cuestionario de Maslach (Maslach Burnout Inventory) es el
ms empleado en todo el mundo para el diagnstico de este
sndrome.
Existe una versin traducida y validada en Espaa que valora
3 subescalas (Moreno y cols.), aunque actualmente hay una
versin posterior (Gil-Monte) de 16 tems:
Cansancio emocional (9 tems).
Despersonalizacin (5 tems).
Logros o adaptacin personal (8 tems).
Manejo
A la hora de enfrentarse al desgaste profesional, el trabaja-
dor debe reconocerlo en uno mismo, preguntndose qu es
Tabla 13. Fases o estados sucesivos del burnout
Fase Caractersticas
Fase 1 Falta de identificacin con el puesto, excesiva burocracia,
limitaciones para realizarse como profesional, falta de
grupo
Fase 2 Se produce un sobreesfuerzo del sujeto como respuesta a
ese desajuste, apareciendo fatiga y ansiedad.
Fase 3 Cambio de actitudes y de conductas con el fin de
defenderse de las tensiones. Esta fase sera el burnout
totalmente instaurado.
217
lo que ms estrs le produce y si est en su mano modificar
en algo esa situacin.
Es fundamental que se reconozca como persona vlida y bien
formada, capaz de sacar adelante su trabajo, aunque no en
las mejores condiciones. Por ltimo, debe luchar para que su
entorno social est correctamente estructurado.
En muchos casos, al inicio del cuadro, ser necesario un tra-
tamiento ansioltico e hipntico. Si el cuadro se caracteriza por
la prdida de autoestima, fatiga, aislamiento o nimo bajo,
puede ser necesario introducir un antidepresivo. Actualmente,
no existen claras evidencias de un antidepresivo sobre otro
en relacin a la eficacia del tratamiento de la depresin en el
burnout.
Prevencin
Segn Herzberg, existiran unos factores motivacionales (tra-
bajo interesante y retador, responsabilidad, reconocimiento
de logro) que todos tenemos de perfeccionarnos en nuestro
trabajo y unos factores de mantenimiento (compaeros agra-
dables, seguridad, salario, vacaciones).
Segn este autor, seran los primeros factores los que real-
mente producen satisfaccin en el trabajo y los ms efica-
ces para motivar al individuo y los que impulsan a rendir ms.
Los factores de mantenimiento sirven para evitar la insatis-
faccin, pero tienen un mnimo efecto sobre las actitudes
ante el trabajo.
Un programa de prevencin debera incluir tanto una interven-
cin individualizada, donde se consideren las habilidades
individuales y sus necesidades, y otra organizacional, donde
218
se contemplara la presin del trabajo, el rol del profesional,
la estructura jerrquica, etc. El objetivo final sera la reduc-
cin de la indefensin, el fatalismo y las tensiones. Junto a
estos programas preventivos generales, tambin resultan
eficaces estrategias de prevencin precoz de estrs, enca-
minadas a un tratamiento precoz (tabla 14).
DEPRESIN Y ANSIEDAD EN EL ESTRS
POSTRAUMTICO
Para el DSM-IV dentro de la clasificacin actual de los tras-
tornos de angustia encontramos una entidad nosolgica
propia, los trastornos por estrs postraumtico.
Un grupo internacional de expertos de 23 paises (Uhlenhuth
EH, et al. J. Clin. Psychopharmacol 1998, 18: 27-31) han
consensuado a los ISRS (fluoxetina, sertralina, paroxetina)
los antidepresivos de eleccin, y a la venlafaxina retard el fr-
maco de segunda eleccin.
Tanto el citalopram como los inhibidores de la monoamino-
oxidasa (IMAO) y los tricclicos (con excepcin de la desipra-
mina) son tiles para aliviar los sntomas. Slo en caso de
ausencia de respuesta a los ISRS y a la venlafaxina retard
Tabla 14. Medidas a tomar para evitar el estrs laboral
Disear horarios de trabajo que eviten conflictos con la vida familiar.
Fomentar la participacin de los trabajadores en las decisiones
que les afecten.
Las asignaciones de trabajo debern ser compatibles con las capacidades
y recursos del trabajador.
Definir claramente los papeles y responsabilidades en el trabajo.
Crear oportunidades para la interaccin social dentro del trabajo.
219
se deberan usar los tricclicos, que, como se sabe, algunos
pacientes parecen mostrar una intolerancia importante a sus
efectos colinrgicos.
BIBLIOGRAFA
American Psychiatric Association. Benzodiazepine: dependence, toxi-
city, and abuse. Washington: American Psychiatric Association, 1990.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 4. Ed. Text Revision (DSM-IV-TR). Washington: Ame-
rican Psychiatric Association, 2000.
American Psychiatric Association. Trastorno de ansiedad generalizada.
Tratamiento. Barcelona: Medical Trends, 2000; 89-90.
Ayuso JL, Alfonso S, Rivera A. Chilhood separation anxiety and panic
disorder: A comparative study. Prog Neuropsychopharmacol Biol
Psychiatry 1989; 13:665-71.
Bobes J, Saiz PA, Gonzlez MP. Manejo de los trastornos mentales y
del comportamiento en asistencia primaria. 2 ed. Oviedo: Gofer, 1997.
Campos R, Lobo A. La psiquiatra de enlace con Atencin Primaria.
En: Lobo A, Campos R, eds. Manejo del paciente con trastornos de
ansiedad en Atencin Primaria. Madrid: Doyma, 2000.
Castillo R., Waitzkin H, Ramrez Y, Escobar J. I. Somatization in primary
care with a focus on inmigrants and refugees. Archives of Family Medi-
cine, 1995; 4(7):646-73.
Gale C. Anxiety Disorder. BMJ 2000; 321:1.204-07.
Gnzalez Rodrguez VM, de Cabo Astorga MA, Martn Martn MA: El
mobbing. Aspectos conceptuales y cuestiones prcticas para el mdico
de familia sobre las conductas de acoso psicolgico en el trabajo. Ed:
IM&C. Madrid, 2004.
James A. Russell, Core Affect and the Psychological Construction of
Emotion, Psychological Review Copyright 2003 by the American
Psychological Association, Inc. 2003, Vol. 110, No. 1, 145-72.
220
Karl Aquino University of Delaware, A Relational Model of Workplace-
Victimization: Social Roles and Patterns of Victimization in Dyadic Rela-
tionships, Journal of Applied Psychology Copyright 2004 by the Ame-
rican Psychological Association 2004, Vol. 89, No. 6, 1.023-34.
Katon W, roy-Byrne PP. Mixed anxiety depression. J. Abnorm Psychol
1991; 100:337-45.
Mardomingo MJ. Psiquiatra del nio y del adolescente. Madrid: Daz de
Santos. 1994.
Parmelee DX. Child and adolescent psychiatry. St. Louis, Misouri: Mosby,
1996.
Sanjun Arias J, Balanz Martnez V. Trastornos del humor secunda-
rios a dao cerebral, enfermedades mdicas o frmacos. En: Cervera
Enguix S., Baca Baldomero E., Cuenca Fernndez E., et al. (eds.).Tras-
tornos del humor. Madrid: Panamericana 2000.
Stocky A, Lynch J. Acute psychiatric disturbance in pregnancy and the
puerperium. Baillieres Best pract res Clin Obstet Gynaecol 2000;
14(1):73-87.
Stotland NL. La mujer en la psiquiatra. Tratado de psiquiatra. Barce-
lona: Ancora, 1996; 1.421-43.
Terr LC. Childhood traumas: an outline and overview. Am J Psychiatry
1991; 148. 10-20.
Toro J. Trastornos obsesivos en la infancia y adolescencia. En: Vallejo
J, dir. Estados obsesivos, 2. Ed. Barcelona: Masson, 1995.
Tueth MJ. Anxiety in the older patient: differential diagnosis and treat-
ment. Geriatrics 1993; 48:51-4.
Vallejo J, Gast C. Clasificacin de los trastornos de ansiedad. En:
Vallejo J, Gast C, eds. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin.
Barcelona: Salvat, 1991; 3-11.
221
La depresin como
enfermedad crnica
INTRODUCCIN
El concepto de la depresin como enfermedad crnica podra
estudiarse desde la perspectiva de la permanencia de la sin-
tomatologa durante un determinado perodo de tiempo,
caracterstica sta de un subtipo de depresin y condicin
necesaria, por tanto, para el diagnstico de la misma: la dis-
timia, cuyos criterios diagnsticos, segn la Clasificacin de
la DSM-IV, se corresponden con un estado de nimo depri-
mido crnico, durante al menos la mitad del tiempo, al menos
durante dos aos, y que presenta por lo menos tres de los
siguientes sntomas:
1. Prdida o aumento de apetito.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Fatiga o falta de energa.
4. Baja autoestima.
5. Dificultad para concentrarse o tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
Se caracteriza, pues, por una alteracin depresiva crnica del
estado de nimo, los pacientes que la padecen, aunque tie-
nen das o semanas en los que se encuentran bien, la mayor

222
parte del tiempo se sienten cansados y deprimidos y nada les
satisface. Tienen tendencia al retraimiento, estn meditabun-
dos, quejumbrosos, duermen mal y se sienten incapaces de
todo, aunque habitualmente pueden hacer frente a las deman-
das bsicas de la vida cotidiana. En las antiguas clasificacio-
nes era conocida como depresin neurtica.
Sin embargo, otras teoras proponen que la caracterstica
de la cronicidad podra aparecer en cualquier tipo de depre-
sin, y que su resultado sea la va final de la compleja inter-
accin de factores biolgicos, psicosociales y teraputicos.
Se han propuesto factores relacionados con la propia perso-
nalidad de los pacientes que padecen este tipo de problema,
generalmente con elevados ndices de neuroticismo, facto-
res sociales estresantes asociados continuados y muy varia-
dos, falta de apoyo social, y otros factores de riesgo como
la edad avanzada o problemas mdicos asociados (hipotiroi-
dismo subclnico, hipoactividad serotoninrgica y noradre-
nrgica, etc.). Es posible que la relacin con los retrasos en
el inicio de los tratamientos o la eleccin inadecuada de los
mismos (en cuanto a los principios activos, dosis, o pautas
posolgicas) pueda jugar un papel sustancial en la etiopa-
togenia. Se ha observado que la mayora de los pacientes
tienen antecedentes previos de numerosos episodios, de
larga duracin, frecuente existencia de sntomas residuales,
con mayor cronicidad tambin de los episodios depresivos
previos y menor intensidad de los episodios agudos poste-
riores.
En un estudio prospectivo realizado por Mueller y colabora-
dores, la mayora de los pacientes experiment, al menos,
una recada en los 15 aos posteriores a la recuperacin,
Figura 1. Probabilidad de recurrencia de la depresin
223
La depresin como enfermedad crnica
definida como un perodo de ocho semanas consecutivas
sin sntomas o con sntomas mnimos. En este estudio se
hizo seguimiento a 380 pacientes, durante 15 aos despus
de la recuperacin de un episodio ndice de depresin mayor;
los resultados se analizaron mediante el mtodo de Kaplan-
Meier. El porcentaje de recurrencia fue del 85% entre los 380
pacientes recuperados y del 58% entre los pacientes que se
mantuvieron bien durante al menos cinco aos (figura 1).
Estudios anteriores han demostrado que la probabilidad de
una recurrencia aumenta con el nmero de episodios de
depresin subsiguientes al episodio ndice: la probabilidad
de recurrencia despus de un primer episodio es de 50%,
cifra que se eleva a 90% si se han sufrido tres o ms episo-
dios depresivos.
Puede resultar problemtico, no slo para los trabajos de
investigacin, sino sobre todo para la prctica clnica diaria
1,0
0,8
0,6
N = 380
0,4
0,2
0
1 3 5 7
Aos posteriores a la recuperacin
P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
a
c
u
m
u
l
a
d
a
d
e
r
e
c
u
r
r
e
n
c
i
a
11 13 9 15
224
relacionada con la depresin, el gran nmero de escalas exis-
tentes para evaluar el grado y gravedad de la sintomatologa
depresiva. La HAM-D, tanto en su modalidad de 17 tems
(HAM-D17) como en la de 21 (HAM-D21), se utiliza con
mucha frecuencia para monitorizar la depresin en estudios
clnicos, pero puede ser muy larga e inapropiada para el con-
texto clnico, al igual que la Montgomery-sberg Depression
Rating Scale (MADRS), que se utiliza en forma habitual en
condiciones de investigacin para demostrar la eficacia de los
medicamentos antidepresivos, pero puede consumir dema-
siado tiempo en el contexto clnico. Para el uso clnico, la
encuesta QIDS est disponible en dos formatos, uno dise-
ado para el clnico (QIDS-C) y otro para el paciente (QIDS-
SR). El Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) puede ser
til cuando se dispone de poco tiempo, ya que es autoapli-
cable por el propio paciente; tambin es til, y ms cono-
cida en nuestro medio, el Beck Depression Inventory (BDI),
un cuestionario de 21 tems, tambin auto-administrado,
que evala actitudes depresivas.
FACTORES DE RIESGO
Ya hemos comentado que en la cronicidad de la depresin
pueden intervenir numerosos factores, desde la ausencia de
tratamiento a la realizacin de un tratamiento inadecuado, o
la utilizacin de frmacos inapropiados (como las benzodia-
cepinas) o el uso de antidepresivos en dosis no teraputi-
cas. Las causas pueden ser muy variadas, desde la falta de
un adecuado diagnstico, como ocurre en los cuadros
depresivos cuyos sntomas no son suficientemente intensos
y se produce una minusvaloracin de stos, o que incluso
se justifiquen por determinados acontecimientos vitales des-
225
favorables. Otros factores que pueden intervenir en el man-
tenimiento de los sntomas son determinados rasgos de la
personalidad, como los ya referidos (el neuroticismo), las
actitudes disfuncionales, la introversin, la dependencia, los
rasgos obsesivos, la hipersensibilidad interpersonal. La falta
de respuesta a un determinado tratamiento correspondera
a una depresin resistente, a la que nos referiremos ms
adelante, y cuyo diagnstico diferencial debemos efectuar
para tomar las medidas correctoras necesarias. Existen tam-
bin factores relacionados con acontecimientos vitales estre-
santes, la comorbilidad, o la dependencia de sustancias que
pueden influir en la persistencia de los sntomas, aunque
algunos podran ser ms la consecuencia que la causa del
trastorno. Otros factores psicolgicos, sociales o mdicos
pueden desempear una funcin en el desarrollo y el trata-
miento de los trastornos depresivos crnicos.
DEPRESIN RESISTENTE VS DEPRESIN
CRNICA
El concepto de depresin resistente se refiere al de un epi-
sodio depresivo que no ha mejorado de manera suficiente
tras el tratamiento con un frmaco antidepresivo (de eficacia
contrastada), utilizado en dosis teraputicas y durante un
tiempo adecuado. Hasta un 30-40% de los pacientes no
responden tras un primer tratamiento, y entre el 5 y el 10%
no responden a tratamientos ms intensivos.
Los criterios de resistencia se establecieron inicialmente
segn el patrn de respuesta a la imipramina (a dosis medias
de 150 mg), aunque posteriormente se sustituyeron por cri-
terios de resistencia con dosis ms elevadas (hasta 300
226
mg/da, o un tricclico equivalente, o un tratamiento con fenel-
zina, o tratamiento con terapia electroconvulsiva).
Los criterios bsicos de depresin resistente quedaron esta-
blecidos, tras las revisiones posteriores, como un episodio
depresivo que no responde a 300 mg de impipramina/24 h.,
o a un antidepresivo equivalente, con un tiempo mnimo de
espera para la remisin de 6 semanas, y habiendo asegu-
rado la adherencia al tratamiento.
En el diagnstico diferencial entre una depresin resistente
y una depresin endgena recurrente crnica se deben tener
siempre en cuenta una serie de cuestiones:
El diagnstico correcto: La presencia de otros trastornos
de la salud mental (no afectivos o subtipos de depresin
que requieren tratamientos especficos, comorbilidad con
otros trastornos psiquitricos); presencia de comorbilidad
mdica asociada o la existencia de interacciones farma-
colgicas en pacientes polimedicados.
El tratamiento correcto: En muchas ocasiones el origen de
una depresin resistente y la confusin con una depresin
crnica es el error en el tratamiento. Las dosis y la duracin
de los tratamientos deben estar basadas en las recomen-
daciones internacionalmente aceptadas. La utilizacin de
la dosis ptima, durante un tiempo mnimo de 6-8 sema-
nas se estima como la duracin ms adecuada. La dosis
de equivalencia corresponde a 300 mg de imipramina al
da, aunque con la introduccin de los inhibidores de recap-
tacin de serotonina el tratamiento se ha simplificado
mucho, lo que permitira menos posibilidades de resisten-
cia; sin embargo, se han observado tambin infradosifica-
ciones con principios activos de este grupo farmacolgico.
227
La mala adherencia al tratamiento tambin puede estar en
la base de la resistencia del episodio depresivo, por lo que
siempre debe valorarse, adems de tener en cuenta las
posibles intervenciones psicoteraputicas de apoyo que
pudieran ser de utilidad.
La respuesta teraputica: Se debe evaluar sobre los cam-
bios en la gravedad de la depresin. Se ha demostrado
que lograr la remisin de los sntomas durante los primeros
tres meses de tratamiento es un factor protector, ya que
disminuye el riesgo de recada y recurrencia hasta por dos
aos, aunque el plan debe ser individualizado, y teniendo
en cuenta los condicionantes personales del paciente, fami-
liares, sociales, etc. El planteamiento de objetivos razona-
bles debe incluir siempre la remisin, la recuperacin fun-
cional, la prevencin de recadas y de recurrencias a largo
plazo, etc., aunque los patrones de los planes de cuida-
dos no deben ser idnticos para todos y cada uno de nues-
tros pacientes.
Nmero de ensayos teraputicos farmacolgicos: El diag-
nstico de depresin resistente debera conllevar una
serie de estrategias teraputicas efectivas ordenadas,
basadas en el conocimiento profundo de los frmacos a
emplear, por lo que resulta lgico pensar que tras utilizar
dos ensayos en Atencin Primaria (ISRS/IRSN) a dosis
ptimas y el tiempo establecido, el paciente fuera valo-
rado por salud mental para determinar asociaciones de
frmacos, incrementos de dosis u otras posibilidades
teraputicas.
En la tabla 1 se recogen algunas diferencias entre depresin
crnica y resistente.
228
Tabla 1. Diferencias entre depresin crnica y resistente
En las depresiones crnicas hay una refractariedad aparente.
Persistencia de sntomas por errores en el tratamiento (dosis o duracin
inadecuadas).
Errores diagnsticos:
Mscara depresiva de trastornos neurticos o de trastorno borderline.
Refractariedad o cronicidad debida a problemas mdicos dubyacentes
(cncer, diabetes, hipotiroidismo, etc.).
Dos tipos de crnicos-resistentes:
Marcado neuroticismo previo, baja respuesta a los antidepresivos en el
primer episodio o ndice, sntomas endgeno e historia familiar de
depresin unipolar.
Sntomas psicticos, resistentes al litio, disfuncin tiroidea y resistencia
biolgica real.
Predominio de:
Cronicidad, mayor de dos aos o toda la vida en depresivos crnicos y
resistentes unipolares no melanclicos.
Exacerbacin por noxas ambientales.
Resistencia al tratamiento durante su curso, aunque en un primer
episodio hubiera buene respuesta.
Intercambiabilidad entre rasgos de personalidad y humor.
Diferentes formas de cronicidad:
Depresin mayor crnica primaria:
- Unipolar o bipolar.
- No distmica.
- De inicio tardio.
- No resuelta a causa de tratamiento insuficiente o inadecuado.
Depresin mayor crnica secundaria:
- Residual a otros trastornos psiquitricos no afectivos o a trastornos
mdicos.
Trastorno distmico o depresin caracterolgica o menor crnica:
- Mayor inicio en edad infantojuvenil.
- Sntomas leves persistentes.
Doble depresin:
- Trastorno distmico en el que aparece un episodio de depresin
mayor.
Depresin refractaria crnica:
- Resistente a un tratamiento mnimo de 2 aos.
Depresin refractaria remitente:
- Puede remitir espontneamente, aunque no haya respondido a
tratamientos previos.
Fuente: Adaptado de Chinchilla A, et al. Gua teraputica de las depresiones.
Barcelona: Masson; 1999.
229
DEPRESIN CRNICA Y TRATAMIENTO
Parece evidente que las depresiones crnicas no constitu-
yen un grupo homogneo y que, por tanto, no podr reco-
mendarse un tratamiento de eleccin nico para todas ellas.
Es posible afirmar que el tratamiento (farmacolgico y no far-
macolgico) consigue resultados en un elevado porcentaje
de casos.
Las estrategias farmacolgicas sern similares independien-
temente del grupo farmacolgico elegido (tricclicos, ISRS,
IRSN, IMAO), y se obtiene tambin beneficio sobre el dete-
rioro psicosocial de los pacientes con estos trastornos. El
primer paso ser elegir el principio activo a utilizar, en cuya
decisin ser muy importante tener en cuenta el balance
riesgo-beneficio, valorando los posibles efectos secunda-
rios del frmaco. Otras cuestiones a tener en cuenta, obvia-
mente, sern aquellas relacionadas con la eficacia, la tole-
rabilidad y el coste. Los ensayos clnicos ms numerosos
son aquellos que se han realizado con antidepresivos triccli-
cos y con ISRS. La eficacia parece similar para ambos gru-
pos teraputicos, teniendo los segundos un menor nmero
de efectos adversos graves, menos contraindicaciones y
menos abandonos del tratamiento. La mayora de los estu-
dios clnicos aleatorios, doble ciego y controlados con pla-
cebo que han estudiado la prevencin, tanto de recadas
como de recurrencias, mediante ISRS e IRSN, han tenido
entre seis meses y un ao de duracin. La tabla 2 resume
los estudios controlados con placebo en los que se ha utili-
zado ISRS, inhibidores de la recaptacin de serotonina y nor-
epinefrina y antidepresivos atpicos para la prevencin de
recadas y recurrencias; slo dos de estos estudios duraron
230
dos aos. En un estudio se evalu la eficacia de la monote-
rapia con sertralina en la prevencin de recurrencias durante
dos aos, pero no se encontr una diferencia significativa
en comparacin con placebo; en otro, se evalu la eficacia
de la paroxetina, en combinacin con psicoterapia y/o sesio-
nes de manejo clnico, en la prevencin de recurrencias,
durante dos aos, en pacientes con depresin recurrente y
tampoco hubo diferencias significativas entre paroxetina y
placebo.
Otras sustancias que tambin han demostrado su efectividad
en diferentes ensayos clnicos han sido la moclobemida o la
nefazodona, sobre todo combinada con terapia cognitivo-
conductual. Otros antidepresivos empleados han sido la mir-
tazapina, reboxetina, etc. Tambin se han empleado algu-
nos antipsicticos, como la amisulpirida, aunque sern
precisos ms estudios que avalen los datos de los que hasta
ahora disponemos.
Ya hemos comentado que el objetivo de la remisin sinto-
mtica en el trimestre inicial del tratamiento es fundamental
Tabla 2. Estudios aleatorios, doble ciego, controlados con placebo
de recada y recurrencias de episodios depresivos
6 meses 1 ao 2 aos
Venlafaxina XR x x x
Duloxetina x
Escitalopram x x
Bupropion x
Sertralina x x
Paroxetina x x
x= Demostrada prevencin de recada/recurrencia al trmino del tratamiento.
231
al resultar ste un factor protector para evitar la cronificacin,
pues disminuye el riesgo de recada y de recurrencia hasta en
dos aos. Posteriormente se recomienda mantener el trata-
miento de continuacin al menos 16 semanas, para preve-
nir la aparicin de recadas, incluso en pacientes sin factores
ni antecedentes personales ni familiares de riesgo. La nece-
sidad de instaurar un tratamiento de mantenimiento se debe
individualizar teniendo en cuenta el riesgo de recurrencia, la
gravedad del episodio ndice, los antecedentes personales
de efectos adversos ante la toma de la medicacin antidepre-
siva, el apego del paciente al tratamiento mdico, etc.
Cuando no existen sntomas residuales al final del tratamiento
la posibilidad de recada o recurrencia disminuye significati-
vamente en comparacin con aquellos pacientes que si pre-
sentan esa sintomatologa residual. Paykel recomienda tra-
tamientos de mantenimiento entre 9-12 meses tras realizar
un estudio de seguimiento longitudinal de 64 pacientes con
depresin en el que analiz la relacin entre los sntomas
residuales y el pronstico del tratamiento. Repeta las eva-
luaciones trimestralmente hasta la remisin o hasta comple-
tar 15 meses si no se alcanzaba la misma. Los pacientes
que experimentaron remisin de la sintomatologa fueron
evaluados a intervalos trimestrales durante otros 12-15
meses. De los 60 pacientes, 19 de ellos, un 32% presenta-
ron sntomas residuales, evaluados mediante la escala HAM-
D17, con una puntuacin mayor o igual a 8, y la presencia
de estos sntomas se asoci a una tasa aumentada de reca-
da temprana, la que ocurri en 76% de los pacientes con
sntomas residuales, y en 25% de los pacientes sin estos sn-
tomas. Se concluy que la presencia de sntomas residuales
es un factor predictor de recada temprana (figura 2).
232
Los ISRS han condicionado, desde su aparicin, el trata-
miento de las depresiones crnicas, fundamentalmente de
la distimia, relegando al habitual abordaje psicoteraputico
(terapia interpersonal, analtica, cognitiva, cognitivo-conduc-
tual, familiar, etc.) a un plano coadyuvante. Lo cierto es que
los tratamientos psicoteraputicos no han conseguido, al
menos por si solos, lo que se esperaba de ellos, si bien exis-
ten algunos aspectos, fundamentalmente factores no nucle-
ares de la depresin, como los rasgos de personalidad pre-
mrbida o la adaptacin social; es decir, factores relacionados
con aspectos psicosociales e interpersonales, seran los que
ms podran beneficiarse de este tipo de tratamientos no
farmacolgicos estructurados. Se debera establecer una
relacin sinrgica entre ambos tratamientos, puesto que la
mejora conseguida con el apartado farmacolgico puede
Figura 2. Proporcin de recada relacionada con la presencia
o ausencia de sntomas residuales
1,0
0,8
0,9
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,1
0,2
0
1 2 4 6 8 10 12 14 3 5 7
M
Sin sntomas residuales
(HAM-D17 7)
Con sntomas residuales
(HAM-D17 8)
P
r
o
p
o
r
c
i
n
d
e
r
e
c
a
d
a
11 13 9 15
Fuente: Adaptado de Paykel ES, et al. Residual symptoms after partial remission:
an important outcome in depression. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.
233
ser empleada por las terapias de la psicoterapia, fundamen-
talmente para aprovechar las mejoras en la comunicacin y
en la participacin del paciente en el trabajo psicoteraputico
activo.
Como observbamos en la tabla 2, slo Venlafaxina de
liberacin retardada ha demostrado, en el estudio PRE-
VENT (Prevention of Recurrent Episodes of Depression
with VENlafaxine XR for Two Years) la capacidad para pre-
venir la probabilidad de sufrir un nuevo episodio depresivo
al instaurarse un tratamiento de mantenimiento de dos
aos. Los resultados de dicho estudio reflejan que hubo
menor probabilidad de recurrencia a los seis meses y
mayor tiempo libre de recurrencia al mes 12 con venlafa-
xina de liberacin retardada que con placebo: la probabi-
lidad de prevenir un nuevo episodio fue de 92% usando
venlafaxina XR durante el ao 2 de mantenimiento, versus
55% usando placebo. Es importante destacar que la remi-
sin de los sntomas puede no ser suficiente, y que se
debera considerar el tratamiento de mantenimiento en
algunos pacientes, con el objetivo de prevenir recurren-
cias. De igual manera, las conclusiones del estudio reco-
miendan reevaluar de forma peridica la utilidad a largo
plazo del frmaco elegido para el tratamiento de la depre-
sin crnica, en este caso la venlafaxina de liberacin retar-
dada, en cada paciente. El estudio PREVENT aporta sufi-
ciente evidencia acerca de la utilidad de venlafaxina de
liberacin retardad en la consecucin de ese objetivo, por
lo que los profesionales de Atencin Primaria deben tenerlo
en cuenta a la hora de abordar la depresin endgena
recurrente como una enfermedad crnica.
234
BIBLIOGRAFA
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. 4th ed. Text Revision. Washington, DC; 2000:369-
76.
American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment
of Patients With Major Depression. 2nd ed. Arlington, VA: American
Psychiatric Association; 2000.
Chinchilla A, Cebollada A, Vega M, Huerta M, Prieto R. Gua terapu-
tica de las depresiones. Barcelona: Masson; 1999.
Detke MJ, Wiltse CG, Mallinckrodt CH, et al. Duloxetine in the acute
and long-term treatment of major depressive disorder: a placebo- and
paroxetine-controlled trial. Eur Neuropsychopharm. 2004; 14:457-70.
Keller MB, Kocsis JH, Thase ME, et al. Maintenance phase efficacy of
sertraline for chronic depression: a randomized controlled trial. JAMA.
280:1.665-72.
Montgomery SA, Entsuah R, Hackett D, et al. Venlafaxine versus pla-
cebo in the preventive treatment of recurrent major depression. J Clin
Psychiatry. 2004; 65:328-36.
Mueller TI, Leon AC, Keller MB, et al. Recurrence after recovery from
major depressive disorder during 15 years of observational follow-up.
Am J Psychiatry. 1999; 156:1.000-6.
Paykel ES, Ramana R, Cooper Z, et al. Residual symptoms after par-
tial remission: an important outcome in depression. Psychol Med. 1995;
25:1.171-80.
Rapaport MH, Bose A, Zheng H. Escitalopram continuation treatment
prevents relapse of depressive episodes. J Clin Psychiatry. 2004; 65:
44-9.
Reynolds CF, Dew MA, Pollock BG, et al. Maintenance treatment of
major depression in old age. N Engl J Med. 2006; 354:1.130-8.
Rush AJ, Trivedi M, Fava M. Depression, IV: STAR*D treatment trial for
depression. Am J Psychiatry. 2003; 160:237.
Simon JS, Aguiar LM, Kunz NR, et al. Extended-release venlafaxine in
relapse prevention for patients with major depressive disorder. J
Psychiatr Res. 2004; 38:249-57.
235
Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR, et al. Evaluation of outcomes with
citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D:
implications for clinical practice. Am J Psychiatry. 2006; 163:28-40.
XXI; 2005.
Weihs KL, Houser TL, Batey SR, et al. Continuation phase treatment
with bupropion SR effectively decreases the risk for relapse of depres-
sion. Biol Psychiatry. 2002; 51:753-61.
Wilson KCM, Mottram PG, Ashworth L, et al. Older community resi-
dents with depression: long-term treatment with sertraline. Br J
Psychiatry. 2003; 182:492-7.

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