VIII - RADIOLOGIE DU COEUR

Malgr le dveloppement de lchocardiographie, la radiographie standard du thorax reste avec lexamen clinique et llectrocardiogramme, la base de lexploration du coeur.

A - EXAMENS RADIOLOGIQUES
Diffrents procds radiologiques permettent de visualiser le cur. Rappelons quils sont tous limits dans leur utilisation par lirradiation quils entrainent. La radiographie du thorax Cest lexamen de routine du cur, qui permet ltude de la taille et de la morphologie du coeur Elle doit tre pratique dans des conditions standardises permettant la comparaison de clichs successifs : -distance foyer-film de 1.5 2 mtres pour viter un agrandissement gomtrique du coeur -temps de pause court pour viter le flou cintique -clich pris en incidence postro-antrieure debout en inspiration profonde. Ces conditions dimagerie ne sont pas respectes lors de la ralisation de radiographie de thorax au lit du patient, ce qui fausse lanalyse de la taille du cur (cf infra). Cest un document statique qui ne renseigne pas sur les mouvements du coeur. Lamplificateur de brillance Lamplificateur de brillance ralise une scopie tlvise fournissant par rapport la scopie une image de meilleure qualit, visible la lumire du jour, avec une irradiation moins forte. Cette technique permet de voir les mouvements du coeur en particulier, la cintique ventriculaire. Il est utilis pour surveiller la progression des sondes intra vasculaires ou cardiaques (cf chapitres V, IX, X). Le scanner thoracique (cf VIII D) Langiocardiographie et la coronarographie (cf chapitre IX)

B - RADIOGRAPHIE NORMALE DU COEUR

Les 4 incidences standardises sont dfinies par la position du thorax par rapport au plan de lcran ou de la cassette contenant le film (figure 1). -Face : sujet strictement de face au contact de lcran -Profil gauche: sujet de profil ct gauche contre lcran (bras verticaux) -Oblique antrieure droite (OAD) et oblique antrieure gauche (OAG) , incidences rarement utilises. Dans chaque incidence, le pourtour du coeur est form darcs qui correspondent aux diffrentes parties du coeur et des gros vaisseaux.

Figure 1

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1 - Le clich de face normal

Situ entre les 2 champs pulmonaires clairs, le coeur apparat comme une masse opaque para-mdiane gauche grossirement triangulaire base diaphragmatique. On dcompose les contours droit et gauche en arcs (fig 2) qui correspondent une cavit cardiaque ou un gros vaisseau. -bord droit : plus vertical que le bord gauche il est form de 2 arcs : arc suprieur droit rectiligne ou lgrement convexe form par le bord externe de la cave suprieure (VCS) arc infrieur droit convexe form par le bord de loreillette droite (OD) ; il forme avec la coupole diaphragmatique langle cardiophrnique droit. -bord gauche : dlimit par 3 arcs : arc suprieur gauche (ou bouton aortique ) arrondi dun diamtre de 2 3 cm correspondant la portion horizontale de la crosse de laorte.(Ao) arc moyen gauche de forme variable concave en dehors, rectiligne ou en S allong form par le tronc de lartre pulmonaire (AP) dans ses 2/3 suprieurs et par lauricule gauche dans son tiers infrieur. arc infrieur gauche, le plus long et le plus convexe correspondant au ventricule gauche (VG). De tous ces arcs, seul le suprieur gauche est form par un lment du mdiastin postrieur

Figure 2

2 - Modifications physiologiques
Des modifications physiologiques de la silhouette cardiaque peuvent tre dues en particulier au morphotype et lge :

a) Morphotype (figure 3 )
Chez le sujet brviligne , le coeur apparat horizontal cest dire tal sur le diaphragme avec un pdicule vasculaire largi. A linverse chez le sujet longiligne, le coeur est vertical , allong avec un pdicule vasculaire troit. longiligne brviligne

Figure 3

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b) Age
Chez le sujet g, laorte droule, de face, dborde larc suprieur droit et accentue larc suprieur gauche. (flches sur fig 2)

C - SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE DU COEUR

Lanalyse de la radio de thorax comprend : lapprciation de la taille du cur, lidentification des arcs de la silhouette cardiaque, lanalyse des gros vaisseaux de la base, la recherche de calcifications, lapprciation de la vascularisation pulmonaire .

1 - Taille du coeur
Elle est apprcie par le calcul du rapport cardiothoracique (RCT) qui est le rapport (1+2/T) entre le diamtre maximal du coeur et le diamtre maximal du thorax mesur sur le clich de face pris debout en inspiration profonde (figure 4).

Figure 4
Le RCT normal ne dpasse pas O.5O . Il est pathologique au-del de O.55 et lon parle alors de cardiomgalie

2 - Analyse des cavits cardiaques

Lhypertrophie ou dilatation dune cavit cardiaque entrane des modifications de telle ou telle partie de la silhouette cardiaque :

a) Oreillette droite (OD)

Laugmentation de son volume (figure 5) est essentiellement apprcie sur le clich de face : arc infrieur droit allong et plus convexe.

Figure 5

Figure 6

b) Ventricule droit (VD)

En augmentant de volume, le VD pivote vers la gauche refoulant le ventricule gauche ce qui entrane sur lincidence de face en cas de dilatation VD importante une saillie de larc infrieur gauche convexe avec un aspect arrondi de la pointe surleve (figure 6). De profil, le VD dilat bombe en avant comblant lespace clair rtrosternal.

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c) Oreillette gauche (OG)

De face, lOG ne participe pas normalement la formation de la silhouette cardiaque. Une dilatation importante (figure 7) entrane son dbord sur la partie haute de larc infrieur droit formant une image en double contour. Son expansion vers la gauche cre une saillie de la partie infrieure de larc moyen gauche par dilatation de lauricule gauche. La trache se divise en 2 bronches souches qui font normalement un angle aigu ; une OG dilate peut les carter (signe du cavalier)

Figure 7

Figure 8

d) Ventricule gauche (VG)

De face, son augmentation de volume (figure 8) entrane un allongement de larc infrieur gauche dplac vers le bas et la gauche avec lapex senfonant dans le diaphragme. Le VG se rapproche de la limite latrale gauche du thorax.

e) Gros vaisseaux
La dilatation de lartre pulmonaire (AP) est apprcie (figure 9) sur lincidence de face :arc moyen anormalement saillant. La dilatation de laorte ascendante entrane de face une convexit anormale de larc suprieur droit (fig 10).

Figure 9

Figure 10

f) Calcifications cardiaques
Toutes les calcifications cardiaques sont pathologiques. Elles peuvent tre visibles sur les clichs radiographiques de thorax, sous amplificateur de brillance et au scanner thoracique. Elles peuvent siger dans les diffrentes structures du cur : -valvulaires :touchant prfrentiellement les valves mitrale et aortique. -coronaires :calcifications linaires le long des troncs proximaux des artres coronaires. Le score calcique coronaire tabli en scanner est un index pronostique dfavorable significatif. -pricardiques :formant de bandes linaires autour de la silhouette cardiaque. Elles prdominent au niveau des sillons et de la face infrieure du coeur. Elles peuvent au maximum former une coque calcaire comprimant le coeur (fig 11).

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Fig 11 : Exemple de calcifications : Calcifications pricardiques (flches)

-myocardiques: arciformes en plein myocarde essentiellement ventriculaires dinfarctus du myocarde.

gauches

correspondant une squelle

-de laorte thoracique: ralisant un fin lisr opaque ou des bandes linaires le long des bords du vaisseau.

3 - Vascularisation pulmonaire
a) Chez le sujet normal
Les 2 artres pulmonaires ont un calibre maximum de 15 mm; la trame pulmonaire forme notamment par les vaisseaux est plus dense la base quau sommet et diminue du hile la priphrie. Elle dfinit la transparence pulmonaire. Les culs de sac costo-diaphragmatiques sont libres.

b) Modifications de la transparence pulmonaire .

Une diminution de la transparence pulmonaire correspond habituellement une stase veino-pulmonaire capillaire (insuffisance cardiaque gauche,) ralisant le poumon cardiaque avec diffrents stades (figure 12 et 13) : stade 1 : redistribution vasculaire vers les sommets qui deviennent aussi denses que les bases stade 2 : oedme interstitiel avec plusieurs aspects : -lignes de Kerley correspondant un oedme des cloisons septales. Les mieux visibles sont les lignes B, petites lignes horizontales, fines et courtes sigeant la base des champs pulmonaires. -oedme pribronchique visible sur les coupes des bronches prihilaires -oedme sous pleural avec apparition de scissures interlobaires -diminution de la transparence pulmonaire de faon bilatrale. stade 3 : oedme alvolaire (figure 12 et 13) li la transsudation de plasma dans les alvoles pulmonaires avec apparition dopacits bilatrales nodulaires et confluentes prdominant dans les rgions prihilaires en ailes de papillon . Il est accompagn trs souvent dun panchement pleural en rgle gnrale, bilatral. (fig 13)

Figure 12

Figure 13

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Plus rarement la diminution de transparence pulmonaire relve dune augmentation du dbit pulmonaire: cardiopathie congnitale avec shunt gauche- droit. Une augmentation de la transparence pulmonaire (poumons clairs) a pour cause en gnral un emphysme pulmonaire avec petit coeur vertical en goutte, espaces intercostaux et diaphragme horizontaux donnant un aspect de thorax distendu. Plus rarement, elle peut tre due une diminution du dbit pulmonaire par obstacle sur les artres pulmonaires (certaines cardiopathies congnitales, coeur pulmonaire chronique embolique) causant une diminution de la trame vasculaire et une hyperclart distale.

4 - Conclusion
La radiologie de thorax est un examen de base dans lexploration non invasive du coeur. Elle donne des informations sur la silhouette du coeur et des gros vaisseaux ainsi que sur lhmodynamique pulmonaire. Un clich normal nexclut pas une cardiopathie mais une silhouette cardiaque anormale indique une anomalie qui mrite de pousser plus loin les explorations.

D - SCANNER THORACIQUE
Le scanner thoracique est un systme dimagerie en coupes, avec de nombreux systmes informatiques de reconstruction . Les images sont diffuses par CD-ROM. Cest un examen trs performant pour lexamen de la plupart des organes. En cardiologie, il est trs utilis pour lexamen des gros vaisseaux thoraciques et le diagnostic de leurs pathologies, (anvrysmes, dissections, embolies pulmonaires) notamment dans le cadre de lurgence. Les machines les plus rcentes (64 barrettes ou plus), permettent dexaminer le cur, et les coronaires (fig 5 chapitre 1) avec des limites qui reculent sans cesse avec les progrs technologiques. Ses inconvnients majeurs sont le caractre trs irradiant et lutilisation presque constante de produits radiologiques iods de contraste en assez grande quantit. De ce fait, si possible, on vitera une prescription trop extensive de cette modalit dimagerie.

Figure 14 : Scanner thoracique : Tumeur broncho pulmonaire envahissant les oreillettes (flche)

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