4

TRAZADO ANATMICO CEFALOMTRICO

Una vez obtenida una telerradiografa cefalomtrica de calidad para realizar el trazado cefalomtrico se delimita sobre ella el cefalograma, que estar compuesto por el dibujo anatmico y el conjunto de medidas lineales y angulares. Su interpretacin permitir entender la maloclusin y realizar el plan de tratamiento ortodncico. ste consta de dos elementos bsicos: el dibujo anatmico, donde se destacan las estructuras anatmicas principales y los trazados de orientacin que son realizados a travs de la unin de los puntos localizados anteriormente y compuestos por lneas y planos que definen diversas magnitudes cefalomtricas (Cuadro 4.1).

Perfil blando Dibujo anatmico Estructuras dentarias Estructuras seas

CEFALOGRAMA

Trazados de orientacin

Lneas Planos

Magnitudes lineales y angulares

t Cuadro 4.1. Esquema de los componentes que integran el cefalograma.

TRAZADO DEL DIBUJO ANATMICO

CEFALOMTRICO

Para trazar el dibujo anatmico (Figura 4.1), es necesario disponer de una serie de materiales: 1. Negatoscopio con luz constante y difusa, idealmente fluorescente. t Figura 4.1. El dibujo anatmico de la radiografa lo constituyen las estructuras seas (verde), las dentarias (azul) y el perfil blando (amarillo).

47

TRAZADO ANATMICO

2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Hoja de papel de acetato de 17,5 x 17,5 cm. de tamao y 0,7 mm de espesor. Hoja de papel blanco de tamao idntico a la hoja de acetato (17,5 x 17,5 cm) para colocar entre sta y la mano del operador. Lpiz del n. 3, con punta afilada o portaminas de 0,5 mm de grosor. Goma de borrar blanca y blanda. Cinta adhesiva transparente. Regla milimetrada, escuadra y cartabn transparentes. Transferidor de ngulos y plantilla anatmica de dientes. Cartulina negra de 20 x 10 cm.

El dibujo anatmico reproduce algunas de las estructuras anatmicas de inters en la determinacin de las magnitudes cefalomtricas que empleamos en clnica. El trazado se realiza sobre la parte opaca del papel de acetato en una sala con poca luz, con el fin de obtener una visin ms clara y precisa del perfil blando y ciertas regiones o elementos dentarios de difcil definicin en la imagen radiogrfica. Como fue ilustrado en el captulo segundo, para trazar el dibujo anatmico, se coloca la telerradiografa sobre el negatoscopio con el perfil dirigido hacia la derecha del observador. Sobre ella se adapta y fija la hoja de papel de acetato con la superficie brillante en contacto con la placa y con la precaucin de no tocarlo. Se aconseja trabajar siempre con una hoja de papel blanco de 17,5 x 17,5 cm. interpuesta entre el papel de acetato y la mano del operador, as como fijar el celofn en dos puntos en su margen izquierdo y uno en su mitad superior. Este procedimiento inmoviliza la hoja durante el trazado, y adems permite su desplazamiento para una correcta visualizacin.
CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

t Figura 4.2. El corte tomogrfico sagital medio expone clara y ntidamente las estructuras anatmicas dentarias y seas que sern valoradas en la radiografa lateral del crneo.

En la identificacin de las estructuras anatmicas algunas podrn ser delimitadas con ms facilidad al tratarse de imgenes nicas situadas en el plano medio sagital (Figura 4.2). Estas contrastan con la cautela que en el dibujo anatmico necesitan tener la delimitacin de las estructuras laterales al proyectar frecuentemente imgenes dobles bilaterales. En estos

48

ATLAS

completando el contorno del mentn y finalizando en la unin mandibular con el cuello (Figura 4.1).
Apfisis clinoides

Seno esfenoidal Cuerpo del Esfenoides

Por razones estticas, siempre que sea posible debe dibujarse mediante una lnea nica y contnua, evitando trazados superpuestos o discontnuos. Cuando es imposible se intenta que los puntos de unin ocupen zonas de contacto de diferentes estructuras, como por ejemplo la unin de la base de la nariz con el labio superior o la lnea media de unin de los labios. Una vez delimitado el perfil blando y con el objetivo de no olvidar ninguna estructura, el dibujo anatmico se divide en cinco bloques: Tercio facial superior y base del crneo Tercio medio o maxilar Tercio facial inferior o mandibular Trazado dentario Espacio nasofarngeo

Clivus Apfisis estiloides

Apfisis mastoides

casos trazamos una lnea imaginaria que representa el contorno medio entre las dos imgenes encontradas. Una secuencia ordenada en el trazado del dibujo anatmico es altamente recomendada, de tal forma que ninguna estructura pueda ser omitida. La primera estructura trazada es el perfil blando del paciente. Comenzando a la altura del hueso frontal, a un nivel por encima de la glabela, se prolonga inferiormente hasta la mandbula,
Esfenoides
TRAZADO ANATMICO

Parietal

Etmoides

t i Figura 4.3. Detalle anatmico en un corte medio sagital (A) de la silla turca donde se aloja la glndula hipfisis. En la imagen radiogrfica (B) podemos identificar las diferentes estructuras seas que la rodean.

Clivus

Maxilar

B
49

CEFALOMTRICO

Frontal

Frontal

Huesos nasales

Huesos nasales

Lmina perpendicular del etmoides

Lmina perpendicular del etmoides

En direccin dorsal podemos dibujar la base craneal posterior que desciende desde las apfisis clinoides posteriores del hueso esfenoides hasta el borde anterior del foramen magno, completando as la imagen de la porcin basal del hueso occipital. En sentido anterior nos encontramos con la base craneal anterior que comprende el etmoides y finaliza en el contorno interno del hueso frontal. Perfil anterior del hueso frontal y los huesos propios de la nariz (Figura 4.4). El trazado de los huesos propios se inicia en la mitad inferior de la glabela, se interrumpe a nivel de la sutura frontonasal o punto N, y contornea el lmite de los huesos nasales en toda su extensin, (Figura 4.5). Borde posteroinferior de las rbitas: en la telerradiografa lateral las rbitas se observan como una lnea radiopaca que marca su contorno posterior e inferior. En realidad, la lnea radiopaca posterior representa el margen lateral de la cavidad orbitaria. Al ser una estructura lateral y par, difcilmente se superpone en una nica proyeccin con la cavidad contralateral, debindose trazar la lnea media entre los dos rebordes seos (Figura 4.6).

t Figura 4.4. Detalle de vista lateral anatmica de los huesos nasales y zona inferior del hueso frontal (A). En la imagen radiogrfica (B) podemos fcilmente identificar los huesos propios nasales y el frontal.

4.1.

TERCIO FACIAL SUPERIOR Y BASE DEL CRNEO

Comprende la porcin ms coronal de la bveda y base del crneo, a la que pertenecen las siguientes estructuras: Silla turca: forma una cavidad o fosa que aloja la glndula pituitaria o hipfisis, situada en el seno del cuerpo del hueso esfenoides. Constituye la porcin media de la base del crneo (Figura 4.3). Se traza delimitando la lnea radiopaca de los bordes anterior, inferior y posterior de las apfisis clinoides anteriores y posteriores. Debido a su nitidez radiogrfica y su relativa estabilidad durante los picos de crecimiento, se considera una referencia bsica en numerosos anlisis cefalomtricos, permitiendo realizar superposiciones entre telerradiografas de un mismo paciente obtenidas en pocas diferentes con gran fiabilidad.

CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

50

ATLAS

t Figura 4.5. Dibujo anatmico de las estructuras que componen la base del crneo (porcin anterior del hueso occipital, cuerpo del esfenoides y clivus, hueso etmoides, frontal, huesos nasales y rbitas).

Frontal

Esfenoides (Ala mayor)

Hueso nasal Borde de la rbita

Hueso malar

4.2.

TERCIO MEDIO O MAXILAR

esto, algunos autores prefieren utilizar el contorno de mayor densidad de la oliva del cefalostato como sustituto de la estructura anatmica. Si se elige esta opcin es importante respetar su contorno superior, donde se localiza el punto Porion metlico. Debido a que la colocacin del dispositivo est sujeto a variaciones de posicin en distintas telerradiografas, la cabeza del paciente debe colocarse en el cefalostato con la mxima precisin. Maxilar: su trazado se compone de tres lneas. La lnea del suelo de las fosas nasales, superior y prcticamente horizontal, que se extiende desde la espina nasal posterior hasta alcanzar la espina nasal anterior. Generalmente, esta lnea sufre una interrupcin en la regin del conducto incisivo. El registro del maxilar se completa con dos lneas inferiores: la bveda palatina y el perfil alveolar anterior (Figura 4.9). La primera representa el lmite seo de la cavidad bucal y est delimitado por una lnea de concavidad inferior que se extiende desde la espina nasal posterior hasta el lmite cervical del hueso alveolar. El perfil alveolar anterior se traza sobre la lnea radiopaca ms anterior del hueso maxilar, correspondiente a la espina nasal anterior, describiendo una concavidad anterior hasta alcanzar el lmite cervical de la cresta alveolar.

Lo integran las estructuras anatmicas situadas entre el borde inferior de la cavidad orbitaria y el trazado del paladar duro y blando, concentrando importantes elementos del dibujo anatmico cefalomtrico. Espacio pterigomaxilar: registra la regin anatmica de la fosa pterigomaxilar. Debe trazarse sobre las lneas radiopacas que delimitan la pared posterior de la tuberosidad del hueso maxilar y el lmite anterior de las apfisis pterigoides del hueso esfenoides. Posee una forma semejante a una gota invertida (Figura 4.7). Conducto auditivo externo: su localizacin es sumamente difcil, al estar inmerso en la porcin petrosa del hueso temporal, una de las regiones ms radiopacas del crneo (Figura 4.8). Por

Frontal

Esfenoides (Ala mayor) Huesos propios de la narizs

Reborde orbitario externo

Sutura naso-maxilar

t i Figura 4.6. Vista lateral de la cavidad orbitaria derecha. El trazado de la imagen radiogrfica se realiza representando el contorno medio entre las dos imgenes que difcilmente son coincidentes en una radiogrfica lateral.

Apfisis piramidal del maxilar

Hueso malar

51

CEFALOMTRICO

Suelo de la rbita

TRAZADO ANATMICO

Temporal

Fosa pterigoidea

Esfenoides (Ala mayor)

Cigomtico

CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

t Figura 4.7. Regin de la fosa pterigomaxilar comprendida entre el contorno posterior de la tuberosidad maxilar y el anterior del proceso pterigoideo del hueso esfenoides. El dibujo anatmico de la radiografa muestra el aspecto caracterstico de gota de agua invertida.
ATLAS

52

Temporal

Apfisis cigomtica temporal Orificio auditivo externo Cndilo mandibular Orificio auditivo externo Apfisis estiloides Apfisis cigomtica temporal

Cndilo

Apfisis mastoides

Oliva del cefalostato

Apfisis mastoides
t Figura 4.8. Vista lateral de la regin del meato acstico externo situado en el hueso temporal. En funcin de la radiopacidad en esta regin y la superposicin de diferentes estructuras anatmicas la identificacin radiogrfica suele ser difcil.

TRAZADO ANATMICO

53

CEFALOMTRICO

Cara nasal Apfisis palatina

Maxilar Bveda palatina

Canal o conducto palatino anterior

CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

B
ATLAS

t Figura 4.9. Imagen mediosagital anatmica del maxilar (A), en la que se puede identificar el suelo de las fosas nasales y el techo de la cavidad bucal. En la telerradiografa (B) el perfil alveolar anterior suele ser el ms complicado a la hora de trazar sus lmites anatmicos (C).

54

4.3.

TERCIO FACIAL INFERIOR O MANDIBULAR

Integrado por el hueso mandibular que debe ser analizado visualmente en su totalidad con el fin de poder definir su morfologa y el patrn de crecimiento mandibular. Aunque esta observacin constituye un elemento primordial en el diagnstico ortodncico, en el cefalograma trazaremos exclusivamente aquellas estructuras imprescindibles para obtener las magnitudes cefalomtricas lineales y angulares de utilidad clnica. En el trazado del contorno mandibular diferenciamos diferentes partes que definimos a continuacin y pueden ser observadas en la figura 4.10. Snfisis mentoniana: su trazado se inicia en la vertiente posterior del lmite cervical del incisivo inferior, rodea la lnea radiopaca de la snfisis, y alcanza el lmite cervical en su vertiente anterior.

Cuerpo mandibular: se registra bordeando el lmite de su cortical externa. Es relativamente frecuente que la base mandibular presente una imagen doble. En estos casos, debe trazarse la lnea media entre los dos bordes seos. Rama ascendente: su imagen radiogrfica se traza recorriendo el lmite de su cortical externa. Cndilo mandibular: se sita normalmente sobre la porcin basal del hueso occipital, a nivel del conducto auditivo externo, formando en su trazado una S compuesta por la cavidad glenoidea (concavidad inferior) y el cndilo temporal (concavidad superior). Entre la cavidad glenoidea y el cndilo se observa con frecuencia una zona ms oscura (densidad aire) en forma de media luna. Apfisis coronoides: suele encontrarse a 1 cm, anterior a la tuberosidad del hueso maxilar y el cndilo mandibular, sobre la porcin basal del hueso occipital, a nivel del conducto auditivo externo.

TRAZADO ANATMICO

55

CEFALOMTRICO

Cndilo mandibular Apfisis coronoides

Rama ascendente mandibular

Porcin alveolar

ngulo mandibular Cuerpo mandibular Protuberancia mentoniana

A
ATLAS

CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

56

Cndilo mandibular

Apfisis coronoides Escotadura sigmoidea

Rama ascendente mandibular

ngulo mandibular Borde inferior de la mandbula Cortical interna de la snfisis

u t Figura 4.10. Zona anatmica mandibular (A) y relacin en las estructuras seas adyacentes. El anlisis visual de la morfologa mandibular (B), incluso antes de identificar los puntos de referencia desempea un aspecto extremadamente importante en la planificacin ortodncica.

57

CEFALOMTRICO

TRAZADO ANATMICO

Protuberancia mentoniana

El trazado dentario (Figura 4.11) incluye las siguientes estructuras anatmicas: Incisivos superiores: se registra el contorno anatmico de las porciones coronaria y radicular media de los incisivos centrales. Incisivos inferiores: anlogamente, se contornea y promedia la corona y raz de los incisivos inferiores. Primeros molares superiores e inferiores: se trazan las porciones coronaria y radicular de los primeros molares permanentes en oclusin, o los primeros y segundos molares temporales cuando estos son los ltimos dientes que se encuentran en oclusin. A diferencia de los incisivos, las coronas no se observan ntidamente, debido a la superposicin de las imgenes del lado derecho e izquierdo. Si se observan los grmenes de los terceros molares con inicio de formacin radicular, tambin pueden registrarse en el cefalograma.

4.4.

DELIMITACIN DE LAS ESTRUCTURAS DENTARIAS

Al registrar el contorno de las estrucutras dentarias de inters cefalomtrico, es necesario definir el concepto de trazado dentario medio. Constituye el promedio de la posicin de los incisivos situados a ambos lados de la lnea media, y se representa de forma aproximada mediante una lnea equidistante a ambas imgenes radiogrficas.

t i Figura 4.11. Corte anatmico de las bases apicales (maxilar y mandbula) con sus respectivos dientes en oclusin. La falta de la tabla sea externa (A) desvela la ntima relacin entre los dientes y el hueso alveolar y basal. La observacin radiogrfica de esta situacin puede observarse en la imagen (B), donde se delimitan los primeros molares e incisivos centrales de ambas arcadas.

CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

58

ATLAS

Amgdalas farngeas Paladar blando

Nasofaringe Amgdala palatina Base Lengua Amgdala lingual Orofaringe Dorso Lengua

Hioides

TRAZADO ANATMICO

t Figura 4.12. Espacio nasofarngeo franqueado por las estructuras linfoides y paladar blando. Es importante identificar en la telerradiografa el hueso hioides cercano a la epiglotis.

59

CEFALOMTRICO

CEFALOMETRIA Y ANLISIS FACIAL

60

ATLAS

t Figura 4.13. En la radiografa de la izquierda se muestra una permeabilidad area normal que suele reflejarse en un crecimiento facial equilibrado. La obstruccin y disminucin del espacio areo nasofarngeo (B) produce con gran frecuencia una respiracin oral compensatoria implicando modificaciones en el normal desarrollo facial del paciente en crecimiento.

4.1.5.

El espacio nasofarngeo

Constituye un rea de esencial importancia en el diagnstico radiolgico, ya que est relacionado con la permeabilidad de las vas areas superiores. La amgdala farngea forma parte del conjunto de estructuras linfoides conocida como anillo de Waldeyer. Se encuentra constituida por pequeas masas difusas de tejido linfoide y ndulos linfticos, participando en la respuesta inmune especfica, que protege al organismo de las agresiones producidas por diversos microorganismos. Su hipertrofia se denomina vegetacin adenoidea o adenoides. Se localiza en la regin anatmica conocida como cavum, ubicada entre la porcin inferior de la nasofaringe y la superior de la orofaringe. Debido a su situacin es frecuente que el otorrinolaringlogo maneje este tipo de radiografa de la regin del cavum con el propsito de diagnosticar patologas que afecten el espacio nasofarngeo (Figura 4.12). La diferencia de esta radiografa con una telerradiografa lateral reside en la posicin sin estandarizacin que la cabeza del paciente ocupa en la toma radiogrfica.

En la telerradiografia lateral de crneo la vegetacin adenoida se presenta como un mameln que puede llegar a alcanzar de 20 a 25 mm de longitud craneocaudal y 17-18 mm de anchura. Su espesor frecuentemente llega a los 10 o 12 mm. En la exploracin clnica se revela con forma de coliflor, y en ocasiones est virtualmente adherida a la vula, produciendo un cuadro de obstruccin respiratoria. Debido a este hecho y desde el punto de vista clnico es mucho ms importante valorar el espacio disponible al paso del aire que el propio tamao de la vegetacin adenoidea, pues en muchas ocasiones una hipertrofia radiogrfica no produce obstruccin respiratoria si el espacio nasofarngeo es amplio (Figura 4.13). La amgdala palatina constituye otra concentracin de tejido linftico ocupando los pilares amigdalinos anterior y posterior. En la telerradiografa lateral, cuando se encuentra hipertrofiada, es muchas veces visible en forma de condensacin radiopaca en la regin del ngulo goniaco. La presencia de una hipertrofia amigdalina es fcilmente confirmada en la exploracin clnica del paciente.