UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA

DEPARTAMENTO DE SADE LICENCIATURA EM EDUCAO FSICA

REABILITAO NEUROMUSCULAR DE LESES NO JOELHO: UMA PRTICA DOMICILIAR DESENVOLVIDA PELO PROFISSIONAL DE EDUCAO FSICA INTEGRADO AO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA (PSF)

SIRLEY LIMA BARRETO

FEIRA DE SANTANA 2004

SIRLEY LIMA BARRETO

REABILITAO NEUROMUSCULAR DE LESES NO JOELHO: UMA PRTICA DOMICILIAR DESENVOLVIDA PELO PROFISSIONAL DE EDUCAO FSICA INTEGRADO AO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA (PSF)

Monografia apresentada ao curso de Educao Fsica da Universidade Estadual de Feira de Santana, em cumprimento parcial aos requisitos para a obteno do grau de Licenciado em Educao Fsica. Orientador(a): Prof. Dra. Suzi de Almeida V. Barboni

FEIRA DE SANTANA 2004

Minha dedicao toda especial meus pais, que sempre acreditaram em mim, at quando nem eu mesma acreditava; que no pouparam esforos para que pudesse agora estar concluindo mais uma etapa da minha vida.

AGRADECIMENTOS

Jeov Deus, que criou essa inigualvel mquina que o ser humano, dotada das mais singulares qualidades; Gil, Sid e Alex, que foram meus companheiros desde o incio e me ajudaram SEMPRE que precisei; Emlia e Ilma, a quem eu sempre abusava, por morar mais prximo de mim; Neto, que entrou nas nossas vidas no meio do curso, mas que conseguiu ser to inesquecvel quanto os outros; Ao professor Torres, que me ajudou a ver que o basquete era realmente tudo de bom, como eu j imaginava; minha orientadora Suzi, que com toda a sua pacincia e otimismo, me ajudou a construir essa monografia; quem eu considero meu co-orientador, Marcos Temstocles, que apesar de no tlo abusado muito, sempre soube que podia contar com ele; Aos meus colegas da Conexo Sade que muitas vezes deixaram seus afazeres para me substituir no trabalho enquanto corria atrs da monografia; Ao meu esposo Fbio, que foi muito paciente e at me ajudou a comprar um computador pensando especialmente na monografia; Ao meu professor de basquete e amigo Kal, que sempre me dizia palavras de encorajamento; Aos meus colegas de basquete e, em especial, Cascia, Aline e Daiana, com quem eu constru grande parte da minha vida; Aos meus irmos espirituais, com quem sei que poderei contar sempre; toda a minha famlia, que me apoiava com sua unio; minhas colegas de repblica, que foram minha segunda famlia durante os quatro anos que morei em Feira de Santana; A todos os professores; A todos os colegas com quem convivi, mesmo que por apenas um semestre; A todos os funcionrios do Parque Esportivo e do Colegiado, que sempre mostraram ser nossos companheiros nessa caminhada.

RESUMO O presente estudo mostra a importncia do profissional de Educao Fsica na reabilitao neuromuscular das leses no joelho, de forma intradomiciliar, no-invasiva, de baixo custo e integrado na equipe multiprofissional do Programa Sade da Famlia(PSF). Para tanto foi realizado um levantamento bibliogrfico utilizando produes cientficas recentes, as quais foram analisadas e confrontadas. Diante dos achados, concluiu-se que o profissional de Educao Fsica pode, e deve, integrar a equipe PSF, universalizando, dessa forma, o acesso, a atividade fsica, cujo acesso encontra-se totalmente privatizado em FSA. Com esta incluso e garantido-se que seja realizada de forma segura sob a superviso de um profissional capacitado, a qualidade de vida pode ser melhorada, as seqelas resultantes das leses podem ser minimizados, tendo seu tratamento barateado pela prtica da atividade fsica. Ressalte-se ainda, a possibilidade de atendimento individualizado, podendo dessa forma haver melhores resultados, pela proximidade professor de Educao Fsica com o paciente e com os outros profissionais da equipe.

SUMRIO
1.Introduo 1.1.Problema 1.2.Hipteses 1.3.Estado do Tema 1.4.Justificativa 1.5.Objetivos 2.Metodologia 3.Desenvolvimento 3.1 Anatomia funcional e estrutural do joelho 3.1.1.Anatomia estrutural 3.1.2.Anatomia funcional 3.2.Principais leses da articulao do joelho 3.2.1.Leses por predisposio estrutural 3.2.2.Leses por uso excessivo (microtraumticas) 3.2.3.Leses por trauma direto (macrotraumticas) 3.2.4.Artrites 3.2.5.Artroses teraputica intradomiciliar 3.3.1.Atividades realizadas durante a reabilitao 3.3.2.Pratica intradomiciliar dos exerccios teraputicos Famlia 4.Concluso 5.Anexos 6.Referncias 7 11 12 13 16 17 18 19 19 19 22 24 24 25 29 36 37 38 39 44 47 51 53 54

3.3.Tratamento: reabilitao convencional de leses no joelho e proposta de

3.4.Interveno do profissional de Educao Fsica no Programa de Sade da 3.5.Teraputica a ser desenvolvida pelo profissional de Educao Fsica 49

1.INTRODUO

A articulao do joelho foi elaborada ao longo da evoluo para dar mobilidade e estabilidade ao corpo humano. Esta articulao alonga e encurta funcionalmente o membro inferior, junto com o quadril e o tornozelo, suporta o peso do corpo quando o indivduo est em p e uma unidade funcional primria para a atividade de andar, subir e sentar. Como o joelho a articulao primria entre o quadril e o p, problemas nessas duas reas iro interferir na funo do joelho na marcha. Ainda devido a sua posio no corpo humano, o joelho bastante suscetvel a leses traumticas por ser submetido constantemente a esforos (j que se localiza entre os dois braos de alavanca, o fmur e a tbia) e, no ser protegido por tecido adiposo nem por msculo. Esta apresentao tanto no que se refere posio anatmica, quanto a falta de proteo contribui para a alta incidncia de leses que acometem a articulao. Essas particularidades fazem-se presentes como fatores principais nas patologias que a comprometem, sejam elas de maior ou menor gravidade. O joelho precisa estar livre de dor e estvel para a sustentao do peso do corpo e marcha normal, desempenhando assim suas funes. Leses traumticas, agudas ou leses crnicas, deformidades congnitas e degenerao articular nessa regio podem causar dor intensa, instabilidade articular, grave deformidade, limitao de mobilidade ou limitao da amplitude de movimento (que podem ser por instalao de hipotrofia muscular) causando alterao na marcha e afastamento das atividades profissionais e/ou esportivas. Uma das leses mais comuns no joelho o comprometimento de estruturas ligamentares e meniscais, responsveis pela estabilidade articular esttica. Estas leses podem ser tratadas conservadoramente, atravs de tratamento clnico e fisioterpico, ou cirurgicamente com posterior terapia. Os tipos de procedimento mdico e fisioterpico aos quais os pacientes eram submetidos h alguns anos, quer por falta de um maior conhecimento cientfico da complexidade articular, quer por escassez de recursos tecnolgicos existentes, deixavam os acometidos sujeitos a seqelas, resultando em afastamento de suas atividades laborativas, desportivas e/ou recreacionais.

Nos ltimos 10 anos vem-se observando um nmero crescente de pesquisadores preocupados com o desenvolvimento de tcnicas que proporcionem maior estabilidade e funcionalidade articular associado ao incio precoce do tratamento fisioterpico a fim de minimizar os danos articulao, bem como no tratamento ps-cirrgico. As principais repercusses na artrocintica do joelho foram observadas em pacientes submetidos a interveno cirrgica por comprometimento ligamentar, sobretudo na reconstruo do ligamento cruzado anterior (LCA). Este fato tambm pode ser associado ao encaminhamento tardio do indivduo ao tratamento fisioterpico ou como na maioria das vezes, devido ao desconhecimento dos processos cirrgicos aos quais foram submetidos no procurando tratamento fisioterpico adequado. Lalonde (1974 cit. BARBONI, 2002) aponta como determinantes do processo sade-doena de uma populao uma multiplicidade de fatores como: os biolgicos ou inalterveis herana gentica, idade, sexo, etc. , o estilo de vida ou comportamentos autodeterminados e adquiridos no convvio social tabagismo, dieta, sedentarismo, etc. os fatores ambientais ou ambiente fsico, social e psquico - poluio ambiental por agentes qumicos radioativos, tipo de insero na fora de trabalho, estresse, entre outros; e o acesso ao servio de sade (ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 1999 cit. MACEDO, 2004). As leses do joelho podem estar relacionadas com alguns fatores, a exemplo das causas genticas (m formao), doenas e agravos (raquitismo, obesidade) e causas externas (acidentes de trnsito, leses ocupacionais ou pela prtica de esportes e outros). O somatrio dos dois ltimos indica que o indivduo tem mais chance de desenvolver doenas do aparelho locomotor quando agravado por outros fatores da modernidade, como o estilo de vida. Sendo as causas genticas difceis de serem controladas pelas tecnologias atuais, um dos desafios para as polticas na rea de sade, e especificamente para o Programa Sade da Famlia (PSF), consiste no s na reduo dos outros fatores, mas tambm promover sua reabilitao. Se os problemas genticos e alguns acidentes so inevitveis, inerentes a prpria vida urbana, e os meios para elimin-los ainda no foram conquistados pela cincia, cabe

ento a busca de polticas sociais para amparar a populao acometida por estes problemas de sade. Do ponto de vista tico, a maioria dos acidentes, pela magnitude com que acontecem no Brasil e especificamente em Feira de Santana, poderiam ser evitados pelos meios disponveis, mas continuam acontecendo em grande nmero, gerando uma multido de mutilados e incapazes. Diversos estudos tm mostrado que mesmo sendo bem conhecidas as doenas do aparelho locomotor, estas persistem tendo como pano de fundo a falta de acesso ou acesso tardio ao servio de sade, por diversos motivos. Dessa forma, a condio para a recuperao da sade dos indivduos afetados por leses no aparelho locomotor, em especial no joelho, na conjuntura socialeconmica brasileira, pode estar relacionada a uma interveno mais eficaz do servio pblico de sade. Neste aspecto, PSF pode se constituir num excelente aliado para a populao, garantindo atravs da insero do profissional de Educao Fsica na equipe, a promoo e reabilitao da sade, contribuindo de forma significativa por meio da prtica de atividade fsica, para a melhoria da qualidade de vida da populao. A atividade fsica orientada por profissional capacitado capaz de promover modificaes notrias no joelho, aumentando a autonomia dos afetados e influindo tambm na auto-estima, no s por mecanismos fisiolgicos, mas tambm, pela influncia de aspectos subjetivos, produzindo sensao de bem-estar e reduo do estresse psquico, permitindo rpido retorno rotina ativa. Objetivando ampliar a discusso sobre a interveno por parte dos Professores de Educao Fsica no PSF na cidade de Feira de Santana, este projeto vem demonstrar essa necessidade e propor meios para que esse profissional possa estar inserido na equipe multiprofissional com trabalhos de forma integrada, aproximando-o do mdico, melhorando os resultados de sua interveno quanto atividade fsica e qualidade de vida da populao.

Neste contexto, a proposta de atividade fsica orientada e diferenciada no PSF surge como um elemento em oposio ao modelo clssico individual, medicalizado e ao alto custo do tratamento. Logo, se alguns dos movimentos do joelho podem ser reabilitados e a extenso de algumas leses podem ser controladas pela atividade fsica, eticamente inadmissvel que a preveno a atividade fsica orientada e diferenciada ou a reabilitao no estejam disponveis para toda a populao e muito menos que o acesso possa variar em funo da condio social do indivduo. Diz-se isso porque as metodologias/tecnologias que podem reabilitar a marcha dos acometidos, no s em Feira de Santana, mas na maioria das regies, so disponveis para uns e no para outros, dependendo de sua condio social, uma vez que so amplamente difundidas apenas em espaos privados como hospitais, clnicas de fisioterapias e academias particulares. Neste particular, ressalte-se o compromisso da Universidade Estadual de Feira de Santana, e em especial do Departamento de Sade, onde est alocado o Curso de Licenciatura em Educao Fsica, o qual consiste em produzir, reproduzir e socializar conhecimentos, formando profissionais com conscincia de cidadania que promovam, previnam, tratem e reabilitem em relao sade, tendo em vista o atendimento demanda social e contribuam para a melhoria da qualidade de vida (www.uefs.br/uefs/saude/cursos.htm). Com isso, definiu-se a opo filosfica do Departamento pela Sade Coletiva (MORAIS, 2003). Tendo em vista os dados aqui apresentados, este estudo monogrfico justifica-se considerando que o seu desenvolvimento no se limitar a s apresentar dados j existentes na literatura, mas propor formas de interveno, ratificando que o profissional de Educao Fsica deve atuar juntamente com outros profissionais tambm inseridos no Programa de Sade da Famlia, na reabilitao da sade.

1.1. PROBLEMA:

Como o profissional de Educao Fsica pode contribuir para a reabilitao neuromuscular de leses no joelho em domiclio integrado ao Programa de Sade da Famlia?

1.2. HIPTESES

O profissional de Educao Fsica pode realizar a reabilitao neuromuscular de leses do joelho, tanto de forma conservadora como no ps-cirrgico, por meio de exerccios fsicos que aumentem a amplitude de movimento do joelho sem que este seja acompanhado de processo doloroso; A reabilitao neuromuscular de patologias do joelho realizadas em domiclio podem ser feitos por um valor financeiro mais barato para o SUS do que nas clnicas de fisioterapia; A insero de um programa de reabilitao e reeducao da articulao do joelho a ser desenvolvido pelo profissional de Educao Fsica integrado a equipe do PSF contribui para a sade coletiva; O currculo do Curso de Licenciatura em Educao Fsica da UEFS inclui disciplinas que do base para que o profissional formado possa integrar a equipe PSF e esteja apto para realizar reabilitao neuromuscular .

1.3.ESTADO DO TEMA

Ao contrrio do que se imagina, as leses de joelho so muito comuns e no so provocadas apenas por traumas decorridos de atividade atltica, acidentes e crescimento da populao idosa(CAILLIET, 2001),podem ser tambm congnitas. Alm disso, no so apenas os atletas profissionais ou amadores que correm o risco de adquirir uma leso no joelho, os no-atletas tambm desenvolvem os mais variados problemas na articulao. Por exemplo, cerca de 30% das crianas com idade a partir de trs anos apresentam alguma deformidade de joelho, cuja principal causa a gentica. Ou seja, so hereditrios (Moraes). A medicina, tambm auxiliada pela engenharia, e a ergonomia tem proporcionado uma melhor compreenso das funes do joelho, cujas leses podem agora ser

reconstitudas com preciso e os danos resultantes aos tecidos podem ser melhor entendidos(CAILLIET, 2001). Com o advento da ressonncia magntica para o diagnstico preciso da gravidade da leso e dos procedimentos e equipamentos cirrgicos, como a artroscopia (procedimento minimamente invasivo, uma espcie de videocirurgia, que permite visualizar precisamente as leses nos tendes e articulaes, alm de trat-las e prevenir a evoluo das mesmas), os ndices de cura tm elevado significativamente, girando em torno de 90% dos casos. Contudo, preciso salientar a importncia da fisioterapia no processo de recuperao das leses de joelho que dependem de interveno cirrgica. A fisioterapia to fundamental quanto a cirurgia, indispensvel para o sucesso do tratamento. Alm do mais,
o tratamento das leses no joelho varia de acordo com a gravidade das mesmas e pode envolver desde antiinflamatrios, fisioterapia executada em clnicas especializadas e at, em alguns casos, procedimentos cirrgicos; da a importncia de se realizar o diagnstico preciso do tipo de leso e, posteriormente a aplicao de tratamento adequado(MORAES).

Podem acontecer leses isoladas ou combinadas e as mais comuns so: a leso cruzado anterior (LCA que afeta o ligamento cruzado anterior, responsvel pela estabilidade do joelho anteriormente, no permitindo o movimento para frente) e a leso menisco medial (LMM). As mais graves so as combinadas LCA e LCP (leso cruzado posterior que afeta o ligamento posterior, responsvel pela estabilidade do joelho posteriormente, no permitindo o movimento para trs), mais ligamentos colaterais, localizados nas laterais do joelho, responsveis pela estabilidade lateral e medial da articulao. As chamadas deformidades dos joelhos varo (joelho para fora e perna para dentro), e valgo (joelho para dentro e perna para fora, joelho em X) so os problemas mais comuns congnitos e que se manifestam por volta dos trs ou quatro anos de idade. O joelho varo pode ser causado tambm pelo raquitismo deficincia de vitamina D. importante chamar a ateno das mes para este tipo de problema, j que hoje existem ferramentas na medicina que possibilitam o tratamento adequado, com excelentes resultados(MORAES). O diagnstico das leses causadas por traumas pode ser clnico com exame de ressonncia nuclear magntica e algumas vezes por via artroscpica (quando a cavidade articular analisada com a ajuda de um aparelho especial chamado artroscpio). As leses meniscais e de cartilagem (chamadas condrais) evoluem muito bem com a artroscopia, pois

 considerada menos agressiva e invasiva do que as cirurgias convencionais e possibilita a preveno de leses tardias graves como artrose precoce, alm de permitir recuperao mais rpida(MORAES). Os esportistas esto mais sujeitos a leses, dependendo da modalidade esportiva. Os surfistas, por exemplo, sofrem mais com meniscos e ligamentos rompidos devido fora aplicada em uma manobra, quando o joelho forado a um movimento brusco de rotao. No voleibol, os saltos constantes e a impulso vertical provocam leses na articulao do joelho. Os ciclistas reclamam com freqncia de dor nos membros inferiores e isso se deve, geralmente, a leses provocadas pela inadequao das dimenses da bicicleta ao corpo do atleta. Alm destas peculiaridades, as variaes anatmicas de quem pedala, a intensidade, a forma de treinamento e a durao dos treinos tambm so responsveis pelo problema. Importante destacar tambm que
O preparo fsico e muscular importantssimo, tanto para atletas como no atletas. Alongar, caminhar, fazer teste ergomtrico periodicamente e manter o peso com uma alimentao balanceada so alguns dos procedimentos que devem fazer parte da rotina de todos. a melhor forma de manter uma vida saudvel e livre de leses(MORAES)

J para os atletas profissionais, a exigncia de preparo fsico muito maior e mais freqente. Mesmo assim, o calendrio exaustivo dos campeonatos em grande parte das modalidades favorece o aparecimento das leses, apesar de todos os cuidados dos tcnicos e comisses esportivas. O aumento da incidncia de leses no joelho tem sido constatado em adolescentes, jovens, homens acima de 45 anos e mulheres, estas ltimas porque esto praticando cada vez mais esporte.

1.4.JUSTIFICATIVA

Tendo observado na prtica diria o crescente nmero de pessoas, inclusive em Feira de Santana, que so acometidas por patologias na articulao do joelho, por diversas etiologias, surgiu a idia de fazer essa pesquisa.

Alm do aumento no nmero de casos, observei pelo levantamento bibliogrfico prvio que a terapia pode ser simplificada, no-invasiva e realizada intradomiciliar, melhorando acessibilidade reabilitao bem como reeducao da articulao do joelho. Como h demanda populacional local e uma vez que o Programa de Sade da Famlia (PSF) j possui diversas equipes em Feira de Santana a proposta desta monografia baseia-se na apresentao e na sistematizao de um programa de reabilitao do joelho a ser executado pelo profissional de Educao Fsica integrado a equipe PSF de forma intradomiciliar, de baixo custo e incorporando pouca tecnologia. Alm disso, se constitui num avano para o SUS, o atendimento intradomiciliar para pessoas com dificuldade de locomoo, garantindo portanto, o preceito constitucional de igualdade de direitos e acesso ao servio pblico de sade.

1.5.OBJETIVOS

Apresentar as patologias que mais comumente acometem a articulao do joelho, bem como as possibilidades de uma interveno no-cirrgica em tais casos;

Identificar as vantagens da realizao da reabilitao neuromuscular nas leses do joelho em domiclios; Demonstrar que os profissionais de Educao Fsica integrados a equipe do PSF podem desenvolver um programa de reabilitao neuromuscular, muitas vezes no-invasivo e de boa resolutividade das patologias do joelho; Reforar a contribuio positiva de um programa de reabilitao no PSF; Discutir a reabilitao fsica como um dos campos de atuao do profissional de Educao Fsica na equipe multidisciplinar do PSF.

2. METODOLOGIA

Esse estudo ser realizado com base em Marconi e Lakatos (1996), sendo considerada uma pesquisa de base bibliogrfica cujo desenvolvimento se dar a partir de

material j publicado (fontes secundrias) relacionado atividade fsica, que se constitui principalmente de livros e artigos cientficos, bem como de matrias localizadas na Internet. Para tanto, sero selecionados livros da Biblioteca da Universidade Estadual de Feira de Santana que trazem alguma abordagem relacionado ao tema da pesquisa e que tiverem uma contribuio significativa a dar ao projeto. O mesmo procedimento ser feito com os artigos de peridicos cientficos bem como aqueles encontrados por meio de pesquisas na Internet (Portal da CAPES). Depois de selecionadas as fontes documentais que contribuiro para a construo da monografia, sero feitos os fichamentos para posterior anlise e confronto de dados; a partir dos dados obtidos que se montar um esboo de proposta deste estudo. Apesar de ser baseada em artigos j elaborados, a pesquisa bibliogrfica no mera repetio do que j foi dito ou escrito sobre o assunto, mas propicia o exame de um tema sob um novo enfoque ou abordagem, chegando a concluses inovadoras (MARCONI & LAKATOS, 1996). .

3. DESENVOLVIMENTO

3.1.ANATOMIA FUNCIONAL E ESTRUTURAL DO JOELHO

A articulao do joelho uma estrutura bastante complexa e muito vulnervel aos mais diversos tipos de leses, isso devido ao fato de suas superfcies serem anatomicamente incongruentes, com a presena de meniscos, estruturas ligamentares intrnsecas e alinhamento dos tendes musculares. Devido a essa complexidade importante entender de anatomia funcional normal do joelho e avaliao do desvio da normalidade para compreender suas patologia.

3.1.1.ANATOMIA ESTRUTURAL

A articulao do joelho considerada a articulao de maior complexidade do corpo humano, visto ser formada por duas articulaes estrutural e funcionalmente diferentes: a articulao tibiofemoral e patelofemoral.

Articulao tibiofemoral: componentes sseos

A articulao tibiofemoral constituda pela extremidade distal do fmur e pela extremidade proximal da tbia. A extremidade distal do fmur possui duas superfcies condilares, em forma de cela, convexas e assimtricas, revestidas por cartilagem separados por uma fossa intercondilar; essa fossa profunda e larga, do tamanho aproximado de um polegar. A superfcie tibial possui duas concavidades, as quais so opostas aos cndilos femorais, mesmo assim, seu encaixe no perfeito, visto que as superfcies articulares cncavas so mais rasas que as superfcies articulares convexas, alm de haver diferenas nas suas curvaturas.

Uma articulao considerada uma articulao congruente verdadeira quando as curvas que participam da articulao se encaixam perfeitamente umas as outras e no h necessidade de lubrificao da sinvia, ao passo que um grau de incongruncia deve mover o lubrificante para cada lado da articulao, como acontece na articulao do joelho, onde o suporte maior dado pelos ligamentos enquanto os msculos ficam responsveis pela ao cintica. A congruncia da articulao tibiofemoral s alcanada pela insero de meniscos entre os cndilos femorais e o plat tibial. Esses meniscos so formados de fibrocartilagem em formato de cunha cuja funo mecnica promover segurana na distribuio de presso entre o fmur e a tbia. A medida que proporcionam uma articulao mais congruente, ajudam tambm a lubrificar a articulao (CAILLIET, 2001). Devido incongruncia da articulao, o joelho possui pouca estabilidade; embora os meniscos melhorem a estabilidade esttica, eles no tem efeito no componente cintico; os msculos concedem movimento mas pouco contribuem para sua estabilidade; a cpsula atua essencialmente para conter o liquido sinovial nutriente mas tambm no contribui muito para a estabilidade. O papel estabilizador desempenhado principalmente pelos ligamentos, tanto na forma esttica como na forma cintica do movimento. Os ligamentos so um tipo de tecido conjuntivo que se assemelham em estrutura e em funo aos tendes, embora a disposio do componente das fibras seja mais irregular que nos tendes. Devido a sua composio, os tendes podem ser restaurados mais rapidamente e recuperam-se melhor de leses do que os ligamentos; os tendes costumam ser empregados na substituio cirrgica de ligamentos lesionados (CAILLIET, 2001). Os ligamentos cruzados so considerados mais importantes que os ligamentos laterais para assegurar um funcionamento normal (CAILLIET, 2001). H dois ligamentos cruzados: o ligamento cruzado anterior (LCA), que mais freqentemente envolvido na deficincia, e o ligamento cruzado posterior (LCP). Esses ligamentos so bastante resistentes, situam-se dentro da articulao e se encontram formando a letra X: O LCA insere-se adiante da eminncia intercondilar da tbia, unindo-se com a extremidade anterior do menisco lateral e dirige-se para trs, onde se fixa na parte posterior da face medial do cndilo lateral do fmur; j o LCP, mais curto,

insere-se na fossa intercondilar posterior da tbia e dirige-se para a parte anterior da face medial do cndilo medial do fmur Vrios msculos atuam no sentido de mover e estabilizar o joelho e fazem parte desse grupo: extensor anterior, flexor posterior, adutor medial e abdutor lateral. O principal grupo extensor o quadrceps femoral, formado pelo reto femoral e os trs vastos (lateral, medial e intermdio). Cruzando a articulao do quadril, o reto femoral exerce foras flexoras.

Articulao patelofemoral

A patela um osso sesamide que se acha inserido no tendo do quadrceps. A parte interna da patela coberta por cartilagem e desliza sobre a cartilagem da fossa intercondilar femoral, assim como a articulao tibiofemoral, a articulao patelofemoral incongruente. O msculo sartrio e o tensor da fscia lata tambm fazem parte do grupo muscular anterior da coxa. O msculos da parte posterior da coxa so designados de msculos isquiotibiais e divide-se em grupos medial e lateral. O grupo medial formado pelos msculos semimembranoso e semitendinoso. O bceps femoral o principal msculo lateral do grupo isquiotibial. O msculo poplteo tambm flexor do joelho, mas muito fraco. Os msculos posteriores da panturrilha so formados pelo gastrocnmio e pelo sleo. O primeiro nasce de duas cabeas achatadas e tendinosas descendo para a perna e unindo-se ao msculo sleo. As bursas em geral se localizam em locais de tecido mvel a fim de permitir a ao sem frico e de diminui o atrito e a inflamao desses tecidos contguos (CAILLIET, 2001). Existem, pelo menos, 11 bursas na regio da articulao do joelho. 3.1.2.ANATOMIA FUNCIONAL

Para compreender as patologias e o tratamento adequado necessrio compreender a anatomia funcional normal do joelho e como avaliar o desvio da normalidade, A maneira como o joelho funciona estabelece o modo pelo qual a leso, a deficincia, a identificao e o tratamento so determinados (CAILLIET, 2001). Tanto no movimento de flexo como no movimento de extenso existe uma rotao do joelho. durante a flexo a tbia roda internamente sobre o mesmo eixo e, durante a extenso, roda externamente sobre o mesmo eixo. Esse movimento de rotao devido a incongruncia da articulao, que possui uma diferena no comprimento das superfcies articulares dos cndilos femorais e seus correspondentes cndilos laterais. Quando h extenso completa do joelho, os ligamentos colaterais medial e lateral ficam tensos, no permitindo rotao da tbia nem movimento em varo ou valgo. O ligamento cruzado anterior (LCA) quem limita a rotao interna e a rotao externa; por isso, a insuficincia do LCA considerado a causa mais comum de instabilidade no joelho,que leva osteo-artrite ps traumtica (CAILLIET, 2001) Leses de LCA precisam ser tratados no s com substituio e fortalecimento dos ligamentos remanescentes, mas tambm com treinamento de coordenao muscular, j que o tendo reparado ou substitudo encontra-se sem nervos aferentes. Os meniscos inserem-se essencialmente na tbia e a articulao consiste nos espaos meniscofemoral e menisco tbial. Os principais msculos que agem na articulao do joelho so as quatro cabeas do quadrceps femoral e o grupo posterior de msculos, predominantemente os isquiotibiais. No movimento de extenso, os ltimos 15 so os mais importantes para estabilizar a articulao do joelho, pois o quadrceps necessita de 60 a mais de fora. Acreditava-se que o vasto medial era o responsvel pelos ltimos graus de extenso pois era o mais atrofiado e ltimo a recupera-se aps uma leso de joelho. Hoje sabe-se que ele atua em toda a amplitude de movimento, com mais intensidade nos ltimos graus. Essa atrofia devido a esse msculo ser acentuadamente obliquo e superficial. Considera-se atualmente que o alinhamento horizontal do vasto medial evita que a patela deslize em sentido lateral. (CAILLIET, 2001).

Quando h relato de dores na articulao do joelho costuma haver uma dificuldade maior em contrair o msculo quadrceps, resultando em atrofia. Esses fatores de inibio e excitao so importantes na prescrio de exerccios: exerccios com peso, por exemplo, podem agravar a dor. Nesse caso, seria interessante realizar exerccios sem suporte do peso, de preferncia, comeando com isometria, depois com ativos assistidos, ativos, e ento, resistidos(CAILLIET, 2001). O alinhamento da patela dentro da fossa femoral pode resultar em patologias e deficincias.

3.2.PRINCIPAIS LESES DA ARTICULAO DO JOELHO

As principais causas de dor na regio anterior do joelho tm sido relacionada s patologias da articulao patelofemoral (CAILLIET, 2001). Algumas das causas mais

comuns de dores na articulao do joelho so: leso por predisposio estrutural e leses traumticas. 3.2.1.LESES POR PREDISPOSIO ESTRUTURAL

Genuvalgo

a deformidade que se caracteriza pela aparncia de joelhos muito juntos( em forma de tesoura ou em forma de X). Consiste em uma angulao medial do joelho e desvio para fora do eixo longitudinal da tbia e do fmur.(ARAGO, 2002) Essa deformidade, quando aparece em crianas de 2 a 6 anos, costuma ser corrigido espontaneamente; alguns mdicos recomendam o uso de aparelhos. No genu valgo ocorre tambm uma frouxido do ligamento colateral medial do joelho.

Genuvaro

a deformidade que se caracteriza pelo arqueamento dos membros inferiores. Tambm conhecida como pernas de cowboy, consiste numa angulao externa da articulao do joelho, com o eixo do fmur e da tbia desviando-se medialmente.(ARAGO, 2002)

3.2.2.LESES POR USO EXCESSIVO (MICROTRUMTICAS)

Condromalcia patelar

 um processo degenerativo ou amolecimento da cartilagem hialina na superfcie posterior da patela(TEMSTOCLES). Essa cartilagem muito pouco vascularizada e sua recuperao fica prejudicada. Pode ser causada no s por impactos repetitivos; outros fatores que predispem o aparecimento dessa condio incluem: msculos do quadrceps enfraquecidos, observado a hipotrofia do Vasto Medial Oblquo(VMO); fratura de patela; aumento do ngulo Q; patela luxvel; patela protrusa; geno valgum; alteraes da fossa troclear; o uso excessivo de salto alto tambm pode ser um agravante Os sintomas mais comuns so dor ao levantar e ao agachar, dor quando a patela comprimida contra o fmur e estalos durante a flexo e a extenso do joelho. O tratamento realizado com a administrao de analgsicos, fortalecimento do quadrceps com nfase no VMO, alongamento de isquiotibiais e banda iliotibial e propriocepo.

Sndrome da dor patelo-femoral

A sndrome da dor patelo-femoral caracterizada por dores na regio medial, lateral, retropatelar ou peripatelar e descrita como uma dor difusa, sutil e latejante, que agravada com o aumento da fora de compresso na articulao, como subir e descer escadas ou agachar-se(SILVA). A causa no totalmente conhecida, mas alguns fatores parecem influenciar: sobrecarga constante, anormalidades sseas, insuficincia do quadrceps, falta de flexibilidade de isquiotibiais, mau alinhamento do membro inferior, entre outros.

Tendinite patelar( joelho do saltador)

 decorrente do uso excessivo do mecanismo patelofemoral como as foras resultantes da acelerao e da desacelerao nas atividades de salto. A patologia est no tendo sseo do mecanismo patelar, dentro dos ligamentos supra e infrapatelares e na insero do tubrculo. Na verdade, no uma tendinite (no h inflamao), pois no h ruptura das fibrilas do tendo.(CAILLIET, 2001) Ocorre quando h inflamao do tendo infrapatelar que, dependendo do grau, que varia de 1 a 4, pode evoluir de pequena sensao dolorosa at a incapacidade. No tratamento, o repouso total deve ser evitado, pois retarda o processo de proliferao e remodelao do tendo( SOARES, 2000 cit. TEMSTOCLES). Sndrome do atrito na banda liotibial

Quando o tensor da fscia lata desenvolve tenso para auxiliar na estabilizao da pelve, isso aumenta o atrito entre o trato iliotibial e o cndilo lateral do fmur durante a flexo/extenso, podendo resultar em sintomas de dor e aumento da sensibilidade na face lateral do joelho. A irritao associada ao desgaste pode causar inflamao de uma bolsa adjacente banda iliotibial no epicndilo femoral lateral. Os sintomas mais comuns so dor, principalmente durante a corrida(por isso tambm conhecida como Joelho de Corredor), aumento da sensibilidade e inflamao local. Geralmente caminhar resolve os sintomas, mas a dor retorna rapidamente quando o atleta volta a correr O tratamento realizado com a administrao de analgsicos, gelo, DAINE, reduo do esforo e alongamento da banda iliotibial(SCHENCK, 2003).

Tendinite do quadrceps

Caracterizada como uma dor na insero do tendo proximal a patela. Possveis predisposies para esta condio podem incluir a rigidez do quadrceps e msculos posteriores da coxa.(SCENCK, 2003) O tratamento realizado para a tendinite do quadrceps o mesmo para a tendinite patelar; deve-se ter repouso das atividades de alto impacto, realizao de exerccios de baixo impacto, alongamento dos msculos posteriores da coxa; se o tratamento conservador no for bem sucedido, faz-se uma IRM para determinar se alguma parte do tendo est modificada

Fraturas patelares por estresse ou por fadiga

Esse tipo de fratura resulta de uma falha existente no equilbrio sseo normal por causa de microtrumas repetitivos ou por causa de uso excessivo, combinado ao repouso inadequado. Geralmente o paciente relata dor na regio anterior do joelho que aumenta com a atividade e reduz no repouso.(SCENCK, 2003) Os exerccios de baixo impacto, como natao e ciclismo, podem ser realizados desde que no causem dor.

Leses na cartilagem

Alm das leses que ocorrem por uso repetitivo, as leses ligamentares tambm contribuem para que ocorram a chamada artrite por desgaste ou osteoartrite, ambas formam pequenas ou grandes fendas nas superfcies do fmur, tbia e patela. H dor, inchao, crepitao e travamento. Os danos podem ser superficiais, no cicatrizam e no progridem, caso seja na rea onde no participa da sustentao do peso; profundas , se estendem para abaixo do osso subcondral, no cicatrizam, progredindo para osteoartrite; osteocondrais ,

que passa pelo osso subcondral podendo cicatrizar por inflamao.(PETERSON e RENSTRM, 2002 cit. SANTOS, 2004) O tratamento a reduo dos exerccios, fortalecimento da musculatura da coxa e antiinflamatrios.S haver cirurgia quando houver desbridamento (estimulao da reparao fibroblstica , ou seja, infiltrao de clulas na rea defeituosa) de cartilagens soltas e de retalhos cartilaginosos que interferem na funo articular.(SANTOS, 2004)

Bursite

Ocorre quando a bursa (saco cheio de fluido lubrificante que reduz o atrito entre dois diferentes tipos de tecido, como tendo e osso) fica inflamada(TEMSTOCLES). A bursite causa dor em torno da leso, provocando uma dificuldade no movimento; pode tambm causar edema local e, s vezes, febre. H 4 tipos principais de bursite bursite pr-patelar, bursite infrapatelar subcutnea, bursite infrapatelar profunda e a bursite suprapatelar.( SANTOS, 2004) O alongamento e aquecimento local antes da prtica de atividade fsica pode ajudar na preveno.(AGENDA SAUDE) O diagnstico feito atravs de exame fsico e histria da leso. O tratamento baseado em antiinflamatrios.

Osteocondrite dissecante

uma condio dolorosa do joelho onde h fragmentao da cartilagem articular; este fragmento pode estar parcial ou completamente separado do osso remanescente, tornando-se um corpo estranho dentro da articulao. ( CAILLIET, 2001). Ocorre mais comumente em crianas e adolescentes do sexo masculino(osteocondrite juvenil) ou em

adultos(osteocondrite dissecante).

Inicialmente, a dor contnua e mal localizada durante

e aps exerccios, a rigidez pode ser agravada e o joelho pode travar. O tratamento feito com imobilizao ou, em alguns casos, com interveno cirrgica. A fase final consiste na recuperao da fora muscular e mobilidade articular, com prioridade para os msculos do quadrceps(TEMSTOCLES). Leso no msculo-tendo do bceps femoral distal

ocasionada por aterrissagem e saltos repetitivos, causando leso na juno msculo-tendo ou na insero do tendo cabea da fbula; pode ainda gerar fragmentos sseos e ser combinada com leso de LCL. Os sintomas mais comuns so inchao e dor.(SANTOS, 2004) Assim, o tratamento consistir basicamente de exerccios de fora, alongamentos, antiinflamatrios e imobilizao. J a cirurgia ser efetuada apenas se houver ruptura completa.

3.2.3.LESES POR TRAUMA DIRETO (MACROTRAUMTICAS)

Leses de ligamento so bastante comuns quando ocorre algum tipo de traumatismo na articulao do joelho. Os principais ligamentos da articulao do joelho so mostrados na figura que segue:

Fonte: http://www.fisionet.com.br/anatomia.asp?page=1&cat=36

Leso no ligamento cruzado anterior

A ruptura do ligamento cruzado anterior(fig. A) geralmente ligada a atividade esportiva. Essa ruptura geralmente observada quando o quadrces fortemente contrado; um estalo pode ser percebido acompanhado de uma sensao de deslocamento; observa-se tambm dor e inchao de intensidade varivel.(ORTOPEDIE.COM) Para comprovar uma ruptura de LCA costuma-se usar o teste de Lachman-Trillat. No tratamento da ruptura ou leso total do LCA pode-se utilizar da interveno cirrgica, embora possa ser feito apenas tratamento conservador em alguns casos, principalmente em pacientes mais idosos sem ambio de praticar esportes. A RM(Ressonncia Magntica ) o exame mais confivel para o diagnstico da ruptura dos ligamentos e das leses meniscais. No caso de necessitar de interveno cirrgica, o primeiro passo ps-cirurgia o trabalho neuromuscular, que pode ser feito atravs de reeducao proprioceptiva( ajuda a prevenir a reruptura) e alongamento associado musculao.(ORTOPEDIE.COM) A reabilitao aps a reconstruo do ligamento cruzado anterior inclui o ganho de amplitude de movimento completa rapidamente no ps-operatrio. Exerccios de cadeia cintica fechada so realizados, como o leg press e bicicleta. Inicialmente exerccio de cadeia aberta so evitados. Aproximadamente 90% dos pacientes tero um joelho normal aps a reconstruo.(MEDICINA DO ESPORTE) Figura A Viso anterior (*) do joelho em flexo (sem a rotulapatela- ): ligamento cruzado anterior em vermelho

Fonte: www.ortopedie.com/br/ligamento_cruzado_anterior Leso no ligamento cruzado posterior

uma leso menos comum, acontece com uma queda sobre a tbia proximal anterior com o p em flexo plantar, ou um golpe direto no mesmo local. uma leso muitas vezes assintomtica, no afetando a estabilidade do joelho, e o diagnstico da leso no realizado; somente 2 semanas depois aparecem os sintomas, como dor anterior no

joelho, efuso leve, dificuldade de desacelerar e correr devido a subluxao na tbia.(SANTOS, 2004) Cuidadoso exame do joelho, verificando se a tbia no est subluxada posteriormente essencial ao diagnstico. O teste da gaveta posterior til. Leses combinadas do ligamento cruzado posterior, ligamentos colaterais e do ligamento cruzado anterior podem ocorrer e deve ser considerada a possibilidade de ter havido luxao do joelho.(MEDICINA DO ESPORTE) O tratamento conservado da leso do ligamento cruzado posterior recomendado na maioria das leses. Alguns autores recomendam a reconstruo em leses isoladas quando se demonstra uma instabilidade posterior maior que 15mm. O fortalecimento do msculo quadrceps pode compensar a perda deste ligamento, e alguns atletas podem continuar as suas atividades. Pacientes com instabilidade sintomtica depois da reabilitao so candidatos cirurgia.(MEDICINA DO ESPORTE)

Leso no ligamento colateral medial

Acontece com um golpe direto na lateral do joelho com o p fixo no solo, ou seja, uma fora valga, ou essa mesma fora sobre o joelho com a tbia em rotao externa com p no solo.(SANTOS, 2004) Nas leses isoladas deste ligamento o paciente apresentar edema localizado, dor ao estresse em valgo e ausncia de hemartrose. importante examinar todos ligamentos e meniscos do joelho quando se suspeita de leso do ligamento colateral medial, pois podem haver leses associadas. Sua ruptura pode ocorrer em dois pontos: femoral ou tibial , o jogador sente a dor medial, consegue realizar a extenso, caso a ruptura no tenha ocorrido na origem femoral ou se no houve ruptura do ligamento cruzado anterior .Ser realizado o Teste de Lachman ou Gaveta Posterior para observar se h leses combinadas com os ligamentos cruzados

Se a leso for isolada, o tratamento consiste na mobilizao precoce e fortalecimento. Um brace estabilizando o valgo pode ser til. Tratamento cirrgico destas leses raramente necessrio.(MEDICINA DO ESPORTE)

Leso no ligamento colateral lateral

Leses deste ligamento so menos comuns que o medial, pois tem que haver um golpe na regio medial do joelho; geralmente so mais graves e raramente so leses isoladas, pois os ligamentos cruzados e o complexo postero-lateral freqentemente lesionado.(MEDICINA DO ESPORTE) O tratamento destas leses difcil. Em leses combinadas, o complexo posterolateral, incluindo o ligamento colateral lateral deve ser reparado e os ligamentos cruzados reconstrudos. Deve-se realizar um Teste de estresse em varo em 30 de flexo. O tratamento deve ser conservador, quando afeta somente o LCL, mas quando atinge o complexo lateral, deve haver a cirurgia, mesmo no havendo bons procedimentos de reconstruo.(SANTOS, 2004)

Leso no menisco Geralmente, ou ruptura dos meniscos s ocorre quando estes esto submetidos a presso o trao anormal.(RICKLIN, 1981) Ricklin(1981) tentou explicar o mecanismo de ruptura dos meniscos da seguinte maneira: o menisco( fig. B), ao se deslocar para o interior da articulao, seria aprisionado e esmagado por uma espcie de pina formada pelos cndilos do fmur e da tbia; quando submetido a foras intensas, esse menisco se partiria em sentido longitudunal, deslocandose todo, ou em parte, para o interior da articulao. Alguns fatores predispem a essa

ruptura:constituio e variaes morfolgicas congnitas, leses dos ligamentos, alteraes degenerativas, atividades especficas. O tratamento conservador das leses dos meniscos depende do tipo das alteraes encontradas no exame clnico importante que o treino muscular do quadrceps comece durante a fase de imobilizao para prevenir a atrofia muscular.(RICKLIN, 1981) Os movimentos ativos cuidadosos podem comear logo aps a retirada do aparelho de gesso ou alguns dias aps o acidente(nos casos em que no haja necessidade de imobilizao)

Figura B

Fonte: http://www.fisionet.com.br/anatomia.asp?page=1&cat=36

Sinovite

A sinovite, geralmente causada por traumatismos, pode ser tambm ser causada por uso excessivo. O que ocorre uma leso na membrana sinovial, fazendo com que cause um gradiente de presso dentro da articulao devido ao extravasamento do liquido sinovial; assim, devido ao trauma, as suas enzimas lisossmicas quebram o cido que possui, reduzindo a sua viscosidade protetora. Nos sintomas, o jogador sente a presena de liquido na articulao, espasmos, dor e limitao dos movimentos, portanto o tratamento atravs do fortalecimento do quadrceps, calor e aspirao do liquido.(SANTOS, 2004) Ruptura do tendo patelar e do quadrceps

Ocorre geralmente em tendes que j se encontravam em processos degenerativos, assim quando realizam um movimento que o force a realizar uma distenso, ou seja, um alongamento alm do permitido pelo seu limite, acarreta em uma ruptura. O paciente sente um estalo, dor, no consegue se movimentar, inchao.(SANTOS, 2004) Ruptura aguda completa do tendo deve ser reparada cirurgicamente. Se no tratada, ocorrer migrao proximal e encurtamento do quadrceps. O reparo produz excelentes resultados. Aps o reparo imobiliza-se o joelho em extenso.(MEDICINA DO ESPORTE) O tratamento feito com gelo, repouso, exerccios (com aumento gradual da intensidade), imobilizao e antiinflamatrios. A cirurgia s se mostra necessria se os sintomas persistirem .

Luxao no joelho Considerada uma das leses mais graves no joelho no ambiente atltico; uma situao emergencial devido ao potencial de rupturas vasculares (devido a proximidade da artria popltea com a tbia proximal pode haver obstruo do fluxo arterial com a luxao).(SCHENCK, 2003)

O mecanismo de leso parecido com o da ruptura do LCP , mas com aplicao de uma fora maior que termina lesionando normalmente o LCA , LCP e estruturas capsulares, no momento o atleta no consegue ficar em p. Realizam Teste de Extenso e Flexo dos dedos dos ps para testar os ramos fibular e tibial do nervo citico. Se o suprimento sangneo estiver comprometido para a extremidade do membro inferior, devera haver cirurgia. O retorno ao esporte acontece dentro de 9-12 meses.(SANTOS,2004) O tratamento inicial consiste de exerccios de fortalecimento muscular do vasto medial, exceto na luxao traumtica aguda, que pode ser tratada cirurgicamente para reconstruir os estabilizadores mediais rompidos(BARROS).

Fraturas osteocondrais

A Luxao patelar que ocasiona fratura no cndilo femoral e tambm fratura medial na faceta patelar uma das causas, podendo ser por meio de uma queda na superfcie dura com o p em dorsiflexo, assim ambas causando travamento, crepitaes e efuses. O tratamento consiste na imobilizao do joelho, aplicando-se compressa fria no inchao e utilizando-se da fisioterapia se no houver nenhum bloqueio mecnico, pois os corpos livres so absorvidos pela sinvia do joelho e reabsorvidos. Se houver algum bloqueio e crepitao, realiza-se uma artroscopia.(SANTOS, 2004)

3.2.4.ARTRITES uma doena sistmica , um distrbio inflamatrio do tecido conjuntivo com envolvimento primrio das membranas sinoviais(CAILLIET, 2001).

A artrite mais comum em mulheres de meia idade, mas pode afetar qualquer pessoa; histrico de artrite na famlia, fumo, obesidade e um histrico de transfuses de sangue so fatores de risco significativos. O diagnstico da artrite reumatide so observados: (1)rigidez matutina, (2) dor no movimento articular, (3) tumefao simtrica das articulaes, (4) ndulos subcutneos, (5) alteraes tpicas observadas nas radiografias e (6) teste positivo para o fator reumatide(CAILLIET, 2001). O tratamento da artrite costuma envolver uma combinao de remdios, exerccios e mudanas no estilo de vida. Os programas de exerccios podem envolver exerccios isomtricos, aerbicos e isotnicos (DESPERTAI, 2001). A perda de peso pode reduzir significativamente a dor nas articulaes. No existe um remdio que cure a artrite, apenas aliviar seus sintomas debilitantes

3.2.5. ARTROSES a doena articular mais freqente e a cartilagem o tecido inicialmente afetado; h tambm uma deficincia funcional(CAILLIET, 2001). A cartilagem est aderida superfcie dos ossos que se articulam entre si. A osteoartrite( sinnimo de artrose) tem inicio quando alguns constituintes proticos modificam-se e outros diminuem em nmero ou tamanho. Esse processo acompanhado da liberao de enzimas que provocam uma reao inflamatria no local (ABC DA SADE, 2003). Devido a reao inflamatria, todos os elementos da articulao sofrem hipertrofia; o grau de comprometimento pode variar, podendo evoluir at a destruio da articulao ou estacionar logo no incio. O paciente relata desconforto articular, dor e limitao do movimento. A partir dos 50 anos aumenta muito a prevalncia, e so mais freqentes em obesos(no caso da osteoartrite do joelho); o diabetes e o hipotireoidismo tambm favorecem o desenvolvimento da artrose(ABC DA SAUDE, 2003).

A dor no joelho osteoartrtico tem sido tratada com antiinflamatrios. Para manter a nutrio e a regenerao da cartilagem lesada, necessria a compresso-relaxamento alternada da cartilagem do joelho. A caminhada deve ser encorajada, mas modificada, dependendo do estgio da degenerao, comum haver reduo na velocidade da marcha(CAILLIET, 2001).

3.3.TRATAMENTO: REABILITAO CONVENCIONAL DE LESES NO JOELHO E PROPOSTA DE TERAPUTICA INTRADOMICILIAR

Ultimamente tem sido desenvolvido e aperfeioado novos programas de reabilitao, proporcionando uma recuperao cada vez mais rpida e eficiente. Na avaliao da deficincia que determinado o tecido ou tecidos responsveis pela deficincia do movimento e os seus graus de envolvimento para posterior seleo de tcnicas de tratamento especficas. Dependendo da leso, o tratamento pode ser direcionado cpsula, unidade musculotendinosa ou a ambos. A seleo das tcnicas adequadas de tratamento vai ampliar ao mximo os resultados. Resultados positivos podem ser medidos atravs de um aumento na amplitude de movimento sem que este seja acompanhado de dor ou efuso (GOULD ,1993). Os traumas em geral costumam causar rigidez na articulao os e msculos se tornam mais fracos, e muito mais incapacitante ter articulao rgida do que ter os msculos fracos, visto que a funo dos msculos no s mover a articulao, mas proteg-la. Por isso, o paciente deve recuperar primeiro a fora muscular e ento aumentar a amplitude do movimento articular sob o controle dos msculos(WILSON, 1978). Schenck(2003) classifica em quatro as fases de reabilitao do joelho. A primeira fase envolve o tratamento ps-traumtico ou ps-operatrio; esta fase pode envolver a proteo do joelho atravs de imobilizao, utilizao de rteses protetoras e restries na carga de peso at que o paciente possa andar sem mancar.

A fase 2 visa restabelecer a amplitude de movimento e a mobilidade da articulao. Os exerccios de resistncia so realizados para manter ou restabelecer o condicionamento; a propriocepo e o equilbrio avanam e as atividades funcionais leves podem ser iniciadas Na fase 3 essas atividades continuam e implementado o treinamento de velocidade e potncia A fase 4 envolve os critrios de retorno ao jogo.(no caso dos pacientes que so atletas) Ele tambm cita quatro fatores considerados os mais importantes e que servem como ponto de partida para a reabilitao. So eles: amplitude de movimentos e flexibilidade, fora, propriocepo e cinestesia, resistncia, coordenao e preciso funcional.

3.3.1.ATIVIDADES REALIZADAS DURANTE A REABILITAO

Cada fase da reabilitao pode envolver a realizao de atividades isomtricas, isotnicas, isocinticas, de equilbrio e propriocepo, resistncia, potencia. Quando realiza-se o tratamento com o exerccio ativo, tanto os msculos so fortalecidos como h a preveno da atrofia ssea, estimula a circulao, aumenta a coordenao e restaura a funo. A forma mais comum de aumentar a fora de um msculo por meio da realizao de exerccios resistidos cuja carga vai aumentando progressivamente(WILSON, 1978). No interessante tambm que o exerccio se torne chato e repetitivo e cabe estar fazendo variaes dos exerccios, mantendo-se o mesmo objetivo do trabalho. Os exerccios que fortalecem os msculos consistem em contraes musculares repetidas contra uma dada resistncia, e essas contraes podem ser estticas (isomtricas) e ativas (isotnicas). Os exerccios isomtricos acontecem quando um msculo contrai-se e produz fora sem nenhuma alterao macroscpica no ngulo da articulao; so muitas vezes chamadas de estticas ou de sustentao(SMITH, WEISS, LEHMKUHL, 1997).

SCHENCK(2003) sugere alguns exerccios isomtricos: Contradio do quadrceps O paciente deita-se em decbito dorsal, senta-se ou fica e p com o joelho afetado em extenso total. O paciente contrai os msculos do quadrceps e mantm por 10 segundos. O uso de um estimulador muscular eltrico (EME) ou de uma unidade de biofeedback pode ajudar o paciente a manter a contrao. Unidades de EME portteis de baixa intensidade para o uso domestico so menos eficazes que as unidades clinicas de alta intensidade no que diz respeito recuperao da forca do quadrceps. O paciente deve ser monitorado para que excute padres corretos de ativao muscular, de modo que os glteos e os msculos posteriores da coxa no substituam a atividade do quadrceps. Contrao dos msculos posteriores da coxa O paciente senta-se ou deita-se em decbito dorsal e pressiona o calcanhar da extremidade afetada na superfcie de apoio, usando os msculos posteriores da coxa. O paciente devera ser monitorado para evitar os padres de substituio pelos glteos. o calcanhar afetado na superfcie de apoio. Isomtricos multiangulares O quadrceps e os msculos posteriores da coxa podem ser isometricamente exercitados em vrios graus de flexo do joelho. Estes ngulos sero determinados pelo diagnostico do paciente,as precaues ps-cirrgicas e a tolerncia. O nvel de foras de cisalhamento no LCA e no LCP, as foras de reao na articulao patelofemoral e os nveis de estabilidade patelar variam com as diferentes posies. O treinador atltico ir sensatamente determinar quais posies so mais seguras e apropriadas para o paciente em cada estagio da reabilitao. 0s exerccios isotnico ocorrem quando o paciente contrai com fora os msculos, levantando uma carga verticalmente,uma resistncia oferecida contra a gravidade.(SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997) Os exerccios isotnicos podem ser considerados uma evoluo dos exerccios isomtricos, devendo se iniciar com uma execuo de curta amplitude, contra a resistncia de molas ou pesos. A sobrecarga deve ser de forma gradual (o aumento de apenas 200gr pode ser considerado significativo) e nunca de forma sbita.

A recuperao dos movimentos articulares tambm faz parte do processo de reabilitao; j que a leso tende a deixar a articulao mais rgida, seja por causa direta da leso ou em conseqncia da imobilizao, importante que o paciente mova ativamente a articulao, at mesmos com ajuda de algum, contanto que esses movimentos no lhe causem dor. Em relao aos exerccios isotnicos, SCHENCK(2003) ainda sugere: Erguer a perna reta Inicialmente, estes exerccios podem ser realizados usando somente o peso da extremidade. medida que a fora do atleta melhora, pesos externos podem ser fixados coxa, ao joelho ou ao tornozelo. Flexo: O paciente deita-se supino com a extremidade no-afetada flexionada e a extremidade envolvida em extenso total. Primeiro, o paciente encaixa o quadrceps envolvido e depois ergue o calcanhar da mesa. Abduo: O paciente deita-se sobre o lado no-afetado com o joelho no-afetado flexionado e a extremidade afetada em extenso total. Primeiro, o paciente encaixa quadrceps e depois ergue a extremidade afetada da mesa. Extenso: O paciente deita-se em decbito ventral com os joelhos em extenso total. Primeiro, o paciente encaixa o quadrceps afetado e depois ergue a extremidade envolvida da mesa. Aduo: O paciente deita-se sobre o lado envolvido com o joelho afetado em extenso total e a extremidade no-afetada cruzada sobre a envolvida. O paciente primeiro contrai o quadrceps envolvido e depois ergue a extremidade envolvida da mesa. Agachamento O movimento de agachar-se pode ser realizado de muitas maneiras com vrios auxlios, incluindo pesos livres, bolas de ginstica, elsticos de resistncia, paredes e barras guiadas. Ele pode ser realizado em uma amplitude de movimento limitada conforme a necessidade individual do atleta. A atividade dos msculos posteriores da coxa facilitada pela flexo do tronco. Exerccios de step Estes exerccios comeam com pouca altura e vo avanando medida que a AM e a fora melhoram. Vetores de movimento laterais, para frente e para trs podem ser usados.

O paciente comea subindo em um banquinho baixo, primeiro com um p. Depois com o outro, e depois descendo do banquinho da mesma ordem. Extenso do joelho em cadeia fechada terminal O paciente em p com o joelho afetado em aproximadamente 30 de flexo. A resistncia aplicada atrs do joelho proximal fossa popltea e o paciente endireita o joelho contraindo o quadrceps. O treinador atltico dever monitorar o paciente para que no ocorra substituio pelos glteos. Rosca de perna: O paciente deita-se em decbito ventral e a resistncia e aplicada posteriormente e proximal ao tornozelo. Arcos limitados de movimento podem ser usados. Extenso da perna: O paciente est sentado e a resistncia aplicada anteriormente e proximal ao tornozelo. Arcos limitados de movimento podem ser usados. Abduo/aduo/flexo/extenso: O paciente fica em p e a resistncia aplicada proximalmente ao joelho ou ao tornozelo, em direes lateral , medial, anterior e posterior. Os quadris so abduzidos, aduzidos, flexionados e estendidos contra a resistncia. Erguer a panturrilha: O paciente senta-se com resistncia aplicada sobre a coxa proximal ao joelho enquanto o tornozelo realiza flexo plantar contra a resistncia. Uma posio alternativa com o peso sobre os ombros ou segurando as mos. Alm do exerccio ativo, tambm costuma ser bastante utilizado como exerccio teraputico a facilitao neuromuscular propioceptiva, que planejada para reforar msculos paralisados por afeco neurolgica e que pode ser adaptada para a reabilitao em geral(WILSON, 1978). Sobre propriocepo, SCHENCK(2003) ainda cita alguns exemplos: Chutes em p com elsticos O paciente fica em p apoiado apenas sobre a extremidade afetada. Um elstico ou faixa envolvem o p e o tornozelo no-afetados e o paciente chuta contra tenso do elstico ou faixa enquanto tenta manter o equilbrio. Os padres de flexo dos quadris, aduo, abduo, extenso ou diagonais podem ser usados. Exerccios sobre uma perna s Os exerccios sobre uma perna s podem ser realizados com ou sem movimento da perna no-afetada. O paciente fica em p apoiado apenas sobre a perna afetada e tenta manter o equilbrio pelo maior tempo possvel. A principio, podem ser usadas dicas visuais

para melhorar o desempenho. Mais tarde, o paciente poder realizar o mesmo exerccio com os olhos fechados, para aumentar a dificuldade. O movimento da perna no-afetada tambm poder aumentar a dificuldade. A incorporao de movimentos como agarrar, lanar, manipular objetos ou atividades com bolas medicinais com a extremidade superior no-afetada produz foras de reao ao longo do corpo que tambm aumentam a dificuldade da atividade. Minitrampolins O paciente pode realizar exerccios de uma perna s, em p, sobre a superfcie em movimento de um trampolim em miniatura. Aqui, tambm, dicas visuais e o movimento das extremidades superiores podem aumentar a dificuldade da atividade. Trave de equilbrio A trave de equilbrio proporciona ao paciente a dificuldade de manobrar sobre uma base de apoio estreita. Os equilbrios esttico e dinmico pode ser desafiados com variaes do exerccio sobre uma perna s e andando para frente, para trs, de lado e do calcanhar para os dedos. Tabua vestibular A tabua vestibular,tipicamente, desafia o paciente em duas direes: para frente e para trs, e de lado a lado. Como ela tem uma rea superficial maior que outras superfcies de treino mais instveis, o paciente pode realizar atividades que envolvem distancias maiores ou o ajoelhar-se e pode focalizar-se no controle das duas direes de movimento. Estabilizao rtmica A estabilizao rtmica poder ser realizada em posies funcionais como em um agachamento, em escadas, ou em um aparelho de treino de esqui em declive. O paciente mantm a posio enquanto o treinador atltico tenta demov-lo atravs de perturbaes. A fora aplicada pelo treinador atltico poder ser individualizada, de acordo com a tolerncia do paciente. Nos casos em que for possvel, preferencialmente nas fases iniciais da recuperao, quando o paciente pode no ter a confiana necessria para exercitar o membro lesado contra a gravidade, podemos nos utilizar tambm da hidroterapia. Esta costuma ser realizada em piscinas aquecidas, e o efeito antigravidade poder dar mais confiana ao paciente, pois o calor e a flutuao na gua relaxam o espasmo muscular.

Os profissionais do exerccio teraputico tm sua disponibilidade uma variedade de possveis locais para a sua atuao profissional: Hospitais de Reabilitao, onde os pacientes permanecem por um perodo prolongado; Centros para Pacientes em Observao, onde os pacientes ficam durante o dia e retornam para casa durante a noite; Centros Esportivos; Prtica Particular, que pode ser feito at mesmo na casa do paciente, mtodo que j tem sido utilizado em vrias cidades do pas. 3.3.2.PRATICA INTRADOMICILIAR DOS EXERCCIOS TERAPUTICOS

Nesse momento, o que mais nos interessa essa prtica intradomiciliar, que vem auxiliar no somente os pacientes com limitaes de locomoo, mas tambm diminuir os custos do tratamento, especialmente no caso da reabilitao, cujo trabalho precisa ser desenvolvido diariamente. A rede pblica de sade tem sido tratada com desdm at mesmo pelos governos, por reduzir a qualidade dos atendimentos e por deixar de lado os investimentos, e o resultado disso a diminuio da capacidade de trabalho, da qualidade e da expectativa de vida (VAZ, 1993). Os servios de sade aqui no Brasil so centrados na doena e no hospital, o que exige uma grande estruturao e muitos equipamentos; o resultado disso so enormes filas e congestionamentos nas unidades. A utilizao de medidas preventivas seria menos custoso e mais humanizado, no quase no se v esse tipo de preocupao sincera com a qualidade de vida (VAZ, 1993). A locomoo at os hospitais e at mesmo alguns casos de internao poderia ser evitados, reduzindo a carncia dos leitos hospitalares e melhorando a qualidade de atendimento atravs da sua descentralizao; e isso seria possvel se a prestao de servios fosse transferida para unidades mais simples e para a prpria residncia. Vaz (1993) prope algumas alternativas de desconcentrao de servios de sade, de acordo com os graus de complexidade: Visitas domiciliares: alm dos atendimentos nos postos de sade, os profissionais de sade podem fazer visitas s casas; alm de estarem mais prximos da comunidade, poderia

ser realizado um trabalho mais personalizado, conhecendo melhor o quadro clnico do paciente, bem como suas condies de vida em termos econmicos, sociais e familiares. Internao domiciliar: s vezes possvel que o paciente receba em casa o mesmo tratamento que receberia num hospital, como em situaes de baixo risco, cuidados de enfermagem e at em casos de pacientes terminais, nos casos em que no for possvel reverter o quadro; pode ser indicada tambm para algumas crianas e alguns idosos, que sentem mais o afastamento da famlia. Prestao de servios especializados: esses so realizados quando o paciente tem dificuldade de locomoo, para coleta de exames, curativos e fisioterapia, que o que nos interessa. importante observar as condies existentes na residncia do paciente para saber se possvel receber tais cuidados em casa. Por isso, costuma-se realizar apenas programas mais simples e os servios de fisioterapia, mais especificamente a cinesioterapia, permite esse tipo de trabalho. Uma grande vantagem das visitas domiciliares que poderamos contar tambm com o apoio das mes, que normalmente passam mais tempo em casa e podem ajudar a detectar alguma anormalidade na articulao do joelho, seja por processos dolorosos, seja por limitaes no movimento, principalmente no caso das crianas. No caso de um programa de reabilitao do joelho integrado ao Programa de Sade da Famlia, as visitas poderiam ser feitas por bairros, escolhendo inicialmente aqueles que apresentam uma maior incidncia de doenas do aparelho locomotor. Seria feito um cadastro das pessoas necessitadas de atendimento e posterior visita particular para detectar as suas limitaes, bem como as possibilidades de interveno cabvel ao profissional de Educao Fsica. s vezes necessria uma interveno cirrgica para restaurar a sade, embora seja, muitas vezes, nociva ao corpo: afeta os msculos e nervos envolvidos, diminui a massa e funo muscular e decrscimo da funo cardiovascular (HOFFMAN, 2002). Nos casos em que no h necessidade de cirurgia local, o tratamento conservador (aquele em que no h necessidade de interveno cirrgica) comea quase que imediatamente aps a leso esportiva (HOFFMAN, 2002).

O objetivo dos programas de reabilitao ortopdica restaurar o movimento livre de sintomas ao membro e assegurar que o sistema cardiopulmonar seja restaurado ao nvel que pode novamente atender s exigncias da atividade. A restaurao da funo de um membro consiste em aprimorar a amplitude articular de movimento, a fora e a endurance muscular, bem como a endurance cardiovascular (HOFFMAN, 2002).

3.4.INTERVENO

DO

PROFISSIONAL

DE

EDUCAO

FSICA

NO

PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA

Dentro da equipe multidisciplinar de reabilitao, o profissional de Educao Fsica pode estar inserido, visto que os conhecimentos adquiridos durante a graduao e nas especializaes permite este ser o profissional competente na prescrio de atividade fsica. O curso de Educao fsica da Universidade Estadual de Feira de Santana traz em seu currculo disciplinas que do subsdios para que o profissional formado esteja apto para trabalhar, juntamente com outros profissionais, no tratamento conservador de leses do joelho. Tendo como base o currculo que formou os profissionais que hoje esto no mercado de trabalho, mesmo sem ainda ter passado pela reformulao que hoje est em vigor, observamos a existncia de, pelo menos, 29 disciplinas localizadas na rea de biologia e de sade, onde todas tm sua contribuio a dar na formao do profissional atuante na rea de exerccios teraputicos Alm disso, o Departamento de Sade, onde est alocado o Curso de Licenciatura em Educao Fsica, tem como opo filosfica a produo, reproduo e socializao de conhecimentos, formando profissionais com conscincia de cidadania capazes de promover ,prevenir, tratar e reabilitar, tendo em vista atender demanda social e contribuir para a melhoria da qualidade de vida. Essa opo tambm nos apara, no sentido de dar subsdios para que nossa formao no permita trabalhar com exerccios teraputicos(MORAIS, 2003).

E se antes no existia nada em termos legais que amparassem tal interveno, hoje segundo a resoluo do CONFEF n 046/2002, O profissional de Educao Fsica especialista em atividades fsicas, nas suas diversas manifestaes ginsticas, exerccios fsicos, desportos, jogos, lutas, capoeiras, artes marciais, danas, atividades rtmicas, expressivas e acrobticas, musculao, lazer, recreao, reabilitao (grifo nosso),ergonomia, relaxamento corporal... O profissional de Educao Fsica pode ainda estar atuando integrado a programas de assistncia domiciliar sade, a exemplo do Programa de Sade da Famlia (PSF), visto que esse um programa que visa a promoo, preveno e recuperao sade (MORAIS, 2003). O PSF uma estratgia do Governo Federal que visa a promoo, preveno e recuperao da sade, atuando nas comunidades e nos domiclios. O PSF foi lanado em 1994 pelo Governo Federal com o intuito de mudar a lgica de atendimento as questes de sade no Brasil, saindo da viso hospitalocntrica, curativa e de alto custo para uma sade resolutiva, eficaz, de qualidade, coletiva e acessvel. Para tanto, este Programa foi considerado prioridade sendo inserido em um conjunto de decises polticas nacionais no sentido de fortalecer a ateno bsica dada populao (MORAIS, 2003). Essas decises polticas vm implementadas h anos em vrios mbitos desde os anos 60, quando a Organizao Mundial de Sade (OMS) publicou documentos sobre a formao do mdico da famlia, decorrente da crescente preocupao com a superespecializao do trabalho mdico e suas conseqncias negativas como os altos custos financeiros dos tratamentos e a deteriorao da relao humana com o paciente (MORAIS, 2003). O PSF atua tendo como base uma equipe multiprofissional que trabalha integrada, onde podem, e devem estar inseridos profissionais que trabalham na rea de sade, inclusive o profissional de Educao Fsica.

3.5.TERAPUTICA A SER DESENVOLVIDA PELO PROFISSIONAL DE EDUCAO FSICA

Depois de exposto um pouco de anatomia do joelho, sua principais leses, a importncia da reabilitao neuromuscular, sobre atendimento domiciliar e sobre Programa de Sade da Famlia, cabe agora expor o esboo de uma proposta de como se daria o trabalho de reabilitao neuromuscular do Profissional de Educao Fsica dentro da equipe multidisciplinar do PSF. Digo esboo porque, como um trabalho a ser ainda implantado, natural que medida que ele esteja sendo desenvolvido surjam necessidades que talvez no tenham recebido ateno durante a construo do projeto; ou talvez a realidade populacional com a qual se pretenda trabalhar no permita a aplicao do projeto assim como foi idealizado. Visto que uma das grandes vantagens do projeto o atendimento individualizado ao paciente e, de preferncia, na sua residncia, a proposta que o profissional responsvel pela execuo dos programas de reabilitao neuromuscular faa um cronograma de visita s casas de um determinado bairro(esse bairro pode ser escolhido aps uma averiguao da real necessidade de cada bairro de Feira de Santana, levantamento esse que no pde ser feito durante a construo dessa monografia). importante lembrar que para que o trabalho possa obter o sucesso desejado, indispensvel a motivao e que ele esteja disposto a seguir a orientao do profissional responsvel e que tenha capacidade de realizar os exerccios

Essas visitas iniciais seriam feitas nos horrios de 8:00 s 11:00 e das 14:00 s 17:00. Em casos em que nenhum morador tenha sido encontrado em casa, faz-se um registro para posteriores revisitas. Caso restasse alguma dvida por parte dos visitados ou daqueles ainda por visitar, estes poderia dirigir-se unidade de sade mais prxima, onde encontraria cartazes e folhetos explicativos. A priori, o profissional levaria consigo apenas o registro de casa-em-casa; atravs desse registro, mais precisamente um questionrio, faria-se todas as anotaes relacionadas deficincia do paciente para posterior anlise e para debate com profissionais de outras reas, caso seja necessrio. Em alguns casos, talvez o paciente precise consultar algum outro profissional que no esteja incluso na equipe multidisciplinar do Programa de Sade da Famlia. Nesses casos, essas visitas ficariam por conta do prprio paciente medida que os diagnsticos so feitos, so montados os programas de reabilitao neuromuscular e o profissional retorna ento casa do paciente para iniciar a aplicao dos mesmos. Uma vez iniciado o tratamento, o profissional compromete-se a visitar o paciente diariamente e, em casos extremos, pelo menos trs vezes na semana. A correta aplicao do mtodo de reabilitao neuromuscular em domicilio deve trazer algumas vantagens: 1- Motivao dos pacientes: a maior parte dos exerccios feito nas academias de ginstica que so mais agradveis e estimulantes do que as clnicas de fisioterapia. 2- Menor custo para o paciente: as orientaes so mais acessveis economicamente. 3- Controle evolutivo preciso pelo Ortopedista, atravs de visitas programadas. 4- Desenvolvimento de conscientizao e responsabilidade pelo paciente em relao recuperao funcional completa do joelho. 5- Cria o hbito de praticar exerccios regularmente

4.CONCLUSO

O conceito de sade tem evoludo bastante nesses ltimos anos, sendo uma discusso antiga e que tem ainda muito para melhorar. Observamos que a viso hospitalocntrica tem dado lugar idia de promoo da sade. E isso mais que cuidar da doena; dar populao melhores condies de vida, o que requer uma interveno multidisciplinar. Para que os indivduos possam desempenhar suas funes dirias e possa contribuir com a proposta de melhoria da sade e das condies de vida individual e coletiva, importante que eles tenham, pelo menos, capacidade de locomoo. As leses no joelho, que o tema desse trabalho, um fator que prejudica a marcha normal, muitas vezes dificultando a locomoo e impossibilitando o desempenho das funes normais, seja no mbito profissional, seja no mbito familiar e, porque no citar, no mbito do lazer. Durante a construo dessa monografia, tentei mostrar como so comuns as leses no joelho, bem como uma variedade de fatores que podem predispor o indivduo a desenvolver alguma dessas condies patolgicas . E visto que tem-se observado um numero crescente de pessoas acometidas por alguma deficincia nessa articulao( que se mostra to complexa), tem-se desenvolvido

tcnicas mais avancadas de tratamento relacionadas maioria dessas patologias, inclusive tratamento no-invasivo, que muitas vezes consiste apenas no tratamento neuromuscular. Muitos dos exerccios de reabilitao neuromuscular podem ser realizados no s em clinicas fisioterpicas, mas tambm em academias, em clubes e at mesmo na casa do prprio paciente, sob a superviso de um profissional habilitado. E o profissional de Educao Fsica um profissional habilitado para desenvolver esse tipo de atividade. Primeiro, porque o curso de graduao( analisei o currculo antigo do curso de Licenciatura em Educao Fsica da UEFS) oferece os subsdios necessrios, por meio das disciplinas oferecidas, para que os alunos, ao entrarem no mercado de trabalho, estejam aptos para atuar tambm nessa rea. Segundo, porque somos amparados por lei, que reconhece o profissional de Educao Fsica como um profissional multidisciplinar, capaz de atuar nas mais diversas reas, inclusive na rea de reabilitao. Quando o tratamento fisioterpico realizado nos clubes e em domicilio, observa-se uma reduo significativa no custos se comparado com os valores cobrados pelas clinicas de fisioterapia. Alm da vantagem da reduo de custos, quando o tratamento vai at a casa do prprio paciente, o acesso da populao facilitado, reduzindo a necessidade de deslocamentos (que pode ser penoso para alguns paciente), personalizado o atendimento e possibilitando maior orientao aos pacientes. E visto que o Programa de Sade da Famlia tem esse perfil de ao integrada comunidade, cujas aes esto ligadas idia de promoo da sade e que composto por uma equipe multiprofissional, foi que vi a possibilidade da insero do profissional de Educao Fsica nessa equipe, atuando no campo da promoo da sade, especialmente na reabilitao neuromuscular de leses no joelho. O profissional de Educao Fsica, trabalhando em equipe, principalmente com ortopedistas e fisioterapeutas no Programa de Sade da Famlia, poder acompanhar a histria de vida da populao a ser trabalhada, auxiliar no diagnstico, cuidar e prescrever exerccios que auxiliem a reabilitao do paciente e que lhe permita voltar o mais rpido possvel s suas atividades dirias normais. Viu-se ento, que um programa de Reabilitao Neuromuscular Domiciliar de leses no joelho eficiente, prtico, de fcil aplicao e de baixo custo, e pode ser mais um

servio oferecido populao (principalmente de baixa renda) por meio do Programa de Sade da Famlia, permitindo, um bom relacionamento com o profissional responsvel para que as avaliaes e as orientaes sejam seguras e eficientes para o paciente.

ANEXO I Doenas mais frequentes D C ia a r g a n c t s e tr i c s o t i c a s S J o n v d e rn o s m . e R d e t u d l

o a r m P a a l t e A ll o i -n fh e a m d u a r a e lm (s P u a a t e a lr o t i = c u rl a t u lo a )c o m o f m u r .

IJ m o p v le a n n s t a o a l t a d a r t u l a * S A t n l d e rt o a m s e , s c d o e r r s e o d b o rr e e c s

a , r g d a a * n a r i n a s , o b e s o s . D P e e fr e n ia ts o a e lm i n x h i a s m e , n ta o r q e u n e ta rd e a

s c , o x r a o s t a e d a p s e . r n a s * H A i p r e rt m u o l b a i ld ie d s a l d i e z a d a f o rr a t u d la a c * a l h a

n o f m u r . D C o o e n n d r a o s m a d l a a c ri a t, u lo a s t * e o c o n d r i t e . S D o n r d rn o a

m e b d o o l a c o x d ie m g g o o r rd d u u r ra o s q o u e s e f o r m a n a r e g i o i n t e r

n a d o j o e l h o . B N u a r s f ir te e n t e o u a b a i x o d a r t u l a . T M e a

n i d s i n f ir te e q e n t e n a r e g i o i n t e r n a d a p e r n a . D A o p e n s a t

s r a d u o m s a t m i e s n m io s c o o u s e * m * i d o s o s . T a m b m o c o r r e e m s i t u a

 e s d e s o b r e c a r g a c r n i c a . R T u r p a tu u m ra a t i p s a m ro c . i a l o u

t o t a l d e l i g a m e n t o s * * D D o o e r n e a i d n e c h O u s m g e o o n d a S p c e h r ln a a t tl

e o rg o * * a b a i x o d a r t u l a . E n t r e 9 e 1 5 a n o s . M a i s e

m s e x o m a s c u l i n o ( v e r o s t e o n e c r o s e s ) . D S o i e n n o v a i s t e d

a v i m l e o m b n ro a d n u a l a a r r, t ic c o u n ld a r ro m (a s t io n s o e v * i* a , l )t u m o r e s m a l i g n o s *

* . O D s e ts e e o s a t rr tu rt iu tr e a ( a o r td ra o s c e a )r t i l a g e m . A D ro te rn i ta e s (i s n if n l o a

v m ia tt e )r i a s o u i n f e c c i o s a s .

Fonte: http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?167

6.REFERNCIAS ABC DA SADE. Artrose. Publicado em 01 de Nov. de 2001 e revisado em 03 de Nov. 2003. v.1. Disponvel em www.abcsaude.com.br/artigo.php?310 .Acesso em 17 de Nov. 2004;

AGENDA SADE. Bursite. V.1. Disponvel em www.agendasaude.com.br/enciclo.asp?letra=B&mostrar=bursite . Acesso em 17 de Nov. 2004; ARAGO, Tatiana; KIKUTE, Marcos. Interveno Cinesioterpica em pacientes com genu valgo e geno varo. v.1. Disponvel em www.wgate.com.br/conteudo. fisioweb.asp Acesso em 16 de Nov. 2004; BARROS, Marcos Alexandre;FREIRE, Ailton Bonani; BELLANI, Cntia Guedes. Luxao e subluxao patelar: tratamento cirrgica La Carte. Unitau. Taubat, SP.v.1. Disponvel em www.sbcj.com.br/para_medicos/CDtemas/html/PO19.htm Acesso em 16 de Nov. 2004; BARBONI, Ren. texto O conceito de Sade, 2002; . CAILLIET, Ren. Dor no Joelho. 3 edio. Porto Alegre: Artmed Editora, 2001; COTRAN, Ramzi S.; KUMAR, Vinay; COLLINS, Tucker. Patologia Estrutural e Funcional. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2000; DMASO, Ana. Obesidade. Rio de Janeiro: Editora Medsi, 2003; FEDERAL:BRASIL. Resoluo CONFEF n046/2002. Interveno do Profissional de Educao Fsica. Rio de Janeiro, 18 de fevereiro de 2002,v.1.Disponvel em http://www.cdof.com.br/consult51.htm#479. Acesso em: 24 set. 2004; GOULD, James A. Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina do Esporte. So Paulo: Manole, 1993; HAMILL, Joseph; KNUTZEN, KATHLEEN M. Bases Biomecnicas do Movimento Humano. So Paulo:Manole, 1999;

HOFFMAN, Shirl J.;HARRIS, Janet C. Cinesiologia: O Estudo da Atividade Fsica. Porto Alegre: Artmed Editora, 2002; JUNIOR, Wilson Mello A. et al. Protocolo Domiciliar para Reabilitao do Joelho Aps Reconstruo do Ligamento Cruzado Anterior.v.1. Disponvel em http://www.grupodojoelho.com.br/artigos/protoc.domic.htm . Acesso em: 24 set. 2004;

LEVINE, Alan M. Atualizao em Conhecimentos Ortopdicos: Traumas. So Paulo: Atheneu, 1998

MACDO, Rosane Marcely Amparo. Politcas Pblicas de Sade e Atividade Fsica, no municpio de Feira de Santana, Bahia, 1994 2004. Monografia de final de Curso. Depto. De Sade, UEFS, 2004;

MARCONI, Maria de Andrade;LAKATOS, Eva Maria. Tcnicas de Pesquisa: planejamento, e execuo de pesquisas, amostragens e tcnicas de pesquisa, elaborao, anlise e interpretao de dados. 3 edio. So Paulo:Atlas ,1996; MEDICINA DO ESPORTE. , 2004, v.1. Disponvel em www.medicinadoesporte.com . Acesso em 17 de Nov. de 2004; MORAIS, R. Educao Fsica na promoo da sade a partir do Programa Sade da Famlia. Monografia de final de Curso. Depto. De Sade, UEFS, 2003; MORAES, Andra.Leses no Joelho. Fonte: Ketchum Estratgia Assessoria de Comunicao v.1.Disponvel em: http://www.lincx.com.br/lincx/saude_a_z/esp_medicas/evolucao_lesao.asp . Acesso em: 16 de Nov. 2004;

ORTOPEDIE.COM. Ligamento Cruzado Anterior. Disponvel em: www.ortopedie.com/br/ligamento_cruzado_anterior . Acesso em: 16 de Nov. 2004; POLLEY, Howard F. Anamnese Reumatolgica: exame fsico das articulaes. 2 edio. Rio de Janeiro: Interamericana, 1980; REVISTA DESPERTAI . Esperana para as vtimas de artrite. 8 de dezembro de 2001 RICKLIN, Peter; RUTTIMANN, Alois; BUONO, M. S. Del. Leses dos Meniscos: Diagnstico, Diagnstico Diferencial e Tratamento. 2 edio revista. So Paulo: Manole, 1981; SANTO ANDR. Prefeitura de Santo Andr. Programa de Ateno Domiciliria. Santo Andr, 2002,v.1. Disponvel em http://www.santoandre.sp.gov.br/bn.conteudo.asp? Acesso em 24 set 2002; SANTOS, Flvia Ferreira dos. Leses no joelho na prtica do futebol. Monografia de final de Curso. Depto. De Sade, UEFS, 2004; SCHENCK, Robert C. Medicina Esportiva: Treinamento Atltico. So Paulo: Roca, 2003; SILVA, Rogrio de Paula e. Estudo das alteraes posturais em indivduos portadores de Sndrome de Dor Patelofemoral. Revista Reabilitar v.1. Disponvel em www.revistareabilitar.com.br/art_capa15.shtml . Acesso em 16 de Nov. 2004; SMITH, Laura K.; WEISS, Elizabeth L.; LEHMKUHL, L. Don. Cinesiologia Clnica de Brunnstron. 5 ed. So Paulo:Manole, 1997; VAZ, Jos Carlos. Secretria de Higiene e Sade. Assistncia domiciliar Sade. SantosSP, 1993, v.1. Disponvel em http://www.federativo.bndes.gov.br/dicas/D008.htm.DesenvolvimentoSocial Acesso em 29 set. 2004;

TEMSTOCLES, Marcos. Apostila, Joelho; WILSON, Jones N. Fraturas: Traumatismos das Articulaes. 5 ed. Vol. 2. Rio de Janeiro: Guanabara, 1978; WIRMED, Rolf. Atlas de Anatomia do Movimento. So Paulo: Editora Manole, 1986;