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QUEMADURAS Mir Batlle J*, Prez Redondo S*, Placer Linez A*, Lozano JA** * MIR Ciruga Plstica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona ** Adjunto Ciruga Plstica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona CONSIDERACIONES INICIALES DEFINICIN

Quemaduras son las lesiones producidas en los tejidos vivos por agentes fsicos, qumicos y biolgicos que producen alteraciones que varan desde el eritema a la destruccin de las estructuras afectadas. CLASIFICACIN Hay 2 elementos fundamentales en el diagnstico de las quemaduras: extensin y profundidad. Para definir la extensin, conviene recordar 2 reglas: la regla del 9 (Superficie Corporal Total: cabeza y cuello 9%, brazo 9%, torso 18%, dorso 18%, pierna 18%, genital 1%), la regla del 1 (palma de la mano del paciente 1%). En los nios hay que tener en cuenta que la cabeza tiene una superficie proporcionalmente mayor. Segn su profundidad se clasifican en: quemaduras de 1er grado o eritema, de 2 grado superficial o drmicas superficiales, de 2 grado profundo o drmicas profundas, y quemaduras de 3er grado o de espesor total. Actualmente se tiende a distinguir nicamente 2 grupos: quemaduras superficiales (1er y 2 grado superficial) que curan solas, y quemaduras profundas (2 grado profundo y 3) que requerirn de intervencin quirrgica. FISIOPATOLOGA A nivel local el agente trmico produce 3 reas concntricas: un rea central de coagulacin, un rea intermedia de stasis y un rea perifrica de hiperemia. En el rea central o de coagulacin se producen cambios en la arquitectura proteica tales que llevan a una necrosis completa. Esta rea corresponde a la escara inicial de la quemadura. El rea de stasis es de vital importancia. En ella el dao ha sido menor, y existen un mayor nmero de clulas viables. Se producen alteraciones de la microcirculacin (fenmenos de agregacin plaquetaria, depsitos de fibrina, microtrombos, etc) que provocan este fenmeno de stasis que puede degenerar a isquemia, necrosis (y por tanto escara). Estos hechos se producen en las primeras 16-24 h de la quemadura y pueden ser reversibles: de ah su vital importancia, pues si evitamos la deshidratacin de la herida, la infeccin y realizamos una correcta reposicin hidroelectroltica ayudaremos a que esta zona de stasis no evolucione a necrosis. La hiperemia perifrica se caracteriza por un mnimo dao celular, casi siempre reversible. Se debe a fenmenos de vasodilatacin y aumento del flujo sanguneo debido a los mediadores de la inflamacin. A nivel sistmico, clsicamente el concepto de enfermedad general de quemado hace referencia a la repercusin de las quemaduras (si son superiores al 20-30% de superficie corporal) sobre el estado general del enfermo. Hay una respuesta inflamatoria generalizada frente al trauma, se producen cambios antignicos con hiperproduccin de mediadores qumicos (leucoquinas, citoquinas, etc) y activacin de leucocitos. En el quemado se van a producir tres hechos: un aumento de la posibilidad de infeccin, un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) y un sndrome de disfuncin multiorgnica (MODS). Estos hechos pueden desembocar en un fallo multiorgnico y la muerte. ETIOLOGA

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La causa ms frecuente de las quemaduras son los accidentes domsticos. Otras causas: accidentes laborales, accidentes de trfico y agresiones (incluida la autoagresin). El mecanismo ms frecuente de la quemadura es la escaldadura (40%): es decir el contacto con lquidos calientes (ej. tpico accidente domstico en la cocina). El 2 es la llama (25%): es el de mayor mortalidad dada la agresividad del agente traumtico, adems se trata de quemaduras con mayor tendencia a profundizar. El 3 es por contacto (15%): es decir por slidos (ej. coger con la mano un material incandescente). A continuacin, con un 7% aprox cada uno, estn: quemaduras qumicas, elctricas (importante no confundirlas con quemaduras por fogonazo: caso tpico de operario de lnea de alta tensin que sufre explosin y se quema por el fogonazo, no por la electricidad, sera una quemadura por llama) y por radiactividad (sol, radiacin). EVALUACIN DIAGNSTICA SNTOMAS Y SIGNOS La historia clnica de una quemadura en manos de un facultativo experimentado incluye 4 datos: extensin (% de SCT), profundidad (1, 2 S, 2 P, o 3er grado), hora cero (hora en la que ocurri el accidente) y mecanismo (ej. escaldadura ver en el apartado etiologa-). Clnica local: El eritema es la tpica quemadura producida por el sol. Afecta slo a la epidermis. Presenta enrojecimiento y dolor agudo (por irritacin de las terminaciones nerviosas). Cura en 48-72 h, sin dejar cicatriz. A partir de aqu, hay que usar siempre una aguja intramuscular para diagnosticar las quemaduras: el hecho de que el paciente note el pinchazo o no, nos determinar si estamos ante una quemadura superficial o profunda, respectivamente. La quemadura drmica superficial o de 2 grado superficial tiene como lesin caracterstica la flictena (ampolla). Tambin hay enrojecimiento y dolor. Afecta a epidermis y dermis papilar. Cura en 1-3 semanas. La quemadura drmica profunda o de 2 grado profundo llega a la dermis reticular. Es de color blanco y no duele (importante: ante una quemadura que no duele, sospechar que es profunda). La reepitelizacin aqu es ya muy tarda y de mala calidad por lo que se recomienda tratamiento quirrgico (el tratamiento quirrgico de las quemaduras profundas se lleva a cabo a partir del 4 da, habitualmente mediante autoinjertos de piel). La quemadura de espesor total o de 3er grado tiene como lesin caracterstica la escara (el color vara: plido, amarillento, negro). Afecta a todo el espesor de la piel. Hay anestesia. Imposible reepitelizacin espontnea, es obligado el tratamiento quirrgico. Clnica sistmica: En las quemaduras superiores al 20-30% de la Superficie Corporal Total (SCT). Distinguimos dos fases: Fase aguda (primeras 72 h): shock, prdida de plasma, prdida de eritrocitos, edema Fase subaguda (a partir del 3er da): aumento diuresis, anemia refractaria, hipermetabolismo, desequilibrio nitrogenado, alteraciones endocrinas, dao heptico, alteraciones osteoarticulares, desequilibrios electrolticos, prdida de funciones de la piel. ACTITUD TERAPUTICA EN URGENCIAS TRATAMIENTO EN EL REA DE URGENCIAS La actuacin en el momento de la urgencia se limitar a retirar las ropas y materiales que cubran las quemaduras, y proceder al lavado cuidadoso de las mismas con suero salino templado (o agua corriente en su defecto), asociado a una solucin jabonosa suave o a un antisptico lquido como la clorhexidina o povidona yodada.

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Una vez realizadas estas maniobras se proceder a valorar las quemaduras en extensin, profundidad y localizacin, as como el estado general del paciente. Segn esta valoracin, decidiremos si el paciente quemado puede ser tratado ambulatoriamente, o precisa ser trasladado a un Hospital, o a una Unidad de Quemados. Ambulatoriamente (Urgencias en Centros de Salud, que no precisan acudir a Urgencias de un Hospital) se tratarn las quemaduras drmicas superficiales (2 grado superficial) con extensin < 5% SCT. Para el tratamiento ambulatorio necesitaremos material estril para retirar las flictenas (ampollas) y restos orgnicos (piel, pelo...): el motivo de desbridar las quemaduras es que se trata de tejidos desvitalizados, que ya no van a cumplir su misin de barrera frente a la infeccin y en los que el exudado formado por lquido plasmtico que se forma debajo de ellas, es un caldo de cultivo de bacterias. Slo en localizaciones muy especficas (palmas y plantas) pueden no desbridarse y drenar slo el exudado. La superficie quemada se debe cubrir con pomadas con antimicrobianos para evitar las frecuentes infecciones. Las dos cremas ms usadas son: Sulfadiacina argntica al 1% (dura 16 h -se recomienda curar cada 12-24 h-, actividad frente a grampositivos y gramnegativos; ej. Flammazine, Silvederma) o Nitrofurazona (dura hasta 7 das, pero no tiene actividad frente a pseudomonas, duele al aplicar y presenta un 4% de alergias; ej. Furacin). Otras medidas: profilaxis antitetnica, no administrar antibioterapia sistmica, guardar reposo absoluto si afecta a las extremidades inferiores, revisin oftalmolgica en quemaduras faciales. CRITERIOS DE INGRESO EN EL REA DE URGENCIAS

Precisan ser trasladadas a un Hospital con Servicio de Ciruga Plstica las quemaduras de 2 grado superficial > 5% SCT y las quemaduras de 3er grado. Un paciente que va a ser trasladado no debe ser curado con pomadas, sino con gasas hmedas. Medidas generales: Mantener una adecuada funcin cardiorrespiratoria, con va areas libres. Colocar va venosa (perifrica o central). Sonda vesicouretral (la diuresis es uno de los parmetros que nos marcar si la reposicin de lquidos es correcta). Analgesia (cloruro mrfico de eleccin, 2-4 mg cada 3-4 h). Reposicin de lquidos (Frmula de Baxter = 3ml x kg peso x % superficie corporal quemada. Desde la hora cero, en las primeras 8 h se infunde la mitad, y el resto en las siguientes 16 h completando 24 h-) Los criterios de traslado a una Unidad de Quemados segn la ABA (American Burns Association) son: 2 grado > 15% SCT, 3er grado > 5% SCT, quemaduras con inhalacin de humos, cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores, quemaduras elctricas, quemaduras circulares (en extremidades y trax), traumas asociados, o enfermedades preexistentes afectan reas cosmticas o funcionales. En la prctica, dada la saturacin y escasez de las Unidades de Quemados usamos principalmente los 3 primeros criterios (tomando parmetros de % de SCT algo mayores, a criterio del equipo de guardia de ciruga plstica) BIBLIOGRAFA Herndon D.N. Total Burn Care. London: Saunders Company LTD., 1996.

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