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Radiologa Quirrgica del

Trax






























scar Jaramillo Robledo, M.D.

Fernando lvarez Lpez, M.D.










1
Copyright Universidad de Caldas
Vicerrectora de Investigaciones y Postgrados

Ttulo: Radiologa Quirrgica del Trax

Cuadernos de Investigacin N 4. Facultad de Ciencias para la Salud

Autores: scar Jaramillo Robledo itaca@telesat.com.co
Fernando lvarez Lpez feral@telesat.com.co

Colaborador: Eloy Lpez Marure

ISBN: 958-8041-99-6
Derechos reservados de Autor.
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Equipo de investigacin

Universidad de Caldas
Facultad de Ciencias para la Salud
Departamento Clnico-Quirrgico
Grupo de Investigacin de Telesalud


SCAR JARAMILLO ROBLEDO
Mdico Cirujano de Trax
Hospital Departamental Santa Sofa de Caldas
Manizales

FERNANDO LVAREZ LPEZ
Mdico Cirujano Peditrico
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
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Tabla de contenido


Introduccin 6
I. Embriologa y anatoma del trax 9
II. Microanatoma pulmonar 25
III. Imagenologa 29
IV. Procedimientos diagnsticos en las enfermedades del trax 38
V. Radiografa normal del trax 50
VI. Examen fluoroscpico del trax 72
VII. Radiologa del trax en el recin nacido 77
VIII. Gua general para la interpretacin de las radiografas del
trax


80
IX. Radiologa de la pared del trax 131
X. Radiologa de las lesiones cavitarias 143
XI. Radiologa del neumotrax 155
XII. Radiologa de las lesiones congnitas pulmonares 164
XIII. Radiologa de las bronquiectasias 187
XIV. Radiologa de las atelectasias 194
XV. Radiologa del derrame pleural 217
XVI. Radiologa del ndulo pulmonar solitario 233
XVII. Radiologa de la hipertensin pulmonar 244
XVIII. Radiologa del mediastino 251
XIX. Radiologa de las enfermedades intersticiales pulmonares
(E.I.P.)

277
XX. Radiologa del cuerpo extrao en las vas areas 289
XXI. Radiologa del absceso pulmonar 298
4
XXII. Radiologa de las neumonas 302
XXIII. Tomografa axial computarizada (T.A.C.) del trax 308
Bibliografa
5
Introduccin.


La radiografa del trax tiene caractersticas que le son propias y que,
quizs, no tenga comparacin con ningn otro estudio de la radiologa
convencional. Los pulmones, que son casi completamente aire y con
una composicin slida mnima -slo los sistemas de vasos y los
bronquios-, se convierten en medio de contraste que permite ver con
gran nitidez una buena parte de las estructuras intratorcicas: el hilio
pulmonar, los hemidiafragmas y el perfil cardiaco.

La radiografa del trax es el examen radiolgico que con mayor
frecuencia se ordena en todos los hospitales del mundo y, a su vez,
es el estudio convencional que mejor informacin aporta sobre la
patologa propia del trax y de algunas enfermedades del abdomen, a
un precio razonable y con una complejidad tecnolgica mnima para
los momentos actuales. Adems, est disponible en casi todos los
lugares con alguna infraestructura mdica.

Cuando la radiografa del trax no permite un diagnstico definitivo -
lo que sucede con frecuencia- se convierte en un estudio que facilita
la definicin de una ruta diagnstica y teraputica de enorme valor
en la prctica diaria. Es difcil encontrar otro estudio de imagen que
permita tomar una mayor cantidad de decisiones diagnsticas y
teraputicas.

La radiologa convencional del trax despleg una enorme variedad
de signos y una cantidad interminable de minucias imagenolgicas
de admirable fineza. La pretensin era que con slo el examen
radiolgico se llegara a un diagnstico, que si se dominaba la teora,
debera llegar a ser casi etiolgico. Para nuestro tiempo no tenemos
ni debemos exigirle tanto a la radiologa simple del trax.
6

Con la gran variedad de ayudas por imgenes disponibles en la
actualidad, es la intencin de este texto dar una visin ms general
que la que debe acompaar al especialista en imagenologa y, de esta
manera, permitir una orientacin diagnstica y teraputica til al
mdico general y al cirujano, quienes deben resolver en forma rpida
la situacin relacionadas con la patologa del trax que se les
presenta en las salas de hospitalizacin, la urgencia o el consultorio,
cuando no es posible la asesora inmediata del especialista en
radiologa.

La variedad de las imgenes, la ingeniosidad y belleza de los signos
radiolgicos, los esquemas de razonamiento que permiten entender
en figuras biplanas, monocromticas y estticas lo que est
sucediendo en el interior de un paciente tridimensional, multicolor y
dinmico; son todos elementos que convierten la evaluacin
radiolgica del trax en un tema apasionante. Es la radiologa ese
"tercer ojo" que nos permite mirar el interior de nuestros pacientes.

No se dedicar demasiado espacio a entidades de gran inters como
las enfermedades intersticiales, por ejemplo, las que despus de
grandes disertaciones clnicas e imagenolgicas, terminan, con
decepcionante y justificada frecuencia, en una biopsia pulmonar,
para ganar la certeza en el diagnstico. A su vez, nos esforzaremos
en presentar con mayor nfasis aquellos sndromes que requieren de
una actuacin rpida y donde la sola radiografa permite tomar
decisiones inmediatas.

Ms que una extensa recopilacin y revisin de literatura, el presente
libro pretende mostrar una manera de estudiar radiologa del trax.

7
Quien se dedique al estudio de la radiologa del trax de manera
aplicada y entusiasta encontrar un motivo de alegra intelectual y
ver como mejora la comprensin de aquellas patologas torcicas
que aparecen en la prctica diaria.

Las imgenes incluidas han sido coleccionadas por el autor de su
prctica en los Hospital Departamental Santa Sofa y Hospital Infantil
Universitario de la Cruz Roja, Manizales, Caldas, Colombia.

Expresa el autor el mejor reconocimiento al Doctor Eloy Lpez
Marure, Mdico Radilogo de Nios, por la colaboracin en algunos
captulos debidamente identificados en el texto, con quien iniciamos
esta obra, pero quien se alej de nuestro medio acadmico por
razones personales.

El Doctor Fernando lvarez Lpez, Mdico Cirujano Pediatra, ha
sido el ms entusiasta colaborador de este trabajo. Como editor fue
el artfice de la captura y la edicin de las imgenes, mediante un
trabajo de gran minuciosidad que fue perfeccionando da a da, cre
las bases de imgenes y construy los vnculos para que la lectura del
libro resultara fluida y til. Sin l, el libro en el formato que
presentamos hubiera sido imposible.

Este libro hace parte de los proyectos de investigacin de
TELESALUD de la Universidad de Caldas, adscrito a Conciencias.
http://telesalud.ucaldas.edu.co



El autor.
8



CAPTULO I










Embriologa y anatoma del
trax












































9
Embriologa.

El primordio del aparato respiratorio se inicia como una evaginacin
del intestino anterior. En consecuencia el revestimiento de laringe,
trquea, bronquios y pulmones es de origen endodrmico, mientras
los componentes muscular y cartilaginoso son originados en el
mesodermo que rodea al intestino anterior. Inicialmente el
divertculo respiratorio est ampliamente comunicado con el intestino
anterior, pero ms tarde, queda separado en esfago y trquea. La
trquea posee en esta etapa del desarrollo dos evaginaciones
laterales llamadas yemas o esbozos pulmonares. El esbozo derecho
se dividir en tres ramas que formarn posteriormente los tres
lbulos pulmonares derechos y el esbozo izquierdo lo har en dos
ramas que se convertirn en los lbulos superior e inferior
izquierdos.

El desarrollo alveolar se inicia cuando se ha completado el de las vas
areas, aproximadamente a las 16 semanas de gestacin. Primero se
formarn los bronquolos respiratorios y terminales, y, por ltimo,
los conductos alveolares y los alvolos definitivos. Estos espacios
alveolares terminales se vern revestidos por una amplia red
vascular.

El desarrollo pulmonar se efecta en tres fases: una primera fase
llamada pseudoglandular, una segunda que se ha denominado
canalicular donde se forma la barrera aire-sangre y se inicia la
sntesis del surfactante y, una ltima fase o de saco alveolar donde se
forman los espacios areos definitivos.

Las yemas pulmonares a medida que crecen se van introduciendo en
la cavidad celmica. Posteriormente, los canales pleurales se
separarn de las cavidades peritoneal y pericrdica.
10

Los bronquios se siguen dividiendo dicotmicamente y al final del
sptimo mes se han originado aproximadamente 17 generaciones.
Seis divisiones adicionales se formarn en el periodo postnatal. El
desarrollo alveolar final solo concluir entre los 6 y 8 aos de edad.

El tabique transverso, principal origen del diafragma, se origina en
la regin cervical del embrin y migra acompaado de las races
nerviosas III, IV y V, las cuales se convertirn en el nervio frnico.
Adems del pliegue transverso contribuirn en la formacin del
diafragma los pliegues pleuroperitoneales.

Anatoma.

Hechos anatmicos mayores son de conocimiento obligatorio para
enfrentar la interpretacin de los diferentes estudios imagenolgicos
del trax. Mantener una conciencia tridimensional, donde se
consideren la altura, la anchura y la profundidad, facilita la
comprensin de los estudios y mejora su utilidad al ser trasladados a
hechos clnicos concretos. As, por ejemplo, un derrame pleural
tabicado, se podra manifestar como una opacidad en la base del
trax, pero: se encuentra en la parte anterior ?, o, est localizado
en la regin posterior ?. Si esto no es decidido con certeza, una
puncin del trax no podr ser hecha con xito y las posibilidades
diagnsticas y teraputicas se limitan. Si lo anterior se cumple para
las radiografas biplanas, como las radiografas P.A. y lateral del trax
-que cuando se ordenan por pares se convierten en tridimensionales-,
es ms perentorio para ciertos estudios como la tomografa lineal,
donde se practican cortes paralelos al eje mayor del cuerpo -hoy de
uso muy limitado-, o para la tomografa axial computarizada (T.A.C.)
que, como su nombre lo indica, practica cortes axiales, o sea en
sentido paralelo al eje menor del cuerpo o, para la resonancia
11
nuclear magntica (R.N.M.), estudios donde es imprescindible
mantener las tres dimensiones siempre presentes. La localizacin
precisa en las tres dimensiones orienta para la realizacin de otros
mtodos diagnsticos tales como la fibrobroncoscopia, es
imprescindible en las punciones o biopsias transtorcicas de lesiones
focales y como gua para la exploracin quirrgica.

En la descripcin anatmica le daremos ms importancia a los hechos
que tengan, en realidad, una repercusin radiolgica y se anotarn
desde ahora algunas correlaciones anatomo-radiolgicas.

Pared torcica.

La caja torcica sea, est constituida por el esternn, doce vrtebras
dorsales y doce pares de costillas, de las cuales las diez primeras
terminan anteriormente en porciones cartilaginosas y las dos ltimas,
flotan libremente. Las seis primeras costillas terminan en
articulaciones individuales con el esternn y los cartlagos del
sptimo al dcimo se unen formando el reborde costal inferior. Los
cartlagos no son visibles en forma usual, dada su densidad
radiolgica, pero con la edad se calcifican y pueden ser evidentes en
las radiografas. El esternn, hueso plano, tampoco se diferencia
ntidamente en las proyecciones postero-anteriores, pero se evala
muy bien en las radiografas laterales. El mango del esternn se ve
ntidamente en algunas radiografas postero anteriores, recordando
vagamente lesiones expansivas mediastinales. La primera y segunda
costillas se diferencian de las dems en ser ms cortas y mantener
una posicin, plana para la primera - posee cara superior y cara
inferior - y oblicua para la segunda. Sin entrar en detalles,
recordemos la articulacin de la clavcula con el esternn y con los
elementos del hombro, visibles en las radiografas del trax y que
con frecuencia se olvidan al momento de dar lectura al estudio. Los
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msculos de la pared torcica estn separados por tabiques que se
ven con nitidez en las radiografas. Los msculos y las mamas
originan sombras y su ausencia, como en el caso de la mastectoma o
en el sndrome de Poland - agenesia de los msculos pectorales y de
las primeras costillas adems de malformaciones en el miembro
superior -, produce un aspecto hipercido al hemitrax afectado que
puede ser confundido por causas pulmonares de aumento de la
radiolucidez de un pulmn.

Espacio intercostal.

Las arterias intercostales son ramas de la aorta. Las venas
intercostales se unen al lado derecho, para formar la vena cigos
mayor, que recibe el drenaje de los primeros tres o cuatro espacios
intercostales superiores a travs de la vena intercostal superior
derecha, antes de formar el cayado de la cigos mayor que bordea el
bronquio fuente derecho, inmediatamente por encima del origen del
bronquio lobar superior. La vena cigos mayor desemboca
directamente en la vena cava superior. Al lado izquierdo las venas
intercostales forman las venas hemicigos, de las cuales la superior
unida a la vena intercostal superior izquierda -la que drena los tres o
cuatro primeros espacios intercostales al igual que el lado derecho-
termina en el tronco braquioceflico venoso (innominado) izquierdo.
Este tronco venoso intercostal superior izquierdo debe recordarse
porque algunas veces bordea al arco artico dando la imagen de
"pezn artico" que puede llegar a confundirse con un cuadro de
diseccin de la aorta torcica.

En el espacio intercostal est presente tambin el nervio intercostal
que da sensibilidad a la pared del trax y a la pleura parietal. El
paquete vsculo-nervioso intercostal transcurre a lo largo del borde
inferior de la costilla (hecho anatmico a tener siempre en cuenta al
13
momento de las toracentesis para preservar su integridad),
manteniendo un trayecto por el borde superior de la costilla inferior
que forma el espacio intercostal.

Pleura.

Puede ser divida en dos partes aunque, en realidad, es una
membrana continua que se refleja. La pleura visceral: es parte
integrante del pulmn, no puede ser fcilmente separada de l, y se
contina reflejndose a nivel del hilio pulmonar. La pleura parietal
se subdivide segn su relacin con otras estructuras torcicas en:
pleura costal, pleura diafragmtica y pleura mediastnica, pero, de
nuevo, es una membrana nica. Se forma as un espacio virtual
llamado cavidad pleural que alberga una mnima cantidad de lquido
con contenido muy bajo de clulas y de protenas. Las lneas de
reflexin pleural se extienden ms all de los lmites del pulmn
mismo como un mecanismo de reserva para permitir la expansin
pulmonar mxima, es por esta razn que en las radiografas del
trax los llamados ngulos costo-frnicos y los procesos patolgicos
que se asientan sobre ellos pueden quedar oscurecidos, al quedar
sumergidos por detrs o por delante de las estructuras abdominales
superiores. Aunque las cavidades pleurales izquierda y derecha se
encuentran completamente separadas la una de la otra, sus pleuras
se ponen en contacto en diferentes sitios, originando lneas
radiolgicas, llamadas lneas mediastinales. Estas son: a nivel
retroesternal por delante del arco artico la denominada lnea
mediastinal anterior, por detrs y por encima del arco artico
configurando la lnea mediastinal posterior y a travs de la llamada
lnea pleuro-cigo -esofgica que aparece como una lnea vertical que
se inicia por debajo de la carina y se extiende hasta la porcin interna
del hemidiafragma derecho.

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La pleura se refleja en la parte inferior del hilio pulmonar formando el
ligamento pulmonar inferior, reflexin pleural que llega hasta la vena
pulmonar inferior. Su funcin de ligamento es evidente pues
mantiene fijo el pulmn en la base y como hecho quirrgico debe ser
seccionado para que el pulmn ocupe el vrtice despus de las
cirugas resectivas apicales.

La pleura visceral es responsable de la configuracin de las cisuras
que delimitan los lbulos pulmonares. Por reflejarse sobre s misma,
la pleura visceral a nivel de las cisuras es una doble capa, lo que le
da densidad radiolgica suficiente que permite su visualizacin en un
buen nmero de casos. En otras oportunidades son cuatro las capas
pleurales (dos originadas en la pleura parietal y dos originadas en la
pleura visceral) las que le dan una nitidez perfecta a la lnea pleural
y opacidad al parnquima pulmonar que cubre, como sucede con la
cisura y el lbulo de la vena cigos mayor.

En ambos pulmones se puede distinguir la cisura mayor - u oblicua -,
septo pleural que se origina a la altura de la cuarta vrtebra dorsal y
se dirige de arriba hacia abajo y de atrs hacia adelante para
terminar en la sexta unin condro-costal. Esta cisura origina los
lbulos superior e inferior. A nivel del hilio derecho empieza una
nueva cisura, la cisura menor -u horizontal -, que se dirige hacia
adelante, terminando en la cuarta unin condro-costal, la cual
origina el lbulo medio. No deben imaginarse las cisuras como
superficies planas, pues en realidad describen curvas que las
asemejan a la hlice de un avin o a una manta raya que flota en el
mar, razn por la cual, muchas veces, no se puedan visualizar o
aparecen como lneas dobles en las radiografas del trax. La
localizacin de las lesiones en un determinado lbulo est muy
relacionada con su posicin respecto a las cisuras, de ah la
importancia de reconocerlas en los estudios radiolgicos. Como se
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repetir hasta la fatiga: evaluar las cisuras en las radiografas es de
la mayor importancia en el diagnstico de un buen nmero de casos.

Aunque los lbulos pulmonares se denominan superior e inferior,
debe tenerse siempre en cuenta, para una mejor comprensin de los
estudios, que el lbulo superior es antero-superior y el inferior
postero-inferior, como 2 tringulos rectngulos en aposicin por sus
hipotenusas. La importancia de este hecho anatmico para la
interpretacin de los estudios radiogrficos se entender si se
imagina una lesin -por ejemplo un ndulo pulmonar solitario-
localizada en la lngula y otra en el segmento X izquierdo. En la
radiografa PA ambas lesiones se vern en la parte inferior del campo
pulmonar, podra ser inmediatamente por encima del hemidiafragma,
pero una estar localizada en el lbulo superior y otra en el lbulo
inferior. Sin embargo, el observador se ver tentado a sealar que la
lesin lngular yace en el lbulo inferior.

Segmentacin Bronquial.

La trquea se desprende de la laringe a la altura de la VI vrtebra
cervical y se extiende, antes de dividirse, hasta el borde superior de
la V vrtebra dorsal. Sigue una lnea vertical en toda su extensin y,
slo en la parte inferior, donde la aorta rodea al hilio izquierdo, sufre
una desviacin hacia el lado derecho. La trquea sigue una direccin
de adelante hacia atrs, curvndose bruscamente a nivel del trax
para alcanzar su posicin por detrs del arco artico.

La trquea de divide en los bronquios principales (bronquios fuente)
derecho e izquierdo. El bronquio fuente derecho nace ms
verticalmente de la trquea, es ms corto y posee un dimetro mayor
que el bronquio fuente izquierdo. En los nios y hasta los 16 aos,
ambos bronquios forman el mismo ngulo con la vertical, razn por la
16
cual los cuerpos extraos en las vas areas se alojan con una
frecuencia similar a ambos lados en esta edad de la vida. El bronquio
izquierdo es ms horizontal, ms delgado y ms largo. La longitud
del bronquio fuente derecho es de 2.2 centmetros y la del bronquio
fuente izquierdo es de 5 centmetros. Cada uno de stos bronquios da
origen a los bronquios lobares (superior, medio e inferior derechos y
superior e inferior izquierdos). El bronquio derecho, despus de dar
origen al bronquio lobar superior, se contina con el bronquio
intermediario, tronco comn de los bronquios lobar medio y lobar
inferior. Los bronquios lobares originan los bronquios segmentarios
(Ver tabla 1).

Las diferencias en la segmentacin bronquial entre el rbol bronquial
derecho y el izquierdo se pueden resumir en los siguientes hechos: al
lado izquierdo los segmentos I y II nacen de un slo bronquio, los
segmentos IV y V son lingulares y el segmento VII no existe como
un bronquio independiente, originndose del segmento VIII. En el
lbulo superior derecho el segmento apical (I) conforma el vrtice
pulmonar y se localiza entre los segmentos anterior (III) y posterior
(II). El segmento posterior est en contacto con la parte posterior de
la cisura mayor y por lo tanto, con la cara superior del segmento
apical (VI) del lbulo inferior. El segmento anterior est limitado por
la cisura menor y por consiguiente, en contacto con el segmento
lateral del lbulo medio (IV). En el lbulo medio, el segmento lateral
est en contacto con la cisura menor y el segmento medial con la
parte anterior de la cisura mayor. En el lbulo inferior, los segmentos
medial (VII) y anterior (VIII) limitan con la parte anterior de la
cisura mayor y el segmento apical (VI), de localizacin posterior se
sita en su parte ms superior por debajo de la parte posterior de la
cisura mayor. Al lado izquierdo la situacin es parecida, pero
lgicamente el segmento pico-posterior (I-II) es uno slo y el
segmento anterior del lbulo superior (III) y el segmento medial (V)
17
de la lngula no limitan con ninguna cisura. Esta distribucin de los
segmentos y, muy en particular, su relacin con las cisuras es de la
mayor importancia en el diagnstico radiolgico de los infiltrados
segmentarios y, muy en particular, de las neumonas. El
conocimiento de esta segmentacin es tambin necesario en la
interpretacin de los estudios broncogrficos -en la actualidad casi
desaparecidos-.

Arterias y Venas Pulmonares.

Las arterias y las venas tienen, en general, la misma distribucin de
los bronquios, siendo los bronquios ms constantes que las arterias y
las arterias ms constantes que las venas.

Las arterias pulmonares principales derecha e izquierda nacen del
tronco de la arteria pulmonar. La arteria pulmonar derecha, ms
larga, tendr un trayecto intrapericrdico prolongado antes de
ingresar al hilio pulmonar derecho, por lo que en la radiografa no es
posible distinguir un verdadero tronco derecho, sino la primera rama
y la rama interlobar (arteria interlobar que es la que se reconoce en
las radiografas como arteria pulmonar derecha). La arteria pulmonar
izquierda, ms corta, s presenta un tronco visible en la radiografa
antes de dar origen a la primera rama para el lbulo superior. La
arteria pulmonar derecha se localizar por debajo del bronquio lobar
superior derecho (hipobronquial) y seguir lateralmente al bronquio
intermediario. La arteria pulmonar izquierda estar por encima del
bronquio lobar superior izquierdo (epibronquial) y, despus,
mantendr una posicin posterior con relacin al bronquio. De este
hecho anatmico se desprende la diferencia de altura de los hilios en
las radiografas del trax, con un hilio izquierdo en posicin ms alta
que el hilio derecho.

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La vena pulmonar superior derecha drena los lbulos superior y
medio: las dos ramas superiores pertenecen al lbulo superior y la
rama ms inferior asegura el drenaje venoso del lbulo medio. La
vena pulmonar superior izquierda drena el lbulo superior izquierdo.
La vena pulmonar inferior drena el lbulo nferior en ambos lados y
est formado por una rama segmentaria VI y un tronco de venas
basales.


Tabla 1. Segmentacin bronquial
Apical I
Posterior II
Lbulo Superior
Anterior III
Lateral o Superior IV Lbulo Medio
Medial o Inferior V
Apical VI
Medial VII
Anterior VIII
Lateral IX
Pulmn derecho
Lbulo Inferior
Posterior X
pico Posterior I-II
Anterior III
Lateral de lngula IV
Lbulo Superior
Medial de lngula V
Apical VI
Anterior VIII
Lateral IX
Pulmn Izquierdo
Lbulo Inferior
Posterior X

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Segmentacin bronquial izquierda.

La vena pulmonar superior es el elemento ms anterior del hilio en
ambos lados. La vena pulmonar inferior es el elemento ms posterior
y ms inferior del hilio a ambos lados y se encuentra localizada en la
parte ms alta del ligamento pulmonar inferior.

Las arterias bronquiales suelen ser dos ramas izquierdas, originadas
en la aorta, generalmente como arterias separados, eventualmente
como un tronco comn. Rara vez nacen en las arterias intercostales.
La arteria bronquial derecha, generalmente nica, nace en un tronco
comn con la primera arteria intercostal en la mayora de las veces
y, menos comnmente, en un tronco comn con la segunda arteria
intercostal. Esta es la anatoma ms frecuente de las arterias
bronquiales, pero existen mltiples variaciones a esta distribucin.

Linfticos.

El drenaje linftico del lbulo inferior izquierdo y de todo el pulmn
derecho se hace por vasos linfticos y ganglios que drenan, en ltimo
trmino, en el tronco braquio-ceflico derecho a travs de un tronco
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linftico broncomediastnico derecho. El drenaje linftico del lbulo
superior izquierdo sigue hacia el conducto torcico. Puede existir un
tronco broncomediastnico izquierdo.

En general, el flujo de linfa se hace desde el lbulo inferior izquierdo
hacia la derecha y hacia arriba y, rara vez, en sentido contrario, por
lo que las lesiones neoplsicas basales izquierdas pueden cursar con
compromiso ganglionar ipsi y contralateral, pero en las lesiones
derechas el compromiso contralateral es menos frecuente. Entonces,
todo el pulmn derecho y cerca de la mitad inferior del pulmn
izquierdo, incluyendo el lbulo inferior y parte de la lngula, drenan a
un sumidero ganglionar interlobar izquierdo y despus cruzan su
circulacin hacia el lado derecho. Esta zona intermedia de drenaje
linftico opcional hacia el lado derecho o hacia el lado izquierdo
origina dificultades en la clasificacin del estado del carcinoma
broncognico, en cuanto a compromiso linftico se refiere, y con
frecuencia se le denomina Zona Gris. Los principales grupos
ganglionares a considerar son: 1. Los ganglios intrapulmonares que
se encuentran en las divisiones de los bronquios lobares. 2. Los
ganglios broncopulmonares, situados en los sitios de ingreso de los
bronquios y de los vasos al pulmn. 3. Los ganglios
traqueobronquiales situados cerca de la divisin de la trquea con dos
subgrupos: los traqueobronquiales superiores y los subcarinales. 4.
Los ganglios paratraqueales localizados a diferentes niveles a lo
largo de la trquea. 5. Los ganglios subarticos y 6. Los ganglios
escalnicos.

Las radiografas simples del trax logran detectar muchos de stos
ganglios si su tamao es lo suficientemente grande, pero muchos
estudios por imagen que se describirn, se indican con frecuencia
para tratar de demostrar el compromiso ganglionar por neoplasias,
21
pues este hecho tiene implicaciones teraputicas y pronsticas de
gran importancia.

Hilios Pulmonares.

El hilio derecho presenta como su estructura ms anterior a la vena
pulmonar superior. Por encima y por detrs de esta se encuentra la
arteria pulmonar y, por detrs y un poco por encima de la arteria, se
halla el bronquio fuente derecho. La vena pulmonar inferior discurre
en posicin pstero inferior, en la parte alta del ligamento pulmonar
inferior. La vena pulmonar inferior no hace parte radiolgica del hilio.

El hilio izquierdo presenta como su estructura ms superior a la
arteria pulmonar izquierda. Por debajo y por delante de ella se
encuentra la vena pulmonar superior -que tambin es la estructura
ms anterior del hilio izquierdo-, y por debajo y por detrs del tronco
de la arteria pulmonar izquierda, se encuentra el bronquio fuente
izquierdo. La vena pulmonar inferior izquierda se encuentra en
posicin similar a la derecha.


Por delante de los hilios pulmonares y entre la pleura mediastnica y
el pericardio corren el nervio frnico y los vasos pericardio-frnicos.
Por detrs del hilio transcurren los nervios vagos, que darn los
nervios recurrentes, por debajo de la arteria subclavia al lado derecho
y por debajo del arco artico al lado izquierdo. El nervio vago dar
otras ramas que se introducen en el parnquima pulmonar. Por
detrs del hilio derecho discurre el esfago.
22

Diagrama comparativo de los hilios pulmonares.

Mediastino.

Es un espacio localizado entre las dos cavidades pleurales limitado
en su parte superior por el estrecho torcico y en la inferior por el
diafragma. Contiene el corazn, los grandes vasos, la trquea, el
esfago, los nervios vagos, las cadenas simpticas, el timo, gran
cantidad de ganglios y el conducto torcico. En resumen, podra
decirse que contiene todas las estructuras importantes del trax con
excepcin de los pulmones.

Desde un punto de vista clnico resulta til dividir el mediastino en
tres espacios mayores:

Mediastino Anterior y Superior (Mediastino anterior). Limitado,
hacia adelante, por la cara posterior del esternn. Hacia atrs y
hacia arriba por la cara anterior de las vrtebras superiores.
Atrs y abajo por una lnea que sigue al borde cardaco
23
anterior y se contina hacia arriba y hacia atrs hasta llegar
hasta la cara anterior de las vrtebras dorsales.
Mediastino Posterior. Limitado hacia adelante por una lnea que
sigue la cara anterior de las vrtebras y se sita a 1 centmetro
por delante de ellas incluyendo el ligamento longitudinal
anterior, hacia atrs por los arcos costales y hacia abajo por el
diafragma.
Mediastino Medio. Limitado hacia abajo por el diafragma y
localizado entre los mediastinos anterior y posterior.

Esta clasificacin dista de otras ms anatmicas pero es muy
prctica para el enfoque clnico de las lesiones que afectan las
estructuras mediastnicas. Cuando se trata del estudio de tumores y
quistes del mediastino, su localizacin topogrfica en el mediastino
antero-superior, medio o posterior, facilita mucho una evaluacin
diagnstica, pues cada una de las lesiones tumorales o qusticas,
tanto benignas como malignas, tienen marcada predileccin por
localizarse en reas determinadas del mediastino. Por otra parte, su
localizacin en determinado mediastino, seala las rutas diagnsticas
invasivas que pueden ser necesarias para llegar a un diagnstico
histolgico (Por ejemplo, mediastinoscopia supraesternal o
mediastinostoma anterior).


24



CAPTULO II









Microanatomia pulmonar














































25
Dr. Eloy Lpez Marure.


Para la comprensin adecuada de las enfermedades del alvolo y del
intersticio, es adecuado reconocer el lobulillo pulmonar secundario
como una de las unidades bsicas de la estructura y de la funcin
pulmonar. Se considera que varias docenas de alvolos forman un
acino pulmonar y, varios acinos, darn origen a un lobulillo
pulmonar. Estos lobulillos configurarn subsegmentos, segmentos y
lbulos pulmonares.

En aos recientes la morfologa de las vas areas, desde la trquea
hasta aproximadamente 300 millones de alvolos, ha sido un campo
amplio de investigacin. Las varias subdivisiones del rbol trqueo
bronquial son el resultado de un patrn de ramificacin que es
generalmente dicotmico. Los bronquios se dividen en bronquolos y
son distinguidos de stos porque aquellos contienen cartlago en sus
paredes.

Se considera que la va area conductora de aire ms pequea es el
bronquolo terminal. De tal forma que el recambio gaseoso ser distal
al bronquolo terminal y se producir a nivel del bronquolo
respiratorio puesto que los cojinetes alveolares estn adosados a su
pared, y en forma ms distal se efectuar a nivel de los conductos
alveolares, de los sacos alveolares y de los alvolos.

Los alvolos no actan como estructuras aisladas sino que se
comunican unos con otros a travs de los poros de Kohn, los cuales
son delgadas comunicaciones con dimetros de 5 a 15 micras;
tambin estn conectados por los llamados canales de Lambert los
cuales son otro mecanismo de flujo areo colateral y comunican
bronquolos distales preterminales con el alvolo. Estos al conectarse
26
con el alvolo estn obviando el paso de aire a travs de bronquolo
respiratorio proximal y puntos alveolares.

El lobulillo pulmonar es una formacin polidrica y tiene
aproximadamente de 1.0 a 2.5 centmetros sobre cada uno de sus
lados. Son diferenciados uno del otro por septos interlobulillares. De
este mismo septo parten infinidad de repliegues de tejido conectivo
que se extienden hacia el centro del mismo lobulillo formando el
intersticio alveolar y actuando como soporte de las vas areas y
de las estructuras vasculares. El septo interlobulillar tambin se dirige
en forma perifrica hacia la pleura y se extiende hacia el hilio
pulmonar, revistiendo los bronquios mayores, arterias y venas
pulmonares. Se comprender que todos estos pliegues y
revestimientos constituyen lo que es el intersticio pulmonar. El
lobulillo pulmonar se supone debe estar constituido por una cantidad
variable de lobulillos primarios pulmonares. Es una unidad de
estructura pulmonar la cual est provista de 3 a 5 bronquolos
terminales y una ramificacin en la cual los bronquolos terminales se
empiezan a separar uno del otro a intervalos de 1 milmetro;
mientras esta misma divisin bronquial ocurre cada centmetro en
segmentos bronquiales ms proximales.

Los septos interlobulillares son numerosos sobre las caras apical,
anterior y lateral del lbulo superior, as como las mrgenes laterales
y anteriores del lbulo medio y de la lngula y sobre las caras apical y
anterior de las superficies costo diafragmticas de los lbulos
inferiores. No es desconcertante, entonces, que esta sea la
localizacin ms frecuente de las lneas de Kerley tipo A y B. Los
septos interlobulillares que lo rodean no siempre constituyen un
tejido conectivo intacto y se supone que existen defectos dentro de
este mismo septo que permiten la comunicacin directa de un
lobulillo pulmonar con otro. Es importante recordar que el bronquolo
27
terminal al entrar al lobulillo pulmonar se divide en bronquolo
respiratorio y despus en ductos alveolares los cuales van hacia los
sacos alveolares y hacia el alvolo.

La arteria pulmonar es distribuida hacia la porcin central del lobulillo
y termina en un cojinete capilar pulmonar el cual es distribuido a
travs del intersticio alveolar. El flujo sanguneo del capilar pulmonar
drena a travs de las vnulas, hacia las venas pulmonares que corren
centralmente a travs del septo interlobulillar.

Los linfticos pulmonares corren en el compartimiento intersticial del
pulmn; los nervios que van al pulmn tambin transcurren dentro
de este mismo compartimiento de tejido conectivo.

Resumiendo, los componentes anatmicos del lobulillo pulmonar
secundario se dividen en estructuras lobulillares centrales que son las
vas areas terminales, la arteria pulmonar y el cojinete capilar y la
malla capilar bronquial. Las estructuras septales son las venas
pulmonares, los linfticos, el estroma de tejido conectivo y los
nervios. El nmero de lobulillos pulmonares primarios que forman un
lobulillo secundario es variable y se supone que es en un nmero
aproximado de 30 a 50. El lobulillo primario pulmonar se define como
una unidad que consiste de un punto alveolar, atrio, sacos alveolares
y alvolos, junto con sus vasos sanguneos nervios y vasos linfticos
acompaantes; no as el acino pulmonar, el cual se distingue como
aquella estructura determinada por la presencia de un bronquolo
terminal y todas las estructuras pulmonares distales a l. Un lobulillo
pulmonar secundario estara compuesto de 3 a 5 acinos.
28



CAPTULO
III










Imagenologa












































29

Dr. Eloy Lpez Marure.


El empleo de tcnicas de diagnstico por imagen es cada vez mayor y
va acompaado de una tendencia a ampliar stos mtodos en forma
sistemtica para el examen de pacientes sanos y enfermos. Es
menester dentro de estos procedimientos, escoger aquel que sea
menos invasivo para el paciente, de preferencia que no condicione
radiacin ionizante, que sea el ms econmico para la institucin y el
paciente y que, indudablemente, proporcione un diagnstico real y
prctico.

En la prctica de estos estudios tambin se hace indispensable tener
en cuenta varios aspectos:

1. Informar al paciente y/o a los padres que tipo de estudio se va
a efectuar.
2. En qu consiste el estudio, y si este le va a producir dolor o
intolerancia.
3. Quin se lo va a efectuar. Si lo va a realizar un mdico o un
paramdico.
4. Qu esperamos recoger de los datos proporcionados por dicho
estudio.
5. Se debe calmar la ansiedad del paciente y de sus familiares.

Adems de esto, y con el fin de proporcionar una directriz en la
escogencia de este tipo de estudios, hemos innovado las cuatro
"eses", en un intento porque la solicitud de estos procedimientos sea
prioritaria, lgica y necesaria. No es por dems enfatizar el concurso
del clnico y del imagenlogo para que estas pautas sean llevadas a la
30
prctica, y que de esta manera el ejercicio clnico interdisciplinario
sea productivo.

1. Solicitar: Consideramos que un examen debe ser requerido
cuando los resultados de este vayan a modificar
sustancialmente el diagnstico y el tratamiento de un paciente.
2. Sealar: En funcin de un ejercicio clnico idneo, como seran
el interrogatorio y la exploracin fsica, se debe orientar al
imagenlogo sobre el sitio especfico que se desea estudiar.
Debemos evitar en lo posible solicitar estudios que puedan ser
etiquetados como "radiografa toracoabdominal",
"niogramas"; puesto que stos estudios abarcan varias
estructuras, distorsionan la imagen que debe ser requerida. Si
se desea evaluar el trax, el estudio ser encaminado
nicamente a esta rea.
3. Seleccionar: Es indudable que la radiografa simple de trax es
el primer examen practicado en las enfermedades de la caja
torcica y de estructuras intratorcicas. Si esto no es
suficiente para el diagnstico, indudablemente orienta la
direccin en la que deben incluirse otros procedimientos de
diagnstico por imagen.
4. Secuencia: El tiempo de intervalo entre la prctica de un
estudio y otro, en los casos en que se justifique su
seguimiento, debe ser razonable. El estudio de control se
solicitara si se sospecha complicaciones y si hay deterioro
clnico del paciente.

Radiografa simple del trax.

Los rayos X son parte de un espectro electromagntico de radiacin.
Este tipo de energa utilizado para el diagnstico radiolgico es
susceptible de ser absorbida por los tejidos. La interrelacin de este
31
efecto produce sombras que pueden ser grabadas sobre placas
radiogrficas, o visualizadas por medio de fluoroscopia.

Se considera que existen cuatro densidades bsicas: el gas (aire), la
grasa, agua (los tejidos blandos) y calcio (los huesos y las estructuras
calcificadas). Podemos observar que los rayos X al pasar a travs del
aire son absorbidos en forma escasa y por eso mismo causan una
imagen oscura sobre la radiografa. No as el calcio, el cual absorbe
la mayor cantidad de este tipo de radiacin, y, por tanto, estas
estructuras aparecen virtualmente blancas sobre la placa de
impresin. Los tejidos blandos como las vsceras slidas, el msculo
y la sangre, tienen la misma capacidad de absorcin, y apareceran
del mismo gradiente. Finalmente, la grasa absorbe ligeramente los
rayos X y se muestra discretamente ms oscura que los tejidos
blandos.

La proyeccin universal para estudiar el trax es la radiografa
posteroanterior en la cual el haz de rayos X pasa de atrs hacia
adelante de la caja torcica del paciente imprimindose en una placa
radiogrfica. Esto nos permite que las estructuras cardiovasculares
no sean magnificadas y sean estudiadas en forma ms real. Un
estudio de rayos X es una imagen bi-dimensional: esta particularidad
hace que a menudo sea necesario tomar al menos dos incidencias
para ganar informacin y acercarnos a un anlisis tridimensional. El
estudio ms practicado a este respeto sera la radiografa lateral de
trax, y ocasionalmente otro tipo de incidencias como los estudios
oblicuos o radiografas con rayo horizontal.

Tomografa lineal.

Los tomogramas o laminogramas son producidos por movimientos
simultneos del tubo de rayos X y del chasis de la placa radiogrfica.
32
Este fenmeno permite obtener un plano determinado del paciente,
o un corte que permite identificar un pequeo segmento corporal y
"borrar" las dems estructuras adyacentes. Este tipo de estudio, no
obstante, es un procedimiento que est cayendo en desuso por el
advenimiento de la tomografa computada, la cual condiciona la
misma dosis de radiacin y proporciona una mejor resolucin para
enfermedades del mediastino y de los pulmones. Sigue teniendo
vigencia en la evaluacin de las obstrucciones de las vas areas
superiores como las estenosis subglticas o traqueales, cada vez ms
frecuentes.

Fluoroscopia.

Permite observar los movimientos del diafragma, o las incursiones
respiratorias de los campos pulmonares en presencia de componente
obstructivo y/o atelectsico. De igual forma si la fluoroscopia se hace
con ingesta de bario se puede estudiar el mecanismo de la deglucin,
la morfologa, peristalsis, y el trayecto del esfago. Es de valor en
guiar los procedimientos invasivos de la cavidad torcica, como las
biopsias percutneas o los drenajes de colecciones intratorcicas, por
ejemplo.

Broncografa.

Fue un procedimiento muy utilizado en la evaluacin de la
enfermedad crnica pulmonar y, en especial, en el diagnstico de las
bronquiectasias. No obstante, otros mtodos como la tomografa
computada y la broncoscopia la han desplazado en un gran nmero
de casos. Su principal indicacin es la presencia de bronquiectasias y
es infrecuente que se utilice para demostrar anormalidades del
bronquio. Es un estudio que consiste en la introduccin de un medio
33
de contraste oleoso yodado en el rbol bronquial por medio de un
catter introducido a travs de la trquea.

Angiografa.

No existe un estudio que puede detallar con ms exactitud las
estructuras vasculares. En forma fundamental se solicita en la
investigacin de malformaciones vasculares pulmonares, y en la
presencia de oclusin, estenosis, trombos, formacin de aneurismas y
angiomas. La angiografa digital por sustraccin permite que el
medio de contraste sea intravenoso en vez de hacerlo por va
intraarterial.

Tomografa axial computarizada (T.A.C.).

Este elemento de diagnstico es el producto de aplicar tecnologa
computada y tcnicas de reconstruccin de imagen a un equipo
radiolgico moderno. La tomografa de alta resolucin es empleada
para evaluar en forma por dems satisfactoria la enfermedad
pulmonar intersticial, as como para definir los cuerpos extraos
endobronquiales en relacin a su ubicacin, y para demostrar las
malformaciones del arco artico y la comprensin traqueal y otro tipo
de alteraciones vasculares. El grado de discriminacin tisular permite
predecir el tipo de tejido (sangre, grasa, material necrtico dentro de
una lesin, etc.) Ayuda a discriminar masas pulmonares
inflamatorias de procesos neoplsicos, y muestra la perfusin tisular
de dicha masa despus de la administracin rpida de medio de
contraste intravenoso.

Resonancia nuclear magntica (R.N.M).

34
En el rea de la imagenologa este procedimiento diagnstico es el
ms reciente. Consiste en la capacidad de los protones de los tomos
de hidrgeno de los tejidos de resonar a una frecuencia dada
especfica cuando son sujetos a un campo electromagntico. Los
fenmenos obtenidos mediante la interaccin de estos elementos son
detectados y las imgenes son formadas por un proceso de
computacin e informacin espacial. Por medio de la resonancia
magntica no slo se documentan planos axiales, sino coronales o
sagitales.

Sus principales beneficios los encontramos en la bsqueda y
diagnstico de las malformaciones congnitas vasculares como los
anillos vasculares, anomalas de la arteria pulmonar, obstruccin
traqueobronquial y en las masas mediastinales.

Su grado de caracterizacin tisular permite sealar lesiones
hemorrgicas, quistes, tumores grasos y teratomas; e incluso,
distinguir entre lesiones inflamatorias o fibrosis. La ventaja para el
paciente peditrico es que no requiere dosis de radiacin ionizante.
Su desventaja consiste en que es un estudio de tiempo de exposicin
an ms largo que el de la tomografa computada lo cual dificulta el
estudio, por la movilidad de los nios. Para ellos es necesario usar
sedacin o anestesia. La resolucin espacial de la resonancia
magntica no es ms grande que la de la tomografa computada, por
esto, la ltima define mejor las enfermedades del intersticio pulmonar
y las calcificaciones.

Ultrasonido (Ecografa).

Es indispensable contar con una radiografa simple del trax para
pasar a su evaluacin por medio de ultrasonido. A nivel del
mediastino, por abordaje supra o paraesternal, se pueden
35
documentar lesiones slidas o qusticas, las cuales son susceptibles
de ser puncionadas para su estudio. De igual forma, se puede
analizar la integridad y movilidad de los diafragmas. Es interesante
conocer que cuando las ondas de sonido penetran y ello produce una
pobre transmisin, resulta una pobre imagen por su rpida
disipacin. No obstante, si existe un componente lquido slido en
la pleura, en la cavidad pleural o en la periferia pulmonar; la zona
gaseosa es desplazada hacia adentro y el haz de ultrasonido se pone
en contacto en forma inicial con estas estructuras anormales.

Por medio de ultrasonido se confirma un derrame pleural y se puede
tratar de predecir su celularidad. Sabemos que el empiema tiene una
evolucin la cual transcurre por una fase exudativa, una fibrino-
purulenta y una de fibrosis. En relacin a esto se puede intentar
documentar lquido de celularidad baja, intermedia o alta, adems de
septos dentro del empiema y engrosamiento pleural el cual se
observa mejor a nivel de la pleura diafragmtica cuando su grosor
sobrepasa un milmetro.

Las lesiones metstasicas pleurales o un tumor primario de pleura se
pueden identificar cuando la cavidad pleural est llena de lquido. Por
lo tanto son factibles de biopsia.

La ecografa es capaz de documentar hasta 5 mL de lquido en
cavidad pleural. La puncin de este lquido bajo gua ecogrfica ha
aumentado el xito de la toracentesis a una proporcin del 97%. Y
es as como se puede obtener en forma rpida lquido pleural y en
forma inmediata y por medio de anlisis citoqumico predecir su
etiologa.

Es importante enfatizar que este captulo es un intento de resumir las
caractersticas, indicaciones y limitaciones de los estudios por
36
imagen. El desarrollo de esta tecnologa no slo ha sido fascinante,
sino espectacular en las ltimas dcadas. Su repercusin en el
diagnstico y manejo de los pacientes es insoslayable, y ser an
ms importante, cuando su solicitud vaya acompaada de elementos
clnicos, humanos y ticos que le pueda conferir el mdico.
37



CAPTULO IV










Procedimientos diagnsticos
en las enfermedades del trax












































38

Los mtodos de diagnstico por imagen, incluyen desde la radiologa
convencional y la tomografa lineal hasta los estudios contrastados y,
ms adelante, la Tomografa axial computarizada (T.A.C.) y la
resonancia nuclear magntica (R.N.M.). Son recursos que permiten
acercarse a un diagnstico pero, con buena frecuencia, sern
necesarios mtodos de mayor invasividad que deben ser bien
conocidos por aquellos mdicos que interpretan las imgenes del
trax para tener claridad de los probables caminos a seguir en la
evaluacin del paciente con patologa torcica. Es esta la razn de
dedicarle unas lneas a stos recursos diagnsticos, enseando de
manera puntual su naturaleza, mtodos e indicaciones.

Broncoscopia.

Es un mtodo que no solamente permite la visualizacin directa de la
laringe, la traquea y los bronquios principales, lobares y segmentarios
sino, tambin, la toma de muestras para estudios bacteriolgicos y
citolgicos (lavado bronquial, lavado broncoalveolar y cepillado
bronquial) y la obtencin de tejidos para estudio histolgico (biopsias
bronquiales y biopsias pulmonares transbronquiales). La broncoscopia
tambin est indicada en el tratamiento de los cuerpos extraos de
las vas areas y en el manejo de atelectasias lobares o segmentarias
atribuibles a secreciones impactadas en las vas areas.

De acuerdo al equipo utilizado existen dos modalidades: la
broncoscopia rgida y la fribrobroncoscopia. Para la broncoscopia
rgida han permanecido dos indicaciones primordiales: la hemoptisis
severa o masiva, pues en presencia de sangrado abundante la
aspiracin a travs del canal de instrumentacin de los equipos
flexibles resulta insuficiente, y la extraccin de cuerpos extraos en
las vas areas. Sin embargo, en los nios tenemos especial
39
preferencia por el examen con instrumentos rgidos por la posibilidad
de mantener la ventilacin y la oxigenacin durante el procedimiento,
recurso que ha sido llamado broncoscopia de ventilacin.

Indicaciones. En general est indicado el estudio endoscpico de la
va area cuando existe sospecha de lesin orgnica como por
ejemplo tumores tanto benignos como malignos, granulomas,
estenosis, o cuando es necesaria la toma de muestras, en particular
en pacientes que son incapaces de producir por expectoracin una
muestra adecuada para estudio como los nios y los ancianos. Seran
las principales indicaciones:

1. Tos crnica persistente de origen indeterminado. Podra ser la
nica manifestacin de neoplasia en el adulto o de cuerpo
extrao en el nio. Una vez descartadas las causas ms
frecuentes de tos crnica como son aquellas originadas en los
senos paranasales, el asma, la bronquitis crnica, el reflujo
gastroesofgico y, actualmente, el uso de drogas que producen
tos tales como los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (E.C.A. inhibidores).
2. Hemoptisis. Es uno de los indicadores ms importantes de
enfermedad pulmonar. Sus principales causas son las
neoplasias, las bronquiectasias y la tuberculosis pulmonar. En
general, todo paciente que presente expectoracin de sangre
deber ser sometido a un estudio endoscpico laringo-trqueo-
bronquial.
3. Obstruccin bronquial. Se sospecha en presencia de
atelectasias o enfisema localizado vistos en la radiografa o por
el hallazgo de sibilancias focales. La obstruccin suele ser
causada por neoplasias, cuerpos extraos, estenosis intrnsecas
o por compresin extrnseca y, ms raramente, por anomalas
vasculares (anillos vasculares).
40
4. Radiografa anormal del trax. Cuando la radiografa muestra
lesiones indeterminadas bien sean localizadas o difusas, aun en
pacientes asintomticos.
5. Biopsia pulmonar transbronquial. (ver Biopsia pulmonar).
6. Broncoscopia teraputica: Cuerpo extrao, atelectasia por
secreciones impactadas, fstula bronquial (aplicacin tpica de
custicos), dilatacin de estenosis traqueales y bronquiales,
reseccin de lesiones bronquiales benignas tales como plipos
o papilomas.
7. Trauma del trax. Para diagnstico de lesiones traqueo-
bronquiales.

La fibrobroncoscopia guiada por estudio fluoroscpico del trax es de
mucha ayuda en la biopsia de lesiones perifricas o en la toma de
muestras en el caso de lesiones segmentarias donde es necesario
localizar una masa o una consolidacin segmentaria.

Broncografa.

La broncografa es un mtodo radiolgico que permite, mediante la
inyeccin de medios de contraste a los bronquios, delinearlos en
forma precisa, estudiando cada uno de los segmentos y
subsegmentos bronquiales.

Sus principales indicaciones son la sospecha de bronquiectasias, las
estenosis de los bronquios y la broncografa dinmica en el
diagnstico de las disquinecias del rbol trqueo-bronquial.

El examen se efecta con anestesia local, bajo control radiolgico,
implantando una sonda de punta radiopaca (sonda de Metrs) e
inyectando medios de contraste iodados oleosos (Hytrast

o
Dyonosil

) u otros medios de contraste hidrosolubles en base de


41
metilcelulosa tal como ha sido reportado por Coppiano y cols. Fue un
mtodo muy utilizado en el diagnstico de bronquiectasias pero ha
sido sustituido por la T.A.C. Su indicacin en la actualidad es casi
nula.

Biopsia pulmonar.

Es el estudio de eleccin en las enfermedades difusas del pulmn y
en aquellas masas perifricas a las cuales no ha sido posible acceder
por va endoscpica. Hay 3 posibilidades para realizar una biopsia
pulmonar:

1. Biopsia pulmonar percutnea. Est indicada en la biopsia de
ndulos o masas pulmonares para establecer su benignidad
o malignidad y en el estudio bacteriolgico de las infecciones
pulmonares cuando no es posible obtener las muestras por
otros mtodos. Est contraindicada en el estudio de las
lesiones pulmonares infiltrativas difusas y en presencia de
hipertensin pulmonar pues la morbilidad por neumotrax o
por hemorragia es alta. La puncin debe practicarse bajo
control fluoroscpico, ecogrfico o, de preferencia
tomogrfico. Se pueden utilizar 2 tipos de agujas:

Agujas de corte (Tru-cut, otras). Originan un poco ms
de morbilidad por hemorragia y neumotrax. Estn
indicadas en lesiones perifricas que tocan la pared del
trax o que la comprometen y en las cuales no hay que
atravesar parnquima pulmonar sano para alcanzarlas.
Obtienen una buena cantidad de tejido.
Biopsia aspirativa con aguja fina (BACAF) (Aguja de
Shiva). Debe utilizarse en la biopsia de aquellas lesiones
de localizacin central y en las cuales es necesario
42
atravesar parnquima pulmonar funcional para
alcanzarlas. Originan menos morbilidad, pero al obtener
cantidades muy limitadas de tejido hacen necesario un
patlogo entrenado en el estudio de este tipo de
muestras. La aguja puede pasar a travs de parnquima
pulmonar sano y an a travs de estructuras vasculares
sin producir problemas. Debe realizarse bajo control
fluoroscpico o tomogrfico. Es en realidad un estudio
citolgico.

2. Biopsia pulmonar transbronquial. Es una biopsia del
parnquima pulmonar obtenida a travs del broncoscopio.
Pueden originarse algunas complicaciones como neumotrax
y hemorragia. Es el primer procedimiento que debe llevarse
a cabo en el diagnstico de las enfermedades difusas del
pulmn pero es un mtodo til tambin en el diagnstico de
infiltrados localizados. No es necesario el control
fluoroscpico en la enfermedad generalizada, pero s es
recomendable en las lesiones focales. Deben tomarse por lo
menos 4 muestras para aumentar la positividad. Tiene
buenas tasas de rendimiento diagnstico en sarcoidosis,
histiocitosis X, neumona eosinoflica, linfagioleimiomatosis,
infecciones pulmonares, proteinosis alveolar,
carcinomatosis, enfermedades por agentes inorgnicos,
enfermedades pulmonares por quimioterpicos, sndromes
hemorrgicos pulmonares, alveolitis alrgicas extrnsecas,
compromiso pulmonar del SIDA. Est contraindicada en
presencia de hipertensin arterial pulmonar, de hipoxemia
severa, de sndromes hemorrgicos no controlados y de
ventilacin mecnica.

43
3. Biopsia pulmonar por toractoma mnima. Es el mtodo de
eleccin para el diagnstico de las enfermedades difusas o
localizadas del pulmn cuando no ha sido posible llegar a
una conclusin despus de practicar otros mtodos
adecuados (estudios de esputo, broncoscopia, cepillado
bronquial, biopsia transbronquial o percutnea). Aquellos
pacientes con infiltrados rpidamente progresivos y con
deterioro acelerado de su funcin respiratoria, sin certeza
diagnstica, no deben privarse de este mtodo y, su grave
estado, ms que una contraindicacin, es un indicativo de la
necesidad de la toma de muestras por toracotoma.

Biopsia pleural con aguja.

Se puede decir que la indicacin principal de la biopsia pleural con
aguja es el diagnstico etiolgico del derrame pleural con
caractersticas de exudado. Las agujas ms utilizadas son la de Cope
y la de Abraham. Las complicaciones ms frecuentes son:
neumotrax por tcnica inadecuada que permite la entrada de aire
desde el exterior o por puncin pulmonar, la cual es rara si la biopsia
se hace en presencia de derrame pleural, pero frecuente si se
practica en pleura seca, lo cual no es recomendable. Se ha descrito
el hemotrax y no debe realizarse en pacientes anticoagulados o con
problemas graves de su hemostasia. Es posible, como complicacin
inusual pero potencialmente grave, la puncin transdiafragmtica del
hgado o del bazo.

Toracentesis.

Es la puncin del espacio pleural para la obtencin de lquido para
estudio. Se ingresa a la cavidad por el borde superior de la costilla
inferior del espacio intercostal escogido que para los derrames libres
44
suele ser el 5 o 6 espacio en una de las lneas axilares. Se toman
muestras para estudios citoqumico, bacteriolgico -grmenes, bacilo
tuberculoso, hongos- y, citolgico, si est indicado. Otros estudios se
pueden ordenar como Adenosindeaminasa (A.D.A.) en caso de
sospecha de tuberculosis de la pleura, anticuerpos antinucleares,
antiDNA y otros estudios especficos para enfermedades por
autoinmuinidad, colesterol, trigliceridos y amilasa. Los exudados
tendrn una relacin de protenas de lquido pleural a protenas
plasmticas por encima de 0.5, una relacin de deshidrogenasa
lctica pleural a deshidrogenasa lctica plasmtica mayor de 0.6 o un
contenido de deshidrogenasa lctica pleural por encima de 200 U/L.

Lavado broncoalveolar.

El lavado bronco-alveolar es la recoleccin de muestras del rbol
respiratorio distal a travs de la instilacin de solucin salina y su
posterior recuperacin utilizando un fibrobroncoscopio acuado en un
bronquio segmentario. El estudio de los componentes del material del
lavado broncoalveolar es til en las enfermedades infecciosas y en las
enfermedades intersticiales para: 1. Establecer el diagnstico. 2.
Decidir la iniciacin del tratamiento. 3. Monitorizar la efectividad de
una droga en el tratamiento de una enfermedad especfica. Se ha
recomendado el estudio de macrfagos cargados de lpidos en el
diagnstico de reflujo gastroesofgico con aspiracin de material a los
pulmones.

A la muestra se le realiza un recuento total de clulas y un recuento
diferencial de macrfagos, linfocitos, neutrfilos, eosinfilos, clulas
plasmticas y de otras clulas como epiteliales escamosas y clulas
ciliadas que suelen ser escasas. Coloraciones especiales deben
hacerse para hierro frrico, hongos, bacilos cido alcohol resistentes,
Pneumocistis carinii y P.A.P. Donde es posible se realizarn estudios
45
de microscopa electrnica y de inmunofluorescencia e
inmunohistoqumica. El lavado tiene valor diagnstico sobre todo en
las enfermedades intersticiales pulmonares, pero la interpretacin de
los hallazgos requiere una sospecha clnica y solicitar las coloraciones
e investigaciones especiales de acuerdo a cada caso. La biopsia
transbronquial, aunque con un riesgo un poco mayor, debe
considerarse como un procedimiento complementario que no debe
ser substituido por el lavado. Los recuentos altos de linfocitos (60% -
80%) son hallazgo frecuente de las alveolitis alrgicas extrnsecas,
los recuentos moderados de linfocitos (40% - 60%) son frecuentes en
las fases iniciales de la sarcoidosis y, el exceso de neutrfilos, es
hallazgo de la fibrosis pulmonar idioptica, de las enfermedades del
tejido conectivo y de enfermedades ocupacionales como la
asbestosis. El hallazgo de clulas tpicas en la histiocitosis X pulmonar
primaria permite el diagnstico certero sin necesidad de recurrir a
otros mtodos diagnsticos. La bsqueda de Pneumocistis carinii por
lavado broncoalveolar es un mtodo de alto rendimiento y est muy
bien indicado en el estudio de los infiltrados pulmonares en pacientes
con SIDA.

Aspirado subcarinal.

Los ganglios localizados en la regin subcarinal son frecuentemente
afectados por el carcinoma broncognico, su compromiso debe
considerarse como estado N2. Otros exmenes que localizan estos
ganglios como la tomografa axial computarizada, pueden demostrar
su crecimiento, pero es claro que no diferencian si el compromiso es
benigno o maligno, aunque las lesiones que superan los 1,5
centmetros de dimetro deben interpretarse como malignas. Si se
logra comprobar que existen siembras del carcinoma broncognico al
sistema linftico subcarinal mediante el aspirado se ha avanzado de
manera importante en la clasificacin por estados del carcinoma,
46
muchas veces evitando mtodos ms invasivos como las
mediastinoscopias, de mayor riesgo o de costo superior. El
procedimiento se realiza bajo anestesia local bien con
fibrobroncoscopio o con broncoscopio rgido. Se efecta por aquella
vertiente de la carina opuesta al lado donde se sospecha la presencia
del tumor y a un centmetro por debajo de su borde libre. Se
introduce la aguja diseada para el procedimiento y se perfora la
pared bronquial en sentido completamente axial aspirando el material
del espacio subcarinal. No slo es posible la biopsia subcarinal, otras
biopsias aspirativas de lesiones localizadas alrededor del rbol
traqueo bronquial se pueden realizar guiadas por otros mtodos
imagenolgicos (T.A.C., ecografa endobronquial).

Mediastinoscopias Mediastinostomas.

La aparicin de mtodos no invasivos, como la T.A.C., produjo un
descenso por el inters de la mediastinoscopia. Sin embargo, es un
mtodo muy til para la demostracin histolgica de la verdadera
malignidad de las adenopatas en el hilio o el mediastino o para el
diagnstico de las enfermedades neoplsicas primarias de este
espacio. Otra razn para cierto desuso en el mtodo ha sido el
cambio en la visin quirrgica del carcinoma broncognico. Cuando
los pacientes con compromiso ganglionar N2 se descartaban para
ciruga, la sola mediastinoscopia evitaba toracotomas mayores que
se consideraban innecesarias. Actualmente este grupo de pacientes
estn dentro del grupo quirrgico, eliminando de la ciruga aquellos
pacientes con compromiso ganglionar N3 (adenopatas mediastinales
contralaterales).

Es un procedimiento diagnstico que busca la toma de muestras de
tejido, principalmente ganglionar, del mediastino. Su indicacin
prevalente es el diagnstico de las adenopatas N2 y N3 de carcinoma
47
broncognico, diagnosticadas por T.A.C. o por radiografa
convencional. Tambin es til en el diagnstico de las masas propias
del mediastino y en el diagnstico de enfermedades inflamatorias que
afectan los ganglios mediastinales como la tuberculosis, o la
sarcoidosis, u otras enfermedades neoplsicas como el linfoma. Si se
requiere simultneamente biopsia de mediastino y de pulmn la
mediastinostoma anterior es el mtodo de eleccin.

En general para las lesiones paratraqueales e hiliares derechas se
utiliza la mediastinoscopia por va cervical (mediastinoscopia
supraesternal) y para las lesiones izquierdas la mediastinostoma
izquierda (Chamberlain) pues sus estructuras son inalcanzables por
va del hueco supraesternal debido al obstculo del arco artico. La
mediastinoscopia supraesternal puede hacerse por delante de los
grandes vasos (prevascular) con la cual se alcanza el mediastino
anterior o por detrs de ellos (retrovascular) para explorar el rea
paratraqueal (el mediastino medio), como ya se ha dicho. Las
neoplasias derechas se beneficiarn del estudio derecho pero las
neoplasias izquierdas, basales o de la zona gris a menudo necesitarn
la evaluacin por mediastinoscopia de los 2 lados (vase drenaje
linftico de los pulmones).

Cuando est indicada la toma de parnquima pulmonar, en entidades
que se pueden estudiar por mediastinoscopia (sarcoidosis, por
ejemplo), debe abrirse la pleura durante el procedimiento y tomar las
muestras pulmonares. An es posible drenar el aire pleural mediante
insuflacin con presin positiva dada por el anestesilogo y cerrar la
pleura sin dejar sonda al trax, aunque debe preferirse el
avenamiento pleural.



48
Toracoscopia.

Sus principales indicaciones son: 1. El estudio del derrame pleural
con la toma de biopsias de pleura de modo dirigido, pues las biopsias
con aguja son al azar. 2. La evaluacin del neumotrax espontneo
tanto para el diagnstico de las lesiones que lo han originado como
para el tratamiento de las bullas por ciruga toracoscpica. 3. La
prctica de biopsias pulmonares y 4. En el trauma de trax para
evaluar, en especial, el compromiso del diafragma y 5. Para el
tratamiento del hemotrax coagulado.

Actualmente la video toracoscopia permite procedimientos quirrgicos
cada vez mayores, lobectomas y neumonectomas. Se hace a travs
de pequeos puertos de video y puertos de instrumentacin.

49



CAPTULO V










Radiografa normal del trax














































50
El estudio radiolgico del trax se basa, en general, en la evaluacin
de en una radiografa postero-anterior (PA) y una radiografa en
posicin lateral. Proyeccin PA significa que la parte anterior del
trax estar en contacto con la placa y, por lo tanto, que la direccin
del rayo ser Postero Anterior. Siendo el corazn y los grandes vasos
(por lo menos en su relacin ms estrecha con el corazn),
estructuras localizadas en la parte anterior de la cavidad torcica y,
por esta misma razn, ms cercanos a la placa de rayos X, las
radiografas PA mostrarn una imagen ms fiel, ms cercana a la
realidad. Cuando la placa est ms distante de determinada
estructura, la imagen sufrir un efecto de magnificacin y un efecto
de deformacin, que le hacen perder fidelidad. En las proyecciones
AP (Imagen 1), estando el corazn ms distante de la placa,
aparecer magnificado.


Imagen 1. Al estar el objeto (O) lejos de la placa (P), la imagen (I) sufre un
efecto de magnificacin. Lo mismo sucede si el objeto se acerca a la fuente de
rayos X (como sucede en un proyector de filminas).

La radiografa lateral izquierda es la proyeccin de rutina debido a
que el corazn yace al lado izquierdo, pero debe ordenarse del lado
51
de la lesin que se ha encontrado en la placa PA si ya se dispone de
ella, -lateral derecha en las lesiones derechas y lateral izquierda en
las lesiones izquierdas- para evitar el efecto de magnificacin y
deformacin de las lesiones pulmonares que producira una
radiografa lateral del lado opuesto al de la lesin. Es consecuente
pensar que si una lesin est localizada en el pulmn derecho y se
ordena una radiografa lateral izquierda, la distancia entre la lesin y
la placa ser muy grande y la imagen ser mucho mayor que la
lesin. El efecto de magnificacin (Imagen 2) atribuido a la distancia
entre las lesiones y la placa de rayos X hace que lesiones de igual
tamao se vean de diferente magnitud en la radiografa. A veces,
como en las unidades de cuidados intensivos o en los pacientes en
postoperatorios inmediatos, es necesario ordenar radiografas del
trax en proyeccin AP y estas variaciones deben recordarse para
evitar interpretaciones errneas de los estudios en momentos que
son muy crticos para los pacientes.


Imagen 2.
Efecto de
magnificacin.
Dos objetos
del mismo
tamao, pero
uno localizado
en la parte
anterior y otro
en la parte
posterior,
tendrn
imgenes del
mismo
tamao.

Las posiciones oblicuas ayudan a diferenciar lesiones
intraparenquimatosas de lesiones de la pared torcica o a definir la
52
posicin de algunos hallazgos cuando no se logra hacer en la
radiografa lateral. Las radiografas oblicuas pueden ser anteriores
derecha e izquierda, o posteriores derecha e izquierda de acuerdo con
la parte del trax en contacto con la placa radiogrfica. En las
radiografas oblicuas anteriores derechas el corazn est a la derecha
y en las oblicuas anteriores izquierdas el corazn est a la izquierda.
En las oblicuas anteriores derechas el arco artico se encuentra
cerrado y en las oblicuas anteriores izquierdas el arco artico se ve
abierto. En las radiografas oblicuas las lesiones posteriores
seguirn la columna y las lesiones anteriores se desplazarn
siguiendo al corazn.

Las radiografas tomadas en espiracin ayudan a determinar el
atrapamiento de aire. Mejoran el diagnstico del neumotrax: al
aumentar las cmaras de aire cuando el pulmn adquiere el mnimo
volumen, aumenta la cmara de aire intrapleural. Ponen en
evidencia la retencin de aire en los cuerpos extraos de las vas
areas que se comportan como vlvulas unidireccionales permitiendo
el atrapamiento del aire durante la espiracin en el segmento, lbulo
o pulmn aireado por el bronquio donde est alojado el cuerpo
extrao.

Antes de evaluar los hallazgos radiolgicos debe comprobarse la
calidad tcnica del estudio para darse cuenta de las limitaciones que
se tendrn al tratar de acercarse a un diagnstico:

La penetracin de la placa se considera adecuada cuando se logra
visualizar con nitidez la cuarta vrtebra dorsal. Si se ve ms all de
esta vrtebra la radiografa est sobrepenetrada. El exceso de
penetracin hace que los detalles finos desaparezcan y se vern
mejor aquellas estructuras que retienen mayor cantidad de radiacin
como los huesos, por ejemplo. La baja penetracin inducir a
53
interpretar como infiltrados los trazos vasculares normales o a
considerar que existe un aumento del flujo vascular pulmonar. La
penetracin de una radiografa es proporcional al amperaje utilizado y
al tiempo de exposicin. De esta manera es posible aumentar la
penetracin de una radiografa, incrementando stos parmetros.
En equipos de baja potencia es necesario aumentar el tiempo de
exposicin, lo que resulta desfavorable porque la apnea requerida al
enfermo pulmonar es difcil de mantener. Cuando se quieren definir
detalles de algunas lesiones que se ven oscurecidas por estructuras
de densidad de tejidos blandos, las radiografas con aumento de la
penetracin (sobrepenetradas) son una buena ayuda pero deben
practicarse con rejilla (bucky) para evitar la difuminacin originada
por dispersin de la radiacin.

La rotacin de la radiografa produce alteraciones en las imgenes
normales que pueden simular hallazgos patolgicos. Pueden
presentarse en las radiografas rotadas falsas imgenes de pulmn
hiperlcido unilateral, anormalidades de los hilios o cambios en la
silueta cardiovascular. La primera explicacin a tener en cuenta en
una radiografa que muestre un pulmn hiperlcido unilateral es una
placa de trax rotada. Para evaluar si la placa est perfectamente
centrada se puede utilizar la distancia entre las cabezas de la
clavculas y las apfisis espinosas de las vrtebras, que deben ser
equidistantes, o las distancias entre el extremo anterior de las
quintas costillas y las apfisis espinosas, o las distancias entre el
perfil interno de la reja costal y las apfisis espinosas en una lnea
que pase por encima del hemidiafragma derecho.

En los tejidos blandos deber evaluarse el espesor del tejido celular
subcutneo, la presencia de masas o de aire en el tejido celular
subcutneo (enfisema subcutneo).

54
La clavcula estar acompaada de una lnea que la sigue en su borde
superior y que representa la reflexin que por encima de ella hace la
piel y el tejido celular subcutneo al recubrir la fosa supraclavicular.
Por lo tanto, tal lnea, ser ms prominente en los pacientes obesos.
Cuando el msculo esternocleidomastoideo es visible, lo har como
una sombra lineal que sigue a la columna extendindose a travs
del vrtice pulmonar, incurvndose sobre la clavcula y continuando
con la sombra supraclavicular descrita que forma la piel sobre la
clavcula. En la cara inferior del extremo interno de la clavcula podr
aparecer normalmente una fosita, a veces profunda, llamada fosa
romboidea y que es un accidente normal del hueso.

Cada que se encuentre una lnea en una radiografa del trax es
importante seguirla para determinar si se extiende ms all del lmite
de los pulmones y, concluir entonces que se trata de imgenes que
se originan en la pared del trax.

Las costillas se dirigen de atrs hacia adelante y de arriba hacia abajo
por lo que los extremos anteriores de las costillas estn muy por
debajo de sus extremos posteriores. Evale la primera costilla para
que confirme este concepto. Se debe estudiar cada costilla,
individualmente, recorrindola desde atrs hacia adelante. El
recuento de las costillas es ms fcil si se hace siguiendo sus arcos
posteriores. Los 3 4 primeros arcos costales posteriores son muy
cercanos y debe ponerse atencin para numerarlos en forma
adecuada. Las costillas supernumerarias cervicales son un hallazgo
bastante frecuente y pueden tener significacin clnica por la
posibilidad de ser responsables del sndrome compresivo
neurovascular del cuello tambin llamado sndrome del oprculo
torcico. Es posible, aunque poco frecuente, encontrar costillas
supernumerarias lumbares. Es normal que en las costillas superiores
el borde inferior sea visible en forma muy ntida. En contraste, en
55
las costillas inferiores este borde aparece con un aspecto
"desflecado", todo ello debido a la incidencia del rayo. Este hallazgo,
que como ya se dijo es normal, induce al mdico a hacer el
diagnstico de lesiones costales inexistentes, teniendo siempre en la
mente la falsa idea de que se trata de lesiones osteolticas de tipo
metastsico, dado lo difuso del compromiso. Algunas muescas en el
borde inferior de las costillas son normales cuando estn cerca de la
unin costo-vertebral, pero son significativas cuando aparecen en la
lnea medio clavicular, como sucede en la coartacin artica. Las
anomalas costales ms frecuentes son: las costillas supernumerarias
cervicales, la hipoplasia de la primera costilla, las agenesias de
costillas y las costillas bfidas. Las lesiones lticas de las costillas,
bien sea por lesiones seas primarias o metastsicas, son hallazgos
que no deben pasarse por alto. Las fracturas costales se cuentan
entre las lesiones seas ms frecuentes asociadas a trauma y se
asocian con buena frecuencia a hemotrax y neumotrax. La
calcificacin de los cartlagos costales es un hallazgo normal con la
edad. Es frecuente la calcificacin del primer cartlago en personas
jvenes. Esta calcificacin tiene un patrn influido por el sexo. En
los hombres es perifrica, lo que da la apariencia de doble lnea. En
las mujeres es central, lo que aparecer como una sola lnea de
calcificacin. Identificar estas calcificaciones permite no confundirlas
con sombras lineales pulmonares.

La evaluacin de las vrtebras es compleja y corresponde ms a la
radiologa sea. Un hallazgo de utilidad en la radiologa del trax se
da en la radiografa lateral donde siempre existe el signo de ganancia
de nitidez de la columna vertebral. Lo cual simplemente significa que
las vrtebras torcicas inferiores son ms ntidas que las de la parte
media y estas, a su vez, son ms ntidas que las superiores. La
ausencia de este hallazgo tiene implicaciones diagnsticas en la
56
patologa pleural de la base o en las atelectasias de los lbulos
inferiores.


Imagen 3. Signo de ganancia de nitidez de la columna vertebral.

La pleura parietal no es normalmente visible. Pero debido a que la
primera y la segunda costilla no son verticales y muestran una
disposicin horizontal para la primera costilla y oblicua para la
segunda, la pleura al reflejarse en ellas puede producir una lnea que
las acompaa en su borde inferior, llamadas lneas satlites pleurales
de la primera y segunda costillas. Estas lneas satlites no deben
confundirse con engrosamientos pleurales y son hallazgos
radiolgicos normales que aparecen hasta en una tercera parte de las
radiografas y que cuando unilaterales son ms frecuentes al lado
derecho. No faltar alguien que quiera interpretarlas como un
pequeo neumotrax, aunque son radio-opacas. Considerarlas
patolgicas en pacientes con exposicin al asbesto, por ejemplo, sera
error imperdonable. La pleura visceral es observable slo a nivel de
57
las cisuras. La cisura mayor divide el pulmn de arriba hacia abajo y
de atrs hacia delante, en un lbulo superior que en general guarda
una posicin antero-superior y en un lbulo inferior que mantiene
una posicin especialmente postero-inferior. La cisura mayor se
origina a nivel de la cuarta vrtebra dorsal y termina en la sexta
unin condrocostal. Esto es cierto tanto para la cisura mayor
derecha como para la izquierda. La cisura menor que partiendo del
hilio pulmonar origina el lbulo medio, terminar a la altura de la
cuarta unin condrocostal. Radiolgicamente las cisuras mayores son
visibles slo en la proyeccin lateral pero no en la PA, donde no
ofrecen suficiente espesor. En tanto, la cisura menor por ser
horizontal, suele observarse tanto en la proyeccin PA como en la
proyeccin lateral. Cuando en la proyeccin lateral se observan las 2
cisuras mayores, se diferenciar la izquierda de la derecha, porque
la izquierda termina en su parte inferior en una posicin ms anterior.
Si es observable, aquella cisura mayor que se conecte con la cisura
menor ser por lgica la cisura mayor derecha. No siempre se ven
las cisuras. Algunas veces, por tener las cisuras la forma de hlices
de avin o de manta rayas que flotan en el mar, se evidencian como
lneas dobles o triples separadas por unos pocos milmetros. El
observador no deber dejarse tentar del diagnstico de cisura
accesoria si la separacin entre estas lneas no sobrepasa los 3
centmetros. Cuando hay crecimiento de las cavidades cardacas, el
pulmn derecho puede resultar rotado, lo que hace que la cisura
mayor derecha adquiera una orientacin que la hace visible en la
radiografa en la proyeccin PA. Se observar como una lnea que se
dirige verticalmente en la base del pulmn derecho. A esta cisura se
le ha llamado cisura de Davis.

Desde ahora debemos recordar, siempre, que el nico marcador
directo de prdida de volumen es el desplazamiento de las cisuras. A
lo largo del texto encontraremos la importancia de las cisuras en el
58
diagnstico de las atelectasias lobares o segmentarias y en la
localizacin de las lesiones pulmonares.

Cisuras accesorias pueden ser observadas sin que constituyan
hallazgo anormal. Una de las ms frecuentes es la cisura de la
cigos mayor (Imagen 4), que delimita el lbulo de la cigos. Se
visualiza como una lnea bien definida que parte del pice pulmonar
derecho y se dirige hacia abajo y hacia adentro hasta llegar al cayado
de la cigos mayor, dibujando en su conjunto lo que se ha
denominado el signo de la lgrima (Imagen 5). Este lbulo de la
cigos puede airearse a travs de un bronquio que nace directamente
de la trquea (bronquio traqueal).



Imagen 4. Cisura de la cigos mayor.

59

Imagen 5. Signo de la lgrima


Imagen 6. Radiografa postero-anterior normal PA-.

60
La sombra de los hemidiafragmas es ntida. El hemidiafragma
izquierdo yace medio espacio intercostal por debajo del
hemidiafragma derecho debido a la presin que sobre l ejerce el
ventrculo izquierdo. Se ha dejado de aceptar la idea, ampliamente
difundida, que la posicin ms alta del hemidiafragma derecho
obedece a que es empujado por el hgado y ms cuando sabemos que
las radiografas se toman en posicin de pies. El hallazgo de un
hemidiafragma derecho ms bajo que el izquierdo en pacientes con
dextrocardia sin situs inversus abdominal, valda esta explicacin.
(Por otra parte, un hgado que estando el paciente de pies, se eleve,
empujando el hemidiafragma y el pulmn, contradice la ley de la
gravitacin universal). En la proyeccin lateral el hemidiafragma
derecho est en cercana relacin con el hgado y el izquierdo con la
cmara gstrica. El derecho puede verse en su totalidad, mientras
que la parte anterior del izquierdo desaparece confundido con la
sombra del corazn. Es normal que el hemidiafragma presente
lobulaciones, especialmente al lado derecho, pues no le son propias
sino que traducen las lobulaciones que son normales en el hgado
sobre el cual est aplicado. Lengetas de insercin del diafragma,
visibles como pequeos meniscos laterales, son hallazgos frecuentes
en aquellas patologas que inducen aumento del volumen de los
pulmones pero pueden encontrarse en radiografas normales del
trax. Si alguna duda aparece sobre la naturaleza de estas sombras,
la radiografa espirada origina su desaparicin.

La arteria pulmonar izquierda suele dibujarse muy ntida, dejando ver
un pequeo tronco antes de dar origen a la primera rama para el
lbulo superior. Por encima de ella slo se encuentra parnquima
pulmonar por lo que el borde superior se ve muy bien. Por debajo se
encuentra el bronquio y, es debido a este hecho que su borde
inferior no es ntidamente visible. No se observar un tronco de
arteria pulmonar derecha debido a que se origina desde el lado
61
izquierdo donde se encuentra el tronco de la arteria pulmonar y debe
atravesar el mediastino. De tal manera que cuando ingresa en el
pulmn derecho lo hace dando ya sus ramas De la arteria pulmonar
derecha se vern ya las primeras ramas y en la parte inferior la
arteria interlobar en forma de coma, separada de la silueta cardiaca
por un espacio radiolcido llamado el espacio intervsculo cardiaco.
La arteria pulmonar izquierda estar, en el 97% de los casos, medio
espacio por encima de la derecha y las dos arterias estarn al mismo
nivel en el 3% de los casos. La diferencia se origina en que la arteria
pulmonar izquierda es de localizacin epibronquial, transcurre por
encima del bronquio lobar superior izquierdo, mientras que la arteria
pulmonar derecha es de situacin hipobronquial, pasando por debajo
del bronquio lobar superior derecho. Un hilio izquierdo ms bajo que
el derecho o una notable diferencia en la altura de los hilios, es un
hallazgo anormal.

En la evaluacin del parnquima pulmonar debe recordarse que lo
que realmente hace visible los pulmones son los cinco sistemas de
vasos que trascurren en su interior: las arterias y las venas
pulmonares, las arterias y las venas bronquiales y los vasos linfticos.

El hilio pulmonar est formado por las arterias pulmonares y sus
ramas principales, por las venas pulmonares superiores, los
bronquios principales y los ganglios linfticos. Las venas pulmonares
inferiores, es claro, que hacen parte del hilio pulmonar anatmico
pero no intervienen en la formacin de la sombra radiolgica de los
hilios pulmonares. En la mitad inferior de los campos pulmonares, las
ramas de la arteria pulmonar se proyectan como lneas radiopacas,
paralelas y cercanas a la sombra cardiaca siguiendo la distribucin
denominada por los autores ms clsicos como en "bigote de chino".
En la mitad superior estos trazos vasculares arteriales son paralelos y
en estrecha relacin con la sombra mediastnica (como los bigotes de
62
Salvador Dal). En la parte inferior de los campos pulmonares las
sombras venosas son perpendiculares u oblicuas a la sombra cardiaca
(buscan la aurcula izquierda). En la mitad superior de los campos
pulmonares las sombras venosas se presentan como trazos
vasculares verticales u oblicuas en una posicin lateral a las
imgenes de las ramas arteriales. En general, los trazos vasculares
slo deben ser visibles en los 2/3 internos de los campos pulmonares,
o sea, que el parnquima pulmonar ms cercano a la pared torcica
carece radiolgicamente de ellos. Su amputacin precoz o su
extensin hasta la periferia son de valor diagnstico, en casos tales
como la hipertensin arterial pulmonar primaria o secundaria,
hipertensin pulmonar por aumento de flujo y la hipertensin arterial
pulmonar veno- capilar.

En la radiografa de trax en posicin de pies hay zonas de relacin
ventilacin perfusin bien definidas a lo largo del trax. La zona del
vrtice tendr una mayor ventilacin y una menor perfusin,
mientras que la base gozar de mayor perfusin y menor ventilacin.
Los trazos vasculares de la base sern ms gruesos que los del
vrtice mostrando una relacin de 2:1. La igualdad de esta relacin o
su inversin hablan de hipertensin arterial pulmonar venocapilar
como sucede en la falla ventricular izquierda o en la estenosis mitral,
por ejemplo.

El dimetro de la arteria pulmonar es muy variable, pero no debe
exceder los 16 milmetros, medida en la rama descendente de la
arteria pulmonar derecha (arteria interlobar). Cifras superiores a
esta son evidencia de hipertensin pulmonar. Sin embargo, la
radiologa es un mtodo poco fiable para acercarse a este
diagnstico. En la mayora de los casos el hilio derecho suele ser ms
denso (ms radiopaco) que el hilio izquierdo, lo cual podra explicarse
porque al lado derecho la arteria pulmonar y la vena pulmonar
63
superior estn casi en un mismo nivel por lo que sus opacidades se
suman, mientras que al lado izquierdo ambas estructuras se
encuentran a diferentes alturas, estando la arteria por encima de la
vena y falta, por tanto, este efecto de adicin de sus opacidades.

Cuando es visible, el cayado de la cigos mayor se presentar como
una pequea sombra redonda u ovalada que se observa al lado
derecho de la trquea y en su parte ms inferior, por encima del
origen del bronquio lobar superior. En esta localizacin pueden
presentarse adenopatas del ganglio de la cigos, con aspecto difcil
de diferenciar de la sombra vascular de la cigos misma. Se han
recomendado las radiografas con maniobras de Valsalva que
disminuirn la sombra si se trata de imagen vascular y no la
cambiarn si es ganglionar. Tambin est indicado comparar
radiografas en decbito con radiografas en posicin de pies. En este
caso si se trata de la vena cigos aumentar en la posicin acostada
comparada con la vertical y si la sombra se origina en ganglios no
cambiar en las diferentes oposiciones.

La trquea se ver como una columna radiolcida central que
presenta en su 1/3 inferior una ligera desviacin hacia el lado
derecho debida a la presencia del arco artico que la abraza en su
extremo inferior izquierdo. Los bronquios principales tambin se
vern con alguna nitidez originndose el derecho con un ngulo de
15 a 25 con la vertical y el izquierdo con uno de 25 a 35, por
tanto, el bronquio derecho es ms vertical que el izquierdo

El lado derecho de la trquea se ver como una lnea delgada llamada
la lnea paratraqueal derecha que no debe exceder los 3 milmetros
de espesor. El engrosamiento de la lnea paratraqueal derecha indica,
con frecuencia, adenopatas. En los pacientes con trauma de trax o
punciones venosas para accesos centrales o con lesin de estructuras
64
vasculares mayores y hemorragia mediastinal, el engrosamiento de
esta lnea significa hematoma del mediastino. La trquea no debe
exceder, en sentido transversal, el ancho de un cuerpo vertebral.
Aumentos del dimetro de la trquea se dan en los casos de
traqueomalacia y en algunas lesiones originadas en defectos del
cartlago bronquial o del tejido elstico bronquial como sucede en el
sndrome de Munier Khun y en el sndrome de William Campbell. El
bronquio izquierdo es ms ntido que el derecho debido a que est
rodeado de vasos: por encima la arteria pulmonar y por debajo las
venas pulmonares. Es posible en un buen nmero de casos
identificar la carina y los bronquios fuente en una radiografa simple
de trax.

La arteria pulmonar derecha est situada por delante de la carina (y
se visualiza en la radiografa lateral por delante del bronquio
intermediario) y la arteria pulmonar izquierda se sita por detrs y
por encima de ella y se ver como una estructura en forma de coma
que sigue un poco por delante al pequeo arco artico.

El hilio pequeo se atribuye con frecuencia a enfermedades cardacas
congnitas y, en especial, a la tetraloga de Fallot, la transposicin
de los grandes vasos y la atresia tricuspdea. El embolismo al tronco
de la arteria pulmonar, la hipoplasia y la agenesia de la arteria
pulmonar pueden originar, tambin, una disminucin del tamao del
hilio. El hilio grande bilateral es originado por dilatacin de las
arterias pulmonares asociada a cor pulmonale o a enfermedad
cardiaca congnita con derivacin izquierda-derecha o por la
presencia de adenopatas. El crecimiento unilateral del hilio tiene
como causa fundamental las masas a este nivel, si bien algunas
lesiones vasculares deben considerarse en el diagnstico diferencial.

65
Los ganglios linfticos no son normalmente visibles en las radiografas
del trax. Ganglios calcificados son de frecuente observacin y, en
general, carecen de importancia clnica.

La silueta cardiovascular est constituida en su perfil derecho y de
arriba hacia abajo por la vena innominada derecha, la vena cava
superior y la aurcula derecha. A veces se proyecta sobre el lado
derecho del perfil cardiovascular la aorta ascendente la que forma en
conjunto con el arco artico, una imagen llamada signo de la chica
asomada en el balcn (Imagen 7).


Imagen 7. Signo de la chica asomada en el balcn.

En su perfil izquierdo y tambin de arriba hacia abajo se encontrarn
la arteria subclavia izquierda, el cayado artico, la arteria pulmonar
y el ventrculo izquierdo. Esta silueta es visible porque es contrastada
por el pulmn que rodea a las estructuras descritas. La mitad
superior del lado derecho, el perfil venoso (vena innominada y vena
cava superior), es visible gracias a que el lbulo superior derecho
posee aire, la mitad inferior (la aurcula derecha) por el contraste que
le proporciona el aire contenido en el lbulo medio. Todo el perfil
izquierdo est contrastado por el lbulo superior, la mitad superior (el
perfil arterial: arteria subclavia, arco artico y arteria pulmonar) por
66
el lbulo superior propiamente dicho (segmentos I-II y III) y la mitad
inferior (el ventrculo izquierdo) por la lngula. La prdida de la
nitidez de uno de estos contornos identifica el lbulo pulmonar
afectado dando origen, al signo de la silueta de Felson- (Imagen 8),
pilar fundamental de la radiologa del trax. El signo podra
enunciarse: cuando se pierde una parte de la silueta cardiaca, est
enfermo el lbulo que la dibuja.


Imagen 8. Signo de la silueta de Felson.

El ndice cardiotorcico mayor de 0.5 en los adultos es un indicativo
de la presencia de crecimiento de las cavidades cardiacas. Para
buscarlo se trazar una primera lnea (A) que ir de la parte media
del trax, sealada por una lnea vertical que se traza a lo largo de
las apfisis espinosas, hasta la parte ms distante del perfil derecho
de la silueta cardiaca. La segunda lnea (B) ir tambin de la parte
media al sitio ms distante del perfil izquierdo del corazn. La tercera
67
lnea (C) atravesar horizontalmente la totalidad del trax desde la
pared interna de la reja costal pasando por encima de la sombra del
hemidiafragma derecho. El ndice se encuentra dividiendo por C la
suma de A y B. El indice cardiotorcico no debe exceder 0.5 en los
adultos. En los nios es mayor y puede alcanzar hasta 0.62 en los
neonatos. Las lneas mediastinales se tratarn en el captulo de
mediastino.

La radiografa lateral del trax (Imagen 9) es de enorme valor en la
evaluacin de patologa intratorcica pues ayuda a aclarar las
imgenes vistas en la proyeccin PA, determina su localizacin
espacial y colabora en la definicin del lbulo afectado e identifica
caractersticas intrnsecas de los hallazgos. Ninguna evaluacin
radiolgica del trax estar completa hasta no disponer de una
proyeccin lateral. Con frecuencia algunas lesiones slo se vern en
esta proyeccin sin haberse visualizado en la radiografa PA. En
particular sucede para aquellas lesiones localizadas en la regin
retrocardiaca o en los senos costodiafragmticos. En la radiografa
lateral se forman por delante y por detrs del corazn 2 tringulos
radiolcidos que deben tener la misma transparencia. Se constituye
en hallazgo anormal si uno difiere en transparencia del otro.


Imagen 9. Radiografa
lateral normal del trax.
68
La columna vertebral ir ganando nitidez desde la parte superior a la
inferior, lo que se denomina signo de ganancia de nitidez de la
columna (Imagen 10). Si este hallazgo falla, es decir, la columna
permanece opaca en su parte inferior, deber pensarse en patologa
de los lbulos inferiores (atelectasia o neumona) o en compromiso
pleural (derrame pleural o engrosamiento pleural).


Imagen 10. Signo de ganancia de
nitidez de la columna

En la radiografa lateral se ver la columna area de la trquea
ocupando una posicin anterior y convirtindose en una sombra
radiolcida infundifuliforme a medida que desciende, por su
continuidad con el bronquio intermediario. El estudio del bronquio
intermediario deber acompaarse de dos observaciones
suplementarias: por delante de l est situada la arteria pulmonar
derecha y por detrs debe observarse parnquima pulmonar normal y
slo una lnea delgada que corresponde a la pared posterior del
bronquio. El engrosamiento de esta pared posterior habla con
frecuencia de adenopatas anormales. En la radiografa lateral,
explicada por la diferencia de altura entre el bronquio derecho y el
bronquio izquierdo, se puede observar el bronquio lobar superior
derecho como una imagen radiolcida redondeada que se proyecta
69
sobre la parte inferior de la trquea y el bronquio lobar superior
izquierdo, como una imagen similar situada por debajo de la anterior.
La arteria pulmonar izquierda (Imagen 11) se observar como una
estructura tubular en forma de coma, que se proyecta por delante
del pequeo arco artico.


Imagen 11. Arteria pulmonar izquierda.

La silueta cardiovascular en la radiografa lateral est constituida en
su borde anterior y de abajo hacia arriba por el ventrculo derecho
que slo debe tocar el 1/3 inferior del esternn y por el perfil artico
que es mejor visto en los adultos y en particular en los pacientes con
aortoesclerosis. El perfil cardaco posterior (en la proyeccin lateral)
mostrar en la parte inferior el ventrculo izquierdo que debe estar
claramente separado de la columna vertebral. Si se acerca a ella o la
toca, se hablar de crecimiento del ventrculo izquierdo. En la parte
superior de este perfil posterior se encuentra la aurcula izquierda que
no es visible en la radiografa simple y cuya forma ideal de evaluacin
por radiologa convencional es mediante el esofagograma, mtodo
que no encuentra ninguna justificacin en este momento,
reemplazado ampliamente por la ecocardiografa.
70

La visualizacin del esternn y de la columna vertebral debe hacerse,
en especial, en la radiografa lateral. El esternn mostrara con
claridad sus tres porciones: el mango, el cuerpo y el apndice
xifoides. Las vrtebras presentarn el cuerpo, las lminas, las facetas
articulares y la apfisis espinosa: que en su conjunto dibujan el perfil
de un perro Schnauzer.

Imagen 12. Radiografia PA normal. Imagen 13. Radiografa lateral
normal.

71



CAPTULO VI








Examen fluoroscpico del
trax











































72

El examen fluoroscpico del trax (tambin llamado radioscpico) es
un complemento muy til a las radiografas del trax, pues permite
definir ms exactamente las caractersticas de las lesiones en estudio,
su localizacin precisa y es gua para la toma de muestras, bien sea
a travs de agujas percutneas o de aparatos endoscpicos. Los
exmenes complementarios como la ecografa y la T.A.C. de trax
que logran la definicin muy precisa de la localizacin de las lesiones
dentro del trax y que dan mucha informacin acerca de su
naturaleza, adems de que guan con gran precisin las tomas de
muestras por aspiracin, han sustituido el examen fluoroscpico del
trax. En la prctica general estos ltimos recursos no estn
ampliamente disponibles en nuestro pas por lo que la fluoroscopia se
convierte en un invaluable instrumento de trabajo en aquellos
hospitales con niveles tecnolgicos inferiores.

Cuando se trata de localizar la situacin verdadera de una imagen, la
maniobra que debe utilizarse es la rotacin del paciente para
observar el desplazamiento de la lesin. Aquellas lesiones que se
desplazan siguiendo el esternn, estn localizadas en la parte
anterior del trax y las que lo hacen acompaando a la columna
vertebral estarn situadas en la parte posterior. La rotacin ms
adecuada para el estudio del parnquima pulmonar estar entre 20 y
30 grados y se denominar de acuerdo al sitio del trax que se ponga
en contacto con la pantalla (oblicua anterior derecha u oblicua
anterior izquierda). Es un hecho evidente que las lesiones que se
encuentran cerca del eje vertical del trax tengan un arco de
movimiento ms pequeo que las que estn distantes de esta lena.
As, las lesiones perifricas sufren un desplazamiento considerable al
cambiar la posicin del paciente, hallazgo que no se observar en las
lesiones centrales. Un ejemplo de como la forma de una lesin en las
distintas proyecciones ayuda a un diagnstico diferencial lo constituye
73
el examen de las masas hiliares. Si uno intenta diferenciar en una
masa redonda del hilio si se trata de una adenopata o de la sombra
de la arteria pulmonar, observar que al rotar el paciente la
adenopata mantendr su forma redondeada, mientras que la arteria
pulmonar mostrar, a medida que se rota al paciente, una
elongacin progresiva, consecuente con su forma.

Una imagen anormal en el trax podra estar localizada en la pared
torcica, en el parnquima pulmonar o en el mediastino. Para
establecer su verdadera localizacin durante el examen fluoroscpico
se estudia su movimiento durante el ciclo respiratorio. Es lgico
pensar que las lesiones se mueven simultneamente con aquellas
estructuras de las que son parte integral. En este sentido la
fluoroscopia ayuda a distinguir las lesiones que se localizan en el
pulmn y que se mueven simultneamente con las sombras
vasculares pulmonares, de aquellas de la pared torcica que
acompaan el movimiento de las costillas y, de otras inmviles, se
encuentran en el mediastino.

De nuevo, ante la sospecha del origen vascular de una lesin otras
maniobras pueden ser usadas: durante la maniobra de Valsalva -
espiracin contra glotis cerrada con el trax lleno al mximo de aire -
se producir un aumento de la presin intratorcica con cada del
retorno venoso y, por lo tanto, reduccin de la imagen sospechosa,
si esta es de origen vascular. La maniobra contraria, maniobra de
Mller - inspiracin contra glotis cerrada - originar una cada de la
presin intratorcica y un incremento del retorno venoso que
producir un aumento de la lesin estudiada, siempre y cuando la
lesin sea de origen vascular. Una de las situaciones en que ms se
emplean este par de maniobras es en la diferenciacin del cayado de
la vena cigos mayor de una lesin slida - frecuentemente
ganglionar - de localizacin muy similar. Como no todas las veces
74
el paciente ejecutar bien ambas maniobras, la comparacin de la
imagen en posicin de pies con la obtenida al acostarlo, es un
sustituto adecuado. La observacin de los pulmones en apnea post-
espiratoria colabora en el diagnstico de pequeos neumotrax.

La maniobra de olfateo permite demostrar el movimiento paradjico
del hemidiafragma que se encuentra paralizado por una lesin del
nervio frnico, es decir, su ascenso en vez de su descenso, al
disminuir brusca y progresivamente la presin intratorcica a medida
que se olfatea.

En la proyeccin lateral pueden diferenciarse los hemidiafragmas
identificando la burbuja gstrica debajo del hemidiafragma izquierdo
y notando que el hemidiafragma derecho puede ser seguido en toda
su extensin mientras que la parte anterior del hemidiafragma
izquierdo se pierde, confundindose con la sombra cardiaca.

Diferenciar entre un derrame pleural y un engrosamiento de la
pleura, sin derrame, tiene consecuencias diagnsticas e implica
procedimientos que pueden ser bien distintos. La fluoroscopia
permitir ver que el ngulo costo-frnico se aclara al acostar el
paciente si se trata de un derrame y permanecer oscurecido si es
una pleura engrosada la responsable de su opacificacin.
Lgicamente en los derrames tabicados tampoco se producir
movilizacin de la opacidad lo cual debe siempre considerarse para no
incurrir en errores al manejar pacientes con derrame pleural. La
ecografa y la T.A.C. han simplificado de modo considerable estas
dificultades. El examen fluoroscpico es de gran ayuda en el drenaje
de las colecciones pleurales tabicadas, cuando la ecografa o la TAC
no estn disponibles.

75
La biopsia percutnea o la citologa aspirativa transtorcica de
lesiones parenquimatosas pulmonares, ameritan, sin excepcin, su
localizacin fluoroscpica, cuando se carece de orientacin
tomogrfica. Cuando se trata de tomar biopsias de lesiones
intraparenquimatosas con agujas finas (Aguja de Shiva por ejemplo),
la orientacin fluoroscpica es la que ha permitido que se pueda
llegar a stos ndulos o masas de manera precisa. Debe quedar claro
que aquellas lesiones pequeas son imposibles de localizar por
examen radiolgico y su biopsia deber guiarse por T.A.C. La
fibrobroncoscopia realizada en el servicio de radiologa no debe ser
una prctica rara. En las lesiones segmentarias o subsegmentarias
pueden orientarse adecuadamente los cepillos o las pinzas de biopsia
de los aparatos de endoscopia para obtener muestras de aquellos
sitios alejados de la evaluacin directa.



76



CAPTULO
VII










Radiologa del trax en el
recin nacido










































77
Dr. Eloy Lpez Marure.


Existen particularidades en el trax del recin nacido que hacen
indispensable que los estudios radiogrficos del trax sean de
impecable calidad tcnica. La frecuencia respiratoria rpida y los
movimientos que experimentan reiteradamente stos nios, adems
de su pequea masa corporal, condicionan acuciosidad durante su
examen e interpretacin de los estudios.

La bifurcacin de la trquea esta situada a nivel de la tercera
vrtebra dorsal. Conforme se incrementa la edad, este nivel
desciende hasta localizarse en la quinta dorsal en la edad escolar.
Los ngulos formados por el bronquio primario, varan
considerablemente. En el bronquio fuente derecho describe un
ngulo ms agudo (10 a 35), que el izquierdo (35 a 50), con
respecto a la trquea. Es por esto mismo que la cnula endotraqueal
se dirige habitualmente al lado derecho. La trquea durante la
espiracin puede describir un trayecto tortuoso, sin que esto indique
enfermedad.

Debido a lo delgado de las paredes torcicas, las sombras pulmonares
son radiotransparentes. El dimetro anteroposterior es igual al
transverso y durante los primeros aos de vida, los senos
costodiafragmticos son poco profundos. Los mrgenes vasculares se
observan en los tercios medio e interno del hemitrax.

Los diafragmas se ubican a nivel del octavo arco costal posterior en
los primeros meses de vida. Durante los primeros 6 meses el
hemidiafragma izquierdo es ms alto que el derecho por causa de la
distensin gstrica; en el segundo semestre se igualan y despus del
ao el hemidiafragma derecho ser ms alto.
78

Incluso la apariencia del trax del recin nacido difiere de la del nio
ms grande: se aprecia una orientacin ms horizontal de las
costillas, el ndice cardiotorcico es de 0.57 hasta 0.65, por el
concurso de la sombra tmica. El tamao del timo es variable y
ocupa el mediastino superior y anterior. No obstante puede
extenderse hasta el diafragma. El lbulo derecho es ms prominente
que el izquierdo y la imagen radiogrfica caracterstica es el
"signo de la vela" (en analoga a las velas de los yates). El timo no
comprime ni desplaza estructuras vecinas (Imagen 1).


Imagen 1. Signo de la vela

Son numerosas las causas de enfermedad respiratoria en el perodo
neonatal, e incluyen enfermedad pulmonar primaria, enfermedades
cardacas y enfermedades extrapulmonares. Es interesante dividir las
enfermedades primarias pulmonares en aquellas que son de manejo
quirrgico y las de manejo mdico. En general, las que son de
tratamiento quirrgico a menudo comprometen un solo pulmn y
producen rectificacin del mediastino; y son de compromiso pulmonar
bilateral aquellas susceptibles de manejo mdico.


79



CAPTULO
VIII









Gua general para la
interpretacin de las
radiografas del trax









































80
Con estos apuntes iniciales se pretende que usted se acerque al
diagnstico de una manera esquemtica. Si utiliza este mtodo para
el estudio de sus radiografas, cuando todava no ha ganado mucha
experiencia, lograr una sistematizacin en el mtodo, que le
impedir incurrir en omisiones. La informacin amplia de cada uno
de los hallazgos deber consultarla en los captulos respectivos del
libro. Si tiene alguna experiencia en el tema estudie estos pasos
ahora mismo y vulvalos a leer una vez concluya la lectura completa
del texto (si logra hacerlo). Si es la primera vez que estudia la
radiologa del trax, lea el primer paso y deje el resto de este captulo
para el final.

El estudio de las radiografas de trax puede hacerse por 2 mtodos:
el primero es la llamada observacin libre en la cual el examinador se
deja llevar por aquellos detalles que le llaman la atencin y, al final,
examinar la totalidad de la placa. Seguramente lo que ha visto de
esta manera es lo que tiene importancia en el estudio y, lo dems,
lo mirar como ejercicio de rutina. Este camino est reservado para
personas de gran experiencia. El segundo mtodo de estudio es el
de la bsqueda sistemtica donde cada persona crea un orden
especial para evaluar la radiografa. Es el ms recomendado. Por
ejemplo: tejidos blandos, estructuras seas, vas areas -trquea,
bronquios-, hemidiafragmas, reas subfrnicas, ngulos costo y
cardiofrnicos, campos pulmonares- flujo vascular pulmonar-, hilios
pulmonares, silueta cardiovascular. Invntese su propio orden de
examen de la radiografa y, si lo desea, asgnele su propio nombre
(Mtodo de lvarez, Gmez...).





81
Primer Paso. Apuntes Generales.

No los olvide. Su observancia lo har parecer un experto
desde el primer da.

Tiene ante usted una radiografa de trax para su interpretacin. De
las conclusiones a las que llegue, seguir su compromiso con una
posibilidad diagnstica y, de all, con una conducta o con un plan
suplementario de procedimientos diagnsticos o teraputicos. Una
falla en este momento es de riesgo para su paciente.

Siga estas sugerencias:

1. No se comprometa con un diagnstico en una radiografa de
baja calidad tcnica: baja penetracin, sobrepenetrada,
rotada, espirada, movida. No dude en hacer repetir la
radiografa y de comunicar al tcnico de Rayos X los defectos
en la tcnica. Si no lo hace, no volver a ver un buen estudio
radiolgico de trax en su servicio.
2. No se arriesgue con un diagnstico en una sola proyeccin.
Exija como estudio inicial una proyeccin PA y una proyeccin
lateral. Jams comprara un carro que slo le dejaran mirar
desde adelante.
3. No "le heche una miradita a una plaquita", solicitud que
siempre le hacen, con alguna prisa, aquellos que creen que
saben menos que usted. Mire siempre cuidadosamente las
radiografas que le muestran como si fueran las de su propio
trax, siendo usted, por ejemplo, un buen fumador.
4. "Deje el postre para lo ltimo". El detalle ms evidente se
observar al final, despus de haber revisado la totalidad de la
placa. Algunas veces lo ms evidente no es lo ms importante.
Hace parte del mtodo de observacin sistemtica.
82

5. "Cuatro ojos ven ms que dos pero diez ojos ven menos que un
tuerto". Busque ayuda pero no demasiada. Cuando muchas
personas miran una radiografa empiezan a ver cosas que no
existen. Escoja al que usted crea el mejor (aunque a menudo
se equivocar en la eleccin).
6. Las radiografas de trax no solucionan todos los problemas. Si
as fuera no existiran otros mtodos diagnsticos. No dude en
ordenar los exmenes imagenolgicos complementarios antes
de buscar una certeza por mtodos invasivos.
7. No use la oracin: "Yo le veo una cosita". Trate de definir los
hallazgos de acuerdo con las descripciones de la semiologa
radiolgica. Lograr mayor claridad de lo que est pasando en
el interior de su paciente.
8. Piense siempre en tres dimensiones. Las placas son biplanas
pero el paciente no (olvide este principio en los accidentes por
aplanadoras).
9. Toda radiografa tiene 4 esquinas. Es un principio para no
olvidar mirar la totalidad de la placa, incluyendo las estructuras
abdominales y los huesos que normalmente se ven en una
placa del trax.
10. No le crea siempre al reporte escrito que llega con el
estudio radiolgico. Tmelo como una opinin ms. El que tiene
al frente el paciente es usted.
11. No se "robe" las placas interesantes.
12. Mantenga su propia lista de aquellas radiografas de las
que ms ha aprendido para poderlas revisar en cualquier
momento o enserselas a otros.
13. Deje el orgullo!. Asmese por el servicio de Rayos X y
pdale al tcnico que le ensee como se toman y se revelan las
radiografas. Habr lugares donde usted mismo tendr que
hacerlo.
83

14. Use para estudiar las placas un negatoscopio. Los
ventanoscopios tienen variaciones estacionales en la
intensidad de la luz. Una sombra que no logra entender podra
corresponder a un ave que vuela en lontananza.
15. Mantenga a la mano un lpiz para marcar adecuadamente
las radiografas y una regla para medir el tamao de las
lesiones.
16. Los mdicos no tratamos placas de trax, sino a aquellas
personas a quien se les han tomado.
17. Revise que las placas que est observando s son las de
su paciente.
18. Los ojos no ven lo que la cabeza no tiene. Estudie!!
19. Si es capaz de decir y escribir: radiografa normal del
trax, considrese un experto en radiologa de trax.

Siga ahora stos otros pasos y cuando llegue a un diagnstico
concreto, que sea de su inters, remtase a la parte del libro que
trata el tema en particular.

Segundo Paso. Radiopacidad o radiolucidez.

La radiografa del trax se presenta en tonos de gris que van desde el
negro hasta el blanco.

Cinco densidades radiogrficas son posibles, desde la ms radiolcida
a la ms radiopaca: aire, grasa, agua, hueso y metal. Los medios de
contraste tienen densidad de metal, dado su contenido de yodo.

Las lesiones radiolcidas (Imagen 1) se acercan a la densidad de aire
o son aire, las lesiones radiopacas (Imagen 2) tienen densidad de
grasa, agua, hueso o metal. Esta caracterstica est definida por la
84
cantidad de radiacin que retiene el tejido estudiado. Si atrapa
radiacin ser radiopaco, si la deja pasar en mayor o menor grado
ser ms o menos radiolcido. Decida si el detalle que le llama la
atencin puede ser definido dentro del concepto de radiolcido o
radiopaco.

El pulmn normal est compuesto por 97de % aire y slo el 3% de su
contenido son slidos.

Imagen 1. Lesin radiolcida.
Neumotrax
Imagen 2. Lesin radiopaca.
Atelectasia derecha.

Tercer Paso. Ganancia, prdida, o conservacin de volumen.

Tanto si una imagen es radiopaca como radiolcida, debe definirse
con claridad si gana, pierde o no hace variar el volumen. Este detalle
nos dar una idea sobre si la lesin ocupa un espacio que no le
corresponde, aumentando el volumen o produce disminucin del
volumen de aire contenido en los pulmones.

Se describirn los signos de prdida de volumen. Como es de
esperar, los signos de ganancia de volumen son sus contrarios.

85
Signos de prdida de volumen:

Cuando hay lesiones radiopacas que muestran distribucin
segmentaria o lobar el nico signo directo de prdida de volumen es
el desplazamiento de una cisura o de parte de ella siguiendo la
opacidad (Imagen 3). La cisura que muestra un aspecto cncavo
mirada desde fuera de la opacidad, tambin indica prdida de
volumen (Imagen 4). Otros signos de prdida de volumen que se
enumeran enseguida son indirectos y pueden o no estar presentes.
Su ausencia no permite descartar lesiones que pierden volumen
dentro de los pulmones.


Imagen 3. Desplazamiento de las cisuras



86



Imagen 4. Desplazamiento de la cisura menor

Los signos de atelectasia pulmonar completa y que sealan la prdida
de volumen, son lgicamente mediastinales y nada tienen que ver
con las cisuras.

Los signos adicionales de prdida de volumen son:

1. Desplazamiento de las estructuras del mediastino hacia el lado
de la lesin. No todo el mediastino se desplazar en las
lesiones perdedoras de volumen, pues slo la prdida avanzada
origina este hallazgo. Las lesiones que hacen perder volumen
en el vrtice desplazarn la trquea (Imagen 5), las que lo
hacen en la base desviarn el corazn.

87

Imagen 5. Desplazamiento de la trquea

El desplazamiento del corazn hacia el lado izquierdo en las
lesiones que producen disminucin del volumen en la base
izquierda, hacen que el perfil derecho de la parte inferior de la
columna, normalmente cubierto por la aurcula derecha, aparezca
descubierto, originando el signo de la columna desnuda (Imagen
6).


Imagen 6. Signo de la columna desnuda

2. Estrechamiento de los espacios intercostales.
3. Elevacin del hemidiafragma (Imagen 7).

88

Imagen 7. Elevacin del hemidiafragma.

4. Desplazamiento de las arterias pulmonares y de los bronquios
principales. Se encontrarn desviados hacia arriba en las
lesiones que pierden volumen en el vrtice y hacia abajo en las
lesiones que lo hacen en la base.

5. Sobredistensin del parnquima pulmonar residual. El pulmn
residual tiene la tendencia a llenar el mximo espacio posible.
Por tanto los trazos vasculares se separarn, lo que se
manifiesta en la radiografa como una disminucin del flujo
vascular pulmonar.

6. Desplazamiento de las lneas mediastinales (Imagen 8) hacia el
lado de la lesin. Las lneas mediastinales anterior y posterior
sern las que se desplacen en las lesiones que pierden volumen
en los lbulos superiores y la lnea pleuro-cigo-esofgica en las
lesiones que lo hacen en los lbulos inferiores. Esta lnea, que
no siempre es fcil de observar, se hace muy evidente cuando
uno de los campos pulmonares est radiolcido y el otro
radiopaco, por ejemplo en los casos de grandes derrames
pleurales unilaterales o de atelectasia pulmonar total. Este
ltimo principio tambin es vlido para las otras lneas
mediastinales.
89


Imagen 8. Desplazamiento de las lneas mediastinales.

Cuarto Paso. Lesiones radiopacas focales.

Ya est usted seguro que la lesin es radiopaca (ms blanca que
negra) y es focal, no difusa, slo ocupa una porcin determinada de
un pulmn. Entonces, debe definir claramente los siguientes puntos
mirando atentamente la lesin:

1. Cal es la forma de la opacidad ?
2. Tiene distribucin segmentaria o lobar ?
3. Tiene broncograma areo ?
4. Pierde, gana o conserva el volumen ?
5. Est localizada en el pulmn, la pared torcica o el
mediastino ?
6. Cmo es la opacidad en su interior ?

Cul es la forma de la opacidad ? Tiene forma de moneda (Imagen
9), o sea que representa la imagen biplana de una esfera, o es
ligeramente elptica, visible en 2/3 de su circunferencia, tiene
densidad de tejidos blandos, mide menos de 3 centmetros de
90
dimetro, no est acompaada de ninguna otra lesin en el pulmn -
es solitaria- ni en el hilio ni en el mediastino y est rodeada de
parnquima pulmonar normal. Adems, puede observarla claramente
en 2 proyecciones: se trata de un ndulo pulmonar solitario (N.P.S.).
Defina sus caractersticas intrnsecas: est calcificado ? (Imagen
10), qu tipo de calcificacin posee? , est cavitado ?. (Vase
Ndulo Pulmonar Solitario).




Imagen 9. Imagen numular. Ndulo
pulmonar solitario
Imagen 10. Ndulo pulmonar solitario
calcificado

La opacidad se parece a un segmento o a un lbulo pulmonar. Si as
es, se hablar de distribucin segmentaria o lobar lo cual limita las
posibilidades diagnsticas. En este momento mire su interior para
determinar si tiene sombras radiolcidas lineales, denominadas
broncograma areo (Imagen 11). Si las posee, este hallazgo hablar
siempre de ocupacin de los alvolos y, por lo tanto, de lesin
parenquimatosa pulmonar.

91

Imagen 11. Broncograma areo. Neumona del lbulo superior derecho.

El primer diagnstico en una radiopacidad que tiene distribucin
segmentaria o lobar y broncograma areo es el de neumona. En
este caso el volumen estar preservado, ligeramente aumentado o
ligeramente disminuido. Algunas neumonas son grandes ganadoras
de volumen y desplazan las cisuras en forma importante. As lo
hacen las neumonas por Klebsiella pneumoniae. (Vase Neumonas).
Los infiltrado acinares del vrtice (Imagen 12) pulmonar son
hallazgos frecuentes en la tuberculosis pulmonar.


Imagen 12. Infiltrado acinar en el vrtice pulmonar. Tuberculosis pulmonar.
92
Claro est que hay otras opciones diagnsticas adems de la
neumona (Vase Infiltrados Acinares). Si el infiltrado acinar coincide
con trauma pulmonar cerrado o abierto, que puede reconocerse,
algunas veces, en las radiografas del trax por la presencia de
fracturas seas, se trata de una contusin pulmonar (Imagen 13).
Recordar que los cambios rpidos en el tiempo corresponden a las
enfermedades con compromiso alveolar, otras, como las
intersticiales, varan muy lentamente.


Imagen 13. Infiltrados acinares por contusin pulmonar.

Si no posee broncograma areo, es decir, es una radiopacidad
homognea, y muestra marcadores de prdida de volumen o slo
desplazamiento de la cisura -que es el ms importante- el mejor
diagnstico es una atelectasia lobar (Imagen 14). Su morfologa y
localizacin permiten el diagnstico de cul lbulo se encuentra
comprometido. Las atelectasias pueden afectar slo un segmento
pulmonar y se denominarn atelectasias segmentarias. (Vase
Atelectasias).
93

Imagen 14. Atelectasia del lbulo superior derecho.


Es una lesin radiopaca con radiolucidez central (Imagen 15). Si la
lesin tiene aspecto de masa (es redonda y tiene ms de 3
centmetros) debe tratarse de un tumor abscedado, pero algunas
otras lesiones como los granulomas, especialmente los
tuberculomas, pueden cavitarse. Otras lesiones como los granulomas
mltiples de la granulomatosis de Wegener y muchas de origen
infeccioso, pueden demostrar similar comportamiento. Si la lesin
es segmentaria o lobar y es evidente un rea de cavitacin central,
con unos bordes irregulares y una pared gruesa, el mejor diagnstico
es un absceso pulmonar -neumona abscedada-. Podra presentarse
un nivel lquido dentro de la opacidad y el diagnstico de neumona
abscedada debe considerarse de nuevo. (Vase Lesiones Cavitarias).
94

Imagen 15. Lesin radiopaca con
radiolucidez central. Carcinoma
cavitado.

Cuando se encuentre un nivel lquido este podra estar localizado
dentro del parnquima pulmonar o en la cavidad pleural. En general,
los niveles intrapulmonares (Imagen 16) mostrarn un tamao
bastante similar si se miran en 2 proyecciones, PA y lateral, por
ejemplo.


Imagen 16. Lesin cavitaria con nivel intrapulmonar. Bula infectada.

Un nivel que muestre un tamao muy diferente en 2 proyecciones,
es muy seguramente un nivel que se encuentra dentro de la cavidad
pleural (Imagen 17).
95


Imagen 17. Nivel hidroareo intrapleural.

Las paredes de los niveles pleurales suelen ser delgadas y muy
regulares (son pleura), mientras que las de los niveles
intraparenquimatosos son ms gruesas e irregulares (son parnquima
pulmonar enfermo). Los niveles parenquimatosos suelen ocupar la
parte media de la opacidad, los niveles pleurales se localizan en la
parte alta de la opacidad. Este diagnstico diferencial exige con
alguna frecuencia una T.A.C. del trax debido a las implicaciones
teraputicas de cada uno: Las colecciones lquidas intrapleurales son
tributarias de toracentesis para acercarse al diagnstico etiolgico y
en muchas ocaciones de drenaje, mientras que, slo en muy pocos
casos, est indicada la puncin y el drenaje percutneo de las
colecciones intraparenquimatosas.

La lesin radiopaca tiene forma de masa pero uno de sus bordes no
es posible definirlo con claridad porque se confunde con la pared
torcica, con el mediastino o, raras veces, con el hemidiafragma.
Aqu debe definirse, y tiene gran importancia clnica, si se trata de
una lesin parenquimatosa pulmonar que est tocando o invadiendo
96
la pared del trax o el mediastino o ms bien se trata de una lesin
extrapleural -de la pared torcica o del mediastino- que se est
proyectando sobre el parnquima pulmonar. Las lesiones
extrapleurales que para proyectarse sobre el parnquima pulmonar
levantan la pleura parietal (costal o mediastnica segn el caso),
tendrn bordes dibujados a lpiz (Imagen 18), es decir, muy
ntidos, y formarn con la pared del trax o con el perfil del
mediastino un ngulo obtuso, dando el aspecto de mujer
embarazada (Imgenes 19 y 20).




Imagen 18. Lesin extrapleural.
97



Imagen 19. Signos de lesin extrapleural. 1. Lesin extrapleural que nace en la
pared torcica y se proyecta sobre el hemitrax. ngulos obtusos con bordes
dibujados a lpiz. 2. Lesin extrapleural similar a la anterior, pero que se origina en
el mediastino, iguales caractersticas. 3. Lesin que nace en el pulmn y se pone en
contacto con el mediastino, bordes poco ntidos y ngulos agudos. 4. Lesin
pulmonar similar a la anterior que se pone en contacto con la pared torcica,
iguales caractersticas.







Imagen 20. Signos de lesin extrapleural. Masa mediastinal anterior.


Las lesiones que originndose en el parnquima pulmonar se ponen
en contacto con la pared del trax (Imagen 21) o con el perfil
98
mediastnico, tienen bordes poco ntidos pues estn rodeadas de
parnquima pulmonar que no logra darles un perfil bien definido y
forman con la pared o el mediastino ngulos agudos. Si la lesin es
mediastinal, una radiografa lateral definir si ocupa el mediastino
anterior (Imagen 22), el mediastino medio (Imagen 23) o el
mediastino posterior (Imagen 24).



Imagen 21. Lesin parenquimatosa en
contacto con la pared torcica.
Imagen 22. Masa del mediastino
anterior



Imagen 23. Masa en el mediastino
medio.
Imagen 24. Masa en el mediastino
posterior.
99
En las lesiones mediastinales altas, aunque no lo parezca, la
radiografa PA es ms til que la proyeccin lateral para determinar
en que compartimiento del mediastino se encuentra una lesin, en
especial las tumorales. Si una lesin mediastinal est localizada en el
mediastino anterior el observador ver en la proyeccin PA que al
alcanzar el nivel de las clavculas pierde la nitidez de su borde
superior pues, como es lgico, por encima de las clavculas no hay
parnquima pulmonar que la contraste. Si una lesin est localizada
en el mediastino posterior -que llega hasta C7 y es por tanto ms alto
que el mediastino anterior- seguir rodeada de parnquima pulmonar
y, por tanto, contrastada, conservando su nitidez cuando sobrepasa,
radiolgicamente, en la proyeccin PA, el nivel de las clavculas. Este
signo se denomina signo crvico-torcico (Imgenes 25 y 26). El
signo de la silueta tambin resulta til en la localizacin de las
lesiones mediastinales. Aquellas que borran la silueta cardiaca
estarn localizadas en el mediastino anterior y las que no lo hacen,
en el mediastino medio o posterior (Imgenes 27 y 28.)



Imagen 25. Tumor del mediastino
anterior. No sobrepasa la clavcula.
Imagen 26. Tumor del mediastino
posterior. Sobrepasa la clavcula.
100



Imagen 27. Lesin del mediastino anterior. Borra la silueta cardiaca.


Imagen 28. Lesin del mediastino posterior. No borra la silueta cardiaca.

La opacidad no tiene distribucin segmentaria o lobar, carece de
broncograma de aire, muestra signos de ganancia de volumen y
tiene lnea de menisco (Imagen 29) (lo que a menudo llamamos, sin
que lo sea, lnea de Damoisau Ellis): se trata de un derrame pleural
libre. En la radiografa lateral mostrar menisco anterior y menisco
posterior, con una pequea lnea que marca la continuacin de la
opacidad, es decir del lquido, con la cisura mayor, lo que en su
conjunto dibuja el signo de la carpa de circo (Imagen 30).
101



Imagen 29. Lnea de menisco. Imagen 30. Signo de la carpa de
circo


Quinto Paso. Radiopacidad absoluta unilateral.

Encuentra usted un hemitrax blanco (Imagen 31). Busque
marcadores de ganancia o prdida de volumen.


Imagen 31. Hemitrax blanco. Atelectasia del pulmn derecho.

Si hay marcadores avanzados de prdida de volumen se tratar de
una atelectasia pulmonar completa. Tratndose de un neonato un
buen diagnstico sera una agenesia pulmonar (Imagen 32).

102

Imagen 32. Hemitrax blanco. Agenesia pulmonar.

Si hay signos de ganancia de volumen dos posibilidades deben
considerarse: derrame pleural masivo o gran masa que ocupa el
hemitrax. El derrame casi siempre dejar un pequeo islote de
parnquima pulmonar en el vrtice pulmonar. La masa permite ver,
con frecuencia, una parte de su perfil lo que ayudar a clasificarla
como tal. Si la opacidad no pierde ni gana volumen, deber pensarse
que hay un fenmeno perdedor de volumen (atelectasia) y otro que
ocupa espacio (masa o derrame pleural), lo que dar como resultado
final una opacidad absoluta unilateral sin variacin en el volumen del
hemitrax comprometido.

Sexto Paso. Radiopacidades difusas bilaterales.

Aqu se percibe un aumento de la opacidad, en ambos pulmones, en
forma de infiltrados, que no son sino la suma de opacidades ms
pequeas.

Es muy importante que se determine:

1. Tipo de infiltrado: es decir, cmo son esas pequeas
opacidades que sumadas dan el aspecto de infiltrados difusos
103
bilaterales. Cul es su sustrato anatomopatolgico ?
Recuerde el captulo de microanatoma pulmonar.
2. Prdida o ganancia de volumen de los pulmones.
3. Estudio de la silueta cardiaca y del flujo vascular pulmonar.
4. Existencia de broncograma areo.
5. Presencia de lesiones hiliares o mediastinales.

1. Tipo de infiltrado:

Infiltrado acinar. Tambin se ha llamado alveolar. Prefiera la
denominacin acinar, porque es imposible ver un alvolo,
aunque resulta arriesgado decir que logramos ver un acino.
Representa el acino pulmonar lleno de material distinto al aire,
que al sumar en el espacio las pequeas imgenes, dan el
aspecto de granos de arroz, con bordes mal definidos,
confluentes y la presencia de broncograma areo, que decide su
origen parenquimatoso. La placa, en general, dar el aspecto
de neblina o vidrio esmerilado. Si su distribucin es
segmentaria o lobar, se tratar de una neumona. Si es difuso
las posibilidades sern: 1. Hipertensin arterial pulmonar
venocapilar -falla cardiaca, por ejemplo-. En este caso
coexisten cardiomegalia, redistribucin del flujo vascular
pulmonar (lo que significa aumento del flujo hacia los vrtices),
derrame pleural o lneas de Kerley - A, B o C - (Imagen 33). 2.
Sndrome hemorrgico pulmonar, proteinosis alveolar, fase
alveolar de una enfermedad pulmonar intersticial. 3. Cuando
estas opacidades adquieren la forma de "copos de algodn"
(infiltrados "algodonosos") que tambin se han llamado en
"tormenta de nieve" y que, en realidad, deben ser llamados
infiltrados acinares en parches (Imgenes 34 y 35), puede
tratarse de una neumona de las llamadas bronconeumonas o
mejor neumonas en parches. Otras buenas posibilidades son la
104
tuberculosis de diseminacin broncgena o algunas micosis
como la paracoccidiodomicosis.

La presencia de adenopatas hiliares que acompaan a
infiltrados acinares, orientar el diagnstico hacia el grupo de
las enfermedades granulomatosas.




Imagen 33. Lneas B de Kerley.



105

Imagen 34. Infiltrado acinar en parches. Lesiones radiopacas, de bordes mal
definidos, confluentes, con la presencia de broncograma areo. Los infiltrados
acinares son marcadores de enfermedad parenquimatosa pulmonar que
compromete el espacio areo y se dan cuando este espacio es ocupado por lquido
intersticial como en el edema pulmonar, por infiltrado inflamatorio como en las
neumonas, por sangre como en los sndromes hemorrgicos pulmonares o por
material proteinceo como en la proteinosis alveolar. Tuberculosis pulmonar.




Imagen 35. Infiltrado acinar en parches.

106


Imagen 36. Infiltrados acinares difusos en los cuatro cuadrantes de los campos
pulmonares en un paciente con sndrome de dificultad respiratoria aguda del
adulto (SDRA).




Imagen 37. Infiltrados acinares difusos
en un paciente con SIDA. Neumona por
Pneumocistis carinii.




Infiltrado micronodulillar. El mejor ejemplo es el infiltrado miliar
de la tuberculosis (Imagen 38). El ndulo intersticial es bien
definido, no confluente, es decir, es posible delimitar un slo
nodulillo en forma completa. Otras causas de infiltrado
micronodulillar son la histoplasmosis aguda y algunas
neumoconiosis en especial la silicosis.

107

Imagen 38. Los dos campos
pulmonares estn afectados por
pequeos ndulos -
microndulos- que producen una
opacidad difusa, pero ms
acentuada en las regiones
perihiliares hacindose menos
densas en la periferia y en el
vrtice de los pulmones, por lo
que se ha denominado
distribucin en alas de
mariposa o alas de
murcilago. Este tipo de
distribucin es comn a las
enfermedades que lesionan el
pulmn por va hematgena. El
ndulo intersticial es una lesin
de bordes definidos, es decir, no
confluente. Tuberculosis miliar.





Imagen 39. Lo descrito en la figura anterior, mirado de cerca. Tuberculosis miliar.
108



Imagen 40. Ndulos calcificados parenquimatosos e hiliares de diferentes
tamaos. A pesar de lo ruidosos que puedan ser al ver las imgenes, suelen tener
poca significacin clnica y, con frecuencia, corresponden a lesiones residuales de
enfermedades granulomatosas que incluyen la tuberculosis y la histoplasmosis.


Imagen 41. Micromdulos calcificados pulmonares mltiples.


Imagen 42. Ndulos pulmonares
mltiples de distinto tamao,
predominantemente basales, que
corresponden a metstasis por va
hematgena. Son ndulos, no son
nodulillos.

109

Infiltrado reticular y retculo nodulillar. Este tipo de infiltrado es
en lneas finas -retculo- y pueden encontrarse nodulillos que
podran ser verdaderos nodulillos o slo representar la visin
frontal de las lneas reticulares, lo que le da el aspecto nodulillar
sin que, en realidad, este sea su sustrato patolgico. Este tipo
de infiltrado define la muy amplia lista de las enfermedades
pulmonares intersticiales. El volumen pulmonar, con unas
pocas excepciones, se encontrar disminuido (Vase
Enfermedades Pulmonares Intersticiales). El estado final de la
mayora de las enfermedades intersticiales es el infiltrado en
"panal de abejas" (Imagen 43) caracterizado por imgenes
lineales burdas, que delimitan espacios areos amplios.



Imagen 43. El compromiso pulmonar adquiere un aspecto "qustico" mltiple, es
decir, se observan gran cantidad de espacios areos circunscritos por un
intersticio en extremo engrosado. Es este el llamado infiltrado en panal de
abejas, estado final de un gran nmero de las enfermedades intersticiales
pulmonares. Un importante marcador de la mayora de las enfermedades
pulmonares intersticiales es la prdida de volumen de los pulmones que no est
presente en este caso. Histiocitosis X pulmonar primaria.

No se preocupe demasiado, el diagnstico diferencial de las
intersticiopatas basado slo en el examen radiolgico del trax, tiene
un rendimiento muy bajo. Habr que profundizar en el estudio del
paciente y con mucha frecuencia llegar a una biopsia abierta de
110
pulmn, despus de haber agotado evaluaciones menos invasivas. La
T.A.C. de alta resolucin estn permitiendo una mejor aproximacin
imagenolgica a este complejo grupo de enfermedades.



Imagen 44. Hay masas apicales bilaterales. Sobre lo que se quiere llamar la
atencin es sobre la imagen en red fina que afecta ambas bases pulmonares y que
constituye el llamado infiltrado reticular, lo que significa engrosamiento del
intersticio pulmonar, producido en este caso por compromiso neoplsico de los
pulmones -carcinomatosis linfangtica- , pero que suele ser marcador de una
buena parte de las enfermedades intersticiales pulmonares.


Sexto Paso. Lesiones radiolcidas focales.

Ya no se trata de lesiones radiopacas sino radiolcidas y son focales,
es decir, un slo sitio del pulmn muestra radiolucidez de la cual se
tratarn de determinar sus caractersticas.

Las preguntas a resolver para acercarse a un diagnstico seran:

1. Se encuentra localizada la radiolucidez en la cavidad pleural,
el parnquima pulmonar o se proyecta sobre la silueta
cardiovascular ?
2. Conserva o no el flujo vascular pulmonar ?
3. Cul es su forma ?
4. Cules son las caractersticas de la pared, si la posee ?
111
5. Es una lesin que aumenta o disminuye el volumen
pulmonar?

Si la imagen hiperlcida dibuja la cavidad pleural y de un lado se
observa la pared torcica y del otro el pulmn, lo que se asegura por
la visualizacin ntida de una lnea pleural a cuyo nivel se amputa el
flujo vascular pulmonar, se tratar de un neumotrax (Imagen 45).
Son entonces los neumotrax, imgenes radiolcidas, sin flujo
vascular pulmonar y con lnea pleural claramente visible. Los
neumotrax suelen ser libres y ocupan el vrtice del hemitrax, pero
algunas veces estn tabicados y, an siendo colecciones areas
ocupan las partes declives del trax. Cada vez que usted piense en la
posibilidad de neumotrax ordene una radiografa en inspiracin y
otra radiografa en espiracin. En las placas espiradas el pulmn se
vaciar ocupando el mnimo volumen y as la cmara del neumotrax
ocupar un mayor espacio, hacindose visible con ms nitidez. Esta
recomendacin es vlida porque los pequeos neumotrax que
ocupan los vrtices se confunden con otras lneas apicales originadas
por la clavcula y las primeras costillas, lo que dificulta el diagnstico.


Imagen 45. Neumotrax

112
Si la imagen hiperlcida es redondeada, es decir, representa la
imagen biplana de una burbuja que se encuentra dentro del pulmn,
con disminucin del flujo vascular pulmonar (que aunque no lo tiene,
aquel flujo vascular que discurre por delante y por detrs de la
radiolucidez permitir ver algo de l), considere las siguientes
lesiones de acuerdo con sus caractersticas:

Si la esfera es perfecta, de bordes muy finos, con aspecto de pompa
de jabn, nica o mltiple, a menudo acompaada de parches
parenquimatosos en copos de algodon (de tipo acinar), debe
pensarse en neumatocele (Imagen 46), lesin de origen
estafilocccico que acompaa a las neumonas de esta etiologa.
Estos neumatoceles (Imagen 47) pueden ser mltiples y originar
pioneumotrax bilateral.





Imagen 46. Pioneumotrax bilateral con neumatocele.
113

Imagen 47. Neumatoceles.

Si la esfera es irregular, la pared casi que es invisible o debe
adivinarse en algunas partes de su perfil, carece de flujo vascular
pulmonar, aumenta el volumen del hemitrax, y tiene en su interior
lneas que semejan una telaraa - que no son flujo vascular pulmonar
-, un buen diagnstico sera una bulla (Imagen 48) que haga parte
de una enfermedad bullosa de origen enfisematoso, pero que puede
tener otros orgenes.


Imagen 48. Bulla.

Si la esfera muestra bordes bien definidos, festoneados, puede
tener o no un nivel hidroareo, debe descartarse la posibilidad de un
quiste broncognico parenquimatoso (Imagen 49).

114

Imagen 49. Quiste broncognico.

Si la imagen hiperlcida focal muestra paredes gruesas de bordes
internos irregulares, desflecados, rodeada de un parenquima
comprometido por infiltrado acinar, con presencia o no de nivel
lquido en su interior, debe considerarse como una buena opcin un
absceso pulmonar (Imagen 50).


Imagen 50. Absceso pulmonar.

Si la lesin muestra unas paredes gruesas pero regulares, es posible
que se trate de una caverna de origen tuberculoso (Imagen 51). Su
115
localizacin en los vrtices pulmonares o en el segmento VI del
lbulo inferior la hace ms sospechosa de este origen.


Imagen 51. Caverna por tuberculosis.

Si existe lesin cavitaria que contiene en su interior una esfera slida,
dejando por fuera de ella un margen hiperlcido, en medialuna, casi
sin duda se tratar de un aspergiloma - bola de hongos - (Imagen
52). La posicin de la masa intracavitaria y, lgicamente de la
medialuna, variar si se cambia la posicin del paciente.


Imagen 52. Bola de hongos.

La imagen es hiperlcida por disminucin del flujo vascular pulmonar
sin que tenga unos mrgenes definidos, tiene adems una
distribucin lobar o es todo un pulmn el radiolcido, y muestra
116
marcadores de ganancia de volumen: deber considerarse la
posibilidad de atrapamiento de aire (Imagen 53) en un lbulo o en
un pulmn producido por un cuerpo extrao, o por un tumor, que se
comportan como una vlvula unidireccional.


Imagen 53. Atrapamiento de aire por cuerpo extrao.

Otra posibilidad si se trata de un nio menor de 6 meses es la
presencia de un enfisema lobar congnito - sndrome de
hiperinsuflacin pulmonar infantil (Imagen 54) o de una
malformacin adenomatoidea qustica tipo I (Imagen 55).


Imagen 54. Sndrome de
hiperinsuflacin pulmonar infantil.


117

Imagen 55. Malformacin adenomatoidea qustica tipo I.

Cuando evale lesiones hiperlcidas determine si son hipertensas
(Imagen 56), es decir, si producen aumento importante del volumen
(descenso del hemidiafragma, desviacin del mediastino, aumento
de los espacios intercostales etc.), porque se asocian a severa
dificultad respiratoria y a trastornos graves de la funcin
cardiovascular que ameritan una intervencin rpida con frecuencia
de tipo quirrgico. No olvide: dificultad respiratoria acompaada de
pulmn hiperlcido hipertenso: evaluacin urgente por ciruga.


Imagen 56. Neumotrax hipertensivo.

118
La imagen hiperlcida dibuja la silueta cardiovascular, est entonces
en el mediastino o en el pericardio, pero no en la cavidad pleural ni
en el parnquima pulmonar. Si las lneas radiolcidas dibujan la
silueta cardiovascular y se extienden por encima de la raz artica,
pudiendo llegar hasta el cuello, se trata de un neumomediastino. El
neumomediastino (Imagen 57) puede ser de origen traumtico
producido por aire que escapa de los pulmones, de las vas areas o
del esfago hacia el mediastino, pero puede presentarse un
neumomediastino espontneo en pacientes con crisis asmticas por el
llamado enfisema intersticial: aire que, originndose en el pulmn,
llega al mediastino disecando los espacios perivasculares hasta llegar
al hilio y al mediastino, es decir, sigue el intersticio.



Imagen 57. Neumomediastino.


Este cuadro puede presentarse en presencia de cuerpo extrao con
atrapamiento de aire (Imgenes 58 y 59).



119



Imagen 58. Neumomediastino
intersticial.
Imagen 59. Neumomediastino
intersticial.





Imagen 60. Enfisema subcutneo. Hay una lnea radio-opaca que es paralela al
borde cardaco izquierdo y al arco artico, la cual representa la separacin de la
pleura mediastnica. Igual hallazgo se presenta al lado derecho siguiendo el perfil
de la vena cava superior. Coincide un neumotrax derecho. Neumomediastino.
Neumotrax.



120

Imagen 61. Neumomediastino especialmente notable siguiendo el perfil
cardiovascular izquierdo. Concurre un neumoperitoneo.







Imagen 62. Presencia de aire en los tejidos blandos del cuello y
neumomediastino. Se encuentra un infiltrado alveolar parahiliar izquierdo.
121



Imagen 63. Neumomediastino y aparicin de lesin hiperlcida redondeada que
corresponde a un neumatocele estafilocccico.






Imagen 64. Las neumonas por estafilococo suelen producir grandes bulas
subpleurales originadas por el efecto de las enzimas proteolticas del estafilococo
sobre el parnquima pulmonar. Con frecuencia atrapan aire y producen
marcadores de ganancia de volumen. Lnea radiolcida que sigue el perfil derecho
de la silueta cardiovascular y la lnea para artica. Neumomediastino por
estafilococo.

122



Figuras 65 y 66. Radiografas PA y lateral del trax. Nio con ruptura de trquea
cervical por trauma cerrado (manubrio de bicicleta). Enfisema subcutneo,
diseccin de los planos mediastinales por el aire, claramente visibles en la
radiografa lateral.



Un cuadro de neumomediastino espontneo puede aparecer en el
curso del trabajo de parto y el expulsivo. Podra presentarse un nivel
lquido mediastinal y en este caso el diagnstico ser mediastinitis
por probable perforacin esofgica. Algunos niveles localizados en el
mediastino podran estar dentro del esfago en pacientes con
obstruccin, acalasia o hernia hiatal y, en pacientes con cirugas
previas, podra tratarse de niveles hidroareos dentro de un
estmago que yace en el trax despus de un ascenso gstrico
(Imagen 67) o dentro del colon en un enfermo que ha sido sometido
a interposicin del colon.

123

Imagen 67. Ascenso gstrico.

A veces quedan dudas en el diagnstico diferencial entre neumotrax,
neumomediastino o neumopericardio. Primero debemos decir que el
neumopericardio es una imagen que no supera la raz artica y que
presenta el signo de los hemidiafragmas que se encuentran (Imagen
68), explicado por la presencia de aire debajo del corazn (En las
radiografas normales del trax no es posible encontrar continuidad
entre un hemidiafragma y el otro, a travs del corazn). La segunda
opcin, para lograr la diferenciacin, es ordenar una radiografa en
decbito lateral con rayo horizontal, acostando al paciente sobre el
lado sano: el neumomediastino no cambiar, el neumotrax
mostrar que el aire se desplaza ponindose en contacto con la pared
torcica, y en el neumopericardio la imagen area es capaz de pasar
libremente de un lado al otro de la lnea media, pero como es de
esperar, sin superar los lmites del saco pericrdico.

124

Imagen 68. Neumopericardio. Signo de los hemidiafragmas que se encuentran.


Sptimo Paso. Radiolucidez difusa bilateral.

Hay aumento general de la radiolucidez. Los pulmones son ms
negros y se encuentran signos de ganancia de volumen en ambos
pulmones, definidos por hemidiafragmas que estn por debajo del 9
arco costal posterior (Imagen 69) o en la radiografa lateral el ngulo
que forma el hemidiafragma con el esternn es igual o mayor de 90.
Las mejores opciones son enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(E.P.O.C.) o atrapamiento de aire por asma. Podra tratarse de
algunas causas raras de enfisema generalizado como es la deficiencia
de alfa 1 antiproteasa (alfa 1 antitripsina).

125

Imagen 69. Hipertensin pulmonar secundaria.


Octavo Paso. Radiolucidez de un slo pulmn.

La primera consideracin que se debe hacer es estar completamente
seguro de que la hiperlucidez es verdaderamente de origen pulmonar,
debido a que algunas veces la hiperlucidez est relacionada con
factores extraparenquimatosos: las radiografas rotadas son la
primera causa de pulmn hiperlcido unilateral. Lo mismo suceder
cuando el tubo de Rayos X no queda centrado en la parte media del
trax sino sobre uno de los hemitrax. La falta de algunos tejidos de
la pared torcica como la mastectoma o el sndrome de Poland
(Imagen 70) con agenesia del msculo pectoral mayor, tambin
darn aspecto hiperlcido al hemitrax.
126

Imagen 70. Sndrome de Poland.

Si se descartan las causas no pulmonares deben considerarse:

Pulmn hiperlcido unilateral: Un pulmn puede resultar hiperlcido
por disminucin del flujo vascular o por aumento del aire. Se debe
determinar cul es el fenmeno predominante. Es claro, que si se
presenta aumento del aire en un pulmn, se encontrarn los
marcadores de ganancia de volumen, lo que no suceder si el
fenmeno primario es una disminucin del flujo vascular pulmonar,
caso en que el volumen estar conservado.

1. Con pobre flujo vascular pulmonar, volumen conservado y
dilatacin de la arteria pulmonar: tromboembolismo
pulmonar masivo. Puede encontrarse disminucin localizada
del flujo vascular pulmonar con amputacin sbita del flujo
al nivel de una vaso arterial lo que significa, tambin,
embolismo pulmonar sin infarto. En algunos casos, raros,
faltar la arteria pulmonar por una agenesia, pero con
presencia de parnquima pulmonar y de rbol bronquial. La
presencia de una prominente circulacin a travs de las
arterias bronquiales hace posible evidenciar algn tipo de
flujo vascular pulmonar, aunque ciertamente disminuido.
127
2. Con escaso flujo vascular, con marcadores de aumento de
volumen: cuerpo extrao endobronquial con atrapamiento
de aire por efecto de vlvula (Imagen 71).


Imagen 71. Atrapamiento de aire secundario a aspiracin de cuerpo extrao.

3. El sndrome de Swyer James MacLeod (Imgenes 72 y 73),
originado en una bronquiolitis obliterante de la infancia
demuestra pulmn hiperlcido con volumen pulmonar
normal, ligeramente disminuido y ocasionalmente
aumentado.



Imgenes 72 y 73. Pulmn hiperlcido unilateral. Disminucin del flujo vascular
pulmonar unilateral.

128
4. Se presenta un aspecto de pompas de jabn: pulmn
bulloso.
5. Se trata de un nio con dificultad respiratoria, hay
marcadores de ganancia de volumen moderados o muy
avanzados, con compresin del parnquima pulmonar
normal: deben considerarse los diagnsticos de sndrome
de hiperinsuflacin pulmonar infantil -enfisema lobar
congnito (Imagen 74) o de una malformacin
adenomatoidea qustica pulmonar del tipo I -quistes
grandes- (Imagen 75) o tipo II (quistes pequeos).


Imagen 74. Hiperinsuflacin pulmonar infantil.


Imagen 75. Malformacin adenomatoidea qustica tipo I (quistes grandes)

129
6. El sndrome de pulmn hipogentico demuestra un pulmn
pequeo, hiperlcido por disminucin del flujo vascular
pulmonar y una sombra vascular paracardiaca derecha que
representa una vena pulmonar que se dirige hacia abajo y
desemboca en la vena cava inferior constituyndose en un
drenaje venoso pulmonar anmalo que por su configuracin
se denomina sndrome de cimitarra.
130



CAPTULO IX










Radiologa de la pared del
trax












































131
Suele el observador de las radiografas del trax prestar atencin a
las estructuras intratorcicas, dejando un tanto olvidadas las
estructuras de la pared del trax. El examen cuidadoso de la pared
del trax es de gran inters e identifica a los mdicos bien entrenados
en radiologa del trax, pues se reconocen por hacer un examen
completo del estudio. Se deben evaluar aquellos cuerpos extraos
como los marcapasos, los implantes de silicona, los catteres, los
restos de proyectiles de arma de fuego y las suturas de alambre. Las
malformaciones condroesternales (pectus excavatum y carinatum),
se pueden evaluar por radiografas del trax.




Imagen 1. Marcapaso.

132

Imagen 2. Estas lesiones con aspecto tumoral de tipo extrapleural y de
sorprendente simetra, corresponden a implantes mamarios de silicona.


La presencia de aire en los tejidos blandos del trax, el enfisema
subcutneo (Imagen 3), suele demostrar escape de aire desde el
pulmn hacia la pared del trax. Con frecuencia se extiende hacia el
cuello. Es muy frecuente encontrarlo en los pacientes con
neumotrax de origen traumtico o en las heridas penetrantes del
trax, an sin neumotrax, cuando las pleuras adheridas evitan la
produccin de un neumotrax pero permiten el escape masivo de aire
hacia los tejidos blandos. La presencia de aire en los tejidos blandos
del cuello sin presencia de aire en los tejidos blandos del trax, es un
marcador de neumomediastino con extensin al cuello o podra ser
secundario a la perforacin del esfago cervical. El enfisema
subcutneo es, tambin, hallazgo bastante constante despus del
drenaje de aire de la cavidad pleural y, en especial, cuando se
utilizan tcnicas poco adecuadas que permiten la salida del aire
intrapleural hacia la pared del trax.



133


Imagen 3. Enfisema subcutneo



La falta de algunos tejidos blandos del trax origina un aspecto
hiperlcido unilateral en la radiografa del trax. Las causas ms
frecuentes de este hallazgo son la ausencia de la mama por reseccin
quirrgica, bastante frecuente, o la ausencia de la mama que se
asocia a agenesia del msculo pectoral mayor y a agenesia de
algunas costillas - Sndrome de Poland-. Esta consideracin debe ser
siempre hecha cuando se estudia un sndrome de pulmn hiperlcido
unilateral (Imagen 4).

134

Imagen 4. Pulmn hiperlcido unilateral derecho debido a un sndrome de
Poland, con agenesia del msculo pectoral mayor

La presencia de tumores de los tejidos blandos, si su tamao es
suficiente, pueden ser determinada en la radiografa simple del trax.

Puede decirse que uno de los hallazgos anormales ms frecuente en
las estructuras seas del trax es la presencia de costillas
supernumerarias cervicales. Aunque tambin se encuentran costillas
supernumerarias lumbares, estas no tienen significado clnico,
mientras que las cervicales pueden ser causantes de sndrome
compresivo neurovascular del cuello.


Menos frecuente ahora que hace unos aos, se encontrar ausencia
de algunos arcos costales como resultado de su extirpacin quirrgica
(Imagen 5). Se buscaba que al quitarle el soporte seo a los tejidos
blandos de la pared del trax estos se deprimieran sobre el
parnquima pulmonar colapsando las lesiones tuberculosas o
resolvieran los espacios pleurales residuales. Aunque esta ciruga se
practica actualmente con baja frecuencia, todava asisten a las
consultas pacientes a quienes se ha practicado esta operacin
llamada toracoplastia (Imagen 6).


135



Imagen 5. Ausencia quirrgica de costilla izquierda





Imagen 6. Ausencia de los arcos costales superiores derechos, originada en una
reseccin quirrgica -toracoplastia- con la intencin de colapsar lesiones
tuberculosas del vrtice derecho.


136






Imgenes 7, 8 y 9. Ausencia de los arcos costales superiores derechos. Tumor de
Pancoast

Las lesiones osteolticas de las costillas pueden originarse en lesiones
infecciosas como las osteomielitis (Imagen 10), en extensin a las
costillas de tumores intratorcicos (Imagen 11), en lesiones
metastsicas de tumores extratorcicas, en tumores primarios de la
pared del trax (Imagen 12) o en metstasis de tumores
intratorcicos.


137

Imagen 10. Osteomielitis de la cuarta costilla.






Imagen 11. Extensin a las costillas de un tumor intratorcico.

138

Imagen 12. Tumor primario de costilla.


Imagen 13. Masa hiliar derecha con signos de atelectasia del lbulo superior. Hay
lesin osteoltica de la octava costilla izquierda. Metstasis costal de carcinoma
broncognico.

Algunos principios generales deben recordarse en lesiones tumorales
primarias de la pared del trax:

1. La inmensa mayora de los tumores del esternn son malignos.
2. Las lesiones de ms de 6 centmetros de dimetro o que fracturan
la cortical de la costilla son casi siempre malignas.
139
3. Las lesiones de crecimiento rpido son sospechosas de malignidad.
4. Las lesiones que duelen deben dejar duda sobre su naturaleza
benigna.
5. Las lesiones tumorales de la pared del trax que aparecen en las
edades extremas de la vida deben estudiarse con prisa por ser,
con frecuencia, de origen neoplsico maligno.
6. Todo condroma debe considerarse como condrosarcoma.



Imgenes 14 y 15. Lesin de aspecto tumoral extrapleural que se proyecta sobre
la parte media de la reja costal derecha. Hay fracturas patolgicas de los arcos
costales posteriores VII y VIII. La radiografa de crneo mostr lesiones
osteolticas en sacabocados. Mieloma mltiple.



140
Imgenes 16 y 17. Lesin de aspecto tumoral de bordes muy ntidos que
destruye la parte posterior de la novena costilla izquierda. En la radiografa lateral
la lesin presenta los signos tpicos de las lesiones extrapleurales. Tumor maligno
primario de la costilla.


En la evaluacin de la pared del trax no debe pasarse por alto el
estudio de la columna vertebral que se evala muy bien en la
radiografa lateral. Lo ms usual es la observacin de osteofitos o de
fracturas vertebrales por compresin (vrtebras en cua), pero las
lesiones vertebrales originadas en patologa benigna como el mal de
Pott (Imagen 18) o en lesiones malignas como el mieloma mltiple o
las lesiones metastsicas no dejan de ser hallazgos comunes.


Imagen 18. Radiografa PA de columna. Se proyecta una lesin simtrica pero
cuyos bordes a ambos lados tienen las caractersticas de la lesin extrapleural. Se
trata, entonces, de una lesin mediastinal. Hay destruccin de las algunas
vrtebras que coincide con la opacidad. La imagen adquiere en general la forma de
huso. Mal de Pott. La imagen en huso se origina en el llamado absceso
gravitacional.


Aquellas lesiones que originndose en las estructuras intratorcicas
se extienden y lesionan la pared del trax deben ser tenidas en
cuenta al momento de evaluar una lesin de las estructuras seas del
trax. La ms frecuente es el tumor de Pancoast o los carcinomas
broncognicos que invaden la pared del trax.


141


Imagen 19. Opacidad del vrtice derecho. Es evidente la destruccin de las
costillas II, III, IV, V y de los cuerpos vertebrales a este mismo nivel. Tumor de
Pancoast. Cuando este tumor afecta las costillas es considerado como T3 y se
recomienda su manejo quirrgico, si afecta las vrtebras ser T4 y no es tributario
de manejo por ciruga.




Imagen 20. Imagen de aspecto tumoral, de bordes bien definidos, de la cual es
posible ver slo la mitad de su borde con nitidez, los ngulos que forma con la
pared del trax no son claros. Tumor de la pleura. Mesotelioma benigno de la
pleura -Fibroma pleural benigno-.


142



CAPTULO X










Radiologa de las lesiones
cavitarias












































143

Se define lesin cavitaria como un espacio que contiene gas,
localizado dentro del parnquima pulmonar y rodeado por una pared
de ms de 1 milmetro de espesor, usualmente de contornos
irregulares. Las lesiones de paredes ms delgadas deben
denominarse bullas. La presencia de nivel hidroareo no es condicin
necesaria para el diagnstico de lesin cavitaria. As mismo, el
absceso pulmonar no necesariamente debe tener nivel y puede
presentarse como una radiopacidad absoluta. La mayora de las
veces las lesiones cavitarias implican destruccin de parnquima
pulmonar con drenaje a travs de los bronquios del material
necrtico. La causa de la cavitacin puede ser infecciosa o no, como
sucede en las masas neoplsicas que se necrosan. Las pequeas
cavitaciones pueden ser difciles de diagnosticar al igual que aquellas
que ocurren en zonas de amplia afectacin parenquimatosa o que
estn en reas de difcil evaluacin radiolgica. En estas
circunstancias la T.A.C. es de gran ayuda.

En ocasiones es muy difcil determinar por radiologa si la lesin
cavitaria es realmente parenquimatosa y no corresponde a una lesin
pleural con nivel hidroareo como, por ejemplo, empiema con fstula
bronco-pleural.

Las lesiones cavitarias pulmonares comprenden una amplia gama de
entidades tanto benignas como malignas. Aunque son mltiples las
entidades que originan este aspecto radiolgico, desde la
degeneracin adenomatoide qustica hasta la enfermedad emblica,
se tratarn aqu las causas ms frecuentes.

Debe evaluarse en las lesiones cavitarias:

1- El grosor de la pared.
144
2- La regularidad de su contorno interno.
3- La presencia y las caractersticas de su contenido.
4- Si las lesiones son solitarias o mltiples.
5- Las caractersticas del parnquima pulmonar alrededor de la
lesin.

Grosor de la pared. Las lesiones de pared gruesa suelen
corresponder a abscesos (Imagen 1), carcinomas primarios (Imagen
2), metastsicos o granulomatosis de Wegener. El espesor de la
pared de ms de 15 milmetros en el sitio ms grueso, hace muy
posible el diagnstico de lesin maligna o, tambin, cuando en una
lesin cavitada la pared represente ms de las 2/3 partes del radio de
la lesin. El carcinoma que con ms frecuencia se cavita es el
carcinoma escamo celular de localizacin perifrica, pero las otras
variedades tambin pueden hacerlo, lo mismo que las metstasis no
slo de carcinoma sino tambin de sarcoma.


Imagen 1. Absceso pulmonar

145

Imagen 2. Encontramos una lesin cavitaria de paredes muy gruesas. Carcinoma
abscedado. Recordar que cuando una lesin cavitaria tiene una pared que
representa los 2/3 de su radio, ser sospechosa de tumor abscedado. Los tumores
que con mayor frecuencia se abscedan son los carcinomas broncognicos
escamocelulares perifricos.

Las lesiones de pared delgada corresponden con mayor frecuencia a
bullas (Imgenes 3 y 4), que, si se infectan, pueden tener nivel
hidroareo (Imgenes 5 y 6) o a pseudoquistes post-traumticos. La
pared delgada es tambin caracterstica de los neumatoceles (Imagen
7) asociados a neumona por estafilococo.



Imgenes 3 y 4. Bulla apical


146


Imgenes 5 y 6. Bulla infectada






Imagen 7. Neumatoceles

147

Imagen 8. Neumotrax derecho. Enorme neumatocele derecho, con signos
avanzados de ganancia de volumen, con desviacin notable de la lnea mediastinal
anterior. Coexiste un neumotrax izquierdo con engrosamiento pleura. Neumona
por estafilococo.





Imagen 9. Se observa una imagen hiperlcida en el vrtice derecho, de paredes
muy delgadas, con el aspecto de pompa de jabn. El parnquima pulmonar que lo
rodea es sano. No hay contenido dentro de la lesin. Bulla.


148



Imagen 10. Se observa una lesin similar a la de la radiografa anterior pero en el
vrtice izquierdo.





Imagen 11. El vrtice derecho se presenta como un rea con pobre flujo vascular
pulmonar, lo que le da el aspecto hiperlcido. La lesin no posee una pared
definida. Su aspecto general podra denominarse en telaraa. Pulmn bulloso.
Enfisema pulmonar. Ntese que el paciente presenta signos de atrapamiento de
aire y de hipertensin pulmonar.

Las lesiones cavitarias de pared de grosor intermedio corresponden a
cavernas de origen tuberculoso.


149

Imagen 12. Imagen hiperlcida, redonda, de paredes gruesas, ntidas, localizada
en el vrtice pulmonar izquierdo. Caverna tuberculosa. El trmino caverna es
aplicado en general para las lesiones tuberculosas y no para lesiones de otra
etiologa.




Imagen 13. Es evidente una lesin similar a la descrita en la radiografa anterior,
localizada en el vrtice derecho.


Las lesiones cavitarias pueden ser mltiples (Imagen 14).

150


Imagen 14. Lesiones cavitarias mltiples

Contorno interno. El contorno irregular y nodular es hallazgo de
carcinoma. El aspecto desflecado es frecuente en los abscesos
pulmonares (Imagen 15). Las dems lesiones tienen un contorno
liso.


Imagen 15. Se presenta una imagen hiperlcida con nivel hidroareo sumergida
en una opacidad que ocupa el lbulo inferior derecho. La pared es gruesa e
irregular. El nivel hidroareo se encuentra en la parte media de la opacidad.
Absceso pulmonar.

151
Contenido. La diferenciacin de las lesiones de acuerdo al aspecto
del nivel hidroareo es muy dudosa. Slo vale la pena nombrar las
bolas de hongos (Imgenes 16 y 17), micetomas o aspergilomas que
producen el tpico hallazgo de imagen en medialuna, cambiante con
los cambios de posicin del paciente. Estos hongos -casi siempre del
gnero Aspergillus - colonizan lesiones cavitarias antiguas, curadas,
originadas por tuberculosis o por abscesos pulmonares o en lesiones
de sarcoidosis. Clnicamente originan expectoracin hemoptica y el
riesgo de sangrado masivo es alto por lo que se aconseja su
tratamiento quirrgico.



Imgenes 16 y 17. Radiografa PA del trax y radiografa en posicin lordtica
Apicograma-. El paciente presenta signos de atelectasia del lbulo superior
derecho, pero dentro de la opacidad aparece una segunda imagen con aspecto de
masa. El apicograma comprueba que hay una lesin cavitaria ocupada por una
bola que le da un rea radiolcida en medialuna. Caverna tuberculosa ocupada
por una bola de hongos. Aspergiloma







Imagen 18. Lesin hiperlcida de
paredes delgadas con notable nivel
hidroareo. Bulla infectada.




152



Imagen 19. T.A.C. del trax: lesin cavitaria de paredes gruesas que corresponde
a una caverna tuberculosa.




Imagen 20. Broncografa: caverna tuberculosa del vrtice izquierdo


Multiplicidad de las lesiones. Las lesiones cavitarias mltiples
hacen ms probable los diagnsticos de granulomatosis de Wegener,
153
metstasis, abscesos pigenos mltiples o neumatoceles post
estafilocccicos.

Parnquima alrededor de la lesin. Es caracterstico de los
abscesos que posean un rea de consolidacin parenquimatosa a su
alrededor (Imagen 21), pues de hecho se originan en una neumona.
La gran mayora de las dems lesiones muestran un parnquima
pulmonar normal a su alrededor.


Imagen 21. Absceso pulmonar.

Causas menos frecuentes de cavitaciones son: compromiso pulmonar
de la papilomatosis laringo-traqueal, infarto pulmonar o embolia
pulmonar sptica. En este ltimo caso es frecuente la cavitacin.

154



CAPTULO XI










Radiologa del neumotrax














































155
El neumotrax se produce cuando se acumula aire en el espacio
pleural. El aire puede provenir del exterior, del pulmn, de las vas
areas o del esfago. El neumotrax puede ser espontneo, es decir,
que aparece sin que medie una causa externa, puede tener origen
traumtico tanto en trauma cerrado como en trauma penetrante o
puede ser iatrognico como los que aparecen en el curso de
cateterismos de la vena subclavia, en biopsias transbronquiales o en
biopsias percutneas o por barotrauma cuando se aplica presin
positiva en las vas areas.

El neumotrax espontneo en general se divide en: 1. Neumotrax
espontneo primario cuando no hay una enfermedad pulmonar
evidente y se atribuye a pequeas bullas apicales con un parnquima
pulmonar por lo dems normal y, 2. Neumotrax espontneo
secundario cuando existen enfermedades pulmonares asociadas tales
como enfisema bulloso, neumatocele por estafilococo, absceso
pulmonar o intersticiopata, que originan el neumotrax.

Para hacer el diagnstico radiolgico del neumotrax es necesaria la
identificacin de una lnea que corresponda a la pleura visceral, en
presencia de aire en la cavidad pleural manifestada por ausencia de
flujo vascular pulmonar. El aumento de densidad del pulmn
parcialmente colapsado por el neumotrax es signo inconstante
debido a que la prdida de la ventilacin se asocia a una disminucin
de la perfusin y a que el aire por delante y detrs del pulmn
contribuye a su radiolucidez. Slo hay aumento de la radiopacidad en
los neumotrax avanzados.

Es posible mejorar la sensibilidad de las radiografas en el diagnstico
de neumotrax tomando placas con espiracin mxima o con una
radiografa en decbito lateral con rayo horizontal sobre el lado sano.
Es bueno recomendar que ante la sospecha de neumotrax se
156
ordenen placas en inspiracin y en espiracin, pues en la radiografa
en espiracin la cmara de neumotrax aumenta hacindose ms
fcil de visualizar, debido a que en el vrtice las lneas de neumotrax
quedan oscurecidas por la confluencia de la clavcula y de la primera
costilla. Lo ms usual es que la cmara de neumotrax se encuentre
en el vrtice del hemitrax pues las radiografas se toman en la
posicin erecta. No obstante pueden presentarse neumotrax
tabicados como sucede en los pacientes con adherencias pleurales,
lo cual es frecuente en el postoperatorio del trax.




Imagen 1. Neumotrax derecho. El lbulo superior colapsado presenta lesin
radiopaca con broncograma areo. Este hallazgo con frecuencia no significa nada
y no deben arriesgarse diagnsticos de lesiones parenquimatosas en los pulmones
colapsados por neumotrax, que con frecuencia se ven ms opacos por la
confluencia del flujo vascular pulmonar, aunque otras veces la vasoconstriccin
hipxica hace desaparecer este hallazgo.

157


Imagen 2. Imagen hiperlcida, con ausencia completa de flujo vascular pulmonar
y lnea pleural visceral claramente visible en el hemitrax izquierdo. Estos son los
hallazgos caractersticos de un neumotrax. Neumotrax espontneo primario.




Imagen 3. Imagen hiperlcida sin flujo vascular pulmonar con lnea pleural
visceral visible en el vrtice izquierdo. Neumotrax espontneo primario.


158


Imagen 4. Neumotrax izquierdo. Hay infiltrados alveolares en parches con
presencia de lesiones hiperlcidas redondeadas en el pulmn derecho. Neumotrax
espontneo secundario a neumona por estafilococo.



Imagen 5. Infiltrado acinar difuso del pulmn derecho. Neumotrax izquierdo con
engrosamiento pleural.


159

Imagen 6. Neumotrax bilateral. Neumona por estafilococo.

En ocasiones es posible identificar las bullas apicales, si tienen algn
tamao, causa comn del neumotrax espontneo en presencia de
colapso pulmonar por neumotrax. Si hay adherencias entre la
pleura parietal y la visceral en la regin de las bullas, la posibilidad de
reexpansin por drenaje con sonda es ms remota.


Imagen 7. Empiema
tuberculoso mixto izquierdo.
Ntese la presencia de una
adherencia pleural, que impidi
el colapso completo del
pulmn. El empiema
tuberculoso mixto implica que,
adems de la infeccin por
bacilo tuberculoso, coexiste
una fstula broncopleural que
origina infeccin pleural por
mltiples grmenes tanto
aerobios como anerobios.
160
Se denomina hidroneumotrax (Imagen 8) al nivel lquido
intrapleural. El componente lquido puede estar constituido por
lquido pleural transudativo, pus, sangre o linfa y entonces, se
hablar de pioneumotrax o hemoneumotrax, de acuerdo con la
naturaleza del lquido.





Imagen 8. Neumotrax derecho. Presencia de un nivel hidroareo, lo que hace
que deba clasificarse como hidroneumotrax. Coexisten lesiones parenquimatosas
muy evidentes en el pulmn izquierdo. Neumotrax espontneo secundario.
Empiema tuberculoso mixto

Se denomina neumotrax a tensin aquel que se acompaa de
severos marcadores de ganancia de volumen y que llega a
constituirse en urgencia pues perturba la funcin pulmonar y el
retorno venoso en forma grave. Es debido al ingreso de aire a la
cavidad pleural que se acompaa de un mecanismo valvular acoplado
con las fases de la respiracin, lo cual permite un atrapamiento
progresivo de aire. Este diagnstico debe ser ms clnico que
radiolgico y sus sospecha debe descartar el ordenar una radiografa
antes de proveer un drenaje a la cavidad pleural. Se denominar
neumotrax hipertensivo (Imagen 9) aquel que muestra signos de
ganancia de volumen, independientemente de si se acompaa o no
de repercusin clnica sobre la funcin cardiopulmonar.
161

Imagen 9. Neumotrax derecho. El corazn est desplazado hacia la izquierda, el
hemidiafragma derecho se encuentra ms bajo que el hemidiafragma izquierdo.
Neumotrax hipertensivo, lo que significa que el aire est ocupando un volumen
superior al del pulmn colapsado y, por tanto, est alterando la funcin del
pulmn contralateral y, adems, perturbando el retorno venoso. La expresin
neumotrax a tensin suele significar un caso extremo que obliga a un drenaje
torcico muy urgente.

Establecer el porcentaje de pulmn colapsado para tener una idea
acerca de la necesidad de instalar un drenaje de la cavidad pleural,
no es un clculo sencillo como parecera a primera vista. La cmara
de neumotrax no se relaciona linealmente con el porcentaje del
neumotrax y el encontrar una lnea pleural visceral a unos pocos
centmetros de la reja costal no debe inducir a pensar que el
porcentaje de colapso es pequeo. Una buena forma de aproximarse
al porcentaje de colapso es dividir el campo pulmonar en 2 mitades,
superior e inferior. Deben tomarse 3 medidas (en centmetros): del
vrtice pulmonar al vrtice de la pared torcica (lnea A), de la lnea
pleural visceral a la pared del trax en dos posiciones: la primera en
la parte media de la mitad superior (lnea B) y la segunda en la parte
media de la mitad inferior del hemitrax (lnea C). El promedio de
estas medidas, o sea, A + B + C dividido entre 3, dar un valor que
debe correlacionarse en un nomograma con el porcentaje de colapso
pulmonar pero que, para efectos prcticos, un poco lejos de la
exactitud, corresponde al porcentaje de colapso, especialmente para
162
las cifras mayores a 3,5. Es decir si la cifra obtenida es 3,5, el
porcentaje de colapso ser aproximadamente del 35%.

163



CAPTULO
XII










Radiologa de las lesiones
congnitas pulmonares










































164
Radiologa del quiste broncognico.


Los quistes broncognicos constituyen el 10% de las masas
mediastinales en nios. Se desarrollan a partir del brote pulmonar
embrionario antes del desarrollo de los bronquios y, en consecuencia,
rara vez se comunican con el rbol bronquial. En general, son
uniloculares y estn tapizados por epitelio respiratorio. Estn
rodeados por cantidades variables de tejido mesenquimatoso,
incluyendo msculo liso y cartlago. Ms comnmente los quistes
broncognicos se localizan por debajo de la carina,
intraparenquimatosos, perihiliar o subcarinal, mediastino superior,
retrotraqueal, mediastino posterior y pleurodiafragmtico. Otras
localizaciones menos comunes son: regin supraclavicular,
intramedular, dorsal, esfago intramural, tejido celular subcutneo
supraesternal, retroperitoneo, cutneo supraescapular. Se informa
una frecuencia mayor en hemitrax derecho y en hombres que en
mujeres. Su tamao vara entre 1 y 20 centmetros de dimetro. Si
son pequeos, los quistes broncognicos pueden ser asintomticos,
sin embargo, en el recin nacido la presentacin clnica es una
obstruccin de las vas areas: disnea, estridor y sibilancias, a
menudo episdicas que empeoran con el llanto o la alimentacin. En
el nio mayor o en el adulto, la infeccin pulmonar recurrente debido
a obstruccin bronquial parcial, es la presentacin clnica usual. Las
infecciones pueden ocurrir en el propio quiste, incluso sin una
comunicacin bronquial evidente. En el adulto los quistes
broncognicos suelen ser asintomticos y se evidencian en radiografa
de trax de rutina.




165
Los hallazgos radiolgicos pueden ser:

1. Masas del mediastino frecuentemente localizadas por debajo de
la carina. Representan el 50% de los quistes broncognicos.
Estas masas, de muy diferente tamao, tienen las
caractersticas de las lesiones extrapleurales, es decir, bordes
dibujados a lpiz y ngulos obtusos formados con el perfil del
mediastino. Cuando estn localizadas debajo de la carina abren
el ngulo carinal dndole un aspecto redondeado. Los quistes
broncognicos mediastnicos localizados por encima de la carina
son infrecuentes (Imagen 1).


Imagen 1. Quiste broncognico.

2. Lesiones parenquimatosas que pueden tener aspecto de ndulo
pulmonar solitario (Imagen 2), de lesin qustica de tipo
hiperlcida con paredes delgadas pero ntidas (Imgenes 3, 4 y
5), o de lesin qustica con nivel hidroareo (Imagen 6). La
T.A.C. (Imagen 7) comprueba el diagnstico de lesin
hiperlcida, sin flujo vascular pulmonar.
166

Imagen 2. Quiste broncognico con aspecto de ndulo pulmonar solitario.





Imagen 3. Radiografa lateral del trax. Masa de aspecto qustico. Quiste
broncognico.

167

Imagen 4. Broncograma. Imagen qustica que se llena con el medio de contraste.
Quiste broncognico.






Imagen 5. Broncograma. Imagen qustica parenquimatosa.


168

Imagen 6. Quiste broncognico



Imagen 7. T.A.C. del trax. Quiste broncognico.

La T.A.C. (Imagen 8) demuestra una lesin con contenido lquido con
ndices de atenuacin (Unidades H) de agua o un poco por encima,
dado el contenido de moco, lo cual aclara bastante el diagnstico.
169


Imagen 8. Masa paraespinal izquierda, por detrs de la trquea y de la carina. La
atenuacin es de 7H, lo que indica que su contenido es lquido. Quiste
broncognico.

Se ha presentado la colonizacin por hongos (aspergillus) de quistes
broncognicos parenquimatosos con comunicacin bronquial (Imagen
9).


Imagen 9. T.A.C. del trax. Quiste broncognico colonizado por Aspergillus.


170


Imagen 10. Tomografa lineal. Masa hiliar izquierda con el aspecto de las lesiones
extrapleurales. Quiste broncognico.








Imagen 11. Broncograma. Quiste broncognico hiliar.



171

Imagen 12. Ndulo pulmonar solitario que se proyecta sobre la arteria interlobar.
Quiste broncognico parenquimatoso.






Imgenes 13 y 14. Masa en la base del hemitrax izquierdo, paracardiaca.
Quiste broncognico, que en la ciruga y en el laboratorio se demostr que estaba
colonizado por Aspergillus fumigatus.




172

Imagen 15. Aortografa. La aortografa es normal. Hay una masa del mediastino
posterior. Recuerde el signo crvico-torcico. Quiste broncognico. Aunque la
mayora de los quistes broncognicos son subcarinales pueden localizarse en el
hueco supraesternal, en el diafragma, en la pared abdominal, en la pared del
esfago.


Radiologa del sndrome de hiperinsuflacin pulmonar infantil.
-Enfisema lobar congnito-.

Es una neumopata al parecer congnita que se manifiesta en la
infancia y que pone en peligro la vida de los pacientes. Se le clasifica
dentro de las malformaciones qusticas del pulmn junto con la
malformacin adenomatoide qustica, el secuestro pulmonar y el
quiste broncognico. Se caracteriza por la sobredistensin por
atrapamiento de aire en un lbulo o en un segmento pulmonar que
causa compresin del pulmn normal y, en casos avanzados, por el
gran volumen de aire atrapado, compromete el funcionamiento del
pulmn contralateral (Imagen 16). Afecta ms a hombres que a
mujeres con una relacin de 2:1. No existe predominio racial o
familiar. La distribucin descrita por frecuencia y por lbulos en una
serie es: lbulo superior izquierdo: 50%, lbulo medio: 24% y
173
lbulo superior derecho: 18%. Algunos autores refieren que nunca
afecta los lbulos inferiores.


Imagen 16. Sndrome de hiperinsuflacin pulmonar infantil. Atrapamiento de aire
en el lbulo afectado.

Existe discusin acerca de su carcter congnito pues es difcil
reconocer si una lesin qustica postnatal es congnita o adquirida.
Si la entidad aparece en el perodo postnatal sin la presencia de una
infeccin respiratoria conocida debe considerarse congnita. En este
sentido la interpretacin de congnita o adquirida se har de acuerdo
al enunciado: una lesin qustica pulmonar debe ser considerada
congnita si puede encontrarse un cuadro patolgico similar en el
perodo prenatal o neonatal inmediato, antes de que ocurra cualquier
insulto postnatal traumtico o inflamatorio o si existe una anomala
vascular en el momento del diagnstico. A favor de su origen
congnito est el encontrar hasta en el 40% de los casos patologa
congnita cardiaca (coartacin artica, ductus persistente y
comunicacin interventricular) o de la pared costal incluyendo el
esternn.

174
El principal mecanismo en su patognesis es la obstruccin valvular
del bronquio lobar. Cuando el bronquio est totalmente obstruido se
propone que la ventilacin se hara a travs de los poros de Khon o
los canales de Lambert.

Causas:

1. Defecto congnito del cartlago bronquial (broncomalasia) y del
bronquio (atresia bronquial).
2. Obstruccin bronquial parcial intraluminal.
3. Compresin bronquial extraluminal: la compresin bronquial
por quistes broncognicos, teratomas, neuroblastomas o
adenopatas puede originar sobredistensin pulmonar. Bajo
este ttulo se agrupan aquellos casos debidos a anomala
vascular con compresin bronquial como arteria pulmonar
anmala y anillos vasculares.
4. Enfermedad alveolar: tambin se han propuesto como causas,
si bien, podra tratarse de entidades distintas con
manifestaciones clnicas y radiolgicas similares: alteraciones
del tejido elstico que impiden el vaciamiento alveolar,
aumento del nmero de alvolos (lbulo polialveolar) e
hipoplasia de bronquios, vasos y alvolos (variedad
hipoplsica).
5. Otras: prdida del rebote elstico, aumento de un factor de
crecimiento antes del nacimiento que sera responsable del
lbulo polialveolar, resucitacin vigorosa, ventilacin mecnica,
infecciones a repeticin y reflujo gastroesofgico.

Cuadro Clnico

El enfisema lobar congnito es una causa relativamente frecuente de
dificultad respiratoria en nios por debajo de los 6 meses de edad, a
175
menudo el episodio est precedido por un cuadro de infeccin
respiratoria. Su manifestacin por encima de los 6 meses slo se
presenta en el 5% de los casos. Se presenta disnea severa,
cianosis, polipnea, retracciones y tos. El hemitrax afectado se
encuentra aumentado y con ensanchamiento de los espacios
intercostales. Los signos clnicos son los de atrapamiento de aire en
el lado afectado. La palpacin de la trquea demostrar desviacin
hacia el lado contrario al afectado. A la auscultacin cardiaca se
pueden encontrar signos de cardiopata congnita y es importante
determinar la posicin del mximo impulso para el seguimiento, en
caso de que aumenten los signos de atrapamiento de aire.

Hallazgos radiolgicos:

Es una de las causas de pulmn hiperlcido unilateral.

Las radiografas PA y lateral son fundamentales en el diagnstico y
seguimiento de esta entidad. Se presenta la "paradoja radiolgica":
el pulmn sano, ingurgitado, da la apariencia de sufrir un proceso
exudativo. Entonces, el pulmn sano parece enfermo y, por
paradoja, el pulmn enfermo dar la apariencia de estar sano.

Los principales signos radiolgicos son:

1. Radiolucidez marcada en el rea del lbulo afectado por
atrapamiento de aire que puede demostrarse en radiografa en
decbito lateral con rayo horizontal (Imagen 17).

176

Imagen 17. Radiolucidez en el rea del lbulo afectado. Sndrome de
hiperinsuflacin pulmonar infantil.

2. Desviacin del mediastino hacia el lado contrario de la lesin y
"herniacin" del lbulo a travs del mediastino anterior con
desplazamiento del corazn hacia atrs en la placa lateral
(Imagen 18).


Imagen 18. Desviacin mediastinal hacia el lado contrario de la lesin y
herniacin del lbulo a travs del mediastino.




177
3. Aplanamiento o depresin del hemidiafragma del lado afectado
(Imagen 19).


Imagen 19. Aplanamiento y depresin del hemidiafragma del lado afectado.
Sndrome de hiperinsuflacin pulmonar infantil.

4. Atelectasia de los lbulos inferiores respectivos (en las lesiones
de los lbulos superiores izquierdo o derecho, o del lbulo
medio) manifestada por sombra triangular basal de posicin
para o retrocardiaca.


Imagen 20. Atelectasia de los lbulos inferiores en el lado afectado. Sndrome de
hiperinsuflacin pulmonar infantil.

178
5. Existe trama vascular muy tenue lo que lo diferencia del
neumotrax y del quiste pulmonar.
6. Si el estudio radiolgico se hace en los primeros das aparecer
consolidacin sobre el lbulo afectado debido a la presencia de
lquido pulmonar fetal que en poco tiempo se reabsorber
dando la imagen radiolgica tpica.
7. La gamagrafa de ventilacin -perfusin demostrar reas
pobremente ventiladas y perfundidas.

El diagnstico diferencial se har con la hernia diafragmtica, con el
neumotrax donde el colapso pulmonar ser ms hiliar que basal,
con el neumatocele por estafiloco, enfisema agudo por inhalacin de
cuerpo extrao, enfisema obstructivo por quiste broncognico,
granuloma bronquial por tuberculosis y malformacin adenomatoide
qustica pulmonar de diagnstico diferencial muy difcil pero de
tratamiento igualmente quirrgico.


Imagen 21. Pulmn hiperlcido hipertenso derecho. Disminucin del flujo
vascular pulmonar debido a atrapamiento de aire. El mediastino se encuentra
desviado hacia el lado izquierdo y el hemidiafragma derecho se muestra
descendido. Este nio presenta una muy severa dificultad respiratoria. Enfisema
lobar congnito - Sndrome de hiperinsuflacin lobar infantil-.
179
Es inusual pero de especial gravedad el enfisema lobar congnito
bilateral (Imagen 22).


Imagen 22. Sndrome de hiperinsuflacin pulmonar infantil bilateral.

Su tratamiento es quirrgico.

Radiologa del secuestro pulmonar.

El secuestro pulmonar es una masa de tejido pulmonar anormal que
est irrigado por arterias sistmicas y no por ramas de la circulacin
arterial pulmonar. Estos vasos sistmicos proceden de la aorta tanto
abdominal como torcica, e las arterias intercostales, de la arteria
mamaria interna y, an, de arterias superiores tales como la arteria
subclavia. Los secuestros pulmonares se dividen en secuestros
intralobares y secuestros extralobares, dependiendo del tiempo en
que se haya separado. Los intralobares carecen de pleura propia, los
extralobares son islotes de tejido pulmonar aislado que estn
recubiertos por su propia pleura. Aunque se han clasificado dentro de
las anomalas congnitas, algunos autores afirman que se trata de
procesos inflamatorios crnicos adquiridos que reciben una irrigacin
arterial aumentada.

180
Las caractersticas anatomopatolgicas y clnicas de los secuestros
intra y extralobares son diferentes, de acuerdo al siguiente cuadro:

Diferencias entre los secuestros intra y extralobares.
Caracterstica. Intralobar. Extralobar.
Incidencia Mayor (75%) Menor (25%)
Pleura Dentro de la pleura
visceral
Tiene su propia pleura
Suplencia arterial Sistmico Sistmico
Drenaje venoso. Pulmonar. Sistmico.
Lateralidad Izquierdos el 60%*. Izquierdos el 90%.
Anomalas asociadas No. S. 15% a 40%. **
Manifestaciones Adolescentes y Adultos. Neonatos y Lactantes.
Sexo Igual hombre y mujer. Hombres:Mujeres, 4:1.
Comunicacin al tracto
gastrointestinal
Rara. Ms frecuente.
Comunicacin bronquial Pequea. Nunca.
Sntomas Infeccin Respiratoria. Dificultad Respiratoria.

* Segmento posterior del lbulo inferior izquierdo.
** Hernia diafragmtica, pectus excavatum, defectos pericrdicos, fstulas A-V,
anomalas vertebrales, comunicacin interauricular, ductus.

Son especialmente sospechosos de secuestro intralobar los episodios
repetidos de infeccin respiratoria que afectan un mismo segmento
pulmonar y en particular, cuando es el segmento posterior del
lbulo inferior izquierdo. Pueden ser sintomticos por sangrado.

Radiolgicamente el secuestro intralobar se evidencia como una
lesin slida, como una lesin qustica o como una imagen
hidroarea. El diagnstico se basa en la demostracin de irrigacin
sistmica de estas lesiones pulmonares mediante el uso de
arteriografa (aortografa). La T.A.C. o la resonancia nuclear
magntica con medio de contraste, tambin son estudios que
orientan en el diagnstico.


181


Imagen 23. Neumona segmentaria posterior del lbulo inferior izquierdo. El
paciente ha estado hospitalizado por un cuadro similar. Secuestro pulmonar
intralobar. La arteriografa confirmar el diagnstico.




Imagen 24. Aortografa. La angiografa artica demuestra una prominente arteria
que se origina en la aorta abdominal, asciende, cruza el hemidiafragma izquierdo e
irriga una porcin de la base pulmonar derecha. Secuestro pulmonar intralobar.
Este tipo de secuestro tiene irrigacin arterial sistmica y drenaje venoso
pulmonar. Se manifiesta por infecciones respiratorias a repeticin. Su principal
localizacin es la porcin posterior de los lbulos inferiores, en especial el
izquierdo.


182

La T.A.C. con medio de contraste y la resonancia nuclear magntica
son mtodos menos invasivos que permiten una aproximacin inicial
al diagnstico de los secuestros pulmonares.


Imagen 25. Secuestro pulmonar.


Imagen 26. Resonancia magntica nuclear. Secuestro pulmonar.

183
Los secuestros extralobares se manifiestan por compresin del rbol
bronquial. Por carecer de conexin bronquial no presentan sntomas
de infeccin. Se encuentran con alguna frecuencia durante la
correccin de una hernia diafragmtica. Hay un buen nmero de
pacientes asintomticos en quienes el hallazgo es incidental.

El manejo de los secuestros pulmonares es quirrgico.

Radiologa de la malformacin adenomatoidea qustica
(M.A.Q.).

La MAQ est caracterizada por un sobrecrecimiento de los bronquolos
terminales que fallan en unirse al mesnquima alveolar.

Existen tres tipos de M.A.Q., clasificados de acuerdo al tamao de los
quistes que se encuentran en el estudio anatomopatolgico: Tipo I:
quistes mayores de 1.2 centmetros. Tipo II: quistes menores de 1.2
y, algunas veces, asociado con otra anomalas. Tipo III: lesiones
slidas, con el peor pronstico, pues los pacientes tienen algn
grado de hipoplasia pulmonar. El tipo III es el menos frecuente y
slo representa el 8% de las M.A.Q.

Las M.A.Q. se manifiestan en la vida neonatal o en los primeros
meses de la vida por dificultad respiratoria. El tipo III dar
manifestaciones muy tempranas, mientras los otros dos tipos
pueden aparecer unos meses ms tarde.

Manifestaciones radiolgicas:

1. Lesin de aspecto multiqustico con marcadores de ganancia de
volumen. Requiere diagnstico diferencial con la hernia
diafragmtica congnita. La M.A.Q. tipo I con grandes quistes
184
es a menudo indiferenciable de un cuadro de enfisema lobar
congnito y, dada la dificultad respiratoria y la indicacin de
ciruga urgente, no resulta de demasiado inters el diagnstico
diferencial preoperatorio. La M.A.Q. tipo II con quistes de
tamao intermedio es, en realidad, la que requiere diagnstico
diferencial con la hernia diafragmtica. En la M.A.Q. tipo II y
en las hernias diafragmticas se presenta dificultad respiratoria.
En la primera de ellas no se encontrar el abdomen excavado y
en la radiografa se evidencia buena cantidad de aire en la
cavidad abdominal.


Imagen 27. M.A.Q. tipo I.

2. Masa pulmonar. La M.A.Q. tipo III se manifiesta por una masa
con marcadores de ganancia de volumen y dificultad
respiratoria que aparece en el perodo neonatal inmediato y que
puede evidenciarse desde el perodo prenatal con la realizacin
de ecografa fetal. Tambin est indicada la ciruga con carcter
urgente.

185


Imagen 28. Pulmn hiperlcido hipertenso derecho. Disminucin del flujo
vascular pulmonar debido a atrapamiento de aire. El mediastino se encuentra
desviado hacia el lado izquierdo y el hemidiafragma derecho se muestra
descendido. Este nio presenta una muy severa dificultad respiratoria. Hemos
dicho exactamente lo mismo que en la radiografa anterior. Lo nico para agregar
sera que si se mira en detalle se puede observar una especie de telaraa en el
pulmn hiperlcido. Malformacin adenomatoide qustica (M.A.Q.) Tipo I . Esta es
la M.A.Q. de quistes grandes. Las manifestaciones son similares a las del enfisema
lobar congnito.


186



CAPTULO
XIII










Radiologa de las
bronquiectasias










































187

Los bronquios estn constituidos por una mucosa bronquial, msculo
liso y cartlago. Los bronquios se dividen de manera dicotmica
regular e irregular presentndose una disminucin progresiva de su
dimetro el bronquio. Por tanto, el bronquio "hijo" es menor que el
bronquio "padre".

Las bronquiectasias se definen como dilataciones irreversibles de los
bronquios, de tal manera que aquellas lesiones que producen
dilataciones bronquiales que desaparecen en el curso de las
enfermedades parenquimatosas pulmonares, en especial la
neumona, no deben considerarse como bronquiectasias, sino como
simples dilataciones bronquiales.

Los bronquios alterados por la bronquiectasia pueden estar vacos,
pueden estar llenos de material mucoso o purulento, presentan
engrosamiento de sus paredes y estn acompaados, como todo
bronquio, por una rama de la arteria pulmonar que en ocasiones,
aumenta sus anastomosis con las arterias bronquiales, fenmeno
responsable de las hemoptisis, a veces masivas, que presentan los
pacientes que padecen de bronquiectasias.

La principal causa de las bronquiectasias son las infecciones
bacterianas, virales o la tuberculosis. La obstruccin bronquial es
una causa reconocida, como sucede en el sndrome del lbulo medio
o en aquellas secundarias a cuerpo extrao abandonado en la va
area o a obstrucciones por tumores endobronquiales. Entidades
tales como la fibrosis qustica o las hipogamaglobulinemias, los
sndromes de cilia inmvil y la deficiencia de alfa 1 antiproteasa se
diagnostican cada vez con ms frecuencia como causa de
bronquiectasias en un momento en que el tratamiento antibitico de
las infecciones respiratorias de manera oportuna y efectiva, ha
188
disminuido en forma notoria la incidencia de esta entidad. La forma
de bronquiectasias congnitas ha sido reconocida por algunos
autores, representando una falla del mesnquima para desarrollar
cartlago y msculo liso alrededor del bronquio.

Las bronquiectasias pueden ser clasificadas de acuerdo con su
apariencia broncogrfica y actualmente tomogrfica en:

1. Cilndricas o tubulares: su pared es regular, el bronquio se
divide sin disminuir de calibre de una generacin a otra. Se
acompaa de disminucin de las generaciones bronquiales
visibles.

2. Varicosas: presentan segmentos alternados de dilatacin y
estenosis, la generacin bronquial bronquiectsica muestra
mayor dimetro que aquella que la origina.

3. Saculares o qusticas: los bronquios enfermos muestran
apariencia de globo (Imagen 1).


Imagen 1. Broncografa. Bronquiectasias saculares de todo el rbol bronquial
derecho.

189
Cada uno de los estados de las bronquiectasias corresponde a una
lesin bronquial cada vez ms avanzada. Las bronquiectasias
tubulares se atribuyen a lesin de la mucosa, las varicosas a
compromiso del msculo liso bronquial y las qusticas a dao del
cartlago.

Las bronquiectasias se sospechan por la radiografa de trax pero se
comprueban por T.A.C. o por broncografa. La broncografa no est
indicada en la actualidad, con este propsito diagnstico. Se debe
realizar una T.A.C. de alta resolucin (cortes de 2 a 5 milmetros).


Imagen 2. Bronquiectasias. T.A.C. del trax

Hallazgos Radiolgicos.

1. Aumento de los trazos pulmonares debidos a fibrosis
peribronquial y secreciones retenidas dentro del bronquio
enfermo.
190
2. Sombras lineales "en rieles" (Imagen 3) o verdaderos quistes.


Imagen 3. T.A.C. del trax. Sombras lineales en rieles. Bronquiectasias.

3. Atelectasia lobar, con todos los marcadores de prdida de
volumen pero la opacidad no es absoluta sino que se
encuentran sombras areas dentro del parquima pulmonar
colapsado (atelectasia por cicatrizacin).
4. Opacidades nodulares que corresponden a bronquios llenos de
moco o pus.
5. Espacios qusticos con nivel hidroareo.
6. Panal de abejas localizado.

Los signos de bronquiectasias en la T.A.C. son:

1. La presencia de trazos bronquiales en el 1/3 externo de la
circunferencia del trax (Imagen 4).

191

Imagen 4. Trazos bronquiales en el tercio externo del trax.

2. "Racimo de uvas" que representan bronquios dilatados, libres
de contenido intraluminal (Imagen 5).


Imagen 5. Racimos de uvas.

3. "Collares de perlas" manifestacin de los bronquios llenos de
moco o pus (Imagen 6).

192

Imagen 6. Collares de perlas.

4. Sombras lineales en rieles de ferrocarril cuando las
bronquiectasias estn orientados en sentido horizontal.

193



CAPTULO
XIV










Radiologa de las atelectasias












































194
Para efectos de este texto se reconoce la atelectasia como un
sndrome radiolgico primario producido por prdida del aire de un
subsegmento, segmento, lbulo o todo un pulmn, debido a
obstruccin del bronquio correspondiente, la llamada atelectasia por
reabsorcin.

Otros tipos de atelectasias han sido descritas:

1. La atelectasia pasiva del parnquima debido a lquido o aire en
el espacio pleural.
2. Se denominarn atelectasias por compresin aquellas que
ocurren por presencia de bullas o masas que ejercen tal efecto
sobre el parnquima pulmonar sano.
3. Las atelectasias debidas a fibrosis del parnquima secundarias
a una enfermedad inflamatoria se denominan atelectasias por
cicatrizacin, en ellas no hay obstruccin bronquial, el grado
de prdida de volumen es mucho mayor, hay cambios
bronquiectsicos en el lbulo comprometido y no se puede
demostrar patologa pleural o de la pared del trax. El llamado
sndrome del lbulo medio es un buen ejemplo de atelectasia
por cicatrizacin.
4. Por ltimo, la atelectasia que ocurre debida a prdida del
surfactante pulmonar como sucede en las neumonas se conoce
como atelectasia adhesiva.

En la atelectasia se pierde el aire del parnquima y no es
reemplazado por otra sustancia como sucede en la consolidacin
parenquimatosa. De aqu, que el hallazgo fundamental de la
atelectasia es la prdida del volumen. En general, las sombras de
las atelectasias se extienden desde la pared torcica hacia el hilio
pulmonar, pues los lbulos dependen en su aireacin y circulacin
195
del hilio. Las cisuras rotan tambin con el eje centrado en el hilio
pulmonar.

Los principales hallazgos radiolgicos son: aumento de la densidad
local (opacidad sin broncograma areo) y los marcadores de prdida
de volumen: desplazamiento de las cisuras (nico signo directo en las
lesiones lobares o segmentarias), elevacin del hemidiafragma,
aproximacin de las costillas, hiperinsuflacin del pulmn residual
demostrada por disminucin del flujo vascular pulmonar,
desplazamiento del mediastino hacia el lado colapsado y elevacin o
descenso de los hilios. En las atelectasias superiores hay una mayor
desviacin de la trquea y en las atelectasias inferiores predomina la
desviacin del corazn y la elevacin del hemidiafragma.

La forma que adopta la cisura tiene inters en la diferenciacin de las
opacidades pulmonares con patrn lobar o segmentario. Cuando la
cisura se encuentra abombada (concavidad mirada desde el rea
afectada o convexidad vista desde el pulmn residual sano),
representa una lesin que aumenta el volumen del lbulo o
segmento, neumona por ejemplo. Pero si la cisura se encuentra
deprimida (convexidad mirada desde el rea afectada o concavidad
vista desde el pulmn residual sano) se sospecha disminucin de este
volumen, atelectasia por ejemplo. Una excepcin a la forma de la
cisura en el diagnstico de atelectasia por obstruccin bronquial, se
presenta en aquellos casos en que el lbulo obstruido se llena
progresivamente de moco, mostrando signos de ganancia de
volumen. Este cuadro suele denominarse "lbulo ahogado" y su
implicacin clnica no es distinta a la de la atelectasia simple.

El signo de la silueta (Imagen 1) se define como la prdida de un
contorno que es claramente visible en las placas normales y que
indica que el proceso patolgico est en contacto fsico con esa
196
estructura, interrumpiendo la nitidez de su perfil. De hecho las
estructuras torcicas ms densas como los hemidiafragmas, la pared
torcica y el corazn y los grandes vasos pueden ser visualizados
porque el aire se comporta como un medio de contraste. Si este aire
desaparece, se pierde la nitidez del contorno por el demarcado. El
signo de la silueta ayuda a la localizacin radiolgica de las lesiones
pulmonares. Aquellas que producen signo de silueta con la sombra
cardiaca suelen tener una localizacin anterior y las que no lo hacen
estarn situadas en la parte posterior.


Imagen 1. Signo de la silueta.

Cerca de la mitad superior del perfil derecho del mediastino (lo que
corresponde a la vena cava superior y al tronco braquioceflico
venoso derecho) estn contrastados por el lbulo superior derecho,
la mitad inferior del perfil derecho del mediastino (o sea la parte que
conforma la aurcula derecha) se aprecia gracias al aire que contiene
197
el lbulo medio. Todo el perfil izquierdo del mediastino est dibujado
por el lbulo superior izquierdo. Su mitad superior (arteria subclavia
izquierda, arco artico y arteria pulmonar) por el lbulo superior
propiamente dicho (segmentos I-II, III) y su mitad inferior, es decir,
lo que corresponde al ventrculo izquierdo, est contrastado por el
aire de la lngula. El hemidiafragma derecho est contrastado en su
parte anterior por el lbulo medio y en su parte posterior por el lbulo
inferior derecho, este hemidiafragma se ve completo. El
hemidiafragma izquierdo se ver incompleto, pues su imagen se
pierde en su parte anterior, opacada por la sombra cardiaca. El
hemidiafragma izquierdo est dibujado en su totalidad por el lbulo
inferior izquierdo.


El signo de la silueta (Imagen 2) ensea, entonces, que cuando se
pierde una parte del contorno cardaco, est afectado el lbulo o
segmento o pulmn que lo contrasta. Por ejemplo, si se pierde la
nitidez de la aurcula derecha se debe sospechar una lesin del lbulo
medio, no necesariamente una atelectasia, pues toda lesin que haga
desaparecer el aire de un lbulo o segmento dar prdida del
contorno de la silueta cardiovascular o de los hemidiafragmas. Es
aventurado definir la localizacin de una lesin slo por la prdida del
contorno del hemidiafragma en una radiografa PA, dada la gran
variabilidad en el perfil de esta estructura. Los hallazgos radiolgicos
de las atelectasias dependen de su magnitud y sern plenos en los
procesos bien establecidos e incipientes e incompletos en aquellos
que apenas se inician.

198

Imagen 2. Signo de la silueta. Prdida del perfil de la aurcula derecha por
atelectasia del lbulo medio.

La atelectasia del lbulo superior derecho (Imgenes 3, 4, 5 y 6)
origina una sombra apical, radiopaca, sin broncograma areo, de
configuracin triangular que ocupa todo el vrtice pulmonar derecho.
El perfil inferior de esta opacidad es una lnea cncava, mirada desde
el pulmn residual sano y que representa la elevacin de la cisura
menor. Cuando es antigua puede formar una lengeta haciendo
cuerpo con el perfil derecho del mediastino, a veces tan sutil que es
difcil diferenciarla del perfil mediastnico normal. En la proyeccin
lateral mantiene su forma triangular con el vrtice de la opacidad en
el hilio pulmonar y la base en la periferia (en el vrtice del
hemitrax), proyectndose sobre la parte media del mediastino,
adoptando la forma de una V, la cual, como ya se entender,
tendr formada su rama anterior por la cisura menor que se ha
elevado y la rama posterior por la parte posterior de la cisura mayor
que habr ascendido, dada la prdida de volumen del lbulo
superior. En las atelectasias avanzadas no es posible la identificacin
de esta sombra en la proyeccin lateral. La trquea estar desviada
hacia la derecha, pero el desplazamiento del corazn y de otras
estructuras inferiores no ser tan evidente. La arteria pulmonar
(interlobar) se encuentra elevada originando lo que suele
199
denominarse elevacin del hilio pulmonar. Cuando la configuracin
de la cisura sufre un levantamiento en su extremo hiliar, se conforma
el llamado signo de la S de Golden, lo que indica atelectasia del
lbulo superior asociado a una masa del hilio que es la responsable
del aspecto inferior de esta S itlica.

Cuando la opacidad de un lbulo no es completa, significa que
algunos segmentos estn atelectsicos pero otros an reciben
ventilacin; este tipo de atelectasia se denomina segmentaria
(Imagen 7).




Imagen 3. Atelectasia del lbulo superior derecho. La cisura menor se encuentra
elevada. Hay una lnea menos ntida por debajo de la anterior que corresponde a la
parte alta de la cisura mayor. La cisura menor se ve mejor porque siendo anterior
est cerca de la placa, la cisura mayor se ve menos ntida porque siendo posterior
est alejada de la placa. Atelectasia del lbulo superior derecho. Carcinoma
broncognico. No se descuide, insista en estudiar la placa completa. Cal es el
hallazgo adicional ? Hay destruccin de costillas derechas que coinciden con la
opacidad (4, 5 y 6 arcos costales posteriores).

200

Imagen 4. Opacidad sin broncograma areo que borra la parte alta de la silueta
cardiovascular derecha. La cisura menor se encuentra muy elevada y adoptando
una forma cncava, dibujando el lmite inferior de la opacidad.








Imgenes 5 y 6. Es evidente una lesin opaca que ocupa todo el vrtice
pulmonar. La parte postero inferior de la opacidad es una lnea ntida determinada
por la parte posterior de la cisura mayor, la parte antero inferior est dibujada por
la cisura menor. Atelectasia del lbulo superior derecho.


201


Imagen 7. La opacidad del lbulo superior no es completa, lo que significa que
algunos segmentos estn atelectsicos pero otros an reciben ventilacin.
Atelectasia segmentaria del lbulo superior derecho.








Imagen 8. Atelectasia del lbulo superior derecho. Se presenta imagen cavitaria
que contiene en su interior una masa que corresponde a un aspergiloma.


202




Imagen 9. Atelectasia del lbulo superior derecho en un nio



Imagen 10. Atelectasia del lbulo superior derecho. Ntese la presencia de un
tubo endotraqueal. En los pacientes sometidos a ventilacin mecnica, el flujo de
gas produce un fenmeno de aspiracin (Venturi) del lbulo superior derecho que
origina este tipo de atelectasia.


La atelectasia del lbulo medio produce en la radiografa PA, por
signo de silueta, una prdida de la parte inferior de la silueta cardiaca
derecha en su porcin correspondiente a la aurcula derecha, que con
frecuencia es difcil de identificar y se puede dar por normal la
radiografa en esta proyeccin (Imagen 11).

203



Imagen 11. Atelectasia del lbulo medio. En la proyeccin PA lo nico notable - y
no es que lo sea tanto- es una prdida de la nitidez del perfil de la aurcula
derecha, que como ya lo sabemos nos habla de patologa del lbulo medio -por el
signo de la silueta-.



Si nunca debe olvidarse la doble proyeccin (PA y lateral) en el
estudio radiolgico del trax, esto es especialmente cierto en el
diagnstico de la atelectasia del lbulo medio. En la proyeccin
lateral se observa una opacidad triangular anterior, que se proyecta
sobre la silueta cardiaca, de vrtice hiliar y base perifrica, anterior,
por detrs del esternn (Imagen 12). El perfil superior de esta
opacidad ser producido por la cisura menor que por lo tanto est
situada en posicin ms baja. El perfil inferior estar conformado por
la parte anterior de la cisura mayor que se encontrar desplazada
hacia adelante y hacia arriba. En las atelectasias antiguas puede
producir nicamente una sombra lineal.

204

Imagen 12. En la proyeccin lateral es clara la presencia de una sombra
triangular con vrtice en el hilio pulmonar y base anterior, donde la cisura menor
y la parte anterior de la cisura mayor presentan un aspecto plano o cncavo
indicando prdida de volumen. Los otros signos de prdida de volumen faltan por
completo por ser el lbulo medio muy pequeo. Atelectasia del lbulo medio.

Ya sabemos que el apicograma (radiografa del trax en posicin
lordtica) puede ayudarnos en el diagnstico de esta atelectasia,
demostrando una sombra triangular de base interna y vrtice
externo. El lbulo medio est compuesto por 2 segmentos: el
segmento IV (superior o externo) que est en contacto con la cisura
menor y que es quien realmente la dibuja y el segmento V (inferior o
interno) en contacto con el perfil derecho del corazn y que es el que
permite la visualizacin de la aurcula derecha. Se anota este
concepto porque pueden aparecer lesiones segmentarias. Debe
comprenderse ya, que la atelectasia del segmento IV originar
opacidad que se pone en contacto con la cisura menor pero no
produce signo de silueta. La atelectasia del segmento V originar
signo de la silueta pero la cisura menor se observar contrastada con
aire por sus dos lados como en las radiografas normales.

El sndrome del lbulo medio corresponde a una atelectasia del lbulo
medio con bronquio permeable y la presencia de bronquiectasias de
las ramas bronquiales del lbulo medio. En su fisiopatogenia se
205
implica la obstruccin del bronquio lobar medio por adenopata, con
frecuencia de origen tuberculoso, que mantiene una prolongada
ausencia de ventilacin del lbulo con el desarrollo de dao bronquial
permanente. El sndrome del lbulo medio se presenta en este lbulo
y no en otros por diversas razones: 1. El drenaje linftico de la base
izquierda y de los lbulos inferior y medio derecho tiene una gran
confluencia en el rea del bronquio lobar medio. 2. El bronquio lobar
medio es el ms largo y delgado de los bronquios lobares. 3. El
bronquio lobar medio es horizontal. 4. En presencia de cisura menor
y parte anterior de cisura mayor completas, el lbulo medio no tiene
posibilidad de recibir aireacin colateral de otros lbulos. Si una
atelectasia del lbulo medio no cumple las premisas de bronquio
lobar medio permeable y bronquiectasias no ser un sndrome del
lbulo medio sino una atelectasia del lbulo medio que puede ser
debida a obstruccin por lesiones benignas o malignas.




Imgenes 13 y 14. Opacidad en relacin con el lbulo medio. Obsrvense las
cisuras abombadas, convexas, lo que seala ganancia de volumen. Neumona del
lbulo medio.


206
La atelectasia del lbulo inferior derecho (Imagen 15) origina en la
proyeccin PA una opacidad mal definida de la base derecha que no
borra la silueta cardiaca derecha. La cisura menor que en general
mantiene una posicin horizontal, se convierte en oblicua rotando
hacia la base, en sentido inverso a los punteros del reloj. En la
proyeccin lateral, al guardar una posicin posterior origina una
opacidad que hace menos visible la parte inferior de la columna, es
decir, se pierde el signo de ganancia de nitidez de la columna, y por
signo de silueta borra la parte posterior del hemidiafragma derecho.
Aunque no es lo usual, puede manifestarse como opacidad triangular
que se proyecta por detrs de la silueta cardiaca derecha originando
el llamado signo de tienda de campaa (Imagen 16) que es la
manifestacin ms frecuente de la atelectasia del lbulo inferior
izquierdo.



Imagen 15. Opacidad que se proyecta por detrs de la silueta cardiaca derecha,
de forma triangular -en tienda de campaa-. Se evidencian lesiones radiolcidas
en su interior, lo que indica que no se trata de una atelectasia por absorcin, sino
de una atelectasia asociada a bronquiectasias - atelectasia por cicatrizacin-.
Atelectasia del lbulo inferior derecho.


207

Imagen 16. Atelectasia del lbulo inferior izquierdo


Imagen 17. Opacidad que se proyecta por detrs de la silueta cardiaca derecha.
La opacidad es homognea sin la presencia de lesiones radiolcidas. El pulmn
derecho residual presenta disminucin del flujo vascular pulmonar lo que indica
sobredistensin del parnquima pulmonar aireado. Hay obstruccin del bronquio
del lbulo inferior. Atelectasia del lbulo inferior derecho en un nio con un cuerpo
extrao en las vas areas de tipo metlico visible en la luz de la trquea.

El bronquio fuente derecho da origen al bronquio lobar superior y,
despus, se contina en un bronquio comn que termina en el
bronquio lobar medio y en el bronquio lobar inferior derecho, llamado
el bronquio intermediario. Una lesin de cualquier naturaleza que
obstruya el bronquio intermediario producir atelectasia de los dos
lbulos aireados por l. A esta atelectasia se le denomina atelectasia
bilobar.
208


Imgenes 18 y 19. En la proyeccin PA hay una opacidad sin broncograma areo
que ocupa la base del hemitrax derecho. La opacidad borra la silueta cardiaca
derecha y la sombra del hemidiafragma derecho. En la visin lateral falta el signo
de ganancia de nitidez de la columna, pues esta pierde nitidez de arriba a abajo. La
opacidad se extiende tambin hacia adelante. En general la imagen tiene el
aspecto de una carpa de circo, sin bandern. El perfil posterior est dibujado por la
cisura mayor y el perfil anterior por la cisura menor. Ntese que slo es visible el
hemidiafragma izquierdo. El hemidiafragma derecho se encuentra perdido.
Atelectasia de los lbulos medio e inferior. Atelectasia bilobar. Obstruccin del
bronquio intermediario por un carcinoma broncognico.

La atelectasia del lbulo superior izquierdo (Imagen 20) origina una
opacidad del vrtice izquierdo que no suele ser completa por la
presencia en la parte posterior del segmento VI desplazado hacia
arriba y hacia adelante. Por signo de silueta borra la silueta cardiaca
izquierda.

Imagen 20. Atelectasia del lbulo superior izquierdo.
209
En la placa lateral (Imagen 21) se observar una cisura desplazada
hacia arriba y hacia adelante y una opacidad en forma de banda que
mantiene una posicin retroesternal, lo cual origina una diferencia de
densidades entre el espacio precardaco y el espacio retrocardiaco,
que en las radiografas normales son igualmente radiolcidos. El
lbulo superior izquierdo propiamente dicho (segmentos I-II y III)
origina una opacidad superior que borra la parte alta de la silueta
cardaca y la atelectasia de los segmentos lngulares (IV y V) origina
una opacidad de localizacin ms inferior que borra la silueta cardaca
izquierda en su porcin inferior. La radiologa en la placa lateral de
la atelectasia de la lngula simula la atelectasia del lbulo medio con
la diferencia que, aunque muestra un borde inferior ntido por la
presencia de la parte anterior de la cisura mayor, no presenta borde
superior ntido por la ausencia lgica de la cisura menor en el lado
izquierdo, que s contrasta ntidamente el borde superior del lbulo
medio.


Imagen 21. Se encuentra una opacidad retroesternal que est por delante de
una lnea que se dirige de arriba hacia abajo y un poco de atrs hacia adelante. La
lnea corresponde a la cisura mayor que est desplazada de su localizacin usual.
La opacidad corresponde al lbulo atelectsico. Atelectasia del lbulo superior
izquierdo. Carcinoma broncognico. Recuerde: el desplazamiento de las cisuras es
el nico marcador directo de prdida de volumen.

210


Imagen 22. Se presenta una opacidad mal definida del hemitrax izquierdo. La
opacidad borra por completo el perfil izquierdo de la silueta cardiovascular. Se
pueden ver parte del arco artico y la aorta descendente que estn localizadas en
la parte posterior del trax. La lesin origina signos de prdida de volumen: signo
de columna desnuda, elevacin del hemidiafragma izquierdo, estrechamiento de
los espacios intercostales ipsilaterales y desviacin de la trquea. Atelectasia del
lbulo superior izquierdo. El aire visible en el vrtice corresponde al segmento VI
del lbulo inferior que llena el vrtice dada la atelectasia del lbulo superior.
Carcinoma broncognico.







Imgenes 23 y 24. Atelectasia del lbulo superior izquierdo. En este caso la
cisura mayor no aparece recta sino festoneada.


211

Imgenes 25 y 26. Atelectasia





Imagen 27. Atelectasia de los segmentos I-II, III, sin atelectasia lingular. Por
esta razn no es visible la parte alta de la silueta cardaca izquierda pero es
claramente observable el perfil del ventrculo izquierdo. Atelectasia cicatricial.



La atelectasia de lbulo inferior izquierdo (Imagen 28) se observa
como una opacidad de la base izquierda que se proyecta por detrs
de la silueta cardiaca, originando una lnea como en "tienda de
campaa" y que, en la proyeccin lateral, borra la nitidez de la
212
columna en su parte inferior y borra el perfil posterior del
hemidiafragma izquierdo.


Imagen 28. Detrs del corazn aparece una opacidad triangular con el aspecto de
tienda de campaa. Atelectasia del lbulo inferior izquierdo. Ntese que la arteria
pulmonar izquierda se encuentra descendida y en posicin inferior a la arteria
pulmonar derecha, lo que siempre debe considerarse hallazgo anormal. Carcinoma
broncognico.

La atelectasia completa de un pulmn (Imgenes 29 a 33) originar
hemitrax opaco del lado afectado con avanzados marcadores de
prdida de volumen. A veces, es posible identificar la amputacin
sbita de la columna de aire del bronquio comprometido si se observa
con cuidado cuando se proyecta sobre la sombra del mediastino.
Cuando se presenta opacidad completa de un hemitrax sin evidencia
ni de ganancia ni de prdida de volumen habr que tener como una
buena posibilidad la asociacin de atelectasia pulmonar completa
acompaada de derrame pleural.

Hallazgo frecuente en las atelectasias es la presencia de lquido en la
cavidad pleural, debido probablemente a aumento de la negatividad
de la presin intrapleural o a una disminucin del rea de intercambio
lquido dada la disminucin de la extensin de la superficie pleural
visceral.

213
La causa ms frecuente de atelectasia es el carcinoma broncognico.
Otras causas son los tumores benignos, los cuerpos extraos y los
tapones de moco. Los pacientes sometidos a ventilacin mecnica
presentan con frecuencia atelectasia del lbulo superior derecho que
se origina en un efecto de succin que ejerce la columna de aire
impulsada por el ventilador al pasar por un orificio bronquial que
forma un ngulo recto con el bronquio fuente derecho.

Cuando se encuentran signos avanzados de prdida de volumen de
un pulmn pero no hay radiopacidad absoluta sino que se encuentran
en su interior espacios areos, se tratar de bronquiectasias difusas
del pulmn, lo que con frecuencia se denomina fibrotrax y que suele
significar lesiones residuales de tuberculosis, pero que pueden ser
bronquiectasias que tengan cualquier otro origen.




Imagen 29. Opacidad completa del hemitrax derecho, sin broncograma areo,
con marcadores de prdida de volumen: desviacin de la trquea, desplazamiento
del mediastino hacia la opacidad, estrechamiento de los espacios intercostales.
Atelectasia del pulmn derecho. La atelectasia est producida por obstruccin del
bronquio fuente derecho secundaria a un carcinoma broncognico.

214


Imagen 30. Opacidad completa del hemitrax izquierdo, sin broncograma areo y
con marcadores de prdida de volumen: desviacin del mediastino,
estrechamiento de los espacios intercostales, elevacin del hemidiafragma
izquierdo. Atelectasia del pulmn izquierdo. Carcinoma broncognico.





Imagen 31. Opacidad del hemitrax izquierdo con la presencia de imgenes
areas en su interior. Hay marcadores avanzados de prdida de volumen,
desplazamiento del mediastino, signo de columna desnuda, estrechamiento de los
espacios intercostales, notable desviacin de la trquea. Atelectasia del pulmn
izquierdo. La atelectasia es de tipo cicatricial, con presencia de bronquiectasias
que explican las imgenes areas. No hay obstruccin bronquial. Secuelas de
tuberculosis pulmonar

215



Imagen 32. Opacidad del hemitrax derecho con marcadores de prdida de
volumen. Ntese la presencia de un tubo endotraqueal. Intubacin monobronquial
que origina atelectasia.



Imagen 33. Opacidad del hemitrax derecho originada en una atelectasia
pulmonar producida por tapones de moco en un paciente sometido a ventilacin
mecnica.

216



CAPTULO XV










Radiologa del derrame
pleural












































217

El espacio pleural es una cavidad virtual formada entre la pleura
visceral y la pleura parietal. Contiene una cantidad mnima de lquido
que tapiza, en una muy delgada capa, la totalidad de la superficie
para facilitar el desplazamiento del pulmn durante los movimientos
respiratorios, a la vez que por la tensin superficial generada,
mantiene en contacto el pulmn con la pared del trax, lo cual facilita
la sincrona de los movimientos respiratorios. Sin embargo, a pesar
de su pequeo volumen, la produccin de este lquido es abundante y
constante pero se logra un cantidad estable debido a mecanismos
que compensan la produccin y la absorcin.

La pleura parietal est sometida a la circulacin sistmica (arterias
intercostales, arteria mamaria interna) mientras que la pleura visceral
est irrigada por el sistema de la arteria pulmonar de presin mucho
menor (aunque tambin recibe irrigacin de las arterias bronquiales).
Las presiones oncticas son similares y hay una presin a favor del
flujo de la pleura parietal a la visceral facilitada, adems, por la
presin negativa intrapleural. La sumatoria de estas diferentes
presiones permite un transporte permanente de lquido de la pleura
parietal al espacio pleural y de all a la pleura visceral, de donde ser
transportado a travs de los mecanismos de drenaje linftico del
pulmn.

Las lesiones que comprometen la pleura (empiema, derrame pleural
maligno, compromiso por enfermedades sistmicas) originarn
derrame pleural de tipo exudado. Las entidades que trastornan los
mecanismos de produccin (aumento de la presin en el circuito
mayor, disminucin de la presin onctica, aumento de la
permeabilidad capilar) originarn derrames pleurales de tipo
transudado. Todos los derrames clasificados como exudados -con
218
excepcin de los empiemas bacterianos - debern someterse a
biopsia de la pleura.

La diferenciacin entre exudados y trasudados se hace por el
laboratorio mediante la medicin de protenas, deshidrogenasa
lctica, colesterol y glucosa, o por la relacin entre las
concentraciones pleurales y plasmticas de estas mismas sustencias.

La pleura parietal se refleja en la cara inferior de la primera y
segunda costillas (que estn orientadas en sentido horizontal), lo que
origina en las radiografas PA una lnea que sigue el borde inferior de
estas costillas y es llamada la lnea pleural satlite de la primera y
segunda costillas. No debe confundirse con engrosamiento de la
pleura. La pleura visceral se visualiza en las cisuras donde existe aire
de ambos lados. Las cisuras pueden ser incompletas y existir
comunicacin pulmonar entre los lbulos que las forman. Esto explica
la diseminacin de algunas enfermedades que tpicamente tienen
distribucin segmentaria o lobar del rea comprometida a otros
lbulos y segmentos, a travs de la cisura incompleta dificultando su
interpretacin radiolgica. Las cisuras no son rectas, sino que
describen ondas que hacen difcil su visualizacin completa en una
proyeccin nica. La cisura oblicua o mayor, corta el pulmn desde
la tercera o cuarta vrtebra dorsal y de atrs hacia adelante y de
arriba hacia abajo, hasta la unin condro costal de la sexta costilla
originando los lbulos superior e inferior. Vista en posicin lateral
tiene la forma de una hlice de avin. Al lado derecho la cisura
horizontal o menor corre desde la axila hasta el cuarto cartlago
costal originado el lbulo medio. Existen algunas cisuras accesorias
una de las cuales es la cisura de la cigos situada en el lbulo
superior derecho describiendo una lgrima, es decir, una lnea fina
que termina en una estructura redondeada. La lnea de la lgrima
est formada por las hojas pleurales que arrastra la cigos para
219
formar el lbulo accesorio que son 2 hojas parietales y 2 hojas
viscerales, y la gota de la lgrima, como tal, es la sombra del cayado
de la cigos mayor en su localizacin usual. Por la presencia de 4
hojas pleurales el lbulo de la cigos siempre aparece ms opaco que
los dems lbulos lo cual no implica, por fuerza, patologa
parenquimatosa de esta porcin del pulmn (Imagen 1).


Imagen 1. Imagen lineal en el vrtice derecho que se dirige de arriba hacia abajo
y que termina en una "lgrima", en el sitio correspondiente al cayado de la cigos
mayor. Lbulo de la cigos.

El estudio de la posicin y de la forma de las cisuras es fundamental
en el diagnstico de las enfermedades pulmonares. Las cisuras
mayores por ser hojas extendidas de arriba hacia abajo y de atrs
hacia adelante, manteniendo una posicin oblicua, no originan en la
proyeccin PA una densidad radiolgica que las haga visibles, pero si
lo hacen en la proyeccin lateral. La cisura menor que es horizontal
puede ser observada, en un gran nmero de casos, tanto en la
proyeccin PA como en la proyeccin lateral. En la proyeccin PA es
visible en el 60% de las radiografas normales del trax. Los
desplazamientos de las cisuras se encuentran en las atelectasias
lobares siguiendo al lbulo atelectsico y es el nico signo directo y
220
confiable de prdida de volumen. La cisura suele describir una lnea
convexa mirada desde la opacidad, si esta es originada por una
atelectasia, pero la describir cncava si hay aumento del volumen
del lbulo como lo hacen las neumonas.


El derrame pleural es la coleccin de lquido, sangre, pus o linfa
entre la pleura parietal y la pleura visceral o entre las hojas de la
pleura visceral a nivel de las cisuras. Estos derrames pueden moverse
libremente (derrames libres) o estar fijos por adherencias de las
hojas pleurales (tabicados, encapsulados o enquistados).


El derrame pleural libre (tpico) se caracteriza por opacidad, sin
broncograma areo, que dibuja en su parte superior una lnea de
menisco (Imagen 2). Se necesitan hasta 250 mL para que el derrame
pleural produzca borramiento del ngulo costofrnico. Cuando su
volumen es suficiente, origina marcadores de aumento de volumen
del hemitrax comprometido. La proyeccin lateral es til en la
confirmacin de pequeos derrames, donde se evidencian hallazgos
similares, borrando el ngulo costofrnico posterior y en los derrames
mayores un menisco anterior y un menisco posterior dando una
opacidad en forma de carpa de circo que suele producir una
prolongacin en forma de cola de ratn o de bandera de carpa de
circo al proyectarse el lquido pleural a travs de la cisura mayor
(Imagen 3).

221

Imagen 2. Se observa opacidad sin broncograma areo, con lnea de menisco,
borra el ngulo costo-frnico y en este caso, donde el derrame es voluminoso,
todo el perfl del hemidiafragma derecho. Es frecuente el hallazgo de signos de
ganancia de volumen. Derrame pleural libre. Pleuresa serofibrinosa de origen
tuberculoso.



Imagen 3. Doble menisco anterior y posterior. Hay un derrame intercisural. La
opacidad en su conjunto tiene el aspecto de carpa de circo. Derrame pleural
libre.

Las colecciones lquidas intercisurales pueden localizarse en la cisura
menor, en la cisura mayor o en ambas. Cuando se localizan en la
cisura menor, producen en la proyeccin PA una opacidad
redondeada que se aproxima a la forma de un "platillo volador" o de
222
un "tabaco habano", pues se contina hacia los lados con la cisura
misma, pero no llega a borrar la silueta cardiaca derecha (no hace
signo de la silueta). La proyeccin lateral confirma la localizacin de
la opacidad y con frecuencia demuestra que esta se continua
linealmente hacia atrs a lo largo de la mitad posterior de la cisura
mayor ("signo de cola de ratn") (Imagen 4). Este derrame se asocia
con frecuencia a insuficiencia cardiaca y a otros transudados y suele
desaparecer con el tratamiento mdico, razn de llamarlo tumor
fantasma o tumor evanescente (Imgenes 5, 6 y 7). Pacientes con tal
cuadro son, con alguna frecuencia, remitidos con la posibilidad
diagnstica de carcinoma broncognico o tumor metastsico.



Imagen 4. Opacidad con signo de cola de ratn que representa un derrame
intercisural de la parte anteroinferior de la cisura mayor. Tambin hay lquido en la
cisura menor.



223

Imagen 5. Se presenta una doble opacidad en el hemitrax derecho: una ms
tenue con forma de rin y de mayor tamao, y una ms densa con aspecto de
masa, ms pequea. La primera representa la visin PA de un derrame de cisura
mayor y la segunda la imagen de un derrame de cisura menor. Es evidente un
derrame pleural libre derecho, cardiomegalia y otros signos de hipertensin arterial
pulmonar venocapilar. La radiografa lateral confirma los hallazgos. Derrame
pleural asociado a insuficiencia cardiaca. Cuando slo aparece el derrame de
cisura menor, se constituye en el llamado tumor fantasma o tumor
evanescente porque teniendo aspecto tumoral, desaparece al mejorar la falla
cardiaca.


Imgenes 6 y 7. Tumor fantasma o tumor evanescente. Derrame intercisural de
cisura menor. Insuficiencia renal crnica.

Las colecciones lquidas situadas en la cisura mayor demuestran en
la proyeccin PA una opacidad mal definida que adopta la forma de
224
un rin (o de un frjol) con la escotadura hacia la parte interna. En
la proyeccin lateral describe el llamado "signo del infinito", o sea, un
8 alargado en posicin oblicua de arriba hacia abajo y de atrs hacia
adelante.


Los derrames de cisura mayor y cisura menor pueden coexistir dando
una imagen combinada en ambas proyecciones. Vale decir una
opacidad en forma de rin, ms tenue, y en su parte media otra
opacidad, ms densa, de aspecto tumoral.


El derrame pleural subpulmonar, es un derrame que aumenta de
volumen pero que mantiene su posicin debajo del pulmn (de hecho
todos los derrames pleurales guardan inicialmente esa localizacin).
En la radiografa PA da la apariencia, a primera vista, de un
hemidiafragma elevado. Las claves diagnsticas diferenciales entre el
hemidiafragma elevado y el verdadero derrame subpulmonar sern:

1. La parte ms alta del hemidiafragma elevado coincide con el
punto medio del hemidiafragma. En el derrame subpulmonar
este domo se encuentra lateralizado y describe en su conjunto
la imagen de un hombro (signo del hombro) (Imagen 8).




225

Imagen 8. Signos de derrame pleural libre izquierdo. En el hemitrax derecho el
hemidiafragma parece estar elevado pero si se mira en detalle tiene el signo del
hombro, es decir, el domo no se encuentra en la parte media sino en la parte
externa. El flujo vascular pulmonar no avanza ms all de la opacidad. Derrame
pleural subpulmonar.

2. En el hemidiafragma elevado es posible ver flujo vascular
pulmonar a travs de la opacidad pues el pulmn yace por
delante y por detrs de l. El derrame subpulmonar desplaza el
pulmn en su totalidad y, es claro, que no se podr ver flujo
vascular ms all de la opacidad.
3. Si el derrame subpulmonar es izquierdo la distancia entre la
lnea que semeja el hemidiafragma y el fundus gstrico
estar aumentada.
4. La lnea descrita en la proyeccin lateral es tambin til. En
lugar de la curva de hemidiafragma se encuentra una lnea
quebrada que seguida de atrs hacia adelante muestra un
primera ascenso lento, luego una meseta y por ltimo una
cada rpida que coincide con su cruce con la cisura mayor, sitio
en el cual se puede evidenciar lquido que asciende por dicha
cisura. Esta morfologa es conocida con el nombre de signo del
peon de Gibraltar.
5. La verdadera elevacin del hemidiafragma tiene como causas la
eventracin y la parlisis diafragmtica por lesin del nervio
frnico (Imagen 9).
226



Imagen 9. Parlisis diafragmtica derecha en un recin nacido.

La radiografa del trax en decbito lateral con rayo horizontal es una
proyeccin til en el diagnstico de derrames pleurales pequeos y
en la diferenciacin de engrosamientos y derrames pleurales. Los
derrames pleurales se desplazan en esta posicin, mientras los
engrosamientos pleurales permanecen inmviles. Permite visualizar
derrames de 25-50 mL. De esta manera se diagnostica, tambin, el
derrame subpulmonar. Para este propsito la radiografa se efecta
acostando el paciente sobre el lado sospechoso del derrame sobre un
colchn de espuma para evitar el choque de los rayos X con el borde
de la mesa, levantando la pelvis con una almohada, centrando el rayo
en el hemitrax sospechoso y tomando la placa en espiracin.
Aparecer una lnea radiopaca localizada entre la parte interna de la
reja costal y el parnquima pulmonar. La radiografa en decbito
lateral con rayo horizontal pero con el paciente yaciente sobre el lado
sano, permite el desplazamiento del lquido hacia el receso pleural
mediastnico y, as, se podr evaluar la calidad del parnquima
pulmonar subyacente, oscurecido por el lquido libre en la cavidad
pleural.

227
Las colecciones pleurales tabicadas, originadas en procesos
inflamatorios que producen adherencia pleural precoz, tienen
caractersticas radiolgicas que difieren mucho del derrame pleural
libre. A veces, se presentan como opacidades que se localizan sobre
el perfil de la pared del trax presentando un ngulo superior obtuso
y un ngulo inferior agudo dando el signo que se ha llamado de la
gota de lluvia que corre por el vidrio de la ventana (Imagen 10).


Imagen 10. Los derrames pleurales pueden tabicarse. En ocasiones presentan
esta morfologa que recuerda las lesiones extrapleurales, pero uno de sus ngulos,
el superior, es obtuso y el otro, el inferior, es agudo. Este hallazgo se ha descrito
de manera romntica como: la gota de lluvia que corre por el vidrio de la
ventana. Empiema tabicado.

Con mucha frecuencia los derrames pleurales tabicados se presentan
como opacidades que en la proyeccin PA son mal definidas pero que
permitiendo ver ntidamente el perfil cardiovascular se consideran
que estn localizadas en la parte posterior. En la proyeccin lateral
estn situados en la porcin postero-inferior del trax describiendo en
conjunto con la columna vertebral la forma de una D invertida (signo
de la D invertida) (Imgenes 11, 12 y 13). Estas colecciones
pleurales tabicadas suelen ser empiemas que, por originar una
reaccin inflamatoria pleural intensa, producen adherencias pleurales
precoces y, por tanto, tabicamiento.

228

Imagen 11. Derrame tabicado posterior. Signo de la D invertida.



Imgenes 12 y 13. Opacidad de la base del hemitrax derecho, sin bordes
definidos, no presenta broncograma areo; los espacios intercostales que coinciden
con ella estn ensanchados, no hay prdida de la silueta cardiaca izquierda. Esta
imagen es muy difcil de definir. La situacin se aclara en la radiografa en posicin
lateral en la que se encuentra una opacidad posterior de bordes bien definidos,
recordando la figura de un D invertida. Derrame (empiema) tabicado posterior
asociado a neumona. La gran mayora de los derrames tabicados posteriores
corresponden a empiemas

En la radiografa en decbito supino los hallazgos radiolgicos del
derrame pleural libre sern opacidad difusa del hemitrax
comprometido, borramiento de la sombra del diafragma por "signo de
silueta", menisco en el ngulo costo frnico, opacidad apical y
acentuacin de la cisura menor en los derrames derechos.

229
La coexistencia de derrame pleural y aire originar un nivel
hidroareo que se denominar genricamente hidro-neumotrax.


Imagen 14. Neumotrax bilateral. Niveles hidroareos bilaterales. Presencia de
neumatoceles bilaterales. Pioneumotrax bilateral. Neumona por estafilococo.

Considerando que el "hidro" puede ser pus, sangre, linfa o lquido
pleural transudativo, estos niveles hidro areos aparecen tanto en los
derrames pleurales libres o en los tabicados. En este ltimo caso la
diferenciacin entre un empiema tabicado con nivel hidroareo
intrapleural y un absceso pulmonar o cualquier otro nivel hidroareo
intraparenquimatoso, tiene la mxima importancia desde el punto de
vista teraputico.

Para diferenciar nivel hidroareo intraparenquimatoso de nivel hidro
areo intrapleural, son tiles los siguientes tres datos:

1. La longitud del nivel hidroareo intraparenquimatoso no cambia
en las distintas proyecciones (PA, lateral u oblicua), mientras
que el aspecto es bastante distinto, de una proyeccin a otra,
en los niveles localizados en la pleura.
2. Los bordes de los niveles intraparenquimatosos, en especial el
de los abscesos, que son los niveles intrapulmonares ms
230
frecuentes, son irregulares debido a que estn constituidos por
parnquima pulmonar necrtico mientras que los bordes del
nivel pleural suelen ser delgados y ntidos, pues su lmite es la
pleura.
3. El nivel hidroareo suele estar localizado en la parte media de
la opacidad si se trata de un nivel intraparenquimatoso y en la
parte alta de la opacidad si se trata de un nivel hidroareo
intrapleural.

Cuando un derrame pleural coexiste con una pleura engrosada de
aspecto nodular deben considerarse como posibilidades diagnsticas
el mesotelioma pleural o el derrame pleural asociado a metstasis a
la pleura, bien producidas por una lesin neoplsica pulmonar o por
metstasis originadas en otros rganos.

En la T.A.C. las cisuras aparecen como bandas avasculares o como
verdaderas sombras lineales y su identificacin es importante para la
localizacin anatmica de las lesiones, en los diferentes lbulos. Este
aspecto avascular se debe a que el flujo sanguneo en la periferia de
los lbulos es menor. La cisura menor se presenta como un rea
avascular triangular u ovoide denominada la "ventana media
pulmonar derecha". Si la orientacin de las cisuras con relacin al
corte axial es ms perpendicular podrn reconocerse como lneas
slidas.

Para el diagnstico de derrame pleural asociado a atelectasia puede
decirse que si se presentan signos de atelectasia pulmonar completa,
pero faltan los marcadores de prdida de volumen, el diagnstico
ser atelectasia pulmonar acompaada de derrame pleural. En la
T.A.C. la diferenciacin es sencilla pues se configuran sombras de
diferentes densidades y, en especial, despus de la inyeccin de un
bolo de medio de contraste.
231


Imagen 15. T.A.C. del trax. Empiema tabicado posterior.

232



CAPTULO
XVI










Ndulo pulmonar solitario












































233
Se denomina ndulo pulmonar solitario (N.P.S.) a una lesin
pulmonar, radiopaca, con densidad de tejidos blandos, nica (pero
que puede tener pequeas lesiones nodulares satlites), con
cualquier tipo de contorno bien sea liso, festoneado o espiculado,
redonda u elptica, rodeada de parnquima pulmonar sano, que tiene
un dimetro inferior a 3 centmetros, presenta bordes ntidos, no se
acompaa de neumona o atelectasia, no tiene adenopatas satlites y
es claramente visible en 2 proyecciones radiolgicas (PA y lateral, PA
y oblicua, oblicua y lateral). Puede estar calcificado o cavitado y
cuando est en contacto con la pleura deben ser evidentes por los
menos 2/3 de su contorno.

Es observado en el 1% el 2% de las radiografas del trax.

El temor en el N.P.S. es su probabilidad de ser un carcinoma
broncognico. La posibilidad de practicar una reseccin de la lesin
en estos estados precoces, mejora el pronstico.

Si la lesin es mayor de 3 centmetros aumenta su probabilidad de
ser una lesin maligna y es prudente clasificarla como masa.

El tiempo de doblaje de las lesiones malignas vara entre 1 y 16
meses, mientras que tiempos de doblaje menores de 20 das o
mayores de 2 aos son indicativos de benignidad.

El borde ntido es compatible con lesiones benignas, mientras que el
borde espiculado ("corona radiata", "corona maligna") se presenta,
con mayor frecuencia, en las lesiones malignas, hasta en el 94% de
los casos. La lobulacin tambin puede indicar neoplasia pero es
mucho menos especfica.

234
El tipo de calcificacin orienta sobre la posible causa del ndulo. La
calcificacin en nido central, llamado en "ojo de buey", en diana o
en sombrero mejicano y aquellas en moteado difuso inducen a
pensar en lesiones granulomatosas, en especial en lesiones de origen
tuberculoso. La calcificacin en "bulbo de cebolla" se presenta en el
histoplasmoma. Cuando la calcificacin adquiere la forma de
palomita de maz ("crispeta", pop corn"), la lesin corresponde a
un hamartoma pulmonar. La calcificacin excntrica puede ser una
muestra de malignidad, pues lesiones cicatrizadas y calcificadas
podran dar orgen a un adenocarcinoma broncognico ("scar cancer"
o cncer en cicatriz). Las lesiones con ndices de atenuacin mayores
de 200 unidades Hounsfield en la T.A.C. del trax se consideran
calcificadas y benignas pero debe tenerse siempre en mente que los
ndices de atenuacin prestan un dudoso papel en la decisin del
carcter de benignidad o malignidad de las lesiones pulmonares.
Aquellos ndulos que incrementan en 15 unidades Hounsfield o ms
su atenuacin con la inyeccin del medio de contraste son
sospechosas de malignidad. De todas maneras, aunque la radiologa
es invaluable en la deteccin del ndulo, su papel en la decisin de la
benignidad o malignidad es muy limitado.

235

Imagen 1. Tipos de calcificacin en los ndulos pulmonares.


Imagen 2. Se encuentra una lesin redonda con densidad de tejidos blandos que
se proyecta por debajo de la clavcula izquierda. Su centro es ms radio-opaco
demostrando la presencia de calcificaciones. La lesin es nica y est rodeada de
parnquima pulmonar normal. Ndulo pulmonar solitario calcificado.
236

Imagen 3. Es evidente una lesin de densidad de tejidos blandos, redondeada, sin
calcificaciones, localizada en el vrtice derecho. Un poco a su izquierda hay una
segunda lesin, pequea. La presencia de esta segunda lesin satlite no
descarta el diagnstico de ndulo pulmonar solitario. En el apex pulmonar derecho
se encuentran mltiples calcificaciones que tampoco permiten clasificar la lesin
como ndulos pulmonares mltiples porque son calcificaciones y no lesiones con la
densidad de los tejidos blandos. Sin embargo, la presencia de una imagen
mediastinal -paratraqueal derecha- sospechosa de adenopatas hiliares hace
necesario descartar la imagen como de ndulo pulmonar solitario. Carcinoma
broncognico de clulas pequeas con presencia de adenopatas mediastnicas.



Imagen 4. Ndulo pulmonar solitario indeterminado en la base derecha.

237


Imagen 5. Algunas veces, los ndulos pulmonares solitarios son difciles de ver.
Trate de encontrar un NPS en esta radiografa!. No se declare vencido muy rpido.
Hay un N.P.S. que se proyecta sobre el extremo interno de la clavcula izquierda.



Imagen 6. La radiografa tomada al paciente anterior con los brazos levantados
hace el ndulo ms fcilmente visible.


Los ndulos en personas menores de 35 aos son casi siempre
benignos pero en mayores de 50 aos la mitad de los ndulos podran
ser un carcinoma broncognico.

La cavitacin no ayuda en el diagnstico diferencial entre benignos y
malignos. Las lesiones cavitadas son con frecuencia benignas, pero
algunos carcinomas broncognicos, en particular el carcinoma
escamo celular perifrico, suele cavitarse. Las lesiones satlites son
muy frecuentes en los granulomas pero pueden presentarse en el 1%
de los carcinomas.
238
Lesiones que pueden manifestarse como N.P.S. son el carcinoma
broncognico, lesiones tuberculosas o por hongos. Menos frecuentes
seran: carcinoma metastsico, neumona organizada (neumona
redonda), hematoma, quiste broncognico, adenoma bronquial,
malformacin arteriovenosa, secuestro pulmonar, ndulo necrobitico
secundario a artritis reumatoidea o a granulomatosis de Wegener,
linfoma y pseudotumor inflamatorio.

Los ndulos pulmonares mltiples son casi siempre metastsicos. Se
hacen ms sopechosos si son bilaterales y predominan en las bases
pulmonares, donde es mayor la perfusin. Algunas excepciones a
esta aseveracin seran los ndulos reumatoides, la granulomatosis
de Wegener y algunas enfermedades por hongos como la
histoplasmosis. Cuando las lesiones nodulares se originan en
metstasis hematgenas suelen ser de diferente tamao, tienen
predileccin por las bases pulmonares y pocas veces se asocian a
adenopatas hiliares o mediastnicas. Las lesiones de las bases suelen
ser de mayor tamao y se van haciendo ms pequeas a medida que
se asciende en los campos pulmonares (imagen en soltada de
globos). Cuando se calcifican son hallazgo conclusivo de metstasis
de sarcoma osteognico.

Imagen 7. Ndulos pulmonares mltiples.

239
Si un N.P.S. no ha duplicado su tamao en 16 meses, la posibilidad
de un carcinoma broncognico es mnima. Las lesiones con tiempo
de doblaje inferior a un mes son usualmente inflamatorias.

Evale otras radiografas con ndulos pulmonares solitarios en
diferentes proyecciones. (Imgenes 8 a 14).



Imagen 8.


Imagen 9.





240



Imagen 10.








Imagen 11.
241

Imagen 12.

Imagen 13.

Imagen 14.

242

Imagen 15. "Ndulos pulmonares". Existe un "ndulo" en cada campo pulmonar.
Son simtricos y corresponden a los pezones. Esta posibilidad siempre debe ser
tenida en cuenta en lesiones bilaterales con cierta simetra. Si persisten dudas
deben practicarse radiografas con seales radiopacas sobre los pezones que
demostrarn la perfecta concordancia de las sombras.


243



CAPTULO
XVII










Radiologa de la hipertensin
pulmonar










































244

Se define la hipertensin arterial pulmonar (precapilar) como un
aumento de la presin de la arteria pulmonar por encima de 30 mm
de Hg y la hipertensin veno-capilar (postcapilar) pulmonar como una
presin en cua mayor de 12 milmetros de mercurio.

Una clasificacin general de la hipertensin pulmonar podra dividirla
en:

1. Hipertensin pulmonar por aumento de flujo, como sucede en las
cardiopatas con flujo de izquierda a derecha o en las fstulas
arteriovenosas.
2. Hipertensin arterial obstructiva por aumento de la resistencia en
el lecho vascular pulmonar. Esta hipertensin pulmonar puede
dividirse en hipertensin pulmonar primaria cuando el defecto
reside en la misma vasculatura pulmonar y en hipertensin arterial
pulmonar secundaria cuando es debida a una enfermedad
pulmonar que, como consecuencia, origina hipertensin pulmonar,
frecuentemente mediada por un reflejo de vasoconstriccin
hipxica.
3. Hipertensin venocapilar con aumento de la resistencia en
cualquier lugar desde la vlvula mitral hasta las vnulas
pulmonares.

Etiologa de la hipertensin pulmonar:

1. Hipertensin por aumento de flujo:
Ductus arterioso persistente.
Comunicaciones interauricular e interventricular.
Fstula arterio-venosa.

2. Hipertensin arterial pulmonar obstructiva:
245
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Hipertensin pulmonar primaria
Colagenosis.
Embolismo pulmonar recurrente.
Afecciones parenquimatosas crnicas del pulmn.

3. Hipertensin venocapilar:
Estenosis de la vlvula mitral.
Falla ventricular izquierda.
Mediastinitis fibrosante.
Enfermedad veno-oclusiva pulmonar.
Mixoma de la vlvula mitral.
Trombos de la aurcula izquierda.

Antes de entrar en la discusin de los hallazgos radiolgicos deben
recordarse tres datos:

1. Las arterias pulmonares son ms gruesas en la base que en el
vrtice (2:1).
2. Los vasos pulmonares disminuyen de calibre a medida que
buscan la periferia.
3. En el 1/3 externo de los campos pulmonares no son visibles los
trazos vasculares.

Hipertensin venocapilar (Estenosis mitral, insuficiencia
cardiaca izquierda):

Hallazgos radiolgicos:

1. Aumento del dimetro de las venas pulmonares en el vrtice.
Relacin 1:1 o mayor.
2. Infiltrado alveolar con aspecto de vidrio esmerilado, acompaado
de broncograma areo, de predominio basal.
246
3. Aparicin de lneas de Kerley A o B. Las lneas A de Kerley son
sombras hiliofugales, radiadas, finas, de varios centmetros de
longitud. Las lneas B de Kerley (Imagen 1) se encuentran en las
bases pulmonares, son perpendiculares a la pleura, no se
ramifican y miden menos de 3 centmetros de longitud. Las
lneas C de Kerley se encuentran en la parte media del campo
pulmonar, entre el hilio y la periferia y producen un aspecto
reticular a travs de los pulmones.
4. Imgenes en manguito alrededor de los bronquios, que
representan la acumulacin de lquido peribronquial.
5. Los dimetros del bronquio y de la arteria que lo acompaa
suelen ser iguales. En la hipertensin pulmonar el dimetro de
las arterias predomina sobre el dimetro de los bronquios.
6. Derrame pleural.


Imagen 1. Hipertensin arterial pulmonar venocapilar originada en una estenosis
mitral. Son muy visibles las lneas B de Kerley.



247
Hipertensin arterial pulmonar: (Primaria o secundaria):

1. Aumento del tronco de la arteria pulmonar. Arteria pulmonar
derecha mayor de 16 milmetros. Aumento del calibre de los
vasos pulmonares centrales.
2. Hipertransparencia pulmonar por disminucin del flujo vascular
perifrico. Se presenta amputacin sbita y precoz de los vasos
pulmonares que no llegan entonces hasta la unin de los tercios
externo y medio del campo pulmonar.
3. No hay hallazgos de enfermedad pulmonar como atrapamiento
de aire, infiltrados intersticiales, infiltrados parenquimatosos o
cualquier otro tipo de lesin pulmonar que explique la presencia
de una hipertensin arterial.




Imagen 2. Signos de hipertensin arterial secundaria muy avanzada en un
paciente con una enfermedad pulmonar obstructiva crnica.


248

Imagen 3. Signos de hipertensin arterial secundaria en un paciente con una
enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Ntese la prominencia del tronco de la
arteria pulmonar en el perfil izquierdo del corazn.



Imagen 4. Arteriografa pulmonar. Hipertensin arterial pulmonar secundaria.

Hipertensin arterial por aumento de flujo:

1. Aumento de los trazos vasculares que llegan hasta la periferia,
alcanzando el 1/3 externo del campo pulmonar.
2. Con frecuencia alteraciones de la silueta cardiaca secundarias a
cardiopata congnita.
3. Aumento de los troncos de las arterias pulmonares.

249

Imagen 5. Este es un nio con dextrocardia y con una cardiopata congnita con
derivacin de izquierda a derecha, lo que le produce una hipertensin arterial
pulmonar por aumento de flujo. Aunque el corazn est localizado al lado derecho,
ntese que el hemidiafragma derecho est ms bajo que el izquierdo lo que valida
la explicacin de que el hemidiafragma izquierdo es ms bajo que el derecho
debido al peso que sobre l ejerce el corazn y no que el derecho es ms alto que
el izquierdo por la presencia del hgado -lo cual contradice la ley de la gravitacin
universal-.


250



CAPTULO
XVIII










Radiologa del mediastino












































251

El mediastino es un espacio localizado entre las dos cavidades
pleurales y que contiene el corazn, los grandes vasos, la trquea, el
esfago, los nervios vagos, las cadenas simpticas, el timo, gran
cantidad de ganglios y el conducto torcico. Como se puede ver, el
mediastino contiene todas las estructuras importantes del trax con
excepcin de los pulmones. Desde un punto de vista clnico resulta
til dividir el mediastino en tres reas mayores, delimitadas por
estructuras reales y por lneas imaginarias:

1. Mediastino antero-superior. Limitado hacia adelante por la cara
posterior del esternn, hacia atrs y hacia arriba por la cara
anterior de las vrtebras dorsales superiores y hacia atrs y
abajo por una lnea que sigue el borde cardaco anterior y se
contina hacia arriba y hacia atrs hasta llegar a la cara
anterior de las vrtebras dorsales.
2. Mediastino posterior. Limitado hacia adelante por una lnea que
sigue la cara anterior de las vrtebras y se sita a un
centmetro por delante de ellas incluyendo el ligamento
longitudinal anterior, hacia atrs por los arcos costales y hacia
abajo por el diafragma.
3. Mediastino medio. Limitado hacia abajo por el diafragma y
localizado entre el lmite anterior del mediastino posterior y el
lmite posterior del mediastino anterior.

Esta clasificacin dista de otras ms anatmicas y carece de cualquier
fundamento embriolgico pero es prctica para el enfoque clnico de
las lesiones congnitas y tumorales que afectan las estructuras
mediastnicas. Cuando se trata del estudio de tumores y quistes del
mediastino, su localizacin topogrfica en el mediastino antero-
superior, medio o posterior, facilita mucho una evaluacin
diagnstica.
252

El mediastino es para la radiologa convencional una rea de difcil
evaluacin y su estudio debe complementarse con tomografa axial
computarizada.


El estrecho torcico es la parte que une la raz del cuello con el
mediastino. Es un plano paralelo a la primera costilla. Es ms alto
en la parte posterior, donde est sealado por la interfase del pulmn
aireado contra los tejidos blandos, en el sitio en el que el pulmn se
curva a nivel de la cabeza de la primera costilla y la apfisis
transversa de la primera vrtebra torcica. Hacia adelante est
demarcado por la interfase que origina el pulmn aireado contra los
tejidos blandos por delante de las venas braquioceflicas y por detrs
del manubrio del esternn. Cuando los dos pulmones entran en
aposicin en la parte anterior del estrecho torcico forman una
imagen triangular denominada tringulo mediastnico anterior, que se
contina hacia abajo por una lnea dirigida hacia el corazn y que en
su porcin ms inferior se curva hacia la izquierda. Las masas de la
parte posterior del estrecho torcico, alejan el pulmn de la primera
costilla. Las masas anteriores amplan y desvan hacia abajo el
tringulo mediastnico anterior. El signo crvico-torcico (Imgenes
1, 2 y 3), es de gran importancia en distinguir si una lesin tumoral
se encuentra en el mediastino anterior o en el mediastino posterior
utilizando una radiografa PA de trax y no una radiografa lateral,
que parecera lo indicado. La parte superior de las radiografas
laterales del trax es difcil de evaluar. Las masas que conservan su
nitidez por encima de las clavculas son de localizacin posterior y las
que pierden sus contornos por encima de ellas son de localizacin
anterior.


253


Imagen 1. Signo crvico-torcico. Diferencia en una proyeccin PA si un tumor
mediastinal est localizado en el mediastino anterior, medio o posterior. La lesin
nmero 1 es un tumor localizado en el mediastino anterior porque alcanzar el nivel
de la clavcula pierde por completo su nitidez. El tumor nmero 2 sobrepasa la
clavcula, mantiene su nitidez y por lo tanto est localizado en el mediastino
posterior.





Imagen 2. Tumor del mediastino anterior. No sobrepasa la clavcula.


254

Imagen 3. Tumor del mediastino posterior.

El estrecho torcico contiene estructuras de inters radiolgico como
la trquea, el esfago, los troncos braquioceflicos venosos, las
ramas del arco artico, el timo y la grasa mediastinal. Las pequeas
masas del estrecho torcico pueden aparecer slo como pequeas
desviaciones de la trquea o del esfago. Las lesiones ms
frecuentes en el estrecho torcico son los bocios y las dilataciones de
las arterias localizadas a este nivel, pero hay que recordar que otras
patologas como la extensin mediastnica de las lesiones del cuello
pueden presentar manifestaciones radiolgicas a nivel mediastinal.
La trquea de los nios suele ser redundante y puede mostrar
notables desviaciones con la flexin del cuello lo que induce a pensar
en masas. Cuando el nio extiende la cabeza, la trquea debe tomar
su posicin normal con ligera desviacin hacia la derecha en su
parte inferior originada en la presin del arco artico. Otra causa de
desviacin traqueal son los anillos vasculares, especialmente el doble
arco artico y el arco artico derecho con arteria subclavia izquierda
aberrante.

Las lesiones del mediastino conservan los signos de lesiones
extrapleurales mostrando ngulos obtusos en su contorno con la
255
silueta cardiovascular (signo de la mujer embarazada) y bordes
ntidos como "dibujados a lpiz". Otros signos como el signo del
ocultamiento hiliar y el signo de la convergencia hiliar, ya discutidos,
deben ser usados en la evaluacin de las lesiones del mediastino.

El signo de la silueta tambin resulta til en la localizacin de las
lesiones del mediastino. Aquellas localizadas en el mediastino anterior
hacen perder la silueta cardiovascular, las situadas en los mediastinos
medio y posterior respetan dicho perfil.

Lneas mediastnicas normales.

Son lneas verticales que representan las reflexiones de la pleura y
que permiten el diagnstico de las lesiones del mediastino, mediante
la observacin de hallazgos que parecen sutiles.

1. La lnea mediastnica anterior (Imagen 4) parte del tringulo
mediastnico y se dirige hacia abajo y hacia la izquierda hasta
perderse en el corazn y representa la aposicin de los
pulmones en la regin retroesternal. Algunas veces esta lnea
puede tener una posicin oblicua en el sentido postero-anterior
lo que no permite su visualizacin a los rayos X. Otras veces,
no es vista porque la grasa mediastnica impide que las pleuras
de ambos pulmones entre en contacto.
2. La lnea mediastnica posterior es una lnea muy delgada, vista
a travs de la trquea y que se extiende desde el estrecho
torcico hasta el arco artico, representa la aposicin de los
pulmones en la parte posterior, por delante de la columna y por
detrs de la trquea y el esfago.
3. La lnea paraespinal derecha corre paralela y un poco por fuera
de la columna vertebral, es observable en toda la extensin de
la columna. El desplazamiento de esta lnea est relacionado
256
con patologa de las vrtebras, tales como tumores, osteofitos y
mal de Pott con la presencia de abscesos gravitacionales.
4. La lnea paraespinal izquierda, no es observable por encima del
cayado de la aorta. La interpretacin de su posicin anormal es
similar a lo descrito para la del lado derecho.
5. La lnea paraartica (Imagen 5) corre paralela a la aorta
descendente. Esta lnea es desplazada por las dilataciones de la
arta torcica descendente, muy frecuentes en las personas de
mayor edad, tomando el aspecto de medio palo de bolos.
6. La lnea pleuro-cigo-esofgica (Imagen 4) es visible desde por
debajo de la carina, dirigindose hacia abajo por el lado
izquierdo de la columna en un sentido oblicuo hasta perderse
en la porcin interna del hemidiafragma derecho y representa
un receso donde se profundiza el pulmn por delante de la
columna y contra el esfago. La porcin superior de esta lnea
est en estrecha relacin con la regin subcarinal y tiene una
configuracin cncava. La prdida de esta forma normal en su
porcin superior, habla de patologa subcarinal. Es muy notoria
cuando aparecen atelectasias pulmonares completas
(especialmente en el lado izquierdo), cuando se ha practicado
neumonectoma o en presencia de derrame importante en uno
de los hemitrax, es decir, en todos aquellos casos en que se
encuentra opacidad de un lado y radiolucidez del otro lado.




257

Imagen 4. La radiografa muestra signos de atelectasia del pulmn izquierdo. Lo
que se quiere mostrar es la lnea mediastinal anterior producida por el paso del
pulmn derecho por delante de los grandes vasos del trax y por delante del
corazn, y la lnea pleuro cigo esofgica por el paso de pulmn derecho por
detrs del corazn. Estas dos lneas mediastinales son tiles, entonces, como
marcadores de ganancia o prdida de volumen.


Imagen 5. Lnea para-artica. Imagen en medio palo de bolos.

El cayado de la vena cigos es visible con frecuencia en las
radiografas y se presenta como una estructura oval, localizada en la
parte ms inferior de la lnea paratraqueal derecha y cuyo tamao
mximo en las radiografas de pies es de un centmetro. La vena cava
superior se visualiza a la derecha de la trquea y por encima de la
cigos, formando el borde superior derecho del perfil mediastnico. La
arteria subclavia izquierda se observa por encima del arco artico y
258
forma el borde izquierdo de la silueta mediastnica en su porcin ms
superior. El ganglio de la cigos se visualiza por encima y por dentro
del cayado de la cigos y es difcil la diferenciacin entre estas dos
estructuras. Su etiologa no difiere de la de otros aumentos
ganglionares. Debe diferenciarse del aumento del cayado de la vena
cigos mayor. Para realizar este diagnstico diferencial son tiles las
radiografas con maniobra de Mller y radiografas comparativas en
decbito dorsal y de pies.

El arco artico es visible en la totalidad de las radiografas de trax.
Ocasionalmente, lo que se ha denominado el "pezn artico" puede
ser visto como una pequea tetilla que se proyecta hacia la izquierda
del contorno del arco artico y que representa la vena intercostal
superior izquierda.

La lnea (banda) paratraqueal derecha (Imagen 6) es una opacidad
lneal que acompaa el lado derecho de la trquea y est formada por
la pared de la trquea, tejido conectivo y pleura, mide entre 1 y 4
mm. El ensanchamiento de esta lnea puede indicar patologa
traqueal propiamente dicha o enfermedad mediastinal, lo ms
frecuente adenopatas o tumor paratraqueal. Su engrosamiento
puede indicar tambin hematomas en el mediastino cuando aparecen
despus de procedimientos de cateterizacin de venas centrales o
posteriores a traumas del trax.

259

Imagen 6. Lnea paratraqueal derecha.

La ventana aorto pulmonar es vista como un receso entre la aorta y
la arteria pulmonar, es cncava y puede ser desde plana hasta muy
profunda conformando lo que se ha denominado pico de guila. La
ventana aorto pulmonar contiene grasa, ganglios, ligamento
arterioso, la arteria bronquial izquierda, el nervio vago y el nervio
recurrente larngeo inferior izquierdo. El nervio frnico izquierdo
discurre inmediatamente por delante de la ventana. Los ganglios
localizados en la ventana suelen verse comprometidos por neoplasias
que dan metstasis que utilizan esta va linftica desde el vrtice
pulmonar izquierdo-, por linfoma y por enfermedades
granulomatosas. Al aumentar de tamao cambia su aspecto cncavo
y se origina un aspecto convexo. La parlisis de la cuerda vocal y del
hemidiafragma pueden acompaar a las adenopatas de la venta
aorto-pulmonar y son debidas a lesin del nervio frnico o del
recurrente larngeo inferior izquierdo que se desprende del vago por
debajo del arco artico.

Las masas originadas en el mediastino y que se proyectan hacia el
pulmn tienen bordes ntidos y regulares ya que se encuentran
delimitadas tanto por pleura parietal como visceral, mientras que las
260
lesiones pulmonares que se ponen en contacto con el mediastino,
tienen bordes menos ntidos y espiculados. Otra forma de
diferenciacin en las radiografas con contraste vascular es que las
masas mediastnicas indentan las caras mediales de los vasos y los
desplazan hacia afuera, mientras que las masas pulmonares indentan
la cara lateral y los desplazan hacia adentro. Estos detalles tan
recursivos y bellos desde el punto de vista semiolgico, se han visto
ampliamente reemplazados por la T.A.C.

La presencia de aire en el mediastino, bien producido
espontneamente en el curso de una enfermedad respiratoria, de una
crisis asmtica, durante el parto u originada en un trauma, se
denominar neumomediastino (Imagen 7). Est representado por
una lnea de aire a lo largo de la silueta cardiaca. La sombra
radiopaca se puede continuar, y es lo ms frecuente, hacia los tejidos
blandos del cuello. En la radiografa lateral es fcil observarlo entre el
esternn y el corazn y la aorta.


Imagen 7. Neumomediastino. Hay una lnea radio-opaca que es paralela al borde
cardiaco izquierdo y al arco artico, la cual representa la separacin de la pleura
mediastnica. Igual hallazgo se presenta al lado derecho que sigue el perfil de la
vena cava superior. Coincide con un neumotrax derecho.

261
En el nio, la diseccin del timo, an aumentado de tamao, acenta
el signo de la vela de barco (Imagen 8), dibujndose esta estructura
con gran nitidez.


Imagen 8. Signo de la vela de barco.

Debe diferenciarse el neumomediastino del neumotrax y del
neumopericardio (Imgenes 9 a 11). El neumopericardio slo se
extiende hasta la raz de los grandes vasos, debido a que hasta este
nivel llega la reflexin de esta serosa. La reflexin pericrdica se da
a nivel de la parte inferior de la vena cava superior y en la raz
artica. En cambio, el neumomediastino asciende rodeando los
grandes vasos. En la proyeccin en decbito lateral con rayo
horizontal, las lneas areas originadas por el neumomediastino no
cambian de posicin, mientras aquellas originadas por el neumotrax
se desplazan hasta ponerse en contacto con la pared costal y las
originadas por el neumopericardio, vistas en esta posicin, delimitan
muy bien el borde cardaco y el pericardio y se repiten tanto en
decbito lateral derecho como en decbito lateral izquierdo. Un nivel
hidroareo que sobrepase la lnea media no debe atribuirse con gran
frecuencia al pulmn ni a la pleura, pero s al mediastino.

262

Imagen 9. Neumopericardio




Imgenes 10 y 11. Neumopericardio.

Las masas del mediastino anterior (Imgenes 12 a 16) suelen ser los
bocios, los teratomas, los timomas, los linfomas, los tumores
germinales y la lipomatosis del mediastino. En el rea paracardiaca
son los quistes celmicos del pericardio las lesiones ms frecuentes.
La T.A.C. juega un papel de gran importancia en el diagnstico
diferencial de estas y otras lesiones del mediastino.

263
El timo suele ser prominente en los nios y puede conducir a errores
diagnsticos. Hay signos que ayudan a reconocerlo: el signo de la
vela se refiere a la sombra triangular que se proyecta al lado derecho
y superior del mediastino, lo que recuerda una vela de barco. Sus
bordes lateral e inferior claramente delimitados y la falta de
broncograma areo ayudan a diferenciarlo de otras lesiones, incluidas
las consolidaciones neumnicas del lbulo superior derecho. Las
indentaciones que los cartlagos costales ejercen sobre el timo y que
dan la apariencia de olas, signo de la ola, son otra gua que ayuda a
identificar el origen tmico de esta opacidad. Otro signo que es til
para considerar al timo como originario de una opacidad mediastnica
es la falta de desplazamiento de las estructuras vecinas, lo que s
podra ocurrir en presencia de una masa verdadera.




Imagen 12. Lesin de aspecto mediastinal. Aquellas imgenes que se proyectan
sobre ambos hemitrax, es decir, cruzan la lnea media y tienen un aspecto ms o
menos simtrico deben considerarse mediastnicas. Ntese que cuando la lesin
toca las clavculas, "desaparece", pierde su nitidez, lo que es marcador de lesin
del mediastino anterior. Signo crvico-torcico.

264

Imagen 13. Gran tumor del mediastino anterior. Sus bordes son ntidos,
festoneados. Teratoma del mediastino.





Imagen 14. Enormes masas del mediastino anterior. Timomas.

265




Imgenes 15 y 16. Es evidente una lesin con aspecto de masa, de bordes
ntidos -dibujados a lpiz-, que forma con el perfil mediastnico un ngulo obtuso
en su parte superior y un ngulo agudo en su parte inferior. Los dos ngulos
deberan ser obtusos, pero en las lesiones voluminosas el ngulo inferior suele ser
agudo, por el peso que ejerce la lesin. Tiene los signos de las lesiones
extrapleurales. Se trata de un tumor del mediastino. Borra la silueta cardiaca lo
que indica que est localizado en el mediastino anterior. En la radiografa lateral se
proyecta en el mediastino anterior sobre la silueta cardiaca. Teratoma.


Las lesiones del mediastino medio (Imgenes 17 a 23) ms
frecuentemente vistas son el linfoma, el quiste broncognico y los
aneurismas articos.


Imagen 17. Lesin con aspecto de masa que tiene las caractersticas de las
lesiones extrapleurales y que se proyecta a nivel de la ventana aorto-pulmonar. El
botn artico es prominente. Aneurisma de la aorta torcica.

266

Imagen 18. Aneurisma de la aorta torcica.


Imagen 19. Gran dilatacin de la aorta torcica. Aneurisma de la aorta.


Imagen 20. Radiografa lateral del
trax. Aneurisma de la aorta.
267


Imagen 21. Lesin con aspecto de masa que se proyecta por detrs de la aurcula
derecha. Quiste celmico del pericardio. El diagnstico no puede hacerse slo con
el estudio de la radiografa y es necesaria la T.A.C. del trax.





Imgenes 22 y 23. Masa del mediastino anterior, gigante. Corresponde a una
hernia de Morgagni en un adulto. Se comprueba por la T.A.C. la presencia de
imagen con densidad de grasa, que corresponde al epipln mayor herniado.


Las lesiones tumorales del mediastino posterior son casi
siempre neoplasias de origen neurognico incluyendo neurofibromas,
neurofibrosarcomas, shwanomas, y en los nios, neuroblastomas y
ganglioneuromas. Igualmente la patologa del esfago, cuando visible
en radiografas estndar, se proyecta sobre el mediastino posterior
(Imgenes 24 a 32).

268





Imgenes 24 y 25. Hay una gran masa que es visible a travs de la sombra
cardiaca. Tiene como caracterstica la presencia de un nivel hidroareo. En la
proyeccin lateral se confirman los hallazgos. Los cambios en el hemitrax
derecho son residuales de una ciruga por un ndulo pulmonar solitario.
Corresponde a una posicin intratorcica del estmago en un paciente viejo.
Hernia hiatal.





Imagen 26 Imagen 27
269


Imagen 28 Imagen 29


Imagen 30

Imgenes 26 a 30. Opacidad basal derecha imagen 26-, mal definida que se
interpret como un infiltrado neumnico. Una radiografa al da siguiente mostr
una imagen cavitaria imagen 27- . La ecografa imagen 28-, report la presencia
del estmago dentro del trax. El estudio contrastado imagen 29- y la T.A.C. del
trax imagen 30-, confirmaron el diagnstico de hernia hiatal verdadera.

270

Imagen 31. El perfil derecho de la silueta cardiaca es prominente y si se mira su
interior falta la opacidad homognea caracterstica del perfil cardiovascular,
notndose un aspecto apolillado, es decir, la presencia de lesiones radiolcidas
dentro de la opacidad, como cuando se observan el contenido colnico en una
radiografa del abdomen. (Evale el estudio siguiente).





Imagen 32. El esofagograma demuestra que se trata de una acalasia del esfago
y que lo que se observaba en la radiografa PA del trax era el esfago muy
dilatado y ocupado por restos alimentarios. Hay broncoaspiracin y el rbol
bronquial est dibujado por el medio de contraste.


No debe olvidarse la estrecha relacin entre el espacio retrofarngeo y
el mediastino posterior, que hace que las lesiones del cuello, puedan
extenderse libremente al mediastino (Imagen 33).

271


Imagen 33. Radiografa lateral del cuello. Ntese la presencia de aire en el
espacio prevertebral producido por una espina de pescado que tambin es visible
en la placa. Perforacin esofgica. El pus originado en esta perforacin del esfago
cervical podra extenderse al mediastino originando una mediastinitis.


El espacio subcarinal est formado por arriba por la carina,
lateralmente por el bronquio principal derecho, el bronquio
intermediario, el bronquio principal izquierdo y la pleura mediastnica
de los lbulos inferiores izquierdo y derecho, por delante por la aorta
ascedente y la arteria pulmonar y por detrs por el esfago. Las
linfadenopatas (Imgenes 34 a 36) de este espacio son atribuibles a
mltiples causas, pero principalmente a carcinoma broncognico
(Imgenes 37 y 38) y linfoma. Los ganglios subcarinales son difciles
de detectar en la radiografa del trax. Cuando son de gran tamao
pueden causar indentaciones del esfago, desplazamiento de la lnea
pleuroacigoesofgica o ensanchamiento de la carina traqueal. La
manera ideal de demostrar su crecimiento es la T.A.C.


272






Imgenes 34 y 35. El aumento de los hilios est originado en adenopatas hiliares
bilaterales. Sarcoidosis.




Imagen 36. Sarcoidosis

273

Imagen 37. Adenopatas hiliares y paratraqueales derechas. Hay un ndulo
pulmonar que corresponde a un carcinoma indiferenciado de clulas pequeas que
ha dado metstasis a los ganglios hiliares y mediastinales.



Imagen 38. Masa hiliar izquierda con el signo del "sol naciente". Carcinoma
broncognico.

El estudio del hilio pulmonar para metstasis ganglionares de
carcinoma broncognico es bastante difcil, an con mtodos tan
refinados como la resonancia magntica y la tomografa
computarizada. En la prctica la T.A.C. es el examen de rutina, pues
la radiografa convencional presenta un bajo rendimiento diagnstico.
274
El tamao mximo permisible para los ganglios hiliares es de 10
milmetros cuando se evalan pacientes con carcinoma broncognico.

La mayora de las lesiones del mediastino posterior (Imgenes 39 a
44) estn representadas por los tumores neurognicos. El quiste
neuroentrico, el aneurisma de la aorta descendente, el meningocele
y la eritropoyesis extramedular son otros ejemplos de patologa a
este nivel.


Imagen 39. Se encuentra una compresin extrnseca del esfago que lo desva
hacia el lado derecho. Tumor del mediastino posterior. Neurofibrosarcoma.


Imagen 40. Es evidente la presencia de una masa que se proyecta en la parte
alta del perfil mediastnico derecho. Tiene el aspecto de mujer embarazada. Los
bordes estn dibujados a lpiz. Es posible visualizarla ntidamente por encima del
borde superior de la clavcula lo que indica su localizacin en el mediastino
posterior. Signo crvico-torcico. La mayora de las lesiones tumorales del
mediastino posterior son de origen neurognico. Neurofibroma del mediastino
posterior.
275


Imagen 41. Este tumor que se proyecta sobre el mediastino anterior y tiene
algunas caractersticas que recuerda a las lesiones extrapleurales. Es un implante
mamario de silicona.





Imagen 42. Cuerpo extrao (vidrio) que produjo herida penetrante de trax y dos
heridas del corazn



276


CAPTULO
XIX










Radiologa de las
enfermedades intersticiales
pulmonares (E.I.P.)










































277

El intersticio es el esqueleto fibroso del pulmn. Contiene clulas,
vasos sanguneos, vasos linfticos, fibras de tejido colgeno y fibras
de tejido elstico, fibroblastos, proteoglicanos y varias glicoprotenas.
El intersticio se divide en el intersticio alveolar que es aquel localizado
inmediatamente por debajo de la membrana basal epitelial, e
intersticio axial o perivascular el que se extiende hasta dividir el
pulmn en sus segmentos y lbulos. A travs de l discurre el flujo
vascular pulmonar y linftico. Es en este intersticio axial donde se
deposita el lquido que aparece, por ejemplo, en el curso de una
hipertensin arterial venocapilar y produce una prdida de la nitidez
de los trazos vasculares, y las lneas B de Kerley. Las neumoconiosis
y el compromiso neoplsico linfangtico del pulmn producirn
patrones similares, siguiendo el intersticio axial.

Las E.I.P. o intersticiopatas comparten manifestaciones clnicas,
radiolgicas, fisiolgicas y patolgicas comunes. Afectan no slo el
intersticio, sino tambin, las clulas endoteliales, las paredes
alveolares, los vasos sanguneos y las pequeas vas areas. Las
intersticiopatas pueden ser entidades que afectan nicamente el
pulmn o pueden ser parte de una enfermedad sistmica que afecta
el intersticio pulmonar. En las E.I.P. el espacio alveolar est, en
general, conservado lo que las diferencia de las enfermedades con
compromiso alveolar o acinar, si bien muchas de ellas empiezan
afectando el espacio alveolar.

La fisiopatologa de la gran mayora de las E.I.P. puede, resumirse en
el siguiente esquema:




278
Agente conocido o desconocido
Alveolitis
Dao de la pared alveolar

Prdida de las unidades alvolo-capilares


En el dao pulmonar intervienen clulas tales como los
polimorfonucleares, los monocitos y los linfocitos a travs de iones
perxidos y superxidos o de reclutamientos celulares inducidos por
las linfoquinas, lo que conduce a la formacin de granulomas. Otras
veces sern los complejos inmunes depositados en las membranas
basales o anticuerpos antimembrana basal los responsables del dao.
La llamada fase de alveolitis es ms bien un momento de inflamacin
que no slo afecta al alvolo sino tambin las paredes de las
pequeas vas areas y, a veces, los vasos sanguneos.

Las enfermedades intersticiales se pueden beneficiar del manejo
mdico en su fase de alveolitis. Una vez se ha establecido la fibrosis
las lesiones son irreversibles.

La correlacin entre la radiologa y la patologa es muy pobre y slo
ser aceptable un aporte descriptivo. Con pocas excepciones, es
atrevido sugerir un diagnstico basado slo en los hallazgos
radiolgicos. Este grupo de entidades representa un reto diagnstico
que justifica estudios tales como los lavados broncoalveolares, las
biopsias pulmonares transbronquiales y, con frecuencia, las biopsias
pulmonares abiertas. Algunas veces la radiografa de trax ser
normal en presencia de sntomas pulmonares de importancia. La
imagen radiolgica ser la suma de mltiples cortes que representan
279
lesiones mnimas. Por lo tanto, lo visto en la placa dista, con mucha
frecuencia, del sustrato anatomopatolgico de la entidad. Por
ejemplo, las lesiones individuales de la T.B.C. miliar son invisibles en
la radiografa y slo se logran observar por suma de imgenes que se
superponen en el mismo eje. Debe quedar claro que estos patrones
en su forma pura son ms bien una excepcin y las imgenes
radiolgicas son con frecuencia mixtas.

Los patrones radiolgicos de la E.I.P. pueden ser:

1. Patrn alveolar o acinar (en vidrio esmerilado). Muchas
enfermedades intersticiales afectan inicialmente el alvolo,
tales como la sarcoidosis, las alveolitis alrgicas extrnsecas, la
proteinosis alveolar y los sndromes hemorrgicos pulmonares.
Producen, entonces, un infiltrado difuso en vidrio esmerilado
compuesto por la sumatoria de opacificacin de los acinos
llenos de la sustancia extraa. Examinada la opacidad se
encuentra constituida por pequesimas imgenes como
granos de arroz, confluentes, de tal manera que no es posible
dibujar una sola de ellas en forma completa. Es la misma
imagen que puede encontrarse, por ejemplo, en el edema
pulmonar de origen cardiognico. Este patrn acinar suele ser
precoz en el curso de la E.I.P. y, quizs, el nico momento
propicio para que una intervencin teraputica que tenga algn
resultado. Al estar los alvolos ocupados, se comportan
funcionalmente como enfermedades que disminuyen los
volumenes pulmonares, es decir, como procesos restrictivos.

280

Imagen 1. Infiltrado acinar en parches. El conjunto adquiere la imagen de
"tormenta de nieve".



Imagen 2. Lesiones nodulares mltiples de diferentes tamaos con predominio
basal que corresponden a metstasis pulmonares. No deben confundirse con
infiltrados difusos. No es, entonces, una enfermedad pulmonar intersticial.


2. Patrn reticular o retculo nodulillar. Ya se ha producido
un ataque al intersticio propiamente dicho y se ha originado un
engrosamiento por depsito de tejido colgeno, fibroblastos y
clulas inflamatorias. Las sombras son lineales del tipo reticular
fino pero la distinta orientacin de las fibras har que algunas
se vean como imgenes puntiformes, originando las sombras
nodulillares que no corresponden, por tanto, a verdaderos
281
nodulillos. En otras enfermedades intersticiales, como las
alveolitis alrgicas extrnsecas, por ejemplo, los ndulos son
verdaderos y traducen la formacin de granulomas y las
sombras reticulares representan el engrosamiento intersticial.


Imagen 3. Infiltrado reticular, ms evidente en el vrtice derecho. Enfermedad
pulmonar intersticial no clasificada.


Imagen 4. Infiltrado reticular difuso.

282


Imagen 5. Hay masas apicales bilaterales. Sobre lo que se quiere llamar la
atencin es sobre la imagen en red fina que afecta ambas bases pulmonares y que
constituye el llamado infiltrado reticular, que significa engrosamiento del intersticio
pulmonar, producido en este caso por compromiso neoplsico de los pulmones -
carcinomatosis linfangtica-, pero que suele ser marcador de una gran parte de las
enfermedades intersticiales pulmonares.




Imagen 6. Caverna tuberculosa del vrtice derecho. Infiltrado reticular izquierdo
originado en una silicosis pulmonar.
283
3. Patrn micronodulillar - Ndulo intersticial. Aqu el
verdadero sustrato anatomopatolgico si es un nodulillo. El
ndulo intersticial se diferencia del ndulo alveolar en la nitidez
de sus bordes, de tal manera que es posible delimitar un solo
ndulo. Los ndulos crecen en el intersticio mismo y el ejemplo
clsico es el de la T.B.C. miliar que es por tanto enfermedad
donde el intersticio ha sido atacado por va hematgena. Pero
otras, donde la agresin ha sido por va inhalatoria, tambin
pueden presentar lesiones de predominio nodulillar, por
ejemplo la silicosis.


Imagen 7. Infiltrado micronodulillar difuso. T.B.C. miliar


Imagen 8. Infiltrado micronodulillar difuso. T.B.C. miliar.
284


Imagen 9. Infiltrado micronodulillar difuso. T.B.C. miliar.





Imagen 10. Infiltrado micronodulillar. T.B.C. miliar originada en una caverna
tuberculosa visible en la radiografa.

285

Imagen 11. Calcificaciones parenquimatosas difusas e hiliares. Recuerde que para
que un infiltrado sea considerado micronodulillar, las lesiones deben tener
densidad de tejidos blandos, de tal manera que las calcificaciones difusas no se
consideran infiltrados intersticiales.



Imagen 12. Calcificaciones difusas residuales de tuberculosis pulmonar. De
nuevo, no deben considerarse infiltrado intersticial.

4. Patrn en panal de abejas. El patrn reticular grueso se
denomina panal de abejas. Cuando el tejido intersticial es
exuberante y se delimitan amplios espacios areos la apariencia
radiolgica es de pequeos espacios areos mltiples que
286
recuerdan una colmena. Es la etapa final de todas las
enfermedades intersticiales. Con algunas excepciones, tales
como la sarcoidosis bullosa, la histiocitosis X pulmonar primaria
y la linfangioleiomiomatosis pulmonar, un marcador de
enfermedad intersticial es la prdida de volumen, demostrado
en la radiografa por elevacin de los hemidiafragmas. Dicho de
otra manera la mayora de las intersticiopatas presentan
"pulmones pequeos".


Imagen 13. El compromiso pulmonar adquiere un aspecto "qustico" mltiple, es
decir, se observan gran cantidad de espacios areos circunscritos por un intersticio
en extremo engrosado. Es este el llamado infiltrado en Panal de Abejas, estado
final de un gran nmero de las enfermedades intersticiales pulmonares. Un
importante marcador de enfermedad pulmonar intersticial es la prdida de
volumen de los pulmones que no est presente en este caso. Histiocitosis X
pulmonar primaria.

En ocasiones otros hallazgos radiolgicos estn presentes y
orientan en el diagnstico:

1. La presencia de adenopatas hiliares y paratraqueales hacen
pensar en sarcoidosis.
2. El hallazgo de placas o calcificaciones pleurales pueden
acompaar a la asbestosis.
287
3. Ganglios calcificados en su periferia con el patrn conocido
como calcificacin en "cscara de huevo" se presenta en la
silicosis.
4. La neumona eosinoflica muestra infiltrados perifricos que se
han denominado de las "playas pulmonares".
5. Derrame pleural en presencia de enfermedad intersticial
obligar a descartar enfermedades del colgeno.
6. El hallazgo de neumotrax espontneo podra orientar hacia los
diagnsticos de histiocitosis X pulmonar primaria o
linfangioleiomiomatosis.

Principales enfermedades intersticiales
Etiologa conocida Polvos inorgnicos: neumoconiosis
Polvos orgnicos: neumonitis por hipersensibilidad
Drogas
Radiaciones
Tuberculosis miliar
Hongos, virus
Carcinomatosis linfangtica
Etiologa desconocida Sarcoidosis
Colagenopatas
Fibrosis pulmonar idiomtica
Histiocitosis X pulmonar primaria
Trastornos linfoproliferativos
Sndromes hemorrgicos pulmonares
Linfangioleiomiomatosis
Eosinofilia pulmonar


288



CAPTULO XX










Radiologa del cuerpo extrao
en las vas areas












































289

La aspiracin de un cuerpo extrao a las vas areas constituye una
situacin clnica que puede variar desde un cuadro dramtico de falla
respiratoria y muerte, hasta una presentacin muy crnica
manifestada por neumona recidivante, bronquiectasias o hemoptisis,
en la cual llegar a determinar el antecedente de inhalacin de cuerpo
extrao llega a ser muy difcil. Con buena frecuencia nadie ha sido
testigo de la presencia del cuerpo extrao en la mano o en la boca
del nio, de tal manera que el interrogatorio ayuda poco. El contacto
del cuerpo extrao con la laringe estimula un reflejo de tos que en
su primera fase, la de inspiracin profunda, facilita el paso del objeto
a la trquea. Los cuerpos extraos se localizan con mayor frecuencia
en el lado derecho debido a la verticalidad de este bronquio. El 94%
de los cuerpos extraos se encuentran en los menores de 14 aos. En
los nios hasta los 16 aos la verticalidad de los dos bronquios fuente
es similar y, por tanto, la frecuencia de localizacin es comparable
para ambos lados.

Las proyecciones PA y lateral ayudan a diferenciar la localizacin de
los cuerpos extraos radio-opacos, tipo moneda. Si el cuerpo extrao
se localiza en la va area, la moneda en la proyeccin PA aparecer
de canto y si se sita en el esfago, aparecer de frente.
290

Imagen 1. Las monedas en el el
esfago aparecen en la radiografa
AP de frente, y en la lateral de
canto. Si la moneda estuviera a
nivel de las cuerdas vocales
ocurrira el fenmeno contrario.

Tres fases deben reconocerse en el cuerpo extrao en las vas areas
del nio y cada una de ellas nos pondr en alerta y nos obligar a
descartarlo ante situaciones sospechosas:

Fase 1. Fase de asfixia aguda. Siempre debe hacerse el
diagnstico diferencial de cuerpo extrao en la va area en
todo nio con cuadro de falla respiratoria y, en especial, cuando
se trata de situaciones muy agudas, sin patologa respiratoria
previa de corta duracin.

Fase 2. Fase asintomtica. Es la fase ms riesgosa para dejar
pasar desapercibido un cuerpo extrao en vas areas. El nio
ha presentado un cuadro respiratorio agudo que se ha resuelto
espontneamente. El examen clnico no encuentra mayores
anormalidades. Como uno de los hallazgos radiolgicos ms
frecuentes en presencia de cuerpo extrao en las vas areas es
la radiografa de trax normal, el mdico no adelanta ninguna
otra accin y, entonces, un tiempo despus el nio se
presentar con el cuadro que se describir en la fase 3.
291

Fase 3. Fase de cuerpo extrao abandonado. El cuadro clnico
est dominado por los sntomas de la infeccin respiratoria, con
la presencia de secreciones purulentas traqueobronquiales. En
la radiografa aparecern los hallazgos de atelectasia,
bronquiectasias, neumona o absceso pulmonar.

Tipos de cuerpos extraos.

1. Vegetales: semillas y pequeas ramas de rboles. Frecuentes
en la poblacin rural. No son visibles a los rayos X por su
naturaleza radiolcida. Originan gran inflamacin en las vas
areas por lo que suelen ser muy sintomticos en forma precoz.
Suelen fragmentarse en las maniobras de extraccin
broncoscpica.
2. seos: Se originan en aspiracin de fragmentos seos durante
la alimentacin. Difciles de evaluar en los estudios radiolgicos
pues se confunden con las estructuras seas del trax.
3. Metlicos: fciles de visualizar en las radiografas. Presentan
problemas especiales para su extraccin por la dificultad en la
prensin con las pinzas y, cuando presentan extremos
puntiagudos, requieren maniobras especiales. (Imgenes 1, 2 y
3).
292


Imagen 2. Cuerpo extrao en las vas areas de un paciente prematuro. Gancho
de grapadora.


Imagen 3. Cuerpo extrao en el bronquio fuente e intermediario derecho. Gua de
intubacin endotraqueal

4. Plsticos: Muy frecuentes por hacer parte de pequeos
juguetes. No se visualizan en los rayos X.

Hallazgos radiolgicos.

Ante la sospecha de cuerpo extrao en las vas areas se debe
ordenar estudio radiolgico que incluya una placa PA y otra lateral del
trax y placas en inspiracin y espiracin. El hallazgo indiscutible es
293
la visualizacin del cuerpo extrao. Como no es hallazgo frecuente se
deben considerar otras variantes de hallazgos:

1. Radiografa del trax normal: es hallazgo frecuente y no debe
descartar cuerpo extrao en las vas areas.
2. Atrapamiento de aire: los cuerpos extraos se comportan como
vlvulas debido a la elasticidad de los bronquios permitiendo el
ingreso de aire durante la inspiracin pero el cierre precoz de la
va area sobre el objeto inhalado hace que la espiracin del
pulmn o del lbulo comprometido sea incompleta. Se presenta
un cuadro de lbulo o pulmn hiperlcido con signos de
ganancia de volumen, lo cual es mejor demostrado en la placa
espirada (Imgenes 4 y 5).



Imagen 4. Fenmeno de vlvula secundario a cuerpo extrao. Atrapamiento de
aire en el pulmn derecho.

294

Imagen 5. Pulmn hiperlcido secundario a cuerpo extrao en la va area.

3. Atelectasia lobar o pulmonar. (Imgenes 6 y7).


Imgenes 6 y 7. Atelectasias secundarias a cuerpo extrao

4. Neumona, absceso o atelectasia cicatricial por la presencia de
bronquiectasias.
5. El atrapamiento de aire asociado a esfuerzos severos de tos
puede llevar a rupturas alveolares lo que origina fuga de aire
que se desplazar a travs del intersticio produciendo un
neumomediastino (sin la presencia de neumotrax) que se
295
denomina neumomediastino por enfisema intersticial (Imagen
8).



Imagen 8. Neumomediastino por enfisema intersticial.

6. Debe diferenciarse el cuerpo extrao en las vas areas
superiores de aquel que est localizado en el esfago. Para las
monedas es til el signo de que cuando estn localizada en el
esfago se vern redondas en la PA pero si yacen en las
cuerdas vocales tendrn aspecto lineal pues se vern de perfil.

296

Imagen 9. Cuerpo
extrao en el
esfago. Moneda ?
Si se observa con
detenimiento existe
un doble halo en el
objeto. No es una
moneda, es una
batera de reloj.

Tratamiento.

La broncoscopia naci para el tratamiento de los cuerpos extraos en
las manos de Killiam en 1897. El tratamiento es la extraccin
mediante broncoscopio rgido o flexible, bajo anestesia general, con
el instrumental adecuado y por personal calificado. Ocasionalmente
ser necesaria una toracotoma y broncotoma para extraer un cuerpo
extrao que result imposible de tratar por mtodos endoscpicos.

297



CAPTULO
XXI










Radiologa del absceso
pulmonar










































298

Dr. Eloy Lpez Marure.

Se define como una coleccin de material purulento limitada por una
pared, la cual a su vez es condicionada por proceso inflamatorio. Esto
ltimo lo hace factible de ser diferenciado por medio de histologa de
focos de supuracin en un proceso inflamatorio difuso, como sera un
proceso bronconeumnico supurativo. En esta ltima enfermedad se
pueden formar abscesos, pero estos no son ptridos. Los mbolos
spticos que se dirigen al pulmn por un proceso infeccioso a
distancia pueden desarrollar abscesos, pero estos a menudo aparecen
como sombras slidas sin niveles hidroareos ya que no tienen
comunicacin bronquial. El absceso pulmonar ptrido es diferente e
importante porque la enfermedad tiene un condicionante
broncognico y tiene tendencia a progresar, lo cual lo hace
susceptible de diversas complicaciones y, por lo tanto, de tratamiento
enrgico.

El aspecto radiolgico del absceso pulmonar es diverso y est influido
por varios factores: el estado de la enfermedad, las complicaciones
pleurales, y la permeabilidad del bronquio aferente. Ocasionalmente
los hallazgos de un solo examen radiogrfico concluyen el
diagnstico; no obstante, en algunas ocasiones este es difcil y se
debe establecer la diferencia con neumona, tuberculosis o neoplasia
cavitada. La tomografa computada es un estudio con ms
sensibilidad para el diagnstico de absceso pulmonar. Este ltimo
aparece como una masa con mrgenes irregulares y una interfase
pobremente definida con el pulmn adyacente. Las paredes del
absceso muestran un reforzamiento en la densidad de sus paredes,
siguiendo a la administracin del medio de contraste intravenoso. La
cantidad de lquido dentro del absceso tambin puede ser
identificada, y este mismo procedimiento puede ser utilizado para
299
puncin dirigida de la lesin. En los estudios radiogrficos simples el
diagnstico se hace ms evidente si se efectan exmenes seriados
dentro del curso de la enfermedad. Este diagnstico puede ser
sospechado en una zona de consolidacin que durante varios das no
cambia su imagen y que a continuacin sufre cavitacin; o bien la
aparicin de un derrame pleural poco tiempo despus de la formacin
de una zona de consolidacin.

Caracterstica radiolgica Absceso Empiema
Apariencia de las paredes Gruesas Delgadas
Separacin pleural Ausente Positiva
Compresin del tejido pulmonar Ausente Positiva
Angulo sobre la pared del trax Agudo Obtuso
Forma Redonda Lenticular

En su fase aguda, el absceso se inicia como una zona de neumona
usualmente condicionada por broncoaspiracin de material slido
proveniente de orofaringe en donde existen microorganismos capaces
de producir putrefaccin. La zona enferma generalmente es nica
pues proviene de un bronquio segmentario. Cuando el paciente se
encuentra en decbito dorsal, el sitio ms afectado es el segmento
superior del lbulo inferior o el posterior del lbulo superior. La zona
bronconeumnica se identifica a los pocos das de la aspiracin. La
pleura vecina a la lesin experimenta inflamacin y se cubre el
exudado fibrinoso, esto puede provocar adherencias entre la lesin y
la pared torcica. En forma aproximada, una semana despus de la
aspiracin se produce licuacin del tejido necrtico en el seno del
proceso neumnico, seguido por drenaje de este material a travs del
bronquio correspondiente. Cuando es eliminado el material purulento
y necrtico, el aire penetra al interior de la cavidad y la interfase
permite el diagnstico. Por lo general el bronquio afectado se
estenosa, el aire es reabsorbido y el pulmn se cura y colapsa en
forma focal. Todo este proceso es habitual que transcurra entre 6 a
300
10 semanas despus del inicio de la enfermedad. Cuando el material
lquido tiene dificultad para ser drenado por medio del bronquio,
aparece un nivel hidroareo. De otra forma, si el bronquio se
obstruye en la fase activa, la sombra lquida no desaparecer en la
radiografa del trax, y ms an, el aumento de la tensin en el
interior del absceso hace que se difunda a los tejidos pulmonares
adyacentes. Si el bronquio est obstruido solo en forma parcial, el
aire entra y por mecanismo de vlvula queda aprisionado. Esto
confiere una dilatacin de la cavidad del absceso. En estados ms
avanzados, el absceso se caracteriza por signos de fibrosis y colapso
pulmonar. En el rea pulmonar afectada se identifican una o ms
cavidades de paredes gruesas y algunas veces con tabicaciones.
Ocasionalmente en la curacin de un absceso quedan pequeas
cmaras areas de paredes finas. Estas se producen porque la
cavidad en donde termina un bronquio se ha epitelizado, antes de
que se haya obliterado por tejido fibroso. Otro tipo de cmaras
areas, son los neumatoceles, los cuales se desarrollan por
acodamiento de pequeos bronquios por tejido cicatrizal o por
estenosis de estos mismos resultantes de una enfermedad grave.
Estos eventos hacen que exista una obstruccin de tipo valvular,
seguida de un enfisema local severo. La sobredistensin puede ser
de tal magnitud, que desgarre las paredes de los alvolos,
produciendo un gran espacio areo. El pulmn adyacente se
condensa y se forma por lo tanto una pared lisa. Este espacio areo
se reduce y desaparece, conforme la comunicacin bronquial se
oblitera en el curso de la enfermedad. Cuando la curacin es
completa, en los estudios radiogrficos se puede contemplar
nicamente una fina franja de fibrosis o, en raras ocasiones,
permanece un pequeo quiste areo en el interior del pulmn.

301



CAPTULO
XXII










Radiologa de las neumonas












































302
Dr. Eloy Lpez Marure.


Las infecciones de vas respiratorias bajas son una de las causas ms
frecuentes de morbi-mortalidad en los pases latinoamericanos.
Debemos enfatizar que el estudio radiolgico no es concluyente del
tipo de neumona, a pesar de que se han hecho gran cantidad de
descripciones que pretenden un diagnstico preciso de tipo etiolgico
basado en el estudio de las imgenes radiolgicas.

Existen dos aspectos que se deben sealar en relacin a las
neumonas: el comportamiento de estas es diferente en los adultos y
en los nios. Esto est condicionado a que en stos ltimos, existe
mayor distensibilidad de las vas areas y con esto una mayor
susceptibilidad a los cambios de presin intratorcica; hay una
reduccin en el dimetro de las vas areas y, tambin, una
disminucin de las vas colaterales areas perifricas. Coincide,
adems, una mayor secrecin de las glndulas mucosas. Todo esto
conduce a una mayor predisposicin a combinar componentes
neumnicos con pequeos segmentos de atelectasia. Otro aspecto es
el de discriminar cundo una neumona es viral o es bacteriana. Este
hecho la mayora de las veces es frustrante, y se podra considerar a
grandes rasgos que la neumona bacteriana lobulillar o alveolar,
mientras que las neumonas virales tienden a la distribucin de tipo
intersticial parahiliar. Y en forma adicional, son contradictorios los
informes respecto a la asociacin de una neumona viral la cual en
forma adicional se hace bacteriana. An ms, la morfologa de las
neumonas en una radiografa de trax no caracteriza una
enfermedad al grado que un agente especfico etiolgico pueda ser
sealado.

303
Neumona lobar.

Representa un proceso inflamatorio localizado esencialmente al
espacio areo terminal. Est caracterizado por exudado alveolar con
pocos cambios en los bronquios o tejidos intersticiales.

Los organismos que producen neumona lobar condicionan una
reaccin inicial con salida del lquido dentro del alvolo y con rpida
difusin de este hacia los tejidos pulmonares adyacentes a travs de
las vas areas terminales y de los poros de Kohn. Esto es seguido
en forma inmediata por rpida multiplicacin de microorganismos, y
presencia de leucocitos polimorfonucleares. Si recordamos que los
sacos alveolares constituyen a su vez lobulillos pulmonares, la
enfermedad de estas cavidades areas por presencia de lquido
mostrar en el estudio radiogrfico caractersticas importantes. Se
observarn imgenes densas, moteadas o algodonosas, de mrgenes
pobremente limitadas. Cuando existe tendencia a la confluencia de
este tipo de lesiones, se constituyen las lesiones de tipo
subsegmentario, segmentario y eventualmente lobar e incluso
enfermedad de todo un pulmn. Este tipo de consolidacin lobulillar,
repercute sobre la imagen de las estructuras vecinas. Si sabemos
que los vasos sanguneos tienen la misma densidad que la de este
tipo de consolidaciones, el dibujo de estos mismos se perder al
combinarse su densidad con la lesin neumnica. Este hallazgo es
particularmente importante en la deteccin de la consolidacin del
lbulo inferior izquierdo por detrs del corazn. Otro hecho de
importancia es que los bronquios de menor calibre no son observados
en los estudios radiogrficos debido a que sus paredes son muy
finas, y no existe contraste entre la densidad del aire intrabronquial y
el aire de los alvolos circundantes perifricos. No obstante, cuando
el aire alveolar es reemplazado por exudado, esta radiodensidad
permite contrastar columnas areas bronquiales las cuales se
304
observan como bandas oscuras lineales que contrastan con un
infiltrado neumnico de fondo, permitiendo contemplar lo que se
denomina como broncograma areo.


Imagen 1. Radiopacidad del lbulo superior derecho con broncograma areo.
Neumona lobar.

De igual forma, si un complejo denso neumnico se pone en contacto
con estructuras radiopacas como el corazn y el diafragma, estas se
obliterarn y se sumarn a la densidad de dicha lesin. Por ejemplo,
la obliteracin o prdida de nitidez del borde cardaco derecho es
ocasionada por la enfermedad del lbulo medio; y la obliteracin del
borde cardiaco izquierdo, por el compromiso del segmento lingular. Si
los bordes cardacos se muestran ntidos a travs de una zona
pulmonar consolidada, la enfermedad debe hallarse en los lbulos
inferiores.

Durante el proceso de resolucin se pierde la imagen homognea de
la consolidacin, y al absorberse el exudado se contrasta contra
pequeas porciones aireadas. Esto le da un aspecto de moteado
irregular, impreciso. La resolucin se lleva a cabo durante un tiempo
variable en el cual puede generalmente transcurrir de una hasta
cuatro semanas para la total limpieza del pulmn. En una fase
305
intermedia y tarda de la resolucin de la consolidacin se pueden
observar bandas lineales en relacin a atelectasias, as como
adherencias pleurales.

Neumona en parches Neumona lobulillar-.


Es una enfermedad que ocurre principalmente en los bronquolos
terminales y bronquolos respiratorios, y en la cual varios focos de
interaccin se desarrollan simultneamente. Esto es destruccin y
ulceracin de las paredes bronquiales. Es as como la enfermedad se
extiende al parnquima pulmonar adyacente, produciendo agregados
inflamatorios en los espacios areos los cuales a su vez se comunican
de alvolo a alvolo por medio de los poros de Kohn, implicando
progresivamente con ello la enfermedad del lobulillo pulmonar
secundario. Sabemos que de seguirse desarrollando este tipo de
lesin se constituirn enfermedades subsegmentarias o
segmentarias, pero, en forma general, la imagen radiogrfica ser la
de imgenes acinares en parches (cotonosas o algodonosas
diseminadas). La bronconeumona lobulillar consiste en la
consolidacin de colecciones de lbulos pulmonares con o sin
cambios de inflamacin bronquial. Como estos cambios bronquiales
no existen, la coincidencia de infiltracin intersticial o atelectasia que
se sucede ocasionalmente en la bronconeumona lobular, es
infrecuente.

Neumona intersticial.

Este tipo de bronconeumona afecta los tejidos peribronquiales y
perivasculares, as como los tabiques interlobulillares e
interalveolares. La bronconeumona intersticial pura es rara sin que
coincida con consolidacin lobulillar. Sin embargo, lo frecuente es que
el componente intersticial predomine sobre la consolidacin. El
306
espectro de las neumonas intersticiales es muy extenso y
problemtico en su estudio, sin embargo, la mayora de las veces su
etiologa es de ndole viral. Este tipo de neumonas se inicia con
destruccin de las clulas epiteliales ciliadas y de las clulas
glandulares mucosas de los bronquios. Las paredes bronquiales y
bronquiolares experimentan edema e infiltracin con clulas
mononucleares y esta acumulacin de lquido se extiende de los
tejidos peribronquiales hacia los septos interlobares del pulmn. El
cuadro histopatolgico en este momento es el de una neumona viral
intersticial. En algunos casos la reaccin inflamatoria focal se
caracteriza por infiltracin de polimorfonucleares necrosis en las vas
areas terminales y sacos alveolares. La imagen radiolgica de este
tipo de neumonas se caracteriza por sombras pulmonares finas en
forma de lneas o pequeos ndulos. A menudo coinciden estos dos
signos. En la mayora de los casos estas bandas lineales estn
circunscritas a los lbulos inferiores pero tambin se pueden
visualizar hacia los lbulos superiores. En la mayora de los casos
ambos pulmones estn afectados en forma difusa.

307



CAPTULO
XIII










Tomografa axial
computarizada (T.A.C.) del
trax









































308
Generalidades.

En este captulo se har una discusin muy general del tema
presentando los principales hallazgos normales y dando a conocer
estudios con las patologas ms frecuentes encontradas en la prctica
clnica diaria y, en especial, haciendo nfasis en aquellas de manejo
quirrgico.

La T.A.C. de trax es un estudio radiolgico guiado por el computador
que practica, como su nombre lo indica, cortes transversales al eje
del cuerpo. Es en la actualidad un examen de extenso uso en el
diagnstico de las enfermedades del trax. La T.A.C. reconoce
diferencias de densidades tan pequeas como del 1% al 2%,
mientras que las radiografas estndar slo reconocen diferencias
mayores del 5%.

La T.A.C. de trax encuentra su principal indicacin en el estudio del
mediastino, de las reas subpleurales, perimediastnicas y
peridiafragmticas que suelen ser oscuras al estudio de la radiologa
convencional. Es decir, en la evaluacin de aquellas zonas de
interfase entre lo radiolcido y lo radiopaco en las radiografas del
trax. La identificacin de adenopatas hiliares y mediastnicas que
logran la clasificacin por estados del carcinoma broncognico, se
deja a la T.A.C. antes de iniciar su estudio patolgico por medios
invasivos, como la mediastinoscopia. La T.A.C. del trax de alta
resolucin gana cada dia mejor lugar en el diagnstico de las
enfermedades difusas de los pulmones, como las intersticiopatas,
por ejemplo.

A veces es necesario ordenar una T.A.C. de trax an en presencia de
una radiografa de trax normal como sucede en: 1. Citologa de
esputo positiva para clulas neoplsicas, sin que se encuentre en la
309
radiografa, incluso en la broncoscopia, ningn tipo de lesin, en lo
que se ha denominado TxN0M0, o carcinoma oculto. 2. Miastenia
gravis: para comprobar o descartar la presencia de un timoma o de
una hiperplasia tmica difusa que no son fciles de evidenciar en las
radiografas convencionales y que se asocian con alguna frecuencia
con la miastenia. 3. Diagnstico comprobado de hiperparatiroidismo
con cuello normal, en bsqueda de glndulas paratiroides
anormalmente localizadas en el mediastino.

El lmite de resolucin de la T.A.C. del trax es de 1 milmetro. Como
el parnquima pulmonar es de tan baja densidad (casi todo es aire),
cualquiera de las lesiones, que casi siempre son ms densas que el
pulmn, son fcilmente visibles en los cortes de 10 milmetros.

Los ndices de atenuacin determinan la dureza del tejido que se
expone a la radiacin y utiliza las unidades Hounsfield (H) en una
escala que vara desde - 1000 a + 1000, pasando por el 0; donde -
1000 U es aire, 0 U es agua y + 1000 U es hueso. De acuerdo con la
densidad del tejido que rodee a una lesin mejora la resolucin. As,
en el pulmn con -800 H, cortes de 10 milmetros logran visualizar
lesiones de 1 milmetros, en el mediastino con -100 H, cortes de 10
mm evidencian lesiones de hasta 3 milmetros y en el hgado con +
70 H, cortes de 10 milmetros slo muestran lesiones de ms de 10
milmetros.

Una gran mayora de las estructuras del trax son verticales (vena
cava superior, trquea, aorta, esfago) y, por lo tanto, en los cortes
axiales se vern como estructuras redondeadas cuya opacidad o
lucidez depender de si transportan sangre o aire. Otras estructuras
son oblicuas, como el bronquio fuente izquierdo y el tronco
braquioceflico venoso izquierdo y se vern como imgenes elpticas.
310
Aquellas horizontales (como el bronquio lobar medio) se observarn
como sombras lineales.

La visualizacin de las estructuras del mediastino es posible porque la
grasa que se encuentra entre ellas se constituye en un medio de
contraste natural, pues la sangre contrastar con la grasa (-100 H).
Siempre ser recomendable resaltar las estructuras vasculares
mediante la inyeccin de medio de contraste y, en particular, cuando
la grasa mediastinal es escasa o cuando es necesario diferenciar
variantes anatmicas de verdaderas anomalas.

Todas las estructuras vistas en la T.A.C. del trax son perfectamente
conocidas para cualquier mdico. La dificultad en su interpretacin se
fundamenta en que es una forma no usual de observarlas debido a
ser cortes axiales y que la formacin acadmica tradicional siempre
nos ha hecho ver al ser humano mirado de frente. Los cortes
sucesivos que logra la tomografa axial permiten tener una clara
evaluacin tridimensional de cualquier estructura, normal o anormal,
que se encuentre en el examen. Los cortes de la T.A.C. se orientan
pensando que la observacin se realiza desde los pies del paciente.

Arco artico y grandes vasos:

El arco artico se encuentra por delante de la trquea y sigue un
curso oblicuo de adelante hacia atrs y de derecha a izquierda. Se
relaciona ntimamente con la cara antero interna de la vena cava
superior. Por delante del arco artico y despus de la regresin del
timo, slo se visualiza grasa. En este nivel de corte tambin es
posible visualizar el cayado de la cigos mayor que bordea la trquea
en su parte ms inferior por encima del bronquio lobar superior
derecho para desembocar en la vena cava superior. El tronco venoso
intercostal izquierdo que rene las 3 primera venas intercostales
311
puede identificarse como un cayado que bordea el arco artico antes
de su desembocadura en el tronco braquiceflico izquierdo y que
puede confundirse con adenopatas o con diseccin artica. Es esta
estructura la que forma el pezn artico en las radiografas simples
del trax a la altura de T4 o T5. En este nivel de corte tambin se
encuentra el espacio pretraqueal-retrocava, limitado como su nombre
lo indica por la trquea en su parte posterior y la vena cava superior
en su parte anterior, por la pared derecha de la aorta ascendente en
su cara izquierda y por la pleura mediastnica del hemitrax derecho.
En su parte inferior tal espacio est limitado por el cayado de la vena
cigos mayor. Este espacio contiene grasa, tejido fibroso y algunos
ganglios, uno de ellos, el ganglio de la cigos. Estos ganglios resultan
a menudo afectados por metstasis del carcinoma broncognico que
deben ser identificados para una correcta clasificacin por estados.
Tambin resultan comprometidos por los linfomas.


Imagen 1. Masa nica del espacio pretraqueal retrocava en un paciente con un
sndrome febril prolongado y de la cual se tom una biopsia por mediastinoscopia
retroesternal. Linfoma.


312
Por delante de la trquea se identificarn 5 vasos (Imagen 2), los dos
anteriores son venosos y los tres posteriores son arteriales:


Imagen 2.


1. El tronco braquiceflico venoso izquierdo, que por su curso
oblicuo para encontrar el tronco del lado derecho y formar la
vena cava superior, tiene un aspecto elptico. El tronco braquio
ceflico venoso derecho que siguiendo una direccin vertical se
identifica como imagen redondeada.
2. Estas 2 estructuras venosas se encuentran por detrs de la
sombra tmica constituyndose en el primer plano vascular del
trax. El tronco izquierdo delimita muy bien el mediastino
anterior (prevascular) y el mediastino medio.
3. El tronco braquioceflico arterial que se presenta en la lnea
media, hacia las 12:00 horas de la "circunferencia" de la
trquea.
313
4. La arteria cartida primitiva izquierda que se encuentra a la
izquierda y atrs del tronco braquioceflico arterial y es la ms
pequea de las arterias.
5. La arteria subclavia izquierda, un vaso prominente que se halla
a la izquierda de la trquea en posicin postero-lateral.


Estas 3 ltimas estructuras se encuentran detrs de los vasos
venosos en un segundo plano vascular del trax. Los vasos arteriales,
por nacer de un arco, se originan a diferentes niveles por lo que, en
algunos cortes, puede dejar de verse alguno de ellos, mientras
persisten las imgenes de los otros vasos. La tortuosidad o dilatacin
de los grandes vasos del trax pueden hacerlos confundir con masas
y slo los estudios contrastados permiten el diagnstico diferencial.
Las arterias y venas subclavias ingresan y salen del trax cruzando
la primera costilla. La vena mantiene una posicin anterior y la
arteria una situacin posterior al msculo escaleno anterior, un poco
ms distalmente se encuentran por detrs de los msculos pectorales
mayor y menor. La aorta descendente mantendr una posicin
paravertebral izquierda hasta su ingreso en la cavidad abdominal y
estar en relacin con la arteria pulmonar y el hilio izquierdo, con el
esfago y con la vena hemicigos y la vena cigos mayor.





314


Imgenes 3 y 4. En este
corte se evidencian, de
adelante hacia atrs: el timo
con densidad de grasa. En el
primer plano vascular el
tronco braquioceflico
venoso izquierdo con
aspecto elptico, el tronco
braquioceflico derecho de
forma redondeada. En un
segundo plano vascular, el
tronco braquioceflico
arterial, la arteria cartida
primitiva izquierda y la
subclavia izquierda, por
detrs de ellas la trquea y
an ms posterior el
esfago.


Imagen 5. En este corte reaparece el timo con la apariencia de punta de flecha, es
decir, con una forma bicncava. Ya se ha formado la vena cava superior. La
estructura en forma de salchicha es el arco artico. Por detrs de ella se encuentra
la trquea. Por delante de la trquea y por detrs de la vena cava superior se
encuentra un espacio con densidad de grasa, llamado espacio pretraqueal-
retrocava, el que debe ser evaluado con cuidado en busca de adenopatas, en
especial, en los pacientes con carcinoma broncognico.
315








Imgenes 5 y 7. Despus
del corte que muestra el
arco artico se encuentra
la aorta ascendente en la
parte anterior y la aorta
descendente en la parte
posterior e izquierda.
Debajo del arco artico no
es visible an la arteria
pulmonar y por encima de
ella se encuentra una
densidad de grasa
correspondiente a la
ventana aorto-pulmonar.
Esta ventana debe ser
estudiada con toda
atencin pues es sitio
preferido de metstasis de
los carcinomas
broncognicos.




316


Imagen 8. El cayado de la vena cigos mayor est rodeando el lado derecho de la
trquea para desembocar en la vena cava superior.


Imagen 9. Aparecen la aorta ascendente y la aorta descendente. Debajo del arco
artico se encuentra el tronco de la arteria pulmonar y su rama izquierda, que
como se recuerda es ms alta que la rama derecha. Se observa la vena cava
superior y, por detrs de ella, la primera rama de la arteria pulmonar derecha para
el lbulo superior. La trquea ha empezado a dividirse y detrs de la carina se
encuentra el esfago, la vena cigos mayor y la aorta descendente.
317

Imagen 10. De nuevo aparecen la aorta ascendente y la aorta descendente. Entre
ellas se encuentra el tronco de la arteria pulmonar y la rama derecha que atravieza
el mediastino para alcanzar el pulmn derecho. Todava es visible la vena cava
superior. Aparecen los bronquios fuente izquierdo y derecho. Lateral al bronquio
fuente izquierdo aparece la arteria pulmonar izquierda.



Imagen 11. Aparecen las cmaras cardacas: a la derecha la aurcula derecha, a
la izquierda el ventrculo izquierdo, en la parte central la raz artica, en la parte
posterior la aurcula izquierda.
318

Anomalas del arco artico:

De acuerdo con la teora de Edwards -del desarrollo embrionario del
arco artico- la aorta ascendente se divide en un doble arco artico
que posteriormente se reune de nuevo formando la aorta
descendente. En cada uno de los arcos habra, entonces, una arteria
subclavia, una arteria cartida y un ductus arterioso que comunicara
a ambos lados el arco artico con la arteria pulmonar ipsilateral. El
vaso ms distal sera la arteria subclavia y el ductus el ltimo
elemento en sentido cfalo-caudal. La involucin para lograr el estado
terminal con un solo arco artico izquierdo se dara distal a la arteria
subclavia del arco artico derecho, de tal manera que el arco artico
derecho se convertira en tronco braquioceflico dando sus 2 ramas y
desaparecera el ductus derecho. Permanece el arco artico izquierdo
con sus 2 ramas -la cartida primitiva izquierda y la subclavia
izquierda- y el ductus izquierdo que posteriormente se cerrar al
nacimiento o muy temprano en la va neonatal.

En presencia de un arco artico izquierdo (normal) la anomala ms
frecuente del desarrollo del arco artico, ser una arteria subclavia
derecha aberrante, que se origina al lado izquierdo y cruza por
detrs de la trquea y del esfago para alcanzar el lado derecho,
dado que la involucin del arco artico se di antes de la emergencia
de la arteria subclavia.

Cuando se presenta arco artico derecho, es decir, que la involucin
sucede en el arco artico izquierdo, pueden presentarse 2 anomalas:
1. La involucin se da distal a la subclavia izquierda y en este caso
habr un arco artico derecho con imagen en espejo. Entonces se
presentar un tronco braquioceflico izquierdo con cartida primitiva
derecha y subclavia derecha, anomala que se asocia a tetraloga de
319
Fallot en el 100 % de los casos, o 2. Que la involucin se de
proximal a la emergencia de la subclavia izquierda y en este caso
aparecer un arco artico derecho con arteria subclavia izquierda
aberrante. Este ltimo caso es la anomala ms frecuente. La
involucin o no del ductus determina la severidad del anillo vascular.

Las arterias subclavias aberrantes que cruzan por detrs de la
trquea y el esfago originan disfagia y al examen endoscpico del
esfago se ver la pulsacin transmitida por el vaso anormal.

Los anillos vasculares originan desde muy temprano en la vida
dificultad respiratoria por obstruccin de las vas areas mayores.

El doble arco artico presenta dificultades en cuanto se convierte en
un anillo vascular. En el esofagograma se encontraran impresiones de
cada uno de los arcos articos en el respectivo lado del esfago: el
izquierdo en la pared lateral izquierda del esfago y en posicin ms
alta que el derecho.

Trquea.

La identificacin de la trquea no representa ninguna dificultad. Es
una estructura tubular, elptica o en herradura, con densidad de aire,
que se extiende de C6 a T5, donde se dividir en los bronquios
fuente. Por delante de ella se encontarn las grandes arterias ramas
del arco artico, a su derecha y un poco hacia adelante la vena cava
superior, atrs el esfago. La lnea paratraqueal derecha es delgada.
En su parte ms inferior se evidenciar un engrosamiento de esta
lnea que corresponde al cayado de la vena cigos mayor, rodendola
por encima del bronquio lobar superior, antes de desembocar en la
vena cava superior. Es posible identificar en el interior de la trquea
320
lesiones neoplsicas, siendo la ms frecuente el carcinoma adenoide
qustico.



Imagen 12. Trquea



Esfago.

El esfago se evidencia como una estructura tubular radiopaca que en
algunos cortes muestra aire en su interior, hecho inconstante debido
a los movimientos peristlticos. Ocupa su posicin detrs de la
trquea, la carina y la aurcula izquierda.

321

Imagen 13. Dilatacin del esfago atribuible a acalasia. (En conjunto la carina, el
esfago y las estructuras del mediastino conforman la cara de un fantasma).

Mediastino.

El mediastino es el espacio comprendido entre los pulmones.
Contiene todas las estructuras importantes del trax con excepcin
de los pulmones. El mediastino anterior es prevascular. El mediastino
medio es retrovascular y est por delante de una lnea que se
extiende a un 1 centmetro por delante de los cuerpos vertebrales. El
mediastino posterior se encuentra por detrs de esta lnea.

La T.A.C. es mtodo insustituible en la evaluacin de las lesiones del
mediastino. Sus principales indicaciones en el estudio de este espacio
seran:

1. Sospecha de lesin que ocupa espacio en el mediastino.
322
2. Evaluacin del mediastino en lesiones neoplsicas no
mediastnicas, para establecer el estado en el que se
encuentran. El carcinoma broncognico es la principal indicacin
en este grupo.

La grasa del mediastino es reconocida por su bajo ndice de
atenuacin de -70 a 130 H-. La grasa est normalmente presente
en el mediastino y aumenta con la edad. La mayor parte de la grasa
del mediastino est contenida en el esqueleto fibroso del timo. El
aumento de la grasa puede ser difuso como en la lipomatosis, o focal
como en los lipomas o en las hernias transdiafragmticas que
contienen grasa. En la lipomatosis del mediastino hay un aumento
difuso da la grasa sin compresin de estructuras y con un aspecto
homogneo, hallazgos que ayudan a distinguirla de las verdaderas
lesiones neoplsicas del mediastino. Se asocia a obesidad, sndrome
de Cushing o terapia con corticoides.

Ganglios linfticos del mediastino.

El mediastino contiene normalmente unos 64 ganglios, el 80 % de
ellos localizados alrededor del rbol trqueobronquial. En la ventana
aorto- pulmonar suelen encontrarse 2 3 ganglios. A medida que
aumenta el tamao del ganglio observado en una T.A.C. crece la
probabilidad de que se trate de un compromiso neoplsico primario o
metastsico. Los ganglios del mediastino pueden verse
comprometidos por la sarcoidosis la cual los afecta en todos sus
compartimientos y con frecuencia de una manera simtrica sin
producir coalescencia de ellos como lo hacen las enfermedades
granulomatosas y el linfoma.

En la clasificacin por estados del carcinoma broncognico el
compromiso de los ganglios linfticos determina la variable (N). Los
323
ganglios N1 son peribronquiales, los N2 mediastnicos ipsilaterales o
subcarinales y los N3 mediastnicos contralaterales. El tamao de los
ganglios da pistas sobre su posible malignidad: entre 0 y 10
milmetros deben considerarse negativos, entre 10 y 20 milmetros
se tendrn por indeterminados, los mayores de 20 milmetros se
clasificarn como positivos (malignos). De todas maneras su
verdadera naturaleza debe establecerse mediante biopsia a travs de
mediastinoscopia o mediastinostoma y en este sentido la T.A.C. es
insustituible pues determina con claridad cules son los ganglios a
biopsiar y, por lo tanto, la va mas adecuada.

Grandes vasos del mediastino.

La T.A.C. de trax es un excelente mtodo para el diagnstico de las
lesiones vasculares y, en especial, para demostrar la tortuosidad de
los vasos que a menudo originan ensanchamiento del mediastino.

La T.A.C. asegura el diagnstico de aneurisma de la aorta torcica
(Imagen 14) y sus caractersticas intrnsecas como la diseccin o la
presencia de trombos. Se considera aneurisma cuando el dimetro de
la aorta supere los 4 centmetros. La tasa de ruptura se
correlacionar con el dimetro, siendo del 2% para las lesiones de 5
centmetros y de ms del 50% para las lesiones de ms de 10 cm.
As, la T.A.C. es un mtodo muy til para el seguimiento de los
aneurismas y determina la necesidad de ciruga con base en su
crecimiento. La T.A.C. es de alto rendimiento en el diagnstico de los
aneurismas post-traumticos en los que la angiografa no tiene
suficiente sensibilidad diagnstica.

324

Imagen 14. Aneurisma de la aorta.

Timo.

La T.A.C. es el mtodo ideal para la evaluacin del timo (Imagen 15).
El tamao del timo cambia con la edad y su variabilidad en forma y
tamao por debajo de los 25 aos es muy grande. El timo ocupa el
espacio prevascular desde por debajo de la tiroides hasta la base del
corazn. Aunque el timo alcanza el mximo tamao en la pubertad
aparece ms prominente en el neonato y el lactante por la proporcin
que guarda con el tamao del trax. La apariencia tomogrfica del
timo cambia con la edad: hasta la pubertad tiene densidad de
msculo y una forma biconvexa, entre la pubertad y los 25 aos tiene
densidad de grasa y aspecto bicncavo, en las edades ms tardas
desaparece como estructura reconocible y es reemplazado por grasa.




325


Imagen 15. Por delante de los grandes vasos y del corazn se evidencia una
estructura con densidad de tejido graso, que presenta la morfologa de Punta de
Flecha. En su interior son visibles pequeos puntos, ms densos, normales en la
estructura tmica.


El timo puede mostrar crecimiento por hiperplasia tmica que lo hace
de una manera difusa y simtrica, o por timoma (Imgenes 16 y 17)
que muestra aumento asimtrico. Aunque, en realidad, el timo es
asimtrico con lbulo izquierdo mayor que el derecho. La T.A.C.
puede ayudar a definir la invasividad de los timomas, tumor donde la
capacidad de extensin a estructuras vecinas determina mejor la
malignidad que la misma histologa. Los timomas pueden clasificarse
en 3 estados: Estado I: No invaden la cpsula. Estado II: invaden la
cpsula y la grasa mediastnica y Estado III: invaden alrededor de los
rganos del mediastino y hacen implantes en las pleuras. Los
timomas invasivos pueden diseminarse a lo largo de la aorta y
alcanzar el retroperitoneo.

326

Imagen 16. Timoma.

Imagen 17. Timoma.

327
En presencia de miastenia gravis la ciruga est indicada no slo para
el tratamiento mismo de la miastenia, sino, tambin, porque el 40%
de los timomas son invasivos (malignos). Los linfomas localizados en
el mediastino anterior son, en algunas ocasiones, difciles de
diferenciar del timoma.


Tumores del mediastino.


Tumores frecuentes en el mediastino anterior son los de clulas
germinales que comprenden los quistes dermoides (de origen
ectodrmico), los teratomas (de origen ecto, meso y endodrmico),
los seminomas, los carcinomas embrionarios y el coriocarcinoma. Los
teratomas y los quistes dermoides muestran calcificaciones hasta en
un 50% de los casos y, con frecuencia, presentan un anillo perifrico
de calcificacin. Las extensiones mediastnicas de las lesiones
tiroideas deben entrar en el diagnstico diferencial de las masas del
mediastino anterior. Se utiliza como nemotecnia de las lesiones
tumorales del mediastino anterior las 5 "T: Tiroides, Teratoma,
Timoma, "Testiculo" (seminoma, disgerminoma) y el "Terrible
linfoma" (Imgenes 18 y 19). Otra posibilidad en lesiones del
mediastino anterior, con aspecto de grasa, aunque infrecuentes, son
las hernias de Morgagni (Imagen 20).

328


Imgenes 18 y 19.
Masa mediastinal con
reas qusticas, reas
slidas y calcificaciones
en su interior. Teratoma
del mediastino anterior.


Imagen 20. Hernia de Morgagni.
329
En el mediastino medio las lesiones ms frecuentes son las de origen
qustico y aquellas que se originan en los ganglios linfticos, en
especial el linfoma.

Los quistes del mediastino incluyen los quistes broncognicos
(Imgenes 21 y 22), los de duplicacin entrica (Imgenes 23 y 24),
los neuroentricos y los pericrdicos.


Imagen 21. Quiste broncognico.


Imagen 22. Quiste broncognico


330


Imgenes 23 y 24. Quiste de
duplicacin entrica.

Los tumores del mediastino posterior son casi exclusivamente
tumores neurognicos benignos (Imagen 25) o malignos (Imagen
26).


Imagen 25. Tumor neurognico benigno
331


Imagen 26. Tumor maligno del mediastino posterior. Neurofibrosarcoma.

Las metstasis mediastnicas y al hilio pulmonar de neoplsicas
extratorcicas son infrecuentes y alcanzan en algunas series slo el
2.3%.

El esfago se ve en la T.A.C. si existe adecuada cantidad de grasa en
el mediastino. Est en relacin con la parte posterior de la trquea,
del bronquio izquierdo y de la aurcula izquierda. El esfago est
bordeado por la aorta al lado izquierdo y por la vena cigos mayor al
lado derecho. La pared del esfago no debe medir ms de 3 mm. Los
signos de patologa esofgica son la dilatacin, el engrosamiento de
la pared, la asimetra de la pared, la prdida de los planos
periesofgicos, las adenopatas periesofgicas y la invasin de
rganos vecinos. Cuando se hace el diagnstico de carcinoma
esofgico, la T.A.C. puede usarse para determinar su invasividad. Sin
embargo, la desaparicin del plano de la grasa, signo de importancia,
debe ser interpretada con cautela en los pacientes con cncer del
332
esfago debido a la caquexia que agota la grasa en general y la
mediastnica en particular.

Vas areas.

En la T.A.C. debe evaluarse la trquea, la carina, los bronquios
principales y los bronquios segmentarios. Con cortes de 10 milmetros
se logran visualizar el 70% de los bronquios segmentarios y, a
menudo, sern necesarios cortes de 5 milmetros para una
visualizacin completa del rbol bronquial.

El origen y la porcin inicial de los bronquios que tienen un curso
horizontal, pueden ser bien evaluados. Estos son:

1. Bronquio lobar superior derecho incluyendo los segmentos
anterior y posterior. Este se ver a la altura de la carina. La
pared posterior de este bronquio est delimitada slo por aire,
con un espesor que no excede los 5 mm. Su engrosamiento o
nodularidad significa neoplasia o adenopatas.
2. El bronquio lobar superior izquierdo incluyendo el segmento
anterior.
3. El bronquio lobar medio y con frecuencia sus 2 segmentos.
4. Los segmentos apicales de los lbulos inferiores que se
proyectarn hacia atrs y nacen al mismo nivel que el bronquio
lobar medio.

Los bronquios que siguen un curso vertical y que se vern como
sombras circulares radiolcidas son:

1. El segmento apical del lbulo superior derecho. Se observar en
cortes al nivel de la parte inferior de la trquea y estar
acompaado por una rama de la arteria pulmonar medialmente
333
y, lateralmente, por una rama venosa de la vena pulmonar
superior.
2. El segmento apico-posterior del lbulo superior izquierdo,
tambin estar acompaado por una rama arterial y una rama
venosa.
3. El bronquio intermediario: se sita por detrs y por dentro de la
arteria interlobar. En su parte posterior se encontrar siempre
parnquima pulmonar que corresponde al proceso pleuro-cigo-
esofgico. A este nivel se identificar en el parnquima
pulmonar situado por delante de l, una zona avascular, que
corresponde a la cisura menor.
4. La parte inicial de los bronquios de los lbulos inferiores que en
forma caracterstica aparecern suspendidos por la parte
superior de los ligamentos pulmonares inferiores.
5. Los bronquios basales (VII, VIII, IX y X) guardarn las
posiciones respectivas: medial, anterior, lateral y posterior. Los
bronquios basales derechos e izquierdos son imgenes en
espejo.

Bronquiectasias.

La T.A.C. es el mtodo ideal para el diagnstico de las
bronquiectasias. Tanto en la T.A.C. como en la radiografa del trax
hay prdida de la nitidez de los trazos vasculares. La visualizacin de
un bronquio en el 1/3 externo de los campos pulmonares, usando
cortes de 10 milmetros, har el diagnstico de bronquiectasias. Su
apariencia radiolgica depender de si transcurren en sentido
horizontal o vertical, apareciendo sombras lineales pulmonares que
representan aire circunscrito por paredes bronquiales gruesas rieles
de ferrocarril- (Imagen 27), como crculos radiolcidos racimos de
uvas- (Imagen 28), con paredes gruesas y acompaados de una
sombra arterial, lo que les da el aspecto descrito como anillo de
334
sello (Imagen 29). La presencia de la arteria siguiendo al bronquio
dilatado, permite diferenciar las bronquiectasias de pequeas bullas,
que como es lgico, no tendrn arteria acompaante. Las
bronquiectasias, si se encuentran llenas de moco, pueden aparecer
como crculos radio-opacos, -collares de perlas- (Imagen 30). Podran
presentar niveles lquidos. El patrn de bronquiectasias centrales es
caracterstico de aspergilosis bronco-pulmonar alrgica.


Imagen 27. Rieles de ferrocarril. Bronquiectasias.


Imagen 28. Racimos de uvas. Bronquiectasias.


335

Imagen 29. Anillo de sello. Bronquiectasias.



Imagen 30. Collares de perlas. Bronquiectasias.


No se debe hacer el diagnstico de bronquiectasias en presencia de
una consolidacin parenquimatosa, porque este tipo de dilatacin
bronquial suele ser reversible, lo que contradice la definicin de
bronquiectasia como una lesin establecida, no reversible.

336

Imagen 31. Bronquiectasias de la lngula con aspecto de racimo de uvas y del
lbulo medio con la forma de rieles de ferrocarril.



Imagen 32. Bronquiectasias saculares de lbulo inferior izquierdo y lbulo medio.

Atelectasias lobares.

Lo ms usual es encontrar colapso lobar en presencia de una
obstruccin completa endobronquial, pero esto no siempre es cierto,
porque la aireacin colateral a travs de lbulos unidos por cisuras
incompletas puede mostrar insuflacin completa de un lbulo cuyo
bronquio lobar est completamente obstruido. Tanto la apariencia
337
radiogrfica como la tomogrfica pueden desviarse de sus patrones
mas frecuentes por la presencia de adherencias pleurales que
impiden los desplazamientos normales que hacen los lbulos
colapsados. La T.A.C. tambin demostrar la presencia de la lesin
endobronquial aunque no existe especificidad alguna para diferenciar
las lesiones malignas de las benignas.

Atelectasia del lbulo superior derecho. Aparece como una cua
con densidad de tejidos blandos que se extiende a lo largo del
mediastino hasta la pared anterior del trax. Los lbulos medio
e inferior sobredistendidos, se reconocen por la separacin de
los vasos cuando se comparan con la trama vascular del lado
izquierdo. La parte alta de la cisura mayor que limita con el
lbulo colapsado est desplazada hacia adelante. Hay rotacin
de la carina, lo que no suele suceder en el colapso del lbulo
superior izquierdo dado que el bronquio fuente izquierdo es
menos mvil debido a la presencia de la arteria pulmonar
izquierda que lo inmoviliza en su parte superior.

Es posible evidenciar un tumor hiliar como la contraparte
tomogrfica del signo de la S de Golden visto en la radiografa
del trax. La diferenciacin entre masas y lbulos colapsados se
har mediante la inyeccin de medio de contraste. Recurdese
que el signo de la S de Golden se origina cuando se asocian
una atelectasia del lbulo superior derecho y una masa hiliar: la
rama superior de la S la dibuja la cisura menor desplazada y
concava, y la rama inferior es el perfil de la masa hiliar.

Atelectasia del lbulo medio. Se presenta como una banda de
tejido que sigue el borde cardaco en lo que corresponde al
perfil de la aurcula derecha. Los marcadores de prdida de
volumen no se identifican dado el pequeo tamao del lbulo
338
medio. Si se encuentran marcadores de prdida de volumen
pero con bronquio lobar medio permeable y signos de
bronquiectasis que afectan este lbulo, se har el diagnstico
de sndrome del lbulo medio, asociado a la presencia de
adenopatas en el hilio lobar que originan compresin
transitoria, pero que al ceder dejan como secuela irreversible el
dao de los bronquios lobares medios.


Imagen 33. Sndrome del lbulo medio.

Atelectasia del lbulo superior izquierdo. El borde posterior del
lbulo (la cisura mayor) se desplaza en sentido ntero medial.
El borde interno del lbulo atelectsico se confunde con el
mediastino, pero esto no se cumple en todos los casos porque
la prdida de volumen puede ser compensada en forma muy
avanzada por el lbulo inferior. La imagen tiene la forma de una
cua con el vrtice hacia atrs.

339

Imagen 34. Imagen de atelectasia del lbulo superior izquierdo. Carcinoma
broncognico.

Atelectasia de los lbulos inferiores. La margen interna de la
opacidad hace contacto con el mediastino en su parte inferior.
La margen anterior se desplaza hacia atrs pues al perder
volumen, el lbulo superior y medio o el lbulo superior al lado
izquierdo se sobredistienden, desplazando hacia atrs la cisura.
El contacto entre el lbulo colapsado y el diafragma se
mantiene por el ligamento pulmonar.

Hilios Pulmonares.

Hilio derecho. (Imagen 35). En el corte a la altura de la parte
inferior de la trquea se evidenciar el bronquio lobar superior
derecho acompaado de la arteria en posicin medial y de la
vena en posicin lateral. Cualquier otra opacidad vista en este
corte debe considerarse sospechosa de neoplasia. En los cortes
hechos a travs del bronquio lobar superior se encontrar por
delante de l, el tronco arterial anterior (tronco mediastnico)
que es la primera rama de la arteria pulmonar. La vena
pulmonar superior se visualizar en el ngulo formado al
340
bifurcarse el bronquio lobar superior en sus ramas anterior,
apical y posterior. En cortes ms bajos se encontrar el
bronquio intermediario, que por seguir un curso vertical, se
presenta como una lucidez oval. Detrs de este bronquio slo
se encuentra parnquima pulmonar. La arteria pulmonar
seguir la cara lateral del bronquio intermediario y el hilio
aparecer en esta parte con un aspecto nodular de origen
vascular y que invita a confusin con adenopatas hiliares. Ms
hacia abajo aparecern los bronquios lobar medio y del lbulo
inferior, separados por un espoln. Aqu la arteria seguir
guardando una posicin lateral. La vena pulmonar superior se
encontrar medial al bronquio lobar medio. La vena pulmonar
inferior est orientada horizontalmente y puede ser seguida
hasta la aurcula izquierda.


Imagen 35. Hilio pulmonar derecho.


341
Hilio izquierdo. (Imagen 36). En la parte alta del hilio es
posible definir la vena pulmonar superior que guarda una
posicin anterior. A este mismo nivel se encontrar la primera
rama arterial para el lbulo superior y el bronquio segmentario
pico-posterior. El espacio entre este bronquio y el bronquio
fuente izquierdo esta ocupado por la arteria pulmonar
izquierda. La arteria pulmonar conservar durante todo su
trayecto descendente una posicin posterior con relacin al
bronquio. El aspecto de la vena pulmonar inferior es similar a la
del lado derecho.


Imagen 36. Hilio pulmonar izquierdo.


La T.A.C. es til en el diagnstico diferencial entre masas hiliares y
dilataciones vasculares del hilio y adenopatas hiliares (Imgenes 37,
38 y 39).


342



Imagen 37. Lesin hiliar izquierda que corresponde a un quiste broncognico. Se
comprob que estaba colonizado por Aspergillus fumigatus.




Imagen 38. Masa hiliar derecha que corresponde a un carcinoma broncognico.



343




Imagen 39. Derrame pleural derecho. La ventana pretraqueal retrocava muestra
adenopatas. Carcinoma broncognico T4, N2.


Se ha usado la T.A.C., tambin, en el diagnstico de la hipertensin
arterial pulmonar mediante medidas del tamao de las arterias
pulmonares.

La T.A.C. tiene tambin una amplia aplicacin en:

1. El estudio de las lesiones parenquimatosas pulmonares tales
como las enfermedades alveolares, las enfermedades
intersticiales (Imagen 40), las lesiones qusticas y cavitarias del
pulmn -abscesos pulmonares, neoplasias abscedadas-, el
enfisema pulmonar. En el estudio del ndulo pulmonar solitario
para determinar sus caractersticas intrnsecas. Para la
evaluacin de los ndulos pulmonares mltiples (Imagen 41) y,
en especial, cuando corresponden a metstasis pulmonares
(Imgenes 42 y 43).
344





Imagen 40. Enfermedad pulmonar intersticial





Imagen 41. Ndulos pulmonares mltiples debidos a Histoplasma capsulatum.
345



Imagen 42. Metstasis de carcinoma de tiroides.






Imagen 43. Metstasis de carcinoide.

346


Imagen 44. Lesin cavitaria residual de tuberculosis colonizada por Aspergillus.
Aspergiloma. Bola de hongos.






Imagen 45. Quiste broncognico parenquimatoso.


347


Imagen 46. Quiste broncognico parenquimatoso infectado, con nivel hidroareo.



2. La diferenciacin y el estudio de las lesiones pleurales,
extrapleurales y parenquimatosas perifricas. En la evaluacin
de los derrames pleurales tanto libres (Imagen 47) como
tabicados (Imagen 48) y del empiema pleural (Imagen 49). En
el diagnstico de las placas pleurales inducidas por asbesto. En
el estudio de la enfermedad maligna de la pleura tanto primaria
como secundaria. La T.A.C. permite la evaluacin del flujo
vascular pulmonar en aquellos sndromes de pulmn hiperlcido
unilateral, como el sndrome de Swyer James McLeod (Imagen
50).
348

Imagen 47. Derrame pleural libre.





Imagen 48. Empiema tabicado.




349

Imagen 49. Derrame tabicado posterior. Empiema pleural.







Imagen 50. Sndrome de Swyer James McLeod.

350

Imagen 51. Engrosamiento pleural izquierdo. Paquipleuritis.








Imagen 52. Consolidacin parenquimatosa con broncograma areo. Neumona
lobar.



351
3. En la evaluacin de las masas de la pared torcica.


Imagen 53. Masa de la pared torcica. Neuroepitelioma perifrico de la pared
torcica (Tumor de Askin).

4. En el estudio del pericardio: anomalas congnitas, ausencia del
pericardio, quistes pericrdicos, derrame pericrdico,
pericarditis constrictiva y enfermedades neoplsicas del
pericardio, casi siempre secundarias.



Imagen 54. Masa parenquimatosa pulmonar localizada en el segmento VI del
lbulo inferior izquierdo. Metstasis de carcinoide. Ni la bilateralidad ni la
multiplicidad de las metstasis pulmonares son suficiente argumento para
descartar su tratamiento quirrgico.

352









Imgenes 55 y 56.
Ndulo pulmonar
solitario. Granuloma
benigno.


353

Imagen 57. Ndulo pulmonar solitario. Adenocarcinoma.









Imagen 58. Ndulo pulmonar solitario con corona maligna. Adenocarcinoma.



354



Imagen 59. Consolidacin parenquimatosa con broncograma y un nivel
hidroareo en el lbulo inferior derecho. Absceso pulmonar.








Imagen 60. Lesin cavitaria de paredes gruesas que corresponde a una caverna
tuberculosa.




355


Imagen 61. Imagen de menisco con bajo ndice de atenuacin que corresponde a
un derrame pleural libre. Adyacente, en el parnquima pulmonar, se observa un
rea de atelectasia por compresin que acompaa a los derrames pleurales.









Imagen 62. Por detrs de la trquea y desplazando ampliamente la trquea, el
esfago y la aorta descendente se encuentra una gran masa del mediastino
posterior.



356


Imagen 63. Imagen de menisco originada por un derrame pleural. Se encuentra
una masa pulmonar pequea, perifrica. En la parte anterior hay un rea
hiperlcida sin flujo vascular pulmonar y con una lnea pleural claramente visible
que corresponde a un neumotrax. Derrame pleural maligno originado en un
adenocarcinoma broncognico. Neumotrax iatrognico.







Imagen 64. Mltiples reas hiperlcidas con escaso flujo vascular pulmonar.
Enfisema bulloso.




357











Imgenes 65 y 66.
Masa parenquimatosa
pulmonar de gran
tamao. Carcinoma
broncognico.








358

Imagen 67. Bulla del vrtice izquierdo. La ausencia de una lnea pleural
claramente visible permite su diagnstico diferencial con el neumotrax.

359
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