Trax
scar Jaramillo Robledo, M.D.
Fernando lvarez Lpez, M.D.
1
Copyright Universidad de Caldas
Vicerrectora de Investigaciones y Postgrados
Ttulo: Radiologa Quirrgica del Trax
Cuadernos de Investigacin N 4. Facultad de Ciencias para la Salud
Autores: scar Jaramillo Robledo itaca@telesat.com.co
Fernando lvarez Lpez feral@telesat.com.co
Colaborador: Eloy Lpez Marure
ISBN: 958-8041-99-6
Derechos reservados de Autor.
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Equipo de investigacin
Universidad de Caldas
Facultad de Ciencias para la Salud
Departamento Clnico-Quirrgico
Grupo de Investigacin de Telesalud
SCAR JARAMILLO ROBLEDO
Mdico Cirujano de Trax
Hospital Departamental Santa Sofa de Caldas
Manizales
FERNANDO LVAREZ LPEZ
Mdico Cirujano Peditrico
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja
Manizales
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Tabla de contenido
Introduccin 6
I. Embriologa y anatoma del trax 9
II. Microanatoma pulmonar 25
III. Imagenologa 29
IV. Procedimientos diagnsticos en las enfermedades del trax 38
V. Radiografa normal del trax 50
VI. Examen fluoroscpico del trax 72
VII. Radiologa del trax en el recin nacido 77
VIII. Gua general para la interpretacin de las radiografas del
trax
80
IX. Radiologa de la pared del trax 131
X. Radiologa de las lesiones cavitarias 143
XI. Radiologa del neumotrax 155
XII. Radiologa de las lesiones congnitas pulmonares 164
XIII. Radiologa de las bronquiectasias 187
XIV. Radiologa de las atelectasias 194
XV. Radiologa del derrame pleural 217
XVI. Radiologa del ndulo pulmonar solitario 233
XVII. Radiologa de la hipertensin pulmonar 244
XVIII. Radiologa del mediastino 251
XIX. Radiologa de las enfermedades intersticiales pulmonares
(E.I.P.)
277
XX. Radiologa del cuerpo extrao en las vas areas 289
XXI. Radiologa del absceso pulmonar 298
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XXII. Radiologa de las neumonas 302
XXIII. Tomografa axial computarizada (T.A.C.) del trax 308
Bibliografa
5
Introduccin.
La radiografa del trax tiene caractersticas que le son propias y que,
quizs, no tenga comparacin con ningn otro estudio de la radiologa
convencional. Los pulmones, que son casi completamente aire y con
una composicin slida mnima -slo los sistemas de vasos y los
bronquios-, se convierten en medio de contraste que permite ver con
gran nitidez una buena parte de las estructuras intratorcicas: el hilio
pulmonar, los hemidiafragmas y el perfil cardiaco.
La radiografa del trax es el examen radiolgico que con mayor
frecuencia se ordena en todos los hospitales del mundo y, a su vez,
es el estudio convencional que mejor informacin aporta sobre la
patologa propia del trax y de algunas enfermedades del abdomen, a
un precio razonable y con una complejidad tecnolgica mnima para
los momentos actuales. Adems, est disponible en casi todos los
lugares con alguna infraestructura mdica.
Cuando la radiografa del trax no permite un diagnstico definitivo -
lo que sucede con frecuencia- se convierte en un estudio que facilita
la definicin de una ruta diagnstica y teraputica de enorme valor
en la prctica diaria. Es difcil encontrar otro estudio de imagen que
permita tomar una mayor cantidad de decisiones diagnsticas y
teraputicas.
La radiologa convencional del trax despleg una enorme variedad
de signos y una cantidad interminable de minucias imagenolgicas
de admirable fineza. La pretensin era que con slo el examen
radiolgico se llegara a un diagnstico, que si se dominaba la teora,
debera llegar a ser casi etiolgico. Para nuestro tiempo no tenemos
ni debemos exigirle tanto a la radiologa simple del trax.
6
Con la gran variedad de ayudas por imgenes disponibles en la
actualidad, es la intencin de este texto dar una visin ms general
que la que debe acompaar al especialista en imagenologa y, de esta
manera, permitir una orientacin diagnstica y teraputica til al
mdico general y al cirujano, quienes deben resolver en forma rpida
la situacin relacionadas con la patologa del trax que se les
presenta en las salas de hospitalizacin, la urgencia o el consultorio,
cuando no es posible la asesora inmediata del especialista en
radiologa.
La variedad de las imgenes, la ingeniosidad y belleza de los signos
radiolgicos, los esquemas de razonamiento que permiten entender
en figuras biplanas, monocromticas y estticas lo que est
sucediendo en el interior de un paciente tridimensional, multicolor y
dinmico; son todos elementos que convierten la evaluacin
radiolgica del trax en un tema apasionante. Es la radiologa ese
"tercer ojo" que nos permite mirar el interior de nuestros pacientes.
No se dedicar demasiado espacio a entidades de gran inters como
las enfermedades intersticiales, por ejemplo, las que despus de
grandes disertaciones clnicas e imagenolgicas, terminan, con
decepcionante y justificada frecuencia, en una biopsia pulmonar,
para ganar la certeza en el diagnstico. A su vez, nos esforzaremos
en presentar con mayor nfasis aquellos sndromes que requieren de
una actuacin rpida y donde la sola radiografa permite tomar
decisiones inmediatas.
Ms que una extensa recopilacin y revisin de literatura, el presente
libro pretende mostrar una manera de estudiar radiologa del trax.
7
Quien se dedique al estudio de la radiologa del trax de manera
aplicada y entusiasta encontrar un motivo de alegra intelectual y
ver como mejora la comprensin de aquellas patologas torcicas
que aparecen en la prctica diaria.
Las imgenes incluidas han sido coleccionadas por el autor de su
prctica en los Hospital Departamental Santa Sofa y Hospital Infantil
Universitario de la Cruz Roja, Manizales, Caldas, Colombia.
Expresa el autor el mejor reconocimiento al Doctor Eloy Lpez
Marure, Mdico Radilogo de Nios, por la colaboracin en algunos
captulos debidamente identificados en el texto, con quien iniciamos
esta obra, pero quien se alej de nuestro medio acadmico por
razones personales.
El Doctor Fernando lvarez Lpez, Mdico Cirujano Pediatra, ha
sido el ms entusiasta colaborador de este trabajo. Como editor fue
el artfice de la captura y la edicin de las imgenes, mediante un
trabajo de gran minuciosidad que fue perfeccionando da a da, cre
las bases de imgenes y construy los vnculos para que la lectura del
libro resultara fluida y til. Sin l, el libro en el formato que
presentamos hubiera sido imposible.
Este libro hace parte de los proyectos de investigacin de
TELESALUD de la Universidad de Caldas, adscrito a Conciencias.
http://telesalud.ucaldas.edu.co
El autor.
8
CAPTULO I
Embriologa y anatoma del
trax
9
Embriologa.
El primordio del aparato respiratorio se inicia como una evaginacin
del intestino anterior. En consecuencia el revestimiento de laringe,
trquea, bronquios y pulmones es de origen endodrmico, mientras
los componentes muscular y cartilaginoso son originados en el
mesodermo que rodea al intestino anterior. Inicialmente el
divertculo respiratorio est ampliamente comunicado con el intestino
anterior, pero ms tarde, queda separado en esfago y trquea. La
trquea posee en esta etapa del desarrollo dos evaginaciones
laterales llamadas yemas o esbozos pulmonares. El esbozo derecho
se dividir en tres ramas que formarn posteriormente los tres
lbulos pulmonares derechos y el esbozo izquierdo lo har en dos
ramas que se convertirn en los lbulos superior e inferior
izquierdos.
El desarrollo alveolar se inicia cuando se ha completado el de las vas
areas, aproximadamente a las 16 semanas de gestacin. Primero se
formarn los bronquolos respiratorios y terminales, y, por ltimo,
los conductos alveolares y los alvolos definitivos. Estos espacios
alveolares terminales se vern revestidos por una amplia red
vascular.
El desarrollo pulmonar se efecta en tres fases: una primera fase
llamada pseudoglandular, una segunda que se ha denominado
canalicular donde se forma la barrera aire-sangre y se inicia la
sntesis del surfactante y, una ltima fase o de saco alveolar donde se
forman los espacios areos definitivos.
Las yemas pulmonares a medida que crecen se van introduciendo en
la cavidad celmica. Posteriormente, los canales pleurales se
separarn de las cavidades peritoneal y pericrdica.
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Los bronquios se siguen dividiendo dicotmicamente y al final del
sptimo mes se han originado aproximadamente 17 generaciones.
Seis divisiones adicionales se formarn en el periodo postnatal. El
desarrollo alveolar final solo concluir entre los 6 y 8 aos de edad.
El tabique transverso, principal origen del diafragma, se origina en
la regin cervical del embrin y migra acompaado de las races
nerviosas III, IV y V, las cuales se convertirn en el nervio frnico.
Adems del pliegue transverso contribuirn en la formacin del
diafragma los pliegues pleuroperitoneales.
Anatoma.
Hechos anatmicos mayores son de conocimiento obligatorio para
enfrentar la interpretacin de los diferentes estudios imagenolgicos
del trax. Mantener una conciencia tridimensional, donde se
consideren la altura, la anchura y la profundidad, facilita la
comprensin de los estudios y mejora su utilidad al ser trasladados a
hechos clnicos concretos. As, por ejemplo, un derrame pleural
tabicado, se podra manifestar como una opacidad en la base del
trax, pero: se encuentra en la parte anterior ?, o, est localizado
en la regin posterior ?. Si esto no es decidido con certeza, una
puncin del trax no podr ser hecha con xito y las posibilidades
diagnsticas y teraputicas se limitan. Si lo anterior se cumple para
las radiografas biplanas, como las radiografas P.A. y lateral del trax
-que cuando se ordenan por pares se convierten en tridimensionales-,
es ms perentorio para ciertos estudios como la tomografa lineal,
donde se practican cortes paralelos al eje mayor del cuerpo -hoy de
uso muy limitado-, o para la tomografa axial computarizada (T.A.C.)
que, como su nombre lo indica, practica cortes axiales, o sea en
sentido paralelo al eje menor del cuerpo o, para la resonancia
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nuclear magntica (R.N.M.), estudios donde es imprescindible
mantener las tres dimensiones siempre presentes. La localizacin
precisa en las tres dimensiones orienta para la realizacin de otros
mtodos diagnsticos tales como la fibrobroncoscopia, es
imprescindible en las punciones o biopsias transtorcicas de lesiones
focales y como gua para la exploracin quirrgica.
En la descripcin anatmica le daremos ms importancia a los hechos
que tengan, en realidad, una repercusin radiolgica y se anotarn
desde ahora algunas correlaciones anatomo-radiolgicas.
Pared torcica.
La caja torcica sea, est constituida por el esternn, doce vrtebras
dorsales y doce pares de costillas, de las cuales las diez primeras
terminan anteriormente en porciones cartilaginosas y las dos ltimas,
flotan libremente. Las seis primeras costillas terminan en
articulaciones individuales con el esternn y los cartlagos del
sptimo al dcimo se unen formando el reborde costal inferior. Los
cartlagos no son visibles en forma usual, dada su densidad
radiolgica, pero con la edad se calcifican y pueden ser evidentes en
las radiografas. El esternn, hueso plano, tampoco se diferencia
ntidamente en las proyecciones postero-anteriores, pero se evala
muy bien en las radiografas laterales. El mango del esternn se ve
ntidamente en algunas radiografas postero anteriores, recordando
vagamente lesiones expansivas mediastinales. La primera y segunda
costillas se diferencian de las dems en ser ms cortas y mantener
una posicin, plana para la primera - posee cara superior y cara
inferior - y oblicua para la segunda. Sin entrar en detalles,
recordemos la articulacin de la clavcula con el esternn y con los
elementos del hombro, visibles en las radiografas del trax y que
con frecuencia se olvidan al momento de dar lectura al estudio. Los
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msculos de la pared torcica estn separados por tabiques que se
ven con nitidez en las radiografas. Los msculos y las mamas
originan sombras y su ausencia, como en el caso de la mastectoma o
en el sndrome de Poland - agenesia de los msculos pectorales y de
las primeras costillas adems de malformaciones en el miembro
superior -, produce un aspecto hipercido al hemitrax afectado que
puede ser confundido por causas pulmonares de aumento de la
radiolucidez de un pulmn.
Espacio intercostal.
Las arterias intercostales son ramas de la aorta. Las venas
intercostales se unen al lado derecho, para formar la vena cigos
mayor, que recibe el drenaje de los primeros tres o cuatro espacios
intercostales superiores a travs de la vena intercostal superior
derecha, antes de formar el cayado de la cigos mayor que bordea el
bronquio fuente derecho, inmediatamente por encima del origen del
bronquio lobar superior. La vena cigos mayor desemboca
directamente en la vena cava superior. Al lado izquierdo las venas
intercostales forman las venas hemicigos, de las cuales la superior
unida a la vena intercostal superior izquierda -la que drena los tres o
cuatro primeros espacios intercostales al igual que el lado derecho-
termina en el tronco braquioceflico venoso (innominado) izquierdo.
Este tronco venoso intercostal superior izquierdo debe recordarse
porque algunas veces bordea al arco artico dando la imagen de
"pezn artico" que puede llegar a confundirse con un cuadro de
diseccin de la aorta torcica.
En el espacio intercostal est presente tambin el nervio intercostal
que da sensibilidad a la pared del trax y a la pleura parietal. El
paquete vsculo-nervioso intercostal transcurre a lo largo del borde
inferior de la costilla (hecho anatmico a tener siempre en cuenta al
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momento de las toracentesis para preservar su integridad),
manteniendo un trayecto por el borde superior de la costilla inferior
que forma el espacio intercostal.
Pleura.
Puede ser divida en dos partes aunque, en realidad, es una
membrana continua que se refleja. La pleura visceral: es parte
integrante del pulmn, no puede ser fcilmente separada de l, y se
contina reflejndose a nivel del hilio pulmonar. La pleura parietal
se subdivide segn su relacin con otras estructuras torcicas en:
pleura costal, pleura diafragmtica y pleura mediastnica, pero, de
nuevo, es una membrana nica. Se forma as un espacio virtual
llamado cavidad pleural que alberga una mnima cantidad de lquido
con contenido muy bajo de clulas y de protenas. Las lneas de
reflexin pleural se extienden ms all de los lmites del pulmn
mismo como un mecanismo de reserva para permitir la expansin
pulmonar mxima, es por esta razn que en las radiografas del
trax los llamados ngulos costo-frnicos y los procesos patolgicos
que se asientan sobre ellos pueden quedar oscurecidos, al quedar
sumergidos por detrs o por delante de las estructuras abdominales
superiores. Aunque las cavidades pleurales izquierda y derecha se
encuentran completamente separadas la una de la otra, sus pleuras
se ponen en contacto en diferentes sitios, originando lneas
radiolgicas, llamadas lneas mediastinales. Estas son: a nivel
retroesternal por delante del arco artico la denominada lnea
mediastinal anterior, por detrs y por encima del arco artico
configurando la lnea mediastinal posterior y a travs de la llamada
lnea pleuro-cigo -esofgica que aparece como una lnea vertical que
se inicia por debajo de la carina y se extiende hasta la porcin interna
del hemidiafragma derecho.
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La pleura se refleja en la parte inferior del hilio pulmonar formando el
ligamento pulmonar inferior, reflexin pleural que llega hasta la vena
pulmonar inferior. Su funcin de ligamento es evidente pues
mantiene fijo el pulmn en la base y como hecho quirrgico debe ser
seccionado para que el pulmn ocupe el vrtice despus de las
cirugas resectivas apicales.
La pleura visceral es responsable de la configuracin de las cisuras
que delimitan los lbulos pulmonares. Por reflejarse sobre s misma,
la pleura visceral a nivel de las cisuras es una doble capa, lo que le
da densidad radiolgica suficiente que permite su visualizacin en un
buen nmero de casos. En otras oportunidades son cuatro las capas
pleurales (dos originadas en la pleura parietal y dos originadas en la
pleura visceral) las que le dan una nitidez perfecta a la lnea pleural
y opacidad al parnquima pulmonar que cubre, como sucede con la
cisura y el lbulo de la vena cigos mayor.
En ambos pulmones se puede distinguir la cisura mayor - u oblicua -,
septo pleural que se origina a la altura de la cuarta vrtebra dorsal y
se dirige de arriba hacia abajo y de atrs hacia adelante para
terminar en la sexta unin condro-costal. Esta cisura origina los
lbulos superior e inferior. A nivel del hilio derecho empieza una
nueva cisura, la cisura menor -u horizontal -, que se dirige hacia
adelante, terminando en la cuarta unin condro-costal, la cual
origina el lbulo medio. No deben imaginarse las cisuras como
superficies planas, pues en realidad describen curvas que las
asemejan a la hlice de un avin o a una manta raya que flota en el
mar, razn por la cual, muchas veces, no se puedan visualizar o
aparecen como lneas dobles en las radiografas del trax. La
localizacin de las lesiones en un determinado lbulo est muy
relacionada con su posicin respecto a las cisuras, de ah la
importancia de reconocerlas en los estudios radiolgicos. Como se
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repetir hasta la fatiga: evaluar las cisuras en las radiografas es de
la mayor importancia en el diagnstico de un buen nmero de casos.
Aunque los lbulos pulmonares se denominan superior e inferior,
debe tenerse siempre en cuenta, para una mejor comprensin de los
estudios, que el lbulo superior es antero-superior y el inferior
postero-inferior, como 2 tringulos rectngulos en aposicin por sus
hipotenusas. La importancia de este hecho anatmico para la
interpretacin de los estudios radiogrficos se entender si se
imagina una lesin -por ejemplo un ndulo pulmonar solitario-
localizada en la lngula y otra en el segmento X izquierdo. En la
radiografa PA ambas lesiones se vern en la parte inferior del campo
pulmonar, podra ser inmediatamente por encima del hemidiafragma,
pero una estar localizada en el lbulo superior y otra en el lbulo
inferior. Sin embargo, el observador se ver tentado a sealar que la
lesin lngular yace en el lbulo inferior.
Segmentacin Bronquial.
La trquea se desprende de la laringe a la altura de la VI vrtebra
cervical y se extiende, antes de dividirse, hasta el borde superior de
la V vrtebra dorsal. Sigue una lnea vertical en toda su extensin y,
slo en la parte inferior, donde la aorta rodea al hilio izquierdo, sufre
una desviacin hacia el lado derecho. La trquea sigue una direccin
de adelante hacia atrs, curvndose bruscamente a nivel del trax
para alcanzar su posicin por detrs del arco artico.
La trquea de divide en los bronquios principales (bronquios fuente)
derecho e izquierdo. El bronquio fuente derecho nace ms
verticalmente de la trquea, es ms corto y posee un dimetro mayor
que el bronquio fuente izquierdo. En los nios y hasta los 16 aos,
ambos bronquios forman el mismo ngulo con la vertical, razn por la
16
cual los cuerpos extraos en las vas areas se alojan con una
frecuencia similar a ambos lados en esta edad de la vida. El bronquio
izquierdo es ms horizontal, ms delgado y ms largo. La longitud
del bronquio fuente derecho es de 2.2 centmetros y la del bronquio
fuente izquierdo es de 5 centmetros. Cada uno de stos bronquios da
origen a los bronquios lobares (superior, medio e inferior derechos y
superior e inferior izquierdos). El bronquio derecho, despus de dar
origen al bronquio lobar superior, se contina con el bronquio
intermediario, tronco comn de los bronquios lobar medio y lobar
inferior. Los bronquios lobares originan los bronquios segmentarios
(Ver tabla 1).
Las diferencias en la segmentacin bronquial entre el rbol bronquial
derecho y el izquierdo se pueden resumir en los siguientes hechos: al
lado izquierdo los segmentos I y II nacen de un slo bronquio, los
segmentos IV y V son lingulares y el segmento VII no existe como
un bronquio independiente, originndose del segmento VIII. En el
lbulo superior derecho el segmento apical (I) conforma el vrtice
pulmonar y se localiza entre los segmentos anterior (III) y posterior
(II). El segmento posterior est en contacto con la parte posterior de
la cisura mayor y por lo tanto, con la cara superior del segmento
apical (VI) del lbulo inferior. El segmento anterior est limitado por
la cisura menor y por consiguiente, en contacto con el segmento
lateral del lbulo medio (IV). En el lbulo medio, el segmento lateral
est en contacto con la cisura menor y el segmento medial con la
parte anterior de la cisura mayor. En el lbulo inferior, los segmentos
medial (VII) y anterior (VIII) limitan con la parte anterior de la
cisura mayor y el segmento apical (VI), de localizacin posterior se
sita en su parte ms superior por debajo de la parte posterior de la
cisura mayor. Al lado izquierdo la situacin es parecida, pero
lgicamente el segmento pico-posterior (I-II) es uno slo y el
segmento anterior del lbulo superior (III) y el segmento medial (V)
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de la lngula no limitan con ninguna cisura. Esta distribucin de los
segmentos y, muy en particular, su relacin con las cisuras es de la
mayor importancia en el diagnstico radiolgico de los infiltrados
segmentarios y, muy en particular, de las neumonas. El
conocimiento de esta segmentacin es tambin necesario en la
interpretacin de los estudios broncogrficos -en la actualidad casi
desaparecidos-.
Arterias y Venas Pulmonares.
Las arterias y las venas tienen, en general, la misma distribucin de
los bronquios, siendo los bronquios ms constantes que las arterias y
las arterias ms constantes que las venas.
Las arterias pulmonares principales derecha e izquierda nacen del
tronco de la arteria pulmonar. La arteria pulmonar derecha, ms
larga, tendr un trayecto intrapericrdico prolongado antes de
ingresar al hilio pulmonar derecho, por lo que en la radiografa no es
posible distinguir un verdadero tronco derecho, sino la primera rama
y la rama interlobar (arteria interlobar que es la que se reconoce en
las radiografas como arteria pulmonar derecha). La arteria pulmonar
izquierda, ms corta, s presenta un tronco visible en la radiografa
antes de dar origen a la primera rama para el lbulo superior. La
arteria pulmonar derecha se localizar por debajo del bronquio lobar
superior derecho (hipobronquial) y seguir lateralmente al bronquio
intermediario. La arteria pulmonar izquierda estar por encima del
bronquio lobar superior izquierdo (epibronquial) y, despus,
mantendr una posicin posterior con relacin al bronquio. De este
hecho anatmico se desprende la diferencia de altura de los hilios en
las radiografas del trax, con un hilio izquierdo en posicin ms alta
que el hilio derecho.
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La vena pulmonar superior derecha drena los lbulos superior y
medio: las dos ramas superiores pertenecen al lbulo superior y la
rama ms inferior asegura el drenaje venoso del lbulo medio. La
vena pulmonar superior izquierda drena el lbulo superior izquierdo.
La vena pulmonar inferior drena el lbulo nferior en ambos lados y
est formado por una rama segmentaria VI y un tronco de venas
basales.
Tabla 1. Segmentacin bronquial
Apical I
Posterior II
Lbulo Superior
Anterior III
Lateral o Superior IV Lbulo Medio
Medial o Inferior V
Apical VI
Medial VII
Anterior VIII
Lateral IX
Pulmn derecho
Lbulo Inferior
Posterior X
pico Posterior I-II
Anterior III
Lateral de lngula IV
Lbulo Superior
Medial de lngula V
Apical VI
Anterior VIII
Lateral IX
Pulmn Izquierdo
Lbulo Inferior
Posterior X
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Segmentacin bronquial izquierda.
La vena pulmonar superior es el elemento ms anterior del hilio en
ambos lados. La vena pulmonar inferior es el elemento ms posterior
y ms inferior del hilio a ambos lados y se encuentra localizada en la
parte ms alta del ligamento pulmonar inferior.
Las arterias bronquiales suelen ser dos ramas izquierdas, originadas
en la aorta, generalmente como arterias separados, eventualmente
como un tronco comn. Rara vez nacen en las arterias intercostales.
La arteria bronquial derecha, generalmente nica, nace en un tronco
comn con la primera arteria intercostal en la mayora de las veces
y, menos comnmente, en un tronco comn con la segunda arteria
intercostal. Esta es la anatoma ms frecuente de las arterias
bronquiales, pero existen mltiples variaciones a esta distribucin.
Linfticos.
El drenaje linftico del lbulo inferior izquierdo y de todo el pulmn
derecho se hace por vasos linfticos y ganglios que drenan, en ltimo
trmino, en el tronco braquio-ceflico derecho a travs de un tronco
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linftico broncomediastnico derecho. El drenaje linftico del lbulo
superior izquierdo sigue hacia el conducto torcico. Puede existir un
tronco broncomediastnico izquierdo.
En general, el flujo de linfa se hace desde el lbulo inferior izquierdo
hacia la derecha y hacia arriba y, rara vez, en sentido contrario, por
lo que las lesiones neoplsicas basales izquierdas pueden cursar con
compromiso ganglionar ipsi y contralateral, pero en las lesiones
derechas el compromiso contralateral es menos frecuente. Entonces,
todo el pulmn derecho y cerca de la mitad inferior del pulmn
izquierdo, incluyendo el lbulo inferior y parte de la lngula, drenan a
un sumidero ganglionar interlobar izquierdo y despus cruzan su
circulacin hacia el lado derecho. Esta zona intermedia de drenaje
linftico opcional hacia el lado derecho o hacia el lado izquierdo
origina dificultades en la clasificacin del estado del carcinoma
broncognico, en cuanto a compromiso linftico se refiere, y con
frecuencia se le denomina Zona Gris. Los principales grupos
ganglionares a considerar son: 1. Los ganglios intrapulmonares que
se encuentran en las divisiones de los bronquios lobares. 2. Los
ganglios broncopulmonares, situados en los sitios de ingreso de los
bronquios y de los vasos al pulmn. 3. Los ganglios
traqueobronquiales situados cerca de la divisin de la trquea con dos
subgrupos: los traqueobronquiales superiores y los subcarinales. 4.
Los ganglios paratraqueales localizados a diferentes niveles a lo
largo de la trquea. 5. Los ganglios subarticos y 6. Los ganglios
escalnicos.
Las radiografas simples del trax logran detectar muchos de stos
ganglios si su tamao es lo suficientemente grande, pero muchos
estudios por imagen que se describirn, se indican con frecuencia
para tratar de demostrar el compromiso ganglionar por neoplasias,
21
pues este hecho tiene implicaciones teraputicas y pronsticas de
gran importancia.
Hilios Pulmonares.
El hilio derecho presenta como su estructura ms anterior a la vena
pulmonar superior. Por encima y por detrs de esta se encuentra la
arteria pulmonar y, por detrs y un poco por encima de la arteria, se
halla el bronquio fuente derecho. La vena pulmonar inferior discurre
en posicin pstero inferior, en la parte alta del ligamento pulmonar
inferior. La vena pulmonar inferior no hace parte radiolgica del hilio.
El hilio izquierdo presenta como su estructura ms superior a la
arteria pulmonar izquierda. Por debajo y por delante de ella se
encuentra la vena pulmonar superior -que tambin es la estructura
ms anterior del hilio izquierdo-, y por debajo y por detrs del tronco
de la arteria pulmonar izquierda, se encuentra el bronquio fuente
izquierdo. La vena pulmonar inferior izquierda se encuentra en
posicin similar a la derecha.
Por delante de los hilios pulmonares y entre la pleura mediastnica y
el pericardio corren el nervio frnico y los vasos pericardio-frnicos.
Por detrs del hilio transcurren los nervios vagos, que darn los
nervios recurrentes, por debajo de la arteria subclavia al lado derecho
y por debajo del arco artico al lado izquierdo. El nervio vago dar
otras ramas que se introducen en el parnquima pulmonar. Por
detrs del hilio derecho discurre el esfago.
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Diagrama comparativo de los hilios pulmonares.
Mediastino.
Es un espacio localizado entre las dos cavidades pleurales limitado
en su parte superior por el estrecho torcico y en la inferior por el
diafragma. Contiene el corazn, los grandes vasos, la trquea, el
esfago, los nervios vagos, las cadenas simpticas, el timo, gran
cantidad de ganglios y el conducto torcico. En resumen, podra
decirse que contiene todas las estructuras importantes del trax con
excepcin de los pulmones.
Desde un punto de vista clnico resulta til dividir el mediastino en
tres espacios mayores:
Mediastino Anterior y Superior (Mediastino anterior). Limitado,
hacia adelante, por la cara posterior del esternn. Hacia atrs y
hacia arriba por la cara anterior de las vrtebras superiores.
Atrs y abajo por una lnea que sigue al borde cardaco
23
anterior y se contina hacia arriba y hacia atrs hasta llegar
hasta la cara anterior de las vrtebras dorsales.
Mediastino Posterior. Limitado hacia adelante por una lnea que
sigue la cara anterior de las vrtebras y se sita a 1 centmetro
por delante de ellas incluyendo el ligamento longitudinal
anterior, hacia atrs por los arcos costales y hacia abajo por el
diafragma.
Mediastino Medio. Limitado hacia abajo por el diafragma y
localizado entre los mediastinos anterior y posterior.
Esta clasificacin dista de otras ms anatmicas pero es muy
prctica para el enfoque clnico de las lesiones que afectan las
estructuras mediastnicas. Cuando se trata del estudio de tumores y
quistes del mediastino, su localizacin topogrfica en el mediastino
antero-superior, medio o posterior, facilita mucho una evaluacin
diagnstica, pues cada una de las lesiones tumorales o qusticas,
tanto benignas como malignas, tienen marcada predileccin por
localizarse en reas determinadas del mediastino. Por otra parte, su
localizacin en determinado mediastino, seala las rutas diagnsticas
invasivas que pueden ser necesarias para llegar a un diagnstico
histolgico (Por ejemplo, mediastinoscopia supraesternal o
mediastinostoma anterior).
24
CAPTULO II
Microanatomia pulmonar
25
Dr. Eloy Lpez Marure.
Para la comprensin adecuada de las enfermedades del alvolo y del
intersticio, es adecuado reconocer el lobulillo pulmonar secundario
como una de las unidades bsicas de la estructura y de la funcin
pulmonar. Se considera que varias docenas de alvolos forman un
acino pulmonar y, varios acinos, darn origen a un lobulillo
pulmonar. Estos lobulillos configurarn subsegmentos, segmentos y
lbulos pulmonares.
En aos recientes la morfologa de las vas areas, desde la trquea
hasta aproximadamente 300 millones de alvolos, ha sido un campo
amplio de investigacin. Las varias subdivisiones del rbol trqueo
bronquial son el resultado de un patrn de ramificacin que es
generalmente dicotmico. Los bronquios se dividen en bronquolos y
son distinguidos de stos porque aquellos contienen cartlago en sus
paredes.
Se considera que la va area conductora de aire ms pequea es el
bronquolo terminal. De tal forma que el recambio gaseoso ser distal
al bronquolo terminal y se producir a nivel del bronquolo
respiratorio puesto que los cojinetes alveolares estn adosados a su
pared, y en forma ms distal se efectuar a nivel de los conductos
alveolares, de los sacos alveolares y de los alvolos.
Los alvolos no actan como estructuras aisladas sino que se
comunican unos con otros a travs de los poros de Kohn, los cuales
son delgadas comunicaciones con dimetros de 5 a 15 micras;
tambin estn conectados por los llamados canales de Lambert los
cuales son otro mecanismo de flujo areo colateral y comunican
bronquolos distales preterminales con el alvolo. Estos al conectarse
26
con el alvolo estn obviando el paso de aire a travs de bronquolo
respiratorio proximal y puntos alveolares.
El lobulillo pulmonar es una formacin polidrica y tiene
aproximadamente de 1.0 a 2.5 centmetros sobre cada uno de sus
lados. Son diferenciados uno del otro por septos interlobulillares. De
este mismo septo parten infinidad de repliegues de tejido conectivo
que se extienden hacia el centro del mismo lobulillo formando el
intersticio alveolar y actuando como soporte de las vas areas y
de las estructuras vasculares. El septo interlobulillar tambin se dirige
en forma perifrica hacia la pleura y se extiende hacia el hilio
pulmonar, revistiendo los bronquios mayores, arterias y venas
pulmonares. Se comprender que todos estos pliegues y
revestimientos constituyen lo que es el intersticio pulmonar. El
lobulillo pulmonar se supone debe estar constituido por una cantidad
variable de lobulillos primarios pulmonares. Es una unidad de
estructura pulmonar la cual est provista de 3 a 5 bronquolos
terminales y una ramificacin en la cual los bronquolos terminales se
empiezan a separar uno del otro a intervalos de 1 milmetro;
mientras esta misma divisin bronquial ocurre cada centmetro en
segmentos bronquiales ms proximales.
Los septos interlobulillares son numerosos sobre las caras apical,
anterior y lateral del lbulo superior, as como las mrgenes laterales
y anteriores del lbulo medio y de la lngula y sobre las caras apical y
anterior de las superficies costo diafragmticas de los lbulos
inferiores. No es desconcertante, entonces, que esta sea la
localizacin ms frecuente de las lneas de Kerley tipo A y B. Los
septos interlobulillares que lo rodean no siempre constituyen un
tejido conectivo intacto y se supone que existen defectos dentro de
este mismo septo que permiten la comunicacin directa de un
lobulillo pulmonar con otro. Es importante recordar que el bronquolo
27
terminal al entrar al lobulillo pulmonar se divide en bronquolo
respiratorio y despus en ductos alveolares los cuales van hacia los
sacos alveolares y hacia el alvolo.
La arteria pulmonar es distribuida hacia la porcin central del lobulillo
y termina en un cojinete capilar pulmonar el cual es distribuido a
travs del intersticio alveolar. El flujo sanguneo del capilar pulmonar
drena a travs de las vnulas, hacia las venas pulmonares que corren
centralmente a travs del septo interlobulillar.
Los linfticos pulmonares corren en el compartimiento intersticial del
pulmn; los nervios que van al pulmn tambin transcurren dentro
de este mismo compartimiento de tejido conectivo.
Resumiendo, los componentes anatmicos del lobulillo pulmonar
secundario se dividen en estructuras lobulillares centrales que son las
vas areas terminales, la arteria pulmonar y el cojinete capilar y la
malla capilar bronquial. Las estructuras septales son las venas
pulmonares, los linfticos, el estroma de tejido conectivo y los
nervios. El nmero de lobulillos pulmonares primarios que forman un
lobulillo secundario es variable y se supone que es en un nmero
aproximado de 30 a 50. El lobulillo primario pulmonar se define como
una unidad que consiste de un punto alveolar, atrio, sacos alveolares
y alvolos, junto con sus vasos sanguneos nervios y vasos linfticos
acompaantes; no as el acino pulmonar, el cual se distingue como
aquella estructura determinada por la presencia de un bronquolo
terminal y todas las estructuras pulmonares distales a l. Un lobulillo
pulmonar secundario estara compuesto de 3 a 5 acinos.
28
CAPTULO
III
Imagenologa
29
Dr. Eloy Lpez Marure.
El empleo de tcnicas de diagnstico por imagen es cada vez mayor y
va acompaado de una tendencia a ampliar stos mtodos en forma
sistemtica para el examen de pacientes sanos y enfermos. Es
menester dentro de estos procedimientos, escoger aquel que sea
menos invasivo para el paciente, de preferencia que no condicione
radiacin ionizante, que sea el ms econmico para la institucin y el
paciente y que, indudablemente, proporcione un diagnstico real y
prctico.
En la prctica de estos estudios tambin se hace indispensable tener
en cuenta varios aspectos:
1. Informar al paciente y/o a los padres que tipo de estudio se va
a efectuar.
2. En qu consiste el estudio, y si este le va a producir dolor o
intolerancia.
3. Quin se lo va a efectuar. Si lo va a realizar un mdico o un
paramdico.
4. Qu esperamos recoger de los datos proporcionados por dicho
estudio.
5. Se debe calmar la ansiedad del paciente y de sus familiares.
Adems de esto, y con el fin de proporcionar una directriz en la
escogencia de este tipo de estudios, hemos innovado las cuatro
"eses", en un intento porque la solicitud de estos procedimientos sea
prioritaria, lgica y necesaria. No es por dems enfatizar el concurso
del clnico y del imagenlogo para que estas pautas sean llevadas a la
30
prctica, y que de esta manera el ejercicio clnico interdisciplinario
sea productivo.
1. Solicitar: Consideramos que un examen debe ser requerido
cuando los resultados de este vayan a modificar
sustancialmente el diagnstico y el tratamiento de un paciente.
2. Sealar: En funcin de un ejercicio clnico idneo, como seran
el interrogatorio y la exploracin fsica, se debe orientar al
imagenlogo sobre el sitio especfico que se desea estudiar.
Debemos evitar en lo posible solicitar estudios que puedan ser
etiquetados como "radiografa toracoabdominal",
"niogramas"; puesto que stos estudios abarcan varias
estructuras, distorsionan la imagen que debe ser requerida. Si
se desea evaluar el trax, el estudio ser encaminado
nicamente a esta rea.
3. Seleccionar: Es indudable que la radiografa simple de trax es
el primer examen practicado en las enfermedades de la caja
torcica y de estructuras intratorcicas. Si esto no es
suficiente para el diagnstico, indudablemente orienta la
direccin en la que deben incluirse otros procedimientos de
diagnstico por imagen.
4. Secuencia: El tiempo de intervalo entre la prctica de un
estudio y otro, en los casos en que se justifique su
seguimiento, debe ser razonable. El estudio de control se
solicitara si se sospecha complicaciones y si hay deterioro
clnico del paciente.
Radiografa simple del trax.
Los rayos X son parte de un espectro electromagntico de radiacin.
Este tipo de energa utilizado para el diagnstico radiolgico es
susceptible de ser absorbida por los tejidos. La interrelacin de este
31
efecto produce sombras que pueden ser grabadas sobre placas
radiogrficas, o visualizadas por medio de fluoroscopia.
Se considera que existen cuatro densidades bsicas: el gas (aire), la
grasa, agua (los tejidos blandos) y calcio (los huesos y las estructuras
calcificadas). Podemos observar que los rayos X al pasar a travs del
aire son absorbidos en forma escasa y por eso mismo causan una
imagen oscura sobre la radiografa. No as el calcio, el cual absorbe
la mayor cantidad de este tipo de radiacin, y, por tanto, estas
estructuras aparecen virtualmente blancas sobre la placa de
impresin. Los tejidos blandos como las vsceras slidas, el msculo
y la sangre, tienen la misma capacidad de absorcin, y apareceran
del mismo gradiente. Finalmente, la grasa absorbe ligeramente los
rayos X y se muestra discretamente ms oscura que los tejidos
blandos.
La proyeccin universal para estudiar el trax es la radiografa
posteroanterior en la cual el haz de rayos X pasa de atrs hacia
adelante de la caja torcica del paciente imprimindose en una placa
radiogrfica. Esto nos permite que las estructuras cardiovasculares
no sean magnificadas y sean estudiadas en forma ms real. Un
estudio de rayos X es una imagen bi-dimensional: esta particularidad
hace que a menudo sea necesario tomar al menos dos incidencias
para ganar informacin y acercarnos a un anlisis tridimensional. El
estudio ms practicado a este respeto sera la radiografa lateral de
trax, y ocasionalmente otro tipo de incidencias como los estudios
oblicuos o radiografas con rayo horizontal.
Tomografa lineal.
Los tomogramas o laminogramas son producidos por movimientos
simultneos del tubo de rayos X y del chasis de la placa radiogrfica.
32
Este fenmeno permite obtener un plano determinado del paciente,
o un corte que permite identificar un pequeo segmento corporal y
"borrar" las dems estructuras adyacentes. Este tipo de estudio, no
obstante, es un procedimiento que est cayendo en desuso por el
advenimiento de la tomografa computada, la cual condiciona la
misma dosis de radiacin y proporciona una mejor resolucin para
enfermedades del mediastino y de los pulmones. Sigue teniendo
vigencia en la evaluacin de las obstrucciones de las vas areas
superiores como las estenosis subglticas o traqueales, cada vez ms
frecuentes.
Fluoroscopia.
Permite observar los movimientos del diafragma, o las incursiones
respiratorias de los campos pulmonares en presencia de componente
obstructivo y/o atelectsico. De igual forma si la fluoroscopia se hace
con ingesta de bario se puede estudiar el mecanismo de la deglucin,
la morfologa, peristalsis, y el trayecto del esfago. Es de valor en
guiar los procedimientos invasivos de la cavidad torcica, como las
biopsias percutneas o los drenajes de colecciones intratorcicas, por
ejemplo.
Broncografa.
Fue un procedimiento muy utilizado en la evaluacin de la
enfermedad crnica pulmonar y, en especial, en el diagnstico de las
bronquiectasias. No obstante, otros mtodos como la tomografa
computada y la broncoscopia la han desplazado en un gran nmero
de casos. Su principal indicacin es la presencia de bronquiectasias y
es infrecuente que se utilice para demostrar anormalidades del
bronquio. Es un estudio que consiste en la introduccin de un medio
33
de contraste oleoso yodado en el rbol bronquial por medio de un
catter introducido a travs de la trquea.
Angiografa.
No existe un estudio que puede detallar con ms exactitud las
estructuras vasculares. En forma fundamental se solicita en la
investigacin de malformaciones vasculares pulmonares, y en la
presencia de oclusin, estenosis, trombos, formacin de aneurismas y
angiomas. La angiografa digital por sustraccin permite que el
medio de contraste sea intravenoso en vez de hacerlo por va
intraarterial.
Tomografa axial computarizada (T.A.C.).
Este elemento de diagnstico es el producto de aplicar tecnologa
computada y tcnicas de reconstruccin de imagen a un equipo
radiolgico moderno. La tomografa de alta resolucin es empleada
para evaluar en forma por dems satisfactoria la enfermedad
pulmonar intersticial, as como para definir los cuerpos extraos
endobronquiales en relacin a su ubicacin, y para demostrar las
malformaciones del arco artico y la comprensin traqueal y otro tipo
de alteraciones vasculares. El grado de discriminacin tisular permite
predecir el tipo de tejido (sangre, grasa, material necrtico dentro de
una lesin, etc.) Ayuda a discriminar masas pulmonares
inflamatorias de procesos neoplsicos, y muestra la perfusin tisular
de dicha masa despus de la administracin rpida de medio de
contraste intravenoso.
Resonancia nuclear magntica (R.N.M).
34
En el rea de la imagenologa este procedimiento diagnstico es el
ms reciente. Consiste en la capacidad de los protones de los tomos
de hidrgeno de los tejidos de resonar a una frecuencia dada
especfica cuando son sujetos a un campo electromagntico. Los
fenmenos obtenidos mediante la interaccin de estos elementos son
detectados y las imgenes son formadas por un proceso de
computacin e informacin espacial. Por medio de la resonancia
magntica no slo se documentan planos axiales, sino coronales o
sagitales.
Sus principales beneficios los encontramos en la bsqueda y
diagnstico de las malformaciones congnitas vasculares como los
anillos vasculares, anomalas de la arteria pulmonar, obstruccin
traqueobronquial y en las masas mediastinales.
Su grado de caracterizacin tisular permite sealar lesiones
hemorrgicas, quistes, tumores grasos y teratomas; e incluso,
distinguir entre lesiones inflamatorias o fibrosis. La ventaja para el
paciente peditrico es que no requiere dosis de radiacin ionizante.
Su desventaja consiste en que es un estudio de tiempo de exposicin
an ms largo que el de la tomografa computada lo cual dificulta el
estudio, por la movilidad de los nios. Para ellos es necesario usar
sedacin o anestesia. La resolucin espacial de la resonancia
magntica no es ms grande que la de la tomografa computada, por
esto, la ltima define mejor las enfermedades del intersticio pulmonar
y las calcificaciones.
Ultrasonido (Ecografa).
Es indispensable contar con una radiografa simple del trax para
pasar a su evaluacin por medio de ultrasonido. A nivel del
mediastino, por abordaje supra o paraesternal, se pueden
35
documentar lesiones slidas o qusticas, las cuales son susceptibles
de ser puncionadas para su estudio. De igual forma, se puede
analizar la integridad y movilidad de los diafragmas. Es interesante
conocer que cuando las ondas de sonido penetran y ello produce una
pobre transmisin, resulta una pobre imagen por su rpida
disipacin. No obstante, si existe un componente lquido slido en
la pleura, en la cavidad pleural o en la periferia pulmonar; la zona
gaseosa es desplazada hacia adentro y el haz de ultrasonido se pone
en contacto en forma inicial con estas estructuras anormales.
Por medio de ultrasonido se confirma un derrame pleural y se puede
tratar de predecir su celularidad. Sabemos que el empiema tiene una
evolucin la cual transcurre por una fase exudativa, una fibrino-
purulenta y una de fibrosis. En relacin a esto se puede intentar
documentar lquido de celularidad baja, intermedia o alta, adems de
septos dentro del empiema y engrosamiento pleural el cual se
observa mejor a nivel de la pleura diafragmtica cuando su grosor
sobrepasa un milmetro.
Las lesiones metstasicas pleurales o un tumor primario de pleura se
pueden identificar cuando la cavidad pleural est llena de lquido. Por
lo tanto son factibles de biopsia.
La ecografa es capaz de documentar hasta 5 mL de lquido en
cavidad pleural. La puncin de este lquido bajo gua ecogrfica ha
aumentado el xito de la toracentesis a una proporcin del 97%. Y
es as como se puede obtener en forma rpida lquido pleural y en
forma inmediata y por medio de anlisis citoqumico predecir su
etiologa.
Es importante enfatizar que este captulo es un intento de resumir las
caractersticas, indicaciones y limitaciones de los estudios por
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imagen. El desarrollo de esta tecnologa no slo ha sido fascinante,
sino espectacular en las ltimas dcadas. Su repercusin en el
diagnstico y manejo de los pacientes es insoslayable, y ser an
ms importante, cuando su solicitud vaya acompaada de elementos
clnicos, humanos y ticos que le pueda conferir el mdico.
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CAPTULO IV
Procedimientos diagnsticos
en las enfermedades del trax
38
Los mtodos de diagnstico por imagen, incluyen desde la radiologa
convencional y la tomografa lineal hasta los estudios contrastados y,
ms adelante, la Tomografa axial computarizada (T.A.C.) y la
resonancia nuclear magntica (R.N.M.). Son recursos que permiten
acercarse a un diagnstico pero, con buena frecuencia, sern
necesarios mtodos de mayor invasividad que deben ser bien
conocidos por aquellos mdicos que interpretan las imgenes del
trax para tener claridad de los probables caminos a seguir en la
evaluacin del paciente con patologa torcica. Es esta la razn de
dedicarle unas lneas a stos recursos diagnsticos, enseando de
manera puntual su naturaleza, mtodos e indicaciones.
Broncoscopia.
Es un mtodo que no solamente permite la visualizacin directa de la
laringe, la traquea y los bronquios principales, lobares y segmentarios
sino, tambin, la toma de muestras para estudios bacteriolgicos y
citolgicos (lavado bronquial, lavado broncoalveolar y cepillado
bronquial) y la obtencin de tejidos para estudio histolgico (biopsias
bronquiales y biopsias pulmonares transbronquiales). La broncoscopia
tambin est indicada en el tratamiento de los cuerpos extraos de
las vas areas y en el manejo de atelectasias lobares o segmentarias
atribuibles a secreciones impactadas en las vas areas.
De acuerdo al equipo utilizado existen dos modalidades: la
broncoscopia rgida y la fribrobroncoscopia. Para la broncoscopia
rgida han permanecido dos indicaciones primordiales: la hemoptisis
severa o masiva, pues en presencia de sangrado abundante la
aspiracin a travs del canal de instrumentacin de los equipos
flexibles resulta insuficiente, y la extraccin de cuerpos extraos en
las vas areas. Sin embargo, en los nios tenemos especial
39
preferencia por el examen con instrumentos rgidos por la posibilidad
de mantener la ventilacin y la oxigenacin durante el procedimiento,
recurso que ha sido llamado broncoscopia de ventilacin.
Indicaciones. En general est indicado el estudio endoscpico de la
va area cuando existe sospecha de lesin orgnica como por
ejemplo tumores tanto benignos como malignos, granulomas,
estenosis, o cuando es necesaria la toma de muestras, en particular
en pacientes que son incapaces de producir por expectoracin una
muestra adecuada para estudio como los nios y los ancianos. Seran
las principales indicaciones:
1. Tos crnica persistente de origen indeterminado. Podra ser la
nica manifestacin de neoplasia en el adulto o de cuerpo
extrao en el nio. Una vez descartadas las causas ms
frecuentes de tos crnica como son aquellas originadas en los
senos paranasales, el asma, la bronquitis crnica, el reflujo
gastroesofgico y, actualmente, el uso de drogas que producen
tos tales como los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (E.C.A. inhibidores).
2. Hemoptisis. Es uno de los indicadores ms importantes de
enfermedad pulmonar. Sus principales causas son las
neoplasias, las bronquiectasias y la tuberculosis pulmonar. En
general, todo paciente que presente expectoracin de sangre
deber ser sometido a un estudio endoscpico laringo-trqueo-
bronquial.
3. Obstruccin bronquial. Se sospecha en presencia de
atelectasias o enfisema localizado vistos en la radiografa o por
el hallazgo de sibilancias focales. La obstruccin suele ser
causada por neoplasias, cuerpos extraos, estenosis intrnsecas
o por compresin extrnseca y, ms raramente, por anomalas
vasculares (anillos vasculares).
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4. Radiografa anormal del trax. Cuando la radiografa muestra
lesiones indeterminadas bien sean localizadas o difusas, aun en
pacientes asintomticos.
5. Biopsia pulmonar transbronquial. (ver Biopsia pulmonar).
6. Broncoscopia teraputica: Cuerpo extrao, atelectasia por
secreciones impactadas, fstula bronquial (aplicacin tpica de
custicos), dilatacin de estenosis traqueales y bronquiales,
reseccin de lesiones bronquiales benignas tales como plipos
o papilomas.
7. Trauma del trax. Para diagnstico de lesiones traqueo-
bronquiales.
La fibrobroncoscopia guiada por estudio fluoroscpico del trax es de
mucha ayuda en la biopsia de lesiones perifricas o en la toma de
muestras en el caso de lesiones segmentarias donde es necesario
localizar una masa o una consolidacin segmentaria.
Broncografa.
La broncografa es un mtodo radiolgico que permite, mediante la
inyeccin de medios de contraste a los bronquios, delinearlos en
forma precisa, estudiando cada uno de los segmentos y
subsegmentos bronquiales.
Sus principales indicaciones son la sospecha de bronquiectasias, las
estenosis de los bronquios y la broncografa dinmica en el
diagnstico de las disquinecias del rbol trqueo-bronquial.
El examen se efecta con anestesia local, bajo control radiolgico,
implantando una sonda de punta radiopaca (sonda de Metrs) e
inyectando medios de contraste iodados oleosos (Hytrast
o
Dyonosil