1. Anemia Hemolitik autoimun a.

Definisi : Suatu kelainan dimana terdapat antibodi terhadap sel sel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek. b. Patofisiologi Perusakan sel sel eritrosit yang diperantarai antibodi ini terjadi melalui aktivasi sistem komplemen, aktivasi mekanisme selular, atau kombinasi keduanya. c. Etiologi etiologi pasti dari penyakit autoimun memang belum jelas kemungkinan terjadi karena gangguan central tolerance, dan gangguan pada proses pembatasan limfosit autoreaktif residual. d. Diagnosis Pemeriksaan untuk mendeteksi autoantibodi pada eritrosit 1. Direct Antiglobulin Test (Direct Coombs Test) : sel eritrosit pasien dicusi dari protein protein yang melekat dan direaksikan dengan antiserum atau antibodi monoclonal terhadap berbagai imunoglobulin dan fraksi komplemen, terutama IgG dan Cd3 . bila pada permukaan sel terdapat salah satu atau kedua IgG dan Cd3 maka akan terjadi aglutinasi. 2. Indirect Antiglobulin Test (Indirect coombs Test): Untuk mendeteksi autoantibodi yang terdapat pada serum. Serum pasien direaksikan dengan sel sel reagen. Imunoglobulin yang yang beredar pada serum akan melekat pada sel sel reagen, dan dapat dideteksi dengan antiglobulin dengan terjadinya aglutinasi

e. Klasifikasi Anemia hemolitik imun dapat diklasifikasikan sebagai berikut : 1. Anemia hemolitik auto imun (AIHA) a. AIHA tipe hangat - Idiopatik - Sekunder (karena limfoma, SLE) b. AIHA tipe dingin - Idiopatik - Sekunder (infeksi mycoplasma, mononucleosis, virus, keganasan limforetikuler) 2. Paroxysmal cold hemoglobinuri - Idiopatik - Sekunder (viral, sifilis) 3. AIHA Atipik a. AIHA tes antiglobulin negatif b. AIHA kombinasi tipe hangat dan dingin - AIHA Induksi obat - AIHA induksi aloantibodi

4. Reaksi Hemolitik Transfusi 5. Penyakit hemolitik padda bayi baru lahir Anemia hemolitik autoimun tipe hangat Sekitar 70 % kasus AIHA memiliki tipe hangat, dimana autoantibodi bereaksi secara optimal pada suhu 37 C. Kurang lebih 50 % pasien AIHA tipe hangat disertai penyakit lain. Gejala dan Tanda Awitan penyakit tersamar, gejala anemia terjadi perlahan lahan, ikterik, dan demam. Pada beberapa kasus dijumpai perjalanan penyakit mendadak, disertai nyeri abdomen, dan anemia berat. Urin berwarna gelap karena terjadi hemoglobinuri. Ikterik terjadi pada 40 % pasien. Pada AIHA idiopatik splenomegali terjadi pada 50 60 %, hepatomegali terjadi pada 30%, dan limfadenopati terjadi pada 25% pasien. Hanya 25 % pasien tidak disertai pembesaran organ dan limfonodi. Laboratorium Hemoglobin sering dijumpai dibawah 7 g/dl. Pemeriksaan coombs direk biasanya positif. Autoantibodi tipe hangat biasanya ditemukan dalam serum dan dapat dipisahkan dari sel sel eritrosit. Autoantibodi ini berasal dari kelas igG dan bereaksi dengan semua sel eritrosit normal. Autoantibodi tipe hangat ini biasanya bereaksi dengan antigen pada sel eritrosit paseien sendir, biasanya dengan Rh. Prognosis dan survival Hanya sebagian kecil pasien mengalami penyembuhan komplit dan sebagian besar memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung kronik, namun terkendali. Survival 10 tahun berkisar 70 %. Anemia, DVT, emboli paru, infark limpa, dan kejadian kardiovaskular lain bisa terjadi selama periode aktif. Mortalitas selama 5- 10 tahun sebesar 15 -25 %. Prognosis pada AIHA sekunder tergantung penyakit yang mendasari. Terapi

Kortikosteroid : 1-1,5 mg/kg BB/hari Dalam 2 minggu sebagian besar akan menunjukkan respon klinis baik(hematokrit meningkat, retikulosit meningkat, test coobms direk positif lemah, test coomb indirect negatif). Nilai normal dan stabil akan dicapai pada hari ke 30 sampai hari ke 90. Splenektomi Bila terapi steroid tidak adekuat atau tidak bisa dilakukan tappering dosis selama 3 bulan, maka perlu dipertimbangakan splenektomi. Splenektomi akan menghilangkan tempat utama penghancuran sel darah merah. Hemolisis masih dapat terus berlangsung , namun butuh eritrosit yang terikat antibodi dalam jumlah jauh lebih besar agar bisa menimbulkan kerusakan yang sama. Immunosupresi, Azatioprin 50 200 mg/hari, siklofosfamid 50 -150 mg/hr Terapi lain Danazol 600 -800 mg/hr, biasanya bersama sama steroid. Terapi trasfusi

Trapi trasfusi bukan merupakan kontraindikasi mutlak. Pada kondisi yang mengancam jiwa (misal Hb 3 g/dl) trasfusi dapat diberikan sambil menunggu steroid dan imunoglobulin untuk berefek. Anemia Hemolitik Imun Tipe Dingin Terjadinya hemolisis diperantarai antibodi dingin yaitu aglutinin dingin dan antibodi DonathLandstainer . Aglutinin tipe dingin akan berikatan dengan sel darah merah lalu terjadi lisis langsung dan fagositosis. Gambaran klinis Sering terjadi aglutinasi pada suhu dingin. Hemolisis berjalan kronik. Anemia biasanya ringan dengan Hb: 9-12 g/dl. Sering didapatkan akrosianosis dan splenomegali. Laboratorium Anemia ringan, sferositosis, polikromatosia, tes coombs positif, anti I, anti Pr, anti M atau anti-P Prognosis dan survival Pasien dengan sindrom kronik akan memiliki survival yang baik dan cukup stabil Terapi Menghindari udara dingin yang dapat memicu hemolisis. Klorambusil 2-4 mg/hr. Prednison dan splenektomi tidak banyak membantu, plasmaferesis untuk mengurangi antibodi IgM secara teoritis bisa mengurangi hemolisis namun secara praktik hal ini sukar dilakukan. Paroxysmal Cold Hemoglobinuria Ini adalah bentuk anemia hemolitik yang jarang dijumpai, hemolisis terjadi secara masif dan berulang setelah terpapar suhu dingin. Pada kondisi ekstrim autoantibodi donath Landsteiner dan protein komplemen berikatan dengan sel darah merah lalu pada saat suhu kembali normal 37 c, terjadilah lisis karena propagasi pada protein protein komplemen yang lain. Dahulu penyakit ini sering ditemukan karena berkaitan dengan penyakit sifilis Gambaran Klinis AIHA (2-5%), hemolisis paroksismal disertai menggigil, panas, mialgia, sakit kepala. Hemoglobinuri berlangsung beberapa jam. Sering disertai urtikaria. Laboratorium Hemoglobinuria, sferositosis, eritrofagositos. Test coomb positif, antibodi donath-landsteiner terdisosiasi dari sel darah merah. Prognosis dan survival Pengobatan penyakit yang mendasari akan memperbaiki prognosis. Prognosis pada kasus-kasus idiopatik pada umumnya juga baik dengan survival yang panjang.

Terapi Menghindari faktor pencetus. Glukokortikoid dan splenektomi tidak ada manfaatnya.

Anemia hemolitik Imun Diinduksi Obat Ada beberapa mekanisme yang menyebabkan hemolisis karena obat yaitu: 1. hapten/penyerapan obat yang melibatkan antibodi bergantung obat Pada mekanisme hapten/absorbsi obat, obat akan melapisi eritrosit dengan kuat lalu antibodi terhadap obat akan dibentuk dan bereaksi dengan obat yang berada dipermukaan eritrosit. Eritosit yang dilapisi oleh obat tersebut akan dirusak oleh limfa. Contoh penisilin 2. Pembentukan kompleks ternary Mekanisme pembentukan kompleks ternary melibatkan obat atau metabolit obat, tempat ikatan obat, tempat ikatan obat di permukaan sel target, antibodi, dan aktivasi komplemen. Antibodi melekat pada nonantigen yang terdiri dari ikatan obat dan eritrosit. Setelah aktivasi komplemen terjadi hemolisis intravaskular, hemoglobinemia, dan hemoglobinuri. Mekanisme ini terjadi pada hemolisis akibat obat kinin, kuinidin, sulfonamid, sulfonilurea, dan tiazid. 3. Induksi autoantibodi yang bereaksi terhadap eritrosit tanpa ada lagi obat pemicu Contoh obat metildopa. Metildopa yang besirkulasi dalam plasma akan menginduksi autoantibodi spesifik terhadap antigen Rh pada permukaan sel darah merah. Jadi yang melekat pada permukaan sel darah merah adalah autoantibodi, obat tidak melekat. 4. Oksidasi hemoglobin, Sel darah merah bisa mengalami trauma oksidatif. Oleh karena hemoglobin mengikat oksigen maka bisa mengalami oksidasi dan mengalami kerusakan akibat zat oksidatif. Eritrosit yang tua makin mudah mengalami trauma oksidatif. Tanda hemolisis karena proses oksidasi adalah dengan ditemukannya methemoglobin, sulfhemoglobin, dan heinz bodies,blister cell, bites cell dan eccentrocytes. Contoh obat yang menyebabkan hemolisis oksidatif ini adalah nitrofurantoin, phenazophyridin, aminosalicylic acid. Gambaran klinis Riwayat pemakaian obat tertentu positif. Pasien yang mengalami hemolisis karena mekanisme hapten atau autoantibodi biasanya bermanifestasi sebagai hemolisis ringan sampai sedang. Bila kompleks ternary yang berperan maka hemolisis akan terjadi sangat berat, mendadak dan disertai gagal ginjal. Bila pasien sudah pernah terpapar obat tersebut, maka hemolisis sudah dapat terjadi pada pemajanan dengan dosis tunggal. Laboratorium Anemia, retikulositosis, MCV tinggi, tes coombs positif. Pada hemolisis karena mekanisme kompleks ternary sering terjadi Lekopenia, trombositopenia, hemoglobinemia, hemoglobinuria Terapi Hemolisis dapat dikurangi dengan menghentikan pemakaian obat yang menjadi pemicu. Kortikosteroid dan transfusi darah dapat diberikan pada kondisi berat.

Anemia Hemolitik Aloimun Karena Transfusi Hemolisis aloimun yang paling berat adalah reaksi transfusi akut yang disebabkan karena ketidak sesuaian ABO eritrosit yang memicu aktivasi komplemen dan terjadi hemolisis intravaskuler yang menimbulkan DIC dan infark ginjal. Dalam beberapa menit pasien akan sesak nafas, demam, nyeri pinggang, menggigil, mual, muntah dan syok. Reaksi trasnsfusi tipe lambat akan terjadi 3 -10 hari setelah trasfusi, biasanya disebabkan adanya antibodi dalam kadar rendah terhadap antigen minor eritrosit. Setelah terpapar dengan sel sel antigenik, antibodi tersebut meningkat pesat kadarnya dan menyebabkan hemolisis ekstravaskular.