Evaluasi dan Penatalaksanaan Bedah Empiema Toraks dr.

Wuryantoro, SpB, SpBTKV

Pendahuluan Infeksi pada rongga pleura merupakan salah satu penyakit tertua dan seringkali sulit untuk diobati. Drainase rongga pleura pertama kali dilakukan oleh Hippocrates sekitar 2000 tahun yang lalu untuk mengobati empiema. Selama masa pandemic influenza tahun 191 !1919" drainase pleura tertutup banyak digunakan dalam terapi empiema post!pneumonia. #engenalan dini sangat penting dalam penatalaksanaan empiema" karena meskipun sudah mendapatkan terapi yang sesuai" mortalitas pasien dengan empiema masih tetap berksar antara 1$!20% dan bahkan lebih tinggi pada pasien dengan gangguan imunitas.1 Definisi empiema adalah adanya pus & nanah di rongga pleura. 1"
2

'elainan ini dapat

menyerang semua kelompok usia" tanpa memandang (enis kelamin maupun ras tertentu. Insiden empiema di berbagai belahan dunia dilaporkan meningkat" seiring dengan meningkatnya angka penderita HI)&*IDS dan penggunaan obat!obat imunosupresan serta resipien transplantasi organ. +mpiema (uga dapat ter(adi sebagai komplikasi dari trauma toraks dan tindakan pembedahan ,cth- reseksi paru" reseksi esophagus..1 /ight memperkenalkan klasifikasi efusi parapneumonik pada tahun 199$" berdasarkan parameter klinis" radiologis" laboratorium dan penatalaksanaannya ,0abel 1..1 2ang termasuk dalam pembahasan ini adalah empiema toraks sesuai kelas I) 3 )II menurut klasifikasi /ight. 'lasifikasi lain membagi empiema berdasarkan etiologinya" yaitu empiema primer dan empiema sekunder. +mpiema sekunder dapat ter(adi pasca reseksi paru ,dengan atau tanpa fistula bronkopleura." pasca pembedahan lain" dan pasca trauma.2

Etiologi dan Patofisiologi 4ikroorganisme penyebab empiema tidak selalu dapat diidentifikasi. #re5alensi pus yang dari rongga toraks yang ternyata steril pada pemeriksaan mikrobiologi berkisar antara 6 !$7%.2

*pabila berhasil diisolasi" (enis mikroorganismenya pun berbeda!beda antara satu pusat kesehatan dengan pusat kesehatan lainnya. 'arena itu data pola mikroorganisme di suatu pusat kesehatan mutlak diperlukan sebagai bagian dari tatalaksana empiema yang paripurna. 8mumnya" mikroorganisme famili Streptococcus mendominasi temuan pada empiema toraks.1

Tabel . Klasifikasi !ight"

Kelas $ $$

#ama +fusi parapneumonik non signifikan +fusi parapneumonik tipikal

Kriteria 8kuran kecil" tebal 9 10 mm 0idak memerlukan torakosintesis 0ebal : 10 mm ;lukosa : 60 mg&d/" pH : "20 #ulasan ;ram dan kultur negatif *ntibiotik sa(a

$$$

+fusi parapneumonik perbatasan dengan komplikasi

"00 9 pH 9 "20 dan&atau /DH : 1000 dan ;lukosa : 60 mg&d/ #ulasan ;ram dan kultur negati5e *ntibiotik < 0orakosintesis serial

$V

+fusi parapneumonik simple dengan komplikasi

pH 9 "00 dan&atau ;lukosa 9 60 mg&d/ #e=arnaan ;ram dan kultur positif 0idak ada lokulasi dan pus nyata >SD < *ntibiotik

+fusi parapneumonik kompleks dengan komplikasi

pH 9 "00 dan&atau ;lukosa 9 60 mg&d/ #e=arnaan ;ram dan kultur positif 4ultilokulasi >SD < 0rombolitik

V$

+mpiema simple

#us nyata terlihat Satu lokulasi atau ?free flo=ing@ >SD <&! Dekortikasi

V$$

+mpiema kompleks

#us nyata terlihat 4ultilokulasi >SD < 0rombolitik 0orakoskopi atau dekortikasi

0er(adinya empiema yang bera=al dari infeksi parapneumonik atau proses iatrogenik dapat diterangkan sebagai berikut. Infeksi parenkim paru merangsang akti5asi proses imun lokal di pleura" antara lain migrasi netrofil" pelepasan sitokin pro!inflamasi seperti I/!7" I/!A dan 0BC!a. 4ediator!mediator ini menyebabkan perubahan permeabilitas sel!sel mesotel yang berperan dalam peningkatan akumulasi cairan di rongga pleura. Dengan inflamasi yang terus menerus" disertai peningkatan permeabilitas kapiler dan mesotel" ter(adilah ekstra5asasi plasma ke dalam rongga pleura. *kti5asi dari cascade koagulasi dalam rongga pleura inilah yang menyebabkan ter(adinya efusi parapneumonik dengan komplikasi atau Dfibropurulen@ yang ditandai oleh penumpukan fibrin pada kedua permukaan pleura dan multilokulasi akibat adanya septa!septa fibrin.1

%iagnosis 'riteria diagnostic empiema toraks" terlepas dari etiologi dan kuman penyebabnya" adalah (ika ditemukan21. #us yang nyata terlihat pada torakosintesis atau terdeteksinya mikroorganisme ,;ram atau kultur." atau u(i!u(i lain positif untuk2. pH 9 "20" glukosai 9 60 mg&d/" /DH : 1000 I8&ml" protein : 1g&ml dan leukosit : 1$000 sel&mm1. 1. 0anda klinis" radiologis dan laboratorium sesuai dengan gambaran klinis empiema Pemeriksaan Klinis Dalam anamnesis pasien!pasien dengan kecurigaan empiema" harus ditanyakan mengenai ri=ayat infeksi paru yang mungkin ter(adi" lengkap dengan pengobatan yang sudah pernah di(alani. Selain itu" ri=ayat trauma maupun pembedahan (uga tidak boleh luput dari ka(ian anamnesis. #emeriksaan fisik yang menon(ol adalah demam" nyeri pleuritik terlokalisasi" batuk berdahak dan leukositosis. Selain itu perlu di=aspadai (uga tanda!tanda sistemik seperti

penurunan berat badan disertai hilangnya nafsu makan" terutama bila pasien tersebut diduga menderita tuberculosis. Pemeriksaan Radiologis Semua pasien dengan ge(ala pneumonia atau yang tidak berespon terhadap terapi antibiotika dan&atau yang memiliki opasitas di proyeksi pleura pada foto polos toraks *#" perlu men(alani pemeriksaan radiologi lan(utan. Coto polos toraks lateral sangat bermanfaat pada empiema toraks dengan memperlihatkan sudut kostofrnikus posterior yang tumpul atau tidak terlihatnya hemidiafragma.1 #emeriksaan ultrasonografi ,8S;. dapat memperlihatkan lokulasi dan septasi" di samping itu (uga meningkatkan angka keberhasilan torakosintesis pada kasus tersebut. #asien! pasien dengan septasi yang nyata terlihat pada 8S; memiliki prognosis yang lebih buruk" angka pera=atan IE8 dan mortalitas yang lebih tinggi.1 E0!scan dada menyediakan informasi yang lengkap mengenai kondisi infiltrate parenkim paru" keberadaan abses paru dan posisi drain toraks" =alaupun kadangkala pemeriksaan ini (uga tidak mampu memprediksi fase empiema yang sedang ter(adi" akibatnya tidak cukup informatif untuk memperkirakan tingkat kesulitan dari tindakan operasi yang akan diker(akan" berkaitan dengan kondisi organ dan berat!ringannya perlekatan yang sudah ter(adi.1 Pemeriksaan Laboratorium *nalisa cairan pleura yang didapatkan dari torakosintesis atau produksi >SD sangat penting untuk diker(akan. *kti5itas fagositosis netrofil dengan produksi protease dan lisis dinding sel" menyebabkan turunnya pH cairan pleura" disertai turunnya kadar glukosa. #eningkatan sel!sel inflamasi dalam rongga pleura menyebabkan kadar lactate dehydrogenase ,/DH. ikut meningkat" bahkan kadangkala sampai tiga kali nilai normal. Terapi #rinsip penatalaksanaan empiema adalah1" 21. +5akuasi pus 2. Fbliterasi rongga empiema dan pengembangan paru 1. +radikasi kuman 'etiga hal tersebut seling terkait. 'ontrol infeksi dengan melakukan eradikasi kuman tidak akan serta merta tercapai tanpa menghilangkan ?dead space@ dalam rongga pleura. 0u(uan

tersebut dicapai dengan kombinasi dari beragam metode mulai terapi medikamentosa" drainase tertutup" fibrinolitik" dan pembedahan. Drainase tertutup +5akuasi pus dilakukan dengan torakosintesis atau bila perlu menggunakan drain toraks yang disambung ke sistem >SD ,lihat klasifikasi /ight.. #ada kasus!kasus empiema yang sudah mengalami multilokulasi" dapat dipasang beberapa drain sekaligus" yang pemasangannya difasilitasi dengan bantuan 8S;.2 #enggunaan kateter drainase berukuran kecil sering men(adi masalah karena akan mudah tersumbat" meskipun dari segi kenyamanan pasien (auh lebih baik. 8ntuk menyiasati hal tersebut" dapat diupayakan irigasi rongga pleura" baik dengan metode siklik maupun irigasi kontinu ,menggunakan 2 atau lebih drain..1 Antibiotika Segera setelah pus berhasil die5akuasi" antibiotika spectrum luas harus segera diberikan. #ilihan (enis antibiotika disesuaikan dengan pola kuman di pusat kesehatan setempat . Gekomendasi British Thoracic Society mengan(urkan penggunaan kombinasi cefuroHime dan metronidazole atau co!amoHicla5 ditambah meropenem untuk kasus!kasus yang hospital based.1 Fibrinolitik *danya septa!septa seringkali menghambat e5akuasi pus dari rongga pleura" sehingga memperpan(ang lama =aktu pera=atan dan penggunaan drain toraks" bahkan (uga meningkatkan angka pembedahan. 8ntuk mengatasi masalah ini" dapat diberikan terapi fibrinolitik yang bertu(uan untuk meningkatkan drainase rongga pleura tersebut. Bamun demikian" =alaupun penggunaan streptokinase atau urokinase bermanfaat untuk meningkatkan 5olume drainase" namun secara keseluruhan tidak memperbaiki hasil akhir pada pasien. 8(i pada binatang menun(ukkan bah=a streptokinase (ustru merangsang akumulasi cairan" bahkan pada rongga pleura yang normal" sehingga men(elaskan ter(adinya peningkatan produksi pleura yang dramatis setelah instilasi fibronolitik. 8(i acak terkontrol menun(ukkan bah=a pemberian fibrinolitik intrapleura tidak menurunkan mortalitas dan perlunya tindakan bedah pada empiema toraks.1" 2 Pembedahan

#embedahan seyogyanya tidak di(adikan sebagai terapi pamungkas" sehingga hanya diker(akan setelah terapi yang lain mengalami kegagalan. 'eputusan untuk melakukan inter5ensi bedah (ustru harus dibuat sedini mungkin" karena akan berpengaruh pada hasil akhir dan prognosis pasien tersebut.2 #embedahan yang ?terlambat@ diker(akan" yaitu setelah perlekatan intrapleura men(adi hebat" dan fungsi paru men(adi sangat menurun" akan beru(ung pada morbiditas dan mortalitas yang tinggi. #asien yang gagal mengalami kema(uan setelah pengobatan antibiotik dan drainase tertutup" serta terus mengalami ge(ala infeksi seperti demam dan leukositosis" merupakan kandidat kuat untuk men(alani pembedahan.2 Ienis pembedahan yang diker(akan pada empiema antara lain dekortikasi ,dengan torakotomi maupun torakoskopi & )*0S." torakoplasti" maupun torakostomi open window #ilihan (enis pembedahan dilakukan berdasarkan stadium klinis" kondisi pasien" fasilias kamar operasi dan kebiasaan ahli bedah. Dekortikasi Dekortikasi diker(akan apabila parenkim paru tidak mampu mengembang ,trapped lung! oleh karena adanya lapisan radang tebal ,pleural peel. pada pasien yang dapat mentoleransi pembedahan mayor. 4etode ini amat bergantung pada elastisitas paru untuk mengisi rongga pleura" dengan membebaskan parenkim dari pleural peel yang menekannya. Iika empiema sudah berlangsung lebih dari 7 minggu" dengan demikian sudah berada pada stadium III" operasi ini hanya boleh diker(akan pada pasien yang dapat mentoleransi tindakan mayor. 4ortalitas pasca dekortikasi beriksar antara 1"1 3 7"7%.2 #asien dengan empiema stadium III mengalami penurunan perfusi paru 20!2$% pada sisi yang terkena. Dekortikasi dapat memperbaiki hal ini" dan meningkatkan kapasitas 5ital paru dari 72% men(adi A0% serta C+)1 dari $0% men(adi 79%. 2 Bamun demikian" karena kerusakan paru yang sudah ter(adi" fungsi paru yang terkena tetap tidak membaik" meskipun parameter! paremeter tersebut diatas mengalami peningkatan. Fleh karenanya" pada pasien dengan infeksi parapneumponik lama dan&atau penderita tuberculosis" hasil akhir dekortikasi seringkali sulit diramalkan. #ada pasien yang (elas memiliki ge(ala" dekortikasi akan memberikan hasil yang

baik" namun perbaikan yang signifikan mungkin tidak akan tampak pada pasien yang asimtomatik. Selain dari pendekatan bedah terbuka" dekortikasi dapat pula diker(akan dengan bantuan torakoskopi ,)*0S." tentu sa(a dengan tingkat kesulitan yang lebih tinggi dari segi teknis pembedahan.2" 6" $ *ngka keberhasilannya 7A!91% dengan angka kon5ersi ke bedah terbuka $!A% pada stadium I" dan meningkat men(adi 10!2$% pada stadium II.2 #asien dengan ri=ayat per(alanan penyakit kurang dari 6 minggu memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk mengalami perbaikan klinis hanya dengan )*0S sa(a" sementara yang lebih dari $ minggu biasanya memerlukan dekortikasi dengan pembedahan terbuka.2"
6

'elebihan dari )*0S dibanding

pembedahan terbuka adalah dalam hal kenyamanan pasien dan nyeri yang lebih ringan.2" $ Sebagai alternatif dari )*0S" dapat dilakukan pembedahan terbuka dengan torakotomi muscle sparring ,aksilaris. yang agresi5itasnya lebih kecil dibandingkan dengan pembedahan kon5ensional metode Co=ler!Delorme. 'emungkinan ter(adinya fistula bronkopleural maupun pleurokutaneus (uga semakin mengurangi agresi5itas dalam hal reseksi paru parenchyma sparring sampai 10"1% kasus.2

0orakoplasti 0erapi kolaps" dengan melakukan remodeling dinding osteomuskular rongga toraks dengan tu(uan mengendalikan proses inflamasi" merupakan salah satu terapi efektif pertama dalam bidang bedah toraks.2 Di masa kini" terapi ini digunakan untuk ?mengisi@ rongga yang semula diisi oleh empiema" baik dengan menghilangkan (arak antara parenkim paru ,mengkolapskan atap rongga dada. dan&atau mentransposisikan (aringan hidup ,cth- otot" omentum. untuk mengisi rongga tersebut.2"
7

Selain berfungsi sebagai bahan untuk mengisi

rongga empiema" otot atau omentum yang ditransposisikan tersebut dapat pula bermanfaat untuk ?memperkuat@ stump bronkus dalam mencegah atau mengobati fistula bronkopleura atau esofagopleura. Ftot yang dapat dipergunakan antara lain adalah m. /atissimus dorsi" m. 0rapezius" m. Ghomboid dan m. Serratus anterior.7

0indakan ini dapat diker(akan secara tersendiri atau dalam kombinasi dengan metode terapi bedah yang lain. 8ntuk menghindari morbiditas (angka pan(ang" seperti skoliosis dan deformitas lain" diperlukan perencanaan yang matang dan teknik pembedahan yang baik dalam melakukan torakoplasti.2

Fpen >indo= #ada keadaan dimana torakoplasti tidak mungkin diker(akan" sedangkan drainase dengan atau tanpa dekortikasi tidak mampu mengontrol penyakit" dapat diker(akan torakostomi open window.2 0orakostomi" dengan melakukan marsupialisasi rongga empiema melalui reseksi iga dan drainase terbuka" dapat merupakan terapi definitif maupun terapi antara sebelum dilakukan torakoplasti. 0indakan ini merupakan pilihan utama pada kasus dimana ter(adi ? supply" mikroorganisme terus menerus ke dalam rongga empiema" seperti yang ter(adi pada fistula bronkopleura. 'egagalan torakoplasti berhubungan dengan keganasan" fungsi yang buruk dan infeksi lokal yang terus menerus dan tidak dapat dikendalikan.2 Indikasi utama dari tindakan ini adalah empiema pasca operasi" biasanya disertai fistula bronkopleura" dan (arang diker(akan pada kasus parapneumonik dan pasca trauma. Dikenal beberapa macam metode antara lain +lloesser" Elagett" dan >eder.2

&angkuman #enatalaksanaan pleura yang paripurna memerlukan ka(ian yang mendalam mengenai ri=ayat penyakit" stadium klinis dan kondisi fisik pasien. 0iga prinsip yang harus diperhatikan adalah e5akuasi pus" eradikasi mikroorganisme dan obliterasi rongga empiema. #ilihan metode terapi saat ini cukup beragam" disesuaikan dengan kebutuhan pasien" fasilitas yang tersedia serta kemampuan dan kebiasaan ahli bedah yang menger(akannya.

Prognosis

1. 2. (. '. +. ..

Brims, F., et al., Empyema thoracis: new insights into an old disease. Eur Respir Rev, 2010. 19(117): p. 220-8. Molnar, T., Current surgical treatment of thoracic empyema in adults. Eur !ar"iot#ora$i$ %ur& 2007. 32: p. '22-(0. )i&#t, R., A new classification of parapneumonic effusions and empyema. !#est, 1**+. 108: p. 2**-(01. ,ama&u$#i, M., et al., VATS for fibropurulent thoracic empyema. -nn T#ora$ !ar"iovas$ %ur& 200*. 15: p. (.8-72. !#en, /., et al., Surgical treatment of empyema thoracic: is VATS better than thoracotomy. -nn T#ora$ %ur&, 2007. 84: p. 22+-(1. 0rassas, -., et al., Current indications and results for thoracoplasty and intrathoracic muscle transposition. Eur !ar"iot#ora$i$ %ur&, 2010. 37: p. 121+-20.