File Download

DADOS DEMOGRFICOS 1
Nome:__________________________________ Data da Entrevista:_______________________

Morada:________________________________
Entrevistador:___________________________
________________________________
Rendimentos Familiares:__________________
Telef. (casa):____________________________
(local trabalho):_____________________
Data de Nascimento:______________________
Race:___________________________________
Sexo: ___M ___F
Nmero de Dependentes:__________________
Custo da Entrevista:______________________
Plano de Sade:_________________________
ADIS Nmero:__________________________
Nmero de casamentos anteriores:__________
Estado Civil:
Datas:_______________________________
___Casado
_____________Data
___Solteiro
_____________Data
Filhos:
Idade
Sexo
Em casa
___Unio de Facto
_____________Data
____
____
_______
Quando
saram
________
___Separado
_____________Data
____
____
_______
________
___Divorciado
_____________Data
____
____
_______
________
___Vivo
_____________Data
____
____
_______
________
___Outro
__________________________
Histria Ocupacional:
Educao/Escolaridade:
Doente:
______________________(actual/data)
Doente:______________________________
______________________(anterior/data)
______________________
Cnjuge/companheiro(a):________________
______________________
Cnjuge/companheiro(a):
______________________(actual/data)
Religio:_____________________________
______________________(anterior/data)
Situao Militar:_______________________
______________________
______________________
INTRODUO 2
A entrevista deve comear com uma breve introduo e explicao dos seus objectivos. Deve ser
obtida uma breve descrio da(s) queixa(s) actual(ais). Nesta seco, deve determinar-se, de forma
preliminar, a existncia de ataques de pnico, ansiedade fbica, e preocupao crnica (bem como
dificuldades mdicas ou circunstncias de vida que possam estar associadas com as queixas
apresentadas pelo doente).
Irei fazer-lhe algumas perguntas acerca de diferentes reas da sua vida. Em primeiro lugar,
gostaria de ter uma ideia geral do tipo de problemas que tem vindo a ter recentemente. Quais
que tm sido?___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Se tivesse que identificar um factor, o que que consideraria ser a principal razo que o
trouxe hoje aqui? ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
No ltimo ano teve algumas modificaes ou dificuldades com:
Famlia/Relacionamentos? _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Questes legais/Policia? ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Trabalho/Escola? ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Finanas? ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sade (prpria)? _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sade (outros significativos)?_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
DEPOIS DE UM BREVE QUESTIONAMENTO
Agora irei colocar-lhe algumas questes acerca de tipos especficos de problemas que podem
ou no aplicar-se a si. Voc j referiu ao de leve alguns deles, mas eu gostaria de saber mais
alguns detalhes.
DISTRBIO DE PNICO 3
DISTRBIO DE PNICO
I. QUESTES INICIAIS
la. Acontece-lhe sentir, por vezes, um ataque sbito de medo ou desconforto intenso?
SIM___ NO ___
Se SIM, passe para a 2a.
b. Se NO, J alguma vez sentiu um ataque sbito de medo ou desconforto intenso?
SIM___ NO ___
Se SIM, Quando foi a ltima vez que isto lhe aconteceu?
________________________________________________________________________________
********************************************************************************
Se SIM, quer para a la., quer para a lb., ou sem haver a certeza, continue.
Se NO, passe para AGORAFOBIA (p. 8).
********************************************************************************
2a. Em que tipo de situaes que se sente assim?; Onde que h maior probabilidade de se
sentir assim?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b. J alguma vez aconteceu ter estes sentimentos/sensaes como se viessem do nada, sem
razo aparente, ou em situaes em que no esperava que eles acontecessem?
SIM___ NO ___
Se o doente indica a presena de sintomas de pnico inesperados, necessrio continuar a
questionar para determinar se estes sintomas ocorrem em vrios contextos situacionais ou se so
circunscritos a algum tipo particular de situao (como pode ocorrer na Fobia Social ou na Fobia
Especfica)
3. Quanto tempo que o ataque de medo ou desconforto demora a atingir o pico?
_________minutos
4. Quanto tempo que o medo/desconforto duram no seu pico?
_________minutos
********************************************************************************
Se no existir evidncia de ataques de pnico inesperados,
Passe para AGORAFOBIA (p. 8).
********************************************************************************
II. REGISTO DOS SINTOMAS
Nesta seco avalie apenas os sintomas dos ataques de pnico que ocorrem
INESPERADAMENTE, em vrias situaes. Os sintomas de pnico limitados a apenas um
estmulo (ex. locais fechados ou alturas, situaes sociais, contedo obsessivo, etc.) no devem ser
avaliados aqui.
Nos casos incertos ou com vrias situaes em simultneo, os registos podem ser completados nesta
seco.
Refira a severidade de cada sintoma tpico do perodo mais recente de ataques e, quando
apropriado, o que caracterizou um ataque tpico num episdio isolado de perturbao. Se um
sintoma experienciado em apenas alguns ataques (ou seja, se no ocorre tipicamente durante um
ataque), coloque os valores entre parntesis.
DISTRBIO DE PNICO 4
O DSM-IV define um ataque de pnico como um perodo discreto de medo ou desconforto intenso,
no qual pelo menos 4 dos sintomas a seguir listados surgem abruptamente e atingem um pico num
espao de tempo de 10 minutos. Se os ataques tpicos no incluem 4 sintomas, determine se algum
dos ataques incluiu 4 sintomas.
Utilize as seguintes questes para avaliar os sintomas:
1) Durante os ataques de pnico experiencia habitualmente ____________?
2) Em que medida que o sintoma perturbador/severo para si? Se existem dvidas acerca do
facto de o sintoma ser ou no tpico, pergunte: Experiencia isto praticamente todas as vezes que
tem um ataque?
1. Avalie a severidade dos sintomas tpicos utilizando a seguinte escala:
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
a. Palpitaes, corao a bater muito, ou ritmo cardaco

acelerado
b. Sudao
c. Tremores
d. Falta de ar ou sensaes de sufocao
e. Dificuldade em respirar ou paragem respiratria
f. Dor ou desconforto no peito
g. Nuseas ou perturbaes gstricas
h. Arrepios ou calores
i. Tonturas, sentimentos de instabilidade, , ou desmaio
j. Sentimentos de irrealidade ou de despersonalizao
k. Sensao de que est anestesiado ou sensao de
dormncia
l. Medo de morrer
m. Medo de enlouquecer
n. Medo de fazer alguma coisa descontroladamente
Completo ASL COMENTRIO

_____
_____ ___________
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
___________
___________
___________
___________
2a. Se o doente refere 4 ou mais sintomas tpicos por ataque, pergunte:

Tem perodos em que sente ataques sbitos e inesperados de medo/desconforto,
acompanhados por apenas um ou dois destes sintomas?
SIM___ NO ___
Se SIM, volte a avaliar a severidade dos sintomas referidos na coluna dos Ataques com
Sintomatologia Limitada (ASL).
b. Se o doente refere menos que 4 sintomas tpicos por ataque, pergunte:
Tem perodos em que sente ataques sbitos e inesperados de medo/desconforto,
acompanhados por quatro ou mais destes sintomas .
SIM___ NO ___
DISTRBIO DE PNICO 5
Se SIM, volte a avaliar a severidade dos sintomas referidos na coluna ATAQUE COMPLETO
(COMPLETO) mudando os valores dos ataques de pnico tpicos recentes para a coluna dos
Ataques com Sintomatologia Limitada (ASL).
III. EPISDIO ACTUAL

Agora gostaria de lhe colocar algumas questes acerca deste perodo actual de ataques de pnico.
la. Quantos ataques de pnico teve durante o ms passado?
________
________
Completos
Limitados
b. Quantos ataques de pnico teve durante os ltimos 6 meses?
________
Completos
________
Limitados
2a. Durante o ltimo ms, preocupou-se ou ficou apreensivo acerca da possibilidade de ter
outro ataque de pnico?
Valor: ____________
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Sem
Raramente se
Preocupou-se
Preocupou-se
Preocupou-se
preocupao/
preocupou/
ocasionalmente/ frequentemente/ constantemente/
Sem
Apreenso
Apreenso
Apreenso
Apreenso
apreenso
ligeira
moderada
severa
extrema
Se no existe evidncia de preocupao/apreenso acerca do pnico durante o ultimo ms, pergunte,
Desde o ataque, houve algum perodo, com a durao, de um ms ou mais em que se
preocupou com a possibilidade de ter mais ataques?
SIM___ NO ___
Se SIM, Quando que foi?
DE__________
AT __________
b. Especificamente, que tipo de coisas que antecipa que podem acontecer como resultado dos
ataques ? (Pergunte acerca de consequncias imediatas e a longo prazo.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
c. Os ataques fizeram com que tivesse que modificar o seu comportamento/estilo de vida de
alguma forma?
SIM___ NO ___
Se SIM, de que forma?____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Evitamento situacional (i.e., agorafobia):
________________________________________________________________________________
DISTRBIO DE PNICO 6
Sensibilidade interoceptiva/evitamento (ex., exerccio fsico, sexo, cafena, expressar emoes
fortes, locais quentes, filmes de aco, actividades que aumentam a conscincia acerca das
sensaes corporais):
________________________________________________________________________________
Sinais de segurana (ex., medicamentos, pessoas, acesso a telefones/automvel):
________________________________________________________________________________
Distraco (ex., msica alta, manter a TV ligada, manter-se envolvido em actividades):
________________________________________________________________________________
Modificaes no estilo de vida (ex., reduo de actividades indutoras de stress):
________________________________________________________________________________
De que forma que os ataques de pnico interferem com a sua vida (ex., rotina diria,
emprego, actividades sociais)?; Em que medida que o incomoda/perturba o facto de ter estes
ataques?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Interferncia: _________ Perturbao: __________
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
4a. Consegue recordar-se do primeiro ataque de pnico que deu incio a este perodo actual de
ataques?
Se SIM, Quando que aconteceu?
____________ Ms
____________ Ano
b. Nessa altura estava sob algum tipo de tenso/stress?

SIM___ NO ___
O que que estava a acontecer na sua vida nessa altura?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Estava a passar por dificuldades ou mudanas:
(1) Famlia/relacionamentos? ____________________________________________________
(2) Trabalho/escola? ___________________________________________________________
(3) Finanas? _________________________________________________________________
(4) Questes legais? ____________________________________________________________
(5) Sade (prpria/outros)?_______________________________________________________
c. No dia deste primeiro ataque, estava a tomar algum tipo de droga? (Incluindo
lcool/cafena.)
SIM___ NO ___
DISTRBIO DE PNICO 7
Se SIM, especifique o tipo/quantidade:_________________________________________________
5. Imediatamente antes destes ataques comearem, tomava regularmente algum tipo de
drogas?
SIM___ NO ___
Especifique (tipo; quantidade; datas do uso):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6.Imediatamente antes destes ataques comearem, tinha tido alguma condio fsica/doena,
como per exemplo, problemas no ouvido interno, prolapso da vlvula mitral, gravidez,
hipertiroidismo, hipoglicmia?
SIM___ NO ___
Especifique (tipo; data de incio/remisso): _____________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Quando que os ataques de pnico se tornaram um problema pelo facto de ocorrerem
regularmente e/ou pelo facto de o deixarem muito preocupado ou ansioso com a possibilidade
de ter mais ataques, ou de algum modo causarem modificaes no seu comportamento? (Nota:
se o doente for vago quanto data de incio, tente procurar informao mais especfica, ex.,
associando o incio a acontecimentos de vida especficos.)
________________________________________________________________________________
Data de Incio: ____________ Ms ____________ Ano
8. Que tipo de coisas que parecem fazer despoletar os ataques? [Pergunte sobre estmulos
internos (pensamentos, sensaes, imagens) e externos (situaes temidas, situaes que aumentam
a ateno auto-focada, efeitos fsicos de vrias actividades como a cafena, o exerccio, etc.]
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
9. Quando ocorre um ataque de pnico, como que lida com isso?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Para alm do actual perodo de ataques de pnico, j alguma vez teve outros perodos em
que teve estes ataques?
SIM___ NO ___
Se SIM, o clnico deve colocar a hiptese de colocar questes acerca de episdios passados,
particularmente se considerar que esta informao pode ser importante por razes clnicas ou de
diagnstico.
Data(s) dos episdios anteriores: _____________________________________________________
AGORAFOBIA 8
AGORAFOBIA
I. QUESTES INICIAIS
la. frequente sentir-se em pnico em algumas situaes ou evit-las porque se pode sentir em
pnico?
SIM___ NO ___
Se SIM, passe para o REGISTO DAS SITUAES.
b. Se NO, J alguma vez se sentiu em pnico em algumas situaes ou as evitou por causa do
pnico?
SIM___ NO ___
Se NO, continue em lc.
Qual foi o episdio mais recente em que isto aconteceu?
________________________________________________________________________________
Mude para o REGISTO DAS SITUAES.
c. Sente-se frequentemente apreensivo ao entrar em situaes devido ao facto de ter medo de
desenvolver sintomas como diarreia, vmitos, tonturas, etc.?
SIM___ NO ___
Se SIM, Que sintomas que tem medo que possam surgir nessas situaes?
________________________________________________________________________________
Passe para o REGISTO DAS SITUAES.
********************************************************************************
Se a resposta NO para todas as anteriores e no existe histria de Distrbio de Pnico,
Passe para a FOBIA SOCIAL (p. 11).
********************************************************************************
II. REGISTO DAS SITUAES
Nota: Os registos devem dizer respeito apenas antecipao do pnico ou de outros sintomas (ex.,
diarreia). A Apreenso/evitamento que se devam a outras condies (ex., fobia especfica ou fobia
social) devem ser avaliadas com 0.
Use the following inquiry when rating situations:
Em que medida que entra nesta situao apreensivo?; Com que frequncia que evita esta
situao?; Estar acompanhado f-lo sentir-se mais confortvel nestas situaes?
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Sem
evitamento/
Nenhuma
apreenso
Evitamento ou
Moderado: pode Severo: raramente Muito severo: nunca
fuga ocasionais/
entrar
sozinho; tem que
entra sozinho
Apreenso ligeira sozinho/Apreenso
estar
mesmo com pessoas
moderada
acompanhado/
em quem
Apreenso severa
confia/Apreenso
muito severa
AGORAFOBIA 9
APREENSO
a. Conduzir:
Localmente
Distncias longas
b. Andar de automvel
c. Mercearias
d. Centros comerciais
e. Multides
f. Transportes pblicos (ex., autocarro,
comboio)
g. Viajar de avio
h. Ir ao mdico/dentista
i. Cabeleireiro
j. Esperar numa fila
k. Passear
l. Pontes
m. Estar em casa sozinho
n. Ir para fora
o. Salas de cinema ou teatro; arenas
p. Restaurantes
q. Igrejas
r. Espaos fechados:
Elevadores
Divises pequenas/tneis
s. Espaos abertos (ex, parques de
estacionamento, praas)
t. Trabalho
u. Outros:________________________
________________________
EVITAMENTO COMENTRIO
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____________
_____________
_____________
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____________
_____________
_____________
********************************************************************************
Se no houver evidncia de medo ou evitamento de nenhuma destas situaes,
Passe para a FOBIA SOCIAL (p. 11).
********************************************************************************
III. EPISDIO ACTUAL
Vou Agora fazer-lhe uma srie
apreenso/evitamento de situaes.
de
questes
acerca
deste
episdio
actual
de
1. H alguma coisa que traga consigo, ou coisas que faa antes de sair de casa que o ajudam
a sentir-se mais confortvel? [Questionar acerca de sinais de segurana como medicao,
garrafas, telemveis, ter fcil acesso ao carro, livros/instrues de coping escritas, bebidas,
outros materiais relacionados com a possibilidade de se sentir mal na rua (ex., lenos de
papel).]
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
De que forma que a apreenso/evitamento destas situaes tem interferido na sua vida
(ex., rotina diria, emprego, actividades sociais)?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
AGORAFOBIA 10
Registe a interferncia: __________
perturbao:___________
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
3. Quando que comeou a sentir-se apreensivo acerca da possibilidade de entrar nestas
situaes? (Nota: se o doente for vago quanto data de incio, tente obter informao mais
especfica, ex., relacionando o incio da perturbao com acontecimentos de vida especficos,
ataque de pnico inicial.)
______________________________________________________________________________
Data de Incio: ___________ Ms ____________ Ano
4. Para alm deste episdio actual, j houve outros perodos em que se tenha sentido
apreensivo ou evitado situaes por causa destes sentimentos?
SIM___ NO ___
Se SIM, o clnico deve pr a hiptese de colocar questes acerca de episdios passados,
diagnstico.
Data(s) dos episdios anteriores: _________________________________________________
FOBIA SOCIAL 11
FOBIA SOCIAL
I. QUESTES INICIAIS
la. Acontece-lhe frequentemente sentir-se com medo, ansioso ou nervoso em situaes sociais
em que possa ser observado ou avaliado pelos outros, ou quando conhece pessoas novas?
SIM___ NO ___
b. frequente preocupar-se com a possibilidade de fazer ou dizer algo que o possa embaraar
ou humilhar frente dos outros, ou que eles possam pensar mal de si?
SIM___ NO ___
Se NO na la. e lb., continue para lc.
Se SIM quer na la., quer na lb., passe para a 2.
c. J alguma vez se sentiu ansioso em situaes sociais ou muito preocupado com a
possibilidade de se sentir embaraado ou humilhado na presena de outras pessoas?
SIM___ NO ___
Se NO, continue para 2.
Quando foi a ltima vez que isto lhe aconteceu?
________________________________________________________________________________
2. Vou referir algumas situaes deste tipo e perguntar-lhe como se sente em cada uma das
situaes e at que ponto que as evita.
Para cada situao referir separadamente os valores de avaliao do medo e do evitamento,
utilizando a seguinte escala:
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Sem medo/
Medo ligeiro/
Medo moderado/
Medo severo/
Medo muito
Nunca evita
Raramente
Evita algumas
Evita
severo / Evita
evita
vezes
frequentemente
sempre
a. Festas
b. Participar em reunies/aulas
c. Falar frente de um grupo/falar em ambiente
formal
d. Falar com desconhecidos
e. Comer em pblico
f. Utilizar casas de banho pblicas
g. Escrever em pblico (preencher cheques, preencher
impressos)
h. Encontros amorosos
i. Falar com figuras da autoridade
j. Ser auto-afirmativo/assertivo, ex.:
-Recusar pedidos indesejados
-Pedir aos outros para mudarem os seus
comportamentos
k. Iniciar uma conversa
1. Manter uma conversa
m. Outra______________________
______________________
MEDO EVITAMENTO COMENTRIO

_____
_____
____________
_____
_____
____________
_____
_____
____________
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
____________
____________
____________
____________
_____
_____
_____
_____
____________
____________
_____
_____
____________
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
____________
____________
____________
____________
____________
FOBIA SOCIAL 12
*******************************************************************************
Se no existir evidncia de medo/evitamento,
Passe para DISTRBIO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (p. 14).
********************************************************************************
II. EPISDIO ACTUAL
Vou colocar-lhe agora algumas questes acerca da sua ansiedade actual nas situaes sociais.
Complete relativamente ao episdio actual de ansiedade social que potencialmente seja de
severidade clnica:
A. Liste as situaes mais problemticas:
________________________________________________________________________________
1. O que que o preocupa que possa acontecer nessas situaes? _________________________
________________________________________________________________________________
2. Experiencia ansiedade sempre que se confronta com __________?
SIM___ NO ___
3. A ansiedade surge assim que entra nas situaes ou quando est prestes a entrar nelas, ou
por vezes adiada ou inesperada?
IMEDIATA ____ ADIADA ____
4a. Sente-se ansioso nestas situaes porque tem medo de ter um ataque de pnico
inesperado?
SIM___ NO ___
Se SIM,
b. Em outras ocasies, quando exposto a ____________, experienciou um ataque sbito de
medo/ansiedade?
SIM___ NO ___
Se SIM, onde que isto aconteceu?__________________________________________________
Se SIM na 4a. ou 4b., considerar at que ponto que o medo pode estar ligado ao distrbio de
pnico.
5. Sintomas de Ataque de Pnico
Experiencia ______________ quando se depara com_______________?
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhum
Ligeiro
Moderado
Severo
Muito severo
a. Palpitaes, corao a bater
muito, ou ritmo cardaco acelerado
b. Sudao
c. Tremores
d. Falta de ar ou sensao de
sufocao
____
____
____
h. Arrepios, calores, ou corar

____
i. Tonturas, sentir-se instvel,
confuso, ou desmaio
____
j. Sentimentos de irrealidade
____
____
k. Sensaes de anestesia ou
dormncia
____
e. Dificuldade em respirar ou ____

paragem respiratria
____
g. Nauseas
____
l. Medo de morrer
____
____
n. Medo de fazer alguma coisa
descontroladamente
____
FOBIA SOCIAL 13
6a. De que forma que estes medos interferem na sua vida (ex., rotina diria, emprego,
actividades sociais)?; Em que medida que estes medos o perturbam?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b. O seu emprego ou estudos tm sido influenciados por estes medos?
Interferncia: __________ Perturbao: ___________
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
7a. Quando que comear a sentir-se ansioso com ____________ se tornou um problema e
comeou a perturb-lo ou a interferir na sua vida? (Nota: se o doente for vago quanto data de
incio, tente obter informao mais especfica, ex., relacionando o incio da perturbao com
acontecimentos de vida especficos.)
________________________________________________________________________________
b. Consegue recordar-se de alguma coisa que possa ter contribudo para o facto de se sentir
ansioso nas situaes sociais?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Para alm do episdio actual de ansiedade em situaes sociais, j alguma vez existiram
outros perodos de tempo em que tenha tido este tipo de problemas
SIM___ NO ___
diagnstico.
Data(s) dos episdios anteriores: _____________________________________________________
DISTRBIO DE ANSIEDADE GENERALIZADA 14

DISTRBIO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
I. QUESTES INICIAIS
la. Ao logo dos ltimos meses tem-lhe acontecido sentir-se ansioso ou preocupar-se
continuamente com um nmero de acontecimentos ou actividades da vida diria ?
SIM___ NO ___
Se NO, passe para a lb.
Com que tipo de coisas que se preocupa? ___________________________________________
________________________________________________________________________________
Passe para a 2.
b. J alguma vez passou por um perodo de tempo alargado em que experienciou sentir-se
continuamente preocupado ou ansioso acerca de diversos acontecimentos ou actividades do
seu dia-a-dia?
SIM___ NO ___
Se NO, passe para a 2.
Com que tipo de coisas que se preocupava? _________________________________________
________________________________________________________________________________
Quando que foi a altura mais recente em que isto aconteceu? __________________________
2. Pretendo agora colocar-lhe um conjunto de questes acerca de preocupaes nas seguintes
reas:
Utilize o espao por baixo de cada rea geral de preocupao para registar o contedo especfico da
preocupao do doente (incluindo informao previamente obtida nos itens 1a. E 1b.). Muitas vezes
necessrio avaliar at quase ponto que reas de preocupao referidas pelo doente no esto
relacionadas com um distrbio de Eixo I comrbido. Se alguma das reas for identificada como
estando totalmente relacionada com outro distrbio do Eixo I, deve ser cotada com 0. Utilize a
seco comentrio para registar informao clinicamente til (ex., distrbio comrbido com o qual
a rea de preocupao est relacionada).
Efectue registos separados de excesso (i.e., frequncia e intensidade) e descontrolo percebido para
cada rea de preocupao, utilizando as escalas seguintes.
EXCESSO:
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Sem
Raramente
Ocasionalmente Frequentemente Constantemente
preocupao/ preocupado/
preocupado/
preocupado/
preocupado/
Sem tenso Tenso ligeira Tenso moderada Tenso severa Tenso extrema
CONTROLO:
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nunca/ Sem
Raramente/
Ocasionalmente/ Frequentemente/ Constantemente/
dificuldade
Dificuldade
Dificuldade
Dificuldade
Dificuldade
ligeira
moderada
marcada
extrema

EXCESSO:
Com que frequncia que se preocupa com __________ ?; Mesmo quando as coisas esto
bem, ainda se preocupa com __________ ?; Quanta tenso e ansiedade que a preocupao
acerca de __________ provoca?
DESCONTROLO:
difcil para si controlar a preocupao acerca de __________ , no sentido em que difcil
para si parar de se preocupar com isso? A preocupao acerca de __________ difcil de
controlar porque lhe vem cabea quando est a tentar concentrar-se em outra coisa?
EXCESSO CONTROLO COMENTRIOS
a. Pormenores
reparos)
(ex.
pontualidade,
pequenos
_________________________________________________ ____________ _____________ __________________
b. Trabalho/escola
_________________________________________________ ____________ _____________ __________________
c. Famlia
_________________________________________________ ____________ _____________ __________________
d. Finanas
_________________________________________________ ____________ _____________ __________________
e. Social/interpessoal
_________________________________________________ ____________ _____________ __________________
f. Sade (prpria)
_________________________________________________ ____________ _____________ __________________
g. Sade (outros significativos)

_________________________________________________ ____________ _____________ __________________
h. Assuntos da comunidade/mundo
_________________________________________________ ____________ _____________ __________________
i. Outro
_________________________________________________ ____________ _____________ __________________
j. Outro
_________________________________________________ ____________ _____________ __________________
********************************************************************************
Se no existir evidncia de preocupao excessiva/descontrolada,
Passe para DISTRBIO OBSESSIVO-COMPULSIVO (p.19)
********************************************************************************
II. EPISDIO ACTUAL
Irei agora colocar-lhe algumas perguntas acerca este episdio actual de preocupaes sobre
estas reas.
Refira os principais tpicos de preocupao: ____________________________________________
________________________________________________________________________________
1. Durante os ltimos 6 meses so mais os dias em que estas preocupaes o tm vindo a
perturbar do que aqueles em que isso no acontece?
SIM___
NO ___

2. Num dia normal, durante o ltimo ms, qual a percentagem do dia em que se sentiu
preocupado?
__________ %
3. Especificamente, que tipo de coisas que o preocupam que possam acontecer relativamente
a ___________ (pergunte para cada uma das principais reas de preocupao)?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Durante os ltimos 6 meses, sentiu frequentemente ______________ quando se preocupou?;
Nos ltimos 6 meses tm sido mais os dias em que os __________ tm estado presentes, do que
aqueles em que tm estado ausentes? (No registe sintomas que estejam associados com outras
condies, tais como pnico, ansiedade social, etc.)
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
a. inquietao, nervosismo
b. cansar-se facilmente
c. dificuldade em concentrar-se ou brancas
d. irritabilidade
e. tenso muscular
f. dificuldade em adormecer/manter-se a dormir; sono
insatisfatrio, no repousante
SEVERIDADE MAIS DIAS SIM DO

QUE NO
____________
S N
____________
S N
____________
S N
____________
S N
____________
S N
____________
5. De que forma que estas preocupaes e a tenso/ansiedade a elas associada interferem na

sua vida (ex. rotina diria, emprego, actividades sociais)?; Em que medida que estas
preocupaes o incomodam/perturbam?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Avalie interferncia: __________
perturbao: __________
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
6. Imediatamente antes ou durante o incio destas preocupaes e consequentes sentimentos
de tenso/ansiedade, estava a tomar regularmente algum tipo de drogas (incluir abuso de
drogas, medicao)?
SIM___ NO ___
Especifique (tipo; quantidade; datas de utilizao): _______________________________________
________________________________________________________________________________

7. Imediatamente antes ou durante o incio destas preocupaes e consequentes sentimentos
de tenso/ansiedade, teve alguma doena fsica?
SIM___ NO ___
Especifique (tipo; datas de incio/remisso): ____________________________________________
________________________________________________________________________________
8a. Quando que estas preocupaes e sintomas de tenso/ansiedade se tornaram um
problema pelo facto de ocorrerem persistentemente, por se sentir incomodado pelo facto de a
preocupao ou os sintomas serem difceis de controlar, ou por interferirem de algum modo
com a sua vida? (Nota: se o doente for vago quanto data de incio, tente obter informao mais
especfica, por exemplo relacionando a data de incio com acontecimentos de vida objectivos.)
________________________________________________________________________________
Data de incio: __________ Ms __________ Ano
b. Consegue recordar-se de alguma coisa que possa ter conduzido a este problema?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
c. Estava sob algum tipo de stress, nessa altura?
SIM___ NO ___
Nessa altura, o que que estava a acontecer na sua vida?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Estava a passar por algum tipo de dificuldades ou modificaes em:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Famlia/relacionamentos?____________________________________________________
Trabalho/escola?___________________________________________________________
Finanas?_________________________________________________________________
Questes legais?____________________________________________________________
Sade (prpria ou dos outros)?_______________________________________________
9a. Quando uma preocupao lhe vem cabea, o que que acha que a faz surgir? (inquira
acerca dos precipitantes da preocupao, ex., situaes, actividades.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b. Com que frequncia que uma preocupao lhe vem cabea sem razo aparente?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Registe a frequncia das preocupaes sem precipitante (por semana): __________
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nunca
Raramente
Algumas vezes Frequentemente
Sempre

10a. As suas preocupaes conduzem-no a fazer alguma coisa para se certificar a si prprio ou
para reduzir a tenso/ansiedade associada preocupao? (Questione acerca de
comportamentos levados a cabo em resposta preocupao; ex. verificao, aces preventivas,
procura de tranquilizao, distraco.)
SIM___ NO ___
Se SIM, especifique: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Para cada comportamento associado a uma preocupao:
b. Com que frequncia que uma preocupao o leva a realizar uma aco para se certificar a
si prprio ou para reduzir a tenso/ansiedade?
________________________________________________________________________________
Registe a frequncia:
Comportamento #1 ______________________ : __________

Comportamento #2 ______________________ : __________
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nunca
Raramente
Algumas vezes Frequentemente
Sempre
11. Alm deste episdio actual, j alguma vez existiu alguma altura em que manifestou este
tipo de problemas?
SIM___ NO ___
diagnstico.
DISTRBIO OBSESSIVO-COMPULSIVO 19
DISTRBIO OBSESSIVO-COMPULSIVO
I. QUESTES INICIAIS
1a. frequente sentir-se incomodado por pensamentos, imagens ou impulsos recorrentes que
lhe parecem inapropriados ou sem sentido, mas que no consegue evitar que lhe venham
cabea?
SIM___ NO ___
Se sim, especifique:________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b. frequente sentir necessidade de repetir algum comportamento ou repetir algo que lhe
vem cabea para tentar sentir-se menos desconfortvel?
SIM___ NO ___
Se sim, esfecifique:________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Se a resposta for NO na 1a. e 1b., continue para 1c. e 1d.
Se a resposta for SIM quer para a 1a., quer para a 1b., passe para a 2a.
c. J alguma vez existiu um perodo de tempo em que se sentiu incomodado por pensamentos,
imagens ou impulsos que recorrentemente lhe surgiam e que lhe pareciam inapropriados ou
sem sentido?
SIM___ NO ___
________________________________________________________________________________
d. J alguma vez se sentiu levado a repetir algum comportamento ou repetir algo que lhe vem
cabea para tentar sentir-se menos desconfortvel?
SIM___ NO ___
________________________________________________________________________________
Se a resposta for NO na 1c. e 1d., continue para a 2.
Quando que foi a altura mais recente em que isto lhe aconteceu?
________________________________________________________________________________
2. Avaliao das obsesses e compulses
Utilize o espao por baixo de cada item para registar o contedo e a natureza especficos das
obsesses e/ou compulses do doente (incluindo a informao recolhida previamente nos itens 1a. a
1d.). Se considerar que algum dos itens que se seguem pode ser melhor explicado por outro
distrbio do Eixo I, atribua-lhe o valor 0. Utilize a seco dos comentrios para registar
informao til do ponto de vista clnico (ex. outra perturbao coexistente com a qual o item esteja
relacionado).
OBSESSES:
Para cada obsesso, efectue diferentes registos relativos avaliao da Persistncia/Perturbao e
Resistncia, utilizando as escalas que se seguem.
PERSISTNCIA/PERTURBAO:
Com que frequncia que __________ lhe vem cabea?; Em que medida que fica
perturbado quando __________ lhe vem cabea?
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nunca/Nenhuma
Raramente/
perturbao
Perturbao
Perturbao
Perturbao
Perturbao
ligeira
moderada
marcada
extrema
RESISTNCIA:
Com que frequncia que tenta livrar-se de __________ ignorando-o, suprimindo-o ou
tentando neutraliz-lo com outro pensamento ou aco?
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nunca
Raramente
PERSISTNCIA/ RESISTNCIA COMENTRIOS

PERTURBAO
a. Dvida (ex. fechaduras, desligar
interruptores, completar/rigor das tarefas)
_________________________________
b. Contaminao (ex. ficar contaminado
com germes dos puxadores das portas,
casas de banho, dinheiro, etc.)
_________________________________
c. Impulsos sem sentido (ex. gritar ou
despir-se em pblico)
_________________________________
d. Impulsos agressivos (ex. magoar-se a
si mesmo ou aos outros intencionalmente,
destruir objectos)
_________________________________
e. Contedo sexual (ex. pensamentos ou
imagens obscenos)
_________________________________
f. Contedo religioso/satnico (ex.
pensamentos/impulsos de blasfmia)
_________________________________
g. Causar mal aos outros acidentalmente
(ex. envenenar ou ferir algum sem se
aperceber)
_________________________________
_______________ _____________ ______________
_______________ _____________ ______________
_______________ _____________ ______________
_______________ _____________ ______________
_______________ _____________ ______________
_______________ _____________ ______________
_______________ _____________ ______________
h. Imagens horrficas (ex. corpos
mutilados)
_________________________________
i. Pensamentos/imagens sem sentido (ex.
nmeros, letras, canes)
_________________________________
j. Outro
_________________________________
k. Outro
_________________________________
_______________ _____________ ______________
_______________ _____________ ______________

_______________ _____________ ______________
_______________ _____________ ______________
COMPULSES
Para cada compulso, registe a Frequncia com que ocorre, utilizando a seguinte escala.
FREQUNCIA:
Com que frequncia que se sente compelido a levar a cabo aces como________________ ?
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nunca
Raramente
FREQUNCIA
a. Contar (ex. determinados nmeros ou letras, outros
objectos)
___________________________________________
b. Verificar (ex. fechaduras, interruptores, estradas,
papeis importantes, cesto dos papeis)
___________________________________________
c. Lavar
___________________________________________
d. Guardar (ex. jornais, lixo, objectos vulgares)
___________________________________________
e. Repetio interna (ex. frases, palavras, oraes)
___________________________________________
f. Seguir certas regras ou sequncias (ex. garantir a
simetria, actos ritualizados, seguir uma rotina
especfica nas actividades do dia-a-dia)
___________________________________________
g. Outro
___________________________________________
h. Outro
___________________________________________
COMENTRIOS
_____________ ______________________
_____________ ______________________
_____________ ______________________
_____________ ______________________
_____________ ______________________
_____________ ______________________
_____________ ______________________
_____________ ______________________
********************************************************************************
Se no existir evidncia de obsesses ou compulses,
Passe para FOBIA ESPECFICA (p. 26)
********************************************************************************
II. EPISDIO ACTUAL
A. Obsesses
Nota: Se no se verificou a existncia de obsesses, passe para Compulses (p.22)
Vou agora fazer-lhe algumas perguntas acerca deste episdio actual de pensamentos, imagens
ou impulsos repetitivos.
Liste as principais obsesses:
1: ________________________________________________
2: ________________________________________________
Pergunte para cada obsesso:

1a. Num dia normal, ao longo do ltimo ms, qual a percentagem do dia em que os
pensamentos/impulsos/imagens acerca de __________ permanecem na sua cabea?
#1: __________ %
#2: __________ %
Total: __________ %
b. Se no existir uma certeza, Estes pensamentos/impulsos/imagens permanecem habitualmente

na sua cabea pelo menos durante uma hora por dia?
SIM___ NO ___
2a. Enquanto o pensamento/impulso/imagem acerca de __________ est na sua cabea, qual o
grau em que acredita que ele verdadeiro ( numa escala de 0-100, em que 0 = nada verdadeiro e
100 = absolutamente verdadeiro)?
#1: __________ %
#2: __________ %
b. Qual o grau em que acredita que estes pensamentos/impulsos/imagens acerca de

__________ so verdadeiros, mesmo nos momentos em que eles no esto na sua cabea
(escala de 0-100)?
#1: __________ %
#2: __________ %
3. Como que estes pensamentos/impulsos/imagens acerca de __________ lhe vm cabea

(averigue se o doente reconhece que as obsesses so um produto da sua prpria mente)?
________________________________________________________________________________
Se houver evidncia de insero do pensamento, Estes pensamentos/impulsos/imagens so-lhe
impostos por alguma coisa exterior a si?
SIM___ NO ___
Se SIM, especifique _______________________________________________________________
4. De que forma que estes pensamentos/impulsos/imagens o preocupam?; O que que pensa
que o facto de ter estes pensamentos/impulsos/imagens pode significar?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
B. Compulses
Nota: Se no se verificou a existncia de compulses, passe para Episdio Actual (Obsesses &
Compulses; p.23).
Vou agora fazer-lhe algumas perguntas acerca deste episdio actual de comportamentos ou
actos mentais repetitivos.
Liste as principais compulses:
1: __________________________________________
2: __________________________________________
Pergunte para cada compulso:

1a. Num dia normal, ao longo do ltimo ms, qual a percentagem do dia em que
voc__________?
#1: __________ %
#2: __________ %
Total: __________ %
b. Se no existir uma certeza, frequente estes comportamentos/actos mentais ocuparem-lhe

pelo menos uma hora por dia?
SIM___ NO ___
2. Sente que estes comportamentos/actos mentais repetitivos no fazem sentido ou lhe ocupam
mais tempo do que o realmente necessrio?
SIM___ NO ___
Especifique: _____________________________________________________________________
Se NO, Alguma vez lhe aconteceu, durante este episdio actual em que se sentiu incomodado
por estes comportamentos/actos mentais, sentir que eles no faziam sentido ou que lhe
ocupavam mais tempo que o necessrio?
SIM___ NO ___
Especifique: _____________________________________________________________________
3a. Com que frequncia que resiste realizao destes comportamentos/actos mentais?
________________________________________________________________________________
b. Em que medida se sente ansioso se no levar a cabo estes comportamentos/actos mentais?
________________________________________________________________________________
c. O que que o preocupa que possa acontecer se no levar a cabo estes comportamentos
/actos mentais?
________________________________________________________________________________
C. Episdio Actual (Obsesses e/ou Compulses)
1. De que forma que estes pensamentos/imagens/impulsos/comportamentos interferem na
sua vida (ex. rotina diria, emprego, actividades sociais)?; Em que medida que estes
sintomas o incomodam/perturbam?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
2.
Imediatamente
antes
ou
durante
o
incio
destes
pensamentos/imagens/impulsos/comportamentos, estava a tomar regularmente algum tipo de
drogas (incluir abuso de drogas, medicao)?
SIM___ NO ___
________________________________________________________________________________
3.
Imediatamente
antes
ou
durante
o
incio
pensamentos/imagens/impulsos/comportamentos, teve alguma doena fsica?
destes
SIM___ NO ___
________________________________________________________________________________
4a. Quando que estes pensamentos/imagens/impulsos/comportamentos repetitivos se
tornaram um problema pelo facto de ocorrerem persistentemente (mais do que uma hora por
dia), por se sentir incomodado pelos sintomas, ou por interferirem de algum modo com a sua
vida? (Nota: se o doente for vago quanto data de incio, tente obter informao mais especfica,
por exemplo relacionando a data de incio com acontecimentos de vida objectivos.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SIM___ NO ___
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Esta a passar por algum tipo de dificuldades ou modificaes em:
(1)Famlia/relacionamentos?____________________________________________________
(2)Trabalho/escola?___________________________________________________________
(3)Finanas?_________________________________________________________________
(4)Questes legais?____________________________________________________________
(5)Sade (prpria ou dos outros)?_________________________________________
5. Alm deste episdio actual, j alguma vez passou por momentos em que os
pensamentos/imagens/impulsos/comportamentos repetitivos fossem outros? Ou seja, j passou
por outros momentos, antes deste, em que manifestou este tipo de problemas?
SIM___ NO ___

diagnstico.
FOBIA ESPECFICA 26
FOBIA ESPECFICA
I. QUESTES INICIAIS
Para cada situao, avalie separadamente a intensidade do medo e o grau de evitamento, utilizando
a seguinte escala:
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Sem
Medo
Medo
Medo
Medo muito
medo/Nunca ligeiro/Raramente moderado/Evita
severo/Evita
severo/Evita
evita
evita
algumas vezes
frequentemente
sempre
Para cada situao, questione relativamente ao episdio actual e a episdios passados:
1. Actualmente, sente necessidade de evitar coisas como:
Utilize o espao dos comentrios para registar outra informao til do ponto de vista clnico (ex.
frequncia com que a situao temida ocorre).
MEDO
a. Animais (ex. cobras, aranhas, ces,
abelhas/insectos)
b. Natureza
Alturas
Tempestades
gua
c. Sangue/injeces/ferimentos: no prprio
Sangue de pequenos cortes
Levar injeces
Ter uma perda de sangue
d. Sangue/injeces/ferimentos: outros
Sangue de pequenos cortes
Levar injeces
Ter uma perda de sangue
e. Situacional
Viajar de avio
Elevadores/pequenos espaos fechados
Conduzir
f. Outro
Dentrio/procedimentos mdicos
Entrar em choque
Vomitar
Contrair uma doena
EVITAMENTO COMENTRIOS
_________ _____________ ______________

_________ _____________ ______________
_________ _____________ ______________
_________ _____________ ______________
_________ _____________ ______________
_________ _____________ ______________
_________ _____________ ______________
_________ _____________ ______________
_________ _____________ ______________
_________ _____________ ______________
_________ _____________ ______________
_________ _____________ ______________
_________ _____________ ______________
_________
_________
_________
_________
_____________
_____________
_____________
_____________
______________
______________
______________
______________
********************************************************************************
Se no existir evidncia de medo/evitamento,
Passe para PTSD (p.30)
FOBIA ESPECFICA 27
II. EPISDIOS ACTUAIS
Complete para cada medo especfico que possa apresentar severidade clnica:
Vou agora fazer-lhe algumas perguntas acerca dos seus medos actuais.
A. Medo especfico #1: ____________________________________________________________
1. O que que tem medo que acontea nesta situao? _________________________________
________________________________________________________________________________
2. Experiencia ansiedade de cada vez que se depara com ______________________________ ?
SIM___ NO ___
3. A ansiedade surge assim que entra na situao ou assim que est na eminncia de entrar na
situao, ou algumas vezes s aparece depois ou inesperada?
IMEDIATA __________
POSTERIOR__________
4a. Sente-se ansioso acerca desta situao porque tem medo de ter um ataque de pnico
inesperado?
SIM___ NO ___
Se SIM,
b. J alguma vez, em outras ocasies em que esteve exposto a __________, experienciou um
ataque inesperado de medo/ansiedade?
SIM___ NO ___
Se SIM, onde que isto aconteceu? __________________________________________________
Se SIM na 4a. ou 4b., considere se o medo pode ser entendido como distrbio de pnico.
Experiencia __________ quando se depara com ___________?
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhum
Ligeiro
Moderado
Severo
Muito severo
a. Palpitaes, o corao a bater
muito ou ritmo cardaco acelerado
b. Sudao
c. Tremor ou
sufocao
e. Dificuldade em respirar ou
paragem respiratria
g. Nuseas ou desconforto no
estmago
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
h. Arrepios, afrontamentos ou rubor

i.
Tonturas,
sentimentos
de
instabilidade, ou desmaio
j. Sentimentos de irrealidade ou de
despersonalizao
k. Sensaes de anestesia ou
dormncia
l. Medo de morrer
descontroladamente
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
FOBIA ESPECFICA 28
6. De que forma que este medo tem interferido com a sua vida (ex. rotina diria, emprego,
actividades sociais)?; Em que medida que se sente perturbado por este medo?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
6a. Quando que a ansiedade acerca de ____________ se tornou um problema e comeou a
perturb-lo ou a interferir na sua vida? (Nota: se o doente for vago quanto data de incio, tente
obter informao mais especfica, ex., relacionando o incio da perturbao com acontecimentos de
vida especficos.)
________________________________________________________________________________
b. Consegue recordar-se de alguma coisa que possa ter contribudo para o facto de se sentir
ansioso nas situaes sociais?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
B. medo especfico #2: _____________________________________________________________
1. O que que tem medo que acontea nesta situao? _________________________________
________________________________________________________________________________
2. Experiencia ansiedade de cada vez que se depara com ______________________________ ?
SIM___ NO ___
3. A ansiedade surge assim que entra na situao ou assim que est na eminncia de entrar na
situao, ou algumas vezes s aparece depois ou inesperada?
IMEDIATA __________
POSTERIOR__________
4a. Sente-se ansioso acerca desta situao porque tem medo de ter um ataque de pnico
inesperado?
SIM___ NO ___
Se SIM,
4b. J alguma vez, em outras ocasies em que esteve exposto a __________, experienciou um
ataque inesperado de medo/ansiedade?
SIM___ NO ___
Se SIM, onde que isto aconteceu? __________________________________________________
Se SIM na 4a. ou 4b., considere se o medo pode ser entendido como distrbio de pnico.
FOBIA ESPECFICA 29
Experiencia __________ quando se depara com ___________?
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhum
Ligeiro
Moderado
Severo
Muito severo
a. Palpitaes, o corao a bater
muito ou ritmo cardaco acelerado
b. Sudao
c. Tremor
sufocao
e. Dificuldade em respirar ou
paragem respiratria
g. Nuseas ou desconforto no
estmago
_____
_____
_____
_____
_____
_____
h. Arrepios, afrontamentos ou rubor

i.
Tonturas,
sentimentos
de
instabilidade, ...... ou desmaio
j. Sentimentos de irrealidade ou de
despersonalizao
k. Sensaes de
l. Medo de morrer
descontroladamente
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
6. De que forma que este medo tem interferido com a sua vida (ex. rotina diria, emprego,
actividades sociais)?; Em que medida que se sente perturbado por este medo?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
7a. Quando que a ansiedade acerca de ____________ se tornou um problema e comeou a
perturb-lo ou a interferir na sua vida? (Nota: se o doente for vago quanto data de incio, tente
obter informao mais especfica, ex., relacionando o incio da perturbao com acontecimentos de
vida especficos.)
______________________________________________________________________________
b. Consegue recordar-se de alguma coisa que possa ter contribudo para que tenha este
medo?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
PTSD/STRESS AGUDO 30
DISTRBIO PS-TRAUMTICO DE STRESS
I. QUESTES INICIAIS
1a. J alguma vez experienciou ou presenciou um acontecimento traumtico ou ameaador da
sobrevivncia, como por exemplo um assalto, uma violao, ver algum a ser violentamente
agredido ou morto, um combate, acidentes ou desastres naturais ou feitos pelo homem?
SIM___ NO ___
Se SIM, especifique a natureza do(s) acontecimento(s); a data do trminos do trauma se o
acontecimento persistiu (ex. abuso fsico continuado):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b. Recorda-se de acontecimentos deste tipo terem lugar quando voc era criana?
SIM___ NO ___
Se SIM, especifique a natureza do(s) acontecimento(s); a data do trminos do trauma se o
acontecimento persistiu (ex. abuso fsico continuado):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
********************************************************************************
Se NO para 1a. e 1.b.,
Passe para DEPRESSO MAJOR (p.36)
********************************************************************************
c. Qual foi a sua resposta emocional enquanto o acontecimento decorria? (Especificar para cada
um dos traumas apontados na 1a. e 1b.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Se existirem dvidas, Enquanto o acontecimento estava a decorrer experienciou medo intenso,
desespero ou horror?
SIM___ NO ___
d. Actualmente, tem-se sentido perturbado por coisas como memrias recorrentes,
pensamentos ou sonhos acerca do acontecimento, ou quando ouve ou v coisas que o fazem
lembrar-se do acontecimento?
SIM___ NO ___
Se SIM, Quanto tempo depois de ter ocorrido o acontecimento que comeou a evidenciar
estes sintomas?
________________________________________________________________________________
Passe para a 2.
Se NO.
e. Desde a ocorrncia do acontecimento, alguma vez se sentiu incomodado por coisas como
memrias perturbadoras e recorrentes, sonhos, ou pensamentos acerca do acontecimento?
SIM___ NO ___
Se NO, passe para a 2.
Depois da ocorrncia do evento, quando que comeou a manifestar estes
pensamentos/memrias/sonhos perturbadores?; Quando que estes sintomas pararam?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Re-experienciar Sintomas
Utilize o espao por baixo de cada sintoma para registar a natureza especfica desse sintoma (ex.
estmulos que elicitam perturbao associada ao trauma). Utilize a seco dos comentrios para
registar informao clinicamente significativa (ex. durao dos sintomas mais consistentes com o
Distrbio Agudo de Stress).
Para cada um dos sintomas re-experienciados, avalie a Recorrncia/Perturbao (i.., frequncia e
intensidade) utilizando a escala que se segue:
RECORRNCIA/PERTURBAO
Questes para os doentes que responderam SIM nos itens 1d., ou 1e.:
Com que frequncia que experiencia __________ ?; Qual o grau de perturbao que isso lhe
provoca?
Questes para os doentes que responderam NO nos itens 1d. e 1e.:
No espao de um ms aps a ocorrncia do acontecimento, experienciou ___________ ?;
frequente experienciar __________ ?; Qual o grau de perturbao que isto lhe causa?
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nunca/Nenhuma
Raramente/
perturbao
Perturbao
Perturbao
Perturbao
Perturbao
ligeira
moderada
marcada
extrema
RECORRNCIA/
PERTURBAO
COMENTRIOS
a. Recordaes intrusivas do acontecimento

(incluindo imagens, pensamentos, percepes)
_________________________________________ _______________ ____________________
b. Sonhos acerca do acontecimento
_________________________________________ _______________ ____________________
c. Aces ou sentimentos como se o acontecimento
estivesse a acontecer de novo (ex. Flashbacks,
alucinaes, iluses, reviver o trauma)
_________________________________________ _______________ ____________________
d. Perturbao emocional quando exposto a
estmulos internos ou externos que relembrem o
acontecimento
_________________________________________ _______________ ____________________
e. Resposta fsica exposio perante estmulos
internos ou externos que relembrem o
acontecimento
_________________________________________ _______________ ____________________
********************************************************************************
Se no existir evidncia de sintomas de re-experienciao,
Passe para DEPRESSO MAJOR (p.36)
********************************************************************************
II. EPISDIO ACTUAL
Gostaria agora de colocar-lhe uma srie de questes acerca deste perodo actual em que tem
vindo a re-experienciar, de forma recorrente, memrias/sonhos/pensamentos perturbadores
do acontecimento.
Especifique o acontecimento traumtico: _______________________________________________
1. Desde a ocorrncia do acontecimento, com que frequncia que experienciou _________ ?;
Em que grau que experienciou __________ ?; Este sintoma surgiu s depois da ocorrncia
do acontecimento? (No registe sintomas que estejam associados com outras condies, como
pnico, depresso, ansiedade generalizada, etc.)
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nunca/
Raramente/
nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
SEVERIDADE
a. evitamento de pensamentos, sentimentos ou conversas
associados ao acontecimento
b. evitamento de actividades, situaes ou pessoas que lhe
lembrem o acontecimento
c. incapacidade para recordar aspectos importantes do
acontecimento
d. perda do interesse e/ou participao em actividades
significativas
e. sentir-se desligado ou emocionalmente distante dos outros
f. emoes contidas (ex. incapaz de ter sentimentos agradveis
ou de amor)
g. sensao de futuro curto (ex. no ter expectativas acerca da
carreira, casamento ou esperana de vida normal)
INCIO DESDE
O TRAUMA
--------------------
_____________
-------------------_____________
-------------------_____________
_____________
_____________
S
S
N
N
_____________
_____________
2. Desde a ocorrncia/incio do acontecimento, com que frequncia que experienciou
___________ ?; Em que grau que experienciou ___________ ?; Este sintoma s comeou a
existir aps a ocorrncia /incio do acontecimento? (No registe sintomas que estejam associados
com outras condies, como pnico, depresso, ansiedade generalizada, etc.)
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nunca/
Raramente/
nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
SEVERIDADE
a. dificuldade em adormecer ou manter-se a dormir
b. irritabilidade ou acessos de raiva
c. dificuldade em concentrar-se
d. hipervigilncia (ex. vigilncia constante do que est volta)
e. sentir-se desligado ou emocionalmente distante dos outros
f. resposta exagerada quando apanha um susto
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
INCIO DESDE
O TRAUMA
S
N
S
N
S
N
S
N
S
N
S
N
De que forma que estas memrias /pensamentos/sonhos recorrentes e perturbadores e os

sintomas que lhes esto associados tm interferido com a sua vida (ex. rotina diria, emprego,
actividades sociais)?; Em que medida que se sente perturbado por este sintomas?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3.
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
Se existirem dvidas relativamente altura em que se verificou o acontecimento traumtico ou
altura em que este teve o seu incio, pergunte:
4a. Recorda-se da data especfica em que o acontecimento traumtico se verificou ou teve
incio? (Nota: se o doente for vago quanto data de ocorrncia, tente obter informao mais
especfica, por exemplo relacionando a ocorrncia do acontecimento com acontecimentos de vida
especficos.)
________________________________________________________________________________
Data do acontecimento: ___________ Ms __________ Ano
Para os acontecimentos que foram contnuos (ex. abuso fsico recorrente), pergunte:
b. Recorda-se da data especfica em que o acontecimento terminou?
________________________________________________________________________________
Data do final do acontecimento: ___________ Ms __________ Ano
Se existirem dvidas quanto ao incio do distrbio, pergunte:
5a. Quando que estas memrias/pensamentos/sonhos e sintomas repetitivos que lhes esto
associados se tornaram um problema pelo facto de ocorrerem persistentemente, por se sentir
incomodado pelos sintomas, ou por interferirem de algum modo com a sua vida? (Nota: se o
doente for vago quanto data de incio, tente obter informao mais especfica, por exemplo
relacionando a data de incio com acontecimentos de vida objectivos.)
________________________________________________________________________________
b. Quanto tempo depois da ocorrncia/incio do acontecimento que comeou a evidenciar as
memrias/pensamentos/sonhos recorrentes e perturbadores e os sintomas a eles associados?
________________________________________________________________________________
Nota: Assinale PTSD com incio tardio se o sndroma tiver comeado pelo menos 6 meses aps o
acontecimento indutor de stress. Se os sintomas tiverem ocorrido no espao de 4 semanas aps o
acontecimento e tiverem tido uma durao inferior a 4 semanas, considere Distrbio Agudo de
Stress (p.33).
6. Para alm deste perodo de tempo em que tem vindo a experienciar
memrias/pensamentos/sonhos, houve alguma(s) outra(s) altura(s), anterior a esta, em que
teve o mesmo tipo de problemas, quer em relao a este acontecimento, quer em relao a
qualquer outro acontecimento?
SIM___ NO ___
diagnstico.
III. DISTRBIO AGUDO DE STRESS
Se se tiver determinado que o doente experienciou um acontecimento traumtico, associado com
sintomas de re-experienciao e evitamento de estmulos relacionados com o trauma e sintomas de
activao/ansiedade marcados que tiveram o seu incio num espao de 4 semanas aps a ocorrncia
do acontecimento e cuja durao foi inferior a 4 semanas, administre esta seco.
Acontecimento traumtico especfico: _________________________________________________
1. Desde a ocorrncia/incio do acontecimento, com que frequncia que experienciou
___________ ?; Em que grau que experienciou ___________ ?; (No registe sintomas que
estejam associados com outras condies, como pnico, depresso, ansiedade generalizada, etc.)
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nunca/
Raramente/
nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
SEVERIDADE COMENTRIOS
a. sensao de anestesia, desligamento, ou ausncia de
ressonncia emocional
b. diminuio da conscincia acerca do que est volta (ex.
estar em...........)
c. desrealizao
d. despersonalizao
e. incapacidade para recordar um aspecto importante do
acontecimento
f. sentir-se agitado, incapaz de estar quieto
_____________ _____________
_____________ _____________
_____________ _____________
_____________ _____________
_____________ _____________
_____________ _____________
Nota: O registo de agitao motora (1.f) no se aplica ao critrio B do Distrbio Agudo de Stress,
mas sim ao critrio E (os restantes sintomas do critrio E j foram previamente avaliados no PTSD).
2. Quanto tempo depois da ocorrncia /incio do acontecimento que comeou a ter os
sintomas?
________________________________________________________________________________
3. Durante as ltimas semanas, tem estado a usar algum tipo de drogas? (incluir abuso de
drogas, medicao.)
SIM___ NO ___
Especifique (tipo; quantidade; datas de utilizao):
________________________________________________________________________________
4. Durante as ltimas semanas, teve alguma doena fsica?
SIM___ NO ___
Especifique (tipo; data de incio/remisso):
________________________________________________________________________________
DEPRESSO MAJOR 36
EPISDIO DEPRESSIVO MAJOR
I. QUESTES INICIAIS
1a. Actualmente, tem-se sentido deprimido, triste, vazio, ou tem vindo a perder o interesse ou
prazer na maior parte das suas actividades habituais?
Deprimido:
SIM _____ NO _____
Perda de interesse: SIM _____ NO _____
1b. Actualmente, as pessoas tm comentado que lhes parece estar em baixo ou choroso ou que
parece estar menos interessado nas suas actividades habituais?
Deprimido:
SIM _____ NO _____
Se NO na 1a. e 1b. , continue para 1c.
Se SIM na 1a. ou na 1b., passe para EPISDIO ACTUAL.
c. J alguma vez passou por um perodo de duas ou mais semanas em que se sentiu deprimido,
triste, vazio ou uma perda de interesse ou prazer nas suas actividades habituais?
Deprimido:
SIM _____ NO _____
Se SIM, Quando que foi a altura mais recente em que isto lhe aconteceu?
________________________________________________________________________________
********************************************************************************
Se SIM quer na 1a., quer na 1b., ou existirem dvidas, continue com as questes.
De outro modo, passe para DISTRBIO DISTMICO (p.39).
********************************************************************************
II. EPISDIO ACTUAL
Vou agora colocar-lhe algumas questes acerca deste perodo de tempo em que se tem sentido
deprimido/com perda do interesse.
1. Tem vindo a experienciar os sentimentos de depresso/perda de interesse pelas actividades
habituais, praticamente todos os dias ao longo das 2 ltimas semanas?
Deprimido:
SIM _____ NO _____
2. Durante as 2 ltimas semanas experienciou __________?; Tem vindo a experienciar
__________ praticamente todos os dias durante as 2 ltimas semanas? (registe os sintomas que
tm estado presentes durante o mesmo perodo de 2 semanas e que representam uma mudana em
relao ao funcionamento prvio.)
DEPRESSO MAJOR 37
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
SEVERIDADE PRATICAMENTE
TODOS OS DIAS
a. perda de peso significativa ou aumento de peso (ex. 5% do
peso corporal no perodo de um ms)
b. insnia ou hipersnia
c. agitao ou lentificao motoras. Incapaz de se manter
quieto ou to lento que dificilmente consegue mexer-se ou
manter uma conversa? (tem que ser observvel)
d. perda de energia ou fadiga
e. Sentimentos de falta de valor, sentimentos de culpa
excessivos ou inapropriados
f. Dificuldades de concentrao, pensamento lentificado ou
indeciso. O pensamento parece estar lento, tem
dificuldade em tomar decises?
g. Pensamentos recorrentes acerca de morte ou suicdio.
Pensa na morte ou em fazer mal a si mesmo? Em que
medida que pensa nisso?
_____________
_____________
S
S
N
N
_____________
_____________
S
S
N
N
_____________
_____________
---------------------------
_____________
Se SIM na 2g., questione acerca da extenso da ideao suicida (ex. histria de tentativas prvias,
presena/extenso de um plano actual, acesso ao mtodo para concretizao do plano, capacidade
de reconhecer razes para viver):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
De que forma que estes sintomas de depresso tm interferido com a sua vida (ex. rotina
diria, emprego, actividades sociais)?; Em que medida que se sente perturbado por estes
sintomas?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3.
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
4. Imediatamente antes ou durante o incio desta sintomatologia, estava a tomar regularmente
algum tipo de drogas (incluir abuso de drogas, medicao)?
SIM___ NO ___
________________________________________________________________________________
5. Imediatamente antes ou durante o incio desta sintomatologia, teve alguma doena fsica?
SIM___ NO ___
________________________________________________________________________________
DEPRESSO MAJOR 38
6a. Quando que a depresso e estes sintomas que acompanham a depresso se tornaram um
problema pelo facto de ocorrerem persistentemente (i., praticamente todos os dias), por se
sentir incomodado pelos sintomas, ou por interferirem de algum modo com a sua vida? (Nota:
se o doente for vago quanto data de incio, tente obter informao mais especfica, por exemplo
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SIM___ NO ___
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(1) Perda de um ente querido? _____________________________________________________
(2) Famlia/relacionamentos?______________________________________________________
(3)Trabalho/escola?______________________________________________________________
(4)Finanas?____________________________________________________________________
(5)Questes legais?_______________________________________________________________
(6)Sade (prpria ou dos outros)?__________________________________________________
7. Alm deste episdio actual, j alguma vez passou por momentos de depresso e/ou perda de
interesse pelas actividades habituais? Ou seja, j passou por outros momentos, antes deste, em
que manifestou este tipo de problemas?
SIM___ NO ___
diagnstico.
DISTIMIA 39
DISTRBIO DISTMICO
I. QUESTES INICIAIS
Se o doente preencheu os critrios para a DEPRESSO MAJOR, faa preceder os itens das
QUESTES INICIAIS com Outros com durao __________ (especifique os limites de tempo
do EDM)
1a. Durante os 2 ltimos anos, tem, com frequncia, tido dias em que se sente em baixo, triste
ou deprimido durante a maior parte do dia?
SIM___ NO ___
b. Durante os 2 ltimos anos as outras pessoas comentaram que voc lhes parece
frequentemente em baixo, triste ou deprimido?
SIM___ NO ___
Se NO na 1a. e 1b., continue para 1c.
Se SIM, quer na 1a., quer na 1b., passe para EPISDIO ACTUAL.
c. J alguma vez experienciou um perodo de tempo em que se sentiu em baixo, triste ou
deprimido, em que, num espao de 2 anos ou mais, foram mais os dias em que tal aconteceu
do que os em que no aconteceu sentir-se assim?
SIM___ NO ___
Se SIM, Quando que foi o perodo mais recente em que isto aconteceu?
________________________________________________________________________________
********************************************************************************
Se SIM quer na 1a., 1b., 1c., ou existirem dvidas, continue com as questes.
De outro modo, passe para MANIA/CICLOTIMIA (p.42).
********************************************************************************
II. EPISDIO ACTUAL
Vou agora colocar-lhe algumas questes acerca deste perodo de tempo em que se tem sentido
em baixo ou deprimido.
1. Nos 2 ltimos anos, qual a percentagem de dias que considera ter-se sentido com o humor
deprimido durante a maior parte do dia?
__________ %
Se existirem dvidas, Nos 2 ltimos anos tm sido mais os dias em que se tem sentido assim do
que aqueles em que tal no acontece?
SIM___ NO ___
2. Durante os ltimos 2 anos, teve perodos de 2 meses ou mais em que o seu humor estava
normal?
SIM___ NO ___
Se SIM, Quando? DE__________ AT __________
3. Durante os ltimos 2 anos, experienciou frequentemente __________ quando deprimido?;
Nos ltimos 2 anos, __________ ocorreram persistentemente sem existir um perodo de 2
meses ou mais em que este sintoma no estivesse presente?
DISTIMIA 40
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
a. perda de apetite ou comer demais

b. insnia ou hipersnia. Tem dificuldade em dormir ou
dorme demais?
c. perda de energia ou fadiga. Est sempre cansado?
d. Baixa auto-estima. Sente-se mal consigo mesmo, sente-se
um fracasso?
e. dificuldades de concentrao, dificuldades em tomar
decises.
f. Sentimentos de desamparo. Sentir pessimismo acerca do
futuro?
SEVERIDADE PERSISTNCIA
_____________
S
N
_____________
_____________
S
S
N
N
_____________
_____________
_____________
4. De que forma que estes sintomas de depresso tm interferido com a sua vida (ex. rotina
diria, emprego, actividades sociais)?; Em que medida que se sente perturbado por este
sintomas?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
SIM___ NO ___
________________________________________________________________________________
6. Imediatamente antes ou durante o incio desta sintomatologia, teve alguma doena fsica?
SIM___ NO ___
________________________________________________________________________________
7a. Quando que a depresso e estes sintomas que acompanham a depresso se tornaram um
problema pelo facto de ocorrerem persistentemente (i., praticamente todos os dias), por se
sentir incomodado pelos sintomas, ou por interferirem de algum modo com a sua vida? (Nota:
se o doente for vago quanto data de incio, tente obter informao mais especfica, por exemplo
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
DISTIMIA 41
SIM___ NO ___
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(1) Perda de um ente querido? __________________________________________________
(2) Famlia/relacionamentos?___________________________________________________
(3)Trabalho/escola?___________________________________________________________
(4)Finanas?_________________________________________________________________
(5)Questes legais?___________________________________________________________
(6)Sade (prpria ou dos outros)?_______________________________________________
7. Alm deste episdio actual, j alguma vez passou por momentos de depresso e/ou perda de
interesse pelas actividades habituais? Ou seja, j passou por outros momentos, antes deste, em
que manifestou este tipo de problemas?
SIM___ NO ___
diagnstico.
MANIA/CICLOTIMIA 42
MANIA/CICLOTIMIA
I. QUESTES INICIAIS
1a. J alguma vez teve um perodo de vrios dias em que se tenha sentido excessivamente bem
disposto ou excessivamente irritvel? Isto muito diferente de estar de bom humor ou de
estar a sentir os efeitos de uma substncia. Aquilo a que me refiro a um perodo em que se
tenha sentido anormalmente eufrico ou irritvel de um modo persistente, por exemplo
associado a isto h muitas vezes uma diminuio da necessidade de dormir, pensamentos que
voam e distraco, assim como um aumento, fora do normal, do nmero de actividades em
que a pessoa se v envolvida.
SIM___ NO ___
Se SIM, Quando foi a altura mais recente em que isto aconteceu?
________________________________________________________________________________
Qual a durao deste perodo? _____________________________________________________
********************************************************************************
Se SIM na 1a., ou existirem dvidas, continue com as questes.
De outro modo, passe para HIPOCONDRIA (p.45).
********************************************************************************
II. EPISDIO ACTUAL/MAIS RECENTE
Vou agora colocar-lhe algumas questes acerca deste perodo de tempo em que se tem vindo a
sentir, ou em que se sentiu recentemente, invulgarmente bem disposto/irritvel.
1. Actualmente/durante o perodo de tempo em __________ (ano) experienciou
__________?; Experienciou __________ ? Experienciou __________ praticamente todos os
dias durante este intervalo de tempo? (registe os sintomas que sejam persistentes e claramente
diferentes do humor no depressivo do doente.)
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
a. irritabilidade
b. humor expansivo ou elevado
c. auto-estima aumentada ou grandiosidade
d. diminuio da necessidade de dormir (ex. sente-se
repousado aps 3 horas de sono)
e. mais falador que o habitual ou presso para continuar a
falar
f. ideias que voam ou sensao de que os pensamentos
correm muito rapidamente
g. distraco
h. aumento da actividade (ex., social, trabalho) ou agitao
i. envolvimento em actividades agradveis com um alto
potencial de consequncias nefastas (ex., compras
desnecessrias, investimentos sem sentido, experincias
sexuais socialmente indesejveis
j. iluses ou alucinaes
SEVERIDADE PRATICAMENTE
TODOS OS DIAS
_____________
S
N
_____________
S
N
_____________
S
N
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
S
S
S
N
N
N
_____________
_____________
S
S
N
N
MANIA/CICLOTIMIA 43
Contedo: _______________________________________________________________________
2. Neste episdio (actual ou mais recente), durante quanto tempo que experienciou o humor
elevado/irritvel e estes sintomas que o acompanharam?
________________________________________________________________________________
Se existirem dvidas: Estes sintomas ocorreram de forma persistente durante uma semana ou
mais?
SIM___ NO ___
Se a durao for inferior a uma semana, durante quatro dias?
SIM___ NO ___
3. De que forma que estes sintomas interferem/interferiram com a sua vida (ex. rotina
diria, emprego, actividades sociais)?; Estes sintomas dificultam o seu raciocnio ou fazem
com que tenha que ser hospitalizado/supervisionado para prevenir que faa mal a si prprio
ou aos outros?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
SIM___ NO ___
________________________________________________________________________________
5. Imediatamente antes ou durante o incio desta sintomatologia, teve alguma doena fsica
(ex., hipertiroidismo)?
SIM___ NO ___
________________________________________________________________________________
6a. Quando que estes sentimentos e os sintomas que os acompanham se tornaram um
problema pelo facto de ocorrerem excessiva e persistentemente (i., praticamente todos os
dias), ou por interferirem de algum modo com a sua vida? (Nota: se o doente for vago quanto
data de incio, tente obter informao mais especfica, por exemplo relacionando a data de incio
com acontecimentos de vida especficos.)
________________________________________________________________________________
b. Consegue recordar-se de alguma coisa que possa ter conduzido a este problema? (certifiquese que os sintomas no foram precipitados por um tratamento antidepressivo com frmacos, ECT,
terapia de luz.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
MANIA/CICLOTIMIA 44
c. Estes sentimentos foram precedidos ou seguiram-se a um perodo de depresso? Situe
temporalmente o episdio (hipo)manaco com a existncia de episdios actuais ou passados de
depresso.
SIM___ NO ___
7. Quando que estes sentimentos desaparecem?; Durante os dois ltimos anos, existiu algum
perodo de durao igual ou superior a dois meses no qual no se tivesse sentido nem
invulgarmente bem/irritvel, nem em baixo/deprimido?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nota: Considere Distrbio ciclotmico na presena de vrios episdios hipomanacos e perodos de
depresso (sem preencher os critrios para depresso major), durante um perodo de tempo igual ou
superior a dois anos, e na ausncia de um intervalo de tempo de pelo menos dois meses em que o
humor do doente fosse normal.
8. Alm deste perodo de tempo mais recente, em que se sentiu invulgarmente bem/irritvel,
existiram outros perodos de tempo anteriores a este, em que manifestou este tipo de
problemas?
SIM___ NO ___
diagnstico.
HIPOCONDRIA 45
HIPOCONDRIA
I. QUESTES INICIAIS
1a. Durante os ltimos meses tem vindo a ter medo ou a acreditar na possibilidade de ter uma
doena grave (cancro, doena cardaca, SIDA, etc.)?
SIM___ NO ___
Se NO, passe para 1b.
Que tipo de doenas que teme que possa vir a ter? ___________________________________
________________________________________________________________________________
Passe para EPISDIO ACTUAL.
b. Alguma vez teve atravessou um perodo de tempo extenso em que continuamente temia ou
acreditava que pudesse ter uma doena grave?
SIM___ NO ___
Se SIM, que tipo de doenas que tinha medo de ter? __________________________________
________________________________________________________________________________
Quando foi a altura mais recente em que isto lhe aconteceu?
________________________________________________________________________________
********************************************************************************
Se SIM quer na 1a., 1b., ou existirem dvidas, continue com as questes.
De outro modo, passe para DISTRBIO DE SOMATIZAO (p.48).
********************************************************************************
II. EPISDIO ACTUAL
Vou agora colocar-lhe algumas questes acerca deste perodo de tempo em que tem temido ou
acreditado na possibilidade de ter uma doena grave.
Liste as doenas/problemas fsicos: ___________________________________________________
1a. Experiencia certos sintomas ou sensaes corporais que esto associados ao seu medo ou
crena de que tem __________ (especifique a doena)?
SIM___ NO ___
Se SIM,
b. Que sintomas que experiencia?
________________________________________________________________________________
c. Com que frequncia que ocorrem estes sintomas?
________________________________________________________________________________
2a. J foi ao mdico para saber se realmente tem ___________ ou qualquer outra doena
fsica?
SIM___ NO ___
HIPOCONDRIA 46
Se SIM,
b. Desde que comeou a temer ou acreditar que tem ___________, quantas vezes que j
recorreu a um mdico devido a estes sintomas?
________________________________________________________________________________
c. Quais foram os resultados das avaliaes mdicas?
________________________________________________________________________________
d. Se o mdico lhe diz que no encontra nada de errado, sente-se mais tranquilo relativamente
ao facto de no ter uma doena fsica?
SIM___ NO ___
Se SIM, Quanto tempo dura esta tranquilizao? _____________________________________
Esta tranquilizao vai diminuindo progressivamente at desaparecer e voc ainda acredita
que est realmente doente?
SIM___ NO ___
3a. Actualmente, qual o grau em que acredita que tem ____________ (numa escala de 0-100,
em que 0 = no acredita de maneira nenhuma e 100 = acredita completamente) ? ________ %
b. Existe alguma evidncia que o leve a pensar que poder no ter ___________ ?
SIM___ NO ___
Se SIM, pea ao doente para especificar: _____________________________________________
4. De que forma que este medo ou crena de que tem __________ interferem com a sua vida
(ex. rotina diria, emprego, actividades sociais)?; Em que medida que se sente perturbado
pelo facto ter o medo ou crena de ter ____________ ?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
5a.Quando que este medo/crena de ter ____________ se tornou um problema pelo facto de
se sentir incomodado por esta preocupao, ou por interferir de algum modo com a sua vida?
(Nota: se o doente for vago quanto data de incio, tente obter informao mais especfica, por
exemplo relacionando a data de incio com acontecimentos de vida objectivos.)
________________________________________________________________________________
Se existirem dvidas acerca da durao, Tem-se sentido incomodado/perturbado com esta
preocupao desde h, pelo menos, seis meses?
SIM___ NO ___
HIPOCONDRIA 47
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Alm deste perodo de tempo mais recente em que temeu ou acreditou ter ____________
existiram outros perodos de tempo anteriores a este, em que manifestou este tipo de
problemas (talvez em relao a uma outra doena)?
SIM___ NO ___
diagnstico.
DISTRBIO DE SOMATIZAO 48
DISTRBIO DE SOMATIZAO
I. QUESTES INICIAIS
1a. J teve muitos problemas fsicos (diferentes) na sua vida?
SIM___ NO ___
Se SIM,
b. Durante os ltimos anos, esses problemas fsicos fizeram com que precisasse de consultar o
mdico por vrias vezes, ou interferiram significativamente com a sua vida (ex., emprego,
actividades sociais)?
SIM___ NO ___
Se SIM, especifique: ______________________________________________________________
c. Durante os ltimos anos, os mdicos tiveram dificuldades em diagnosticar a origem destes
sintomas ou em trat-los de forma efectiva?
SIM___ NO ___
********************************************************************************
Se SIM na 1a. e 1b., ou na 1c., ou existirem dvidas, continue com as questes.
De outro modo, passe para ANSIEDADE-DEPRESSO COMRBIDAS (p.51).
********************************************************************************
II. EPISDIO ACTUAL
Avalie cada um dos sintomas utilizando as seguintes escalas e os tpicos sugeridos. Obtenha os
valores de SEVERIDADE para estabelecer a presena e severidade de cada um dos sintomas
fsicos. Se o sintoma tiver ocorrido durante algum tempo ao longo do curso do distrbio, obtenha
IDADE DE INCIO e valores para NO ORNICO/EXCESSO.
SEVERIDADE (escala de 0-8):
Durante os ltimos anos, teve muitos problemas com ____________ ?; Com que frequncia
que experienciou ___________ ?
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nunca/
Raramente/
nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
IDADE DE INCIO (Sim = incio < 30; No = incio >30):
Que idade que tinha quando estes sintomas comearam?; Se existirem dvidas, Estes
sintomas comearam antes dos 30 anos?
NO DEVIDOS OU EM EXCESSO RELATIVAMENTE A CONDIO MDICA
CONHECIDA (Sim/No):
Durante os ltimos anos, os mdicos tiveram dificuldades em diagnosticar a origem destes
sintomas ou em trat-los de forma efectiva?
SEVERIDADE INCIO<30
A. Sintomas de Dor:
Dor de cabea
Dor abdominal
Dor nas costas
Dor nas articulaes
Dor nas extremidades
Dor no peito
Dor no recto
Dor durante o acto sexual
Menstruaes dolorosas
Dor ao urinar
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
SEVERIDADE INCIO<30
B. Sintomas Gastrointestinais:
Nusea
Diarreia
Azia
Vmito (sem ser devido a gravidez)
Intolerncia a vrios produtos alimentares
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
S
S
S
S
S
S
N
N
N
N
N
N
SEVERIDADE INCIO<30
C. Sintomas Pseudoneurolgicos:
Cegueira
Viso dobrada
Surdez
Perda do tacto ou sensao dolorosa
Alucinaes
Afonia
Dificuldades de coordenao ou equilbrio
Dificuldade em engolir
Dificuldade em respirar
Reteno urinria
Ataques
Amnsia
Perda de conscincia (que no por desmaio)
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
NO
ORGNICOS/
EXCESSO
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
NO
ORGNICOS/
EXCESSO
S N
S N
S N
S N
S N
S N
NO
ORGNICOS/
EXCESSO
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
S N
SEVERIDADE INCIO<30
D. Sintomas Sexuais - Homens:

Indiferena sexual
Disfuno erctil/ejaculatria
_____________
_____________
_____________
S
S
S
N
N
N
SEVERIDADE INCIO<30
D. Sintomas Sexuais - Mulheres

Indiferena sexual
Ciclos menstruais irregulares
Fluxo menstrual excessivo
Vmitos ao longo de toda a gravidez
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
S
S
S
S
S
N
N
N
N
N
NO
ORGNICOS/
EXCESSO
S N
S N
S N
NO
ORGNICOS/
EXCESSO
S N
S N
S N
S N
S N
2. De que forma que estes problemas fsicos interferem com a sua vida (ex. rotina diria,
emprego, actividades sociais)?; Em que medida que se sente perturbado por estas
dificuldades?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
3a.Quando que estas dificuldades fsicas se comearam a tornar um problema pelo facto de
fazerem com que tivesse/tenha que ir ao mdico, ou por interferirem de algum modo com a
sua vida? (Nota: se o doente for vago quanto data de incio, tente obter informao mais
especfica, por exemplo relacionando a data de incio com acontecimentos de vida objectivos.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ANSIEDADE DEPRESSO 51
ANSIEDADE DEPRESSO
********************************************************************************
NO ADMINISTRAR esta seco se o doente:
(a) Preencher os critrios relativamente a qualquer um dos Distrbios de Ansiedade ou de
Humor (inclusive distrbios em remisso parcial), Distrbio de Adaptao com Ansiedade,
ou Distrbio de Adaptao com Ansiedade e Humor Deprimido.
(b) Apresentar um diagnstico passado de Depresso Major, Distimia, Distrbio de Pnico ou
Distrbio de Ansiedade Generalizada.
********************************************************************************
I. QUESTES INICIAIS
1a. Actualmente, frequente ter dias em que se sente, de algum modo, em baixo ou deprimido,
ou ansioso ou nervoso?
SIM___ NO ___
Se SIM, passe para EPISDIO ACTUAL
b. Se NO, J alguma vez passou por um perodo de um ms ou mais em que se tenha sentido
de algum modo, em baixo ou deprimido, ou ansioso ou nervoso?
SIM___ NO ___
Se SIM, Quando que foi a altura mais recente em que isso lhe aconteceu?
________________________________________________________________________________
********************************************************************************
Se SIM quer na 1a., 1b., ou existirem dvidas, continue com as questes.
De outro modo, passe para ABUSO DE LCOOL (p.53).
********************************************************************************
II. EPISDIO ACTUAL
Vou agora colocar-lhe algumas questes acerca deste perodo de tempo em que se tem sentido,
de algum modo, em baixo ou deprimido, ou ansioso ou nervoso, e que comeou sensivelmente
em __________ (especifique ms/ano).
1. Qual a percentagem de dias, ao longo do ltimo ms, em que se sentiu em baixo, deprimido,
ansioso ou nervoso?
__________ %
Se existirem dvidas, Durante o ms passado foram mais os dias em que se sentiu assim do que
aqueles em que isso no aconteceu?
SIM___ NO ___
2. Durante o ltimo ms, foi frequente experienciar ___________ quando se sentiu em baixo,
deprimido, ansioso ou nervoso?
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
a. dificuldade em concentrar-se ou momentos com brancas
b. dificuldade em adormecer ou manter-se a dormir; sono agitado,
insatisfatrio
c. fadiga ou falta de energia
d. irritabilidade
e. preocupao com assuntos do dia-a-dia
f. choro fcil
g. hipervigilncia
h. antecipao do pior
i. pessimismo acerca do futuro
j. baixa auto-estima, sentimentos de desvalorizao
SEVERIDADE
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
De que forma que estes sintomas tm interferido com a sua vida (ex. rotina diria,
emprego, actividades sociais)?; Em que medida que se sente perturbado por este sintomas?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3.
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
SIM___ NO ___
________________________________________________________________________________
5. Imediatamente antes ou durante o incio desta sintomatologia, teve alguma doena fsica
(ex. hipotiroidismo, hipoglicmia ou gravidez)?
SIM___ NO ___
________________________________________________________________________________
6a. Quando que estes sintomas de ansiedade e depresso se tornaram um problema pelo
facto de ocorrerem persistentemente (i., praticamente todos os dias), por se sentir
incomodado pelos sintomas, ou por interferirem de algum modo com a sua vida? (Nota: se o
doente for vago quanto data de incio, tente obter informao mais especfica, por exemplo
relacionando a data de incio com acontecimentos de vida especficos.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SIM___ NO ___
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(2)Trabalho/escola?___________________________________________________________
(3)Finanas?_________________________________________________________________
(4)Questes legais?____________________________________________________________
(5)Sade (prpria ou dos outros)?_________________________________________
7. Alm deste episdio actual, j alguma vez atravessou um perodo, de um ms ou mais, em
que se tenha sentido em baixo ou ansioso durante mais dias do que aqueles em que no se
sentiu assim?
SIM___ NO ___
diagnstico.
ABUSO/DEPENDNCIA DE LCOOL 54
ABUSO/DEPENDNCIA DE LCOOL
I. QUESTES INICIAIS
1a. Actualmente, qual a quantidade de lcool que bebe habitualmente? (Especifique o
nmero, tipo, e quantidade de bebidas alcolicas ingeridas, assim como o intervalo de tempo em
que so consumidas; ex., trs cervejas por semana.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Se o doente consume lcool habitualmente, passe para a 2.
b. Houve algum perodo da sua vida em que consumisse lcool?
SIM___ NO ___
Se SIM,
Que quantidade de lcool que consumia habitualmente? (Especifique o nmero, tipo, e
quantidade de bebidas alcolicas ingeridas, assim como o perodo de tempo em que so
consumidas; ex., trs cervejas por semana.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Quando que foi a altura mais recente em que isso aconteceu?
________________________________________________________________________________
********************************************************************************
Se no existir evidncia de consumo de lcool actual ou passado,
Passe para ABUSO DE SUBSTNCIAS (p.58).
********************************************************************************
2. Consumo Actual de lcool
Questione acerca do actual consumo de lcool de acordo com a informao obtida atravs das
questes anteriores. Avalie a frequncia de cada um dos sintomas, utilizando a seguinte escala. Se o
sintoma estiver presente, obtenha informao adicional se tal se revelar necessrio.
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nunca/
Raramente/
nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
Durante o ltimo ano, o facto de beber acarretou-lhe algum problema, como por exemplo:
FREQUNCIA/
SEVERIDADE
a. Fraca assiduidade ou fraco desempenho no trabalho?
_________________________________________________________________ _____________
b. Problemas com a lei (ex., condutas desordeiras, conduo sob o efeito de
lcool)___________________________________________________________ _____________
c. Discusses com a famlia ou os amigos acerca da quantidade de bebida por
si ingerida ou do momento da sua ingesto
_________________________________________________________________ _____________
d. Beber em momentos que podem representar risco fsico para si (ex.,
conduzir contra indicao mdica)
_________________________________________________________________ _____________
e. Beber para reduzir ou evitar estados de humor negativos, tais como
ansiedade ou depresso
_________________________________________________________________ _____________
II. ABUSO/DEPENDNCIA ACTUAL DE LCOOL
1. Dependncia de lcool
Os itens que se seguem dizem respeito aos critrios de diagnstico de Dependncia Alcolica.
Independentemente de o doente preencher ou no os critrios de diagnstico de Dependncia
Alcolica, administre esta seco na sua totalidade se existirem evidncias de que o doente
preenche os critrios para Abuso de lcool.
Avalie a frequncia de cada um dos sintomas utilizando a seguinte escala. Se o sintoma estiver
presente, obtenha informao adicional se tal se revelar necessrio.
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nunca/
Raramente/
nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
Em algum momento da actualidade, o facto de beber resultou em:
FREQUNCIA/
SEVERIDADE
a. Necessitar de beber maiores quantidades para ficar intoxicado ou
alcanar no efeito desejado?
_________________________________________________________________
b. Diminuio significativa dos efeitos do lcool, ao beber a mesma
quantidade?
_________________________________________________________________
c. Sintomas desagradveis quando parava de beber durante um tempo (ex.,
suores, aumento do batimento cardaco, tremor, dificuldades no sono,
incmodo no estmago, alucinaes, agitao, ansiedade, ataques)?
_________________________________________________________________
d. Necessidade de utilizar uma substncia diferente para reduzir os sintomas
desagradveis produzidos pela descontinuidade do consumo de lcool?
_________________________________________________________________
e. Beber em maiores quantidades, ou por perodos mais longos do que
pretendia?
_________________________________________________________________
f. Dificuldade em deixar ou controlar a bebida?
_________________________________________________________________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
g. Passar uma boa parte do tempo a obter, utilizar lcool ou a recuperar dos
seus efeitos?
_________________________________________________________________ _____________
h. Desistir ou encurtar o trabalho, actividades de lazer ou relaes sociais
devido ao lcool
_________________________________________________________________ _____________
i. Continuar a beber apesar de saber que tem um problema mdico ou
emocional criado ou agravado pelo lcool?
_________________________________________________________________ _____________
2. No geral, em que medida que o consumo de lcool interfere na sua vida (ex. rotina diria,
emprego, actividades sociais)?; Em que medida que se sente perturbado por estes sintomas?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
3a. Quando que o seu consumo de lcool se tornou um problema pelo facto de o nmero de
vezes em que consumia se ter tornado problemtico e/ou pelo facto de lcool conduzir s
outras dificuldades de que falmos agora? (Nota: se o doente for vago quanto data de incio,
tente obter informao mais especfica, por exemplo relacionando a data de incio com
acontecimentos de vida especficos.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SIM___ NO ___
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Estava passar por algum tipo de dificuldades ou modificaes em:
(2)Trabalho/escola?___________________________________________________________
(3)Finanas?_________________________________________________________________
(4)Questes legais?____________________________________________________________
(5)Sade (prpria ou dos outros)?__________________________________________________
4. Anteriormente a este episdio actual, existiram outros de que no tivssemos falado em que
teve problemas com a bebida?
SIM___ NO ___
diagnstico.
ABUSO DE SUBSTNCIAS 58
ABUSO/DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS
I. QUESTES INICIAIS
1. Utilizao de Cafena
a. Actualmente, quanta cafena que bebe habitualmente? (Especifique o nmero, tipo e
quantidade de bebidas com cafena utilizadas, assim como o intervalo de tempo em que so
consumidas; ex., trs chvenas de caf por dia.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b. A utilizao de cafena causa-lhe alguma dificuldade (ex., ansiedade, dificuldades no sono,
sintomas fsicos como perturbao gastrointestinal, agitao, dores de cabea)?
SIM___ NO ___
2. Utilizao de outras Substncias
a. Para alm do lcool ou da cafena, j alguma vez consumiu outras substncias, tais como
marijuana ou cocana?
SIM___ NO ___
b. J alguma vez utilizou medicamentos prescritos ou no prescritos pelo mdico (ex.,
ansiolticos, medicamentos para a tosse), em quantidades excessivas ou com uma frequncia
ou dosagem superior aquela que o mdico lhe prescreveu?
SIM___ NO ___
********************************************************************************
Se no existir evidncia de consumo de cafena ou outras substncias,
Passe para PSICOSE (p.63).
********************************************************************************
3. Utilizao de outras Substncias
Nota: Se existir apenas evidncia para o abuso de cafena (i.., NO na 2a. e 2b.), este item pode
ser omitido a partir da 3a.
Certifique-se se o doente utiliza actualmente (ltimo ano) alguma das seguintes substncias.
Questione acerca da frequncia do uso e indique o perodo de tempo ao longo do qual este ocorreu.
No ltimo ano, usou/tomou __________ ?; Com que frequncia?
a. Uso excessivo de cafena
__________________________________________________________________
b. Anfetaminas
__________________________________________________________________
c. Marijuana, haxixe
__________________________________________________________________
d. Cocana
__________________________________________________________________
e. Alucinognios (ex., LSD, PCP, cogumelos)
__________________________________________________________________
f. Inalantes
__________________________________________________________________
g. Opiides (ex., herona)
__________________________________________________________________
h. Barbitricos
__________________________________________________________________
i. Uso excessivo ou incorrecto de prescries mdicas (ex., ansiolticos,
hipnticos)
__________________________________________________________________
j. Uso excessivo ou incorrecto de medicamentos sem prescrio mdica
__________________________________________________________________
********************************************************************************
Se no existir evidncia de consumo de cafena ou outras substncias,
********************************************************************************
II. ABUSO DE SUBSTNCIAS
Especifique a substncia que vai alvo de avaliao: ______________________________________
Questione acerca do actual abuso de substncias de acordo com a informao obtida atravs das
questes anteriores. Avalie a frequncia de cada um dos sintomas, utilizando a seguinte escala. Se o
sintoma estiver presente, obtenha informao adicional se tal se revelar necessrio.
Durante o ltimo ano, o facto de consumir __________acarretou-lhe algum problema, como
por exemplo:
FREQUNCIA/
SEVERIDADE
a. Fraca assiduidade ou fraco desempenho no trabalho?
_________________________________________________________________
b. Problemas com a lei (ex., condutas desordeiras, conduo sob o efeito da
substncia)
_________________________________________________________________
c. Discusses com a famlia ou os amigos acerca da quantidade de substncia
por si consumida ou acerca do momento do seu consumo
_________________________________________________________________
d. Consumir __________ em momentos que podem representar risco fsico
para si (ex., conduzir contra indicao mdica)
_________________________________________________________________
e. Consumir __________ para reduzir ou evitar estados de humor negativos,
tais como ansiedade ou depresso
_________________________________________________________________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
********************************************************************************
Se no existir evidncia de consumo actual ou passado de substncias,
********************************************************************************
III. DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS
1. Dependncia de Substncias
Os itens que se seguem dizem respeito aos critrios de diagnstico de Dependncia de Substncias.
Independentemente de o doente preencher ou no os critrios de diagnstico de Dependncia de
Substncias, administre esta seco na sua totalidade se existirem evidncias de que o doente
preenche os critrios para Abuso de Substncias.
Questione acerca da actual dependncia de substncias de acordo com a informao obtida atravs
das questes anteriores. Avalie a frequncia de cada um dos sintomas utilizando a seguinte escala.
Se o sintoma estiver presente, obtenha informao adicional se tal se revelar necessrio.
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nunca/
Raramente/
nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
Em algum momento, o facto de consumir __________ resultou em:
FREQUNCIA/
SEVERIDADE
a. Necessitar de consumir maiores quantidades de __________ para ficar
intoxicado ou alcanar no efeito desejado?
_________________________________________________________________
b. Diminuio significativa dos efeitos, ao consumir a mesma quantidade de
___________?
_________________________________________________________________
c. Sintomas desagradveis quando parava de consumir ___________ durante
um tempo?
_________________________________________________________________
d. Necessidade de utilizar uma substncia diferente para reduzir os sintomas
desagradveis produzidos pela descontinuidade do consumo de __________?
_________________________________________________________________
e. Consumir maiores quantidades de __________ ou por perodos mais
longos do que pretendia?
_________________________________________________________________
f. Dificuldade em deixar ou controlar o consumo de __________?
_________________________________________________________________
g. Passar uma boa parte do tempo a tentar obter ou a consumir __________
ou a recuperar dos seus efeitos?
_________________________________________________________________
h. Desistir ou encurtar o trabalho, actividades de lazer ou relaes sociais
por causa do consumo de __________ ?
_________________________________________________________________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
i. Continuar a consumir __________ apesar de saber que tem um problema

mdico ou emocional criado ou agravado pelo consumo de __________?
_________________________________________________________________ _____________
2. No geral, em que medida que o consumo de __________ interfere na sua vida (ex. rotina
diria, emprego, actividades sociais)?; Em que medida que se sente perturbado por este
consumo?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
3a. Quando que o seu consumo de __________ se tornou um problema pelo facto de o
nmero de vezes ou ocasies em que consumia se ter tornado problemtico, e/ou pelo facto de
produzir algumas das outras dificuldades de que falmos agora? (Nota: se o doente for vago
quanto data de incio, tente obter informao mais especfica, por exemplo relacionando a data de
incio com acontecimentos de vida especficos.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SIM___ NO ___
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Estava passar por algum tipo de dificuldades ou modificaes em:
(2)Trabalho/escola?___________________________________________________________
(3)Finanas?_________________________________________________________________
(4)Questes legais?____________________________________________________________
(5)Sade (prpria ou dos outros)?_______________________________________________
4. Anteriormente a este episdio actual, existiram outros de que no tivssemos falado em que teve
problemas com o consumo de ___________ ou de outras substncias?
SIM___ NO ___
diagnstico.
PSICOSE & HISTRIA FAMILIAR 63

PSICOSE NO ORGNICA/SINTOMAS CONVERSIVOS
1. J alguma vez experienciou uma perda ou modificao do seu funcionamento fsico, como
por exemplo, uma paralisia, um ataque, ou dor severa?
SIM___ NO ___
Se SIM, especifique detalhadamente, referindo tambm os perodos de tempo:_________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. J alguma vez passou por experincias estranhas, tais como:
a. Ouvir ou ver coisas que as outras pessoas no ouviram ou viram?
SIM___ NO ___
b. Ouvir vozes ou conversas quando no est ningum por perto?
SIM___ NO ___
c. Vises que mais ningum viu?
SIM___ NO ___
d. Ter a sensao que se passa alguma coisa estranha sua volta, que
as pessoas esto a fazer coisas para o pr prova, ou para o desafiar
ou magoar e, por que por esse motivo, tem que estar constantemente
alerta?
SIM___ NO ___
Se SIM em qualquer uma das questes anteriores, especifique detalhadamente, referindo tambm os
perodos de tempo em que tal ocorreu: _________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
HISTRIA FAMILIAR DE DISTRBIOS PSICOLGICOS
1. J alguma vez algum da sua famlia nuclear biolgica (ex., me, pai, irmos) foi tratado ou
hospitalizado devido a ansiedade, depresso, uso de substncias, ou outros problemas deste
tipo, ou manifestou problemas desta natureza, mas no procurou tratamento?
SIM___ NO ___
2. Questione acerca de cada um dos seguintes aspectos (tipo de distrbio, datas de ocorrncia, tipo
de tratamento):
Distrbio
Datas
Tratamento
a. Me __________________________________________________________________________
b. Pai ___________________________________________________________________________
c. Irm(s) ________________________________________________________________________
d. Irmo(s) ______________________________________________________________________
e. Avs maternos _________________________________________________________________
f. Avs paternos __________________________________________________________________
g. Outro (ex., tias, tios) _____________________________________________________________
HISTRIA MDICA 64
HISTRIA MDICA/TRATAMENTOS
1a. J alguma vez foi hospitalizado devido a ansiedade, depresso, uso de substncias, ou a
qualquer outro problema emocional?
SIM___ NO ___
Data
Hospital/Mdico
Motivo
Tratamento/Medicao
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b. Est actualmente a receber tratamento para alguma doena ou condio fsica?
SIM___ NO ___
3a. Quando que realizou o ltimo exame fsico? ______________________________________
b. Qual foi o resultado desse exame? ________________________________________________
4a. J alguma vez foi hospitalizado devido a um problema fsico?
SIM___ NO ___
Data
Hospital/Mdico
Motivo
Comentrios/Complicaes
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b. J alguma vez foi submetido a uma interveno cirrgica, ou aconselhado a faz-lo?
SIM___ NO ___
Data
Hospital/Mdico
Motivo
Tratamento/Medicao
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
c. J alguma vez sofreu de um traumatismo craniano ou qualquer outro ferimento na cabea?
SIM___ NO ___
Data
Hospital/Mdico
Motivo
Tratamento/Medicao
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. J alguma vez lhe foi diagnosticada alguma das seguintes situaes:
a. Diabetes
b. Problemas cardacos
c. Tenso arterial alta ou baixa
d. Epilepsia
e. Cancro
f. Doena da tiride
g. Outro problema hormonal
h. Asma
Sim
____
____
____
____
____
____
____
____
No
____
____
____
____
____
____
____
____
Data
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
Comentrios
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
HISTRIA MDICA 65
i. Outro problema respiratrio

j. Enxaquecas
k. Enfarte
l. lceras/ Problemas grastrointestinais
m. Doenas no sangue
n. HIV/Sida
o. Alguma outra doena ?
Sim
____
____
____
____
____
____
____
No
____
____
____
____
____
____
____
Data
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
Comentrios
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
p. Tem histria familiar (ex., me, pai, irmos) para algum destes problemas (ex., hipertenso,
doena cardaca, cancro)?
SIM___ NO ___
4. alrgico a alguma coisa (febre dos fenos, penicilina, medicamentos, etc.)?
SIM___ NO ___
5. Fuma?
Se SIM, Quantos maos por dia?: __________
SIM___ NO ___
H quantos anos? __________
6. Nos ltimos cinco anos realizou algum destes exames?; Estes exames indicaram algum
aspecto anormal?
a. Electrocardiograma (ECG)
b. EEG, TAC, EMI
c. CT scan ou similar
d. Raio X ao trax
e. Anlises ao sangue
f. Anlises urina
Sim
____
____
____
____
____
____
No
____
____
____
____
____
____
Data
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Comentrios
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
7. Mulheres:
a. Data do ltimo perodo menstrual: __________
b. Tem alguma razo para suspeitar de que est grvida?
SIM___ NO ___
c. Histria de problemas ginecolgicos, abortos, etc.?
SIM___ NO ___
ESCALAS DE HAMILTON 66
ESCALAS DE HAMILTON (OPCIONAIS)
1. Todas as avaliaes registadas reportam-se ao MS ANTERIOR .
2. Os itens adjacentes de ansiedade e depresso cobrem reas de sintomas semelhantes, podendo ser
avaliados em conjunto.
3. Os itens da Escala de Depresso de Hamilton so avaliados com base na lista de descritores que
acompanha cada item.
4. Os itens da Escala de Ansiedade de Hamilton so avaliados de acordo com a seguinte escala:
0---------------1---------------2---------------3---------------4
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
Ao avaliar os sintomas, o examinador deve ter em considerao, quer o grau geral de

sintomatologia do doente, quer o grau em que os sintomas fbicos ou de pnico interferem com o
seu funcionamento dirio. Por exemplo, se os ataques de pnico ou exposio s situaes temidas
so frequentes, os valores obtidos tero que ser superiores aqueles que seriam obtidos no caso de os
ataques ou exposio ocorrerem em menor frequncia.
HAMILTON 67
AVALIAO DA ANSIEDADE
0---------------1---------------2---------------3---------------4
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
ANSIEDADE DE HAMILTON
SEVERIDADE
DEPRESSO DE HAMILTON
(faa um crculo volta do item que se aplica)
1. Humor Ansioso: Preocupa-se com

muitas
coisas,
com
pequenos
problemas?
10. Ansiedade Psiquca:
1m
Preocupaes.............................................. _____
1 Sem dificuldade
2 Tenso e irritabilidade subjectivas
3 Preocupao acerca de assuntos
pouco importantes
4 Atitude apreensiva visvel na face ou
no discurso
5 Medo expresso sem questionamento
Antecipao do pior................................... _____

Apreenso................................................... _____
Irritabilidade............................................... _____ _____
2. Tenso:
1m
Sentimentos de tenso................................ _____
Fadiga......................................................... _____
Incapacidade de relaxar, sentir-se preso..... _____
Resposta de estremecimento...................... _____
Choro fcil.................................................. _____
Tremor........................................................ _____
Sensao de desassossego, agitao........... _____ _____
3. Medos: Registe qualquer medo

especfico quanto severidade e
frequncia de exposio
1m
_____ _____
HAMILTON 68
0---------------1---------------2---------------3---------------4
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
SEVERIDADE
4. Insnia: Como o seu sono?

Dificuldade em adormecer.........................
1m
_____
Sono entrecortado.......................................
_____
Sono insatisfatrio, fadiga ao acordar........
_____
Sonhos........................................................
_____
Pesadelos...................................................
_____
Terrores nocturnos......................................
_____
4. Insnia Inicial:
1 Sem dificuldade em adormecer
2 Queixas ocasionais de dificuldade em
adormecer (i.., mais do que hora)
3 Preocupao acerca de assuntos pouco
importantes
4 Queixas dirias de dificuldade em
adormecer
5. Insnia Intermdia:
1 Sem dificuldade
2 O doente queixa-se de so conseguir
repousar e de se sentir perturbado durante a
noite
3 Acordar durante a noite e sair da cama
pontuado com 3 (excepto se o propsito
for o da eliminao fisiolgica)
6. Insnia Terminal:
1 Sem dificuldade
2 Acordar muito cedo de manh, mas
voltar a adormecer
3 Incapaz de voltar a adormecer
_____ novamente, se sair da cama
5. Intelectual, cognitivo: A ansiedade

diminui-lhe a sua concentrao enquanto
est no trabalho, a ler, a ver TV, etc.?
8. Retardao: Lentido do pensamento e

discurso: capacidade de concentrao
alterada: diminuio da actividade motora
1m
1 Discurso e pensamento normais

Dificuldades de concentrao, sensao de
2 Latncia ligeira durante a entrevista
branca........................................................... _____
3 Latncia bvia durante a entrevista
Memria pobre................................................ _____
4 Dificuldades na entrevista
_____ 5 Estupor completo
HAMILTON 69
0---------------1---------------2---------------3---------------4
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
SEVERIDADE
7. Componente somtica geral, muscular:
Dores musculares.............................................
Muscular stiffness
Clonic jerk
Contraturas musculares....................................
Ranger de dentes...
Voz instvel......................................................
1m
_____
_____
_____
_____
_____
_____ _____
8. Componente somtica geral, sensorial:

Alucinaes auditivas.......................................
Viso turva........................................................
Ataques de calor e frio......................................
Arrepios.............................................................
Sensao de fraqueza........................................
Sensaes de Pricking.......................................
1m
_____
_____
_____
_____
_____
_____ _____
9. Sintomas Cardiovasculares:
Taquicardia.......................................................
Palpitaes........................................................
Dores no peito...................................................
Veias a latejar
Sensaes de desmaio.......................................
Missing beat......................................................
1m
_____
_____
_____
_____
_____
_____ _____
10. Sintomas Respiratrios:

Presso ou constrio no peito
Chocking feelings
Sighings
Dispneia
1m
_____
_____
_____
_____ _____
13. Sintomas Somticos Gerais: Membros,

costas ou cabea pesados. Dores nas costas,
dores de cabea ou dores musculares.
Perda de energia e fadiga.
1 Nenhuma
2 Ligeira
3 Claramente presente
HAMILTON 70
0---------------1---------------2---------------3---------------4
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
SEVERIDADE
11. Sintomas Gastrointestinais:
12. Sintomas somticos gastrointestinais:

1 Nenhum
2 Perda de apetite
3
16. Perda de Peso
A. Quando avaliada a histria:
1 Sem perda de peso
2 Provvel perda de peso associada
presente doena
3 Perda de peso real (de acordo com o
doente)
B. Quando as modificaes actuais no peso
so medidas:
1 Perda inferior a ..... numa semana
2 Perda superior a ..... numa semana
3 Perda de mais do que ..... numa semana
1m
Dificuldade em engolir, n na garganta........... _____
Wind................................................................. _____
Dispepsia (Nuseas, vmitos, dor de
estmago)......................................................... _____
Movimentos internos no abdmen................... _____
Looseness of bowels. _____
Perda de peso.................................................... _____
Obstipao........................................................ _____
Avalie A ou B e no ambos
_____
12. Sintomas Genito-urinrios:
1m
Frequncia do urinar........................................ _____
Urgncia em urinar........................................... _____
Disfuno sexual.............................................. _____ _____
14. Sintomas genitais: O seu humor afecta

o seu desejo ou desempenho sexuais?
Sintomas como: Perda da libido, alteraes
menstruais
1 Ausente
2 Ligeira
3 Severa
HAMILTON 71
0---------------1---------------2---------------3---------------4
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
SEVERIDADE
13. Sintomas Autonmicos:

Boca seca..........................................................
Rubor/palidez...................................................
Tendncia para suar; mo suadas.....................
Tonturas, lightheadness....................................
Cefaleias de tenso...........................................
Raising of hair..................................................
1m
_____
_____
_____
_____
_____
_____ _____
14. Comportamento geral na entrevista: Tenso, no

relaxado,.....................................
11. Ansiedade Somtica:

1 Ausente
2 Ligeira
3 Moderada
4 Severa
5 Incapacitante
Concomitantes fisiolgicos da ansiedade,
tais como: ..............................
HAMILTON
0---------------1---------------2---------------3---------------4
Nenhuma
Ligeira
Moderada
Severa
Muito severa
SEVERIDADE
6. Humor Deprimido: s vezes, sente-se em

baixo, triste, melanclico, deprimido?
Como que este tipo de sentimentos
afectam a sua viso de si mesmo e a sua
viso do futuro?
1. Humor Deprimido: Tristeza, desespero,

incapacidade, sem valor
1m
Perda de interesse............................................. _____
1 Ausente
2 Estes sentimentos s so notados quando
so colocadas questes acerca deles
3
Estes
sentimentos
verbalizados
espontaneamente
4 A comunicao destes sentimentos
analgica i.., atravs da expresso facila,
postura, voz e tendncia para o choro
5 Estes sentimentos so PRATICAMENTE
OS NICOS referidos pelo doente na sua
comunicao verbal e no verbal.
Falta de prazer nos hobbies.............................. _____

Depresso......................................................... _____
Acordar muito cedo
_____
Diurnal swing.................................................
_____
Avalie este item aps ter avaliado os itens 1,

2, 7, 18, 22, 23, 24, 3 da ESCALA DE
HAMILTON
Item 6 contd
2. Sentimentos de Culpa: Culpa-se de erros do passado?

1 Ausente
2 Auto-reprovao, sente que desapontou as pessoas
3 Ideias de culpa ou ruminao acerca de erros do passado ou de aces pecaminosas
4 A actual doena um castigo. Delrios de culpa.
5 Ouvir vozes acusatrias ou de denncia; experincias que ameaam alucunaes
visuais
7. Trabalho e Actividades: -lhe difcil comear a fazer as coisas ou perdeu o
interesse pelas coisas de que gostava habitualmente? No incluir evitamento de
actividades devido a ansiedade fbica
1 Sem dificuldade
2 Pensamentos e sentimentos de incapacidade, fadiga ou fraqueza relacionada com as
actividades, trabalho ou passatempos
3 Perda do interesse pelos passatempos ou pelo trabalho quer directamente pela
inactividade, indeciso e vacilao (sentir que tem que se empurrar para o
trabalho/actividades)
4 Diminuio do tempo real de produtividade. No hospital, pontue 4 se o doente no
gastar pelo menos 3 horas por dia em actividades (trabalho ou passatempos no
hospital)
5 Abandono do trabalho devido doena actual. No hospital, pontue 5 se no

File Download

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

File Download

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DADOS DEMOGRFICOS 1

Nome:__________________________________ Data da Entrevista:_______________________

a. Palpitaes, corao a bater muito, ou ritmo cardaco

Completo ASL COMENTRIO

2a. Se o doente refere 4 ou mais sintomas tpicos por ataque, pergunte:

III. EPISDIO ACTUAL

b. Nessa altura estava sob algum tipo de tenso/stress?

9. Quando ocorre um ataque de pnico, como que lida com isso?

MEDO EVITAMENTO COMENTRIO

h. Arrepios, calores, ou corar

e. Dificuldade em respirar ou ____

DISTRBIO DE ANSIEDADE GENERALIZADA 14

DISTRBIO DE ANSIEDADE GENERALIZADA 15

_________________________________________________ ____________ _____________ __________________

g. Sade (outros significativos)

DISTRBIO DE ANSIEDADE GENERALIZADA 16

SEVERIDADE MAIS DIAS SIM DO

5. De que forma que estas preocupaes e a tenso/ansiedade a elas associada interferem na

DISTRBIO DE ANSIEDADE GENERALIZADA 17

DISTRBIO DE ANSIEDADE GENERALIZADA 18

Comportamento #1 ______________________ : __________

PERSISTNCIA/ RESISTNCIA COMENTRIOS

_______________ _____________ ______________

_______________ _____________ ______________

_______________ _____________ ______________

_______________ _____________ ______________

_______________ _____________ ______________

_______________ _____________ ______________

_______________ _____________ ______________

_______________ _____________ ______________

_______________ _____________ ______________

Pergunte para cada obsesso:

b. Se no existir uma certeza, Estes pensamentos/impulsos/imagens permanecem habitualmente

b. Qual o grau em que acredita que estes pensamentos/impulsos/imagens acerca de

3. Como que estes pensamentos/impulsos/imagens acerca de __________ lhe vm cabea

Pergunte para cada compulso:

b. Se no existir uma certeza, frequente estes comportamentos/actos mentais ocuparem-lhe

Se SIM, o clnico deve pr a hiptese de colocar questes acerca de episdios passados,

_________ _____________ ______________

h. Arrepios, afrontamentos ou rubor

h. Arrepios, afrontamentos ou rubor

a. Recordaes intrusivas do acontecimento

De que forma que estas memrias /pensamentos/sonhos recorrentes e perturbadores e os

Avalie interferncia: __________

Avalie interferncia: __________

a. perda de apetite ou comer demais

D. Sintomas Sexuais - Homens:

D. Sintomas Sexuais - Mulheres

Avalie interferncia: __________

i. Continuar a consumir __________ apesar de saber que tem um problema

PSICOSE & HISTRIA FAMILIAR 63

i. Outro problema respiratrio

Ao avaliar os sintomas, o examinador deve ter em considerao, quer o grau geral de

1. Humor Ansioso: Preocupa-se com

10. Ansiedade Psiquca:

Antecipao do pior................................... _____

3. Medos: Registe qualquer medo

4. Insnia: Como o seu sono?

Sono insatisfatrio, fadiga ao acordar........

5. Intelectual, cognitivo: A ansiedade

8. Retardao: Lentido do pensamento e

1 Discurso e pensamento normais

7. Componente somtica geral, muscular:

8. Componente somtica geral, sensorial:

Nome:____________ Data da Entrevista:_

___________________________________________ _ ____________

Comportamento #1 ____________ :

_________ _ ________

_________ _ ________

_________ _ ________

_________ _ ________

_________ _ ________

_________ _ ________

_________ _ ________

_________ _ ________

_________ _ ________

___ _ ________