Anda di halaman 1dari 22

LONG CASE SINUSITIS Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Ilmu Kesehatan THT RSUD

Tidar Magelang

Pembimbing dr. Asti Widuri, Sp. THT, M.Kes

Disusun oleh Hendra Setyawan 2008 031 0066

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013

STATUS PASIEN

I.

Identitas pasien
Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat : Tn. T : 51 tahun : laki-laki : Petani : Tegalrejo, Magelang.

II.

Anamnesis (Alloanamnesis)

a. Keluhan utama Pasien merasa hidung hidung kanan berbau busuk b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli THT RSUD Tidar Magelang dengan keluhan hidung kanan yang berbau busuk 2 hari ini. Keluhan ini disertai dengan pilek dengan ingus yang kental dan berwarna hijau. Ingus ini terasa turun sampai ke tenggorokan, terutama pada pagi hari sewaktu bangun tidur sehingga pasien merasa mulutnya juga berbau. Keluhan ini mereda pada siang hari. Pasien mengatakan pipi kanannya terasa kemeng sampai sekitar bawah mata. Rasa kemeng ini akan berkurang jika pasien dalam posisi tiduran.Selama pilek, pasien mengeluhkan batuk dan hidungnya tersumbat, tetapi tidak ada gangguan pada penciumannya. Pasien menyangkal adanya sakit kepala dan demam. Pasien juga menyangkal hidung sering gatal, bersin-bersin, maupun hidung yang tersumbat secara bergantian pada kanan dan kiri pada pagi atau malam hari.

Sejak 2,5 bulan yang lalu, Pasien beberapa kali mengalami gejala serupa namun lebih ringan sehingga pasien tidak terlalu menganggapnya dan hanya minum obat pilek biasa. Pasien mengaku sejak 6 bulan yang lalu, gigi gerahamnya yang kedua pada bagian rahang kanan menghitam serta belum membaik. Tidak ada riwayat kemasukan benda asing, tidak ada keluhan mimisan, tidak ada telinga gemerebeg, tidak ada penglihatan double. Pasien menyangkal adanya nyeri tenggorokan dan suara serak. c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa Disangkal, Pasien baru pertama kali ini merasakan gejala seperti ini. Riwayat Sakit gigi Sakit gigi geraham kedua kanan atas diakui Riwayat Alergi Disangkal Riwayat Asma Disangkal d. Riwayat Penyaki Keluarga Dalam keluarga pasien (istri, anak) , tidak ada yang sakit sama dengan pasien

III.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Kesadaran/GCS Keadaan Gizi Vital sign : Sedang : Compos mentis : Cukup : Tensi : 120/70mmHg
3

Nadi : 84x/menit Suhu : 37,5oC Nafas : 20x/menit Status Lokalis TELINGA

AURICULA DEXTRA INSPEKSI Deskuamasi Otore Serumen Tumor Edema Hiperemis Kelainan kongenital Benjolan pada luar telinga PALPASI Tragus pain Nyeri tarik auricula -

AURICULA SINISTRA

+ -

Pembesaran kelenjar limfe retroaurikuler dan preaurikuler

OTOSKOPI LaserasiMeatus Eksternus Serumen Discharge pada CAE CAE hiperemis Membrana timpani Discharge Cone of Light Utuh + + Utuh +

HIDUNG

Nasi Dextra INSPEKSI Deformitas Deviasi septum -

Nasi Sinistra

Edema Kelainan kongenital Jaringan parut Hiperemis Tumor Discharge

PALPASI

Nyeri tekan dorsum nasi Nyeri tekan frontalis Krepitasi Edema

RHINOSKOPI ANTERIOR Vestibulum nasi Epidermis Mukosa cavum nasi Furunkel (-) Merah muda, edema (-) Hiperemis (+) di meatus media di sekitar ostium sinus maxillaris edema (-) Hiperemis (-) hipertrofi (-) Hiperemis (+) di sekitar ostium sinus maxillaris Sekret mukopurulen (+) Deviasi (-) Mukopurulen terakumulasi pada meatus media di sekitar ostium sinus maxillaris, foetor ex nasi (+) Furunkel (-) Merah muda, edema (-) Hiperemis (-) edema (-)

Konka Meatus Media

Hiperemis (-) hipertrofi (-) Hiperemis (-) sekret (-)

Deviasi septum Sekret

Deviasi (-) Mukoserous, foetor ex nasi (-)

Massa Kelainan yang lain

Tidak ada (-) Tidak ada (-)

Tidak ada (-) Tidak ada (-)

RHINOSKOPI POSTERIOR tidak dilakukan

TENGGOROK

Inspeksi: Pada labia tidak terdapat kelainan Lidah kotor (-) hiperemis (-) Mukosa lidah dbn Tonsil terdapat pembesaran (T0/T0), kripte melebar -/-m hiperemis -/-, permukaan mukosa tidak rata -/-, detritus -/Palpasi: Kelenjar submandibula edema -, nyeri tekan Uvula simetris, tidak hiperemis

IV.

DIAGNOSIS KERJA Sinusitis maxillaris kronis dextra

V.

TERAPI

VI.

EDUKASI a. b. c. d. Hindari kontak dengan allergen Hindari udara dingin, AC, kipas angin. Minum air hangat, hindari minum es Menjaga kebersihan terutama hidung

DASAR TEORI

A. Anatomi Hidung dan Sinus Paranasal 1. Anatomi Hidung Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah: pangkal hidung (bridge), dorsum nasi, puncak hidung, ala nasi, kolumela dan lubang hidung (nares anterior).

Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari: tulang hidung (os nasalis), prosesus frontalis os maksila dan
9

prosesus nasalis os frontal Sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan

yang terletak di bagian bawah hidung, yaitu: sepasang kartilago nasalis lateralis superior, sepasang kartilago nasalis lateralis inferior (kartilago alar mayor), beberapa pasang kartilago alar minor dan tepi anterior kartilago septum.

Pada dinding lateral terdapat:1 4 buah konka - konka inferior - konka media - konka superior - konka suprema (rudimenter) kartilago nasalis lateralis superior sepasang kartilago nasalis lateralis inferior (kartilago alar mayor) beberapa pasang kartilago alar minor tepi anterior kartilago septum.

Di antara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut meatus.
10

Tergantung dari letak meatus, ada tiga meatus yaitu meatus inferior, medius dan superior. Meatus inferior terletak di antara konka inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. Terdapat muara (ostium) duktus nasolakrimalis Meatus medius terletak di antara konka media dan dinding lateral rongga hidung. Terdapat muara sinus frontal, sinus maksila dan sinus etmoid anterior. Meatus superior yang merupakan ruang di antara konka superior dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid.

2. Anatomi Sinus Paranasal Ada delapan sinus paranasal, empat buah pada masing-masing sisi hidung. Anatominya dapat dijelaskan sebagai berikut:

Sinus frontal kanan dan kiri, sinus ethmoid kanan dan kiri (anterior dan posterior), sinus maksila dan sinus kanan dan kiri (antrium highmore) dan sinus sfenoid kanan dan kiri. Semua sinus ini dilapisi oleh mukosa yang merupakan lanjutan mukosa hidung, berisi udara dan semua bermuara di rongga hidung melalui ostium masing-masing.

11

Pada meatus medius yang merupakan ruang diantara konka superior dan konka inferior rongga hidung terdapat suatu celah sempit yaitu hiatus semilunaris yakni muara dari sinus maksila, sinus frontalis dan ethmoid anterior. Sinus paranasal terbentuk pada fetus usia bulan III atau menjelang bulan IV dan tetap berkembang selama masa kanak-kanak, jadi tidak heran jika pada foto anakanak belum ada sinus frontalis karena belum terbentuk. Pada meatus Meatus superior yang merupakan ruang di antara konka superior dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid. Fungsi sinus paranasal Membentuk pertumbuhan wajah Sebagai pengatur udara (air conditioning) Peringan cranium Resonansi suara Membantu produksi mukus

B. Sinusitis Definisi Sinusitis merupakan penyakit yang sering ditemukan dalam praktek dokter seharihari, bahkan dianggap sebagai salah satu penyebab gangguan kesehatan tersering di seluruh dunia. Sinusitis didefinisikan sebagai inflamasi mukosa sinus paranasal. Umumnya disertai atau dipicu oleh rinitis sehingga sering disebut rinosinusitis. Penyakit utamanya adalah selesma (common cold) yang merupakan infeksi virus, yang selanjutnya dapat diikuti oleh infeksi bakteri. Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis.
12

Sinus paranasal yang sering terkena ialah sinus ethmoid dan maksila, sedangkan sinus frontal lebih jarang dan sinus sfenoid lebih jarang lagi. Sinus maksila disebut juga antrum Highmore, letaknya dekat akar gigi rahang atas, maka infeksi gigi mudah menyebar ke sinus, disebut sinusitis dentogen. Sinusitis dapat menjadi berbahaya karena meyebabkan komplikasi ke orbita dan intrakranial, serta menyebabkan peningkatan serangan asma yang sulit diobati.

Etiologi dan faktor predisposisi Beberapa faktor etiologi dan predisposisi antara lain ISPA akibat virus, bermacam rhinitis terutama rhinitis alergi, rhinitis hormonal pada wanita hamil, polip hidung, kelainan anatomi seperti deviasi septum atau hipertrofi konka, sumbatan kompleks osteomeatal, infeksi tonsil, infeksi gigi, kelainan imunologik, diskinesia silia seperti pada sindroma Kartegener, dan di luar negeri adalah penyakit fibrosis kistik. Pada anak, hipertrofi adenoid merupakan faktor penting penyebab sinusitis sehingga perlu dilakukan adenoidektomi untuk menghilangkan sumbatan dan menyembuhkan rhinosinusitisnya. Hipertrofi adenoid dapat didiagnosis dengan foto polos leher posisi lateral. Faktor lain yang juga berpengaruh adalah lingkungan yang berpolusi, udara dingin dan kering, serta kebiasaan merokok. Keadaan ini lama-lama menyebabkan perubahan mukosa dan merusak silia.

Patofisiologi Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan lancarnya klirens mukosiliar di dalam kompleks osteo-meatal. Mukus juga mengandung substansi antimikrobial dan zat-zat yang berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk bersama dengan udara pernapasan.
13

Organ-organ yang membentuk kompleks osteo-meatal letaknya berdekatan dan bila terjadi edema, mukosa yang berhadapan akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak dan ostium tersumbat. Akibatnya terjadi tekanan negatif di dalam rongga sinus yang menyebabkan terjadinya transudasi, mula-mula serous. Kondisi ini bisa dianggap rhinosinusitis non-bakterial dan biasanya sembuh dalam beberapa hari tanpa pengobatan. Bila kondisi ini menetap, sekret yang terkumpul dalam sinus merupakan media yang baik untuk tumbuhnya dan multiplikasi bakteri. Sekret menjadi purulen. Keadaan ini disebut dengan rhinosinusitis akut bakterial dan memerlukan terapi antibiotik.

Jika terapi tidak berhasil (misalnya karena ada faktor predisposisi), inflamasi berlanjut, terjadi hipoksia dan bakteri anaerob berkembang. Mukosa makin membengkak dan ini merupakan rantai siklus yang terus berputar sampai akhirnya perubahan mukosa menjadi kronik yaitu hipertrofi, polipoid atau pembentukan polip dan kista. Pada keadaan ini mungkin diperlukan tindakan operasi.

14

Klasifikasi dan mikrobiologi Konsensus internasional tahun 1995 membagi rhinosinusitis hanya akut dengan batas sampai 8 minggu dan kronik jika lebih dari 8 minggu. Konsensus tahun 2004 membagi menjadi akut dengan batas sampai 4 minggu, subakut dengan batas 4 minggu sampai dengan 3 bulan, dan kronik jika lebih dari 3 bulan. Sinusitis kronik dengan penyebab rinogenik umumnya merupakan lanjutan dari sinusitis akut yang tidak terobati secara adekuat. Pada sinusitis kronik adanya faktor predisposisi harus dicari dan diobati secara tuntas. Menurut berbagai penelitian, bakteri utama yang ditemukan pada sinusitis akut adalah Streptococcus pneumonia (30 - 50%), Haemophylus influenzae (20 40%), da Moraxella catarrhalis (4%). Pada anak, M. catarrhalis paling sering ditemukan (20%). Pada sinusitis kronik, faktor predisposisi lebih berperan, tetapi umumnya bakteri yang ada lebih condong ke arah bakteri gram negatif dan anaerob.

Sinusitis dentogen Sinusitis dentogen merupakan salah satu penyebab penting sinusitis kronis. Dasar sinus maksila adalah prosesus alveolaris tempat akar gigi rahang atas, sehingga rongga sinus maksila hanya terpisahkan oleh tulang tipis dengan akar gigi. Bahkan kadangkadang tanpa tulang pembatas. Infeksi gigi rahang atas seperti infeksi apikal akar gigi atau inflamasi jaringan periodontal mudah menyebar secara langsung ke sinus, atau melalui pembuluh darah dan limfe. Harus curiga adanya sinusitis dentogen pada sinusitis maksila kronik yang mengenai satu sisi dengan ingus purulen dan napas berbau busuk. Untuk mengobati sinusitisnya, gigi yang terinfeksi harus dicabut atau dirawat, dan pemberian antibiotik yang mencakup bakteri anaerob. Seringkali juga perlu dilakukan irigasi sinus maksila.
15

Sinusitis jamur Sinusitis jamur adalah infeksi jamur pada sinus paranasal, suatu keadaan yang tidak jarang ditemukan. Angka kejadiannya meningkat dengan meningkatnya pemakaian antibiotik, kortikosteroid, obat-obat imunosupresan dan radioterapi. Kondisi yang merupakan predisposisi antara lain diabetes melitus, neutropenia, penyakit AIDS, dan perawatan yang lama di rumah sakit. Jenis jamur yang sering menyebabkan infeksi sinus paranasal ialah spesies Aspergilus dan Candida. Perlu diwaspadai adanya sinusitis jamur pada kasus sebagai berikut: sinusitis unilateral, yang sukar disembuhkan dengan terapi antibiotik. Adanya gambaran kerusakan tulang dinding sinus, atau bila ada membran berwarna putih keabu-abuan pada irigasi antrum. Para ahli membagi sinusitis jamur sebagai bentuk invasif dan non-invasif. Sinusitis jamur invasif terbagi menjadi invasif akut fulminan dan invasif kronik indolen. Sinusitis jamur invasif akut, ada invasi jamur ke jaringan dan vaskular. Sering terjadi pada pasien diabetes yang tidak terkontrol, pasien dengan imunosupresi seperti leukemia dan neutropenia, pemakaian steroid lama dan terapi imunosupresan. Imunitas yang rendah dan invasi pembuluh darah menyebabkan penyebaran jamur sangat cepat dan dapat merusak dinding sinus, jaringan orbita, dan sinus kavernosus. Di kavum nasi, mukosa berwarna biru kehitaman dan ada mukosa konka atau septum yang nekrotik. Sering berakhir dengan kematian. Sinusitis jamur invasif kronik biasanya terjadi pada pasien dengan gangguan imunologik atau metabolik seperti diabetes. Bersifat kronik progresif dan bisa juga menginvasi sampai ke orbita atau intrakranial, tetapi gambaran kliniknya tidak sehebat yang bersifat fulminan karena perjalanan penyakitnya lebih lambat. Gejalanya seperti
16

sinusitis bakterial, tetapi sekretnya kental dengan bercak-bercak kehitaman, yang bila dilihat dengan mikroskop merupakan koloni jamur. Sinusitis jamur non-invasif, atau misetoma, merupakan kumpulan jamur di dalam rongga sinus tanpa invasi ke dalam mukosa dan tidak sampai mendestruksi tulang. Sering mengenai sinus maksila. Gejala klinis sering menyerupai sinusitis kronis berupa rinore purulen, post nasal drip, dan napas bau. Kadang-kadang ada massa jamur juga di kavum nasi. Pada operasi bisa ditemukan materi jamur berwarna cokelat kehitaman dengan atau tanpa pus di dalam sinus. Terapi untuk sinusitis jamur invasif ialah pembedahan, debridemen, anti jamur sistemik, dan pengobatan terhadap penyakit dasarnya. Obat standar ialah amfoterisin B, bisa ditambah dengan rifampisin atau flusitosin agar lebih efektif. Pada misetoma hanya perlu terapi bedah untuk membersihkan massa jamur, menjaga ventilasi dan drainase sinus. Tidak diperlukan anti jamur sistemik.

Manifestasi klinis Keluhan utama rinosinusitis akut ialah hidung tersumbat disertai nyeri/rasa tekanan pada muka dan ingus purulen, yang seringkali turun ke tenggorok (post nasal drip). Dapat disertai gejala sistemik seperti demam dan lesu. Keluhan nyeri atau rasa tekanan di daerah sinus yang terkena merupakan ciri khas sinusitis akut, serta kadang-kadang nyeri juga terasa di tempat lain (referred pain). Nyeri pipi menandakan sinusitis maksila, nyeri di antara atau di belakang orbita menandakan sinusitis ethmoid, nyeri di dahi atau seluruh kepala menandakan sinusitis frontal. Pada sinusitis sfenoid, nyeri dirasakan di verteks, oksipital, belakang orbita, dan daerah mastoid. Pada sinusitis maksila kadang-kadang ada nyeri alih ke gigi dan telinga.

17

Gejala lain adalah sakit kepala, hiposmia/anosmia, halitosis, post nasal drip yang menyebabkan batuk dan sesak napas pada anak. Keluhan sinusitis kronik tidak khas sehingga sulit didiagnosis. Kadang-kadang hanya 1 atau 2 gejala-gejala di bawah ini yaitu sakit kepala kronik, post nasal drip, batuk kronik, gangguan tenggorok, gangguan telinga akibat sumbatan kronik muara tuba eustachius, gangguan ke paru seperti bronkhitis (sino-bronkhitis), bronkhiektasis dan yang penting adalah serangan asma yang meningkat dan sulit diobati. Pada anak, mukopus yang tertelan dapat menyebabkan gastroenteritis.

Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik dengan rhinoskopi anterior, dan posterior, pemeriksaan naso-endoskopi sangat dianjurkan untuk diagnosis yang lebih tepat dan dini. Tanda khas ialah adanya pus di meatus medius (pada sinusitis maksila dan ethmoid anterior dan frontal) atau di meatus superior (pada sinusitis ethmoidalis posterior dan sfenoid). Pada rinosinusitis akut, mukosa edema dan hiperemis. Pada anak sering ada pembengkakan dan kemerahan pada kantus medius. Pemeriksaan pembantu yang penting adalah foto polos atau CT-Scan. Foto polos posisi Waters, PA, lateral, umumnya hanya mampu menilai kondisi sinus-sinus besar seperti sinus maksila dan frontal. Kelainan akan terlihat perselubungan, air-fluid level, atau penebalan mukosa. CT-Scan sinus merupakan gold standard diagnosis sinusitis karena mampu menilai secara anatomi hidung dan sinus, adanya penyakit dalam hidung dan sinus secara keseluruhan dan perluasannya. Namun karena mahal hanya dikerjakan sebagai penunjang

18

diagnosis sinusitis kronis yang tidak membaik dengan pengobatan atau pra-operasi sebagai panduan operator saat melakukan operasi sinus. Pada pemeriksaan transiluminasi sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap. Pemeriksaan ini sudah jarang dilakukan karena sangat terbatas kegunaannya. Pemeriksaan mikrobiologik dan tes resistensi dilakukan dengan mengambil sekret dari meatus medius/superior, untuk mendapatkan antibiotik yang tepat guna. Lebih baik lagi bila diambil sekret yang keluar dari pungsi sinus maksila. Sinuskopi dilakukan dengan pungsi menembus dinding medial sinus maksila melalui meatus inferior, dengan alat endoskop bisa dilihat kondisi sinus maksila yang sebenarnya, selanjutnya dapat dilakukan irigasi sinus untuk terapi.

Terapi Tujuan terapi sinusitis ialah mempercepat penyembuhan, mencegah komplikasi, dan mencegah perubahan menjadi kronis. Prinsip pengobatan ialah membuka sumbatan di kompleks osteo-meatal sehingga drainase dan ventilasi sinus-sinus pulih secara alami. Antibiotik dan dekongestan merupakan terapi pilihan pada sinusitis akut bakterial, untuk menghilangkan infeksi dan pembengkakan mukosa serta membuka sumbatan ostium sinus. Antibiotik yang dipilih adalah golongan penisilin seperti amoksisilin. Jika diperkirakan kuman telah resisten atau memproduksi beta-laktamase, maka dapat diberikan amoksisilin-klavulanat atau jenis sefalosporin generasi ke-2. Pada sinusitis antibiotik diberikan selama 10-14 hari walaupun gejala klinik sudah menghilang. Pada sinusitis kronik diberikan antibiotik yang sesuai untuk kuman gram negatif dan anaerob. Selain dekongestan oral dan topikal, terapi lain dapat diberikan jika diperlukan, seperti analgetik, mukolitik, steroid oral/topikal, pencucian rongga hidung dengan NaCl atau diatermi. Antihistamin tidak rutin diberikan karena sifat antikolinergiknya dapat
19

menyebabkan sekret jadi lebih kental. Bila ada alergi berat sebaiknya diberikan antihistamin generasi ke-2. Irigasi sinus maksila atau Proetz displacement juga merupakan terapi tambahan yang dapat bermanfaat. Imunoterapi dapat dipertimbangkan jika pasien menderita kelainan alergi yang berat.

Tindakan operasi Bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF/FESS) merupakan operasi terkini untuk sinusitis kronik yang memerlukan operasi. Tindakan ini telah menggantikan hampir semua jenis bedah sinus terdahulu karena memberikan hasil yang lebih memuaskan dan tindakan lebih ringan dan tidak radikal. Indikasinya berupa: sinusitis kronik yang tidak membaik setelah terapi adekuat, sinusitis kronik disertai kista atau kelainan yang ireversibel, polip ekstensif, adanya komplikasi sinusitis serta sinusitis jamur.

Komplikasi Komplikasi sinusitis yang berat biasanya terjadi pada sinusitis akut atau pada sinusitis kronis dengan eksarsebasi akut, berupa komplikasi orbita atau intrakranial. Kelainan orbita, disebabkan oleh sinus paranasal yang berdekatan dengan mata, yaitu sinus ethmoid, kemudian frontal dan maksila. Penyebaran infeksi terjadi melalui tromboflebitis dan perikontinuitatum. Kelainan yang dapat timbul ialah edema palpebra, selulitis orbita, abses periosteal, abses orbita, dan selanjutnya dapat terjadi trombosis sinus kavernosus. Kelainan intrakranial dapat berupa meningitis, abses ekstradural/subdural, abses otak dan trombosis sinus kavernosus. Komplikasi juga dapat terjadi pada sinusitis kronis, berupa: Osteomielitis dan abses periosteal. Paling sering timbul akibat sinusitis frontal dan biasanya ditemukan pada
20

anak-anak. Pada osteomielitis sinus maksila dapat timbul fistula oroantral atau fistula pada pipi. Kelainan paru seperti bronkhitis kronik dan bronkiektasis. Adanya kelainan sinus paranasal disertai dengan kelainan paru ini disebut sino-bronkhitis. Selain itu, dapat juga menyebabkan kambuhnya asma bronkhial yang sukar dihilangkan sebelum sinusitisnya disembuhkan.

21

DAFTAR PUSTAKA

Mangunkusumo, Endang dan Damajanti Soetjipto. 2007. Sinusitis dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 150-3. Mangunkusumo, Endang dan Retno S. Wardani. 2007. Polip Hidung dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 123-5. Adams GL,Boeis LR, Higler PA. Buku Ajar Penyakit THT BOEIS Edisi keenam:Anatomi dan Fisiologi EGC.1997.p; 30-38. Braunwald, Eugene et al. 2009. Harrisons Principles of Internal Medicine. Edisi 17. Amerika Serikat: McGraw-Hill. Telinga.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

22