Anda di halaman 1dari 12

Personas de todas las edades, nacionalidades y niveles ecnomicos pueden contraer la tuberculosis.

Sin embargo, hoy en da la tuberculosis puede curarse con la ayuda de la medicina moderna. Adems, La tuberculosis es una de las enfermedades ms antiguas conocidas por la humanidad, citadas incluso desde el antiguo Egipto. A travs de la historia ha sido de las epidemias que ms muertes ha causado en el mundo. Actualmente, la tuberculosis mata cerca de 3 millones de personas cada ao, incluyendo ms adultos que el Sida, malaria y enfermedades tropicales combinadas. Esto continuar empeorando a menos que el mundo haga un mejor uso de las herramientas disponibles en la lucha contra la epidemia. Recientemente el mundo ha ganado la oportunidad de liberarse del antiguo terror. Desde 1944, cinco muy efectivas drogas antituberculosas han sido descubiertas. En 1977 nuevas estrategias de control desarrolladas en Tanzania, probaron que fue posible derrotar la enfermedad en los pases pobres y en 1993 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) declar la tuberculosis como una emergencia global, haciendo el esfuerzo de movilizar los recursos para luchar contra el empeoramiento de la epidemia.. 2. Formas Clnicas de la TBC Primoinfeccin tuberculosa En cualquier rea donde el bacilo se localice provocar una reaccin inflamatoria que constituye el chancro de inoculacin normalmente pulmonar y a veces digestivo, cutneo o mucoso. Alrededor del bacilo se agrupan una serie de clulas gigantes (celulas de Langhans). El centro de este folculo o granuloma suele necrosarse, se rodea de una cpsula y luego se calcifica . Esta lesin suele esterilizarse, aunque a veces los bacilos pueden persistir en forma latente y dar posteriormente una reactivacin. Clnicamente se manifiesta como primo infeccin. Esta puede ser totalmente asintomtica y en otros casos provocan manifestaciones atenuadas como fatiga, febrcula vespertina, palidez, palidez, adelgazamiento y alteracin del estado general. A veces da un cuadro semitifoideo, eritema nodoso, querato-conjuntivitis flictenular, pleuresa serofibrinosa, chancro de inoculacin externo cutneo o mucoso. Radiologicamente pueden observarse imgenes ganglionares en las regiones paratraqueales o interbronquiales hiliares, con opacidades de variable densidad, que pueden dejar una cicatriz indeleble y a veces se calcifican. Las imgenes parenquimatosas del chancro de inoculacin son habitualmente reducidas, localizadas en la parte media o inferior de los pulmones, y no suelen verse en radiografas a no ser que tengan dimensiones importantes. A veces se observan imgenes pleurales u opacidades parenquimatosas localizadas. La mayora de los casos quedan en esta primoinfeccin, que da lugar a la alergia tuberculnica que sensibiliza en uno o dos meses al organismo frente a M. tuberculosis y que se manifiesta por la positivizacin en la reaccin de tuberculina, y a la inmunidad tuberculosa, que provoca un estado defensivo en el organismo hacia nuevas infecciones o a la diseminacin de la infeccin en curso. Esta inmunidad fallara en los sujetos inmunodeprimidos, provocando una enfermedad tuberculosa meses o aos despus de la infeccin por el mismo bacilo o por reinfeccin exgena.

Enfermedad tuberculosa Se manifiesta por un gran polimorfismo con variadas localizaciones, bien pulmonares o extrapulmonares (renales, osteoarticulares, pericardicas, etc.). La TBC pulmonar puede ser aguda, neumnica o bronconeumonica, ulcerocaseosa o infiltrativa. Puede ocasionar tambin una diseminacin hematgena con afectacin miliar o menngea, asi como provocar complicaciones bronquiales debido a las adenopatias mediastnicas que pueden ocasionar por comprimir el rbol bronquial, manifestndose en disea, tos, expectoracin y sndrome de condensacin parenquimatosa, con opacidad en la radiografa. A veces puede provocar una fistulizacin a bronquios con febrcula, tos, expectoracin bacilfera. En algunos enfermos que suelen presentar disminuida su resistencia puede haber formas extrapulmonares o destructivas que pueden considerarse "complicaciones". El empiema tuberculoso, que puede complicarse con fistulizacin broncopleural y cutnea, es una forma poco frecuente de pleuresa tuberculosa. Las formas miliares en sus primeras etapas presentan poca fiebre y escasas anomalas radiogrficas, que en las fases avanzadas de la enfermedad aparecen con innumerables tubrculos en la radiografa. Las formas de meningitis tuberculosa pueden variar de fiebre leve y cefalea hasta graves alteraciones neurolgicas. La forma renal empieza con piuria persistente y sin lesin visible en la pielografa, para luego extenderse al rin, urteres, vejiga y testculos. Otras manifestaciones extrapulmonares pueden ser la afectacin osteoarticular, ganglionar, pericardica, intestinal, peritoneal, cutnea, genital femenina o generalizada con mltiples localizaciones.

Tratamientos antituberculosos disponibles

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Otros agentes: otras rifamicinas, quinolonas, protionamida, cido paraaminosaliclico, linezolid. Las principales caractersticas de estos frmacos se describe a continuacin111-114:

Isonianicida
La isoniacida posee una marcada actividad bactericida frente a los microorganismos en rpida divisin. Acta especficamente sobre el complejo M. tuberculosis y algunas micobacterias no tuberculosas. Carece de actividad sobre otras bacterias, hongos y virus. La accin primaria de la isoniacida es la inhibicin de la biosntesis de los cidos miclicos, que son componentes lipdicos especficos de la membrana de las micobacterias. Penetra con facilidad en la clula y por ello acta sobre los bacilos intracelulares. El pH del medio no altera la accin farmacoteraputica de la isoniacida y por ello posee la capacidad de actuar sobre granulomas caseificantes y cavernas tuberculosas.

La isonicida posee una rpida absorcin oral y aproximadamente a las 3 h consigue una concentracin plasmtica eficaz que se sita entre los 1 y 2 microgramos/ml. Debido a su bajo peso molecular se distribuye rpidamente en los lquidos cerebroespinal, pleural y asctico as como en los rganos y tejidos. Cruza con facilidad la barrera placentaria y la concentracin en la leche materna es parecida a la plasmtica. El metabolismo es principalmente heptico por acetilacin y dependiendo de la capacidad de acetilacin, determinada genticamente, el tiempo de semivida puede variar entre 1 y 6 h. Ello no altera de forma significativa la efectividad de la isoniacida, pero puede aumentar las concentraciones plasmticas y por tanto incrementar sus efectos txicos. Hasta el 95% de la dosis de isoniacida se elimina por orina en la primeras 24 h y una pequea cantidad por heces. Los principales efectos adversos son hepticos y en menor medida los que afectan al sistema nervioso. Los efectos hepticos se pueden manifestar como una elevacin de las enzimas hepticas autolimitada en cualquier momento del tratamiento y principalmente durante los cuatro primeros meses (10% a 20% de los casos). La neuropata perifrica se relaciona con la dosis y afecta principalmente a pacientes con cierta predisposicin (malnutricin, alcoholismo, diabetes, infeccin por el VIH, insuficiencia renal) (2%). Para evitar este efecto, las presentaciones farmacolgicas son, a menudo, en combinacin con piridoxina (Vitamina B6). Las personas con una capacidad acetiladora lenta tambin presentan un mayor riesgo. El responsable de la hepatotoxicidad es el metabolito de la isoniacida. Ms raramente puede causar reacciones hematolgicas (agranulocitosis, anemia aplsica, eosinofilia), reacciones de hipersensibilidad (hasta un 20% pueden presentar anticuerpos antinucleares a veces con manifestacin cutnea.

Rifampicina
La rifampicina bloquea la proliferacin de muchas bacterias gram-positivas y gramnegativas, adems posee actividad bactericida para los microorganismos en rpida divisin pero tambin sobre los que se encuentran en fases de divisin intermedia o lenta por lo que tiene capacidad esterilizadora. Su principal mecanismo de accin es sobre la enzima RNA polimerasa de las bacterias. Acta sobre las bacterias intracelulares y extracelulares. Pequeas mutaciones en los microorganismos sensibles puden dar lugar a cepas resistentes con cierta facilidad. Es un componente esencial de toda pauta teraputica de corta duracin. La rifampicina presenta una rpida absorcin por va oral que se reduce considerablemente (hasta un 30%) si se administra junto con la comida. Se distribuye ampliamente en rganos y tejidos y atraviesa la barrera hematoenceflica. La concentracin en el lquido cefalorraqudeo alcanza hasta un 20% de la concentracin plasmtica, pudiendo aumentar en caso de inflamacin menngea. El metabolismo es principalmente heptico, mediante desacetilacin, dando lugar a su metabolito activo. El tiempo de semivida tras administracin oral repetida es de 2 a 3 h, la cual es superior en pacientes con disfuncin heptica. Es un potente inductor enzimtico del complejo P450 (1A2, 2C9, 2C19 y 3A4). La eliminacin principal es por la bilis, y hasta un 30% se elimina por va renal.

Las reacciones cutneas pruriginosas con o sin rash asociado se producen hasta en un 6%, son generalmente autolimitadas y pocas veces son reacciones graves de hipersensibilidad. Las reacciones gastrointestinales consisten en nuseas, anorexia y dolor abdominal que en raras ocasiones son severas. Puede causar elevaciones transitorias de la bilirrubina y en combinacin con isoniacida la hepatotoxicidad es ms frecuente. Se ha descrito trombocitopenia y sndrome pseudogripal durante la pauta de tratamiento intermitente. Tpicamente causa una coloracin anaranjada de los fluidos corporales (esputo, orina, lgrimas, etc.) que se debe advertir al paciente.

Pirazinamida
La pirazinamida es un frmaco de primera lnea para todas las formas de tuberculosis. Acta principalmente sobre los microorganismos de divisin lenta y en medio cido y por tanto sobre los bacilos residentes en los macrfagos. El mecanismo de accin no es del todo conocido, aunque podra consistir en la inhibicin de la sntesis del cido miclico. Presenta una rpida absorcin oral y amplia distribucin por los rganos y tejidos as como por el lquido cefalorraqudeo, donde alcanza concentraciones parecidas a las plasmticas. El metabolismo es heptico, mediante los procesos de hidrlisis (produciendo un metabolito activo) e hidroxilacin. El tiempo de semivida es de 9 a 10 h, pudiendo ser superior en pacientes con insuficiencia renal. En las primeras 24 h el 70% del producto se elimina por la orina, en forma de metabolitos o como principio activo inalterado. El principal efecto adverso de la pirazinamida es la hepatotoxicidad, que se relaciona con la dosis. Con el uso de dosis habituales (25 mg/kg) la frecuencia de hepatotoxicidad es inferior al 1%. Es tambin causa frecuente de poliartralgias e hiperuricemia asintomtica aunque en raras ocasiones requiere el ajuste de dosis o la suspensin del tratamiento. Otros efectos adversos son las nuseas, anorexia o rash cutneo.

Etambutol
El etambutol se considera un frmaco de primera lnea para todas las formas de tuberculosis y es incluido en las fases iniciales de muchas pautas dado que suprime la proliferacin de los bacilos resistentes a isoniacida. Las resistencias al etambutol se desarrollan con mucha lentitud. Su mecanismo de accin radica en la alteracin de la biosntesis de la pared celular de los bacilos. El etambutol presenta una rpida absorcin por va oral, presentando concentraciones teraputicas en las primeras 2 a 4 h de su administracin. Un 75% del producto se elimina de forma inalterada por la orina en las primeras 24 h. El tiempo de semivida es de unas 2 a 4 h. El principal efecto adverso del etambutol es la neuritis ptica con una disminucin de la agudeza visual o una reducida discriminacin de los colores que puede afectar a uno o los dos ojos. Se trata de un efecto relacionado con dosis diarias superiores a 15 mg/kg. Una pauta intermitente podra reducir la probabilidad de presentar este efecto. Los pacientes que inician una pauta con etambutol deben realizar un test de agudeza visual y de discriminacin

de colores que se debe monitorizar mensualmente si el tratamiento presenta una duracin superior a dos meses, a altas dosis o en pacientes con cierto grado de insuficiencia renal. Raramente el etambutol puede producir reacciones cutneas. En los nios, durante los dos primeros meses se pueden administrar dosis de etambutol de 15 a 25 mg/kg al presentar niveles plasmticos inferiores del frmaco115. En nios pequeos que no colaboran en la exploracin se pueden realizar potenciales visuales evocados116.

Estreptomicina
Fue el primer frmaco activo que se emple para el tratamiento de la tuberculosis. La aparicin de otros frmacos eficaces por va oral y el tratamiento combinado permitieron reducir su utilizacin.

Otros agentes antituberculosos


Existen otros agentes con actividad frente a M.tuberculosis, cuyo uso se limita en combinacin con otros agentes de primera lnea y en sustitucin de aquellos que no se han demostrado eficaces. Tienen una mayor toxicidad y su coste es muy superior al de los frmacos anteriormente descritos, y con excepcin de las fluoroquinolonas, su actividad frente a M.tuberculosis es muy inferior a la de los frmacos de primera lnea. Con el uso de estos frmacos pueden aparecer resistencias con facilidad y por tanto requieren un mayor control por parte de un especialista.

Otras rifamicinas
Son un grupo de antimicrobianos especialmente efectivos en el tratamiento de infecciones causadas por micobacterias y en todas ellas el principal mecanismo de accin es la inhibicin de la sntesis de RNA en organismos procariotas. Habitualmente se consideran agentes antituberculosos en ciertas situaciones, especialmente por intolerancia a la rifampicina o en pacientes en tratamiento con antirretrovirales por su menor capacidad de presentar interacciones farmacolgicas. La rifabutina presenta tambin una rpida absorcin oral y se localiza preferentemente en rganos y tejidos debido a su elevada lipofilia. Su metabolismo es principalmente heptico y la eliminacin tanto renal como por la bilis. El tiempo de semivida promedio es elevado, de 45 h. La capacidad de induccin de enzimas hepticas es muy inferior a la de rifampicina. La rifabutina puede ser causa de neutropenia severa (hasta 2%) sobre todo en dosis elevadas, con la pauta diaria y en pacientes infectados por el VIH. En combinacin con antimicrobianos macrlidos u otros frmacos con capacidad para reducir la eliminacin de rifabutina, sta puede ser causa de uvetis. Al igual que con la rifampicina, la rifabutina se asocia a incrementos asintomticos de las enzimas hepticas y en menos de un 1%, con hepatits clnica. Puede ser causa tambin de efectos gastrointestinales, reacciones cutneas, poliartralgias, pseudoictericia y sndrome pseudogripal. Causa tambin una coloracin anaranjada de los fluidos corporales. Las quinolonas, sobre todo la moxifloxacina y la levofloxacina tienen actividad bactericida contra el M. tuberculosis. Las resistencias que aparecen a las quinolonas son de tipo cruzado

y abarca toda la clase de estos antimicrobianos. Por ello se han utilizado slo en combinacin con otros agentes y en los esquemas teraputicos en que no se pueda utilizar la pauta inicial estndar. La protionamida, similar a la etionamida, es un frmaco bacteriosttico que se ha usado principalmente en los casos en que otros frmacos han sido ineficaces o estn contraindicados. Puede presentar resistencia cruzada con la isoniacida. La cicloserina es otro frmaco con actividad contra el M. tuberculosis, sobre todo en medio alcalino. No presenta resistencias cruzadas con los dems agentes antituberculosos y su uso se limita al tratamiento en combinacin cuando los compuestos considerados de primera lnea son ineficaces. El cido paraaminosaliclico (PAS) tiene una accin bacteriosttica especfica sobre el M. tuberculosis. La aparicin de cepas muy resistentes a este frmaco y la incorporacin de nuevos agentes eficaces en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar han reducido prcticamente su uso. La experiencia clnica con el linezolid es muy limitada pero presenta una elevada actividad in vitro contra diversas micobacterias. En la tabla 4 se presenta la clasificacin de los frmacos antituberculosos adoptada de la OMS107. Tabla 4. Clasificacin de los frmacos antituberculosos

Grupo

Frmaco (abreviatura)

Grupo 1. Antituberculosos ORALES de primera lnea

Isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E)

Grupo 2. Antituberculosos INYECTABLES

Estreptomicina (S), kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm)

Grupo 3. Fluoroquinolonas

Moxifloxacino (Mfx), gatifloxacino (Gfx), levofloxacino (Lfx)

Grupo 4. Antituberculosos orales

Protionamida (Pto), etionamida (Eto),

bacteriostticos de segunda lnea

cicloserina (Cs), cido p-aminosaliclico (PAS)

Grupo 5. Otros frmacos (potencialmente tiles de eficacia no demostrada)

Clofamicina (Cfz), linezolid (Lzd), claritromicina (Clr), tiazetazona (Th), amoxicilina-clavulnico (Amx/Clv)

Tratamiento con frmacos antituberculosos de primera lnea


Todo facultativo que atienda a una persona con tuberculosis debera ser capaz de prescribir un rgimen de tratamiento estandarizado apropiado, conseguir un correcto cumplimiento y realizar el apropiado seguimiento48. En pases de baja endemia como el nuestro es cada vez ms frecuente que el mdico carezca de la experiencia suficiente para realizar un correcto tratamiento y seguimiento. En estos casos es preferible que el manejo del paciente se lleve a cabo en unidades de atencin especializada. Los principios bsicos del tratamiento de una persona con tuberculosis, o en la que se sospecha tuberculosis, son los mismos en todos los pases. En primer lugar, el diagnstico se debe establecer rpidamente y con exactitud, en segundo lugar se deben utilizar aquellas pautas estandarizadas que han mostrado ser eficaces y finalmente la respuesta al tratamiento debe monitorizarse. El diagnstico preciso y el tratamiento son elementos clave de las estrategias de salud pblica para el control de la tuberculosis48. El objetivo principal de todo tratamiento antituberculoso es eliminar el bacilo rpidamente y evitar la aparicin de resistencias117. Las primeras pautas que fueron eficaces en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar se establecieron a principios de la dcada de 1950 con la combinacin de isoniacida, estreptomicina y cido paraaminosaliclico (PAS) 118. Posteriormente el etambutol sustituy al PAS119. Los ensayos posteriores tuvieron el objetivo de reducir la duracin de las pautas combinadas iniciales que tenan una duracin de 18 a 24 meses. El primer gran ECA multicntrico realizado en la dcada de los aos 70 mostr que la combinacin de rifampicina o pirazinamida con un tratamiento de estreptomicina e isoniacida aumentaba la proporcin de pacientes con esputo negativo a los dos primeros meses de tratamiento y reduca significativamente las recidivas120. Posteriormente se estableci que una pauta de nueve meses con isoniacida y rifampicina suplementada durante los dos primeros meses con etambutol o estreptomicina consegua unas recidivas del 1% a los tres aos. El ECA mostr buenos resultados con suplementacin durante slo dos meses121. Un ECA posterior mostr que el etambutol era tan eficaz como la estreptomicina122. Finalmente un ECA mostr que aadir pirazinamida (con etambutol o estreptomicina) durante los dos primeros meses a una pauta de isoniacida y rifampicina

consegua reducir la duracin del tratamiento a seis meses, con resultados similares a una pauta de nueve meses123.

REACCIONES ADVERSAS DE LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS DE PRIMERA LNEA


Los frmacos antituberculosos de primera lnea, a pesar de ser, generalmente bien tolerados, pueden presentar efectos secundarios o reacciones adversas (como se describirn a continuacin). La mayora de los pacientes completan su tratamiento, sin presentar ningn efecto significativo a los medicamentos. Sin embargo, algunos pacientes, experimentan efectos adversos. Por lo tanto es importante que sean controlados clnicamente durante el tratamiento, de esta manera se pueden detectar precozmente y manejar adecuadamente los efectos adversos. No es necesario realizar pruebas de laboratorio de rutina a todos los pacientes que reciben tratamiento antituberculoso. Existen grupos de riesgo para las reacciones adversas a los medicamentos antituberculosos como ser: desnutridos, ancianos, gestantes, purperas, alcohlicos, personas con VIH / SIDA, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, diabetes, atopa, tuberculosis diseminada y avanzada, antecedentes de reacciones adversas a los medicamentos antituberculosos en familiares, enfermos que adems del tratamiento antituberculoso reciben otros medicamentos. En todos estos grupos es necesario un seguimiento cercano, realizando control clnico peridico y con diferentes pruebas de laboratorio

El personal de salud debe monitorear los efectos adversos a las drogas: Enseando a los pacientes los sntomas de los efectos adversos ms comunes, para que los conozcan y lo reporten si presentan alguno de ellos. Preguntando acerca de los sntomas cuando asisten a tomar la medicacin al servicio de salud.

En este contexto, la aplicacin de un tratamiento estrictamente supervisado permite tambin un control clnico ms cercano y facilita la deteccin precoz de las reacciones adversas, lo cual influye claramente en la morbimortalidad del cuadro.

Principales reacciones adversas de frmacos antituberculoso

ISONIACIDA Elevacin asintomtica de las aminotransferasas: la elevacin de las aminotransferasas hasta cinco veces por encima del lmite considerado normal ocurre en el 10-20% de las personas que reciben isoniacida (H) sola, como quimioprofilaxis (3). Los niveles de las enzimas usualmente retornan a los valores normales aunque se continu con la administracin de la droga.

Hepatitis clnica: el riesgo de hepatotoxicidad a la isoniacida se incrementa con la

edad; esto no es comn en personas menores de 20 aos, pero el riesgo es cercano al 2% en personas de 50-64 aos (4). El riesgo tambin puede incrementarse en

personas con enfermedad heptica previa, con antecedentes de consumo de alcohol (etilista de jerarqua) y en mujeres en el perodo de posparto (5). Un metanlisis de seis estudios estimaron que el riesgo de hepatitis clnica en pacientes que reciben isonaciada sola es de 0.6% (4,6). En otro metnalisis cuando la isoniacida fue dada con otros frmacos que no incluan la rifampicina (R) el riesgo de hepatitis fue de 1.6%; cuando la droga fue combinada con rifampiciana (R) el riesgo aument a 2.7% (6). Hepatitis Fatal: el riesgo de hepatitis fatal segn varios estudios es de 0.023% (7,8). Otros autores sugieren que el riesgo es sustancialmente menor, que podra estar incrementado en las mujeres y que la muerte se asocia con la continuidad de la administracin de la isoniacida (H) una vez comenzado los sntomas de la hepatitis (9). Neurotoxicidad perifrica: este efecto adverso es dosis dependiente (10,11). No es frecuente (menor del 0.2 %) con las dosis convencionales (12,13). El riesgo se incrementa en personas con otras condiciones que pueden asociarse con neuropata como: deficiencia nutricional, diabetes, insuficiencia renal, VIH/Sida, alcoholismo, embarazo y posparto en las mujeres; Para prevenir la aparicin de neuropata es recomendada la suplementacin con piridoxina (25 mg/da) en pacientes con estas condiciones (14). Si los pacientes susceptibles reciben diariamente la dosis de piridoxina el riesgo de neuropata perifrica est prcticamente excluido. Efectos en el sistema nervioso central: han sido reportados disartria, irritabilidad, diplopa, disminucin de la capacidad para concentrarse, pero no han sido cuantificados. Sindrome Lupus Like: aproximadamente un 20% de los pacientes que reciben isoniacida desarrollan anticuerpos antinuclear. Menos del 1% presentan clnica de Lupus Eritematoso, necesitando discontinuar con la medicacin (15). Reacciones de hipersensibilidad: fiebre, rash, sindrome de Stevens- Johnson, anemia hemoltica, vasculitis y neutropenia son raros. Cuando ocurren aparecen durante el primer mes de tratamiento. Rash por monoaminas (histamina/tiramina): Es poco frecuente, ocurre despus de la ingestin de comidas y bebidas con alto contenido de amonoaminas (16,17). Si el rash ocurre, el paciente debera ser instruido para evitar comidas y bebidas, tales como queso, vinos que tienen alta concentracin de monoaminas.

RIFAMPICINA Hiperbilirrubinemia transitoria asintomtica: puede ocurrir en el 0.6% de los pacientes que reciben la droga (6,18) Hepatitis clnica ms severa: tpicamente adopta un patrn colestsico (6,18). La hepatitis es ms comn(2.7%), cuando la rifampicina (R) se administra junto con la isoniacida (H), que cuando se utiliza sola (cerca de 0%) o en combinacin con otras drogas distintas de isoniacida (H) (1.1%) (6).

Reacciones gastointestinales: nauseas, anorexia, dolor abdominal la incidencia es variable, pero los sntomas raramente son lo suficientemente severos para discontinuar la medicacin (19,20) Reacciones cutneas: prurito, con o sin rash puede ocurrir en el 6% de los pacientes pero generalmente es autolimitado (20,21). Esta reaccin podra no representar una verdadera hipersensibilidad, por lo tanto el tratamiento puede continuarse con la misma droga. Reacciones de hipersensibilidad ms severas ocurren raramente en el 0.07%-0.3% de los pacientes (13,22,23). La dermatitis exofoliativa es ms frecuente en pacientes VIH positivos. Sndrome "Flulike": puede ocurrir en el 0.4 - 0.7% de los pacientes que reciben 600mg dos veces por semana, pero no con la administracin diaria de la misma dosis (22-24). Los sntomas se presentan con mayor frecuencia con la administracin intermitente de altas dosis (21,25). Severas reacciones inmunolgicas: adems de las reacciones cutneas y el sndrome"Flulike", aunque son raras pueden aparecer otras reacciones mediadas por el sistema inmune como trombocitopenia, anemia hemoltica, insuficiencia renal aguda y prpura trombocitopnica trombtica. Ocurren en menos del 0.1% de los pacientes (22,23,26). Coloracin naranja de los fluidos del organismo: es un efecto universal de la droga. Los pacientes deben ser advertidos al comienzo del tratamiento que las lentes de contacto y ropa pueden teirse permanentemente.

PIRAZINAMIDA Hepatotoxicidad: varios estudios han reportado un alto riesgo de hepatoxicidad usando una dosis de 40-70 mg/kg da (27,28). Se ha evidenciado que el riesgo de toxicidad heptica es bajo cuando la dosis de pirazinamida (Z) administrada es de 25/mg/kg da, incluso en combinacin con otras drogas antituberculosas potencialmente hepatotxicas (12,24,29). La hepatotoxicidad atribuida a la pirazinamida, usando dosis estndar, ha sido cerca del 1% (30). Aunque la frecuencia de hepatotoxicidad es significativamente menor que la desencadenada por isoniacida (H ) y rifampicina (R) (2.7%), la droga puede causar un dao heptico que podra ser severo y prolongado. Sntomas gastrointestinales: anorexia, nausea leve son comunes con las dosis habituales. Vmitos y nauseas severas son raros, excepto con la administracin de altas dosis (31).

Poliartralgias: pueden ocurrir en ms de un 40% de los pacientes que reciben dosis

diaria de pirazinamida Esto excepcionalmente requiere ajustar la dosis o discontinuar la medicacin (32). El dolor usualmente responde a la aspirina u a otros antiinflamatorios no esteroideo (AINE). En un estudio clnico de pirazinamida en la fase inicial intensiva de tratamiento, las artaralgias no fueron notificadas como un problema significante (12, 33). Hiperuricemia asintomtica: este es un efecto esperado de la droga y es generalmente sin consecuencias adversas. No requiere suspender la droga (12,34).

Artritis gotosa: la gota aguda es rara,excepto en pacientes con antecedentes previos de gota (35), siendo una contraindicacin el uso de esta droga. Rash morfiliforme transitorio: esto es usualmente autolimitado y no constituye una indicacin para discontinuar con la medicacin. Dermatitis: la pirazinamida puede causar dermatitis fotosensible (31). ETAMBUTOL Neuritis retrobulbar: se manifiesta con disminucin de la agudeza visual y/o daltonismo (dificultades para discriminar los colores rojo - verde) en uno o en ambos ojos. Este efecto depende de la dosis, si la dosis diaria es de 15 mg/kg los riesgos son mnimos (36). No se encontr diferencias en la prevalencia de la disminucin de la agudeza visual entre los regmenes con etambutol a 15 mg/kg y aquellos que no contenan la droga (37). El riesgo de toxicidad ptica es alto (18%) cuando se suministra diariamente altas dosis, ms de 30 mg/kg por da y en pacientes con insuficiencia renal. Cuando el clearence es menor a 70mi/m puede suministrarse en forma segura tres veces por semana a una dosis de 15-20 mg/da. La administracin de la droga debe realizarse despus de la dilisis en los pacientes con estadios avanzados de insuficiencia renal (38). Neuritis perifrica: las parestesias de los dedos por neuritis perifrica son infrecuentes (39, 40). Erupcin cutnea: que requiere discontinuacin de la medicacin ocurre en el 0.2 a 0.7 % de los pacientes (37). ESTREPTOMICINA Ototoxicidad: es la ms importante reaccin adversa causada por estreptomicina, incluye disturbios vestibulares y acsticos. El riesgo se incrementa con la edad, con el uso concomitante de diurticos, (fursemida, cido etacrnico), la prescripcin de dosis elevadas y las dosis acumulativas (o sea la exposicin sostenida del frmaco). Tambin es ms probable que la cofosis de desarrolle en los pacientes con deterioro previo auditivo (39,41).

Neurotoxicidad: la estreptomicina causa parestesia peribucal inmediatamente

despus de la inyeccin. Raramente, esta puede interactuar con relajantes musculares, para causar una debilidad, depresin de los msculos respiratorios en el posoperatorio. Nefrotoxicidad: ocurre con menor frecuencia con estreptomicina, que con amikacina, kanamicina y/o capreomicina (42). La insuficiencia renal que requiere la discontinuacin de la medicacin ocurre en el 2% de los pacientes (43). La alteracin de la funcin renal casi siempre es reversible (una vez suspendida la droga), ya que las clulas tubulares renales tienen capacidad regenerativa (39). Reacciones de hipersensibilidad: en general los aminoglucsidos tienen poco potencial alergnico; la anafilaxia y las erupciones cutneas son manifestaciones inusuales (39)

3. Manejo de los efectos adversos ms comunes.


Lo primero que hay que realizar ante la presencia de una reaccin adversa es: Evaluar la severidad de la misma. Establecer si es dependiente de la dosificacin, hecho muy frecuente, para hacer los ajustes necesarios. Valorar la suspensin de todos los medicamentos, o slo del sospechoso de la reaccin (una vez descartado o corregido el aspecto relacionado a la dosis) Definir si la suspensin del o de los frmacos es temporaria o definitiva. Una reaccin leve o moderada puede ser generalmente manejada con tratamiento sintomtico, cambiando el horario de administracin de los frmacos o ajustando la dosis. Mientras que ante la presencia de una reaccin adversa severa o grave, es necesario la hospitalizacin urgente y la suspensin de todo el tratamiento hasta conseguir la mejora clnica y las pruebas de laboratorio. Posteriormente, se debe intentar la posible reinstauracin del tratamiento a excepcin de las reacciones adversas severas como prpura, shock anafilctico, insuficiencia renal aguda, hepatitis severa, hemolisis, neuritis ptica retrobulbar, dermatitis exofoliativa, agranulocitosis o pacientes con VIH/Sida.