Salud Colectiva e Individual ANM-Venezuela

Academia Nacional de Medicina. 2008-2010 Clemente Heimerdinger A, Briceo-Iragorry L, editores. Coleccin Razetti. Volumen IX.
Caracas: Editorial Ateproca; 2010.p.1-132.
Salud Colectiva e Individual. Recomendaciones
Captulo 1
Salud Colectiva e Individual Recomendaciones Academia Nacional de Medicina 2008-2010

Dr. Antonio Clemente Heimerdinger, Dr. Jos Antonio Ravelo Celis, Dr. Leopoldo Briceo-Iragorry, Dr. Claudio Aoun Soulie, Dr. Guillermo Colmenares Arreaza
ndice .......................................................................................................................... Resumen .................................................................................................................... Summary .................................................................................................................... 1. Introduccin ......................................................................................................... 1.1 Causa de las enfermedades ....................................................................... 1.2 Factores determinantes ............................................................................ 1.2.1 Factores biolgicos .................................................................................. 1.2.2 Factores individuales ............................................................................... 1.2.3 Influencia de la comunidad . ...................................................................... 1.2.4 Acceso a la atencin mdica .................................................................... 1.2.5 Vivienda y trabajo ..................................................................................... 1.2.6 Condiciones generales .............................................................................. 1.2.7 Referencias ............................................................................................... 2. Plan de trabajo ...................................................................................................... 2.1. Enfermedades ........................................................................................... 2.2 Acciones de salud .................................................................................... 3. Enfermedades ............................................................................................ 3.1 Grupos de enfermedades ......................................................................... 1 9 9 10 11 15 15 16 16 16 16 17 17 18 18 19 20 20
Clemente Heimerdinger A, et al
Coleccin Razetti. Volumen IX.
3.2 Enfermedades y acciones de salud ......................................................... 21 4. Distribucin y mtodo de trabajo ....................................................................... 22 4.1 Antonio Clemente Heimerdinger ............................................................ 23 4.2 Jos Antonio Ravelo Celis ...................................................................... 24 4.3 Leopoldo Briceo-Iragorry ...................................................................... 25 4.4 Claudio Aoun Soulie ................................................................................ 25 4.5 Guillermo Colmenares Arreaza .............................................................. 22 5. Grupo 1 Enfermedades infecciosas. 5.1 Enfermedades infecciosas intestinales ..................................................... 27 5.1.1 Historia ................................................................................................... 27 5.1.2 Morbimortalidad ..................................................................................... 28 5.1.3 Factores que condicionan la incidencia .................................................. 29 5.1.4 Recomendaciones .................................................................................... 29 5.1.5 Referencias .............................................................................................. 30 5. Grupo 1 Enfermedades infecciosas. 5.2 Sida ........................................................................................................ 30 5.2.1 Vas de trasmisin ................................................................................... 30 5.2.3 Recomendaciones .................................................................................... 31 5. Grupo 1. Enfermedades infecciosas. 5.3 Influenza ................................................................................................ 32 5.3.1 Trasmisin ............................................................................................... 32 5.3.2 Influenza estacional ................................................................................. 33 5.3.3 Influencia pandmica ............................................................................... 33 5.3.4 Influenza aviar ......................................................................................... 33 5.3.5 Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatra .................................. 33 5.3.6 Metas ...................................................................................................... 34 5.3.7 Recomendaciones . ................................................................................... 34 5.3.8 Profilaxia estacional ................................................................................ 34 5.3.9 Profilaxis antiviral ................................................................................... 34 5.3.10 Profilaxia pandmica ............................................................................... 35 5.3.11 Profilaxia aviar ........................................................................................ 35 5.3.12 Referencias ............................................................................................. 35 6. Grupo 5. Enfermedades mentales. 6.1 Sustancias psicoactivas ........................................................................... 36 6.1.1 Factores de riesgo ................................................................................... 37 6.1.2 Elementos protectores ............................................................................ 37 6.1.3 Prevencin en los nios ........................................................................... 38 6.1.4 Biologa ................................................................................................... 38 6.1.5 Ambiente ................................................................................................. 38 6.1.6 Desarrollo ............................................................................................... 38 6.1.7 Recomendaciones .................................................................................. 39 6.1.8 Referencias ............................................................................................. 39 6. Grupo 5. Enfermedades mentales. 6.2 Agresividad ............................................................................................ 39
Clemente Heimerdinger A, Briceo-Iragorry L.
Salud Colectiva e Individual. Recomendaciones Academia Nacional de Medicina. 2008-2010

39 40 40 41 41 41 43 43 43 43 44 44 45 46 46 47 47 48 49 49 50 51 51 52 52 53 53 53 54 54 56 57 57 57 57 58 59 60 60
6.2.1 La agresin en los seres humanos ........................................................... 6.2.2 Conclusiones ........................................................................................... 6.2.3 Recomendaciones ................................................................................... 6.2.4 Referencias ............................................................................................. 7. Grupo 10. Acciones de Salud. 7.1 Cuido del ambiente ................................................................................. 7.1.1 Reciclaje ................................................................................................. 7.1.2 Redistribucin de poblacin ................................................................... 7.1.3 Recursos hdricos ................................................................................... 7.1.4 Recomendaciones .................................................................................... 7.1.5 Referencias ............................................................................................... 7. Grupo 10. Acciones de Salud. 7.2 Atencin Primaria de Salud .................................................................... 7.2.1 Estrategias de accin ............................................................................... 7.2.2 Recomendaciones .................................................................................. 7. Grupo 10. Acciones de Salud. 7.3 Medicamentos ......................................................................................... 7.3.1 Documentos de apoyo ............................................................................. 7.3.2 Calidad y regulacin .............................................................................. 7.3.3 Autoridad reguladora de medicamentos ................................................. 7.3.4 Recomendaciones ................................................................................... 7. Grupo 10. Acciones de Salud. 7.4 Educacin sanitaria ................................................................................. 7.4.1 Historia .................................................................................................... 7.4.2 Educacin ............................................................................................... 7.4.3 Higiene pblica ....................................................................................... 7.4.4 Recomendaciones ................................................................................... 7.4.5 Referencias .............................................................................................. 7. Grupo 10. Acciones de Salud. 7.5 Control del adulto sano ............................................................................ 7.5.1 Recomendaciones ................................................................................... 8. Grupo 2. Tumores .............................................................................................. 8.1 Cncer del pulmn .................................................................................. 8.1.1 Morbilidad ............................................................................................... 8.1.2 Mtodos de diagnstico precoz ............................................................... 8.1.3 Recomendaciones ................................................................................... 8.1.4 Referencias .............................................................................................. 8.2 Cncer de la prstata ............................................................................... 8.2.1 Introduccin ............................................................................................ 8.2.2 Epidemiologa .......................................................................................... 8.2.3 Factores de riesgo .................................................................................... 8.2.4 Recomendaciones ................................................................................... 8.3. Cncer de cuello uterino ......................................................................... 8.3.1 Conclusiones ...........................................................................................
8.3.2 Recomendaciones ................................................................................... 62 8.4 Cncer de mama ...................................................................................... 64 8.4.1 Prevencin primaria ................................................................................ 64 8.4.1.1 Edad ......................................................................................................... 65 8.4.1.2 Gentica .................................................................................................. 66 8.4.1.3 Factores hormonales y reproductivos ..................................................... 66 8.4.1.4 Menarqua ............................................................................................... 66 8.4.1.5 Lactancia ................................................................................................. 67 8.4.2 Enfermedad fibroqustica y cncer de mama .......................................... 67 8.4.3 Quimio prevencin .................................................................................. 67 8.4.4 Prevencin secundaria ............................................................................. 68 8.4.4.1 Mamografa de pesquiza ......................................................................... 68 8.4.5 Prevencin terciaria ................................................................................. 69 8.4.5.1 Reconstruccin mamaria ......................................................................... 69 8.4.6 Recomendaciones . .................................................................................... 69 8.4.6.1 Primaria ................................................................................................... 69 8.4.6.2 Secundaria ............................................................................................... 69 8.4.6.3 Terciaria . .................................................................................................. 69 8.4.6.4 Referencias ............................................................................................. 70 9. Grupo 7 Embarazo .............................................................................................. 71 9.1 Causas de la mortalidad materna ............................................................ 71 9.1.1 Trastornos hipertensivos del embarazo ................................................... 71 9.1.2 Sepsis ...................................................................................................... 71 9.1.3 Patologas asociadas a hemorragias ........................................................ 71 9.1.4 Recomendaciones .................................................................................... 72 9.2 Seguridad durante el embarazo . ............................................................... 72 9.2.1 Maternidad segura ................................................................................... 72 9.2.1.2 Planificacin familiar .............................................................................. 72 9.2.1.3 Beneficios de la planificacin familiar .................................................... 73 9.2.2 Atencin segura del parto . ...................................................................... 73 9.2.2.1 Cuidados obsttricos esenciales .............................................................. 73 9.2.3.2 Recomendaciones ................................................................................... 74 9.3 Embarazo. Hipertensin y embarazo ...................................................... 74 9.3.1 Recomendaciones ................................................................................... 75 9.3.2 Referencias .............................................................................................. 75 9.4 Complicaciones del trabajo del parto ..................................................... 76 9.4.1 Parto pretrmino ...................................................................................... 76 9.4.1.1 Tratamiento .............................................................................................. 77 9.4.1.2 Recomendaciones . ................................................................................... 77 9.4.1.3 Referencias .............................................................................................. 77 9.4.1.2.1 Perinatologa . ........................................................................................... 78 9.4.1.2.2 Prevencin del parto pretrmino ............................................................ 78 9.5 Sufrimiento fetal agudo ............................................................................. 78 9.5.1 Control de la frecuencia cardaca ............................................................ 79
9.5.2 Otros procedimientos para evaluacin .................................................... 80 9.5.3 Recomendaciones .................................................................................... 81 9.6 Embarazo terminado en aborto ................................................................ 81 9.6.1.1 Incidencia ................................................................................................. 81 9.6.1.2 Clasificacin ............................................................................................ 81 9.6.1.3 Aborto inducido ....................................................................................... 81 9.6.1.4 Complicaciones ..................................................................................... 82 9.6.1.5 Recomendaciones . ................................................................................... 82 9.6.2 Placenta previa ........................................................................................ 83 9.6.2.1 Definicin ............................................................................................... 83 9.6.2.2 Frecuencia ............................................................................................... 83 9.6.2.3 Tipos ........................................................................................................ 83 9.6.2.4 Factores de riesgo ................................................................................... 83 9.6.2.5 Tratamiento .............................................................................................. 83 9.6.2.6 Complicaciones ....................................................................................... 84 9.6.2.7 Recomendaciones .................................................................................... 84 9.6.3 Referencias ............................................................................................. 84 9.7 Desprendimiento prematuro de la placenta ............................................ 85 9.7.1 Definicin ................................................................................................ 85 9.7.2 Incidencia ................................................................................................ 85 9.7.3 Factores de riesgo .................................................................................... 85 9.7.4 Clasificacin ............................................... ........................................... 86 9.7.5 Tratamiento ............................................................................................ 86 9.7.6 Recomendaciones ................................................................................... 86 9.7.7 Referencias .......................................................................................... 86 10. Grupo 8 Mortalidad perinatal ........................................................................... 87 10.1 Causas de mortalidad ........................................................................... 88 10.1.1 Complicaciones placentarias y funiculares ............................................. 88 10.1.2 Anomalas congnitas ............................................................................ 88 10.1.3 Complicaciones mdicas ....................................................................... 88 10.1.4 Enfermedad hipertensiva del embarazo . .................................................... 88 10.1.5 Infeccin intrauterina ............................................................................ 88 10.1.6 Eritroblastosis fetal .................................................................................. 88 10.1.7 Desconocida .......................................................................................... 88 10.2 Factores que influyen .............................................................................. 88 10.2.1.1 Nivel socioeconmico ........................................................................... 88 10.2.1.2 Estado civil .......................................................................................... 88 10.2.1.3 Intervalo entre embarazos ........................................................................ 88 10.2.1.4 Trabajo materno ...................................................................................... 88 10.2.1.5 Alcoholismo o drogas ........................................................................... 89 10.2.1.6 Nutricin materna ..................................................................................... 89 10.2.1.7 Asistencia mdica prenatal . ...................................................................... 89 10.3 Factores biolgicos ................................................................................ 89 10.4 Edad materna .......................................................................................... 89

10.5 Recomendaciones .................................................................................... 89 10.6 Referencias .............................................................................................. 90 11. Grupo 10 Acciones de Salud. 11.1 Control prenatal ....................................................................................... 90 11.2 Recomendaciones ................................................................................... 91 11.3 Referencias .............................................................................................. 92 11. Grupo 10 Acciones de Salud. 11.2 Embarazo de adolescentes . ...................................................................... 92 11.2.1 Frecuencia ............................................................................................. 92 11.2.2 Factores predisponentes ........................................................................... 92 11.2.3 Factores determinantes ........................................................................... 93 11.2.4 Repercusiones del embarazo en la adolescente ...................................... 93 11.2.5 Prevencin ............................................................................................... 93 11.2.6 Planificacin familiar . .............................................................................. 94 11.2.7 Recomendaciones .................................................................................... 94 11.3 Referencias ............................................................................................. 95 11. Grupo 10 Acciones de Salud. 11.3 Lactancia materna ................................................................................... 96 11.3.1 Situacin de la lactancia materna ............................................................ 97 11.3.2 Definiciones de los distintos tipos de alimentacin ................................ 98 11.3.2.1 Lactancia materna exclusiva ................................................................... 98 11.3.2.2 Lactancia materna predominante ............................................................ 98 11.3.2.3 Lactancia materna completa ................................................................... 99 11.3.2.4 Alimentacin complementaria ................................................................ 99 11.3.2.5 Lactancia materna .................................................................................. 99 11.3.2.6 Lactancia de bibern ........................................................................... 99 11.3.2.7 Lactancias mltiples . ............................................................................... 99 11.3.2.8 Lactancia diferida .................................................................................. 99 11.3.2.9 Lactancia directa ..................................................................................... 99 11.3.2.10 Lactancia en tandem ........................................................................... 99 11.3.2.11 Lactancia indefinida ........................................................................... 99 11.3.2.12 Lactancia mercenaria ........................................................................... 99 11.3.2 13 Lactancia mixta ...................................................................................... 99 11.3.2.14 Lactancia solidaria .................................................................................. 99 11.3.1.15 Relactancia ............................................................................................. 99 11.4 Recomendaciones .................................................................................... 100 11.5 Referencias .............................................................................................. 100 12. Grupo 6. Sistema circulatorio ............................................................................ 101 12.1. Situacin actual ....................................................................................... 101 12.1.1 Infecto contagiosas . ................................................................................. 101 12.1.2 Crnico-degenerativas ............................................................................ 101 12.1.3 Cardiopatas congnitas . .......................................................................... 101 12.1.4 Traumticas ............................................................................................. 101 12.2 Causas .................................................................................................... 101
12.2.1 Deterioro del programa del MS . .............................................................. 101 12.2.2 Modelo de atencin deficiente ................................................................ 102 12.2.3 Falta de vigilancia epidemiolgica . ......................................................... 102 12.2.4 Informacin estadstica insuficiente ........................................................ 102 12.2.4 Recomendaciones .................................................................................... 102 12.3 Cambios de estilos de vida ...................................................................... 104 12.3.1 Principales factores de riesgo . ................................................................. 104 12.3.2 Eliminar el consumo de tabaco . ............................................................... 105 12.3.3 Dieta saludable ........................................................................................ 105 12.3.4 Programa de ejercicios fsicos ................................................................. 105 12.4 Obesidad y enfermedades cardiovasculares . ........................................... 106 12.4.1 Medidas ................................................................................................... 106 12.4.1.1 IMC .......................................................................................................... 106 12.4.1.2 Permetro abdominal ............................................................................... 106 12.4.1.3. Factores de riesgo ................................................................................... 106 12.4.1.4 Otros factores de riesgo ......................................................................... 106 12.5 Consejos para adelgazar ......................................................................... 107 12.5.1 Objetivos saludables ................................................................................ 107 12.5.2 Colesterol y obesidad ............................................................................... 108 12.6 Recomendaciones, especiales .................................................................. 109 12.6.1 Hipertensin arterial ................................................................................. 109 12.6.2 Enfermedad coronaria .............................................................................. 109 12.6.3 Insuficiencia cardaca .............................................................................. 110 12.6.4 Fiebre reumtica y cardiopata reumtica ................................................. 111 12.6.5 Enfermedad de Chagas ............................................................................ 111 13. Grupo 7. Sistema respiratorio. 13.1 Asma J45 ................................................................................................. 111 13.1.1 Frecuencia . ............................................................................................... 111 13.1.2 Factores ................................................................................................... 112 13.1.3 Diagnstico .............................................................................................. 112 13.1.4 Clasificacin ............................................................................................ 112 13.1.5 Tratamiento . ............................................................................................. 112 13.1.6 Farmacolgico ........................................................................................ 113 13.1.7 Recomendaciones ................................................................................... 113 13. Grupo 7. Sistema respiratorio 13.2 Enfermedad pulmonar obstructiva .......................................................... 114 13.2.1 Recomendaciones .................................................................................... 114 13.2.2 Referencias .............................................................................................. 115 14. Grupo 3. Enfermedades de la sangre. Anemia ferropnica ................ 115 14.1 Recomendaciones .......................................................... 116 15. Grupo 4. Nutricin y metabolismo ....................................................... 117 15.1.1 Obesidad ................................................................................................ 117 15.1 Recomendaciones ................................................................................... 118 15.2 Sndrome metablico . ............................................................................. 118

15.2.1 Recomendaciones ................................................................................... 119 15.3 Diabetes mellitus ..................................................................................... 119 15.3.1. Recomendaciones ................................................................................... 119 15.4 Dislipidemias ........................................................................................... 120 15.4.1 Recomendaciones ..................................................................................... 120 15.5 Endocrinopatas femeninas ...................................................................... 120 15.5.1 Recomendaciones . ................................................................................... 120 15.6 Distiroidismos ........................................................................................ 120 15.7 Enfermedades por deficiencia de yodo ..................................................... 121 15.7.1 Recomendaciones . ................................................................................... 121 15.8 Osteoporosis ............................................................................................ 122 15.8.1 Recomendaciones ................................................................................... 122 15.9 Trastornos del crecimiento ...................................................................... 122 15.9.1 Recomendaciones . ................................................................................... 122 15.10 Hiperparatiroidismo ................................................................................. 123 15.10.1 Recomendaciones ................................................................................... 123 16. Grupo 9 Causas externas 16.1 Accidentes de transporte ......................................................................... 124 16.1.1 Conclusiones ........................................................................................... 124 16.1.2 Recomendaciones .................................................................................... 126 16. Grupo 9 Causas externas 16.2 Accidentes de nios y ndolescentes ....................................................... 127 16.2.1 Indicadores de gravedad ......................................................................... 127 16.2.2 Costo de muertes no intencionales .......................................................... 127 16.2.3 Costo de recursos .................................................................................... 128 16.2.4 Morbimortalidad .................................................................................... 128 16.2.5 Causas de sufrimiento en la vctima ........................................................ 128 16.2.6 Recomendaciones .................................................................................... 128 16. Grupo 9 Causas externas 16.3 Accidentes de trabajo .............................................................................. 129 16.3.1 Procedimiento legal en casos de accidentes de trabajo .......................... 129 16.3.2 Causas ...................................................................................................... 130 16.3.2.1 Causas humanas directas ........................................................................ 130 16.3.2.2 Causas humanas indirectas . ..................................................................... 130 16.3.2.3 Causas directas del medio ambiente ....................................................... 130 16.3.2.4 Causas indirectas del medio ambiente ..................................................... 130 16.3.2.5 Relacin de accidentes ............................................................................ 131 16.3.3 Recomendaciones .................................................................................... 131 16.4 Referencias .............................................................................................. 131 17. Comentarios finales ................................................................................. 132 18. Agradecimientos ...................................................................................... 132
Resumen
Comenzamos explicando el porqu escogimos como tema: Mantener al hombre sano y los factores que influyen en ello. Usamos como elemento ordenador la X Clasificacin Internacional de Enfermedades. En trminos generales el Plan tiene dos vertientes: Enfermedades y Acciones de Salud, para un total de 32. Dividimos el total en diez grupos y designamos como coordinadores a cada uno de los Miembros de la Junta Directiva, fueron sugeridos colaboradores de los mdicos ms expertos en cada rea, que constituyeron las Comisiones de Trabajo. Hicimos una breve descripcin de cada asunto estudiado y se hacen las recomendaciones. El Plan de Trabajo de la Academia Nacional de Medicina, aprobado a finales de 2008 lo ejecutamos durante todo el 2009. Lo presentamos a los principales componentes de la Medicina Organizada, pidiendo sugerencias o crticas. Comenzamos por el Consejo de la Facultad de Medicina de la UCV, y seguimos con los Consejos de las distintas Escuelas: Razetti, Vargas, Salud Pblica, Nutricin, Enfermera, Bioanlisis. A todas fuimos en compaa de otro Acadmico. Tambin visitamos la Red de Sociedades Cientficas, la Federacin Mdica Venezolana, lo llevamos a los distintos Institutos de la UCV: Medicina Experimental, Instituto Anatmico, Instituto de Anatoma Patolgica, Instituto de Ciruga Experimental, Instituto de Inmunologa e Instituto de Higiene. Tambin lo llevamos a los Ministerios de Salud y Educacin y al Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. Palabras clave: Plan, Recomendaciones. Medicina Organizada y X CIE.
Summary
We started explaining why we chose as the theme: "Keep the man healthy" and the factors influencing this. Use as orderly element the X International Classification of Diseases. In general terms the plan has two aspects: diseases and health actions, for a total of 29. We divide
it into ten groups and designated as coordinators each Member of the Board, were suggested the most experts in each area, doctors formed the working committees collaborators. We did a brief description of each studied subject and make recommendations. The work plan of the National Academy of Medicine was adopted at the end of the 2008, so we ran it during the 2009. We ask the main components of Organized Medicine, for suggestions or criticisms. Starting the visits by the Council of the Faculty of Medicine of the UCV and continue with the Councils of different schools: Razetti, Vargas, Public Health, Nutrition, Nursing, Bio-analysis. All of the visits we did it in company of another scholar from de Academy. Also went to the network of Scientific Societies, the Venezuelan Medical Federation, to the various Institutes of the UCV: Experimental Medicine, Anatomy, and Institute of Experimental Surgery, Institute of Pathology, Institute of Immunology and Hygiene Institute. What we also the Secretaries of Health and Education and the Venezuelan Institute of Social Security. Key words: Plan, Recommendations. Organized Medicine and X ICD Academia Nacional de Medicina es una institucin oficial, cientfica y de consulta de Venezuela que representa a la ciencia mdica nacional. Fue creada en Caracas como el Colegio de Mdicos de Venezuela el 10 de mayo de 1902. El 8 de abril de 1904 el Presidente Cipriano Castro derog la ley creadora del Colegio y lo transform en la Academia Nacional de Medicina. Despus de deliberaciones para seleccionar a los miembros, la Academia se instal por primera vez el 11 de julio de 1904. La Academia mantiene sesiones semanales ordinarias y extraordinarias, en las que se presentan trabajos de sus miembros y otros que cumplan con los reglamentos vigentes(1). El fundamento de la ciencia, al observar la realidad y la organizacin racional de ella es: descubrir, explicar, predecir, intervenir, controlar para modificarla en funcin su mejoramiento. La generacin de conocimientos es influenciada por las concepciones dominantes de cada
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1. Introduccin
tiempo y lugar, se los ha llamado paradigmas (esquema o marco mental que se toma como referencia para desarrollar un proceso intelectual). En filosofa de la ciencia es el principio bsico que sustenta una teora general y cuyo cambio puede modificar toda la teora. Los paradigmas con sus elementos subjetivos y objetivos postulan modelos y valores que forman un marco terico y proveen una estructura coherente para entender la realidad. En Epidemiologa ha habido siempre una concepcin sobre la causalidad de las enfermedades y la salud de la poblacin. Hace aos se atribuy a los miasmas la causa de las enfermedades, luego entramos en la era microbiana con los postulados de Koch, y ahora estamos en las enfermedades crnicas y los factores de riesgo quienes en forma multifactorial las condicionan. Ellos deben ser controlados con cambios hacia los estilos de vida saludables. La prctica racional de la Salud Pblica es fijada por los paradigmas epidemiolgicos dominantes al redefinir el concepto de salud prevalente en un lugar y tiempo determinado fijando las premisas y normas para lograr los objetivos como consecuencia del anlisis de las condiciones de salud y de la gestin sanitaria. Hoy hablamos de Epidemiologa Gentica y Molecular, ambas siguiendo tcnicas nuevas por la determinacin o de macro molculas o de genes como causantes o coadyuvantes de la causalidad de una enfermedad (2). La salud es una parte importante del desarrollo y la Academia Nacional de Medicina tiende a lograr un consenso entre las diferentes componentes del sector. 1.1 Causas de las enfermedades Platn dijo que el hombre estaba inmerso en el mundo de las ideas, y la relacionada con la causalidad de las enfermedades que tiene para nosotros una gran importancia. Por insistencia del Dr. Berardo Lpez, y leyendo el documento que nos diera sobre la Promocin de la Salud del Dr. Milton Terris, y las consultas que hicimos, nos obligan a escribir algo que antecede al Informe Lalonde (1974 canadiense).
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En general se acepta que hay causas especficas y generales, el componente de ellas en un determinado ejemplo cambia, se ha insistido mucho a travs de la historia la importancia de la pobreza como factor (W. Allison 1820 ingls), el factor social y econmico, que comprende muchas variables, fue citado (R. Virchoff 1847, alemn). La contribucin de Henry E. Sigerist, gran historiador mdico (1945 suizo) describi cuatro grandes tareas: 1. Promocin de la salud, 2. Prevencin de la enfermedad, 3. Restablecimiento de los enfermos y 4. Rehabilitacin. Y deca La salud se promueve cuando se facilita un nivel de vida decente, buenas condiciones de trabajo, educacin, cultura fsica y medios de descanso y recreacin. La Conferencia de Alma Ata (1978) aclara la Atencin Primaria de Salud como eje fundamental de la Atencin Mdica. La Carta de Ottawa (1986) producto de la conferencia convocada por la Organizacin Mundial de la Salud y la Asociacin Canadiense de Salud Pblica sobre la Promocin de la Salud es una sntesis de la ideas precedentes y dice: La poltica de la promocin de la salud combina diversos enfoques pero complementarios entre s, los cuales incluyen: legislacin, medidas fiscales, impuestos y cambios de organizacin . En otras palabras una cobertura universal de la poblacin de un pas en Seguridad Social y Salud (3). El origen de la idea, que motiva el plan de la Academia Nacional de Medicina es llevar a la prctica el propsito de la OMS de mantener al hombre sano; en el desarrollo de este concepto nos sirvi de ayuda el Informe de Marc Lalonde. Ministro de Salud de Canad en 1974. En 1972 en el Ministerio de Salud del Canad, uno de los consultantes en Poltica de Planificacin Jo Heuser, seal el trabajo de Thomas McKeown quien demostr que en Inglaterra la disminucin de la mortalidad en los ltimos cien aos fue debida a los cambios en el estndar de vida y no a los avances de la medicina (4), o sean los hbitos de vida como lo expres despus Laframboise (5). En abril de 1973 dos autores produjeron un grafico sobre la mortalidad en Canad y demostraron que el doble de hombres que las mujeres moran por accidentes y suicidios entre 15 y 35 aos Fueron denominados factores
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personales y azares auto impuestos (5). Esto reforz la idea de que el estado de la salud era dependiente de los hbitos de vida y del medio ambiente. El estilo de vida significa un comportamiento auto impuesto que puede ser cambiado y se afianza el concepto de que las tcnicas de persuasin pueden modificar las conductas hacia hbitos saludables de vida. Esto era dependiente de la Oficina de Planificacin de la poltica de salud a largo plazo, del Ministerio de Salud cuyo Director era Laframboise. l seala, entre otros, la televisin como un medio til para la modificacin de las conductas. Se contemplaron aspectos, como: obesidad, consumo de tabaco, alcohol, accidentes viales y dietas bajas en colesterol. Medidas legales para imponer el uso de cinturones de seguridad en los autos y la prohibicin en el uso de estupefacientes. Se insisti en caminos especiales para las bicicletas, y la construccin y mantenimiento de campos deportivos. En 1990 se esboza el concepto de campo de salud (Health Field Concept) para reducir el gasto en medicina curativa por persona ao (4,6). Las enfermedades del corazn, accidentes cerebro-vasculares, diabetes 2 y un 30 % de las neoplasias, son prevenibles eliminando los riesgos asociados: tabaco, dieta no saludable, inactividad fsica, y el abuso de alcohol. Hoy tenemos una visin clara y el conocimiento para manejar estos problemas y los programas son costo-efectivos, pero el deseo y la voluntad de hacerlo no son lo suficientemente fuertes. Los recursos asignados son mnimos. (WHO-NCD (non. communicable deseases) (6). Profundizando estas observaciones dos investigadores Jean-Marie Romeder y Gerry Hill del Departamento de Estadsticas desarrollaron un nuevo indicador "Aos de vida perdidos". Ello permite medir la influencia de los hbitos de vida en las personas, lo cual fue publicado (6,7). Aun haciendo importantes inversiones la salud global no haba mejorado, por lo tanto era necesario crear un nuevo modelo en el cual se identificaran las causas ocultas de las enfermedades en el campo de la salud (9). En el concepto de campo de salud se establecieron cuatro reas:
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1. Estilo de vida 3. Asistencia Mdica
2. Ambiente 4. Tecnologa / Investigacin
Los instrumentos de poltica para progresar en cada rea son: 1. Persuasin 3. Reorganizacin Endgena/Biologa Humana 2. Legislacin 4. Mtodo cientfico Organizacin
Identificaron siete reas que deban ser evaluadas: 1. Nmero de camas por poblacin, 2. Reducir el personal de alta remuneracin en relacin al volumen de los servicios mdicos. 3. Establecer autoridades colectivas distritales y clnicas comunitarias. 4. Alternativas al pago por servicio en las consultas. 5. Establecer metas claras por cada servicio 6. Redistribucin de los mdicos. 7. Educacin para el auto cuidado de la salud (8) Las muertes debidas a enfermedades no contagiosas (NCD Non Comunicable Diseases) representan ms del 60 % del total de las muertes y en los pases de ingreso medio y bajo llegan al 80 %. Se piensa que la mortalidad puede ascender 17 % (6). La mayora de las causas de muerte no son debidas a la falta de acceso a los servicios de salud sino por motivo de riesgos personales. As en las causas dominantes de mortalidad la intervencin mdica puede hacer muy poco por ellas como por ejemplo: la isquemia del miocardio, los accidentes de trnsito o el suicidio (7). Basado en la idea de azares auto-impuestos, estilos de vida, surge el concepto de ligar la salud personal con los hbitos para lograr un
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buen estado de salud (5). Esto ha conducido a una conciencia colectiva en la cual el cuido de los hbitos es fundamental para la preservacin de la salud. Jo Hauser observ en Suecia la idea de relacionar salud corporal con la prctica de los deportes en los jvenes. Se afianza el concepto de legislar sobre el uso de cinturn de seguridad en los vehculos, prohibir la propaganda del cigarrillo, castigar el uso de estupefacientes, etc. (10). Fue un nutrido grupo de investigadores canadienses quienes trabajaron en este proyecto y estn muy bien citados en el Informe Lalonde (9,10,11). Lalonde bas su definicin de campo de salud (Health field) en cuatro aspectos: 1. Biologa humana, 2. Ambiente, 3. Estilos de vida, y 4. Organizacin de los sistemas de salud. Los denomin factores condicionantes de la salud. Cualquier problema de salud puede ser debido a una de estas causas o a la combinacin de ellas. 1.2 Factores determinantes En el documento citado la OPS seala en detalle lo que describimos. Determinar segn el diccionario es: resolver lo que se ha de hacer en alguna cosa y determinante es lo que determina, en otras palabras ellos son los que cambian el curso natural de la salud individual o colectiva, e influencian sobre la salud de las personas, actuando o interactuando en los diferentes niveles de la organizacin. El riesgo de padecer una enfermedad est determinado individualmente desde el punto de vista histrico y social, los diversos modelos coinciden en la necesidad de adoptar un enfoque ecolgico e integral de la salud, considerndola como un componente fundamental del desarrollo. Los factores determinantes inicialmente se los ha dividido en proximales o micro determinantes a nivel individual y en distales o macro determinantes asociados a las variaciones de grupo o en la sociedad (13-15). En los primeros observamos los resultados de la investigacin de las causas de las enfermedades en el genoma y a nivel molecular y en
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los distales los impactos de la inseguridad socioeconmica, de gnero, etnia, religin, etc. Enumeraremos los principales: 1.2.1 Factores biolgicos y caudal gentico Es necesario intervenir positivamente usando los conocimientos actuales y los que la investigacin determine en la PROMOCIN Y RECUPERACIN de la salud actuando por medio de la EDUCACIN, en: la dieta y nutricin, cultura fsica, que atenen los efectos sobre las enfermedades infecciosas, cardiovasculares, metablicas, neoplsicas, mentales del sistema inmunitario, cognoscitivo y cultural. 1.2.2 Factores individuales Son las preferencias o conductas que influyen en los estilos de vida que son determinadas por la jerarqua de los valores, las creencias, la historia, la capacidad de comunicacin, etc. Son los contextos sociales quienes influyen ms, el acceso a los servicios bsicos (educacin, salud, empleo, vivienda, seguridad social, etc.). 1.2.3 Influencia de la comunidad Debemos actuar promoviendo la participacin en las actividades sociales, grupos de recreacin o de trabajo, la integracin de la familia dentro de s misma, los grupos para hacer deportes, danza, taich. etc. 1.2.4 Acceso a la atencin mdica El desarrollo del primer nivel de atencin por mdicos generales o de familia con preparacin especial para ello, en ambulatorios pequeos, cerca de los hogares a atender, sobre la base de que un mdico puede cuidar bien a 500 familias o 2 500 personas, que les permita el acceso sin el uso de vehculos de transporte. A nivel parroquial o municipal. Los niveles dos y tres son de la competencia de los estados. 1.2.5 Vivienda y trabajo Debe ser una actividad permanente en parroquias y municipios, a base de un censo de viviendas, evaluando la calidad de las mismas,
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y estudiando las formas de lograr su mejoramiento progresivo y la vigilancia sobre el suministro de agua potable, disposicin y tratamiento de aguas servidas y el reciclaje de residuos slidos (vidrio, metales, plstico). En la misma forma la comunidad organizada debe vigilar la tenencia o no de trabajo de sus componentes, ideando los modos de ascenso en la calidad del oficio desempeado y el equilibrio entre la remuneracin y el costo de vida. 1.2.6 Condiciones generales En ellas consideraremos las: socioeconmicas, culturales y ambientales, la salud es un componente principal del desarrollo. 1.2.7 Referencias
1. Clemente Heimerdinger, A. Academias Nacionales de Venezuela. Presentado en la Academia Nacional de Medicina el 26.05.09. 2. Clemente Heimerdinger, A. Epopeya Sanitaria Venezolana. Futuro. Presentado en la Sociedad de Historia de la Medicina el 28.10.08. 3. Terris, Milton. Conceptos sobre Promocin de la salud. Implementacin de la estrategia de la Promocin de la Salud en la Organizacin Panamericana de la Salud. Washington D.C. Junio 17, 1992. 4. McKeown T, Record RG. Reasons for the decline in mortality in England and Wales during the nineteenth century. Popul Stud. 1962: 16:94 122. 5. Laframboise Hubert, Non-Participative Policy Development: The Genesis of "A New Perspective on the Health of Canadians, Journal of Public Health Policy. Autumn 1990, p. 317. 6. Department of National Health and Welfare, Annual Report. Canada Long Range Health Planning Branch . 1973-1974. p. 2 7. OMS. Action Plan 2008-2013 for Global Strategy for the Prevention and Control of non communicable diseases. WHO. Press. 20 Avenue Appia 1211 Geneve 27. Switzerland 8. Hacia un programa de trabajo contra el hambre. 2003. En apoyo a
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la Comisin Permanente de la Asamblea Nacional. Familia, Mujer y Juventud. 9. Lalonde, Marc. A New Perspective on the Health of Canadians: A Working Document Department of Health and Welfare, 1974. 10. McKay, Lindsey Making the Lalond Report.Towards a New Perspective on Health Project, Health Network, CPRN. Background paper, october 2000. 11. Clemente Heimerdinger, A. El mdico venezolano en el desarrollo de la poltica de salud. Academia Nacional de Medicina. Coleccin Razetti 2007. Edit. Ateproca. Vol. IV. 287-311. 12. Clemente Heimerdinger, A. Desarrollo de la Salud en Venezuela (19502050) Academia Nacional de Medicina. Coleccin Razetti. Volumen V 2008:423 -478 13. Camel V. Fayad. Planificacin de Salud 1978. Editora Venegrfica. C.A. Caracas. Venezuela. 14. Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud. Mdulos de principios de Epidemiologa para el control de las enfermedades, siete unidades. ISBN: 92 75 32407 7, 2002. 15. Pan American Health Organization. World Health Organization. Regional consultation of the Americas on Health Systems Performance Assessment. 8-10 May 2001. Washington, D.C.
El ndice tiene dieciocho captulos y el estudio tiene dos componentes fundamentales: 2.1 Enfermedades La enumeracin y una breve descripcin de las mismas, ellas fueron seleccionadas por su morbilidad y mortalidad tanto en consulta externa como de los diagnsticos de egreso de los hospitales. Usamos como ordenamiento la X Clasificacin Internacional de Enfermedades y estudiamos 31 enfermedades
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2. Plan de trabajo
2.2. Acciones de Salud As las denominamos pues son conductas indispensables para su preservacin, tales como la consulta prenatal o la previsin de accidentes. En estas seguimos una metodologa diferente, fueron escogidas en el universo es base a nuestro conocimiento de su importancia. La tabla a continuacin presentada es para las enfermedades, en ella incluimos todos los factores que pueden contribuir a generarlas. Seleccionamos diez, pero hay muchas otras, en un trabajo previo identificamos 81 (9). El esquema que a continuacin sigue sirve de gua para que los miembros comisiones lo empleen a su mejor juicio.
ENFERMEDAD ____________________________________________ Factores determinantes 1. Factores biolgicos y caudal gentico Gnero ________________________________________________ Nutricin y dieta_________________________________________ Maduracin _____________________________________________ Envejecimiento __________________________________________ 2. Factores individuales stilo de vida ____________________________________________ E Actitud ante el riesgo ______________________________________ Capacidad de comunicacin ________________________________ Manejo del estrs ________________________________________ 3. Influencia de la comunidad Participacin en actividades sociales _________________________ Participacin en recreacin _________________________________ Integracin de la familia ___________________________________ Grupos para hacer deporte __________________________________
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4. Acceso atencin mdica Inmunizaciones ____________________________________________ Medicina familiar ___________________________________________ 5. Vivienda y trabajo Agua potable _____________________________________________ Cloacas __________________________________________________ Ausencia laboral ___________________________________________ Salario y costo de vida ______________________________________ 6. Condiciones generales Empleo ____________________________
Hemos dividido el estudio en once grupos, y en el ndice aparecen 18 captulos, incluyendo: resumen, referencias y agradecimientos
3 Enfermedades
3.1. Grupos de enfermedades X CIE - Cdigo I. A00 - A09 II. C00 - D48 III. D50 - D89 IV. E00 - E90 V. F00 - F99 VI. G00 - G99 VII. H00 H59
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Enfermedades infecciosas y parasitarias Tumores (neoplasias) Enfermedades de la sangre y rganos hematopoyticos y ciertos trastornos que afectan la inmunidad Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas Trastornos mentales y del comportamiento Enfermedades del Sistema Nervioso Enfermedades de los ojos y sus anexos
VIII. H60 - H95 IX. I00 - J99 X. J00 - J99 XI. K00 - K93 XII. L00 - L99 XIII. M00 - M99 XIV. N00 N99 XV. O00 O99 XVI. P00 - P96 XVII. Q00 Q99 XVIII. R00 R99 XIX. S00 T98 XX. Y01 Y98 XXI. Z00 Z99
Enfermedades del odo y de la apfisis mastoides Enfermedades del Sistema Circulatorio Enfermedades del Sistema Respiratorio Enfermedades del Sistema Digestivo Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Enfermedades del Sistema Osteomuscular y T Conectivo Enfermedades del Sistema Genitourinario Embarazo, parto y puerperio Ciertas afecciones originadas en el perodo perinatal Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Sntomas, signos y hallazgos anormales clnico y de laboratorio, no clasificados en otra parte Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas Causas externas de morbilidad y mortalidad Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud
La lista de enfermedades y otros aspectos en el cuido de la salud propuestos, las enumeramos a continuacin: 3.2 Enfermedades y acciones de salud Grupos de enfermedades Enfermedades 1. E. Infecciosas 1. Infecciones intestinales 2. Sida 3. Influenza 2. Tumores 4. Cncer del pulmn 5. Cncer de prstata En la mujer 6. Cncer de cuello uterino 7. Cncer de mama 3. E. de sangre 8. Anemia ferropnica
X CIE A00-A09 B-22 J10 J11 C 34 C 50 C 53 C 61 D 50.9

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4. Nutricin met. 5. T. Mentales 6. S. Circulatorio 7. Embarazo 8. Perinatal 9. Causas externas. 10. Acciones salud
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.
Diabetes Obesidad Sindrome metablico Sustancias psicoactivas Agresividad Hipertensin arterial E. isqumicas corazn E. cerebrovascular Trast. conduccin Insuf. cardaca Hipertensin embarazo Complicaciones del parto Embarazo y aborto Mortalidad perinatal
E 10 E14 E 66 E 70 E 90 F10 F19 F 60.3 I 10 I 20 I 25 I 60 I69 I 45 R 09.2 O10 O16 O60 O75 O00 O08 P90 P96
Accidentes de transporte V01 V99 Accidentes nios y adolescentes Accidentes de trabajo Cuido del ambiente Atencin Primaria de Salud Control prenatal Medicamentos Cuido del hombre sano Educacin Sanitaria Embarazo en adolescentes Lactancia materna
Para hacer las recomendaciones sobre la prevencin de estas enfermedades y lograr las acciones de salud propuestas, los dividimos en cinco grupos coordinados por cada uno de los miembros de la Junta Directiva de la Academia Nacional de Medicina. En el cuadro siguiente debajo de cada coordinador estn los grupos de enfermedades cada uno con sus componentes y con el cdigo de la X CIE. Tambin citamos
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4. Distribucin y mtodo de trabajo
los Miembros de las distintas Comisiones de trabajo. 4.1 Antonio Clemente Heimerdinger. Presidente Grupo 1. Enfermedades infecciosas.Infecciones intestinales A00 -A09 Sida B 22 Influenza J 10 J11 Grupo 5. Trastornos mentales. Grupo 7. Sistema Respiratorio. Grupo 11. Acciones de salud. Comisin de trabajo. Sustancias psicoactivas F10 F19 Agresividad F 60.3 Asma. J 45 Cuido del ambiente Atencin Primaria de Salud (APS) Medicamentos Cuido del hombre sano Educacin sanitaria Flix Amarista Otto Aristiguieta Csar Aure Tulene Elsa Bez de Borges Ana Coromoto Carvajal Leopoldo Deibis Andrs Figueroa Cedeo Mara Eugenia Landaeta Berardo Lpez Trina Navas Jos Flix Oletta Sal Pea Doris Perdomo de Ponce Pal Romero Ada Vedilei
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4.2 Jos Antonio Ravelo Celis. Vicepresidente. Grupo 2. Tumores Cncer del pulmn C 34 Cncer de prstata C 50 Cncer de cuello uterino C 53 Cncer de mama C 61 Comisin de trabajo. Grupo 8. Embarazo Grupo 9. Perinatal Mara Correnti Hugo Dvila Alfredo Daz Bruzual Oscar Rodrguez Grimn Carmela C. Orange Felipe Martn Piate Trina Martn Ral Vera Gimn Mara del Pilar Rubio Carlos V. Sucre Brige Hipertensin y embarazo O10 O16 Complicaciones del parto O60 O75 Embarazo terminado en aborto O00 O08 Mortalidad perinatal P00 P96
Grupo 11. Acciones de salud Control prenatal, Embarazo de adolescentes Lactancia materna Comisin de trabajo Rogelio Prez DGregorio Jos Reinosa Alberto Revern Judith Toro Ofelia Uzctegui Itic Zighelboim
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4.3 Leopoldo Briceo-Iragorry. Secretario Grupo 6. Sistema Circulatorio. Hipertensin Arterial I 10 Enfermedad isqumica del corazn I20 I25 Enfermedad cerebro vascular I60 I69 Trastornos de conduccin I45 Insuficiencia cardaca R. 09.2 Comisin de trabajo. Harry Acquatella Julio Borges Iturriza Bartolom Finizola Francisco Fragachn Juan Jos Puigbo Vctor Ruesta Manuel Velasco
4.4 Claudio Aon Soulie. Tesorero Grupo 10. Causas Externas Accidentes de transporte V01 V99 Accidentes en nios y adolescentes Accidentes de trabajo. Comisin de trabajo. Antonio Clemente Heimerdinger Luis Ceballos Garca Rafael Ortega (FMV) Compaas de Seguros, IVSS
4.5 Guillermo Colmenares Arreaza. Bibliotecario Archivero. Grupo 3. Enfermedades de la Sangre. Anemia ferropnica D 50.9 Grupo 4. Nutricin y metabolismo Diabetes E 10 E14 Obesidad E66 Sndrome metablico E 70 E 90 Comisin de trabajo.
Jos Luis Cevallos Gonzlez

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Jos M. Guevara I. Peter Gunczler Francisco Herrera Italo Marsiglia
5. Grupo 1. Enfermedades infecciosas y parasitarias. A00 B99 Durante muchos aos fueron la primera causa de morbilidad y de mortalidad, su estudio formal comenz en 1851 con la Primera Conferencia Sanitaria Internacional reunida en Pars. Luego dentro del sistema de las Naciones Unidas en 1948 se cre la Organizacin Mundial de la Salud. El esfuerzo colectivo es esencial en la lucha contra las enfermedades emergentes y reemergentes, y especialmente para prevenir el futuro (1,2). Las enfermedades trasmisibles matan ms de 14 millones de personas por ao, una de las perores es el paludismo, sobre todo en los pases en desarrollo, en estos el 46 % de las defunciones son debidas a ellas (1,2). En Venezuela entre 1995-2006 ellas fueron la causa de casi una quinta parte de los pacientes vistos en consulta externa, las enfermedades respiratorias son el 17 % pero muchas de ellas son de origen infeccioso, como las del aparato urinario y otras. Seleccionamos para su prevencin la Influenza y el HIV Sida. Una proporcin importante se previene con las vacunaciones. En estos el programa ms importante es el Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI), la vigilancia de las enfermedades emergentes y reemergentes prevenibles por vacuna. El programa de inmunizaciones a travs de los aos ha tenido un impacto positivo a nivel mundial y tambin en nuestro pas, siendo la viruela una de las primeras enfermedades erradicadas, en 1956 a lo que sigui la ausencia de circulacin del virus salvaje de la poliomielitis en 1989. Todo nio menor de 1 ao debe recibir la vacuna BCG y anti hepatitis B al nacer, luego 3 dosis de vacuna anti polio oral (PO) y de la pentavalente (Difteria, Tos ferina, Ttanos, anti Haemophilus influenza
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tipo b y anti hepatitis B), 2 dosis de anti Rotavirus y al ao de edad la Trivalente Viral (Rubola, Sarampin, Parotiditis) y anti Amarlica; adems los refuerzos indicados. 5. Grupo 1. 5.1 Enfermedades Infecciosas intestinales A00 A09 Las enfermedades infecciosas intestinales se encuentran difundidas en los pases desarrollados y en aquellos en vas de desarrollo determinando elevadas tasas de morbilidad en la poblacin en general y mortalidad en los nios menores de cinco aos. Nuestro pas no escapa a esta situacin y si bien es cierto, que las tasas de mortalidad infantil por diarrea han disminuido en el curso de los ltimos aos, las cifras de morbilidad se mantienen sin muchas variaciones. Durante el perodo comprendido entre 1970 y 1981 las enteritis y otras enfermedades diarreicas representaron la primera causa de muerte en Venezuela entre los nios menores de un ao, los comprendidos entre uno y cuatro aos y la quinta causa de muerte entre las edades de cinco a catorce aos (1). 5.1.1 Historia La primera resea histrica de los protozoarios en Venezuela fue elaborada por el Dr. Arnoldo Gabaldn, 1930, con una lista de 97 especies de amibas, flagelados, coccidias y ciliados con sus hospedadores respectivos. La prxima lista presentada por el mismo Dr. Gabaldn con diecisis especies entre 1928-1930 y los co-autores: Juan Iturbe y Eudoro Gonzlez 1916-1921 con siete nuevas especies. Dr. Enrique Tejera en 1918-1924 present cuatro especies. Rafael Rangel, en 1905 fue el pionero al describir cuatro especies. Mas recientemente en 1983 se describen una serie de Protozoarios denominados Enteropatgenos Emergentes, hacen su aparicin como consecuencia de los casos mundiales de SIDA, siendo los responsables de los cuadros diarreicos crnicos de estos pacientes. En Venezuela describimos: Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Microspora, con nueve especies patgenas para el hombre, Isospora belli y Blastocistys hominis al aplicar nuevas tcnicas de coloracin.
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Mundialmente se ha logrado excelente aportes en el diagnstico y tratamiento de los cuadros diarreicos agudos especialmente en nios con altas cifras de morbi-mortalidad infantil ocupando el tercer lugar como causa de muerte en nios menores de cinco aos reportado por la Organizacin Mundial de la Salud, 2005. 5.1.2 Morbimortalidad Para 1978, entre las causas ms frecuentes de consultas en los Mdulos de Servicio del MSAS, las diarreas ocuparon el lugar nmero cuatro y las helmintiasis el nmero cinco (5,00% y 4,90% del total de las consultas respectivamente). Mientras que en las Medicaturas y Dispensarios del MSAS las helmintiasis fueron el segundo motivo de consulta ms frecuente y las diarreas ocuparon el sexto lugar (5,10% y 3,30%) respectivamente. Para el mismo perodo las diarreas por cualquier causa se ubicaron en el sptimo lugar, incluyendo las consultas en el IVSS. De acuerdo con las cifras de mortalidad aportadas por el MSDS, las enfermedades infecciosas intestinales en 1997 presentaron un porcentaje de 2,74 %; en 1998 de: 2,59 %; en 1999: 2,03 %, en 2003: 2,11 % y en 2006:1,20 %. Las enteritis y otras enfermedades diarreicas presentaron los siguientes valores 1997: 2,50 %; 1998: 2,42 %; 1999 1,87 %; 2003:1,92 % y en 2006: 1,10 %. En los pases tropicales, uno de los principales problemas de salud, es la diarrea; constituyendo la segunda causa mas frecuente de morbilidad tanto en los ambulatorios del MSDS como en los pacientes egresados del HUC, ocupando las helmintiasis el puesto nmero catorce. La tasa global (defunciones /100 000 hab.) fue de 2,0 para el ao 1978, de 1,80 para 1981, de 1,30 para el ao 1983 y de 1,00 para 1985. A pesar de notarse una progresiva disminucin de la tasa de mortalidad por estas enfermedades, la alta frecuencia con que afecta a la poblacin en general constituye un problema de morbilidad importante, que se traduce en diversas condiciones desfavorables para nuestra poblacin, relacionadas no solo con el deterioro de su estado de salud y de su calidad de vida, sino, con un alto nmero de las horas/trabajo perdidas,
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siendo esto un efecto negativo para la productividad del pas. 5.1.3 Factores que condicionan la incidencia Los episodios de diarrea en la poblacin dependen de una serie de factores: socio-econmicos, culturales, higinicos-sanitarios y nutricionales. Es bien conocida la estrecha relacin entre la ocurrencia de diarreas y los problemas de saneamiento ambiental; por otra parte, el nivel socio-econmico determina muchas veces la repeticin de este estado mrbido. La insuficiente disponibilidad de agua potable por acueductos (65,1 %, cobertura de agua potable de la poblacin 83 %) e inadecuada disposicin de excretas, cloacas 52,9 % junto con el hacinamiento y la presencia de vectores facilita la propagacin de la infeccin entrica (2-6). En la cocina se deben seguir prcticas higinicas para evitar contaminacin (7). En Venezuela se utilizan RRV, una dosis es eficaz en el 85,0% de las diarreas severas; RRV-TV se aplican tres dosis es 88,0% eficaz y la RIX4414 es eficaz en el 93,0%, aplicando dos dosis. 5.1.4 Recomendaciones 1. 2. 3. 4. 5. 6. Incrementar el suministro de agua potable a los hogares, Mantener una poltica de disposicin de aguas servidas. Vacuna con apoyo de OPS. Material Tcnico: Manuales y Gua de Apoyo. Activar la Comisin Tcnica Nacional de Vacunas. Lavado de las manos y las reas de preparacin de alimentos con jabn, 7. Cocinar alimentos con agua potable hirviendo. 8. Consumir agua filtrada y hervida. 9. No dejar que los alimentos cocinados a temperatura ambiente. 10. Los alimentos deben ser guardados en recipientes poco profundos y refrigerados.
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5.1.5 Referencias
1. Bez de Borges, E.M. Comunicacin personal 13.04.10 2. Indicadores bsicos de salud de la Repblica Bolivariana de Venezuela. 2001. Ministerio de Salud y Desarrollo Social, Organizacin Mundial de la Salud, Oficina Panamericana de la Salud. Caracas. Venezuela. 3. Boletn Epidemiolgico. Organizacin Panamericana de la Salud. 2002. Vol.23.N. 4 Diciembre. Washington. E.U.A. 4. Clemente Heimerdinger, A. Situacin de Salud de las Amricas. 2003. Presentado en la Academia Nacional de Medicina. Caracas. Venezuela. 5. Clemente Heimerdinger, A. Desarrollo de la Salud en Venezuela (1950 -2050) Academia Nacional de Medicina. Coleccin Razetti. Volumen V . Caracas: Editorial Ateproca; 2008.p.423-478. 6. Clemente Heimerdinger, A. Atencin Primaria de Salud. Medicina Familiar. Coleccin Razetti. Volumen IV.Caracas: Editorial Ateproca; 2007.p.313-372. 7. www.scientificpsychic.com/health/hygiene.html
5. Grupo 1 5.2 SIDA. B 20 B 24. El VIH/SIDA se conoci por primera vez en 1981 pero hubo casos aislados desde los setenta. Desde 1985 hay pruebas serolgicas para determinar anticuerpos contra el virus, ellos se producen entre uno y tres meses despus de ser infectados. Las pruebas de ELISA para el VIH de cuarta generacin, han permitido acortar el perodo de ventana a dos semanas. La epidemia sigue creciendo con 5 M. adultos y 2,5 M. nios por ao. 5.2.1 Vas de transmisin 1. Sexual sin proteccin (heterosexual, homosexual, bisexual), es la ms frecuente. 2. Por va sangunea: transfusin de sangre y derivados contaminados, uso de drogas ilcitas por va intravenosa.
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3. Exposicin ocupacional en los trabajadores de salud y afines, de tipo parenteral (pinchazos, laceraciones, heridas; contacto de mucosas y /o piel no intacta con fluidos corporales). Seroconversin al VIH despus de una exposicin percutnea es bajo: 0,5 %, con exposicin de mucosas: 0,06 %. 4. Exposicin no ocupacional (violencia sexual aguda, pinchazos fuera del ambiente laboral). 5. Transmisin vertical de madre a hijo: 15 % a 30 % si no recibe tratamiento. 6. Por trasplantes de rganos (rara, pero descrita). 5.2.2 Recomendaciones Es indispensable un compromiso poltico y comunitario, para reducir y modificar comportamientos de alto riesgo de exposicin. Las medidas recomendadas son: 1. Educacin para la salud. Ello debe extenderse a las escuelas y al pblico en general. Especialmente al inicio de la actividad sexual. 2. Conducta mongama o abstencin sexual, conducta sexual segura (uso de preservativos), disminucin del nmero de parejas sexuales. 3. Diagnstico y tratamiento de las infecciones de transmisin sexual. 4. Embarazadas: Acceso a los servicios de salud reproductivos (Acceso a control prenatal y a las pruebas de VIH. Asesoramiento y tratamiento de las infectadas). Interrelacin de los servicios de salud reproductiva con los Programas de atencin de VIH. 5. Prevencin primaria del VIH en la mujer: empoderamiento en temas de VIH, acceso al trabajo y a la educacin. Eliminacin de la violencia sexual en las nias, nios, adolescentes y las mujeres. 6. Despistaje de VIH en las unidades de sangre y derivados, as como en los donantes de semen y de rganos. 7. Implementacin de Programas de exposicin ocupacional
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(Trabajadores de la salud) y no ocupacional (abuso sexual) en las Instituciones sanitarias. 8. Despistaje de VIH en las personas expuestas y en las que lo deseen. Tratamiento de los infectados con el VIH. 9. Reduccin del dao en usuarios de drogas ilcitas por va intravenosa. 10. Prevencin de otras infecciones prevenibles por vacunas en los nios y adultos seropositivos, con las inmunizaciones recomendadas para este grupo de pacientes. 11. Promover conductas saludables en los adolescentes: evitar consumo de alcohol y uso de drogas ilcitas por va oral y/o intravenosa. 12. Despistaje de VIH en los pacientes con tuberculosis. La OMS tiene normas muy claras para el control de los pacientes, contactos y ambiente inmediato de quienes padecen la enfermedad, de acuerdo a las normas internacionales (2,8). 5. Grupo 1 5.3 Influenza. J 10 J 11 Es una enfermedad viral aguda del aparato respiratorio cuyos sntomas principales son fiebre, cefalea, mialgias, anergia, congestin nasal, dolor de garganta y tos, y es la primera causa de consulta externa y primera causa de ausencia laboral y escolar. Los virus ms frecuentes B y A (H1N1). Cuando los virus tienen nuevas protenas de superficie pueden causar pandemias. La de 1918 ocasion 40 M de muertes. Los ms afectados son los nios y las personas ancianas y debilitadas por diversas causas: renales, metablicas, cardacas, inmunodepresin, etc. Hay tres tipos de virus A, B y C. El tipo A tiene 15 subtipos solo los H1 y H3 han causado epidemias extensas (2-6). 5.3.1 Trasmisin
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5.3.2 Influenza estacional (H1 N1 y H3 N2) Especialmente en edades extremas de la vida y co-morbilidades. Respiratoria: contacto con las gotas de fluwer y/o aerosoles, a una distancia menor de 1,5 metros. Favorecida por hacinamiento y bajas temperaturas.
5.3.3 Influenza pandmica (H1 N1) 2009 Toda la poblacin es susceptible, pero afecta especialmente a nios menores de 5 aos, presencia de co-morbilidades, en embarazadas y dos semanas post parto, adultos jvenes, menos frecuente en mayores de 60 aos. Respiratoria: contacto con las gotitas de aerosol al estornudar y/o aerosoles a una distancia menor de 1,5 metros. Contacto con manos y superficies contaminadas. 5.3.4 Influenza Aviar (H5 N1) Nivel 3 por la OMS. No se ha demostrado transmisin de humano a humano; afecta cualquier edad. Transmisin especialmente en personas que tienen contacto estrecho con aves infectadas y sus productos. 5.3.5 Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatra
Inmunizaciones para Venezuela 2008* Vacunas RN 2 4 m 6 12 15 18 4 4-6 a 7-9 a 10-14 a 15-19a 1. Tuberculosis BCG BCG BCG 2. Poliomelitis OPV/IVP OPV/IVP OPV/IVP OPV/IVP OPV/IVP OP/IP 3. Difteria,tetanos y P DTP DTP a DTP a DTP a DTP a DTP a DTP a 4. Influenza b. Hib Hib Hib Hib Hib Hib 5. Hepatitis B VHB I VHB II VHB II VHB III VHB III 6. S. R. P. SRP-1 SRP-1 SRP-2 7. Varicela V - 2 V - 2 V - 2 8. Hepatitis A H A - 1 H A - 1 H A - 2 9. Strep. Pneum. VCN VCN VCN 10. Fiebre amarilla FA FA 11. Influenza Inf. Inf. 12. Rotavirus RV RV 13. Papiloma humano VPH VPH Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatra. Comisin de Vacunas (4) Clemente Heimerdinger A, et al
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5.3.6 Metas 1. Realizar vacunacin intensiva en los 339 municipios, y en las 1.123 parroquias. 2. Iniciar, seguir o completar el esquema de vacunacin en 481.490 nios y nias menores de un ao. 3. Iniciar, seguir o completar el esquema de vacunacin en 386.743 nios y nias de un ao. 4. Iniciar, seguir o completar el esquema de vacunacin en 960.618 nios y nias de 2 a 5 aos. 5. Aplicar dosis de trivalente viral a 2.777.209 nios de 6 a 10 aos de edad. 6. Cerrar brecha de doble viral en 2.174.475 personas de 11 a 18 aos. 7. Aplicar dosis de antineumocccica 23-valente y anti influenza a 1.513.401 personas mayores de 65 aos 5.3.7 Recomendaciones En los distintos pases hay epidemias cada ao, en los pases tropicales son ms frecuentes en la temporada de lluvias. El medio de prevencin ideal es la vacunacin anual antes de la poca de epidemia, como lo recomienda la OPS/OMS. 5.3.8 Profilaxis estacional Medidas de precaucin respiratoria (uso de tapabocas, lavado de manos, estornudo de etiqueta, uso de pauelos desechables). Inmunizacin anual con vacuna estacional en: edades extremas de la vida, personas con presencia de comorbilidades, trabajadores de salud, embarazadas. 5.3.9 Profilaxis antiviral Inhibidores de la protena M2 (Amantadina, Rimantadina). Inhibidores de la Neuroaminidasa: Oseltamivir, Zanamivir.
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5.3.10 Profilaxis pandmica (H1 N1) 2009 Medidas de precaucin respiratoria (uso de tapabocas, lavado de manos, estornudo de etiqueta, uso de pauelos desechables). Aislamiento en el hogar por 7 a 10 das de los pacientes sospechosos o confirmados de influenza pandmica, de manejo ambulatorio. Aislamiento de los hospitalizados y manejo con equipo de proteccin personal. Cierre de salones de clase o escuelas de acuerdo a la normativa de los pases. Medidas de mitigacin en la comunidad. Inmunizacin con cepa pandmica en: trabajadores de salud, nios menores de 5 aos, embarazadas y en postparto (primeras dos semanas), presencia de comorbilidades, adolescentes y adultos jvenes. Profilaxis antiviral: Inhibidores de la Neuroaminidasa: Oseltamivir o Zanamivir (brotes en poblaciones vulnerables incluyendo indgenas, brotes en escuelas, personas con presencia de comorbilidades, embarazadas, trabajadores de la salud). Educacin individual y en la comunidad. 5.3.11 Profilaxis aviar Aislamiento de los hospitalizados y manejo con equipo de proteccin personal. Evitar contacto con aves y con sus productos (en los sitios con casos sospechosos o confirmados). Sacrificio de las aves de corral infectadas. Vigilar mortandad en aves migratorias. Profilaxis antiviral: Inhibidores de la Neuroaminidasa (Oseltamivir), experiencia limitada (9). 5.3.12 Referencias
1. Savedoff WD, Smith Anne-M. Las prioridades de la salud. 2006. Banco Mundial 1818 H St. NW Washington D.C. 20433. ISBN-10-0-82136533-9. 2. Heymann DL. El control de las enfermedades trasmisibles. Publicacin cientfica y tcnica no. 613. Informe oficial de la Asociacin Estadounidense de Salud Pblica. Organizacin Panamericana de la Salud.2005. ISBN 92 75 316139. 3. Situacin de Morbilidad en Venezuela 1995. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Direccin General Sectorial de Epidemiologa.
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Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. 4. Situacin de Morbilidad en Venezuela 1996. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Direccin General Sectorial de Epidemiologa. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. 5. Inmunizaciones 1996. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Direccin General Sectorial de Epidemiologa. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. 6. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. Asistencia Social. 1997 - 1998. Ministerio de Sanidad y
7. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Office of Communications and Public Liason 6610 Rockledge Drive .MSC 6612. Bethesda, MD. 20892-6612. 301.496.5717 8. Castillo de Febres, O. Natera, I. Carrizo, J.T. Izaguirre, J. Lpez, M.G. Martn, A. Rosas M. A. Ghersy, M. T. Comisin de Vacunas de la Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatra, 2008 9. Carvajal, A. C. anacarvajal09@gmail.com
6. Grupo 5. Enfermedades mentales 6.1 Sustancias psicoactivas F10 F19 Las sustancias psicoactivas producen en quienes las usan distintos trastornos, cuya gravedad tiene diversos grados y formas clnicas. Los sealados en la X Clasificacin Internacional de Enfermedades son los siguientes: .0 Intoxicacin aguda, .1 Uso nocivo, .2 Sndrome de dependencia, .3 Estado de abstinencia, .4 Estado de abstinencia con delirio, .5 Trastorno psictico, .6 Sndrome amnsico, y .7 Trastorno psictico residual y de comienzo tardo (1,2). Las sustancias en uso han sido clasificadas en: 1. Alucingenos, 2. Cocana, 3. Drogas del club (LSD, xtasis, anfetaminas etc.). La Organizacin de Estados Americanos (OEA) tiene un organismo especializado el CICAD (Comisin Interamericana para el control del abuso de drogas) (3). La Estrategia Antidrogas en el Hemisferio vigente fue aprobada en 1996, y el Plan de Accin derivado de ella, fue firmado en 1998.
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En la juventud los ms frecuentes son: alcohol, marihuana y tabaco, su uso se inicia en la secundaria, en cada pas hay costumbres que lo condicionan, cada sustancia debe ser evaluada, y los pases deben formar parte los organismos nacionales y regionales (3). El uso de tabaco y alcohol son similares, Ecuador y Per 19 %, Bolivia 26 %, Argentina y Uruguay 34 % y Chile 44 %. El uso de drogas a nivel de esta muestra de pases latinoamericanos comparadas con el mundo son elevadas 4,8 % vs 3,8 %. La edad de inicio es 18 aos, los signos de dependencia van entre 20 % y 51 %, el consumo de cocana es de 1,4.% vs 0,3 % en el mundo. En los estudios regionales la droga ms usada es la marihuana 4,8 % siendo el promedio mundial 3,9 %, la segunda ms usada es la cocana 1,4 %, estos estudios fueron efectuados en poblaciones entre15 y 64 aos de edad (4,5). 6.1.1 Factores de riesgo Probablemente los ms importantes son en la niez, con la escolaridad, ambiente familiar y comunidad.
a. Problemas del hogar, cuando los padres usan sustancias o sufren de enfermedades mentales, b. Descuido en la vigilancia de los nios en el hogar, con falta de nexos entre padres e hijos, c. Falta de asistencia a la escuela y deficientes habilidades sociales.
6.1.2 Elementos protectores Los elementos ms importantes estn en los lazos familiares, la escuela y la comunidad. a. Vigilancia de los padres en el desarrollo de los hijos, b. Conductas claras de costumbres y vigilancia, c. Asistencia al colegio, u organizaciones religiosas. En general asistencia a los colegios y alimentacin en los mismos. El mejor consejo para no llegar a ser un adicto, es no probar. Cuando son medicaciones prescritas debe haber un gran cuidado.
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6.1.3 Prevencin en nios Hablarle a los nios sobre los riesgos, y poner atencin a lo que dicen. Los padres deben dar un buen ejemplo, no abusar del alcohol ni usar el tabaco. Mantener con los hijos una relacin permanente e ntima. A los adictos debemos recordarles que las recadas son frecuentes, no ir a los sitios ni estar con los amigos que la consumen, cuando se la prueba buscar ayuda inmediatamente y seguir las indicaciones del terapeuta. Para poder ayudar debemos tener claro: las condiciones socioeconmicas, el lenguaje y sobre todo la orientacin en los jvenes. Los programas de prevencin deben comenzar en las escuelas y los colegios, se debe hablar con los alumnos en un todo muy franco. Se deben consultar los programas de los narcticos annimos (5). Un solo factor no puede predecir que alguien vaya a ser un adicto. En ello contribuyen los factores biolgicos, sociales, la edad y el grado de desarrollo. La suma de los factores aumenta el riesgo. 6.1.4. Biologa. Los genes y las influencias ambientales condicionan la mitad de la vulnerabilidad, el gnero, los factores tnicos y la existencia de otros desrdenes mentales tambin lo influencian. 6.1.5 Ambiente. Esto incluye una multitud de factores: familiares, amigos, condicin socioeconmica, y la calidad de vida en general. El abuso fsico y sexual, el estrs y la influencia de los padres y familiares influyen mucho. 6.1.6 Desarrollo. Hay una gran interaccin entre los factores genticos y ambientales que pueden aumentar la vulnerabilidad de las personas especialmente en la adolescencia. Puede adquirirse una adiccin en cualquier edad pero es ms grave cuando se inicia en jvenes, pues con frecuencia evoluciona hacia estadios graves. La adolescencia es particularmente vulnerable pues es la poca de toma de decisiones fundamentales, del desarrollo del auto control, y la tendencia natural hacia las situaciones de riesgo (6,7).
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6.1.7 Recomendaciones Las estrategias preventivas han probado ser la respuesta, en esto deben estar incluidas las familias, escuelas y comunidades. Desde la infancia los nios deben tener actividades que les capte su atencin para que no se encaminen por sendas peligrosas. Se les debe advertir de los riesgos del uso de las drogas. 6.1.8 Referencias
1. Clasificacin Internacional de Enfermedades X. OMS. OPS. 525 Twentythird Street, N.W. Washington, D.C. 20037, EUA. 2. En wikipedia.org/wiki/Psychoactive_drug - 104k. 17.10.08 3. CARICOM/CICAD. St. George. Grenada. September 10-14, 2007 4. Mirella, Flavio. Macke, James. Oficina de las Naciones Unidas para las drogas y el delito. CICAD. Primer estudio comparativo. Poblacin de 15 a 64 aos. Abril 2008. 5. es.wikipedia.org/wiki/Frin 6. From Wikipedia, the free encyclopedia 7. Aristeguieta, Otto. Le enfermedad adictiva. Centro de estudios y Desarrollo del Hombre (CENEDHOM) 1992. Sistema Nacional de Bibliotecas Pblicas.
6. Grupo 5. Enfermedades mentales 6.2. Agresividad. F 60.3 6.2.1 La agresin en seres humanos Por cada muerte accidental hay por lo menos de cien a ciento cincuenta accidentes de importancia segn Hernn Mndez Castellano. En 1958 el SAS decidi registrar obligatoriamente las muertes accidentales en menores de catorce aos. La tasa por cien mil habitantes subi de 1950 al 2000 de 7,9 a 21,5, la de homicidios de 8,2 a 26,4 y la de suicidios de 3,8 a 5,2 (1). Entre 1994-96 hubo 22/20 muertes por cien mil habitantes por armas de fuego ascendi en el 2008 a 52. En Venezuela puede haber
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entre 9 a 15 millones de armas en la poblacin (2). El nmero de homicidios el 2009 fue de 19.400 El 19 de noviembre de 2009 se celebr en la Academia de Medicina un Foro sobre La Violencia en Venezuela, coordinado por el Dr. Flix Amarista. Hizo la introduccin el Dr. Antonio Clemente H. En l participaron el Dr. Jos M. Aviln Rovira quien habl de la mortalidad por violencia, el coordinador Dr. Flix Amarista con los aspectos psicolgicos de la violencia, quienes son los actores por la Dra. Olga Beatriz vila Fuenmayor, la prevencin de la violencia contra las mujeres por la Dra. Mercedes Muoz y la violencia sexual por el Dr. Celso Gonzlez. 6.2.2 Conclusiones 1. En la agresin y la violencia son de origen multifactorial. 2. Se deben estudiar tanto las vctimas como los victimarios. 3. La mayor mortalidad e incidencia es en sexo masculino entre 15 y 44 aos. 4. La causa ms importante es el dficit de socializacin humana. 5. La conducta agresiva siempre se ha relacionado con personalidades psicopticas. 6. Las causas de personalidad psicoptica entre otras son: el negativismo de la madre, la alta permisividad materna, los mtodos disciplinarios inadecuados, la falta de afecto maternal, y la indiferencia de los padres. 7. Los tres factores de la violencia son la vctima, el victimario y el Estado, garante de los Derechos Humanos de la poblacin. 8. Las cifras de homicidio fueron: 1998, 4550, 2008, 14.600 y 2009, 19.400. 9. El Estado debe establecer un mucho mayor cuidado de los ciudadanos. 10. El concepto de gnero es producto de la postura cultural, histrica y social asignada a cada sexo. 11. En la mayora de las culturas existe un concepto hegemnico de la masculinidad.
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12. Se acepta dos tipos de violencia: la subterrnea basada en las diferencias de las oportunidades en el reparto del poder entre ambos sexos en el rea laboral, profesional, educativa y formal. 13. La violencia explcita se manifiesta en actos como: la violacin, el acoso sexual en el trabajo, el maltrato domstico y el abuso sexual. 14. La violencia sexual es toda forma de contacto sexual no deseado e incluye: la violacin, el incesto, el asalto a menores y el asalto sexual de cualquier clase sin consentimiento. 15. Los victimarios son generalmente sicolgicamente perversos, con trastornos de personalidad. 6.2.3 Recomendaciones 1. La profilaxis de la agresin debemos hacerla con educacin y deportes comenzando en el preescolar. 2. En los preescolares pblicos se debe administrar desayuno y almuerzo. 3. Cada paciente agredido debe ser estudiado siguiendo un protocolo Nacional previamente elaborado. 4. Se deben estudiar tanto las vctimas como los victimarios. 5. La cultura fsica debe ser practicada en grupos y durante una hora diaria. 6. Quienes cometan delitos deben ser juzgados en atencin a las leyes. 6.2.4 Referencias
1. Aviln Rovira JM. Gac Med Caracas. 110:3:Jul.2002.ISSN 0367-4762.
2. www.minuto59.com
7. Grupo 10. Acciones de Salud 7.1 Cuido del ambiente 7.1.1 Reciclaje La gestin de residuos comprende: la recoleccin, el transporte,
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el procesamiento, el reciclaje o la eliminacin y control de materiales residuales. El trmino generalmente se refiere a los materiales producidos por la actividad humana y generalmente est comprometido a reducir sus efectos en la salud, el medio ambiente o la esttica. Gestin de residuos tambin se lleva a cabo para recuperar recursos de ella. Gestin de residuos puede implicar sustancias slidas, lquidas, gaseosas o radiactivas, con diferentes mtodos y campos de experiencia para cada uno. Prcticas de gestin de residuos difieren para pases desarrollados y en desarrollo, para las zonas urbanas y rurales y para los productores residenciales e industriales. Gestin de residuos no peligrosos de edificios residenciales e institucionales en reas metropolitanas suele ser la responsabilidad de las autoridades del gobierno local, mientras que la gestin de residuos no peligrosos, comerciales e industriales suele ser la responsabilidad del generador de causar o contribuir significativamente a un aumento en la mortalidad o un aumento de grave enfermedad reversible, irreversible, o incapacitante; o posee un riesgo sustancial actual o potencial para la salud humana o el medio ambiente cuando incorrectamente tratadas, almacenados, transportados, o eliminados o lo contrario administrado. Muchos tipos de empresas en Estados Unidos generan residuos peligrosos. Algunos son pequeas empresas que pueden estar ubicadas en una comunidad. Por ejemplo, tintorera, talleres de reparacin de automviles, hospitales, exterminadores y centros de procesamiento de fotografas todos generan residuos peligrosos. Algunos generadores de residuos peligrosos son las empresas de mayor tamao como los fabricantes de sustancias qumicas, las empresas galvanoplastia y refineras de petrleo. En Estados Unidos, residuos peligrosos generados por actividades comerciales o industriales pueden clasificarse como desechos peligrosos "lista" o "caractersticas" los desechos peligrosos por la Agencia de Proteccin Ambiental de Estados Unidos (Environmental Protection Agency EPA) (4-6). Este captulo tiene una extensin grande, por lo cual debemos escoger algunos temas para dedicarnos a ellos. Venezuela tiene ms del 87 % de la poblacin viviendo e zonas urbanas mayores de 5.000 habitantes y la proyeccin hacia el 2050, segn la CEPAL es que llegar a
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92 %. Esto involucra varias operaciones que requieren nuestra atencin: 1. Exposicin a cielo abierto, 2. Combustin de los residuos para generar electricidad, y 3. Estaciones de transferencia donde se compactan los residuos, los cuales son transportados a plantas de tratamiento. 7.1.2 Redistribucin de la poblacin. Con el fin de desarrollar zonas especficas. 1. El Sur del Orinoco 425.000 km2. 2. Las zonas planas del llano 280.000 km2 y 3. 3. Los sistemas montaosos 100.000 km2 (23). 7.1.3 Recursos hdricos. Este aparte debe ser desarrollado para obtener las recomendaciones (1-3). 7.1.4 Recomendaciones 1. Redactar con expertos un modelo de accin para los Municipios, para el reciclaje de residuos slidos (metales, vidrios, plsticos). 2. Crear comisiones junto con la Academia de Ingeniera y del Hbitat y de Ciencias Fsicas, Matemticas y Naturales, para proponer un plan de investigacin sobre las tres reas propuestas. 3. Hacer una sntesis de los trabajos sobre el almacenamiento y distribucin de los recursos hdricos.
1. http://www.nida.nih.gov/scienceofaddiction/. 2. http://www.nida.nih.gov/drugpages/prevention.html. 3. www.findtreatment.samhsa.gov. 4. From Wikipedia, the free encyclopedia 5. Recursos Hdricos de Venezuela. Ministerio del Ambiente Noviembre 2006
7.1.5 Referencias
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6. www.epa.gov/waste/nonhaz/municipal/index.htm
7. Grupo 10. Acciones de Salud 7.2 Atencin Primaria de Salud Es la atencin mdica individual y colectiva y se las considera la puerta de entrada en el sistema. En Venezuela hay una experiencia histrica que tiene mucho valor. En 1944 durante la Presidencia del General Isaas Medina Angarita, siendo el Ministro del Trabajo para la poca el Dr. Julio Diez, se aprob la Ley del Seguro Social Obligatorio (SSO) que en los aos subsiguientes se transformara en el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS). El sistema de Atencin Mdica comenz siendo ambulatorio y desde el primer momento se mantuvo que el paciente que requiriera atencin debiera ser visto por en mdico general, antes de ir a un especialista. El movimiento mundial de este concepto solo comenz despus de Alma Ata (1978). 7.2.1 Estrategias de accin Para adaptar el pensamiento a la accin, debemos disponer de una informacin que la consideramos muy necesaria: 1. Censo de los mdicos, y dems personal de salud que trabajen en APS en cada: estado, municipio y parroquia. 2. Censo de consultorios en ambulatorios de cada nivel (Nacional, estatal, municipal y parroquial). 3. Censo de oportunidades de trabajo de cada nivel (Nacional, estatal, municipal y parroquial). 4. Calificacin de este personal que trabajan en APS. 5. Estimar la demanda de APS en los tres niveles: estatal, municipal y parroquial. 6. Basado en las necesidades estimadas y para cubrir la demanda se puede recurrir a evaluar a cada persona, mdico u otro miembro del equipo de salud, previa propia aceptacin para completar los conocimientos, actitudes y habilidades que sean requeridas. 7. Educacin continua para todo el personal que est en APS con miras a establecer la recertificacin como un sistema. Con la
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metodologa seguida por FEPAFEM, (Federacin Panamericana de Facultades y Escuelas de Medicina) con el Proyecto Global que est en pleno desarrollo. Presentado en Valencia Estado Carabobo a principios del 2008, con motivo del XI Congreso Nacional de Ciencias Mdicas. 7.2.2 Recomendaciones 1. Derecho al logro del nivel ms alto posible de salud. Los principios propios de la APS tales como: orientacin hacia la calidad, responsabilidad y rendicin de cuentas de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad, participacin e intersectorialidad. 2. Un sistema de salud basado en la APS debe garantizar: cobertura universal, acceso aceptable para la poblacin y promover la equidad. Las familias y las comunidades son la base para planificar la accin. 3. Este sistema requiere un marco legal, institucional y de organizacin, as como recursos humanos, financieros y tecnolgicos adecuados y sostenibles. 4. Los sistemas de salud basados en la APS alcanzan mejores y ms equitativos resultados, con costos menores y mayor satisfaccin, como est probado universalmente. 5. Se deben asignar funciones apropiadas a cada nivel de gobierno: nacional, estatal, municipal y parroquial. 6. Este sistema requiere una atencin mayor a la formacin de recursos humanos, al desarrollo de las estrategias para lograr el cambio y el apoyo de la cooperacin internacional. 7. En cada Facultad o Escuela de Medicina hay un Curso de Postgrado en Medicina Familiar, que es un Postgrado de tres aos, como en la mayora de los pases. Debe incrementarse el nmero de alumnos, y ellos al concluir sus estudios deben recibir un trato preferencial en relacin a la contratacin de las horas de trabajo y en cuanto al salario. Pues esta actividad es prioritaria para el desarrollo del sistema. Tal como lo hicimos en el IVSS con la Dra. Carmen Cedraro de Carpio.
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7. Grupo 10. Acciones de Salud 7.3 Medicamentos Los medicamentos esenciales (ME) segn la OMS son aquellos que satisfacen las necesidades prioritarias de salud en la poblacin. La seleccin viene dada por: pertinencia para la salud pblica, prueba de su eficacia y seguridad, y su eficacia comparativa en relacin a su costo. La OMS recomienda que los ME estn disponibles en los sistemas de salud en todo momento, en cantidades suficientes, en la presentacin farmacutica adecuada, con las garantas de calidad e informacin y a un precio que los pacientes y la comunidad puedan pagar. El 21 de octubre de 1977 se aprueba por el primer Comit de Expertos para la Seleccin Medicamentos Esenciales la primera Lista de medicamentos esenciales de la OMS. A finales de 1999, 156 pases tenan ya listas oficiales de ME y en 135 pases ya se han desarrollado guas de tratamiento para las enfermedades y sntomas ms comunes 7.3.1 Documentos de apoyo 1. La Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud, con las enmiendas adoptadas hasta el 31/12/2000. Documentos bsicos, 43edicin, Ginebra, 2001. 2. La Declaracin Universal de Derechos Humanos. Adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948. 3. Consejo Econmico y Social de las Naciones Unidas. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. Adoptado el 16 de diciembre de 1966. 4. Consejo Econmico y Social de las Naciones Unidas. Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. 22 perodo de sesiones, Ginebra, 25 de abril a 12 de mayo de 2000. Cuestiones sustantivas que se plantean en la aplicacin del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. Observacin general N 14. El acceso a los medicamentos y productos biolgicos es parte de la garanta del derecho a la salud para todos, su logro ser un pre requisito
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para lograr la universalidad en el acceso a los servicios de salud. Se garantiza el acceso a los medicamentos y productos biolgicos a travs del desarrollo y la aplicacin de la poltica farmacutica, integrado en la poltica nacional de salud, determinantes de la primaria en seleccin de productos, precios y financiamiento, as como la organizacin del sistema de disposicin. Es una funcin del marco normativo que garantiza la calidad del producto, pero tambin gobierna procesos funcionales y administrativas para asegurar a la poblacin (OPS). 7.3.2 Calidad y Regulacin En el marco de la implementacin de la regulacin farmacutica y para asegurar que los medicamentos cumplan con estndares de calidad establecidos a nivel global mejorando la disponibilidad de medicamentos eficaces, seguros y de calidad, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) viene desarrollando proyectos de cooperacin tcnica conforme con los mandatos recibidos de sus cuerpos directivos y en base a los lineamientos de la Organizacin Mundial de la Salud. Un Gobierno, a travs de la Autoridad Reguladora de Medicamentos, que puede estar constituida como Agencia Reguladora o como Organismo de Regulacin de Medicamentos, establece y mantiene las reglas, leyes y polticas necesarias para asegurar que los medicamentos (incluyendo productos farmacuticos, vacunas y otros productos biolgicos) sean seguros, eficaces y cumplan con las especificaciones de calidad ofrecidas por el productor. La regulacin es aplicable a todas las fases del proceso de produccin, incluyendo las diferentes etapas de fabricacin, el empaque, transporte, distribucin, recepcin y almacenamiento o importacin del producto, para garantizar la calidad del producto hasta el momento de su uso. 7.3.3 Autoridad Reguladora de Medicamentos 1. El registro (concesin de licencias) de productos. 2. La inspeccin y concesin de licencias a distribuidores. 3. La vigilancia posterior a la comercializacin.
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4. La reglamentacin de las afirmaciones que pueden hacerse para la promocin comercial de los productos 5. La autorizacin de los ensayos clnicos. Para que la institucin sea eficaz debe disponer de: 1. Una base legal para todas sus funciones normativas y reglamentarias. 2. Suficientes recursos humanos y financieros. 3. Acceso a conocimientos cientficos apropiados y acceso a un laboratorio de control de calidad. Como parte de la Autoridad Reguladora, el instrumento habilitado para llevar a cabo las pruebas de control de calidad es el Laboratorio Nacional de Control de Medicamentos, llamado tambin en algunos pases: Centro de Control de Medicamentos o Instituto de Control de Medicamentos. Este espacio est destinado a reflejar las actividades de cooperacin tcnica que la OPS viene desarrollando en conjunto con las Autoridades Reguladoras Nacionales y los Laboratorios Nacionales de Control en las reas de Regulacin y de Control de medicamentos, abarcando a los productos farmacuticos, vacunas y otros productos biolgicos. 7.3.4 Recomendaciones 1. Autoridad reguladora de medicamentos. Todos los pases deben tenerla. 2. Proporcionar las actividades de promocin y apoyo a los Estados miembros en el desarrollo, aplicacin y supervisin de las polticas nacionales que faciliten el acceso a y rentabilidad de medicamentos y biolgicos. 3. Herramientas de implementacin para mejorar la medicina rentable suministrar sistemas con nfasis en los servicios de salud pblica y a determinados grupos de poblacin a travs de STR-la OPS. 4. Aplicar normas internacionales basadas en la evidencia, desarrollado a travs de proceso riguroso, transparente, inclusivo y autorizado. 5. Promover un enfoque de salud pblica a la innovacin y cuestiones
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relacionadas con los derechos de propiedad. 6. Lista de Medicamentos Esenciales. La OMS tiene una lista ME que debe ser consultada. 7. Grupo 10. Acciones de Salud 7.4 Educacin sanitaria 7.4.1 Historia La la palabra higiene proviene de Hygeia, la diosa griega de la salud, que era la hija de Esculapio, el Dios de la medicina. Desde el advenimiento de la revolucin industrial (c.1750-1850) y el descubrimiento de la teora microbiana de la enfermedad en la segunda mitad del siglo XIX, higiene y saneamiento estn en la vanguardia de la lucha contra la enfermedad (1). La evidencia ms antigua de saneamiento urbano fue en Harappa, Mohenjo-daro y la civilizacin Rakhigarhi del Valle del Indo recientemente descubierta. Este plan urbano incluye sistemas de saneamiento urbano, primeros en el mundo. Dentro de la ciudad, los hogares individuales o grupos de casas obtienen agua de pozos. De una sala que parece han reservado para el bao, aguas residuales se dirigi a cubierto de los drenajes, que se alinearon en las calles principales. Casos abiertos solo a patios interiores y carriles ms pequeos. Las ciudades romanas y villas tenan elementos de sistemas de saneamiento, entrega de agua en las calles de ciudades como Pompeya y construccin en piedra y madera de los drenajes para recopilar y eliminar las aguas residuales de reas pobladas (Cloaca Mxima al ro Tiber en Roma). Pero hay pocos registros de servicios de saneamiento en la mayor parte de Europa hasta la alta edad media. Las malas condiciones de higiene y el hacinamiento fueron generalizadas en toda Europa y Asia durante la edad media, resultando peridicamente en cataclsmicas pandemias como la peste de Justiniano (541-42) y la peste negra (1347-1351), que mat a decenas de millones de personas y muy alta la mortalidad infantil. Se impuso en Europa a lo largo de la poca medieval (1). El saneamiento en los medios higinicos en promocin de la salud a travs de la prevencin de contacto humano con los desechos.
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Los riesgos pueden ser agentes ya sea fsicos, microbiolgicos, biolgicos o qumicos de la enfermedad. Entre los residuos que pueden causar problemas de salud estn las heces humanas y animales, desechos slidos, aguas residuales domsticas (aguas residuales), desechos industriales y desechos agrcolas. Medios higinicos de prevencin pueden ser mediante soluciones de ingeniera (por ejemplo, alcantarillado y el tratamiento de aguas residuales), tecnologas sencillas (por ejemplo, letrinas, tanques spticos), o incluso con las prcticas de higiene personal (por ejemplo, lavado de manos simple, con jabn). El trmino "saneamiento" puede aplicarse a un aspecto concreto, concepto, ubicacin o estrategia, tales como: saneamiento bsico - se refiere a la gestin de las heces humanas en los hogares. Esta terminologa es el indicador utilizado para describir el destino de los objetivos de desarrollo del Milenio en saneamiento. Saneamiento en sitio - la recogida y tratamiento de residuos se realiza donde est depositado. Algunos ejemplos son el uso de letrinas de pozo, tanques spticos y tanques. Saneamiento de alimentos - se refiere a las medidas higinicas para garantizar la seguridad de los alimentos. Saneamiento ambiental - el control de los factores ambientales que forman enlaces en la transmisin de la enfermedad. Subconjuntos de esta categora son la gestin de los desechos slidos, tratamiento de agua y aguas residuales, tratamiento de residuos industrial y control de ruido y la contaminacin. Saneamiento ecolgico - un concepto y un enfoque de reciclaje a la naturaleza de los nutrientes de los desechos humanos y animales (2). 7.4.2 Educacin La educacin sanitaria debe comenzar en el preescolar. Los factores relativos al agua, el saneamiento y la higiene afectan a los nios en el derecho a la educacin de muchas maneras. En una atmsfera de mala salud, los nios son incapaces de cumplir con su potencial de educacin. Unidos por los nios (United per child UNICEF) y sus aliados concentran recursos para mejorar la salud de los nios en edad escolar, destacando la necesidad de promocin de higiene, desarrollo de
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estilos de vida, agua, saneamiento e instalaciones de lavado de manos en las escuelas. Aunque cada vez ms, instalaciones de agua y saneamiento en las escuelas son reconocidos como fundamentales para la promocin de buenas prcticas de higiene y el bienestar de los nios, muchas escuelas tienen instalaciones muy pobres lo que contribuye al ausentismo y los altos ndices de abandono escolar de las nias. Los nios a menudo estn deseosos de aprender y dispuestos a absorber nuevas ideas. Las hembras y los varones deben tener facilidades sanitarias separadas. Los profesores deben ser sus modelos, y por el comportamiento aprendido en la escuela pueden llevar a lo largo de toda la vida hbitos positivos, no slo para los nios sino tambin para la comunidad. Los nios de la escuela pueden influir en el comportamiento de los miembros de la familia tanto adultos como sus hermanos menores e influir as positivamente en la comunidad como un todo. Suministro de agua ms cerca a hogares aumenta el tiempo libre de nias y aumenta su asistencia a la escuela. Las nias necesitan instalaciones de saneamiento seguro, limpio, independiente y privado en sus escuelas (3). 7.4.3 Higiene pblica Es la base de la Salud Pblica, el suministro de agua potable cerca o en los hogares, la disposicin de la basura clasificada y reciclada en lo posible, el tratamiento de las aguas servidas, pero sobre todo la educacin desde los primeros aos. Los grupos de trabajo de las pequeas comunidades (parroquias y municipios) deben participar en esta actividad. Esta educacin debe llevarse a cabo en tres direcciones, la educacin de las personas, de los mdicos y de los funcionarios de salud (4). 7.4..4 Recomendaciones 1. El saneamiento bsico la disposicin de excretas humanas es mandatorio. 2. Todas las aguas servidas, especialmente las industriales deben
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ser tratadas. 3. Los desechos industriales de la industria atmica deben recibir un tratamiento muy especial. 4. La enseanza de la higiene debe comenzar en el preescolar. 5. La enseanza de la higiene es el primer paso para formar hbitos de vida saludables. 6. En las escuelas los baos de nias y nios deben estar separados. 7. El agua potable debe estar en los hogares o muy cerca de ellos. 8. La basura debe ser clasificada para el reciclaje.
7.4.5 Referencias
1. Faria M.A Jr. In search of the fountain of youth. Medical Warrior: Fighting Corporate Socialized Medicine. Macon, GA: Hacienda Publishing, Inc., pp. 121-125. 2. en.wikipedia.org/wiki/Sanitation 3. www.unicef.org/voy/media/Tajikistan.pdf 4. JAMA. 1998: XLIX: (19):1611
7 Grupo 10. Acciones de Salud 7.5 Control del adulto sano La prevencin y promocin dan prioridad a la preservacin de la salud y la deteccin precoz de enfermedades o de los factores de riesgo capaces de producirlas. Estas acciones ocupan un lugar definido dentro del programa general de atencin mdica, porque ellas contribuyen al mejoramiento, desarrollo y proteccin de la salud de las personas. El plan de prevencin toma como eje a la persona desde su nacimiento y la acompaa a lo largo de su vida, articulando acciones a partir de los riesgos que segn la edad y el sexo y otras variables nos marca el conocimiento de la evidencia epidemiolgica. Muchas de las medidas preventivas son de reas que no pertenecen al accionar de los mdicos y profesionales de la salud. Todos conocemos
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la importancia de la potabilizacin del agua, el manejo de los residuos y el impacto que produjeron en el control de las enfermedades. Nuestros esfuerzos estn puestos en la promocin y prevencin en sus tres niveles: primaria, secundaria y terciaria. Prevencin Primaria. Destinada a evitar la enfermedad. Prevencin Secundaria. Destinada a evitar las complicaciones. Prevencin Terciaria. Destinada a evitar y corregir las secuelas. Un nio activo ser un adulto sano. 7.5.1 Recomendaciones 1. Actividad fsica, treinta minutos diarios. 2. Control de peso por la circunferencia abdominal promedio de 90 cm hombres y 80 cm mujeres. 3. Tabaco, no. 4. Alcohol con moderacin uno o dos tragos al da. 5. Comportamiento sexual, mongamo. 6. Salud mental, preservar el optimismo y el trabajo diario. 7. Violencia, cuidar el trnsito en autos, y no acceder a sitios de riesgo. 8. Afiliarse a los grupos municipales que cuidan el ambiente. 9. Seguir el rgimen de vacunaciones indicado en el texto. 10. Hacer una visita anual al odontlogo. Lavarse los dientes despus de comer. 8. Grupo 2. Tumores 8.1 Cncer del pulmn C 34 Segn estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la situacin epidemiolgica del cncer pulmonar es realmente crtica. El cncer pulmonar es la primera causa de mortalidad por cncer en el mundo. Es una epidemia devastadora sin esperanzas de solucin debido al progresivo incremento del hbito tabquico. Sobrevida a los cinco aos: 5-16 por ciento. Esta enfermedad es compleja, muy grave, epidmica y mortal. Segn la OMS no hay esperanza de solucin para los prximos cincuenta aos. Se estima que en el ao 2000 se produjeron
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ms de 1.300.000 muertes. La prevencin primaria y solucin definitiva, consiste en la lucha anti tabquica. Hoy da, a pesar de los importantes avances para el diagnstico precoz y su clasificacin de gravedad no se ha logrado disminuir la morbimortalidad. Es ms preocupante el hecho que la sobrevida no ha mejorado hasta nuestros das. 8.1.1 Morbilidad. 1. El cncer de pulmn es la primera causa de muerte a nivel mundial. 2. Se presenta como una muerte prematura por cncer. 3. Cuando la enfermedad es sintomtica es generalmente fatal. 4. El cncer localizado puede ser manejado en forma curativa con los recursos teraputicos actuales. 5. Con nuevas tecnologas podran detectar enfermedad inicial. 6. La poblacin de riesgo es la identificada como consumidora de tabaco. El especialista en enfermedades respiratorias debe realizar una actividad preventiva, ser pionero en la prevencin del tabaquismo: evitar el consumo de cigarrillo, las recadas de ex fumadores y cuidar al fumador pasivo; adems debe realizar el diagnstico y el grado de la enfermedad, para ello requiere un equipo multidisciplinario (1-3). 8.1.2 Mtodos de diagnstico precoz Se debe actuar sobre la poblacin de riesgo de una forma preventiva, para ello se dispone en la actualidad de mtodos que permiten el diagnstico en fase inicial con el propsito de mejorar la sobrevida. En la etapa precoz, disponemos de la biologa molecular: genes supresores de tumores Rb y p16, mutaciones del gen K-ras, alteracin de las protenas 9-53 y p-14 o amplificacin de los genes
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de la familia myc y topoisomerasas, son algunos de los mbitos en los que se focalizan las investigaciones. Tambin se dispone de TAC trax helicoidal y TAC trax por emisin de positrones (PET) que combinada con nanotecnologa tiene el potencial de incrementar radicalmente nuestras opciones para prevenir, diagnosticar y tratar el cncer; las minsculas nano partculas pueden circular en el torrente sanguneo y ayudar a encontrar las pequeas clulas cancerosas en el cuerpo, o inyectarlas con drogas sin afectar las clulas sanas que se encuentran alrededor. Por otra parte, la combinacin de tomografa helicoidal con broncoscopia auto fluorescente resulta de gran utilidad en poblacin de riesgo en quienes la citometra cuntica automatizada detecte alteraciones moleculares. La tradicional citologa de esputo y radiografa convencional de trax, no han demostrado utilidad en el diagnstico precoz del cncer pulmonar, en grandes poblaciones. En pacientes sintomticos y en los asintomticos con hallazgos radiolgicos o citolgicos, se aplican mtodos diagnsticos que adems de permitir obtener muestras para estudio citolgico e histopatolgico permiten clasificar en grados la enfermedad. Se describe desde los mtodos no invasivos como son la radiografa de trax, la citologa de esputo, la tomografa axial computarizada convencional que detecta imgenes patolgicas en un 16% de casos con radiografa de trax normal, la tomografa helicoidal puede detectar en ms del 70 % tumores en estadio I, Tomografa por emisin de positrones (PET), adems de broncoscopia virtual, hasta los mtodos invasivos: broncoscopia flexible o rgida, broncoscopia auto fluorescente, ultrasonografa transbronquial, la puncin aspirativa transtorcica, mediastinoscopia, mediastinostoma y toracotoma exploradora. En la actualidad, se han desarrollado procedimientos diagnsticos que permiten la deteccin ms temprana de la enfermedad, sin embargo la sobrevida en 5 aos en el estado ms precoz inclusive el molecular, no ha mejorado. Se requiere buscar nuevas alternativas diagnsticas accesibles a la poblacin de riesgo para el diagnstico precoz de la enfermedad y lo ms importante establecer medidas que logren la suspensin oportuna y efectiva del hbito tabquico as como la
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desaparicin absoluta de esta terrible causa (4,5). 8.1.3 Recomendaciones Las estrategias de prevencin para los momentos actuales se pueden resumir en tres lneas de accin: Programas de cesacin tabquica. a pesar del riesgo que contina presente en fumadores que abandonan el hbito. Fumadores activos. Educar, suprimir hbito, advertencias de restricciones, leyes e impuestos. Fumadores pasivos. Regulaciones y determinar reas de no fumador. Estrategias mdicas. Advertencia mdica. Hipnosis, acupuntura, psicoterapia, terapia de reemplazo nicotnico y sedantes y ansiolticos. Medidas de prevencin (OMS). Gobernabilidad ms efectiva, Generar y diseminar conocimientos. Globalizacin en reas de salud, Da Mundial sin tabaco. Medidas de prevencin. OPS. Mantenimiento de un entorno saludable. Bien Comn Mundial Medidas Venezuela. MSAS. 1984. Objetivo general: disminuir la morbimortalidad y sufrimiento humano. Objetivo especfico: Prevencin primaria y secundaria Quimio prevencin. Para prevenir lesin maligna en personas de alto riesgo (fumadores) a pesar de resultados controversiales. Procedimientos diagnsticos. Son capaces de diagnstico precoz de lesin inicial con lesin premaligna. En relacin con estos ltimos destacan la tomografa helicoidal computarizada que permite identificar lesiones pulmonares con dimetro mayor 2-3 milmetros y la tomografa por emisin de positrones que permite diferenciar lesiones benignas de malignas, adems de facilitar un mejor conocimiento de la extensin del tumor (estadiar) y broncoscopio fluorescente que utiliza lser azul para mostrar lesiones ocultas.
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8.1.4 Referencias
1. Korst R J, Kris M G. The Future in Lung Cancer. Ginsberg Lung Cancer BC Decker Inc 2002: 165-175 2. Wong PW, White DA. Prevention and screening of Lung Cancer in Ginsberg Lung Cancer London. BC Decker 2002: 11-22. 3. Schottenfeld D, Searle JG. Etiology and Epidemiology of Lung Cancer in Pass-Carbone-Johnson-Minna-Turrisi. Lung Cancer Principles and practice. Third Edition. Philadelphia LWW 2005: 3-24 4. Tabaco y Salud 2006 swf Da mundial sin tabaco documento en lnea ubicado en http://www.tabacoysalud.com (consultado: 15-05-2006). 5. Trina Martn. Hospital Dr. Jos Ignacio Bald
8. Grupo 2. Tumores 8.2 Cncer de prstata C 50 8..2.1 Introduccin El cncer de prstata es hoy en da un serio problema de salud que afecta con gran impacto a las sociedades occidentales. En Estados Unidos es el tumor slido no cutneo ms frecuente, siendo el segundo en mortalidad estimndose 28.660 muertes en el ao 2008. Afortunadamente el riesgo de muerte por cncer de prstata es de 3.%, lo que representa una disparidad tenindose en cuenta su alta prevalencia y la relativa baja mortalidad. Hay evidencias de que la mortalidad en Estados Unidos y Europa ha disminuido en un 20 % a 30 % desde el desarrollo del APE a principios de los aos noventa, y esto parece justificar los programas de pesquisa. Para que un programa de pesquisa sea exitoso se requiere de una coordinacin de esfuerzos y de logstica entre las Instituciones que integran la Medicina Organizada, para asegurar entre otras consideraciones, la debida atencin mdica una vez diagnosticada la enfermedad prosttica. 8.2.2 Epidemiologa En Venezuela la incidencia del cncer de prstata estimada para el
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ao 2006, fue de 4.279 casos con una tasa de 31,5 por 100.000 hombres, ocupando el primer lugar en cuanto a la localizacin seguido del cncer de bronquios y pulmones, con un tasa de mortalidad de 13.5 por 100.000 (1.828 defunciones), siendo la primera causa de muerte por cncer en Venezuela. La tasa de mortalidad estandarizada revela un riesgo de muerte estable, por el aumento de la expectativa de vida y relacionada con el incremento de la poblacin masculina mayor de 50 aos, que ha evolucionado del 11,2 % en 1990 al 16,6 % en 2008, que es el grupo etario en donde ocurren el 90 % de las muertes por cncer prosttico. La edad promedio en la que se diagnostica el cncer es de 69,4 aos y la distribucin de las tasas de mortalidad por entidades federales coloca a Monagas, Gurico y Bolvar, en los primeros lugares de defunciones en Venezuela, sin que exista una explicacin clara al respecto. A nivel mundial la incidencia del cncer de prstata vara entre los pases siendo los Estados Unidos el que ocupa el primer lugar con una tasa de 90 por 100.000 hombres, diagnosticndose anualmente 220.000 nuevos casos con 30.000 muertes, seguido por la regin del Caribe con 40, Europa con 38 y China con 3 por 100.000. Segn la Organizacin Mundial de la Salud se diagnosticaron en 1999, 513.000 casos con 225.000 muertes, estimndose que el 30 % de todos los hombres desarrollarn cncer microscpico durante sus vidas, convirtindolo en el cncer ms comn del hombre. 8.2.3 Factores de riesgo Los nicos factores de riesgo reconocidos son la edad, raza e historia familiar, encontrndose el pico de la incidencia entre las edades de 70 y 74 aos, siendo 60 % ms alta en poblaciones negras que en blancos, con una tasa de mortalidad dos veces mayor en hombres negros, probablemente en relacin con la situacin socioeconmica, estadio clnico, factores biolgicos, genticos y ambientales. Estudios epidemiolgicos han demostrado que cuando existe cncer en familiares con primer grado de consanguinidad, el riesgo de tener cncer prosttico se incrementa en dos o tres veces. Ha llamado la atencin de los investigadores la baja tasa de
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incidencia en China y los pases asiticos, los afroamericanos de Estados Unidos tienen una incidencia 60 veces mayor que los hombres de Shangai, con una tasa de mortalidad comparativa 12 veces ms alta que los hombres de Hong Kong. Parece existir una correlacin entre el consumo de grasas saturadas sobre todo por carnes rojas, con una diferencia 1,3 - 2,0 mayor si se compara con poblaciones de bajo consumo, sin embargo las razones biolgicas no estn determinadas. La obesidad y el peso corporal, han sido estudiados como factores de riesgo, pero no existen suficientes evidencias para concluir en su asociacin; sin embargo una adecuada actividad fsica reduce la grasa corporal y esto puede ser protector. 8.2.4 Recomendaciones 1. Un programa de pesquisa del cncer de prstata que debe ser elaborado por las instituciones que integran lo que la Academia Nacional de Medicina denomina Medicina Organizada. La coordinacin y plan logstico debe ser efectuado por el Ministerio del Poder Popular para la Salud. 2. Este programa solo se debe efectuar en los ambulatorios y hospitales seleccionados y que dispongan de los recursos diagnsticos y teraputicos necesarios para resolver los problemas clnicos que se detecten. 3. Los mdicos del Primer Nivel de Atencin deben ser adiestrados en el programa de deteccin de cncer prosttico. 4. Debe estar dirigido a hombres mayores de 50 aos, y de 40 aos si existen factores de riesgo, sobre todo cuando hay antecedentes familiares de cncer de prstata. 5. A todos los hombres se les realizar un Antgeno Prosttico Total y Libre (APE) con clculo de la relacin total/libre y un tacto rectal realizado por un urlogo. 6. Hay indicacin para una biopsia prosttica transrectal ecodirigida si el APE demuestra un valor superior a 4 ng/mL, una relacin total/libre menor a 18 % y/o un tacto rectal prosttico patolgico, con aumento de la consistencia y superficie nodular.
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7. La identificacin de las zonas prostticas biopsiadas y el informe de anatoma patolgica deben estar estandarizados, en este sentido la Sociedad Venezolana de Urologa puede elaborar un formato que sirva de instrumento de registro. 8. El Ministerio coordinar con los Estados y Municipios la base de datos. 9. Ante la diversidad de opciones teraputicas es conveniente elaborar una gua clnica en donde la Academia Nacional de Medicina, la Sociedad Venezolana de Urologa y las Facultades de Medicina pueden hacer aportes muy importantes. 10. Los ambulatorios y hospitales que se seleccionen, deben ser preferiblemente relacionados con las Universidades y que sean centros de referencia nacional o regional. 8. Grupo 2. Tumores 8.3 Cncer de cuello uterino C 53 En la reunin ordinaria de la Academia Nacional de Medicina el da 16 de junio de 2009 se llev a cabo un Simposio en el cual participaron El Dr. Jos Antonio Ravelo Celis, el Dr. Alfredo Daz Bruzual, Coordinadores y las Dras. Mara Correnti cuya colaboracin fue: Tipificacin del VPH en Venezuela. Instituto de Hemato-Oncologa de la Universidad Central de Venezuela, Mara del Pilar Rubio con Vacuna candidata VLP-VPH 16/18 de GlaxoSmithKline y Dra. Carmela C. Orange, Vacuna tetravalente. Gerente de Servicios Mdicos de Laboratorios Merck Sharp & Dohme. Las conclusiones y recomendaciones fueron discutidas y aprobadas en la reunin ordinaria del da 8 de octubre de 2009. 8.3.1 Conclusiones. 1. El cncer del cuello uterino (CCU) constituye un grave problema de salud pblica para la poblacin femenina venezolana, pues presenta una alta incidencia (27 casos por 100.000 habitantes) y es la primera causa de muerte por cncer en nuestras mujeres (1627 muertes para el ao 2007), especialmente en los estratos
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ms pobres y con menor acceso a la informacin, educacin sanitaria y a la asistencia, como son las reas rurales. 2. La pesquisa y diagnstico precoz mediante la citologa vaginal ha sido una estrategia valiosa en la prevencin en los ltimos 50 aos en los pases desarrollados y de mayor nivel cultural. Desafortunadamente en la regin Latinoamericana y particularmente en Venezuela estas estrategias no han sido efectivas por poca organizacin, consistencia, continuidad y control en los programas de pesquisa, principalmente localizados en zonas urbanas y falta de informacin sanitaria y educacin en nuestra poblacin. 3. Afortunadamente, en los ltimos aos se ha demostrado que el CCU es una enfermedad infecciosa de transmisin sexual, donde ciertas cepas de virus papiloma humano (VPH) son causa indispensable para el desarrollo de la neoplasia cervical; siendo esta la primera vez que se demuestra una causa necesaria en la epidemiologa del cncer, con fuertes implicaciones en la prevencin primaria y secundaria de la enfermedad. 4. Los progresos en las tcnicas de biologa molecular aplicadas al diagnstico del VPH, han permitido detectar y tipificar el genoma viral en material de citologa y biopsia provenientes de distintas regiones del pas, ampliamente descritas en este simposio. 5. La biologa molecular constituye un complemento de gran utilidad en la pesquisa ginecolgica, detectar falsos negativos citolgicos, infeccin latente e identificar pacientes con infeccin persistente con tipos de VPH con potencial oncognico. De los cien tipos distintos de VPH, la Agencia Internacional para la Investigacin del Cncer, recientemente consider que son trece los tipos de VPH de alto riesgo oncognico: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 7 68. De ellos el 16 y 18 son los ms frecuentes en todos los pases, siguiendo en frecuencia el 35. 6. En los ltimos aos se han desarrollado dos vacunas preventivas, no curativas de esta enfermedad. La Vacuna Bivalente y la Vacuna Tetravalente; la primera es efectiva para los VPH 16 y 18, y la
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segunda incluye adems los 6 y 11, que no son oncognicos pero productores de verrugas y papilomas genitales y orofaringe. Ambas vacunas han probado su inocuidad por cuanto no estn compuestas por virus sino por partculas similares a virus y su efectividad ha sido demostrada en mltiples pases del mundo desde hace siete aos. Aunque estas vacunas cubren el 70.% de los agentes causales del CCU, han demostrado producir inmunidad cruzada para otros virus, cubriendo de esta forma un 90.% de efectividad en la prevencin del CCU y de las lesiones NIC precursoras del mismo. Todava no disponemos de vacunas curativas las cuales estn an en desarrollo y estudio. 8.3.2 Recomendaciones 1. La estrategia para el diagnstico precoz y prevencin del CCU atae a todo el conglomerado social del pas y no slo del gobierno de turno. Es un mandato constitucional que las autoridades sanitarias estn obligadas a garantizar la salud de la poblacin; en consecuencia es un trabajo conjunto de autoridades gubernamentales y entes privados. Es indispensable incrementar y ampliar los programas de difusin sobre esta enfermedad desde la pubertad en colegios, liceos y universidades para la toma de las citologas anuales, utilizando los distintos medios, los mdicos en general, personal adjunto y niveles de atencin primaria. 2. Tomando en cuenta que las vacunas preventivas del CCU hoy existentes han demostrado mundialmente su eficacia en ms del 90.% de los casos, se hace indispensable, sin ms retardos, la aprobacin de dichas vacunas para ser usadas tanto en campaas sanitarias como para uso particular bajo indicacin y control mdico. 3. No es necesario, a la luz de las experiencias internacionales, efectuar deteccin del virus en la poblacin previamente a la vacunacin. Est demostrado el mayor costo/efectividad cuando
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se vacuna de inmediato a la poblacin femenina comprendida entre 9 y 14 aos, tomando en cuenta que este grupo etario est virgen de infeccin viral. Por otra parte est suficientemente demostrado que mundialmente las cepas ms frecuentes causantes del CCU son el 16 y 18, para las cuales ambas vacunas son efectivas. Para la pesquisa del CCU a nivel nacional es ms recomendable la utilizacin de un mtodo nico de deteccin de los tipos VPH de alto potencial oncognico basado en tcnicas de biologa molecular, ya que estos son ms sencillos, precisos y permiten comparar resultados de diversas regiones del pas; en tanto que la citologa requiere personal mdico y cito tecnlogos debidamente adiestrados, as como laboratorio para procesamiento de las muestras, amn de los falsos negativos que arroja el mtodo. Sin embargo mientras estos mtodos no estn ampliamente desarrollados y disponibles en el pas, es necesario continuar con los mtodos actuales de pesquisa con la citologa vaginal, los cuales deben ser ampliados, perfeccionados y sometidos a los controles necesarios, para la poblacin general en riesgo y aun en los que hayan recibido la vacunacin. La deteccin viral y la vacunacin debe efectuarse en forma regional, local, descentralizada, en la que intervengan los centros de salud regionales conjuntamente con los mdicos particulares del rea. Esto con el objeto de asegurar la captacin y control sucesivo de las mujeres especialmente en las zonas rurales. Debe tomarse muy en cuenta que al efectuar los programas de vacunacin VPH, es necesaria la motivacin y educacin de la poblacin que va a recibir el servicio con el objeto de garantizar su aceptacin de la vacuna y el debido control ginecolgico peridico posterior. Solicitamos de la Asamblea Nacional, donde actualmente se discuten leyes en relacin con las plizas de seguro y de las autoridades competentes, negociar con las compaas aseguradoras la emisin de plizas HCM que cubran los exmenes diagnsticos
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y tratamientos por infecciones VPH, con primas adicionales si fuesen indispensables. 9. Es necesario que la Academia Nacional de Medicina promueva conjuntamente con la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa, la Sociedad de Puericultura y Pediatra y medios de comunicacin una campaa conjunta de informacin y difusin, especialmente dirigida a la poblacin joven, para que demande la aprobacin y uso de la vacuna contra el VPH 8. Tumores. Grupo 2. 8.4 Cncer de mama C 61 El cncer de mama es la neoplasia maligna ms frecuente en mujeres a escala mundial, as como en EE.UU; para 1987, una de 14 mujeres (7 %) sufra cncer de mama. Actualmente se estima que es de una de cada 8 mujeres (12,2 %) si alcanzar a la edad de 74 aos. En Venezuela, para 1987, era una de cada 33 mujeres (3 %). En el 2002 fue la segunda causa ms frecuente de cncer en mujeres (16.% de todos los canceres) y una letalidad de 15 % de la muertes por cncer (1-5). 8.4.1 Prevencin primaria No hay una verdadera prevencin primaria en el cncer de mama, pero segn la Clnica Mayo, cambios en el estilo de vida pueden reducir el riesgo: estando fsicamente activos, limitando el consumo de alcohol y modificando la dieta (6-8). Hay factores de riesgo que se escapan a nuestro control como la edad y la carga gentica, pero si se siguen las siguientes recomendaciones se puede reducir el riesgo. Limitar el consumo de alcohol. El tipo de alcohol consumido no hace diferencia: vino, cerveza, bebidas mezcladas, aunque la cerveza contiene nitrosaminas (9). 1. Eliminar el sobrepeso. Esto es importante despus de la menopausia. Se atribuye este riesgo aumentado a la produccin de estrgenos por el tejido graso.
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2. Hacer ejercicios. Esto ayuda a mantener el peso. Se recomienda unos 30 minutos al da de caminar, trotar o aerobics. 3. Limitar las grasas en la dieta, ayuda adems a prevenir diabetes, enfermedades cardiovasculares y cerebro vasculares. Limitar el consumo de grasas a un 35 % del aporte calrico, restringiendo las grasas saturadas. 4. Descontinuar la terapia de reemplazo hormonal en la menopausia, sobre todo la asociacin estrgenos, progestgenos. 5. Uso de la pldora anticonceptiva. No hay una clara respuesta. Los expertos estiman que el uso de la pldora es responsable de 4,7 de cada 10.000 cnceres en mujeres pre-menopusicas. 6. Exposicin a pesticidas. Un nivel de pesticidas elevado en el tejido mamario aumenta el riesgo de cncer. 7. Exposicin a antibiticos. El uso prolongado de antibiticos aumenta el riesgo de cncer mamario. Se debe esto a los antibiticos en s o a la enfermedad subyacente o al debilitamiento del sistema inmune? 8. Tabaquismo. El consumo de ms de 100 cigarrillos aumenta el riesgo de cncer de mama. Se ha asociado el consumo regular de aspirina o ibuprofeno a una disminucin del riesgo en las mujeres que tienen historia familiar de cncer de mama, as como al uso cuidadoso de antioxidantes. El consumo de reserpina se consider como factor de riesgo (10,11). En las recomendaciones de la Clnica Mayo se sealaba que hay dos factores de riesgo que escapan a nuestro control: la edad y la carga gentica. Recordemos que para Stewart la mama es un rgano cancergeno y se ha sealado que todos los cnceres son genticos. Asimilndolo a la carcingena experimental, la gentica es el factor inductor. Los otros factores de riesgo son promotores. 8.4.1.1 Edad En un estudio del Registro Central de Cncer (L. Capote Negrn)
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la edad promedio en el trienio 1990-1992 fue de 53 aos. Entre los 27-79 aos se ubica el 97 % de los casos. La tasa aumenta hasta los 45 aos y luego en forma acentuada a partir de los 65 aos. 8.4.1.2 Gentica El papel de los factores de crecimiento comenz a estudiarse a partir de 1980, as como las oncogenes y los genes supresores. En los 90 se descubren los genes causantes de la forma familiar, (cuando existen dos o ms familiares de 1 y 2 grados de consanguinidad menores de 60 aos). El cncer mamario hereditario se asocia a una mutacin de los genes BRCA 1 y BRCA 2. Informaciones de prensa recientes sealan que en el Hospital del University College de Londres ha nacido el primer beb que fue manipulado genticamente para eliminar el BRCA1. El padre era el portador de la alteracin gentica. Asimismo, Paul Edward del Departamento de Patologa de la Universidad de Cambridge lider un equipo que descubri que el gen MRGI acta de freno para las clulas cancerosas y al estar daado permite la multiplicacin de las clulas cancerosas. En la Clnica Mayo, en pacientes con historia familiar redujeron la incidencia de cncer mamario en 90 % con mastectoma bilateral profilctica (12,13), 8.4.1.3 Factores hormonales y reproductivos Menarquia precoz, aos totales de menstruacin, menopausia tarda. Edad del primer embarazo, paridad y lactacin. 8.4.1.4 Menarqua En los ltimos 100 aos la edad de la menarqua ha disminuido progresivamente, lo que ayudara a explicar el aumento de la incidencia del cncer mamario. La edad del primer embarazo antes de los 20 aos disminuye la incidencia. Despus de los 30 y la nuliparidad aumentan la incidencia. La multiparidad no influye.
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8.4.1.5 Lactancia Disminuye la incidencia, mientras mayor sean los meses de lactacin. De estos factores los nicos modificables son: la fecha del primer embarazo y el perodo de lactancia. 8.4.2 Enfermedad fibroqustica y cncer de la mama Cuando se usa la tasa de incidencia ajustada por edad es 3 veces ms alta en la enfermedad fibroqustica. Depende del tipo histolgico, las lesiones fibroqusticas y las hiperplasias con atipias aumentan el riesgo. La cafena aumenta la incidencia de enfermedad fibroqustica Hay influencias ambientales: los campos electromagnticos que afectan la glndula pineal y disminuye la secrecin de la melatonina que desempea un papel en la regulacin inmunolgica anti- tumoral. La exposicin a radiaciones ionizantes aumenta el riesgo sobre todo si la exposicin joven (pacientes tuberculosas en control radiolgico prolongado y pacientes tratados por enfermedad de Hogdkin). No olvidemos a Hiroshima y Nagasaki. 8.4.3 Quimio prevencin La observacin de que el uso del tamoxifen que tiene una accin estrognica dbil en tero, hueso y perfil lipdico y un efecto antiestrognico en los dems tejidos, entre ellos la mama donde su efecto antiestrognico est relacionado con la presencia de receptores estrognicos, ha prevenido la aparicin de lesiones contralaterales en pacientes tratados por 5 aos, ha motivado su uso en pacientes de alto riesgo. Se han usado agentes que bien inhiben la accin estrognica a nivel de receptores estrognicos (moduladores selectivos de los receptores de estrgenos) o bien inhiben las enzimas que sintetizan los estrgenos (inhibidores de la aromatasa). La Food and Drugs Administration ha aprobado esta indicacin para el Tamoxifen as como para el Raloxifeno Los inhibidores de la aromatasa: letrozole, anastozole y el exemestane tambin estn siendo evaluados (14). Los retinoides han
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sido estudiados como agentes en la prevencin del cncer mamario. En el ensayo de fase III en 3.000 mujeres con cncer de mama estadio I la administracin de fenretidina por 5 aos redujo en un 35 % la aparicin de cncer contralateral. La combinacin de tamoxifen y fenzitidina es segura pero no sinergstica (14). 8.4.4 Prevencin secundaria El diagnstico precoz y el tratamiento oportuno requieren de una organizacin con infraestructura adecuada con la dotacin instrumental y humana adecuada y disponible para la poblacin en general. Esto significa dotacin de equipos para mamografa y personal calificado para interpretarlas, as como mecanismo de referencia para centros de tratamiento calificados en los niveles II y III de atencin mdica. Un plan de pesquisa adecuado supone una mamografa de base a los 35 aos, una mamografa cada dos aos entre los 40 y los 50 aos y una mamografa anual despus de los 50 aos. Una Comisin Gubernamental en EE.UU public en Anales de Medicina Interna sus recomendaciones: segn las cuales las mujeres estadounidenses entre 50 y 74 aos de edad, deberan practicarse una mamografa cada dos aos. Las mujeres menores de 50 aos, sin riesgo aumentado, no deben hacerse. 8.4.4.1 Mamografa de pesquisa El auto-examen de la mama no tiene efecto en la mortalidad por cncer de mama. El Dr. David Dershaw del Memorial Sloan Kettering de Nueva York dijo estar indignado por esas conclusiones porque para l no hay duda de que las mamografas de pesquisa en mujeres de 40 aos salvan vidas. Es mandatorio ensear a todos los mdicos la propedutica para el diagnstico precoz de las lesiones mamarias. Recordemos que una masa palpable de 1 cm tiene 10x9 clulas o 10x6 y su evolucin tiene entre 2 y 10 aos y se debe exhortar a las mujeres a reclamar el examen mamario. La biopsia por aspiracin con aguja fina debe ser hecha en todas
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las lesiones palpables y en las lesiones radiolgicas no palpables bajo control radiolgico. 8.4.5 Prevencin terciaria 8.4.5.1 Reconstruccin mamaria 1. Inmediata. Conjuntamente con la mastectoma o en los tres meses subsiguientes. a) Tcnica del recto anterior del abdomen (1.891) b) Tcnica del dorsal ancho (1.896) c) Expansores de piel y prtesis mamaria. 2. Diferida. 3. Tarda. Rehabilitacin. Psicofsica, Fisitrica Tratamiento del linfedema. Linfo angio sarcoma de Treves. 8.4.6 Recomendaciones 8.4.6.1 Primaria 1. Limitar el uso del alcohol. 2. Eliminar el sobrepeso. 3. Hacer ejercicio 30 minutos diarios. 4. Limitar las grasas en la dieta. 5. No usar la terapia hormonal en la menopausia. 6. No usar las cpsulas anticonceptivas. 7. El uso de ms de 100 cigarrillos no debe hacerse. 8.4.6.2 Secundaria 1. Mamografa de base a los 35 aos. 2. Una cada dos aos entre 40 y 50 aos. 3. Anual despus de los 50 aos. 8.4.6.3 Terciaria 1. Reconstruccin mamaria. 2. Rehabilitacin.
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3. Tratamiento del linfedema. 8.4.6.4 Referencias

1. Enfermedad de la mama Geschicker Ch. F, Buenos Aires, Ediciones La Fragua, 1951
2. Enciclopedia sobre Treatment Of Cancer and Allied deseases Pack y Ariel (Segunda edicin, Paul B. Heber Inc.,1960 IV) donde se trata del cncer de mama 3. Cancer Management (A Special Graduate Course on cancer sponsored by American Cancer Society, Inc. J.B Lipincott Company, Philadelphia and Toronto, 1968 4. Monografa de Hagensen (Diseases of the breast W.B Sanders Company, 1971) 5. Monografa editada por Gallager, Synderman y Urban (The Breast C.V, Mosby Company, 1978) 6. Cncer al da (Segunda edicin, Tomo I, Vera, Palacios, Urdaneta editores, SAIO, Fundacncer, 1982. 7. Cancer Principles and Practice of Oncology, (De Vita, V Jr, Hellmans, Rosembory A., editors, J.B Lipincott, Company, Philadelphia and Toronto, 1982) 8. Foundation for Medical Educacin and Research. 1998-2009, Mayo Clinic. 9. Palacios, Lus Enrique, Prevencin del cncer mamario. 6 edicin 1999. Cromotip. 10. Hernndez M. G.. Tratamiento mdico de la enfermedad mamaria benigna y prevencin del cncer de mama. Segunda Edicin. Cromotip 1996. 11. Hernndez M. G. Bernardello, E.T. Pinotti, J.A. Cncer de Mama. Mc Graw-Hill Interamericana de Venezuela. Litografa Fonarte, C.A, 1998 12. Hartman, L.C, Woods, J E et al Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. N. End J, Med, 1999, 340:77
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13. Dunn B.K, Wickerham L., Ford L.G. Prevention of Hormone related Cancer: Breast Cancer J. Clin Oncol 23: 357-36 14. Instituto Europeo de Oncologa, Milan Journal of Cl. Oncology, vol. 24, N 1, 2006.
9. Grupo 7. Embarazo. Z 33 La mortalidad materna es la muerte de una mujer mientras est embarazada o bien dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la duracin y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales. Puede ser por causas obsttricas directas o indirectas. Se expresa en tasa de muertes maternas por 100 000 nacidos vivos registrados. Es una forma de medir la seguridad del embarazo y del parto para las madres en cada regin, pas o localidad. Pero los datos de los registros civiles, incluso en los pases desarrollados, no reportan adecuadamente la causa de muerte (1-3). Hemos seleccionado un grupo de enfermedades, en base a su morbilidad y mortalidad. Uno de los indicadores generales que se vigilan mundialmente es la mortalidad materna (MM). A pesar de los esfuerzos que se hacen por una maternidad segura, promovida por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la de MM no ha disminuido en los ltimos 16 aos y, en algunos pases, ha empeorado. Las complicaciones obsttricas siguen siendo la principal causa de mortalidad de las mujeres en edad reproductiva. 9.1 Causas de mortalidad materna 9.1.1. Los trastornos hipertensivos del embarazo (pre eclampsia, eclampsia, sndrome HELLP e hipertensin arterial crnica), 9.1.2. La sepsis, y 9.1.3. Las patologas asociadas a hemorragias (shock hipovolmico, hemorragia, desprendimiento de placenta normoinserta, atona uterina) (5). En 2001, los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) sintetizan
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las metas cuantitativas y monitoreo del desarrollo humano que deben alcanzarse entre 1990 y 2015 (4). En el pas alcanzar el quinto ODM significa que la tasa de MM para 2015 debe estar en 14,82/100 000 nacidos vivos registrados, es decir, 89 muertes, ello supona 229 muertes en 2006 y hubo 356 (5). Venezuela suscribi esta Declaracin y se adquiri el compromiso mediante el artculo 23 de la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela que es vinculante para el pas (6). 9.1.4 Recomendaciones Existen una serie de normas generales que son indispensables para obtener los objetivos propuestos, ellas son: 1 Polticas pblicas y proteccin social, 2 Educacin de las mujeres, sus familias y sus comunidades, 3. Establecimiento de asociaciones y estrategias conjuntas a nivel nacional, regional y mundial, 4. Fortalecimiento de la salud comunitaria y atencin primaria de salud, 5. Fortalecimiento de los servicios de salud para lograr una maternidad segura, y 6. Refuerzo de los sistemas de informacin y vigilancia de salud materna y neonatal (7). 9.2 Seguridad durante el embarazo 9.2.1 Maternidad segura Significa asegurar que toda mujer reciba el cuidado que necesita para mantenerse saludable durante todo el embarazo, el parto y el puerperio. Se basa en cuatro pilares principales que son: 9.2.1.2. Planificacin familiar Los servicios de planificacin familiar se definen como el conjunto servicios ofrecidos por profesionales especializados que incluyen actividades y prcticas educativas, preventivas, mdicas y sociales que permiten a los individuos, incluidos menores, a determinar libremente el nmero y espaciamiento de sus hijos y seleccionar el medio ms
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adecuado a sus circunstancias (1). La planificacin familiar (PF) se considera un derecho humano, esencial a la dignidad humana. Tambin se incluye dentro de la planificacin familiar la educacin de la sexualidad, la prevencin y tratamiento de las infecciones de transmisin sexual, el asesoramiento antes de la concepcin y durante el embarazo, as como el tratamiento de la infertilidad, mediante tcnicas de reproduccin asistida como la fecundacin in vitro (1). 9.2.1.3 Beneficios de la planificacin familiar La planificacin familiar ayuda a todos (2): 1. Proteccin contra el embarazo no deseado (3), que reducira la mortalidad materna en un 25 % a 30 %. 2. Si se espera por lo menos dos aos entre el nacimiento de un nio y otro, se puede reducir a mortalidad infantil en 3 a 4 millones. 3. A los hombres, para que puedan cuidar mejor sus familias. 4. Mejora el bienestar de las mismas. 5. Ayuda al desarrollo de las naciones. 6. Al planeta. Si las parejas tienen menos hijos en el futuro se evitar la duplicacin mundial de la poblacin (5.900 millones de personas actualmente) en 50 aos. Los servicios de PF deben garantizar a los usuarios el derecho a la informacin, al acceso, a la eleccin, seguridad, confidencialidad, comodidad, continuidad y dignidad. La planificacin familiar se utiliza a veces como un sinnimo de anticoncepcin. En este sentido los servicios mdicos de planificacin familiar facilitan informacin sobre los distintos mtodos anticonceptivos y ofrecen asistencia mdica especializada para conseguir espaciar los embarazos deseados as como para evitar los embarazos no deseados. 9.2.2 Atencin segura del parto y 9.2.2.1 Cuidados obsttricos esenciales que permitan la atencin de la embarazada, sus complicaciones y la atencin inmediata del recin nacido. Como una contribucin para el logro de la meta del milenio en nuestro pas presentamos un enfoque general para la atencin de las principales patologas responsables de la MM, como la consulta
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prenatal y de planificacin familiar que juegan un papel primordial para el control de la TMM. Asimismo, incluimos aspectos del embarazo en adolescente, un grupo ms vulnerable, y el parto pre trmino por ser la primera causa de morbi-mortalidad perinatal (4 ODM). 9.2.2.2 Recomendaciones 1. Los servicios de PF deben garantizar a los usuarios el derecho a la informacin, al acceso, a la eleccin, seguridad, confidencialidad, comodidad, continuidad y dignidad. 2. Promover campaas de PF en todos los lugares ms pobres de nuestro pas, dando a conocer los diversos mtodos de PF. 3. Tener comunicacin entre padres e hijos, ya que los padres los pueden orientar y evitar as muchos problemas. 4. Es necesario que tanto el hombre como la mujer se comprometan a usar el mtodo de PF para obtener xito. 9.3 Grupo 7. Embarazo. Hipertensin y embarazo. 010 - 016 Es la complicacin ms frecuente del embarazo, en Venezuela ocurre en el 1,5 % al 6,2 %, y en el mundo es de 3,7 % a 10 %. Se la clasifica en cuatro grupos: 1. Hipertensin crnica: primaria o esencial y secundaria, 2. Pre eclampsia-eclampsia: Pre eclampsia leve, grave y eclampsia. 3. Pre eclampsia-eclampsia con hipertensin crnica, e 4. Hipertensin gestacional. Puede ser leve y ser tratada en forma ambulatoria. Cuando persiste y aparece proteinuria, es aconsejable hospitalizar a la paciente para evaluarla desde el punto de vista clnico y de algunos exmenes complementarios. Una de las complicaciones ms importantes son las convulsiones. Deben aplicarse medicamentos para tratar de llevarlas a la normalidad. Generalmente la hipertensin desaparece despus del embarazo.
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9.3.1 Recomendaciones 1. Control prenatal precoz 2. La Clnica Mayo, insiste en el reposo en cama, hasta cuatro horas diarias para evitar complicaciones. 3. Algunos aconsejan 2 g de calcio diario de la semana 13 a 21 pero no est probada su eficacia, otros antioxidantes vitaminas C y E., y otros bajas dosis de aspirina. En un estudio del seguimiento de 44.730 pacientes, se concluye que el control prenatal es la mejor estrategia http://www.hta.ac.uk/1337 9.3.2 Referencias
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JG, Gilstra IIILC, Wenstrom K. Obstetricia de Williams 22 ed. Mexico Mc Graw Hill Interamericana.2005.
2. National High Blood Pressure Education Working Group Report of High Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol.2000183:S1-S22. 3. Uzctegui O, Toro J. Morbimortalidad en la Eclampsia. Rev Obstet Ginecol Venez. 1992:52:149-152. 4. Gutirrez O, Gonzlez BM, Valle M, Prez C. Eclampsia en la Maternidad Concepcin Palacios 1975-1986.Rev Obstet Ginecol. 1988;48: 183-186. 5. Agero O, Aure M. Eclampsia 36 aos de experiencia. Ginc Obstet Mex.1977:41:195-213. 6. Guariglia D, Herrera JL. Hipertensin gestacional, preeclampsia, eclampsia. En: Zighelboim I, Guariglia D. editores. Clnica Obsttrica 3 ed. Caracas, Disinlimed, CA. 2007.p.371-386. 7. Chames MC, Livingston JC, Ynester TS. Later postpartum eclampsia: A preventive Disease.?Am. J Obstet Gynecol. 2002:186:1174-1180 8. ACOG Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG practice Bulletin 2002:33:1-14. 9. Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol. 2003:102:181-192.
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10. Ulloa G, Di Rocco A, Figueira R, Hernndez C, Uzctegui O. Sndrome HELLP. Rev Obstet Ginecol Venez. 1991:51:183-189. 11. Fleitas F, Serfati M, Garcia M, Weibezahn H, Llovera A, Machado H. Sindrome Hellp. Rev Obstet Ginecol Venez. 1997:57:229-235.
9.4 Grupo 7 Embarazo Complicaciones del trabajo y del parto 060 - 075 Del embarazo estudiaremos: el parto prematuro, el sufrimiento agudo fetal 9.4.1 Parto pretrmino 060 Parto pretrmino es cuando este ocurre antes de las 37 semanas de gestacin a partir del primer da de la ltima menstruacin (259 das). El lmite inferior de edad gestacional que establece la separacin entre parto prematuro y aborto es 22 semanas de gestacin y/o 500 g de peso fetal y/o 25 cm de longitud cfalo-caudal (1). El porcentaje de recin nacidos pre trmino en Estados Unidos es de 11 %, Amrica Latina 7,7 %, a 10 %, frica 9,9 %, Europa entre 5 %.-7 %, Oceana 5,8 % y Asia 9,3 % (2). El parto pretrmino es una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad perinatal. Los nacidos de bajo peso tienen con frecuencia, grandes problemas para la adaptacin a la vida extrauterina, depresin al nacer, dificultades respiratorias, hemorragias cerebrales, infecciones, trastornos del desarrollo neuro-psquico en los sobrevivientes. Los factores de riesgo asociados al parto pretrmino son reconocidos por la mayora de los autores (1,5-9) y son: 1. Demogrficos: edad: mujeres menores de 20 aos, y 35 aos o mayores, raza, estado socioeconmico, estado civil. 2. Hbitos: tabquicos, alcohol, otras sustancias, como la cocana. Nutricin pobre. Exceso de actividad fsica, trabajos que produzcan estrs. 3. Condiciones mdicas previas al embarazo: Antecedentes de abortos. Antecedentes de partos pretrmino, Incompetencia cervical, cono cervical, malformaciones uterinas, miomas, vaginosis bacteriana, enfermedad periodontal. 4. Complicaciones del embarazo: Rotura prematura de membranas, trastornos hipertensivos
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del embarazo. Hemorragias ante parto, gestacin mltiple, infecciones sistmicas, infecciones urinarias y virales, alteraciones en el volumen del lquido amnitico, malformaciones fetales, sufrimiento fetal. Ciruga abdominal.5. Factores genticos. 9.4.1.1 Tratamiento El tratamiento fundamentalmente consiste en: 1. Reposo en cama en decbito lateral izquierdo, aunque algunos autores dicen que no es necesario. 2. Un tero-inhibidor. 3. Exmenes de laboratorio: hematologa completa. La hematologa puede repetirse a las 12 horas, electrlitos, glicemia. Examen de orina y urocultivo, debido a la asociacin entre infeccin urinaria y parto prematuro, protena C reactiva, cultivo de secreciones crvico-vaginales. 4. Maduracin pulmonar con corticoides: betametasona 12 mg IM, repetir a las 24 horas o dexametasona 6 mg cada 12 horas por cuatro dosis. 5. Tratar la causa si se diagnostica (1,10). 9.4.1.2 Recomendaciones 9.4.1.3 Referencias
1. Germain A, Carvajal J. Parto pretrmino .En Prez SA, Donoso S editores. Obstetricia. Tercera edicin. Santiago de Chile Mediterrneo 1997.p.545.561 2. zmen . Tocolticos para el trabajo de parto prematuro: Comentario de la BSR (ltima revisin: 27 de enero de 2006). Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. 3. Althabe F, Caroli R, Belizn JM, Althabe O. El parto pretrmino: deteccin de riesgos y tratamientos preventivos. Rev Panameric Sal Pbl 1995:5:373-385. 4. Moutquin JM. Clasification and heterogeneity of preterm birth. BJOG. 2003;110 Suppl. 20:30-33. 5. Meis PJ, Goldemberg RL, Mercer BM, Lams JD, Moawad AH, Miodovnik M, et al., The preterm predction study: Risk factors for indicated preterm
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birth. Am J Obstet Gynecol 1998:178:562.565. 6. Goldenberg RL, Culhane JF, Lams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet:. 2008:371:75-84. 7. Villanueva ELA, Contreras Gak, Pichardo CM, Rosales LJ. Perfil epidemiolgico del parto prematuro. Ginecol Obstet Mex 2008:76:542.548. 8. Moreau C, Kaminski M, Ancel PY, Bouyer J, Escande B, Thiryez G, Boulot P, et al. Previous induced abortion and the risk of very preterm delivery: results of the EPIPAGE study. BJOG 2005:112:430-437. 9. Goldemberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002; 100: 1020.1037. 10. Honest H, Bachman LM, Kleijnen J,Khan KS. Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin testin predicting risk of spontaneous preterm birth: systematic review. BMJ. 2002:325:289-290.
9.4.1.2.1 Perinatologa No hay un esquema teraputico aceptado universalmente, de modo que cada unidad de tiene su propio esquema. Lo importante es hacer: 1. Diagnstico precoz. 2. Detencin del parto prematuro. 3. Aceleracin de la madurez pulmonar. 4. Asistencia adecuada del parto. 5. Asistencia del recin nacido. 9.4.1.2.2. Prevencin del parto pretrmino 1. Control prenatal precoz para detectar los factores de riesgo, 2. Reducir los factores de riesgo. 3. Mejorar la calidad de vida aumentando el aporte nutricional, reduciendo el estrs fsico y emocional. 4. Ordenar la atencin perinatal por niveles, 5. Tratamiento de la amenaza de parto pretrmino. 9.5 Sufrimiento fetal agudo F 20.1 Es un sndrome de presentacin brusca que se presenta durante el
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trabajo de parto, manifestado por la alteracin de la homeostasis fetal, debida a falta de oxigenacin y circulacin, en gestantes sin patologa previa. Es progresiva y requiere resolucin inmediata para prevenir la muerte intraparto, trastornos respiratorios y neurolgicos posparto, como hipoxemia, acidosis, hipercapnia, puntuacin de Apgar 6, que pueden ocasionar a la larga, trastornos del desarrollo neurolgico, encefalopatas y alteraciones, que con el transcurso del tiempo ocasione trastornos de variable severidad (1, 2). En preparto se pueden presentar estos trastornos, manifestados por disminucin de los movimientos fetales, 10-15 en 30 minutos en varios conteos, realizados por la madre o el mdico, lo que requiere practicar un perfil biofsico fetal. Tambin se puede emplear la estimulacin vibro-acstica, evolucin del flujo sanguneo mediante Doppler cardaco fetal y la resistencia del flujo sanguneo en territorio materno y fetal (3,4-6). Las manifestaciones del sndrome son: taquicardia (160 latidos/ min), bradicardia (120 latidos/min) y la presencia de lquido meconial, que indican dficit de oxigenacin, por disminucin del metabolismo glucdico y la aparicin de acidosis fetal. La vigilancia estricta del trabajo de parto es la forma de detectar precozmente este trastorno e instaurar la terapia apropiada para cada caso en particular. Consiste en controlar la frecuencia cardaca fetal, dinmica uterina, el progreso de la dilatacin, descenso del polo fetal, cuantificacin de la presin arterial materna, la oximetra, control de la analgo-anestesia? y la infusin oxitcica. 9.5.1 Control de la frecuencia cardaca Se realiza mediante el estetoscopio de Pinard, ultrasonido con efecto Doppler, entre contracciones. Actualmente este proceder se ha sustituido, mediante equipos electrnicos que registran continuamente la frecuencia cardaca fetal (FCF) y las contracciones uterinas, en trazados sobre papel, para detectar alteraciones como la variabilidad de la FCF, la desaceleracin temprana y tarda, entre otras. Otros procedimientos para deteccin del SFA son el registro
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mediante cnula transcervical o trans-abdominal dentro de la cavidad uterina y la toma de muestra sangunea del cuero cabelludo fetal, para determinar el pH fetal y el eco-Doppler a para detectar circulares del cordn. Estos procedimientos raramente se emplean en la prctica (6-9). 9.5.2. Otros procedimientos para evaluacin Los ms frecuentemente usados son: la oximetra materna habitual en casos de analgo-anestesia, pero no siempre el estado hipoxmico fetal. La gastrina, sus cifras son significativamente mayores en el SFA, pero su utilidad predictiva es discutible (10). la dinmica uterina, el aumento de la intensidad y frecuencia son factores que deben evaluarse para confirmar alteraciones de FCF y tratar de determinar su origen. Adems de los procedimientos citados, colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo y movilizar el tero, levantndolo manualmente o mediante almohadillas, administrar oxgeno a la madre por mascarilla, algunos infunden solucin glucosada hipertnica, (10), administrar tocolticos (11), otros administran priracetam (12), el lquido meconial (LM), cuya coloracin vara desde amarillo claro hasta verde intenso, acompaado o no de grumos. Es el signo, ms antiguo, que sugiere que hubo o hay una noxa presente durante el trabajo de parto que afecta la oxigenacin. Vara entre 18 % al 37 %, y no est directamente relacionado con el SFA, la calificacin de Apgar al nacimiento y anoxia neonatal (1316). Es habitual en presentacin pelviana y carece de significacin, se diagnostica cuando hay ruptura membranas ovulares (17). La dilatacin cervical tiene importancia en la toma de decisiones en presencia de LM. Algunos recurren a la cesrea en casos con dilatacin 5 cm, aun en ausencia de alteraciones de la FCF y de otros signos de SFA (17). Se ha demostrado que el diagnstico de SFA basado exclusivamente en la clnica, conduce a error en ms de la mitad de los casos (18). Por otra parte, las pruebas de evaluacin materno-fetal durante el trabajo de parto, son recursos actuales de gran utilidad como apoyo a la clnica, pero de hecho no la sustituyen (19). Esto conduce al incremento injustificado de cesrea, triplicando y en ocasiones cuadruplicando el
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15 % sugerido por la Organizacin Mundial de la Salud (20,21). Esto hace que se pierda la confianza mdico-paciente-familiares, por lo cual se afirma que el mdico est obligado al auto sacrificio pero no a la autodestruccin (22). 9.5.3 Recomendaciones 1. Debe ser diagnosticado precozmente. 2. Con la paciente hospitalizada se debe evaluar el curso del proceso. 3. Adems de la clnica pueden hacerse determinaciones objetivas que permiten evaluar el curso del proceso. 9.6 Grupo 7. Embarazo Embarazo terminado en aborto O00 008 Este es solo una parte del Captulo XV denominado: Embarazo, parto y puerperio (O00 O99). En el cual revisaremos: aborto, placenta previa y desprendimiento prematuro de la placenta. 9.6.1 Aborto. 006 Las hemorragias durante el embarazo, segn la OMS causan el 25.% de las muertes maternas en el mundo. Ms del 50 % de estas muertes se presentan en las primeras 4 horas posparto. Las complicaciones hemorrgicas durante el embarazo o el parto representan la tercera causa de mortalidad materna en el pas. El aborto es la interrupcin del embarazo por cualquier motivo antes de que el feto est desarrollado lo suficiente para sobrevivir independiente de la madre. Cronolgicamente antes de las 22 semanas o un peso fetal menor de 500 g. 9.6.1.1 Incidencia. Entre un 10 % y 18 % de los embarazos terminan en un aborto espontneo y la mayora de ellos en las primeras 12 semanas de gestacin. 9.6.1.2 Clasificacin. Segn la edad gestacional se clasifican en precoz 12 semanas, tardo > 12 semanas; de acuerdo al origen en espontneo e inducido. 9.6.1.3 Aborto inducido. Es la terminacin mdica o quirrgica de
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un embarazo antes de que el feto sea viable. Puede ser teraputico o electivo (voluntario), que a su vez puede ser en condiciones seguras cuando es realizado por un personal entrenado y en condiciones de seguridad, este incluye el aborto teraputico. El riesgo de mortalidad materna en casos de aborto teraputico es de 0,7 % antes de las 8 semanas de gestacin, este peligro se duplica cada dos semanas despus de las 8 semanas de embarazo. Este riesgo es mucho mayor en los abortos no seguros, practicados en forma ilegal. Muchas mujeres en todas partes del mundo buscan terminar embarazos no deseados a travs del aborto. Las principales razones que esgrimen para interrumpir el embarazo son: a) Deciden no tener ms hijos, b) Son muy jvenes o tienen pocos recursos para tener hijos, c) Desean completar su educacin, d) Desean posponer el embarazo para espaciar los nacimientos, e) La relacin con sus parejas ha terminado o es inestable, f)Tener hijos afectara de manera adversa su salud, g) El embarazo fue resultado de violacin o incesto, h) Creencias sociales o religiosas hacen que sea imposible para mujeres no casadas el continuar el embarazo. 9.6.1.4 Complicaciones. Las principales complicaciones son perforacin uterina, desgarros del cuello, hemorragias, extraccin incompleta de feto y placenta, infecciones y muerte materna. Son ms frecuentes en los abortos provocados por personal no mdico y por tanto no capacitado. La ms importante por su frecuencia y la alta morbimortalidad materna es el aborto sptico. 9.6.1.5 Recomendaciones Las medidas a tomar para evitar las muertes y lesiones de las mujeres a consecuencia del aborto inseguro son: 1. Respeto a la dignidad de la mujer. 2. Fortalecer los servicios de planificacin familiar para evitar los embarazos no deseados. 3. Capacitar a los prestadores de servicios de salud en el uso de tcnicas modernas.
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4. Brindar apoyo social y de otra ndole a las mujeres con embarazos imprevistos. 5. Servicios adecuados a todos los niveles con acceso geogrfico, cultural y econmico y provisin de medicamentos, insumos y equipos. 9.6.2 Placenta previa. 044.1 9.6.2.1 Definicin. Placenta previa (PP) es la implantacin de la placenta total o parcial en el segmento inferior del tero. 9.6.2.2 Frecuencia. Ocurre en 1/350 partos y es mayor en gestaciones mltiples, tambin su frecuencia aumenta con la paridad y en la primera mitad del embarazo y su persistencia para el momento del trmino depender de la relacin entre el borde inferior de la placenta y el orificio cervical interno (1,2). 9.6.2.3 Tipos. Placenta previa parcial, total, marginal o de insercin baja 9.6.2.4 Factores de riesgo. Los factores de riesgo ms frecuentemente encontrados son (1-4): Antecedente de placenta previa, antecedente de cesrea, edad materna avanzada, multiparidad, aborto inducido, tabaquismo y consumo de cocana 9.6.2.5 Tratamiento. Hospitalizar a la paciente y evaluar la magnitud del sangrado y estado general de la paciente (se tomarn los signos vitales maternos y fetales). Estado fetal mediante ecografa y/o Doppler y monitoreo fetal y edad de la gestacin. Se toman dos vas perifricas permeables y se administran soluciones cristaloides y/o hemoderivados, segn sea el caso. Exmenes de laboratorio. Hemograma completo, qumica sangunea, pruebas de coagulacin, productos de degradacin de la fibrina (PDF), dmero D y grupo sanguneo y Rh. Segn la hemorragia se decide si la conducta es expectante hasta que el feto alcance madurez pulmonar y con feto pre trmino sin indicacin para el parto en ausencia de sangrado activo, se da de alta y se vigila a la paciente. Con feto a trmino se indica cesrea electiva o de emergencia de acuerdo con las caractersticas clnicas.
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Antes del trmino. Si se controla el sangrado, se debe mantener el reposo en cama. Induccin de maduracin pulmonar fetal entre 2434 semanas con corticoesteroides: betametasona, dos dosis de 12 mg va intramuscular, administradas cada 24 horas o dexametasona, cuatro dosis de 6 mg va intramuscular, administradas cada 12 horas. Si se presenta actividad uterina est indicado el uso de teroinhibidores mientras se completa la maduracin pulmonar. Semanalmente, se debe realizar: seguimiento ultrasonogrfico para descartar restriccin de crecimiento intrauterino y acretismo placentario. 9.6.2.6 Complicaciones. La placenta previa representa riesgo tanto para la madre como para el feto. Se pueden presentar: alteraciones en las contracciones uterinas, hemorragias por atona uterina o por acretismo placentario. Parto pretrmino, restriccin del crecimiento intrauterino, bajo peso, anomalas congnitas, sndrome de dificultad respiratoria, anemia, en fin el aumento de la morbimortalidad perinatal triplica la mortalidad materna, sobre todo en las placentas centro oclusivas (5-7). 9.6.2.7 Recomendaciones 1. Hospitalizar a la paciente que presente una hemorragia genital en la primera mitad del embarazo, ante la sospecha de una placenta previa. 2. Evaluacin del estado general de ella y del feto. 9.6.3 Referencias
1. Arias F. Hemorragias del tercer trimestre. En: Arias F, editor. Gua prctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. 2 edicin. Madrid: Mosby/Doyma Libros; 1994. p. 163-175.
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom L, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Obstetricia de Williams. 22 ed. Mxico DMc GrawHill/ Interamericana. 2006. 3. Oppenheimer L. Diagnosis and Management of Placenta Previa. J Obstet Gynaecol. Can. 2007; 29:261-266.
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4. Tul N, Premru Sisen T, Novak-Antlic Z. Placenta previa. En: Cabero L, Saldvar D, Cabrillo E, editores. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2007. p. 611-627. 5. Crane JM, van den Hof MC, Armson BA, Liston R. Neonatal oucome with placenta previa. Obstet Gynecol. 1999;93:541-544. 6. Ananth CV, Demissie K, Smullian JC, Vintzileos AM. Relationship among placenta previa, fetal growth restriction, and preterm delivery: a population based study. Obstet Gynecol. 2001;98:299-306. 7. Salihu HM, Li Q, Rouse DJ, Alexander GR. Placenta previa:neonatal death after live birth in the United States.
9.7 Desprendimiento prematuro de la placenta 043.8 9.7.1 Definicin. Es la separacin, parcial o completa, de la placenta normalmente inserta, antes del parto (1). Recibe otros nombres como: desprendimiento precoz de la placenta (abruptio placentae), hematoma retroplacentario (ablatio placentae), hemorragia accidental. 9.7.2 Incidencia. La incidencia del desprendimiento prematuro de la placenta, incluso cualquier separacin de la placenta previa al parto, es aproximadamente de 1 por cada 150-200 partos. La forma grave, que produce la muerte del feto, se presenta nicamente en alrededor de 1 por cada 500 a 750 partos. 9.7.3 Factores de riesgo. Se pueden citar: a) Antecedente de desprendimiento prematuro de placenta. b) Pre-eclampsia eclampsia, hipertensin arterial crnica. c) Otros: edad avanzada de la madre, multiparidad, sobredistensin uterina (embarazos mltiples, polihidramnios), drogas: tabaquismo, alcohol y cocana, deficiencia de cido flico, rotura prematura de membranas, trombofilias y leiomioma (1-6).
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9.7.4 Clasificacin. Segn los sntomas, signos y los resultados de los exmenes de laboratorio establecer los siguientes cuadros o grados: Grado 0: clnicamente no existen sntomas y el diagnstico se hace al examinar la placenta despus del parto. Grado 1: hay hemorragia genital leve, con o sin hipertona. Puede haber sufrimiento fetal. El desprendimiento de la placenta (DPP) es menor del 30 %. Grado 2: hay sangrado genital abundante (aunque en ocasiones puede no haberlo) dolor e hipertona uterina. Coagulopata compensada en ocasiones. A la inspeccin de la placenta hay entre el 30 % y 50 % de desprendimiento. Sufrimiento fetal y/o muerte fetal. Grado 3: desprendimiento grave, hemorragia interna o externa muy importante, con shock materno, ttanos uterino, con frecuencia coagulacin intravascular diseminada (CID), existe entre el 50 % y 100 % de desprendimiento placentario. Muerte fetal. 9.7.5 Tratamiento. Depende del compromiso materno y la viabilidad fetal: Si se trata de embarazos a trmino o con cuadros severos de DPP, el tratamiento tiene como fin: contener la hemorragia, combatir la anemia, y evacuar el tero. Se recomienda resolucin del caso por va baja si hay trabajo de parto avanzado con feto muerto o vivo, estabilidad materna y no exista contraindicacin obsttrica al parto, por cesrea cuando hay deterioro materno progresivo independientemente de la vitalidad fetal (1,7). 9.7.6 Recomendaciones 1. Vigilar antecedente de hemorrgia genital o hipertensin 2. Son factores condicionantes las edad y la multiparidad 3. Hospitalizacin y observacin. 9.7.7 Referencias
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom L, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Obstetricia de Williams. 22 ed. Mexico DMc GrawHill/ Interamericana. 2006.
2. Ananth CV, Savitz DA, Williams ma. Placental abruptionand hipertensin

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and prolonged ruptura of membranes: amethodologic review and metaanalysis.Obstet Gynecol. 1996;88:309-318. 3. Abdella Tn, Sibai BM, Hays JM, Anderson GD. Relationship of hypertension disease to abruptio placentae. Obste Gynecol. 1984;63: 365-370. 4. Carrera J, Mallafr J, Serra B. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Universitario Dexeus. 4ta
10. Grupo 8. Perinatal Mortalidad Perinatal. P90 P96 La mortalidad perinatal es la suma de la mortalidad fetal tarda y la mortalidad neonatal precoz. Entendemos por muerte fetal tarda la que se produce a partir de la 28 semana de gestacin, incluyndose todos los fetos que pesan 1000 gramos o ms y/o tienen una longitud de 35 centmetros o ms al nacer. Y la mortalidad neonatal precoz comprende a los recin nacidos muertos dentro de los 7 primeros das de vida completos (168 horas). Gestacin 28 semanas nacimiento 7 da de vida. IMPN = x 1000 en un ao (1). Se observa la existencia de unas tasas de mortalidad perinatal bajas en los pases con un nivel econmico y cultural alto, mientras que son ms elevadas en los pases ms pobres o con una distribucin de la riqueza menos equitativa. Este hecho resalta la importancia de la tasa de mortalidad perinatal, como indicador sanitario y social de un pas. La mortalidad perinatal es de 4 millones en las primeras cuatro semanas de vida, 3,3 millones son mortinatos, de ellos uno por lo menos muere durante el parto y son muertes que pueden ser prevenidas. En los pases en desarrollo la mortalidad es seis veces mayor que en los desarrollados. En frica est entre 42 y 49 por 1000 nacidos vivos, Asia Central y del Sur 43, Latino Amrica y el Caribe 15. La mortalidad total puede llegar a 6, 3 millones. Afortunadamente las tasas de mortalidad perinatal han ido disminuyendo en las ltimas dcadas. As, segn refiere la OMS en 1994, la tasa de mortalidad perinatal internacional que en 1976 era de 18,8 % nacidos, descendi al 8,3 % nacidos en 1989.
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10.1 Causas de mortalidad 10.1.1 Complicaciones placentarias y funiculares. 10 20 % Las placentarias son el desprendimiento precoz de la placenta y la placenta previa, y las funiculares: el prolapso del cordn, el nudo verdadero, la torsin del cordn y la trombosis de los vasos umbilicales. 10.1.2 Anomalas congnitas. 10 % 15 %. Que pueden ser alteraciones cromosmicas o malformaciones congnitas. 10.1.3 Complicaciones mdicas (Incluyendo malformaciones autoinmunes) 5-15% 10.1.4 Enfermedad hipertensiva del embarazo 5 %-10 % 10.1.5 Infeccin intrauterina 5 %-10% 10.1.6 Eritroblastosis fetal 3 %-10% 10.1.7 Desconocida 40 %-50% 10.2 Factores que influyen. 10.2.1 Factores sociales y ambientales. 10.2.1.1 Nivel socioeconmico. Cuanto ms bajo es el nivel socioeconmico, mayor es la tasa de mortalidad perinatal, debido a una mayor tendencia a tener descendencia a edades ms jvenes, mayor nmero de hijos, a la necesidad de trabajar durante el embarazo y a la utilizacin inadecuada de los servicios sanitarios. 10.2.1.2 Estado civil. La tasa de mortalidad perinatal es considerablemente mayor en las madres solteras que en las casadas, ya que la soltera puede acompaarse de una situacin social desfavorable. 10.2.1.3 Intervalo entre embarazos. El intervalo de tiempo entre el final de un embarazo y el comienzo del siguiente de alrededor de 2 aos es el que se asocia con un menor ndice de mortalidad perinatal. Un intervalo excesivamente corto, inferior a los 6 meses se asocia con un aumento del riesgo de muerte perinatal, mientras que los intervalos excesivamente prolongados no se asocian a un aumento del mismo. 10.2.1.4 Trabajo materno durante el embarazo. Los factores asociados con el riesgo de mortalidad perinatal son: duracin de la jornada semanal laboral, posicin corporal durante el trabajo (En un estudio realizado en Berln se observ que la tasa de nacidos muertos era 4 veces ms alta en las gestantes que desarrollaban su actividad
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laboral de pie que en aquellas que la hacan sentadas), ausencia de escasos periodos de descanso durante el trabajo y realizar un trabajo especialmente cansado. 10.2.1.5 Alcoholismo y consumo de drogas durante el embarazo. Los efectos del abuso del alcohol durante el embarazo incluyen un aumento de la tasa de muerte perinatal. En cuanto al abuso de drogas durante el embarazo hay que tener en cuenta en primer lugar que las mujeres que abusan de una droga tienen tendencia a consumir mltiples tipos de drogas durante la gestacin, y en segundo lugar, suelen tener una nutricin inadecuada, una situacin socioeconmica adversa y una asistencia mdica insuficiente durante el embarazo. 10.2.1.6 Nutricin materna. La ganancia de peso materno durante el embarazo es el indicador primario de la morbi-mortalidad perinatal. La restriccin excesiva del ingreso calrico del embarazo puede afectar negativamente al crecimiento fetal y contribuir a un aumento de la tasa de mortalidad perinatal. Ms importante que la ganancia absoluta de peso, es el ritmo de ganancia de peso durante el embarazo. 10.2.1.7 Asistencia mdica prenatal. La asistencia prenatal precoz es de gran importancia, ya que el 70 % de las complicaciones mdicas durante el embarazo pueden ser previstas en la consulta inicial. 10.3. Factores biolgicos: 10.4 Edad materna. El riesgo es relativamente alto en las madres con una edad inferior a los 20 aos (2). 10.5 Recomendaciones 1. La edad ideal para salir embarazada es entre 20 y 35 aos. 2. Control prenatal segn las normas descritas 3. Suspender el hbito de fumar, el consumo de drogas y la ingestin de bebidas alcohlicas. 4. Tener una pareja estable. 5. Una escolaridad que supere los siete aos. 6. Intervalo entre embarazos de dos aos 7. Tener una dieta balanceada y mantener el peso fisiolgico
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10.6 Referencias
1. OMS. Neonatal and Perinatal Mortality. 2006. ISBN 978 924.4 4156320 B 2. html.rincondelvago.com/muerte-perinatal.html
11 Grupo 10. Acciones de salud 11.1 Control prenatal Se la define como el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal (1). Lo ideal sera lograr que el 100 % de las embarazadas tengan un control prenatal precoz, integral y peridico y que todos los centros de salud capten y controlen el 100 % de las embarazadas de su rea de influencia antes del tercer mes de gestacin, sin embargo en la prctica esto no se cumple. Con la atencin prenatal se persigue (1,2): Identificar la poblacin en riesgo y modificar positivamente los riesgos susceptibles. Disminuir la tasa de abortos. Garantizar que a todas las embarazadas se les realicen los estudios complementarios que ameritan en las diferentes etapas de la gestacin. Prevencin de: desnutricin, anemia, enfermedad hipertensiva del embarazo y parto pretrmino, as como control de las enfermedades crnicas asociadas, y de las principales causas de morbilidad, incentivar la promocin y atencin en planificacin familiar, detectar la violencia intrafamiliar. Promover la lactancia materna. Disminuir la mortalidad materna y perinatal. El ritmo de la consulta segn el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) (3) es el siguiente: Primera consulta en el primer trimestre, segunda entre las 15 y las 18 semanas, tercera entre las 22 y las 24 semanas, cuarta entre las 27 y las 29 semanas, quinta entre las 33 y las 35 semanas, sexta consulta entre las 38 y las 40 semanas. Despus de las 38 semanas se deben realizar consultas semanales con el objeto de prevenir, detectar y
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tratar factores de riesgo de la etapa perinatal. Realizar el control hasta la semana 41 y si alcanza esta edad gestacional, referir a un servicio de hospitalizacin. No retirar a las embarazadas de control prenatal. En las mujeres de alto riesgo el ritmo de la consulta vara de acuerdo con cada caso. En el primer control se hace: anamnesis familiar y personal y gineco obsttricos. Registrar fecha de ltima regla, fecha probable de parto y edad gestacional). 2. Examen fsico general y examen ginecolgico, con toma de citologa. 4. Exmenes complementarios: hematologa completa, urea, glicemia, creatinina, VDRL, VIH, examen de orina, heces, grupo sanguneo y Rh y serologa para toxoplasmosis, y rubola (en caso de no haber sido vacunada) y antgeno de superficie para hepatitis B y C. Ecosonograma para confirmar embarazo, edad gestacional y probables patologas. 5. Evaluacin odontolgica 6. Indicar hierro durante todo el embarazo y hasta tres meses posparto y cido flico hasta la semana 16 de la gestacin. 6. Inmunizacin con toxoide tetnico. En las consultas sucesivas: Se revisa la historia clnica, y se interroga a la embarazada acerca de signos y sntomas. Se pesa la gestante, se toma la presin arterial, y otros signos vitales, se mide altura uterina, diagnosticar la presentacin, auscultacin cardaca fetal, as como revisin de los exmenes complementarios. Si han ocurrido cambios se debe jerarquizar de nuevo el riesgo y se repiten pruebas de laboratorio de acuerdo a la edad gestacional y al nuevo riesgo y se indican los tratamientos necesarios. 11.2 Recomendaciones Todas las embarazadas deben asistir al control prenatal 1. Primera consulta primer trimestre. 2. Segunda entre 15 y 18 semanas 3. Tercera entre 22 y 24 semanas 4. Cuarta entre 27 y 29 semanas 5. Quinta 33 a 35 semanas 6. Sexta entre 38 y 40 semanas
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7. Despus de la semana 41 la paciente debe ser referida para hospitalizacin. 8. En los embarazos de alto riesgo el ritmo puede ser mas frecuente. 11.3 Referencias
1. Donoso E. Control prenatal. En Prez Snchez A, Donoso Sia E. Obstetricia 3 Edicin, Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda. 1999. Santiago de Chile p214-232.
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JG, Gilstra IIILC, Wenstrom K. Obstetricia de Williams 22 ed. Mexico Mc Graw Hill Interamericana. 2005. 3. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Manual de procedimientos para la promocin y el desarrollo de la salud sexual y reproductiva. Tomo II. Caracas. La Galaxia 2004 p 83-86.
11. Grupo 10. Acciones de salud 11.2 Embarazo de adolescentes Esta etapa se caracteriza por cambios biolgicos, psicolgicos y sociales que generan en este grupo etario crisis y conflictos, que muchas veces se ven agravados por el entorno social (1). La OMS define adolescencia como el perodo de la vida en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicolgicos de la niez a la adultez y consolida la independencia socioeconmica. Fija sus lmites entre los 10 y 19 aos, considerndose dos fases, la adolescencia temprana 10 a 14 aos y la adolescencia tarda 15 a 19 aos (2). 11.2.1 Frecuencia. En Venezuela cifra de embarazo en la adolescente oscila entre 22 %-30 % (3). 11.2.2 Factores predisponentes. Entre los factores predisponentes de acuerdo a varios autores (4-15) encontramos: 1. Aumento de la poblacin de adolescentes: se estima que el mundo hay ms de mil millones de adolescentes. 2. Eclosin puberal temprana que otorga
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madurez reproductiva no relacionada con la madurez psicolgica, ni con conocimientos de sexualidad o de la anatoma y fisiologa de la reproduccin humana, as como de los mtodos anticonceptivos. 3. Inicio precoz de las relaciones sexuales cuando no existe madurez emocional. 4. Migracin de jvenes a las grandes ciudades. 5. Una seguridad sobreestimada los lleva a pensar que no habr embarazo porque no lo desean. 6. Conflictos entre padres e hijos que los conduce a una vida sexual activa precozmente por reto a ellos o por rebelda. 11.2.3 Factores determinantes. 1. Relaciones sin anticoncepcin. 2. Abuso sexual. 3. Violacin. 11.2.4 Repercusiones del embarazo en la adolescente. Madre. De acuerdo con lo sealado por Dickens y Allison (16) generalmente la embarazada adolescente, abandona los estudios, los cuales tienen que postergar durante largo tiempo y slo un bajo porcentaje llega a culminarlos, o no cursa la carrera de su eleccin. Se realizan matrimonios no deseados que resultan inestables y de corta duracin. Tienden a tener un nmero mayor de hijos con perodos intergensicos ms cortos, lo que eterniza el crculo de la pobreza. Hijo. Est expuesto al rechazo de sus progenitores y familia, maltrato, negligencia y desnutricin. Tambin se ha reportado mayor ndice de muerte sbita, y a futuro se comportan como nios problema en la etapa escolar. Padre. Tambin es frecuente la desercin escolar al lanzarse a la bsqueda de trabajo para la manutencin de la familia, y generalmente debido a su poca preparacin no logra obtener plaza de trabajo con remuneracin adecuada para mantener un hogar, perpetuando el crculo de carencia expuesto arriba (4,5-7). 11.2.5 Prevencin. La prevencin puede ser (4-14,16-18): Primaria: antes de la actividad sexual, secundaria: a las adolescentes con actividad sexual y que no desean embarazarse y terciaria: para las adolescentes embarazadas. Es conveniente abordar los aspectos de la sexualidad en esta etapa de la vida, por tanto se debe hacer: Educacin Sexual.
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El tema de la sexualidad debe hacerse de la forma amplia, ofreciendo informacin y reflexin acerca de los aspectos de la misma y su funcin en la construccin de la personalidad. El programa de estudios debe incluir informacin sobre el desarrollo humano, anatoma reproductiva, relaciones, actitudes personales, salud y comportamiento sexual y los papeles de ambos sexos. La educacin y orientacin sexual aporta elementos de prevencin primaria, ya que favorece la incorporacin del varn a la vida familiar y favorece la comunicacin entre sus integrantes. Tambin secundaria y terciaria, como prevenir: el embarazo en la adolescente, infecciones de transmisin sexual (ITS), trastornos en la esfera sexual, y abuso y violencia sexual. El embarazo se puede evitar por medio de la educacin sexual (6, 9, 11-15,17-20). Se debe promover la abstinencia, tener relaciones cuando se es capaz de responder por sus actos y ser responsable de las consecuencias. La mejor forma de prevenir el embarazo, las ITS y el VIH-SIDA en las adolescentes es a travs de la abstinencia. Debe formar parte de la educacin sexual (20). 11.2.6 Planificacin familiar. Con frecuencia los jvenes no saben de los programas de planificacin familiar y saben menos de ella que los adultos y cuando usan anticoncepcin, usan mtodos menos eficaces, los usan incorrectamente o la abandonan por completo. La Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) divide los mtodos anticonceptivos en: 1. Recomendables: preservativos y anticonceptivos orales. Aceptables: diafragma, esponjas, espermicidas y anticoncepcin hormonal inyectable. 2. Poco aceptables: dispositivos intrauterinos (DIU), anticonceptivos quirrgicos y 3. De emergencia: anticoncepcin poscoital. 11.2.7 Recomendaciones 1. Cultura fsica y deporte. 2. Educacin sexual. 3. Planificacin familiar.
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11.3 Referencias
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11. Grupo 10. Acciones de Salud 11.3 Lactancia materna La lactancia materna es la alimentacin con leche de madre. La
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OMS y el UNICEF sealan asimismo que "es una forma inigualable de facilitar el alimento ideal para el crecimiento y desarrollo correcto de los nios". La OMS (Organizacin Mundial de la Salud) y el UNICEF (Fondo de Naciones Unidas para la Infancia) recomiendan como imprescindible la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses del recin nacido. Tambin recomiendan seguir amamantando a partir de los seis meses, al mismo tiempo que se va ofreciendo al beb otros alimentos complementarios, hasta un mnimo de dos aos. La Academia Americana de Pediatra recomienda mantener la lactancia al menos durante el primer ao. El Comit de Lactancia de la Asociacin Espaola de Pediatra coincide en sus recomendaciones con OMS y UNICEF. Segn la OMS y el UNICEF, a partir de los dos primeros aos la lactancia materna debera mantenerse hasta que el nio o la madre decidan, sin que exista ningn lmite de tiempo. No se sabe cul es la duracin "normal" de la lactancia materna en la especie humana. En nuestra cultura se tiende a considerar la lactancia materna como algo propio nicamente de bebs de pocas semanas o meses. Sin embargo, tambin se han descrito casos en los que se ha mantenido la lactancia durante varios aos. Los estudios antropolgicos publicados concluyen que la franja natural de lactancia en bebs humanos se encuentra situada entre los dos aos y medio y los siete. 11.3.1 Situacin de la lactancia materna El abandono del amamantamiento, como forma habitual de alimentacin de los lactantes, es un problema con importantes implicaciones personales, sociales y sanitarias. Su relevancia ha sido destacada por la OMS y el UNICEF en diferentes declaraciones. Una dificultad aadida es que no existen registros ni indicadores comparativos sobre lactancia materna, por lo que resulta difcil establecer cul es la magnitud real del problema. En Espaa la fuente ms reciente es un estudio impulsado por el Comit de Lactancia Materna de la Asociacin Espaola de Pediatra realizado en 1997, que recoge
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de manera uniforme datos de varias provincias espaolas. En este estudio se obtuvo una tasa de duracin media de lactancia materna de 3,2 meses. La otra fuente con datos con representacin territorial y actualizada corresponde a la Encuesta Nacional de Salud de 2006 con prevalencia de lactancia materna exclusiva al inicio del 68,4%, del 52,48% a los 3 meses de edad y del 24,27% a los 6 meses. Entre las diferentes regiones europeas tambin existen diferencias en las tasas de lactancia materna. Para conocer datos de inicio y prevalencia de la lactancia materna en los ltimos aos, en Espaa hay que recurrir sobre todo a estudios epidemiolgicos realizados a nivel autonmico o incluso local. Segn datos de 2005 en Catalunya (Espaa) la prevalencia de la lactancia materna al inicio se sita en el 81,1 % aunque de esta nicamente el 66,8.% es exclusiva. Al tercer mes el ndice de lactancia total (exclusiva + no exclusiva) se sita en el 61,9 %, a los seis meses en el 31,3 % y al ao en el 11,5 %. Sin embargo con datos de 1989, la lactancia materna total al inicio era del 72 %, a los tres meses del 39,2 % y a los seis del 6,3 %, no existen datos de prevalencia al ao en esa fecha. Hay diferencias significativas en los ndices de lactancia comparando distintas autonomas espaolas, pero la tendencia a un incremento paulatino de las tasas de inicio y prevalencia de la lactancia materna es comn. 11.3.2 Definiciones para los distintos tipos de alimentacin La lactancia no solo es instinto, tambin comportamiento aprendido por imitacin En 1991, la OMS acu definiciones precisas de los tipos de alimentacin del lactante. Estas definiciones se deben utilizar en los estudios sobre lactancia para poder comparar resultados entre estudios. 11.3.2.1 Lactancia materna exclusiva. Lactancia materna, incluyendo leche extrada o de nodriza. Permite que el lactante reciba nicamente gotas o jarabes (vitaminas, medicinas o minerales). 11.3.2.2 Lactancia materna predominante. Lactancia materna, incluyendo leche extrada o de nodriza como fuente principal de
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alimento, permite que el lactante reciba lquidos (agua, agua endulzada, infusiones, zumos), bebidas rituales, gotas o jarabes (vitaminas, medicinas o minerales). 11.3.2.3 Lactancia materna completa. Incluye a la lactancia materna exclusiva y a la lactancia materna predominante. 11.3.2.4 Alimentacin complementaria. Leche materna y alimentos slidos o lquidos. Permite cualquier comida o lquido incluida leche no humana. 11.3.2.5 Lactancia materna. Alimentacin por leche de madre. 11.3.2.6 Lactancia de bibern. Cualquier alimento lquido o semislido tomado con bibern y tetina. Permite cualquier comida o liquido incluyendo leche humana y no humana. Con todo en la literatura cientfica es posible encontrar tambin otros trminos: 11.3.2.7 Lactancia de mltiples. Lactancia por leche de madre a dos o ms hijos de la misma edad. 11.3.2.8 Lactancia diferida. Lactancia por leche materna extrada. 11.3.2.9 Lactancia directa. Cuando el beb se alimenta tomando la leche directamente del pecho. 11.3.2.10 Lactancia en tndem. Lactancia por leche de la propia madre a dos o ms hijos de distinta edad. 11.3.2.11 Lactancia inducida. Lactancia por leche de madre distinta a la propia sin que haya mediado embarazo previo en la madre. 11.3.2.12 Lactancia mercenaria. Lactancia por leche de una madre distinta a la propia a cambio de algn tipo de remuneracin. 11.3.2.13 Lactancia mixta. Forma popular de referirse a la lactancia complementaria (leche humana + leche no humana). La OMS recomienda que no se utilice este trmino en investigaciones cientficas. 11.3.2.14 Lactancia solidaria. Lactancia por leche de madre distinta a la propia sin que medie ningn tipo de remuneracin. 11.3.2.15 Relactancia. Lactancia exclusiva por leche de la propia madre despus de un periodo de alimentacin complementaria o suspensin de la lactancia.
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11.4 Recomendaciones 1. Todo nio debe recibir lactancia materna por lo menos durante un ao. 17.5 Referencias
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12. Grupo 6. Sistema Circulatorio 12.1 Situacin actual. Las Enfermedades Cardiovasculares constituyen un importante problema de salud pblica por las siguientes razones: alta mortalidad, alta morbilidad, alta demanda de atencin mdica y soporte tecnolgico para diagnstico y tratamiento de alto costo. El perfil epidemiolgico cardiovascular en Venezuela muestra la coexistencia de patologas de las siguientes etiologas: 12.1.1 Infectocontagiosas (cardiopata chagsica, cardiopata reumtica y endocarditis infecciosa). 12.1.2 Crnico-degenerativas (cardiopata isqumica, hipertensin arterial, enfermedad vascular cerebral, enfermedad vascular perifrica, valvulopatas). 12.1.3 Cardiopatas congnitas 12.1.4 Lesiones cardiovasculares traumticas (accidentes de trnsito y heridas por armas blancas y de fuego). 12.2. Las causas de estos 4 grupos de patologas, se superponen entre s y son de diversa ndole: genticas, ambientales, culturales, polticas, econmicas y sociales, entre otras, de ah que la solucin va ms all de programas de atencin mdica y de salud pblica. Las principales causas son: 12.2.1 Deterioro del Programa de prevencin y control de las
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enfermedades cardiovasculares del Ministerio de Salud. 12.2.2 Modelo de gestin de atencin mdica de calidad deficiente, cobertura insuficiente y alto costo. 12.2.3 Falta de sistemas de vigilancia epidemiolgica y registro de casos para evaluar la evolucin de las enfermedades cardiovasculares. 12.2.5 Informacin estadstica insuficiente 12.2.6 Recomendaciones 1. Es necesario desarrollar sistemas de vigilancia epidemiolgica que evalen en el tiempo, la evolucin de las enfermedades cardiovasculares a nivel de la poblacin, as como registros de casos que permitan conocer el perfil epidemiolgico de la demanda de atencin mdica. 2. Para el mejor conocimiento de las patologas cardiovasculares, tiene plena vigencia el enfoque del estudio de la historia natural y curso clnico de cada una de estas. Para el desarrollo de programas de intervencin tambin tienen vigencia las estrategias poblacionales e individuales de promocin de la salud, prevencin primaria, secundaria y terciaria. Esta aproximacin tiene el fundamento histrico sealado en la doctrina de los programas de prevencin y control de enfermedades cardiovasculares inicialmente planteada por el antiguo Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. 3. Las acciones de promocin de la salud y prevencin primaria en algunas situaciones requieren acciones intersectoriales que superan el mbito especfico del sector salud como por ejemplo para las patologas infectocontagiosas especficamente en el caso de enfermedad de Chagas es importante profundizar los programas de control de vectores y en especial se debe hacer nfasis en la construccin de viviendas. En las lesiones de origen traumtico, su prevencin est relacionada con polticas de vialidad y seguridad. 4. En el caso de las enfermedades crnico - degenerativas en las ltimas dcadas como producto de los estudios de observacin de cohorte prospectivo y de casos y controles se acumularon
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suficientes evidencias cientficas para establecer un conjunto de caractersticas que definen estilos de vida que hacen ms probable la presencia de factores de riesgo cardiovascular, que a su vez aumentan la prevalencia de enfermedades cardiovasculares. En nuestro medio el consumo de tabaco en sus diferentes formas, el sedentarismo, los factores nutricionales y psicosociales definen un conjunto de caractersticas que aumentan la prevalencia de hipertensin arterial, sobrepeso, obesidad, sndrome metablico, diabetes mellitus y dislipidemias que a su vez aumentan el riesgo de enfermedades cardiovasculares como: la cardiopata isqumica y otras patologas vasculares perifricas y cerebro-vasculares. Por otra parte los estudios de intervencin tambin han aportado suficientes evidencias que al modificar el estilo de vida y al modificar los factores de riesgo con medidas no farmacolgicas y farmacolgicas, es posible disminuir o retardar las manifestaciones subclnicas y clnicas de enfermedades cardiovasculares. Todo este fundamento cientfico, sustenta el desarrollo de estrategias poblacionales e individuales que se deben realizar para estimular estilos de vida saludables que disminuyan la presencia de factores de riesgo y a su vez que modifiquen favorablemente el perfil epidemiolgico cardiovascular. Las estrategias poblacionales requieren la participacin de medios de comunicacin, del sistema educacional desde los niveles bsicos y de todas las formas de organizacin social (Iglesias, ambiente laboral, etc.) para llegarle a la poblacin sana. Las estrategias individuales necesitan programas educativos para el equipo de salud que los capacite en intervenciones no farmacolgicas orientadas a la cesacin de tabaquismo, prescripcin de ejercicio y de recomendaciones nutricionales. Las estrategias individuales para poblacin de alto riego que aun no tiene enfermedad cardiovascular, pero que tiene alto riesgo de padecerla, requiere programas educativos del equipo de salud para que las conductas se ajusten a las normas sustentadas en las mejores evidencias cientficas, asimismo necesita un sistema de
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suministro de medicamentos adecuados. 5. Desarrollo de modelos de gestin que permitan brindar una atencin mdica de calidad adecuada, sustentada en las evidencias cientficas y con basamento tico, que pueda llegarle a la mayora de la poblacin, idealmente que sea una cobertura universal y a un costo que sea soportable por las diferencias instancias gubernamentales y no gubernamentales del pas. Esta concepcin supone una racionalizacin en el uso de los recursos diagnsticos y teraputicos, que permita la atencin del cardipata producindole el mayor beneficio posible y exponindolo al menor riesgo de causarle dao. 6. Para la ejecucin de todas estas recomendaciones es necesario articular acciones intersectoriales, en especial entre los sectores de salud y educacin y acciones dentro del propio sector salud que impliquen la sintona de organizaciones no gubernamentales y gubernamentales. Aunque estas propuestas son de difcil ejecucin, es importante pensarlas y construirlas aunque la circunstancia no sea favorable. Es pertinente tener presente la frase de William Jeese que nos deca que Si no pugnamos por el mejor de los mundos posibles, no podemos aspirar siquiera a un mundo tolerable. 12.3 Cambios en el estilo de vida 12.3.1 Principales factores de riesgo para las enfermedades crnicas: Los factores de riesgo para todas las enfermedades crnicas que encabezan la lista de los Centros para la Prevencin y el Control de las Enfermedades (Center for Disease Control and Prevention) son los siguientes: fumar, la alimentacin inadecuada y el estilo de vida sedentario. Un estilo de vida ms saludable puede ayudar a prevenir las cardiopatas (enfermedades del corazn). Esto incluye lo siguiente: 1. Eliminar el consumo de los productos derivados del tabaco. 2. Seguir una dieta saludable para el corazn. 3. Seguir un programa de ejercicios adecuados.
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12.3.2 Eliminar el consumo de los productos derivados del tabaco Debe ser consciente de que todos los productos del tabaco, y no slo los cigarrillos, estn incluidos en los factores de riesgo para las enfermedades crnicas. Y, aunque puedan existir ciertos usos mdicos para los derivados de algunas drogas aceptadas socialmente, como el alcohol, la nicotina no tiene ninguna utilidad teraputica. En cuanto deje de fumar, su cuerpo empieza a curarse por s mismo de los efectos devastadores del tabaco. 12.3.3 Adopte una dieta saludable para su corazn Uno de los aspectos para el control de los factores de riesgo de un ataque al corazn es seguir una dieta saludable para el corazn que incluya cantidades adecuadas de lo siguiente: caloras, colesterol, grasas, fibra y sodio. Para intentar eliminar cualquier posible confusin, existe una pirmide de los alimentos y leyes para el etiquetado de los alimentos. Mantener una dieta saludable y equilibrada para el corazn le ayudar a conseguir lo siguiente: 1. Controlar los factores de riesgo para el ataque al corazn y la embolia cerebral. 2. Prevenir o controlar otras enfermedades crnicas. 3. Adelgazar y aumentar su nivel de energa. 4. Mejorar su estado general de salud. 12.3.4 Siga un programa de ejercicios adecuados. Una medida importantsima para reducir sus posibilidades de tener un ataque al corazn es encontrar tiempo para hacer ejercicio. Hoy en da, con esta sociedad que vive a un ritmo tan rpido, la gente tiene que programar su tiempo para hacer ejercicio. Elija una actividad que le guste y hable con su mdico sobre un plan de ejercicio que se adapte a sus necesidades y a su capacidad individual. Un programa de ejercicios le ayudar a controlar casi todos los factores de riesgo para el ataque al corazn y la embolia cerebral.
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12.4 Obesidad y las enfermedades cardiovasculares Hay observaciones importantes sobre la obesidad y las enfermedades cardiovasculares. Aproximadamente un 65 por ciento (unos 129 millones de personas) de la poblacin estadounidense tiene sobrepeso u obesidad. El estar obeso aumenta el riesgo de muchas enfermedades, especialmente de cardiopatas (enfermedades del corazn), ataques cerebrales, cncer y diabetes. 12.4.1 Medidas de obesidad Segn el Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre (Nacional Heart, Lung, and Blood Institute, su sigla en ingls es NHLBI), la obesidad puede determinarse en funcin de tres parmetros clave: 12.4.1.1 El ndice de masa corporal (IMC) El IMC es el peso con relacin a la estatura, teniendo en cuenta la cantidad de hueso, de msculo y de grasa en la composicin del cuerpo. Si la cifra de IMC es de 25 o ms se considera que la persona tiene sobrepeso (con una cifra superior a 30, la persona es considerada obesa). 12.4.1.2 El permetro abdominal El permetro de la cintura indica la grasa que hay en el abdomen. Un permetro abdominal superior a 90 cm en los varones o a 80 cm en las mujeres, de promedio, aumenta el riesgo de enfermedad del corazn y de otras enfermedades. 12.4.1.3 Los factores de riesgo Las personas con dos o ms factores de riesgo de padecer una enfermedad del corazn tienen un riesgo an mayor si adems su IMC es alto, si su permetro abdominal es grande, o si ambos factores estn presentes. 12.4.1.4 Otros factores de riesgo para la enfermedad cardaca De acuerdo con la Asociacin Americana del Corazn (American Heart
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Association), los principales factores de riesgo para la enfermedad del corazn son los siguientes: La edad (65 aos o ms), sexo masculino, herencia gentica, hbito de fumar, niveles altos de colesterol en la sangre, presin sangunea elevada, inactividad fsica, obesidad y diabetes. Evidentemente, algunos de estos factores de riesgo, tales como la edad, el sexo la herencia gentica o la diabetes, no se pueden modificar. Sin embargo, s es posible hacer cambios en el estilo de vida que reduzcan el riesgo de factores como el fumar, el colesterol alto, la presin alta de la sangre, la inactividad fsica o la obesidad. 12.5 Consejos para adelgazar De acuerdo con la iniciativa para la Educacin sobre la Obesidad del NHLBI, para conseguir adelgazar, es necesario seguir un programa a largo plazo de control del peso que sea realista. Para adelgazar, mantener un peso saludable, o para lograr ambos, debe tener en cuenta lo siguiente: 12.5.1 Propngase objetivos saludables No se concentre nicamente en adelgazar, realice cambios en su dieta y haga ejercicio que le ayuden a mantener el peso que ha perdido. Adems, los objetivos deben ser: 1. Especficos. (Por ejemplo. Quiero adelgazar diez libras en las prximas seis semanas, en lugar de Me gustara adelgazar unas cuantas libras). 2. Alcanzables. (Por ejemplo: Quiero adelgazar cinco libras este mes es ms realista que Quiero adelgazar 20 libras este mes). 3. Indulgentes. (Por ejemplo: Este mes slo he adelgazado tres libras y media en vez de cinco, pero sabes qu? Mis pantalones empiezan a quedarme flojos! Voy a volver a intentar perder ms peso el mes que viene). 4. Fjese objetivos a corto plazo que lleven a objetivos a largo plazo. Los objetivos a corto plazo son pequeos logros ms fciles de conseguir, que le ayudarn a avanzar hacia sus objetivos a largo plazo. (Por ejemplo: Un objetivo de adelgazar cinco libras al
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mes es realista, en la mayora de los casos, y le ayudar a avanzar hacia el objetivo de adelgazar una cantidad mayor). 5. Prmiese a s mismo. Los premios eficaces son aquellos que son oportunos, que dependen de los objetivos alcanzados y que suponen algo valioso para usted. Sin embargo, entre los premios no se debe incluir la comida: (Por ejemplo: Cuando alcance un objetivo prmiese a s mismo con un CD nuevo, un viaje a fin de semana, una nueva prenda de vestir, entradas para un concierto o un partido, o cualquier cosa que no sea comida y que lo haga feliz). 6. Contrlese a s mismo. Lleve la cuenta de sus progresos anotando lo que come, con qu frecuencia hace ejercicio, su peso, o todos los anteriores, de forma regular. De esta manera podr evaluar mejor su xito en el adelgazamiento y hacer ajustes si es necesario. 7. Evite situaciones en las que pueda comer demasiado. Evitando ciertas situaciones o lugares que asocien con la comida, puede a veces romper con la costumbre de comer demasiado, como por ejemplo no comer mientras ve la televisin. 8. Coma ms despacio. Al comer ms despacio le dar tiempo a su cuerpo a darse cuenta de que ha sido alimentado. Asimismo, programe sus comidas a intervalos regulares, de forma que no se salte o retrase una comida para luego comer demasiado como compensacin.
12.5.2 Colesterol y obesidad En numerosas ocasiones se ha demostrado la relacin entre los niveles elevados en sangre de lipoprotena de alta densidad (colesterol LDL) (llamado a menudo colesterol malo), y el aumento de riesgo de enfermedad coronaria. Aunque las personas con un peso normal pueden tener alto el colesterol LDL, las personas con sobrepeso tienden a tener niveles de colesterol LDL, ms elevados. De acuerdo con el NHLBI, los niveles de colesterol en la sangre se ven afectados por lo siguiente: 1. Dieta. El consumo excesivo de grasas saturadas, el colesterol alimentario y el exceso de caloras pueden afectar de forma
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adversa los niveles de colesterol en la sangre. Peso. La obesidad puede aumentar los niveles de colesterol LDL y disminuir el colesterol de la lipoprotena de alta densidad (su sigla en ingls es HDL) (a menudo llamado colesterol bueno). Actividad fsica. La falta de actividad fsica puede aumentar los niveles de colesterol LDL y disminuir los del colesterol HDL. Herencia gentica. Los antecedentes genticos pueden determinar la produccin y el procesamiento del colesterol en el cuerpo. Edad. Los niveles de colesterol en la sangre aumentan a partir de los 20 aos. Sexo. Hasta la menopausia, las mujeres tienden a tener niveles de colesterol LDL menores que los varones. Despus de la menopausia los niveles de colesterol LDL de las mujeres aumentan, incrementando el riesgo de enfermedades del corazn.
12.6 Recomendaciones, especiales 12.6.1 Hipertensin arterial 1. Debe instalarse como un sistema la medicin peridica y correcta de la presin arterial, la cual debe estar entre 120 y 80 mm Hg. 2. Divulgar las consecuencias de la falta de control de la hipertensin arterial (cardacas, cerebrales, renales, vasculares). 3. Divulgar las condiciones para, una medicin correcta de la presin arterial. 4. Modificaciones necesarias en el estado de vida. Control de la prehipertensin. Peso dieta restriccin de sodio. Ejercicio regular. 5. Control de otros factores de riesgo asociados a la hipertensin arterial, tabaquismo, obesidad, sndrome metablico, diabetes mellitus, hiperlipidemia. 6. Descartar causas de hipertensin secundaria. 7. Tratamiento adecuado, debidamente monitorizado. 12.6.2 Enfermedad coronaria 1. Identificar los factores de riesgo: historia familiar positiva
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(antecedente familiar en jvenes), sexo masculino, hiperlipidemia, diabetes mellitus, hipertensin arterial, sndrome metablico, obesidad, inactividad fsica, tabaquismo. 2. Laboratorio: hiperlipidemia, marcadores de inflamacin: protena C reactiva de alta sensibilidad (niveles de riesgo (<1) (1-3) - > 3 mcg/ml > 10 mcg alto riesgo) 3. Prevencin primaria: terapia con estatinas. Terapia antiplaquetaria (aspirina infantil) terapia antihipertensiva (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, betabloqueantes, bloqueantes de los receptores de la angiotensina, diurticos). 4. Criterios diagnsticos de los sndromes coronarios. Agudos: angor pectoris, angina inestable, infarto del miocardio. 5. Indicaciones de revascularizacin miocrdica. 6. Angioplastia percutnea traslunimal con stents tratamiento hospitalario 7. Ciruga coronaria de puentes (by pass) tratamiento hospitalario.
12.6.3 Insuficiencia cardaca Es la consecuencia de varias enfermedades cardiovasculares y frecuente causa de hospitalizacin. 1. Es una de las causas ms importantes de hospitalizacin, de orden cardiovascular y provoca una elevada sobrecarga del sistema de salud. 2. Es de etiologa muy variada, la enfermedad coronaria y la hipertensin arterial son las causas ms frecuentes de disfuncin ventricular. Las causas mas frecuentes son isquemia coronaria e HA. 3. Con menos frecuencia se presenta debida a cardiopatas valvulares, miocardiopatas (Chagas). Otras etiologas son todava menos frecuentes. 4. Las cardiopatas coronarias, las valvulares y las congnitas pueden ameritar tratamiento quirrgico en centros hospitalarios especializados. 5. Al tratamiento especifico, hay que agregar el tratamiento de los
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factores de riesgo cardiovasculares presentes. 12.6.4 Fiebre reumtica y cardiopata reumtica 1. Divulgar los criterios mayores y menores de fiebre reumtica. 2. Las Pruebas de laboratorio 3. El Tratamiento Mdico y Quirrgico 4. La importancia de la prevencin de la fiebre reumtica. 12.6.5 Enfermedad de Chagas 1. La prevencin mediante cambios ambientales y la vivienda. 2. Prevenir las picaduras de reduvideos y la contaminacin alimenticia. 3. Divulgar los criterios de Chagas agudo. 4. El tratamiento de la fase aguda la parasitemia 5. El diagnstico serolgico 6. Los criterios de miocardiopata crnica chagasica (1). 12.6.6 Referencia. Puigb Juan Jos. 13. Grupo 7. Sistema respiratorio 13.1 Asma bronquial. J 45 El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en la cual intervienen numerosas clulas y elementos celulares, en particular mastocitos, eosinfilos, neutrfilos (especialmente en crisis, exacerbaciones fatales, asma ocupacional y pacientes fumadores), linfocitos T, macrfagos y clulas epiteliales. La inflamacin crnica est asociada con la hiperreactividad bronquial, la cual induce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, acortamiento de la respiracin y tos particularmente en la noche y por la maana. Estos episodios se asocian de forma variable a una obstruccin de las vas areas, la cual puede revertirse en forma espontnea o con tratamiento. 13.1.1 Frecuencia. El asma es una enfermedad que se presenta a nivel universal, estimndose unos 300 millones de individuos afectados.
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Basndose en la aplicacin de mtodos uniformes, la frecuencia del asma y sibilancias en nios menores y adultos, expresa una prevalencia con un rango entre 1 % a 18 % de la poblacin de diversos pases (1-3). 13.1.2 Factores. Los factores de riesgo, se dividen en: Factores del husped: genticos (predisposicin hacia la atopia y predisposicin a la hiperreactividad bronquial), obesidad y sexo. Factores ambientales (alergenos intra y extradomiciliarios, infecciones virales, sensibilizantes ocupacionales, humo del cigarrillo, contaminantes qumicos intra y extradomiciliarios y la alimentacin. 13.1.3 Diagnstico. Historia detallada, examen fsico, espirometra y evaluar diagnsticos diferenciales segn la edad y pruebas drmicas para los diferentes alergenos regionales. 13.1.4 Clasificacin. La clasificacin por el GINA (Global Iniciative for Asthma) se est aplicando segn el nivel de control de sntomas: controlados, parcialmente controlados y no controlados. Se toman en cuenta los sntomas respiratorios diarios, la limitacin de sus actividades, sntomas nocturnos y el despertar por los mismos, necesidad de tratamiento y la prueba de funcin pulmonar. 13.1.5 Tratamiento. Prevencin y educacin: se ha reportado que el asma tiende a aparecer en lneas familiares descendentes. Por tal razn, muchos esfuerzos de prevencin se han orientado hacia los hijos de padres asmticos. Las alergias en general y el asma no pueden prevenirse de manera uniforme. La informacin ms reciente sugiere, que existen medidas que pueden ser asumidas por una familia con antecedentes de enfermedades atpicas y retardar o reducir la aparicin de enfermedades alrgicas, como el asma en sus hijos (4). La principal estrategia para prevenir alergias hacia las protenas alimentarias de alto peso molecular, es el retardar su exposicin. Las madres deben dar lactancia a sus bebs por lo menos cuatro a seis meses, si es posible. Para los nios que no se alimenten de esta
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forma, deben emplearse frmulas de hidrolizados de protena. Estas frmulas lcteas de protena predigerida han demostrado causar menos reacciones alrgicas en los nios de alto riesgo. Los bebs no deben recibir alimentos slidos hasta cumplir los seis meses de vida. Deben seguir un rgimen diettico de reintroduccin de protenas, segn protocolos pre-establecidos. Las alergias hacia alergenos intradomiciliarios pueden desencadenar asma, no es sorprendente que los bebs expuestos a menor concentracin de caros del polvo durante la infancia, expresen menos probabilidades de desarrollar esta patologa. El hecho de que la madre fume durante el embarazo, se relaciona con la aparicin de sibilancias durante la infancia, persistiendo si los padres son fumadores. Finalmente, las infecciones respiratorias son un factor desencadenante comn del asma y pueden tal vez iniciarla. Asimismo, es mejor evitar colocar a los nios muy pequeos en guarderas con otros grupos de nios, porque es probable que aumente su exposicin a infecciones respiratorias virales que estimulen el desarrollo del asma. 13.1.6 Farmacolgico. Los medicamentos a ser utilizados dependen del nivel de control que necesite el paciente asmtico. Se indican segn el esquema pre-establecido: antagonistas-B2 de accin rpida, corticosteroides inhalados, antagonistas B2 de accin retardada, inhibidor de leucotrienos, teofilinas, glucocorticoides orales y tratamiento anti-IgE. 13.1.7 Recomendaciones 1. Las madres deben dar lactancia a los hijos entre 6 meses y un ao. 2. Los nios que ingieren lactancia mixta esta debe ser con formas hidrolizadas de protenas. 3. Los bebs deben ser expuestos a la menor cantidad posible de caros en el polvo. 4. Los padres no deben fumar, pues el tabaco daa el epitelio bronquial y el parnquima pulmonar.
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13.2 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. (EPOC) J 44.9 Se compone principalmente de tres condiciones relacionadas bronquitis crnica, asma crnica y enfisema. En cada estado hay la obstruccin crnica del flujo de aire a travs de las vas respiratorias y fuera de los pulmones, y la obstruccin generalmente es permanente y puede ser progresiva a lo largo del tiempo. Por lo general, mientras que de la obstruccin tiene las caractersticas del asma para el flujo de aire de los pulmones, la obstruccin es reversible. Entre los "ataques" del asma el flujo de aire a travs de las vas respiratorias normalmente es normal. Estos pacientes no tienen EPOC. Sin embargo, si el asma se deja sin tratamiento, la inflamacin crnica asociada con esta enfermedad puede causar la obstruccin de las vas respiratorias para convertirse en fijo. Es decir, entre los ataques, el paciente asmtico, a continuacin, puede tener el flujo de aire anormal. Este proceso se conoce como la remodelacin de pulmn. Estos pacientes con asma y con un componente fijo de obstruccin de las vas respiratorias son tambin considerados como EPOC. A menudo los pacientes con EPOC estn etiquetados por los sntomas que presentan en el momento de una exacerbacin de su enfermedad. Por ejemplo, si se presentan principalmente con disnea, pueden ser como los pacientes con enfisema. Mientras que si tienen produccin principalmente de tos y moco, son como bronquitis crnica. En realidad, es mejor para referirse a estos pacientes como EPOC, ya que pueden presentar con una variedad de sntomas de pulmn. Hay frecuente solapamiento entre los pacientes de EPOC. Por lo tanto, los pacientes con enfisema pueden tener algunas de las caractersticas de la bronquitis crnica, asma crnica o enfisema (5,6). 13.2.1 Recomendaciones 1. La suspensin del cigarrillo 2. El control de la infeccin bronquial crnica. 3. Las vacunaciones contra la influenza y la infeccin neumococcica (5)
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13.3 Referencias
1. NHLBI Guidelines for the Diagnosis and treatment of asthma in www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln. 2. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2009 en www.ginasthma.com/GuidelinesResources.asp 3. Perdomo de Ponce D, Urdaneta R, Villarroel MA, Rodrguez MC, Capriles A y Sansone D. ASMA. Prevencin Arch Venez Puer Ped 2003, 66 (Supl 1); 38-42. 4. enwikipedia.org/wiki/asthma 5. Puigbo, Juan Jos 6. MedicinNet.com
14. Grupo 3. Enfermedades de la sangre. Anemia ferropnica. D 50.9 Corresponde a la ms comn de las anemias, y se produce por deficiencia de hierro, el cual es necesario para la formacin de los hemates. Puede ser debida a poca ingesta (consumo extraordinariamente excesivo de taninos) o por prdidas excesivas (alteraciones en el ciclo menstrual, micro hemorragias intestinales) que es lo ms frecuente. Lo ms frecuente es el dficit por motivo menstrual. Es digno de sealarse que puede haber, y no es raro, ferropenia sin anemia en chicas jvenes por irregularidades menstruales (hipermenorrea o dolicomenorrea, a veces inadvertidas por no haber dismenorrea) que se manifiesta solamente por astenia crnica. Tras cuantificarse el Fe bajo en plasma el cansancio crnico desaparece espectacularmente en dos o tres das aunque se recomienda tratamiento ininterrumpido de un mes para reponer los depsitos. La otra causa, siguiente en frecuencia, es la prdida por heces a menudo inadvertida (si les da color negro melenas- es una urgencia pues por ser el sangrado interno solo se puede cuantificar mediante monitorizacin del hematocrito) implica que ante un hierro bajo en
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14.1 Recomendaciones 1. La forma ms racional de prevenir la carencia de hierro, especialmente en nios, seria mediante el establecimiento de regmenes alimentarios ricos en hierro hemnico, el cual se absorbe 3-4 veces mejor que el hierro no hemnico, as como de alimentos que favorezcan la absorcin del hierro de los vegetales. 2. Mejorar la absorcin del mineral de los alimentos agregndoles sustancias que favorezcan la absorcin del hierro no hemnico presentes en los alimentos vegetales. En este caso, el cido ascrbico es el ms adecuado, ya que mejora la absorcin del hierro en forma proporcional a la cantidad administrada. Sin embargo, esta sustancia tiene desventajas, su alto costo y su oxidacin e inactivacin cuando los alimentos son sometidos a altas temperaturas durante su coccin. 3. El suplemento de hierro, aadindolo a un alimento de consumo masivo como la harina de maz para hacer arepas. Miguel Layrisse en 1993 comenz en Venezuela un programa de fortificacin de harinas de maz y trigo en escala nacional. Se nombr una comisin para implementar la fortificacin de la harina precocida de maz y la harina de trigo con hierro, vitamina A, tiamina, riboflavina y niacina. Se seleccion el fumarato ferroso para la fortificacin de los vehculos alimentarios antes nombrados, basados en sus estudios, quienes demostraron que ese compuesto tiene el mismo tenor de absorcin del hierro que el sulfato ferroso, con la ventaja de no producir cambios en el alimento cuando este es almacenado.
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plasma o anemia microctica no filiada, se requiere una bsqueda, preferentemente fibroscpica (inicialmente colonoscopia en mayores de 45 aos y gastroscopia en menores). El hierro es fundamental sobre todo en nios menores de 10 aos en la formacin de la hemoglobina, ya que es el elemento que capta el oxgeno. El organismo recicla el hierro: cuando los glbulos rojos mueren, el hierro presente en ellos vuelve a la mdula sea para ser reutilizado en la formacin de nuevos glbulos rojos. Los sntomas generales son: cansancio, palidez de piel y mucosas y somnolencia.
15. Grupo 4. Nutricin y metabolismo Se debe sealar ante todo que en el pas no se dispone de informacin epidemiolgica adecuada en relacin con la patologa endocrinolgica, por lo que la informacin que sigue est fundamentada en estudios aislados realizados en determinados hospitales o servicios, en publicaciones relacionadas, en la experiencia de especialistas en el rea y en extrapolaciones a partir de datos epidemiolgicos de otros pases. A esto se aade que en los registros de mortalidad se seala con frecuencia la causa ltima del deceso y se omite la primigenia, cual es el caso de la obesidad o de la diabetes mellitus, lo que causa un subregistro de estas patologas. Se podra centrar este tema en las siete patologas ms obvias por su frecuencia y por su repercusin sobre los ndices de morbilidad y mortalidad, muchas de las cuales a menudo se imbrican y solapan entre s, aun cuando pueden presentarse en forma independiente, seguidas de otras dos de una prevalencia mucho menor, pero dignas de tomarse en cuenta a los fines de recomendaciones para un plan de salud integral de un pas. 1. Obesidad 2. Sndrome metablico 3. Diabetes mellitus 4. Dislipidemias 5. Endocrinopatas femeninas 6. Distiroidismos 7. Osteoporosis 8. Trastornos del crecimiento 9. Hiperparatiroidismo Las recomendaciones que se hagan estn orientadas fundamentalmente hacia la profilaxis de la patologa y hacia el diagnstico precoz de las mismas. 151.1 Obesidad Cuando el ndice de masa corporal (IMC) es mayor de 30, precedida del sobrepeso (IMC) de 26 a 29,9 es una patologa creciente
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en escala mundial, alcanzando hasta el 30 % de la poblacin en algunos pases, de la cual no nos escapamos en el nuestro, en una tambin alta proporcin, por lo que se la ha dado en llamar la epidemia del siglo XXI, constituyendo el primun movens del sndrome metablico y de la diabetes mellitus tipo 2, sin pasar por alto las complicaciones de ndole cardiovascular, msculo-esquelticas y gastrointestinales por una parte y socio-econmicas por la otra. Entidad esta que es el producto de una dieta poblacional inadecuada, alta caloras a expensas de carbohidratos y grasas y baja en protenas (comida chatarra), aunada a unas condiciones de vida inadecuadas, caracterizada por una vida sedentaria y una automatizacin ambiental y domstica propias de la poca, con el consiguiente ahorro de energa. Se debe tener en cuanta adems que en un alto porcentaje de los casos, la obesidad es debida a una adiccin, cayendo en el terreno de la bulimia (1). 15.1 Recomendaciones Educar a la poblacin acerca de los beneficios de mantener un peso adecuado y los perjuicios de la obesidad, y ser observadores de su peso Fomentar la prctica del ejercicio sistemtico desde la niez (menos TV y juegos de video y ms deportes). Retomar el cumplimiento de las disposiciones sobre el tipo de alimentos permitidos en la cantina escolar. Campaa contra la comida chatarra, fomentar el consumo de vegetales, de bebidas light, de dietas pobres en grasas y bajas en carbohidratos de cadena corta (dulces), etc. Las tendientes a limitar el consumo sistemtico de bebidas alcohlicas. 15.2 Sndrome metablico (SM) El SM es una entidad negada por algunos autores, pero aceptada por la mayora, con algunas variaciones y definida por la Asociacin Internacional de Diabetes (Internacional Diabetes Association IDF) por: una circunferencia abdominal 90 cm en el hombre y 80 cm en la mujer, una tensin arterial 130/85 mm Hg (aun en tratamiento), un
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colesterol HDL < 40 mg/dL en el hombre y < de 50 mg/dL en la mujer (an en tratamiento) y triglicridos > de 159 mg/dl (an en tratamiento). A lo cual se debe aadir el hiperinsulinismo verdadero, consecuencia y a su vez causa primigenia de las complicaciones de este sndrome. Como es obvia la coexistencia de estas variables clnicometablicas, constituyen un elevado factor de riesgo para la Diabetes Mellitus y la enfermedad cardio-cerebro-vascular (CCV), causa principal esta ltima de la morbo-letalidad del venezolano. 15.2.1 Recomendaciones Todas las anteriores mas control peridico de la tensin arterial, de la lipidemia y de la glucemia en ayunas, en los exmenes preempleo, post vacacionales, etc., por ejemplo. En casos individuales la medicin de la relacin glucemia/insulinemia basal y el clculo del ndice HOMA (Homeostatic Model Assessment), a fin de precisar si existe hiperinsulinismo debido a resistencia a la insulina. 15.3 Diabetes mellitus (DM) La DM es la enfermedad endocrina por excelencia ms frecuente en escala nacional y mundial y entre ella la tipo 2 en un 90 %-96 %. As tenemos que para 1998, la prevalencia mundial estimada en la poblacin adulta era de 7,6 %, esperndose para el 2025 un incremento a 13,9 %. Como ya se dijo antes esta entidad puede y suele ser la consecuencia del sndrome metablico prolongado y sus complicaciones las mismas, adems de las vasculares perifricas, oftalmolgicas y renales, con sus sabidas consecuencias: amputaciones de miembros inferiores, ceguera e insuficiencia renal crnica. Por otra parte tenemos la diabetes mellitus tipo 1 de estirpe inmunogentica, de predominio infantil tiene una menor prevalencia (2-4). 15.3.1 Recomendaciones Todas las anteriores ms glucemias postprandiales, a fin de detectar precozmente glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa, condiciones previas a la DM tipo 2.
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15.4 Dislipidemias Forman en general parte importante del cortejo de las tres anteriores en forma secundaria, pero pueden existir en forma primaria aun cuando en un grado mucho menor, incrementando en ambas situaciones, en grado superlativo el riesgo de la enfermedad CCV (5). 15.4.1 Recomendaciones Todas las anteriores, insistiendo sobre el tipo de dieta pobre en alimentos ricos en grasas saturadas o en colesterol, y en la conveniencia del ejercicio sistemtico, as como la medicin peridica de la lipidemia. 15.5 Endocrinopatas femeninas Por orden de frecuencia los trastornos menstruales a cualquier edad, la anticoncepcin, el sndrome de ovarios poliqusticos (SOPQ) y la proconcepcin, durante la vida frtil de la mujer y luego durante la menopausia, afectan en una u otra forma al 100 % de las mujeres; y son estas alteraciones de ndole funcional comnmente asociadas a la especialidad de la ginecologa, cuando en realidad son patologas eminentemente endocrinas y metablicas y algunas de ellas como el SOPQ consecuencia tambin del hiperinsulinismo que se ve en el SM. 15.5.1 Recomendaciones De nuevo la obesidad y el hiperinsulinismo, son factores determinantes del SOPQ, por lo que se aplican las recomendaciones pertinentes. 15.6 Distiroidismos Tanto en escala nacional como mundial, este tipo de patologa netamente endocrina es la ms frecuente despus de la DM, y a su vez lo es en el sexo femenino (3/1), con la enfermedad nodular tiroidea y la tiroiditis crnica de Hashimoto a la cabeza, seguida con mucha menor frecuencia por la enfermedad de Graves-Basedow, la tiroiditis subaguda de De Quervain y el cncer diferenciado de tiroides (6-8). Estas patologas pueden evolucionar desde el punto de vista
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funcional, a partir del Eutiroidismo inicial hacia el Hipertiroidismo o al Hipotiroidismo, siendo esta ltima condicin la mas frecuente a la postre, ya sea debido al curso natural de la enfermedad en el caso de las Tiroiditis, o luego de una intervencin teraputica en el hipertiroidismo. 15.7 Enfermedades por deficiencia de yodo Una mencin muy especial en nuestro pas debe hacerse en relacin con ellas (EPDY), existente en nuestros Andes y sus faldas, condicin geo-ecolgica comn a todas las regiones montaosas del globo, que requieren una profilaxis permanente mediante el aporte nutricional del elemento yodo aadido a la sal comestible, as como el monitoreo constante de los pobladores de esas regiones, nios, mujeres embarazadas y lactantes en particular, a fin de evitar las graves deficiencias mentales que la falta del yodo conlleva, profilaxis esta que se ha descuidado ltimamente en el pas (7,10). Por otra parte se debe enfatizar, esta vez en lo relativo al diagnstico precoz la existencia del hipotiroidismo neonatal, con una prevalencia mundial de 1 / 3.000 a 5.000 nacidos vivos y quizs mayor de existir deficiencia ambiental de yodo, lo que requiere que se descarte en todo recin nacido esta situacin mediante la determinacin del TSH neonatal, a fin de instaurar precozmente el tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea y evitar el dficit intelectual irreversible, pesquisa que no se est haciendo actualmente en la mayora de los hospitales pblicos. 15.7.1 Recomendaciones Insistir ante los mdicos generales, pediatras, internistas y obstetras en el examen fsico de la tiroides, y ante cualquier sospecha, el de laboratorio (T4L y TSH y anticuerpos antitiroideos (ATPO). Presionar al ejecutivo para que se reinstalen todos los controles y se hagan cumplir las normas referentes a la produccin, expendio y consumo de sal yodada, prohibicin de las sales artesanales y control peridico de la yoduria en escolares, en particular en la regin andina y sus aledaos. Presionar al ejecutivo para que se practique la prueba de despistaje
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del hipotiroidismo neonatal en los hospitales y maternidades pblicas. 15.8 Osteoporosis Se trata de una entidad de etiologa multifactorial, de aparicin preferente a partir de la 5 o 6 dcada de la vida, en la cual los aspectos nutricionales deficitarios, prcticamente todas las patologas mencionadas anteriormente (excepto la obesidad), el sedentarismo, el alcoholismo y el tabaquismo, as como la deficiencia estrognica propia de la menopausia, gravitan con mayor intensidad en la mujer, determinando aparicin de fracturas en el esqueleto axial o distal, con las graves complicaciones de invalidez que estas acarrean; a la cual est expuesta gran parte de la poblacin femenina y en menor grado la masculina. 15.8.1 Recomendaciones Campaa educativa en relacin con el consumo de productos lcteos (descremados preferentemente), nica fuente alimentaria ubicua de calcio. Fomentar la actividad fsica sistemtica. Campaa en contra del tabaquismo y el alcoholismo. Particular atencin a la mujer menopusica de contextura dbil. Practicar densimetra sea axial y distal mediante absorcin de doble fotn a los sujetos en riesgo. 15.9 Trastornos del crecimiento En particular de tipo deficitario en menores de 15 aos, con una prevalencia estimada de 1 / 4.000 a 10.000, lo cual hace que sea una patologa poco frecuente, de competencia de los pediatras, de diagnstico relativamente costoso desde el punto de vista de salud pblica y de tratamiento ms costoso an por lo prolongado (9). 15.9.1 Recomendaciones Mantener por parte del IVSS, el suministro gratuito de Hormona de Crecimiento a los nios con dficit de la misma, y prolongar su administracin durante la etapa de transicin a la adultez y durante la vida adulta, de ser necesario.
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15.10 Hiperparatiroidismo Con una prevalencia en algunas series de 1 / 30.000, es una patologa emergente, determinante de hipercalcemia e hipofosfatemia, y relacionada con un porcentaje importante de osteoporosis y de litiasis renal recurrente, cuya punta del ovillo diagnstico es la hipercalcemia moderada, puesta de manifiesto con mayor frecuencia, gracias a los llamados Perfiles bioqumicos sanguneos, practicados con gran frecuencia en la actualidad. 15.10.1 Recomendaciones Alertar a los mdicos generales y bioanalistas sobre el significado casual en exmenes de rutina, de una calcemia srica moderadamente elevada y mas an si se acompaa de un fsforo bajo. Alertar al pblico en general y al personal de salud acerca de la posible causa de una litiasis renal recurrente. 15.11 Referencias
1. Brajcovich I, Obesidad en Memorias del XI Congreso Venezolano de Medicina Interna p167-172: 2000 Edit. Sociedad venezolana de Medicina Interna, Caracas. 2. Cortez A, Diabetes Mellitas Edit Disinlimed, 1990, Caracas 3. Ryder E, Estudios sobre Diabetes Mellitus en Venezuela (1983-2003) Edit. Instituto de Investigaciones Clnicas, LUZ, Maracaibo 4. Brajcovich I, Diabetes en Grandes problemas del Adulto Edit. Durand M, UCV 2005, Caracas 5. II Consenso Nacional para el manejo de los pacientes con Dislipidemia 2005, Caracas 6. Marsiglia I, Tiroiditis Subaguda 2004 Caracas 7. Cevallos JL, Natriuresis y Yoduria en FUNCIN DEL APORTE DE Sodio y Yodo por la sal en nios. Tesis doctoral, UCV, 2003.Caracas 8. Blanco MC, Cevallos JL Gua para el estudio y tratamiento del Ndulo tiroideo, Sociedad venezolana de Endocrinologa y Metabolismo, 2008,
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Caracas 9. Consenso Venezolano sobre el uso de la Hormona de Crecimiento. Soc. Ven de Endocrinologa y Metabolismo y de Puericultura y Pediatra, 2006, Caracas 10. Pretell E, Delange F, Hostalek U, Corigliano S, Cevallos JL. Iodine Nutrition Improves in Latin America. Thyroid 14:590-599, 2004
16. Grupo 9. Causas externas 16.1 Accidentes en el transporte En Venezuela las colisiones viales constituyen un enorme problema de salud pblica, basta mencionar que en e ao 2007 la mortalidad por 100.000 habitantes alcanz 27,2, la ms elevada del continente americano; el nmero de fallecidos ascendi a 7.446 personas, ocurriendo cada 24 horas ms de 20 muertes, 504 heridos en 427 accidentes promedio, hay que mencionar que el 40.% de los heridos present discapacidad temporal, quedando como secuela permanente 10.% de esta trgica situacin; el 80.% de los que han sufrido un traumatismo crneo enceflico presentan crisis convulsiva en los primeros cinco aos despus del accidente; las cifras de mortalidad y accidentes se han incrementado anualmente: fallecidos 2005 a 5.406: 2006: 6.281; 2007: 7.446 (cifras del Ministerio del Poder Popular para la Salud). Promedio de accidentes 2001-2004: 86.000, 2006 y 2007: 128.763 y 156.008; la relacin en cuanto a sexos, mortalidad de varones: 4,5 a 1 sobre las hembras. La primera causa de esta debacle se debe a fallas humanas en un 87.%, debido a exceso de velocidad, ingesta alcohlica y drogas; y constituye la primera causa de muerte en Venezuela entre los 15 y 44 aos con 197.000 aos perdidos en el ao 2002; en relacin con los fallecidos hay que enfatizar las secuelas psicosociales no mensurables por los trastornos de orfandad, viudez y carencias econmicas para las familias y el enorme gasto en atencin por el Estado. 16.1.1 Conclusiones 1. Los accidentes de trnsito constituyen en Venezuela un grave
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2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
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problema de salud pblica. Venezuela tiene la tasa de mortalidad por 100.000 habitantes mas elevada del continente americano, ubicndose en 27,2, de acuerdo a cifras del ao 2007. La causa de esta debacle se debe a fallas humanas en ms de 87.%. El exceso de velocidad y la ingesta alcohlica son los dos factores ms importantes en el rengln de fallas humanas. La relacin por sexo en relacin a la mortalidad, el masculino supera al femenino en una relacin de 4,5 a 1. La va donde acontece mayor nmero de accidentes es la regional del centro, y el tramo con mayores siniestros en relacin al trnsito pesado es la bajada de Tazn. El nmero de motos se ha incrementado y es causa de un aumento de la mortalidad y morbilidad. Hay una notoria falta de respeto al cumplimiento de la Ley de Trnsito Terrestre por los conductores de motos. El parque automotor se increment en forma notoria hasta enero de 2009. No hay vigilancia adecuada en las carreteras del pas a excepcin de los operativos de Semana Santa, Carnaval y Navidad. El nmero de aos perdidos constituye una enorme carga socioeconmica. Los meses de mayor accidentalidad corresponden a octubre, noviembre, diciembre, enero y mayo, ocurriendo los accidentes en mayor proporcin en el segundo semestre, el mes con menor cantidad de vctimas es abril. Se ha comprobado de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud que en las vas urbanas si la velocidad lmite es de 30 km/h. la oportunidad de sobrevivir del arrollado oscila entre 80.% y 90%. Vigilancia epidemiolgica: sitios donde se produce el accidente, esquinas, calle, avenida, o carretera, factor que determina el mismo, causales personales como imprudencia, exceso de velocidad,
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alcohol, drogas, o fallas de sealizacin, fallas en la estructura de las vas, problemas mecnicos para tomar los correctivos necesarios. 16.1.2 Recomendaciones 1. Se debe implementar el estricto uso de los cinturones de seguridad, asientos para bebs y cascos en usuarios de motocicletas y bicicletas. 2. Es necesario limitar la velocidad de los diversos vehculos especialmente en las zonas pobladas y vas de alta velocidad. 3. El uso de alcoholmetros debe ponerse en prctica en forma masiva al igual que las cmaras de video para grabar a los infractores. 4. Es imprescindible una campaa educativa y publicitaria en colegios, universidades, asociaciones de padres y por medios de comunicacin: televisin, radio y prensa. 5. Es necesario unificar todas las estrategias y datos concernientes a la accidentalidad. 6. Debe existir un mejor control en los conductores que se inician tomando conciencia del riesgo y la responsabilidad que ello conlleve. 7. Los peatones deben atravesar las calles por los cruces y pasarelas diseadas para ese uso. 8. Debe haber una estricta aplicacin de la Ley de Trnsito Terrestre. 9. Poner en uso helicpteros para el rescate de heridos en carretera con el uso de personal y tecnologa adecuada. 10. En las capitales de los principales estados del pas deben existir Unidades de Trauma Schok. 11. Los vehculos de diversos tipos deben poseer en forma obligatoria el equipamiento (cinturones de seguridad delanteros y traseros, bolsas de aire frontales y laterales, en autobuses limitadores de velocidad) necesario para salvaguardar la vida de sus ocupantes. 12. Control estricto anual del estado de salud de los conductores y buena dotacin de los consultorios viales. 13. Mantenimiento permanente de las vas.
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14. Evitar que las motos transiten las autopistas en zonas urbanas. 15. Aplicacin racional de los reductores de velocidad en zonas urbanas. 16. Aumento de personal de vigilancia de las autoridades y su debido entrenamiento. 16. Grupo 9. Causas externas 16.2 Accidentes en nios y adolescentes Kofi Annan Secretario General de las Naciones Unidas entre 1997-2006 dijo: Construir una cultura de prevencin no es fcil, porque los costos deben pagarse en el presente y los beneficios se logran en el futuro distante. Adems, los beneficios no son tangibles pues son los desastres que no ocurrieron. La prevencin de los accidentes en los nios se basa en la DECLARACIN DEL MILENIO, de las Naciones Unidas, septiembre de 2000. En las cuales el objetivo 4 es: Reducir la tasa de mortalidad infantil, y la meta 5: Reducir en dos tercios la tasa de mortalidad infantil y la tasa de mortalidad de menores de 5 aos (TMM5) entre 2000 y 2015. 16.2.1 Indicadores de gravedad En las lesiones no intencionales elevan: la morbi-mortalidad, los costos y los sufrimientos. La mortalidad en el 2007, segn el anuario de mortalidad del MPPS caus en ambos sexos 2220 muertes 1847 masculinos y 373 femeninos. Las muertes accidentales (V01 V99, W00 X59) en ambos sexos, de la misma fuente caus entre 1 y 4 aos 1 muerte cada 22 h. entre 15 y 14 aos una cada 14 horas y entre 15 a 19 aos una cada 9 horas. 16.2.2 Costos de muertes no intencionales. De la misma fuente citada, y en aos perdidos de vida por accidentes de todo tipo entre 0 y 19 por grupos de edades: 0-4 aos 49.140, 5 a 9, 17.500, de 10 a 14, 20.005, y de 15 a 19 19.635, esto da un total de 106.280.
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16.2.3 Costos de recursos Son: atencin mdica, traslados, medicamentos, materiales, equipos, rehabilitacin psquica y fsica, y gastos funerarios. En relacin a la productividad el lucro cesante de vctimas y familiares, traslado y alojamiento de familiares y procesos legales. 16.2.4 Morbimortalidad En Venezuela entre 1999 y 2006 los accidentes de transporte son el 60 % del total y las muertes son la mitad por accidentes de transporte y la otra mitad otras causas. En el mundo la pirmide de accidentalidad es: muertes 1, hospitalizacin y discapacidad 12, y atencin mdica de emergencia y prdida de clases 24. 16.2.5 Causas de sufrimiento en la vctima Los principales son: miedo a desenlace fatal, angustia de separacin, ansiedad por resultado de procedimientos, expectativas truncadas, discapacidades y deformidades, exclusin social y laboral y agresin extrema al Yo 16.2.6 Recomendaciones 1. Aulas de vida. Mdulos. 2. Curso de prevencin de accidentes y lesiones (CURSALE) 10 horas. 3. Proyeccin a la comunidad: prevencin rimada y afiches. 4. Instrumento para los nios: a. dibuja y colorea, b. memoria salva y c. riesgos y proteccin. 5. Los profesionales que deben participar son: educadores, mdicos de familia, trabajadores sociales, psiclogos escolares y comunicadores sociales. 6. Formar facilitadores y multiplicadores de Aulas de Vida en escuelas y hogares.
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16. Grupo 9. Causas externas 16.3 Accidentes de trabajo Los accidentes del trabajo constituyen la base del estudio de la Seguridad Industrial, y lo enfoca desde el punto de vista preventivo, estudiando sus causas (por qu ocurren), sus fuentes (actividades comprometidas en el accidente), sus agentes (medios de trabajo participantes), su tipo (como se producen o se desarrollan los hechos), todo ello con el fin de desarrollar la prevencin. El accidente del trabajo es toda lesin que una persona sufra a causa o con ocasin del trabajo y que le produzca incapacidad o muerte (1). Los accidentes de trayecto, son los ocurridos en el trayecto directo entre la habitacin y el lugar de trabajo y viceversa. Existen otros accidentes de trabajo: Los sufridos por dirigentes sindicales a causa o con ocasin de su cometido gremial. El experimentado por el trabajador enviado al extranjero en casos de sismos o catstrofes. El experimentado por el trabajador enviado a cursos de capacitacin ocupacional. Se excluyen los accidentes producidos por fuerza mayor extraa y sin relacin alguna con el trabajo o los producidos intencionalmente por la vctima. 16.3.1 Procedimiento legal en caso de accidente del trabajo El empleador deber denunciar el accidente inmediatamente de producido o dentro de las 24 horas siguientes. Tambin podr denunciarlo el trabajador accidentando o cualquier persona que haya tomado conocimiento de este hecho. La denuncia se har en la oficina del Instituto de Seguridad Social, ms cercana al lugar del accidente. Para ello se proporcionar el formulario Declaracin Individual de Accidentes del Trabajo. Recibida la denuncia, la agencia extender la orden de atencin que da acceso gratuito a las prestaciones mdicas proporcionadas por una institucin de salud con la cual halla un convenio, y el en todo el
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pas los centros asistenciales del Sistema Nacional de Servicios de Salud. En casos de urgencia, la institucin de salud prestar la atencin mdica sin la orden de atencin, la que deber ser presentada por el trabajador, familiar o empleador dentro del plazo mximo de un da hbil despus de efectuada la atencin. Los accidentes ocurren porque la gente comete actos incorrectos o porque los equipos, campos, herramientas, maquinarias o lugares de trabajo no se encuentran en condiciones adecuadas. El principio de la prevencin de los accidentes seala que todos los accidentes tienen causas que los originan y que se pueden evitar al identificar y controlar las causas que los producen. Una de ellas existe en los alrededores fsicos en que se desempea el trabajador, mquinas, materiales, productos, estructuras, ropa de trabajo, condiciones climatolgicas, iluminacin, ventilacin, etc. estos representan el 10 % de los accidentes. 16.3.2 Causas 16.3.2.1. Causas humanas directas (actos inseguros). Accin inmediata o falta de accin, propia o de otras personas, que producen el accidente. 16.3.2.2. Causas humanas indirectas (factor personal inseguro). Condiciones mentales, emocionales, fsicas u otras, que contribuyen a que la persona acte en forma insegura. Muchas de estos factores estn o forman parte del trabajador internamente, ya sea por apego a ellas, hereditarias o condicionadas por mucho tiempo. 16.3.2.3 Causas directas del medio ambiente (condiciones inseguras). Es el alrededor fsico que contribuye al accidente: herramientas, mquinas, materiales, productos, estructuras de la planta, estructura de los equipos, iluminacin, ruido, vibraciones, ventilacin, desorden y falta de limpieza, etc. 16.3.2.4. Causas indirectas del medio ambiente (condiciones climatolgicas). Son las condiciones ambientales y meteorolgicas de la naturaleza, tales como: lluvia, tormentas, calor, sol muy intenso, oscuridad, vientos con proyecciones de partculas de polvo, etc., en las cuales estn obligados a trabajar.
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16.3.2.5 Relacin de accidentes En los tiempos pasados un investigador de los accidentes de trabajo, realiz un estudio muy exhaustivo dentro de una empresa de aceros laminados. Este se pas un ao dentro de la misma investigando todo lo que causaba un accidente, sus causas, consecuencias, incidencias y dems pormenores de ellos, y emitiendo esta relacin: "Por cada accidente con incapacidad ocurran: 10 accidentes con lesiones leves, 30 accidentes con daos a la propiedad y 600 incidentes o acontecimientos capaces de haber causado lesiones y/o daos" (2). 16.3.3 Recomendaciones 1. La prevencin debe ser preservada siguiendo las reglas internacionales establecidas, para evitar que ocurran los accidentes en el trabajo y enfermedades profesionales. 2. Todos los trabajadores de Venezuela deben estar cubiertos por el seguro de accidentes y enfermedades profesionales, se deben crear las normas y mecanismos para que: los trabajadores por cuenta propia, los rurales y otros sean incluidos. 3. La calificacin de los accidentes debe ser efectuada por la Oficina de la Seguridad Social geogrficamente ms cercana. 4. La rehabilitacin es el proceso que debe cubrir la recuperacin por accidentes. 5. La cobertura de los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales son junto con las pensiones, salud, las prestaciones familiares y el desempleo, forman la estructura universal de la Seguridad Social. 16.4 Referencias
1. www.paritarios.cl/especial_accidentes.htm
2. Problemas actuales de los seguros de riesgos profesionales. Asociacin Internacional de la Seguridad Social. Oficina Regional para las Amricas. Buenos Aires Serie actas No.4. 1983.
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17. Comentarios finales Los colaboradores fueron escogidos para su competencia en cada rea para estudiar, las acciones de salud y de las recomendaciones. Casi todos respaldaron las aseveraciones con referencias y las citaron en el texto. Estamos de acuerdo de que esto es un trabajo de comienzo que debe ser perfeccionado en el futuro. Utilizando un mtodo de investigacin cientfico para cada asunto. Lo que hemos estudiado es solo una muestra y ella nos va a permitir evaluar lo acertado o no de la hiptesis del trabajo. 18. Agradecimientos Esto es un trabajo elaborado por la Junta Directiva de la Academia Nacional de Medicina, pero debemos reconocer las contribuciones y correcciones de un grupo de mdicos , ordenados por rden alfabtico son: Aquatella, H. Amarista, F. Aoun Soulie, C. Aristiguieta, O. Aure Tulene C. Avila Fuenmayor, O.B, Bez de Borges, E. Borges Iturriza, J. Briceo Iragorry L. Capote Negrn L. Carvajal A.C. Ceballos Garca L. Ceballos Gonzles J.L. Clemente Heimerdinger A. Colmenares Arreaza G. Correnti M. Dvila H. Das Bruzual, A. Deibis, L. Figueroa Cedeo, A. Finizola C. FMV Fragachn F. Gonzles C. Guevara Iribarren J. Gunczler P. IVSS Landaeta Nezer M.E. Lpez B. Marsiglia I. Martn Iriarte T. Martn Piate F. Muoz M. Navas, T. Perdomo de Ponce, D. Oletta, J.F. Orange C. Ortega R. Pea S. Prez DGregorio R. Puigbo J.J. Ravelo Celis J.A. Reinosa J. Revern A. Rodriguez Grimn O. Romero P. Rubio M. del P. Ruesta V. Sucre Brig C.V. Toro M.J. Uzctegui U. O. Vedilei A. Velasco M. Vera Gimn R. Zighelboim I. Es un grupo muy amplio tal como aparecen citados en las distintas comisiones. Debemos sealar la dedicacin al trabajo y la eficiencia de nuestras secretarias Sras. Laura Gonzlez Barrios, Griselda Gonzlez de Lpez y Janet Lpez Gonzlez, por las correcciones del manuscrito y el trabajo que todo esto significa.
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Academia Nacional de Medicina. 2008-2010 Clemente Heimerdinger A, Briceo-Iragorry L, editores. Coleccin Razetti. Volumen IX.

Caracas: Editorial Ateproca; 2010.p.1-132.

Salud Colectiva e Individual. Recomendaciones

Salud Colectiva e Individual Recomendaciones Academia Nacional de Medicina 2008-2010

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1. Estilo de vida 3. Asistencia Mdica

2. Ambiente 4. Tecnologa / Investigacin

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X CIE A00-A09 B-22 J10 J11 C 34 C 50 C 53 C 61 D 50.9

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4. Distribucin y mtodo de trabajo

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