ESTADIFICACION CNCER GSTRICO

Dr. GALO PAZMIO QUIROS

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA HOSPITAL GENERAL DE LAS FF.AA. SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA QUITO - ECUADOR

ESTADIFICACION CANCER GASTRICO

1. Segn la macroscopa: clasificacin de

Borrmann en los avanzados

2. Segn la localizacin: tercios y curvaturas 3. Segn la clasificacin TNM 4. Segn el tipo histolgico: (Lauren-Jarvi; OMS),
y el grado de diferenciacin celular

Clasificacin de BORRMANN
TIPO 1 Masa polipoidea (polipoide)

TIPO 2

Masa polipoidea con ulceracin central (fungoso)

TIPO 3

Lesin infiltrante con ulceracin central (ulcerado)

TIPO 4

Lesin infiltrante difusa (linitis plstica)

Estudio histolgico
Se realiza sobre la biopsia obtenida por endoscopia, el objetivo: diagnosticar lesiones pre neoplsicas, displasia o carcinoma. En el carcinoma no es necesario especificar el tipo histolgico epitelial maligno, ya que se podr comprobar en el estudio postoperatorio. La excepcin es el carcinoma de clulas pequeas que es susceptible de tratamiento quimioterpico.

ESTADIFICACION CANCER GASTRICO

Luego del diagnstico efectuado por endoscopia, el rol de las imgenes en la actualidad es el estadiaje del cncer La estadificacin tumoral depender tanto de la situacin clnica del paciente, como de las posibilidades teraputicas

TNM (UICC/AJCC) 7.a edicin 2009 .

En la clasificacin TNM 7.a edicin 2009 se han producido una serie de modificaciones de las diferentes categoras: tumor primario (T), ganglios regionales (N) y metstasis a distancia (M), as como en su agrupacin por estadios

Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) 2010

Esta nueva revisin, presenta modificaciones relevantes como la definicin del tipo de linfadenectomas y la evaluacin del grado de afectacin ganglionar, Pasa de basarse en la localizacin de los grupos ganglionares invadidos a hacerlo en el nmero de ganglios infiltrados, criterio utilizado desde 1997 por la clasificacin TNM
Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer. 1998; 1:25-30. Sano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association. Gan to Kagaku Ryoho. 2010; 37:582-6

TNM 7.a edicin 2009 vs 6.a edicin 2002

7.a edicin 2009 6.a edicin 2002

T1a Lmina propia T1b Submucosa T2 Muscularis propia

T1 T1 T2a

T3 Subserosa
T4a Invade la serosa T4b Invasin estructuras adyacentes N1 (1-2 ganglios) N2 (3-6 ganglios) N3a (7-15 ganglios) N3b (16 ganglios) M0 No hay metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia

T2b
T3 T4 N1 N1 N2 N3

Radiodiagnstico (cTNM)
Tcnicas radiolgicas de doble contraste: A los pacientes ya diagnosticados mediante endoscopia y biopsia, slo se les realizar un EGD-DC preoperatorio si la endoscopia no consigui demostrar la extensin y la longitudinal del tumor.

TAC (cTNM)
No diferencia T1b (invasin submucosa) de T2 (invasin muscular), y aunque mejora el diagnstico de los T3 (invasin serosa) y T4b (invasin de estructuras vecinas).

La exactitud global para la profundidad de invasin es del 69%; y para T3 del 80 al 83%.
Miller FH, Kochman ML, Talamonti MS, Ghahremani GG and Gore RM. Gastric cancer. Radiologic staging. Radiol Clin North Am 1997, 35:331-349 Smith JW, Brennan MF, Botet JF, Gerdes H and Lightdale CH J. Preoperative endoscopic ultrasound can predict the risk of recurrence after operation for gastric carcinoma. J Clin Onc 1993; 11(12):2380-2385

TNM
Precisin diagnstica de T TAC , precisin diagnstica 43 al 83% TCM, precisin diagnstica 77,1 al 88.9% RM secuencia de captacin rpida, precisin diagnstica 71.4 al 82.6% USE, precisin diagnstica 65 al 92.1%
Kwee RM, KweeTC.imaging in local staging of gastric cancer: a sistematic review J. Clinic Oncol. 2007;25(15):2107-16

Valor de la Ecoendoscopia (cTNM)

Un meta anlisis de 27 estudios primarios, muestra una alta efectividad del USE para diferenciar estadios T1 y T2 de los estadios T3 y T4, as como un mejor rendimiento que la tomografa computarizada.

Kelly S, Harris KM, Berry E, Hutton J, Frederick P, Cullingworth J, Gathercole L, Smith MA. A systematic review of the staging performance of endoscopic ultrasound in gastro-oesophageal carcinoma. Gut. 2001 Oct; 49(4):534-9. Review

Valor de la Ecoendoscopia (cTNM)

T2

T1

Valor de la Ecoendoscopia (cTNM)

El USE presenta mayor sensibilidad que la TC para la deteccin de los ganglios peri gstricos, 78% frente al 48% La TC se muestra ms eficaz para detectar los ganglios extraperigstricos

Miller FH, Kochman ML, Talamonti MS, Ghahremani GG and Gore RM. Gastric cancer. Radiologic staging. Radiol Clin North Am 1997, 35:331-349 Smith JW, Brennan MF, Botet JF, Gerdes H and Lightdale CH J. Preoperative endoscopic ultrasound can predict the risk of recurrence after operation for gastric carcinoma. J Clin Onc 1993; 11(12):2380-2385

(cTNM)
El USE y la TC comparten limitaciones: no pueden detectar infiltracin tumoral en ganglios de tamao normal Y diferenciar el agrandamiento ganglionar reactivo o inflamatorio.
Miller FH, Kochman ML, Talamonti MS, Ghahremani GG and Gore RM. Gastric cancer. Radiologic staging. Radiol Clin North Am 1997, 35:331 Smith JW, Brennan MF, Botet JF, Gerdes H and Lightdale CH J. Preoperative endoscopic ultrasound can predict the risk of recurrence after operation for gastric carcinoma. J Clin Onc 1993; 11(12):2380-2385

TAC (cTNM)
TAC sensibilidad 72%, y especificidad >85%; para determinar la presencia de metstasis en hgado

Fukuya T, Honda H, Hayashi T, Kaneko K, Tateshi Y, Ro T et al. Lymph-node metastasis: efficacy of detection with helical CT in patients with gastric cancer. Radiology 1995; 197: 705-711

Marcadores tumorales - biolgicos (cTNM)

ACE no es til para el diagnstico precoz s puede servir en su seguimiento postoperatorio Gen E Cadherin: En Recidiva, Especificidad del 75% Gen p53 (Mutado) : Cromosoma 17 Alterado en 35%
HER2/neu (Inmunohistoqumica, Hibridacin fluorescente in situ (FISH).

Laparoscopia TNM
Es superior en sensibilidad y especificidad a la USE y la TC para determinar resecabilidad, con una exactitud cercana al 99%.

Es especialmente til para evitar laparotomas innecesarias en pacientes con grado avanzado de diseminacin del cncer gstrico.

Onate-Ocana LF, Gallardo-Rincon D, Aiello-Crocifoglio V, Mondragon-Sanchez R, de-la-Garza- Salazar J. The role of pretherapeutic laparoscopy in the selection of treatment for patients with gastric carcinoma: a proposal for a laparoscopic staging system. Ann Surg Oncol. 2001 Sep; 8(8):624-31.

Laparoscopia TNM
Sensibilidad en el 83% para detectar metstasis peritoneales. Es el mejor mtodo para N, ya que permite la toma de biopsias. Permite realizar ultrasonido para valorar:
metstasis hepticas del 80 al 90% infiltracin de la pared gstrica del 47%, para la infiltracin de ganglios regionales del 60 al 90%

Sendler QA, Ditter HJ, Feussner H, Nekarda H. Bollschweiler E, Fink U et al. Preoperative staging of gastric cancer as precondition for multimodal treatment . World J. Surg. 1995; 19: 501-508

Metstasis a distancia
Otro aspecto a tener presente es que la citologa peritoneal positiva, que no haba sido tenida en cuenta previamente en la estadificacin de la UICC/AJCC, ha pasado a ser considerada como M1 (estadio IV), algo ya recogido en ediciones anteriores de la clasificacin japonesa
Sano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association. Gan to Kagaku Ryoho. 2010; 37:582-6.

Metstasis a distancia (TNM)

La categora pM se define nicamente mediante una biopsia positiva del lugar metastsico (pM1). Los casos en los que se defina la extensin del tumor sin confirmacin anatomopatolgica de metstasis deberan identificarse como cM0.

Sano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association. Gan to Kagaku Ryoho. 2010; 37:582-6.

Estadiaje tumores resecables

Tumores Tis o T1 limitados a la mucosa (T1a) pueden ser candidatos a mucosectoma endoscpica o gastrectomas funcionales en centros experimentados

T1b-T3 Reseccin gstrica adecuada para alcanzar mrgenes microscpicos negativos (tpicamente 4 cm del tumor macroscpico).

Los tumores T4 requieren una reseccin en bloque de las estructuras comprometidas debera incluir los ganglios linfticos regionales (D1 y D2) con la meta de examinar 15 o ms ganglios linfticos

Estadiaje criterios de irresecabilidad

Ganglios linfticos del nivel 3 4 altamente sospechosos por imgenes o confirmados por biopsia

Invasin o encarcelamiento de las estructuras vasculares principales

Metstasis a distancia o siembra peritoneal (incluyendo citologa peritoneal positiva)

Plan de trabajo

Presentacin clnica

Evaluacin adicional

Buen estado clnico

Evaluacin multidisciplinaria
HC y Ex fis. Hemograma y perfil bioqumico TAC abdominal con contraste TAC/ecografa de pelvis (mujeres) Imgenes del trax PET-CT o PET scan (opcional) Ultrasonografa endoscpica (opcional) Prueba para H.pylori, si el paciente es sintomtico para H.pylori, luego tratar

Tis o T1a

Ciruga MSE - DSE

Mal estado clnico

Buen estado Clnico Potencialmente Resecable Buen Estado clnico Irresecable

Locorregional

M0
Mal estado clnico

Considere laparoscopa para estadiaje y conducta

Estado IV

Tratamiento paliativo

Guas de Prctica Clnica NCCN

CLASIFICACIN DE LAUREN (pTNM)

DE TIPO INTESTINAL: Su histologa es similar al carcinoma colnico. Se suele asociar a gastritis crnica, metaplasia intestinal y displasia; edad avanzada. Se puede asociar a infeccin por H. pylori. Su frecuencia relativa es del 53%.

DE TIPO DIFUSO: Infiltra la pared gstrica , no se asocian con patologa gstrica crnica previa; poblacin ms joven. Este grupo incluye los adenocarcinomas de clulas en anillo de sello y algunos carcinomas indiferenciados; morfologa del tipo IV de Borrmann . Su frecuencia es del 33%.

DE TIPO INDETERMINADO: Cuando no es posible tipificar la neoplasia en ninguno de estos tipos por sus caractersticas intermedias. Su frecuencia es del 14%.

GRADO DE DIFERENCIACIN (pTNM)

GX El grado no puede evaluarse

G1

Bien diferenciado: fundamentalmente los carcinomas papilar y tubular

G2

Moderadamente diferenciado

G3

Pobremente diferenciado: la diferenciacin glandular es escasa pero evidente.

G4

Indiferenciado

Estadios TNM 7.a edicin 2009 (UICC/AJCC) adaptada por la JCGCa

Con los nuevos cambios, por ejemplo: un tumor catalogado como T2bN0 en la 6.a edicin 2002 ahora debe ser estadiado como T3N0 (estadio IIA), y otro clasificado en la 6.a edicin como T2bN1 (5 ganglios infiltrados) ahora pasara a ser estadiado como T3N2 (estadio IIIa).
Sano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association. Gan to Kagaku Ryoho. 2010; 37:582-6.

Estadios TNM 7.a edicin 2009 (UICC/AJCC) adaptada por la JCGCa

En la 6.a edicin TNM 2002 todos los tumores con ms de 15 ganglios infiltrados (pN3) eran considerados estadio IV.
Con la nueva edicin, el nmero de ganglios infiltrados ha dejado de ser un criterio para definir el estadio IV
.

Ahn HS, Lee HJ, Hahn S, Kim WH, Lee KU, Sano T, et-al. Evaluation of the Seventh American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer Classification of gastric adenocarcinoma in comparison with the sixth classification. Cancer. 2010 Aug 24.

Estadios TNM 7.a edicin 2009

AJCC Cancer Staging Manual (sptima edicin, 2010)
T N0 N1(1-2) N2(3-6) N3a(7-15)

N3b(16)
T1 Mucosa/submucosa IA T1N0 IB T2N0 IIA T3N0 IIB T4aN0 IIIB T4bN0 IB T1N1 IIA T2N1 IIB T3N1 IIIA T4aN1 IIIB T4bN1 IIA T1N2 IIB T2N2 IIIA T3N2 IIIB T4aN2 IIIC T4bN2 IIB T1N3a IIIA T2N3a IIIB T3N3a IIIC T4aN3a IIIC T4bN3a IIB T1N3b IIIA T2N3b IIIB T3N3b IIIC T4aN3b IIIC T4bN3b

T2 Muscularis propia T3 Subserosa T4a Serosa T4b rganos vecinos

Cualquier T o N, M1: Estadio IV.

5 tipos de situaciones diferentes al momento de estadificacin

La clnica (cTNM) define el pronstico previamente al tratamiento inicial. La patolgica (pTNM) recoge los datos de la reseccin quirrgica y el anlisis histolgico, proporcionando un pronstico ms preciso y seleccionando los casos candidatos a tratamientos adyuvantes
Sano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association. Gan to Kagaku Ryoho. 2010; 37:582-6.

5 tipos de situaciones diferentes al momento de estadificacin

La post-terapia incluye los datos clnicos (ycTNM) o patolgicos (ypTNM) tras haber recibido tratamientos de quimio y/o radioterapia, previos a la ciruga o como tratamiento primario, lo que permite estimar la respuesta a dicho tratamiento La retratamiento (rTNM) recoge los datos clnicos y patolgicos al iniciar una nueva opcin teraputica por recurrencia o progresin, ayudando a definir la nueva lnea de tratamiento.

5 tipos de situaciones diferentes al momento de estadificacin

Por ltimo, la autopsia (aTNM), que define la extensin de un cncer no conocido e identificado en la realizacin de una necropsia.
De todos estos cambios en la definicin de los estadios se deriva la importancia de especificar la edicin de TNM utilizada a la hora de expresar y comparar los resultados
Sano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association. Gan to Kagaku Ryoho. 2010; 37:582-6.

Aplicare mis tratamientos para bien de mis enfermos segn mi capacidad y buen juicio Hipcrates 460 a C

Los mdicos no podemos eludir la dimensin econmica de nuestras decisiones, nuestro deber tico es promover la mxima calidad de los actos mdicos Comit permanente de mdicos europeos Universidad de Navarra 2003

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