Anda di halaman 1dari 11

Borang Portofolio Kasus Interna

Topik :

Malaria 5 Januari 2014 10 Januari 2014 Presenter : Pendamping : dr. Rey Jauwerissa dr. Era Ery Dhani

Tanggal (kasus) : Tanggal Presentasi : Tempat Presentasi : Objektif Presentasi : Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi : Tujuan : Bahan Bahasan : Cara Membahas : Data Pasien : Bayi

Ruang Komite Medik RSUD H Damanhuri Barabai Keterampilan Manajemen Anak Remaja Penyegaran Masalah Dewasa Tinjauan Pustaka Istimewa Lansia Bumil

Laki-laki, usia 35 th, dengan keluhan demam dan menggigil sejak 10 hari yang lali Penegakan diagnosis dan pengobatan segera, serta mencegah komplikasi Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Kasus E-mail Audit Pos

Presentasi dan Diskusi

Nama : Tn.A , , 35tahun Telp :

No. Registrasi : Terdaftar sejak : 5 Januari 2014

Nama Klinik : IGD RSUD Damanhuri Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Malaria / Demam dirasakan sejak 10 hari yang lalu, demam tinggi, terutama pada sore. Sebelum demam pasien merasa dingin menggigil, kemudian setelah demam, pasien berkeringat. Pola demam tersebut yang berlangsung setiap hari. Pasien merasa lemas, pusing, merasa pegal-pegal, mual dan muntah rata-rata 1 x perhari. Pasien merasa perut bagian kiri terasa nyeri, dan terkadang merasa sedikit sesak karena merasa tertekan pada perutnya. Pasien BAK, berwarna gelap seperti teh sejak 1 bulan yang lalu, BAB hitam (-) cair (-). Kejang(-), pingsan(-), gusi berdarah(-), mimisan(-). 2. Riwayat Pengobatan : 1 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di RS, dengan keluhan yang serupa ( demam, menggigil, berkeringat, BAK seperti berwarna gelap) dan didiagnosa sebagai demam berdarah 3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, riwayat DM (-), Hipertensi(-), alergi (-), asma(-) 4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien memiliki keluhan serupa 5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja di daerah endemis malaria ( Batu licin) dan ada rekan 1

kerja pasien yang dirawat dengan keluhan seerupa 6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :Kondisi rumah dan lingkungan sosial sekitar tidak diketahui 7. Riwayat Imunisasi : Pasien tidak meminum obat pencegah , malaria saat bekerja 8. Lain-lain :Daftar Pustaka : 1. Harijanto P.N. 2006. Malaria dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta. FKUI. Hal 1754 1770 2. Laihad, Dr. Ferdinand. 2009. Draft Guideline For Malaria Control/Treatment In Emergencies. Jakarta. Ministry of Health Indonesia Hasil Pembelajaran : 1. Penegakan diagnosis malaria berdasarkan anamnesis, pf, dan pemeriksaan penunjang 2. Pengobatan malaria yang tepat 3. Mencegah dan mengobati komplikasi dari malaria

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio 1. Subjektif : KeluhanUtama: siklus menggigil, demam, berkeringat yang dialami setiap hari sejak 10 hari yang lalu Pusing (+), mual (+), muntah(+), lemas (+), pegal-pegal(+), BAK berwarna seperti teh sejak 1 bulan yang lalu Rasa tidak nyaman di perut bagian kiri atas 1 bulan yang lalu dirawat di rs lain dengan keluhan serupa Bekerja di wilayah endemis malaria Memiliki rekan kerja yang dirawat karena menderita keluhan serupa

2. Objektif : PemeriksaanFisik Keadaanumum : tampak sakit berat Kesadaran : CM

TekananDarah : 100/60 mmHg : 144x/menit

Nadi

FrekuensiNafas : 20 x/ menit Suhu : 38,50 C

Status Internus Kepala : Normochepali Mata Leher Thoraks o Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris kiri dan kanan : vokal fremitus kiri dan kanan sama kuat : Sonor pada kedua lapang paru : Konjungtiva anemis +/+ , sclera ikterik +/+ : Kgb tidak teraba membesar, JVP 5-2 cm

Auskultasi : suara nafas vesikuler, Rhonki-/-, wheezing -/o Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus cordis tidak tampak : iktus cordis terba 1 cm medial dari garis midclavicula kiri : Batas jantung normal

Auskultasi : Murmur (-), Gallop (-), bunyi jantung tambahan (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi : Datar : Hepar tidak teraba membesar, Lien teraba pada shuffner 1

permukaan datar konsistensi kenyal, nyeri tekan (+) Perkusi : Timpani, shifting dullnes (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, Udem (-), petechiae (-) Laboratorium: Tanggal 6 Januari 2014 Hb Leukosit Eritrosit Trombosit Hematokrit LED MCV MCH MCHC GDS Ureum Creatinin SGOT SGPT Malaria : 6,6 gr/dl : 5.900/mm3 : 2,59 juta / mm3 : 115.000/mm3 : 19% : 120 mm/jam : 76 fL : 25 pg :33 mg/dl : 136 mg/dl : 26 mg/dl : 6,5 mg/dl : 50 mg/dl : 83 mg/dl : Plasmodium mix ( 2000 parasit / mikroliter darah)

3. Assesment(penalaran klinis) :

Malaria adalah penyakit infeksi yang dapat bersifat akut maupun kronik, disebabkan oleh protozoa genus plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan demam, menggigil, anemia, dan splenomegali.

Plasmodium malaria yang sering dijumpai ialah plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana (Benign Malaria) dan plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika (Malignan Malaria).

Manifestasi klinis malaria tergantung pada imunitas penderita, tingginya transmisi infeksi malaria. Berat/ ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium (P. falciparum sering memberikan komplikasi), daerah asal infeksi (pola resistensi terhadap pengobatan), umur (usia lanjut dan bayi sering lebih berat), ada dugaan konstitusi genetic, keadaan kesehatan dan nutrisi, kemoprofilaktis dan pengobatan sebelumnya. Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodic, anemia dan

splenomegali. Masa inkubai bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan prodromal dapat berupa : kelesuan, malaise, sakit kepala, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadang-kadang dingin. Keluhan prodromal sering pada P. vivax dan ovale. Sedang pada P. falciparum dam malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak. 5

Gejala klasik yaitu terjadinya triase malaria secara berurutan : Periode dingin (15-60 menit) : mulai menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperature, Periode panas : muka penderita merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat, Periode berkeringat : penderita berkeringat banyak dan temperature turun, dan penderita merasa sehat.

DIAGNOSIS A. Anamnesis - Riwayat demam intermitten atau terus-menerus - Riwayat dari atau pergi ke daerah endemik malaria - Trias Malaria

B. Pemeriksaan fisik - Konjungtiva pucat - Sclera ikterik - Splenomegali C. Laboratorium Pemeriksaan tetes darah Tetesan preparat darah tebal : cara terbaik menemukan parasit malaria. Tetesan preparat darah tipis : digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium.

Tes antigen : P-F test Mendeteksi antigen dari P. falciparum ( Histidine Rich Protein II ). Tes serologi Mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Pemeriksaan PCR ( Polymerase Chain Reaction ) Sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitasmaupun spesifisitas nya tinggi.

Penderita dikatakan menderita malaria berat bila di dalam darahnya ditemukan parasit malaria melalui pemeriksaan laboratorium Sediaan Darah Tepi atau Rapid Diagnostic Test (RDT) dan disertai memiliki satu atau beberapa gejala/komplikasi berikut ini: 1) Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat (mulai dari koma sampai penurunan kesadaran lebih ringan dengan manifestasi seperti: mengigau, bicara salah, tidur terus, diam saja, tingkah laku berubah) 2) Keadaan umum yang sangat lemah (tidak bisa duduk/berdiri) 3) Kejang-kejang 4) Panas sangat tinggi 5) Mata atau tubuh kuning 6) Tanda-tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang) 7) Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan 8) Nafas cepat atau sesak nafas 9) Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum 10) Warna air seni seperti teh tua dan dapat sampai kehitaman 11) Jumlah air seni kurang sampai tidak ada air seni 12) Telapak tangan sangat pucat (anemia dengan kadar Hb kurang dari 5 g%)

OBAT ANTI MALARIA Kebijakan nasional pengendalian malaria khususnya dalam pemberian pelayanan bermutu dan efektif dalam pengobatan malaria telah menggunakan obat Artemisinin base Combination Therapy (ACT). Ada dua jenis ACT yang dipakai yaitu kombinasi Dihydroartemisinin-Piperakuin (DHP) yang fixed dose dan kombinasi Artesunat-Amodiakuin yang co-blister. Nama dagang untuk kombinasi DHP, Artekin, Duo-Cotecxin, Dartepp dengan jumlah 8 tablet per kemasan dan Darplex (9 tablet per kemasan). Kombinasi Artesunat-Amodiakuin nama dagangnya adalah Arsuamoon. Penggunaan obat tersebut diupayakan menurut berat badan sesuai ketentuan

P. Falciparum dengan P. Vivax/ P. Ovale, pengobatan dengan ACT Pada penderita dengan infeksi campuran diberikan ACT selama 3 hari serta primakuin dengan dosis 0,75 mg/kgBB selama hari pertma, dan dilanjutkan dengan dosis primakuin 7

0,25 mg/kgBB selama 14 hari. Table pengobatan Infeksi Campuran P. Falciparum dengan P. Vivax/ P. Ovale menurut berat badan dengan DHP dan Primakuin
Jumlah tablet perhari menurut berat badan Hari Jenis Obat 5 kg 6-10 kg 11-17 kg 0-1 Bulan 1-3 1 2 DHP Primakuin Primakuin 1/4 2-11 Bulan 1-4 Tahun 1 3/4 1/4 5-9 Tahun 1 3/2 1/2 18-30 kg 31-40 kg 10-14 41-59 kg 15 kg 15 Tahun 4 2-3 1 60

Tahun Tahun 2 2 3/4 3 2-3 1

Table pengobatan Infeksi Campuran P. . Falciparum dengan P. Vivax/ P. Ovale menurut berat badan dengan Artesunat + Amodiaquin
Jumlah tablet perhari menurut berat badan Hari Jenis Obat 5 kg 6-10 kg 11-17 kg 0-1 Bulan 1-3 Artesunat 2-11 Bulan 1-4 Tahun 1 1 3/4 18-30 kg 5-9 Tahun 2 2 3/2 10-14 Tahun 3 3 2 31-40 kg 41-59 kg 15 Tahun 4 4 2-3 1 15 Tahun 4 4 2-3 1 60 kg

Amodiakuin 1 2 Primakuin Primakuin -

4. Plan : DIAGNOSIS KERJA Malaria ( Plasmodium mix) + anemia

TERAPI IVFD RL 20 tpm Inj Ranitidin 2 x 1 amp Inj Ondansentron 2 x 1 amp Tab Cystenol 3x 500 mg Darplex 1x3 tab selama 3 hari Primakuin 2x1 tab selama 14 hari Transfusi PRC 750cc ( 3 kantong ) Dexamethason 1 ampul pre transfusi Lasix 1 ampul post transfusi Periksa DL 1 hari post transfusi

EDUKASI Beristirahat dari pekerjaan dan rutinitas Minum air putih yang banyak Sebaiknya apabila pasien melakukan perjalanan ke daerah endemis dalam waktu singkat, dapat meminum obat kemoprofilaksis ( doksisiklin 2 mg/kgbb) satu hari sebelum keberangkatan selama tidak lebih dari 12 minggu Apabila bepergian lebih dari 12 minggu, disarankan menggunakan personal protection yang baik seperti kelambu, mosquito repellant, dll. Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan Mencegah komplikasi

Laboratorium ( DL, ureum, 2-3 kali per minggu creatinin, sgot, sgpt)

malaria, dan efek samping dari pengobatan

Ro thoraks PA

Bila

keluhan

sesak Mencegah terjadinya edem paru

bertambah Pantau balans cairan Setiap perawatan hari

selama Mencegah dehidrasi

Follow up, Tanggal 7 Januari 2014 (Hari Rawat II) : S/ Demam (-), Lemas <, Mual (+) muntah (-), sesak (-), Pusing berkurang, belum mendapat transfusi darah O/ Td: 110/70 Mata : Ca+/+, Si +/+ Torax: sn vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/Cor : bj 1&2 reguler murmur(-), gallop (-) Abdomen: hepatomegali (-), spleenomegali (+) schuffner 1, nyeri tekan (+)

Pemeriksaan Laboratorium (7-1-2014) Urinalisa lengkap Warna: kuning muda Kejernihan: jernih Bj: 1025 Ph:6 Protein: Glukosa: Bilirubin: Urobilinogen: + Keton: Nitrit: Eritrosit: 1-2 Leukosit: 1-2 Epitel: + Toraks: Bakteri: Kristal: -

Elekrolit darah: Kalium: 4,3 mmol/liter Natrium: 132 mmol/liter Kalsium : 8,5 mmol/liter

A/

Malaria ( Plasmodium mix ) + anemia

10

P/ IVFD RL 20 tpm Inj Ranitidin 2 x 1 amp Inj Ondansentron 2 x 1 amp Tab Cystenol 3x 500 mg Darplex 1x3 tab selama 3 hari Primakuin 2x1 tab selama 14 hari Transfusi PRC 750cc ( 3 kantong ) Dexamethason 1 ampul pre transfusi Lasix 1 ampul post transfusi Periksa DL 1 hari post transfusi

11