Anda di halaman 1dari 44

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas rahmat dan kuasa-Nya yang dilimpahkan kepada saya, sehingga saya dapat menyelesaikan presentasi referat yang berjudul HIV/AIDS. Tugas presentasi Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara di RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso serta agar dapat menambah kemampuan dan ilmu pengetahuan bagi para pembacanya. Saya mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada: Dr. dr. I Made Setiawan, Sp.A sebagai pembimbing dr. Sri Sulastri, Sp.A dr. Ernie Setyawati, Sp.A dr. Rismali Agus, Sp.A dr. Dewi Murniati, Sp.A dr. Dyani Kusumowardhani, Sp.A

Saya menyadari bahwa tugas presentasi kasus ini jauh dari sempurna dan untuk itu saya mengharapkan saran dan kritik yang membangun sehingga tugas Referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Akhir kata, atas segala perhatian dan dukungannya, saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 25 Juni 2013

Penulis
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 1

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................1 DAFTAR ISI..................................................................................................................2 PENDAHULUAN.........................................................................................................3 I. II. III. IV. V. VI. VII. EPIDEMIOLOGI.............................................................................................4 ETIOLOGI........................................................................................................5 SIKLUS HIDUP7 PATOGENESIS................................................................................................9 PERJALANAN PENYAKIT.13 CARA PENULARAN.20 FAKTOR RESIKO..22

VIII. MASA INKUBASI...22 IX. X. XI. XII. MANIFESTASI KLINIS.................................................................................23 PEMERIKSAAN LABORATORIUM...27 DIAGNOSIS......................................................................................................28 PENGOBATAN................................................................................................32

XIII. PROGNOSIS.....................................................................................................43 KESIMPULAN.43 DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................44

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 2

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

BAB I PENDAHULUAN

Infeksi Human immunodeficiency virus (HIV) pertama kali ditemukan pada anak tahun 1983 di Amerika Serikat, yang mempunyai beberapa perbedaan dengan infeksi HIV pada orang dewasa dalam berbagai hal seperti cara penularan, pola serokonversi, riwayat perjalanan dan penyebaran penyakit, faktor resiko, metode diagnosis, dan manifestasi oral.1 Dampak acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) pada anak terus meningkat, dan saat ini menjadi penyebab pertama kematian anak di Afrika, dan peringkat keempat penyebab kematian anak di seluruh dunia. Saat ini World Health Organization (WHO) memperkirakan 2,7 juta anak di dunia telah meninggal karena AIDS. 2 Kasus pertama AIDS di Indonesia ditemukan pada tahun 1987 di Bali yaitu seorang warga negara Belanda. Sebenarnya sebelum itu telah ditemukan kasus pada bulan Desember 1985 yang secara klinis sangat sesuai dengan diagnosis AIDS dan hasil tes Elisa 3 (tiga) kali diulang, menyatakan positif, namun hasil Western Blot yang dilakukan di Amerika Serikat ialah negatif sehingga tidak dilaporkan sebagai kasus AIDS. Penyebaran HIV di Indonesia meningkat setelah tahun 1995. Berdasarkan pelaporan kasus HIV/AIDS dari tahun 1987 hingga 31 Desember 2008 terjadi peningkatan signifikan. Setidaknya, 2007 hingga akhir Desember 2008 tercatat penambahan penderita AIDS sebanyak 2.000 orang. Angka ini jauh lebih besar dibanding tahun 2005 ke 2006 dan 2006 ke 2007 yang hanya ratusan. Sedangkan dari keseluruhan penderita, pada akhir 2008, AIDS sudah merenggut korban meninggal sebanyak 3.362 (20,87 persen), sedangkan mereka yang hidup adalah 12.748 (79,13 persen) orang. Untuk proporsi berdasarkan jenis kelamin hingga kini masih banyak diderita oleh kaum laki-laki yaitu 74,9 persen, dibanding perempuan sebanyak 24,6 persen. Fakta baru tahun 2002 menunjukkan bahwa penularan infeksi HIV di Indonesia telah meluas ke rumah tangga, sejumlah 251 orang diantara penderita HIV/AIDS di atas adalah anak-anak dan remaja, dan transmisi perinatal (dari ibu kepada anak) terjadi pada 71 kasus. 123
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 3

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

Transmisi HIV secara vertikal dari ibu kepada anaknya merupakan jalur tersering infeksi pada masa kanak-kanak, dan angka terjadinya infeksi perinatal diperkirakan sebesar 83% antara tahu 1992 sampai 2001. Di Amerika Serikat, infeksi HIV perinatal terjadi pada hampir 80% dari seluruh infeksi HIV pediatri. Infeksi perinatal sendiri dapat terjadi in-utero, selama periode peripartum, ataupun dari pemberian ASI, sedangkan transmisi virus melalui rute lain, seperti dari transfusi darah atau komponen darah relatif lebih jarang ditemukan. Selain itu, sexual abuse yang terjadi pada anak juga dapat menjadi penyebab terjadinya infeksi HIV, di mana hal ini lebih sering ditemukan pada masa remaja.(1),(2) Berbagai gejala dan tanda yang bervariasi dapat bermanifestasi dan ditemukan pada anak-anak yang sebelumnya tidak diperkirakan mengidap infeksi HIV harus menjadi suatu tanda peringatan bagi para petugas kesehatan, terutama para dokter untuk memikirkan kemungkinan terjadinya infeksi HIV. Gejala dan tanda-tanda yang mungkin terjadi meliputi infeksi bakteri yang berulang, demam yang sukar sembuh, diare yang sukar sembuh, sariawan yang sukar sembuh, parotitis kronis, pneumonia berulang, lymphadenopati generalisata, gangguan perkembangan yang disertai failure to thrive, dan kelainan kulit kronis-berulang.2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I.

Epidemiologi Infeksi virus penyebab defisiensi imun (HIV-1) pada anak dapat terjadi melalui transfuse darah

atau komponen yang tercemar. Makin sering transfusi dilakukan makin besar kemungkinan terjadina infeksi. Menurut CDC Amerika, 13% kasus AIDS pada anak adalah penerima transfuse darah atau komponennya, 5% diantaranya ternyata terinfeksi dalam pengobatan hemophilia atau gangguan pembekuan darah yang lain. Dengan diterapkan sistem uji tapis yang lebih ketat terhadap donor darah, penularan melalui transfusi ini telah berkurang, sehingga penularan pada umumnya lebih sering terjadi Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 4

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

akibat infeksi perinatal (vertical), yaitu sekitar 50-80% baik intra uterin, melalui plasenta, selama persalinan melalui pemaparan dengan darah atau sekreta jalan lahir, maupun yang terjadi setelah lahir (pasca natal) yaitu melalui air susu ibu (ASI).2 Penularan pasca natal terjadi melalui pemaparan yang erat dengan darah, ekskreta, atau sekreta, masih belum dapat dipastikan oleh karena angka kejadiannya terlampau kecil. Penularan melalui plasenta (intra natal), diduga dapat terjadi pada periode kehamilan yang sangat dini, oleh karena pernah ditemukannya dimorfisme seperti kelaian kraniofasial, mikrosefali, dahi yang menonjol an berbentuk kotak, hipertelorisme okuler, jembatan hidung yang datar, mata yang miring, fisura palpebralis yang panjang dan lain-lainnya.2 Cara paling efisien dan efektif untuk menanggulangi infeksi HIV pada anak secara universal adalah dengan mengurangi penularan dari ibu ke anaknya (mother-to-child transmission (MTCT). Namun demikian setiap hari terjadi 1800 infeksi baru pada anak umur kurang dari 15 tahun, 90% nya di Negara berkembang atau terbelakang dan melalui penularan dari ibu ke anaknya. Upaya pencegahan transmisi HIV pada anak menurut WHO dilakukan melalui 4 strategi, yaitu mencegah penularan HIV pada wanita usia subur, mencegah kehamilan yang tidak direncanakan pada wanita HIV, mencegah penularan HIV dari ibu HIV hamil ke anak yang akan dilahirkannya dan memberikan dukungan, layanan dan perawatan berkesinambungan bagi pengidap HIV. Pemberian obat Anti Retroviral (ARV) untuk anak dan bayi yang terinfeks karenanya menjadi satu jalan untuk menanggulangi pandemic HIV pada anak di samping upaya untuk mencegah penularan infeksi HIV pada anak dan bayi.1

II.

Etiologi

Virus penyebab defisiensi imun yang dengan nama Human Immunodeficiency Virus (HIV) adalah suatu virus RNA dari famili Retrovirus dan subfamili Lentiviridae. Sampai sekarang baru dikenal dua serotype HIV yaitu HIV-1 dan HIV-2 yang juga disebut lymphadenopathy associated virus type-2 (LAV-2) yang hingga kini hanya dijumpai pada kasus AIDS atau orang sehat di Afrika,dan spektrum penyakit yang ditimbulkannya belum banyak diketahui. HIV-1, sebagai penyebab sindrom defisiensi imun (AIDS) tersering, dahulu dikenal juga sebagai human T cell-lymphotropic virus type III (HTLV-III), lymphadenipathy-associated virus (LAV) dan AIDS-associated virus.2
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 5

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

HIV mempunyai inti (nukleoid) berbentuk silindris dan eksentrik, mengandung 2 rangkaian genom RNA diploid, dengan masing-masing rangkaian memiliki enzim transkripatse reverse (RT), dan integrase. Selain itu di dalam inti juga terdapat enzim protease yang tidak meekat pada rangkaian RNA. Partikel yang membentuk inti silindris ini adalah protein kapsid (p24); yang menutupi komponen nukleoid tersebut sehingga membentuk struktur ukleokapsid. Protein matriks p17 merupakan bagian dalam sampul virus HIV. Bagan paling luar adalah lapisan membran fosfolipid yang berasal dari membran plasma sel pejamu. Pada membran permukaan virion terdapat tonjolan yang terdiri atas molekul glikoprotein (gp120) dengan bagian transmembran yang merupakan gp41 yang keduanya dibentuk oleh virus.1

Gambar II.1 Anatomi HIV (Sumber : Fauci AS at al, 2005) III. Siklus Hidup

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 6

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

Siklus hidup HIV dimulai ketika virion HIV melekatkan diri pada sel pejamu. Perlekatan ini dimulai dari interaksi antara kompleks env yang terdiri dari 3 pasang molekul gp120 dan molekul transmembran gp 41 yang merupakan molekul trimerik membran virion dengan membran sel target. Pertama-tama terbentuk ikatan antara satu subunit gp 120 dengan molekul CD4 sel pejamu. Perlekatan ini menginduksi perubahan konformasional (membran virion melekuk agar gp120 kedua dapat ikut melekat) yang memicu perlekatan gp120 kedua pada koreseptor kemokin (CXCR4, CCR5). Ikatan dengan koreseptor ini selanjutnya menginduksi perubahan konformasional pada gp41 (semula berada di lapisan lebih dalam membran virion) untuk mengekspos komponen hidrofobiknya sampai ke lapisan membran pejamu, (karena mampu bergerak seperti ini maka gp41 dinamakan peptida fusi) dan kemudian menyisipkan diri ke membran sel pejamu dan memudahkan terjadinya fusi membran sel HIV dengan membran sel pejamu dan sel inti HIV dapat masuk ke dalam sitoplasma sel pejamu.1 Di dalam sel pejamu bagian inti nukleoprotein keluar, enzim di dalam kompleks nukeoprotein ini menjadi aktif. Genom RNA HIV ditranskripsi menjadi DNA oleh enzim transkriptase reversi (RT= Reverse Transcriptase). DNA HIV yang terbentuk kemudian masuk ke nukleus sel pejamu melalui bantuan enzim integrase. Integrasi diperkuat bila pada saat yang sama DNA pejamu bereplikasi karena terstimulasi oleh antigen atau bakteri superantigen. DNA virus HIV yang sudah berintegrasi ke dalam DNA sel pejamu dinamakan DNA provirus. DNA provirus ini dapat dormant, atau tidak aktif mentranskripsi sampai berbulan-bulan atau bertahuntahun tanpa adanya protein baru atau virion.1 Transkripsi gen proviral DNA yang sudah terintegrasi diatur oleh:

LTR , bergerak ke arah hulu dari gen struktur virus Sitokin/stimulus fisiologis terhadap sel T dan makrofag lain untuk memperkuat transkripsi.

LTR mengandung urutan sinyal poliadenilasi berupa promotor berturutan dalam bentuk kotak TATA dan tempat ikatan/binding untuk 2 faktor transkripsi pejamu (NF-kB dan SP1). Awal transkripsi gen HIV dalam sel T terkait dengan pengaktivan sel T secara fisiologis oleh
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 7

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

antigen atau sitokin lain. Sebagai contoh, aktivator poliklonal sel T seperti fitohemaglutinin, IL2, TNF dan limfotoksin akan menstimulasi ekspresi gen HIV dalam sel T yang terinfeksi. Selain itu IL-1, IL-3, IL-6, TNF, limfotoksin, IFN- dan GM-CSF merangsang ekspresi gen HIV dan replikasi virus dalam sel monosit dan makrofag yang terinfeksi. Fenomena ini menunjukkan bahwa sel T yang terinfeksi HIV secara laten dapat tetap memberi respons normal terhadap mikroba lain. Replikasi sel T mungkin menjadi pemicu berakhirnya infeksi laten dan dimulainya produksi virus. Infeksi multipel yang dialami penderita HIV akan menstimulasi produksi HIV untuk selanjutnya menginfeksi sel lainnya.1 Meskipun tampaknya replikasi virus HIV mudah dan terdapat sinyal optimal untuk memulai transkripsi, hanya sedikit saja molekul mRNA HIV yang benar-benar disintesis. Hal itu terjadi karena transkripsi gen HIV oleh enzim polimerase RNA mamalia tidak efisien dan kompleks polimer biasanya berhenti ditranskripsi sebelum mRNA lengkap.1 Protein Tat terikat pada mRNA yang baru mulai dibentuk, bukan pada DNA virus. Keterikatan ini meningkatkan proses polimerase RNA hingga beberapa ratus kali lipat, dan mendorong diselesaikannya transkripsi dengan hasil akhir RNA messenger(mRNA) HIV yang fungsional.1 mRNA yang mengkode aneka protein HIV berasal dari transkrip helai tunggal genom lengkap yang telah melalui proses penyambungan yang berbeda-beda. Ekspresi gen HIV dapat dibagi ke dalam stadium awal saat gen regulator dibentuk dan stadium akhir dimana gen struktur diekspresikan dan helai tunggal genom lengkap dibuat.1 Protein Rev, Tat, Nev adalah produk awal gen yang dicetak oleh mRNA yang tersambung sempurna dan dikeluarkan dari nukleus dan diterjemahkan menjadi protein di sitoplasma segera sesudah infeksi satu sel.1 Produk akhir gen termasuk env, gag, dan pol yang mengkode komponen struktur virus dan diterjemahkan dari RNA tunggal yang sudah maupun belum tersambung. Protein Rev memulai penukaran dari ekspresi awal menjadi gen akhir dengan cara mempromosikan ekspor RNA ke
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 8

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

luar inti sel. RNA ini yang belum tersambung sempurna akan dikeluarkan dari inti. Produk gen pol adalah protein prekursor yang dipotong secara berurutan untuk membentuk enzim transkriptase riversi, protease, ribonuklease dan integrase. Gen gag mengkode protein berukuran 55-D. Protein ini selanjutnya dipotong oleh enzim proteolitik menjadi polipeptida p24, p17, dan p15. Ketiga polipeptida ini adalah protein inti yang diperlukan untuk membentuk partikel infeksius virus. Gen env memproduksi terutama glikoprotein 160-kD yang selanjutnya dipotong oleh protease sel di retikulum endoplasma menjadi protein gp 120 dan gp 41 yang diperlukan untuk menempelnya HIV pada sel.1 Sesudah transkripsi oleh berbagai gen virus, protein virus dibentuk di sitoplasma pejamu. Seluruh partikel infeksius kemudian disusun dalam satu kompleks nukleoprotein, termasuk gag dan pol yang diperlukan untuk integrase siklus berikutnya.1 Kompleks nukleoprotein ini kemudian dibungkus dengan 1 membran pembungkus dan dilepaskan dari sel pejamu melalui proses budding dari membran plasma. Kecepatan produksi virus dapat sangat tinggi dan menyebabkan kematian sel pejamu.1

IV.

Patogenesis Untuk dapat terjadi infeksi HIV diperlukan reseptor spesifik pada sel pejamu yaitu molekul CD4.

Molekul CD4 ini mempunyai afinitas yang sangat besar terhadap HIV, terutama terhadap molekul glikoprotein (gp120) dari selubung virus. Di antara sel tubuh yang memiliki molekul CD4, sel limfosit-T memiliki molekul CD4 paling banyak. Oleh karena itu, infeksi HIV dimula dengan penempelan virus pada limfosit-T. setelah penempelan, terjadi diskontinyuitas dari membrane sel limfosit-T sehingga seluruh komponen virus harus masuk ke dalam sitoplasma sel limfosit-T, kecuali selubungnya. Selanjutnya, RNA dai virus mengalami transkripsi menjadi seuntai DNA dengan banuan enzim reverse transcriptase. Akibat aktivitas enzim RNA-aseH, RNA yang asli dihancurkan sedang seuntai DNA yang terbentuk mengalami polimerasi menjadi dua untai DNA dengan bantuan enzim polymerase. DNA yang terbentuk in kemudian pindah dari sitoplasma ke dalam inti sel limfosit-T dan menyisip ke dalam DNA sel pejamu dengan bantuan enzim integrase, disebut sebagai provirus. Provirus yang terbentuk ini tinggal dalam keadaan laten atau dalam keadaan replikasi yang sangat lambat, tergantug kepada aktivitas dan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 9

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

deferensiasi sel pejmu (T-CD4) yang diinfeksinya, sampai kelak terjadi suatu stimulasi yang dapat memicu dan memacu terjadinya replikasi dengan kecepatan yang sangat tinggi.2 Stimulasi yang dapat memicu dan memacu terjadinya replikasi (atau ekspresi virus, yaitu pembentukan protein atau mRNA virus yang utuh) yang cepat ini masih belum jelas, walaupun umumnya diduga dapat terjadi oleh karena bahan mitogen atau antigen yang mungkin bekerja melalui sitokin, baik yang terdapat sebelum maupun sesudah terjadinya infeksi HIV. Tidak semua sitokin dapat memacu replikasi virus oleh karena sebagian sitokin malah dapat menghambat replikasi. Sitokin yang dapat memacu adalah sitokin yang umumnya ikut serta mengatur respons imun, seperti misalnya interleukin (IL) 1,3,6, tumor necrosis factor dan , interferon gamma, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor dan macrophage colony-stimulating factor. Yang bersifat menghambat adalah interleukin-4, transforming growth factor , dan interferon dan .2 Hal lain yang dapat memacu replikasi HIV adalah ko-faktor yang terdiri dari infeksi oleh virus DNA seperti virus Epstein-Barr, cytomegalovirus, virus Hepatitis B, virus herpes simplex, human herpesvirus 6, dan human T-cell lymphotrophic virus tipe 1 atau oleh kuman mikoplasma. Oleh karena sitokin dapat dibentuk dan bekerja local di dalam jaringan tanpa masuk ke dalam sirkulasi, maka konsentrasinya di dalam serum tidak harus meningkat untuk dapat menimbulkan pengaruh pada replikasi atau ekspresi HIV di dalam jaringan. Oleh karena itu, pada keadaan adanya gangguan imunologik-pun, di dalam jaringan (terutama di dalam kelenjar limfe) tetap dapat terjadi replikasi atau ekspresi virus. Pada penelitian dengan hibridasi in situ dan polymerase chain reaction (PCR), organ limfoid (kelenjar limfe, adenoid, dan tonsil), tampaknya memang merupakan tempat hidup dan berkembang HIV yang terpenting, baik pada periode akut maupun periode laten yang panjang.2 Hipotesis yang berkembang hingga saat ini sehubungan dengan peran organ limfoid dapat dipaparkan sebagai berikut: setelah HIV masuk ke dalam tubuh baik melalui sirkulasi atau melalui mukosa, HIV pertama-tama dibawa ke dalam kelenjar limfe regional. Disini terjadi replikasi virus yang kemudian menimbulkan viremia dan infeksi jaringan limfoid yang lain (multiple) yang dapat menimbulkan limfadenopati subklinis.2 Sementara itu, sel Limfosit-B yang terdapat di dalam sentrum germinativum jaringan limfoid juga memberikan respons imun yang spesifik terhadap HIV. Hal ini yang mengakibatkan terjadinya limfadenopati yang nyata akibat hyperplasia atau proliferasi folikular yang ditandai oleh meningkatnya sel dendrit folikular di dalam sentrum germinativum dan sel Limfosit T-CD4. Akumulasi sel Limfosit TKepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 10

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

CD4 yang meningkat di dalam jaringan limfoid ini selain akibat proliferasi in situ tersebut, juga berasal dari migrasi Limfosit dari luar. Migrasi sel T-CD4 dari luar inilah yang mengakibatkan penurunan sel TCD4 di dalam sirkulasi secara tiba-tiba yang merupakan gejala yang khas dari sindrom infeksi HIV akut. Di samping itu, sel Limfosit-B menghasilkan berbagai sitokin yang dapat mengaktifkan dan sekaligus memudahkan infeksi sel T-CD4.2 Pada fase awal dan tengah penyakit, ikatan partikel HIV, antibody dan komplemen terkumpul di dalam jaring-jaring sel dendritik folikular. Sel dendritik folikular ini, pada respons imun yang normal berfungsi menjerat antigen yang terdapat di lingkungan sentrum germinativum dan menyajikannya kepada sel imun yang kompeten yaitu sel T-CD4 yang akhirnya mengalami aktivasi dan infeksi. Seperti telah dikemukakan, HIV di dalam sel T-CD4 dapat tinggal laten untuk waktu yang panjang sebelum kemudian mengalami replikasi kembali akibat berbagai stimulasi.2 Pada fase yang lebih lanjut, dengan demikian, tidak lagi ditemukan partikel HIV yang bebas oleh karena semuanya terdapat di dalam sel. Hal lain yang dapat diamati adalah dengan progresivitas penyakit terjadilah degenerasi sel dendrit folikular sehingga hilanglah kemampuan organ limfoid untuk menjerat partikel HIV yang berakibat meningkatnya HIV di dalam sirkulasi. Hal ini meningkatkan penyebaran HIV ke dalam berbagai organ tubuh.2 Selanjutnya perlu dikemukakan bahwa infeksi HIV pada sel Limfosit T-CD4 tidak saja berakhir dengan replikasi virus tetapi juga berakibat perubahan fungsi sel T-CD4 dan sitolisis, hingga populasinya berkurang. Mekanisme disfungsi (perubahan fungsi dan penurunan jumlah) sel Limfosit T-CD4 ini diduga berlangsung sebagai yang tertera sebagai berikut.2 Pengaruh sitopatik langsung HIV (single-cell killing) Pembentukan sinsitium Respons imun spesifik Limfosit-T sitolitik yang spesifik untuk HIV Sitotoksisitas selular akibat adanya antibody Sel killer alami Apoptosis (kematian yang terprogram) Mekanisme autoimun Anergi yang disebabkan oleh pengiriman isyarat yang tidak sempurna yang diakibatkan oleh interaksi molekul gp120-CD4 Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 11

Nadia Elena Pamudji Gangguan fungsi (perturbation) subkelompok sel_T akibat adanya suatu super antigen

HIV/AIDS

1. Pengaruh sitopatik langsung Kematian sel inang dapat disebabkan oleh karena terjadinya akumulasi DNA virus yang tidak mengalami integrasi, atau oleh karena sintesis protein inang mengalami hambatan. Virus HIV, dengan cara yang sama, tidak saja dapat melisiskan sel Limfosit T-CD4 yang matang, tetapi juga sel-sel yang merupakan T-CD4 cadangan. Virus HIV juga dapat menginduksi sel CD4 tertentu hingga menghasilkan bahan yang bersifat toksik untuk sel Limfosit 2. Pembentukan sinsitium Adanya molekul gp120 virus pada permukaan sel T-CD4 dapat menyebabkan sel tersebut dapat menyatu dengan sel T-CD4 yang sehat dengan membentuk sinsitium sehinggan terbentuk sel datia dan kemudian menyebabkan kematian sel. Keadaan ini jarang dijumpai in vivo. Keadaan ini mungkin terjadi akibat pengaruh molekul LFA-1 (lymphocyte-function-associated antigen-1), yang mempengaruhi adesi leukosit, yang dihasilkan oleh Limfosit T-CD4 yang terinfeksi HIV. 3. Respons imun spesifik Penurunan populasi sel T-CD4 dapat pula terjadi akibat respons imun yang spesifik terhadap baian tertentu dari selubung virus. Molekul gp120 dari selubung virus yang bebas misalnya, dapat terikat pada sel T-CD4, dan menimbulkan zat imun yang dapat menyebabkan sitotoksisitas atau kematian sel T-CD4 setelah berikatan dengan sel pembunuh alami (natural killer cells). Pada fase awal, proses ini tampaknya dapat membantu mengatasi bahkan mengeliminasi infeksi HIV (protektif), akan tetapi pada fase yang lanjut eliminasi sel yang terinfeksi HIV ini (sel T-CD4, sel dendritik folikular dan sel makrofag) malah dapat menyebabkan gangguan system imun yang makin berat. 4. Apoptosis Yang dimaksud apoptosis adalah terjadinya kematian sel T-CD4, sebagai reaksi terhadap adanya aktivitas sel T-CD4 oleh suatu antigen atau superantigen. 5. Mekanisme autoimun Molekul klas-II dari MHC (major-histocompatibility-complex) dari sel penyaji antigen ternyata memiliki struktur yang homolog dengan protein selubung HIV (gp120 dan gp41) hingga zat imun

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 12

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

terhadap protein selubung HIV ini dapat berikatana dengan molekul klas-II dari MHC hingga menghalangi fungsi dari sel penyaji antigen maupun sel T-CD4. 6. Anergi Molekul CD4 dari sel T-CD4, apabila telah berikatan dengan molekul protein gp120 dari virus atau dengan kompleks gp120 anti gp120, akan menyebabkan sel T-CD4 tidak dapat diaktifkan atau tidak dapat melaksanakan fungsinya lagi (menjadi refrakter) melalui molekul CD3 dengan anti CD3. Keadaan refrakter atau anergi ini juga dapat jadi pada sel mononuclear yang terdapat dalam darah perifer yang terinfeksi HIV. Keadaan ini diduga terjadi sebagai akibat adanya signal negatif yang diberikan pada sel T-CD4 setelah molekul CD-4 nya terikat. 7. Superantigen Superantigen yang berasal ari kuman atau virus (baik dari golongan retrovirus atau bukan) yang hanya berikatan dengan rantai beta dari reseptor antigen sel Limfosit-T. ikatan ini akan mengakibatkan stimulasi yang berlebihan (massif) yang diikuti oleh anergi dari sel-sel yang memiliki rantai beta, termasuk sel Limfosit T-CD4. Oleh karena itu, bila terdapat superantigen, infeksi HIV dapat terjadi lebih mudah. Aktivasi pertama sel T-CD4 terjadi sebagai akibat terjadinya ikatan molekul CD4 dengan gp120 dari virus atau dengan kompleks gp120-antigp120. Aktivasi kedua yang akhirnya menyebabkan kematian sel T-CD4 adalah sebagai akibat reseptor antigen sel T-CD4 berikatan dengan klas-II MHC dari sel penyaji antigen yang telah mengikat antigen atau superantigen.2 V. Perjalanan Penyakit

Perkembangan penyakit AIDS tergantung dari kemampuan virus HIV untuk menghancurkan sistem imun pejamu dan ketidakmampuan sistem imun untuk menghancurkan HIV.1 Tahap-tahap dan patogenesis infeksi HIV Penyakit HIV dimulai dengan infeksi akut yang tidak dapat diatasi sempurna oleh respons imun adaptif, dan berlanjut menjadi infeksi jaringan limfoid perifer yang kronik dan progresif. Perjalanan penyakit HIV dapat diikuti dengan memeriksa jumlah virus di plasma dan jumlah sel T CD4 + dalam darah. Infeksi primer HIV pada fetus dan neonatus terjadi pada situasi sistim imun imatur, sehingga penjelasan berikut merupakan ilustrasi patogenesis yang khas dapat diikuti pada orang dewasa.1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 13

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

Infeksi primer terjadi bila virion HIV dalam darah, semen, atau cairan tubuh lainnya dari seseorang masuk ke dalam sel orang lain melalui fusi yang diperantarai oleh reseptor gp120 atau gp41. Tergantung dari tempat masuknya virus, sel T CD4+ dan monosit di darah, atau sel T CD4+ dan makrofag di jaringan mukosa merupakan sel yang pertama terkena. Sel dendrit di epitel tempat masuknya virus akan menangkap virus kemudian bermigrasi ke kelenjar getah bening. Sel dendrit mengekspresikan protein yang berperan dalam pengikatan envelope HIV, sehingga sel dendrit berperan besar dalam penyebaran HIV ke jaringan limfoid. Di jaringan limfoid, sel dendrit dapat menularkan HIV ke sel T CD4+ melalui kontak langsung antar sel.1 Beberapa hari setelah paparan pertama dengan HIV, replikasi virus dalam jumlah banyak dapat dideteksi di kelenjar getah bening. Replikasi ini menyebabkan viremia disertai dengan sindrom HIV akut (gejala dan tanda nonspesifik seperti infeksi virus lainnya). Virus menyebar ke seluruh tubuh dan menginfeksi sel T subset CD4 atau T helper, makrofag, dan sel dendrit di jaringan limfoid perifer. Setelah penyebaran infeksi HIV, terjadi respons imun adaptif baik humoral maupun selular terhadap antigen virus. Respons imun dapat mengontrol sebagian dari infeksi dan produksi virus, yang menyebabkan berkurangnya viremia dalam 12 minggu setelah paparan pertama.1 Setelah infeksi akut, terjadilah fase kedua dimana kelenjar getah bening dan limpa menjadi tempat replikasi HIV dan destruksi sel. Pada tahap ini, sistem imun masih kompeten mengatasi infeksi mikroba oportunistik dan belum muncul manifestasi klinis infeksi HIV, sehingga fase ini disebut juga masa laten klinis (clinical latency period). Pada fase ini jumlah virus rendah dan sebagian besar sel T perifer tidak mengandung HIV. Kendati demikian, penghancuran sel T CD4+ dalam jaringan limfoid terus berlangsung dan jumlah sel T CD4+ yang bersirkulasi semakin berkurang. Lebih dari 90% sel T yang berjumlah 10 12 terdapat dalam jaringan limfoid, dan HIV diperkirakan menghancurkan 1-2 x 109 sel T CD4+ per hari. Pada awal penyakit, tubuh dapat menggantikan sel T CD4+ yang hancur dengan yang baru. Namun setelah beberapa tahun, siklus infeksi virus, kematian sel T, dan infeksi baru berjalan terus sehingga akhirnya menyebabkan penurunan jumlah sel T CD4+ di jaringan limfoid dan sirkulasi.1 Pada fase kronik progresif, pasien rentan terhadap infeksi lain, dan respons imun terhadap infeksi tersebut akan menstimulasi produksi HIV dan destruksi jaringan limfoid. Transkripsi gen HIV dapat ditingkatkan oleh stimulus yang mengaktivasi sel T, seperti antigen dan sitokin. Sitokin (misalnya TNF) yang diproduksi sistem imun alamiah sebagai respons terhadap infeksi mikroba, sangat efektif untuk

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 14

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

memacu produksi HIV. Jadi, pada saat sistem imun berusaha menghancurkan mikroba lain, terjadi pula kerusakan terhadap sistem imun oleh HIV.1 Penyakit HIV berjalan terus ke fase akhir dan letal yang disebut AIDS dimana terjadi destruksi seluruh jaringan limfoid perifer, jumlah sel T CD4+ dalam darah kurang dari 200 sel/mm3, dan viremia HIV meningkat drastis. Pasien AIDS menderita infeksi oportunistik, neoplasma, kaheksia ( HIV wasting syndrome), gagal ginjal (nefropati HIV), dan degenerasi susunan saraf pusat (ensefalopati HIV). 1 Manifestasi klinis infeksi HIV Fase penyakit Penyakit HIV akut Manifestasi klinis Demam, sakit kepala, sakit tenggorokan dengan faringitis,

limfadenopati generalisata, eritema Masa laten klinis AIDS Berkurangnya jumlah sel T CD4+ Infeksi oportunistik Protozoa (Pneumocystis carinii, Cryptosporidium) Bakteri (Toxoplasma, Mycobacterium avium, Nocardia, Salmonella) Jamur (Candida, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum) Virus (cytomegalovirus, herpes simplex, varicella-zoster) Tumor Limfoma (termasuk limfoma sel B yang berhubungan dengan EBV) Sarkoma Kaposi Karsinoma servikal Ensefalopati

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 15

Nadia Elena Pamudji Wasting syndrome Mekanisme imunodefisiensi

HIV/AIDS

Infeksi HIV menyebabkan terganggunya fungsi sistem imun alamiah dan didapat. Gangguan yang paling jelas adalah pada imunitas selular, dan dilakukan melalui berbagai mekanisme yaitu efek sitopatik langsung dan tidak langsung. Penyebab terpenting kurangnya sel T CD4+ pada pasien HIV adalah efek sitopatik langsung. Beberapa efek sitopatik langsung dari HIV terhadap sel T CD4+ antara lain:

Pada produksi virus HIV terjadi ekspresi gp41 di membran plasma dan budding partikel virus, yang menyebabkan peningkatan permeabilitas membran plasma dan masuknya sejumlah besar kalsium yang akan menginduksi apoptosis atau lisis osmotik akibat masuknya air. Produksi virus dapat mengganggu sintesis dan ekspresi protein dalam sel sehingga menyebabkan kematian sel.

DNA virus yang terdapat bebas di sitoplasma dan RNA virus dalam jumlah besar bersifat toksik terhadap sel tersebut. Membran plasma sel T yang terinfeksi HIV akan bergabung dengan sel T CD4+ yang belum terinfeksi melalui interaksi gp120-CD4, dan akan membentuk multinucleated giant cells atau syncytia. Proses ini menyebabkan kematian sel-sel T yang bergabung tersebut. Fenomena ini banyak diteliti in vitro, dan syncytia jarang ditemukan pada pasien AIDS.1 Selain efek sitopatik langsung, terdapat beberapa mekanisme tidak langsung yang mengakibatkan

gangguan jumlah dan fungsi sel T yaitu:

Sel yang tidak terinfeksi HIV akan teraktivasi secara kronik oleh infeksi lain yang mengenai pasien HIV dan oleh sitokin yang terbentuk pada infeksi lain tersebut. Aktivasi ini diikuti apoptosis yang disebut dengan activation-induced cell death. Mekanisme ini menjelaskan terjadinya kematian sel T yang jumlahnya jauh melebihi sel terinfeksi HIV.

Sel T sitotoksik yang spesifik HIV terdapat pada banyak pasien AIDS. Sel ini dapat membunuh sel T CD4+ yang terinfeksi HIV. Antibodi terhadap protein envelope HIV dapat berikatan dengan sel T CD4+ yang terinfeksi dan menyebabkan antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity (ADCC).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 16

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

Penempelan gp120 pada CD4 intrasel yang baru disintesis akan mengganggu pemrosesan protein di retikulum endoplasma dan menghambat ekspresi CD4 di permukaan sel, sehingga tidak dapat merespons stimulasi antigen.

Terjadi gangguan maturasi sel T CD4+ di timus. Pentingnya peranan berbagai mekanisme tidak langsung ini terhadap kurangnya sel T CD4 + pada

pasien HIV masih belum jelas dan kontroversial.1 Gangguan sistem imun pada pasien HIV dapat dideteksi bahkan sebelum terjadi kekurangan sel T CD4 yang signifikan. Gangguan ini mencakup penurunan respons sel T memori terhadap antigen, penurunan respons sel T sitotoksik terhadap infeksi virus, dan lemahnya respons imun humoral terhadap antigen walaupun kadar IgE total mungkin meningkat. Disregulasi produksi sitokin pada infeksi HIV juga akan mengakibatkan aktivasi sel T CD4 cenderung ke arah aktivasi sel T H2, yaitu aktivasi imunitas humoral (sel B). Terjadi aktivasi sel B poliklonal sehingga kadar imunoglobulin serum meningkat, yang dapat mengakibatkan pula produksi autoantibodi dengan akibat timbulnya penyakit autoimun seperti purpura trombositopenik idiopatik dan neutropenia imun. Aktivasi poliklonal sel B ini juga dapat membuat sel B menjadi refrakter sehingga tidak dapat bereaksi dengan antigen baru.1 Mekanisme terjadinya gangguan ini masih belum jelas. Dikatakan bahwa gangguan ini akibat efek langsung HIV terhadap sel T CD4+ dan efek gp120 yang berikatan dengan sel yang tidak terinfeksi. CD4 yang berikatan dengan gp120 tidak dapat berinteraksi dengan MHC kelas II pada APC, sehingga respons sel T terhadap antigen dihambat. Selain itu, penempelan gp120 pada CD4 ini akan mengeluarkan sinyal untuk menurunkan fungsi sel T. Beberapa studi menunjukkan bahwa proporsi sel TH1 (mensekresi IL-2 dan IFN-) menurun dan proporsi sel TH2-like (mensekresi IL-4 dan IL-10) meningkat pada pasien HIV. Perubahan ini dapat menjelaskan kerentanan pasien HIV terhadap infeksi mikroba intraselular karena IFN- berperan untuk aktivasi, sedangkan IL-4 dan IL-10 untuk menghambat pemusnahan mikroba oleh makrofag.1 Protein Tat berperan pada patogenesis imunodefisiensi akibat HIV. Di dalam sel T, Tat berinteraksi dengan berbagai protein regulator seperti p300 koaktivator transkripsi, yang akan mengganggu fungsi sel T misalnya sintesis sitokin. Tat tidak hanya dapat masuk ke nukleus, namun dapat pula melewati membran plasma dan memasuki sel di dekatnya.1
+

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 17

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

Makrofag, sel dendrit, dan sel dendrit folikular juga berperan penting dalam infeksi HIV dan progresifitas imunodefisiensi.1

Makrofag mengekspresikan CD4 jauh lebih sedikit dibandingkan sel T H, tetapi mengekspresikan koreseptor CCR5 sehingga rentan terhadap infeksi HIV. Beberapa strain HIV cenderung menginfeksi makrofag karena predileksi ikatan dengan koreseptor CCR5 di makrofag daripada koreseptor CXCR4 pada sel T. Makrofag relatif resisten terhadap efek sitopatik HIV, mungkin karena diperlukan ekspresi CD4 yang tinggi untuk terjadinya virus-induced cytotoxicity. Makrofag juga terinfeksi melalui fagositosis sel terinfeksi atau endositosis virion HIV yang diselubungi antibodi. Karena makrofag dapat terinfeksi namun sulit dibunuh oleh virus, makrofag menjadi reservoir HIV. Makrofag yang terinfeksi HIV akan terganggu fungsinya dalam hal presentasi antigen dan sekresi sitokin.

Seperti makrofag, sel dendrit tidak secara langsung dirusak oleh infeksi HIV. Sel dendrit dan makrofag dapat menginfeksi sel T naif selama proses presentasi antigen sehingga dianggap sebagai jalur yang penting dalam kerusakan sel T.

Sel dendrit folikular (FDC) di kelenjar getah bening dan limpa menangkap HIV dalam jumlah besar di permukaannya, sebagian melalui ikatan virus dan antibodi. Meskipun FDC tidak terinfeksi secara efisien berkontribusi dalam patogenesis efisiensi imun melalui virus HIV yang terikat di permukaan selnya dan mampu menginfeksi makrofag dan sel T CD4 di kelenjar getah bening.

Sel ini turut berperan pada imunodefisiensi akibat HIV melalui 2 cara. Pertama, permukaan sel ini merupakan reservoir HIV sehingga dapat menginfeksi makrofag dan sel T CD4+ di kelenjar getah bening. Kedua, fungsi sel ini dalam respons imun terganggu sehingga pada akhirnya sel ini juga akan dihancurkan oleh HIV.1 Replikasi virus tersebut akan mempergunakan komponen pejamu yang dapat mengakibatkan

perubahan jumlah dan struktur sitokin yang akan diproduksi sel pejamu. Replikasi HIV di dalam sel makrofag membuat sel makrofag menjadi reservoir HIV hingga dapat ditranspor oleh monosit ke organ lain seperti paru dan otak.1 Adanya gangguan produksi sitokin oleh sel makrofag dan monosit akan menghambat maturasi sel prekursor T CD4 sehjngga jumlah sel T CD4 perifer berkurang.1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 18

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

Di samping itu, meskipun jumlah sel T CD4 belum banyak menurun, fungsinya sudah terganggu. Hal ini disebabkan karena antara lain sel APC (antigen presenting cell) yang sudah terinfeksi HIV tidak dapat mempresentasikan antigen lagi sehingga sel T CD4 tidak terstimulasi. Lagipula, molekul gpl20 dan gp41 virus mempunyai struktur yang homolog dengan domain molekul MHC kelas II, akibatnya antibodi yang terbentuk terhadap molekul gp120 dan gp41 virus akan bereaksi silang dengan molekul MHC kelas II yang terdapat pada sel APC, sehingga sel APC tidak dapat mempresentasikan antigen dan sel T CD4 tidak terstimulasi.1 Respons imun terhadap HIV Pada pasien HIV terjadi respons imun humoral dan selular terhadap produk gen HIV. Respons awal terhadap infeksi HIV serupa dengan pada infeksi virus lainnya dan dapat menghancurkan sebagian besar virus di dalam darah dan sel T yang bersirkulasi. Kendati demikian, respons imun ini gagal untuk menghilangkan semua virus, dan selanjutnya infeksi HIV mengalahkan sistem imun pada sebagian besar individu.1 Terdapat 3 karakteristik respons imun terhadap HIV. Pertama, respons imun dapat berbahaya terhadap pejamu, misalnya dengan menstimulasi uptake virus yang teropsonisasi kepada sel yang tidak terinfeksi melalui endositosis yang diperantarai Fc reseptor atau melalui eradikasi sel T CD4 + yang mengekspresi antigen virus oleh sel T sitotoksik CD8+. Kedua, antibodi terhadap HIV merupakan petanda infeksi HIV yang digunakan secara luas untuk uji tapis tetapi sedikit yang memiliki efek netralisasi. Ketiga, pembuatan vaksin HIV memerlukan pengetahuan tentang epitop virus yang paling mungkin menstimulasi imunitas protektif.1 Respons imun awal terhadap infeksi HIV mempunyai karakteristik ekspansi masif sel T sitotoksik CD8+ yang spesifik terhadap protein HIV. Respons antibodi terhadap berbagai antigen HIV dapat dideteksi dalam 6-9 minggu setelah infeksi, namun hanya sedikit bukti yang menunjukkan bahwa antibodi mempunyai efek yang bermanfaat untuk mengontrol infeksi. Molekul HIV yang menimbulkan respons antibodi terbesar adalah glikoprotein envelope, sehingga terdapat titer anti-gp120 dan anti-gp41 yang tinggi pada sebagian besar pasien HIV. Antibodi anti-envelope merupakan inhibitor yang buruk terhadap infektivitas virus atau efek sitopatik. Terdapat antibodi netralisasi dengan titer rendah pada pasien HIV. Antibodi netralisasi ini dapat menginaktivasi HIV in vitro. Terdapat pula antibodi yang memperantarai ADCC. Semua antibodi ini spesifik terhadap gp120. Belum ditemukan korelasi antara titer

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 19

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

antibodi dengan keadaan klinis. Uji tapis standar untuk HIV menggunakan imunofluoresensi atau enzymelinked immunoassay untuk mendeteksi antibodi anti-HIV pada serum. Setelah dilakukan uji tapis dengan hasil yang positif, sering dilanjutkan dengan Western blot atau radioimmunoassay untuk mendeteksi antibodi spesifik terhadap protein virus tertentu.1 Mekanisme penghindaran imun oleh HIV

Kegagalan respons imun selular dan humoral untuk mengatasi infeksi HIV disebabkan berbagai faktor. Karena gangguan dalam hal jumlah dan fungsi sel T CD4+, respons imun tidak mampu mengeliminasi virus. Selain itu, HIV mempunyai berbagai cara utuk menghindari imunitas tubuh.

HIV mempunyai tingkat mutasi yang sangat tinggi sehingga HIV dapat menghindari deteksi oleh antibodi atau sel T yang terbentuk. Diperkirakan pada seseorang yang terinfeksi, mutasi titik (point mutation) pada genom virus dapat terjadi setiap hari. Satu area protein pada molekul gp120 yang disebut V3 loop mampu mengubah komponen antigeniknya, dan dapat bervariasi walaupun bahannya diambil dari individu yang sama pada waktu yang berbeda.

Sel terinfeksi HIV dapat menghindari sel T sitotoksik dengan cara down-regulation ekspresi molekul MHC kelas I. Protein HIV Nef menghambat ekspresi molekul MHC kelas I, khususnya HLA-A dan HLA-B, dengan cara meningkatkan internalisasi molekul-molekul tersebut.

Infeksi HIV dapat menghambat imunitas selular. Sel T H2 yang spesifik untuk HIV dan mikroba lain dapat meningkat secara relatif terhadap sel T H1. Karena sitokin TH2 menghambat imunitas selular, hasil dari ketidakseimbangan ini adalah disregulasi (disebut juga deviasi imun) yang meningkatkan kerentanan pejamu terhadap infeksi mikroba intraselular, termasuk HIV itu sendiri.1

VI.

Cara Penularan Cara penularan HIV yang paling penting pada anak adalah dari ibu kandungnya yang sudah

mengidap HIV baik saat sebelum dan sesudsh kehamilan. Penularan lain yang juga penting adalah dari transfuse produk darah yang tercemar HIV, kontak seksual dini pada perlakuan salah seksual atau perkosaan anak oleh penderita HIV, prostitusi anak, dan seba-sebab lain yang buktinya sedikit. Meskipun HIV dapat ditemukan pada cairan tubuh pengidap HI seperti air ludah (saliva) dan air mata serta urin, namun ciuman, berenang di kolam renang atau kontak social seperti pelukan dan berjabatan tangan, serta dengan barang yang dipergunakan sehari-hari bukanlah cara untuk penularan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 20

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

Oleh karena itu, seorang anak yang terinfeksi HIV tetapi belum memberikan gejala AIDS tidak perlu dikucilkan dari sekolah atau pergaulan. Ibu Hamil dengan HIV (+) Ibu hamil yang terinfeksi HIV dapa menularkan virus tersebut ke bayi yang dikandungnya. Cara transmisi in dinamakan juga transmisu secara vertical. Transmisi dapat terjadi melalui plasenta (intrauterine) intrapartum, yaitu pada waktu bayi terpapar dengan darah ibu atau secret genitalia yang mengandung HIV selama proses kelahiran, dan post partum melalui ASI. Transmisi dapat terjadi pada 20-50% kasus. Faktor predictor penularan adalah stadium infeksi ibu, kadar limfosit T-CD4 dan jumlah virus pada tubuh ibu, penyakit koinfeksi hepatitis B, CMV, atau penyakit menular seksual lain pada ibu, serta apakah ibu pengguna narkoba suntik sebelumnya dan tidak minum obat ARV selama hamil. Proses intrapartum yang sulit juga akan meningkatkan transmisi, yaitu lamanya ketubn pecah, persalinan per vaginam dan dilakukannya prosedur invasive pada bayi. Selain itu prematuritas akan meningkatkan angka transmisi HIV pada bayi. HIV dapat diisolasi dari ASI pada ibu yang mengandung HIV di dalam tubuhnya baik dari cairan ASI maupun sel-sel yan berada dalam cairan ASI (limfosit, epitel duktus laktiferus). Risiko untuk tertular HIV melalui ASI adalah 11-29%. Bayi yang lahir dari ibu HIV (+) dan mendapat ASI tidak semuanya tertular HIV, dan hingga kini belum didapatkan jawaban pasti; tetapi diduga IgA yang terlarut berperan dalam proses pengurangan anigen. WHO menganjurkan untuk Negara dengan angka kematian bayi tinggi dan akses terhadap pengganti air susu ibu rendah, pemberian ASI eksklusif sebagai pilihan cara nutrisi bagi bayi yang lahir dari ibu HIV (+). Transmisi melalui perawatan ibu ke bayinya belum pernah dilaporkan. Transfusi Penularan dapat terjadi melalui transfuse darah yang mengandung HIV atau produk darah yang berasal dari donor yang mengandung HIV. Dengan sudah dilakukannya skrining darah donor untuk HIV, maka transmisi melalui cara in menjadi jauh berkurang. Jarum suntik yang tercemar HIV Penularan melalui cara in terutama ditemukan pada penyalahguna obat intravena yang menggunakan jarum suntik bersama. Sekali tertulari, maka seorang pengguna akan dapat menulari pasangannya melalui hubungan seksual. Untuk mengantisipasi tersebarnya aneka penyakit melalui cara ini, di banyak Negara maju sudah dilakukan program harm reduction bagi pengguna narkoba dengan mmbagikan jarum suntik steril pada pemakai.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 21

Nadia Elena Pamudji Hubungan seksual dengan pengidap HIV

HIV/AIDS

Penularan cara in ditemukan pada anak remaja yang berganti-ganti pasangan seksual, atau korban perkosaan, atau prostitusi anak. Pendeita AIDS yang berumur 20-an mendapat infeksi HIV pada masa remaja.

Risiko penularan HIV dari cairan tubuh . Risiko tinggi Risiko masih sulit ditentukan Cairan amnion Cairan serebrospinal Cairan pleura Cairan peritoneal Cairan perikardial Cairan synovial Risiko rendah selama tidak terkontaminasi darah Mukosa seriks Muntah Feses Saliva Keringat Air mata Urin

Darah, serum Semen Sputum Sekresi vagina

Sumber : Djauzi S, 2002


VII. Faktor Resiko Dari cara penularan tersebut di atas maka factor resiko untuk tertular HIV pada bayi dan anak adalah, 1) bayi yang lahir dari ibu dengan pasangan biseksual, 2) bayi yang lahir dari ibu dengan pasangan berganti, 3) bayi yang lahir dari ibu atau pasangannya penyalahguna obat intravena, 4) bayi atau anak yang mendapat transfuse darah atau produk darah berulang, 5) anak yang terpapar pada infeksi HIV dari kekerasan seksual (perlakuan salah seksual), dan 6) anak remaja dengan hubungan seksual berganti-ganti pasangan.1 VIII. Masa Inkubasi Masa inkubasi pada orang dewasa berkisar 3 bulan sampai terbentuknya antibody anti HIV. Manifestasi klinis infeksi HIV dapat singkat maupun bertahun-tahun kemudian. Khusus pada bayi di bawah umur 1 tahun, diketahui bahwa viremia sudap dapat dideteksi pada bulan-bulan awal kehidupan dan tetap terdeteksi hingga usia 1 tahun. Manifestasi klinis infeksi oportunisik sudah dapat dilihat ketika usia 2 bulan.1

IX.

Manifestasi Klinik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 22

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

Manifestasi klinis infeksi HIV pada anak bervariasi dari asimtomatis sampai penyakit berat yang dinamakan AIDS. AIDS pada anak terutama terjadi pada umur muda karena sebagian besar (>80%) AIDS pada anak akibat transmisi vertikal dari ibu ke anak. Lima puluh persen kasus AIDS anak berumur < l tahun dan 82% berumur <3 tahun. Meskipun demikian ada juga bayi yang terinfeksi HIV secara vertikal belum memperlihatkan gejala AIDS pada umur 10 tahun. Gejala klinis yang terlihat adalah akibat adanya infeksi oleh mikroorganisme yang ada di lingkungan anak. Oleh karena itu, manifestasinya pun berupa manifestasi nonspesifik berupa gagal tumbuh, berat badan menurun, anemia, panas berulang, limfadenopati, dan hepatosplenomegali. Gejala yang menjurus kemungkinan adanya infeksi HIV adalah adanya infeksi oportunistik, yaitu infeksi dengan kuman, parasit, jamur, atau protozoa yang lazimnya tidak memberikan penyakit pada anak normal. Karena adanya penurunan fungsi imun, terutama imunitas selular, maka anak akan menjadi sakit bila terpajan pada organisme tersebut, yang biasanya lebih lama, lebih berat serta sering berulang. Penyakit tersebut antara lain kandidiasis mulut yang dapat menyebar ke esofagus, radang paru karena Pneumocystis carinii, radang paru karena mikobakterium atipik, atau toksoplasmosis otak. Bila anak terserang Mycobacterium tuberculosis, penyakitnya akan berjalan berat dengan kelainan luas pada paru dan otak. Anak sering juga menderita diare berulang.1 Manifestasi klinis lainnya yang sering ditemukan pada anak adalah pneumonia interstisialis limfositik, yaitu kelainan yang mungkin langsung disebabkan oleh HIV pada jaringan paru. Manifestasi klinisnya berupa hipoksia, sesak napas, jari tabuh, dan limfadenopati. Secara radiologis terlihat adanya infiltrat retikulonodular difus bilateral, terkadang dengan adenopati di hilus dan mediastinum.1 Manifestasi klinis yang lebih tragis adalah yang dinamakan ensefalopati kronik yang mengakibatkan hambatan perkembangan atau kemunduran ketrampilan motorik dan daya intelektual, sehingga terjadi retardasi mental dan motorik. Ensefalopati dapat merupakan manifestasi primer infeksi HIV. Otak menjadi atrofi dengan pelebaran ventrikel dan kadangkala terdapat kalsifikasi. Antigen HIV dapat ditemukan pada jaringan susunan saraf pusat atau cairan serebrospinal.1 Secara khusus dilakukan klasifikasi manifestasi klinis ini oleh CDC Amerika Serikat (1994) dan WHO (tahun 2006). Penggunaan klasifikasi ini untuk membantu dalam menentukan diagnosis, tatalaksana dan prognosis. Klasifikasi klinis yang mengarahkan ke pengambilan keputusan dilakukannya pemeriksaan laboratorium dikenal dengan nama AIDS Defining Illness.1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 23

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

Klasifikasi klinis menurut CDC adalah N, A, B dan C (AIDS) dengan tambahan prefix E pada semua anak yang terpapar pada HIV dari orangtuanya. Klasifikasi klinis menurut WHO dapat dilihat pada tabel berikut.1 Klasifikasi WHO mengenai penyakit yang berhubungan dengan HIV Klasifikasi Asimtomatik Ringan Sedang Berat Stadium klinis WHO 1 2 3 4

Stadium Klinis WHO untuk Bayi dan Anak yang terinfeksi HIV Stadium klinis 1 Asimtomatik Limfadenopati generalisata persisten Stadium klinis 2 Hepatosplenomegali persisten yang tidak dapat dijelaskana Erupsi pruritik papular Infeksi virus wart luas Angular cheilitis Moluskum kontagiosum luas Ulserasi oral berulang Pembesaran kelenjar parotis persisten yang tidak dapat dijelaskan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 24

Nadia Elena Pamudji Eritema ginggival lineal Herpes zoster Infeksi saluran napas atas kronik atau berulang (otitis media, otorrhoea, sinusitis, tonsillitis ) Infeksi kuku oleh fungus Stadium klinis 3

HIV/AIDS

Malnutrisi sedang yang tidak dapat dijelaskan, tidak berespons secara adekuat terhadap terapi standara Diare persisten yang tidak dapat dijelaskan (14 hari atau lebih ) a Demam persisten yang tidak dapat dijelaskan (lebih dari 37.5o C intermiten atau konstan, > 1 bulan) a Kandidosis oral persisten (di luar saat 6- 8 minggu pertama kehidupan) Oral hairy leukoplakia Periodontitis/ginggivitis ulseratif nekrotikans akut TB kelenjar TB Paru Pneumonia bakterial yang berat dan berulang Pneumonistis interstitial limfoid simtomatik Penyakit paru-berhubungan dengan HIV yang kronik termasuk bronkiektasis Anemia yang tidak dapat dijelaskan (<8g/dl ), neutropenia (<500/mm3) atau trombositopenia (<50 000/ mm3) Stadium klinis 4b

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 25

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

Malnutrisi, wasting dan stunting berat yang tidak dapat dijelaskan dan tidak berespons terhadap terapi standara Pneumonia pneumosistis Infeksi bakterial berat yang berulang (misalnya empiema, piomiositis, infeksi tulang dan sendi, meningitis, kecuali pneumonia) Infeksi herpes simplex kronik (orolabial atau kutaneus > 1 bulan atau viseralis di lokasi manapun) TB ekstrapulmonar Sarkoma Kaposi Kandidiasis esofagus (atau trakea, bronkus, atau paru) Toksoplasmosis susunan saraf pusat (di luar masa neonatus) Ensefalopati HIV Infeksi sitomegalovirus (CMV), retinitis atau infeksi CMV pada organ lain, dengan onset umur > 1bulan Kriptokokosis ekstrapulmonar termasuk meningitis Mikosis endemik diseminata (histoplasmosis, coccidiomycosis) Kriptosporidiosis kronik (dengan diarea) Isosporiasis kronik Infeksi mikobakteria non-tuberkulosis diseminata Kardiomiopati atau nefropati yang dihubungkan dengan HIV yang simtomatik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 26

Nadia Elena Pamudji Limfoma sel B non-Hodgkin atau limfoma serebral Progressive multifocal leukoencephalopathy Catatan: a. Tidak dapat dijelaskan ebrarti kondisi tersebut tidak dapat dibuktikan oleh sebab yang lain b. Beberapa kondisi khas regional seperti Penisiliosis dapat disertakan pada kategori ini

HIV/AIDS

X.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan assay antibodi dapat mendeteksi antibodi terhadap HIV. Tetapi karena antibodi anti

HIV maternal ditransfer secara pasif selama kehamilan dan dapat dideteksi hingga usia anak 18 bulan, maka adanya hasil antibodi yang positif pada anak kurang dari 18 bulan tidak serta merta menjadikan seorang anak pasti terinfeksi HIV. Karenanya diperlukan uji laboratorik yang mampu mendeteksi virus atau komponennya seperti:

assay untuk mendeteksi DNA HIV dari plasma assay untuk mendeteksi RNA HIV dari plasma assay untuk mendeteksi antigen p24 Immune Complex Dissociated (ICD) Teknologi uji virologi masih dianggap mahal dan kompleks untuk negara berkembang. Real time

PCR(RT-PCR) mampu mendeteksi RNA dan DNA HIV, dan saat ini sudah dipasarkan dengan harga yang jauh lebih murah dari sebelumnya. Assay ICD p24 yang sudah dikembangkan hingga generasi keempat masih dapat dipergunakan secara terbatas. Evaluasi dan pemantauan kualitas uji laboratorium harus terus dilakukan untuk kepastian program. Selain sampel darah lengkap (whole blood) yang sulit diambil pada bayi kecil, saat ini juga telah dikembangkan di negara tertentu penggunaan dried blood spots (DBS) pada kertas saring tertentu untuk uji DNA maupun RNA HIV. Tetapi uji ini belum dipergunakan secara luas, masih terbatas pada penelitian.1 Meskipun uji deteksi antibodi tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis definitif HIV pada anak yang berumur kurang dari 18 bulan, antibodi HIV dapat digunakan untuk mengeksklusi infeksi HIV, paling dini pada usia 9 sampai 12 bulan pada bayi yang tidak mendapat ASI atau yang sudah Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 27

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

dihentikan pemberian ASI sekurang-kurangnya 6 minggu sebelum dilakukannya uji antibodi. Dasarnya adalah antibodi maternal akan sudah menghilang dari tubuh anak pada usia 12 bulan.1 Pada anak yang berumur lebih dari 18 bulan uji antibodi termasuk uji cepat ( rapid test) dapat digunakan untuk mendiagnosis infeksi HIV sama seperti orang dewasa.1 Pemeriksaan laboratorium lain bersifat melengkapi informasi dan membantu dalam penentuan stadium serta pemilihan obat ARV. Pada pemeriksaan darah tepi dapat dijumpai anemia, leukositopenia, limfopenia, dan trombositopenia. Hal ini dapat disebabkan oleh efek langsung HIV pada sel asal, adanya pembentukan autoantibodi terhadap sel asal, atau akibat infeksi oportunistik.1 Jumlah limfosit CD4 menurun dan CD8 meningkat sehingga rasio CD4/CD8 menurun. Fungsi sel T menurun, dapat dilihat dari menurunnya respons proliferatif sel T terhadap antigen atau mitogen. Secara in vivo, menurunnya fungsi sel T ini dapat pula dilihat dari adanya anergi kulit terhadap antigen yang menimbulkan hipersensitivitas tipe lambat. Kadar imunoglobulin meningkat secara poliklonal. Tetapi meskipun terdapat hipergamaglobulinemia, respons antibodi spesifik terhadap antigen baru, seperti respons terhadap vaksinasi difteri, tetanus, atau hepatitis B menurun.1 XI. DIAGNOSIS Anak yang berumur kurang dari 18 bulan Diagnosis definitif laboratoris infeksi HIV pada anak yang berumur kurang dari 18 bulan hanya dapat ditegakkan melalui uji virologik. Hasil yang positif memastikan terdapat infeksi HIV. Tetapi bila akses untuk uji virologik ini terbatas, WHO menganjurkan untuk dilakukan pada usia 6-8 minggu, dimana bayi yang tertular in utero, maupun intra partum dapat tercakup.1 Uji virologik yang dilakukan pada usia 48 jam dapat mengidentifikasi bayi yang tertular in utero, tetapi sensitivitasnya masih sekitar 48%. Bila dilakukan pada usia 4 minggu maka sensitivitasnya naik menjadi 98%.1 Satu hasil positif uji virologik pada usia berapa pun dianggap diagnostik pasti. Meskipun demikian tetap direkomendasikan untuk melakukan uji ulang pada sampel darah yang berbeda. Bila tidak mungkin dilakukan dua kali maka harus dipastikan kehandalan laboratorium penguji.1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 28

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

Pada anak yang didiagnosis infeksi HIV hanya dengan satu kali pemeriksaan virologik yang positif, harus dilakukan uji antibodi anti HIV pada usia lebih dari 18 bulan.1 Diagnosis infeksi HIV pada bayi yang mendapat ASI Bila seorang bayi yang terpapar infeksi HIV mendapat ASI, ia akan terus berisiko tertulari HIV selama masa pemberian ASI; karenanya uji virologik negatif pada bayi yang terus mendapat ASI tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi HIV. Dianjurkan uji virologik dilakukan setelah bayi tidak lagi mendapat ASI selama minimal 6 minggu. Bila saat itu bayi sudah berumur 9-18 bulan saat pemberian ASI dihentikan, uji antibodi dapat dilakukan sebelum uji virologik, karena secara praktis uji antibodi jauh lebih murah. Bila hasil uji antibodi positif, maka pemeriksaan uji virologik diperlukan untuk mendiagnosis pasti, meskipun waktu yang pasti anak-anak membuat antibodi anti HIV pada yang terinfeksi post partum belum diketahui.1 Bayi dan anak yang terpapar HIV dan memiliki gejala klinis Bila uji virologik tidak dapat dilakukan tetapi ada tempat yang mampu memeriksa, semua bayi kurang dari 12 bulan yang terpapar HIV dan menunjukkan gejala dan tanda infeksi HIV harus dirujuk untuk uji virologik. Hasil yang positif pada stadium apapun menunjukkan positif infeksi HIV.1 Bayi dan anak yang terpapar HIV asimtomatik Pada usia 12 bulan, sebagian besar bayi yang terpapar HIV sudah tidak lagi memiliki antibodi maternal. Hasil uji antibodi yang positif pada usia ini dapat dianggap indikasi tertular (94.5% seroreversi pada usia 12 bulan; Spesifisitas 96%) dan harus diulang pada usia 18 bulan.1 Diagnosis infeksi HIV setelah ibu atau bayi mendapat Anti Retroviral (ARV) untuk program pencegahan (PMTCT=Prevention of Mother To Child Transmission) Secara umum waktu pendeteksian tidak berbeda, assay DNA dapat mulai diperiksa pada usia 48 jam. Pemakaian ARV pada ibu dan bayinya untuk PMTCT tidak akan mempengaruhi hasilnya. DNA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 29

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

HIV akan tetap terdeteksi pada sel mononuklear darah tepi anak yang terinfeksi HIV dan sudah mendapat ARV meskipun hasil assay RNA HIVnya tidak terdeteksi.1 Sampai saat ini belum ada data pasti apakah sensitivitas RNA HIV atau assay antigen ICD p24 dipengaruhi oleh profilaksis ARV pada ibu dan bayi. WHO menyatakan bahwa pemeriksaan RNA tidak berbeda dengan DNA, dalam hal sensitivitas dan spesifisitas, pada bayi yang lahir mendapat ARV.1 Diagnosis infeksi bila ibu minum ARV Belum diketahui apakah pemakaian ARV pada ibu yang menyusui bayinya dapat mempengaruhi deteksi RNA HIV atau p24 pada bayi, meskipun sudah dibuktikan uji DNA HIV tidak terpengaruh.1 Anak yang berumur lebih dari 18 bulan Diagnosis definitif infeksi HIV pada anak yang berumur lebih dari 18 bulan (apakah paparannya diketahui atau tidak) dapat menggunakan uji antibodi, sesuai proses diagnosis pada orang dewasa. Konfirmasi hasil yang positif harus mengikuti algoritme standar nasional, paling tidak menggunakan reagen uji antibodi yang berbeda.1 Diagnosis klinis presumtif infeksi HIV Tidak ada algoritme diagnosis klinis tunggal yang terbukti sangat sensitif atau spesifik untuk mendiagnosis HIV. Akurasi diagnosis berdasarkan algoritme klinis jarang yang mencapai sensitifitas 70% dan bervariasi menurut umur; bahkan tidak dapat diandalkan unutk mendiagnosis infeksi HIV pada bayi yang berumur kurang dari 12 bulan. Uji antibodi anti HIV (dapat berupa rapid test) dan peningkatan akses untuk uji virologik dini dapat membantu dokter membuat algoritme diagnostik yang lebih baik. Dalam situasi sulit diperbolehkan menggunakan dasar klinis untuk memulai pengobatan ARV pada anak kurang dari 18 bulan dan terpapar HIV yang berada dalam kondisi sakit berat. Penegakan diagnosis berdasarkan gejala klinis yang dikombinasikan dengan pemeriksaan CD4 atau parameter lain saat ini belum terbukti sebagai alat diagnosis infeksi HIV.1 Anak yang berumur kurang dari 18 bulan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 30

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

Untuk bayi dan anak berumur kurang dari 18 bulan yang berada di tempat dimana uji virologik tidak mungkin dilakukan, terdapat gejala yang sugestif infeksi HIV, diagnosis presumtif ineksi HIV secara klinis dapat dibuat. Diagnosis infeksi ini dapat menjadi dasar untuk menilai apakah diperlukan pemberian ARV segera.1 Anak yang berumur lebih dari 18 bulan Pada anak yang berumur lebih dari 18 bulan dengan gejala dan tanda sugestif infeksi HIV, dapat digunakan pemeriksaan antibodi untuk menegakkan diagnosis. Diagnosis presumtif pada kondisi ini tidak dianjurkan karena pemeriksaan antibodi saja dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis. Beberapa kondisi seperti pneumonia pneumositis, kandidiasis esofagus, meningitis kriptokokus jarang terjadi pada anak yang tidak terinfeksi HIV. Karenanya kondisi klinis seperti ini menjadi faktor penentu untuk pemeriksaan antibodi anti HIV.1 Metode yang direkomendasikan untuk mendiagnosis infeksi HIV pada bayi dan anak Metode Rekomendasi Tingkat rekomendasi/bukti A(I)

Uji virologik( DNA, RNA, Untuk mendiagnosis infeksi pada bayi ICD) < 18 bulan ; uji inisial direkomendasi mulai umur 6-8 minggu Uji antibodi anti HIV Untuk mendiagnosis infeksi HIV pada ibu atau identifikasi paparan pada bayi Untuk mendiagnosis infeksi pada anak > 18 bulan Untuk mengidentifikasi infeksi HIV pada umur < 18 bulan dengan

A(I)

A(IV)

kemungkinan besar HIV positif* * Anak kurang dari 18 bulan dengan hasil uji antibodi positif termasuk di antaranya adalah anak yang benar-benar terinfeksi, dan anak yang tidak terinfeksi tetapi masih membawa antibodi maternal. XII. PENGOBATAN

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 31

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

Tatalaksana pada penderita HIV atau yang terpapar HIV harus lengkap, meliputi pemantauan tumbuh kembang, nutrisi, imunisasi, tatalaksana medikamentosa, tatalaksana psikologis dan penanganan sisi social yang akan berperan dalam kepatuhan program pemantauan dan terapi. Pemberian imunisasi harus mempertimbangkan situasi klinis, status imunologis serta panduan yang berlaku. Panduan imunisasi WHO berkenaan dengan anak pengidap HIV adalah, selama asimtomatik, semua jenis vaksin dapat diberikan, termasuk vaksin hidup. Tetapi bila simtomatik, maka pemberian vaksin polio oral dan BCG sebaiknya dihindari.1 Pengobatan medikamentosa mencakupi pemberian obat-obat profilaksis infeksi oportunistik yang tingkat morbiditas dan mortalitasnya tinggi. Riset yang luas telah dilakukan dan menunjukkan kesimpulan rekomendasi pemberian kotrimoksasol pada penderita HIV yang berusia kurang dari 12 bulan dan siapapun yang memiliki kadar CD4 < 15% hingga dipastikan bahaya infeksi pneumonia akibat parasit Pneumocystis jiroveci dihindari. Pemberian Isoniazid (INH) sebagai profilaksis penyakit TBC pada penderita HIV masih diperdebatkan. Kalangan yang setuju berpendapat langkah ini bermanfaat untuk menghindari penyakit TBC yang berat, dan harus dibuktikan dengan metode diagnosis yang handal. Kalangan yang menolak menganggap bahwa di negara endemis TBC, kemungkinan infeksi TBC natural sudah terjadi. Langkah diagnosis perlu dilakukan untuk menetapkan kasus mana yang memerlukan pengobatan dan yang tidak.1 Obat profilaksis lain adalah preparat nistatin untuk antikandida, pirimetamin untuk toksoplasma, preparat sulfa untuk malaria, dan obat lain yang diberikan sesuai kondisi klinis yang ditemukan pada penderita. Untuk ini banyak panduan yang cukup baik dijadikan bahan bacaan.1 Pengobatan penting adalah pemberian antiretrovirus atau ARV. Riset mengenai obat ARV terjadi sangat pesat, meskipun belum ada yang mampu mengeradikasi virus dalam bentuk DNA proviral pada stadium dorman di sel CD4 memori. Pengobatan infeksi HIV dan AIDS sekarang menggunakan paling tidak 3 kelas anti virus, dengan sasaran molekul virus dimana tidak ada homolog manusia. Obat pertama ditemukan pada tahun 1990, yaitu Azidothymidine (AZT) suatu analog nukleosid deoksitimidin yang bekerja pada tahap penghambatan kerja enzim transkriptase riversi. Bila obat ini digunakan sendiri, secara bermakna dapat mengurangi kadar RNA HIV plasma selama beberapa bulan atau tahun. Biasanya progresivitas penyakti HIV tidak dipengaruhi oleh pemakaian AZT, karena pada jangka panjang virus HIV berevolusi membentuk mutan yang resisten terhadap obat.1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 32

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

Prinsip dasar dalam pemberian ARV adalah bahwa ARV sampai saat ini bukan untuk menyembuhkan; bila digunakan dengan benar berhubungan dengan perbaikan kualitas hidup penderita.Tujuan pengobatan yang ingin dicapai adalah (1) memperpanjang usia hidup anak yang terinfeksi, (2) mencapai tumbuh dan kembang yang optimal, (3) menjaga, menguatkan dan memperbaiki sistim imun dan mengurangi infeksi oportunistik, (4) menekan replikasi virus HIV dan mencegah progresifitas penyakit, (5) mengurangi morbiditas anak-anak dan meningkatkan kualitas hidupnya.1 Hingga saat ini sudah terdapat lebih kurang 20 jenis obat ARV. Obat-obat ini pada dasarnya terdiri dari 5 jenis berdasarkan tempat kerjanya, yaitu NRTI ( Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor), NNRTI (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor), PI (protease Inhibitor), Fusion Inhibitor, dan Anti-Integrase. Pemakaian kombinasi NRTI dengan NNRTI dan PI ini saat ini dikenal sebagai Highly Active Anti Retroviral Therapy (HAART). Penamaan ini didasarkan atas peningkatan survival, pengurangan kemungkinan infeksi oportunistik dan komplikasi lain, perbaikan pertumbuhan dan fugnsi neurokognitif dan peningkatan kualitas hidup penderita HIV.1 Virus HIV dalam darah diproduksi oleh sel T CD4+ yang terinfeksi dan sebagian kecil oleh sel lain yang terinfeksi. Terapi obat dikembangkan untuk menghambat semua produksi HIV yang terdeteksi untuk beberapa tahun. Penurunan viremia sebagai efek pemberian ARV dibagi dalam 3 fase. Fase pertama adalah penurunan jumlah virus dalam plasma secara cepat dengan waktu paruh kurang dari 1 hari. Penurunan ini menunjukkan bahwa virus diproduksi oleh sel yang hanya hidup sebentar (short-lived) yaitu sel T CD4+ yang merupakan reservoir utama (93 97% dari seluruh sel T) dan sumber virus.1 Fase kedua penurunan HIV plasma dengan waktu paruh 2 minggu menyebabkan jumlah virus dalam plasma berkurang hingga di bawah ambang deteksi. Hal ini menunjukkan berkurangnya reservoir virus dalam makrofag.1 Fase ketiga yang sangat lambat menunjukkan terdapat penyimpanan virus di sel T memori yang terinfeksi secara laten. Karena masa hidup yang panjang dari sel memori, diperlukan berpuluh-puluh tahun untuk menghilangkan reservoir virus ini.1 Prinsip ARV ARV adalah bagian dari pelayanan HIV komprehensif. Sebelum memutuskan untuk memberi ARV perlu diperhatikan bahwa: Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 33

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

Jangan mulai memberi ARV terlalu dini ketika hitung CD4 masih normal, atau terlambat ketika sistim imun sudah terlanjur rusak

Pemilihan jenis obat harus memperhitungkan bukti efikasi, sedikit efek samping dan kemudahan pemberian

Pertimbangkan kemampuan daya beli dan ketersediaan obat Harus ada pemantauan dan dukungan pada pasien dan keluarganya untuk meningkatkan kepatuhan berobat (adherence) Kelemahan dari ARV adalah karena digunakan obat multipel, juga dengan obat bukan ARV,

maka bahaya interaksi obat dan resistensi akan menurunkan potensi ARV. Selain itu mungkin timbul reaksi simpang serius. Karena dirancang untuk digunakan seumur hidup, maka kepatuhan berobat (95% jumlah obat yang diminum) akan menghalangi timbulnya resistensi, dan ini penting ditekankan pada keluarga pasien.1

Kapan mulai pengobatan ARV Keputusan untuk memulai terapi ARV pada bayi dan anak bergantung pada penilaian klinis dan

imunologis, serta penilaian situasi sosial seperti siapa yang akan menjadi pemberi obat, asupan nutrisi, dan kelompok pendukung keluarga, bila seandainya si pemberi obat yang bertanggung jawab lalai. Dalam hal penilaian klinis memungkinkan ARV diberikan pada anak yang didiagnosis secara presumtif melalui gejala klinis. Bila mungkin digunakan parameter nilai hitung CD4 sebelum mempertimbangkan pengobatan, terutama pada anak yang sakitnya lebih ringan. Beberapa patokan berikut dapat membantu memutuskan apakah pengobatan ARV diperlukan:

Bila ada data PCR RNA, kadar virus mendekati 100,000 kopi/mL Hitung absolut atau persentase CD4 menurun dengan cepat ke ambang defisiensi imun berat Munculnya gejala klinis Kemampuan orangtua atau pengasuh untuk mematuhi ketentuan pemberian ARV

Berdasarkan penilaian klinis Klasifikasi klinis HIV Pediatrik WHO yang diluncurkan tahun 2006 adalah sebagai berikut:

Asimtomatik = Stadium klinis 1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 34

Nadia Elena Pamudji


HIV/AIDS

Ringan = Stadium klinis 2 Sedang = Stadium klinis 3 Berat = Stadium klinis 4 Stadium klinis ditetapkan setelah infeksi ditegakkan melalui bukti serologis atau virologis.

Penggunaan stadium ini berguna sebagai data dasar dan untuk digunakan sebagai penuntun apakah obat profilaksis infeksi oportunistik perlu diberikan pada anak yang berumur lebih dari 1 tahun. Sedangkan pada anak kurang dari 1 tahun yang terinfeksi atau terpapar HIV harus mendapatkan profilaksis ini.1 Bila digunakan sebagai dasar untuk memulai pengobatan ARV, prinsip umum yang bisa digunakan sebagai patokan adalah: 1. Terapi ARV direkomendasikan untuk bayi < 12 bulan yang memiliki gejala infeksi HIV(klasifikasi A, B, C menurut CDC atau II, III dan IV menurut WHO), tanpa melihat stadium klinis, jumlah virus maupun nilai CD4 2. Terapi ARV juga direkomendasikan untuk bayi < 12 bulan yang tergolong stadium klinis N atau I yang memiliki kadar CD4 < 25% Terapi ARV dipertimbangkan untuk bayi < 12 bulan yang asimtomatik dan memiliki kadar CD4 > 25%. Berdasarkan penilaian imunologis anak yang terinfeksi HIV Parameter imunologis digunakan untuk menilai imunodefisiensi, untuk memulai pemberian ARV, dan penggunaannya harus bersamaan dengan penilaian klinis. Hitung absolut CD4 dan total limfosit pada bayi sehat jauh lebih tinggi dari orang dewasa, dan menurun sampai mencapai nilai orang dewasa pada usia 6 tahun. Tetapi persentase CD4 hampir tidak berubah pada usia berapapun, dan hal ini digunakan sebagai dasar penilaian imunologis pada anak yang kurang dari 5 tahun (lihat tabel).1 Klasifikasi WHO tentang imunodefisiensi HIV menggunakan CD4+ Imunodefisiensi Nilai CD4+ menurut umur < 11 bulan (%) 12-35 bulan (%) 36-59 bulan (%) > 5 tahun (sel/mm3)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 35

Nadia Elena Pamudji Tidak ada Ringan Sedang Berat > 35 30 35 25 30 <25 > 30 25 30 2025 <20 > 25 20 25 1520 <15 > 500 350499 200349

HIV/AIDS

<200 atau <15%

Nilai absolut CD4 dapat naik atau turun bergantung pada penyakit yang sedang diderita, perubahan fisiologis atau variabilitas tes. Pengukuran serial lebih informatif daripada informasi tunggal. Seperti juga status klinis, perbaikan imunologis terjadi dengan pemberian ARV. Bila mungkin ada 2 kali pengukuran di bawah ambang batas sebelum mulai pemberian ARV, terutama pada stadium klinis 1 dan 2. Hasil CD4 juga berguna untuk memantau respons terhadap terapi.1 Rekomendasi untuk memulai pemberian ARV pada bayi dan anak HIV positif sesuai stadium klinis dan ketersediaan pemeriksaan imunologis Stadium klinis pediatrik 4a Ada tidaknya Rekomendasi terapi menurut umur [A (II)]* <12 bulan 12 bulan

pengukuran hitung CD4 CD4 Tanpa CD4b

Semua diobati 3a CD4 Semua diobati Semua diobati, bergantung

nilai CD4 pada anak yang terinfeksi TBc, LIP, OHL, trombositopenia Tanpa CD4b 2 CD4 Tanpa CD4b 1 CD4 Tanpa CD4b Bergantung nilai CD4d Bergantung nilai limfosit totald Bergantung nilai CD4d Jangan diobati Semua diobatic

LIP lymphocytic interstitial pneumonia; OHL- Oral hairy leukoplakia; TB tuberculosis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 36

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

* Kekuatan rekomendasi/Tingkat kepercayaan Catatan: 1. Obati infeksi oportunistik sebelum mulai memberi ARV. 2. Data awal CD4 berguna untuk memantau ARV meskipun tidak diperlukan untuk membuat keputusan memulai terapi ARV. 3. Pada anak yang terinfeksi TB paru atau kelenjar, CD4 dan status klinis digunakan untuk memantau dan memulai terapi klinis sesuai panduan terapi TB 4. Nilai CD4 dan limfosit total dilihat di tabel terpisah

Bila tidak tersedia pemeriksaan hitung CD4, pemeriksaan hitung total limfosit dapat digunakan untuk memulai pemberian ARV. Kriteria total limfosit ini sebaiknya digunakan pada stadium klinis 2. Hitung total limfosit tidak dapat digunakan untuk memantau keberhasilan pemberian ARV Kriteria limfosit total Petanda imunologis [C (II)]* TLC <4000 sel/mm3 Rekomendasi pemberian ARV menurut umur 11 bulan 12 bulan35 bulan <3000 sel/mm3 36 bulan59 bulan <2500 sel/mm3 <2000 sel/mm3 Pengukuran viral load (dengan menggunakan PCR RNA) belum diperlukan menjadi standar penilaian memulai ARV. Bila mungkin dilakukan maka kriteria CDC akan lebih tepat digunakan.

5 8 tahun

Berdasarkan diagnosis klinis presumtif infeksi HIV berat.

Penegakan diagnosis presumtif hanya dilakukan oleh dokter yang sudah terlatih dalam penanganan HIV. Diagnosis presumtif infeksi HIV:

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 37

Nadia Elena Pamudji


HIV/AIDS

Pemeriksaan antibodi menunjukkan hasil positif DAN Ditegakkan diagnosis penyakit klinis yang memenuhi kriteria AIDS, ATAU Bayi memiliki dua gejala baik itu kandidiasis oral, pneumonia berat atau sepsis berat. Faktor lain yang mendukung ditegakkannya diagnosis presumtif adalah apabila terdapat kematian

ibu karena HIV atau ibu menderita AIDS dengan hitung CD4 < 20%.1 Diagnosis klinis presumtif infeksi HIV memungkinkan seorang dokter memberi tata laksana penyakit akut secara memadai, merawat pasien yang diduga HIV, dan menjadi dasar memulai pemberian ARV. Penggunaan cara ini pada anak usia < 18 bulan harus disertai upaya menegakkan diagnosis HIV, dan dilakukan pemantauan dengan ketat. Bila terdapat bukti baru bahwa ternyata bayi atau anak ini terbukti negatif, maka ARV harus dihentikan.1 PILIHAN OBAT ARV Antiretroviral untuk anak harus memenuhi syarat farmakokinetik, formulasi yang tepat untuk anak dan pembuatan dosis yang tepat menurut umur. Selain itu juga faktor yang berpengaruh dalam pemberian ARV adalah potensi obat, kompleksitas pemberian (frekuensi dosis, hubungannya dengan makanan dan minuman), dan efek samping. Terdapat 5 kelas obat ARV hingga saat ini, yaitu yang tergolong Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI), Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI), Protease Inhibitor (PI), Antiintegrase, dan Fusion Entry Inhibitor. Umumnya rekomendasi pemakaian ARV untuk anak didasarkan pada studi efikasi pada orang dewasa, dan didukung oleh data penelitian keamanan dan farmakokinetik tahap I dan II.1 Pemberian ARV terpilih untuk anak adalah penggunaan paling tidak 3 obat, dan minimal digunakan 2 kelas obat yang berbeda. Kombinasi ARV yang sudah dicobakan pada anak bermacammacam, tetapi untuk negara berkembang dibuat panduan yang memudahkan dokter untuk memilih ARV. Panduan yang banyak dianut adalah WHO, meskipun di dunia banyak panduan pengobatan yang dibuat oleh masing-masing tempat penelitian. Hal ini diambil karena di negara berkembang pengambilan keputusan yang didukung data laboratorium lengkap adalah langka.1 Pengambil kebijakan memerlukan pertimbangan opsi pilihan di masa depan, termasuk potensi munculnya resistensi terhadap obat. Penggantian obat yang dilakukan terlalu cepat dapat membahayakan pilihan dan harus dihindari kecuali bila diperlukan. Saat ini rekomendasi CDC dan WHO lini pertama Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 38

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

adalah menggunakan 2 kelas obat: 2 NRTI yang dikombinasikan dengan satu NNRTI atau PI. Lebih lengkapnya rekomendasi ini berbunyi:

Anak > 3 tahun, Pilihan pertama 2 NRTI + Efavirenz

Pilihan kedua 2 NRTI + Nevirapin

Anak < 3 tahun, 2 NRTI + Nevirapin

Pemantauan selama pemberian ARV Bila terapi ARV sudah dimulai maka pemantauan berkala pada kepatuhan berobat, indikator laboratorium dan kondisi klinis harus dilakukan. Pada setiap kesempatan pengasuh atau orangtua pasien perlu ditanya mengenai aktivitas pemberian obat, penerimaan obat oleh anak, hambatan dalam pemberian obat tepat waktu dan melakukan konsultasi secara rutin. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dipantau adalah terutama darah tepi, enzim transaminase hati, dan kadar CD4 yang dilakukan paling tidak 3 bulan sekali. Bila perlu ditambahkan pemeriksaan kadar RNA virus, pemeriksaan spesimen infeksi dan pemeriksaan pencitraan. Pemantauan klinis perlu dilakukan untuk mencari adakah infeksi oportunistik baru yang muncul atau kemungkinan penyakit pulih imun (immune reconstitution disease).1 Kegagalan pemberian ARV perlu dipikirkan bila pada pemantauan didapatkan tidak ada penurunan kadar virus dalam plasma, tidak ada peningkatan jumlah dan persentase CD4, gejala klinis bertambah atau memburuk, timbul toksisitas atau intoleransi ARV, disertai masalah tidak patuh berobat.1 Kegagalan supresi virus dapat bersifat komplit atau parsial. Untuk melihat apakah terapi ARV berhasil diperlukan waktu 6 bulan. Kegagalan supresi ini mungkin memiliki pola (1) jumlah virus yang tidak bisa diturunkan, atau (2) virus yang kembali bertambah banyak setelah sebelumnya berhasil ditekan (viral rebound).1 Kegagalan supresi imun adalah tidak tercapainya jumlah CD4 normal menurut umur. Kriteria kenormalan menurut umur ini mutlak karena secara fisiologis parameter CD4 menurut umur akan menurun. Tetapi persentase CD4 variasinya sedikit, karena itu nilai persentasenya dipakai untuk penilaian keberhasilan terapi ARV. Lama penilaian keberhasilan terapi ini juga 6 bulan, dan bila terdapat hasil

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 39

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

pemeriksaan CD4 sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulang paling tidak 1 minggu sesudahnya untuk konfirmasi sebelum menyimpulkan terdapat respons imun suboptimal.1 Kondisi klinis harus selalu dihubungkand engan respon imun dan virologik terhadap pemberian ARV. Pada pasien yang parameter imun dan virologiknya stabil, terdapatnya gejala simtomatik HIV yang baru tidak berarti ARV perlu diganti. Tetapi bila timbul pada infeksi oportunistik baru pada kasus imunosupresi berat pada awal pemberian terapi ARV, maka hal tersebut menunjukkan disfungsi imun presisten meskipun jumlah virus sudah berkurang. Kemungkinan sindrom pulih imun juga harus dipikirkan sebelum satu infeksi oportunistik baru dikategorikan sebagai kegagalan klinis. Kegagalan klinis juga harus dipikirkan bila tidak ada perbaikan perkembangan neurologik meskipun terapi adekuat sudah diberikan.1 Kadang-kadang timbul ketidaksinambungan antara keberhasilan klinis dan imunologis pada kasus yang tidak memiliki efek supresi virologik yang diharapkan. Di negara maju, bila ditemukan kondisi ini maka uji resistensi terhadap golongan ARV tertentu perlu dilakukan.1 Penggantian ke lini kedua Bila terdapat kondisi yang mengarah ke kegagalan terapi ARV lini pertama, maka diperlukan evaluasi ke arah kepatuhan berobat, dosis dan infeksi oportunistik yang belum berhasil diatasi. Setelah dilakukan evaluasi menyeluruh dan diputuskan untuk melakukan penggantian obat, maka opsi pilihan lini kedua dipertimbangkan.1 Faktor yang harus diperhatikan adalah bahwa resistensi silang dalam kelas ART yang sama terjadi pada mereka yang mengalami kegagalan terapi (berdasarkan penilaian klinis atau CD4+). Resistensi terjadi ketika HIV terus berproliferasi meskipun dalam pengobatan ART. Jika kegagalan terapi terjadi dengan rejimen NNRTI atau 3TC (lihat pengkoean obat), hampir pasti terjadi resistensi terhadap seluruh NNRTI dan 3TC. Memilih meneruskan NNRTI pada kondisi ini tidak ada gunanya, tetapi meneruskan pemberian 3TC mungkin dapat menurunkan ketahanan virus HIV.AZT dan d4T hampir selalu bereaksi silang dan mempunyai pola resistensi yang sama, sehingga tidak dianjurkan mengganti satu dengan yang lainnya. 1 Prinsip pemilihan rejimen lini kedua adalah pilih kelas obat ARV sebanyak mungkin. Bila kelas yang sama akan digunakan, pilih obat yang sama sekali belum dipakai sebelumnya. Tujuan pemberian Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 40

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

rejimen lini kedua adalah untuk mencapai respons klinis dan imunologis (CD4+), tetapi responsnya tidak sebaik pada rejimen lini pertama karena sudah terjadi resistensi silang di antara obat ARV.1 Sebelum pindah ke rejimen lini kedua, kepatuhan berobat harus benar-benar dinilai. Anak yang dengan rejimen lini kedua pun gagal, terapi penyelamatan yang efektif masih sulit dilakukan. Konsultasi dengan panel ahli diperlukan. Untuk rejimen berbasis ritonavir-boosted PI, pemeriksaan lipid (trigliserida dan kolesterol, jika mungkin LDL dan HDL) dilakukan setiap 6-12 bulan.1 Rekomendasi bila lini pertama adalah 2 NRTI + 1 NNRTI = 2 NRTI baru + 1 PI 2 NRTI NRTI lini pertama AZT atau d4T + 3TC ABC + 3TC NRTI lini kedua ddI + ABC ddI + AZT

*Meneruskan penggunaan 3TC pada rejimen lini kedua dapat dipertimbangkan karena 3TC dihubungkan dengan berkurangnya ketahanan virus HIV 1 PI PI terpilih Keuntungan Kerugian Membutuhkan penyimpanan

Lopinavir/ritonavirLPV/r -

Efikasi sangat baik, khususnya anak yang -

belum pernah mendapat PI -

dalam lemari pendingin

Ambang terhadap resistensi tinggi karena - Kapsul gel ukurannya besar - Harganya mahal

kadar obat tinggi dengan penambahan ritonavir Tersedia dalam bentuk sirup, pil dan tablet - Rasa tidak enak Dosis anak sudah tersedia Sirup mengandung 43% alkohol, dan kapsul mengandung

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 41

Nadia Elena Pamudji 12% alkohol - Tidak bisa dibagi

HIV/AIDS

Saquinavir/ Ritonavir SQV/r

- Dapat digunakan bersama ritonavir boosting - Efiaksi baik -

Untuk anak > 25 kg dan

mampu menelan kapsul Ukuran kapsul besar dan penyimpanan di

memerlukan

lemari pendingin - Beban pil banyak Sering ditemukan efek

samping saluran cerna PI alternatif NFV Keuntungan Kerugian Pada orang dewasa data

Data jangka panjang menunjukkan efikasi -

dan keamanan yang baik Sedikit sekali menimbulkan hiperlipidemia

efikasi lebih rendah dari boosted PI dan EFV

dan lipodistrofi dibandingkan ritonavir-boosted - Beban pil banyak PI Sering ditemukan efek samping saluran cerna

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 42

Nadia Elena Pamudji Rejimen lini pertama AZT atau d4T + 3TC + ABC Rejimen lini kedua

HIV/AIDS

ddI + EFV atau NVP + 1 PI (paling baik LPV/r atau SQV/r. Alternatif lain NFV)

XIII.

PROGNOSIS Prognosis anak-anak pengidap HIV berbeda-beda sesuai stadium klinis dan terutama persentase

CD4 yang dimiliki sebelum mulai terapi ARV. Secara umum tercapainya stadium ADIS pada anak lebih cepat pada orang dewasa. Bila pada orang dewasa ada sejumlah pengidap HIV yang dapat tetap sehat dengan hitung CD4 tetap normal bertahun-tahun lamanya, maka pada anak belum didapatkan studi kohort dengan hasil yang sebanding. Tetapi memang ditemukan anak-anak yang hingga usia paling tidak 8 tahun tidak memilki gejala infeksi HIV dan hitung CD4nya normal, meskipun HIV seropositif. Studi awal menunjukkan bahwa pada anak-anak yang tetap sehat memiliki produksi antibodi lebih baik dan aktivitas sel Limfosit sitotoksik terhadap HIV yang lebih baik. Tetapi lebih banyak anak-anak terinfeksi HIV yang sebelum usia 1 tahun pun sudah memerlukan terapi ARV. Dengan perkembangan riset obat ARV pada anak dan keberhasilan pencegahan transmisi dari ibu pengidap HIV ke anaknya, diharapkan angka keberhasilan hidup anak pengidap HIV lebih tinggi di masa yang akan datang.1

BAB III KESIMPULAN

Bayi dan balita dapat tertular HIV selama kehamilan, waktu melahirkan dan saat menyusui, jika ibunya terinfeksi HIV. Jika tertular pada awal kehamilan, kemungkinan anak akan melanjut cepat ke AIDS, dan akan meninggal dalam dua tahun pertama kehidupannya, bila tidak diberi ART. Namun pada sebagian besar anak dengan HIV, perkembangan penyakit akan lebih pelan, dan ada harapan mereka dapat tahan hidup tanpa ART selama 8-9 tahun atau lebih.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 43

Nadia Elena Pamudji

HIV/AIDS

Pengobatan HIV/AIDS yang ada saat ini dapat dikatakan belum baik, karena hanya bersifat mensupres virus dan tidak dapat mengeradikasi virus, sehingga petugas kesehatan baiknya lebih mementingkan upaya pencegahan daripada pengobatan.

BAB IV DAFTAR PUSTAKA


1. Akib AAP, Munazir Z, Kurniati N, penyunting: Buku Ajar Alergi-Imunologi Anak Ed 2. Jakarta; IDAI; 2008. 2. Sumarmo. Dkk. 2012. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. Edisi 2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Bag. IKA FKUI: Jakarta. 3. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson B. Nelson textbook of Pediatrics, 17th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2004 4. WHO Indonesia. 2008. Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. Alih bahasa: Tim Adaptasi Indonesia. Jakarta: Depkes RI. 5. Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2010. Pedoman Pelayanan Medis IDAI Jilid 1. Jakarta

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Sulianti Saroso

Page 44